FICHE INDIVIDUELLE

Ce document est à renseigner pour compléter votre dossier du personnel interne.

(Les données d’identité à suivre doivent être identiques à la pièce nationale d’identité ou au titre de séjour en
cours de validité, transmis en parallèle).

Civilité : ☐ Monsieur ☐ Madame

Nom de famille : Nom de jeune fille :

Prénom :

Ville et Pays de naissance :

Adresse complète :
(y compris code postal et ville)

Contacts obligatoires :

- Adresse mail personnelle : @

- Téléphone portable/Mobile : / / / /
- En cas d’urgence, contacter M./Mme Téléphone : / / / /
Préciser le lien de parenté :

Situation familiale :

☐ Célibataire ☐ Concubinage ☐ Pacsé(e) ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve)

- Nom, prénom conjoint(e) et date de naissance : né(e) le / / .

- Nom, prénom enfant(s) à charge et date de naissance : (copie du livret de famille)

● né(e) le / / .
● né(e) le / / .
● né(e) le / / .
● né(e) le / / .

- Nom, prénom ascendant(s) à charge et date de naissance* :

● né(e) le / / .

Reconnaissance Travailleur Handicapé : ☐ Oui ☐ Non

(*Fournir le justificatif correspondant)

Certifications ou Habilitations à fournir obligatoirement avant la prise de poste pour la visite médicale
d’aptitude : ☐ CACES et/ou ☐ Habilitation électrique

GROUPE LÉON GROSSE

4 parvis Colonel Arnaud Beltrame, CS 60009, 78009 VERSAILLES CEDEX • Tél : +33(0)1 39 24 50 00
Entreprise Générale Léon Grosse • 2 rue de l’Avenir, BP 605, 73106 AiX-LES-BAINS CEDEX • SIRET 745 420 653 00016
SA à Directoire et Conseil de surveillance au capital de 17 061 380 € • RCS Chambéry 745 420 653 • APE 4120 B • N° TVA Intra FR 12 745 420 653
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