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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente con alteracin aguda de la comunicacin

A.B. Perona Moratalla y B. Rallo Gutirrez
Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La comunicacin permite la relacin con el medio, para que tenga lugar deben estar intactos, o al menos con un funcionamiento suficiente, el nivel de consciencia del individuo, su capacidad de atencin, los rganos de percepcin sensorial precisos (vista, odo, tacto), las reas corticales cerebrales de percepcin tanto primarias como de asociacin y, a partir de ah, el resto de interconexiones neuronales. La comunicacin en el ser humano cuenta con el lenguaje como herramienta filogenticamente ms avanzada, entendindose como una funcin superior que precisa de una compleja participacin de la corteza cerebral interrelacionando distintas estructuras. Numerosas enfermedades pueden asociar alteracin en la comunicacin (tabla 1), de la cuales la mayora se presentan como un retraso en el aprendizaje y en el desarrollo de la habilidad de relacionarse con el medio que les rodea, en el contexto de los llamados trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia cuyos criterios diagnsticos se recogen en el DSM-IV y CIE-10. Sin embargo, en el protocolo que nos ocupa trataremos el abordaje diagnstico de la alteracin aguda de la comunicacin, entendiendo como tal la prdida sbita de la capacidad de comunicarse que previamente se haba adquirido.
TABLA 1

Trastornos de inicio en la niez, la infancia y la adolescencia, segn la nueva clasificacin del DSM IV (criterios diagnsticos de entradas psiquitricas)
Retraso mental F70.9 Retraso mental leve (317) F71.9 Retraso mental moderado (318.0) F72.9 Retraso mental grave (318.1) F73.9 Retraso mental profundo (318.2) F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada (319) Trastornos del aprendizaje F81.0 Trastorno de la lectura (315.00) F81.2 Trastorno del clculo (315.1) F81.8 Trastorno de la expresin escrita (315.2) F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado (315.9) Trastornos de la comunicacin F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (315.31) F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31) F80.0 Trastorno fonolgico (315.39) F98.5 Tartamudeo (307.01) F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado (307.9) Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Trastorno autista (299.00) F84.2 Trastorno de Rett (299.80) F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299.10) F84.5 Trastorno de Asperger (299.80) F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (299.80)

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Anamnesis y exploracin
En el abordaje del diagnstico de un paciente que presenta una alteracin aguda de la comunicacin, en primer lugar debemos precisar de qu tipo de dficit se trata. Nos podemos encontrar desde un paciente que se encuentra en coma, aparentemente despierto pero desconectado del medio (coma vigil), aparentemente desconectado pero que podra comunicarse (sndrome de cautiverio), incapaz de recibir informacin visual (anopsia), tctil (anestesia), auditiva, incapaz de comprender la informacin (agnosia visual, auditiva,
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tctil) o alteracin en el propio lenguaje (afasia) o articulacin del mismo (anartria), as como variantes de la misma: afona-disfona. En la medida de lo posible hay que obtener informacin acerca de sus antecedentes incluyendo: enfermedades neurolgicas y sistmicas (tabla 2), tratamiento farmacolgico habitual y de reciente instauracin, antecedentes psiquitricos, consumo de txicos o traumatismos. Es de gran utilidad conocer el lapso de tiempo transcurrido entre el momento en que el paciente es visto asintomtico y cuando aparece la alteracin, cuanto ms breve sea este plazo, ms probable es que se trate de una lesin cerebral

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON ALTERACIN AGUDA DE LA COMUNICACIN

TABLA 2 TABLA 4

Anamnesis
Antecedentes Diabetes, hipertensin arterial Hbitos txicos Epilepsia Enfermedad cerebro-vascular Insuficiencia respiratoria Cirrosis Frmacos: opioides Antiepilpticos Anticolinrgicos Litio Salicilatos Sntomas previos Cefalea Vmitos Fiebre Dolor cervical/torcico Crisis comiciales Focalidad deficitaria Disminucin visin Hipoacusia

Exploracin del lenguaje

Lenguaje espontneo Comprensin Denominacin Repeticin Lectura Escritura Valorando durante el discurso la presencia de parafasias, fluidez, circunloquios, modulacin y entonacin Mediante el uso de rdenes progresivamente ms complejas Mostrando objetos comunes y pidiendo que los nombre Palabras fciles y difciles. Frases: ni si, ni no, ni pero (por ejemplo) Incrementando la complejidad Espontnea y al dictado

TABLA 3

Exploracin
Signo Papiledema Hemorragias subhialoideas Rigidez de nuca Hipopnea, hipotermia, miosis, venopuncin Hipertermia, piel seca, midriasis Olor del aliento Causa Hipertensin intracraneal Encefalopata hipertensiva Hemorragia subaracnoidea Meningitis Hemorragia subaracnoidea Intoxicacin por opiceos Golpe de calor Intoxicacin anticolinrgicos Alcohol Diabetes Uremia Cirrosis heptica Lengua mordida, hipertrofia gingival Crisis convulsiva Tratamiento con fenitona Meningococia Sepsis Equimosis extensas Trastorno de coagulacin Hemorragia cerebral

Si el paciente conserva la consciencia, el siguiente paso se dirige a explorar el sistema sensorial del paciente: visin, audicin, as como el lenguaje (comprensin, fluencia, repeticin, nominacin) y la articulacin del mismo mediante la exploracin clnica elemental (tabla 4). Mediante esta primera aproximacin determinaremos si se trata de una afectacin del lenguaje, afasia y podemos clasificarla y tener una orientacin clnico-topogrfica (tabla 5). Una vez explorado tanto el lenguaje como su articulacin se debe completar la exploracin neurolgica y sistmica en busca de otros datos que permitan el diagnstico etiolgico. Si junto con la alteracin de la comunicacin se presenta una clnica de hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia derechas de forma brusca podemos intuir un ictus hemisfrico izquierdo que se confirmar mediante pruebas de imagen. Si el paciente presenta fiebre y rigidez de nuca, junto con una dificultad en la comunicacin, sospecharemos meningoencefalitis.

Pruebas complementarias
Dependiendo de la clnica, anamnesis y exploracin se irn marcando las pautas para solicitar estudios complementarios que apoyen nuestro diagnstico de sospecha y descarte otras posibilidades. Ante un paciente en coma se solicitarn estudios analticos generales que incluyan tanto pruebas serolgicas, como autoinmunes y metablicas. Tambin ser preciso un estudio de imagen mediante tomografa computarizada (TC) craneal e incluso una resonancia magntica (RM) cerebral, que puede mostrar lesiones isqumicas, hemorrgicas, tumorales e infecciosas determinando los siguientes estudios. En ocasiones se precisa un estudio mediante electroencefalograma (EEG), tanto si se sospecha una etiologa epilptica como para evaluar la presencia de encefalopata o incluso un estado vegetativo persistente. Cuando se sospeche que el origen de la alteracin de la comunicacin se debe a una lesin de los rganos sensoriales, entre los estudios que permiten demostrarlo se encuentran los potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensoriales. En el caso de que el problema de comunicacin sea una afasia, es preciso un diagnstico etiolgico de la misma, en principio si ha sido de aparicin sbita y en el contexto de otra focalidad neurolgica deficitaria sospecharamos ictus, siguiendo un estudio de imagen cerebral y vascular, en el
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Rash petequial

primaria, sobre todo un ictus. Cuanto ms progresivo, orienta hacia un origen metablico o txico. Como en todo paciente, para comenzar su exploracin se deben tomar las constantes (tensin arterial [TA], temperatura, Saturacin de O2 (SaO2), FC), glucemia capilar, aspecto general, estado de hidratacin y perfusin perifrica. En una primera aproximacin se debe valorar el nivel de conciencia, si ste est disminuido se pasar a buscar signos fsicos que orienten hacia la etiologa del mismo, focalidad neurolgica acompaante e incluso exploraciones complementarias bsicas en el estudio del estupor o coma (tabla 3). En ocasiones el paciente presenta un mutismo que consiste en la ausencia de emisin de lenguaje junto con ausencia completa de comprensin e intento de comunicacin, ocurre en lesiones agudas graves del hemisferio cerebral izquierdo. El mutismo acintico, adems, presenta una falta de iniciativa motora de las extremidades, permaneciendo el paciente despierto; sta situacin se observa en lesiones, generalmente bilaterales, de las reas cingulares y tlamo, prximas al tercer ventrculo.

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URGENCIAS (I)
TABLA 5

Clasificacin sindrmica de la afasia por criterios clnicos

Sndromes afsicos Broca Wernicke Conduccin Global Transcortical mixta Transcortical motora Transcortical sensorial Anmica Lenguaje de conversacin No fluente Fluente, parafsico Fluente, parafsico No fluente No fluente No fluente Fluente Fluente Repeticin Alterada Alterada Alterada Alterada Preservada Preservada Preservada Preservada Comprensin Preservada Alterada Preservada Alterada Alterada Preservada Alterada Preservada Denominacin Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Topografa lesional Oprculo frontal Circunvolucin temporal superior Circunvolucin supramarginal Fascculo arcuato Silviana izquierda reas frontera ACM-ACA-ACP Frontal dorsolateral Girus temporales medio e inferior Girus angular

ACM: arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior.

TABLA 6 caso de ser subsidiario de trataEscala del test de Boston de evaluacin de la gravedad de la afasia miento tromboltico se seguir dicho protocolo. Nivel de gravedad Grado de comunicacin funcional En funcin de los pacientes y 0. Muy grave Carencia de lenguaje til o comprensin auditiva de los objetivos (planificacin de 1. Grave La comunicacin es fragmentaria, el explorador tiene que inferir y adivinar mucho. El caudal de informacin es muy limitado y el peso recae sobre el oyente del paciente una rehabilitacin logopdica del 2. Moderadamente grave Es posible mantener una conversacin, pero slo en temas muy familiares lenguaje, de investigacin clnica El paciente comparte el peso de la conversacin con el explorador de casos, etc.), la exploracin ini3. Dficit moderado El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria con poca cial puede complementarse con ayuda. Sin embargo, la disminucin del lenguaje y/o de la comprensin hacen muy difcil o imposible la conversacin en algunos aspectos. pruebas especficas (psicomtricas) 4. Dficit leve Alguna prdida obvia de fluidez o de comprensin de algunas funciones del lenguaje. Puede expresarse con mnimas limitaciones La comprensin puede ser ex5. Dficit muy leve Mnimo deterioro en el lenguaje. La apariencia conversacional es casi normal plorada con el Token test, la fluiPuede haber dificultades subjetivas dez verbal con los tests de asociaModificada de Goodglass y Kaplan. cin oral controlada de palabras (a nivel fontico palabras que empiecen por una letra determinada (el test FAS para el ingls, subtest de Barcelona, palabras que empiecen por la letra p para el castellano, y a nivel semntico palabras que pertenezcan a una categora determinada, Importante Muy importante por ejemplo: animales en 1 minuto). Metaanlisis La denominacin visuoverbal puede explorarse con el test de denominacin de Boston (tabla 6), una vez explorado el len Ensayo clnico controlado guaje de conversacin y el lenguaje espontneo que produce el Epidemiologa paciente al ver una escena compleja dibujada en una lmina (la escena del robo de las galletas por unos nios), es posible estaConnolly JF, Marchand Y, Major A, DArcy RC. Event-related brain potenblecer una escala de gravedad de la afasia en funcin de las ditials as a measure of performance on WISC-III and WAIS-R NI similarities sub-tests. J Clin Exp. Neuropsychol. 2006;28(8):1327-45. ficultades en la comunicacin que presente el paciente. F:\medicine\comunicacion\PSICOMED - DSM IV_ Trastornos de inicio en Otras valiosas herramientas para valorar el problema de la infancia, la niez o la adolescencia.htm http://oaid.uab.es/nnc/html/entidades/web/home/home.html comunicacin del paciente estudian su situacin cognitiva, Zarranz JJ. Trastornos de las funciones cerebrales superiores. En: Zarranz JJ, junto con otras funciones corticales, son los tests neuropsieditor. Neurologa. 3. ed. Elsevier Science; 2003. p. 213-56. Zeman A, Carson A, Rivers C, Nath U. A case of evolving post-ictal language colgicos, utilizados sobre todo en trastornos de la comunidisturbance secondary to a left temporal arteriovenous malformation: Jarcacin que sufre el paciente de forma progresiva en el congon aphasia or formal thought disorder? Cognit Neuropsychiatry. texto de un deterioro cognitivo. 2006;11(5):465-79.

Bibliografa recomendada

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Medicine. 2007;9(87):5640-5642