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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Manejo en Urgencias de la crisis epilptica

M. Solera Muoza, D. Sopelana Garayb, L. Ramrez Relinquea y B. Rodrguez Martna
Servicios de aMedicina Interna y bNeurologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La crisis epilptica, especialmente en su forma convulsiva, es uno de los cuadros clnicos que ms estresa habitualmente a un mdico, ya que se trata de cuadros aparatosos que pueden ser amenazantes para la vida. Provocan tambin una gran vivencia de enfermedad principalmente en los familiares del paciente, y tambin en ste cuando recupera la consciencia. En los siguientes apartados vamos a tratar de aclarar diversos trminos que an hoy se confunden en la prctica clnica diaria, as como a revisar las ltimas novedades en cuanto al tratamiento de la epilepsia.

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Indicaciones de neuroimagen urgente

El punto que ms controversia ha creado en la literatura reciente es el de la realizacin de pruebas de neuroimagen ante una primera crisis epilptica, y tambin las indicaciones para realizar estas exploraciones en pacientes epilpticos ya conocidos. En el paciente con una primera crisis epilptica las indicaciones para radiologa urgente son1 (fig.1): 1. Aparicin de dficit neurolgicos no presentes previamente. 2. Alteracin persistente del nivel de conciencia, aunque se demuestre la presencia de intoxicacin por frmacos o drogas. 3. Presencia de fiebre. 4. Traumatismo reciente. 5. Presencia y/o persistencia de cefalea. 6. Historia de proceso neoplsico. 7. Tratamiento anticoagulante. 8. Sospecha de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o primera crisis en paciente con VIH/sida conocido. La presencia de estos factores nos obliga a la realizacin de pruebas de neuroimagen, pero si analizamos las causas ms frecuentes de epilepsia (fig. 2), podemos observar que la aparicin de una primera crisis en personas mayores de 25 aos justificara tambin la realizacin de estudios de imagen.

ms frecuentes de epilepsia en funcin del grupo de edad al que pertenece el paciente (fig. 2):

Tipo de crisis epilptica

Para establecer un enfoque teraputico es imprescindible determinar el tipo de crisis epilptica que padece el paciente; aunque est siendo revisada, la clasificacin ms aceptada sigue siendo la publicada por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 1981, recogida en la tabla 1.

Diagnstico diferencial
Diversas entidades pueden ser confundidas con facilidad con crisis epilpticas, siendo su enfoque y tratamiento sustancialmente diferentes. Los cuadros que causan confusin de forma ms habitual son:

Sncope frente a crisis generalizada

En la tabla 2 se muestran los aspectos diferenciales de estos dos procesos.

Crisis frontales frente a pseudocrisis

Crisis frontales Se originan en el rea motora suplementaria, son de corta duracin, suelen involucrar a las cuatro extremidades, con movimientos muy descoordinados, y pueden ser difciles de diferenciar de las pseudocrisis. El electroencefalograma (EEG) en este caso mostrar alteraciones durante la crisis,

Diagnstico etiolgico
Los datos de incidencia y prevalencia no son tiles en el manejo en Urgencias, pero s es til saber cules son las causas
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Crisis epilptica

Acceso a servicio de urgencias

Soporte vital: Asegurar va area Asegurar ventilacin y oxigenacin Conseguir acceso venoso y mantenimiento de la tensin arterial Monitorizar ECG, TA, saturacin de O2

Crisis finalizada antes de 10 minutos

Crisis que dura ms de 10 minutos

Iniciar estudio de 1. crisis epilptica

Iniciar protocolo de estatus epilptico

Historia clnica, exploracin general y neurolgica

Presencia de otra patologa?

Tratamiento especfico Valorar tratamiento profilctico

No Evaluar si las crisis son las habituales del paciente Evaluar cumplimiento teraputico y niveles sanguneos si procede Evaluar precipitantes Observacin durante 12 horas y alta

Es el paciente un epilptico conocido?

No Presencia de dficit neurolgico de nueva aparicin Persistencia de la alteracin de conciencia Fiebre Traumatismo reciente Cefalea persistente acompaante Historia de neoplasia Tratamiento anticoagulante Sospecha de infeccin VIH/sida

Est indicada una prueba de neuroimagen urgente?

No

Derivacin a atencin ambulatoria para solicitar estudio EEG y neuroimagen

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo de actuacin ante una primera crisis epilptica.

plvicos de golpeo hacia la cama, emisin de sonidos grotescos, ausencia de incontinencia. No aparecen durante el sueo, tienen aura con ms frecuencia, de diversas caractersticas, y el perodo post-ictal es ms corto y desaparece con sugestin. Es tpico que la crisis sea cada vez ms compleja conforme el paciente aprende de las diversas entrevistas clMedicine. 2007;9(87):5646-5652

ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; EEG: electroencefalograma; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
pero la gran actividad motora hace difcil su interpretacin. Pseudocrisis Debe llamarnos la atencin la presencia de actividad motora incoordinada y violenta, sin automatismos, movimientos

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URGENCIAS (I)

nicas. El diagnstico ltimo slo puede asegurarse por video-EEG.

Ausencias frente a crisis parciales complejas

Las diferencias se muestran en la tabla 3.

Tratamiento
Paciente con primera crisis epilptica
La decisin para establecer un tratamiento tras una primera crisis epilptica es controvertida. Hay que tener en cuenta factores psicosociales como el cumplimiento previsible del control de los factores precipitantes o la prdida del permiso de conduccin de vehculos. La evidencia actual va en con-

Fig. 2. Causas de la epilepsia en funcin del grupo de edad. Fuente: Gua para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurologa2.

TABLA 1

TABLA 2

Tipos de crisis epilpticas. Clasificacin de la ILAE 1981

1. Crisis parciales a. Crisis parciales simples: comienzo focal, sin prdida de conciencia i. Sntomas motores: con/sin marcha jacksoniana, movimientos versivos ii. Sntomas sensitivos: somticos, visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y vertiginosos iii. Sntomas autosmicos: intestinales, incontinencia, palpitaciones, palidez, hiperemia, midriasis iv. Sntomas psiquitricos: disfasias, dismnesia (por ejemplo: dj vu), alteraciones cognitivas o afectivas, ilusiones, alucinaciones complejas b. Crisis parciales complejas: con prdida de conciencia y amnesia, afasia y otras agnosias i. Crisis parcial simple seguida de prdida de conciencia ii. Alteracin de la conciencia desde el inicio c. Crisis parciales secundariamente generalizadas i. Parcial simple que evoluciona a generalizada ii. Parcial compleja que evoluciona a generalizada iii. Parcial simple que evoluciona a parcial compleja y despus a generalizada 2. Crisis generalizadas: a. No convulsivas: i. Ausencias tpicas ii. Ausencias atpicas iii. Crisis atnicas b. Convulsivas: i. Mioclnicas ii. Clnicas iii. Tnicas iv. Tnico-clnicas v. Atnicas o aquinticas

Diagnstico diferencial entre sncope y crisis epilptica

Sncope Posicin Inicio Cortejo vegetativo Mordedura Convulsiones Incontinencia Dao fsico Inconsciencia Recuperacin Postcrtico Frecuencia Precipitantes ambientales En pie Gradual Habitual Rara Raras y tardas Rara Raro Segundos Rpida Raro Ocasional Frecuentes Crisis Cualquiera Brusco o con aura Raro Caracterstica Habituales Habitual Frecuente Minutos Lenta Habitual Frecuente Excepcionales

TABLA 3

Diagnstico diferencial entre crisis de ausencia y crisis parcial compleja

Ausencia Frecuencia Duracin Aura Parpadeo Automatismos Estado postcrtico Activacin por hiperventilacin EEG Alta (varias al da) 5-15 segundos No Frecuente Frecuentes No Frecuente Variable 1-3 minutos Frecuente Raro Frecuentes Frecuente Raro CPC

Punta-onda generalizada Puntas u ondas agudas a 3-3,5 ciclos/segundo frontotemporales

CPC: crisis parcial compleja; EEG: electroencefalograma.

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MANEJO EN URGENCIAS DE LA CRISIS EPILPTICA

TABLA 4

Eleccin de frmaco antiepilptico en funcin del tipo de crisis

Tipo de crisis Crisis parciales Parcial simple, parcial compleja, crisis secundariamente generalizada cido valproico Lamotrigina Carbamacepina Levetiracetam Crisis generalizadas Crisis de ausencia Acido valproico Etosuximida Lamotrigina Topiramato Levetiracetam Clobazam Clonazepam Lamotrigina Crisis mioclnicas Levetiracetam cido valproico Lamotrigina Crisis tnico-clnicas cido valproico Topiramato Lamotrigina Levetiracetam
Fuente: Gua para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurologa2. Gua de epilepsia de la Sociedad Catalana de Neurologa3.

FAE de eleccin

Tratamiento alternativo Clobazam Oxcarbacepina Tiagabina Topiramato

Evitar...

Fenitona Carbamacepina Vigabatrina

Clonazepam Zonisamida Topiramato Oxcarbacepina Fenitona Carbamacepina

Carbamacepina Fenitona Gabapentina Vigabatrina

dosificacin que facilitan el cumplimiento. 7. Perfil farmacocintico: los FAE ms recientes tienen mejor perfil de interacciones que los antiguos, por ejemplo levetiracetam, vigabatrina, topiramato, mientras que los ms antiguos como valproato, fenitona y carbamacepina presentan ms interacciones. 8. Osteopenia: a tener en cuenta en mujeres post-menopusicas y pacientes aosos, podra verse empeorada por carbamacepina, fenitona, pentobarbital y valproico. 9. Somnolencia: fenobarbital, carbamacepina, difenilhidantona, valproico, benzodiacepinas.

Eleccin del frmaco antiepilptico en situaciones especiales

tra de iniciar un tratamiento ante una primera crisis que no cumpla los factores de riesgo de recurrencia, ya que aunque el tratamiento disminuye el porcentaje de recurrencia, no modifica el curso de la enfermedad, mientras que s est reconocida la presencia de efectos secundarios3. El porcentaje habitual de recurrencia es del 30-50% de los casos3. Los factores que indican el inicio del tratamiento ante una sola crisis son: 1. Presencia de alteracin estructural del sistema nervioso central. 2. Presencia de alteraciones en el EEG. 3. Antecedentes familiares de epilepsia con reconocido carcter hereditario. En la tabla 4 pretendemos ofrecer una gua para la eleccin de un primer frmaco antiepilptico (FAE) en un individuo adulto. De entre las opciones que se ofrecen, debemos individualizar el FAE elegido en funcin del tipo de crisis, el cumplimiento teraputico que podamos intuir en nuestro paciente y los condicionantes especiales en funcin de la presencia de comorbilidad y los potenciales efectos secundarios. Los efectos secundarios de los FAE son mltiples y variados. Al elegir un primer FAE debemos tenerlos en cuenta, ya que pueden suponer el abandono del tratamiento por parte del paciente o la falta de eficacia del mismo. 1. Aumento de peso: valproico, gabapentina-pregabalina, vigabatrina, benzodiacepinas. 2. Disminucin de peso: topiramato, felbamato, zonisamida. 3. Hirsutismo: valproato, fenitona. 4. Hiperplasia gingival: fenitona, valproato. 5. Disfuncin sexual: carbamacepina, fenitona, primidona, benzodiacepinas, gabapentina, pregabalina, topiramato. 6. Presentacin: valproato, levetiracetam, oxcarbacepina, lamotrigina, topiramato tienen formas de presentacin y

La aparicin de otras comorbilidades en el paciente puede dar lugar a conflictos en el tratamiento de una epilepsia previamente controlada. Cuando se trata de elegir un primer FAE debemos tener en cuenta la presencia de: Hepatopata Podemos usar vigabatrina, gabapentina y topiramato. Hay que usar con precaucin la lamotrigina y la tiagabina, y est contraindicado el cido valproico. Nefropata Podemos usar valproico y tiagabina, y con precaucin la vigabatrina, gabapentina y lamotrigina. Hemodilisis Necesitan suplemento post-dilisis la gabapentina, vigabatrina, fenobarbital, levetiracetam, topiramato y etosuximida. Son poco dializables la lamotrigina y el valproico y no dializables la fenitona, carbamacepina, tiagabina y clonacepam. Cardiopata Podemos usar valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina y tiagabina, y con precaucin la fenitona y la carbamacepina. Porfiria Podemos usar la vigabatrina y la gabapentina, usar con precaucin el clonacepam y diacepam, y estn contraindicados la carbamacepina, valproico, fenobarbital, fenitona, lamotrigina, tiagabina y primidona. Toma de anticonceptivos No interaccionan valproato, levetiracetam, vigabatrina, gabapentina, pregabalina, zonisamida,tiagabina y lamotrigina. Interaccionan disminuyendo la eficacia de los anticonceptiMedicine. 2007;9(87):5646-5652

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URGENCIAS (I)

vos orales (ACO), el fenobarbital, la fenitona, la carbamacepina y el topiramato. Embarazo Debe evitarse el uso de FAE teratgenos y el cido valproico. Los teratgenos conocidos son adems el fenobarbital, la primidona, la fenitona y la carbamacepina. Debe optimizarse el tratamiento unos 6 meses antes del embarazo, buscar la dosis mnima eficaz, y aadir a los controles habituales determinaciones de alfa-fetoprotena y vitamina K. Sobre el tema de la lactancia, los niveles que recibir el nio son unas 9 veces menores que los que ha recibido a travs de la placenta. Est indicada la lactancia para posibilitar una retirada progresiva del FAE para el nio, pero hay que vigilar los FAE que puedan producir sedacin (fenobarbital y benzodiacepinas).

Profilaxis de crisis epilpticas en situaciones especiales

Aunque la evidencia actual sobre todos los frmacos antiepilpticos dice que ninguno de ellos es antiepileptgeno, determinadas situaciones hacen conveniente iniciar un tratamiento profilctico con el fin de que las crisis no aparezcan o compliquen un determinado cuadro clnico. Estas situaciones especiales son3: Intervenciones neuroquirrgicas El tratamiento con fenitona reduce el riesgo de crisis en la primera semana de la intervencin, pero no modifica el riesgo de epilepsia a largo plazo. Crisis postraumtica Al igual que en el caso de la ciruga, la carbamacepina y la fenitona han demostrado eficacia para prevenir crisis en las dos primeras semanas postraumatismo, pero no modifican la evolucin a largo plazo. Tumores o metstasis cerebrales Actualmente no se recomienda tratamiento. Infartos cerebrales La incidencia acumulada tras un ictus es del 19% a los 6 aos, con una incidencia de 3-5% en las dos primeras semanas tras la fase aguda, pero ningn frmaco se ha demostrado eficaz en su profilaxis.

tos debe ponerse en marcha el protocolo de tratamiento del estatus. Su incidencia es de 18,3 casos por cada 100.000 habitantes, afectando ms a menores de 1 ao y mayores de 60, y la mortalidad global es del 23%3. Pueden ser convulsivos y no convulsivos, y constituyen una situacin amenazante para la vida. El enfoque inicial del paciente pasa en primer lugar por su estabilizacin hemodinmica (fig. 3): 1. Control de la va area y ventilacin, La hipoxia es causa de estatus, y los daos cerebrales dependen en gran medida de la hipoperfusin cerebral. La intubacin, si es necesaria, debe posponerse hasta que ceda la fase tnico-clnica, si es preciso con sedoanalgesia con benzodiacepinas o anestsicos. 2. Asegurar acceso venoso y control de la tensin arterial. El curso natural del estatus es producir hipertensin durante los primeros 30-45 minutos, pero posteriormente puede aparecer hipotensin severa que puede comprometer la perfusin cerebral. 3. Monitorizar electrocardiograma (ECG), tensin arterial y saturacin de oxgeno. 4. Si est accesible, es conveniente monitorizacin del EEG. 5. Obtener gasometra arterial y bioqumica. 6. Tratamiento de soporte. Evitar la sobrehidratacin (el estatus predispone al edema cerebral), control estricto de electrolitos. 7. Tratamiento especfico. Se debe acabar cuanto antes con las alteraciones motoras y electroencefalogrficas. La duracin del estatus se correlaciona directamente con la aparicin de secuelas. La eleccin del primer frmaco depende de la situacin clnica; en un comienzo en forma de estatus estn indicadas las benzodiacepinas, mientras que si es un paciente con epilepsia previamente controlada estn indicados los FAE de larga duracin.

Benzodiacepinas
El diacepam contina siendo una buena opcin, sobre todo por la mayor disponibilidad en centros hospitalarios, pero actualmente existe suficiente evidencia como para poder usar otras benzodiacepinas con mejor perfil farmacocintico como el loracepam o el clonacepam. No son recomendables como tratamiento a largo plazo, para lo cual utilizaremos FAE de larga duracin. Diacepam: 0,2 mg/kg intraveonosos (mximo 20 mg) a 5 mg por minuto. Loracepam: 0,1-0,15 mg/kg intravenosos en bolo lento (1-2 minutos), pudiendo repetir una vez a los cinco minutos.

Manejo y tratamiento del estatus epilptico5

Se define como estatus epilptico a una crisis epilptica nica de duracin superior a 30 minutos, o bien a una serie de crisis epilpticas entre las cuales no se recupera el estado de conciencia. Esta es la definicin clsica, pero actualmente se sabe que los fenmenos fisiopatolgicos que perpetan una crisis epilptica y la convierten en estatus aparecen a los 5 minutos, por lo que ante cualquier crisis que dure ms de 5-10 minu5650
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Fenitona
La dosis de carga de 20 mg/kg a un ritmo de 50 mg por minuto es un tratamiento eficaz para detener el estatus. En pacientes con cardiopata asociada debemos monitorizar la tensin arterial y el ECG. Es adems una buena opcin cuando las benzodiacepinas han fallado.

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Crisis comicial que supera los 5 minutos

Diacepam rectal: 15-20 mg

Acceso a servicio de urgencias

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Soporte vital: Asegurar va area Asegurar ventilacin y oxigenacin Conseguir acceso venoso y mantenimiento de la tensin arterial Monitorizar ECG, TA, saturacin de O2

Diacepam: 0,2 mg/kg a 5 mg/min Loracepam: 0,1-0,5 mg/kg i.v. en bolo lento (1-2 minutos), pudiendo repetir una vez a los cinco minutos

Valoracin inicial de factores precipitantes potencialmente tratables

Fenitona: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min Fosfenitona: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min Valproico: 15-25 mg/kg i.v. a 3-6 mg/min Fenitona: 7-10 mg/kg i.v. a 50 mg/min Fosfenitona: 7-10 mg/kg i.v. a 150 mg/min

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Acceso a unidad de crticos

Sedacin intravenosa con midazolam frente propofol ms midazolam

Fenobarbital: 20 mg/kg i.v. a 60 mg/min Se puede repetir dosis de 10 mg/kg a 60 mg/min

30

Considerar otras opciones: Topiramato: 150-750 mg por SNG Anestsicos inhalados Ketamina

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo teraputico del estatus epilptico.

nativa a la fenitona si sta falla. Se utiliza una perfusin de 15- 25 mg/kg a una velocidad de 3-6 mg/kg por minuto. Su principal ventaja es que tiene un mejor perfil de seguridad que las benzodiacepinas y los barbitricos.

ECG: electrocardiograma; TA: tensin arterial; SNG: sonda nasogstrica.

Fenobarbital
Se administran 20 mg/kg en perfusin, a una velocidad de 50-75 mg por minuto. Hay que vigilar la aparicin de apnea y de hipotensin. sta se suele solucionar disminuyendo la velocidad de perfusin.

Estatus epilptico refractario

Cuando la combinacin de benzodiacepinas con fenitona y fenobarbital en dosis ptimas no es efectiva, est indicado el traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos para induccin de sedoanalgesia con barbitricos, midazolam y/o propofol, precisando en este caso de intubacin y monitorizacin intensiva.
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cido valproico
El uso del valproico en el estatus es relativamente reciente. Ha demostrado ser eficaz en estatus refractario a benzodiacepinas, especialmente en pacientes previamente tratados con l, y en algunos trabajos se establece incluso como alter-

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URGENCIAS (I)

Hay que tener en cuenta que las benzodiacepinas pueden atenuar el componente tnico-clnico del estatus sin eliminarlo completamente, por lo que si una vez terminadas las convulsiones el paciente persiste en estado post-ictal o con bajo nivel de conciencia hemos de proseguir el tratamiento. En estos casos se hace imprescindible la realizacin de un EEG.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Neuroimaging in the emergency patient berg. Neurology. 1996;47(1):26-32. presenting with seizure. Green2. Gua teraputica Rev Neurol 2005;en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005. 40:563,619,683,743. 3. Arroyo S, et al. las epilepsias. Gua la So ciedad CatalanaEl tratamiento deSociedad Catalana deteraputica de(SCN) de Neurologa. Neurologa 4. J, Tratado na deAsconap2003. de Epilepsia. Mcgraw-Hill/InteramericaEspaa 5. Epilepsy emergencies: Neurology. 1998;51(5) The firs seizure and status epilepticus. Willmore. Supl4:S34-8. 2003.

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