ACTUALIZACIN

Sncope en Urgencias
J. A. Andueza Lillo, A. Urbelz Preza, J. A. Sevillano Fernndez y J. C. Cano Ballesteros
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. a Servicio de Medicina Interna. Hospital Psiquitrico Dr. R. Lafora. Madrid.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa El sncope es un motivo frecuente de atencin en Urgencias (3-5%) y genera alrededor del 1% de ingresos hospitalarios. Su incidencia aumenta con la edad y no existen diferencias por sexos. Etiologa Desde el punto de vista fisiopatolgico, la forma ms frecuente es la neuralmente mediada, seguida por el sncope cardiognico, neurognico y un porcentaje del 15-30% no explicado. Diagnstico La piedra angular del diagnstico reside en una anamnesis cuidadosa tanto al paciente como a su entorno, una exploracin fsica minuciosa y un electrocardiograma de 12 derivaciones. Diagnstico diferencial Debe realizarse en tres fases: diferenciarlo de procesos que no son sncopes, de procesos que simulan sncopes y, una vez hecho el diagnstico sindrmico, diferenciar si se trata de un sncope cardiognico, neurognico o vasovagal, principalmente. Decisin ingreso/alta/estudio ambulatorio Deben tenerse en cuenta aquellos factores de riesgo que permiten una estratificacin pronstica: alteraciones en el electrocardiograma, insuficiencia respiratoria, hipotensin mantenida, descenso del hematocrito, edad, pluripatologa o historia familiar de muerte cardaca.

Introduccin
El sncope es una prdida transitoria de conciencia debida a la disminucin brusca del flujo sanguneo cerebral, que asocia colapso postural y tiene una recuperacin espontnea1. Se debe a una hipoperfusin global de todo el crtex cerebral o a una hipoperfusin focal del sistema de activacin reticular ascendente. Esa hipoperfusin generalmente se debe a una disminucin de la presin arterial por diversos mecanismos, muchas veces de ndole multifactorial.

Epidemiologa
El sncope es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia; en EE.UU. supone entre un 3 y un 5% de las consultas, generando el 1% de los ingresos hospitalarios2,3. El 11% de las personas seguidas en el estudio Framingham refirieron un episodio sincopal; la incidencia del sncope aumenta con la edad y apenas existe diferencia entre hombres y mujeres, pero los primeros tienen ms probabilidad de que la causa del sncope sea de origen cardaco4. Ms del 75% de los casos de sncope en pacientes no ancianos ocurren como eventos aislados sin causa neurolgica ni cardiovascular2. El abordaje del sncope en al mbito de la urgencia tiene unas peculiaridades en cuanto a la escasa disponibilidad de medios diagnsticos y a la necesidad de tomar decisiones con pocos elementos y en poco tiempo, que obligan al facultativo a desarrollar sus habilidades clnicas con la mxima eficacia para conseguir una correcta estratificacin del riesgo en estos pacientes, que suponga una atencin lo ms eficiente posible.

Causas de sncope
El abanico de posibles etiologas del sncope es muy amplio (tabla 1); en un estudio prospectivo5 se encontr que el 58%

era debido a causa neuralmente mediada, el 23% a causa cardaca (principalmente arritmias), un 1% a causa neurolgica y quedaba el 18% inexplicado. Estos datos vienen a coincidir con otras series anteriores como las presentadas en la revisin de Kapoor6, aunque con diferencias en los porcentajes, dando ste uno mayor de sncopes de causa desconocida (34%) y menor, aunque encabezando su lista, del sncope neuralmente mediado (que posiblemente con el empleo diagnstico de la mesa basculante englobara buena parte de los anteriores).
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TABLA 1

Posibles etiologas del sncope

Sncopes debidos a trastornos del tono vascular/volumen sanguneo Vasovagal (vasodepresor o neurocardiognico), neuralmente mediado Hipotensin postural (ortosttico) Secundario a frmacos Secundario a trastornos del sistema nervioso autnomo Secundario a simpatectoma Secundario a hipovolemia (insuficiencia suprarrenal, hemorragia aguda...) Secundario a desacondicionamiento fsico Hipotensin ortosttica familiar Hipersensibilidad del seno carotdeo, neuralmente medido De situacin, neurolgicamente mediados Tos Defecacin Miccin Deglucin Neuralgia del nervio glosofarngeo, neuralmente mediado Sncopes debidos a trastornos cardiovasculares Arritmias cardacas Taquiarritmias Taquicardia supraventricular con cardiopata estructural Fibrilacin auricular con sndrome de Wolf-Parkinson-White Flter con conduccin auriculoventricular 2:1 Taquicardia ventricular Bradiarritmias Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sinoauricular Enfermedad del seno Bloqueo auriculoventricular Disfuncin de marcapasos, desfribrilador Otras causas de origen cardiovascular Cardiopatas estructurales Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica obstructiva Infarto agudo de miocardio masivo y vasoespasmo coronario Constriccin o taponamiento pericrdico Restriccin o constriccin miocrdica del ventrculo izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular Vasculares Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Aneurisma y diseccin de aorta Sncopes debidos a trastorno neurolgico Insuficiencia vertebrobasilar (fenmenos de robo...) Migraa basilar Hemorragia subaracnoidea Sncopes de etiologa desconocida
Modificada de Harrison. Principios de Medicina Interna1, 8.

culares con bradicardia (estructurales o por frmacos), pausas sinusales y bradicardia (por enfermedad del seno o frmacos: bloquedores beta y antagonistas del calcio), taquicardias ventriculares debidas a cardiopata estructural, miocardiopata hipertrfica y estenosis artica; y los de causa desconocida7.

Causa poco frecuente de sncope

Entre los sncopes de origen cardiovascular, la taquicardia supraventricular, los sndromes de QT prolongado, taquicardia ventricular idioptica, displasia de ventrculo derecho, sndrome de Brugada, infarto agudo de miocardio (IAM) que causa bradicardias y taquicardias, tromboembolismo pulmonar (TEP), hipertensin pulmonar, diseccin artica, robo de la subclavia, mixoma auricular y taponamiento cardaco; y entre los sncopes de origen no cardiovascular: defecatorio, pospandrial, por hipersensibilidad del seno carotdeo, por neuralgia del glosofarngeo, migraa basilar, hemorragia subaracnoidea7.

Diagnstico
La piedra angular del diagnstico del sncope, en el mbito de la urgencia, es la evaluacin inicial, que consiste en: una historia clnica cuidadosa, un examen fsico sistemtico (que debe incluir medicin de presin arterial ortosttica) y la realizacin de un electrocardiograma (ECG) estndar de 12 derivaciones en superficie8.

Historia clnica
Para llevar a cabo una correcta y til anamnesis es imprescindible ser sistemtico y cuidadoso en la recogida de datos, interrogando al paciente, pero sin olvidar a los testigos del episodio y a quien nos trae al paciente, especialmente si es personal sanitario1,6,9-13. Antecedentes personales Se debe realizar una historia de episodios de prdida de conciencia previos (ante episodios frecuentes debemos valorar en funcin de la edad y el sexo), cardiopatas, factores de riesgo cardiovascular o de hipercoagulabilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, tratamientos mdicos actuales o recientes (tabla 2), consumo de txicos (tabla 2), cuadro reciente de posible deshidratacin, proceso febril, hemorragia o encamamiento prolongado. Antecedentes familiares Realizar una historia de sncopes de repeticin, muertes sbitas, enfermedades con componente hereditario (cardacas y neurolgicas principalmente). Descripcin del episodio Prdromos. Sofoco, calor, nuseas, incluso vmitos, molestias abdominales, hiperpnea, sudoracin (vasovagal); entume-

Causa frecuente de sncope

Dentro de los sncopes de origen no cardiovascular, el vasovagal, miccional, asociado a la deglucin, tusgeno, hipotensin ortosttica (disautonomas, deplecin de volumen, desacondicionamiento, encamamiento, drogas y frmacos); dentro de los sncopes de origen cardiovascular: bloqueos auriculoventri5794
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TABLA 2

Frmacos y drogas de abuso relacionadas con sncope

IECA ARA-2 Antagonistas del calcio Bloqueadores beta Diurticos Reserpina

cimiento, parestesias, tetania, temblor, ansiedad, hiperpnea (hiperventilacin en ansiedad); aura o estado de ensoacin (migraa basilar o crisis comicial); ausencia de stos, brusco, sin aviso (sncopes cardacos, neurolgicos, a veces en el ortosttico).

cuando se trata de un allegado, es tremendamente exagerada por la alarma que generan estos cuadros; en algunos casos es prolongada (pudiendo llegar a los 30 minutos) en casos de estenosis artica, y en cuadros no propiamente sincopales como hipoglucemias y episodios psicgenos. Recuperacin Suele ser rpida, aunque a veces es ms lenta, pero resulta ms interesante analizar los sntomas asociados a la recuperacin. La ausencia es la norma en los cardacos; sensacin de profunda debilidad fsica es habitual en los no cardacos; confusin, dolores musculares y somnolencia nos orientan a una crisis comicial; cefalea intensa deben hacer considerar una hemorragia subaracnoidea o una migraa vertebrobasilar.

Circunstancias en que ocurre. En cuanto a la postura, en posicin Metildopa erecta puede ocurrir cualquier snNitratos cope, pero slo en pie o sentado Hidralazina (vasovagal, hipotensin ortosttiBloqueadores alfa ca, hipersensibilidad del seno caSildenafilo rotdeo), en decbito (cardaco, Fenotiazinas crisis comicial, hipoglucemia, psiAntidepresivos tricclicos, IMAO Bromocriptina cgeno), al incorporarse (generalAntiparkinsonianos mente el ortosttico, tambin pueVincristina de la miocardiopata hipertrfica Digoxina, otros antiarritmicos obstructiva), tras bipedestacin (especialmente aquellos que prolongada (hipotensin ortosttiprolongan el QT) Insulina ca), al inclinarse hacia delante (miAnalgsicos xoma auricular izquierdo, tromboEtanol, opiceos, marihuana, sis de vlvula artificial o auricular). cocana Con movimientos de la cabeza como ARA-2: antagonistas de los ocurre al elevar el brazo y girar la receptores de la angiotensina 2; IECA: inhibidores de la enzima de cabeza del mismo lado (sndrome conversin de la angiotensina; IMAO: inhibidores de la de robo de la subclavia), al hacer monoamiooxidasa. una hiperextensin del cuello (sndrome de la Capilla Sixtina) o si adems hay presin sobre el cuello (hipersensibilidad del seno carotdeo). En relacin con el ejercicio, bien durante el esfuerzo (estenosis artica, mixoma auricular, hipertensin pulmonar, arritmias, enfermedad coronaria, taponamiento cardaco, prolapso mitral, robo de la subclavia), o bien tras el esfuerzo (miocardiopata hipertrfica obstructiva). En el cuarto de bao, habitualmente por la noche (miccional), durante ataque de tos (tusgeno), acompaando a un dolor intenso (reflejo, vasovagal), deglucin dolorosa (neuralgia del glosofarngeo), manipulacin en el cuello (hipersensibilidad del seno carotdeo), ansiedad o conflicto emocional (vasovagal o psicgeno), visin de sangre o ambiente caluroso y cerrado con aglomeracin de gente (vasovagal). Sntomas acompaantes Palpitaciones (arritmia, hiperventilacin/ansiedad, hipoglucemia); dolor torcico (cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmonar, diseccin artica); dolor de espalda o abdominal (diseccin artica, aneurisma con fuga, rotura de embarazo ectpico); disnea (TEP, cardiopata descompensada en insuficiencia cardaca); dficit neurolgico transitorio en forma de prdida de fuerza unilateral, vrtigo, disartria, afasia, confusin ... (accidente isqumico transitorio); impotencia asociada a prdida de control de esfnteres y anhidrosis (insuficiencia autonmica crnica con hipotensin ortosttica, neuropata autonmica diabtica). Duracin En la mayora de los casos es breve (segundos o escasos minutos), aunque la percepcin temporal del testigo, especialmente

Exploracin fsica
Se debe llevar a cabo una exploracin fsica sistemtica (topogrfica o por aparatos) y minuciosa, buscando datos que conjugados con la informacin obtenida en el interrogatorio nos ayuden a orientar el diagnstico (en ms del 45% de los casos es suficiente para establecerlo12) y detectar datos de alarma, tanto para una actuacin teraputica inmediata como para ampliar el estudio con pruebas complementarias ms dirigidas1,6,10-14. La toma de constantes es esencial y prioritaria: presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura. La bradicardia (< 40 latidos por minuto) nos alertar de un posible bloqueo auriculoventricular completo con crisis de Stokes Adams, una enfermedad del seno o raramente si presenciamos el sncope vasovagal (con recuperacin de la frecuencia inmediata). La taquicardia, generalmente por encima de 160 latidos, estar presente en taquiarritmias diversas. La toma de presin arterial y la palpacin de los pulsos perifricos han de hacerse en ambos brazos, ya que diferencias significativas nos deben hacer considerar una diseccin artica o fenmenos de robo vascular. La taquipnea debe alertarnos ante un TEP, pero no debemos olvidar que tambin se presenta en crisis de ansiedad. Es imprescindible valorar la posible existencia de hipotensin ortosttica, determinando la presin arterial en decbito supino, sentado y en posicin erecta. Se diagnostica cuando tras 2-5 minutos del cambio de posicin se presenta uno o ms de los siguientes: descenso de la presin sistlica 20 mmHg, descenso de la presin diastlica 10 mmHg o sntomas de hipoperfusin cerebral. Acompaando a la hipotensin ortosttica es til valorar la respuesta de la frecuencia cardaca: bradicardia en hipersensibilidad del seno carotdeo, sncope vasovagal y enfermedad del seno; taquicardia en situaciones de hipovolemia por deprivacin de agua y sal, diurticos, hemorragia o insuficiencia suprarrenal; sin cambio en la frecuencia en la insuficiencia autonmica crnica. En cuanto al nivel de conciencia, es muy raro que (salvo sncope instaurado en nuestra presencia o excepciones sealadas previamente) el paciente est inconsciente, se suele encontrar alerta y orientado, si se encuentra confuso debemos pensar en epilepsia.
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En la valoracin de piel y mucosas: la coloracin plida o gris ceniciento es la habitual en el sncope que va recuperando paulatinamente; ciantico en el de causa cardaca o el debido a una crisis comicial; sudoroso habitualmente o anhidrosis en la insuficiencia autonmica; se deben valorar signos de deshidratacin y posibles heridas o traumatismos diversos. El exmen neurolgico ha de ser cuidadoso buscando: dficits focales, signos menngeos, datos de parkinsonismo, soplos en cartidas, debilidad muscular o ausencia de reflejos tendinosos profundos (neuropatas). En la valoracin cardiolgica buscaremos: soplos de estenosis artica, prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica obstructiva; alteracin en el pulso, roces pericrdicos, aumento de la presin venosa yugular, pulso paradjico, tercer y cuarto tonos, frmitos en la palpacin torcica... En la auscultacin pulmonar valoraremos la presencia de asimetras en el murmullo as como ruidos patolgicos (crepitantes, roncus, sibilantes, roces...) En el abdomen buscaremos signos de ascitis, masas abdominales, especialmente si son pulstiles. En las extremidades valoraremos la presencia y la calidad de los pulsos, signos de isquemia, datos sugerentes de trombosis venosa, edemas con o sin fvea... No debemos olvidar un examen rectal para descartar sangrado digestivo, especialmente si el paciente no recupera la coloracin o no se normaliza hemodinmicamente con el decbito. Se pueden llevar a cabo otras maniobras de reproductibilidad: Valsalva (sncope tusgeno), hiperventilacin o masaje del seno carotdeo.

electrolticas); bloqueo de rama derecha con ascenso del ST V1-V3 descrito en sndrome de Brugada, o intervalo QT prolongado, o T negativas en precordiales derechas con extrasstoles ventriculares politpicos con morfologa de bloque de rama izquierda del haz de His (BRIHH) en displasia arritmognica de ventrculo derecho (relacionados con muerte sbita)1,6,10,13,16,17.

Otras pruebas complementarias en la urgencia

En el contexto de la urgencia la realizacin de una serie de pruebas, habitualmente disponibles, ayudan a perfilar el diagnstico, aunque ninguna se recomienda de rutina, y siempre han de ser guiadas por la sospecha clnica15. La analtica de sangre bsica (hemograma, electrolitos, urea, creatinina y glucosa) raramente ayuda al diagnstico del sncope, cuando encontramos alteraciones habitualmente son crisis epilpticas u otros procesos que asemejan sncopes; esto se ha encontrado en un 2-3% de casos12,14. Un hematocrito bajo nos alertar de una hemorragia activa, adems, si se encuentra por debajo del 30%, aumenta el riesgo de eventos adversos en pacientes con sncope18. La gasometra arterial la realizaremos ante sospecha de hipoxemia y/o hipocapnia (TEP), hiperventilacin. La radiografa de trax nos ayuda a valorar una posible cardiopata estructural y alteraciones pulmonares. La tomografa computarizada (TC) torcica y abdominal nos puede ayudar ante sospecha de patologa artica o TEP. El ecocardiograma siempre ha de ser guiado por la sospecha clnica, ya que raramente objetiva anomalas no sospechadas (5-10%) y stas no necesariamente diagnostican la causa del sncope6,19. El dmero-D en sangre tiene un buen valor predictivo negativo para descartar TEP si se plantea su posibilidad. Ante sospecha de IAM se deben seriar las enzimas de mionecrosis (preferentemente troponinas). La TC de crneo se debe practicar ante sospecha de ictus, primer episodio de epilepsia y hemorragia subaracnoidea (en ocasiones es preciso realizar una puncin lumbar si lo anterior no es concluyente). Se ha sugerido la determinacin de pptido natriurtico cerebral (BNP) para distinguir entre sncope de causa cardaca (40 pg/ml) y no cardaca20, pero esta determinacin no suele estar disponible habitualmente y an no est validada como mtodo de despistaje.

Electrocardiograma estndar
Es la nica prueba considerada imprescindible en la valoracin inicial15, aunque solamente proporciona el diagnstico etiolgico en menos del 5% de los casos, pero se encuentran anormalidades en aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados12 que ayudan a detectar datos de alarma que nos ponen en la pista de sncopes de causa cardaca. El ECG puede ser diagnstico con el hallazgo de taquicardia ventricular (TV), taquicardia supraventricular (TSV), bradiarritmia (bradicardia sinusal < 40 latidos por minuto, bloqueos sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales mayores de 3 segundos, bloqueos auriculoventriculares de tercer grado o segundo grado Mobitz II), bloqueo de rama derecha e izquierda alternantes, disfuncin de marcapasos o IAM. En otras ocasiones podemos encontrar alteraciones que sugieren una posible causa: crecimientos auriculares, ventriculares y bloqueos de rama (cardiopatas estructurales); PR corto con onda delta en complejo QRS (sndrome de preexcitacin); PR largo, bloqueo de rama o bloqueo bi-trifascicular (posible bloqueo auriculoventricular no evidente); bradicardia sinusal o parada sinusal, seguida o no de una onda P ancha (disfuncin sinusal o enfermedad del seno); datos de isquemia miocrdica; patrn S1Q3T3 (sugerente de TEP); ondas T acuminadas y simtricas, T aplanadas, infradesnivelaciones ST, QT prolongados... (sugerentes de alteraciones
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Diagnstico diferencial
En un servicio de Urgencias es imprescindible llevar a cabo un diagnstico diferencial en tres fases:

Sncope frente a procesos que claramente no son sncope

Remitindonos al concepto de sncope debemos descartar las prdidas de conciencia prolongadas y no reversibles sin un tratamiento intensivo/especfico: coma, parada cardiorrespira-

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toria Del mismo modo excluiremos procesos que no presentan prdida de conciencia ni del tono postural, aunque haya alteracin del equilibrio como son mareo, accidente isqumico transitorio (AIT) de origen carotdeo, vrtigo y presncope (cuadro prodrmico del sncope neuromediado que no progresa). Tambin desestimaremos los cuadros con prdida de tono postural sin prdida de conciencia como son los drop attack y la catapleja. Finalmente, en especial en ancianos, es fcil confundir el sncope con cadas casuales con traumatismo craneoenceflico y prdida de conciencia secundaria1,6,8,11.

TABLA 3

Diagnstico diferencial entre crisis epilptica y sncope

Caractersticas Desencadenantes inmediatos Sntomas premonitorios Crisis epilptica Generalmente ninguno Ninguno o un aura (olor extrao) Sncope Estrs, Valsalva, tos, cardiopata, ortostatismo... Ninguno o presncope (debilidad, zumbido, nuseas, alteraciones visuales, sudoracin...) Posicin erecta generalmente (a veces los cardacos en decbito) Generalmente gradual (salvo algunos cardacos) Segundos Nunca ms de 15 segundos Plido No hay o menos de 5 minutos (ms bien debilidad que desorientacin) Algunas veces Muy raramente (en la punta, nunca en los bordes ni en los carrillos) Infrecuente (urinaria) Rara (en hemorragia subaracnoidea o migraa vertebrobasilar)

Postura al comienzo Transicin a la inconsciencia Duracin de la prdida de conciencia Duracin de movimientos tnico-clnicos Aspecto del paciente durante el episodio Desorientacin y somnolencia posterior Dolores musculares posteriores Mordedura de lengua Incontinencia

Variable (puede ocurrir en decbito) Suele ser inmediata Minutos 30-60 segundos Ciantico, espuma por la boca Muchos minutos, incluso horas Frecuentes A menudo A menudo Algunas veces

Sncope frente a procesos que asemejan sncope

Cefalea posterior

En otra serie de casos resulta ms difcil establecer si nos encontramos ante una entidad diferente al sncope1,6,8,11, como ocurre en algunas alteraciones metablicas que pueden alterar la conciencia, pero raramente son cuadros recortados (son ms frecuentes los estados de estupor y coma) y suelen requerir la correccin de dicho trastorno cualitativo/cuantitativo; entre ellas estn: hipoglucemias, hipoxemia-hipocapnia generalmente por hiperventilacin (se produce alcalosis que da lugar a un aumento de las resistencias cerebrovasculares con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo cerebral), anemias intensas, meningoencefalitis y otros estados spticos, intoxicaciones por alcohol y otras drogas. Tambin estn los cuadros de origen psicgeno21,22; por un lado los cuadros de ansiedad/crisis de pnico que asocian sndrome de hiperventilacin (con sintomatologa propia de sta y en los que el paciente no se recupera con la adopcin del decbito ni se encuentra plido durante el episodio), utilizndose en ocasiones maniobras de reproductibilidad de sta23; por otro, el desvanecimiento histrico1 en el que no encontramos manifestaciones de ansiedad ni modificaciones fisiolgicas (presin arterial, frecuencia cardaca y coloracin normales), pero s resistencia a la apertura ocular, maniobras de retirada voluntaria (evitacin de la mano que cae sobre la cara), memoria detallada durante la crisis y generalmente conducta agresiva y dirigida; ms frecuentes en jvenes, sin enfermedad cardaca y con mltiples episodios22. La crisis epilptica24,25 en ocasiones se confunde con el sncope, especialmente con el vasovagal, y ms cuando las crisis son complejas, y a menudo es incluido entre los sncopes de causa neurolgica, alterando as las estadsticas reales. Entre el 5-15% de los pacientes con sospecha de sncope han sufrido una crisis epilptica24. En la tabla 3 sealamos las principales diferencias, pese a las cuales puede ser difcil distinguirlos26.

Diagnstico diferencial de los diferentes tipos de sncope

Una vez establecido que el cuadro ante el que nos hallamos es realmente un sncope debemos encuadrarlo en alguno de los tipos clnicos: Sncope de causa cardiovascular Son causados por una disminucin brusca del gasto cardaco, generalmente secundaria a una arritmia (a menudo independientemente de la demanda circulatoria), o en cardiopatas estructurales cuando la demanda circulatoria (esfuerzos, movimientos) sobrepasa la reducida capacidad de estos corazones1,8,11,13 (tabla 1). Los debidos a bradiarritmias (normalmente frecuencias < 30 lpm) se presentan sbitamente y suelen repetirse a lo largo del da. La toma de antiarrtmicos suele tener muy a menudo un papel en la gnesis de estos sncopes. Los debidos a taquiarritmias (normalmente frecuencias > 80 lpm) pueden estar precedidos de palpitaciones o aturdimiento, pero tambin pueden ser sbitos. Ambos se pueden presentar en decbito y la recuperacin es instantnea y sin sntomas residuales. Tanto en las bradiarritmias como en las taquiarritmias la posibilidad de sncope es mayor cuanto ms abrupta sea su instauracin. Las TSV con corazones estructuralmente normales no suelen presentar sncopes, salvo en respuestas ventriculares muy aceleradas27. Las TV tienen ms frecuentemente episodios sincopales y mayor riesgo de muerte sbita, habitualmente existe cardiopata estructural subyacente y pueden ser debidas a sndromes hereditarios asociados a muerte sbita: displasia arritmognica del ventrculo derecho, sndromes de QT prolongado, sndrome de Brugada (que presentan algunas morfologas de sospecha que ya hemos sealado en el apartado referente al anlisis ECG del sncope)16,17.
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Aunque menos frecuentes, pero graves y asociadas a dolor torcico, son causa de sncope la diseccin artica, el TEP (tambin con disnea)28 y el IAM. Entre las cardiopatas que ocasionan obstruccin al flujo sanguneo, las que causan sncope ms frecuentemente son la estenosis artica en asociacin con el ejercicio29 y la miocardiopata hipertrfica con obstruccin dinmica, en la que puede aparecer sncope hasta en un 30% de casos30. En ambos casos se asocia en ocasiones TV. La cardiopata estructural es el mayor factor de riesgo de muerte sbita en los pacientes con sncope, tambin tienen mayores tasas de mortalidad y muerte sbita las TV, especialmente si hay disfuncin ventricular. Por otro lado, algunas causas cardacas de sncope no se asocian con aumento de mortalidad, como ocurre en la mayor parte de TSV y en la enfermedad del seno. Sncope de origen neurolgico La prdida de conciencia ms o menos transitoria se puede presentar cuando un AIT afecta a la arteria basilar, a ambas arterias vertebrobasilares o a ambas cartidas junto a una inadecuada circulacin en el polgono de Willis12. Pero los AIT se acompaan de focalidad neurolgica y la recuperacin en ocasiones no es tan rpida ni completa como exige la definicin conceptual del sncope; por ello, al igual que las crisis epilpticas, deben quedar excluidos de los verdaderos sncopes. Esto hace que se alteren las estadsticas de algunas series de sncopes que sobrevaloran la frecuencia de sncopes de causa neurolgica6. Sera ms correcto el trmino de sncope de origen cerebrovascular, ya que esta alteracin subyace en esa prdida de perfusin cerebral; tambin en lo que s se considera verdaderos sncopes: hemorragia subaracnoidea, sndromes de robo de la subclavia y migraa basilar1,8,10,11,13. La hemorragia subaracnoidea puede presentar una prdida de conciencia transitoria (secundaria a un vasoespasmo sbito, intenso, generalizado y transitorio) que se precede y es seguido de una cefalea intensa. Aunque no existen datos, la frecuencia de este tipo de sncope no parece ser muy alta. El fenmeno de robo de la subclavia se produce cuando en la regin proximal al origen de la arteria vertebral existe una estenosis, de modo que al elevar el brazo ipsilateral (por la anatoma de la arteria ms comn en el lado izquierdo), la sangre del sistema vertebrovasilar es robada hacia la subclavia para irrigar la musculatura del brazo ocasionando prdida de conciencia. El volumen del pulso y la presin arterial estn disminuidas en el brazo afecto. La migraa basilar31, tambin poco frecuente, se presenta con sncope y cefalea occipital pulstil e intensa, afecta generalmente a mujeres adolescentes, se sigue de confusin y en ocasiones ceguera y combinaciones de vrtigo, ataxia, disartria y parestesias, por lo que para algunos su consideracin como verdadero sncope es controvertida. Sncope vasovagal Tambin llamado neurocardiognico o vasodepresor, es una causa frecuente de sncope, especialmente en pacientes sin aparente patologa neurolgica ni cardaca. Es, adems, el ms comn dentro del grupo de sncopes reflejos o neuromediados. Se caracteriza por el fracaso sbito del sistema
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nervioso autnomo para mantener una presin arterial y, ocasionalmente, una frecuencia cardaca adecuadas para mantener la perfusin cerebral y la consciencia32,33. Aunque la causa es an controvertida, se piensa que en su patogenia estn implicados mecanismos tanto neurorreflejos como neurohormonales34 que conducen a una inhibicin de la actividad eferente simptica (respuesta vasodepresora) y estimulacin de la parasimptica (respuesta cardioinhibitoria). Puede llegarse al diagnstico a travs de una buena evaluacin inicial o tras descartar otras causas de sncope y con una respuesta positiva a la prueba de mesa basculante. De esta forma se podran diferenciar dos tipos de sncope vasovagal: clsico y no clsico. Sncope vasovagal clsico. Se diagnostica a partir de la valoracin inicial si los acontecimientos precipitantes, tales como el miedo, el dolor intenso, la angustia emocional, la instrumentacin o la bipedestacin prolongada, se asocian con los sntomas prodrmicos tpicos (debilidad, mareo, sudoracin, visin borrosa, nuseas, sensacin de fro o calor)8. Adems existen signos fsicos que incluyen palidez, midriasis, bostezo y nerviosismo. Dichos sntomas y signos pueden producirse entre varios minutos y 30 segundos previos al sncope. La prdida de conciencia es habitualmente corta (inferior a 5 minutos). Pueden producirse durante el episodio movimientos anormales que, como se explic en el apartado de diagnstico diferencial, son fcilmente distinguibles de una verdadera crisis tnico-clnica. Sncope vasovagal no clsico. Ocasionalmente, y en especial en pacientes de mayor edad, el sncope vasovagal no tiene los sntomas prodrmicos descritos o faltan los desencadenantes habituales; en dichas ocasiones el diagnstico se realiza por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (fundamentalmente causa cardiognica) y respuesta positiva a la prueba de mesa basculante (aparicin de sntomas asociada a respuesta cardioinhibitoria y/o vasodepresora) o al masaje del seno carotdeo. La recuperacin suele ser rpida, salvo en personas de mayor edad en que puede ser ms prolongada, y es suficiente con colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas o en Trendelemburg. Posteriormente el paciente presenta palidez, debilidad intensa y cefalea sin otros sntomas importantes. En general no es necesario ningn tratamiento, salvo la educacin del paciente (entrenamientos de basculacin, maniobras de contrapresin isomtrica de brazos o piernas). Se tranquilizar al paciente informndole de la benignidad del cuadro. Slo si los episodios son muy frecuentes, interfiriendo en la calidad de vida o cuando se trata de situaciones de riesgo tanto para el paciente (en caso de ausencia de sntomas premonitorios por la posibilidad de traumatismos) como para otras personas (en el caso de pacientes con actividades de riesgo, conductores, pilotos, operarios de maquinaria, etc.) ser necesario tratamiento adicional8: bloqueadores beta, dieta con sal asociada a fludrocortisona, midodrina, inhibidores de la recaptacin de serotonina, colocacin de marcapasos. La eleccin de cualquiera de ellos debe realizarse de forma individualizada y supera la intencin de esta revisin.

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Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo La hipersensibilidad del seno carotdeo resulta de una activacin vagal por aumento de la presin sobre los barorreceptores del seno carotdeo con aparicin de bradicardia y vasodilatacin, lo que desencadena sntomas muy similares a los del sncope vasovagal. Su incidencia aumenta con la edad, aunque es frecuente el sobrediagnstico entre la poblacin anciana al basarse nicamente en la aparicin de una respuesta anmala al masaje del seno carotdeo. Suele producirse en varones mayores de 50 aos con algn grado de aterosclerosis; los episodios se desencadenan al girar la cabeza o al presionar sobre el seno carotdeo (cuellos apretados o rgidos, corbatas, durante el afeitado, tumores de cuello, etc.). Para el diagnstico se requiere la exclusin de otros tipos de sncope y la respuesta positiva al masaje del seno carotdeo. La prueba se considera positiva si se reproducen los sntomas y se constata una pausa 3segundos o una cada de la presin sistlica 50 mmHg y se clasifica en respuesta cardioinhibitoria (pausa sinusal), vasodepresora (cada de la presin sistlica) o mixta11. A todos los pacientes se les recomendar evitar compresin sobre zona del cuello. Es importante que sean valorados por el cardilogo. Asimismo, es til valorar la contribucin de la respuesta cardioinhibitoria y vasodepresora antes de plantearse un tratamiento especfico. En caso de que sta sea predominantemente cardioinhibitoria o mixta se propondr tratamiento con marcapasos34. Sncope ortosttico35 Es aquel sncope en el que la posicin vertical y, ms concretamente, el paso desde una posicin sentada o en decbito a una vertical, causa hipotensin arterial por el fracaso del sistema nervioso autnomo en el mantenimiento del reflejo postural. Pueden producirse en diferentes circunstancias: Disfuncin autonmica. Provocada o empeorada por frmacos (tabla 2), que debe siempre considerarse en los ancianos, habitualmente plurimedicados. Trastornos del sistema nervioso autnomo (SNA). El paciente con disfuncin autonmica presentar, adems de hipotensin ortosttica, otros sntomas sistmicos en mayor o menor medida (anhidrosis, alteraciones esfinterianas, impotencia). Los trastornos del SNA pueden ser primarios (fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con disautonoma. La disautonoma aguda es una rara variante del sndrome de Guillain-Barr que cursa con intensa hipotensin ortosttica de inicio agudo y que en ocasiones sigue a una infeccin vrica. El sndrome de taquicardia postural ortosttica (POTS) se manifiesta por taquicardia sinusal persistente (de hasta 160 lpm) en posicin erecta, acompaada de palpitaciones, debilidad, mareo, intolerancia al ejercicio y sncope. Los trastornos autonmicos secundarios a enfermedades sistmicas (neuropata diabtica, carencial, alcohlica, amiloidea) son los ms frecuentes. La simpatectoma quirrgica condiciona abolicin de los reflejos presores.

Deplecin de volumen. Sin estar daado, el sistema nervioso autnomo es incapaz de mantener la presin arterial debido a la hipovolemia (hemorragia grave, insuficiencia suprarrenal, deshidratacin por causa diversa). Desacondicionamiento fsico. Periodos prolongados en decbito (encamamiento en personas ancianas). El diagnstico de sncope ortosttico puede realizarse a partir de la evaluacin inicial, cuando existe sncope o presncope asociado a hipotensin ortosttica documentada con medicin de presin arterial (tcnica que se describe en el apartado de exploracin fsica)8. Es fundamental distinguir cundo nos encontramos ante un sncope ortosttico primario o secundario para determinar si existen causas reversibles que habr que tratar (replecin de volumen, suspensin de frmacos). En los dems casos es importante la educacin del paciente, medidas no farmacolgicas (aumento del consumo de sal y lquidos, medias de compresin, entrenamiento progresivo (tilt-training). En cuanto a las medidas farmacolgicas, al igual que sealamos en el sncope vasovagal, su eleccin es individualizada y supera la intencin de esta revisin. Sncope situacional Son sncopes reflejos o neuromediados, con respuesta autonmica anormal ante determinados estmulos (respuesta cardioinhibitoria, vasodepresora o ambas).Se producen en sujetos predispuestos. Los desencadenantes son: Sncope tusgeno. Ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tras accesos prolongados de tos. Sncope miccional. Se produce en pacientes ancianos o de mediana edad con hipertrofia prosttica y obstruccin del cuello vesical tras la miccin (generalmente episodios nocturnos). Sncope por defecacin. En pacientes ancianos con estreimiento por maniobras de Valsalva. Neuralgia del glosofarngeo. Es un sncope que acompaa a episodios de dolor orofarngeo. Suele tener respuesta cardioinhibitora (asistolia). Se pueden diagnosticar a partir de la evaluacin inicial. En general no requieren tratamiento, salvo en el caso de la neuralgia del glosofarngeo en que se remitir al paciente a valorar por otorrinolaringologa tras tratamiento del dolor.

Manejo del sncope en la urgencia

A la llegada del paciente con prdida de conciencia transitoria a la urgencia, lo primero que debemos descartar en la evaluacin inicial es que se trate de una emergencia, es decir, causas de sncope que potencialmente amenazan la vida del paciente (generalmente infrecuentes). Por tanto estaremos alerta ante: hemorragias exteriorizadas (gastrointestinales, traumatismos...) o no (embarazo ectpico, aneurisma roto...),
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hemorragia subaracnoidea, TEP hemodinmicamente inestable y causas cardacas inestables diversas, Sncope recordando que el sncope en paciente con historia de insuficiencia Evaluacin inicial cardaca tiene un elevado riesgo36. Hemorragia Posteriormente, con los datos Emergencia Cardiopata inestable TEP inestable HSA obtenidos, se orientar el diagnstico para la inclusin en alguno de No Figura 2 Diagnstico establecido/probable los grupos etiolgicos (fig. 1), procedindose a completar el estudio S para planificar el tratamiento especfico, lo que habitualmente se llevar a cabo durante el ingreso (taCardiovascular Trastornos tono vascular/ Neurolgico bla 4) o en consultas externas si es volemia factible el alta (habitualmente en Estudio hospitalizado Estudio hospitalizado/ Urgencias tan slo ajustaremos la ambulatorio Hipotensin Neuromediados medicacin o reposicin de voluortosttica men en los ortostticos, as como Seguimiento ofreceremos recomendaciones de Ajuste medicacin/ ambulatorio hbitos y precauciones). estabilizacin y seguimiento Queda un alto porcentaje de ambulatorio sncopes valorados en los servicios de Urgencias en los que no podemos llevar a cabo una orientacin Fig. 1. Evaluacin inicial del sncope en Urgencias. TEP: tromboembolismo pulmonar; HSA: hemorragia subaracnoidea. diagnstica (fig. 2) con la valoracin inicial; en stos deberemos llevar a cabo una estratificacin de riesgo, para establecer la necesidad de ampliar estudio, de forma hosSncope de causa desconocida pitalizada o ambulatoria. En un estudio que valor el Es un proceso errneamente catalogado de sncope por su semejanza? riesgo de arritmias importantes o muerte transcurrido un ao tras la S No presentacin del sncope, se encontraron cuatro factores predictores: Estudio ampliado con pruebas Estratificacin del riesgo edad 45 aos, historia de insuficomplementarias dirigidas ciencia cardaca, historia de arrit(analtica, TC, ECG, puncin lumbar, evaluacin psiquitrica) mia ventricular y un ECG anormal. Bajo Intermedio Alto Aqullos con tres o cuatro factores presentaron un riesgo del 58-80% Alta y seguimiento Valoracin Hospitalizacin por su mdico y seguimiento para completar frente a un 4-7% de los que no reude Atencin Primaria en Unidad estudio nan ninguno de stos37,38. de sncope? Hay ms estudios de valoracin del riesgo, pero son quiz los criteFig. 2. Manejo del sncope no diagnosticado (inexplicado o incierto) tras la evaluacin inicial. TC: tomograrios establecidos por el Colegio fa computarizada; EEG: electroencefalograma. Americano de Mdicos de Emergencias los que ms fcilmente se TABLA 4 manejan y los ms recomendados, considerndose de alto riesIndicaciones de hospitalizacin en sncope go el paciente que presenta al menos alguno de los siguientes: ECG anormal (isquemia aguda, arritmia o anomala de la conducSncopes de causa cardiovascular cin significativa), historia de enfermedad cardaca (especialSncopes que son causa de emergencia mente insuficiencia cardaca), presin arterial sistlica persisSncopes por hipotensin ortosttica intensa tentemente inferior a 90 mmHg, hematocrito < 30%, edad Sncopes de repeticin con importante repercusin en el paciente avanzada y pluripatologa, historia familiar de muerte cardaca Sncopes con traumatismo secundario importante o trabajo respiratorio con el evento o durante la evaluacin15. Sncopes en muy ancianos y/o con importante pluripatologa, especialmente cardiovascular Los pacientes de alto riesgo deben ser estudiados de forma Sncopes con dolor torcico o disnea reglada y habitualmente hospitalizados. Los de bajo riesgo seSncope relacionado con el ejercicio rn dados de alta y puesto en conocimiento de su mdico ha5800
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bitual el episodio, para seguimiento y ampliacin del estudio en caso de recurrencias o la aparicin de algn otro evento. Se ha comenzado a plantear la creacin de unidades de sncope para la valoracin de sncopes de un riesgo intermedio39 con un perodo de observacin hospitalaria limitado para as disminuir el nmero y el tiempo de las hospitalizaciones, as como para optimizar el diagnstico y el plan teraputico.

17. Brugada J, Brugada R, cha, elevacin del ST deBrugada P.y Sndrome del bloqueo de rama dereVI a V3 muerte sbita cardaca. Rev Esp Car18. Quinn JV, StieIl Wells Francisco SyncopeIG, McDermott DA, Khon MA, decisionGA. The San Rule vs physicianjudgment and making. Am 19. Krumholz HM, L, Waksmonski C. Clinical of transthoracic Douglas PS, Goldman Doppler echocardiography. utility two dimensional and J Am 20. Tanimoto ya K, et al.K, Yukiiri K,ofMizushige K, Takagi Y, Masugata H, ShinomiUsefulness brain natriuretic peptide as a marker for sepa21. 22. 23. 24. 25. rating cardiac and noncardiac causes of syncope. Am J Cardiol. 2004; 93:228-30. Linzer M, Felder A, Hackel A. Psychiatric syncope: A new look at an old disease. Psychosomatics. 1990;31:181-8. Kapoor WN, Fortunato M, Hanusa BH, Schulberg HC. Psychiatric illnesses in patients with syncope. Am J Med. 1995;99:505-12. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Clinical Efficacy Project of the American College of Physicians. Part 2: Unexplained syncope. Ann Intem Med. 1997;127:76-88. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures J Am Coll Cardiol. 2002;40:142-8. Benbadis SR, Wolgamuth BR, Goren H, Brener S, Fouad-Tarazi F. Value of tongue biting in the diagnosis of seizures. Arch Intern Med. 1995;155:2346-9. Bergfeldt L. Differential diagnosis of cardiogenic syncope and seizure disorders. Heart. 2003;89:353. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated with supraventricular tachycardia: An expression of tachycardia or vasomotor response. Circulation. 1992;85:1064-71. Alonso Martnez JL, Echegaray Agara M, Urbieta Echezarreta MA, Abinzano Guilln ML, Garca Sanchotena JL, Gonzlez Arencibia C. Embolismo pulmonar y agudo. Un registro de 10 aos: de mayo de 1992 a mayo de 2002. Rev Clin Esp. 2004;204:521-7. Grech ED, Ramsdale DR. Exertional syncope in aortic stenosis: evidence to support inappropriate left ventricular baroreceptor response. Am Heart J. 1991;121:603-6. Nienaber CA, Hiller S, Spielmann RP, Geiger M, Kuck KH. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy: multivariate analysis of prognostic determinants. J Am Coll Cardiol. 1990;15:948-55. Eirs Pual J, Rodrguez Nez A, Gmez Lado C, Martinn-Torres F, Castro-Gago M, Martinn Snchez JM. Sncope en el adolescente. Orientacin diagnstica y teraputica. An Pediatr (Barc). 2005;63:330-9. Grubb BP, Karas B. C1inical disorders of the autonomic nervous system associated with orthostatic intolerance: an overview of classification, clinical evaluation and management. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22:798-810. Shepherd RFJ, Shepherd JT. Control of the blood pressure and the circulation in man. En: Mathias CJ, Bannister R, editors. Autonomic filure: a textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system. 4th ed. Oxford, England: Oxford University Press; 1999. p. 72-5. Mosqueda Garca R, Furlan R, Tank J, Fernndez-violante R. The elusive patophisiology of neurally mediated Syncope. Circulation. 2000;102:2898-906. Grubb BP, Kosinski DJ. Syncope resulting from autonomic insufficiency syndromes associated with orthostatic intolerance. Med Clin North Am. 2001;85:457-72. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-6. Kapoor WN. Current evaluation and management of syncope. Circulation. 2002;106:1606-9. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. 1997;29:466-95. Shen WK, Decker WW, Smars PA, Goyal DG, Walker AE, Hodge DO, et al. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): a multidisciplinary approach to syncope management. Circulation. 2004;110:3636-45. Coll Cardiol. 1994;24:125-31. J Emerg Med. 2005;23:782-6. diol. 1998;51:169-70.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Daroff RB, Carlson Sncope, desvanecimiento, mareo y vrtigo. En: Harrison. PrincipiosMD.Medicina Interna. 16. ed. Mxico DF: McGraw de
a

2. Kapoor WN. Evaluation and outcome ofpatients with syncope. Medici ne. 1990;69:160. 3. Kapoor Levey GS. A prospectiveWN, Karpf M, Wieand S, Peterson JR,with syncope. evaluation and foIlow-up of patients 4. Soteriades ES, JC, Larson Benjamin EJ, et al. IncidenceEvansprognosis of MG, Chen MH, Chen L,2002;347:878and syncope. N Engl J Med. 5. Alboni P, Brignole C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, et al. Diagnostic valueM, Menozziin patients with syncope with or without of history 6. Kapoor Syncope. Engl Med. OlshanskyWN.EvaluationNof theJ patient2000;343:1856-62. To 7. with syncope. Up Date 2007. B. 8. Brignole M, Alboni P, Benditt PE, et al. Guas de Prctica ClnicaDG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch sobre el manejo (diagnstico y 9. 10. 11. tratamiento) del sncope. Actualizacin 2004. Versin resumida. Rev Esp Cardiol. 2005;58:175-93. Kraytman M. Sncope. El diagnstico a travs de la historia clnica. 2.a ed. Madrid: IDEPSA; 1991. p. 343-52. Blok BK. Sncope. Medicina de Urgencias. 5.a ed. Mxico DF: McGraw Hill Interamericana; 2002. p. 399-404. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256-306. Schnipper JL, Kapoor WN. Diagnostic evaluation and management of patients with syncope. Med Clin North Am. 2001;85:423-56. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, CaIlans DJ, Cohen MI, EIlenbogen KA, et al. AHA/ ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. Circulation. 2006;113:316-27. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1997;126:989-96. Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Syncope from the American College of Emergency Physicians. Ann Emerg Med. 2007;49:431-44. Aguilera B, Surez Mier M, Morentin B. Miocardiopata arritmognica como causa de muerte sbita en Espaa. Presentacin de 21 casos. Rev Esp Cardiol. 1999;52:656-62. heart disease. J Am CoIl Cardiol. 2001;37:1921-8. 85. N Engl J Med. 1983;309:197-204.

Hill Interamericana; 2005. p. 145-50.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

12. 13. 14. 15.

34. 35. 36.

16.

37. 38. 39.

Medicine. 2007;9(90):5793-5801

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