ACTUALIZACIN

Actualizaciones en soporte vital bsico y avanzado

M. V. Villalba Garca, C. Lpez Gonzlez-Cobos, M. Gmez Antnez y aC. Cuenca Carvajal
Servicio de Medicina Interna. aServicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

PUNTOS CLAVE Cadena de supervivencia. La atencin de los pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) se resume en la llamada cadena de supervivencia, que consta de una serie de eslabones: acceso precoz al sistema de emergencias (SEM), reanimacin cardiopulmonar bsica (RCPb) precoz, desfibrilacin precoz, reanimacin cardiopulmonar avanzada precoz y cuidados posresucitacin La RCPb. Es el intento de mantener y restaurar una circulacin eficaz utilizando las compresiones torcicas externas (masaje cardaco [MC]) y la ventilacin de los pulmones con aire espirado. Masaje cardaco. Las recomendaciones actuales para el MC son: el MC es eficaz e imprescindible para mantener flujo sanguneo durante la PCR (clase I). Desfibrilacin. En cuanto a la desfibrilacin con desfibrilador automtico, las actuales recomendaciones son: en PCR presenciada, en adultos, en el hospital y en lugares donde hay un desfibrilador externo automtico (DEA), primero desfibrilar; en PCR no presenciada, fuera del hospital, sobre todo si se tarda ms de 4 minutos, lo razonable es RCPb (5 ciclos o 2 minutos) y despus desfibrilar; se debe dar una sola descarga y reiniciar MC inmediato sin mirar pulso. Tras 5 ciclos (2 min), ver pulso y ritmo. Arritmias en RCP. Cuatro ritmos producen PCR: fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), actividad elctrica sin pulso (AESP) y asistolia. La intervencin ms importante durante los primeros minutos de una FV/TVSP es la RCP inmediata, con mnima interrupcin de las compresiones torcicas y la desfibrilacin tan pronto como sea posible (clase I). Interrupcin de la RCP. La decisin final de suspender la RCP nunca puede basarse nicamente en un intervalo de tiempo.

Introduccin: reanimacin cardiopulmonar

Las actuaciones llevadas a cabo durante los primeros minutos de cualquier emergencia son crticas para la supervivencia del paciente. La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de las funciones respiratoria y cardiocirculatoria. Nos vamos a encontrar con un paciente que, de forma repentina, no contesta, no respira y no tiene pulso. La atencin de los pacientes con PCR se resume en la llamada cadena de supervivencia, que consta de una serie de eslabones: acceso precoz al sistema de emergencias (SEM), reanimacin cardiopulmonar bsica (RCPb) precoz, desfibrilacin (DF) precoz, RCP avanzada (RCPa) precoz y cuidados posresucitacin.

Soporte vital bsico

Con la llegada de los desfibriladores automticos y semiautomticos para el manejo del paciente con PCR, el soporte vital bsico (SVB) incluye ahora los tres primeros eslabones de la cadena de supervivencia: 1. El acceso precoz al SEM requiere el reconocimiento rpido de las emergencias que precisan atencin crtica, no slo la PCR; tiene un claro objetivo principal: la llegada del desfibrilador. 2. La RCP bsica precoz es el mejor tratamiento de la PCR hasta la llegada del desfibrilador y de los equipos de soporte vital avanzado. 3. La DF precoz es el gran determinante de la supervivencia de la PCR en adultos. Por cada minuto de retraso en la DF disminuyen un 10% las posibilidades de xito. La RCPb es el intento de mantener y restaurar una circulacin eficaz utilizando las compresiones torcicas externas (masaje cardaco [MC]) y la ventilacin de los pulmones con aire espirado (V). No requiere ningn tipo de equipo o ins5802
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trumento, si bien se pueden utilizar protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la va area que no sobrepasen la faringe y que sean de fcil uso. El objetivo de la RCPb es la oxigenacin cerebral y cardaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. En la actualidad el SVB incluye: 1. El reconocimiento rpido del ictus cerebral y de los sndromes coronarios agudos (SCA). 2. Las respiraciones de rescate ante una parada respiratoria. 3. Las respiraciones de rescate y el MC ante una PCR. 4. La DF automtica o semiautomtica en fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP). 5. El reconocimiento y la resolucin de la obstruccin de la va area.

Posible PCR Comprobar respuesta No Ayuda! Llamar al 112 Obtener un DEA Abrir va area Valorar ventilacin No Dos ventilaciones de rescate que eleven trax Si no responde, valorar pulso encuentra pulso < 10 seg? No Dar ciclos de 30 compresiones 2 ventilaciones hasta que llegue DEA/desfibrilador, SVA o se mueva la vctima DEA/desfibrilador Ritmo desfibrilable? S Dar 1 descarga Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos No Reiniciar RCP inmediatamente 5 ciclos Revalorar ritmo cada 5 ciclos Continuar hasta que llegue SVA o se mueva la vctima S Una ventilacin cada 5-6 seg Revalorar pulso cada 2 min S Posicin lateral Seguridad S

Secuencia de actuacin de RCP bsica en adultos

Comprobar respuesta Una vez que hemos comprobado que la escena ocurre en un lugar seguro, tanto para el reanimador como para la vctima, nos aproximaremos a ella y valoraremos si hay heridas evidentes. En caso de sospecha de traumatismo cervical o craneal se debe mover a la vctima lo menos posible. Para establecer la falta de respuesta se debe sacudir suavemente al paciente por los hombros gritndole oiga, cmo est? Se pueden obtener dos posibles respuestas (fig. 1): El paciente responde contestando o movindose. Dejarle en posicin de seguridad y comprobar si presenta alguna lesin. Buscar heridas, taponar hemorragias y pedir ayuda activando el SEM. Volver rpidamente y reevaluar. El paciente no responde. Seguir entonces con la secuencia de actuacin de RCP: pedir ayuda y colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie firme, con la columna alineada y los brazos extendidos alrededor del cuerpo. Ayuda (pedir un desfibrilador) La causa ms frecuente de PCR no traumtica en adultos es la FV. Para estas vctimas, el tiempo desde el colapso hasta la DF es el mayor determinante de la supervivencia. Cuando un nico reanimador encuentra a una vctima que no responde, debe activar el SEM, obtener un desfibrilador externo automtico (DEA) si es posible y volver con la vctima para dar RCP y

Fig. 1. Algoritmo de soporte vital bsico. DEA: desfibrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar; SVA: soporte vital avanzado.

desfibrilar si es necesario. Si hay dos reanimadores, uno inicia la RCP y otro activa el SEM y consigue un DEA; en adultos, la peticin de ayuda es prioritaria, incluso antes de iniciar las maniobras de RCP. Sin embargo, en nios y adultos con ahogamiento, sobredosis, traumatismo, etc. la mayora de las PCR son por asfixia y el soporte respiratorio es esencial, incluso antes de activar el SEM. En estos casos, se recomiendan 5 ciclos de RCP (2 minutos) y despus, abandonar para avisar. La peticin de ayuda debe incluir una serie de datos como son: la localizacin de la emergencia, el nmero de telfono, el nmero de personas que necesitan ayuda, las condiciones de las vctimas, el equipo disponible, etc. Abrir la va area y comprobar respiracin. Apertura de la va area Toda persona inconsciente relaja la va area, debido a que la lengua y la epiglotis se desplazan hacia atrs e impiden el paso del aire. En cuanto al manejo de la va area, los pasos a seguir son: colocar a la vctima sobre una superficie firme, aflojar la ropa si aprieta el cuello, realizar las maniobras de apertura de la va area y, por ltimo, comprobar si est permeable. Las maniobras de apertura de la va son dos: Maniobra frente-mentn. Persigue la hiperextensin cervical con la finalidad de permitir el paso del aire a travs de
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la faringe y de la laringe hasta los pulmones. La mano del reanimador se coloca en la frente del paciente, dejando los dedos pulgar e ndice libres para pinzar la nariz si hay que ventilar con aire espirado. Simultneamente se empuja con la yema de los dedos ndice y medio de la otra mano en la parte sea del mentn, elevndolo y contribuyendo a la extensin del cuello. Elevacin mandibular. Si existe sospecha de traumatismo craneoenceflico o de lesin cervical, la maniobra de eleccin es la de elevacin mandibular: la mano de la frente igual que en la anterior, pero sin hiperextender (slo fijando), mientras que la otra mano tracciona de la mandbula hacia arriba. Esta maniobra debe ser realizada slo por el personal sanitario. Los reanimadores legos realizarn la maniobra frente-mentn en todos los casos. Si no se consigue abrir la va area con la maniobra de traccin mandibular, dado que la va area es prioritaria, se debe utilizar la maniobra frente-mentn. En ocasiones, la simple apertura de la va area permite reiniciar una respiracin espontnea. Si se sospecha traumatismo cervical se debe utilizar un collarn cervical, sobre todo para el transporte (recomendacin IIb); su uso puede complicar el manejo de la va area durante la RCP. Para comprobar que la va area est permeable, debemos retirar las prtesis dentales y mirar si hay cuerpos extraos. El barrido digital se puede realizar en adultos, pero slo cuando se ve un material slido obstruyendo la va en un paciente inconsciente; en nios est contraindicado. La obstruccin de la va puede ser parcial o completa. Si es parcial y el intercambio gaseoso es todava adecuado, el paciente har esfuerzos por expulsar el cuerpo extrao; la actitud adecuada es la de animarle a toser sin interferir. Si la obstruccin es completa o parcial con intercambio gaseoso inadecuado, no se debe esperar: debemos pedir ayuda inmediata y, segn las actuales recomendaciones, se realizar la secuencia de RCPb como en cualquier otro caso (a veces el MC permite la expulsin del cuerpo extrao) y cada vez que se abra la va area se debe mirar para ver si aparece el cuerpo extrao. Para comprobar si el paciente est ventilando se debe mirar la elevacin de su trax, or sus respiraciones y sentir el aire espirado, al menos durante 10 segundos y siempre manteniendo la va area abierta con las anteriores maniobras. Si el paciente respira, debemos colocarle en la posicin lateral de seguridad y buscar ayuda. Si no respira, o la respiracin es inadecuada, tenemos que seguir con la secuencia de RCPb y proceder a dar dos respiraciones de rescate. Ventilacin: respiraciones de rescate Manteniendo la va area abierta, realizar una inspiracin profunda, pinzar la nariz y sellar con nuestros labios los del paciente introduciendo aire de forma lenta y homognea. A continuacin, sin modificar la posicin de la vctima, retirar la boca y permitir que se produzca una espiracin pasiva para reiniciar despus una nueva insuflacin. Si los intentos iniciales no tienen xito, se debe recolocar la cabeza y reintentarlo, ya que la causa ms frecuente de dificultad en la ventilacin es la mala colocacin de la cabeza y el mentn. Si tras corregir las maniobras de apertura de la va sigue sin entrar
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aire, valorar la posibilidad de obstruccin por cuerpo extrao. Las recomendaciones actuales para la ventilacin son: 1. Cada respiracin debe durar 1 segundo, minimizando las interrupciones del MC. 2. Se debe insuflar la suficiente cantidad de aire que eleve el trax. Esta recomendacin se aplica a todas las formas de ventilacin en RCP tanto en bsica como en avanzada. 3. Evitar respiraciones rpidas o fuertes. La hiperventilacin aumenta la presin intratorcica, disminuye el retorno venoso, disminuye el gasto cardaco y la supervivencia. 4. Con una va area avanzada, ventilar a una frecuencia de 8-10 ventilaciones por minuto (una cada 5-6 segundos) sin sincronizar con el MC. 5. Los volmenes recomendados son de 500 a 600 ml (67 ml/kg). Existen otras modalidades de ventilacin que se pueden aplicar segn las circunstancias: boca-nariz, boca-estoma, boca-mecanismo de barrera, bolsa-mascarilla, etc. Si no responde, comprobar pulso: circulacin En la nueva era de la DF, la ausencia de pulso indica la necesidad de aplicar un DEA o semiautomtico. Actualmente se recomienda comprobar el pulso carotdeo y la presencia de otros signos de circulacin, como son cualquier movimiento, estertor, etc. despus de las insuflaciones de rescate y durante 10 segundos. Si se comprueba que el paciente tiene pulso, estaremos ante una parada respiratoria pura y habr que proceder a dar slo insuflaciones de rescate (10 a 12 por minuto, es decir, 1 cada 5-6 segundos). Cada 2 minutos comprobar de nuevo que existe pulso. Si el paciente no tiene pulso o existen dudas, se debe realizar la secuencia de MC- ventilaciones con un ritmo de 30 a 2 (tanto para uno como para ms reanimadores). Se deben realizar compresiones rtmicas sobre la mitad inferior del esternn. Las recomendaciones actuales para el MC son: 1. El MC es eficaz e imprescindible para mantener flujo sanguneo durante la PCR (clase I). 2. Presionar duro y rpido, a una frecuencia de 100 por minuto, con una depresin del trax de 4-5 cm. 3. Permitir que el trax se recupere completamente tras cada compresin, manteniendo los mismos tiempos de compresin/relajacin. 4. Minimizar las interrupciones en el MC. 5. Con va area avanzada, administrar el MC a 100 por minuto y las insuflaciones a 8-10 por minuto, sin sincronizar y cambiando los papeles cada 2 minutos. El MC debe realizarse hasta que llegue un desfibrilador (automtico o convencional). El personal sanitario puede interrumpirlo para comprobar pulso, para desfibrilar y para intubar. Llega un desfibrilador automtico: desfibrilacin La mayora de los adultos que sufren una parada cardaca sbita, no traumtica, presentan una FV. La DF inmediata es el tratamiento ms eficaz de la FV de corta duracin, como ocurre en la parada presenciada. En la PCR por FV no presenciada, de mayor duracin, la RCPb previa a la DF tiene un efecto muy positivo. Por eso, en la PCR no presenciada por

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personal sanitario, si se tardan ms de 4 o 5 minutos se deben dar 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones. En cuanto a la DF con DEA las actuales recomendaciones son: 1. En PCR presenciada, en adultos, en el hospital y en lugares donde hay un DEA, primero desfibrilar. 2. En PCR no presenciada, fuera del hospital, sobre todo si se tarda ms de 4 minutos, lo razonable es RCPb (5 ciclos o 2 minutos) y despus DF. Ms adelante se explica con detalle la secuencia de DF con DEA y con monitor convencional. 3. Se debe dar una sola descarga y reiniciar MC inmediato sin mirar pulso. Tras 5 ciclos (2 min), ver pulso y ritmo. 4. La dosis recomendada, si se trata de desfibrilador monofsico, es de 360 J. Si es bifsico, 150-200 J, si es desfibrilador de onda exponencial, o 120 J si es de onda rectilnea. Si no se conoce, por consenso, utilizar 200 J.

Reanimacin cardiopulmonar avanzada (soporte vital avanzado)

Arritmias en resucitacin cardiopulmonar
La mayora de las PCR en adultos se producen por alteraciones en el ritmo cardaco, sobre todo aqullas que ocurren en los primeros minutos tras un infarto agudo de miocardio (IAM). La monitorizacin precoz de cualquier paciente que sufre una muerte sbita es crucial para su supervivencia. Es fundamental interpretar la informacin del electrocardiograma (ECG) dentro del contexto clnico del paciente y no basar nuestras decisiones nicamente en el ritmo cardaco. Cuatro ritmos producen PCR: FV, TVSP, actividad elctrica sin pulso (AESP) y asistolia. La supervivencia en estos casos requiere que se lleve a cabo un adecuado soporte vital bsico y avanzado.

Tratamiento elctrico de la parada cardiorrespiratoria

Desfibrilacin La DF precoz (choque dentro de los tres a cinco primeros minutos desde que se recibe la llamada al SEM) es una de las metas prioritarias en RCP. Desfibrilacin con DEA. En los ltimos aos ha habido un aumento significativo en el uso de los DEA y los semiautomticos (DESA) (DEA-SA) como punto clave en los programas de DF precoz en la mayora de los pases. Se incluyen ahora programas de DF con DEA en la Polica, terminales de los aeropuertos y vuelos transocenicos, entre otros. En la mayora de estos lugares, el uso de los DEA se ha asociado con un aumento significativo de las tasas de supervivencia. El trmino genrico DEA se emplea para describir a aquellos dispostivos que incorporan un sistema automtico para analizar el ritmo cardaco y un sistema para advertir del choque. Un microprocesador examina en pocos segundos las seales del ECG para confirmar la presencia de un ritmo desfibri-

lable (FV, TVSP). En caso afirmativo, se cargan los condensadores y se acta segn el tipo de DEA: en el DESA se presenta la informacin solicitada al operador mediante seal acstica o luminosa y ste ejecuta finalmente el choque elctrico pulsando un botn. En el plenamente automtico, el operador escucha una alarma y a los pocos segundos tiene lugar el choque elctrico, a menos que el sistema se anule manualmente. La tcnica de DEA-SA consta de cuatro pasos: 1. Puesta en marcha. 2. Colocacin de las palas-electrodos. 3. Anlisis del ritmo cardaco. 4. Administracin del choque elctrico (si est indicado). Las palas-electrodos se conectan primero a los cables del desfibrilador y a continuacin al pecho del paciente, colocando una al lado derecho del mango del esternn, infraclavicularmente, y la otra en el borde inferior izquierdo de las costillas, sobre la punta cardaca. Es importante recordar que el trax del paciente debe estar seco. Si el paciente tiene mucho vello los electrodos pueden enviar un mensaje de error comprobar electrodos; a veces es preciso rasurar el vello. Si el paciente es portador de un marcapasos (MP), alejar la pala 2,5 cm del mismo. Si tiene un desfibrilador implantado, dejarle actuar unos segundos para ver si es eficaz (pueden entrar en conflicto). Se deben retirar los parches transdrmicos, porque pueden interferir en la entrega de energa y producir quemaduras. Si la vctima est en el agua o tiene el pecho mojado, sacarla y secar el pecho; la DF se puede realizar en la nieve o en el hielo. Cuando las palas estn colocadas, se interrumpe la RCP, se activa el sistema de anlisis del ritmo sin tocar al paciente durante el mismo. Si el choque elctrico est indicado, el DEA lo realiza tras una advertencia; el DEA-SA lo anuncia con una alarma visual, un mensaje escrito o una voz grabada, procediendo el reanimador a activar el selector de choque tras indicarlo en voz alta y asegurarse de que nadie est tocando a la vctima. La descarga elctrica produce en el paciente una contraccin muscular sbita. Tras el primer choque, las actuales recomendaciones indican reiniciar inmediatamente el MC y las ventilaciones durante 5 ciclos (o 2 minutos), volviendo a analizar el ritmo y a actuar segn el algoritmo. Si aparece el mensaje de Choque no indicado seguir con RCPb y analizar cada 2 min o 5 ciclos; si llegan los equipos especializados, ya se puede realizar RCPa. Si desde el principio se dispone de RCPa, tras el primer choque se sigue con MC/V, se asegura la va area y venosa y se realizan secuencias de ciclos de RCP seguida de choques. Una vez recuperado el ritmo cardaco espontneo se analizar ste repetidamente cada 2 minutos. En el caso de que se proceda al transporte del paciente en vehculo, el DEA no puede analizar el ritmo, puesto que el movimiento del coche interfiere con l; para poder analizar el ritmo es necesario detener completamente el vehculo. Desfibrilacin con monitor convencional monofsico. Tcnica de DF: 1. Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina (NTG). 2. Aplicar las palas con pasta conductora o, en su defecto, con gasas empapadas en suero fisiolgico. Evitar colocar las palas sobre generadores de MP implantados.
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3. Seleccionar la carga (360 J). Colocar el mando en posicin asincrnica. 4. Colocar las palas en el trax: la pala negativa (negra) en la regin infraclavicular derecha, paraesternalmente y la pala positiva (roja) en el pex. 5. Presionar fuertemente las palas sobre el trax (unos 10 kg de fuerza). 6. Confirmar el diagnstico de FV en el monitor. 7. Avisar de la descarga y comprobar que el rea est despejada. Oprimir los dos interruptores de forma simultnea. 8. Confirmar el ritmo en el monitor y continuar con el protocolo. En la prctica se resume en: 1. Pasta. 2. Selecciono. 3. Cargo. 4. Coloco. 5. Fuera todo el mundo! 6. Compruebo el monitor. 7. Descargo. Cardioversin elctrica Consiste en la administracin de un choque elctrico sincronizado (la descarga elctrica coincide con el QRS, de 20 a 30 mseg despus de la onda T), evitando el estmulo en el perodo refractario relativo del ciclo cardaco, en el que un choque puede producir una FV. La cardioversin elctrica (CVE) est indicada siempre que se pretenda resolver cualquier arritmia con QRS evidente que ocasione inestabilidad hemodinmica o sntomas graves (en la prctica, todas las taquicardias inestables). La tcnica es similar a la de la DF slo que el monitor-DF debe estar en la posicin sincronizado y ha de aparecer una seal luminosa de sincronizacin en la zona de la mxima deflexin del QRS en todos los complejos. Para realizar cardioversin en pacientes conscientes debe utilizarse anestesia previa. La energa necesaria para la CVE es variable, pero en general es inferior a la utilizada en la DF. Marcapasos El MP es un dispositivo capaz de generar estmulos elctricos que, transmitidos al corazn, provocan la despolarizacin de sus fibras y la consiguiente contraccin cardaca. Est indicado en las situaciones prePCR que cursan con bradiarritmias sintomticas. El MP consta de un generador de impulsos, un circuito que analiza el ritmo cardaco, una fuente de energa y electrodos que transmiten el impulso elctrico. Segn el lugar de aplicacin de los electrodos se distinguen dos formas de estimulacin cardaca provisional: Estimulacin transcutnea externa. Dos grandes electrodos se colocan sobre el trax del paciente y se conectan a un generador externo. Suelen ir colocados a un monitor-desfibrilador que dispone de un panel de control donde se selecciona el modo de estimulacin (fijo o a demanda), la frecuencia del estmulo y la intensidad del impulso (en miliamperios) La tcnica de estimulacin es la siguiente: 1. Monitorizar al paciente. Colocar los electrodos autoadhesivos (la posicin est indicada en el parche).
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2. Seleccin de la frecuencia cardaca y del modo de estimulacin (generalmente a demanda). 3. Activacin del funcionamiento del MP con el menor nivel posible de intensidad (30 mA). 4. Monitorizacin de las espculas y de la frecuencia seleccionada, mediante la compobacin de que el sistema funciona adecuadamente (coincidiendo con cada estimulacin, el paciente presenta contracciones musculares visibles). 5. Aumento progresivo de la intensidad de estimulacin hasta conseguir que cada espcula del MP se siga de un complejo QRS (captura). 6. Comprobacin del pulso del paciente y de su presin arterial. 7. Mejora de la tolerancia del paciente (la contraccin de la musculatura pectoral puede causar dolor), disminuyendo lentamente la intensidad de estimulacin sin perder captura, empleando analgsicos y sedacin y modificando la posicin de los electrodos. Estimulacin provisional transvenosa. Se coloca un electrocatter en el endocardio del pex, del ventrculo derecho bajo control radiolgico. Exige equipamiento y personal entrenado.

Asistencia respiratoria y circulatoria

Uno de los componentes esenciales del soporte vital avanzado (SVA) es la optimizacin de la ventilacin y la circulacin artificiales iniciadas durante el SVB, con el empleo de equipo adecuado. Ventilacin artificial instrumentalizada Las tcnicas de ventilacin en RCP bsica (boca-boca, bocanariz) tienen una serie de problemas que las hacen poco eficaces si la PCR se prolonga. Por ello se han desarrollado nuevas tcnicas para suplir la ventilacin y la oxigenacin espontneas: Oxgeno. El oxgeno suplementario debe utilizarse precozmente durante las emergencias cardiopulmonares. Las ventilaciones de rescate proporcionan aproximadamente oxgeno al 16-17% (aire espirado). Durante la PCR y la RCP existe hipoxia tisular con metabolismo anaerobio y acidosis lctica. Por este motivo, durante la RCP se recomienda oxgenoterapia al 100% que, utilizada a corto plazo, es beneficiosa y no txica. Mascarillas faciales. Son dispositivos que permiten el rpido sellado de la nariz y la boca, y la ventilacin boca-mascarilla con aire espirado. Algunas permiten enriquecer el aire espirado con oxgeno suplementario que conectado a 15 l/min, puede alcanzar concentraciones del 50%. Deben ser transparentes (para detectar precozmente la regurgitacin) y ajustar sin fuga a la cara del paciente. Resucitadores manuales: amb. Son dispositivos manuales provistos de una vlvula unidireccional, que impide la reinhalacin del aire espirado por el paciente. Si se conectan a la

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fuente de oxgeno con bolsa reservorio se alcanzar una concentracin de oxgeno cercana al 100%. La mayora tienen un volumen de 1.600 ml, que es muy superior al recomendado para la RCP (500-600 ml). Se debe administrar el menor volumen que eleve ambos hemitrax, para as evitar la insuflacin gstrica y la regurgitacin. Estas bolsas de ventilacin autohinchables son la base de la ventilacin artificial en RCPa. La colocacin previa de una cnula farngea facilita la entrada de aire. Respiradores mecnicos. Para la RCP deben utilizarse slo los ciclados por volumen o tiempo, no por presin. Control de la va area Para realizar el soporte respiratorio durante la RCPa es necesario proceder a la optimizacin de la apertura y aislamiento de la va area y a la ventilacin y oxigenacin artificiales con la ayuda del equipo disponible. El sistema ptimo y definitivo para la apertura y aislamiento de la va area es la intubacin endotraqueal (IET). Pero si existen otras prioridades, como la DF o mientras se prepara el equipo necesario para la IET o si el personal no est entrenado, podemos recurrir a otros dispositivos para mejorar la apertura de la va. A continuacin se describen todos los equipos disponibles: Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area. Sistemas de aspiracin. Los sistemas de aspiracin con fuente de vaco con frasco reservorio y sistema de conexin con fuente de aspiracin son de gran utilidad para el manejo de la va area durante la PCR. Pinzas y otro material auxiliar. Abrebocas, tijeras y pinzas, sobre todo las de Magill que permiten su introduccin por la boca del paciente manteniendo en todo momento la visin directa del extremo. Por ello es ideal para la visualizacin y extraccin de cuerpos extraos y para manipular el tubo endotraqueal. Cnulas orofarngeas. Son tubos rgidos o semirrgidos de formas anatmicas que ayudan a mantener la apertura de la va area y facilitan la aspiracin de secreciones; su inconveniente es que no impermeabilizan la va area y por tanto no impiden la broncoaspiracin. Se deben utilizar en todo paciente inconsciente. Una vez colocadas, la ventilacin debe realizarse con mascarillas que sellen tanto la boca como la nariz, mediante aire espirado del reanimador o con bolsamascarilla. 1. Tubo orofarngeo (Guedel). Existen cinco tamaos (1-5) con longitudes de 6 a 10 cm y tres nmeros especiales ms pequeos (000,00,0). No deben emplearse en pacientes conscientes. La cnula adecuada para cada paciente se selecciona eligiendo la de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el pabelln auricular. Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin, lesin focal y facilitar la aparicin de laringospasmo o de edema de glotis. Un tubo corto puede contribuir a la obstruccin de la va area. Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la lengua hacia atrs y obstruir la va. Su colocacin en pacientes conscien-

tes puede producir reflejo nauseoso, vmitos y broncoaspiracin. 2. Tubo nasofarngeo. Es un dispositivo que se introduce por va nasal. Se tolera algo mejor y adems se puede colocar en presencia de trismus o cualquier otro problema que impida la apertura de la boca. Intubacin traqueal. Es el mtodo de eleccin para el aislamiento y apertura definitivos de la va area. Su utilidad se resume en: 1. Asegura el aislamiento contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial. 2. Facilita la ventilacin artificial y asegura altas concentraciones de oxgeno. 3. Facilita la aspiracin de secreciones y permite la administracin de frmacos. Por todo ello, una vez se haya procedido a la monitorizacin ECG y a la DF si procede, debe realizarse la IET siempre y cuando el personal est entrenado para ello. Material necesario: 1. Laringoscopio con palas de varios tamaos. 2. Tubos endotraqueales de diversos nmeros con manguito distal hinchable y conexin para vlvula (varones un 8,5 y mujeres un 8); debemos tener tambin cercanos tubos endotraqueales de nmeros inferior y superior al seleccionado. 3. Dispositivos de aspiracin y jeringuilla de 5 ml para el hinchado del manguito distal. Fiadores semirrgidos adecuados al tamao del tubo para darle forma y firmeza. Pinzas de Magill, cnula orofarngea, lubricante hidrosoluble. 4. Bolsa autohinchable (amb) con vlvula y conexin estndar a tubo endotraqueal. Preferiblemente con reservorio para permitir concentraciones de oxgeno del 100%. Fuente de oxgeno y sistema de conexin al amb. 5. Material para la fijacin del tubo. 6. Fonendoscopio para comprobar la correcta comprobacin del tubo. La IET debe ir precedida de preoxigenacin del paciente, con oxgeno a altos flujos si est respirando espontneamente o con ventilacin con amb si su respiracin es insuficiente. La tcnica de IET es la siguiente: mantener la ventilacin y oxigenacin artificial del paciente (Guedel, amb y fuente de oxgeno); comprobar el material y el correcto funcionamiento del laringoscopio; seleccionar el tamao adecuado del tubo y comprobar su funcionamiento; lubrificar el tubo; colocar al paciente alineando en un eje boca-faringetrquea. La cabeza debe estar hiperextendida. Suspender la ventilacin: el laringoscopio se sujeta con la mano izquierda y se introduce en la boca de la vctima por el lado derecho, desplazando la lengua hacia la izquierda. Mientras se desplaza el laringoscopio aparecen la base de la lengua, la vula, la faringe, la epiglotis y las aritenoides. Traccionar el mango del laringoscopio hacia arriba y hacia delante, desplazando la epiglotis y la pared posterior. La presin hacia abajo del cartlago cricoides (maniobra de Selling) puede facilitar la visin de la glotis. Si se visualizan las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides, se puede introducir a travs de la hendidura de la pala del laringoscopio y con la mano derecha el tubo,
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hasta introducirlo entre las cuerdas vocales. Sujetando el tubo, retirar el laringoscopio e inyectar en el baln 5-10 ml de aire. Para comprobar la colocacin del tubo, inicialmente auscultar la entrada de aire con amb en ambos hemitrax y descartar que se ausculte en regin epigstrica. Esta medida, as como la condensacin area en el tubo o la elevacin de ambos hemitrax no siempre son efectivas. Es necesario asegurarse de la adecuada colocacin midiendo el CO2 espirado (la presencia de CO2 espirado indica correcta colocacin del tubo) y con dispositivos de deteccin esofgicos. En las PCR extrahospitalarias se ha llegado a encontrar mala colocacin del tubo en un 17% de los casos. Una vez que se confirma que el tubo est en la trquea debemos asegurarnos con auscultacin de que no ha entrado en el bronquio derecho y despus proceder a su fijacin. A continuacin colocar el Guedel. La frecuencia respiratoria indicada en PCR con el paciente intubado ser de 8-10 por minuto y el volumen a insuflar ser de 6 a 7 ml/kg (500-600 ml). El tiempo recomendado para cada ventilacin debe ser de 1 segundo y se ha de administrar oxgeno al 100 %. Durante el proceso de IET el mximo de tiempo permitido para la interrupcin de la ventilacin debe ser de 30 seg. Entre varios intentos de IET debe de mantenerse al paciente con adecuada ventilacin con amb y oxgeno. Los intentos mltiples de IET sin xito pueden afectar muy negativamente a la evolucin de la PCR. Las complicaciones de esta tcnica son las siguientes: 1. Traumatismos orofarngeos. 2. Intubacin esofgica o bronquial. 3. Retrasos en la oxigenoterapia y en el masaje cardaco. 4. Fallos en la fijacin del tubo y fallos en el reconocimiento de la mala colocacin del tubo. Tcnicas alternativas para el aislamiento de la va area. La IET es una tcnica compleja que precisa aprendizaje para su realizacin y que presenta complicaciones potencialmente serias. Todo esto ha llevado al desarrollo de equipos alternativos que se caracterizan por su mayor sencillez debido a que en su colocacin no es preciso visualizar la laringe. Ninguno de estos equipos se ha mostrado tan eficaz como la IET y muchos de ellas cuentan con complicaciones graves. A continuacin se resumen las caractersticas de estas tcnicas y sus complicaciones: Tubo combinado esofagotraqueal (combitube). Sus ventajas radican en que aisla la va area y reduce el riego de aspiracin, permitiendo la ventilacin, y en que es ms fcil de insertar. Se acepta por tanto, el uso del combitube por profesionales sanitarios entrenados como una alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la va area en la PCR (clase IIa). Puede tener complicaciones serias cuando la posicin de la luz distal no se identifica correctamente (en esfago o en trquea). Por esto se recomienda utilizarlo junto con un medidor de CO2 y/o un detector esofgico. Tambin tiene complicaciones traumticas. Mascarilla larngea. Tubo similar al traqueal, pero ms corto y cuyo extremo distal es una mascarilla neumtica de for5808
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ma anatmica que se alojar englobando la glotis, comunicndola con el exterior y aislndola de la hipofarnge. Disminuye el riesgo de regurgitacin y proporciona adecuada ventilacin. Tambin es til en pacientes con traumatismo cervical en los que la IET es imposible. Su colocacin no requiere de laringoscopio ni visualizar las cuerdas vocales, lo que la hace ms sencilla. Pueden existir complicaciones por colocacin incorrecta o por inadecuada impermeabilizacin de la va area. Vas de administracin de frmacos Una parte esencial en la RCPa es el acceso directo a la circulacin venosa lo antes posible para administrar los frmacos y fluidos y asegurar su distribucin inmediata. Los criterios de actuacin vigentes recomiendan intentar un acceso venoso y considerar el manejo avanzado de la va area (IET) siempre despus de haber iniciado la RCP (MC, ventilacin) y de haber realizado la DF precoz, si sta es necesaria. Vas venosas. La canulacin endovenosa es el mtodo de acceso directo a la circulacin venosa ya sea perifrica o central. Las indicaciones para canulacin de una va venosa son: administracin de frmacos y fluidos, obtencin de muestras de sangre venosa para determinaciones de laboratorio e insercin de catteres en la circulacin central. La va venosa central no suele ser til en la mayora de los casos de PCR (su establecimiento requiere la interrupcin de la reanimacin). Los frmacos administrados por una va perifrica requieren unos 2 minutos para alcanzar la circulacin central. Los frmacos se deben administrar siempre en bolo y deben ir seguidas de un bolo adicional de 20 ml de suero. La elevacin de la extremidad durante unos 20 segundos facilita la llegada del frmaco a la circulacin central. Si no se haba obtenido una va venosa previa a la PCR, las venas perifricas son la primera eleccin (antecubital o yugular externa). Si tras el intento de DF (si es precisa) y la administracin de frmacos a travs de una va perifrica o intrasea (VIO), no se ha recuperado una circulacin espontnea, el reanimador puede considerar establecer una va central (a menos que existan contraindicaciones). Es importante recordar que el acceso a una va venosa central es una contraindicacin relativa pero no absoluta para el tratamiento fibrinoltico en el IAM, en el tromboembolismo pulmonar y en el ictus. Va intrasea. La VIO proporciona un plexo venoso no colapsable que consigue la distribucin del frmaco de forma similar a la de una va central. Diversos estudios documentan que la VIO es segura y eficaz para la RCP, aporte de frmacos y sueros y extraccin de muestras sanguneas y se puede mantener en todos los grupos de edad. En el adulto el lugar de eleccin es la pared distal de la tibia. Va endotraqueal. Si fracasan los accesos venosos y la VIO, se pueden administrar determinados frmacos por la va endotraqueal (lidocana, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina). La dosis ptima del frmaco por va endointratraqueal no est clara. Tpicamente se recomienda administrar 2 a 2,5 veces la dosis IV. Se debe diluir en 5 a 10 ml de agua

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o suero salino e inyectar el frmaco directamente en el tubo endotraqueal.

Tratamiento farmacolgico
Las actuales recomendaciones sobre RCP reducen el uso de frmacos a los que realmente son tiles y cuentan con base cientfica suficiente. Durante la PCR la administracin de frmacos es secundaria a otras intervenciones (RCPb, DF, si est indicada, y manejo adecuado de la va area). Despus de poner en marcha estas medidas, es cuando procede iniciar la administracin de frmacos va IV y considerar cul puede ser beneficioso. A continuacin se resumen los frmacos ms habituales y sus efectos: Vasopresores Adrenalina y vasopresina en la FV/TVSP. La adrenalina produce su efecto beneficioso en la PCR por sus propiedades estimulantes de los receptores alfaadrenrgicos que consiguen un efecto vasoconstrictor, que aumenta la presin de perfusin coronaria y cerebral durante la PCR. No existe gran evidencia que apoye que la adrenalina mejore la supervivencia global en seres humanos. De todas formas es apropiado administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 min IV o IO durante la PCR en FV/TVSP (clase IIb). Las dosis superiores pueden estar indicadas en determinados problemas, como la intoxicacin por bloqueadores beta o por antagonistas del calcio. Si no se puede establecer una va IV o IO o se va a retrasar, se puede administrar por va intratraqueal (22,5 mg). La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico que tambin causa vasoconstriccin coronaria y renal. No se ha demostrado que sea mejor que la adrenalina (salvo en algn estudio y para pacientes con asistolia). Se acepta su uso sustituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40 UI va IV o IO, clase indeterminada). Adrenalina y vasopresina en asistolia y AESP. Puede considerarse la vasopresina para el tratamiento de la asistolia, pero existe insuficiente evidencia para recomendarla en lugar de la adrenalina en la AESP. Las dosis e intervalos de ambas son iguales que en la FV/TVSP. Atropina. El sulfato de atropina revierte los efectos colinrgicos de la PCR (descenso en la frecuencia cardaca, en las resistencias vasculares sistmicas y en la presin arterial). La atropina es barata, fcil de administrar y tiene pocos efectos secundarios. Debe considerarse en la asistolia y la AESP lenta. La dosis recomendada es de 1 mg cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg. Antiarrtmicos. No hay evidencia de que ningn antiarrtmico administrado de forma rutinaria en la PCR de humanos aumente la tasa de supervivencia al alta hospitalaria. FV/TVSP. La amiodarona se debe considerar para el tratamiento de la PCR en FV/TVSP que no responde a choque, RCP y vasopresor (clase IIb). La dosis inicial recomendada

es de 300 mg IV o IO en bolo, que puede ser seguida de una segunda dosis de 150 mg IV o IO. En cuanto a la lidocana, es una alternativa a la amiodarona (clase indeterminada). La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg/kg IV. Si persiste la FV/TVSP, se puede administrar una segunda dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg IV a los 5-10 min con un mximo de 3 mg/kg. El magnesio ha mostrado en diversos estudios que puede ser til en la torsades de pointes (taquicardia ventricular irregular o polimrfica asociada a prolongacin del intervalo QT). La dosis recomendada es de 1 a 2 g diluidos en 10 ml de suero glucosado IV o IO administrados en unos 5 a 20 min (clase IIa para la torsades). Fibrinlisis. Existe insuficiente evidencia para recomendar o rechazar el uso de la fibrinlisis en la PCR. Se debe individualizar cada caso, sobre todo si se sospecha tromboembolismo pulmonar y/o sndrome coronario como causas de la PCR. La RCP no contraindica ya la realizacin de fibrinlisis.

Intervenciones que no estn indicadas

Actualmente no se recomienda el uso del MP para la asistolia, ni el uso de la procainamida que no se ha mostrado ms eficaz y adems precisa administrarse en infusin lenta. Actualmente tampoco se recomienda la puopercusin precordial porque puede tener efectos perjudiciales como acelerar una taquicardia ventricular o pasar de FV/TVSP a asistolia. No existe suficiente evidencia que apoye el uso rutinario de fluidos en la PCR salvo si se sospecha hipovolemia (clase indeterminada).

Algoritmos en reanimacin cardiopulmonar

Los algoritmos en RCP presentan las acciones que se deben tomar ante cualquier paciente que se encuentra en PCR (no contesta, no respira, no tiene pulso). A continuacin se resumen los principales algoritmos utilizados en RCP y aceptados en la ltima conferencia internacional de consenso del 2005: el algoritmo de RCPb, ya revisado, y los algoritmos de FV/TVSP, asistolia y AESP.

Algoritmo de fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)

La intervencin ms importante durante los primeros minutos de una FV/TVSP es la RCP inmediata, con mnima interrupcin del MC y la DF tan pronto como sea posible (clase I) (fig. 2). En los casos de PCR presenciada por testigos, con un desfibrilador in situ, tras la administracin de las dos respiraciones de rescate, el reanimador debe comprobar pulso. Si no hay pulso en 10 segundos, se debe encender el desfibrilador, colocar las palas o los adhesivos y comprobar el ritmo. Si el reanimador no presencia la parada, deben administrarse 5 ciclos de RCP antes de realizar la DF (en adultos con
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reduccin de la presin de perfusin coronaria. El tiempo calculado para cargar el desfibrilador, dar Parada cardiorrespiratoria un choque y comprobar pulso pueAlgoritmo de RCP bsica Pedir ayuda de interrumpir las compresiones Administrar RCP y oxgeno si est disponible durante 37 segundos o ms. Buscar un monitor desfibrilador Cuando se detecta FV/TVSP el reanimador debe administrar Comprobar ritmo FV/TVSP RCP (MC y V) mientras se carga el desfibrilador. Dar el choque lo ms Dar choque (manual bifsico 120-200 J, DEA o monofsico, 360 J) Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos pronto posible. Inmediatamente despus, seguir con la RCP comenEvaluar nuevo No zando por el MC y continuar duComprobar ritmo persiste FV/TVSP? algoritmo (asistolia, AESP o rante 5 ciclos (o 2 minutos si se tiecuidados ne va area avanzada); entonces S posresucitacin) comprobar el ritmo. En las unidades intrahospitalarias, donde existe Dar choque (manual bifsico 120-200 J, DEA o monofsico, 360 J) monitorizacin electrocardiogrfiIniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos ca y hemodinmica continua, la seCuando est disponible la va IV o IO, considerar vasopresores cuencia puede ser modificada a disAdrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera a segunda adrenalina (una o dos tandas) crecin del reanimador. Los dos objetivos principales del algoritmo Evaluar nuevo No Comprobar ritmo/pulso persiste FV/TVSP? de FV/TVSP son: minimizar la inalgoritmo (asistolia o cuidados terrupcin entre las compresiones posresucitacin) S torcicas y conseguir DF eficaces y precoces. Las comprobaciones de Dar choque (manual bifsico 120-200 J, DEA o monofsico, 360 J) pulso y ritmo son menos importanIniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos tes y no se recomiendan inmediataConsidere antiarrtmicos mente tras la descarga (se debe ha Amiodarona (IIb para FT/TVSP persistente o recurrente) Lidocana (indeterminada) cer tras choque y 5 ciclos de RCP o Magnesio (IIa para torsade de pointes) 2 minutos si est intubado). Idealmente, las compresiones deben inTras 4 ciclos de RCP 30:2 (2 minutos) ir de nuevo al recuadro 4 terrumpirse slo para la ventilacin (si no est intubado), la comprobacin del ritmo y la DF. Una vez se tiene va area avanFig. 2. Algoritmo de actuacin en fibrilacin ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). AESP: zada (IET, combitube, mascarilla actividad elctrica sin pulso; DEA: desfibrilador externo automtico; IO: intrasea; IV: intravenosa; RCP: relarngea) ya no es necesario sincrosucitain cardiopulmonar. nizar el MC y la V; se deben administrar compresiones a 100 por minuto y ventilaciones a un ritmo independiente de 8 a 10 por minuto, evitando administrar PCR prolongada varios minutos es preferible administrar un excesivas ventilaciones. Si existen dos o ms reanimadores se perodo de compresiones eficaces antes de la DF). deben alternar cada 2 minutos (durante la comprobacin del Tras comprobar el ritmo: si se trata de una FV/TVSP adritmo). ministrar un choque y reiniciar inmediatamente RCP (sin Como ya se ha mencionado, el acceso a una va venosa es comprobar pulso o ritmo), empezando por el MC. En cuanimportante, pero no debe interferir con la RCP y la admito a la dosis de descarga: si se trata de un desfibrilador bifsinistracin de descargas. No existe acuerdo en lo que respecco se deben utilizar las dosis recomendadas por el fabricante ta a cundo iniciar la administracin de frmacos. Por conque han demostrado que son ms eficaces (tpicamente entre senso se recomienda que si tras 1 o 2 choques ms RCP 120 y 200 J). Ante la duda, la dosis recomendada por consenpersite la FV/TVSP, se debe administrar un vasopresor so es de 200 J para el primer choque y dosis igual o superior (adrenalina cada 3 a 5 minutos o vasopresina sustituyendo a en el segundo y siguientes choques. Si se usa un desfibrilador la primera o segunda adrenalina). No interrumpir la RCP monofsico el choque inicial debe ser de 360 J y tambin los para administrar los frmacos. Pueden inyectarse antes o choques sucesivos. Si se trata de una FV recurrente, se debe despus del choque (pueden prepararse antes de la comproutilizar la dosis que termin con la FV previa. bacin del ritmo y administrarse justo despus de la misma La razn por la que en lugar de tres choques se indica para que circule gracias al MC dado antes y despus del chouna sola descarga es porque la tasa de xito del primer choque). Por ejemplo: RCP-comprobar ritmo- RCP (mientras que con un desfibrilador bifsico es superior, y cuanto menos se carga el desfibrilador y se administra el vasopresor)- chodescargas, menos interrupcin de las compresiones y menos
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que y repetir si es preciso. Despus de 5 ciclos (o 2 min) de RCP analizar el ritmo de nuevo y estar preparado para administrar otra descarga si est indicada. Cuando la FV/TVSP persiste tras 2 o 3 choques, RCP y vasopresor, considerar el uso de otros antiarrtmicos como la amiodarona o la lidocana. Considerar magnesio si se trata de una torsades de pointes asociada a un QT prolongado. Si tras comprobar el ritmo aparece un ritmo organizado (con complejos aparentemente regulares y estrechos) intentar palpar pulso. Las comprobaciones del pulso deben ser breves y slo se deben intentar si aparece un ritmo organizado. Si existen dudas sobre la presencia de pulso, continuar con la RCP. Si el paciente presenta retorno a la circulacin espontnea (RCE) iniciar los cuidados posreanimacin. Si el paciente pasa a asistolia o AESP, iniciar los algoritmos correspondientes.

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP bsica Pedir ayuda Administrar RCP y oxgeno si est disponible Buscar un monitor desfibrilador Comprobar ritmo/pulso existe AESP? S Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) Cuando est disponible la va IV o IO, considerar: Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina Atropina si AESP lenta 1 mg cada 3-5 min mximo 0,04 mg/kg dosis total Repase causas ms frecuentes (las 6 haches y las 6 tes Hipovolemia Tabletas Hipoxia Taponamiento Hidrogenin Neumotrax Hiperpotasemia Trombosis coronaria Hipotermia Trombosis pulmonar Hipoglucemia Traumatismo S Comprobar ritmo/pulso persiste AESP? No Evaluar nuevo algoritmo No Evaluar nuevo algoritmo

Fig. 3. Actividad elctrica sin pulso (AESP). IO: intrasea; IV: intravenosa; RCP: reanimacin cardiopulmonar.

Asistolia y actividad elctrica sin pulso

Parada cardiorrespiratoria Algoritmo de RCP bsica Pedir ayuda Administrar RCP y oxgeno si est disponible Buscar un monitor desfibrilador Reconocimiento rpido de la situacin: se debe iniciar reanimacin?

La AESP incluye un grupo heteroNo Evaluar nuevo Comprobar ritmo/pulso existe asistolia? gneo de ritmos sin pulso que inalgoritmo cluyen: pseudodisociacin electroS mecnica, ritmos idioventriculares, Iniciar RCP inmediatamente 30/2 5 ciclos (2 min) ritmos de escape ventricular, ritCuando est disponible la va iv o io, considerar: mos idioventriculares posdesfibri Adrenalina 1 mg cada 3-5 min o vasopresina 40 UI sustituyendo a primera o segunda adrenalina Atropina 1 mg cada 3-5 min mximo 0,04 mg/kg dosis total lacin y ritmos bradiasistlicos. Diversos estudios han demosNo S Evaluar nuevo Comprobar ritmo/pulso existe asistolia? trado que durante la AESP hay algoritmo contracciones mecnicas, pero tan dbiles que no pueden producir Tras 10 minutos de asistolia Ha considerado la calidad de la reanimacin y comprobado la idoneidad de todos los pasos? una presin arterial detectable por Nos encontramos ante situaciones de reanimacin atpicas? palpacin o por pruebas no invasi Hemos comunicado la situacin a los familiares? vas. La AESP es causada a menudo por condiciones reversibles y puede Fig. 4. Asistolia. IO: intrasea; IV: intravenosa; RCP: reanimacin cardiopulmonar. ser tratada si esas condiciones son identificadas y resueltas. La supervivencia de la PCR en asistolia es mnima. Igual que en la AESP, las nicas esperanzas de resucitacin estn en identificar y tratar be, mascarilla larngea, tubo endotraqueal). Una vez que la las causas reversibles. El manejo de la PCR en cualquiera de va area est aislada ya no es preciso que se sincronicen el relos dos ritmos es similar (figs. 3 y 4). La PCR en asistolia o en animador que da masaje cardaco con el de las ventilaciones. AESP no precisa DF. La clave de la reanimacin es realizar En su lugar, el encargado del MC debe dar compresiones touna RCP de calidad, con interrupciones mnimas e identifircicas continuas a un ritmo de 100 por minuto sin pausas car y tratar las causas reversibles o los factores que pueden para la ventilacin; el reanimador encargado de la va area contribuir. Se debe insertar una va area avanzada (combitudebe proporcionar insuflaciones de 8 a 10 por minuto. AmMedicine. 2007;9(90):5802-5812

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bos deben cambiar sus papeles cada 2 minutos (cuando el ritmo es comprobado) para prevenir la fatiga del reanimador que da MC y el deterioro de las compresiones torcicas. Cuando estn presentes mltiples reanimadores deben rotar cada 2 minutos. Se debe minimizar la interrupcin en el MC (slo cuando se inserta la va area) y no interrumpir la RCP cuando se inserta una va intravenosa o intrasea. Si al comprobar el ritmo se comprueba una AESP o asistolia se debe iniciar RCP (MC y V) inmediatamente; aadir tratamiento con un vasopresor (adrenalina cada 3-5 min o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). Se puede considerar aadir atropina. No interrumpir la RCP para administrar la medicacin; y administrar el frmaco tan pronto como sea posible tras la comprobacin del ritmo (tras 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones). Si se trata de un ritmo desfibrilable, pasar al protocolo de DF. Si no hay ritmo, iniciar de nuevo la RCP. Si se ha conseguido un ritmo organizado, intentar palpar pulso. Si no hay pulso o quedan dudas, continuar la RCP. Si hay pulso, intentar identificar el ritmo e iniciar los cuidados posresucitacin.

respeto a la dignidad humana deben ser importantes. En general se acepta que se puede suspender la reanimacin tras 10 minutos de RCP, pero previamente se deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Hemos considerado la calidad de la RCP y comprobado la idoneidad de todos los pasos? 2. Nos encontramos ante situaciones de reanimacin atpicas? (hipotermia, sobredosis, ahogamiento, fibrinlisis, etc.). Estas situaciones obligan a prolongar la reanimacin. 3. Hemos comunicado la situacin a los familiares?

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2000 for Care. Circulation. 2000;102:8. and Emergency Cardiovascular MF, Nadkarni VM, Hickey RW, OConnor R, Becker LB, Hazinski A. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR Zaritsky and ECC: Reaching the Tipping Point for Change. Circulation. 2005;112:206-11; originally published online Nov 28, 2005.

Cundo interrumpir la reanimacin

La decisin final de suspender la RCP nunca puede basarse nicamente en un intervalo de tiempo. El juicio clnico y el

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