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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 1 JEFATURA DE ENFERMERA

IDENTIFICACION Y AUTORIZACIONES

NOMBRE DEL DOCUMENTO:

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE PEDIATRIA LACTANTES E INFECTOLOGIA.

SINTESIS DEL DOCUMENTO:

El presente documento contiene la informacin necesaria para realizar correctamente los procedimientos en el paciente lactante menor, lactante mayor y de cuidados especficos.

AUTORIZACIONES

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Dr. Jos ngel Lpez Robles Director de la unidad

______________________________
Enf. Emilio Cabrera Luque Jefa de Enfermera.

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ELABORADO POR:

___________________________________________________ E E. J. P. Ofelia Vega Barreras

___________________________________________________ E
E. J. P. Mara Elodia Ruiz Flix

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INDICE
1 ndice...3 2 Introduccin4 3 Propsitos..5 4 Justificacin6 5 Bases legales.7 6 Polticas..8 7 Procedimientos..9 7.1 Oxigenoterapia..10 7.2 Administracin de Medicamentos Endovenosos11 7.3 Instalacin de catter perifrico.17 7.4 Control de lquidos23 7.5 Administracin de sangre y hemoderivados...29 7.6 Fisioterapia pulmonar..37 7.7 Manejo de paciente con ventilador..47 7.8 Lavado bronquial..55 7.9 Tcnicas de alimentacin de Lactantes y Preescolar63 7.10 Alimentacin por Gastroclisis...67 7.11 Participacin en la Puncin Lumbar73 8 Glosario80 9 Bibliografa...81

2.- INTRODUCCION.

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La

educacin y la prctica de Enfermera

son fundamentales para la aplicacin

efectiva y segura del proceso enfermero. Los mtodos de tratamiento predeterminado, habitual en el mundo moderno, no pueden reemplazar los conocimientos de los procesos de enfermera. Adems, la necesidad de cuidados individualizados requieren hbitos adquiridos a travs de la aplicacin de los principios y las reglas del proceso enfermero. La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Para el paciente son:

Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora la calidad de la atencin.

Para la enfermera: Se convierte en experta Satisfaccin en el trabajo Crecimiento profesional

Por lo que es importante contar con protocolos de atencin de enfermera orientados a proporcionar una herramienta metodolgica al personal con este tipo de padecimientos.

3.- PROPOSITO GENERAL

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Contar con un documento administrativo de consulta que sirva como atencin del paciente hospitalizado en el servicio de pediatra.

gua y

que

sustente las actividades y procedimientos de enfermera, necesarios para facilitar la

PROPOSITOS ESPECFICOS

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proporcionar al personal de enfermera las herramientas de consulta necesarias para llevar a cabo los procedimientos con oportunidad, eficiencia y lograr la calidad de atencin que se brinda al paciente peditrico.

Proporcionar al personal de enfermera una gua prctica con respecto a las acciones realizadas de los 10 principales procedimientos que ms se realizan en el servicio de pediatra e infectologa, describiendo detalladamente cada uno de ellos, con fundamento cientfico, as como los procedimientos y tcnicas derivadas del proceso enfermero que faciliten planear los cuidados especficos, requeridos en el usuario.

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4.- JUSTIFICACION.

El presente manual surge con la necesidad de contar con una herramienta que sirva de apoyo y gua al personal de Enfermera del Servicio de pediatra e infectologa. Los profesionales de enfermera necesitamos conocer y mejorar la calidad de nuestros cuidados proporcionados al paciente, para ello es necesario disponer de herramientas de mejora que nos permitan alcanzar dicha calidad y que nos proporcionen criterios de buena prctica basadas en fundamentos cientficos. Bajo esta perspectiva se visualizan varias lneas de trabajo basadas en la metodologa del proceso enfermero, y una de estas es la elaboracin de un manual de procedimientos de enfermera, que sirviera de gua de actuacin para los profesionales, con la finalidad de que cuente con un documento administrativo de apoyo que le permita desarrollar las actividades y responsabilidades con bases cientficas de cada uno de los elementos que intervienen en el cuidado-enfermero.

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5.- BASES LEGALES

Las bases legales que reglamentan, rigen, norman y designan las actividades que se realizan en el servicio por parte del personal de enfermera y en general de toda la base trabajadora emanan de:

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, Artculo 123, fraccin XXIX. Ley General de Salud 1984 accin II y III. Ley Federal del Trabajo. Contrato Colectivo de Trabajo de los Trabajadores del IMSS. Instructivo de Operacin para expedir documentos normativos administrativos del IMSS 1984.

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6.- POLTICAS
Las acciones se realizarn basadas en las normas y procedimientos que determine la Jefatura de Prestaciones Mdicas. Se considerar al personal de Enfermera el elemento esencial en el cuidado del usuario y como tal se promover la prevencin de riesgos en el trabajo. El Programa de Capacitacin Continua, ser enfocado al desarrollo de los recursos humanos de manera actualizada, uniforme, continua y acorde con el Diagnstico Situacional. Conjuntamente con las coordinadoras de grupo, se propiciar en la asignacin y distribucin de alumnos en formacin, propiciando la vinculacin docencia-servicio.

Se propiciar el crecimiento y desarrollo de la investigacin, relacionado con el hbito de influencia y trabajo en el servicio. El personal de Enfermera proporcionar atencin con oportunidad y calidad. El personal de Enfermera mantendr buenas relaciones nterdepartamentales que se reflejen en la calidad de atencin al usuario. Se evaluar la calidad de la atencin que se proporciona mediante la constante capacitacin. Sobre los programas de la institucin. Se aplicarn las normas y procedimientos institucionales utilizados en el proceso de supervisin, lo cual mejorar la calidad de la atencin. El personal de la enfermera cumplir con lo establecido en el reglamento interior de trabajo en cuanto a derechos y obligaciones. La supervisin ser considerada como un elemento de apoyo para las reas de trabajo. Se aplicara el manual de procedimientos en forma permanente coadyuvando al desarrollo de las acciones de enfermera en base a

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fundamentos cientficos.

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7.1.- OXIGENOTERAPIA
Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para administra oxigeno al organismo y mantener la concentracin normal de este elemento en la sangre. Esta aplicacin de oxigeno o concentracin superior al 0.21%, que es la concentracin atmosfrica normal. Objetivos: Principio: Una mezcla de oxigeno en una aspiracin permite el intercambio normal de gases en l al alveolo. El suministro insuficiente de oxigeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Valoracin de enfermera, Registros clnicos de: Cianosis distal, peri bucal, retraccin xifoidea, disnea y tiros intercostales Juicio clnico: Patrn respiratorio ineficaz relacionado con alteracin en el desempeo del rol. Alto riesgo en el manejo de aporte de oxigeno. Dficit en la ventilacin de la respiracin. Incapacidad para mantener la respiracin adecuada. Alteracin neuromuscular. Mejorar problemas de hipoxia. Incrementar la tensin de oxigeno a nivel alveolar. Disminuir el trabajo ventilatorio a travs en base a mantener la tensin de oxigeno. Disminuir al trabajo ventilatorio con base a mantener la tensin de oxigeno. Disminuir al trabajo ventilatorio con base a mantener la tensin arterial de oxigeno.

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Deterioro en el intercambio gaseoso. Patrn respiratorio ineficaz

Complicacin potencial Hipoxia Acidosis metablica Acidosis mixta

Intervencin de enfermera Medidas generales de seguridad Verificar que no existan fugas en las conexiones de los conductos. Vigilar que siempre tenga agua el borboteador cuando se est ministrando. Verificar la concentracin de oxigeno indicado. Lavar y secar el borboteador al egresar el paciente. Solicitar cambio de tanque de oxigeno con oportunidad. No utilizar flujos por arriba de 5 litros por minuto, produce irritacin de mucosa nasal. Evitar el uso de gases y aceites. Mantener las vas respiratorias permeables.

Preparacin de Equipo y material Toma de oxigeno con manmetro o flujmetro. Recipiente humidificador (borboteador). Regulador. Agua bidestilada. Catter de puntas nasales, sonda para oxigeno, mascarilla o campana ceflica.

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Preparacin del ambiente ACCIN Ambiente tranquilo, ruido. libre de FUNDAMENTO El abrir un poco una ventila del cubculo proporciona suficiente movimiento del aire para renovarlo, dentro de la habitacin los biombos evitan las corrientes de aire de manera directa. El ruido es molesto para el paciente.

Preparacin fsica y psicolgica del usuario: ACCIN Orientacin sobre la necesidad de disminuir las visitas. FUNDAMENTO El disminuir el nmero de personas en un cubculo disminuye el ruido y disminuye el bixido de carbono lo que contribuye a una mejor oxigenacin disminuye diafragmtica ventilacin. la presin mejorando la

Dar posicin semifowler

Realizacin del procedimiento ACCIN Colocacin de puntas nasales FUNDAMENTO Favorece tisular mejor oxigenacin

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7.2.-ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS

CONCEPTO: Es la Introduccin de sustancias medicamentosas al torrente circulatorio a travs de un catter venoso perifrico. OBJETIVO: PRINCIPIO: La recepcin constante de sustancias nutritivas y oxgeno en las Lograr el efecto del frmaco en un tiempo mnimo. Aplicar sustancias no absorbibles en depsitos tisulares o

en aparato gastrointestinal o que se pueda destruir antes de la absorcin.

clulas de los tejidos a travs de la circulacin permite la absorcin inmediata de los medicamentos. Valoracin de Enfermera: Registrar caractersticas de: Patrn alterado: Intercambio. Perdida potencial de la integridad tisular. Riesgo de intoxicacin/hipersensibilidad/extravasacin. Patrn alterado: Movimiento. Alteracin del patrn del sueo. Dficit de autocuidado. Deterioro de la movilidad fsica.

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Juicio clnico de enfermera. Identificar posibles complicaciones. Valorar integridad cutnea. Alto riesgo de lesin tisular. Alto riesgo de infeccin. Alto riesgo de transmisin de infecciones. Complicacin potencial: Flebitis. Extravasacin. Quemaduras. Embolismo areo. Intoxicacin. Choque anafilctico.

Intervencin de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad. Cerciorarse que el punzocat o aguja est en buen estado. Evitar el maltrato o desgarramiento de los tejidos en las Impedir multifunciones. Suspender la aplicacin si hay extravasaciones. Prevenir la introduccin de aire al torrente circulatorio.

punciones.

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Preparacin de equipo y material. Equipo para puncin, punzocat, agujas, miniset, jeringas, torundas con solucin antisptica tela adhesiva, tegaderm, solucin inyectable, equipo normogotero, microgotero, metriset y/o de bomba para infusin, medicamento indicado e identificado, tarjeta horario. Preparacin del ambiente: ACCIN Efectuar limpieza del rea para preparacin del medicamento. FUNDAMENTO Un rea libre de partculas de polvo disminuye el riesgo a la contaminacin de los medicamentos durante su preparacin. Los regmenes teraputicos favorecen la prevencin de accidentes en la preparacin y ministracin de medicamentos endovenosos.

Realizar las medidas de control y seguridad correspondientes.

Preparacin fsica y psicolgica del paciente: ACCIN FUNDAMENTO El miedo a lo desconocido ocasiona ansiedad y temor. La informacin oportuna de las posibles reacciones medicamentosas permite la aceptacin del rgimen teraputico y la cooperacin del paciente.

Orientar al paciente sobre el procedimiento para disminuir su ansiedad.

Explicar al paciente las medidas de control y seguridad durante la ministracin de medicamentos, su preparacin y sus posibles efectos.

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Realizacin del Procedimiento: ACCIN

Lavado de manos. Colocacin de cubre bocas. Seleccionar la vena a puncionar o verificar permeabilidad de venoclisis.

FUNDAMENTO
Las manos son una fuente de propagacin de grmenes. La respiracin es un mecanismo de transmisin de grmenes. La circulacin venosa es un sistema cerrado de conductos que transportan sangre venosa de los tejidos a los pulmones para que se lleve a cabo el cambio gaseoso. La presin ejercida por el torniquete causa constriccin de las venas lo que provoca distensin y llenado de la vena hacindola ms visible.

Colocar torniquete por arriba del sitio a puncionar dependiendo de la zona seleccionada en caso de no encontrarse con venoclisis.

Realizar asepsia en la regin o sitio a puncionar y en el equipo de infusin. Puncionar la vena formando un ngulo de 45 grados, retirar el torniquete e introducir el medicamento lentamente previamente preparado. Los antispticos disminuyen proliferacin de microorganismos. la

Al retirar el torniquete se restablece la circulacin normal.

Al finalizar la aplicacin del medicamento retirar la aguja y jeringa haciendo presin en el sitio de puncin por varios segundos, en caso de utilizar venoclisis verificar permeabilidad del catter al inicio y termino de la ministracin.

La presin ejercida evita el riesgo de sangrados y la formacin de hematomas. Un flujo continuo de la solucin es necesario para conservar el catter intravenoso impermeable.

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7.3.- INSTALACION DE CATETER PERIFERICO

Concepto Es una tcnica en la cual una vena es puncionada transcutaneamente a travs de una aguja. Objetivo Proporcionar una va para la administracin de lquido intravenoso medicamentos sangre y componentes sanguneos. Principios Una vena colapsada difcilmente permite su cateterizacin. El contar con un catter perifrico, facilita la introduccin de lquidos. La permanencia de catteres en el torrente sanguneo, aumenta el riesgo de sepsis. Valoracin de Enfermera Registrar caractersticas de: 4.1.- Patrn intercambio Alteracin del balance hdrico, dficit r/c deshidratacin Posibilidad de alteracin en el volumen minuto r/c vasoconstriccin sistmica Alteracin de la superficie cutneas Invasin de las estructuras corporales Juicio Clnico de Enfermera Deterioro de la integridad cutnea. Complicacin Potencial. Flebitis. Hematomas Formacin de trombos. Infecciones locales o sistmicas. Necrosis tisular relacionada con la infiltracin local del lquido. Embolismo areo.

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Intervenciones de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad. Utilizar un catter estril para cada puncin. Registrar el tipo de aguja de infusin y el calibre empleados, la fecha y la hora de la insercin. Efectuar la limpieza del sitio de puncin por razn necesaria Mantener la permeabilidad del catter. Controlar la velocidad de la infusin IV. Observar el desarrollo de flebitis. Debern usarse guantes ya que es probable el contacto con la sangre Conseguir la inmovilidad del paciente peditrico para evitar lastimarlo

Preparacin de equipo y material: Punzocat de diferentes calibres. Equipo de venopac Torniquete. Torundas con alcohol. Solucin intravenosa. Gasas estriles. Tela adhesiva y/o micropore. Guantes. Toalla para colocar bajo el brazo del paciente. Preparar infusin de soluciones IV (fijo en la cama o rodante) o bomba de infusin.

Preparacin del ambiente ACCIN Contar con un rea limpia para realizar el procedimiento. Contar con buena iluminacin. FUNDAMENTO Un rea limpia delimita el riesgo de infeccin. Un rea bien iluminada nos facilita la localizacin de la vena a puncionar.

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Preparacin fsica y psicolgica del paciente ACCIN Identifique al enfermo antes de iniciar el procedimiento, llamarle por su nombre. Permitir al enfermo ir al cuarto de bao u ofrecer el cmodo u orinal antes de iniciar el procedimiento. Indicarle al paciente en qu consiste el procedimiento. FUNDAMENTO El identificar al paciente nos evita equivocaciones y nos brinda confianza al realizar el procedimiento Despus de la insercin el equipo y la puncin limita en cierta forma la movilidad El tener conocimiento de lo que se le va a realizar disminuye su ansiedad y disipa sus temores, ya que toda situacin desconocida causa temor.

Realizacin del procedimiento ACCIN Lvese las cuidadosamente. manos FUNDAMENTO Esto tiene por objeto quitar tanta flora transitoria como sea posible para evitar la introduccin de microbios patgenos en el torrente sanguneo. La turbiedad puede indicar contaminacin, y se justifica enviar de regreso las soluciones al almacn central o farmacia para que se sustituyan.

Prepare la solucin para colgarla. Cercirese de la esterilidad de la solucin al asegurarse que los sellos no se hayan roto y que el lquido sea transparente. Verifique la fecha de caducidad en el recipiente. Cierre las pinzas en la tubera e inserte el extremo a travs del tapn de caucho en el frasco o bolsa de lquido. Conserve la esterilidad estricta del contenido durante la apertura e insercin.

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ACCIN Cuelgue la bolsa o frasco de lquido con la tubera intacta y expulse todas las burbujas permitiendo que se llene y que salga una pequea cantidad de lquido por el extremo. Llene la cmara de goteo por lo menos a la mitad. Cuando llene la tubera, conserve la esterilidad de su extremo. Despus de expulsar el aire, ponga de nuevo la tapa protectora estril sobre el extremo hasta que se conecte a la aguja del enfermo. Eleve la cabecera de la cama hasta que el corazn este por arriba del nivel de la vena elegida para venopuncin. Aplique un torniquete por arriba del sitio previsto de venopuncin. Asegrese que aun se palpe el pulso por debajo del sitio de aplicacin del torniquete. Los sitios ms frecuentes de venopuncin se encuentran entre el pliegue del codo (venas mediana y baslica) y la mueca (vena radial). Si es absolutamente necesario, puede usarse la zona del pie.

FUNDAMENTO El aire puede causar embolia pulmonar s se introduce en cantidad suficiente en el torrente sanguneo. El cumplimiento estricto de la tcnica estril reduce las probabilidades de sepsis.

La posicin colgante de la vena por debajo del nivel del corazn ayuda a llenar y distender la vena. El torniquete causa constriccin de las venas, lo que produce llenado y distensin y hace las venas ms accesibles. Debe tenerse cuidado para asegurarse que no trastorne la circulacin arterial. Las venas en las extremidades superiores se consideran mejores para venopuncin, a causa de la posibilidad de flebitis si se usan las venas de pie o pierna. Tambin es posible que se desprendan placas en las extremidades inferiores y causen embolia. La circulacin hacia una parte del cuerpo puede

Si la vena no se distiende o no se palpa con facilidad, palmee con suavidad la zona, pida al enfermo que abra y cierre el puo del brazo. Limpie la piel con antisptico en el sitio previsto de venopuncin y en movimiento circular hacia fuera a una distancia de varios centmetros. Coja la piel y retrigala sobre la zona

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ACCIN de la vena. Hiperextienda extremidad si es necesario.

la

FUNDAMENTO aumentarse por cambio de posicin, ejercicio activo y pasivo o aplicacin de calor.

Sostenga la aguja en un ngulo de 45, con el bisel hacia arriba y paralela a la vena y a un lado de esta. Inserte la aguja a travs de la piel y cerca de 1 cm por debajo del sitio previsto de puncin venosa. Cuando la aguja haya atravesado la piel, reduzca el ngulo hasta que ste casi paralela a la piel. Con suavidad inserte la aguja en la vena. Use la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se introduce la aguja.

Los microbios que normalmente se encuentran en la piel pueden ser patgenos cuando se permite que penetren en el torrente sanguneo. Al fijar la piel por retraccin e hiperextensin de la extremidad, la vena se hace ms visible y palpable. La presin necesaria para atravesar la piel basta para forzar la aguja a travs de la vena. Al insertar la aguja a un lado de la vena se previene el traumatismo accidental de sta y el fracaso de la venopuncin. La puncin de la vena con aguja cercana a la perpendicular puede atravesar la vena de manera accidental lo que libera la sangre estancada hacia los tejidos, y causa hematoma e inutiliza la vena para la venoclisis. Entonces hay que realizar la venopuncin en otro sitio. El torniquete causa aumento de la presin venosa, que hace que la sangre fluya en forma espontnea hacia la aguja. Esta presin tambin

Cuando aparezca retorno venoso en la aguja, prosiga con la cateterizacin de la vena. Si se usa una aguja de punta alada u ordinaria. Insrtela 1 o 2 cm, mas en la vena. Fjela mientras conecta la tubera IV. No comience el goteo sino hasta soltar el torniquete. Libere el torniquete despus de conectar la tubera. Trabaje con rapidez y eficiencia para que la aguja no atraviese de lado a lado la vena o salga de sta. Abra la tubera y permita que el lquido comience a fluir. Ajstelo a la velocidad deseada. Cuelgue el liquido 45 a 60 cm por arriba del sitio de puncin si la solucin se deja fluir por gravedad. Si se usa una bomba de goteo, la altura de la solucin no es

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ACCIN importante en la velocidad de administracin. Ajuste el flujo del liquido IV a la velocidad que especifique el mdico. Puede usarse una bomba de goteo.

FUNDAMENTO conserva la vena distendida para facilitar su cateterizacin.

Al soltar el torniquete se libera la presin en la vena la sangre se coagula en la aguja o catter si no se inundan con liquido.

La presin venosa normalmente es mayor que. la presin atmosfrica. Los lquidos IV fluyen de la zona de presin mayor a menor. Al elevar la bolsa o frasco de lquido se usa la gravedad para aumentar la presin en la tubera. Tres factores principales influyen sobre el ritmo de flujo: gradiente de presin, calibre de la tubera y viscosidad.

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7.4.- CONTROL DE LIQUIDOS

DEFINICIN Es el procedimiento por el cual la enfermera cuantifica y registra de manera exacta los ingresos y los egresos de los lquidos que paciente en 24 horas. OBJETIVO Mantener un equilibrio hdrico y electroltico en el paciente. Facilita el control del balance hdrico. ocurren en el organismo del

Provee datos indicadores de los efectos de la terapia diurtica, de

rehidratacin y del estado hemodinmico del paciente, para fortalecer la teraputica medica. PRINCIPIOS: Todas las clulas del organismo necesitan de nutrientes y electrolitos esenciales para vivir y funcionar adecuadamente. El aporte del agua se realiza por la ingestin y metabolismo de alimentos y lquidos.

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Las diferencias excesivas entre ganancias y prdidas de agua y electrolitos son la causa de trastornos en los lquidos corporales.

EQUIPO Y MATERIAL

Hoja de registro. Bolgrafo. Probeta de medicin. Bscula. Cubre boca y guantes desechables. Orinal.

LOS INGRESOS PUEDEN SER Ordinarios:

Alimentos. Agua de composicin de alimentos.

Extraordinarios:

Soluciones parenterales (NPT, Frmacos, etc.). Transfusiones sanguneas y hemoderivados. Enemas. Alimentacin nasoenteral, nasoyeyunal.

LOS EGRESOS PUEDEN SER Fisiolgicos:

Respiracin. Sudor. Material fecal.

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Orina.

Patolgicos:

Drenajes gstricos, biliares, fstulas, sangrados. Diaforesis (profusa). Diarrea. Vmito.

CONSIDERACIONES ESPECIALES Valorar la presencia de signos clnicos de deshidratacin o de retencin de lquidos en los pacientes con control de balance Controlar si la ingestin de lquidos por va oral es insuficiente por qu vas se

producen las prdidas excesivas y los frmacos que puedan alterar las

salidas. Planificar un cronograma de control de peso peridico No se deben manipular las sondas, los drenajes, los sueros ni apsitos. Antes y despus de orinar o defecar, se lavarn las mano En el caso de pacientes peditricos que no tienen control vesical, pesar los paales como una estimacin grosera del egreso (1g equivaldr a 1 ml) Pesar la ropa de la cama antes y despus de su uso ayudar a determinar la prdida de lquidos o para estimarla. LOS TIPOS DE BALANCES SON

Positivos: Los ingresos superan a los egresos. Negativos: Las prdidas superan a los ingresos. Neutro: Los ingresos y egresos estn en equilibrio

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Las diferencias excesivas entre ganancias y prdidas de agua y electrolitos son la causa de trastornos en los lquidos corporales.

VALORACIN: Registrar caractersticas de: Patrn Nutricional metablico

Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos. Exceso de volumen de lquidos. Aumento o prdida de peso sbitamente.

Juicio clnico de enfermera: Cambios en la concentracin de la diuresis Dficit de volumen de lquidos

Complicacin potencial Hipovolemia Hipervolemia Hiponatrmia Hipernatrmia Edema agudo pulmonar

Intervencin de enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad

Realizar registros claros y veraces. Registrar ingresos y egresos de lquidos en el momento que se generen. Informarse sobre la capacidad de vasos, soluciones y hemoderivados. Verificar peso y talla. Informar al mdico los signos y sntomas de desequilibrio hidroelectroltico.

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Verificar permeabilidad de veno punciones y sondas vesicales. Utilizar tablas para l clculo de prdidas insensibles. Considerar los diferentes tipos de irrigacin en el balance (entradas y salidas).

PROCEDIMIENTO ACCIN Informar al equipo de enfermera sobre la apertura del balance. Lavado de manos. FUNDAMENTO Supone la participacin de todos los miembros en el control. Quitar tanta flora transitoria como sea posible. Reduce la transferencia de microorganismos. Evita la transmisin de microorganismos en la manipulacin de lquidos orgnicos y reduce la exposicin a los fluidos corporales. Proporciona un registro exacto del ingreso de lquidos para determinar el balance hdrico.

Colocacin de cubre calzarse los guantes.

boca

INGRESOS:

Medir y anotar los ingresos de lquidos. Ingreso oral: registrar el volumen, medicaciones lquidas y lquidos utilizados para lavar las sondas. Incluir los remanentes de turnos anteriores ms cualquier alimento agregado durante el turno. Ingresos intravenosos: Registrar el volumen de los lquidos al iniciar el turno (volumen restante del

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turno anterior) Agregar el volumen de cualquier lquido administrado durante el turno y restar el lquido remanente al final de turno (lquido por pasar o dejar bomba en ceros). Consignar en la hoja de registros el volumen, flujo y tipo de lquidos (hemoderivados, NPT, soluciones, medicaciones, infusiones de medicamentos, irrigaciones etc.

EGRESOS: Medir y anotar los egresos de lquidos: Para pequeos volmenes utilizar vasos graduados. Al final de cada turno o cada hora si fuera necesario, colocarse guantes y vaciar el drenaje en los recipientes de medicin. En casos de sistemas de recoleccin cerrado, colocar cinta adhesiva sobre el sistema y marcar el nivel con la fecha y hora en cada turno. Registrar la cantidad y el origen del drenaje, en particular con drenajes de diferentes sitios. Medir egresos de: SNG, gastrostoma, colostomas, heridas, tubos torcicos, orina, emesis, lquidas, sangre o lq. seroso y diaforesis extrema. Sumar los ingresos y egresos. Al finalizar un perodo de 24 horas, o parcial al concluir el turno Notificar al mdico discrepancias extremas de ingreso/egreso.

Proporciona datos respecto a la eficacia de los intercambios para eliminacin de los lquidos.

Identifica el drenaje anormal y su origen y considera el egreso de todas las fuentes.

Indica el estado de los ingresos/egresos durante un perodo de 24 horas o de manera parcial. Ayuda a detectar cambios en el

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Restar ingresos y egresos y anotar el resultado final del balance en la hoja de balance.

equilibrio de los mismos. Previene la diseminacin agentes patgenos. de

Limpiar los recipientes utilizados para la medicin de ingresos o egresos. Descartar guantes y lavarse las manos.

7.5.- ADMINISTRACIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

CONCEPTO Es la aplicacin de sangre y hemoderivados para reposicin de volumen en presencia de hemorragia, masiva para mejorar el transporte de oxigeno previa prueba de tipificacin y compatibilidad con la sangre de un donante. OJETIVO Proporcionar reposicin de volumen en presencia de hemorragia masiva. Mejorar la capacidad para transporte de oxigeno de la sangre, incrementando el volumen circulante de hemorragia. Surtir nuevamente la sangre con los componentes necesarios para la coagulacin con el fin de inhibir un sangrado adicional. Aportar granulositos para pacientes neutropnicos con infeccin. PRINCIPIOS Antes de proceder a la administracin de sangre y hemoderivados La enfermera debe comprender:

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La anatoma y fisiologa de los sistemas hematopoyticos e inmune, incluido el conocimiento de los productos sanguneos. La compatibilidad A B O y Rh. Los principios de tcnica asptica Los principios universales Los `principios de administracin de terapia intravenosa Los principios de las presiones hemodinmicas Los principios del equilibrio hidroelectrolitico.

VALORACIN DE ENFERMERA Controlar al paciente la presencia de signos y sntomas de hemorragia masiva que incluye palidez de tegumentos, piel pegajosa, hipotensin, taquicardia sinusal, disnea, perdida sangunea evidente, presiones hemodinmicas, disminucin de flujo urinario por hora. Evaluar el recuento sanguneo completo del paciente en relacin con el dficit en la capacidad para el transporte de oxigeno: hemoglobina <8g/dl y hematocrito <25% en relacin con el estado respiratorio y los gases en la sangre arterial. Evaluar el recuento planetario (<20,000/ml) y los estudios de coagulacin del paciente, incluidos el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial (1.5 a 2 veces mayor que el control) as como el fibringeno y los productos de degradacin del fibringeno. Controlar en el paciente la presencia de signos y sntomas de coagulopatia y los trastornos hematolgicos incluidos en sangrado prolongado, zonas equimoticas, palidez, ictericia, epistaxis, gingivorraga, dolor en las articulaciones, espalda o huesos, hemoptisis, hematuria, menorragia, letargo y cianosis de la piel, lechos unguiales, encas y/o conjuntivas.

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Evaluar los antecedentes de transfusin del paciente relacionado con la presencia y severidad de las reacciones por transfusin Evaluar los signos vitales del paciente previos a la transfusin, entre ellos la temperatura, frecuencia y ritmo cardiaco, presin arterial, frecuencia respiratoria y si corresponde presin de llenado /PVC, PAP Y PEEP).

JUICIO CLINICO DE ENFERMERA Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida de sangre Disminucin el volumen relacionado con la hipovolemia Riesgo potencial de lesiones, relacionado con la formacin anfgeno anticuerpo. INTERVENCIN DE ENFERMERA- Individualice los siguientes objetivos para administracin de sangre y hemoderivados.

Mantener la presin hemodinmica adecuada Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno Corregir los defectos de la coagulacin.

Asegure la permeabilidad de la va intravenosa perifrica (el calibre mnimo es de 20mm, se prefiere el calibre de 18). Prepare todo el equipo y accesorios necesarios. Prepare al paciente explicando el procedimiento y el motivo de la administracin as como tambin los signos y sntomas de una reaccin por transfusin. PREPARACIN DEL EQUIPO Y MATERIAL Equipo de transfusin sangunea

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Solucin fisiolgica al 0.9% para administracin intravenosa (administracin de sangre entera o glbulos rojos sedimentados o ambos). Una gasa empapada de alcohol Una aguja calibre 19 Un par de guantes Equipo de monitoreo hemodinmica (si es necesario) baumanometro y estetoscopio, manmetro de presin venosa central y catter pulmonar para medicin de PAP, PEP y PVC.

Termmetro.

PREPARACIN DEL AMBIENTE

ACCIN FUNDAMENTO

Proporciona privacidad mediante la Reduce la ansiedad y se respeta la administracin del componente sanguneo individualidad del paciente

PREPARACIN PSICOLOGICA DEL PACIENTE

ACCIN FUNDAMENTO

Explicar el procedimiento y motivo de la Reduce la ansiedad y brinda al paciente la administracin oportunidad de formular preguntas Explicar los signos y sntomas de una El paciente puede ser el primero en percibir reaccin por transfusin los signos y sntomas de una reaccin por transfusin

REALIZACIN DEL PROCEDIMIENTO ACCIN FUNDAMENTO

Verificar la indicacin mdica para la Es un requisito para iniciar la terapia de transfusin. transfusin. Cerciorarse de que haya muestras actuales Las muestras de sangre para tipificacin y

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para la tipificacin y compatibilidad compatibilidad por lo general son validas disponible en el banco de sangre por 24 a 48 horas, verificar las normas de la institucin con respecto a la cantidad de das de validez de las muestras. Si las muestras para tipificacin y En el banco de sangre debe existir una compatibilidad no se hayan disponibles o muestra de sangre actual para son viejas, obtener una nueva muestra ara procesamiento. tipificacin y compatibilidad y enviarla al banco de sangre.

ACCIN

FUNDAMENTO

Solicitar al paciente que firme un formulario En algunas instituciones se requiere de de consentimiento informado. este requisito para iniciar la transfusin. Obtener sangre banco de sangre y hemoderivados del La sangre y hemoderivados debe ser administrada en los primeros 20 minutos de llegada al servicio donde se encuentra hospitalizado el paciente.

Corrobora enfermera verifique el registro La verificacin de la informacin por dos y/o etiqueta de la sangre o hemoderivado enfermeras reduce el riesgo de que el con la historia clnica y banda de paciente reciba sangre equivocada. identificacin del paciente, verificando la siguiente informacin: Nombre y nmero de cama del paciente Tipo de componente sanguneo Grupo sanguneo y factor Rh del paciente Numero de unidad hospitalaria Fecha de expiracin Cualquier aspecto anormal de la Sangre y hemoderivado. firmar los Documenta que se haya efectuado la

Ambas enfermeras deben formularios de transfusin.

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Lavarse las manos. Colocarse guantes.

verificacin correspondiente. Reduce la transmisin de microorganismos Precauciones universales.

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ACCIN

FUNDAMENTO

Preparar equipo de administracin:

El tubo en Y se utiliza en las transfusiones de sangre entera o glbulos rojos a) -equipo de administracin con sedimentados, previene derrames tubo en Y. Cerrar la abrazadera rodante Perforar la solucin fisiolgica al 0.9%,abrir la abrazadera entre la unidad y la cmara de goteo, llenar la cmara de goteo el filtro y el tubo Cerrar la abrazadera de la solucin. Fijar una aguja calibre 19 al extremo distal del tubo Perforar la unidad de sangre, manteniendo cerrada la abrazadera rodante. Permite el llenado de la cmara de goteo. Los filtros previenen la hemlisis a medida que la sangre gotea de la bolsa

Permite el acceso del contenido Para la insercin en la infusin principal Previene el derrame de sangre.

b)- para equipos de administracin de Utilizado en la administracin de plasma un solo tubo. fresco congelado. Cerrar la abrazadera rodante Perforar la unidad de sangre Abrir la abrazadera entre la unidad y cmara de goteo, llenar esta ultima y el filtro Abrir la abrazadera rodante y llenar el tubo Cerrar la abrazadera rodante Fijar una aguja calibre 19 al extremo distal del tubo Previene derrames. Permite el acceso de la unidad Previene el dao de los componentes Previene embolia gaseosa Previene derrames Para la insercin de la infusin principal

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ACCIN

FUNDAMENTO

Limpiar con alcohol la puerta de entrada en Y del tubo principal prximamente al sitio de la insercin intravenosa Insertar una aguja en la puerta de entrada en Y cerrar la abrazadera de la infusin principal Liberar la abrazadera rodante de la bolsa de sangre Ajustar la abrazadera para infundir de 10 a 15 gotas por minuto, durante los primeros 15 minutos. Monitorear al paciente continuamente durante los primeros 15 a 30 minutos de la tras fusin. Monitorear los signos vitales del, paciente cada 15 minutos durante la primera hora y posteriormente cada media hora hasta finalizar la transfusin. Regular la velocidad de la infusin tal como se prescriba, la transfusin debe culminar en menos de 4 horas (lmite mximo). En las transfusiones de sangre entera o eritrocitos segmentados al finalizar la transfusin, lavar el tubo principal con solucin fisiolgica al 0.9%.

Reduce la transmisin de microorganismos

Disminuye el potencial de hemlisis o precipitacin en el tubo

Permite que fluya la transfusin Asegura que el paciente reciba solo una pequea cantidad de sangre y/o hemoderivado en caso de que se produzca una reaccin. Las reacciones habitualmente se producen en los primeros 15 a 30 minutos de infusin.

Detecta cambios que sugieren una reaccin por transfusin.

La sangre comienza a coagular despus de las 4 hrs., las probabilidades de contaminacin se incrementan despus de este tiempo. Permite el lavado de la infusin de sangre en el tubo.

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ACCIN

FUNDAMENTO

Cambiar el equipo de de transfusin Para continuar la infusin principal. utilizado por un normo gotero y regular el flujo de la infusin principal a la velocidad preescrita.

Retirar el material utilizado y desecharlo Disminuye la diseminacin de infecciones y en el recipiente correspondiente. mantiene libre el entorno.

Lavarse las manos.

Precauciones universal para evitar riesgo de infeccin a otros pacientes hospitalizados.

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7.6.- FISIOTERAPIA PULMONAR

Concepto: Es un conjunto de tcnicas que se utilizan para mejorar la ventilacin e incrementar la eficacia de la musculatura pulmonar. Objetivo: Mantener una va area permeable Favorecer el intercambio gaseoso Fluidificar las secreciones favoreciendo la remocin de las mismas al aspirarlas Principio: La presencia de secreciones en la cavidad pulmonar ocasiona una demanda inadecuada del aporte de oxgeno. Valoracin de Enfermera: Patrn respiratorio ineficaz: Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vas respiratorias Ansiedad relacionada con la incapacidad al respirar Juicio clnico de enfermera Alto riesgo de infeccin respiratoria

Complicacin Potencial:

Infecciones. Bronco aspiracin. Reflejo vagal. Hipoxemia. Acidosis respiratoria. Laringoespasmo. Atelectasia. Trauma tisular. Paro respiratorio. Neumotrax.

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Rotura de bronquios. Sangrado.

Intervenciones de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad: Evitar la introduccin de microorganismos patgenos a la cavidad pulmonar Es recomendable que al aplicar stas tcnicas se realicen por personal calificado y con experiencia. El tratamiento no debe iniciarse hasta 2 o ms horas despus de la ingesta de alimentos (si son slidos) 1 hora posterior si son lquidos. No percutir o vibrar sobre reas con irritacin o erosiones de la epidermis, tejido blando como vsceras y rea cardiaca, columna vertebral o cualquier zona dolorida. Tener siempre a mano el equipo de aspiracin verificando que est funcionando adecuadamente. Darle los cuidados necesarios al equipo posterior a su uso. Preparacin de equipo y material: Nebulizador. Equipo desechable para aspiracin de secreciones. Sondas para aspiracin de secreciones. Sondas para aspiracin todos los calibres. Solucin fisiolgica al 0.9%. Solucin inyectable. Broncodilatadores en caso de estar indicados. Tomas de oxgeno. Guantes desechables. Solucin desinfectante. Gasas. Cubre bocas. Lentes protectores. Batas.

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Tener a la mano amb con mascarilla. Equipo de aspiracin. Oxmetro de pulso. Jeringas desechables. Preparacin del ambiente ACCIN Humidificacin de las vas areas con nebulizador ultrasnico. FUNDAMENTO La aplicacin de humidificadores a la va respiratoria evita lesin del epitelio. Al establecer una va respiratoria artificial se pierde el beneficio de la humedad natural; sus dispositivos elctricos permiten calentar el agua y saturar los gases al 100%. Por medio de posiciones la fuerza de gravedad ayuda a la actividad natural de los cilios bronquiales de pequeo calibre y de los diversos segmentos pulmonares, que mueven las secreciones hacia la trquea. El paciente se coloca en las posiciones adecuadas para drenar el segmento pulmonar afectado, por espacio de 15-20 min. Varias veces al da. La percusin sobre la pared del trax mueve las secreciones dentro de los bronquios, desprendindolas de sus paredes, lo cual favorece la expulsin a la trquea. Esta se puede efectuar con la palma de la mano ahuecada golpeando suave sobre la pared torcica durante un minuto. Las vibraciones ayudan al movimiento de las secreciones

Drenaje postural.

Percusiones torcicas.

Vibraciones torcicas.

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ACCIN

FUNDAMENTO hacia el exterior, este proceso se produce mediante la aspiracin a base de movimientos vibratorios suaves durante unos segundos repitiendo de 5-10 veces al da.

Ejercicios respiratorios.

Ayudan a mejorar la ventilacin

alveolar; mediante estos se utilizan con mayor efectividad los msculos principales y accesorios de la respiracin, esto se logra con ejercicios inspiratorios y espiratorios.

Reflejo tusgeno.

Mediante la tos (que es una

exhalacin forzada grandes flujos de aire, 10 l/min.) se logra expulsar secreciones de las vas respiratorias).

Aspiracin de secreciones.

Mediante este procedimiento se

extraen secreciones orofarngeas manteniendo las vas areas libres de obstruccin.

Mantener la individualidad del paciente.

El respeto a la individualidad del

paciente le tranquilidad.

proporciona

Cerrar ventanas para evitar corrientes de aire.

Las corrientes de aire aumentan el riesgo de infecciones por partculas diseminadas en el ambiente externo.

Mantener en higinicas al paciente. Limpieza paciente. de la

condiciones

La higiene en el paciente le
proporciona confort y comodidad.

unidad

del

Un rea libre de pirgenos

delimita el riesgo de infeccin.

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ACCIN

FUNDAMENTO

Preparacin fsica y psicolgica del paciente ACCIN Orientar al paciente sobre el procedimiento para disminuir su ansiedad Explicar al paciente l porque de este procedimiento cambio de posicin y continuidad del mismo FUNDAMENTO La ansiedad es un sentimiento surgido por una amenaza no especfica a la seguridad Esta informacin refuerza la necesidad de aceptar este rgimen teraputico y tiene sentido de cooperacin.

Realizacin del procedimiento ACCIN Lavarse las manos y organizar el equipo Administracin de broncodilatadores, expectorantes o lquidos tibios, si est indicado. Colocar al paciente en posicin para que drene un rea pulmonar especfica Para drenar los segmentos/lbulos pulmonares superiores, colocar al paciente sentado, erguido en la cama o en una silla; realizar el tratamiento para el trax derecho e izquierdo Inclinado hacia delante en FUNDAMENTO Facilita la relajacin colaboracin y la de

Reduce la transferencia microorganismos

Promueve la eficacia, afloja y torna lquidas las secreciones Drena los apicoanteriores izquierdo segmentos, derecho e

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ACCIN posicin de sentado; tratamiento en el dorso

FUNDAMENTO realizar el Drena los apicoanteriores izquierdo. segmentos, derecho e

Recostado sobre el abdomen inclinado sobre el lado derecho e izquierdo; realizar el tratamiento sobre el dorso derecho e izquierdo. Para drenar el lbulo medio, colocar al paciente:

Drena los segmentos posteriores

Recostado sobre el dorso. Inclinado hacia el lado izquierdo en la posicin de Trendelenburg; tratamiento para trax derecho. Recostado sobre el abdomen inclinado sobre el lado izquierdo, con las caderas elevadas; tratamiento para el dorso derecho. Para drenar los lbulos bsales/inferiores, colocar al paciente: Recostado en posicin Trendelemburg sobre el dorso, realizar el tratamiento para el trax derecho e izquierdo.

Drena el lbulo medio anterior Drena el lbulo medio posterior

Drenar los lbulos anterobasales.

Drena los lbulos posterobasales.

Recostado en posicin de Trendelemburg sobre el abdomen; realizar el tratamiento para el dorso derecho e izquierdo. Sobre el lado derecho o izquierdo en posicin de Trendelemburg sobre el abdomen; realizar el tratamiento en el dorso derecho e izquierdo.

Drena los lbulos laterobasales.

Drena los lbulos superobasales.

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ACCIN Recostado sobre el abdomen con tratamiento para el dorso derecho e izquierdo.

FUNDAMENTO

Afloja las secreciones en el rea

blanca.

Mantener al paciente en posicin hasta haber completado la percusin y vibracin torcica (aproximadamente 5 minutos).

Asistir al paciente en posicin para toser o en posicin para la aspiracin de trquea.

Elimina las secreciones de los

pulmones, trquea. acumuladas en la

Colocar al paciente en posicin para que el drenaje de la siguiente rea blanca y repetir la percusin y vibracin. Continuar la secuencia hasta que hayan sido drenadas las reas blanco identificadas. Colocar al paciente en posicin para drenar el campo pulmonar blanco y, si se desea, colocar una toalla sobre la piel. Juntar los dedos con el pulgar y flexionarlos ligeramente formando una cavidad poco profunda con las palmas.

Completa

el

campos congestionados.

drenaje de los pulmonares

Disminuye la friccin contra la piel

Permite que las palmas de las

manos se pueden usar para atrapar el aire y efectuar golpes amortiguados en el trax. Enva golpes amortiguados e impide golpear sobre la piel con las palmas del rea blanco.

Golpear el rea blanca usando las palmas ahuecadas, manteniendo las muecas rgidas y alternando las manos (se debe producir un sonido hueco).

Asegura el aflojamiento de las

secreciones en la totalidad del rea blanco. Facilita el aflojamiento mximo de las secreciones en las vas areas.

Percutir la totalidad del rea blanco usando un patrn sistemtico y

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ACCIN alternado de forma rtmica las manos, continuar la percusin 1 a 2 minutos por zona blanco, si se tolera.

FUNDAMENTO

Facilita el aflojamiento de las

secreciones.

Efectuar vibraciones en el sitio, asistir al paciente para expulsar las secreciones y colocar al paciente en posicin para la nueva rea blanco. Repetir la secuencia de percusin, vibracin y tos/aspiracin hasta comprobar que se ha producido el drenaje de campo. Utilizar el movimiento de aire para expulsar las secreciones de las vas areas.

Preparar y colocar en posicin al paciente para drenar el rea blanca, realizar una percusin torcica en al rea blanco.

Con esta posicin se facilita el drenaje de las secreciones en la boca hacia la parte anterior

Dar instrucciones al paciente para que inspire en forma profunda y espire lentamente.

Colocar al paciente en posicin Semifowler o de Fowler. Encender la fuente de aspiracin colocando el dedo sobre el extremo del tubo fijo a sta.

Asegura la procedimiento.

efectividad

del

Permite el desprendimiento de secreciones localizadas.

Abrir la solucin de irrigacin estril y verter en un recipiente estril. Calzarse los guantes.

Complemento de la fisioterapia respiratoria. Permite una mayor oxigenacin as como la correcta realizacin del procedimiento.

Abrir el paquete con el catter para aspiracin.

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ACCIN Colocar una toalla sobre el mentn del cliente Fijar el acceso de control de aspiracin del catter de aspiracin a la tubuladura de la fuente de aspiracin.

FUNDAMENTO Prueba el aparato de aspiracin usando una presin de 50 a 120 mm de Hg.

Permite el enjuague estril del

catter.

Lubricar 7 a 10 cms del extremo del catter con solucin de irrigacin.

Previene el contacto con las

secreciones.

Solicitar al paciente que impulse las secreciones hacia la parte anterior de la boca.

Facilita la organizacin.
Previene que se ensucie la ropa

Colocar la punta del catter de aspiracin en solucin estril y aspirar durante 1-2 segundos.

Asegura la fijacin correcta del catter de la fuente de aspiracin

Pedirle al paciente que realice 3-4 respiraciones mientras se efecta la auscultacin pulmonar.

Una vez extradas las secreciones de forma adecuada irrigar la boca 5-10 ml de enjuague bucal.

Previene el traumatismo de la mucosa cuando se inserta el catter.

Facilita la secrecin normal.

Proporcionar posteriores al uso.

cuidados

Extrae secreciones del tubo.

Colocar al paciente en posicin cmoda.

Permite reoxigenacin, determina

la necesidad aspiracin. de repetir la

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ACCIN

FUNDAMENTO

Elimina

microorganismos secreciones espesas.

Disminuye la diseminacin de
microorganismos.

Baja el diafragma y promueve la

expansin pulmonar.

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7.7.- MANEJO DE PACIENTE CON VENTILADOR

CONCEPTO: El ventilador mecnico es un dispositivo de respiracin negativa/positiva con que se conservan las respiraciones de manera automtica durante periodos prolongados. Objetivo:

Proveer oxigeno suplementario a las vas areas bajo presin o volumen. Apoyar la funcin ventilatoria mientras el paciente recupera su funcin respiratoria. Conservar en forma adecuada la ventilacin para satisfacer las

necesidades metablicas del paciente.

Corregir la hipoxia y llevar al mximo el transporte de oxgeno. Reducir el trabajo respiratorio.

Principio:

La ventilacin artificial corrige las anomalas notables del trasporte de gases La ventilacin mecnica conserva el intercambio gaseoso en la sangre pulmonar.

Valoracin de enfermera: Registrar caractersticas de: Patrn intercambio:

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Alto riesgo de alteracin de la funcin respiratoria. Deterioro del intercambio gaseoso. Incapacidad para mantener la respiracin espontnea. Limpieza ineficaz de las vas areas. Patrn respiratorio ineficaz. Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

Juicio clnico de enfermera:

Riesgo de infeccin Riesgo de asfixia Alteracin de la mucosa oral Desequilibrio cido-base Alteracin de la perfusin tisular Disminucin del gasto cardiaco Alteracin del estado de conciencia.

Complicacin potencial:

Baro trauma Neumotorax Enfisema subcutneo Proceso infeccioso Septicemia.

Intervencin de enfermera en: Aplicacin de medidas generales de seguridad

Mantener una asepsia estricta en el manejo de las vas areas y en el lavado bronquial, as como en el manejo del equipo respiratorio.

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Reemplazar todos los circuitos cada 24 horas. Evitar la atelectasias mediante los cambios posturales y la aspiracin de secreciones. Tomar Rx diarios. Auscultar campos pulmonares para detectar alteraciones. Monitoreo continuo de gases arteriales.

Preparacin del equipo y material:

Fuente de aire. Fuente de oxigeno. Ventilador mecnico completo. Agua estril. Tubo endotraqueal o traqueostoma. Amb con adaptador para tubo endotraqueal. Equipo de aspiracin. Sondas de aspiracin. Estetoscopio. Monitor y oximetro Equipo para anlisis de gases arteriales.

Preparacin del ambiente:

ACCIN FUNDAMENTO

Rena todo lo necesario y verifique Su funcionamiento. Mantener la individualidad del Paciente.

El evitar el retraso durante el Procedimiento el resultado ser Satisfactorio. Permite que el paciente se sienta ms tranquilo. Las corrientes de aire favorecen la

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Evitar corrientes de aire.

Proliferacin de microorganismos. Un rea limpia disminuye el riesgo de infeccin.

Limpieza de la unidad del paciente.

Preparacin fsica y psicolgica del paciente ACCIN FUNDAMENTO

Explicar el procedimiento al Reduce la ansiedad del paciente y paciente aun si no reacciona y prepare un fomenta el tratamiento con buenos medio para el cual puede solicitar asistencia resultados. inmediata. Los microbios que normalmente se encuentran en la piel pueden causar infeccin. Facilitar la expansin pulmonar y ayuda a toser con mayor eficiencia lo que auxilia la exposicin de secreciones. Es un indicador que sirve de base de cmo est la presin de oxigeno en la sangre.

Lavado de manos.

A menos que este contraindicado ponga al paciente en posicin de semifowler. Control de gasometras antes y despus de conectar al paciente al ventilador.

Es importante establecer una va Si el paciente no est intubado se area artificial auxiliara al mdico para este procedimiento. Toma de radiografa inmediatamente de la intubacin. A travs de una radiografa se verifica la colocacin apropiada del tubo endotraqueal.

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ACCIN
Realizacin del procedimiento Conecte el ventilador, encindalo, ajuste parmetros ventilatorios como: Volumen corriente, frecuencia respiratoria, flujo y concentracin de oxigeno. Conecte al paciente al ventilador uniendo el extremo del circuito (Y) con el tubo endotraqueal o traqueostoma. Conserve la esterilidad de la luz interna del tubo del paciente y del aparato. Permanezca con el paciente si esta consciente, se ministra un relajante prescrito por el mdico.

FUNDAMENTO
Es importante verificar su funcionamiento antes de utilizarlo.

La ansiedad e inquietud aumenta el consumo de oxgeno y causa hipoxia.

Para evitar infecciones.

Es importante para evitar que se quite el tubo. El sedante bloqueador relaja al paciente y elimina los esfuerzos respiratorios espontneos que puedan obstaculizar la accin del ventilador El anlisis de la gasometra, permite conocer el estado de oxigenacin y a la vez permite hacer ajustes a los parmetros previamente establecidos

Toma de muestras para gasometra posterior a 20 minutos con el ventilador.

Es importante para evitar que se quite el tubo. El sedante bloqueador relaja Asegrese que el paciente este al paciente y elimina los esfuerzos cmodo y relajado, si es necesario sujete al respiratorios espontneos que puedan paciente, o administre algn sedante. obstaculizar la accin del ventilador Al permitir que baje el nivel de agua en el humidificador corre el riesgo de administrar oxigeno seco al paciente, esto causa resequedad de la mucosa respiratoria y conducir a lesin. El exceso de condensacin en el tubo hace que este se mueva, aumenta la resistencia del agua que fluye hacia el

Verifique que el humidificador tenga agua.

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ACCIN
Desconecte al paciente del ventilador y con rapidez drene el agua del circuito hacia un recipiente para desecharla y no vaciarla al humidificador.

FUNDAMENTO
paciente y tal vez dispare el sistema de alarma. El agua est contaminada por secreciones y bacterias, lo que causa infeccin o si existe se agrava ms. El aire en exceso caliente espesa las secreciones respiratorias y puede quemar la mucosa.

Verifique el termmetro unido a la lnea, el termmetro en el ventilador para determinar si la temperatura del gas que se suministra al paciente este dentro de los limites preestablecidos.

Si cambia la cantidad, color, olor o consistencia de las secreciones puede indicar traumatismo o infeccin. Aspire la trquea y boca segn sea necesario. Las diferencias de los ruidos respiratorios pueden indicar deslizamiento del tubo endotraqueal o de traqueostoma hacia el bronquio derecho con bloqueo del Por lo menos cada cuatro horas evale que exista una ventilacin adecuada pulmn izquierdo. por inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin bilateral. Reduce el riesgo de infeccin nosocomial. El circuito completo del ventilador se cambiara cada 24 horas. Ventilara al paciente en forma manual mientras se realiza el cambio y prueba de nuevo. Los cambios de posicin facilita la expansin pulmonar, y la extraccin de las secreciones. A menos de que este contraindicados efecte cambios de posicin. Es importante que el paciente contine con entrada de oxigeno artificial y el ventilador se apaga para mantenerlo en Para suspender la ventilacin espera y no est alarmado. mecnica, verifique en las rdenes del mdico el horario preciso de suspensin y evale el estado respiratorio del paciente. Antes de suspender la ventilacin prepare el sistema de oxigeno (puritan).

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ACCIN

FUNDAMENTO

Practique aspiracin traqueal.

La aspiracin aumenta permeabilidad de la va area.

la

Mida el pulso y la respiracin y tome una muestra de sangre arterial para anlisis de gasometra. Abra la fuente de oxigeno hmedo (puritan) luego separe el paciente del ventilador mecnico y conecte el tubo endotraqueal o de traqueostoma al adaptador del puritan. Apague el ventilador mecnico, cierre la toma de oxigeno y aire.

El cambio notable en las cifras de la gasometra indican suspensin prematura y si es normal proceda a desconectar. Es importante que el paciente contine con entrada de oxigeno artificial y el ventilador se apaga para mantenerlo en espera y no est alarmado. Todo cambio en las constantes vitales pueden indicar hipoxia e isquemia y conducir a disminucin del riesgo renal e hipertensin. Cuando no se renen los requisitos de retirar el ventilador pueden poner en riesgo la suficiencia ventilatoria y recaer en insuficiencia ventilatoria.

Permanezca con el paciente para tranquilizarlo y vigilar observe el color de la piel, uso de los msculos accesorios, nivel de la conciencia y molestias subjetivas, vigilar constantes vitales y su estado. Conecte de nuevo el paciente al ventilador si ocurren cambios drsticos en las constantes vitales, al no haber complicaciones continuar con las acciones de suspensin.

El paciente recupera de manera normal el funcionamiento de los msculos respiratorios.

Cuando el paciente haya recobrado

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ACCIN
el uso previsto de los pulmones y haya permanecido estable durante un lapso satisfactorio suspenda la ventilacin mecnica y la va area artificial.

FUNDAMENTO

7.8.- LAVADO BRONQUIAL

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CONCEPTO Es al arrastre mecnico de las secreciones del rbol traqueobronquial previamente fluidificado, estas secreciones son extradas a travs de un tubo endotraqueal, utilizando tcnica estril. Objetivo Lograr y mantener una va area abierta, que se evidenciara por una frecuencia respiratoria adecuada, con ruidos respiratorios claros y ausencia de cianosis Principio La Presencia de secreciones o edema impide la ventilacin pulmonar Una mezcla de O2 en una inspiracin permite el intercambio normal de gases en el alveolo. Valoracin de Enfermera Registrar caractersticas de: Patrn nutricional metablico Posible aspiracin. Riesgo de asfixia. Dificultad respiratoria. Juicio clnico de Enfermera Deterioro de la funcin respiratoria. Respiracin ineficaz.

Complicacin Potencial:

Barotrauma. Extubacin. Broncoaspiracin. Infecciones Respiratorias.

Intervencin de Enfermera en:

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Aplicacin de Medidas de Control y Seguridad La toma de la gasometra arterial ser 20-30 despus del lavado para que los resultados sean fidedignos. Los pacientes sensibles a concentraciones disminuidas de O 2 (con lesiones en la cabeza o con un posible aumento de la presin intracraneana) deben estar bien ventilados y oxigenados antes de iniciar la aspiracin para prevenir el aumento de la produccin de dixido de carbono, la aspiracin de estos pacientes se debe realizar mediante periodos breves y aumentando la frecuencia de las aspiraciones. Asegurar la presencia de un ayudante para llevar al mximo la seguridad del paciente y su oxigenacin durante su aspiracin La solucin que se utiliza deber ser a la temperatura ambiental para evitar posible broncoespasmo. El tiempo de duracin al aspirar no ser mayor de 10 segundos para evitar hipoxia Al vaguear al paciente se har gentilmente tomando en cuenta la constitucin fsica del nio, la excesiva presin puede causar un barotrauma.

Preparacin de equipo y material: Jeringa de 5 ml. Cubre bocas. Guantes estriles. Aparato para aspiracin o sistema de aspiracin conectado a la pared (central). Guantes estriles. Toalla Amplia (campo o protector de la ropa de cama en el equipo). Solucin fisiolgica estril para irrigacin en un recipiente estril. Sonda para aspiracin calibre ideal para el paciente. Sujetadores de muecas (optativo). Anteojos protectores. Soporte para el tubo endotraqueal, cinta adhesiva. Elementos para el cuidado nasal/oral (p. Ejem. isopos o humectadores de algodn). Vaselina. Estetoscopio. Preparacin del ambiente

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ACCIN Mantener la intimidad del paciente Limpieza y comodidad en la unidad del paciente Contar con una iluminacin adecuada

FUNDAMENTO Se proporciona tranquilidad al paciente. Para disminuir el riesgo de infeccin Favorecer la visibilidad al realizar el procedimiento

Preparacin fsica y fisiolgica del paciente ACCIN Orientar al paciente sobre el procedimiento para disminuir su ansiedad FUNDAMENTO Toda situacin desconocida causa temor

Realizacin del procedimiento ACCIN

FUNDAMENTO

Lavarse las manos y organizar el equipo. Auscultacin de los campos pulmonares Realizar cualquier procedimiento para aflojar secreciones (p. ej. Micronebulizacin,drenaje postural y fisioterapia percusin.

Reduce la transferencia de microorganismos. Delimita el rea a aspirar. Promueve la eficiencia, facilitando la eliminacin de secreciones de todos los lbulos.

Mantiene la posicin

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Para cambiar el tubo endotraqueal. preparar cinta adhesiva.

adecuada del tubo.

Naso traqueal: medir la distancia desde la punta de la nariz hasta el lbulo de la oreja y a lo largo de la lnea del cuello hasta el cartlago tiroideo (nuez de Adn). OrotraqueaI: medir desde la boca hasta la pared media del esternn:

Colocarse cubre bocas, guantes, lentes protectores y bata. Colocar al paciente en decbito dorsal o posicin lateral con la cabecera de la cama elevada. Posicionar al paciente en decbito dorsal para iniciar el procedimiento, se dan 3 aspiraciones y cambiar al lado derecho e izquierda la cara, se aspira 3 veces por cada lado y por ltimo de nuevo de frente. Encender el aparato de aspiracin y colocar los dedos sobre el extremo del tubo unido al aparato. Abrir la solucin de irrigacin estril y verter en una taza estril.

Protege a la enfermera del contacto con las secreciones.

Facilita una respiracin mxima Durante el procedimiento.

Facilita la correcta aspiracin de secreciones de los diferentes lbulos pulmonares.

Prueba la presin de aspiracin del aparato (debe oscilar entre 50 mm Hg en lactantes y 120 en adultos) Permite un enjuague estril del catter.

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Abrir el paquete con los guantes y el catter de aspiracin estriles. Colocar una toalla debajo del mentn del paciente.

Mantiene la esterilidad del procedimiento Evita que se ensucie la ropa.

Mantiene la esterilidad de la dominante. tcnica. estril unir el acceso del control de aspiracin y Mantiene la esterilidad. deAsegura la fijacin correcta al tubo la fuente de aspiracin (sostener con del catter. la mano no estril). Prueba la presin de aspiracin del aparato (debe oscilar entre 50 mm Hg en lactantes y 120 en adultos).

Deslizar la mano estril desde la entrada del control hasta el tubo del catter de aspiracin (se puede arrollar el tubo alrededor de la mano). Lubricar 8 a 10 cm de la punta del catter con solucin de irrigacin. Poner oxgeno en una bolsa de respiracin Amb al 100% y abrir hasta flujo total.

Facilita la introduccin de la sonda al tubo endotraqueal. Mantiene la esterilidad del procedimiento. Facilita la introduccin de la sonda al tubo endotraqueal. Permite un enjuague estril del catter. Hay que mantener saturacin de oxigeno 100% durante procedimiento. la al el

Efectuar ventilaciones asistidas Desconectar el circuito ventilatorio y colocar la Evitar desaturaciones.

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bolsa Amb, sobre la cnula del nio. Administrar 3 a 5 ventilaciones profundas o si el paciente est capacitado permitirle que realice 3 a 5 respiraciones.

Hiperoxigenar al nio antes de iniciar el procedimiento.

Retirar la bolsa Amb. y Realizar las maniobras de aspiracin:

Proporciona oxgeno adicional a los tejidos del cuerpo antes de la aspiracin. El evento no debe durar ms de 10 segundos en lo que se intruduce la sonda a que se extraiga con efecto de aspiracin. Evitar contaminar.

Insertar el catter en el tubo endotraqueal usando un movimiento oblicuo descendente asegurarse de que no haya dedos obstruyendo la abertura de la entrada de la cnula de aspiracin. Continuar con la insercin hasta que se encuentre resistencia o se estimule la tos. Cuando esto ocurre, retroceder 1 cm antes de seguir avanzando o de aspirar.

Previene el traumatismo de la mucosa debido a la aspiracin desde el catter. Si el catter encuentra resistencia despus de haber insertado la distancia esperada. puede estar sobre la carina traqueal. Hay que evitar lesionar la carina con la succin.

Colocar el pulgar sobre la entrada de aspiracin.

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Alentar al paciente para que tosa.

Retirar el catter con un movimiento circular rotndolo entre los dedos pulgar e ndice.

No se debe aplicar aspiracin durante ms de 10 a 12 segundos para disminuir cualquier riesgo de hipoxia.

Previene el traumatismo de la mucosa debido a la aspiracin desde el catter.

Colocar la punta del catter de aspiracin en solucin estril y aplicar aspiracin durante 1 a 2 segundos. Si las secreciones son espesas colocar 2 o 3 ml de solucin fisiolgica en un tubo ET y administrar ventilaciones profundas con la bolsa Amb. Repetir el procedimiento hasta obtener la sonda libre de secrecin.

Permite el deslizamiento de las secreciones de la pared traqueal.

Disminuye riesgo de infeccin.

Fluidifica la consistencia de las secreciones. Permite el deslizamiento de las secreciones de la pared traqueal.

Aspirar la va area oral y realizar el cuidado bucal.

Asegura la permeabilidad de la va area. Asegura la permeabilidad de la va area.

Colocar a paciente con la cabecera de la cama a 45, subir las barandas laterales. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores.

La cavidad oral se considera zona sptica por lo que se aspira posterior al lavado traqueal.

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Hacer las anotaciones correspondientes en hoja de Registros Clnicos de Enfermera.

Se contribuye a la buena ventilacin pulmonar y la seguridad del paciente.

Evita duplicar acciones, y permite dar continuidad al tratamiento.

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7.9.- TECNICAS DE ALIMENTACION DE LACTANTES Y PREESCOLAR

CONCEPTO: Procedimiento mediante el cual se proporciona al organismo los nutrientes esenciales, para cumplir sus necesidades fisiolgicas de nutricin. Entre las tcnicas que ms se utilizan son: Tcnicas de alimentacin enteral forzada, esta tcnica vara segn el tipo de sonda y el sitio de colocacin: por ejemplo: gastrostoma yeyunostoma y nasoduodenal.

La sonda nasogstrica y gastrostoma favorecen la alimentacin en bolo. La yeyunostroma y la nasoduodenal no tolera la distensin rpida del intestino.

La tcnica de infusin continua se puede utilizar tanto en la SNG como la gastrostoma, siendo la tcnica de eleccin para yeyunostoma y la nasoduodenal.

La colocacin de sonda nasodudenal se utiliza en pacientes vomitadores como por ejemplo en aquellos que presentan reflujo gastroesofgico donde hay una mala coordinacin entre intestino y estomago, al instalar la sonda se deber efectuar control radiogrfico y administracin de metoclopramida para facilitar el deslizamiento hasta el duodeno.

La instalacin de yeyunostoma se efecta en aquellos pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica en estmago y duodeno y se requiere dejar en reposo dicha rea, por ejemplo en cirugas de colostomas.

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Objetivo: Incrementar la masa corporal a travs de la introduccin de los elementos nutritivos necesarios proporcionados a travs de la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatolgicas del paciente. Principio: Los alimentos contienen los nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. El dficit de alguno de estos ocasiona inestabilidad orgnica alterando la funcin produciendo dao irreversible en los pacientes peditricos. Valoracin de Enfermera registrar caractersticas de: Patrn de intercambio: Trastornos del estado nutricional. Prdida de masa corporal. Nutricin alterada inferior a las necesidades del cuerpo relacionado con anorexia. Juicio clnico de Enfermera. Ingreso de nutrientes disminuido relacionado con obstruccin esofgica.

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Alto riesgo de alteraciones de la mucosa oral en relacin con el estado de dieta absoluta y la respiracin por la boca secundaria a nasogstrica. . sonda

Ansiedad en relacin con la falta de conocimiento de cuidado de colostoma e ileostoma.

Diarrea en relacin con irritabilidad intestinal secundaria a microorganismos infecciosos.

Complicacin potencial: Complicaciones metablicas. Desnutricin. Raquitismo. Anorexia. DHE. Sndrome de hiperosmolaridad. Letargia. Obnibulacin. Fiebre. Complicaciones no metablicas. Diarrea. Malestar intestinal.

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Bronco aspiracin (por una inadecuada tcnica de alimentacin). Esofagitis. Obstruccin de la sonda. VALORACION DE ENFERMERIA. Aplicacin de medidas generales de seguridad: Realizar las medidas de control y seguridad contundentes. Abrir el equipo (estril o prefabricado), acerca de la dieta prescrita y verterla en el recipiente correspondiente. Medir con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz al apndice xifoides y marcar la distancia asegurndose de que llegue al estomago y no a la trquea. Fijar la sonda con una pinza (en RN, prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva si es necesario. Comprobar que la sonda este en el estomago introduciendo el extremo libre en el recipiente con liquido y retirar la pinza, si se forman burbujas de aire en la solucin, retirar la sonda y reinstalarla nuevamente. Llenar la jeringa de alimento, conectarla en el extremo libre de la sonda e introducir el contenido por gravedad. Repetir la maniobra anterior cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento, cuidando de pinzar la sonda en cada ocasin. Observar las reacciones generales del paciente y al terminar pinzar o cerrar la sonda.

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Pasar agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando esta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. Retirar la sonda de acuerdo con la indicacin mdica, con movimientos rpidos y seguros para evitar que gotee e alimento en la laringe o trquea.

7.10.- ALIMENTACION POR GASTROCLISIS

Repetir los pasos (a, b y c). Purgar el equipo para extraer el aire, conectarlo al extremo libre de la sonda

y regular el goteo conforme a la prescripcin mdica. Verificar peridicamente las condiciones generales del paciente, la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Repetir el paso (g).

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Movilizar peridicamente la sonda con movimientos suaves y rotarios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada.

Preparacin de equipo y material: Equipo desechable para la tcnica de alimentacin. Sonda de alimentacin indicada (8, y 10 FR). Jeringas (3, 5, 10, 20cm, c/u). Bomba para sonda de alimentacin o bomba de infusin. Equipo para la bomba de infusin. Bolsa de alimentacin apropiada. Vaso o recipiente. Guantes estriles. Cubre bocas. Cinta adhesiva. Cinta umbilical.

Preparacin del ambiente

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ACCION Mantener la individualidad del paciente dirigindose a el por su nombre.

FUNDAMENTO El respeto a la individualidad del paciente y dirigirse hacia el por su nombre, proporciona tranquilidad y confianza.

Cerciorarse evitando la introduccin de corrientes de aire a la unidad del paciente antes de realizar el procedimiento.

Evita la diseminacin de microorganismos anaerbicos e infecciones cruzadas.

Mantener en condiciones higinicas al paciente.

Proporciona seguridad, comodidad y confort.

Preparacin fsica y psicolgica del paciente.

ACCION Orientar al paciente sobre el procedimiento que se le realizara para disminuir la ansiedad. Explicar al paciente el por qu de este procedimiento.

FUNDAMENTO La ansiedad es un sentimiento que ocasiona en el paciente poca cooperacin hacia el procedimiento.

Esta informacin enriquece la necesidad de aceptacin de este rgimen teraputico teniendo sentido de cooperacin.

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Realizacin del procedimiento.

ACCION Lavado de manos.

FUNDAMENTO Reduce al mximo la contaminnacion, evita la introduccin de microorganismos patgenos.

Preparacin material.

del

equipo

Reducir la ansiedad.

Preparacin psicolgica del paciente. Favorece el procedimiento. xito del

Iniciar el procedimiento: Colocar al paciente posicin adecuada. en

Introducir la sonda gstrica verificando posicin de la sonda por radiografa.

Indica que la sonda esta en el estomago.

Aspirar y monitorear el contenido gstrico (alimentacin por sonda si se trata de reinsercin).

Preparar la alimentacin por sonda.

Retirar la alimentacin del

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refrigerador 30 minutos antes de colgarla. Enjuagar la bolsa y la tubuladura de la bolsa con agua. Cerrar la tubuladura de la bolsa con abrazaderas. Previene calambres musculares por la infusin de una solucin fra.

Controlar las fugas de la bolsa o la tubulatura.

Verter el equivalente a 4 horas de alimentacin en la bolsa (a 1 hora si se agrega medicacin).

Previenen el desperdicio de la alimentacin que cuelga sin refrigeracin.

Abrir la tubuladura de la bolsa y permitir que el alimento fluya hasta el extremo.

Purga el aire de la tubulatura.

Pinzar la tubuladura e insertar en el mecanismo de la bomba.

Colocar cinta cronolgica en la bolsa.

Unir la tubuladura de la bolsa de alimentacin a la sonda de alimentacin.

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Programar la bomba para enviar el volumen adecuado; solicitar la abrazadera de la tubuladura de la bolsa y poner en funcionamiento la bomba o regularla en forma manual despus de calcular la frecuencia de goteo.

Asegurar la infusin del volumen apropiado por hora.

Controlar la infusin cada hora o cada dos horas; controlar la cinta cronolgica y la frecuencia de goteo.

Cada 4 horas: controlar el residuo: detener la infusin, aspirar lentamente el contenido gstrico y observar la cantidad de residuo; esto puede ser difcil con sonda de alimentacin pequeas.

Previene abdominal aspiracin.

la y

distensin la posible

Cuando el residuo es mayor que la cantidad especificada por las indicaciones del mdico (por lo general 100 ml.), descartar el volumen aspirado al estomago, interrumpir la alimentacin y notificar al mdico.

Determina la presencia de actividad intestinal (peristaltismo).

Monitorear los ruidos intestinales en todos los cuadrantes abdominales.

Previene la acumulacin de microorganismos.

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Realizar el cuidado de la boca.

Limpia la alimentacin acumulada en la bolsa y la tubulatura.

Irrigar la sonda cada 3 horas o despus de cualquier medicacin con 20 a 30 ml. De solucin fisiolgica, o segn lo indicado por el mdico o norma institucional.

Elimina el medio propicio para la proliferacin de microorganismos.

Una vez en cada turno, mientras se irriga la sonda NG despus de completar una provisin de la alimentacin por sondas, enjuagar la bolsa y la tubulatura con agua.

Cada 24 horas (o cada 48 hrs. segn las normas establecidas de la institucin) reemplazar la bolsa y la tubulatura usadas por otras nuevas.

Disminuye la aspiracin de alimentacin hacia los pulmones.

Previene la infusin de aire hacia el estomago.

Elevar la cabecera de la cuna a 45 grados y continuar con la alimentacin.

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Alimentacin por sonda intermitente. Seguir los pasos 1 a 3. Colocarse los guantes. Apoya el flujo de alimentos por efecto de la gravedad.

Cuando el paciente a recibido alimentacin con anterioridad controlar y anotar la cantidad de residuo gstrico, esto puede dificultarse con sondas de alimentacin pequeas. Si el residuo es mayor que la cantidad especificada.

Fijar la jeringa a la SNG y aspirar una pequea cantidad de contenido para llenar la sonda y la porcin inferior de la jeringa.

Infusin de alimentacin o los medicamentos.

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7.11.- PARTICIPACIN EN LA PUNCIN LUMBAR

CONCEPTO: Son las maniobras que se efectan para colaborar con el mdico en la obtencin de liquido cefalorraqudeo mediante la insercin de una aguja especial o catter en el espacio subaracnoideo entre (L3-L4 o L4-L5) de la columna vertebral, con fines diagnsticos o teraputicos. Objetivo: Participar con el mdico en la puncin del conducto raqudeo del paciente, realizando acciones preventivas y correctivas, para minimizar los riesgos de contaminacin, infeccin, complicaciones, la obtencin de muestras del LCR dndole el trmite correspondiente para su anlisis y/o el apoyo teraputico Principios El cambio y alteraciones de la presin normal, el aspecto y el color del lquido cefalorraqudeo indican patologa. El lquido cefalorraqudeo es un vehculo que facilita la conduccin de medicamentos o anestsicos a regiones especficas que por otra va no son accesibles. El LCR est constituido por agua, cloruro de Na, cloruro de Potasio, glucosa. Protenas (Trozos) y escasos leucocitos que al tener una fuga excesiva del lquido, puede ocasionar complicaciones La Puncin Lumbar debe efectuarse en los espacios intervertebrales de L3-L4 y L4-L5 para evitar lesiones de la mdula espinal y ocasionar complicaciones en el paciente.

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Valoracin de Enfermera: Registra caractersticas de: Patrn alterado: Intercambio.

Prdida potencial de lquido cefalorraqudeo. Riesgo de lesin de la columna vertebral.

Patrn Alterado: Movimiento.

Intolerancia a la posicin para la puncin lumbar.

P. Alterado: Conocimiento.

Confusin aguda.

Juicio Clnico de Enfermera.

Dficit de volumen de LCR. Cefalea. Disnea. Dolor en regin lumbar. Deterioro de la movilidad del cuerpo. Intolerancia a la actividad fsica. Alteraciones en el estado neurolgico.

Complicacin Potencial:

Compresin medular. Paro respiratorio. Cefalea. Hernia del tronco cerebral. Filtracin del LCR. Infeccin. Dolor Lumbar. Paraplejia.

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Intervencin de Enfermera en: Aplicacin de Medidas Generales de Seguridad.

Tener autorizacin del procedimiento (consentimiento informado). Tomar y registrar parmetros vitales y neurolgicos inciales. Estado neurolgico del paciente, incluida la presencia y descripcin de dolor de cabeza. Investigar antecedentes alrgicos: Medio de contraste, anestsicos tpicos o locales, hipersensibilidad conocida o sospechosa a mariscos, yoduros, etc. Evaluar la capacidad fsica del paciente obeso. Determinar la capacidad respiratoria ya que se requiere la posicin anatmica (Decbito lateral con la espalda a nivel del borde de la cama). Valorar si el paciente es obeso ya que puede ser ms difcil la separacin de los espacios intervertebrales. Mantener una tcnica asptica durante el procedimiento. Instruir al paciente para que evite toser, realizar esfuerzos o moverse durante el procedimiento al menos que el mdico lo indique. Estar preparado para proporcionar reanimacin cardiopulmonar bsica o avanzada en caso de herida del tronco cerebral.

Preparacin de equipo y material

Equipo para puncin lumbar y aguja para puncin. Material de consumo; gasas estriles, guantes estriles, solucin antisptica, solucin inyectable, pinza de traslado, alcohol, jeringas de 10 y 20 cc, agujas hipodrmicas calibre 20 x 38 y 25 x 16, anestsico local, anestsico tpico, tela adhesiva, 3 tubos de ensayo para la muestra etiquetados, bolsa para desechos, llave de 3 vas. Bata estril, campos estriles. Carro de curaciones. Manmetro.

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Preparacin del ambiente ACCIN Mantener la intimidad del paciente. Cerrar las cortinas y/o puertas para asegurar que no entren corrientes de aire en la habitacin. FUNDAMENTO La intimidad alivia la ansiedad y aumenta el deseo de cooperacin la perdida de calor del cuerpo por convencin. El aire es un medio de contaminacin por arrastre.

Las corrientes de aire aumentan

Preparacin fsica y psicolgica del paciente: ACCIN FUNDAMENTO La ansiedad son sentimientos surgidos por una amenaza no especfica a la seguridad. La informacin refuerza la necesidad de aceptar el procedimiento, favoreciendo a la cooperacin en el mismo.

Orientar al paciente sobre el

procedimiento, para disminuir la ansiedad. Explicar al paciente el procedimiento al que ser expuesto, y la importancia de su participacin.

Realizacin del procedimiento: ACCIN Lavarse las manos enrgicamente y ponerse cubre bocas. Reunir el material y equipo necesario para el procedimiento. FUNDAMENTO Reduce la transmisin de microorganismos. Evita la prdida de tiempo, localizando el material y equipo requerido. Proporcionando una

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atencin oportuna y de calidad. Tomar y registrar signos vitales. Permite tener datos basales antes del procedimiento valorando el estado del paciente. La postura apropiada permite una mxima separacin del espacio situada entre la tercera, cuarta y quinta vrtebra lumbar y facilita la introduccin de la aguja. Sentado en la orilla de la cama se producen alteraciones de la presin debido a la fuerza de gravedad. Que ejerce presin sobre l lquido. No obstante esta presin es deseable cuando se administra anestesia raqudea debido a que hace que el flujo inicial se dirija hacia abajo y permite ms control sobre la regin que va a ser anestesiada. Los microorganismos que normalmente existen en la piel pueden producir enfermedades cuando penetran al conducto raqudeo. La piel es la barrera natural de defensa del organismo; permitir el paso de microbios a travs de ella expone a padecimientos como la meningitis o la encefalitis.

Pedir al paciente que se acueste de lado con las rodillas apoyadas sobre el abdomen y la barba pegada al pecho, ayudando a mantenerse en esa posicin colocando un brazo en la parte posterior del cuello y el otro detrs de las rodillas; Otras posiciones para la puncin lumbar pueden ser: Sentar al paciente sobre una de las orillas de la cama, inclinado hacia delante o apoyando sobre una mesa o contra la enfermera.

Es esencial la desinfeccin cuidadosa de la piel. El sitio de la puncin debe ser cubierto con campos quirrgicos para deslindar un campo estril. Se puede administrar un anestsico local y dejar transcurrir el tiempo necesario para que haga efecto antes de realizar la puncin lumbar. Tranquilizar al paciente durante la insercin de la aguja, recomendndole que Respire normalmente y que se relaje. Ayudndolo

El paciente experimentar una sensacin de presin cuando se inserta la aguja y dolor punzante cuando se perfora la duramadre. La aparicin de un dolor irradiado hacia las piernas se produce si la

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a mantenerse en la postura indicada.

aguja irrita una raz nerviosa estimada. El dolor persistente u otras sensaciones pueden recurrir a la recolocacin de la aguja espinal.

Una vez que el mdico ha introducido la aguja al espacio subaracnoideo, se coloca el manmetro. S deja correr libremente el lquido al interior del manmetro hasta que se detenga. El nivel que alcance corresponde a la presin dentro del conducto raqudeo. A continuacin se toman las muestras de lquido en tubos de ensayo para enviarlas al laboratorio de anlisis. Se abre una de las vas de la llave de paso y se permite que l lquido fluya o gotee hacia los tubos en forma natural. Como la velocidad del flujo es muy variable y en ocasiones muy lenta se tranquiliza al paciente si el procedimiento parece ser desesperante. Por lo comn se toman tres muestras con 1 ml aproximadamente de lquido cefalorraqudeo en cada tubo. Se debe anotar la secuencia en que fueron obtenidas, por ejemplo. 1, 2, y 3, marcados sobre las etiquetas. Tambin se marcan las solicitudes para indicar las pruebas que se deben efectuar en cada muestra. De inmediato se envan las muestras con las solicitudes al laboratorio, previamente con la identificacin correspondiente: tipo de muestra, secuencia en la toma, nombre del

En general se extrae un total de 10 ml de lquido, de 2 ml a 3 ml en cada tubo. La medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo se basa en el desplazamiento de una columna de mercurio efectuado por l lquido. La lectura debe hacerse en el punto ms elevado. El anlisis de las muestras de lquido LCR son de apoyo diagnstico para la neuroinfeccin, y permite dar la pauta al tratamiento. La secuencia en que son obtenidas las muestras es esencial para la interpretacin de los resultados de laboratorio.

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paciente, afiliacin, cama, fecha y hora.

Si la presin inicial es normal se puede realizar una maniobra de Queckenstedt mientras el manmetro permanece en su sitio. Aplique presin con los dedos sobre ambas venas yugulares, durante 10 segundos. Normalmente se observa una rpida elevacin de la presin en respuesta a la compresin y un rpido retorno a la presin normal cuando se libera la compresin.

Esta prueba est contraindicada si existe aumento de la presin intracraneal ya que se puede producir dao permanente al cerebro. sta ayuda a determinar la permeabilidad de las vas de LCR, la ausencia de elevacin o una elevacin lenta indican una obstruccin subaracnoidea completa o parcial, respectivamente. La contencin de la respiracin o el esfuerzo impiden la cada de la presin. Hay que evitar escurrimientos de lquido cefalorraqudeo en el sitio de puncin; para ello se aplica un pequeo vendaje compresivo por medio de una tela adhesiva, y se permite que el orificio cierre por s mismo. Se debe realizar todo tipo de esfuerzo para evitar la cefalea posterior a la puncin.

Despus de recoger las muestras el mdico retira la aguja. Aplique presin directa sobre el sitio de puncin por un tiempo breve (3 a 5 min.). Coloque una tira de cinta adhesiva estril y acueste al paciente en la cama. Indquele que permanezca acostado por el tiempo especificado, generalmente de 4 horas. Algunos mdicos permiten el uso de una pequea almohada. En ocasiones tambin se permite que el enfermo gire hacia los lados en determinados momentos. Evaluar y registrar alteraciones de los signos vitales y posibles complicaciones realizando las anotaciones en la hoja de registro clnicos, tratamientos y observaciones de enfermera y reportar al mdico cambios relevantes.

Permite comparar los datos bsales alertando a la enfermera sobre la eminencia de complicaciones y alteraciones que pone en riesgo la salud del paciente.

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8.- GLOSARIO
Anorexia: Falta de apetito. Atelectasia: Presencia de lquido en cavidad pulmonar. Barotrauma: Ruptura del tejido pulmonar. Colostoma: Formacin de una abertura artificial permanente en el coln, ano artificial. Esofagitis: Inflamacin del esfago. Hipoxemia: Ausencia de oxgeno a nivel cerebral. Ileostoma: Escisin quirrgica del ilion o de una porcin del mismo. Letargia: Estado patolgico del sueo profundo y prolongado. Neumotrax: Presencia de aire en cavidad pulmonar. Obnibulacin: Degradacin de la conciencia que a veces llega al estupor parcial. Raquitismo: Enfermedad del perodo de crecimiento casi siempre debido a la falta de vitamina D.

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9.- BIBLIOGRAFA

1.- Gua de procedimientos para enfermeras, 2da Edicin, interamericana. 2.- Instructivo de operacin para los servicios de enfermera en hospitalizacin. 3.- L. Y. Carpenito Manual de Diagnstico de Enfermera, 5 Edicin, Interamericana. 4.- L. Y. Carpenito Diagnstico de Enfermera, 5 Edicin, McGraw-Hill Interamericana.