REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. UNIVERSIDAD DEL ZULIA. FACULTAD DE MEDICINA. ESCUELA DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES.

CTEDRA DE MEDICINA TROPICAL.

ACCIDENTE OFDICO

REALIZADO POR: Br. Gonzalez, Enain C.I.19.547.216 Br. Gonzlez, Carlos C.I.18.832.577 Br. Gonzlez, Javier C.I.17.545.543 Br. Gonzlez, Ma. Gabriela C.I. 19.695.225 Br. Gonzlez, Mayver C.I. 19.117.064 Br. Gonzlez, Patricia C.I.19.306.625 Br. Gonzlez, Sorangel C.I. 18.833.883 Br. Govea, Jun C.I.19.451.020 Br. Guilln, Roberto C.I. 19.631.624 Br. Hernndez, Dary C.I. 20.670.133

Maracaibo, julio de 2010.

ACCIDENTE OFDICO Mordedura de serpiente con o sin inoculacin de veneno que puede producir manifestaciones locales o sistmicas.

CLASIFICACIN TAXONMICA DE LOS OFIDIOS

Clase: reptiles Orden: escamados. Suborden: ofidios. Superfamilias: Booidea. Colubroidea. Familias: Colubridae. Atractaspididae. Hidrophilidae. Subfamilia: Pelamis platurus. Elapidae. Subfamilia: micrurinae. Gnero: micrurus. Viperidae. Subfamilias: Viperinae. Crotalinae: Gneros Bothrops Crotalus Lachesis

Distribucin de las mordeduras por regin. Pies y tobillos 72%. Muslos 14%. Manos 13%.
Cabeza 1%.

Gua de identificacin de serpientes venenosas.

FOSETA TERMORECEPTORA

AUSENTE

PRESENTE

SIN ANILLOS DE COLORES. COLMILLOS PEQUEOS SITUADOS EN LA PARTE POSTERIOR DEL MAXILAR.

ANILLOS DE COLORES ROJOAMARILLO- NEGROAMARILLO. COLMILLOS PEQUEOS.

APTO. VENENFERO DESARROLLADO . COLA LISA.

COLAS CON ESCAMAS ERIZADAS.

EXTREMO DE LA COLA CON CASCABEL.

Bothrops. Micrurus. NO VENENOSA.

Lachesis.

Crotalus.

VENENOSAS

1. ACCIDENTE BOTRHOPICO

Se denomina accidente ofdico Bothrpico, o tambin ofidiotoxicosis bothrpica, al cuadro clnico caracterstico producido por la accin y los efectos de las toxinas inoculadas en un organismo por la mordedura de una serpiente venenosa del grupo Bothrops, que es como de manera general se denomina a las serpientes pertenecientes a la subfamilia Bothropinae, de la familia Viperidae, y que agrupa a los gneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis, Bothrocophias y Porthidium.

Genero bothrops: Cabeza de forma triangular cubierta por mltiples escamas pequeas (no placas simtricas) Presencia de fosetas termorreceptoras o fosas trmicas. Denticin de tipo solenoglifo (Colmillos delanteros largos y retrctiles). Ojos con pupila elptica vertical. Lnea oscura post-ocular. Escamas quilladas y rugosas. Cuerpo macizo de forma semi- triangular. Cola corta. Reproduccin ovovivpara. Paren cras vivas. Altas tasas de nacimiento, hasta 50 y ms cras por parto en Bothrops asper. Temperamento agresivo. Venenos altamente txicos. Especies de Mayor Importancia Desde el Punto de Vista Mdico: Bothrops venezuelae Bothrops atrox. Bothrops medusa Bothrops lanshergii

 Bothrops schlegelii 1.- Caractersticas propias de la especie. A. Bothrops venezuelae, conocida como Tigra-mariposa, Rabocandela, Barriga-morada, Cuatronarices, Terciopelo. Se distribuye al Norte de Venezuela. Tamao entre 100-120 cm. B. Bothrops atrox, conocida como Mapanare, Macagua, Guayado, Cuatronarices, Talla X, Sapamanare, Raboamarillo. Se distribuye a lo largo del Norte de Venezuela y en el piedemonte de la Cordillera Andina. Tamao mximo encontrado 1.93 mts. C. Bothrops medusa, conocida como Viejita, Tigra- veinticruato. Se distribuye en los estados Miranda, Aragua, Carabobo y Distrito Federal. D. Bothrops lanshergii, conocida como Matacaballo, Macagua amarilla, Morrona. Se distribuye en Monagas, Anzotegui, Nueva Esparta, Gurico, Lara y Zulia. E. Bothrops schlegelii, conocida como Fudridora o Cejuda, Mapanare cejuda. Se encuentra con frecuencia cerca de Pamplona y las montaas prximas a la frontera venezolana. Tamao 120 cm.

Bothrosp venezuelae

Bothrosp atrox

Bothrosp medusa

Bothrosp lanshergli

Bothrosp schlegelii

1.3 Fisiopatologa. Cuando una persona es mordida por una serpiente del gnero bothrops se desencadenarn una serie de mecanismos locales y sistmicos, el veneno de bothrops tiene accin: Proteoltica: Debido a la presencia de enzimas proteolticas que conducirn a una reaccin inflamatoria, destruccin de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares; tambin existe la liberacin de bradicinina y otros mediadores vasoactivos los cuales pueden conducir al shock.

Coagulante: El veneno produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una Coagulacin Intravascular diseminada con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

Hemorrgica: La accin de las metaloproteinasas destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia de trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular; no hay coagulacin por el consumo de Fibringeno en la circulacin menor y su destruccin a nivel del hgado.

Nefrotxica: Puede ser ocasionada por: Accin directa del veneno sobre el endotelio vascular renal. Formacin de microtrombos capaces de provocar isquemia renal debido a una mionecrosis sistmica con exagerada elevacin serca de las enzimas creatinofosfoquinasa y deshidrogensa lctica.

1.4 Manifestaciones clnicas.

 Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional. Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del rgano afectado por la actividad hemorrgica del veneno.

El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en:

Ausente: No hay signos locales ni sistmicos de envenenamiento despus de seis horas del accidente (Mordedura en seco es decir sin inoculacin de veneno).

Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos.

Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin en un 50%.

Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados (ms del 75%) o sangre no coagulable

1.5.- Diagnstico de la intensidad del accidente bothrpico: a) Sin envenenamiento. (Ofidismo grado 0) Hay que tener presente que una serpiente venenosa puede morder sin inocular veneno, lo que se denomina mordida seca, bien sea porque lo ha descargado antes al capturar alguna presa o al morder algn animal, o bien por control voluntario de los esfnteres de los conductos de las glndulas.

- Sntomas:

Dolor leve, sin edema, ausencia de hemorragias y de hipotensin, tiempo de coagulacin normal y no hay consumo de fibringeno. Puede haber un ligero eritema y sensacin de entumecimiento.

Si pasadas dos horas despus del accidente no aparece el edema, ni tampoco hay sntomas neurolgicos de ninguna clase, se puede descartar un envenenamiento bothrpico as como un envenenamiento micrrico o elapdico (Causado por una serpiente coral).

b) Envenenamiento bothrpico leve. (Ofidismo grado 1) Dolor intenso ascendente. Edema moderado que compromete un solo segmento del miembro afectado. Hemorragia escasa en el sitio de la mordedura. Sin necrosis de tejidos o solo con pequeas zonas locales. Sin ampollas hemorrgicas ni flictenas. Sin hemorragias en otros rganos del cuerpo. El tiempo de coagulacin de la sangre puede estar prolongado, es decir, entre 15 y 30 minutos.

c) Envenenamiento bothrpico moderado. (Ofidismo grado 2) Dolor intenso y constante (del tipo quemadura). Edema que se extiende a dos e incluso tres segmentos del miembro afectado. Hemorragia en el sitio de la mordedura. Sin necrosis de tejidos o solo con pequeas zonas locales. Con escasas ampollas hemorrgicas y flictenas. Taquicardia. Hipotensin: presin menor de 90/60. Gingivorragia, hematuria, hemorragia por heridas recientes. El tiempo de coagulacin de la sangre es infinito, es decir, no coagula en treinta minutos.

 Fibringeno: 100-200 mg/dl. Consumo de protrombina.

d) Envenenamiento bothrpico severo. (Ofidismo grado 3) Dolor muy intenso y constante. Edema extendido a toda la extremidad afectada e incluso al tronco. Hemorragia local. Abundantes ampollas hemorrgicas y flictenas. Necrosis de tejidos que compromete amplias zonas. Taquicardia (A veces bradicardia). Compromiso del estado de conciencia. Hipotensin severa o choque. Hemorragias en varios rganos a la vez: encas, aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones. Tiempo de coagulacin infinito. Fibringeno: menos de 100 mg/dl. Consumo total de protrombina. Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea. Alto riesgo de insuficiencia renal aguda. Alto riesgo de edema o embolismo pulmonar.

e) Envenenamiento bothrpico super-severo. (Ofidismo grado 4) En los casos en los que ocurre una inoculacin masiva de toxinas ofdicas

Directamente en vasos sanguneos importantes, los efectos locales son Mnimos, pero los sistmicos se presentan muy pronto y con suma gravedad, Constituyndose en un caso super-severo que entraa un alto riesgo de muerte Desde los primeros minutos. 1.6 Tratamiento del Accidente Bothrpico.

El tratamiento del accidente bothrpico bsicamente se divide en cinco partes que son: 1. Primeros auxilios. 2. Tratamiento especfico. 3. Tratamiento de soporte. 4. Cuidado de la herida.

1. Primeros auxilios. - Se debe limpiar o lavar muy bien la zona afectada con agua y jabn. - Se puede intentar comprimir la herida para procurar sangrado. (Solo es til en los primeros minutos) - Transportar la vctima en el menor tiempo posible al centro de atencin ms cercano. - La extremidad afectada debe colocarse al mismo nivel de la camilla, no debe colgar ni se debe levantar. - No suministrar analgsicos como la aspirina. - No realizar incisiones, punciones ni succiones. - No aplicar torniquetes de ningn tipo. - Durante el transporte se debe cuidar que las vas respiratorias estn despejadas y el cuello est en una posicin adecuada. - Si hay nauseas o mareos se debe colocar al paciente de lado en previsin de un acceso violento de vmito. (prevenir broncoaspiracin) - Hay que darse prisa, en los accidentes ofdicos el tiempo es vital.

2. Tratamiento especfico. Suero antiofdico Polivalente. Utilizado racionalmente, no en todo paciente q manifieste haber sido mordido por una serpiente, sino el que presente clnica del accidente ofdico. La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 100mgs de venina bothrpica y 1.5 mgs. de venina crotlica. Dosis complementarias, se puede repetir la misma dosis a las 4 6 horas si persiste el sangramiento, para neutralizar la venina que sigue circulando

Importante

administrar

Succinato

de

Hidrocortisona

200mgs

inyectados

directamente en la vena, previamente a la administracin del suero antiofdico (dexametasona o betametasona tambin sirven). Si no hay antecedentes alrgicos o la prueba de sensibilidad es negativa, se administra la DOSIS INICIAL 50cc. diluidos en 450cc. de solucin glucosada al 5% intravenosa a 60 gotas por minutos, para pasar en 3 horas. Si el caso es muy severo se pueden indicar 100cc. (10 frascos): administrar 20-30 cc directamente en la vena y el resto diluido en 450 cc. de solucin glucosada al 5%, a goteo rpido. Accidente leve: 2 a 4 ampolletas. Accidente moderado: 4 a 6 ampolletas. Accidente severo: 6 a 12 o ms ampolletas.

3. Tratamiento de soporte. - Restablecimiento del volumen circulatorio y su funcin, - Oxigenar bien al paciente, - Control de la funcin renal, - Prevencin de la infeccin: Envenenamiento moderado: Penicilina G cristalina IV durante 3 das y luego Penicilina G procanica o Clemizol durante 5 das ms. Envenenamiento severo: 10 mg por Kg de peso de metronidazol o de ornidazol IV c/8 horas. Se adicionan: 7mg por Kg de peso de amikacina IV c/8 horas, o bien 50mg por Kg de peso de cefotaxime IV c/6 horas. Si es posible, se hace antibiograma.

- Profilaxis de ttanos: Antitoxina tetnica o toxoide tetnico segn esquema de profilaxia previo. - Uso de analgsicos.

4. Cuidado de la herida.

- Inmovilizacin de la extremidad. - Lavado diario con agua estril y jabn. - Puede cubrirse con gasa o apsito. No aplicar vendajes. - Aspirar contenido de las ampollas y flictenas con jeringa y aguja estril 2 veces al da. - Realizar curaciones 2 veces al da. - Evaluacin por cirujano para posible desbridamiento de reas de necrosis. - Evaluacin por cirujano para posibles amputaciones o injertos.

5. Rehabilitacin. - Fisioterapia: Sea que se hayan realizado procedimientos quirrgicos o no, se debe iniciar la rehabilitacin del miembro afectado lo ms temprano que sea posible. Adaptacin a prtesis: En los casos en los que haya sido necesaria la amputacin de miembros. - Apoyo psicolgico.

2. ACCIDENTEN ELAPIDICO Genero Micrurus Este tipo de gnero se encuentra distribuido por toda la nacin, la serpiente comprendida dentro del mismo es conocida con el nombre de Coral. Poseen el veneno mas toxico y fuerte con relacin a sus efectos producidos en el hombre, pero la tasa de accidentes ocurridos por este gnero es muy bajo, ocasionando menos del 1% de accidentes mortales. Esto se debe a la forma de sus dientes o colmillos por lo cual las terribles consecuencias producidas por su mordida esta mas relacionada con la potencia y letalidad de su veneno que a la eficiencia de su inoculacin. En este tipo de gnero se distinguen varias especies como lo son: Micrurus nigrocintus, la cual posee dos subespecies M. nigrocintus y M. mosquitensis estas son conocidas como Coralillo. Micrurus dissoleucus, conocida como Coral llanera. Micrurus carinicauda, conocida como Coral. Micrurus isozonus

De igual forma encontramos dentro de este gnero las llamadas corales falsas, las cuales no son venenosas y se distinguen de las venenosas por sus caractersticas anatmicas como por ejemplo, la disposicin de sus anillos los cuales no rodean su cuerpo totalmente.

2.2 Fisiopatologa. Este veneno tiene una accin predominantemente neurotxica que origina paralasis flcida por bloqueo de la liberacin de acetilcolina a nivel pre y post-sinpticas, pudiendo existir en esta ultima condicin la reversin del bloqueo con la administracin de anticolinestersicos. El desarrollo de los sntomas son rpidos debido al bajo peso molecular de estas neurotxicas, pudiendo llevar a parlisis respiratoria, se cree que el veneno puede tener actividad neurotxica, capaz de ocasionar un sndrome de excitacin vagal que pudiera originar inhibicin cardiovascular y muerte del paciente

2.3 Manifestaciones clnicas. Sntomas locales son escasos o nulos parestesia en la herida pocos minutos despus de la mordedura

Sntomas sistmicos Leve: lesin local mnima en la zona de la mordedura generalmente existe solamente leve ardor o dolor sensacin de hipostesia

Moderado: Aumento del dolor local Parestesia

 Severo:

aparece edema circulatorio en el rea de la mordedura mareos, cefalea, y estado nauseoso

Oftalmoplejia Disfagia Prdida del equilibrio Compromiso sensitivo motor que afecta el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneales V,IX y X configurando la facies neurotxica tpica

Disartria, parlisis de los msculos respiratorios y parlisis flcida de los miembros la presencia de la midriasis progresiva es signo de mal pronostico

2.4 Tratamiento. En caso de envenenamiento por Micrurus se aplicaran dosis suficientes de suero antimicrurico para neutralizar 30mg de veneno se debe aplicar de 50 a 100cc de anti veneno elapdica (Butantan) o tres frascos de antivenina elapdica (Costa rica) diluidos en 500cc de solucin glucosada al 5% por va EV. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clnico responda o no al uso de anticolinestersicos, se puede indicar la administracin de Clorhidrato de edrofonio a dosis de 10mg EV. Los efectos de este frmaco se manifiestan de forma inmediata, siempre y cuando la parlisis muscular sea a expensas de una neurotoxina post-sinptica. De ser as, se debe iniciar inmediata mente la teraputica con anticolinestersicos bajo el siguiente esquema: Previo a la administracin de neostigmina, se debe siempre usar 0.5mg de sulfato de atropina por va EV para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca de al menos 20 latidos por minuto. Neostigmina se debe administrar una ampolla de 0.5mg va EV en intervalos de media hora, con forme sea la respuesta clnica se debe administrar en intervalos mayores, la recuperacin total ocurre 24 horas despus de iniciado el tratamiento.

Finalmente se completa la teraputica con medidas de sostn y soporte ventilatorio.

3. ACCIDENTE CROTALICO Gnero Crotalus: Familia: Viperidae, Subfamilia: Crotalinae. Gnero: Crtalus. Denticin del tipo solenoglifo. Ovovparas, da luz en promedio de 10 a 15 viboreznos por parto. Caracterstico de este gnero, es la presencia de crepitaculum o crtalo maraca, esta es una formacin cornea, quitinosa en el extremo distal, que acta como rgano sonoro y anuncia su presencia. Antes de morder, la vctima potencial queda advertida. Presencia de foseta termoreceptora. Escamas imbricadas y quilladas. Ojos con pupila vertical. Se alimentan de mamferos, especialmente roedores. Poco agresivas, pero altamente venenosas. Representan el 25% de los accidentes ofdicos. Especies: Crtalus durissus terrificus (en Venezuela descrita como cumanensis). Crtalus vegrandis.

3.2 Caractersticas propias de la especie.

a) Crtalus durissus cumanensis. Nombre vulgar: Cascabel. Nombre indgena: Ma-ara (Edo. Zulia). Distribucin geogrfica: en todos los estados venezolanos.

Hbitat: regiones con vegetacin xerfila, sitios donde crecen pajonales, monte bajo y sabanas, colinas o montaas, siempre que existe ausencia de bosque hasta 2.500 m.s.n.m.

Tamao: promedio de 60 a 150 cm. de largo, mximo encontrado 172 cm. Color de fondo castao nuez claro, con una serie de 18 ms rombos, de eje mayor mediodorsal, ms oscuros que el fondo y delimitados por escamas blanquecinas. En los flancos presenta tringulos oscuros, bordeados de claro, con un ngulo apuntando dorsalmente, algunos enfrentndose con los vrtices de los rombos dorsales. En la zona del cuello presenta dos lneas laterodorsales longitudinales blanquecinas de una escama de ancho y las filas de escamas que quedan as delimitadas, son de coloracin ms oscura. Dorso de la cabeza con dos franjas longitudinales algo ms oscuras que el color de fondo. El vientre es de color crema e inmaculado. La cola presenta una tonalidad uniforme chocolate-griscea.

Crtalus durissus cumanensis.

b) Crtalus vegrandis. Nombre vulgar: Cascabel enana o cascabel de Monagas.

 Distribucin geogrfica: Estados Monagas, Anzotegui y Gurico. Hbitat: llanos orientales, sabanas con pastos bajos, algo ridos, rodeados a distancia por selvas de galera. Tamao: mximo encontrado 71cm. Coloracin bsica achocolatada y dispersos por todo el cuerpo, pequeos puntos color marfil en unas partes ms unidos que en otros formando en su unin lneas horizontales poco perceptibles de cerca, pero mas ntidas de lejos, cara ventral marfil con puntos color marrn claro, cola gris-blanquecina y en ejemplares ms viejos, es pardo y la punta ms ancha que la base.

Crtalus vegrandis. 3.3 Caractersticas de la ponzoa. Mordedura: limpia. Dolor y sangrado: ausente o mnimo. Edema: local no equimtico. Dosis media inoculada: 200 a 300 mg. Dosis letal mnima: 100 mg. Accin del veneno: neurotxica, miotxica, nefrotxica y coagulante. Se han encontrado 4 fracciones: Crotaxina, Crotamina, Convulxina y Giroxina.

3.4 Mecanismo de accin.

VENENO

HEMOLISIS POR FOSFOLIPASAS

CROTAXINA Y CROTAMINA.

CROTAXINA

CONVULXINA

GIROXINA

MIOTOXICIDAD O
MIOGLOBINURIA HEMOGLOBINURIA

BLOQUEO DE TRANSMISIN PRESINAPTICA NEUROMUSCULAR

AGREGANTE PLAQUETARIO

DISMINUYE LOS NIVELES PLASMATICOS DE FIBRINOGENO HASTA LA INCOAGULABILIDAD.

NEFROTOXICIDAD (I.R.A.)

AFECCION DE LOS PARES III, IV, V, VI, VIII y IX.

ALTERACIONES EN LA COAGULACION

NEUROTOXICIDAD (PARALISIS RESPIRATORIA)

3.5 Manifestaciones clnicas. Manifestaciones locales. Edema que no compromete ms de 2 segmentos. Dolor ausente o de poca intensidad que desaparece a los pocos minutos. Parestesias a nivel de la mordida. Sangrado mnimo sin necrosis ni equimosis.

Manifestaciones sistmicas: 2 horas despus de ocurrido el accidente. Neurolgicas: Ptosis palpebral bilateral, diplopa, visin borrosa. Oftalmopleja. Fascie miastenca. Disfagia, sialorrea..

 Parlisis de los msculos de los miembros. Parlisis respiratoria que conlleva a la muerte generalmente en las primeras 12 horas del accidente. Renales: generalmente 24 horas post- accidente. Coluria roja o caf. Oliguria o anuria. Mialgias. Trombocitopenia. Hemorrgias.

3.6 Diagnstico. La evaluacin debe ser similar al accidente bothrpico haciendo nfasis en el examen neurolgico, especialmente el motor. La gravedad del accidente se clasifica en: 1) Leve: cuando solo hay manifestaciones de envenenamiento local, sin alteraciones hemorrgicas, renales ni neurotoxicidad. 2) Moderado: si hay alteraciones locales y palpebrales con ptosis. 3) Severo: cuando se presenta adems falla renal, insuficiencia respiratoria o mioglobinuria

3.7 Clasificacin del accidente crotlico. LEVE Manifestaciones locales: huellas de colmillos, dolor moderado tolerable, hipoestesias y parestesia local, sangrado escaso. No manifestaciones sistmicas. Laboratorio sin cambios. MODERADO M.locales: igual al leve. M. sistmicas: astenia, adinamia, mialgias. Paresia no progresiva de pares craneanos. Laboratorio, ndice ictrico y reticulocitos ligeramente elevados, BUN y creatinina normales o un poco elevados, huellas de albumina, hemoglobina y pigmentos biliares en orina, GRAVE M. locales: igual al leve. M. sistmicas: facies neurotxicas, parlisis flcida simtrica progresiva de pares craneanos y extremidades, ptosis palpebral, visin borrosa, paresia de msculos oculomotores, diplopa, paresia de msculos cervicales posteriores, disartria, disfagia, dficit

hemolisis leve, alteracin no progresiva del urograma.

progresivo de la conciencia, saliva espesa, cianosis, coluria, hemolisis grave con ictericia. GRAVE * Evidentes.

Manifestaciones Facies miastmicas/ visin borrosa. Mialgia. Orina rojiza o marrn. Oliguria/anuria. Tiempo de coagulacin. <10 minutos es normal. De 10 a 30 min. Es alterado. >30 minutos es incoagulable. Otros paraclnicos. LEVE Ausentes o tardas sin cambios a las 6 horas. Ausentes o discretas. Ausentes. Ausentes. Normal o alterado.

Clasificacin MODERADO Discretas o evidentes. Discretas. Poco evidentes o ausentes. Poco evidentes o ausentes. Normal o alterado.

Intensas. Presentes. Presentes. Normal o alterado.

Hemat. Completa, T.P., T.P.T., fibringeno, creatinina, BUN, ionograma, CPK MB, orina completa c/24 horas hasta la mejora.

Hemat. Completa, T.P., T.P.T., fibringeno, creatinina, BUN, ionograma, CPK MB, orina completa c/24 horas hasta la mejora.

Sueroterapia.

5 frascos de SAOP.

10 frascos de SAOP.

Hemat. Completa, T.P., T.P.T., fibringeno, creatinina, BUN, ionograma, CPK MB, Ph y gases, orina completa y depuracin de creatinina c/24 horas hasta la mejora. 20 frascos de SAOP.

*menores de 12 aos y los tratados despus de las 2 horas representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos.

Laboratorio: Examen de orina, para evaluar mioglobinuria, proteinuria y/o glucosuria. Nitrgeno urmico, creatinina, sodio, potasio y calcio debido a que se alteran por el dao renal ocasionado por el veneno.

Creatin-fosfoquinasa para confirmar la rabdomilisis. Pruebas de coagulacin y recuento de plaquetas hasta lograr su normalizacin (aproximadamente 2 a 3 das).

3.8 Tratamiento. Administracin de analgsicos. Hidrocortisona via I.V. Suero antiofdico polivalente: Dosis inicial: 100 cc. Diluidos en 400 cc. De solucin glucosada al 5% va I.V. en 1 a 2 horas. pudiendo llegar hasta 10 frascos en casos moderados. Dosis complementarias: condicionadas a la evolucin del cuadro neurolgico y con administracin c/6 h, en cantidades hasta similares a la inicial. Tratamiento coadyuvante: Prevencin de la infeccin tetnica. Monitoreo de la funcin renal y evaluacin por nefrlogo. Asistencia respiratoria. Dilisis peritoneal o hemodilisis. Elevacin del miembro afectado si hay edema.

4. ACCIDENTE LACHESICO Gnero Lachesis: Especie nica: Lachesis m. Mutus. Nombre vulgar: Cuaima o Cuaima Concha de Pia. Nombre indgena: Pararaip, Juva-vit. Distribucion geogrfica: Anzotegui, Monagas, Sucre, Bolvar (excepto la Gran Sabana).

 Habitat: selvas clidas y hmedas ( macrotrmicas) hasta 1200 m.s.n.m. Tamao mximo encontrado: 4.5 mts. (vbora ms grande del mundo) Responsable del 3% de los accidentes ofdicos.

Lachesis m. Mutus.

4.1.- Caractersticas propias de la especie. Es un ofidio propio de selvas clidas y hmedas. Su piel est cubierta de escamas salientes y granulosas, las carenas sobre cada escama tienen forma de gota. La coloracin de fondo o bsica es ladrillo claro o a veces anaranjado, sobre el cual se extiende una cadena de color chocolate oscuro. Su cara ventral es brillante, marfil con un tono rosado. Cabeza ovalada, sus colmillos mviles envueltos en una membrana blanca que pueden llegar a emponzoar hasta 6 cc en los tejidos de la vctima. La Lachesis es la nica cuya hembra pone huevos unos 12 cada vez (ovparas). En cautiverio esta especie pierde agresividad contra quien le da alimentacin. Su cola posee placas que terminan mucho antes de la punta quedando la ultima parte de la misma sustituida por escamas igual que las caras laterales y la de arriba (cola con terminacin cornea puntiaguda)

El accidente lachesico es propio de las zonas rurales donde la densidad de poblacin es baja. Habita en zonas selvticas de Amazonas.

4.2.- Mecanismo de accin. El veneno de Lachesis muta es altamente txico y debido a su gran tamao corporal, puede inocular enormes cantidades del mismo, hasta 3ml en ejemplares adultos. Este veneno posee una violenta accin local edematizante y necrotizante (de ah su nombre de PUDRIDORA), y sus severos efectos sistmicos son de tipo coagulante, hemorrgico y neurotxico.

VENENO
NECROTIZANTE PROTEOLITICO ANTICOAGULANTE

NEUROTOXICO

HEMORRAGIC O QUINOGENASA
FORMA DIRECTA FORMA INDIRECTA
ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

BRADIQUININAS

CALICREINA CININAS

HIPOTENSION DIARREA BRADICARDIA AUMENTO DEL PERISTALITISMO

EXCITACIN VAGAL

4.3.- Manifestaciones clnicas.

Las manifestaciones locales y sistmicas son las mismas descritas que para el accidente Bothrpico. Las toxinas desfibrinantes de este gnero no son neutralizadas bien por el antiveneno antibothropico por lo que las alteraciones de coagulacin se presentan hasta por 2 semanas en los exmenes especficos. Entre las complicaciones se encuentran: falla renal aguda, hemorragia del SNC, amputacin secundaria a la presencia de sndrome compartimental, mionecrosis, dermonecrosis, trombosis mesentrica y muerte en 10% de los casos.

4.4 Manifestaciones locales: Dolor muy intenso, ascendente e inmediato. Dolor en ganglios linfticos. Edema inmediato y progresivo que puede implicar intensa vasoconstriccin e isquemia. Formacin de ampollas hemorrgicas. Hemorragia local por el sitio de la mordedura. Necrosis de tejido (piel y msculos) que puede degenerar en gangrena. Formacin de abscesos y ulceras. Infecciones secundarias severas.

Necrosis. 4.5 Manifestaciones sistmicas: Alteraciones severas de la coagulacin de la sangre.

Dao y ruptura en las paredes del vaso sanguneo de diversos rganos. Sangrado a distancias (pulmones, cerebro, gingivorragia, HDS, HDI, hematuria). Hipotensin severa.

4.6 Manifestaciones de tipo neurotxico (excitacin vagal): Bradicardia. Vmitos, nauseas. Mareos. Desorientacin. Hipotensin precoz. Diarrea abundante y clicos abdominales. Puede haber alteracin de la conciencia y coma. Otros sntomas generales: Cefalea. Fiebre alta con escalofros. Sensacin de cuerpo extrao en garganta. Posibles complicaciones: Hipotensin severa y choque. I.R.A. Hemotrax y edema pulmonar. C.I.D. Hemorragia subaracnoidea. Sepsis y necrosis locales. 4.7 - Diagnostico y tratamiento. Exmenes de laboratorio: Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).

 Tiempo de protrombina (TP). Cuantificacin del fibringeno. Recuento de plaquetas. Cuadro hemtico completo. BUN y creatinina. Electrocardiograma. Transaminasas (TGO y TGP). Estas pruebas deben repetirse cada 5 6 horas durante las primeras 48 horas para poder evaluar adecuadamente la evolucin del paciente y su respuesta al tratamiento. 4.8 Suero antiofdico polivalente: Dosis inicial: 75 - 100cc diluidos en 400-425cc de solucin glucosada al 5% I.V. Dosis complementarias: condicionadas a la evolucin de la coagulabilidad sangunea, que se controlara cada 6 horas y de ser necesarias las nuevas dosis podrn ser similares a la dosis inicial. Se debe pensar en neutralizar un mnimo promedio de 250 a 300mg de veneno y debe tenerse en cuenta que cada ampolla de antiveneno neutraliza tan solo 10 a 15 mg de veneno, por esta razn la dosis inicial debe ser de 15 a 20 ampollas de suero antiofdico, tanto en nios como en adultos y de ser necesario se debe repetir esta misma dosis a las 6 u 8 horas. se debe tener presente que un accidente lachesico severo puede requerir hasta 30 o ms ampollas para neutralizar la totalidad del veneno.

4.9 Tratamiento de soporte: A. Restablecimiento del volumen circulatorio y su funcin Medir la PA cada 15 min durante la primera hora. Oxigenar el paciente. Si hay hipotensin aplicar 100ml de solucin salina o de Ringer lactato si es adulto, o 30ml/kg si es nio. B. Control de la funcin renal

Medir eliminacin urinaria sin sonda. Evaluar aspecto, concentracin, volumen o color. En caso de oliguria o anuria usar sonda vesical. Si luego la carga de lquido no se normaliza el volumen urinario se puede aplicar 1 a 2 mg/kg de peso de furosemida. Orina oscura o rojiza indica hematuria o mioglobinuria.

C. Prevenir infecciones secundarias (por GRAM -). D. Profilaxis de ttanos. E. Uso de analgsicos. Durante los primeros das no se deben usar derivados opiceos pues agravan la hipotensin y el compromiso respiratorio. Se han obtenido buenos resultados con el uso de clorhidrato de tramadol (1ampolla de 100mg IV c/8h o infusin a 15mg/h. A partir del 4to al 5to da se puede continuar la analgesia con dipirona y posteriormente con acetaminofen oral. F. Inmovilizar la extremidad afectada De ser posible debe usarse frula removible en posicin funcional.

5. Contraindicaciones y advertencia del SUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTE. Tener mucho cuidado cuando hay antecedentes de aplicacin de suero heterlogo al hombre por la posibilidad de shock anafilctico. No aplicar hielo, ni torniquetes ya que con ello se causa un dao mayor a los tejidos. Evitar las bebidas alcohlicas que puedan acelerar la absorcin del veneno y bajen las defensas del individuo. No succionar la herida, ni inyectar suero antiofdico alrededor de la mordedura. No hacer cortaduras alrededor de la mordedura. No administrar bebedizos ni tratamientos empricos.

6. DIAGNOSTICO CLINICO El mdico enfrentado a un accidente ofdico debe construir un escenario simplificado buscando respuestas a las siguientes preguntas: 1. Se trata realmente de un accidente ofdico en que hubo inoculacin de veneno, se puede identificar el animal? (el mdico no debe alentar a ningn familiar o amigo de la victima a capturar la serpiente). 2. Cules fueron las circunstancias y condiciones en las que este ocurri? 3. Hubo intento de manipulacin o provocacin del animal por parte de la victima ? 4. Cuanto tiempo ha transcurrido entre el momento de la mordedura y la llegada del paciente al servicio de salud? 5. Ha recibido el paciente anteriormente suero antiofdico o algn otro producto biolgico que deba ser considerado como fuente de sensibilizacin? 6. Tiene el paciente un esquema de proteccin previa contra el ttano? 7. Existen condiciones o enfermedades de bases que puedan modificar o deban ser tenidas en cuenta durante el manejo del evento?

TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA ACCIDENTE OFIDICO

Clasificacin BOTHROPICO

Tipo de suero Polivalente INS Disueltas en 300ml de SSN. Infundir en 30 min

Leve 4 ampollas de suero antiofdico

Moderado 6 a 8 ampollas de suero antiofdico.

Severo 10 a 12 ampollas de suero antiofdico

LACHESICO

Suero antiofdico polivalente (INS) disueltas en 250cc de SSN . Infundir en 30 min

8 ampollas

10 a 12 ampollas

20 a 25 ampollas

CROTALICO

Suero antiofdico polivalente INS. Disueltas en 250cc de SSN. Infundir en 30 min

8 ampollas

12 ampollas

290 ampollas

MICRURICO

Suero antielapdico. Disueltos en 300ml de SSN. Infundir en 30

10 ampollas

10 ampollas

15 a 20 ampollas

min.