PRLOGO

Muy importante y oportuno el libro Fundamentos en Seguridad al Paciente escrito por el doctor Astolfo L. Franco con la colaboracin de nueve personalidades de Cali (Colombia), Bethesda (EUA), Riberao Preto (Brasil), Pasadena (EUA), y Goiania (Brasil). Como lo dice el autor principal, la seguridad del paciente durante el proceso de la atencin clnica es una preocupacin universal. El Institute of Medicine de la National Academy of Sciences de los Estados Unidos public en el ao 2000 el libro Errar es Humano 1 , el cual produjo, un profundo impacto, aunque con notable controversia, por su conclusin mayor: anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes como consecuencia del error mdico. Franco aclara que el trmino error mdico se refiere a la totalidad del proceso de la atencin, proceso en el cual participa el resto de los profesionales de la salud y que, por consiguiente, el trmino correcto deber ser error clnico. Y es que el proceso de la atencin es extremadamente complejo, la reunin de un sin nmero de subprocesos. Con razn afirma el editor y autor principal que los errores clnicos en la atencin de pacientes no solamente se producen por equivocaciones humanas, sino tambin por fallas en los procesos. Indudablemente en esta era de la atencin gerenciada de la salud (managed care) que implant la Ley 100 de 1993, aparece un nuevo factor pertinente a la seguridad del paciente. En efecto, los procesos que establecen las corporaciones aseguradoras intermediarias en su afn por la contencin de costos a fin de lograr un mayor margen de utilidad, generalmente no estn orientados al beneficio y una mayor seguridad del paciente, sino a la rentabilidad del sistema. Las limitaciones que impone el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, por ejemplo en el suministro de medicamentos o en las rdenes de exmenes de laboratorio o de interconsultas, ejercen un fuerte impacto negativo sobre la bondad del acto mdico y, en consecuencia, pueden resultar en manejo inadecuado del paciente. Y es que hoy los procesos crecientemente se definen con base en una tica corporativa y no en la tradicional tica hipocrtica.

Institute of Medicine. To Err is Human. National Academy Press. Washington DC, 2000.

Todas las instituciones prestadoras de servicios tienen, o se esfuerzan por tener, guas de manejo clnico, protocolos y auditora de los procesos. Evidentemente, como lo plantea el autor, el cuidado de la salud es un sistema complejo y adaptativo. Los sistemas complejos a la luz de la teora caos 2 , son esencialmente impredecibles. El ser humano de por s es un sistema complejo y adaptativo, alejado de la estabilidad termodinmica y que se mantiene en un equilibrio inestable gracias a su maravillosa homeostasis. Como sistema complejo exhibe un comportamiento impredecible y por ello la atencin mdica esencialmente es manejo del riesgo y de la incertidumbre. A esto me he referido en el pasado: 3 Hoy, a la luz de las teoras de caos y complejidad, es ampliamente reconocido que muchos de los supuestos errores mdicos son ms bien resultados inesperados de reacciones biolgicas impredecibles. A la incertidumbre, a lo impredecible de los organismos biolgicos complejos, se refiere la teora caos. Lo que en fsica es un error predecible, en medicina es incertidumbre, es comportamiento impredecible. Fue William Osler quien dijo que la prctica de la medicina es un arte, basada en ciencia, pero quin puede referirse a las incertidumbres de la medicina como un arte? La variabilidad es la ley de la vida. Al igual que no hay dos caras iguales, ni dos cuerpos iguales, tampoco dos individuos que reaccionen y se comporten igual bajo las condiciones anormales que conocemos como enfermedad. En El Fin de las Certidumbres 4 , el Nobel Ilya Prigogine se refiere a la nueva perspectiva de la ciencia, una que significa la transformacin de las leyes de la fsica y, por ende, de toda nuestra descripcin de la naturaleza. En el curso de los ltimos decenios naci una nueva ciencia: la fsica de los procesos de no equilibrio. La ciencia clsica privilegiaba el orden y la estabilidad, mientras que en todos los niveles de observacin reconocemos hoy el papel primordial de las fluctuaciones y la inestabilidad... Tanto en dinmica clsica como en fsica cuntica las leyes fundamentales ahora expresan posibilidades, no certidumbres.. Esta es la nueva ciencia que se debe aplicar al ejercicio de la medicina. En los sistemas caticos no lineales como el organismo humano no se aplican las leyes de la fsica clsica. Estos sistemas funcionan segn un orden subyacente que se rige por leyes todava desconocidas. Son las leyes del caos y de la complejidad.

Patio JF. Caos, complejidad y geometra fractal. En: JF Patio. Computador, Ciberntica e Informacin. Panamericana Editorial. Bogot, 2002. 3 Patio JF. La desprofesionalizacin de la medicina. Acta Md Colomb 2001; 26:43-49. 4 Prigogine I. El Fin de las Certidumbres. Editorial Andrs Bello. 5 edicin. Santiago de Chile, 1997.

La mejor evidencia externa no logra dar a la atencin mdica la seguridad que si se puede tener, por ejemplo, en la prediccin de los fenmenos astronmicos. Para stos rigen las matemticas y las leyes de la fsica clsica. Pero en la atencin mdica se parte del sujeto, el organismo humano, enormemente complejo por sus interrelaciones, aunque slo cuatro elementos, el carbono, el hidrgeno, el oxgeno y el nitrgeno constituyen alrededor del 95% del peso corporal y del total de tomos que lo conforman. Por otra parte, el mdico, especialmente el cirujano, muestra una gran variacin en su manera de prescribir o de operar. Por ello resulta difcil la estandarizacin de los procesos, un objetivo que persiguen las instituciones en su afn por minimizar el error clnico. Pero es que el tratamiento, mdico o quirrgico, es una expresin del conocimiento y de la filosofa del mdico tratante, y vara segn su experiencia, conocimiento y erudicin. El trmino ingls expertise, que tal vez se debe traducir como pericia o destreza, se refiere a estas cualidades abstractas e intelectuales. El acto mdico es arte y es ciencia, es una expresin personal. Muy importante es el captulo sobre Seguridad en la Administracin de Medicamentos por las enfermeras Silvia Helena de Bortoli y Ana Elisa Baner de Camargo. Los errores asociados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son el tipo ms frecuente de error en el cuidado de la salud, afirman las autoras. Y anotan como el proceso de aseguramiento de la medicacin involucra tanto a las organizaciones como a los trabajadores de la salud; se inicia con la prescripcin por parte del mdico y se contina con la dispensacin, la administracin al paciente, el monitoreo del efecto deseado y termina en los sistemas de gerenciamiento y control. En cada uno de estos pasos existen factores latentes de error. Los sistemas de rdenes mdicas por computador, que dan un gran soporte a la decisin clnica, han demostrado su efectividad en disminuir los errores, asociados con el proceso de medicacin. En muchos hospitales de Colombia los mdicos, residentes e internos utilizan los sistemas computadorizados, o por lo menos un ayudante digital personal (PDA), como la Palm. En este captulo las autoras brasileas, hacen una excelente revisin del problema y plantean estrategias concretas para su prevencin y correccin. Igualmente importante es el captulo sobre El Laboratorio Clnico y la Seguridad del Paciente, por la directora del Laboratorio del Centro Mdico Imbananaco, Blanca Beatriz Garca, M.D. Un captulo de excepcional valor es Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirrgico: El Papel del Cirujano, del cual es autor Astolfo Franco. Su vasta experiencia y recono-

cida autoridad como cirujano dan una gran solidez a este captulo, en el cual se revisan todas y cada una de las fases del procedimiento operatorio, con una mezcla admirable de sentido humanitario y de rigidez cientfica. Armando Gonzlez, gerente general del Centro Mdico Imbanaco y Presidente del grupo Empresarial Coomeva, Expresidente de la Asociacin Colombiana de Ciruga, escribe un excelente captulo: El Liderazgo en la Seguridad del Paciente, en el cual destaca la necesidad de lograr un liderazgo colectivo para la seguridad del paciente y hace unas definiciones precisas sobre liderazgo. Y as, este magnfico libro repasa todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente para convertirse en un texto obligatorio para las instituciones y las personas que prestan o administran servicios de salud. Porque la mayor preocupacin ahora, y desde los tiempos de Hipcrates, es, ciertamente, no hacer dao al paciente. Esto se aplica tanto a los prestadores de servicios de salud como a los procesos clnicos y a los procesos de las empresas aseguradoras que operan el SGSSS de Colombia. Por ello en la actualidad el actor que tal vez juega el papel ms importante en cuanto a la seguridad del paciente es el asegurador, el cual tiene la enorme responsabilidad de mantener y fortalecer la medicina como profesin y como ciencia y el profesionalismo mdico, en su calidad de recolector y administrador de los recursos parafiscales del SGSSS que hoy parecen llegar a representar una dcima parte del PIB de Colombia. El profesionalismo mdico, la idoneidad, es realmente la nica garanta de calidad en la atencin de la salud.

Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon) Bogot, mayo de 2005

Agradecimiento Al Dr Guillermo Llanos por su desinteresada ayuda en la labor de revisin de los captulos y sugerencias para su mejoramiento. A todos mis compaeros de trabajo en el Centro Mdico Imbanaco de Cali, Colombia, por su apoyo permanente en las labores de seguridad a nuestros pacientes y por haber colaborado activamente en la escritura de algunos captulos A la seorita Ofelia Herrera, por su invaluable ayuda y paciencia en la escritura del texto.

Dedicatoria A Luces, Alex, Lalita y Juli. Son la razn de mi vida. Sin su amor y compaa, cosas tan simples como vivir la vida se me haran muy difcil. A ellos por mltiples razones les he privado de mi compaa infinidad de veces, entre ellas escribiendo este libro, sin embargo su abnegacin es tal que an as me siguen brindando su compaa, amor y comprensin.

Astolfo L. Franco H. Medico General, Universidad del Valle, Cali-Colombia, 1986 Especialista en Ciruga General, Universidad del Valle, 1993 Fellow de Investigacin en Ciruga Laparoscpica Avanzada, Emory University, Atlanta, 1994. Diplomado en Auditoria Mdica, Centro Latinoamericano de Estudios en Alta Gerencia (CELAG), Bogot-Colombia,1997 Especialista en Administracin de Salud, Universidad Javeriana, CaliColombia, 1999 Magster en Administracin de Negocios, Convenio Universidad IcesiTulane University, 2001 Fellow en Liderazgo para la Seguridad del Paciente, Health ForumAsociacin Americana de Hospitales (AHA), 2004. Autor de mltiples artculos en revistas nacionales e internacionales y de captulos en libros sobre temas de Ciruga y de Calidad y Seguridad de la atencin clnica. Conferencista nacional en la Repblica de Colombia en mltiples congresos acadmicos sobre Calidad y Seguridad de la atencin en Salud y Mercadeo de los Servicios de Salud. Fue hasta el ao 1997 Jefe del Servicio de Urgencias del hospital Mario Correa de Cali y hasta el ao 2003 Gerente Clnico del Centro Mdico Imbanaco de la misma ciudad. En la actualidad es Cirujano activo en el programa de Ciruga laparoscopica avanzada con nfasis en Ciruga antireflujo y Bariatrica. Director de la Poltica de Seguridad al Paciente del Centro Mdico Imbanaco de Cali, Colombia. Asesor de los programas de Calidad en Salud de las empresas del Grupo Coomeva Evaluador Nacional del Instituto Colombiano de Normas Tcnicas (ICONTEC) para el Sistema nico de Acreditacin en Salud.

Profesor asociado de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Valle, Cali-Colombia, en los postgrados de Administracin de Salud y Auditoria Mdica.

Reconocimiento A mi profesor el Doctor Armando Gonzalez, por quien siento adems profundo cario, respeto y admiracin. Desde que lo conoc en mi poca de estudiante de medicina, hace ya muchos aos, ha influido positivamente en la carrera de todos los que hemos tenido la oportunidad de escucharlo y trabajar a su lado, siendo vivo ejemplo de aquel que ejerce la medicina pensando siempre primero en como evitarle riesgos innecesarios al paciente y asegurarle el mejor resultado clnico posible antes que en su beneficio personal de cualquier ndole. En tems de calidad y seguridad de la atencin clnica, el profe como cariosamente le digo, ha sido pionero desde cuando practicaba la ciruga y nos enseaba en el aula o en la sala de operaciones, hasta ahora que gua los destinos de diferentes instituciones de salud y es referente a nivel nacional. De l aprend no solamente la tcnica quirrgica depurada, sino tambin, que para ser un excelente mdico se debe primero ser un muy buen ser humano en el que brillen la humildad, la generosidad, la lealtad y el respeto por los derechos de los pacientes y de sus familiares; cualidades estas que siempre nos ha mostrado en su actividad diaria. Muchos de los conceptos plasmados en este libro son recogidos de las enseanzas que da tras da el profe nos deja a todos aquellos que con gran orgullo nos llamamos su grupo de colaboradores. Gracias Dr Gonzalez por inspirar este esfuerzo.

Contenido Capitulo 1. La seguridad del paciente: Entendiendo el problema. Astolfo franco MD Capitulo 2. Reporte de los errores clnicos. Astolfo Franco MD Capitulo 3. Errores ms frecuentes en la prctica clnica. Astolfo franco MD Capitulo 4. El papel del paciente y la Comunidad en su seguridad. Monique Ware BSC Capitulo 5. Estandarizacin de procesos quirrgicos y su relacin con la seguridad del paciente. Carlos Salgado MD Capitulo 6. Seguridad en la administracin de medicamentos. Silvia H de Bortoli Enf. Ana E Bauer de Camargo Enf Capitulo 7. El laboratorio clnico y la seguridad del paciente. Blanca B Garcia MD Capitulo 8. Como mejorar la seguridad del acto quirrgico: El papel del cirujano. Astolfo Franco MD Capitulo 9. Trabajo en equipo de alto desempeo y comunicacin efectiva: Habilidades necesarias para la seguridad del paciente. Antonio J Reyes MD Astolfo Franco MD

Capitulo 10. El factor humano en la seguridad del paciente. Luke Tarasri Ing Capitulo 11. El papel del director del programa de la seguridad del paciente. Astolfo Franco MD Capitulo 12. El liderazgo en la seguridad del paciente. Armando Gonzalez MD Capitulo 13. Las victimas del error mdico. Harold Estrada MD Capitulo 14. Uso de la informtica para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados. Jose L Sabogal Ing Capitulo 15. El cambio hacia la cultura hospitalaria en seguridad del paciente. Astolfo Franco MD

Introduccin

Es lgico pensar que cuando un trabajador de la salud entrega una atencin clnica a un paciente, lo hace con la tica y responsabilidad que la vida humana merece, independiente de cual es su campo de accin y titulo profesional. A nadie se le ocurre imaginarse que se pueda entregar una atencin clnica donde se produzca, de manera intencional, dao en vez de beneficio, o que simultneamente al beneficio producido en un rgano o sistema, se produzca intencionalmente dao en otro rgano o sistema distinto. Posiblemente es por esta razn que hasta hace pocos aos se asuma que la seguridad Clnica estaba implcita en la atencin y de igual manera era la razn por la cual los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en los mdicos y en las instituciones, descargando en las condiciones fisiolgicas del paciente o en fuerzas sobrenaturales, cualquier responsabilidad ante un evento adverso inesperado. Se puede afirmar incluso que si alguien pensaba en la posibilidad de error en la atencin, esa misma persona no consideraba el hecho como de proporciones mayores que llegara a afectar la vida de los pacientes. El reporte Errar es Humano del instituto de medicina de los Estados Unidos puso el dedo en la llaga y en el ao 2001 llam la atencin del mundo de la industria de la salud sobre la proporcin real, en trminos de perdidas de vida, discapacidad y costo, que tiene la inseguridad clnica de la atencin, aunque no haya existido intencionalidad de la o las personas involucradas en el error. Si bien se asume que ningn trabajador de la salud en cualquier hospital del mundo se dirige a su trabajo con la consigna en mente de producir intencionalmente un dao a sus pacientes, no deja de ser claro que la dimensin del problema est lejos de ser relacionado nicamente con el factor humano y que su alta complejidad merece un esfuerzo especial. Hoy la seguridad del paciente durante la atencin clnica es una preocupacin universal, debido a que diariamente suceden eventos adversos secundarios a error en cualquier hospital o consultorio de salud del mundo, tanto en los pases desarrollados como en los del tercer mundo. En coherencia con organizacin mundial de la salud recientemente lanz la lo anterior, la

alianza mundial para la

seguridad del paciente buscando estandarizar en clnicas, hospitales y sistemas de salud algunas practicas que entreguen mayor seguridad en la atencin, adems de uniformizar el conocimiento en el tema y estimular la investigacin. Hoy en nuestros pases latinoamericanos y especialmente en Colombia el problema de seguridad clnica es prevalente e incidente y an no es claro para las organizaciones de salud como lograr

entregar mayor seguridad en la atencin. Nuestro desarrollo econmico no permite que se hagan grandes inversiones en investigacin cientfica alrededor del tema y la situacin econmica de la gran mayora de nuestros hospitales pblicos y muchos privados, no permite inversiones en tecnologa que incremente la seguridad de la atencin. Sin embargo una gran ventaja es que el tema de la seguridad del paciente permite que an con poca o nula inversin econmica, se pueda ser mucho mas seguro. Este libro pretende aportar a las organizaciones de salud en general y a los trabajadores de la salud en particular, el conocimiento y la metodologa apropiados en la bsqueda del objetivo de ser cada vez ms seguros con sus pacientes. Lo hace de manera concreta puntualizando en aquellas habilidades no tcnicas que debe tener el personal de la salud que atiende pacientes y que son, dentro de la alta complejidad clnica del cuidado de la salud, una importante causa de error y resultados adversos. En los diferentes captulos el tema de la seguridad clnica se aborda desde entender su alto grado de complejidad, identificar los errores ms frecuentes que suceden en los servicios clnicos, informar sobre trucos de fcil aplicacin con las personas y en los servicios para evitar errores, considerar la problemtica interna de los individuos involucrados en el error y las barreras a vencer para progresivamente ir adquiriendo una cultura de seguridad. Espero que al final de su lectura, las personas adquieran mayor habilidad y conocimiento que les permita evitar errores en el cuidado de sus pacientes.

Capitulo 1

La Seguridad del Paciente: Entendiendo el Problema Astolfo Franco, MD, FSP

Preocupado por casos clnicos donde errores en la atencin hospitalaria de pacientes produjeron discapacidad funcional o muerte de los mismos y el escndalo pblico siguiente, el gobierno de los Estados Unidos de Amrica (EUA) orden a mediados de los aos 90 la creacin de un comit para investigar la calidad del cuidado de la salud en ese pas. Dicho comit, entre varios objetivos tenia los de revisar y resumir la literatura existente en el tema del cuidado de la salud, identificar los factores que afectan negativamente, establecer una estrategia de comunicacin que mejorara la informacin en el tema tanto a las comunidades de salud como al pblico en general y establecer una agenda de investigacin prospectiva en reas relacionadas.

El primer gran producto de dicho comit apareci a inicios del ao 2000 cuando el Instituto de Medicina de los EUA report los resultados finales de una investigacin realizada sobre los errores mdicos en 30.195 pacientes atendidos en hospitales1 El reporte, llamado Errar es humano, concluy que entre 44.000 a 98.000 personas mueren al ao en los hospitales de los EUA como resultado de los errores que se

suceden en los procesos de atencin. De estas muertes, 7000 suceden especficamente como resultado de falencias en el proceso de administracin de medicamentos. Estas cifras colocaron a la mortalidad por errores mdicos en los EUA como la octava causa de muerte en ese pas, incluso por encima de la mortalidad por accidentes de trnsito, por cncer de mama o por SIDA. Si se tiene en cuenta que estas cifras no incluyen a las miles de personas que no murieron, pero que como consecuencia de los errores mdicos quedaron con una discapacidad transitoria o permanente, el problema toma dimensiones mucho mayores. Alrededor del mundo, otros pases desarrollados han reportado su incidencia de eventos adversos: Dinamarca 9% en 1097 admisiones, Reino unido 11.7% en 1014 ingresos, Australia 16.6 % en 14179 admisiones2 y recientemente Canad report una tasa anual de eventos adversos de 7.5% de los cuales el 38% eran prevenibles3

Dos importantes efectos ha tenido la publicacin del reporte Errar es humano. Primero, alarma y preocupacin entre la poblacin general, en especial de los medios de comunicacin por la calidad del cuidado mdico que los pacientes estn recibiendo en los hospitales. El segundo se refiere a la generacin de conciencia de los entes gubernamentales para que los hospitales mejoren la atencin en salud hacindola mucho ms segura. Como consecuencia de lo anterior, se ha iniciado un movimiento creciente en la gerencia hospitalaria para hacer gestin sobre los eventos adversos como factor fundamental de la calidad del cuidado mdico. En la medida en que este inters persista y aumente, se podr disminuir el margen de error al mnimo posible. Para obtener este logro se requiere involucrar a toda la organizacin; es decir, a cada una de las personas, comprometidas con el mejoramiento continuo de los procesos y la disminucin de los errores. Lograr esto de por s, es en extremo difcil para cualquier organizacin, mas no imposible.

El segundo reporte del Instituto de Medicina de los EUA fue denominado: Cruzando el abismo de la calidad: Un nuevo sistema para el siglo 214. Hace referencia a la diferencia existente entre la calidad del cuidado mdico que reciben los pacientes en ese pas y la calidad del cuidado mdico que ellos deberan recibir. El reporte declara 6 aspiraciones hacia las cuales el nuevo sistema de salud debe apuntar. Ellas son: Que los pacientes no sufran dao alguno cuando se les intenta hacer el bien Que el cuidado de la salud se haga con base en evidencia efectiva Que el modelo de atencin en salud sea centrado en el paciente Que la atencin al paciente sea oportuna en el tiempo apropiado Que la atencin al paciente sea eficiente Que la atencin sea equitativa

Si bien puede parecer que estas seis aspiraciones no son desconocidas para el sistema de salud existente antes de su declaracin, es evidente que a pesar de ser conocidas con anterioridad no se estn cumpliendo. El reporte llama la atencin de las organizaciones de salud para que asuman la obligacin tica y moral de hacer lo que sea necesario para lograr su cumplimiento.

Terminologa relacionada con la seguridad del paciente

Evento Adverso: hace referencia al resultado clnico. Son eventos que ocurren durante el cuidado clnico y que resultan en dao fsico o psicolgico secundario a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del paciente. Aquellos eventos que hubieran podido prevenirse utilizando medidas razonables son por definicin errores. Aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir son generalmente llamados complicaciones o reacciones adversas.

Evento adverso potencial: Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en dao es afortunadamente detectado y corregido antes de suceder.

Error: Hace referencia a los procesos. Se presenta cuando una accin u omisin desva el proceso estndar llevando a un resultado adverso al esperado. Ha sido usual hacer referencia al error mdico para discutir el error en el cuidado clnico, lo cual puede dar lugar a entender que el error del cual se habla fue cometido por un mdico, sin embargo, debido a que otros profesionales de la salud, como las enfermeras, terapistas, etc. intervienen tambin en el cuidado de los pacientes, el trmino debera cambiarse por el de error clnico.

Los errores involucran tanto a los eventos adversos prevenibles como a los potenciales. El anlisis retrospectivo de los eventos adversos producidos en nuestros servicios clnicoquirrgicos, definir si estamos ante la presencia de un error, una complicacin, una reaccin adversa o combinacin de ellas.

Near Miss: es el trmino dado en la literatura internacional al error sin dao. Son aquellos errores que ocurren en los procesos de atencin pero que afortunadamente no afectan negativamente al paciente bien sea por la naturaleza de la fisiologa humana o por suerte.

Prctica segura: Hace referencia a toda intervencin en estructura o en el proceso durante la atencin en salud que reduce el riesgo de sufrir un evento adverso

Factores Humanos y Errores Clnicos Histricamente la condicin humana ha estado ligada al error en cualquier actividad y el ejercicio prctico de la medicina no es la excepcin. Incluso en industrias totalmente automatizadas como la aviacin, las investigaciones en accidentes han mostrado que el

error humano ha sido un factor determinante en el 70% al 80% de los casos5. En el cuidado de la salud, el riesgo de error asociado a factores humanos se incrementa debido a que cada persona que interviene en la interaccin esta rodeada de un entorno bio-psicosocial el cual afecta su comportamiento, su habilidad, su concentracin, su forma de pensamiento y su respuesta a los procesos patolgicos, etc. Por lo anterior, considerar la perfeccin traducida en cero errores en el ejercicio mdico es imposible.

Existen diferentes tipos de actividades humanas y en todas ellas se pueden cometer errores. Algunas se hacen inconscientemente mientras que otras se hacen basadas en reglas o requieren un alto nivel de conocimiento6. En las primeras, factores tales como la fatiga, la somnolencia, la distraccin y el estrs de quien realiza la actividad favorecen la aparicin de errores. Aunque esta asociacin ha sido imposible de evidenciar cientficamente, es aceptado heurstica mente de manera universal que las

organizaciones tomen medidas tendientes a evitar estos factores en el personal que cuida directamente a los pacientes. En las actividades que requieren conocimiento o basadas en reglas, los errores aparecen porque se hace eleccin inapropiada de una regla o simplemente porque se toma una decisin equivocada.

Error clnico y su Relacin con los Procesos Los errores clnicos en la atencin de pacientes no solamente se producen por errores humanos. Ellos son tambin debidos a fallas en los procesos, usualmente porque los sistemas de atencin estn diseados de tal manera que no han sido consideradas las posibilidades de error.

Los errores clnicos pueden ser tcnicos y no tcnicos. Los primeros se entienden como resultados adversos que se presentan durante la realizacin de cualquier procedimiento. La ligadura del coldoco durante una colecistectoma por ejemplo es uno de ellos. Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Como ejemplo se puede citar el diagnstico inapropiado de una apendicitis que lleva a la produccin de una peritonitis generalizada. Como consecuencia de su presentacin, los pacientes objeto del error pueden sufrir dao grave e incluso morir. Por tanto, es permitido afirmar que los errores clnicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

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Como fue propuesto por Donabedian7 en todo proceso de atencin mdica intervienen factores estructurales y de proceso que se traducen en un resultado. Los primeros se refieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atencin (recurso humano, fsico y tecnolgico) y los segundos a las actividades realizadas durante la atencin misma (elaboracin de la historia clnica, examen fsico durante la consulta, tcnica quirrgica en ciruga, etc.). Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado el cual se espera siempre que sea el mejor. Es decir, la cura de la enfermedad y/o al menos, el mejoramiento de las condiciones del estado funcional del enfermo. Otros factores que escapan al manejo de las personas que intervienen directamente en la atencin pueden tambin ser generadores de error. El farmaceuta que cambia un medicamento por otro con mecanismo de accin distinto y la atencin domiciliaria de pacientes son ejemplos comunes. Por esto, en el diseo de los procesos de atencin por parte de las organizaciones, las posibilidades de error deben ser consideradas en el contexto del proceso sistmico de la atencin hasta la recuperacin completa del enfermo y no nicamente hasta su egreso hospitalario.

Existen procesos de atencin donde el resultado adverso no es debido a error o desviaciones en los procesos, sino a que el paciente llega al proceso con unas condiciones clnicas particulares que hacen que el resultado no sea el mejor. Esto es a lo que Battles le llama en su modelo de atencin condiciones incompatibles con la vida 8. En estos casos nada de lo que haga cambiar el resultado. Sin embargo, el esfuerzo debe continuarse dirigido a mitigar los efectos de las condiciones sobre las cuales el personal de salud no tiene control.

El origen de los errores En trminos generales, la calidad de atencin en salud en la mayora de los hospitales del mundo es esencialmente buena y en muchos casos excelente. Esto est representado en el nmero infinitamente mayor de buenos resultados que satisfacen a los pacientes y sus familias versus el nmero mnimo de insatisfacciones. Sin embargo, diariamente se conoce que an en aquellos hospitales donde la bsqueda de la calidad total es la rutina del da a da, suceden errores de atencin. Infortunadamente a pesar de ser mnimos en su frecuencia, sus efectos pueden ser catastrficos no slo para los pacientes, sino tambin para sus familias, el mdico, el personal de salud y las instituciones. Es por estas razones que a pesar de esta baja frecuencia, se debe ocupar de ellos tratando de

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disminuir su ocurrencia y sabiendo de antemano que nunca ser posible desaparecerlos en su totalidad.

Tradicionalmente la comunidad ha confiado ciegamente en el conocimiento cientfico del personal de salud y ha entendido en sentido lgico, que su alto conocimiento y pericia son condiciones suficientes para garantizar el xito de un procedimiento, es decir, sin errores y con el mejor resultado. Sin embargo, los resultados clnicos en el da a da muestran una realidad diferente. Una explicacin a este fenmeno est dada en la complejidad de la atencin en salud. Esta cambia constantemente de acuerdo con las condiciones

clnicas del paciente, a la complejidad propia de cada procedimiento clnico o quirrgico, al diseo del proceso actual o del siguiente al cual el paciente ser sometido, a las condiciones humanas relacionadas con la atencin como son las competencias y habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pacientes, su

concentracin, su estado de nimo, al estado actual de los equipos y tecnologa a utilizar, etc. Estos cambios constantes que suceden en la atencin en salud le dan a la misma, las caractersticas de ser un sistema adaptativo complejo como lo son otras industrias mucho ms controladas que la salud9.

Si se entiende el cuidado de la salud como un sistema adaptativo complejo se podr entender por qu suceden los errores. Como sistema, conoce el conjunto de procesos que suceden entre elementos independientes en el espacio, pero interdependientes funcionalmente, para generar un todo el cual no necesariamente es equivalente a la sumatoria de las partes. Ser adaptativo implica la capacidad de cambio y por tanto de aprendizaje de experiencias previas, y complejo hace relacin con la diversidad y la naturaleza y conocimiento propios de cada componente.

El componente ms importante de este complejo y adaptativo sistema de interacciones es la relacin personal. En su forma ms simple (entre dos personas: mdico-paciente). Cada uno de ellos llega a la relacin con su propia carga psicolgica, social y biolgica. La primera est representada por su estructura de personalidad, sus temores, miedos, su autoestima, su confianza en s mismo y su conocimiento formal e informal. La carga social se refiere a la manera como esa persona se relaciona con las dems personas y la carga biolgica est representada en su enfermedad y grado de estrs. Se puede por tanto afirmar, que el producto de esta simple interaccin est dado por la sumatoria de las

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cargas de cada individuo en particular, en este caso de los dos que interactan, pero que en algn momento se mezclan afectando de alguna manera la relacin. En situaciones que requieren la intervencin de mltiples personas como son la realizacin de un procedimiento quirrgico o el cuidado de un paciente en la unidad de cuidado intensivo, este componente se hace mucho ms complejo porque quien interacta no solo debe estar atento a su labor y a la relacin personal con una sola persona o varias a la vez, sino tambin al funcionamiento adecuado de los dems agentes involucrados como son la tecnologa y los equipos. Esto resulta usualmente difcil de mantener por largos periodos de tiempo haciendo que en cualquier momento pueda llegar el error.

Factores latentes Adems de los factores humanos en la gnesis del error, existen embebidos en los procesos otros factores que no han sido considerados en el diseo de los mismos y que cuando se alinean con cualquier otro factor situacional llevan a la produccin del error. A este fenmeno Reason lo describi en su ya famoso esquema del queso suizo que se representa en la grafica inferior, como aquellos factores latentes relacionados con un proceso determinado y que en cualquier momento, cuando se alinean, pueden llevar a la paricin del error10. Se presenta por ejemplo cuando se le coloca un medicamento a un paciente distinto del que debera ser porque ambos pacientes comparten el mismo nombre, o son pacientes gemelos. Puede suceder tambin porque el medicamento

comparte la misma presentacin fsica con otro totalmente distinto, etc. Aunque parece poco probable que ocurran (por eso es que no son tenidos en cuenta) estos factores se hacen evidentes cuando se realiza el anlisis del error que se acaba de presentar y deben ser tenidos en cuenta para el rediseo del proceso que acaba de fallar.

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Modelo del Queso Suizo

Objetivos

Factores Precipitantes

Procedimientos Incompletos Diseo de Procesos Presin por Decretos Productivid Mal ad Entrenamiento Diseados Inadecuado

Trastorno en la Comunicacin Distraccin, Fatiga, Stress

Falta de Mantenimiento Tecnologa de Difcil Manejo

Fallas Latentes

Enfermera Mdico El Mundo

Reglamentacin

Organizacin

Profesin

Equipos

Individual

Tecnologa

Defensas

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Practicas seguras Para la investigacin de prcticas seguras recomendadas en la literatura cientfica, el gobierno norteamericano contrat con la Universidad de California y el Centro de prctica basada en evidencia de la Universidad de Stanford. El primer reporte de dicha investigacin donde se analizan 79 prcticas fue publicado en julio de 2001. Cada una de las prcticas fue descrita e investigada su prevalencia y severidad, los estudios cientficos y los resultados que las soportan, la oportunidad de impacto que se tiene, la evidencia existente para la efectividad de la prctica, el potencial de dao que la prctica tiene y los costos de implementacin11. Al final los investigadores hacen unas recomendaciones alrededor de la prctica analizada y mencionan otras para estudios posteriores. En julio de 2003 el foro nacional para la calidad convoc a una reunin entre las universidades antes mencionadas, los representantes de los organismos de calidad de los EUA, y los representantes de las sociedades cientficas de las especialidades para hacer consenso sobre las prcticas estudiadas. En esta reunin se definieron y recomendaron 30 prcticas como seguras para las instituciones de salud. Entre ellas la que apareci en primer lugar fue la de desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como el punto de partida para iniciar el camino hacia la seguridad12.

La seguridad del paciente en Colombia El decreto 2309 de 2002 que derog al 2174 de 1996 a travs del cual se reglamenta el sistema obligatorio de garanta de calidad en salud, considera especficamente a la seguridad del acto mdico asistencial como uno de las cinco caractersticas de calidad y define a los eventos adversos como el indicador fundamental para medir la seguridad13. Sin embargo, el ndice de eventos adversos institucionales no es requisito solicitado por los organismos de control. Tampoco existe en la literatura colombiana reporte alguno de instituciones de salud sobre su actualidad en eventos adversos y menos sobre aquellos que hubieran podido prevenirse e indique si dicha institucin est trabajando hacia ofrecer actos clnicos ms seguros. Esto es debido en parte a que el movimiento relacionado con la seguridad del paciente es relativamente nuevo en todo el mundo, y porque adems significa un cambio de cultura institucional el cual no se logra de la noche a la maana siguiente.

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Conclusin

Existen fallas en los procesos clnicos de las instituciones de salud que colocan en riesgo la integridad fsica y psicolgica de los pacientes llegando, incluso en afortunadamente muy pocos casos, a causar la muerte. En algunas ocasiones estas fallas son inadvertidas por el personal de salud favoreciendo que la misma falla se repita en el futuro y posiblemente se repita tambin el resultado adverso. En otras, la falla es advertida pero ninguna accin correctiva o preventiva es hecha para evitar su recurrencia, o si se hace, no se verifica el impacto. Las instituciones de salud tienen la obligacin tica y moral de desarrollar a su interior programas de mejoramiento continuo de la seguridad clnica de sus actos, buscando disminuir al mnimo posible los errores asociados al acto clnico. El anlisis continuo y rutinario de los mltiples factores que intervienen en la produccin del error, deben ser considerados en el diseo de los procesos para el mejoramiento continuo de la calidad de atencin, y debe ser parte integral de una cultura institucional en seguridad del paciente.

Referencias 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds) To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000 2. Organizacin Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, marzo 23 de 2002 3. Baker GR, Norton P, Flintoft V, et al. The Canadian adverse events study: The incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Can Med Assoc J 2004:170; 1688-89 4. Institute of Medicine.Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press; 2001 5. Rasmussen J. The concept of human error: Is it useful for the design of safe systems? Safety Science Monitor; Special Edition, Vol 3, July 1999 6. Rasmussen J. Outlines of hibryd model of the process operator. In: Sheridan TB, Johannsen G. (eds). Monitoring behavior Plenum;1976 7. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring: The definition of quality and approaches to its assessment. Volume I. Ann Arbor, MI: Health Administration Press;1980 and supervisory control. New York:

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8. Battles JB. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003; 12(Suppl II) ii1 9. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. (eds). Edge Ware: insights from complexity science for health care leaders. VHA Inc. Irving, Texas, 2001 10. Reason J. The organizational accident. New York: Ashgate; 1997 11. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. (eds). Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication 01-E058. Washington, DC: AHRQ; 2001 12. Kizer KW. Safe Practices for Better Health Care. A Consensus Report. The National Quality Forum. Washington, July 2003 13. Repblica de Colombia, Ministerio de salud, decreto 2309; Octubre 15 de 2002

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Capitulo 2

El Reporte de los Errores Clnicos Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Los errores en la atencin clnica suceden a diario en todos los hospitales del mundo, tanto en procesos clnicos bsicos como prescribir un medicamento o canalizar una vena, como en procesos complejos. Ej., Una ciruga cardiovascular1. Afortunadamente de manera muy poco frecuente, estos errores pueden generar dao adicional a los pacientes. En la mayora de los casos, ocurre el error pero no se produce dao al paciente. En ambos casos, las instituciones de salud tienen la obligacin tica de realizar acciones tendientes a prevenirlos o evitar su recurrencia.

En ocasiones y de acuerdo a su severidad, los errores trascienden a los medios pblicos generando gran escndalo y pnico entre la comunidad, por lo que adicional al dao al paciente y su familia, se produce gran dao a la institucin, a las personas involucradas y al sector salud, por la desconfianza y el temor que se genera entre los usuarios. Paradjicamente estos casos han servido para que estas instituciones hayan realizado importantes acciones de mejoramiento continuo y desarrollado programas de seguridad para los pacientes que son hoy ejemplo a seguir. Incluso han bautizado dichos programas con los nombres de los pacientes que los inspiraron2. Cuando el error no se traduce en una complicacin o una condicin clnica adicional, puede pasar inadvertido, inclusive para la persona que lo cometi.

Un requerimiento bsico para evitar repetir un error es tener conciencia del error cometido. Esto hace necesario que las organizaciones comprometidas con la calidad implementen de manera sistemtica mecanismos que permitan el conocimiento de los errores. La manera tradicional como los hospitales han conocido sus errores es el reporte de complicaciones y muertes a comits de morbi-mortalidad3. Sin embargo,

investigaciones hechas en los servicios clnicos han demostrado que no todas las complicaciones y muertes que se presentan son reportadas4. El colegio americano de cirujanos estima que este reporte captura solamente del 5% al 30% de los eventos adversos que se presentan5.

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Entre las principales causas por las cuales los trabajadores de la salud son reacios al reporte de sus errores se pueden mencionar: Miedo personal al castigo laboral que se puede generar por parte del empleador Miedo a la accin jurdica posterior Miedo al sealamiento publico de haber cometido un error que haya podido terminar incluso con la muerte del paciente Miedo a quedar marcado como el que comete los errores Por lo anterior se hace necesario que al interior de los hospitales y centros de atencin de pacientes de cualquier nivel de complejidad se implementen estrategias y planes de accin que estimulen el reporte de eventos adversos. Si tenemos en cuenta que por cada evento adverso que sucede se presentan al menos trescientos near miss, el reporte de estos ltimos se convierte en materia prima fundamental para tener una aproximacin a la real dimensin del problema y poder establecer verdaderas acciones preventivas6.

Industrias donde los errores pueden ser catastrficos por la cantidad de victimas que cobran, tales como la aviacin, la industria minera, la industria nuclear, etc., han desarrollado una cultura de necesidad del reporte y su sistema de reporte tiene las siguientes caractersticas: Es auto-reporte Es voluntario El reporte se centra en los hechos y no en las personas Se hace nfasis en reportar errores sin dao (near miss) y eventos adversos potenciales ms que los errores que producen dao (estos son detectados en el servicio) Se hace una narracin descriptiva de los hechos (como si estuvieran contando una historia). De esta manera se tienen ms elementos de discusin y aporte en el anlisis de los posibles factores contribuyentes El anlisis del evento se enfoca en los procesos, su diseo y su implementacin El aprendizaje obtenido del anlisis se comparte con los dems integrantes del grupo de personas pares de la organizacin

Teniendo en cuenta la importancia fundamental de conocer los eventos adversos, el carcter de auto-reporte y voluntariedad merecen consideraciones especficas:

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A pesar de que la literatura americana recomienda el auto-reporte partiendo de la base que es la persona misma quien detecta sus errores, sucede con frecuencia, por la naturaleza misma del trabajo clnico donde mltiples personas interactan separada o simultneamente con un mismo paciente, que un error potencial o real sea detectado por varios empleados. Por lo tanto, resulta poco inteligente no estimular el reporte externo como fuente de aprendizaje para ofrecer mayor seguridad a los pacientes.

El reportar un error de otra persona debe vencer otra barrera cual es que ningn trabajador de un servicio clnico quisiera ser visto por sus compaeros de trabajo como un delator. Esto puede afectar negativamente el clima laboral del servicio puesto que si no es manejado adecuadamente por el lder, podra llevar a la generalizacin de la practica de delacin, simplemente para tomar venganza del delator previo. Es aqu donde el lder del servicio y del programa de seguridad, deben tener el tacto y conocimiento gerencial suficientes para obtener el reporte sin alterar las relaciones interpersonales y el clima laboral.

Para instituciones que no tienen cultura en seguridad del paciente, el carcter de voluntariedad puede llevar tanto a retraso en la implementacin de la practica, como a sub-registro de los eventos realmente ocurridos reportndose solo aquellos eventos no muy graves. Por esta razn en algunos estados americanos el reporte de eventos y complicaciones por parte de los hospitales es obligatorio7.

Estrategias para el reporte Para estimular el reporte voluntario y vencer las barreras arriba mencionadas las industrias con experiencia en este campo han sugerido algunas estrategias que buscan incrementar la confianza del empleado y la perdida del miedo al reporte. Estas estrategias han sido tomadas por la industria de la salud y recomendadas a hospitales y clnicas para su aplicacin8. En resumen, ellas recomiendan: Que se implementen estmulos tangibles para incrementar el reporte. Para esto se han sugerido incluso estmulos econmicos. Sin embargo, si bien los estmulos pueden no significar un gasto importante adicional al presupuesto, se debe tener en cuenta que este sistema podra llevar a la perversidad de reportar errores no

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producidos solo para obtener el beneficio. Esta decisin debe ser considerada al interior de la institucin de acuerdo a su cultura y liderazgo en el tema. Que haya confidencialidad, es decir, que en lo posible el evento sea tratado solamente entre el lder del programa de seguridad del paciente y las personas implicadas. Cuando se trata del reporte voluntario de un evento adverso potencial o de un error sin dao, esto no es difcil de cumplir. Sin embargo, en ocasiones, el evento es conocido por ms de una persona, por lo que en este caso se sugiere tratar al mximo que el error no trascienda por fuera del servicio. Algunas instituciones han desarrollado estrategias tendientes a incrementar la

confidencialidad: Lneas telefnicas calientes donde alguien llama y de manera annima reporta, direcciones de internet para que se pueda reportar desde sitios diferentes al de trabajo. Buzones de reporte donde de manera annima se deja el mismo. Que haya inmunidad, es decir, que no se castigue a las personas implicadas en el error. Una causa frecuente de los errores es que los procesos no estn claramente definidos y disponibles para consulta en los servicios, bien sea porque no existen o porque aunque existen, son ambiguos y se prestan para mala interpretacin. Por lo tanto, cuando las personas deben obligatoriamente recurrir a su propio criterio y este no es el adecuado, se presenta el error. En este caso podramos afirmar que el error individual es justificable Otorgar inmunidad inicial no significa generar impunidad. El anlisis del evento reportado debe traducirse en actividades tendientes a evitar que el mismo evento se repita. Una de dichas actividades debe ser revisar el proceso con enfoque sistmico, identificar los estndares, enunciarlos de manera clara, y dejarlos disponibles para consulta, de tal manera que cada persona no tenga duda de lo que debe hacer. A partir de ese momento la repeticin del error previo es considerada un acto irresponsable e injustificable

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Mtodos usados para el de anlisis de los eventos reportados Anlisis raizal de las causas

Es una metodologa de anlisis basada en los mltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia de un error9. Se utiliza desde hace mucho tiempo atrs en la ingeniera y ha sido adaptada a la industria de la salud por la comisin conjunta de los EUA y es probablemente la ms utilizada no solo en ese pas, sino tambin en el mbito mundial10. En esencia, el anlisis raizal de los errores hace un anlisis retrospectivo del evento presentado, indagando sobre cuales fueron los factores involucrados. El diagrama de Isikawa considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: Recurso humano, materia prima, procesos, tecnologa, dinero y medio ambiente11. El anlisis sistmico

debe hacerse con las personas involucradas en el proceso y una vez hecho debe generar un programa de mejoramiento.

Mano de Obra Medio Ambiente Mquinas Entrenamiento

Fundamentos de mtodos Tipos de reacciones Patologas

Burbujas Permeabilidad de agujas

Rebosamiento de celdas S de Pipeteo

Formas de clculo

Control de Calidad Terico Instrumental

Ruido Red elctrica Temperatura Transmisin de datos Energia de la lmpara S Optico Estado de las celdas de reaccin

De acuerdo a Del Operario protocolo Manten. Oportunidad De acuerdo al fabricante De Ingeniera

Procesos Prctico Desmotivacin

Humedad

Cansancio

Temor Actitudes

Resultados fuera de rango Correlacion con Reglas CAR tamizaje Coherencia de datos Procedimiento y Resultados Confirmacin de datos Grfico de cinticas Revisin de datos histricos Demogrficos Peticiones Reporte Cumplimiento de la orden de servicio Mtodo Verificacin de la calibracin

Produccin dato equivoc

Factores/Seales Absorvancia Valores asignados Calibracin Muestras

Calidad Posicionamiento

Identificacin Tiempo de entrega Vigencia

Seleccin

Pretratamientoe

Almacenamiento Reconstitucin Reactivos Calibradores Controles

Reglas de Westgard

Grficas LJ AVC, SD CV% Control

Ubicacin a bordo Tiempo a bordo

Estabilidad

pH Calicio Magnesio Esterilidad Materiales

Conductividad Agua Slica Fosfato

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Anlisis de los sistemas Es el trmino dado a la metodologa utilizada en Gran Bretaa y otros pases de Europa. Parte del hecho de que consideran al anlisis raizal demasiado simplista porque se centra nicamente en detectar causas y supone adems que los errores tienen una o muy pocas causas. En su metodologa ellos consideran un universo ms amplio de factores contribuyentes al evento entre los cuales se tienen: Los institucionales (la reglamentacin y el ambiente jurdico), los de la gerencia de la organizacin (estndares, polticas sobre s la seguridad del paciente es prioridad o no, s existe cultura de seguridad en ese evento relacionado), los del ambiente del puesto de trabajo (s existe o no fatiga del personal por sobrecarga de trabajo, el diseo de los turnos del personal, el diseo de los cambios de turno, el estado de los equipos de tecnologa, los procesos administrativos de soporte), los del trabajo en equipo (como fue la comunicacin interpersonal, s falt o nosupervisin, s fall el liderazgo del equipo), los de las personas involucradas (sus competencias tcnicas y no tcnicas, su estado de salud fsica y mental, su actitud y motivacin), los de los procesos (la disponibilidad fcil de consulta de guas y protocolos) y por ltimo los del paciente (la severidad de su condicin clnica, sus factores sociales y culturales, y su personalidad y forma de comunicacin)12,13. Quienes lo utilizan consideran que la ventaja de este mtodo de anlisis sobre el raizal es que mira el proceso de atencin desde un enfoque sistmico ms amplio para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en s para detectar las causas de error.

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Factores que contribuyen a los errores Clnicos

Ejemplos que contribuyen al error La seguriddad no es considerada un atributo fundamental de la calidad de atencin. Regulatorios Decreto Ley No existen sistemas de vigilancia de la seguridad clnica Organizacin Presupuesto No se asign recurso econmico para gestionar la seguridad. Politicas No existe una poltica organizacional con respecto a la seguridad. No hay liderazgo institucional en Seguridad del Paciente. Puesto de trabajo Calibracin de equipos Equipos no calibrados Procesos mal diseados Soporte administrativo inadecuado. Carga laboral Sobrecarga de trabajo Guas de atencin Las guas de atencin no estn disponibles para fcil consulta. Trabajo en equipo Comunicacin Pobre comunicacin entre el personal de salud. Supervisin Falta de supervision al compaero Responsabilidad mutua Se responde slo por la tarea individual y no por la de todos. Humana Competencias Falta de Conocimiento Habilidades, destrezas Se realiza un procedimiento sin tener el adecuado entrenamiento. Somnolencia Falta de sueo Paciente Personalidad, cultura, factores so No sigue las instrucciones del personal de salud. Idioma No se comunica bien Factor Item

Conclusin El reporte de los eventos adversos asociados a error debe ser una practica rutinaria en los servicios de salud para el mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la atencin, y de alguna manera su cumplimiento debe ser estimulado y supervisado. A pesar de que se quisiera que el reporte fuera voluntario, an no se tiene en el personal hospitalario esta cultura, por lo cual no es aconsejable limitarse solo a este tipo de reporte. La organizacin debe estimular el reporte por cualquier individuo que conozca de un evento adverso potencial o real, aprovechando que en los servicios clnicos usualmente ms de una persona los detecta, e implementar acciones tendientes a evitar que la practica del reporte deteriore el clima laboral entre el personal. El anlisis del evento ocurrido por parte de las personas que dirigen los programas de calidad y seguridad institucional, debe realizarse en compaa de las personas involucradas en el evento e igualmente orientarse hacia la educacin y no a la punicin. En el anlisis no se debe culpar a las personas y se debe enfocar en los procesos que fueron violados para detectar brechas o incorrecciones susceptibles de mejorar. Los planes de mejoramiento sugeridos deben ser seguidos para evaluar su cumplimiento e impacto positivo.

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Referencias 1. Brennan T A, Leape L L, Laird N M. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324: 370-6 2. Patient Safety program Jossie King. Dana Farber Cancer Institute. Michigan. USA 3. Studdert D, Thomas E, Zbar B, Orav J, Brennan T. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Medical Care 2000; 38: 250-260). 4. Cullen D, Bates D, Small S, Cooper J, Nemeskal A, Leape L. The incident reporting system does not detect adverse events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21: 545-548. 5. Surgeons A Co, editor. Patient safety manual. Rockville, MD: Bader and associates inc.1985). 6. Barach P, Small S. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from nonmedical near miss reporting system. BMJ 2000;320:759-763 7. (www.health.state.ny.us/nysdoh/commish/2001/nyports/nyports.htmNew York

State Department of health The New York patient ocurrence and tracking system). Febrero 15 de 2004 8. Wald H, Shojania KG. Incident reporting. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.AHRQ, 2001 9. Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990 10. Beardsley D. First Do Not Harm: a Practical Guide to Medication Safety and JCAHO Compliance. Open Communications, 1999 11. Ishikawa K. What is total quality control? The Japanese Way. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1985 12. Vincent C. Understanding and responding to Adverse Events. N Engl J Med 2003; 348:11; 1051-6 13. Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ. Et al. How to investigate and analyze clinical incidents: Clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000; 320:777-81

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Capitulo 3

Errores Ms Frecuentes en la Practica Mdica Astolfo franco, MD, MBA

Aunque los errores de la prctica mdica pueden ocurrir en cualquier sitio donde exista un paciente, los pacientes expuestos a mayor riesgo de error son aquellos que requieren de procesos de atencin ms complejos, ej: pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo o pacientes sometidos a cirugas de alta complejidad. A su vez, cuando son expuestos a error, los pacientes con mayor riesgo de sufrir dao son aquellos que se encuentran en una condicin clnica ms vulnerable debido a una limitada reserva fisiolgica e inmunolgica, ej: los ancianos, los neonatos, los pacientes con enfermedades del sistema inmune, pacientes desnutridos, o aquellos que son sometidos a ciruga de emergencia. En una revisin de 30.121 registros mdicos se report una incidencia de eventos adversos del 3.7%,. De estos, el 1.0% tuvo un cuidado mdico negligente de acuerdo a los estndares y entre estos la mortalidad fue del 50%. Los factores de mayor riesgo en dicho estudio fueron la edad mayor de 64 aos y las cirugas de alto riesgo1. El presente capitulo resume los eventos adversos prevenibles o errores clnicos en los cuales se incurre ms frecuentemente en los hospitales.

Tipos de Error Los errores clnicos pueden ser tcnicos o no-tcnicos. Los primeros se entienden como resultados adversos que se presentan durante la realizacin de cualquier procedimiento y que se hubieran podido prevenir. La seccin del coledoco durante una colecistectoma laparoscpica, la puncin de un nervio con neuropraxia resultante al intentar canalizar una vena o el neumotrax que se produce al hacer puncin de la vena subclavia son algunos ejemplos. Los segundos son errores no asociados a procedimientos. Este caso lo ejemplariza el diagnstico no hecho de una apendicitis aguda al momento de la consulta urgente, terminando con el paciente en peritonitis o la prescripcin de un medicamento que interacciona negativamente con otro que el paciente viene tomando previamente lo cual haba sido informado al mdico. Algunos estudios muestran que la multi-formulacin de varios medicamentos de manera simultanea al momento de la consulta est ms asociada a la aparicin de eventos adversos2

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En la gran mayora de los casos como consecuencia del error los pacientes pueden no tener ninguna consecuencia. En otras pocas ocasiones pueden sufrir un dao leve, grave, e incluso morir. Por tanto, es lgico afirmar que los errores clnicos son causa de eventos centinela, morbilidad y mortalidad prevenibles. La Comisin conjunta de los Estados Unidos de Amrica report recientemente los eventos centinelas reportados entre el ao 1995 y el 2003 y los resultados del anlisis raizal donde aparecen eventos ocurridos en los servicios clnicos3. De acuerdo a nuestra experiencia en el reporte de eventos adversos en el Centro Mdico Imbanaco4, en el da a da de los servicios clnicos, los errores que ms frecuentemente pueden ocurrir estn asociados a:

a) EL PROCESO DE CONSULTA MEDICA URGENTE O ELECTIVA

1. La prescripcin mdica: Se presentan cuando el mdico que prescribe no tiene claridad sobre: Como consultar de manera fcil la informacin farmacolgica sobre el medicamento que se dispone a prescribir, es decir, su presentacin, la dosis, las indicaciones y contraindicaciones, las precauciones de uso, sus efectos secundarios colaterales y sus interacciones. Que medicamentos esta tomando el paciente en forma rutinaria y continua. Antecedentes del paciente de alergias y de reacciones adversas a medicamentos. Su deber de informar al paciente sobre los nombres de los medicamentos que est prescribiendo y sus efectos secundarios. Su deber de escribir de manera legible para que el paciente y el farmaceuta no lean la prescripcin que no es.

2. Realizacin Omisin del Diagnstico o Diagnstico Incorrecto: * *

El mdico no hace una anamnesis y examen fsico adecuados lo cual lo aleja del diagnstico correcto. En el caso de duda clnica para el diagnstico o tratamiento correctos, el mdico no consulta las herramientas electrnicas o informacin en papel que tiene a la mano, o no solicita ayuda de otro mdico de su misma especialidad.

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b) EN EL PROCESO DE HOSPITALIZACION * * * *

Se incurre en un error por parte del personal mdico o clnico en la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora, presentacin, va.) El personal de enfermera cumple inadecuadamente las ordenes mdicas o las olvida Se realizan telefnicamente ordenes mdicas sin previamente hacer valoracin fsica del paciente. El paciente no es cuidado adecuadamente, por tanto su condicin fsica y estado funcional empeora. Ejemplo: a) Aparicin de ulceras en zonas de presin inexistentes previamente. b) Aparicin de zonas de flebitis en sitios de venopuncin. c) Cada de los pacientes desde la cama o en el bao. d) El paciente se auto-retira sondas y/o catteres

* *

Se colocan los medicamentos al paciente equivocado. Se transfunde elementos sanguneos equivocados o al paciente equivocado

c) EN EL PROCESO DE ATENCION INTENSIVA * * * * * * * * * *

Se incurre en un error por parte del personal mdico o clnico en la regla de los cinco correctos (dosis, paciente, hora, presentacin, va.) Enfermera cumple inadecuadamente las ordenes mdicas o las olvida Se presenta bronco-aspiracin en pacientes con intubacin orotraqueal. Se presentan atelectasias en pulmones previamente sanos. Los pacientes se auto-retiran violentamente sondas naso-yeyunales y vesical, al igual que catteres de acceso venoso o el tubo oro-traqueal. Se presenta neumotrax secundario a colocacin de catteres para acceso venoso central. No se detecta a tiempo la obstruccin del tubo oro-traqueal. Se diseminan al interior de la unidad los grmenes multiresistentes. Se produce interaccin medicamentosa entre algunos de los mltiples medicamentos que el paciente recibe Los pacientes se caen desde la cama o silla.

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d) EN EL PROCESO QUIRURGICO

1. Periodo Pre-Operatorio * * El cirujano programa y realiza como cirujano principal procedimientos para los cuales no est adecuadamente entrenado o ya est desentrenado. El cirujano no instruye al paciente acerca de los preparativos necesarios para disminuir el riesgo de la ciruga, ejemplo: suspensin de aspirina o sustancias que favorecen el sangrado, el lavado corporal previo al procedimiento, el tiempo de ayuno, la necesidad o no de lavado intestinal, etc. * * * El paciente no es sometido a valoracin preanestsica para la deteccin de riesgos. El paciente no sigue las instrucciones del mdico antes de la ciruga. El mdico no escoge la institucin adecuada de acuerdo a la condicin clnica del enfermo, ejemplo: paciente con riesgo anestsico y funcional 4 operado en una clnica de segundo nivel de atencin. * * No hay esterilizacin adecuada de los instrumentos. No se verifica por parte del personal de instrumentacin y auxiliares que los equipos e instrumentos * * necesarios para la ciruga estn disponibles y funcionando

adecuadamente al momento previo de la ciruga. El esquema de antibiticos profilcticos aconsejado no es seguido al momento de la induccin anestsica. No existe previamente por parte del equipo quirrgico una planificacin adecuada del procedimiento

2. Periodo Intra-operatorio * * * * * *

Sin justa causa el paciente es sometido a un mayor numero de procedimientos que los programados. El paciente debe ser sometido a reintervencin no programada dentro de las primeras 72 horas post-operatorias por mal resultado clnico de la ciruga anterior. Material quirrgico parcial o completo es abandonado dentro del paciente. El paciente sufre dao o lesin de rganos normales o que no son objeto de la ciruga. El paciente persiste con una lesin que no se advirti al momento de la primera ciruga. Al paciente se le realiza el procedimiento quirrgico en el lado equivocado.
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* * * * *

Al paciente se le realizan cirugas que sin explicacin evidente no se acogen a las guas de atencin. Sin justa explicacin los procedimientos estandarizados no son seguidos El paciente sufre quemaduras elctricas (placa de electrobistur) o qumicas (por Iodo) La intubacin oro-traqueal no se realiza adecuadamente Se equivocan o se mezclan en una misma jeringa los medicamentos anestsicos

3. Periodo Post-Operatorio * *

El paciente no es objeto de seguimiento post-quirrgico por parte del cirujano tratante. El paciente no recibe de manera verbal ni escrita, instrucciones por parte del mdico tratante al respecto de los cuidados post-quirrgicos referentes a sus hbitos, dieta o limitaciones fsicas para garantizar el buen resultado de la ciruga.

Se presentan infecciones de herida quirrgica limpia en pacientes cuyo riesgo quirrgico es cero.

e) LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE SANGRE * * * * *

Procesamiento equivocado de muestras Entrega equivocada de resultados No son tenidos en cuenta los estndares de prevencin de riesgo biolgico. Colocacin de sangre de grupo sanguneo y/o RH diferente al solicitado. No realizacin de pruebas estndares de compatibilidad sangunea.

f) IMAGENOLOGIA * * * * *

El paciente no es interrogado previamente sobre alergias El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiacin de la indicada. Se presenta extravasacin del medio de contraste utilizado. El diagnstico radiologico informado es diferente al encontrado por el mdico tratante. El diagnstico post-quirrgico es diferente al informado antes de la ciruga

g) ENDOSCOPIA

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* * * * *

Desinfeccin y esterilizacin inadecuada de los instrumentos endoscpicos Se omite la toma de biopsias en hallazgos que lo ameritan Preparacin inadecuada del rgano a examinar Perforacin de la vscera a travs de la cual se est realizando el examen La sedacin para el procedimiento produce paro respiratorio en el paciente

Referencias 1. Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard medical practice study I. New eng Jour Med.1991.324; 370-375. 2. Gandhi TK, Weingart S, Borus J, et al. Patient Safety: Adverse Drug Events in Ambulatory Care. N Eng Jour Med 2003; 348: 1556-64 3. www.jcaho.org. Enero 18 2005 4. Centro Mdico Imbanaco. Comits de garanta de Calidad de los Servicios Clnicos desde Enero 1 de 1999

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Capitulo 4

El papel del paciente y la comunidad en la prevencin del error clnico Monique L. Ware, Astolfo Franco. MD, MBA

Es actualmente consenso general en el mundo del cuidado de la salud que la cultura de seguridad del paciente debe trascender ms all de las paredes del hospital hacia la comunidad a la cual atiende y como tal aparece reportado como una practica segura1. Recientemente La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) consider involucrar al paciente en su cuidado como una de sus 6 iniciativas sugeridas en la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente2. Estas dos acciones dejan notar lo fundamental que es que el pblico en general se entere de lo altamente complejo que es el cuidado de la salud, de que los errores en la atencin siempre van a existir y que cuando se presentan no necesariamente son debidos a negligencia, imprudencia o impericia y de que ellos cuando son pacientes de cualquier institucin de salud juegan un papel fundamental en la preservacin y mejoramiento de sus condiciones clnicas a travs de su intervencin activa en el cuidado que estn recibiendo. El presente capitulo muestra la importancia que tienen el paciente y la comunidad en la seguridad de los actos clnico-asistenciales que entregan las instituciones de salud. La organizacin mundial de la salud defini el concepto de salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no simplemente como la ausencia de enfermedades o dolencias. As mismo, define el bienestar como el estado ptimo de salud y comodidad que se logra a travs del esfuerzo constante por mantener la salud y una vida sana. El efecto resultante de las acciones eficaces en salud pblica necesariamente debe ser la obtencin de comunidades saludables. Adems de un sistema de salud balanceado; fuerte tanto en actividades de fomento y promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, como en calidad y seguridad de la atencin clnica secundaria y terciaria, el concepto de comunidad saludable incluye un ecosistema sostenible, un ambiente limpio y seguro, la provisin de las necesidades bsicas en educacin, vivienda , empleo, recreacin, y una economa diversificada y dinmica. En todas ellas existe tanto responsabilidad estatal como de los diferentes

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lderes que guan a la comunidad. La comunidad manifiesta un conjunto de creencias, valores, tradiciones, comportamientos y cultura de una sociedad y las personas que la componen tienen una responsabilidad sobre sus propia salud. Hoy son claramente conocidos los peligros del uso del cigarrillo y del abuso del alcohol y los beneficios de una buena nutricin, el ejercicio fsico y la estabilidad emocional. Esta responsabilidad de auto-cuidado se extiende tambin a la atencin mdica entregada y a la cooperacin con el personal de salud informando oportunamente de aquellas cosas necesarias para evitar errores. Se han identificado fallas en la comunicacin entre el mdico y su paciente como causa importante de error mdico especialmente en los errores notcnicos y de hecho este tipo de fallas ocupa el primer lugar en el anlisis raizal para todas las categoras de eventos centinelas presentados en los hospitales entre los aos 1995 y 2004 de acuerdo con el reporte hecho por la Joint commission3. La Agencia para la investigacin de la calidad del cuidado de la salud de los Estados Unidos de America recomienda a los hospitales hacer algunas acciones educativas con los pacientes buscando que ellos tomen un papel activo en su cuidado y que constantemente estn indagando al clnico acerca de su condicin de salud4. Con estas acciones es menos probable que se presenten errores en la atencin debido a que el personal de salud permanece ms alerta. A continuacin se recomiendan algunas acciones del paciente y/o sus familiares que ayudan a prevenir el error en los diferentes escenarios de la relacin mdico-paciente:

a) En la consulta mdica: El paciente debe cerciorarse que el mdico conoce con exactitud sus antecedentes de alergia, los diferentes medicamentos que est tomando al igual que si ha presentado alguna vez una reaccin adversa a medicamentos y que tipo de reaccin fue. As no se lo pregunten, el paciente debe informar esto a los mdicos. a) Una vez recibe la formula del mdico el paciente debe tener claridad sobre: Cual es el sntoma, signo o enfermedad por la cual se le medicacin. b) La dosis correcta a tomar. En el caso de medicinas liquidas en centmetros cbicos y no en medidas subjetivas como cucharaditas. La periodicidad de la prescribe la

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toma y el tiempo de duracin del tratamiento son tambin parmetros importantes. c) Los efectos secundarios del medicamento y que hacer en caso que se presenten d) Si de manera simultnea con la nueva medicacin puede seguir tomando los medicamentos que vena recibiendo con anterioridad. e) Alimentos, bebidas, hbitos o actividades que se deben suspender mientras se recibe la medicacin. Antes de despedirse del mdico que prescribe la formula mdica, el paciente debe asegurarse que puede leer con claridad y entiende totalmente la formulacin.

b) Para la realizacin de una ciruga: Debe solicitar a su mdico tratante que le explique utilizando un lenguaje no mdico en que consiste la ciruga y las diferentes alternativas de tratamiento. Debe solicitar al mdico que le explique cuales son los riesgos a los cuales se somete cuando acepta el procedimiento quirrgico (infecciones, complicaciones, muerte) y cual es exactamente el resultado deseado. El paciente debe solicitar al mdico que le realice la ciruga en la clnica u hospital que le ofrezca mayor seguridad. Cuando est en el quirfano y antes de la induccin anestsica, el paciente debe confirmar con el equipo quirrgico cual es el lado corporal, extremidad u rgano a intervenir.

c) Durante una hospitalizacin: Debe solicitar a todos aquellos prestatarios del cuidado de la salud que tienen contacto con l, que se laven bien las manos antes de hacerlo. Debe conocer con claridad cuales medicamentos fueron prescritos por el mdico en la hoja de ordenes mdicas de la historia clnica. Antes de ingerir o recibir por va parenteral algn medicamento debe corroborar con el colaborador que es el medicamento correcto. Confirmar el grupo sanguneo y RH antes de que se le inicie una transfusin de sangre o de sus componentes.

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Al momento del egreso de la clnica, debe conocer con exactitud todo lo referente a su cuidado post-quirrgico, alimentos, bebidas y actividades que debe evitar, la dosificacin exacta y tiempo de duracin de la medicacin, en que momento puede volver su actividad regular y los signos y sntomas que alertan sobre una evolucin no satisfactoria.

Debe entregar toda la informacin necesaria a aquellos profesionales paramdicos o mdicos diferentes a su mdico Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation. Making Health Care saber: A Critical Anlysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July20, 2001. tratante que tienen contacto con l para que estos conozcan bien su estado clnico al momento del contacto.

d) En el domicilio Seguimiento a cabalidad de las recomendaciones mdicas con respecto a la actividad fsica, la alimentacin, el manejo de las heridas y la ingesta de medicamentos Avisando inmediatamente al mdico de la aparicin de signos y sntomas de alerta. Conclusin Existe una responsabilidad compartida entre las comunidades y sus instituciones de salud por mantener y mejorar la salud de las personas a travs de la educacin y el auto-cuidado. Con el conocimiento adquirido en los aspectos relacionados con la seguridad, los pacientes en particular y las comunidades en general, se tornan ms exigentes y de esta manera llevan al personal de salud a extremar los cuidados y a estar ms alerta, con lo cual se disminuye el riesgo de errores.

Referencias 1. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Other practices related to Patient Participation. Making Health Care saber: A Critical Anlysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication, Rockville, July 20, 2001. 2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. October 2002

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3.http://www.jcaho.org/accredited+organizations/ambulatory+care/sentinel+events/sentin el+event+statistics.htm, Marzo 16 de 2005 4. http://www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm, Junio 15 de 2003

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Capitulo 5
Estandarizacin de Procesos Quirrgicos y Su Relacin con la Seguridad del Paciente Carlos Salgado, MD, MBA

Estandarizar un proceso es ajustar todos sus pasos o actividades a un modelo preestablecido con el propsito de disminuir al mximo posible su variabilidad. En trminos simples, es hacer las cosas siempre de la misma manera. Cuando las cosas se hacen de la misma manera, su repeticin regular disminuye su costo y la probabilidad de error y por ende el proceso se hace ms seguro. En procesos mdicos (clnicos o quirrgicos) la estandarizacin no debe representar una camisa de fuerza porque permite modificaciones justificadas por las diferencias aleatorias que puedan aparecer durante su desarrollo. El presente capitulo propone al lector una metodologa sencilla de estandarizacin de procedimientos quirrgicos que le permitan lograr disminuir la variabilidad e incrementar la seguridad.

En medicina la variabilidad de los procedimientos es sorprendente en los procesos clnicos como en los quirrgicos. Esta variabilidad es notoria tanto entre diferentes mdicos como entre diferentes pacientes sometidos a los mismos procesos por el mismo profesional. Analizadas 253 colecistectomas laparoscpicas practicadas durante el ao 2001 en el Centro Mdico Imbanaco de Cali, Colombia, se encontr variabilidad en los tiempos operatorios y anestsicos con coeficientes de variacin de 35% y 28% respectivamente. As mismo, el coeficiente de variacin en el costo de los insumos fue del 40% y en medicamentos utilizados durante el procedimiento y en la hospitalizacin fue del 114% 1 .

La estandarizacin de procedimientos genera a largo plazo en el personal que la practica una especializacin en el procedimiento estandarizado, lo cual

invariablemente se traduce en una atencin eficiente y de la mejor calidad. Es decir, la estandarizacin minimiza el desperdicio de recursos, y minimiza el riesgo. Por tanto, la actividad se vuelve ms segura para el paciente.

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Metodologa de estandarizacin

Los procesos quirrgicos son, por su naturaleza, ms susceptibles de estandarizacin que los procesos clnicos. Aunque no existe una metodologa universal de aplicacin en todas las organizaciones que asegure el xito del proceso de estandarizacin, hay principios generales que deben aplicarse a cualquier estrategia que pretenda lograr ese objetivo. La Figura 1 los resume:

Metodologa para Estandarizacin Etapas

Escoger procedimiento Escoger procedimiento Definir el equipo Definir el equipo Educar el equipo Educar el equipo Definir protocolo de manejo Definir protocolo de manejo Implementar protocolo Implementar protocolo Medir cumplimiento del protocolo Medir cumplimiento del protocolo Actuar Actuar Proceso de Proceso de estandarizacin estandarizacin

C.SALGADO T. MBA 2002

Figura 1 - Etapas para estandarizacin de procesos mdicos.

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a) Escoger el procedimiento a estandarizar La estandarizacin debe estar basada en las prioridades de la organizacin. Los criterios a utilizar son muy variables: El peso del procedimiento en las ventas totales El peso del procedimiento en los costos totales. La utilizacin de recursos. La extremada variabilidad. El procedimiento con mayor desperdicio El procedimiento con ms pobre resultado clnico, etc.

b) Definir el equipo Una vez definido el proceso que se quiere estandarizar, debe conformarse el equipo que desarrollar la tarea. Ese equipo debe estar integrado por miembros de todas las reas directamente involucradas en el procedimiento y coordinado por un mdico lder motivado, respetado por todos los miembros del equipo y conocedor del problema. El es responsable de la estrategia de desarrollo del modelo estndar as como de su implementacin y seguimiento. Tan importante como la comunicacin entre el lder del proyecto y los miembros del equipo es la comunicacin entre estos y los dems miembros de sus respectivas reas.

La importancia del diseo del equipo es enfatizada en un caso de la escuela de negocios de la Universidad de Harvard en el que se describe la creacin de un estndar para el manejo de pacientes sometidos a ciruga de arterias coronarias: Crear un equipo conformado por mdicos y personal de apoyo que trabaja con este tipo de pacientes fue considerado como factor clave en el xito del proyecto por dos razones: conocan cual eran los mejores cuidados para ese tipo de pacientes y estaban ms dispuestos a seguir un estndar creado por ellos mismos. Mucho del valor del estndar estuvo en el hecho de ser desarrollado directamente por aquellos encargados de dar los cuidados a los pacientes y no en el manual de papel. A medida que los equipos trabajan intensamente en el diseo de sus estndares, profundizan sus conocimientos y desarrollan un fuerte sentido de pertenencia de esos estndares. Si el equipo recibe un estndar de otra institucin, aunque sea clnicamente perfecto y

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mejor que el desarrollado internamente, puede ser interpretado como si la administracin le estuviera diciendo al cuerpo mdico cmo trabajar y esto asegura su fracaso.

c) Educar el equipo Requisito fundamental para el xito de este proceso es que todos los miembros del equipo tengan claridad sobre la importancia del proceso de estandarizacin, su significado, sus beneficios y la estrategia que se utilizar para su desarrollo e

implementacin. La educacin de los equipos asegura participacin activa de todos y cada uno de sus miembros tanto en el diseo del protocolo como en su implementacin. Ningn tiempo que se utilice para educar concienzudamente al equipo ser perdido. Por el contrario, continuar o intentar el proceso sin educar a todos los participantes es un tiquete al fracaso.

Para iniciar el proceso de estandarizacin es fundamental que cada integrante del equipo tenga total claridad sobre las siguientes consideraciones: Cual es la situacin actual de la industria de la salud La atencin clnica como un conjunto de actividades En que consiste la calidad de la atencin mdica La calidad y el costo de la atencin como factores determinantes de la decisin de bsqueda y compra de los servicios de salud Cual es el impacto de la estandarizacin en calidad y costos Cual es la importancia de la calidad y de los costos para la competitividad y la supervivencia de las organizaciones del sector salud. Porque es importante racionalizar los recursos en salud a travs de eficiencia para lograr eficacia y efectividad. Importancia del trabajo en equipo

La educacin de los equipos es responsabilidad de la gerencia de procesos clnicos y la manera de lograrlo depende de las circunstancias de cada equipo. El comn denominador es la reiteracin sobre los temas en cada reunin de trabajo.

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d) Proceso de estandarizacin A partir de este momento comienza el proceso de estandarizacin propiamente dicho. El modelo propuesto en la Figura 2 sigue una secuencia lgica anloga a la propuesta en el ciclo de Deming (Planear, Hacer, Verificar, Actuar):

Disear el protocolo por consenso de todos los ejecutores (Ciclo de desarrollo): [Planear el estndar] Implementar el protocolo diseado (Ciclo de implementacin): [Hacer realidad el estndar] Hacer seguimiento tanto del xito de la implementacin como de su impacto en la organizacin (Ciclo de evaluacin): [Verificar el cumplimiento del estndar) Actuar de acuerdo a los resultados del seguimiento (planes de mejoramiento)

Proceso de estandarizacin
Ciclo de Desarrollo Ciclo de Implementacin Ciclo de Evaluacin

CD

Consenso

Implementacin

MI

Seguimiento

AD

L E = Encuesta R = Revisin de casos L = Revisin de literatura C = Consenso

S E = Educar M = Motivar S = Supervisar R = Reglamentar

I CD = Clasificar deserciones AD = Analizar deserciones I = Informar al equipo MI = Medir el impacto

Figura 2 Ciclos del proceso de estandarizacin

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1. CICLO DE DESARROLLO

El ciclo de desarrollo tiene como propsito final definir el estndar que se aplicar en el proceso clnico o procedimiento quirrgico. El estndar debe ser el resultado de consenso de todas las personas involucradas en el procedimiento, quienes deben contar con el apoyo de la administracin para informacin sobre costos de derechos, insumos medico-quirrgicos, medicamentos y/o exmenes diagnsticos. La definicin del estndar debe hacerse sobre la base de la informacin administrativa ya definida para el procedimiento objeto de la estandarizacin, y de la informacin mdica con evidencia cientfica en caso de que exista, o en su defecto sobre la base del consenso clnico entre los participantes. Tiene los siguientes componentes:

a) Encuesta (E) Tiene como finalidad conocer los estilos de prctica de los mdicos involucrados en el procedimiento y debe cubrir sistemticamente todos los aspectos que estarn en el estndar (competencias y habilidades requeridas, acceso al diagnstico con exmenes de laboratorio y/o imgenes, tcnica quirrgica, insumos a utilizar, rangos de tiempo estimado para las actividades, seguimiento post-quirrgico, medicamentos utilizados, posibilidades de error por parte del factor humano o por diseo de los procesos de atencin, etc.)

b) Revisin de casos (R) El componente de revisin de casos tiene dos objetivos: 1. Determinar la situacin real del procedimiento mdico a estandarizar; es decir medir su variabilidad en las condiciones actuales (antes de iniciar el programa de estandarizacin). 2. Ilustrar a los mdicos sobre la situacin y motivarlos a tomar acciones tendientes a estandarizar y homogenizar el procedimiento.

c) Revisin de literatura (L) Puede ser indispensable en casos donde el estado del arte no est bien definido. Sin embargo, usualmente este componente no tiene la misma rigidez que se tiene cuando

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se pretende crear protocolos o guas de manejo dirigidas a mdicos no especialistas, proveedores de atencin primaria. d) Consenso (C) Una vez obtenida la informacin de la encuesta, la revisin de casos y la revisin de la literatura, el grupo del proyecto debe reunirse para intentar llegar a un estndar por consenso sobre el proceso mdico a estandarizar. Es importante en esta etapa, la participacin de todas las personas integrantes del equipo, el cual debe incluir un representante de la administracin, conocedor de costos de derechos, medicamentos e insumos. Sus aportes son necesarios al momento de tomar algunas decisiones. El estndar debe definir de manera simple y concreta todas y cada una de las acciones a tomar para la ejecucin del procedimiento. En procedimientos quirrgicos debe incluir aspectos de diagnostico y manejo preoperatorio, intra-operatorio y postoperatorio. En lo posible debe evitarse recomendaciones ambiguas que permitan variabilidad en los procedimientos. Sin desconocer que cualquier procedimiento quirrgico puede en muchos casos abandonar la ruta recomendada, el propsito del estndar es evitar la variabilidad no justificada.

Un estndar tpico para un procedimiento quirrgico debe incluir: Periodo preoperatorio: Indicaciones para el procedimiento. Evaluacin clnica y para-clnica por anestesilogo y mdico internista o subespecialista clnico en caso requerido con estudios de imgenes diagnsticas, de laboratorio, etc. Preparacin prequirrgica

Periodo operatorio: Duracin del procedimiento (rango entre mnimo y mximo normal estimado). Tcnica quirrgica. Insumos y medicamentos a utilizar.

Periodo post-operatorio: Duracin y condiciones en recuperacin. Ordenes post-operatorias.

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Evaluacin clnica y para-clnica (estudios de imgenes, laboratorio, etc.) Duracin de hospitalizacin.

De nuevo, las discusiones deben ser definidas en trminos de lo que tiene evidencia cientfica o lo que en trminos de las caractersticas de calidad le agregue valor a la atencin, es decir, la dimensin tcnica, la dimensin interpersonal, y el confort.

2. CICLO DE IMPLEMENTACIN Requiere completar cuatro actividades: a) Educar (E) Educar a todas las personas involucradas en el proceso sobre la conveniencia de su seguimiento y entrenar en las actividades especificas . b) Motivar (M) Motivar a las personas para que su esfuerzo sea sostenido. c) Supervisar (S) Hacer seguimiento del cumplimiento del estndar acordado. d) Reglamentar (R) Establecer medidas de presin cuando sea necesario, especialmente cuando no se encuentre justificacin para su incumplimiento. Esta tarea tiene ms xito si se ha completado adecuadamente el ciclo del desarrollo. De especial importancia es el hecho de haber tenido la participacin de todos los actores en el proceso mdico. Todos deben sentirse dueos del estndar propuesto.

El lder del personal mdico de la organizacin en equipo con los coordinadores de las especialidades, deben definir en consenso de manera correcta la estrategia de implementacin. La estrategia puede ser diferente de acuerdo a la situacin particular de la organizacin. Una estrategia puede ser implementar el protocolo slo en los procesos llevados a cabo por uno de los miembros del grupo y extenderlo posteriormente al resto. Los resultados positivos observados por este primer miembro facilitan la aceptacin por el resto del grupo. Una ventaja adicional es la facilidad para hacer modificaciones al protocolo en caso de que los resultados iniciales as lo exijan.

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3. CICLO DE EVALUACIN El ciclo de evaluacin cierra el crculo del proceso de estandarizacin porque permite analizar si el protocolo escogido est cumplido.

Causas de incumplimiento Las causas del incumplimiento del estndar pueden ser de tres tipos segn se explica en el siguiente cuadro:

Causas

Descripcin Justificadas por resultados clnicos adversos

Ejemplos Aparicin repetida de una complicacin que obliga a abandonar el estndar. Utilizacin injustificada de un insumo o medicamento diferente al establecido en el protocolo. No-disponibilidad de un insumo o medicamento establecido en el protocolo Duracin prolongada de estancia en sala de recuperacin por no-disponibilidad de camas en hospitalizacin. Duracin mayor de la hospitalizacin por problemas familiares. Incapacidad de pago.

Clnicas: No justificadas

Sistmicas

Atribuidas a irregularidades dentro de la organizacin

Sociales:

Atribuidas a problemas sociales del paciente

Es importante hacer seguimiento de las causas del incumplimiento del estndar con el fin de hacer las modificaciones pertinentes bien sea al modelo estndar, al comportamiento del equipo de estandarizacin o a los factores sistmicos responsables.

Anlisis de causas de incumplimiento El anlisis de todas las causas y los motivos que llevaron a ellas debe llevar a tres tipos de acciones: a. Llamar la atencin sobre incumplimientos clnicos no justificados que impiden la disminucin de la variabilidad del procedimiento. La informacin permitir conocer

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especficamente a los responsables quienes deben corregir sus conductas a futuro. b. Modificacin del estndar cuando, por consenso se concluye que es recomendable cambiar la ruta clnica inicialmente definida. Los argumentos deben tener la misma solidez que los utilizados al disearla inicialmente. c. Detectar y corregir problemas sistmicos en la organizacin que impiden el normal desarrollo del estndar. d. Detectar y en lo posible intervenir, en los problemas sociales de los pacientes que impidan el normal desarrollo del estndar.

Evaluacin del impacto Los motivos que justificaron la estandarizacin deben ser tenidos en cuenta de manera prioritaria cuando llegue el momento de evaluar los resultados del proceso. Los indicadores a analizar por la estandarizacin de un procedimiento, pueden ser diferentes a los indicadores a analizar por la estandarizacin de otro pues los motivos que llevaron a la estandarizacin pueden ser diferentes. Si los motivos fueron costos, los objetivos del proceso se habrn cumplido cuando se logre un impacto en ellos; si fueron deficiencias en calidad, los indicadores a utilizar sern los tiles para evaluar dicho atributo.

CONCLUSIN El proceso de estandarizacin representa un desafo para cualquier organizacin, dado que trae implcito un cambio en los hbitos. Para los procedimientos mdicos este desafo es an mayor puesto que implica la participacin de profesionales de la salud de diferentes escuelas de medicina, usualmente con hbitos de prctica diferentes y crnicamente arraigados, para quienes adems, el concepto de

estandarizacin puede ser interpretado errneamente como insensibilidad hacia los pacientes buscando primariamente la disminucin de costos con menoscabo de la calidad. Por lo anterior, el proceso de estandarizacin, no es tan simple como definir un estndar y ordenar su implementacin. La administracin de la organizacin debe ser consciente de que el xito del proceso reside en el simple principio de que el estndar debe ser diseado e implementado directamente por el grupo de personas que participan en los procedimientos. Para ello se requiere que ese grupo conozca en

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detalle la justificacin de la estandarizacin, sus bases tericas, sus consecuencias y adquiera entonces la motivacin para llevarlo a cabo. Es necesaria la planeacin cuidadosa del proyecto y la coordinacin de un lder conocedor tanto de la importancia de la estandarizacin como de los aspectos humanos de los participantes.

Referencias 1. Salgado C. Metodologa para la Estandarizacin de Procesos Mdicos en el Centro Mdico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002.

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Capitulo 6

Seguridad en la Administracin de Medicamentos Silvia Helena de Bortoli, Enf. Ana Elisa Bauer de Camargo, Enf.

La seguridad del paciente en la teraputica medicamentosa es un problema actual de discusin en varios pases y como tal fue reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud, a travs de su documento Quality of Care: Patient Safety de 20011.. En l, se reconoce que ste no es un problema nuevo y que aunque los sistemas de salud difieran de un pas a otro, las amenazas a la seguridad del paciente tienen causas y soluciones frecuentemente similares. Dicho documento informa en su numeral 5 que la situacin de los pases en desarrollo y de aquellos en transicin econmica merecen una atencin particular, pues existen en ellos varios factores que incrementan las probabilidades de ocurrencia de eventos adversos Dichos factores son: Calidad y abastecimiento de los medicamentos, mal desempeo del personal debido a falta de motivacin, insuficientes habilidades tcnicas y la falta de financiamiento de los costos operacionales esenciales de los servicios de salud. El presente capitulo revisa en detalle los factores relacionados con errores en el aseguramiento de la medicacin, presenta sugerencias para disminuir la posibilidad de error y presenta el ejemplo de lo sucedido en Brasil alrededor de este tpico. Los errores relacionados con el proceso de administrar medicamentos a los pacientes son el tipo ms frecuente de error en el cuidado de la salud. Resultados publicados por el instituto de medicina de los Estados Unidos reportan que al menos 7000 muertes suceden al ao, adentro o afuera de los hospitales, por errores de este tipo2. Otro estudio report que aproximadamente 100.000 muertes hospitalarias ocurren anualmente como consecuencia de reacciones adversas a los medicamentos3. Proyectados estos reportes a trminos econmicos de los costos causados (por la perdida del ingreso del afectado, por la perdida en la productividad debida a la incapacidad laboral secundaria y por lo que cuesta atender a los afectados desde el diagnostico hasta la recuperacin completa), se cree que son aproximadamente 2 billones de dlares lo que esto le cuesta a ese pas. Vale la pena aclarar que esta proyeccin no tiene en cuenta los costos no econmicos que se causan por otros efectos colaterales de estos eventos como son cuando la perdida

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de confianza en el sistema de atencin de la salud y disminucin de la satisfaccin por parte de la poblacin y la frustracin, desmoralizacin y perdida de confianza de los profesionales en si mismos, al ver que no estn entregando la mejor calidad en sus servicios4. El proceso de aseguramiento de la medicacin involucra tanto a las organizaciones como a los trabajadores de la salud. Inicia con la prescripcin por parte del mdico y se contina con la dispensacin, la administracin al paciente, el monitoreo del efecto deseado y termina en los sistemas de gerenciamiento y control. En cada uno de estos pasos existen latentes factores que favorecen la posibilidad de aparicin de errores, los cuales en su gran mayora son prevenibles. Algunos errores ocurren por omisin (no se administra el medicamento ordenado) y otros por la administracin equivocada en alguno de los cinco correctos. En el mbito hospitalario los errores ms frecuentes ocurren relacionados con la administracin y responden por una parte importante en la incidencia de eventos adversos con tasas reportadas entre el 12% y el 28%5,6. Sin embargo, los errores por inadecuada prescripcin y dispensacin no son infrecuentes7-9. Existen otros factores asociados que incrementan la posibilidad de errores en la medicacin. Ha sido reportado que la potencialidad de los errores se incrementa con la polimedicacin que ocurre en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo. En ellos la tasa de eventos adversos prevenibles asociados a la medicacin es casi el doble que la de los pacientes que se encuentran en unidades de cuidado estndar10. Esto puede ser explicado porque el uso indiscriminado de medicamentos est siempre acompaado de riesgos tanto en la funcin del producto (toxicidad) como en la administracin (paciente equivocado, dosis equivocada, frecuencia equivocada, va equivocada, medicamento equivocado, medicamento deteriorado o mal preparado, omisin de la aplicacin). Otro factor asociado se relaciona con las condiciones sobre las cuales ese medicamento es consumido. Ej: Con la ingesta simultnea de otras medicinas, de alcohol, de alimentos o bajo otros problemas de salud concomitantes11-14. Administrar medicamentos es una trabajo hecho directamente por los profesionales de enfermera y los errores que suceden son un indicador de su desempeo. Esta labor exige atencin, responsabilidad, habilidades psicomotoras y una gran gama de conocimientos cientficos porque se trata de un procedimiento que involucra riesgos para el paciente. De esta manera, profesionales bien preparados son capaces de proveer cuidados de calidad y analizar y evaluar las acciones que le son delegadas por otro

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profesional, no actuando solamente como un mero ejecutor de las prescripciones mdicas, sino tambin utilizando su criterio clnico e interviniendo en caso de irregularidades. Diferentes estudios han mostrado que la enfermera intercepta el 86% de los errores sucedidos en los procesos de prescripcin, trascripcin y dispensacin de medicamentos y que apenas 2% de los errores en la administracin son interceptados por los pacientes13,15.

Orden mdica hecha por computador y sistemas que soportan la decisin clnica La literatura mdica soporta ampliamente el beneficio de adoptar la practica de hacer las ordenes mdicas por computador con sistemas de soporte para la decisin clnica, con el objetivo de disminuir los errores clnicos asociados a la medicacin16,17. La adopcin de esta practica puede simplemente tener el componente de la orden hecha por el computador sin incluir el sistema que soporta la decisin mdica, o incluyendolo de acuerdo con las posibilidades econmicas de la institucin. Incluso en algunos casos, el sistema avanza un poco ms e introduce recomendaciones sobre cual debe ser el estado del paciente previo a la orden del medicamento. A travs de esta practica la orden mdica se hace legible, se estandariza y se acompaa de sugerencias sobre la dosis, la frecuencia de aplicacin, la ruta, la interaccin con otros medicamentos y las contraindicaciones. Estas sugerencias aparecen en la pantalla del computador como una ventana adicional una vez se escribe el nombre del medicamento a ordenar y permite al ordenador verificar para evitar cometer errores.

La situacin del sistema de medicacin en cuatro hospitales brasileros Brasil es el pas de Amrica Latina que ms consume medicamentos, es el quinto en el mundo y financieramente ocupa el noveno lugar en el mercado mundial farmacutico. No forma parte todava del programa internacional de errores en la medicacin, pero fue admitido en Agosto de 2001 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el 62 pas en integrarse al programa internacional de monitorizacin de medicamentos que se coordina desde Suiza (Uppsala). Desde esta admisin, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Advisa) creada por el gobierno federal de Brasil en 1999, ha tomado una serie de iniciativas tales como: La creacin del centro nacional de monitoreo de medicamentos, la realizacin de cursos y talleres de trabajo multidisciplinarios sobre el tema y la creacin de una red de hospitales centinelas. Esta ltima es un proyecto piloto que abarca los 100

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hospitales ms grandes que tienen el mayor nmero de residencias mdicas por estado y que estn aptos para la notificacin de eventos adversos asociados con los medicamentos a travs de un sistema de reporte de eventos adversos. Algunas de estas estrategias estn an en fase de desarrollo inicial y simultneamente se han realizado varias investigaciones cientficas por enfermeras y farmaceutas relacionando los errores de la medicacin y la seguridad del paciente9-17. A pesar de que se ha reportado que en Brasil se producen aproximadamente 24.000 muertes al ao asociadas a intoxicacin medicamentosa18, las medidas tomadas en la realidad no se extienden ms all de la cobertura de los casos fatales en las pginas policiales de los grandes peridicos y en las secciones judiciales de los noticieros de televisin. Con el fin de describir la situacin precaria en que se encuentra la mayora de los hospitales brasileros y analizar la seguridad de los pacientes hospitalizados en cuanto a la teraputica medicamentosa se describen a continuacin los datos de una investigacin realizada en el 2003 en cuatro hospitales del pas (dos en la regin sureste, uno en la regin nordeste y uno en la regin centro este) sobre el sistema de medicacin observado en sus servicios clnicos19. Por respeto a la confidencialidad de los hospitales, los mismos son identificados al azar en este texto como hospitales A, B, C, Y D. El flujograma del sistema de medicacin del hospital A contiene 11 estaciones y 72 actividades desarrolladas por los profesionales de la farmacia y la enfermera. Este hospital tiene implantado el sistema de prescripcin electrnica, sin embargo, algunos cambios en esas prescripciones se realizan de manera manual. El medicamento es ordenado tanto en genrico como con el nombre comercial. La prescripcin es enviada a la farmacia y el enfermero u otra persona utilizando un cdigo individual de acceso, dispensa el medicamento y anota sus horarios de administracin, la cantidad y dosis. En la farmacia la dispensacin y distribucin de los medicamentos son procesadas de manera individual para las 24 horas y distribuidos en los servicios. Despus de la separacin, cada medicamento es pasado por el lector ptico de cdigo de barras y es colocado en los carros de medicacin, los cuales despus de asegurados son llevados a los servicios por los auxiliares del mismo. All, el carro de medicamentos es revisado por una auxiliar de enfermera que los prepara dependiendo del horario de administracin. Despus es hecho el registro en la hoja de control. El sistema de medicacin del hospital B est descrito en un flujograma que contiene diez estaciones y 66 actividades. A excepcin de los servicios de pediatra y Unidad de Cuidado Intensivo que utilizan un sistema de prescripcin electrnica, la prescripcin es

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hecha a mano diariamente en una hoja propia por paciente. En la hoja manuscrita de prescripcin se puede escribir tanto el nombre genrico como el comercial del medicamento. La prescripcin es transcrita al computador por el enfermero u otra persona a fin de solicitar el medicamento a la farmacia. La enfermera tambin anota los horarios de administracin y prescribe los controles necesarios. La dispensacin y la distribucin de las medicinas son hechas por el sistema de dosis individualizada por paciente para las 24 horas. La enfermera recibe los sobres de cada paciente con los nombres de los medicamentos, hace las etiquetas de identificacin y los prepara. Despus de la administracin del medicamento hace el registro en la hoja de control sin identificar a la persona que lo administr. El flujograma del sistema de medicacin del hospital C contiene 14 estaciones y 60 actividades, de las cuales diez son realizadas por el equipo mdico, 20 por el equipo de farmacia y 30 por el equipo de enfermera. El sistema se inicia con la prescripcin manual en dos copias, siendo una remitida a la farmacia. Los medicamentos son enviados de la farmacia a los servicios diariamente en dosis individualizadas para las 24 horas. Todos los medicamentos son preparados por uno o dos enfermeros en un puesto de medicacin y administrada por los auxiliares, las cuales son tambin responsables por el registro de las medicinas administradas. El flujograma del sistema de medicacin del hospital D contiene diez estaciones y 50 actividades. La prescripcin mdica es hecha a travs del sistema manual con copia y realizada para cinco das de tratamiento. En los otros hospitales analizados tanto la prescripcin mdica como la dispensacin del medicamento es hecha diariamente. Teniendo en cuenta que la situacin en estos hospitales se puede generalizar la mayora de los hospitales brasileos, podemos afirmar que en ellos el sistema de medicacin cuenta con una alta probabilidad de que ocurran errores debido a la gran cantidad de estaciones y actividades involucradas. Simplificar estos procesos fue una de las acciones sugeridas para estos hospitales haciendo seleccin de las reas potencialmente vulnerables.

Aunque no estn relatados en los flujogramas se detectaron otros problemas en los hospitales: Falta de profesionales capacitados, precaria infraestructura, falta de conocimiento tcnico, sobrecarga de trabajo, bajos salarios, stress y actitudes punitivas en los casos de error. Los datos observacionales de la investigacin identificaron otras fallas que pueden comprometer la seguridad de los pacientes:

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Ninguno de los hospitales asegura permanencia del personal en farmacia las 24 horas Ninguno de los hospitales cuenta todava con un sistema de distribucin de medicamentos por dosis unitaria No hay un centro de informacin de medicamentos pero los farmaceutas pueden dar informacin sobre medicamentos nuevos que no estn ingresados al vademcum cuando son solicitados

Los servicios de farmacia preparan ms de 80% de la nutricin parentral y quimioterapia No existe un sistema para la revisin de las prescripciones mdicas en lo que concierne a la evaluacin de la teraputica, alergia, e interacciones y dosis excesivas

Con relacin a la administracin de medicamentos los datos obtenidos a travs de la observacin de los servicios mostr fallas como: No lavado frecuentes de las manos Reencaje de las agujas con riesgo a los profesionales Ejecucin de actividades simultneas en el cuidado a pacientes Fallas en la relacin con el paciente, principalmente no explicarle cual medicina le est siendo administrada y cual es su finalidad.

La investigacin adems mostr que en todos los hospitales observados no exista un comit formal para analizar los errores asociados con la medicacin y apenas dos poseen un mtodo para relatar los errores, lo cual lleva a subregistro. Una de las razones para ello es la no existencia de procesos administrativos formales tendientes a identificar, notificar y registrar los errores en la medicacin. Otra razn es el desconocimiento del equipo de enfermera sobre lo que es un error en la medicacin, condicin necesaria para que se reporte20. Bohomol en 2002 mostr cmo el equipo de enfermera no tiene un conocimiento uniforme de lo que es un error en la medicacin, ni sabe cuando debe reportarlo al mdico o registrarlo en el libro de incidentes21. Es importante que la enfermera est alerta y consciente de la necesidad de prevenir, identificar y notificar errores en la medicacin, y que cuando este ocurra, se pueda rpidamente descubrir y realizar intervenciones tendientes a minimizar las posibles consecuencias. Independiente

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del mtodo utilizado para la identificacin del error, es importante tambin que la informacin relacionada sea compartida entre los distintos profesionales y los servicios transformando los errores de unos en aprendizaje para otros. Estrategias para la prevencin y reduccin de errores en la medicacin Factores individuales y sistmicos contribuyen a la ocurrencia del error. Por tanto, las estrategias para prevenir o minimizar los errores en la administracin de medicamentos deben estar dirigidas hacia ellos. No tener suficiente dinero para invertir en programas de orden mdica computarizada con sistemas que soporten la decisin clnica, no necesariamente significa que no se pueda hacer mejoramiento de los errores asociados a la medicacin. Con base en lo reportado por la literatura y lo observado en la investigacin en Brasil, adems de las estrategias propuestas en el reporte del Instituto Norteamericano de Medicina en el 2000 ampliamente divulgadas en la literatura4, las estrategias hospitalarias pueden ser: 1. Creacin de una comisin multidisciplinaria para evaluar e investigar los tipos y las causas de los errores en la medicacin. 2. Capacitaciones constantes a los profesionales sobre nuevos medicamentos lanzados en el mercado y adicionados al vademcum de la institucin, como tambin sobre las interacciones medicamentosas, reacciones, inestabilidades, etc. 3. Administracin de los medicamentos por enfermeros u otros profesionales de la enfermera (auxiliares y tcnicos) capacitados y bajo la supervisin con evaluaciones y orientaciones peridicas. 4. Existencia en los servicios de un manual que contenga informacin sobre las

interacciones medicamentosas, la estabilidad del medicamento y protocolos de preparacin y administracin. 5. Identificacin apropiada de los pacientes y de sus camas. 6. Directrices institucionales para no almacenar medicamentos en los servicios. 7. Mantenimiento de un ambiente seguro, adecuado en condiciones ideales de trabajo.

En cuanto a otras estrategias dirigidas directamente a los profesionales de enfermera, se sugiere: Seguir la regla de los cinco correctos, leer tres veces el rtulo del medicamento, aclarar dudas de la dosis antes de prepararlo, identificar el medicamento preparado con una etiqueta que contenga el nombre del paciente, su cama, el nombre de la medicina y la va de administracin, verificar la suspensin de la

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orden del medicamento en la prescripcin mdica, conocer los datos de los pacientes al respecto de alergias. Adems los resultados de los exmenes de laboratorio y si hay preparaciones para exmenes o ayunos que puedan interferir en la administracin del medicamento. Obedecer las normas de bioseguridad: lavado de las manos, higiene, desinfeccin de frascos, ampollas y autoproteccin al momento de romperlas. Mantenimiento de los principios de asepsia para evitar infecciones cruzadas. En casos de no existencia del sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria y preparacin por la farmacia, no preparar el medicamento con anticipacin para evitar la probabilidad de precipitacin y alteracin del medicamento. Es aceptable que sean administrados media hora antes o despus del horario determinado desde que sea normatizado por la institucin. No ejecutar otras tareas concomitantes a la preparacin y administracin de medicamentos pues estas acciones distraen su atencin y cuidado pudiendo llevar a errores. Al utilizar bandejas para llevar la medicina hasta el paciente se debe atender a un paciente por vez pues la diversidad de los medicamentos y la cantidad de pacientes diferentes en un mismo lugar, aumenta la probabilidad de errores. Realizar la lectura de la prescripcin de medicamentos durante la preparacin y la administracin de medicamentos con la finalidad de asegurar que el medicamento separado y preparado sea realmente el prescripto para el paciente. 8. Aclarar dudas acerca del nombre del medicamento, de su posologa, de indicaciones y contraindicaciones, precauciones de uso, preparacin sus y

administracin. Esto puede ser hecho consultando con enfermeros, farmaceutas o a travs de consulta de las guis y protocolos.

Conclusin La seguridad de los pacientes en la teraputica medicamentosa aunque es un asunto relativamente nuevo en Amrica Latina, merece mayor atencin tanto de las instituciones donde se atienden pacientes, como de todos aquellos que independiente de su profesin estn relacionados con el cuidado de la salud. Al igual que en los pases desarrollados la acreditacin de los hospitales en Latinoamrica debe tener como piedra angular todas aquellas acciones que la institucin realice para garantizar la seguridad de pacientes. Varios son los puntos vulnerables del sistema de administracin de medicamentos por lo

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que para la seguridad de los pacientes, es imperativo un mejoramiento de la calidad de ste proceso. El anlisis de las fallas revela que muchas de ellas pueden ser prevenidas sin incurrir en altos costos, solamente invirtiendo en un mejoramiento de la supervisin y en la capacitacin continua de los profesionales, estableciendo y haciendo cumplir las normas y directrices institucionales y simplificando los procesos complejos. Al profesional de enfermera le concierne directamente la planeacin adecuada de sus acciones relacionadas con el proceso de administracin de los medicamentos, bien sea disponiendo los recursos y materiales adecuados y seguros, bien sea capacitando a su equipo auxiliar, o disponiendo las condiciones adecuadas tanto ambientales como de trabajo para el desempeo de las actividades. Este profesional debe valorar su

responsabilidad en cuanto al registro que permita una comunicacin fluida dentro del equipo, como tambin el valor documental de la historia clnica y de todo lo que all est registrado. Perder esta oportunidad significa desvalorizar su propia accin. El registro y la comunicacin de los errores de la medicacin es una de las formas de evaluar el trabajo de la enfermera y su ocupacin con la seguridad de los pacientes.

Referencias 1. 1.World Health Organization. Quality of care: patient www.who.int/gb/EB_WHA/PDF/WHA55/ea5513.pdf . Jan 03, 2004 safety.

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8. Beers MH, Storrie M, Lee G. Potencial adverse drugs interaction in the Emergency Room. Ann Intern Med 1990; 112:61-64 9. Knox E. State Bored of Registration in Pharmacy. 1999 10. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al. Preventable Adverse Events in Hospitalized Patients: A Comparative Study of Intensive Care and General Care Units. Crit Care Med.1997;25(8)1289-1297 11. Leape L. Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study Group. JAMA, Chicago, v. 5274, n.1, p.35-43, jul. 1995. 12. Bueno E, Cassiani SH, Miquelin JD. Erros na administrao de medicamentos: fatores de risco e medidas empregadas. Rev Baiana de Enf, Salvador, v.11, n.1, p.101 - 119 ,1998. 13. Cassiani SH. Erros na administrao de medicamentos: divulgao de conhecimentos e identificao do paciente como aspectos relevantes. Rev Esc Enf USP, So Paulo, v.34, n.1, p. 16-25, mar. 2000. 14. Kohn LT, Corrigan JM, Donald MS. Eds. To err is human: Building a safer health system. Washington: National Academy Press, 2000. 15. Miasso AI.; Cassiani SH. Conhecimento de pacientes sobre medicamento. In: Cassiani SH.; Ueta, J. (Org). A segurana de pacientes na utilizao da medicao. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. Cap. 13, p.133-144. 16. Kaushal R, Bates D. Computer Physician Order Entry (CPOE)with Clinical Decision Support Systems. (CDSSs). Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ. Number 43, page 59, 2001 17. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA, 1998; 280: 1311-6 18. Anselmi ML, Peduzzi M, Santos CB, Franca JI, Sala A. Erros na administrao de medicamentos nos servios de sade. Rev Formao, Braslia, v.3, n.7, p.41 - 56, 2003. 19. Cassiani SH, Miasso AI, Silva AB, OLiveira RC, Fakih FT. Erros na medicao: avaliao do sistema de medicao em quatro instituies hospitalares. Ribeiro Preto, 2003. (Relatrio cientfico-FAPESP). 20. Barker KN. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med, Chicago, v. 162, n. 16, p. 1897-1903, sept 2002.

21.

Bohomol E. Erros de medicao: causas e fatores desencadeantes sob a tica da equipe de enfermagem. 2002, 143 f. Dissertao (Mestrado), Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2002.

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Capitulo 7

El Laboratorio Clnico y la Seguridad del Paciente Blanca Beatriz Garca MD.

La funcin esencial del laboratorio clnico es brindar a las personas encargadas del cuidado de la salud del paciente elementos de apoyo para el diagnstico y tratamiento correctos, el seguimiento clnico y la prevencin de las enfermedades. Dentro de esta funcin, el laboratorio clnico debe asegurar que todas las actividades involucradas en el anlisis de los diferentes especimenes biolgicos, tengan detalladamente sus protocolos de manejo, sus riesgos especficos de variabilidad y error y se hayan definido mecanismos para su prevencin y control. Posiblemente en la industria de la salud el trabajo que se hace en el laboratorio clnico sea lo ms parecido que existe a la industria de la manufactura y sea de esta manera un proceso de control de calidad, similar al utilizado en esta, el que se utiliza en el laboratorio clnico para mejorar la seguridad y calidad de los resultados y por lo tanto del paciente. Esta funcin se cumple regulada por el estado y se apoya en el aporte de las sociedades cientficas, de las entidades certificadoras y acreditadotas. El presente capitulo muestra al lector como se hace el control de calidad en el procesamiento de muestras biolgicas para contribuir a la seguridad del paciente en las diferentes fases del ciclo de servicio que ocurre en esta rea.

De acuerdo a las tres fases del ciclo de servicio, la variabilidad y error en el laboratorio clnico se puede clasificar en: Variabilidad en fase pre-analtica: Esta se refiere a los factores que alteran los resultados de una prueba de laboratorio, y que ocurren antes de realizarla. Variabilidad en fase analtica: Se refiere a la variabilidad propia de los sistemas de medicin y de anlisis. Variabilidad en fase post-analtica: Se refiere a los factores que alteran la seguridad de los reportes una vez estos se han realizado.

Cada una de estas fases tiene a su vez diferentes etapas a saber:

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Fase pre-analtica Informacin, divulgacin y capacitacin de pacientes y personal clnico acerca de requisitos para toma y recoleccin de muestras y causas de variabilidad. Toma de muestras Transporte de muestras Pre-procesamiento de muestras

Fase analtica Procesamiento o anlisis de muestras Validacin de resultados

Fase post-analtica Reporte de resultados Archivo de resultados Entrega de resultados

La figura 1 que se muestra a continuacin, presenta el ciclo de servicio del laboratorio clnico que se inicia con la solicitud mdica y termina con la entrega de los resultados. En todas sus etapas, el ciclo tiene fuentes de variacin y/o de error que deben ser conocidas y entendidas sus causas para interpretar adecuadamente los resultados y prevenir los errores.

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Laboratorio Clnico Ciclo de Servicio

Variables del ciclo biolgico del analito Variabilidad biolgica individual

Ayuno Ejercicio Estrs Postura Tcnica de sangrado Tipos de muestra Uso de Anticoagulantes Identificacin del paciente

Legibilidad Adecuacin Oportunidad Pertinencia

Variables relacionadas con el paciente

Toma de muestras

Solicitud mdica

Transporte de muestras

Tiempo Temperatura Medio de transporte

Oportunidad Confidencialidad Seguridad

Entrega de resultados

Fuentes de variacin de las fases: Preanaltica Analtica Postanaltica

Preprocesamiento de muestras

Centrifugacin Almacenamiento

Archivo de resultados Reporte de resultados

Procesamiento de muestras

Trazabilidad Confidencialidad Seguridad de la informacin

Identificacin del paciente Coherencia de los datos Figura No 1 trasmisin Seguridad de la

Sensibilidad y especificidad de mtodos Calibracin de los equipos Calibracin y control de metodologas Reactivos y materiales El agua reactivo Interferencias Sistemas de control interno y externo

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1. La variacin pre-analtica. Estos resultados son una de las fuentes en las que el mdico se apoya para la toma de decisiones clnicas. El desconocimiento de estos aspectos impide la interpretacin adecuada de los datos.

Variables del ciclo biolgico.

Son aquellos cambios predecibles en la concentracin de los analitos que suceden a ciertas horas del mes, semana o da. Como ejemplo, se citan algunas de las fuentes de error y variabilidad pre-analtica y su impacto sobre los resultados: El Cortisol tiene su mximo pico de concentracin a las 8 a.m. y a las 4 p.m. y la ms baja concentracin a las 11 p.m. Esa es la razn por la cual, de acuerdo al criterio mdico, las muestras se deben tomar a estas horas. Las hormonas de la hipfisis muestran cambios con el sueo siendo ms altas en la noche y disminuyendo gradualmente durante el da. Es importante verificar y anotar la hora a la que se despert el paciente. En pases con estaciones la concentracin en suero de 1,25-

dihidroxivitamina D es ms alta en el verano que en el invierno. La tabla No 1 muestra algunos analitos sujetos a variacin durante el da.

Pruebas Sujetas a Variacin Diurna Fosfatasa cida * ACTH Catecolaminas Cortisol (y otros esteroides adrenales) Gastrina* Hormona del Crecimiento* Tolerancia a la Glucosa Hierro Osteocalcina* Hormona Paratiroidea* Prolactina* Renina/aldosterona

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TSH* *Ms alta en PM; todas las otras ms altas en AM Tabla 1 Variabilidad biolgica individual: Es fuente de variacin que sucede en el paciente y que cambia la concentracin de un analito de un da a otro. Los electrlitos, protenas, y fosfatasa alcalina muestran una variacin intraindividual de menos del 5%; la bilirrubina, creatincinasa, triglicridos y en la mayora de hormonas esteroideas puede ser ms del 20%. La variacin intraindividual de la excrecin urinaria de creatinina es aproximadamente del 10%. La tabla No 2 muestra la variabilidad biolgica media y el intervalo de variabilidad de algunos analitos.

VARIABILIDAD BIOLGICA Analito Variabilidad Media% Alanina aminotransferasa Albumina Fosfatasa alcalina Amilasa Aspartato aminotransferasae Bilirrubina, total Calcio, total Cloro Colesterol, HDL Creatinina Ferritina Glucosa, en ayunas Hierro Lactato dehidrogenasa Magnesio Osmolalidad 8 19 2 1.2 6 5 10 10 15 10 4 1 20 2.5 7 9 5-12 13-30 1-3 1.1-1.3 3-9 3-8 5-18 5-13 10-25 8-13 3-5 1-2 Intervalo% 5-30 1.5-4 5-10 5-12

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Fosfato Potasio Protenas, totales Sodio Tirotropina (TSH) Tiroxina Triglicridos Urea (BUN) cido rico 3

5-10 1-5

2 0.6 18 5 20 10 7 Tabla 2

2-3.5 0.5-1 15-20 4-7 15-30 5-17 5-10

Variables fsicas relacionadas con el paciente

Ejercicio. Afecta significativamente el Potasio, fsforo, creatinina, y protenas sricas. El ejercicio regular aumenta las enzimas relacionadas con la actividad muscular y en la concentracin de cido rico en sangre. El ejercicio intenso produce una rpida elevacin en la concentracin de potasio, cido rico, bilirrubina, y enzimas musculares, mientras que la concentracin de glucosa y fsforo disminuyen significativamente. En personas que estn en entrenamiento para competencias de distancias largas, las concentraciones de gonadotropina y esteroides sexuales estn marcadamente disminuidas, mientras que la concentracin de prolactina est aumentada.

Ayuno. Es una de las fuentes de mayor variabilidad en ciertos analitos. Las hormonas que son secretadas en respuesta a la ingestin de alimentos, como gastrina e insulina, muestran un incremento post-prandial. La concentracin plasmtica de sustancias, como el potasio y el fsforo, que entran a las clulas bajo la influencia de la insulina, disminuirn despus de las comidas. Las sustancias presentes en la comida pueden interferir qumicamente con los resultados de las pruebas, tales como la vainillina, la cual interfiere con el anlisis qumico del cido vanilmandlico y la serotonina diettica puede aumentar la concentracin urinaria de cido 5-hidroxi-indolacetico.

Postura. En la posicin de pie hay un incremento en la presin hidrosttica que causa prdida de agua y electrlitos procedentes del compartimiento del lquido intra-

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vascular, resultando en un aumento en la concentracin de protenas. Si la flebotoma se lleva a cabo antes de que el paciente tenga cuando menos 15 minutos de estar sentado despus de un tiempo de haber estado de pie, se producir una hemoconcentracin del 5 al 8%. Este aumento puede producir diferencias importantes clnicamente en las concentraciones de calcio, colesterol y lipoprotenas. En posicin supina, el agua y los electrlitos regresan al espacio vascular, resultando en una disminucin proporcional en la concentracin de protenas. La diferencia en la

medicin de la concentracin de hemoglobina de un paciente ambulatorio (cuando al paciente pudo haber tenido una flebotoma despus de haber estado de pie por un tiempo) y la maana siguiente (cuando al paciente se le pudo haber extrado sangre mientras descansaba en la cama) puede conducir al mdico a sospechar que el paciente ha desarrollado una hemorragia interna o hemlisis.

Causas de variacin relacionadas con la Toma de Muestras. Torniquetes. Se utiliza para evidenciar el pronunciamiento de las venas pero un minuto despus de aplicar el torniquete, el incremento de presin causa prdida de agua y electrlitos del plasma hacia el espacio del fluido extracelular, produciendo una elevacin en la concentracin de protenas, clulas, y sustancias unidas a clulas y protenas. Despus de tres minutos, generalmente hay un incremento del 5 a 8% en la concentracin de protenas. Si un torniquete se deja por 15 minutos, la elevacin en la concentracin puede alcanzar hasta 15%. Con el uso del torniquete se produce una disminucin del flujo de sangre. Al retirarlo, este flujo aumenta incrementando tambin la concentracin de lactato e hidrgeno Las tablas No 3 y 4 muestran el efecto de la hemlisis y de factores no controlados en exmenes de qumica.

Efectos de la Hemlisis en Pruebas Qumicas 1.Aumentos debidos a la liberacin de sustancias provenientes de los eritrocitos Potasio, magnesio, LDH, ASAT, protenas totales, hierro, fosfato, Amonio 2. Aumentos causado por interferencias en el ensayo Colesterol, triglicridos, Ck total, CK-MB (inmunoinhibicin) 3. Disminucin causada por interferencias en el ensayo

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Bilirrubina (espectrofotometra directa), caroteno, insulina, albmina

Tabla 3

EFECTOS EN LAS MUESTRAS DE GASES POR FACTORES NO CONTROLADOS Factor no controlado El espcimen no fue sumergido en agua con hielo pH PO2 PCO2 Disminuye hasta Disminuye hasta 5% en 0.01 10 minutos Cambio mnimo Aumenta ligeramente, Aumenta si se disminuye en pacientes agita la muestra con pO2 inicial alto Disminuye Aumenta ligeramente, disminuye en pacientes con pO2 inicial alto Disminuye

Burbujas de aire que no se retiraron

Exceso de heparina lquida adicionada

En geenral no hay efecto

Tabla 4 La identificacin de los pacientes y la hemlisis de las muestras son una de las causas mas frecuentes de rechazo de muestras y de re-procesos

Como manejar la variacin pre-analtica La posibilidad de errores en esta fase se disminuye capacitando al personal encargado de la toma de muestras en como obtener una buena informacin del paciente en lo referente a los aspectos que afectan el resultado, en como afecta cada uno de los factores a los diferentes analitos, desarrollando protocolos tcnicos y de procedimientos en los cuales esta informacin est fcilmente disponible y verificando que se sigan los procedimientos establecidos. La tabla No 5 muestra un resumen del manejo de la variabilidad preanaltica.

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Tabla No 5 Como manejar la variabilidad pre-analtica

Factor a controlar Especificacin del control Que hacer para controlar Conocer que examenes se afectan con los ciclos biolgicos Divulgar al personal asistencial Explicar a los pacientes si es necesario reprogramar la toma de las muestras Conocer la variacin biolgica de los analitos, para interpretar la variacin de los resultados Divulgar al personal asistencial para apoyar la interpretacin de los resultados Preguntar al paciente y reportar al mdico en el informe Indagar al paciente, reprogramar toma de muestras Reposo de 15 minutos antes de tomar muestras Conocer como afecta y explicar para interpretar los resultados Conocer como afecta y explicar resultados Conoer diferencias entre las concetraciones de los analitos en sangre venosa y arterial, plasma y suero Tomar tubos en el orden indicado para evitar contaminacin cruzada Solo colocarlo 1 min, con Calcio, Lactato y pH no colocar Conocer la forma como una muestra se hemoliza, Reprocesar con nueva muestra en caso de que se produzca

Ciclo biolgico

Cambios predecibles en la concentracin de los analitos que suceden a ciertas horas del mes, semana o da.

Variabilidad biologica

Variacin que sucede en el paciente y que cambia la concentracin de un analito de un da a otro.

Ejercicio Ayuno Variables fsicas relacionadas Postura

Estrs Tipo de muestras Anticoagulantes Torniquete Toma de muestras Hemlisis

Contaminacin con fluidos intravenosos.

Purgar el cateter con 5 veces su volumen. Rechazar muestras y reprocesar

Registro Identificacin del paciente

Verificacin de la identifiacin por interrogatorio al paciente o familiares o con el uso del cdigo de Barras para pacientes Uso de cdigo de barras para identificacin de muestras Conocer estabilidad de los analtos a diferentes temperaturas. Verificar horas de recoleccin de las muestras para determinar si se ha perdido estabilidad

Identificacin de muestras

Local Transporte de Muestras

A distancia

Enviar en condiciones de conservacin de acuerdo a la estabilidad de las muestras

Toma de muestras

Identificacin de quien enva y quien recibe.

Cadena de Custodia

Transporte

Identificacin de quien transporta y quien recibe

Anlisis

Identificacin de quien analiza

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2. La variacin analtica. Es aquella variacin propia de todo sistema de medicin; junto con la biolgica aporta a la variacin total del mtodo. La fase analtica es el corazn del proceso del laboratorio. Los esfuerzos que aportan a la excelencia en las otras fases aqu deben ser minuciosos dando a los sistemas de laboratorio la capacidad de medir cantidades muy pequeas, nanogramos (ng), picogramos (pg), milimoles (mmol), partes por milln (ppm) con una alta precisin y exactitud. El diseo de la calidad del laboratorio clnico empieza por la calidad analtica porque esta es una caracterstica esencial de la calidad de cualquier examen. Su punto de partida es la definicin de los lmites de tolerancia de los diferentes analitos sobre los cuales reposa la seguridad del paciente. Ellos son: El error total mximo permitido para cada ensayo (ETa). Los intervalos de decisin clnica de los ensayos (Dint). Los errores sistemtico mximo y aleatorio mximo permitidos (SDmax, Sesgo max).

La figura No 2, muestra la relacin que existe entre tres fuentes diferentes de informacin y tres diferentes tipos de requerimientos de calidad. Con los datos obtenidos de ellos se pueden determinar las especificaciones del control necesarias en la operacin de rutina diaria. En el punto ms alto estn los cambios en los resultados de los ensayos que son mdicamente significativos. De estos salen los criterios clnicos de variacin (Dint),

referidos como la concentracin de un analito donde la interpretacin mdica es crtica para el cuidado del paciente. Al lado derecho estn los criterios de variacin procedentes de las pruebas de eficiencia y de las metas biolgicas investigadas por diferentes grupos. Las primeras son sistemas que evalan el desempeo de los mtodos de anlisis en todo el mundo y las segundas analizan la variabilidad intra e inter-individual de los analitos. Ambas aportan el conocimiento del error total mximo permitido (ETa).

Al lado izquierdo estn los criterios de clasificacin diagnstica de los ensayos y la variabilidad biolgica que aportan conocimiento de la imprecisin e inexactitud mximas permitidas ( SD max Sesgo max). En la base estn las especificaciones de cmo controlar rutinariamente cada ensayo calculando e interrelacionando su inexactitud e imprecisin, definiendo que reglas de control se deben emplear y el nmero de controles a usar en cada corrida. Todo el esquema est influenciado por el estado de desarrollo de la tecnologa y por los sistemas particulares de control de cada laboratorio. Es deseable que,

66

en lo posible, el sistema de control establecido permita detectar errores con una probabilidad del 90%, que los falsos rechazos no sean mayores del 5%, empleando solo dos materiales de control en una sola corrida de muestras.

Requerimientos de Calidad

Metas de la Variacin biologica

Modelos de clasificacin diagnstica

Cambios medicamente importantes

Criterios de las Pruebas de Eficiencia Metas biologicas totales

Criterios analticos de desempeo (Sdmax, Ses max)

Criterios Clnicos de Salida ( Dint)

Criterios analticos de Salida (TEa)

Estado del arte

Especficacin de la operacin (Smeas, Smeas, Reglas de control, N)

Control

Figura 2.

De acuerdo con este esquema, en la prctica del laboratorio clnico el diseo del sistema metrolgico de calidad seguira el siguiente diagrama de flujo que se muestra en la figura 3.

67

Inicio
Defina requisitos de calidad del ensayo: Error total aceptable Imprecisin Inexactitud

Evalue la probabilidad de deteccin de errores, probabiliad de falsos rechazos Defina reglas de control, Corrida y Nmero de controles

Evalue el desempeo del mtodo Calculo de CV% Sesgo%

Adopte una estrategia de calidad

Prepare grfica de imprecisin vs. Inexactitud OPSpects

Reevalue para hacer cambios

Figura 3

Fin

El concepto de Seis Sigma: Seis Sigma es una iniciativa de calidad total cuya aplicacin requiere del uso intensivo de herramientas y tcnicas estadsticas para eliminar la variabilidad de los procesos y producir los resultados esperados, con un mnimo de defectos, bajos costos y mxima seguridad del paciente. Este nivel de calidad se aproxima al ideal de cero defectos y puede ser aplicado en todo tipo de procesos, no solo industriales sino tambin comerciales, transaccionales, de servicios, logstica, etc. Se llama Seis Sigma porque lleva los lmites de las especificaciones del cliente hasta seis desviaciones estndar a cada lado del promedio, lo que quiere decir, que con este nivel de desempeo de procesos, el cliente solo observar 3.4 desviaciones por milln (dpm) por fuera de las especificaciones. El grfico 1 muestra una distribucin 6 Sigma centrada. El grfico 2 distribucin 6 Sigma sesgada. muestra una

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Grfico 1

Distribucin normal centrada

Media

LIC 0.001 DPM

LSC 0.001 DPM

99.9999998%
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Sigmas +1 +2 +3 +4 +5 +6

Grfico 2

Distribucin normal sesgada

Sesgo: 1.5 Sd

99.99966 % Media LIE LSE

3.4 DPM

-6

-5

-4

-3

-2

-1

1 Sigm a s

4.5 Sd

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Desde el punto de vista metrolgico en el laboratorio clnico, es una forma de medir el desempeo de un sistema de anlisis relacionando la inexactitud y la imprecisin. Se calcula as: Sigma metrix = (ETa% Sesgo%) / CV% En donde: ETa % es el error total mximo permitido, sesgo % es la inexactitud del mtodo calculada de las pruebas de eficiencia, comparacin de mtodos y CV% es el coeficiente de variacin calculado de la medicin de controles en la rutina diaria. Lo que quiere decir: A cuantas desviaciones estndar est mi sistema de anlisis del mximo error permitido? Ejemplo: Si el error total es 12%, el sesgo 0% y el coeficiente de variacin 2% El desempeo de mi sistema en trminos de Sigma es: (12%-0%)/2% = 6 La figura 4

muestra la evaluacin de un sistema de anlisis de TSH en trminos de Sigma metrix. El punto de operacin sealado corresponde a la interseccin entre la imprecisin y la inexactitud del mtodo, cae en la parte de la grfica que corresponde a calidad 6 Sigma.

TSH ultrasensible EQLIA Modular E170 Clculo del nivel de Sigmas logrado del ensayo.
World class quality
Grfico de decisiones

100% 90% 80% 70% 60% Inexactitud %

Relacin entre:
Desviacin o Inexactitud Sesgo %

5 Sigma 4 Sigma 3 Sigma 2 Sigma

Punto de operacin

50% 40% 30% 20% 10% 0% 0%

y
Variabilidad o Imprecisin Sd-CV % Sd-

6 Sigma

10%

20%

30%

40%

50%

Figura 4

Imprecisin %

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Como manejar la variacin analtica. Los aspectos generales de manejo de la variacin analtica se enuncian en la Tabla 6. Comprenden desde la seleccin de los mtodos de anlisis hasta el aseguramiento de la competencia del personal. Es esencial que mientras se procesan, las muestras se preserven en buen estado y se evite su deterioro.

Fundamental en el manejo de la fase analtica es la validacin de resultados realizada por el personal profesional competente. En este sentido se debe evaluar la coherencia de los datos del paciente en el da y su comparacin con los datos histricos para calcular las diferencias, definir necesidades de reprocesamiento con las mismas o nuevas muestras. La informacin de los resultados crticos se debe hacer a los directamente responsables del cuidado del paciente anotando nombre de la persona que recibi la informacin, fecha y hora.

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Como manejar la variabilidad analtica

Factor a controlar Especificacin del control Principios qumicos o fsicos de las mediciones Equipos por medio de los cuales se reliza la medicin Reactivos, calibradores, controles Que hacer para controlar Definir sensibilidad, especificidad, valores predictivos Conocer capacidad, velocidad, apoyo de software Conocer capacidad, caducidad, condiciones de manejo Elaborar hojas e vida e equipos Mantenimiento preventivo Acciones para evitar daos o fallas en el funcionamiento Establecer protocolos y programacin del mantenimiento Verificar el cumplimiento del mantenimiento Requerimientos de calidad del mtodo. Criterios de aceptabilidad en trminos de imprecisin e inexactitud Seleccionar: Error total aceptable, Intervalo de decisiones mdicas, Desviacin estndar de la poblacin normal

Seleccin de sistemas de anlisis

Calcular imprecisin Estructuracin del sistema de control Conocimiento del desempeo del mtodo de Calcular inexactitud anlisis de calidad interno Calcular errores aleatorio y sistemtico mximo, Sigma metrix y Cpk Seleccin de reglas de control, nmero de Definir AQA, Ped, N, R en OPSpects y graficas mediciones, tamao de la corrida de poder Reevaluacin del desempeo de sistema Redefinir estrategia de calidad Inscribirse en el programa de control externo Conjunto de analisis que se realizan a Analizar los resultados, verificar encesidades Estructuracin del sistema de control muestra enviadas por la entidad que controla de reprocesamiento de las muestras del control externo externamente con el fin de participar en una externo que sean estables. cmparacin interlaboratorios Ajustar e sistema de control interno en caso de desvo Analizar los resultados obtenidos, verificar contra datos histricos, calcular diferencias, definir necesidades de reprocesamiento Revisin de resultados Analisis de los datos obtenidos en las muestras procesadas. Informe a responsables Informar y registrar datos crticos, asegurar que la informacin llegue a quien toma decisiones mdicas Conservar muestras en condiciones de estabilidad de los componentes para reprocesos futuros Elaboracin Elaboracin de Manuales de Procedimientos Divulgacin Evaluacion Revisin De acuerdo a normas de la NCCLS Definir cronograma de revisin Teorico- prctica. Verifica el desarrollo de habilidades Actualizar y divulgar

Tabla 6

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3. La variacin post analtica En esta fase se concluye el ciclo de servicio del laboratorio clnico. Est referida a los sistemas de reporte y entrega de resultados, al archivo de la informacin y al almacenamiento transitorio y disposicin final de las muestras. Las muestras y los

informes de los exmenes son propiedad del cliente, como tales se deben salvaguardar y custodiar. El laboratorio debe definir la prioridad en la entrega de sus resultados de acuerdo a su clasificacin en crticos, prioritarios y regulares. Se deben definir tiempos de ciclo para cada uno de ellos, y evaluar y ajustar los mecanismos de entrega para cumplir con la oportunidad en la toma de decisiones mdicas. La tardanza injustificada en la entrega de un resultado crtico directamente al personal responsable del cuidado del paciente es considerada un error que puede afectar la seguridad del paciente. Se requiere reglamentar el uso de una seroteca para almacenar las muestras de los pacientes durante el tiempo que sea necesario para fines de investigacin, confirmaciones futuras o como controles para verificar el funcionamiento de diferentes lotes de reactivos. La definicin y aplicacin del procedimiento de la cadena de custodia en casos de medicina legal apoya la seguridad que la propiedad del paciente requiere. Para cerrar el ciclo de calidad se debe disear, evaluar y actualizar un sistema de

informacin que asegure la velocidad e integridad en la transmisin de los datos y la trazabilidad y la confidencialidad en el manejo de la informacin.

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En la tabla 7 se resume el manejo de los factores que producen variabilidad en la fase post analtica.
Como manejar la variabilidad post-analtica
Factor que incide en la variacin Se refiere a: Que hacer Forma como la informacin obtenida es reportada sin dar lugar a confusin, reporte de Diagramar el reporte de acuerdo a necesidades valores de referencia y anotaciones acerca de los grupos clncos, requisitos de ley y de las del estado de las muestras y liberacion bajo entidades de acreditacin. concesin Evaluar la seguridad de la trsmisin de datos. El diseo e implementacin de sistemas de Velocidad de trsmisin, informacin a distancia. informacin Manejo de datos confidenciales. Nivles de autoridad en el manejo de la informacin Definir que exmenes son crticos, prioritarios y regulares Definir tiempos y mecanismos de entrega de acuerdo a la prioridad Definir que exmenes pueden afectar la vida del paciente y cuales son sus valores crticos Reporte de resultados crticos Establecer mecanismos de reporte de resultados crticos asegurando que el responsable del manejo mdico conoce al informacin

Sistemas de reporte de resultados

Sistemas de informacin

Asegurar la oportunidad de la informacin

Sistema de entrega de resultados

Sistemas de archivo de registros

Sistema de archivo de muestras

Establecer niveles de autoridad para el uso de Asegurar la trazabilidad y confidencialidad de la informacin. Asegurar copias de seguridad la informacin de la informacin Definir sistemas de manejo de la informacin de la seroteca Conservar las muestras en condiciones de Definir tipo de muestras que se guardan, estabilidad para futuros anlisis tiempo de retencin y disposicin final Procedimientar, divulgar e implementar la cadena de custodia

Tabla 7

Bibliografa Westgard James O. Six Sigma Quality Design & Control NCCLS Statistical Quality Control for Quantitative Measurements: Definitions; Approved Guideline-Second Edition (1) Ref: Fraser, CG: Principles and

Biological variation in clinical chemistry - an update: collated data, 1988-1991. Arch Pathol Lab Med 116:916-923, 1992. Kaplan y Pesce. Qumica Clnica Teora, anlisis y correlacin. tercera edicin 1966

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Capitulo 8

Como Mejorar la Seguridad del Acto Quirrgico: El Papel del Cirujano Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

Diariamente miles de pacientes alrededor del mundo son llevados a ciruga de manera urgente o electiva con lo cual se les mejora su estado de salud y calidad de vida. Infortunadamente a mnimo numero de pacientes, no solo no se les produce el beneficio buscado sino que adems se les produce un dao, obviamente no intencional, como producto de errores en la atencin los cuales se hubieran podido prevenir1. No todos los casos de resultados adversos son debidos a error, ni tampoco todos los errores se traducen en dao al paciente. En la mayora de los casos el mal resultado clnico se debe a condiciones propias del estado de salud y funcional del enfermo y en este caso podra decirse que es esperado2. En ciruga, las manifestaciones ms frecuentes de estos errores suelen ser hemorragia post-quirrgica temprana que requiere reintervencin no planeada, lesin de vscera u rgano diferente al objeto de intervencin, infeccin de herida limpia, infeccin de rgano-espacio, y menos frecuente son el abandono intracorporeo de material quirrgico, la realizacin de ciruga en el lado equivocado y la Bronco aspiracin post-quirrgica. Las consecuencias lgicas para el paciente son el

incremento de su estancia hospitalaria, el aumento del tiempo de incapacidad, un tratamiento adicional no considerado al inicio, una o mltiples reintervenciones quirrgicas, e incluso su muerte3.

En la investigacin del origen del error se han descrito embebidos en la atencin clnica factores humanos y factores de los procesos que hacen que el sistema falle. Por tanto, el mejoramiento continuo para la prevencin de los errores debe hacerse en ambas direcciones; es decir, en el factor humano y en los factores de los sistemas en los cuales las personas trabajan4. Entendiendo que el error es inherente a la condicin humana y por ende siempre va a existir5, personas y sistemas deben estar alineados de tal manera que la posibilidad de error sea la ms cercana posible a cero. Dentro de su ambiente quirrgico el cirujano, cualquiera que sea su especialidad, puede participar activamente en la prevencin de

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los errores, actuando directamente sobre los factores que estn bajo su control y colaborando significativamente para el mejoramiento de los factores de los sistemas.

Factor Humano del cirujano La asociacin entre el error y la condicin humana en medicina data desde que Hipcrates enunci primero no hacer dao. Desde entonces, el dao a los pacientes ha sido un tema ajeno a la literatura mdica hasta 1956 cuando Moser llam a algunos malos resultados reportados en los pacientes como las enfermedades del progreso mdico6. En 1994 Leape, pionero en la investigacin cientfica de los errores que se producen atendiendo pacientes, llam la atencin sobre todo lo que el personal de salud puede aprender a travs del anlisis de los errores7. En el 2000 el Instituto de Medicina de los EUA present a la opinin pblica el reporte errar es humano con la proyeccin de que entre 44.000 y 98.000 personas mueren por ao en ese pas debido en gran parte a errores humanos en los procesos de atencin8. Aunque este reporte ha sido controvertido por la metodologa utilizada con la cual se reportaron dichas cifras, a partir de su publicacin se ha generado al interior de los sistemas de salud de los pases desarrollados un movimiento creciente en pro de mejorar la seguridad del paciente. En el da a da laboral del cirujano pueden estar presentes en su persona varias condiciones tales como la sobrecarga laboral, la fatiga, la somnolencia, y el stress, que le producen distraccin y falta de concentracin adecuada, con lo cual favorece la aparicin de errores. Por lo tanto es recomendable que el cirujano evite al mximo posible estar en cualquiera de ellas antes de iniciar un proceso quirrgico.

El factor de las competencias del cirujano intervienen en la seguridad del paciente desde la consulta externa o en el servicio de urgencias. En cirugas que no son de extrema urgencia existen varias actividades que una vez realizadas contribuyen a evitar los eventos inesperados. Entre ellas podemos mencionar:

Antes de la ciruga

Realizacin de una excelente historia clnica.

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Adems de aproximar al mdico al diagnostico correcto, la historia clnica debe apuntar a detectar antecedentes positivos y negativos importantes relacionados con cirugas previas tales como sangrados, reintervenciones no planeadas, infeccin, complicaciones anestsicas, etc. Esta informacin es muy importante porque alerta al cirujano sobre posibles eventos adversos inesperados y orienta el actuar mdico en el nuevo procedimiento.

Creacin de un espacio propicio para hablar

Gran parte de los pacientes que van a ser operados sienten algn grado de miedo y ansiedad, lo cual les impide hablar libremente. Esto resulta en una inadecuada comunicacin entre el mdico, el paciente y su familia, lo cual en algunos casos puede llevar a que el paciente decida no operarse, colocando en riesgo su calidad de vida e incluso su vida misma. El papel del cirujano en la consulta pre-operatoria va ms all de simplemente programar una ciruga. Jugando este rol, es fundamental que el mdico destine el tiempo necesario para escuchar las dudas del paciente y su familia acerca de la preparacin necesaria para el acto quirrgico. Son comunes las dudas con respecto a la higiene corporal, a la alimentacin, a las actividades fsicas que pueden realizar, a porque es necesaria la ciruga y que puede pasar si decide no operarse. Darle respuesta a estas inquietudes enriquece la relacin mdico-paciente, incrementa la confianza del paciente y su familia en su mdico, le brinda informacin al paciente sobre como l debe ayudar al xito de la ciruga y por consiguiente incrementa su seguridad y tranquilidad. En este mismo momento el cirujano debe explicar claramente al paciente y su familia el procedimiento quirrgico: En que consiste, que tcnica se va a utilizar, Cual es la va de acceso, porque dicha tcnica es la mejor, cual va a ser el tipo de anestesia que se va a utilizar, como va a ser el funcionamiento de su cuerpo posterior a la ciruga, cuales son las posibles complicaciones, que dicen las estadsticas internacionales al respecto de la probabilidad de complicaciones y de muerte, y que cosas se harn para evitarlas. Algunos cirujanos saben de la importancia de esta practica y sin embargo no la desarrollan debido a que les da temor de que se pierda la ciruga. En este ltimo caso, usualmente la ciruga evoluciona dentro de lo normal y nada sucede, sin embargo cuando alguna complicacin sobreviene y la misma no ha sido advertida, el perjuicio en imagen profesional, en

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credibilidad ante los pacientes e incluso el perjuicio econmico final secundario a demanda jurdica por mala practica, sobrepasa de lejos el beneficio econmico inicial.

En cirugas ambulatorias o al egreso, el paciente debe tener claridad sobre como debe ser el cuidado post-operatorio con respecto a la alimentacin, la actividad fsica, los cuidados de la herida, el aseo personal, la intensidad del dolor y su manejo, y los signos y sntomas de riesgo que alertan sobre posibles complicaciones. Conociendo esta informacin previamente el paciente tendr el comportamiento deseado que no coloque en riesgo la calidad del procedimiento realizado.

Realizar una adecuada valoracin de riesgo quirrgico.

La manera usual como el cirujano evala el riesgo pre-operatorio de los pacientes se limita al riesgo anestsico (ASA) que realiza el anestesilogo o internista9. El ASA evala el estado funcional del enfermo y lo clasifica en grados de 1 a 5 de acuerdo especialmente a su condicin cardiovascular. Existen otros riesgos importantes como el de infeccin post-quirrgica de la herida y/o de rgano-espacio, sangrado post operatorio, filtracin de la anastomosis y el riesgo trombo-embolico que no son tenidos en cuenta por este ndice. Es usual por ejemplo considerar para riesgo de sangrado la ingesta de antiagregantes plaquetarios como el cido acetilsaliclico olvidando que hay reportes de sangrado post-quirrgico asociado a la ingesta de otros compuestos de uso rutinario en la poblacin como antioxidantes tales como la vitamina E, al ajo y el ginkgo biloba10. Algunas especialidades como ciruga cardiovascular, ciruga general, ortopedia, ginecologa y urologa, se han visto beneficiadas con el desarrollo de ndices especficos de evaluacin de riesgo, y de programas de software que cuantifican la probabilidad de morbilidad y mortalidad, basados no solamente en el estado fisiolgico del enfermo, sino tambin en el tipo de ciruga y las caractersticas de la misma11-14. Aunque en algunos casos el calculo de estos ndices no se hace preoperatoria mente sino inmediatamente despus de terminada la ciruga, realmente orientan al cirujano sobre la identificacin de aquellos pacientes que estn a mayor riesgo de tener un mal resultado y sobre cual es la morbi-mortalidad esperada. Esto le da herramientas al cirujano y su equipo para estrechar la vigilancia y tomar decisiones oportunas.

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Programacin de la ciruga

Es una actividad cuya importancia en el xito de la ciruga es usualmente poco valorada por un gran numero de cirujanos por lo cual la delegan en un asistente no quirrgico y por tanto no es bien realizada. La programacin correcta del procedimiento que se va a realizar es muy importante para la seguridad del paciente iniciando desde la seleccin adecuada del nivel de atencin para la complejidad clnica del enfermo y del procedimiento en s. Puede suceder que durante un procedimiento el cirujano requiera de algn insumo especifico que la clnica no posee, Ej. Equipos de diseccin hemosttica, e incluso que terminada la ciruga el paciente requiera de servicios que la clnica no tiene. Ej. Unidad de Cuidado Intensivo.

La programacin correcta de la ciruga permite que el servicio de sala de operaciones tenga listos los insumos necesarios para el buen desempeo de la ciruga, y que el personal de dicho servicio se prepare adecuadamente revisando la tcnica y detectando aquellas actividades crticas donde no se puede dar lugar a la posibilidad de error. El claro conocimiento de lo que se va a hacer por parte de todas las personas involucradas en el procedimiento mejora la seguridad en el desempeo individual de las personas, lo cual se traduce en el mejoramiento de la seguridad del grupo. Igualmente, el adelantarse a las necesidades del procedimiento disminuye el desperdicio de tiempo anestsico y quirrgico.

Discusin previa del procedimiento

Antes de ingresar al quirfano el cirujano debe tomarse unos minutos, no ms de 3-5, para hablar con su equipo quirrgico al respecto del procedimiento que se va a realizar. Se debe informar al resto de los integrantes del equipo sobre la historia clnica del enfermo, la posicin del paciente en la mesa quirrgica, la va de acceso, los insumos requeridos, la tcnica a utilizar, los momentos crticos del procedimiento, lo que se debe hacer y tener en cuenta en estos momentos para evitar complicaciones, lo que se debe tener a la mano en caso de que la complicacin ocurra, etc. La informacin a utilizar en este dialogo debe ser concisa y relevante de tal manera que a cada persona en el grupo le quede claro cual es su responsabilidad y la importancia de

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su buen desempeo para el xito de la ciruga. Durante la charla cada persona debe expresar sus dudas e incluso hacer sugerencias tendientes a aumentar la seguridad del procedimiento y a hacerlo ms eficiente en trminos de ahorro de tiempo e insumos. Entre los beneficios reportados por el uso de esta practica y que contribuyen a la seguridad del paciente podemos enumerar15:

Coloca a todo el personal en un solo escenario: El de la seguridad del paciente Motiva a cada miembro del equipo a participar activamente Facilita una comunicacin clara y efectiva Crea un sentido de trabajo en equipo y colaboracin La seguridad del paciente es constantemente reforzada como una prioridad en el servicio de sala de operaciones Todo el personal del servicio se hace responsable por la seguridad del paciente

Si bien esta practica puede parecer rutinaria y aburridora para los miembros constantes de un equipo quirrgico, es recomendable hacerla siempre partiendo de la base de que no hay ningn paciente igual a otro. De otro lado se aconseja tambin realizarla cuando se incorpora un nuevo miembro al equipo, cuando hay un procedimiento nuevo, e incluso, cuando en el mismo equipo hay diferencias culturales.

Seleccin del personal competente

Un factor critico relacionado con la seguridad del acto quirrgico es la competencia, destrezas y habilidades del cirujano y su equipo quirrgico para realizar la atencin programada.

Por competente se entiende a la persona que es capaz de realizar una actividad de manera pertinente (ajustado a estndares deseables de conocimiento y de recursos) y efectiva (eficiente y eficaz)16. Es importante anotar que la definicin aqu consignada no se limita exclusivamente a la parte tcnica y habilidad quirrgica del cirujano para realizar un procedimiento, ni tampoco considera en ningn momento la certificacin del cirujano por si sola como algo que lo vuelve competente de por vida para hacer cirugas. Adems del conocimiento quirrgico especfico requerido, la definicin incluye el conocimiento clnico integral del cirujano con respecto los procesos que

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inciden de manera directa en la calidad del mismo. Tales procesos incluyen el seguimiento a las guas de atencin o protocolos acordados de acuerdo a la evidencia o en reuniones de consenso, el seguimiento a la estandarizacin del procedimiento en los suministros y la tcnica a utilizar, al uso de practicas seguras recomendadas para la patologa objeto de manejo, a la capacidad de comunicarse efectivamente con su grupo de trabajo y a la capacidad de trabajar en equipo. En resumen, se puede afirmar que es competente quien sabe hacer tcnicamente bien las cosas, y de una manera pertinente y efectiva.

La competencia tcnica de una persona en un procedimiento determinado, es directamente proporcional a la frecuencia con que esa persona realiza el procedimiento en mencin y a su conocimiento clnico integral relacionado con el mismo. Es decir, la persona se torna ms competente en aquellos procedimientos que realiza con relativa frecuencia, y a su vez menos competente en los que rara vez realiza. En otras palabras, En trminos de competencias a mayor cantidad mayor calidad.

Para entender mejor este enunciado podemos tomar como ejemplo a un cirujano recin egresado de un centro de trauma que no ha tenido durante su entrenamiento exposicin suficiente a cirugas electivas como por ejemplo una reseccin abdominoperineal. Este cirujano es por consiguiente ms competente realizando

procedimientos de trauma que esta ltima. Cuando se enfrenta por eleccin propia o por asignacin a la realizacin de una reseccin abdominoperineal, a pesar de que su certificacin como cirujano lo avala para realizarla, es claro que no es la persona ms competente, ni la que le ofrece mayor posibilidad de xito al paciente. Por tanto, en trminos de competencias se debe hacer clara diferencia entre la certificacin como requisito para cumplir con un perfil del cargo y la certificacin como algo que por si sola vuelve competente a un individuo. Al final lo que se pretende trabajando en las competencias de las personas es incrementar la calidad y la seguridad de los procesos y procedimientos permitiendo que quien sea ms competente en la actividad a realizar, sea quien la realice. Cuando un cirujano o jefe del departamento de ciruga de un hospital est comprometido con este concepto, lo implementa independiente de quien sea el dueo del paciente.

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De acuerdo a lo mencionado arriba, se entienden tres maneras de evaluar las competencias de las personas: Evaluacin de los resultados, evaluacin del uso de los recursos, y evaluacin de la manera de hacer las cosas. En este punto se debe tener claro que aunque la competencia profesional de las personas responsables de un procedimiento es la mejor opcin de xito que un paciente tiene, la misma no garantiza el mejor resultado clnico, debido a que existen factores propios del paciente que escapan al control del equipo clnico tratante2.

Durante la ciruga

Existen otras actividades donde el cirujano debe mostrar competencia ya que su practica mejora dramticamente la seguridad que se ofrece al paciente. En todas ellas el cirujano debe participar activamente bien sea liderando la que le corresponde o colaborando decididamente para su implementacin cuando la responsabilidad de liderazgo cae sobre la institucin u otra persona. Entre ellas se consideran el trabajo en equipo, la comunicacin interpersonal efectiva, la estandarizacin de procesos y procedimientos, el uso de guas de atencin, la implementacin de practicas seguras y el uso de listas de chequeo:

Trabajo en equipo y comunicacin interpersonal

Tradicionalmente el cirujano ha ejercido su practica de manera individual y conforma su grupo de trabajo para el acto quirrgico especfico. No obstante a pesar de que se juntan un grupo de personas para realizar una labor (mdicos, enfermeras, instrumentadotas) las mismas funcionan separadamente. Posiblemente el mejor ejemplo de trabajo en equipo deba darse al interior de una sala de operaciones. All, todo el personal liderado por el cirujano debe complementar sus habilidades, hacer sinergia positiva con las habilidades del otro y asumir una responsabilidad mutua para lograr el mejor resultado posible, como es el que la ciruga se desarrolle exitosamente y no se produzcan errores. Sin embargo, la capacidad de trabajar en equipo y comunicarse efectivamente son habilidades de las personas para las cuales los cirujanos no han sido entrenados formalmente y no hacen parte de su rutina diaria.

82

Tanto

el

trabajo

en

equipo

como

la

comunicacin

interpersonal

inciden

significativamente en el resultado clnico final como en la eficiencia de la actividad y la satisfaccin del paciente17. Una evaluacin hecha a dos grupos de especialistas que funcionan como equipo sobre la manera como los pacientes perciben su trabajo con respecto a la atencin por un solo especialista, mostr que existe una diferencia estadsticamente significativa en la percepcin de los pacientes a favor del trabajo en equipo18. El entendimiento claro de las diferencias de trabajar en grupo y trabajar en equipo, sumado al aprendizaje de cmo comunicarse ms efectivamente con las personas que rutinariamente u ocasionalmente conforman su equipo de trabajo dan al cirujano las herramientas para mejorar la seguridad de su actividad19.

El trabajo en equipo que se realiza al interior del quirfano no termina con la ciruga ni tampoco con la salida del paciente de la institucin. A lo largo del proceso de atencin es necesario que se formen nuevos equipos que permitan la continuidad de la calidad del cuidado mdico y no afecten negativamente el resultado. El equipo humano que cuida al paciente en recuperacin, en hospitalizacin e incluso l que lo cuida en casa, son tambin de inters del cirujano Estandarizacin de procesos y procedimientos quirrgicos

Estandarizar en ciruga consiste en hacer siempre de la misma manera las actividades quirrgicas buscando optimizar los recursos, disminuir los costos y obtener un resultado estndar, disminuyendo al mximo posible la variabilidad20. Con esta definicin en mente, se puede afirmar que en el mbito individual cada cirujano est estandarizado, es decir, siempre hace las cosas de la misma manera y su variabilidad propia es poca. Sin embargo, esto no significa que su manera sea la mejor y al final mirando con detalle las diferentes maneras de cada cirujano se tendr una mayor variabilidad. Un estudio en una clnica privada de nivel tres de atencin que compar la variabilidad de los cirujanos en colecistectoma laparoscpica con respecto al tiempo de la anestesia, tiempo quirrgico e insumos consumidos, mostr un coeficiente de variacin con un rango entre el 28% y el 114%21.

La estandarizacin es particularmente difcil de lograr debido a que los cirujanos son renuentes a abandonar hbitos quirrgicos que ellos consideran han arrojado

83

resultados satisfactorios. Para este propsito, las guas de atencin basadas en evidencia cientfica son una excelente herramienta22.

Uso de listas de chequeo

La seguridad del paciente se ha visto beneficiada en gran medida de las experiencias vividas en la industria de la aviacin donde un error puede producir la muerte de muchas personas23. Con el fin de llevar los pasajeros seguros a su destino antes de poner el avin en marcha, el piloto realiza un cuidadoso proceso de verificacin del adecuado funcionamiento de todo su equipo en cabina, para lo cual utiliza una lista de chequeo.

Al igual que el piloto, el cirujano debe asegurar que el proceso que inicia termine sin dao adicional al paciente. Para ello, es conveniente que el equipo quirrgico utilice tambin una lista de chequeo que verifique el adecuado funcionamiento de los equipos que se van a utilizar (cmaras de vdeo, insufladores de CO2, trocars que protejan la punta cuando entran al abdomen, lentes que permitan visin adecuada, disectores protegidos que no permiten la conduccin de corriente a vasos sanguneos y rganos vecinos).

Despus de la ciruga

Reporte de resultados adversos asociados y no asociados a error

La manera ms fcil y menos costosa de evitar los eventos adversos prevenibles es aprender de los ya presentados y hacer lo necesario para prevenir su recurrencia24. El error que un cirujano comete y que se queda en su conciencia y en las sombras, y no trasciende a los dems que realizan el mismo procedimiento, podr en el futuro ser repetido por otro cirujano, e incluso por el mismo. Por tanto, se debe buscar el beneficio colectivo de todos los pacientes a travs del conocimiento y anlisis retrospectivo del evento adverso presentado. Para este propsito es importante que el cirujano reporte el evento adverso en el cual esta involucrado a las reuniones de morbi-mortalidad de los servicios quirrgicos. Infortunadamente en el mbito global el

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cirujano, no es consciente del beneficio que para los pacientes y l mismo genera reportar y discutir con nuestros pares las complicaciones y muertes. Wanzeln en un estudio realizado al interior de un Servicio de Ciruga General encontr que 40% de los pacientes tuvieron complicaciones y solamente el 20% de ellos fueron discutidos en reuniones de morbi-mortalidad25.

La importancia de hablar

Con el equipo quirrgico: Cmo estuvo?

Inmediatamente despus de terminada la ciruga es tambin muy importante que se repita entre el equipo quirrgico la charla que se dio de manera previa, esta vez para discutir sobre como estuvo la ciruga cualquiera que haya sido su desenlace. Cobra mayor importancia cuando un evento adverso asociado a error ha ocurrido. Esta discusin es muy importante como fuente de aprendizaje para todos los integrantes del equipo y debe ser orientada por el cirujano en trminos educativos y no punitivos, sin culpar a nadie, para que la confianza y el aprendizaje al interior del equipo se incrementen.

Con el paciente y/o la familia: Que pas?

Nadie discute su importancia y sucede sin mayores contratiempos cuando el resultado clnico es bueno, sin embargo, no es as cuando dicho resultado es adverso y existe latente en el paciente y/o su familia la sospecha de que un error se ha presentado. En esta ltima situacin, conductas conocidas en casos anteriores incluyen que tanto el cirujano como el representante administrativo de la institucin no dan la cara, en muchas ocasiones porque simplemente no saben que decir: s la verdad o no. Adems del temor al escndalo publico si el error trasciende a los medios de comunicacin, hay temor a una demanda jurdica del orden civil y penal, por lo cual es aconsejable que el cirujano aborde la situacin inmediatamente termina la ciruga. En la mayora de los casos los pacientes y sus familias solo quieren saber que pas, Hablar y ser escuchados, y de acuerdo a la manera como se establezca el dialogo se puede tener por parte del paciente o su familia comprensin, o por el contrario, incrementar las posibilidades de escndalo y conflicto. En la mayora de las oportunidades los

85

pacientes retroalimenten el proceso de atencin informando de fallas detectadas por ellos en los procesos las cuales dan origen a los errores. Las mismas una vez conocidas son materia prima para el mejoramiento continuo de los procesos individuales o institucionales.

REFERENCIAS 1. Organizacin mundial de la salud, 55a asamblea mundial de la salud. Marzo 23 de 2002 2. Battles J. B. Patient safety: research methods for a new field. Qual Saf Health Care 2003; 12(Suppl II) ii1 3. Leape L, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384 4. Reason J. Human Error. Cambridge, mass: Cambridge University Press: 1992 5. Perrot C. Normal accidents: Living with high-risk technologies: New York: Basic Books, 1984 6. Moser RH. Diseases of Medical Progress. N Engl J Med 1956; 225: 606-14 7. Leape LL. Error in Medicine. Jama 1994; 272: 1551-7 8. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press, 2000 9. Owens WD, Fets JA, spitznagel ELJr: ASA, physiological status classification: a study of consistency of rating. Anesthesiology 1978; 49: 239-43 10. Samson H R. Miscellaneous Medications for the management of Atherosclerosis: Mayhem or Miracle?. Seminars in vascular surgery, 2002; 15, (4): 275-87 11. Nashef SA, Roques F et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the Euroscore multinational database of 19.030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999, jun; 15(6) 816-22 12. Copeland GP et al. Possum: a scoring system for surgical audit. Br J surg 1991; 78: 356-60 13. CDC, special report. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from january 1992 to june 2002, issued august 2002. Am J infect control 2002, 30: 458-75

86

14. Decision matrix, sanofy 15. Leonard M. Human factors skills to promote effective communication and teamwork. Kaiser Permanente Organization. Presented at fifth annual patient safety congress, Washington March 12

16. Boterf G,L. Ingeniera de las competencias. 2000. EPISE, S.A. pag 54 17. Knox G.E, Simpson K.R, (2003) Teamwork: The fundamental building block of high-reliability organizations and patient safety. In The Patient Safety Handbook. Youngberg B, Hatlie M. eds. Jones and Bartlett publishers 18. Reyes A. Desarrollo de equipos de alto desempeo en la atencin mdica en el centro medico Imbanaco de Cali, una estrategia de diferenciacin. Tesis de grado Maestra en Administracin, Universidad Icesi, Cali-Colombia, Mayo 2002 19. Knox G.E, Simpson K.R, Berry D. Downsizing, reengineering and patient safety: Numbers, newness and resultant risk. Journ of Healthcare Risk Manag.1999; 19(4),18-25

20. Anupindi R. Managing business process flow, prentice hall 1999. Pag. 200. 21. Salgado C. Metodologa para la Estandarizacin de Procesos Mdicos en el Centro Mdico Imbanaco. Tesis de grado Universidad ICESI - MBA, Nov. 2002. 22. Joint Comisin. Selecting and implementing clinical practice guidelines in hospitals. 2000 23. Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: Lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 2000; 320:759-763 24. Brennan T et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients N. Eng J Med. 1991; 324: 370 6 25. Wanzel K, Jameson C, Bohnen J. Complications on a General Surgery Service: Incidence and reporting. CJS. 2000; 43: 113 117.

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Capitulo 9

Trabajo en Equipos de Alto Desempeo y Comunicacin Efectiva: Habilidades necesarias para la seguridad del paciente Antonio Jos Reyes MD. MBA, Astolfo Franco MD. MBA. FSP

Los errores en la atencin clnica suceden tanto en procesos de atencin simples como complejos, siendo en estos ltimos donde los pacientes se encuentran expuestos a mayor riesgo de sufrir eventos adversos que impacten negativamente su estado de salud1. Por otro lado, la presin constante de las empresas aseguradoras a los hospitales para que no se incrementen los costos, lleva a que se disminuya la calidad de atencin con lo cual se favorece tambin la aparicin de errores. Al igual que en la industria de la manufactura donde los equipos de alto desempeo han sido introducidos como un medio para incrementar la productividad, la calidad y la satisfaccin del empleado en el trabajo2, en la industria de la salud los trabajadores que desarrollan un efectivo trabajo en equipo, son los llamados a tener mayor eficiencia, menor incidencia de eventos adversos y mejores resultados clnicos. Existen diferentes reportes que muestran buenos resultados utilizando la metodologa de los equipos de alto desempeo en los servicios de salud para la solucin de problemas, para manejar situaciones complejas y para manejar patologas complejas 3-6 Para las organizaciones de alta confiabilidad donde la seguridad es la marca de la cultura organizacional7, el trabajo en equipo ms que el trabajo individual, es la clave tanto para la productividad como para la seguridad. El presente capitulo profundiza sobre las caractersticas del trabajo en equipo, sus beneficios y sugiere una metodologa para su implementacin en las instituciones de salud.

Al estar un equipo de trabajo conformado por dos o ms personas es importante diferenciarlo de lo que es un grupo de trabajo8:

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Grupo de trabajo: Es un conjunto de personas que interactan principalmente para compartir informacin y tomar decisiones que ayuden a cada uno a desempearse dentro de sus reas separadas de responsabilidad. Su rendimiento es la suma de todas las contribuciones individuales de los miembros del grupo. Equipo de trabajo: Es un conjunto de personas con habilidades complementarias que se han comprometido con un propsito comn y unas metas especificas para lo cual se apoyan mutuamente. Katzenbach considera que independientemente del tamao de cualquier

organizacin, los equipos deben ser la unidad bsica de desempeo porque conducen a la obtencin de mejores resultados a travs de complementacin de habilidades, de experiencias y de criterios mltiples que se requieren para responder eficientemente a retos organizacionales tales como la innovacin, mejoramiento de la calidad, excelente servicio al cliente, etc. Adicionalmente el trabajo en equipo mejora la comunicacin, crea confianza entre los miembros, mejora el ambiente organizacional y los colaboradores trabajan con mayor satisfaccin y sentido de pertenencia9. Al final estas caractersticas le dan a la organizacin una ventaja competitiva sostenible sobre su competencia. Las instituciones de salud han utilizado tradicionalmente los equipos principalmente en las tareas administrativas ms no en el manejo de patologas clnicas. Muchos ejecutivos de diferentes empresas reconocen el valor de los equipos pero no han logrado aprovechar al mximo las ventajas que estos ofrecen porque no aplican disciplinadamente los conocimientos para su formacin o no desperdician el potencial de desempeo de los equipos ya formados. En el equipo de trabajo se genera una sinergia positiva a travs de un esfuerzo coordinado que termina en un resultado mejor que el producido por la suma de las contribuciones individuales. El uso extensivo de los equipos crea el potencial para que la organizacin genere mayor productividad sin un incremento en las contribuciones individuales. La figura 1 muestra las diferencias entre grupos y equipos de trabajo

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FIGURA No. 1 COMPARACIN ENTRE GRUPOS Y EQUIPOS DE TRABAJO

Grupos de trabajo

Equipos de trabajo

Compartir informacion Neutral(a veces negativamente)

Meta Sinergia

Rendimiento colectivo Positiva

Individual Al azar y variados

Responsabilidad Individual y mutua Habilidades Complementarias

Fuente: Robbins. S.P. La Administracin en Mundo de Hoy p.294

Caractersticas de los equipos de alto rendimiento Diferentes autores han definido las caractersticas que debe tener el verdadero trabajo en equipo las cuales pueden ser investigadas en caso de que se requiera10. Estas son: o Tamao del equipo: Los equipos con mejores resultados tienden a ser pequeos. Esto les permite reunirse y comunicarse con facilidad y frecuencia. Los grupos grandes tienen problemas para interactuar en forma constructiva como un grupo, y sobre todo para llegar a acuerdos sobre detalles especficos de la actividad. o Habilidades complementarias: Las diferentes habilidades caen en tres

categoras: Conocimiento tcnico, solucin de problemas y toma de decisiones. La mezcla correcta es fundamental y se puede llegar a ella mediante la seleccin y capacitacin a necesidad.

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Tener un propsito comn: Los equipos efectivos tienen un propsito comn significativo que es compartido por todos y les brinda direccin, impulso y compromiso. Definiendo el propsito se debe invertir todo el tiempo y

esfuerzo necesario hasta que el equipo sienta que el propsito les pertenece tanto individual como colectivamente. o Liderazgo compartido: A pesar de que los equipos exitosos tienen un lder formal, el liderazgo operacional se rota al interior del equipo de acuerdo al grado de experticia y habilidad en la actividad que se realiza. o Establecer metas especificas: Los propsitos comunes deben reflejarse en unas metas de desempeo especificas, aceptadas por todos, mensurables y realistas. o Informalidad: Los equipos deben ser informales, agradables, llenos de confianza y libres de tensin entre sus miembros o Participacin activa: Los miembros deben participar activamente tanto hablando como escuchando en las discusiones presentadas al interior o Responsabilidad mutua: La responsabilidad del equipo se relaciona con los propsitos sinceros que los integrantes se hacen a s mismos y a los dems fundamentados en dos aspectos importantes: El compromiso con el logro y la confianza mutua.

El trabajo en equipo no se da de la noche a la maana ni se cumple por mandato del gerente. Durante la evolucin de los grupos de trabajo a equipos de trabajo, se identifican cinco etapas11: o Grupo de Trabajo: Los miembros interactan principalmente para compartir informacin, implementar mejores practicas, y tomar las mejores decisiones para ayudar a cada miembro a desempearse dentro de su rea de responsabilidad. o Seudo equipo: Grupo para el cual podra existir una necesidad u oportunidad de desempeo adicional importante, pero que no se ha centrado en el desempeo colectivo ni tampoco ha intentado hacerlo.

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Equipo potencial: Conjunto para el que existe una necesidad de desempeo adicional importante y que realmente intenta mejorar su repercusin de desempeo. Aun no se ha determinado la responsabilidad colectiva.

Verdadero equipo: Numero pequeo de personas que estn igualmente comprometidas con un propsito, metas, y propuesta de trabajo comunes por lo que se sienten mutuamente responsables.

Equipo de alto desempeo: Cumple todas las condiciones de los verdaderos equipos y rene a miembros que tambin estn profundamente

comprometidos con el crecimiento y el xito personal mutuo. La figura 2 muestra que los grupos de trabajo tienen un amplio rango de resultados de desempeo potenciales y que para gran parte de los grupos, la mayor ganancia en desempeo ocurre entre el equipo potencial y el verdadero equipo a la vez que la posible repercusin en el desempeo es mucho mayor en el equipo verdadero y el equipo de alto desempeo que para el grupo de trabajo. Por debajo de la lnea punteada se ven las desilusiones del seudo equipo y se corre el riesgo de que el equipo no se forme.

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FIGURA No 2 LA CURVA DE DESEMPEO DEL EQUIPO

REPERCUSION DEL DESEMPEO
Equipo de alto desempeo

Equipo verdadero

Grupo de Trabajo

Equipo Potencial

EFECTIVIDAD DEL EQUIPO

Seudoequipo

Blanchard define las siguientes caractersticas del trabajo en equipo: Flexibilidad, optimo rendimiento, relaciones y comunicacin excelentes, apreciacin y reconocimiento, moral y finalidad12. Menciona cuatro etapas en la evolucin del grupo (EG) y su relacin con la moral y la productividad: Etapa de orientacin: La productividad es baja porque los miembros del equipo no tienen claras ni las metas, ni la tarea, y sus conocimientos son escasos para hacer funcionar el equipo. La moral es elevada, debido a que todos se sienten

entusiasmados por formar parte del grupo y tienen grandes expectativas. Etapa de insatisfaccin: Se comienzan a ver que las expectativas iniciales del grupo son ms difciles de alcanzar que lo que se haba credo en un principio, cayendo la moral y la productividad. Etapa de resolucin: El grupo aprende a trabajar en forma colectiva para resolver las diferencias y desarrolla confianza y cohesin. La moral y la productividad van en ascenso.

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Etapa de produccin: Es la etapa final. El equipo esta en plena efervescencia. La productividad es elevada debido a que los miembros cuentan con los conocimientos, destreza y moral para ser un equipo de alto rendimiento. (figura 3)

FIGURA No. 3 ETAPAS DE EVOLUCION DEL GRUPO

ALTA

ORIENTACION

INSATISFACCION

RESOLUCION

PRODUCCION

ALTA

PRODUCTIVIDAD (Competencia)

MORAL (Compromiso)

BAJA

EEG-1

EEG- 2

EEG-3

EEG-4

BAJA

ETAPAS DE LA EVOLUCION DEL GRUPO

Clasificacin de los equipos segn sus objetivos Los tres tipos de equipos que se encuentran con mas frecuencia en una

organizacin son los de solucin de problemas, los nter funcionales y los autodirigidos. Equipos de solucin de problemas: Los miembros comparten ideas u ofrecen sugerencias sobre como se pueden mejorar los procesos y mtodos de trabajo, pero rara vez tienen autonoma para implementar las acciones que ellos han sugerido. Equipos nter funcionales: Estn formados por empleados del mismo nivel jerrquico, pero de diferentes reas de trabajo, quienes se renen para realizar una

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tarea. Generalmente trabajan en diferentes reas de una organizacin, pero tambin pueden pertenecer a otras organizaciones. Ellos intercambian informacin, desarrollan nuevas ideas, y soluciones para los problemas y coordinan proyectos complejos. Equipos auto- dirigidos: El equipo en su conjunto pone en practica las soluciones planteadas y se asume la responsabilidad por los resultados. Estn constituidos por 10 o 15 personas que asumen el control colectivo del ritmo del trabajo, definen las tareas y sus metas, organizan sus descansos, eligen en forma colectiva los

procesos de inspeccin, rotan sus trabajos por cuenta propia, determinan escalas de salarios de acuerdo a las habilidades, contratan y despiden compaeros de trabajo. Son quiz la mejor opcin para implementar en la actividad clnica.

Razones para implementar los equipos auto-dirigidos Existen diferentes razones por las cuales las organizaciones deciden formar equipos auto-dirigidos: o Cambios en la administracin, en la estructura o en la filosofa de la organizacin o Iniciativa de los miembros de un grupo los cuales se consideran capaces de asumir el manejo a travs de un equipo sin necesitar de una supervisin. o Iniciativa de la Gerencia, la cual detecta grupos con disposicin al trabajo en equipo y los estimula para que lo formen. o Reduccin del costo, mejoramiento de la calidad e incremento de la productividad. o Satisfaccin del cliente, de los mdicos y del personal de apoyo

Desarrollo de equipos auto-dirigidos La metodologa sugerida para la implementacin de equipos auto-dirigidos requiere de una serie de cambios en la forma de trabajar a nivel de procesos, polticas, procedimientos y estructura. Estos cambios deben enfocarse hacia los sistemas tcnico, social, administrativo y hacia la cultura de la organizacin. El sistema tcnico: Es el punto de partida para el diseo de los equipos. En el se determinan el flujo del trabajo, los inputs o entradas al proceso, y los ouputs o

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salidas. Se basan en el conocimiento de las expectativas de los usuarios del equipo y establece las relaciones entre las personas, las maquinas y la planta fsica El sistema administrativo: Alinea la misin, la visin, y los valores del equipo con los de la organizacin. Define los objetivos y las metas del equipo y establece una relacin con la administracin con respecto a polticas, practicas, directrices y

estrategias. El sistema social: Se refiere a la manera como se relacionan las personas en la operacin. Se definen los roles, los canales de comunicacin y los sistemas de compensacin. La cultura organizacional: Esta relacionada con la manera como la actividad del equipo influye en los hbitos, actitudes, percepciones y comportamiento de las personas. La figura 4 plantea estos sistemas y su relacin con la transformacin de la organizacin, su implementacin y la forma de evaluarla. Es importante establecer un cronograma para cumplir con las diferentes etapas y poder realizar los cambios necesarios.

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FIGURA No. 4
SISTEMA DE ADMINISTRACION SISTEMA DE ADMINISTRACION Misin, Visin Valores Misin, Visin yyValores Definir Objetivos Metas Definir Objetivos yyMetas Analisis DOFA Analisis DOFA Politicas liderazgo Politicas yyliderazgo SISTEMA SOCIAL SISTEMA SOCIAL Manejo del Recurso Humano Manejo del Recurso Humano Manejo de compensacin Manejo de compensacin celebracin yycelebracin Definirlos roles Definir los roles Establecer un Sistema de Establecer un Sistema de Comunicaciones Comunicaciones

Planes de Transformacin Planes de Transformacin Evaluacinde procedimientos yyresultados Evaluacin de procedimientos resultados SISTEMA TECNICO SISTEMA TECNICO Determinar el flujo del trabajo los Determinar el flujo del trabajo yylos materiales materiales Interfase entre personas Interfase entre personas yy maquinas maquinas Protocolos politicas de trabajo la Protocolos yypoliticas de trabajo aala luz de las necesidades de los clientes luz de las necesidades de los clientes Disposicin de la planta fisica, Disposicin de la planta fisica, equipos, espacio. equipos, espacio. Uso de sistemas de informacin Uso de sistemas de informacin disponibilidad de ellos yydisponibilidad de ellos

CULTURA ORGANIZACIONAL CULTURA ORGANIZACIONAL Habitos Habitos Actitudes Actitudes Percepciones Percepciones Comportamientos Comportamientos

Principios para tener en cuenta en el diseo: Se inicia con la definicin de los objetivos, las expectativas del equipo, los limites y las responsabilidades de cada uno de los miembros. Se hace con base en seis principios mayores: o 1. Disear el equipo con la participacin del personal para lograr su empoderamiento y sentido de pertenencia. El diseo hecho va gerencia nicamente, genera rechazo y perpeta la jerarqua o 2. Utilizar un facilitador externo para asegurarse de que los estndares de diseo se estn cumpliendo y evitar que el grupo est dominado por las personas que ms intervienen y se d lugar a agendas personales. o 3. Iniciar con la revisin del sistema tcnico con base en las necesidades de los clientes. Esto ayuda al personal a analizar los flujos de trabajo y lleva a mejorar los procesos que impactan directamente al cliente.

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4. Continuar con la revisin del sistema social permitindole al equipo de diseo desarrollar nuevos sistemas de relaciones humanas que les permita tomar responsabilidad por su nuevo proceso de trabajo y desarrollar sus habilidades personales.

5. Definir Roles y Responsabilidades del personal con base en la experticia personal y los requerimientos del sistema. Al permitir a los miembros decidir quien hace que, se les esta dando chance para tomar nuevas responsabilidades y ayudar en la capacitacin de las otras personas.

6. Establecer un sistema de medicin de la actividad del equipo que le permite retroalimentarse para el mejoramiento

La figura 5 muestra un macro-flujo de los pasos ms importantes para la implementacin de los equipos y las actividades relacionadas.

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DEFINIR OBJETIVOS Y EXPECTATIVAS Objetivos compartidos Metas claras retadoras

DEFINIR LIMITES Y RESPONSABILIDADES Alcance del equipo Detectar barreras Relaciones con la organizacin
DESARROLLO DESARROLLO DEL DEL SISTEMA DE SISTEMA DE MEDICION MEDICION Definir indicadores Seleccionar el sistema de medicin Sistema de coleccin de datos El proceso de reporte

DESARROLLO DESARROLLO DEL DEL SISTEMA SISTEMA TECNICO TECNICO Flujo del sistema de trabajo Identificacin del cliente y sus expectativas Mecanismos feedback Establecer comunicacin efectiva Manejo del tiempo DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL SISTEMA SISTEMA SOCIAL SOCIAL

DESARROLLO DESARROLLO DEL DEL SISTEMA DE SISTEMA DE PLANEACION PLANEACION Alinear la vision de los miembros del equipo Compartir el plan con los miembros de la cadena Definir Visin, Misin, y Valores Definir metas, y determinar brechas. DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL SISTEMA DE SISTEMA DE COMUNICACION COMUNICACION

DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL SISTEMA SISTEMA DE RECURSOS DE RECURSOS HUMANOS HUMANOS Orientacin y tiempo de entrenamiento Manejo de la disciplina Evaluacion del desempeo Crecimiento a traves del reoconocimiento Manejo de las personalidades

Cambio entorno trabajo Las relaciones con la organizacin Roles en el equipo Conexin entre el rol Individual y el equipo

Determinar los clientes Identificar necesidades de informacin Determinar el mejor metodo de comunicarse con el cliente Especificar la frecuencia de la comunicacin

GERENCIA DEL DIA A DIA

Desarrollo de sistemas operativos. Planeacin de horarios Resolucin de conflictos Toma de decisiones Manejo de las crisis La educacin del equipo

Comunicacin interpersonal

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Posiblemente el aspecto ms importante para tener adecuada comunicacin al interior de un grupo de personas es valorar y darle importancia a lo que cada miembro comunica. La persona de ms bajo rango jerrquico puede hacer un aporte valiossimo que inspire al grupo hacia el alcance de sus objetivos. Existen mltiples causas por la cuales no se da entre quienes se comunican una comunicacin efectiva. Ellas involucran razones de tipo fisiolgico, profesionales, culturales, medio ambientales, de genero, etc. En el cuidado de la salud las fallas en la comunicacin son la causa ms frecuente de errores en los procesos especialmente en los de alta complejidad13. Las causas ms comunes de fallas en la comunicacin son:

Existen limitaciones jerrquicas que impiden que las personas hablen libremente En ocasiones las personas no dicen las cosas porque no estn seguras de que lo que van a decir sea correcto o simplemente piensan que lo que van a decir es demasiado obvio y no quieren parecer estpidos ante los dems Las personas tienen unos estilos diferentes para comunicarse lo cual limita la efectividad y asertividad del proceso de comunicacin. Las enfermeras por ejemplo tienen un estilo diferente al de los mdicos. Ellas han sido

entrenadas para comunicarse descriptivamente, mientras que los ltimos fueron entrenados para tomar decisiones y resolver problemas Quien habla no tiene una vocalizacin adecuada o no concretiza el mensaje Quien escucha, tiene limitaciones en la audicin o asume que lo que entendi es correcto. Se habla con un tono y volumen de voz demasiado bajos Existe mucho ruido en el ambiente lo cual no permite que las personas se escuchen adecuadamente entre s.

Recomendaciones efectivas para minimizar estas posibilidades son: Dejarle saber al resto del equipo que no existen tpicos sobre los cuales no se pueda hablar o preguntar libremente Evitar hablar con ambigedad para no generar confusin

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Evitar hablar bajo situaciones de intensa presin o enojo Evitar la violencia verbal Evitar culpar a alguien. Quien hable debe centrarse en los procesos y no en las personas Establecer el hbito del doble chequeo verbal: Es decir, quien cumple una orden al colocar un medicamento, repite en voz alta y fuerte la orden que recibi permitiendo al ordenador verificar que su orden va a ser cumplida correctamente. Esto evita confusiones por ejemplo en nombres de

medicamentos que pueden sonar muy similar, al igual que en las cantidades de los mismos. Disminuir al mnimo posible el volumen de la msica y la alarma de la mquina de anestesia. Evitar la conversacin en voz alta sobre temas que distraen la atencin. Evitar ruidos innecesarios durante la actividad que se realiza. Ej. Al momento de una ciruga

Conclusin La creacin y mantenimiento de trabajo en equipo y comunicacin efectiva entre los miembros de una organizacin, es una herramienta fundamental para aquellas que se quieren diferenciar por ser ms eficientes, ms productivas y ms seguras. Cuando la organizacin decide iniciar un trabajo serio hacia la conformacin de equipos de alto desempeo, debe saber que no existe una metodologa probada como excelente para tal fin. En el proceso de ser ms seguros sucedern tropiezos que lejos de cortar el impulso, deben servir para avanzar un poco ms en el siguiente paso. Se requiere de mucho liderazgo y compromiso de todos en la organizacin, especialmente de quienes la dirigen.

Referencias 1. Brennan T, Leape L, Laird N, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice Study I. 1991: 324(6); 370-6

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Capitulo 10

El Factor humano en la Seguridad del Paciente Luke Tarasri, Ing

El cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde factores organizacionales y humanos se conjugan para proveer atencin. En la seguridad del paciente los factores humanos al igual que otros diferentes factores como son el sistema de informacin clnica, el compromiso del paciente, la adquisicin de equipo y tecnologa, el diseo de las facilidades locativas, el sistema de reporte de eventos adversos y un mejor entendimiento y mejoramiento de la cultura de seguridad, juegan un papel fundamental. Este capitulo describe varios ejemplos de los aspectos relacionados con los factores humanos y sugiere intervenciones que pueden ser utilizadas en los servicios clnicos para minimizar el riesgo de dao a los pacientes.

Competencia y ambiente Hablar de los factores humanos que intervienen positiva o negativamente en los resultados de los procesos clnicos, es referirse a la interrelacin existente entre los humanos, las herramientas que ellos utilizan y el ambiente donde ellos trabajan y su competencia para manejar adecuadamente esta interaccin. Elementos asociados a las personas tales como el inadecuado conocimiento, la falta de entrenamiento, la fatiga, el estrs, la falta de trabajo en equipo y la falta de comunicacin asertiva, han sido factores comnmente asociados con resultados adversos y daos no intencionales a los pacientes. En la medida en que se logre incrementar significativamente las competencias tcnicas y no tcnicas de los trabajadores de la salud para evitar aquellos factores que estn implicados en la mayora de accidentes e incidentes, se podr disminuir la incidencia de los factores humanos en los errores clnicos.

El entrenamiento de los colaboradores en factores humanos esta dirigido a maximizar su potencial para que cada uno de ellos en su puesto de trabajo sea efectivamente capaz de identificar y evitar el error humano y otras amenazas a la seguridad del paciente.

Elementos fundamentales del entrenamiento incluyen: Entender las limitaciones humanas y la naturaleza del error, participar activamente en el diseo de los protocolos y guas de

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los procedimientos, y a conocer las tcnicas que han sido probadas en organizaciones de alto riesgo pero tambin altamente confiables, como la aviacin, la industria nuclear y otras ms que manejan de manera eficiente y eficaz las posibilidades de error.

La esencia de este entrenamiento se enfoca en: Entender la naturaleza del error y prioritariamente la gerencia del error Compartir lo que se llaman modelos mentales. Es decir, tratar de lograr el entendimiento comn de la complejidad sistmica del cuidado de la salud. Conocer los diferentes tipos de error que suceden: En los procedimientos clnicos, en la comunicacin, en la toma de decisiones y en el no-seguimiento a los estndares Comprender adecuadamente las medidas efectivas que evitan las amenazas y el error, entre las cuales se incluyen la realizacin de pequeas charlas entre los miembros del equipo antes de una ciruga, en el cambio de turno o en la mitad de un procedimiento y recomendaciones concretas, claras y concisas sobre la situacin que se est tratando.

PRINCIPIOS DE FACTORES HUMANOS 1. Cultura Es definida ampliamente como el conjunto de creencias, actitudes y comportamientos que caracterizan las acciones de un grupo de personas dentro de una organizacin. Se tiene cultura de seguridad en una organizacin cuando cada uno de los colaboradores tiene siempre en su mente a la seguridad como su prioridad y por ende evitar riesgos innecesarios. Existe una relacin directamente proporcional entre la implementacin de practicas seguras al interior de la organizacin y el mejoramiento de la cultura. Ejemplo:

Rondas de seguridad: son mecanismos utilizados para obtener de los colaboradores informacin relacionada con la seguridad, mientras que simultneamente se aprovecha para hacerles notar que la seguridad del paciente es una prioridad de la gerencia de la organizacin.

Descripcin de la Practica.

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Los miembros de la alta direccin tales como el gerente general del hospital, el director medico, el director de calidad, el director del programa de seguridad del paciente y la jefe de enfermera, junto con todos los miembros del equipo de seguridad del hospital, asisten juntos a varios servicios clnicos o pisos. Al arribar a una unidad en particular, los miembros del equipo hablan con los colaboradores acerca de lo que ellos perciben como aspectos importantes para la seguridad en su servicio. Ejemplo de algunas preguntas incluyen:

Recuerda usted algn evento que haya sucedido recientemente y que usted considere que caus un dao a un paciente o estuvo a punto de causarlo? Que aspecto de su ambiente de trabajo considera usted que puede producirle dao a un paciente? Considera usted que hay alguna actividad rutinaria que a futuro pueda ser desarrollada en su servicio, rea o unidad, para mejorar la seguridad del paciente? Ha estado usted involucrado en la seguridad del paciente en esta rea? Cuando usted comete un error, as seas leve, o estuvo a punto de cometerlo, lo reporta? Si usted intercepta o previene un error de otra persona en su servicio, lo reporta? Si usted comete un error o lo reporta se preocupa por las consecuencias que para las personas involucradas pueda tener? Sabe usted que pasa con la informacin que reporta? Es conciente usted que para la organizacin es ms importante el reporte de los errores que encontrar de quien fue la culpa? Ha conversado usted sobre aspectos relacionados con la seguridad del paciente, con sus pacientes y/o sus familias. Que intervencin especifica de liderazgo sugiere usted se pueda desarrollar, que les ofrezca mayor seguridad a los pacientes? Cuando usted detecta un error, ayuda a evitar el dao a un paciente y aprende que pas para no volver a repetirlo, les comenta usted a sus colegas la leccin aprendida?

Que sugerira usted a estas rondas ejecutivas de seguridad para que fueran ms efectivas?

Resultados:

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Los datos obtenidos deben ser analizados para identificar las tendencias y priorizar aspectos en la seguridad del paciente. Entre mas datos sean colectados, posiblemente se identifiquen mejor las prioridades. El mejoramiento en la cultura de seguridad de su institucin debe ser evidenciado por un incremento en el reporte de errores reales y potenciales, y en la libertad para hablar abiertamente acerca de los aspectos de la seguridad incluyendo los errores propios. Otras herramientas utilizadas para monitorizar el mejoramiento en la cultura de seguridad son encuestas actitudinales y de clima de la cultura.

2. Comunicacin interpersonal: La comunicacin inadecuada entre los profesionales de la salud es la causa ms frecuentemente encontrada en los anlisis de los eventos adversos. Adems de la falta de entendimiento claro entre las personas cuando se dan instrucciones y recomendaciones, se incluyen tambin como trastornos de la comunicacin la demora por parte del personal de imgenes diagnosticas y de laboratorio clnico para informar a los mdicos y clnicos que toman las decisiones criticas y la demora para reportar inmediatamente aquellos problemas potenciales identificados como amenazas para la seguridad del paciente. En el sector de la salud se presentan varios factores que afectan la comunicacin entre las personas: Existe la nocin de que un individuo puede ser bien entrenado debe ser infalible y por lo tanto los errores son inaceptables. Esto empeora la posibilidad de un dialogo abierto acerca de los errores reales y potenciales. Tradicionalmente los trabajadores se adhieren a una cultura jerrquica altamente estructurada. Lo cual no permite que los subordinados hablen libremente a sus superiores. Existen en una organizacin algunas estrategias que ayudan a una comunicacin abierta entre los profesionales que cuidan a los pacientes, y por lo tanto reducen el riesgo de que ocurran errores por falta de informacin.

Poltica de reporte responsable. Muy raramente los errores son debidos a negligencia consciente, falta de cuidado o comportamiento no tico por parte del trabajador de la salud. Por el contrario, la mayora han sido el resultado de una mezcla compleja de mltiples factores. Debido a que la mayora de los errores que suceden en la atencin clnica involucran problemas en los sistemas y en los procesos, las estrategias tendientes

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a castigar a los clnicos que cometen los errores es equivocada y resulta en una incapacidad de organizacin para aprender a mejorar y prevenir futuros errores.

Descripcin: Una organizacin necesita crear y adoptar una poltica que lidere y gerencie la responsabilidad de crear y mantener un sistema de reporte no punitivo en el cual los trabajadores sean capaces de reportar sin miedo al castigo. Cada uno de ellos debe conocer que el reporte de sus errores es su responsabilidad y una obligacin tica para prevenir errores futuros. En el momento en que ocurra un error es obligacin del colaborador reportarlo a travs de los mecanismos establecidos y es a la vez obligacin y responsabilidad de los lideres en la organizacin (el gerente clnico, el director del programa de seguridad del paciente, el medico coordinador del servicio, la enfermera coordinadora del servicio) tomar acciones para prevenir que el error recurra.

El castigo esta indicado cuando el empleado esta bajo la influencia de drogas o alcohol, cuando deliberadamente ha violado las reglas y/o las normas o cuando a su vez se puede demostrar una negligencia obvia.

Resultados: Cualquier persona en la organizacin se sentir tranquilo de reportar todo aquello que potencialmente pueda causar dao a un paciente. A la vez, se producir un incremento en el numero de aspectos identificados dentro de la organizacin que pueden ser analizados y priorizados.

Solidaridad con las polticas de seguridad. Se espera que todos los colaboradores intervengan inmediatamente para proteger la seguridad de un paciente y para prevenir un accidente mdico.

Descripcin: El hospital necesita crear y adoptar una poltica que conduzca a que cualquier colaborador responda inmediatamente al requerimiento que otro colaborador hace para la seguridad de los pacientes. En el evento de que la situacin se resuelva a travs de los sistemas de comunicacin establecidos, el medico o colaborador debe por cualquier otro

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mecanismo iniciar una serie de acciones tendientes a obtener la atencin medica que el paciente requiere Resultado: Los mdicos y colaboradores se sentirn empoderados para intervenir cuando un peligro potencial para la seguridad del paciente sea identificado. Ejemplo: estandarizar la comunicacin entre los cuidados de la salud. Los profesionales de varias disciplinas de la salud han sido entrenados para comunicarse diferentemente basados en el foco de su especialidad, por ejemplo, las enfermeras han sido entrenadas para ser descriptivas y narrativas, mientras que los mdicos han sido entrenados para dar ordenes y para resumir los hechos.

Comunicacin Estandarizada entre los profesionales de la salud. Los profesionales de las diferentes disciplinas han sido entrenados para comunicarse de manera diferente de acuerdo al foco de su especialidad. Ej. Las enfermeras han sido entrenadas para ser descriptivas y narrativas mientras que los mdicos han sido entrenados para dar ordenes. Descripcin El hospital debe implementar un protocolo estandarizado para que las personas que cuidan a los pacientes se comuniquen adecuadamente sobre una situacin especfica.

Resultado La comunicacin estandarizada entre los colaboradores asegurar que durante las entregas de turno, o la transferencia de pacientes entre servicios clnicos, se transfiera adecuadamente toda la informacin necesaria para la seguridad del paciente. de la salud ms seguro en mejores resultados en los pacientes.

3. Modelos mentales Otra causa comn de los errores mdicos es la ausencia de un modelo mental que sea compartido entre los trabajadores del equipo. Esto significa que la percepcin de lo que un paciente necesita para su cuidado puede ser diferente de la percepcin de otro miembro del equipo. Esta diferencia lleva a errores tales como realizar procedimientos a pacientes equivocados o especficamente a ciruga en el lado u rgano equivocado. Existen varias cosas que una organizacin puede hacer para asegurar que todas las personas que estn involucradas en el cuidado de un paciente estn en el mismo procedimiento.

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Charla pre-procedimiento: Por aos la industria la Aviacin ha requerido a sus pilotos para que realicen antes del vuelo una lista de chequeo en la cual ellos junto a su tripulacin revisan estandarizadamente varios sistemas dentro del avin y discuten activamente el plan de vuelo que desarrollarn.

Descripcin Una charla preprocedimiento es bsicamente una breve charla en la cual los miembros del cuidado de la salud discuten el caso, puntualizan sobre las posibles amenazas y riesgos y se proveen el uno al otro de informacin relevante. Este proceso crea un clima de comunicacin mejorada, colaboracin, trabajo en equipo, y de cuidado en las situaciones de riesgo o peligro. En el ejemplo tpico, el equipo quirrgico comprende al cirujano, la instrumentadora, el anestesilogo, el cirujano ayudante y la auxiliar de enfermera. Una charla previa a un procedimiento puede incluir cosas como: 1. Verificar la identidad del paciente, el procedimiento y el sitio u rgano quirrgico. 2. Verificar si todos los documentos necesarios para el procedimiento estn disponibles en la sala (rayos x, resultados de laboratorio, etc.), informar de la tcnica quirrgica a seguir y discutir cuales son los momentos de riesgo y peligro durante la ciruga y en caso de que un evento inesperado sucediera, si lo que se necesita para solucionarlo est disponible. 3. Si todos los instrumentos que se necesitan para ciruga estn presente en la sala y funcionan adecuadamente. 4. La posibilidad de alergias del paciente. 5. La necesidad de algn equipo especial para la ciruga. 6. Si la sangre en caso tal que se necesite est disponible.

Resultado Adems de que mejora los resultados de los pacientes, existe un mejoramiento en la cultura de seguridad y en el clima de trabajo en equipo. Todo el equipo clnico se siente ms confortable discutiendo tpicos de seguridad y la posibilidad de errores.

4. Estructura fsica y Tecnologa La manera en que los profesionales del cuidado de la salud interactan con el ambiente y la tecnologa y equipos, es un componente importante de la seguridad del paciente. El

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diseo apropiado de las facilidades locativas y la adquisicin de la tecnologa adecuada minimiza los riesgos. Los siguientes son ejemplos de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta cuando se planifica tener un ambiente hospitalario seguro:

Visibilidad: El diseo de los servicios de hospitalizacin debe hacerse de tal manera que las enfermeras vean claramente desde su estacin el interior de las habitaciones de los pacientes. De igual manera el diseo de la estacin de enfermera debe hacerse procurando que la informacin de cada paciente pueda ser rpidamente referenciada y leda por el personal de la salud.

Iluminacin: La luz natural es un importante aspecto de la seguridad del ambiente laboral porque ayuda en la orientacin fsica y de tiempo. Adicionalmente, la iluminacin debe ser excelente en las locaciones fsicas donde una adecuada visibilidad es absolutamente esencial tales como: las reas de almacenamiento de medicamentos porque permite:

a. Diferenciar claramente entre aquellos medicamentos que tienen empaques similares b. Ver bien las instrucciones de cmo preparar un medicamento c. Identificar la fecha de expiracin. d. Determinar la claridad del medicamento en el frasco que lo contiene e. Leer adecuadamente la pequea letra de los efectos colaterales y f. Preparar adecuadamente la medicacin.

Estandarizacin de Equipos y Muebles: El amoblamiento dentro de las locaciones fsicas debe ser estandarizado. Es muy importante por ejemplo que todas las salas de operaciones sean uniformes en cuanto a la localizacin de los equipos y carro de medicamentos especialmente en aquellas reas donde se llevan a cabo procedimientos de alto riesgo o de alto estrs.

Ruido: Los niveles incrementados de ruido han sido relacionados a muchas causas de error especialmente en los servicios quirrgicos. Se debe eliminar cualquier fuente de ruido o encontrar sistemas alternos silenciosos.

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Tecnologa: Existe mucha tecnologa que ayuda a reducir el error humano. Ej.

las

ordenes medicas hechas en computador y la historia clnica automatizada. Estos sistemas alertan sobre la posibilidad de eventos dainos para los pacientes como son las interacciones medicamentosas, los efectos secundarios de los medicamentos, etc. Otros equipos como las bombas de infusin permiten que los pacientes reciban la dosis de medicamentos necesarias y no estn expuestos a variaciones en el goteo o en la velocidad del mismo. La tecnologa ayuda a la seguridad del paciente porque provee a los profesionales de la salud de la informacin necesaria para toma de decisiones teniendo que recurrir cada vez menos a la memoria o a clculos manuales. Por otro lado, los trabajadores de la salud deben sentirse absolutamente cmodos con los sistemas que estn implementados, entender completamente como ellos trabajan y cuales son sus limitaciones.

Bibliografa 1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett publishers, Canada 2004 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 2000 3. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

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Capitulo 11

El papel del director de la seguridad del paciente Astolfo Franco, MD, MBA, FSP Hay una discusin, en cierto modo filosfica, sobre si la seguridad del paciente debe ser un programa especfico del hospital o es su obligacin tica. Para algunos, es lo ltimo y como tal debe ser implementada al interior de la organizacin y no dejarla como un programa hospitalario que puede o no desarrollarse, o que inicia un da y algn da terminar. Para otros, su desarrollo como un programa que cumple con objetivos progresivamente crecientes, ayuda a generar la cultura de seguridad hospitalaria que se requiere.

El propsito de cualquier programa de seguridad no debe ser otro distinto al de crear y mantener un ambiente hospitalario cada vez ms seguro y confiable, no solo para los pacientes sino tambin para todas aquellas personas que transitan diariamente por la organizacin: colaboradores, proveedores, clientes, contratistas y visitantes. Es discutido con suficiencia en otro captulo en este libro cules son las caractersticas de las organizaciones altamente confiables y el avance hacia lograr que la organizacin se convierta en una de estas debe ser liderado por el director del programa de la seguridad del paciente. Sin embargo, a pesar de que es prudente que exista una persona que lidere el proceso, la creacin de un comit de seguridad del paciente conformado por el director mdico de la organizacin, el director del programa especfico, el director de farmacia y los coordinadores de los servicios clnicos ayuda a incrementar el despliegue y facilita la labor. El presente captulo propone actividades del lder que son fundamentales para el xito y el logro del propsito.

Investigacin La bsqueda continua en la literatura nacional e internacional sobre aspectos relacionados con la seguridad del paciente, sobre la evidencia existente en prcticas hospitalarias seguras, sobre experiencias de otras organizaciones similares, sobre reportes de calidad y seguridad, sobre cmo otras instituciones del sector manejan el tema, etc. provee al lder de un conocimiento actualizado que irradia credibilidad.

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Se debe ser muy cuidadoso con lo que se investiga. No todo lo que se lee y se conoce de otras instituciones es necesariamente cierto y aplicable al medio local. Las caractersticas del cuidado de la salud no son similares en todos los pases, por lo tanto, no todas las prcticas recomendadas en la literatura, ni todas las maneras de ejercer la seguridad del paciente, deben ser copiadas al pie de la letra en la organizacin. Un ejemplo de lo anterior es que en los pases desarrollados la aceptacin honesta y transparente, por parte de un trabajador de la salud, de que secundario a un error en la atencin el paciente tuvo un resultado adverso, se arregla con una demanda monetaria por mala prctica. En los pases pobres y violentos, esto adems puede significar la prdida de la vida de quien acepta el error.

Educacin Es una actividad fundamental para la generacin de conocimiento al interior de la organizacin. Todas aquellas actividades internas como son los comits de calidad, los comits de mejoramiento y las reuniones de anlisis de eventos adversos reportados, etc., deben ser aprovechados por el director del programa y los coordinadores de los servicios clnicos para hacer educacin, al igual que otros medios de comunicacin interna como son la intranet, los folletos y boletines institucionales y los correos electrnicos personales. La entrega peridica al personal mdico y clnico de la organizacin de un folleto institucional especializado en la seguridad del paciente ofrece tambin resultados positivos. Adicionalmente se pueden programar tambin jornadas de actualizacin acadmica en el tema no solo para el personal interno sino tambin para el personal de la salud en general. Es importante anotar que la educacin del personal mdico y clnico no es responsabilidad exclusiva del lder del equipo. Los coordinadores de los servicios clnicos deben tambin colaborar en esta importante labor.

Se debe aprovechar toda oportunidad educativa con los profesionales clnicos para recordarles sobre la necesidad de considerar el riesgo antes de decidir cualquier procedimiento. Es tambin importante que ante la duda, el riesgo de cada paciente sea discutido libremente con sus pares en la organizacin. Advertido de los riesgos posibles, en consecuencia lgica, el cirujano deber extremar las medidas preventivas.

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Adicional a la enseanza de los trabajadores de la salud, el director del programa debe liderar la educacin que se da a la comunidad y al paciente mismo, en el sentido de que sea la comunidad en general quien se de cuenta de lo importante que es para su seguridad involucrarse en su cuidado mdico y en cmo ellos pueden jugar un papel activo ayudando a quienes lo cuidan en no cometer errores.

Desarrollo de competencias en el tema de seguridad La seguridad del paciente como un atributo especfico de la calidad de atencin es un tema relativamente nuevo (no ms de cinco aos) para los pases latino-americanos. Por consiguiente, el conocimiento que existe sobre el tema no se ha generalizado y an es confuso. Es frecuente or a personal de salud, incluso a los de mayor experiencia, confundir sin distingo algunos trminos como reacciones adversas con eventos

adversos y a su vez a estos con complicaciones. Algunas palabras de uso frecuente en la literatura anglosajona y que denominan a un conjunto de actividades especficas del personal de salud tales como briefing, debriefing, call close, disclosure, hands off, etc. no son de fcil entendimiento y no existe en nuestro lenguaje una palabra que pueda traducirlas de manera fidedigna. Todo esto hace necesario que el lder del programa de seguridad propicie el desarrollo de competencias educando al personal que lidera los servicios clnicos y capacitndolos en habilidades no manuales fundamentales para la seguridad de los pacientes, como son el trabajo en equipo, las competencias conversacionales que faciliten una comunicacin adecuada y el manejo del recurso humano. Algunos parmetros a tener en cuenta en estas actividades educativas para lograr efectividad son:

Trabajo en equipo Las personas que conforman el equipo deben agradarse mutuamente y sentirse confianza los unos a los otros. Esto no significa que las personas cuando trabajan en equipo deban ser amigos ntimos, aunque con el tiempo el desarrollo de este tipo de relaciones entre los integrantes de un equipo hara ms fcil las cosas. El ambiente de trabajo dentro del equipo debe ser agradable, ameno, informal y relajado (libre de tensiones) Las personas que conforman el equipo deben compartir desde el inicio el mismo objetivo. El lder natural del equipo debe propender porque esto quede claro para todos los integrantes

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Cada persona del equipo debe estar motivada para participar activamente escuchando, discutiendo y estando en desacuerdo; si as lo desea, de manera respetuosa con quien opina lo contrario

Las decisiones importantes del equipo deben ser tomadas en consenso sin que esto signifique unanimidad. En algunas ocasiones dentro de los equipos de trabajo pueden existir intereses personales para los cuales es conveniente no hacer consenso.

Aunque el equipo tiene un lder formal, las funciones de liderazgo dentro del equipo deben ser compartidas rotndose el papel de lder de acuerdo con las circunstancias, las necesidades del equipo y las habilidades de los miembros. As, dentro de una misma seccin de trabajo o procedimiento pueden existir funcionalmente varios lderes.

Los equipos de trabajo peridicamente deben autoevaluarse para vigilar como van o como podran ir mejor.

Competencias conversacionales Establezca familiaridad. Llame a las personas por su nombre. Si le va a hablar a alguien nuevo en el equipo a quien usted no conoce, empiece por hacer una presentacin personal. Cuando est hablando a otra persona, est seguro de que tiene su atencin. Establezca contacto visual con la persona a quien la va a hablar. Vaya al grano: defina en forma clara y concisa entregando el mensaje se quiere entregar. Establezca dialogo con las dems personas evitando esclarecer quien est en lo correcto y quien est equivocado. No existen tpicos innombrables. Todo lo que se quiere decir debe ser dicho con respeto por los dems, evitando suponer cosas y preguntando de manera directa lo que no se sabe. No se guarde informacin que para usted es obvia. Entregue toda la informacin necesaria para el equipo. Esto puede evitar un error. Una vez termine asegrese de que la otra persona entendi bien el mensaje.

Implementacin de prcticas seguras

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Como resultado de la evidencia existente en la literatura sobre el beneficio de una prctica especfica, el lder debe buscar su implementacin. Algunas prcticas requieren ser adaptadas de acuerdo de acuerdo con el tipo de institucin y a la idiosincrasia local. Realizar por ejemplo una ciruga en un paciente equivocado, es ms factible que ocurra en un hospital pblico universitario que maneja grandes volmenes de pacientes que en una pequea clnica privada donde la prctica es ms personalizada. Esto significa que se debe adoptar el espritu de la prctica y adaptarla a las necesidades locales. Un aspecto importante a tener en cuenta es que as se trate de una institucin jerarquizada donde las rdenes viajan en sentido vertical desde la gerencia general o la direccin mdica, no es conveniente imponer la prctica porque se afecta el clima de seguridad y la gente pierde credibilidad en el programa.

Una vez la prctica es seleccionada, el lder debe buscar el consenso entre el grupo que la debe desarrollar y subsiguientemente desplegarla al resto de la organizacin. Posteriormente el responsable del programa debe hacer seguimiento a su cumplimiento y elaborar planes de mejoramiento de acuerdo con las necesidades.

Auditoria Al sistema de reporte Debido a la importancia fundamental del reporte de los eventos adversos como fuente de aprendizaje para todos en la organizacin, esta actividad es prioritaria. Se debe insistir continuamente en las caractersticas del reporte de confidencialidad y de no punicin para motivar su realizacin. A travs del anlisis sistmico de los reportes, la organizacin detecta los riesgos a los cuales los pacientes estn siendo sometidos, por lo cual es fundamental que bien sea en el reporte escrito o durante el anlisis, se haga una narracin precisa de lo sucedido. Una prctica complementaria debe ser la realimentacin de la leccin aprendida a los pares de las personas involucradas en el evento.

Al cumplimiento de los planes de accin Pasado un tiempo prudencial el director de la seguridad del paciente debe hacer seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados y verificar directamente en el servicio que los planes se estn cumpliendo. En caso negativo debe coordinar inmediatamente con el jefe del servicio su implementacin.

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Rondas de seguridad Es una prctica recomendada para incrementar la seguridad de todos aquellos servicios clnicos y no clnicos relacionados con el cuidado de los pacientes. Consiste en una visita deliberadamente planeada de todo el personal ejecutivo relacionada con el rea clnica a dichos servicios, para establecer una interaccin directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento de guardar una actitud educativa no punitiva ni inquisidora.

A travs de la observacin directa de lo que pasa en el servicio y de una comunicacin abierta con pacientes, familias y el personal, se busca detectar todos aquellos aspectos relacionados con la seguridad que pueden implementarse o son susceptibles de mejorarse. Las rondas permiten por ejemplo observar directamente el manejo que se da a las historias clnicas, cmo se almacenan y se disponen los medicamentos en el servicio, la disposicin de aquellos elementos de seguridad en el piso, el respeto a la privacidad del paciente, el manejo de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas, etc. Adems de la observacin directa, las rondas se aprovechan para preguntar al personal sobre tpicos como errores en la medicacin, fallas en la comunicacin, distraccin, stress, falta de seguimiento a los protocolos, ineficiencias, etc. Las preguntas ms frecuentes al personal son: Considera usted que haya sucedido un evento en los ltimos das que haya resultado en una hospitalizacin ms prolongada de lo normal para un paciente? Se ha dado cuenta usted de alguna situacin que ocurra frecuentemente en el servicio donde ella potencialmente pueda causar dao al paciente o haya estado a punto de causarlo? Tiene usted alguna idea o sugerencia para el servicio, que sirva para prevenir un prximo evento adverso? Se siente usted cmodo reportando errores o eventos adversos reales o potenciales? Cmo cree usted que este proceso podra hacerse ms fcil para las personas? Es claro para usted que en el centro trabaja una cultura de seguridad educativa no punitiva pero responsable? Qu especfica intervencin de liderazgo hara que su trabajo en el servicio fuera ms seguro para todos? Que sugerira usted para que estas rondas de seguridad fueran ms efectivas?

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Me hara usted alguna sugerencia sobre algn aspecto que yo preguntado?

no haya

Actividades propias de la direccin del programa Otras actividades propias del cargo son: Estimular y promover al grupo clnico del comit de mejoramiento y apoyarlo en la implementacin de planes para minimizar los eventos adversos. Participar en la investigacin de todos los eventos centinela (EC) presentados. Apoyar a los dems ejecutivos de la organizacin y en especial al director mdico, con la implementacin de procesos relacionados con la seguridad del paciente. Participar en todos aquellos comits de la alta direccin que requieran informacin con respecto a la seguridad del paciente y resultados clnicos. Apoyar a los grupos de especialistas en las actividades relacionadas con la seguridad del paciente. Apoyar al director mdico o a la gerencia clnica en la recepcin y atencin de reclamos de los pacientes y/o sus familiares relacionados con un evento adverso. Servir de nexo entre los organismos judiciales y el asesor jurdico de la institucin para responder reclamaciones mdico-legales.

Conclusin Si bien la seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de la salud en la organizacin, es responsabilidad del director del programa liderar el cambio organizacional hacia la obtencin de una cultura de seguridad. En el desarrollo de esta funcin el director debe realizar mltiples y variadas actividades que van desde investigar constantemente en la literatura internacional la actualidad en lo referente al tema hasta asesorar al gerente clnico o al director mdico en lo referente a reclamaciones de orden mdico-legal. El entusiasmo y pasin por la seguridad del paciente es un requerimiento fundamental para desarrollar apropiadamente esta labor.

Bibliografa 1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett publishers, Canada 2004

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2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 2000 3. Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edge W. Insights from complexity science for health care leaders. VHA Inc, Irving, TX, 2001 4. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

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Capitulo 12

El liderazgo en la Seguridad del Paciente Armando Gonzalez M. MD, ECG, ESP.

La seguridad del paciente es obligacin de cada uno de los trabajadores de la salud en su puesto de trabajo. Sin embargo, si se tiene en cuenta el reporte de miles de muertes y daos a la salud de los pacientes por errores en la atencin clnica, parece que la realidad diaria de hospitales y servicios de salud muestra que sta obligacin est lejos de ser cumplida1. Lograr que cada trabajador de la salud haga su labor con seguridad; sin adicionarle dao al paciente, impone un reto significativo para el lder de cualquier institucin de salud que atienda pacientes. De acuerdo con Goleman2 Los autnticos lderes no se distinguen por su talento innato o su dominio tcnico, sino por su capacidad de inspirar en otros energa, pasin y entusiasmo y que estos sentimientos se extiendan rpidamente en los equipos de trabajo estimulando en cadena a los dems. Peter Senge3 dice que Las organizaciones que cobrarn relevancia en el futuro sern las que descubran como aprovechar el entusiasmo y la capacidad de aprendizaje de la gente en todos los niveles de la organizacin. De acuerdo con ambos autores, debemos concluir que el desarrollo de un liderazgo que lleve a la organizacin a comprometerse con la realizacin de actos clnicos ms seguros en donde quiera que un paciente se encuentre, ser posible cuando ese liderazgo sea ejercido no solo por el director de la organizacin, sino por todos aquellos que tienen bajo su mando colaboradores que estn en contacto directo con los pacientes. Es decir, cuando se logre desarrollar un liderazgo colectivo. En las organizaciones de salud no solamente se requiere liderazgo colectivo para la seguridad del paciente. Tambin se requiere para otros aspectos importantes del hospital (financiero, mercadeo, la toma de decisiones, el gerenciamiento del recurso humano, etc.) Sin embargo, por ser los actos clnicos la esencia del negocio de hospitales y clnicas, la seguridad del paciente merece una consideracin especial. Seguramente si la organizacin mejora en este aspecto, mejorar tambin en los dems.

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En el desarrollo del liderazgo colectivo es imperativo comprender el extraordinario papel que desempean las emociones de las personas en el entorno laboral, no slo en cuestiones tan patentes como el rendimiento o en saber conservar los empleados ms sobresalientes, sino tambin en variables tan intangibles como la motivacin o el compromiso. El Liderazgo ejemplar requiere de la adecuada combinacin entre el corazn y la cabeza, o dicho de otra manera entre el afecto y la razn y se refleja en el clima organizacional, es decir, en la manera en que las personas se sienten en su trabajo, lo cual se relaciona de manera directa con el rendimiento y productividad.

Qu es liderazgo y quienes son los lderes? Nadie hasta ahora ha dicho la ltima palabra sobre que es liderazgo. Tampoco se ha identificado y validado la mejor tcnica para iniciar, desplegar, mantener y mejorar el liderazgo y menos en el tema de la seguridad del paciente. Sin embargo, vale la pena traer a colacin algunas teoras que inundan los conceptos administrativos de antes y ahora. En el mundo de los negocios ha sido usual entender la palabra lder refiriendose a un alto directivo o un alto ejecutivo. Tradicionalmente cuando la gente habla de formar lderes se refiere a la preparacin de altos ejecutivos. Cuando preguntan qu piensan los lderes, estn preguntando que piensan los altos ejecutivos. Esto presenta dos problemas: Primero implica que quienes no estn en una posicin de alta direccin no son lderes. Segundo nos deja sin ninguna definicin real de liderazgo.

El lder como jefe hroe La asociacin del lder con el alto ejecutivo nos lleva al tradicional mito del jefe hroe. Aseveraciones tales como el cambio significativo slo ocurre cuando es impulsado desde la cumbre, no tiene sentido seguir adelante a menos que el director ejecutivo est a bordo, nada ocurrir sin la participacin de la alta administracin, han sido anteriormente aceptadas en el entorno de los negocios simplemente porque As son las cosas. Sin embargo, en sta era administrativa de descentralizacin del poder (empoderamiento), resulta extrao que se nos pida creer en el poder omnipotente del alto ejecutivos. Cmo podemos esperar producir organizaciones menos jerrquicas y autoritarias apelando nicamente a la autoridad jerrquica?.

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En el mundo organizacional actual sta idealizacin liderazgo ha llevado

a una

bsqueda interminable de figuras heroicas capaces de salvarnos a los dems de tener instituciones recalcitrantes y no competitivas. Adicionalmente, es ampliamente aceptado que la responsabilidad primaria del director ejecutivo es transformar su organizacin, pero los ejemplos de transformacin sostenida son pocos. No ser que la continua bsqueda del lder hroe sea por si mismo un factor crtico que desva a las personas del objetivo de crear instituciones que aprendan a adaptarse y modificarse continuamente y en las cuales el liderazgo provenga de muchas personas y de sitios de trabajo y no solamente de la cumbre?. En la actualidad, existe consenso entre los diferentes autores que continuar en las empresas con el culto del lder hroe es la manera ms segura de conservar instituciones adversas al cambio, pagando a la larga un precio incalculable: Instituciones que cojean de una crisis a otra, tensin continua entre los miembros de la institucin, rendimientos financieros mediocres a largo plazo y un sutil y penetrante refuerzo de la idea de que la gente comn es incapaz de hacer cambiar las cosas. Por tanto, las organizaciones deben pasar del lder nico (jefe hroe) al desarrollo de liderazgo en toda la organizacin (formacin de comunidades lideres). Dos conceptos fundamentales surgen ahora como herramientas efectivas para el desarrollo de liderazgo colectivo en las organizacines: El de una Visin compartida empoderamiento. y el de

Definicin de liderazgo En la danza del cambio, Peter Senge define el liderazgo como la capacidad de una comunidad humana para dar forma a su futuro (a travs de compartir una visin), y especficamente para sostener los procesos de cambio que para ello se requieren4. Esta visin de comunidades lderes ha crecido gradualmente en las empresas en el curso de los ltimos aos desde su surgimiento, a medida que las experiencias empresariales han mostrado, una y otra vez, como diversas personas en diferentes posiciones al interior de la organizacin, contribuyen de manera fundamental a dar forma al futuro de la organizacin. El poder de compartir una visn radica en que las personas crean una sensacin de vnculo comn que impregna la organizacin y brinda coherencia a actividades

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disimiles por lo cual la gente comienza a verla como si existiera. Compartir una visin de una organizacin, significa que todos se alinean alrededor de la responsabilidad comn y no solo por la individual. Cuantas ms personas comparten una visin, sta cobra ms vida y relieve pues se convierte en una realidad mental que las personas creen poder alcanzar. En ese momento, la organizacin cuenta con muchos lderes porque hay muchas personas en diversos niveles de la jerarqua que desempean papeles crticos para generar y sostener la creatividad. El camino hacia compartir la visin inicia desde el desarrollo de las "ideas rectoras" de la empresa: Visin, misin y sus valores centrales. Una visin que no guarde coherencia con los valores que la gente vive a diario, no solo no lograr inspirar genuino entusiasmo, sino que alentar el cinismo

Seguridad del Paciente y Aprendizaje en Equipo La seguridad del paciente ser mayor en la medida en que en las instituciones que prestan servicios de salud se trabaje en equipo. La caracterstica fundamental del trabajo en equipo es el alineamiento de las personas que conforman el equipo alrededor de un objetivo comn. En los verdaderos equipos de trabajo cada persona responde efectivamente no solo por su labor, sino tambin por la de sus compaeros de equipo. Cuando un equipo no est alineado la caracterstica fundamental es el desperdicio de energa, tiempo y dinero y desafortunadamente es esta la practica usual en el cuidado de la salud. En muchas ocasiones la atencin de pacientes es realizada de manera simultanea por mltiples profesionales de la salud. Que individualmente cada uno de ellos sea inteligente y talentoso no los convierte a todos en su conjunto en un equipo inteligente, as como un grupo de atletas talentosos no produce necesariamente un gran equipo deportivo. Es decir, los equipos inteligentes aprenden como equipo a trabajar en equipo, o dicho de otra manera, para desarrollar la aptitud de trabajo en equipo se requiere una actitud de equipo. Las aptitudes de equipo son ms difciles de desarrollar que las aptitudes individuales. Es por esta razn que los equipos inteligentes necesitan "campos de entrenamiento", es decir, escenarios de prctica conjunta que les permita desarrollar sus aptitudes colectivas de aprendizaje donde cada persona aprende del otro y este aprendizaje individual al interior del equipo se transforma en un aprendizaje colectivo.

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Los autores3-5 en liderazgo refieren que la disciplina del aprendizaje en equipo implica dominar las prcticas del dilogo y la discusin. Ambas son importantes y complementarias para un equipo capaz de aprendizaje generativo continuo, pero su poder reside en su sinergia, la cual tendr menos posibilidades de aflorar a menos que se aprecien las distinciones entre ambos. "Dilogo" viene del griego da: "a travs" y logo: "palabra". En l existe la exploracin libre y creativa de asuntos complejos y sutiles, donde escuchar a los dems est por encima de las perspectivas propias y por sobre todo, no intentamos ganar, sino que todos ganamos si lo hacemos correctamente. En la discusin se presentan y

defienden diferentes perspectivas y se busca la mejor perspectiva para respaldar las decisiones que se deben tomar. Se establece entonces un campo de practica que se vuelve un "laboratorio de aprendizaje a dialogar " de modo que un equipo inicie el desarrollo de aptitudes conjuntas para alentar un cociente intelectual de equipo que supere el cociente intelectual de cada uno de los individuos.

Liderar el cambio de actitud en las personas hacia una atencin ms segura pasando del aprendizaje individual al aprendizaje en equipo y lograr la conformacin de equipos lideres en la seguridad de los pacientes, es menos difcil de obtener si al interior de la organizacin se hacen evidentes algunos aspectos que pueden ser recordados fcilmente como los 6CH. De esta manera, la seguridad del paciente inicia un despliegue en cascada a toda la organizacin haciendo que cada colaborador lo incorpore dentro de su disco duro mental y por consiguiente sea ms fcil que lo aplique en su labor diaria en su puesto de trabajo.

Compromiso gerencial. Es posiblemente el requerimiento ms importante puesto que a partir del gerente de la organizacin se genera el impulso necesario que transmite la fuerza hacia las personas que cuidan a los pacientes y la asignacin de los recursos necesarios para acometer con xito todas las actividades propuestas. No es difcil entender que si la misin de la organizacin en su da a da es curar y cuidar a los pacientes, el mejoramiento continuo de la calidad de atencin y la seguridad deban ser materia prima para la formulacin e implementacin de la misin, la visn y los valores de la organizacin los cuales deben ser compartidos por todos en la organizacin.

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Capacitacin. Por ser un tema novedoso y de actualidad, es necesario que las personas se capaciten para conocer su significado, la terminologa relacionada, su real importancia, porque es necesaria su implementacin, como se implementan, que beneficios trae a las personas y a la organizacin, etc. Es tambin necesario, que da a da ese conocimiento se transmita entre ellos mismos en el puesto de trabajo buscando el objetivo propuesto. El desconocimiento del tema puede llevar a confusin con lo cual nos alejamos de lo que queremos. Ej: se puede confundir fcilmente lo que es una reaccin adversa con un evento adverso o a este ltimo con complicaciones, etc. Igualmente la seguridad del paciente incluye algunos tpicos relacionados que ameritan un entendimiento claro por parte de las personas que entran en contacto diariamente con los pacientes para lograr su compromiso, Ej, el reporte de eventos, los factores humanos, la complejidad del sistema etc. A pesar de que puede suceder que algunas personas hagan bien hecha una labor determinada sin conocer literalmente su significado, podemos esperar que conociendo ms sobre el tema, la practica positiva de su conocimiento sea mejor.

Conviccin. El nivel de conviccin en la organizacin debe ser tal, que sin excepcin, todo el personal considere a la seguridad del paciente como la mejor herramienta para obtener la confianza y lealtad del paciente, sus familias y amigos cercanos. La conviccin del personal ser mayor s los buenos resultados clnicos se asocian a un muy buen clima laboral de la organizacin. Los buenos resultados clnicos pueden ser aprovechados por los lderes de los equipos para incrementar la confianza de los colaboradores y estimular a los dems. La tcnica bien hecho propuesta por Blanchark5 la cual hace nfasis en lo positivo, incrementa la confianza y mejora el clima laboral. Otra tcnica para incrementar la confianza y conviccin del personal con la tarea hecha consiste en identificar al interior de la organizacin lo que se hace bien en trminos de la seguridad del paciente y lograr replicarlo a toda la organizacin. Se basa en la discusin al interior del equipo, inicialmente en parejas o grupos pequeos y luego en forma general, de las cosas que las personas creen que ciertamente son

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las causantes de los buenos resultados, as no se puedan demostrar numricamente. La discusin se inicia planteando que es lo mejor que puede suceder en la organizacin en el tema tratado y profundiza a travs de la metodologa de preguntas identificando aquellas conceptos que generaron mayor entusiasmo hacia el logro del objetivo propuesto6.

Confianza mutua. No se ha encontrado hasta ahora en las diferentes industrias que han demostrado avances en su seguridad operacional, una herramienta mejor que el reporte de los errores cometidos, para lograr que todo el personal involucrado en la actividad los conozca, identifique sus causas de origen y aprenda a evitar su recurrencia. Dichas industrias se caracterizan porque basan su programa de reporte, en el carcter educativo y no punitivo. Incluso algunas de ellas estimulan el reporte a travs de incentivos al personal. Por consiguiente, es fundamental para iniciar y mantener con pie derecho el programa institucional de seguridad, que los colaboradores confen en que el reporte de los eventos adversos no les traer ningn perjuicio laboral y que por el contrario aumentar la confianza que sus jefes inmediatos tienen en ellos. Para obtener la confianza de los colaboradores, es fundamental tambin que la organizacin confe en que el error debido al factor humano, cuyo anlisis gener supuestamente una leccin aprendida, no se volver a repetir por la misma causa. De igual manera, se debe esperar errores cuando los estndares no han sido definidos y desplegados al interior de los servicios. Esto es lo que en los pases industrializados llaman cultura de justicia ya que la decisin de no castigar al colaborador cuando los estndares no han sido definidos es justa para l, al igual que es justo tambin aplicar una accin punitiva cuando por el contrario los estndares eran conocidos o cuando el mismo error es repetido por la misma persona.

Control. Es esencial en el ejercicio del liderazgo colectivo en seguridad del paciente. Lo que se pretende es que cada colaborador tenga control total sobre su proceso operativo, porque lo conoce no solo tericamente sino tambin en lo prctico y porque conoce cada una de sus posibilidades de error y sabe anticiparlas. Es obligacin de los lderes del servicio clnico controlar que las actividades a desarrollar en seguridad efectivamente se realicen y confrontar con los resultados

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clnicos obtenidos. El control es fundamental porque es en ltimas lo que permite tener la informacin necesaria para desarrollar acciones de prevencin, de correccin, y/o de mejoramiento en la seguridad del paciente.

Continuidad. Las acciones de seguridad del paciente deben tener la continuidad en el tiempo necesaria que permitan generar y mantener en el personal un cambio cultural. Las acciones intermitentes o aisladas no solo son inefectivas, sino que adems generan confusin en el personal porque los lleva a mezclar objetivos y a perder el rumbo. Las actividades de capacitacin deben ser establecidas con una periodicidad de tiempo lo suficientemente frecuente como para permitir que el personal digiera bien la informacin, pero con la prudencia necesaria para no generar rechazo hacia el programa o sus actividades. La realizacin continua de actividades tales como charlas educativas, reporte y anlisis de eventos adversos, publicacin de folletos informativos y educativos en seguridad del paciente, preparacin de conversaciones con el paciente que ha sufrido un evento adverso y/o su familia, talleres para prevencin de eventos adversos frecuentes, etc, brindan al personal informacin suficiente para que interioricen la seguridad del paciente como algo prioritario de su labor diaria.

Honestidad. Es componente fundamental para generar confianza. Su presencia en todos los actos clnicos tiene su razn de ser en tres razones fundamentales:

Es una obligacin tica de cualquier ser humano. Todas las personas que acuden a los servicios de salud, saben que en el cuidado de la salud se pueden cometen errores que a su vez pueden costar vidas. Por tanto los trminos de riesgo y garanta, referidos este ltimo usualmente a la seguridad del acto clnico, cobran ms vigencia cada da entre los usuarios de los servicios de salud. Ocultar o negar los riesgos por temor a que el paciente se asuste y no se realice la ciruga, no solo luce deshonesto, sino que genera desconfianza, y puede volverse un factor en contra, en el momento que un evento adverso se presente.

En la actualidad el consumidor de la salud es diferente al de algunos aos atrs. Ahora los pacientes y sus familias estn ms informados sobre sus

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patologas, opciones de tratamiento y resultados esperados. Esto ha hecho que algunas prcticas comunes en pases industrializados como la frecuente demanda jurdica por mala prctica mdica ante resultados clnicos adversos a los esperados, sea ahora ms frecuente tambin en los pases no desarrollados. Es buen negocio para la organizacin mostrar honestidad en todos sus actos clnicos, incluso tratando pblicamente el tema de los errores; enseando libremente a la comunidad todos los esfuerzos que hace para disminuir al mnimo posible los riesgos y evitar los errores. Est demostrado que tanto social como jurdicamente, la situacin empeora para aquellas personas y organizaciones que han actuado deshonestamente. La honestidad profesional tanto de la persona como de la organizacin debe ser valor fundamental del liderazgo tico que se debe ejercer y debe estar presente en todas las fases de atencin clnica, desde la consulta inicial del paciente al anunciar riesgos quirrgicos, hasta cuando se tiene que hablar con un paciente o una familia sobre un evento adverso sucedido por un error clnico. En este ltimo punto, la sociedad americana para la gerencia del riesgo en el cuidado de la salud, public recientemente una gua sobre como acceder de manera efectiva a esta prctica7.

Conclusin. El liderazgo colectivo en seguridad del paciente debe ser ejercido a todo nivel en la organizacin y no solamente desde la gerencia general. Su aplicacin es evidente cuando cada trabajador de la salud se apropia de sus procesos diarios, se anticipa a los riesgos que su actividad le pueda traer al paciente y efectivamente realiza acciones para prevenirlos. La confianza mutua entre la organizacin y el grupo de colaboradores, el trabajo en equipo, la comunicacin efectiva y el desarrollo de un excelente clima laboral son herramientas fundamentales para lograrlo.

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7.

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Capitulo 13

Las victimas del error mdico Harold Estrada V. MD

"Superar el error es la ms fructfera de las lecciones. Quienquiera que rehse admitir un error, es un mal aprendiz as sea un erudito. Avergonzarse del error conduce a no reconocerlo ni admitirlo y a perder la ganancia interior que entraa." Goethe, Maxims and Reflections1.

El gran desarrollo de la medicina actual ha contribuido a crear en la mente de mdicos y pacientes, la conviccin de perfeccin que la humanidad ha siempre clamado a Dios o a la ciencia, en ese sempiterno anhelo de infalibilidad que le permita superar su humana naturaleza y alcanzar la inmortalidad. Sin embargo, en estos tiempos posmodernos de tecnologa de punta, el ser humano sigue siendo tan falible como lo fue en pocas remotas cuando lo inventaron los dioses, de donde la vigencia del sabio aforismo latino aqu citado. Es tal el grado de expectativa ante el refinamiento tecnolgico a que se ha llegado, que equivocarse se ha vuelto un delito imperdonable2. Sin embargo ese mundo perfecto que la tecnologa en general y la mdica en particular ilusoriamente nos prometen, es una trampa conceptual en la que el mdico puede pasar de santo a villano en un santiamn, cuando sin intencin alguna comete un error que le causa dao a alguno de sus pacientes. De alguna manera, el mdico que comete este tipo de error vive la experiencia que Kime y Sullivan3 describen para la gacela africana, acechada por leonas famlicas. Cuando stas cobran su presa, las dems gacelas siguen pastando sin inmutarse ante esa

escena de vida y muerte que ocurre a su lado. El cuadro visto de la estrategia y el poder del cazador, la indefensin de la presa y la apata del grupo, se asemeja a lo que ocurre con el galeno que enfrenta la terrible experiencia del evento adverso y que ser atrapado por la avalancha de consecuencias funestas que trae consigo, mientras sus pares no se dan por aludidos, ms all del chismorreo, porque felizmente no les pas a ellos, o hacen lea del rbol cado porque a ellos tambin les pas, no se atreven a confesarlo y proyectan la culpa en el otro.

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La vvida experiencia del evento adverso Wu1 narra un caso muy ilustrativo que conoci personalmente durante su formacin como mdico. Un residente de medicina se equivoc en la interpretacin electrocardiogrfica de un paciente con un taponamiento cardaco y no tom las medidas indicadas a tiempo. Horas ms tarde el paciente debi ser llevado de suma urgencia a la sala de ciruga. La noticia del insuceso se reg como plvora y se convirti en la comidilla del personal en el hospital, dando lugar al impactante fenmeno de la gacela africana: Falta de solidaridad del personal mdico, especialmente de sus pares, y agresin cual leonas famlicas, porque de manera sumaria e implacable pasaron a condenarlo como incompetente, sin detenerse a reconocer y entender su estado emocional como la segunda vctima del evento adverso. La observacin de Wu est de acuerdo con los hallazgos de Newman4 quien estudi el impacto emocional del efecto adverso en los mdicos familiares. Encontr que cuando los mdicos necesitaban ayuda la gran mayora la peda, pero que en materia de brindarla de manera incondicional a sus colegas en desgracia, slo una minora estaba dispuesta a hacerlo. En consecuencia la pregunta es podremos cambiar la historia? Un caso igualmente muy ilustrativo del sndrome de la gacela africana conoc de primera mano en mi practica clnica. Un colega Ciruga Plstico vio su vida y su exitosa carrera convertidas en un infierno. Practic una lipoescultura a una joven paciente quien falleci a pesar de su buena prctica, quedando a merced de las demandas legales de los deudos, de amenazas y de la pblica condena sin cuartel de sus pares, adems de sus emociones encontradas. Segunda vctima obviamente fue tambin el anestesilogo, quien busc apoyo psicoteraputico para el manejo de una sintomatologa depresivo-angustiosaobsesivo-fbica. En sus largas noches de insomnio lo torturaban imgenes y pensamientos reiterativos alrededor de lo sucedido, especialmente la animadversin de los colegas. El par de mdicos quedaron librados a su suerte y sin posibilidad de catarsis alguna, porque aquellos que podan haberlos entendido y apoyado ms que nadie, estaban fielmente ajustados a los hallazgos citados por Newman. Naturalmente las familias se convirtieron en las terceras vctimas al quedar inmersas en esa atmsfera de emociones disfricas que afect a sus hijos cuando en el colegio fueron sealados por sus condiscpulos. El alivio lleg cuando alzaron vuelo para radicarse en otro pas. En otro caso, una experimentada enfermera jefe de un servicio hospitalario de tercer nivel de atencin, malinterpret una equvoca prescripcin de un antibitico para un nio, escrita a mano por el mdico. Aplic una dosis superior a la requerida y la noticia corri

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por los pasillos de boca en boca para solaz de sus colegas contradictoras, tanto de sus superioras, como de sus pares y subalternas. Cuando me visit estaba tan deprimida que iniciamos un proceso de psicoterapia individual intensiva con apoyo de antidepresivos y de algunas sesiones con su familia, en calidad sta de tercera vctima. Elaborar este sndrome de estrs postraumtico sirvi para recuperar a una valiosa profesional cuya prdida hubiera sido muy onerosa para el hospital y para la comunidad. Por fortuna para el nio y su familia, y para ella y la institucin, el hecho no pas de ser un error sin dao (near miss) en la literatura especializada5. Todo lo anterior, producto de la crasa ignorancia de la institucin en cuanto a la ndole de la segunda vctima, un ser que nace con el evento adverso, condujo a una falta de apoyo que al no facilitar la catarsis la dej a merced del huracn de emociones.

Factores comunes En los tres casos anteriormente mencionados existen factores cuyo anlisis puede ayudar a planear polticas estandarizadas de manejo y prevencin del evento adverso: 1. Existencia de un pensamiento lineal culpgeno judeo-cristiano, que convierte el evento adverso en un error puntual y exige un culpable concreto, el cual slo puede ser redimido mediante la expiacin. 2. Ausencia de un enfoque sistmico del evento adverso desde diversos puntos de vista: tico, moral, somtico, psicolgico, espiritual y socio-cultural, es decir desde la persona y desde la institucin5. 3. Ignorancia de los mdicos y las instituciones sobre la ndole de la segunda y tercera vctimas. 4. Indiferencia o falta de empata con el colega en la difcil situacin emocional que enfrenta. 5. Ausencia en las instituciones de salud de un escenario humanstico en el que importen las personas. Tradicionalmente slo existen las conferencias de morbimortalidad en las cuales lo que importa es el evento adverso2. 6. Las instituciones de salud se afanan por montar procedimientos estandarizados para el manejo su organizacin pero no los tienen para el evento adverso y terminan improvisando cuando se produce.

El evento adverso y la tica

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En los casos citados atrs, especialmente el primero del Residente de Medicina Interna y el tercero de la Enfermera, nadie dud de su postura tica a pesar del maltrato que recibieron por parte de sus pares. Con el Cirujano Plstico la cosa fue a otro precio. Adems de ser acerbamente atacado por sus colegas, fue acusado de conducta antitica por emplear tcnicas peligrosas impulsado por la codicia. Esto lleva a considerar un aspecto espinoso: El trasfondo tico del mdico, el primun non nocere hipocrtico. El mdico que elige actuar de acuerdo al ante todo no causar dao y vive un evento adverso, decimos que se equivoc; el que se ve envuelto en un evento adverso pero su prioridad es su beneficio personal, decimos que cometi un delito. Definir la tica es algo bien elusivo pues si bien se la puede concebir como todo lo que sea bueno para la humanidad6, otros autores como Maturana dicen que las consideraciones ticas no van ms all del grupo social en que surgen7. As habra una tica esclavista, una tica nazi, una tica cristiana, una tica del derecho internacional humanitario etc. Para Savater7 hay personas que tienen una capacidad congnita para la moral y la tica: ... tienen desde pequeas, mejor odo tico que otras y un buen gusto moral espontneo(pag 104) Entonces les sale fcil obrar en consecuencia, de la misma manera que hay gente que nace artista trtese de msica, pintura, culinaria o deporte. Esa es una propiedad esencial para convertirse en mdico y para sincerarse en caso de un evento adverso. Despus puede venir la formacin acadmica. En estas condiciones el evento adverso, as sea fatal, es entendible y perdonable. Otra cosa es el evento adverso que nace del galeno al que no le importa la tica. An as, hay que esforzarse para que l desarrolle una conciencia tica y capte la enseanza que encierra el evento adverso, pues los dioses ayudan al que entiende y al que no, lo empujan.8. Es claro que el mdico que tiene conciencia tica puede enfrentar el evento adverso con integridad y es capaz de convertirlo en factor de crecimiento para l, su equipo, los pacientes y las familias, y slo necesita el apoyo emocional de sus colegas y de su institucin. Si se muestra sincero al confesar su participacin en el evento adverso y al mostrar disposicin a la reparacin, se sorprender de cmo ... los pacientes pueden mostrar una gran resiliencia ante eventos adversos desastrosos...9.

La condicin de vctimas Por la ndole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento adverso surge una cascada de vctimas. Por definicin, vctima es quien sufre la

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adversidad del entorno bio-socio-cultural en el cual desarrolla su existencia. Sin embargo, una cosa es vivir la experiencia como vctima y otra es convertirse en vctima porque esto implica ser y existir como tal. Entonces se conforma un sistema cerrado que se retroalimenta en su operar y as entre ms vctima sea, ms vctima ser. Dinmica de tipo crculo vicioso que en ciberntica de segundo orden se ha denominado Sistema Autorreferente, y cuyo fin patolgico es consolidar y hacer permanente a la vctima10. Estos conceptos son la base para argumentar el nfasis necesario en el adecuado manejo del evento adverso: Hay que ayudar a las vctimas de manera que no se conviertan en vctimas. Si el mdico deja de ser vctima, puede cabalmente ayudar a manejar las consecuencias del evento adverso y a prevenir males mayores. Por eso es crucial que el evento adverso se aborde tanto desde el punto de vista cientfico como humano. Pero quines son las vctimas del evento adverso?. Podemos pensar en algunas de ellas que considero principales y dejar que el lector cree unas ms:

1. 2. 3.

La primera vctima es obviamente el paciente. Las segundas, como es sabido, resultan ser los mdicos. En tercer lugar vienen las familias de ambos y sus equipos de colaboradores, las instituciones de salud que cuentan en su nmina al mdico y finalmente, el entorno social.

El paciente como primera vctima del evento adverso. Esta auto-evidente afirmacin conduce a considerar lo que ocurre con el paciente. Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicolgicos, espirituales y socio-culturales sern proporcionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependern tambin del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El mdico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.

El mdico como segunda vctima de su propio evento adverso. El mdico es tambin una segunda vctima porque puede tener los mismos daos que se observan en la primera vctima, incluidos los fsicos si como resultado de su operar adquiere una infeccin, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso tambin juegan papel su personalidad, la de su familia y la ndole del entorno en el cual se mueve.

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Las familias y el equipo del mdico como vctimas terciarias del evento adverso. No cabe duda que las familias del paciente y del mdico se constituyen en vctimas del evento adverso por el cmulo de prdidas que se les vienen encima y por la depresin y angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicolgica para superar los estragos del trauma. El equipo del mdico es tambin damnificado porque el evento adverso puede lesionar la imagen que tienen de su lder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una confianza y una autoestima profesionales. Aparece desconcierto porque se les puede desdibujar el norte. Normalmente en tales condiciones el ser humano desarrolla angustia y miedo porque tambalean sus estrategias para enfrentar la realidad. Algo parecido a un nio que queda hurfano. Si adems se golpea el espritu de grupo y el sentido de pertenencia, aparece un sndrome depresivo.

Las instituciones de salud como terceras vctimas del evento adverso Las instituciones que cuentan en su nmina al mdico son tambin victimas. En efecto uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y lograr poner en su puesto a otro que efectivamente lo reemplace. Empey11 report que entre Abril de 2001 y Julio de 2002, 206 mdicos fueron suspendidos por el National Health Security en Inglaterra por eventos adversos, y los costos de esto fueron estimados en cerca de 29 millones (US$ 54.5m; E 42m), sin mencionar el alto costo humano12.

El entorno social como tercera victima Alrededor del mdico, el entorno social forma una imagen que se convierte en parte de su seguridad y crea un icono sagrado. Cuando el evento adverso golpea y es mal manejado, aparece el dolo con pies de barro, de la admiracin se pasa a la desilusin y la rabia que surge en consecuencia conduce a una necesidad iconoclasta de derribar la imagen antes adorada. Es lo mismo que ocurre con las celebridades en general.

Estar preparado Kime y Sullivan3 recomiendan a los mdicos algunas acciones ante la ocurrencia de un evento adverso:

1. 2.

No pensar que el evento adverso no le pasar, pues le pasar. Estar asegurado para riesgos mdico-quirrgicos.

134

3. 4.

Contratar una representacin legal competente. Mantener las mejores relaciones con los colegas y miembros de su equipo. 4.1. En los casos citados arriba de los cuales tuve conocimiento, los dos profesionales no tenan buenas relaciones con sus pares. Por el contrario, estaban en frecuente contradiccin con ellos.

5.

No aislarse de los colegas. En los casos citados, como consecuencia del punto anterior, ambos estaban aislados y se las cobraron.

6.

Realizar la prctica dentro de los estndares de su comunidad mdica. 6.1. Salgado12 tiene una interesante propuesta de estandarizacin de la medicina en el Centro Mdico Imbanaco en el cual desarrollo mi practica profesional.

7. 8.

Realizar una ptima historia clnica. Cobrar lo justo y nunca hacer fraude.

Abordaje al evento adverso: El cdigo verde Wu2 hace referencia a la situacin emocional en la cual pueden caer los profesionales que viven la experiencia del evento adverso: En ausencia de mecanismos de sanacin, los mdicos hallan rutas disfuncionales para protegerse. A menudo reaccionan ante el evento adverso con rabia y proyeccin de la culpa y pueden actuar defensiva y duramente, culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se acrecienta cuando es demandado por mala prctica. A la larga, algunos mdicos quedan profundamente heridos y hacen una crisis nerviosa, que se denomina Burnout, o buscan un escape en el alcohol o las drogas. Mi observacin es que esta situacin se genera en aquellos de nuestros colegas que son ms reflexivos y sensibles, y quizs, son ms susceptibles al impacto del evento adverso. El manejo del evento adverso debe comenzar, claro est, por prevenirlo. Sin embargo, cuando ocurre su abordaje no debe olvidar a la segunda vctima para que salga de ese nivel y se ubique en uno en el cual se convierta en parte de la solucin, habiendo sido parte del problema. Es entonces cuando tienen esperanza de alivio las otras vctimas. Si el mdico es acogido por sus pares, quienes por lgica son quienes mejor pueden ayudarle, se sentir reafirmado en su papel de mdico y podr sincerarse con los pacientes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un mdico sensible y transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del perdn9.

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El mdico que tiene conciencia tica puede enfrentar el evento adverso con integridad y es capaz de convertirlo en factor de crecimiento para l, su equipo, los pacientes y sus familias. Es este el mdico que no trata de evadir su responsabilidad inculpando a los dems, bien sea al paciente o a sus familiares y o a cualquier miembro de su equipo. l es consciente de que en lo relativo al manejo del evento adverso, l es el principio y el fin, porque puede manejar mejor que cualquier otra persona los dems elementos sistmicos envueltos. No hay que olvidar que para el mdico ha sido penoso tocar abiertamente el tema, por dos razones: la primera, porque en general no ha tenido donde hacerlo y, la segunda, por temor a las consecuencias profesionales, laborales, legales, psicolgicas y sociales, tales como el riesgo real de perder su puesto por despido ignominioso, el de enfrentar demandas civiles y penales, ms el alto costo de la indemnizacin, amn del ludibrio pblico1. Desafortunadamente este contexto legal adverso desincentiva a muchos mdicos a ser honestos con relacin al evento adverso.9 Por todo lo descrito arriba, es que las instituciones que prestan servicios de salud deben desarrollar procedimientos estandarizados, ampliamente conocidos por personal

calificado, que se pongan en accin de manera inmediata una vez se produce el evento adverso, de manera similar a como se pone en accin el Cdigo Azul para emergencias que requieren atencin inmediata ante la eminencia de muerte o la asistolia. En este caso, para el manejo del evento adverso secundario a error, se le podra llamar el Cdigo Verde, figura que le garantizara a la segunda vctima un escenario donde pueda ser escuchada ante sus pares, ante los miembros del Comit de tica y ante un delegado del organismo de asesora jurdica y legal. Estos le pueden ayudar a disear una hoja de ruta para enfrentar la situacin y para ello debe existir una persona encargada de atender la llamada del mdico o de quien sea que detecte el evento adverso y de poner en marcha el cdigo verde. Wu2 comenta que institucionalmente no hay mecanismos diseados para ayudar en este proceso de afliccin. Se hace pues imprescindible ayudar al mdico a enfrentar la culpa para que pueda absolverse, pueda soltarse y pueda pensar en mecanismos reparativos. En general, las instituciones de salud en Latinoamrica no tienen especficas polticas que alienten el reconocimiento del evento adverso y su manejo adecuado, como si se hace en otras localidades. Por ejemplo, la Asociacin Canadiense para la Proteccin del Mdico da asesora para abordar al paciente y a la familia9. Por eso creo que implantar institucionalmente el Cdigo Verde resolvera este vaco atribuido a que en las

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conferencias de morbi-mortalidad se discuten los hechos mdicos y no los sentimientos del paciente y del mdico. Se habla de aspectos tcnicos pero no se habla de seres humanos que pertenecen a familias y a equipos de trabajo2.

La base emocional y tica del Cdigo Verde sera el operar en la emocin del amor, entendida sta como la emocin que permite las conductas relacionales en las cuales el otro, la otra o lo otro surgen como legtimos otros en la convivencia7. En tales circunstancias, equivocarse no es un delito sino una oportunidad. Wendorf13 refiere que la labor del mdico es ayudar a la gente a ser ms competente en la solucin de sus problemas como individuos o como miembros de un sistema o comunidad. Ah es cuando el mdico, a pesar de haber sido parte del problema, se convierte en parte de la solucin, y, como estipula Von Foerster10, el mdico acta de tal manera que, en la adversidad le ampla el horizonte a la primera y a las dems vctimas. Eso es tica. Newman4 y Wu2 proponen algo que es vital: Quienes quieran colaborar con la segunda vctima, deben compartir con ella sus experiencias vividas ante eventos adversos propios, porque dando ejemplo de sinceridad, la animan sincerarse. El mdico interioriza que no est solo en el error humano, entiende que el evento adverso es natural con la prctica de la medicina por depurada que sta sea y ello lo ayudar de ah para adelante en el ejercicio de su profesin.

Recomendaciones para el cdigo verde A continuacin cito algunas recomendaciones, tomadas de los diversos autores citados en estas pginas, para activar el Cdigo Verde y manejar el evento adverso:

1.

Crear un escenario adecuado y designar las personas indicadas para participar en la reunin del Cdigo Verde, lideradas por una de ellas y a quien se referir quien detecte el evento adverso.

2.

Animar al profesional (o profesionales) involucrados en el evento adverso, a describir lo ocurrido.

3.

Aceptar y respetar su versin porque es su vivencia de la experiencia, sin minimizar la importancia del evento adverso.

4.

Establecer un dilogo y no un interrogatorio en el cual se puedan compartir las experiencias que han tenido los participantes con sus propios eventos adversos y la

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forma como los han resuelto, con el objetivo de disminuir la sensacin de aislamiento del mdico. 5. Crear un ambiente en el que el mdico pueda expresar con confianza ante sus pares, sus emociones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que cuenta para superar la situacin. 6. Discutir la conveniencia o no de comentar el evento adverso con el paciente o su familia, as no se hayan percatado del mismo. 7. El mdico tiene una responsabilidad tica de comentar con el paciente y su familia, el evento adverso, especialmente si ha habido dao y con mayor razn si ha habido muerte. En la actualidad los mdicos consideran que no es aceptable retener informacin para ahorrarle preocupaciones al paciente o a su familia9. 8. Este imperativo es difcil y doloroso para el colega, pero la contraprestacin es grande porque se alivia el alma de cargas ms dolorosas y se descubre la capacidad de comprensin que tienen las familias cuando estn frente a un mdico sensible y emptico, que se sincera y excusa por el evento adverso. 9. Los mdicos que aceptan sinceramente su responsabilidad ante el evento adverso, logran una mejora en su prctica como no la logran por otros caminos y no la logran aquellos que lo esconden, como est en la frase de Goethe que encabeza este artculo. 10. Ahora entonces se est en condiciones de abordar el evento adverso con un enfoque sistmico y de solucin de problemas, no culpgeno, en el cual se vean las responsabilidades compartidas del individuo y la institucin. Los autores5,14 apoyan este enfoque sistmico porque el lineal tradicional de la cultura occidental es el del chivo expiatorio. 11. El enfoque sistmico conduce a otro logro: Llevar al mdico a un metanivel que le permita evaluar ticamente todas las posibles consecuencias de sus decisiones y no solamente aquellas que se ajustan a sus valores15.

Conclusin Ante los eventos adversos sucedidos por error en la prestacin del servicio, son victimas no solo los pacientes. Tambin lo son los mdicos y su equipo clnico, sus familias, las familias de los pacientes y la institucin. Para el adecuado manejo es necesario que el mdico como segunda victima, abandone su papel de victima y se convierta en parte de la solucin del problema. Se debe tener en cuenta que esta segunda vctima es un ser

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humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma su responsabilidad y sepa ayudar a las otras vctimas. El Trabajo en equipo protege al mdico y a la institucin. Un equipo de ftbol gana cuando el todo es protagonista; pierde cuando el individuo es protagonista. En el primer caso, las individualidades se fusionan para reforzar el todo; en el segundo, las individualidades debilitan el todo.

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Capitulo 14

Uso de la informtica para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados Jos L. Sabogal. Ing.

Es ampliamente reconocido en la actualidad que los hospitales estn enfocados en sistemas para la seguridad del paciente donde el uso de computadores y dems equipos relacionados con la informtica en la atencin de pacientes, disminuye la probabilidad de que ocurran errores tanto en los procesos administrativos como clnicos. Los hospitales pueden usar la informtica para el mejoramiento de la seguridad de la atencin de diferentes formas y niveles desde lo bsico hasta lo ms avanzado. El componente bsico incluye tener solamente la historia clnica con todos sus componentes conocidos (el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, el examen fsico, la revisin por rganos y sistemas, la impresin diagnstica y el plan teraputico a seguir el cual incluye las rdenes mdicas de medicamentos, exmenes diagnsticos de laboratorio e imgenes, las notas de enfermera, las notas de evolucin y las notas de nter consulta) en forma electrnica. En mayor grado de avance la institucin podr tener desarrollado un sistema estandarizado de vas clnicas; basadas en la evidencia cientfica o en el consenso de los profesionales, de la totalidad de patologas atendidas y procedimientos realizados que guan paso a paso la atencin mdica. Estas guas cuando estn entrelazadas con la historia clnica electrnica y la hoja de gastos proporcionan un sistema de soporte a la decisin, el cual se activa y sugiere al mdico ampliar las consideraciones mdicas cuando se optan por exmenes que no estn en la gua. El propsito del presente capitulo es tratar de explicar con mayor detalle como utilizando los sistemas de informacin y desde una sola pantalla, los trabajadores de la salud pueden incrementar la seguridad de la atencin clnica desde el proceso de admisin hasta el egreso del paciente, a partir de dos elementos vitales de la atencin como son la historia clnica y la hoja de gastos. Igualmente, se pueden gestionar otras actividades fundamentales para la institucin como son el control a la calidad y el costo de la atencin, el cumplimiento a los reportes obligatorios de ley y aquellos acordados por convenios entre entidades

Proceso de admisin.

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La admisin de un paciente a los servicios de salud inicia con el registro completo de sus datos personales. Esta accin que parece simple implica una gran responsabilidad para la institucin ya que se debe establecer desde el inicio, si este paciente posee un registro clnico previo o si es un paciente nuevo, e igualmente reconocer inmediatamente si existen pacientes con igual nombre o apellido que estn siendo atendidos previamente en el hospital. Es una prctica usual en muchos hospitales tanto del personal administrativo como clnico, registrar los pacientes que ingresan utilizando solamente el primer nombre y el primer apellido del paciente. Esto incrementa la posibilidad de error si al interior de la institucin ya estn siendo atendidas personas homnimas. Disminuir esta posibilidad de error se puede lograr a travs del diseo de un formulario de admisin que contenga los nombres y apellidos completos del paciente acompaados del nmero de su documento de identificacin.

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Estos datos se deben vincular a un cdigo de barras que a su vez estar adherido al brazalete de mano que se le coloca al paciente una vez es admitido. Es importante tener en cuenta este procedimiento ya que algunas veces se atienden pacientes con problemas de comunicacin que no siempre pueden responder preguntas sobre su identidad.

Otros datos importantes como la fecha de nacimiento, el genero, el nmero de telfono, el tipo de sangre y Rh y el nombre del mdico tratante pueden tambin hacer parte del brazalete que posee el cdigo de barras constituyendo as una fuente de registro veraz con cada lectura del cdigo de barras.

Registro de la atencin mdica Una vez admitido el paciente inmediatamente debe aparecer en las listas de atencin de la informacin en lnea, al igual que el servicio clnico en el cual se encuentra. Se debe proporcionar informacin acerca si el paciente es peditrico, quien es el mdico tratante y si est hospitalizado otro paciente con el mismo nombre y apellido. Las listas de atencin permiten evidenciar los tiempos de espera, planear los recursos y organizar los flujos de trabajo para cubrir oportunamente la demanda de cada servicio. Estas listas deben estar disponibles al personal mdico en las diferentes reas hospitalarias. Un ejemplo de una lista de atencin se anexa a continuacin.

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Para el mdico general o especialista resulta muy apropiado conocer cual es la lista de sus pacientes a atender o saber donde se encuentran los pacientes que tiene asignados en un determinado momento para as llevar a cabo su ronda de observacin.

Ordenes mdicas hechas por computador Las ordenes mdicas hacen parte integral de la historia clnica y los errores en su registro y cumplimiento son una causa frecuente de dao a los pacientes. Las rdenes mdicas ingresadas por computador aseguran rdenes completas, legibles y pueden ser estandarizadas en un formato pre-diseado. En el caso de ordenes de exmenes de diagnstico (laboratorio, imgenes diagnsticas) estos pueden estar pre-codificados, de tal manera que con la bsqueda por nombre o cdigo es posible tener las descripciones completas e incluidas al formato diseado para tal fin.

Ordenes de medicamentos Errores en la administracin de medicamentos son una de las causas ms frecuentes de dao a los pacientes hospitalizados(). Estos se pueden presentar desde cuando son ordenadas por el mdico tratante en la historia clnica electrnica por lo cual tener sistemas de informacin que soporten la decisin del mdico y le ayuden a evitar el error se hace necesario. Se trata bsicamente de un sistema de informacin de todos los

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medicamentos vigentes que aparece en la pantalla una vez el mdico ordena el medicamento deseado. A travs ordenar, recordar las de este sistema el mdico puede; al momento de del medicamento, sus indicaciones, sus

caractersticas

contraindicaciones, la dosis recomendada, va de aplicacin y sus efectos colaterales e interacciones. Incluso si el paciente tiene antecedentes alrgicos a algn medicamento y el mismo fue consignado en la historia clnica, est informacin aparecer en la pantalla una vez se ordene el medicamento.

La seguridad de la orden mdica hecha por computador incluye adems que una vez se prescribe la orden, el sistema obligue al mdico a colocar la presentacin, la dosis, la frecuencia y la va de aplicacin. Esta informacin debe estar en lnea con el depsito de suministros y medicamentos o en su defecto con la droguera que presta estos servicios.

De esta manera quien despacha los medicamentos a los servicios clnicos contar con una formulacin completa y de fcil lectura que minimiza los errores debidos a incorrecto despacho de la orden.

Los medicamentos en el depsito poseen cdigo de barras vinculado a la etiqueta. Esta forma de identificacin aplica tambin a las bolsas de sangre y sus derivados. Con el cdigo de barras se podr validar en el sistema la fecha de vencimiento, nmero de lote, composicin de la droga y el nombre del medicamento.

La administracin del medicamento ser ms segura si se emplean mecanismos de validacin al confrontar la frmula mdica con los datos del paciente disponibles en su brazalete. Esta modalidad de verificacin le permite al personal clnico conocer si los medicamentos a suministrar corresponden al paciente correcto. En caso de no obtener equivalencia debe corroborar la orden con el mdico responsable y efectuar los correctivos a que haya lugar.

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Definicin de diagnsticos Se puede utilizar tambin la informtica para ligar la informacin clnica del paciente a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organizacin Mundial de la Salud y confrontar de manera inmediata si el diagnstico est siendo registrado adecuadamente. Estos diagnsticos a su vez deben ser clasificados en impresiones diagnsticas, diagnsticos confirmados nuevos o diagnsticos confirmados repetidos. Su seleccin constituye un punto de referencia con la gua clnica a emplear. Otras ventajas adicionales de esta actividad son que se puede mejorar la efectividad del proceso de remisin de pacientes entre hospitales de diferente nivel de complejidad y se facilita entre ellos el intercambio de informacin en lo relacionado con los perfiles de morbilidad y mortalidad. Seguimiento mdico al paciente El sistema de informacin utilizado debe tener capacidad para almacenar toda la historia clnica y su informacin relacionada y mostrar en pantalla cualquier documento cuando

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sea requerido. Las notas mdicas de evolucin y notas de enfermera permiten que el personal de salud conozca las caractersticas de la atencin suministrada y si la respuesta del paciente al tratamiento instaurado es favorable o no. Las notas mdicas constituyen el apoyo de referencia cuando se presenta cambio de turnos en reas mdicas o cuando se entrega el paciente a otro grupo mdico. Esta documentacin es indispensable en la historia clnica cuando el paciente ha sido sometido a una intervencin quirrgica o se encuentra internado en cualquier servicio clnico de la organizacin. El seguimiento mdico al paciente debe estar acompaado de la revisin de los antecedentes y notas de evolucin frente a los medicamentos suministrados y adicionar al sistema la manera de proporcionar alertas cuando se va a emplear un medicamento como por ejemplo permitir al mdico leer las contraindicaciones y definir planes de medicacin al paciente.

Conclusin Los sistemas de informacin son una herramienta til para el mejoramiento en general de la calidad hospitalaria y en particular de la seguridad clnica de la atencin, desde el ingreso de los pacientes a cualquier servicio clnico hasta su egreso. Pueden ser utilizados parcialmente en cualquier proceso de atencin o integralmente conectando la hoja de gastos y la historia clnica del enfermo a cualquiera de las actividades clnicas de la atencin o administrativas del control del costo y de la calidad. Su implementacin requiere del compromiso gerencial para la destinacin del presupuesto requerido y despliegue de la capacitacin al personal de salud para su adecuado manejo.

Bibliografa 1. Youngberg BJ, Hatlie M. Eds. The patient Safety Handbook., Jones and Bartlett publishers, Canada 2004 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson Ms. Eds. To Err is Human. Building a safer health system. Institute of Medicine, National Academy Press, Washington DC, 2000

3. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al Eds. Making Health Care Safer: A
critical analysis of patient safety practices. Evidence Report/Technology Assessment No 43, AHRQ Publication No 01-E058, Rockville, MD, July 2001

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Capitulo 15

El Cambio Hacia la Cultura Hospitalaria en Seguridad del Paciente Astolfo Franco, MD, MBA, FSP

En una de sus formas, el pensamiento gerencial considera la gestin integral por calidad a la cultura organizacional ntimamente ligada y en completa alineacin con el direccionamiento estratgico y la gerencia diaria de los procesos1. Se entiende por cultura organizacional el conjunto de experiencias, conocimiento, creencias y actitudes que comparten los miembros de una organizacin, que rigen su comportamiento diario y por lo tanto son transmitidos a los nuevos miembros que se incorporan a la organizacin2. Por estar directamente relacionada al comportamiento humano, la cultura

organizacional puede ser percibida y observada en el ambiente organizacional tanto por los mismos trabajadores, como por las personas externas que por cualquier razn llegan a la organizacin. Es tradicional encontrar una cultura del servicio en hospitales y clnicas. Sin embargo, por tratar con vidas humanas, debe esperarse que la calidad del acto clnico y su seguridad sean el componente fundamental del servicio entregado, ya que es en esencia el mejoramiento de las condiciones de salud y la cura de la enfermedad, ms que el servicio en s mismo, por lo que los pacientes consultan. En concordancia con este concepto es de mucho beneficio para los pacientes, que hospitales y clnicas transformen su cultura de servicio hacia una cultura de seguridad, reconociendo que un muy buen servicio debe ser complementario a la seguridad del acto clnico. Tener una cultura institucional en seguridad del paciente significa que el personal clnico y mdico de los hospitales en su da a da, le den prioridad a la seguridad de sus actos clnicos por encima de cualquier otra consideracin. Alineada con el concepto de gestin integral, la cultura de seguridad del paciente debe haber sido enunciada desde el proceso estratgico de la organizacin y considerada en la misin, la visin, los valores institucionales y los objetivos estratgicos1. Este cambio requiere de un trabajo colectivo, continuo y coherente al interior de la organizacin, que no se

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logra solo por el mandato de la alta direccin, sino con la conviccin general de que ser ms seguros no es la mejor opcin para llegar y mantenerse en la cima, sino la nica. En otras palabras, este cambio cultural requiere tiempo. Nolan3 propone que para que una organizacin realice una transformacin cultural a su interior se requieren tres condiciones importantes: El convencimiento de que la cultura debe cambiar, claridad en el tipo de cultura que se quiere tener, y la capacidad de liderazgo requerida para implementar la nueva cultura Grafico 1 FACTORES QUE INDUCEN LA TRANSFORMACIN CULTURAL

Convencimiento de la necesidad de cambio

Tipo de cultura deseada

TRANSFORMACION CULTURAL

Capacidad de liderazgo

La decisin de iniciar una transformacin cultural hacia la seguridad nace del juicio consciente y serio que hacen los ejecutivos de la organizacin en su proceso de evaluacin del direccionamiento estratgico y los resultados clnicos obtenidos. La ocurrencia frecuente de eventos adversos, sean fatales o no, la repeticin constante de algunos de ellos, la falta de compromiso del personal clnico con la realizacin de actos seguros, la falta de reporte de los eventos adversos, la inasistencia a las actividades educativas en seguridad, la falta de auditoria de pares, etc, debe advertir a la alta gerencia sobre la necesidad de implementar un cambio cultural hacia la

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seguridad del paciente. Esta iniciativa debe generarse proactivamente y no como respuesta reactiva cuando un evento catastrfico secundario a un error clnico trasciende a la comunidad a travs de los medios de comunicacin. El cambio hacia el mejoramiento requiere de la generacin de ideas usualmente tomadas del anlisis de los procesos, de la voluntad de las personas para trabajar arduamente, de perseverancia para no desanimarse en el primer tropiezo o en los siguientes, y de la capacidad de aterrizar las ideas al puesto de trabajo. En particular, la gerencia debe saber que se trata de un proceso lento pero continuo de entrenamiento y aprendizaje en la cultura que se quiere, generando acciones que incorporen la nueva cultura a la rutina diaria de los colaboradores. Barreras a vencer para el cambio cultural La condicin fundamental para entregar constantemente una atencin segura a todos los pacientes institucionales es tener al interior de la organizacin una cultura de seguridad. Por esta razn, el foro nacional para la calidad de los EUA design por consenso a la creacin de una cultura en seguridad como la primera de treinta practicas seguras a implementar en sus hospitales4. Solo hasta finales de 1999 con la publicacin del reporte errar es humano5, el problema relacionado con la seguridad de los actos clnicos tom su real dimensin. Por tanto, no es de esperar que en pocos aos exista en los hospitales y clnicas del mundo una cultura institucional en seguridad del paciente. Algunas barreras a vencer para el logro de este propsito son:

1. El concepto de seguridad del paciente es relativamente nuevo para todas las

personas que de alguna manera estn relacionadas con el cuidado de la salud y por tanto no es un componente importante de su labor diaria. El personal de salud no est familiarizado con trminos como error clnico, error potencial, casi error, evento adverso, reaccin adversa, near miss, evento centinela, falla latente, etc. Una encuesta que midi el clima de seguridad en el centro mdico Imbanaco de Cali-Colombia, mostr que solo el 56% de los mdicos que contestaron la encuesta estaban familiarizados con el concepto6.

2. Histricamente los pacientes y sus familiares han confiado ciegamente en la

calidad del cuidado mdico, lo cual lleva implcito la seguridad. Por esta razn la

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misma no es interrogada explcitamente por quien solicita la atencin y no se hace evidente la necesidad de cambio.

3. Sistemas inefectivos de reporte de eventos adversos asociados a error debido a

que el personal relaciona al error con un castigo posterior lo que les genera temores de diferente orden: Laboral, mdico-legal, seguridad personal.

4. Cambiar la cultura significa lograr que las personas que cuidan a los pacientes
abandonen comportamientos arraigados durante aos y adopten otros nuevos, lo cual genera en primera instancia resistencia y en ocasiones oposicin activa.

5. No existe en las organizaciones liderazgo gerencial en seguridad del paciente lo

cual se traduce en ausencia de un presupuesto econmico destinado especficamente para tal fin.

6. El desconocimiento por parte de los medios y la comunidad de la complejidad de la

atencin en salud que los lleva a presionar el castigo de las personas involucradas en el error

7. El anlisis raizal de los procesos clnico-asistenciales que terminan en eventos

adversos secundarios a error, lleva a los clnicos y en especial a los mdicos, al terreno administrativo del anlisis de procesos, para lo cual en su gran mayora no estn familiarizados, y adems es considerado por ellos como algo no importante.

8. Es usualmente difcil que el mdico acepte que cometi un error y es frecuente que
considere a la complicacin o mortalidad existente como una posibilidad probabilstica del proceso. Este comportamiento aleja al clnico de la aceptacin de su responsabilidad y no le permite aprender de sus errores.

9. Falta de conocimiento de la naturaleza sistmica de los errores lo cual les hace

creer que quien trabaja sobre el error se enfoca solo en el factor humano. Esto genera en los trabajadores de la salud rechazo, animadversin y mecanismos de defensa que obligan a abordar el tema con prudencia para evitar que se rompa el dialogo. Incluso, en muchas ocasiones la sensibilidad es tal que este ltimo no se produce.

10. No existe una definicin clara de las competencias del personal mdico. Se
considera normalmente que la sola certificacin profesional es condicin suficiente para convertir a la persona en alguien competente para realizar todos los procedimientos relacionados con su especialidad y no se tiene en cuenta la experticia del profesional en el procedimiento mismo.

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Caractersticas de la cultura de seguridad requerida La agencia nacional para la seguridad del paciente del Reino Unido (Inglaterra, Escocia, Irlanda y Pas de Gales) ha sugerido siete actividades clave con las que los gerentes de las organizaciones deben comprometerse para lograr la seguridad del paciente7. Ellas son: Construir una cultura en seguridad del paciente Liderar y apoyar a su personal en los aspectos relacionados Integrar el concepto de riesgo a su actividad gerencial Promover el reporte de eventos adversos Involucrar a los pacientes y a la comunidad Aprender de los errores y compartir las lecciones aprendidas Implementar soluciones efectivas para prevenir el dao asociado

El objetivo final de tener una cultura en seguridad del paciente es convertir al hospital en una organizacin de alta confiabilidad8 (OAC). Este apelativo es comn en otras industrias y es dado a aquellas organizaciones que no pueden darse el lujo de cometer un solo error porque el resultado sera catastrfico. Como ejemplos podemos citar organizaciones en la industria de la aviacin y en la de generacin de energa nuclear. En estas organizaciones la tecnologa y equipos son altamente complejos y las personas que manejan estos sistemas pueden no comprenden con total claridad su funcionamiento, por tanto, se enfrentan diariamente a mltiples situaciones inesperadas de riesgo y presin, y sin embargo la probabilidad de que ocurra un accidente es mnima.

Los expertos en psicologa del comportamiento organizacional y estudios hechos en este tipo de organizaciones, han concluido que a diferencia de otras organizaciones que operan bajo las mismas condiciones pero que no son considerados de alta confiabilidad; por ej, un servicio de urgencias medico-quirrgicas, el xito de las OAC se debe principalmente al compromiso de cualquier persona en la organizacin con un esquema de funcionamiento mental que los lleva constantemente a adelantarse a lo inesperado, definir rpidamente los problemas y con la misma velocidad solucionarlos efectivamente, retornando rpidamente el sistema a su funcionamiento normal.

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Teniendo en cuenta que en la industria de la salud la muerte asociada a errores en la atencin de un solo paciente genera tambin consecuencias catastrficas (para el paciente, su familia, el mdico y la institucin) bien vale la pena intentar asimilar el tipo de comportamiento de las OAC, a las organizaciones de salud para iniciar en ellas el movimiento hacia la cultura de seguridad. Son en esencia cinco principios bsicos que caracterizan el comportamiento de las OAC: Ser obsesivos con la falla, evitar simplificar, ser sensible con las operaciones del da a da, comprometerse con el aprendizaje de los errores y ser deferentes con la experticia Ser obsesivos con la falla: En las OAC el personal acta siempre teniendo en mente la posibilidad de aparicin de un evento inesperado (falla) y en caso de que efectivamente esta ocurra, saben manejarla adecuadamente. Trasladando este concepto a un hospital se puede asimilar a que en este ltimo haya obsesin por los procesos para evitar el error. Significa que clnicos y mdicos consideren previamente la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente, independiente de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para prevenirlo. Evitan simplificar: Las OAC miran siempre las situaciones presentadas desde la amplia perspectiva del universo del proceso sistmico y no solamente del simple

hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se est analizando. Esto es basado en la aceptacin que hacen de la complejidad y lo impredecible de las situaciones en el da a da. En el hospital el proceso debe ser simplificado al mximo posible considerando siempre la posibilidad de error y en que paso o pasos del proceso puede suceder. Son sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Las OAC saben que existen fallas latentes embebidas en los procesos y que la falta de supervisin, la falta de verificacin y la falta de control propenden al error. Son conocedores tambin de la necesidad de dar a conocer a los dems los defectos, de la necesidad de que las personas discutan abiertamente los defectos encontrados, de la necesidad de planes de mejoramiento y de la necesidad del cumplimiento del plan propuesto. Esto es perfectamente aplicable a los hospitales y debe ser implementado en su totalidad. Se comprometen con el aprendizaje de los errores: Las OAC son conocedoras de que ningn sistema es perfecto y que inevitablemente van a existir errores. Sin embargo, no permiten que estos errores limiten su funcionamiento. En otras palabras,

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ellos desarrollan habilidades para detectar, contener y sacar provecho de los errores inevitables. En la cultura de seguridad del paciente los errores deben ser vistos como oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado mdico ms seguro. Dan prioridad a la experticia: En las OAC se evitan las jerarquas rgidas porque las mismas propenden al error. Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la persona con el mayor conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de su rango, y no por la persona con la mayor experiencia. Ha sido una practica frecuente en salud asimilar la experiencia a la experticia, con lo cual quien corrientemente realiza los procedimientos es la persona con mayor numero de aos de trabajo y no la persona con el mayor conocimiento. La cultura de seguridad facilita que el poder y la toma de decisiones migre verticalmente en la organizacin hacia el colaborador con el mayor conocimiento dependiendo del proceso clnico o no clnico en el cual se est trabajando.

Aspectos relacionados con la transformacin cultural

Evaluacin del personal

El cambio cultural requiere de una evaluacin del personal gerencial y de colaboradores existente. Puede ser necesario que se realicen cambios de personal debido a que es claramente conocido que los gerentes o jefes de seccin influencian de manera efectiva la cultura organizacional. Personal no comprometido con la nueva cultura puede generar grandes obstculos para el xito. Si a pesar de haber realizado un esfuerzo importante no se logra convencer a estas personas de los beneficios que la nueva cultura trae, la organizacin puede verse obligada a tomar decisiones radicales. Revisin de estructura

La estructura esta directamente relacionada con la cultura organizacional. En la mayora de los casos no sucede un cambio cultural sin un cambio estructural. Un mejoramiento de la seguridad de los procesos clnicos puede significar por ejemplo, la compra de equipos de cdigo de barras para evitar errores en la identificacin de pacientes, o la contratacin de un qumico farmaceuta que alerte continuamente sobre interacciones medicamentosas que puedan colocar en riesgo la vida de los pacientes, o la adquisicin de bombas de infusin que eviten las sobredosis de los

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medicamentos, o la construccin de unidades especiales para pacientes con grmenes multiresistentes, etc. Sin embargo, no siempre todo mejoramiento en seguridad para el paciente implica un aumento de los costos. Ejemplo, el marcaje del sitio operatorio para evitar ciruga en el lado equivocado incrementa grandemente la seguridad del proceso quirrgico sin tener que invertir dinero adicional. En todo cambio estructural propuesto se debe investigar a fondo el impacto positivo en seguridad y la relacin costo-beneficio. El soporte literario existente con evidencia cientfica probada sobre la practica que se quiere implementar da al lder de la organizacin suficientes herramientas para la toma de decisiones9. Socializacin

Es el proceso por el cual la nueva cultura se disemina a todos los servicios clnicos y administrativos de la organizacin buscando que los nuevos miembros adopten los elementos centrales de la nueva cultura y los miembros antiguos se adapten al cambio cultural. En este proceso es importante que para todos los miembros de la organizacin quede claramente establecido cuales son los valores y tipo de comportamiento requerido

Educacin y entrenamiento

La cultura organizacional es el resultado de un largo y complejo proceso de aprendizaje a travs de actividades continuas de educacin y entrenamiento en los valores centrales de la cultura. De esta manera, los colaboradores los incorporan ms fcilmente a su rutina diaria. Adems de la educacin en los valores, aspectos necesarios en el proceso de educacin incluyen: Generalidades de seguridad del paciente. Que es la seguridad del paciente, Antecedentes, su relacin con la calidad de atencin, definicin de los trminos ms importantes, Aspectos administrativos de la seguridad del paciente, complejidad sistmica de la atencin, liderazgo, etc. Reporte de eventos adversos. Porque es importante el reporte, beneficios que trae, como debe hacerse, sus caractersticas, como debe ser analizado, etc. Estandarizacin de procedimientos quirrgicos y diagnsticos invasivos.

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Definicin del concepto de estandarizacin, definicin del estndar, Beneficios, metodologa. Guas de atencin basadas en evidencia cientfica. Que es una gua, como se construye, que incluye, como adaptarla al medio local, concepto de consenso entre pares, Ajuste de la gua de acuerdo a resultados clnicos Trabajo en equipo y comunicacin interpersonal Talleres interactivos que muestran claramente la diferencia entre trabajar en grupo y trabajar en equipo, sus beneficios, como comunicarse efectivamente en grupo, etc. Programas especficos: Factores humanos Aseguramiento de la medicacin. Verificacin informacin Implementacin especificas de practicas constante de la

Acompaamiento

No es suficiente con socializar y educar para obtener una cultura de seguridad del paciente. Los lideres deben acompaar a las personas coordinadoras en los servicios clnicos y colaborarles de acuerdo a las necesidades. Se debe colocar especial atencin a como ellos realizan su labor de direccin y liderazgo para detectar riesgos, a la metodologa utilizada para promocionar el reporte de eventos adversos, a como educan al personal a su cargo, a que tipo de reaccin tienen ante actos inseguros, etc. Es importante que el lder participe de las actividades y sugiera modelos de

coordinacin que favorezcan un ambiente de confianza interpersonal, libre de culpa pero lleno de responsabilidad. Este acompaamiento permite a las personas mayor confianza en el proceso y los resultados se vern ms pronto.

Educacin o punicin

Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio ambiente institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de

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comentar libremente sus errores porque no sern objeto de castigo, pero a la vez llena de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo. Los esfuerzos que se hacen en educacin del personal tienen que verse reflejados en una disminucin real de los eventos adversos o en la no repeticin de los ya producidos y analizados. Para esto se hace necesario que la institucin defina claramente las normas y los procesos, y haga su despliegue a cada puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para todas las personas que los procesos y estndares fueron definidos. En este sentido, cuando los colaboradores cometen el mismo error repetidamente se hace evidente que estas personas simplemente no desean aprender y una decisin punitiva se hace ms fcil para la organizacin y entendible para los dems trabajadores. La organizacin Kaiser permanente desarroll el modelo de 3 zonas que se ilustra en la figura 2 el cual ayuda a la organizacin a tomar la decisin de cuando educar o cuando castigar10.

Grafica 2

INVESTIGACION DE ACTOS INSEGUROS

EXCEPCIONES

AREA AMARILLA

NO CASTIGO

Dao Intencional bajo efectos de: Drogas Licor

No reporta los eventos adversos prevenibles .

Repetidamen te viola las polticas, procesos o estndares.

No participa en las actividades de seguridad del paciente.

Los errores que ocurren son debidos a desviacione s menores de los procesos.

Error

No existen los procesos documentad os.

Los procesos son interpretados errneament e debido a su ambigedad.

Se sigui el proceso documenta do

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Conclusin Por ser los actos clnico-asistenciales el foco de operacin de hospitales y clnicas, la seguridad del paciente debe ser el componente principal de la cultura en estas instituciones. El cambio de la tradicional cultura del servicio a la cultura de seguridad no es fcil de lograr y no viene por el solo mandato del gerente. Para lograr esta transformacin existen barreras que deben abordadas desde la alta direccin con liderazgo y soporte al personal. El objetivo final es lograr convertir al hospital en un sitio donde las personas sepan que es humano errar, que los errores suceden ahora y siempre y que el diseo de los procesos deben considerar la posibilidad de su aparicin. Al analizar un evento adverso asociado a error lo importante debe ser que proceso fall y no quien se equivoc para generar un ambiente laboral donde exista confianza mutua entre los colaboradores y entre estos y la organizacin y se pueda hablar libremente de los errores cometidos sin temor al castigo. La capacitacin y entrenamiento constante del personal en aspectos relacionados con la seguridad del paciente facilita el mejoramiento continuo de sus competencias y habilidades especficas requeridas. El, objetivo final es lograr que cada persona en su puesto de trabajo se convierta en un gerente de riesgo y responda efectivamente por la seguridad del paciente.

Referencias 1. Ministerio de Desarrollo Econmico, Corporacin Calidad. Premio Colombiano a la Calidad. Gua para los participantes 2000-2001. Corporacin Calidad, Bogot, 2000 2. Schein E. Organizational culture and leadership. 1992, 2 edition, Jossey-Bass, p12 3. Nolan T. Primer on Leading Improvement in Health Care. Presented at the Fifth European Forum on Quality Improvement in Health Care, Amsterdam, March 2000 4. The National Quality Forum. (2003) Safe Practices: A Consensus Report 5. Kohn L,T, Corrigan J,M, Donaldson M,D, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 2000 6. Centro Mdico Imbanaco. Boletn Programa Seguridad del Paciente, encuesta institucional, 2004

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7. United Kingdom. National Patient Safety Agency. Seven Steps to Patient Safety, 2004 8. Weick K., Sutcliffe Kathleen M, In Managing the unexpected Jossey-Bass Company, page 3, 2001 9. AHRQ. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety. Evidence Report. 2001 10. Kaiser Permanente. California. Insafe Acts, 2003

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SEGURIDAD DEL PACIENTE Alrededor del mundo los pacientes buscan los hospitales y centros de atencin para mejorar su salud y no para empeorar o morir como producto de errores en la atencin. Sin embargo, en el ao 1999 se calcul que anualmente moran en los hospitales y centros asistenciales de Estados Unidos, alrededor de 100.000 personas/ao por errores en los procesos de atencin. Estas cifras escandalosas han llevado a que la seguridad de la atencin clnica sea aceptada universalmente como la piedra angular de la atencin en salud y un nuevo foco de atencin para la salud pblica. Son mltiples los factores que pueden llevar a que buscando causar un bien a un paciente, se le cause dao. Estos pueden ser institucionales y/o humanos. Entre los primeros se ubican la ausencia de compromiso gerencial con la seguridad de los pacientes, el diseo inadecuado de los procesos clnicos, la falta de estandarizacin de los mismos, la falta de desarrollo o adopcin de guas de practica clnica, la inexistencia de procesos que aseguren la gestin correcta de medicamentos, ausencia de listas de chequeo, la no implementacin de practicas seguras reconocidas, etc. Entre los segundos, la fatiga, el estrs, la distraccin, la falta de competencias adecuadas tcnicas y no tcnicas, etc. Causan frecuentemente errores. En resumen, los errores suceden porque no existe ni en las instituciones de salud ni en su personal, una cultura de seguridad. El movimiento mundial que se ha generado alrededor de este problema es hoy dinmico y creciente. Este libro muestra a manera de gua practica como las instituciones de salud de cualquier nivel de complejidad pueden desarrollar programas institucionales que les permita mejorar la seguridad de la atencin clnica que entregan a sus pacientes. Entre los colaboradores se encuentran ejecutivos de la organizacin Kaiser Permanente de los EUA, del Hospital Comunitario ms importante de Washington, DC, de los Departamentos de Enfermera de las Universidades de Sao Paulo y Goias en Brasil, y autoridades nacionales en la administracin de servicios asistenciales en la republica de Colombia.

Colaboradores Carlos Enrique Salgado. MD, MBA Medico especialista en Medicina Interna de la Universidad de Miami y subespecialista en Neumologa de la misma universidad. MBA del convenio Universidad Icesi (Cali)- Tulane University. (USA) Profesor jubilado del servicio de Neumologa Clnica de la Universidad del Valle Director de la Unidad de Neumologa del Centro Mdico Imbanaco de Cali y Director Cientfico de la misma organizacin Jose Luis Sabogal. Ing., BS. Ingeniero Mecnico de la Universidad del Valle de Cali Bachelor Degree en Ciencias de la Comunicacin de Western Pacific University. Asesor en tecnologa de sistemas de Informacin y Comunicaciones de diferentes entidades de salud en Colombia Gerente de Sistemas de Informacin y Comunicaciones del Centro Mdico Imbanaco de Cali Monique L. Ware BS, BA Director Community Health and Wellness Suburban Hospital Foundation, Bethesda, USA Blanca Beatriz Garca. MD, Bacteriologa de la Universidad del Valle Mdica General de la Universidad del Valle Fue durante muchos aos la directora del laboratorio clnico de la Clnica Rafael Uribe, adscrita al Instituto de Seguro Social de Cali, Colombia. Directora del laboratorio clnico del Centro Mdico Imbanaco de Cali, Colombia, uno de los pocos laboratorios en Suramerica acreditados por el Colegio Americano de Patlogos Silvia Helena Cassiani de Bortoli. RN, PhD Profesora Asociada Departamento de enfermera general y especializada Universidad de Sao Paulo, Ribeirao Preto, Brasil

Antonio J. Reyes. MD, MBA Cirujano Otorrinolaringlogo de la Universidad del Valle MBA del convenio Universidad Icesi-Tulane University. Ha sido director de los servicios de Otorrinolaringologa de la Clnica Rafael Uribe adscrita al Instituto del seguro Social de Cali, Colombia. y del Centro Mdico Imbanaco de la misma ciudad. Luke Tarasri, Ing, MS Senior Project Manager, Patient Safety Kaiser Permanente, Pasadena, California, USA Harold Estrada, MD Psiquiatra, Psicoanalista del Centro Mdico Imbanaco, Cali, Colombia Profesor del postgrado de Psicologa de familia de la Universidad Javeriana, Cali, Colombia Ana Elisa Bauer de Camargo, RN, MSN Profesora asistente Departamento de enfermera Goiania, GO, Brasil Armando Gonzalez Materon. MD, ESP Cirujano General de la Universidad del Valle Especialista en Salud Pblica de la Universidad del Valle. Fue Director del Hospital Universitario del Valle Gerente General del Centro Mdico Imbanaco, Cali, Colombia Presidente del Consejo de Administracin del Grupo empresarial Coomeva, que tiene diferentes empresas de salud, tanto en el sector del aseguramiento como en el de la prestacin.