REPUBLIQUE ALGEI {OCRATIQUE ET POPULAIRE
‘MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE SALAH BOUBNIDER CONSTANTINF 2
FACULTE DE MEDECINE
CAT DEVANT HEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Conférence destinée aux étudiants 42 année Médecine
Dr AMEL GUEZZI
Maitre Assistante en Chirurgie Générale
Centre Hospitalo-Universitaire DR BENBADIS CONSTANTINE
Service des Urgences Chirurgicales
Année Universitaire 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie
INTRODUCTION : c’est un saignement émis par I'anus en rapport avec une Iésion située en
aval de Pangle de Treitz. Souvent d'origine colique, peut dans certains cas étre d’origine
intestinale. Les hémorragies digestives basses représentent 20% des HD.
Le diagnostic positif est souvent simple. Le pronostic est favorable. La mortalité varie de 2a
8 %. Elle est fortement lige a ’age et aux comorbidités,
J- RECONNAITRE UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE BASS.
Méléna (ou mélena) est !’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide. L’origine de
Thémorragie est alors en régle générale situge en amont de langle colique droit.
Rectorragie est 'émission pat l'anus de sang rouge vif non digéré. Elle est en regle générale
le signe d'une hémorragie digestive basse. Mais d’un point de vue étymologique, 'usage du
terme rectorragie devrait étre restreint aux saignements d'origine rectale.
Le terme « hématochézie > est approprié, mais peu utilisé, ildésigne un saignement rouge issu
de Panus, fait de sang non digéré et accompagné de selles. Il caractérise les hémorragies
digestives basses, ou des hémorragies digestives hautes abondantes.
Saignement d'origine anale : Vémission de sang rouge, souvent au décours dun épisode
défécatoire, non mélangé aux matires ou du sang tachant le papier hygiénique.
Hémorragie occulte révélée par: Recherche de sang dans les selles (Hemoccult*) positive
Anémie microcytaire -Carence martiale
2. ELIMINER CE QUI N’EST PAS UNE HDB:
-Eliminer ce qui n’est pas une hémorragie (Aliments ou boisson colorés, Suppléments en fer,
‘ou charbon)
-Eliminer ce qui n’est pas une HD (urogénitales-cutanées)
-Eliminer ce qui n’est pas une HD d'origine basse (HDH de grande abondance)
3- EVALUER LA GRAVITE: L’abondance de 'hémorragie est habituellement surestimée.
La quantité de liquide sanglant extériorisée est done un mauvais eritére de jugement
L’évaluation du retentissement hémodynamique est le meilleur moyen
-Cliniques: mesure immédiate et répétée du pouls et de la pression artérielle, la recherche dun
malaise syncopal initial et la recherche de signes généraux (paleur, sueurs, lipothymies).
-Biologiques: Hb, Hte, sous-estimer initialement 'abondance de I"hémorragie.
-Evolutifs: caractére actif ou non ; le volume des CG transfusés pendant 24 H pour maintenir
un état hémodynamique stable (> 6 Culots)
4, MESURES THERAPEUTIQUES D’URGENCE : En dehors des rectorragies d’allure
proctologique, minimes et sans retentissement hémodynamique, hospitalisation de tout patient
décrivant une hémorragie digestive pour restaurer une volmie efficace.
~ Mise en place de deux voies dabords périphériques de gros calibre,
— Bonne oxygénation avec surveillance de la saturation sanguine en oxygéne.
~ Prélévements sanguins en urgence : NFS, Groupage sanguin, Bilan d’hémostase,
— Commande et mise en réserve de culots globulaires compatibles.
— Compensation de ’hémorragie par macromolécules et culots globulaires sil existe un
retentissement hémodynamique.
Les objectifs du remplissage sont d’obtenir une Fe< 100 batt/min, une PAS> 100 mmHg,
Hb> 8 g/dL et une diurése > 30 mL/h.
Surveillance des principaux paramétres vitaux : pouls, pression artérielle, saturation en
oxygtne, diurése.
Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie
5, DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : Les HDB posent surtout le probleme du diagnostic
Gtiologique. Cette enquste éstiologique doit débuter trés précocement dés lobtention d’une
stabilité hémodynamique.
Anaminése: les principales questions & poser au patient ou & ses proches sont :
Terrain, ge, diabéte, HTA, IR, antécédents surtout vasculaire, prise de m
-Notion de traumatisme ano-rectal
-Nature du saignement
-Signes accompagnateurs : Douleur, Diarrhée sanglante, Modification du transit
Examen Physique: doit étre complet, examen proctologique avec TR ; il recherche
essentiellement une masse abdominale ou perceptible au toucher rectal,
Examens Complémentaires:
ere intention : anuscopie- rectoscopie, Coloscopie totale, mise en évidence du site du
‘aignement, de son caractére actif ou des stigmates de saignement récent, diagnostic
‘side dans le délai et les conditions de
r6alisation (en urgence), la nécessité dune Préparation (PEG 4-6L SNG si besoin), Acces aux
techniques d’hémostase limité nécessite une expérience
étiologique, intérét thérapeutique, le probleme
En cas de négativité des explorations endoscopiques initiales ; 2me intention: exploration du
gréle (entéroscopie, vidéo- capsule, entéro-scan) Angio-scanner, Scanner abdominal,
Artériographie ccelio-mésentérique, Scintigraphie aux globules rouges marqués.
En pratique, la coloscopie est I’examen de choix pour la prise en charge des HDB.
Cependant, l'angiographie est probablement utilisée plus souvent que la coloscopie chez les
patients présentant une hémorragie grave. Le fait que Pangiographie puisse étre réalisée sans
préparation intestinale influence de manitre significative les décisions, chez les patients qui
peuvent étre stabilisés pour la préparation intestinale, la coloscopie semble étre la stratégie la
plus efficace et la plus sdre avec un rendement diagnostique élevé, supérieur aux explorations
radiologiques,
Etiologiques: Dans plus de 80 % des cas, elles sont d'origine colorectale ou anale.
Causes Anales:
-Hémorroides: cause la plus fréquente. Il s’agit de rectorragies minimes qui suivent la selle,
de sang rouge vif (sans caillot) éclaboussant la cuvette ou tachant le papier hygiénique, eédant
en quelques minutes. Elles sont en général indolores ou s"accompagnent dune géne anale.
-Fissure anale: II s’agit de rectorragies minimes, tachant le papier, associées au syndrome
fissuraire ou douleur en trois temps (douleur au passage de la selle ~ disparition de la douleur
~ qui réapparait ensuite), associées & une constipation et une hypertonie du sphincter anal
Cancer anal: peu fréquent ; Douleurs et troubles du transit Examen proctologique Biopsies
-Corps étranger anal, agression: Lésions anorectales sexuellement transmi : infections
bactériennes, virales parasitaires
Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie
Causes Colorectales:
-Hémorragies diverticulaires : Leur diagnostic est difficile. A moins de constater une
hémorragie active a partir d’un collet diverticulaire au cours d’une coloscopie en urgence, il
‘agit souvent d’un diagnostic d’élimination,
~Angiodysplasie, Hémangiomes
-Colites ischémiques
-Pathologies Tumorales:
Polypes : Le saignement est souvent occulte (révélé par une anémie chronique sans que le
patient n°ait observé de saignement extériorisé),
Le sang peut étre mélangé a la selle ou simplement la striée. La rectorragie peut survenir en
dehors de la selle, notamment quand elle s’intégre dans un syndrome rectal
L’examen endoscopique du célon assure Ie diagnostic
Cancers : Il est le plus souvent & lorigine de saignements minimes. Cependant, dans certaines
séries dhémorragies digestives basses abondantes, les tumeurs coliques ont pu représenter 10
120 % des étiologies.
Lymphomes
-Colites inflammatoires: (Crohn, RCH) sont deux maladies intestinales provoquées par
inflammation chronique des muqueuses. A la différence prés que la rectocolite
hémorragique affecte exclusivement lextrémité distale du tube digestif, le rectum et souvent
le cOlon, en une atteinte inflammatoire continue de la muqueuse. La plupart du temps, les
Igsions sont aggravées par les poussées successives, augmentant le risque de complications
telles que I’hémorragie
Colites Infecticuses : Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba...
-latrogénes médicamenteuses (AINS. ..), uleération thermométrique, rectites radiques
Causes Intestinales:
Beaucoup plus rare (environ 5 % des hémorragies digestives)
-Diverticules du gréle -Tumeurs du gréle
-Angiodysplasies ; -Maladie de Rendu Osler. -Uleérations (favorisées par les AINS)
6. Mesures Thérapeutiques Spécifiques : Prise en charge est multidisciplinaire nécesitant:
Réanimateurs, Endoscopistes, Radiologues, Chirurgiens. 4 situations différentes
1) HDB massives menagant le pronostic vital : Eli
haute
2) HDB actives peu séveres persistantes
3) HDB peu sévéres ayant cessé spontanément
4) HDB intermittentes : Souvent pas de diagnostic certain car Késions dimputabilité incertaine
ner une cause haute par une endoscopie
Sielle est Abondantes, continues ou intermittentes, Colonoscopie étant difficile voire
impossible, Artériographie ccelio-mésentérique diagnostique et thérapeutique (embolisation)
Dr A.Guezzi Année Universitaire : 2021-2022CAT Hémorragie Digestive Basse Hépato-Gastro-Entérologie
Laparotomie exploratrice aidée par la coloscopie: en cas d’échee
La diverticulose colique : Méme dans les cas ot elle est abondante, 'hémorragie diverticula
va s‘arréter spontanément dans 56 % des cas. Dans les tres rares cas oit le saignement est.
visualisé en endoscopie, un geste local, qui sera le plus souvent une injection hémostatique
peut suffire a le stopper. Les hémorragies abondantes, continues ou récidivantes nécessitent le
plus souvent un recours a la chirurgie (hémicolectomie droite, colectomie segmentaire)..
La prise en charge d'une Iésion hémorragique isolée du gréle, néoplasique ou non réséquable
endoscopiquement est essentiellement chirurgicale (tumeur, diverticule de Meckel).
L/artériographie avec embolisation est envisageable lors d’un saignement grélique significatif
Les saignements post-polypectomies sont traités par Vinjection d’adrénaline,
électrocoagulation thermique par contact ou par endoclips.
Les hémorragies sur hémorroides internes de stade 1 et 2 sont traitées par infrarouge ou par
des ligatures élastiques.
Les angiodysplasies : La coloscopie peut mettre en évidence des lésions non visibles en
artériographie et peut étre thérapeutique (coagulation, sclérothérapie ou laser), mais la
récidive des épisodes hémorragiques est fréquente et peut atteindre 50 %.
CONCLUSION
L*hémorragie digestive basse est moins firéquente et généralement moins grave que
Vhémorragie digestive haute, et le plus souvent d’origine colique. En cas d’HDB persistante
et/ou sévere il faut réaliser en urgence une coloscopie aprés préparation. En effet la coloscopie
est susceptible de faire le diagnostic de certitude de la cause de ’hémorragie dans un nombre
non négligeable de cas et éventuellement d’étre associge a Ia réalisation d°un geste
|hémostatique qui peut permettre une hémostase définitive.
Dr A.Guezzi