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Module 15 Item 294 (6)

OTITES CHRONIQUES ET SEQUELLES


I - OTITES SEREUSES, SERO-MUQUEUSES ET MUQUEUSES A TYMPAN FERME 1 - Dfinition - Etiopathognie Lotite sro-muqueuse (OSM) est une inflammation sub-aigue ou chronique de loreille moyenne, caractrise par un panchement non purulent, de viscosit variable, en rtention dans la caisse du tympan. Lotite sro-muqueuse est provoque par un trouble de ventilation de loreille moyenne, attribu gnralement un dysfonctionnement de la muqueuse et/ou de la trompe dEustache. 2 -Epidmiologie Il sagit essentiellement dune pathologie de lenfant. Plus de 80 % des enfants feront au moins un pisode dOSM dans leur vie. Lge moyen est de 5 ans. Ladulte reprsente moins de 10 % des cas dOSM. Toute OSM de ladulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. 3 - Clinique HYPOACOUSIE Cette hypoacousie est rarement rapporte par lenfant. Il sagit souvent de signes indirects : augmentation du volume sonore du tlviseur, inattention, troubles scolaires. Cette hypoacousie peut entraner un retard de langage et un retard scolaire. TYMPAN MAT - NIVEAUX HYDRO AERIQUES Le liquide rtro-tympanique altre la brillance normale du tympan, qui devient mat. Dans certaines formes, il peut tre bleut (tympan bleu). Enfin, la mobilit du liquide, ou linsufflation dair par la manuvre de VALSALVA peut laisser apparatre des bulles rtro-tympaniques qui signent la prsence de lpanchement. A un stade plus volu, on peut visualiser une rtraction tympanique partielle (poche de rtraction) ou totale (otite atlectasique). Signes associs - Obstruction nasale, ronflements nocturnes, rhino-pharyngite - Rhinorrhe, reniflement - Eliminer un terrain atopique Complication : la surinfection Il sagit alors dune otite aigue, avec le cortge infectieux habituel. 4 - Forme clinique : lotite baro-traumatique

Elle survient typiquement lors dune variation brutale de pression (plonge, avion, caisson). En plus des signes habituels (niveaux hydro-ariques, surdit de transmission), la soudainet dapparition provoque une OTALGIE. L'examen otoscopique peut montrer une hypervascularisation du tympan, associe aux niveaux hydroariques rtrotympaniques. Complication L'otite baro-traumatique peut s'associer une atteinte de perception lorsque le baro-traumatisme a t suffisamment important pour provoquer une fistule pri-lymphatique. Dans ce cas, on peut observer au scanner haute rsolution une bulle d'air dans le labyrinthe (pneumo-labyrinthe). Traitement Anti-inflammatoires non strodiens ou strodiens (cure courte moins de 5 jours, 1 mg/kg.j), dcongestionnants par voie nasale (PIVALONE), antalgiques, arosols, arateurs trans-tympaniques en cas de rsistance au traitement mdical. Si l'otite baro-traumatique complique une oxygnothrapie hyperbare qui doit tre poursuivie, il faut placer des arateurs trans-tympaniques ; dans le cas contraitre, l'otite baro-traumatique contre indique la pratique du caisson. Cest en rgle gnrale un accident sans lendemain. En cas de fistule prilymphatique, l'indication opratoire peut se discuter en urgence.

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Module 15 Item 294 (6) Diagnostic diffrentiel La plonge subaquatique peut entraner des accidents baro-traumatiques, mais aussi des syndromes cochlovestibulaires par accident de dcompression. La physiopathologie est diffrente, en ce sens qu'il existe alors une embolie gazeuse intra-labyrinthique. Le diagnostic est d'autant plus difficile que l'accident de dcompression avec embolie gazeuse peut tre associ un baro-traumatisme "mcanique". Le diagnostic repose sur la clinique (atteinte neuro-sensorielle, vertige) et le scanner (bulle intra labyrinthique). Le traitement est indiqu en fonction des lsions associes (caisson, arosols, exploration chirurgicale). 5 - Examens para-cliniques Bien que le diagnostic de lOSM repose sur l'examen clinique, il peut tre tay (mais non affirm) par les examens complmentaires. Audiomtrie Laudiomtrie tonale confirme lexistence de lhypoacousie, et en quantifie limportance ; il sagit dune surdit de transmission. Tympanomtrie La tympanomtrie mesure la souplesse de lensemble tympano-ossiculaire. La prsence dun dsquilibre pressionnel, d un trouble de ventilation ou du liquide rtro-tympanique, modifie laspect de la courbe tympanomtrique. Typiquement, le tympanogramme est plat, ou dcal vers les pressions ngatives. ATTENTION : ce nest pas la tympanomtrie qui fait le diagnostic !! Examen rhino-pharyng (radiographie du cavum, rhino-cavoscopie postrieure au miroir ou lendoscope) On peut retrouver une hypertrophie des vgtations adnodes, responsable de lobstruction nasale et de la trompe dEustache. Chez ladulte, lOSM, surtout si elle est unilatrale, doit faire rechercher une tumeur du cavum (endoscopie, ventuellement scanner). 6 - Moyens thrapeutiques Traitement mdical - Anti-inflammatoires On utilise des AINS en cure courte. On vitera la corticothrapie, surtout chez lenfant. - PAS DANTIBIOTIQUE Le liquide de lOSM est rput strile. Les ATB doivent tre rservs aux pisodes de surinfection (otite aigue) - Fluidifiants et mucolytiques Lutilisation de mucorgulateurs tels que lactylcystine (RHINATHIOL, FLUIMUCIL, MUCCOFLUID, etc ...) permet de rendre le liquide plus fluide, et facilite son limination. - Drivs soufrs Un produit tel que le Solacy, prescrit en cures courtes (1 2 cp, 10 jours par mois, pendant 3 6 mois) est un bon adjuvant thrapeutique. Attention, il inclut de la vitamine A, dont lusage doit tre prudent chez lenfant de moins de 7 ans. - Lavages de nez Ils sont indispensables pour restaurer la permabilit des voies ariennes suprieures. On prfrera des lavages de nez multiquotidiens (5 fois par jour) aux dcongestionnants certes efficaces, mais qui prsentent le risque dun effet rebond, et ne sont pas dnus deffets secondaires. Quelques produits : PRORHINEL, PHYSIOMER, SOLUTE PRE 2. - Immunothrapie par voie orale, ou par voie locale IRS 19, RIBOMUNYL, BIOSTIM, MRV, RHINOVAC, etc ... - Oligo-lments, traitement martial Fer, Cuivre, Zinc, Bismuth, interviennent comme catalyseurs dans les ractions de dfense de lorganisme. 128

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- Anti-histaminiques Leur utilit dans lOSM est conteste. Ce nest que devant un terrain allergique prouv, quils pourront tre prescrits. Traitement chirurgical - Arateurs trans-tympaniques Ces sont les diabolos, yoyos, drains tympaniques, tubes, grommet que connaissent bien les familles. Il sagit de petits tubes en Silicone ou en mtal, que lon place sur la membrane tympanique. Leur r le est de restaurer lquilibre pressionnel de part et dautre du tympan et de ventiler loreille moyenne. Ils ne servent pas drainer le liquide. Il en existe une multitude de modles. On distingue les arateurs limination rapide, qui slimineront entre 9 et 12 mois, et les drains limination lente (plus dun an) tel que le drain de Good. Ils sont mis en place sous anesthsie (locale chez ladulte). Ils ncessitent des prcautions dusage : pas deau dans les oreilles, baignades interdites, gouttes proscrire (sauf cas particulier). Ils sliminent spontanment, repousss par lpidermisation tympanique. Les perforations rsiduelles sont rares, sauf avec les drains de Good. - Adnodectomie Lablation des vgtations adnodes est ncessaire en cas dobstruction nasale chronique. Elle se pratique sous anesthsie gnrale. Elle peut tre associe la mise en place des arateurs tympaniques. Crnothrapie Son efficacit est indniable dans le traitement de lOSM. Les stations suivantes sont spcialement indiques : - eaux sulfures sodiques alcalines (Cauterets , Luchon, Ax-les-Thermes, Amlie les Bains) - eaux sulfures calciques neutres (Allevard, Challes, Marlioz, Saint-Honor, Enghien, Groux les Bains) - sources choro-bicarbonates (La Bourboule, Le Mont-Dor) 7 - Indications thrapeutiques Le traitement mdical est toujours indiqu en premire intention. Le traitement chirurgical sera mis en oeuvre en cas de rsistance un traitement mdical bien conduit pendant au moins deux mois, et uniquement si le perte auditive est suprieure 25 ou 30 dB. La crnothrapie sera utile en cas dOSM rcidivante et persistante. 8 - Evolution Favorable Le traitement mdical permet la gurison de lOSM dans de nombreux cas. Toutefois, il est possible que les pisodes se rptent pendant lenfance. Les mesures prventives (crnothrapie, traitement de lallergie, dsinfection rhino-pharynge) prennent alors toute leur valeur. Llment principal redouter dans lOSM est le retard de langage d la surdit. Cest lui qui justifie le traitement. Otite sro-muqueuse tympan ouvert : otorrhe tubaire Complications : otite chronique et squelles dotite chronique (perforation, tympanosclrose, poche de rtraction).

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Module 15 Item 294 (6) II - LOTITE CHRONIQUE SERO-MUQUEUSE A TYMPAN OUVERT 1 - Dfinition Il sagit dune forme particulire dOSM, o le liquide rtro-tympanique slimine spontanment par une perforation tympanique. 2 - Clinique OTORRHEE CLAIRE Il existe une otorrhe chronique, plus ou moins visqueuse, correspondant lvacuation des scrtions au travers de la perforation tympanique. Cette otorrhe est uni ou bilatrale et nest pas purulente en dehors des priodes de surinfection. PERFORATION TYMPANIQUE Lotoscopie rvle une perforation, souvent en regard de lorifice tympanique de la trompe dEustache (antrieure). Au travers de la perforation, on aspire le liquide. Lorsquil est trs visqueux, il sagit dune glue ear. EPISODES DE SURINFECTION Louverture de la caisse du tympan expose loreille aux pisodes de surinfection : otites aigues rptition. SURDITE DE TRANSMISSION Elle est due aux phnomnes inflammatoires et la perforation tympanique. 3 - Traitement Cest le mme cas que pour lOSM tympan ferm. Une intervention chirurgicale (tympanoplastie) ne sera envisage que lorsque loreille sera sche. La mise en place darateurs tympaniques est inutile, la perforation jouant spontanment le r le de drainage et de ventilation de la caisse. Les pisodes infectieux rptition justifient lantibiothrapie systmatique. La paracentse nest pas de mise. Des cures courtes de corticothrapie ont une efficacit certaines sur lotorrhe, mais ne permettent pas denrayer la maladie. Leur renouvellement est prjudiciable chez lenfant. 4 - Evolution Lorsque la maladie dadaptation est termine, lOSM tympan ouvert laisse des squelles anatomiques : tympanosclrose et perforation rsiduelle. Le traitement chirurgical (tympanoplastie) est alors indiqu.

III - LA TYMPANOSCLEROSE, SEQUELLE DOTITE CHRONIQUE 1 - Dfinition La tympanosclrose se caractrise par des calcifications tympaniques. Ces calcifications, tmoins du pass otitique du patient, peuvent tre considres comme un tmoin de la cicatrisation tympanique. 2 - Clinique SURDITE Elle est inconstante, et dpend de lextension de la tympanosclrose. Seule, les plaques de tympanosclrose tendues la caisse du tympan et surtout la chane ossiculaire, sont responsables dune surdit de transmission par blocage du mouvement ossiculaire. TYMPAN CICATRICIEL Les plages dinfiltration hyaline sont nettement visibles lotoscopie. Elles peuvent stendre au cours du temps. Le diagnostic de tympanosclrose est le plus souvent fait loccasion dun examen systmatique. 3 - Evolution La tympanosclrose isole du tympan ne ncessite pas de traitement. Seules les extensions la chane ossiculaire ncessitent un geste chirurgical. Le pronostic fonctionnel de la tympanosclrose ossiculaire est variable, les plaques ayant tendance rcidiver.

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Module 15 Item 294 (6) IV - PERFORATION TYMPANIQUE SIMPLE 1 - Dfinition Il sagit dune solution de continuit de la membrane tympanique, souvent squelle dOSM ancienne. 2 - Clinique SURDITE La surdit de transmission dpend de la taille de la perforation et des lsions associes : surinfection, lsions de la chane ossiculaire, inflammation muqueuse, tympanosclrose. En rgle gnrale, les perforations postrieures ont un retentissement fonctionnel plus important que les perforations antrieures. OTOSCOPIE Lotoscopie prcise : - le sige de la perforation (antrieure, postrieure, marginale, centrale, totale), - ltat de la muqueuse de la caisse (I : normale, II : inflammatoire, III : hypertrophique et scrtante, IV :polypode) - apprcie ltat de la chane ossiculaire, et notamment ltat de larticulation entre lenclume et ltrier, frquemment lyse.

SURINFECTION La perforation expose loreille moyenne aux agressions externes. Les pisodes de rchauffement se manifestent par une otite aigu, pour laquelle on trouve souvent une circonstance dclenchante (baignade, shampoing). Ces pisodes infectieux contribuent aggraver les lsions muqueuses et les lsions de la chane ossiculaire. 3 - Examens complmentaires Audiomtrie Elle apprcie le degr de surdit. Tympanomtrie : non ralisable Par principe, la tympanomtrie ncessite une membrane tympanique intacte. Scanner : inutile dans les perforations simples 4 - Complications et histoire naturelle des perforations tympaniques Pousses de surinfection Complications des otites aigus On redoutera particulirement le passage linfection chronique, et notamment une inflammation muqueuse tendue la mastode, rsistante tout traitement mdical. Otite chronique volutive : rtraction et cholestatome Les perforations marginales peuvent voluer vers le cholestatome, par invagination de lpiderme dans la caisse du tympan. 5 - Traitement : chirurgie Le traitement chirurgical permet une gurison anatomique, et une restauration fonctionnelle de laudition. Modalits et vocabulaire - Dfinition de la tympanoplastie Cest la reconstruction de la cavit tympanique et de ses lments : membrane tympanique, osselets. - Types de tympanoplasties - Myringoplastie ou tympanoplastie simple : reconstruction isole de la membrane tympanique, sans geste sur les osselets. Divers matriaux peuvent tre utiliss en guise de greffe tympanique. Le plus utilis est laponvrose temporale. On peut galement utiliser du prichondre. - Tympanoplastie avec reconstruction ossiculaire : en plus de la greffe tympanique, on restaure leffet columellaire par une prothse ossiculaire place entre le tympan et ltrier ou la platine de ltrier. Cette prothse ossiculaire peut tre un matriau bio-compatible (Hydroxyapatite), ou on peut utiliser lenclume retaille du patient. 131

Module 15 Item 294 (6) - Antrotomie et mastodectomie : louverture des cavits mastodiennes permet de restaurer la ventilation des cellules postrieures et de cureter la muqueuse pathologique et los infect. La mastodectomie est le plus souvent associe la tympanoplastie. - Technique ferme : tympanoplastie avec mastodectomie, avec ou sans reconstruction ossiculaire, utilise le plus souvent lors du premier temps chirurgical dans le traitement des poches de rtraction ou du cholestatome. La tympanoplastie en technique ferme respecte lanatomie normale de loreille moyenne et notamment le mur du conduit auditif externe. La tympanotomie postrieure permet dexplorer la paroi postrieure de la caisse du tympan. - Technique ouverte : mise plat de loreille moyenne, abrasion de toutes les cellules mastodiennes du conduit auditif externe. On y associe une greffe de tympan et une reconstruction ossiculaire quand cest possible. Pour minimiser le volume de la cavit ainsi cre, on peut la combler par un lambeau musculaire (lambeau de Palva).

V - OTITE CHRONIQUE EVOLUTIVE : POCHES DE RETRACTION ET CHOLESTEATOME

1 Dfinition La poche de rtraction est une zone du tympan qui se rtracte vers le fond de la caisse du tympan ou vers la mastode. Le cholestatome correspond une accumulation de tissu pidermique kratinis, au pouvoir ostolytique et extensif, dtruisant peu peu les structures de loreille. 2 - Origine - Etiopathognie - Evolution spontane Plusieurs hypothses ont t avances dans lorigine des poches de rtraction. La poche peut se constituer partir dun tympan trop souple, insuffisamment arm, expos une dpression endo-tympanique par dysfonctionnement tubaire. Elle a souvent t prcde dOSM rptition, tmoignant de la pathologie muqueuse et tubaire associe. La poche de rtraction volue en deux stades : un stade rversible o le traitement mdical ou chirurgical minima peut esprer inverser le processus (insufflations tubaires, arateurs), et un stade irrversible o la poche volue pour son propre compte. A ce stade, elle rode les structures de loreille moyenne, notamment la chane ossiculaire et le cadre tympanique. Lorsquelle perd son caractre auto-nettoyant, elle se transforme en cholestatome. On peut donc considrer la poche de rtraction comme un tat pr-cholestatomateux. Certaines poches toutefois, nvoluent pas et se fixent. Le cholestatome peut se dvelopper partir dune poche de rtraction. Dautres tiologies ont t envisages : - la migration pidermique partir dune perforation marginale - la mtaplastie pithliale o la muqueuse de loreille moyenne se transforme en piderme sous linfluence des pisodes infectieux rptition. Enfin, il existe des cholestatomes congnitaux ou primitifs, o le tympan est normal. Le cholestatome volue en dtruisant de proche en proche loreille moyenne, loreille interne (fistules) et les structures avoisinantes. Cest une forme dotite chronique particulirement redoutable en raison des complications qui maillent son volution. Il ne gurit jamais spontanment. Son traitement est chirurgical. Ses complications peuvent tre mortelles. 3 - Clinique OTORRHEE CHRONIQUE, FETIDE, INTERMITTENTE, RECIDIVANTE Elle est pathognomonique du cholestatome. Elle est provoque par une surinfection de loreille moyenne. Elle est en rgle gnrale indolore et apyrtique, ce qui la distingue des pousses de rchauffement sur perforation simple. OTOSCOPIE La poche peut tre localise, le plus souvent dans la rgion de la pars flaccida (membrane de Shrapnell). Elle peut tre associe une rtention de liquide trans-tympanique. Elle peut tre tendue lensemble du tympan, ce qui correspond alors une atlectasie. Si la poche est dcollable (VALSALVA, insufflation tubaire), on peut esprer la rversibilit. Une atlectasie tympanique non fixe, non dcollable mme chirurgicalement, est appele otite fibroadhsive : la muqueuse de loreille moyenne a t remplace par du tissu fibrotique. 132

Module 15 Item 294 (6) On apprciera ltat de la chane ossiculaire. Ladhrence de la poche de rtraction la chane (myringo uncudostapdopexie) peut entraner une lyse ossiculaire. On recherchera la prsence de squames pidermiques signant alors la transformation en cholestatome. On apprciera la lyse du cadre tympanique. Lexamen dune poche de rtraction doit tre fait au microscope. - Cholestatome Il se caractrise par laccumulation de squames pidermiques, blanches ou brun tres. Laspiration ne parvient pas toujours retirer lpiderme, surtout sil existe des prolongements vers la mastode. Comme pour les poches de rtraction, on recherche les lsions ossiculaires et la destruction du cadre tympanique.

- Otorrhe Il nest pas toujours facile de mettre en vidence le cholestatome ou la poche de rtraction, surtout lorsquil existe une otorrhe. La prsence dun polype du conduit ou sur le tympan est fortement vocatrice dun cholestatome sousjacent. SURDITE Il sagit en rgle gnrale dune surdit de transmission. COMPLICATION Lotite chronique ne devrait plus tre dcouverte loccasion dune complication. Il existe nammoins des formes vues tardivement, rvles par lun des signes suivants : - Paralysie faciale priphrique - Abcs temporal ou crbelleux, encphalite, mningite - Mastodite thrombose du sinus latral Douleur rtro-auriculaire, hyperthermie, torticolis, otorrhe, rougeur de la rgion auriculaire conduisent au diagnostic - Vertige et surdit neuro-sensorielle Le cholestatome peut avoir rod la cochle, ou avoir provoqu une infection des liquides de loreille interne (labyrinthite) entranant alors une surdit de perception. Le cophose se dfinit comme une perte complte de laudition. 4 - Examens complmentaires Le diagnostic de cholestatome est un diagnostic clinique. Certains examens sont cependant ncessaires ou utiles. Audiomtrie Elle apprcie le retentissement fonctionnel de lotite chronique. Scanner Le scanner haute rsolution du rocher permet dapprcier lextension mastodienne du cholestatome et les lyses osseuses quil a provoques. En aucun cas, il naffirme le diagnostic de cholestatome. Le scanner crbral et de la fosse postrieure, sans et avec injection de produit de contraste, est indispensable si lon suspecte un abcs crbral ou crbelleux. 5 - Traitement Pousses de surinfection Elles doivent tre traites comme toute otite aigue. Lantibiothrapie est de rgle. Le germe le plus frquent est le Pseudomonas. Des gouttes auriculaires sont souvent indispensables pour contr ler lotorrhe. Labsence damlioration sous traitement mdical peut imposer un recours chirurgical pour viter les complications. Traitement des poches de rtraction Si la poche est auto-nettoyante, stable, sans retentissement fonctionnel, on peut se contenter de la surveiller. La surveillance doit tre faite en milieu spcialis, sous examen microscopique. Une poche de rtraction qui a perdu son caractre auto-nettoyant, provoquant des infections rptition, ou ayant un retentissement fonctionnel, doit tre opre. 133

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Traitement du cholestatome Il est toujours chirurgical. Le traitement se fait en deux temps, espacs de 1 an. Lors du premier temps opratoire, on procde lradication des lsions et la reconstruction de la membrane tympanique. Lors du deuxime temps opratoire, on vrifie labsence de cholestatome rsiduel et on reconstruit la chane ossiculaire. Les indications des techniques chirurgicales (technique ferme, technique ouverte) dpendent du patient et de ltendue du cholestatome. Rgles gnrales Les poches de rtraction, comme le cholestatome, ont tendance rcidiver. Ils imposent tous deux une surveillance arme et microscopique, annuelle ou bi-annuelle. Il sagit dune maladie de loreille moyenne ayant tendance se bilatraliser.

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