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PREMIERE PARTIE : ANATOMIE

I. GENERALITES
Les lvres jouent un rle important dans la relation lautre. A la fois organe de sduction, elles permettent dexprimer les motions humaines telles que la joie, la tristesse, la colre, cest aussi un organe de communication par son rle phonatoire. Elles jouent en outre un rle dans lalimentation par la rtention du bol alimentaire empchant les fuites salivaires. (8) Ces diverses fonctions sont permises grce lensemble des muscles peauciers qui convergent vers lorifice buccal circonscrit par le muscle orbiculaire. Sa continuit est un lment important la comptence labiale. Lors des pertes de substances labiales, le chirurgien sefforcera toujours de restaurer la continuit de ce sphincter. Les particularits anatomiques des lvres impliquent de privilgier la reconstruction labiale par de la lvre. Le plan endobuccal, recouvert de muqueuse, est un lment important pour la souplesse et la mobilit de la lvre. La morphologie labiale est variable selon les diffrentes ethnies: le model, laspect du philtrum, de larc de cupidon et du tubercule mdian prsentent de multiples nuances. Lpaisseur et la coloration diffrent selon lorigine ethnique. La lvre africaine, beaucoup plus charnue que la lvre caucasienne constitue une rserve cutano-muqueuse importante. Ses caractristiques vont permettre dtendre les indications de reconstructions locales connues pour la lvre caucasienne. Reconstruire une perte de substance labiale, cest redonner une unit esthtique la lvre pour rendre son harmonie et son expression au visage. Mais cest aussi assurer la restauration dun certain nombre de fonction. Ce rappel anatomique permet de se remmorer les diffrentes structures et fonctions de la lvre.

II.

ANATOMIE

La rgion labiale comprend toutes les parties molles qui constituent les lvres. Elle est situe la partie mdiane de ltage infrieur de la face, et forme la paroi antrieure de lorifice buccale. (8), (37), (55), (57). La rgion labiale est limite :

- en haut par le nez - en bas par le sillon mento-labial - latralement par les sillons nasogniens.

A. MORPHOLOGIE LABIALE
1) FORME EXTERIEURE
Les lvres sont des replis musculo-membraneux trs mobiles au nombre de deux : une lvre suprieure et une lvre infrieure. Chaque lvre comprend une portion cutane ou lvre blanche et une portion muqueuse ou lvre rouge ou vermillon. Chez les sujets de couleur, le vermillon nest pas rouge mais bruntre voire noir. Les lvres sont obliques en avant. La lvre suprieure est moins charnue que la lvre infrieure chez le sujet caucasien. Chez lafricain, les deux lvres rouges sont charnues et pulpeuses. Les lvres suprieure et infrieure sont runies leur extrmit pour former les commissures labiales. La lvre suprieure est plus longue que la lvre infrieure et dborde lgrement la lvre suprieure.

(a) Lvre blanche


Son revtement extrieur est cutan. Il donne la hauteur la lvre.

Suprieure

Elle prsente une dpression mdiane : le philtrum, bord par les crtes philtrales. Chez lhomme, elle prsente de nombreux lments pileux. La hauteur de la lvre blanche va en augmentant depuis la crte philtrale jusqu la commissure.

Infrieure

Elle prsente une dpression mdiane plus ou moins marque.

(b) Lvre rouge


Elle reprsente le bord libre de la lvre. On lui distingue deux portions.

- Une portion interne muqueuse ou lvre humide. Elle est en continuit avec la muqueuse buccale. - Une portion externe semi-muqueuse ou lvre sche que lon appelle vermillon.
Il est dpourvu de glandes salivaires. Sa limite postrieure est dfinie par le point de contact entre les deux lvres quand la bouche est ferme. Au niveau de la lvre suprieure, il existe un petit tubercule mdian qui rpond une lgre dpression de la lvre infrieure. Le vermillon est pigment et est trs dvelopp chez lafricain, aussi bien au niveau de la lvre suprieure quinfrieure.

(c) Ligne de jonction cutano-muqueuse


Elle spare la lvre blanche de la lvre rouge. Elle est saillante et nette. Cette ligne est incurve la partie mdiane de la lvre suprieure selon larc de cupidon qui rpond au philtrum et sous lequel sige le tubercule mdian quand il existe. A cet arc correspond une lgre incurvation inverse la lvre infrieure. Remarque : la continuit de la jonction cutano-muqueuse est un lment esthtique fondamental quil faut restaurer lors de la suture, sans tolrer aucun dcalage.

(d) Commissures labiales


Zone dunion des lvres suprieure et infrieure, elles se runissent en samincissant. Elles sont situes, idalement, au repos laplomb de la pupille correspondante lorsque lil regarde en avant vers linfini. Elles sont caractrises par leur aptitude au dploiement lie une rserve dtoffe cutane et muqueuse. Chaque commissure est borde par une petite minence cutane sur laquelle se termine le sillon naso-gnien.

2) FACE INTERNE
Applique contre la denture, elle est muqueuse et constitue la paroi antro-externe du vestibule buccal antrieur. A la partie mdiane de chaque lvre, il existe un repli ou frein surtout marqu en haut.

3) SOUS-UNITE ESTHETIQUES
Elles sont au nombre de quatre. Trois au niveau de la lvre suprieure, cependant BURGET divise la sous-unit esthtique philtrale en deux, et une unit esthtique labiale infrieure.

philtrum Sillon nasognien Ligne cutanomuqueuse Sillon labiomentonnier

Les sous-units esthtiques labiales (LARRABEE) (36)

4) VARIATIONS MORPHOLOGIQUES
Lpaisseur, la coloration et la longueur des lvres en extension maximale varient selon lorigine ethnique des individus. Le vermillon est rouge chez les sujets peau claire. Il est pigment chez les sujets de couleur.

5) PARTICULARITE DES LEVRES AFRICAINES


La hauteur de la lvre blanche suprieure est plus longue Les vermillons suprieur et infrieur sont charnus. La rserve cutano-muqueuse est trs importante.

B. CONSTITUTION ANATOMIQUE
Les lvres comprennent quatre plans qui sont de lextrieur vers lintrieur :

- la peau - la couche musculaire - la couche sous-muqueuse et glandulaire dont nous ne parlerons pas (on lassimile la muqueuse) - la muqueuse. 1) LA PEAU
Le revtement cutan de la lvre blanche est pais. Il donne insertion par sa face profonde aux muscles peauciers.

2) LE PLAN MUSCULAIRE Larchitecture musculaire des lvres sorganise autour de lorbiculaire et du modiolus. Les muscles des lvres sont tous des muscles peauciers innervs par le nerf facial. On en distingue deux groupes : les muscles constricteurs et les muscles dilatateurs.
Lorbiculaire des lvres occupe lpaisseur des 2 lvres, cest un muscle constricteur puissant, elliptique qui circonscrit lorifice buccal.

Les muscles de la face (BELLAVOIR) (8) 1. muscle transverse du nez ; 2. petit zygomatique ; 3. grand zygomatique ; 4. orbiculaire des lvres (externe) ; 5. carr du menton ; 6. muscles de la houppe ; 7. triangulaire des lvres ; 8. orbiculaire des lvres (interne) ; 9. muscle canin ; 10. releveur superficiel de laile du nez et de la lvre suprieure ; 11. releveur profond de laile du nez et de la lvre suprieure

(a) Les muscles constricteurs


Lorbiculaire des lvres ( pars labialis orbicularis oris)

Il est dispos concentriquement autour de lorifice buccal. On lui distingue 2 parties :

- centrale, ou orbiculaire interne , situ le long du bord libre. - priphrique ou orbiculaire externe , qui comprend des fibres extrinsques, sinsrant la face profonde de la peau, et des fibres intrinsques qui sinsrent sur los alvolaire des maxillaires et de la mandibule. (A noter que ces fibres sont faites de la terminaison de fibres musculaires dilatatrices de la bouche) Le compresseur des lvres ou muscle de Klein
Ce sont de petits faisceaux musculaires antro-postrieurs tendus entre la profonde de la peau et de la muqueuse travers les fibres de lorbiculaire. Il est surtout dvelopp chez le nouveau-n ( cest le muscle de la succion). Le muscle orbiculaire est le plus important dans la chirurgie des lvres puisquil forme une sangle dont la restauration de la continuit doit tre une priorit.

(b) Les muscles dilatateurs


Ils sont disposs en 2 plans :

Superficiel : - Le releveur superficiel de laile du nez et de la lvre suprieure ( m. levator labii superioris alaeque nasi) - Le releveur profond de laile du nez et de la lvre suprieure - Le petit et le grand zygomatique ( zygomaticus minor et major) - Le risorius - Le triangulaire des lvres ( m.depressor anguli oris) - Le peaucier du cou (m. plastysma)

Profond - Le canin ( m. levator anguli oris) - Le buccinateur (buccinator) - Le carr du menton (depressor labii inferioris) - Les muscles de la houppe du menton.

La majorit des muscles dilateurs convergent vers la commissure labiale, o ils sentrecroisent et constituent le modiolus, adhrent au derme commissural.

3) LE MODIOLUS
Il est form par la runion vers le derme de la commissure labiale des muscles petit et grand zygomatique, canin, risorius et orbiculaire. Il a la forme dun cne aplati denviron 1 cm dpaisseur dont la base repose sur la muqueuse et le sommet arrondi se trouve sous le panicule adipeux. Cest un point damarrage qui permet la mise en tension des lvres et quil faut tenter de reconstruire.

Le modiolus daprs BELLAVOIR

4) MUQUEUSE BUCCALE
Elle tapisse la face profonde du muscle buccinateur. Elle descend jusquau fond du vestibule pour se rflchir sur la face externe des maxillaires quelle tapisse pour former la gencive. Cette muqueuse est souple, lastique, facile individualiser ; ces proprits permettent sa mobilisation lors de la chirurgie endo-buccale. Remarque : au cours de la gingivite ulcro-ncrosante, la destruction de la muqueuse entrane lexposition du muscle buccinateur qui ragit en se rtractant et en formant de la fibrose responsable des svres constrictions des mchoires.

C. VASCULARISATION
1) LES ARTERES
La vascularisation artrielle est sous la dpendance du systme carotidien externe par lintermdiaire des artres faciales (situes sous le plan des muscles peauciers) do naissent les artres coronaires labiales proximit de la commissure (1 2 cm) (45), (49), (56). Chaque coronaire a un trajet flexueux horizontal, caractristique des artres des sphincters, ce qui leur donne une rserve de longueur physiologique.

Architecture vasculaire artrielle (RICBOURG ) (56) 1. artre angulaire ; 2. arcade dorsale du nez ; 3. tronc de lartre sous-narinaire ; 4.arcade labiale externe accessoire ; 5. rameau de lartre de la sous-cloison ; 6. rameaux directs faciaux ; 7. artre coronaire suprieure ; 8. artre coronaire infrieure ; 9. artre faciale ; 10. rameau mentonnier ; 11. artre sous-mentale

Les artres coronaires labiales suprieures

Elles traversent le plan musculaire et cheminent entre la face profonde du muscle orbiculaire et la muqueuse pour sanastomoser sur la ligne mdiane avec les artres coronaires correspondantes du ct oppos le plus souvent.
Anastomose droite gauche des artres coronaires suprieures (RICBOURG )

Lartre coronaire est situe environ 10 mm du bord libre de la lvre suprieure au niveau de la jonction entre les lvres rouge humide et sche. Elle se projette sur la jonction mucovermillonnaire. Pour la lvre suprieure, la vascularisation provient parfois de lartre de la sous-cloison, branche de la sphno-palatine (10 20% des cas). (56)

Les artres coronaires labiales infrieures

Leur trajet est variable, et lartre est situe entre 5 et 15 mm du bord libre de la lvre. (58) Les variations anatomiques sont trs nombreuses et les anastomoses entre les 2 cts ne sont pas constantes. RICBOURG a dcrit diffrents types de terminaisons des artres coronaires :

Terminaison coronaires infrieures (RICBOURG )

Chaque coronaire suprieure et infrieur donne de nombreuses artres collatrales verticales. Le rseau cutan vasculaire de la rgion labiale est riche. En effet de multiples perforantes musculo-cutanes vascularisent ce territoire. (63) PARK a dcrit en 1994 provenant de lartre coronaire suprieure des branches septales:

- superficielles situes la superficie du muscle orbiculaire vascularisant le bord libre du vermillon et des branches destine narinaire, - profondes situes au niveau de la muqueuse et qui vascularisent le septum nasal, - et une branche alaire qui peut parfois natre directement de lartre faciale. Ces branches permettent de prlever des lambeaux musculo-muqueux.
A niveau de lvre infrieure, il a dcrit des branches verticales labio-mentales. Lartre faciale donne une branche horizontale : lartre sous-mentale. Ces branches sanastomosent entre elles et sigent la face profonde des muscles du menton. Cela explique que lon puisse prlever de grands lambeaux dbordant sur la rgion mentonnire sans risque vasculaire. (49) HUAXIN a publi en 1993 une tude de la vascularisation labiale infrieure sur 17 cadavres : il retrouve 4 types darcade artrielle labiale coronaire infrieure constitue par lartre coronaire labiale infrieure et ou une artre sous labiale. De multiples branches provenant de lartre faciale sanastomosent cette arcade. (32) Cette riche vascularisation a permis MILLARD de raliser en 1979 un lambeau dABBE pdicul sur la muqueuse. (44)

2) LES VEINES Il nexiste pas de veine coronaire anatomique. Le drainage veineux de chaque lvre est indpendant.
La lvre suprieure se draine de faon ascendante par le tronc labio-septo-columellaire qui rejoint la veine faciale. Ce systme de drainage veineux ascendant est assur par le mouvement permanent des lvres qui aspire le sang et le draine vers la veine faciale. La lvre infrieure se draine de manire descendante vers le systme jugulaire antrieur.

3) LES LYMPHATIQUES
Les vaisseaux lymphatiques de la lvre suprieure se drainent dans les ganglions susmandibulaires. Les vaisseaux lymphatiques externes de la lvre infrieure vont dans le mme groupe de ganglions tandis que la lvre mdiane se draine dans les ganglions sous-mentaux.

D. INNERVATION
1) INNERVATION MOTRICE
Les muscles des lvres sont tous des muscles peauciers dont linnervation motrice est assure par le nerf facial, et en particulier par les rameaux :

- Buccal suprieur. - Buccal infrieur. - Mentonnier, qui chemine environ 1 cm du rebord basilaire de la mandibule. - Rameaux sous-orbitaires pour l s releveurs, les zygomatiques et le muscle e canin.
Ces rameaux cheminent entre les plans superficiel et profond des muscles peauciers de la face

Dans le Noma, seules les branches terminales de la rgion atteinte sont dtruites.
Dun point de vue pathologique, il ny a pas de paralysie faciale dans le Noma puisque

- dans les atteintes labiales, les destructions touchent un territoire terminal - dans les atteintes gniennes, les rameaux orbiculaires suprieurs et infrieurs sont respects ; seuls les rameaux terminaux destination des muscles buccinateur et risorius sont dtruits. (37) 2) INNERVATION SENSITIVE
Elle est sous la dpendance du trijumeau par

- sa branche maxillaire suprieure (nerf sous-orbitaire) : les branches labiales sont destines la joue et la lvre suprieure homo-latrale. - sa branche maxillaire infrieure par lintermdiaire du nerf dentaire infrieur