RASTREO DE CANCER CERVICO UTERINO

EL PROBLEMA

El cáncer de cuello uterino constituye el segundo cáncer femenino más frecuente en la

población mundial, detectándose el 80% en países no desarrollados. En nuestro medio constituye el
11% del total de cáncer femenino y el 55% al 65% de las neoplasias del aparato reproductor.
La mortalidad por cáncer cervical es de 2.5% por 100.000 mujeres(1.6 de las muertes por
tumores malignos, duodécima posición, y 0.3% de todas las muertes en mujeres).
En toda su vida una mujer tiene el riesgo de contraer cáncer cervical de 0.3%. La mortalidad en
países occidentales es una tercera parte de la registrada hace 50 años, no obstante en América del
Sur sigue siendo factor y causa de muerte. Con una amplia variación de acuerdo a:

PROGRAMAS DE SCREENING 4.5 POR 100.000

SIN PROGRAMAS DE SCREENING 29 POR 100.000

Según la OPS, 25.000 mujeres mueren por año en las Américas. Los tumores malignos
constituyen en la Argentina la primera causa de muerte en las mujeres entre 15 y 45 años. El cáncer
de cuello uterino ocupa el octavo lugar como causa de muerte por cáncer en la población argentina y
el segundo como causa de defunciones por cáncer ginecológico.

Factores de Riesgo para el desarrollo de Cáncer de cuello de útero

Debemos referir la amplia asociación con factores de riesgo como raza negra, nivel socio
económico bajo, multiparidad, HPV, hábito de fumar, otros.
Los factores de riesgo de mayor relevancia son el inicio precoz de la actividad sexual y un elevado
numero de parejas sexuales.

Papilomavirus humano (HPV)

La prevalencia de la infección es muy variable. En nuestro país, como en casi todo Latinoamérica
oscila entre 0,8 a 80% según diferentes poblaciones estudiadas. La vía de transmisión del virus es
entre otras la sexual. Siendo esta la mas significativas, se ha demostrado la trasmisión del HPV por
contacto de fomites (intrafamiliar, hospitalaria), por contacto pile con piel, y por el canal de parto
(trasmisión materno fetal).
La infección puede manifestarse en formas claramente clínicas (condilomas acuminados y exofiticos,
en zona genital, anal o perianal, raramente en el cuello uterino, subclínica(condilomas planos en
cuello del útero) o permanecer latente ( no existen lesiones compatibles con HPV, pero el virus esta).
Los tipos virales relacionados a HPV son el 6 y 11, siendo los relacionados con cáncer de cuello
uterino los tipos 16 y 18.

La infección por HPV se asocia frecuentemente a cáncer de cuello uterino. Las displasias
leves asociadas a HPV se normalizan, sin tratamiento alguno en más del 50% de los casos.
La recomendación actual es de solo tratar las lesiones de HPV si estéticamente le molestan a
la paciente. Es insuficiente la evidencia para recomendar el rastreo de HPV adjunto o como
alternativa al rastreo por PAP

INTERVENCIÓN EFICAZ

“Se entiende por intervención eficaz a la que permite maximizar los beneficios y minimizar los efectos
negativos, gracias a un programa sistemático”.

PREVENCIÓN PRIMARIA
 Educación
 Estudio de causas.
 Modificación de factores de riesgo
 Higiene Sexual
 Legislación
En la Argentina, estas acciones están prácticamente limitadas a comunidades pequeñas o a
campañas con alcance reducido.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

 Se basa en el reconocimiento y tratamiento de lesiones preneoplásicas.

 Realizar diagnóstico preclínico y diagnóstico precoz.

En este aspecto ha demostrado ser efectiva y de costo razonable, para rastreo en masa, la citología
exfoliativa de cuello uterino o Papanicolau. La sensibilidad es de alrededor del 60% con una
especificidad del 90%. Los errores diagnósticos se deben a errores de laboratorio o a muestras
inadecuadas para el estudio.

El rastreo de cáncer cervical en mujeres sexualmente activas o mayores a 21 años con cuello
de útero es una Recomendación tipo A.

Se recomienda no rastrear rutinariamente para el cáncer cervical a mujeres mayores de 65

años si han tenido PAPs, recientes adecuados y normales. Recomendación tipo D.

Existe buena evidencia (proveniente de estudios observacionales) de que el rastreo mediante

citología cervical (PAP con espátula y cepillo) reduce la incidencia y mortalidad por cáncer de
cuello uterino.

En mujeres sin factores de riesgo debe realizarse un PAP cada 3 años luego de dos PAP
normales, realizados estos con un intervalo de 1 año.

Los factores de riesgo que justifican un rastreo anual incluyen historia personal de neoplasia cervical,
historia de enfermedad de trasmisión sexual, o comportamiento sexual de riesgo, pero los datos son
limitados para determinar los beneficios de esta estrategia.

COLPOSCOPIA.

La colposcopía como método de diagnóstico de lesiones compatibles con neoplasias cervical tiene
baja sensibilidad (40%), y una especificidad del (70%). Por esto no debe recomendarse como técnica
de rastreo de CCU, en mujeres asintomáticas. Solo debe indicarse como un estudio complementario
cuando el PAP es anormal. No hay ningún estudio que halla podido demostrar que realizar PAP
y colposcopia, esa más eficaz para la detección precoz de CCU que el PAP solo.

Guía para Rastreo de CCU:

 En mujeres sin factores de riesgo debe realizarse un PAP cada tres años, luego de dos
consecutivos normales, realizados con un intervalo de un año.

 En mujeres con factores de riesgo, el intervalo entre dos PAP debe ajustarse a cada caso
en particular (resultados de la citología, HIV etc.) por lo general en este grupo se
recomienda realizar un PAP anual.

El CCU cumple con los criterios para que su rastreo sea indicado

1. La enfermedad tiene largo período asintomático.

2. Es prevalente y causa alta morbimortalidad.
3. Hay una prueba diagnostica eficaz y aceptable que puede detectar la enfermedad en el
período asintomático: PAP.
4. Hay tratamiento efectivo en el período asintomático.
5. El tratamiento en el período asintomático disminuye la morbimortalidad real.
 Se debe tomar la muestra posmenstruo ( 3 a 7 días después del ultimo dia de la
menstruación ) y recomendar que 24 horas previas la paciente no use óvulos ni
lubricantes, no se aplique duchas vaginales, no mantenga relaciones sexuales y no estar
con la menstruación

Elementos

1. Especulo: son de metal o plástico. Los tamaños varían. Si la mujer es nulípara es de

elección un especulo pequeño, si es multípara uno grande

2. Espátula de Ayre
3. Citobrush (cepillo) o Hisopo

COLOCACION DEL ESPECULO

Inserción

Se deben orientar las valvas cerradas hacia la vagina en forma vertical. La mariposa queda
hacia abajo y a la derecha del médico o quien realice la practica.
Colocar el espéculo sobre la horquilla vulvar y presionar la parte posterior en hora 6 ó 2
menos veinte.

Dirigir el espéculo hacia abajo y atrás. A medida que el espéculo va penetrando, se debe rotar
hacia la izquierda del médico 90º

Una vez insertado el espéculo abrir, rotando la mariposa y tratando de visualizar el cervix. Si
no se logra visualizar el cuello pedirle a la paciente que tosa o que realice maniobra de
Valsalva..
 Colocación del especulo

Toma de la muestra
Toma del exudado exocervical: se realiza con la espátula de Ayre (espátula de madera)Se apoya
el borde mas corto en el orificio cervical interno(OCI) y se rota con el mayor sobre el cuello, 180°. Se
coloca sobre el portaobjetos, sin frotar demasiado, para evitar destrucción de células.

Toma del exudado endocervical: Utilizando el citobrush(cepillo) o hisopo, se introduce en el OCI y

se rota 180°. En el otro extremo del portaobjetos, se coloca en forma circular la muestra obtenida

Fijación de la muestra y envío al laboratorio

Fijar los exudados con alcohol o spray biológico. Una vez seco, rotular el portaobjetos
Enviar la muestra al laboratorio.
Se recomiendan fijadores biológicos y no spray común de cabello

Sistemas de Informe Citológico

 Sistema OMS Sistema de neoplasia Sistema de Bethesda
clásico cervical intraepitelial

I Normal Normal Dentro de límites normales

II Inflamación Inflamación Cambios células benignos:

patología infecciosas salvo(HPV)
y cambios reactivos

Célula Pavimentosa Atípicas de Significancia

Indeterminada (ASCUS)

III Displasia leve CIN I SIL de bajo grado (HPV)

Displasia moderada CIN II SIL de alto grado
Displasia severa CIN III SIL de alto grado

IV Carcinoma in situ CIN III SIL de alto grado

V Carcinoma Invasor de Carcinoma Invasor de Carcinoma Invasor de células

células escamosas células escamosas escamosas
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma

BIBLIOGRAFIA

1. Canadian Preventive Task Force (1996)

2. Report of the U.S. Preventives Services Task Force (1996)
3. Programa de Educación Continúa en Medicina Familiar. Construir Salud. (1998)
4. Programa Médico Obligatorio. Ministerio de Salud de la Nación. (2001)
5. Tercera Edición, 2000-2003. Actualizaciones de cuidados preventivos de la U.S. Preventives
Services Task Force. www.ahrg.gov/clinic/uspst-fix.htm