PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE TRASPLANTE RENAL-PANCREATICO EN CUIDADOS CRITICOS

1. DEFINICION Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del paciente sometido a Trasplante de Rin y Pncreas en el DCC-HNGAI, tributario de ingreso para monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Departamento de Trasplantes, Servicio de Trasplante Renal y Equipo de Trasplante de Pncreas. 2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO a. Activacin del Operativo: Al anuncio de receptor en SOP por la coordinacin de trasplante del DCC. b. Notificaciones: Jefatura del DCC y SCI Jefatura de Enfermera N 10 y Coordinacin de Trasplante de Enfermera del DCC Banco de Sangre Laboratorio: Hematologa, Bioqumica, Inmunologa Terapia Respiratoria c. Inicio del Protocolo: Al anuncio de receptor, a quien se le asignar prioridad I de ingreso a DCC d. Disposiciones adicionales: Enviar a SOP cama de UCI, ventilador porttil con manmetro de alto flujo con baln de oxgeno recin trasegado y pulsioxmetro o monitor porttil, segn disponibilidad y solicitud, al pedido del Anestesilogo.

3. RECEPCION DEL PACIENTE a. Area de Recepcin: Ambiente aislamiento del DCC (Camas N 12, 13 14)
b. Medidas de Aislamiento: Estrictas c. Personal disponible: Primeras 72 horas: 01 Mdico Intensivista, 01 Enfermera Intensivista, 01 Tcnico de reas crticas. Estancia mayor de 3 das: Incorporado al manejo global del SCI. De existir trasplantado de rganos slidos bajo operativo en el DCC, ser asumido por el intensivista asignado al mismo d. Equipamiento: El habitual de cada ambiente del SCI. e. Informacin indispensable al ingreso
Paciente : SS : Direccin : Familiar responsable: Procedimiento quirrgico: Tiempo total de anestesia: Tiempo de isquemia fra pncreas: Tiempo de isquemia fra rin: Creatinina/urea basales: Fecha : Hora: Peso: UCI 12 13 14 Telfono: Tiempo operatorio total: Tiempo de isquemia caliente pncreas: Tiempo de isquemia caliente rin: Requerimiento previo de insulina: Talla : HCl:

f. Paciente trasladado por Anestesiologa, reporte verbal completo de Anestesia a

Cuidado Crtico en la entrega de paciente, reporte del cirujano. g. Verificaciones de rutina de sondas, accesos vasculares, drenajes e infusiones en curso. h. Verificacin de Cirujano de retn y trasplantlogo a cargo

i. Elaboracin de Historia de Ingreso del DCC y de nota de ingreso

postrasplante.. j. Indicaciones postoperatorias segn protocolo. Coordinar inmunosupresin con trasplantlogo. 4. MONITORIZACION a. Neurolgica: Verificacin continua de sensorio (GCS), analgesia convencional y de requerir soporte ventilatorio sedoanalgesia condicional para Ramsay 2-3 (ver acpite de sedoanalgesia y referencia a protocolo de sedacin en SCI), evaluacin de efectos txicos de inhibidores de calcineurina, evaluacin de encefalopatas de causa metablica (sodio). b. Respiratoria: Pulsioximetra mantener SpO2 > 92%, FR 10-20,xmin. En pacientes ventilados adems capnografa continua, mecnica ventilatoria completa segn hoja de monitoreo del DCC, gases arteriales al ingreso y cada 12 horas hasta destete del ventilador mecnico. Luego gasometra diaria o segn evolucin. c. Hemodinmica : Accesos vasculares: - Lnea arterial media: Verificar el estado para mantener la monitorizacin y toma de muestras. Retiro cuando el paciente est fuera de ventilador mecnico, con estabilidad hemodinmica. - Catter venoso central multilumen. Se mantiene el instalado en SOP durante las primeras 72 horas, para monitoreo y administracin de infusiones y medicacin. Cambio y cultivos segn protocolo del DCC. Electrocardiografa continua, alarmas 50-100, mantener FC 60-90. Dos presiones invasivas continuas (PAM y PVC) (soluciones SIN HEPARINA), monitoreo hemodinmico completo segn hoja de protocolo del DCC cada 4 horas. Mantener PAM 70-110 mm Hg, PVC 10-14 mm Hg primeras 24-48 horas posoperatorio inmediato trasplante, lactato en descenso, nitrogenados en descenso, gasto urinario > 100 cc/h. Retiro de monitoreo invasivo con paciente fuera de ventilador y estable hemodinmicamente 24 ltimas horas. Mantener monitoreo no invasivo para salida a postoperatorio de Trasplante estables. d. Metablico: Hemoglucotest o glicemia cada hora 2 horas hasta que glicemias estabilicen, luego espaciar los controles. Meta de estabilizacin similar a protocolo DCC 90 a 140 mg/dL. Si ingresa a insulina en infusin: hemoglucotest horario o glicemias q2h. Electrolitos q2-4h primeras 24 horas, luego diario o segn evolucin. e. Renal-hidroelectroltico: Diuresis horaria, mantener gasto urinario de 100-200 cc/h. primeras 72 horas, luego 50-100/hora. Balance segn protocolo de enfermera DCC. Verificar peridicamente permeabilidad de sonda foley. f. Hematolgico : Verificar sangrados y controles de laboratorio, perfil de coagulacin y/o tromboelastograma (TEG). Si sangrado por hemovac > 100 cc/h, evaluacin por cirujano de trasplante. g. Digestivo: Verificar residuo gstrico volumen total de 6 horas. Perfil heptico basal y segn evolucin. 5. DRENAJES a. SNG: Si est presente: A succin continua 20-40 mm Hg, cuantificar cada 6 horas. Clampaje para administracin de medicacin por 1-2 horas. Interrumpir la succin si residuo menor de 50 cc/6h. Retiro post extubacin o posoperatorio precoz si RG < 100 cc/12 horas y/o adecuada tolerancia oral. b. Foley: A gravedad, diuresis horaria. Una vez estable hemodinmicamente y con gasto urinario uniforme y nitrogenados normalizados o estables, reeducacin y retiro. Mantener control de la diuresis por turnos de 6 horas luego del retiro c. Jackson-Pritt: Cuantificar cada 2 horas primeras 24 horas, luego a demanda o mnimo cada 6 horas. Retiro y cultivo a criterio del cirujano.

6. ACTIVIDAD Y MOVILIZACION a. Reposo en cama, obligado primeras 24 horas, luego movilizacin precoz. b. Cambio postural cada 2 horas mientras reposo obligado c. Cabeza a 30-45 mientras reposo obligado d. Posicin sedente a 45-90 durante el destete del VM si lo tuviera e. Movilizacin espontnea luego de primeras 24 horas y/o destete de ventilacin mecnica f. Vendaje elstico miembros inferiores hasta iniciar deambulacin 7. SOPORTE NUTRICIONAL a. NPO durante primeras 06 horas salvo medicacin b. De encontrarse en ventilador con sonda digestiva: Nutricin enteral progresiva si RG < 100 cc/06 horas, no sangrado digestivo y estable hemodinmicamente (referencia a protocolo de NE del DCC). Iniciar nutriente 25 cc/h y progresar segn protocolo de nutricin enteral precoz del DCC. Mantener nutricin enteral por sonda si sensorio deteriorado o soporte ventilatorio prolongado, dieta polimrica isoosmolar, caloras 25-30/Kg/da y protenas 1-1.5 gr/Kg/da, electrolitos segn controles. Incremento de aloras una vez fuera de la condicin crtica. Instalacin de SNY en SOP si se prevn dificultades en la progresin entrica del postoperatorio. c. Si paciente sale extubado de SOP: Va oral precoz, suplementos polimrica convencional. Post destete de VM: Nutricin VO progresiva 6 horas luego de extubacin, suplementos polimrica convencional, con sensorio GCS 15, estable hemodinmicamente y RG< 100/12 horas Nutricin parenteral bajo condiciones excepcionales (slo ante accidente con disrupcin de intestino que no permita viabilidad del mismo) 8. SOPORTE RESPIRATORIO a. Soporte ventilatorio (posoperatorios prolongados o complicados): Ventilador de cuarta generacin, ciclado por flujo, opciones de limitacin por volumen o presin Modo de ventilacin mecnica: A/C limitado por volumen o presin segn la patologa predominante Frecuencia inicial: 10 rpm. Permitir pCO2 hasta 50 mm Hg si pH no < 7.30. Disminucin progresiva rpida segn tolerancia hasta 2.5 rpm Volumen tidal: 10 cc/Kg PEEP/CPAP 5-7 cm H20 FiO2 mnimo reportado por Anestesia, disminucin rpida progresiva para SpO2 > 92% PSV 5-8 cm H20 para Vt no < 5 cc/Kg b. Criterios de destete VERIFICAR CONTINUAMENTE CRITERIOS DE DESTETE PRECOZ DE VM FiO2 < 35% y SpO2 > 95% SIMV <2.5, PSV<5, CPAP<5 y VT > 5cc/Kg y FR< 25 rpm Fuera efecto sedacin, sensorio alerta Criterios gasomtricos convencionales Estable hemodinmicamente sin inotrpicos c. Tcnica de destete Posicin sedente a 45-90

Ensayo T-T FiO2 5% mayor del previo en VM por 2 horas, si gasometra y mecnica ventilatoria adecuados, extubacin. d. Terapia respiratoria postextubacin: Oxigenoterapia controlada decreciente para SpO2 > 92% Presin positiva intermitente a 10 mm Hg , 2 ciclos x 15 respiraciones c/ 2 horas o de acuerdo a indicacin. Inspirometra de incentivo in crescendo. Aerosolizacin segn necesidad Terapia respiratoria con ejercicios activos segn indicacin de SCI y/o Terapia Respiratoria. 9. FLUIDOTERAPIA a. Cristaloides: Solucin de base DW 5% AD + Bic 4 amp + ClNa 20% 1 amp, K, MG y Calcio segn diuresis y gasometria inicial velocidad basal 150 cc/h fijo (reducir solo si hubiera oliguria/sobrecarga). Reposicin al 100% de prdidas urinarias (reajustable con hemodinmica) con solucin salina medio normal Si glicemias > 250 mg% en dos controles consecutivos, asumir protocolo de soluciones alternas de desequilibrios de los glcidos. Electrolitos regulables segn controles b. Coloides Poligelina bolo 200 cc si PVC< 8 mm Hg e inestabilidad hemodinmica. Valorar infusin continua segn respuesta. Albmina 25% bolo condicional a hipoalbuminemia menor de 2.5g/dL con dficit de la perfusin c. Adicionales: A criterio del intensivista, segn evolucin y controles de electrolitos 10. DROGAS INOTROPICAS a. Iniciar inotrpicos con shock distributivo una vez repletadas las presiones de llenado b. Diluciones: Las habituales en el DCC: DW5% 100 cc + Dopamina 400 mg, 2-20 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Dobutamina 500 mg, 5-15 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Noradrenalina 8 mg, 0,05-0,4 ug/Kg/min c. Manejo y eleccin de inotrpicos segn algoritmo del shock del DCC. Evitar adrenalina en lo posible. 11. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS a. Criterio de inicio: PAM > 110 mmHg b. Prueba de regulacin rpida con sublinguales, si no hay respuesta inmediata iniciar endovenosos hasta regular con enterales. Si hay emergencia o urgencia hipertensiva, seguir protocolo de las mismas. c. Drogas: Endovenosas, en orden de eleccin: - DW5% 100 cc + Nitroprusiato 50 mg a 0.5 a 10 ug/Kg/min. Mantenimiento de la droga no ms de 36 horas. - DW5% 60 cc + Mononitrato de Isosorbide 40 cc 2-8 mg/min - Verapamilo 5mg EV bolo condicional Sublinguales o enterales - Nifedipino 20 a 180 mg/da

Captopril 25 a 150 mg/da Propranolol 40 a 320 mg/da Atenolol 25 a 100 mg/da Alfa metildopa 750 a 2000 mg/da

12. MEDIO INTERNO a. Correccin del Medio Interno segn criterios de SCI-DCC b. Manejo de la hiperglicemia Hemoglucotest cada 4 horas Escala mvil endovenosa: Glucosa Insulina cristalina < 75 Carga DW33% 6 amp, aviso al intensivista 76-200 0 UI EV 201 - 250 2 UI EV 251 - 300 4 UI EV 301 - 350 6 UI EV 351 - 400 8 UI EV > 400 Evaluacin por intensivista Iniciar infusin con dos tomas seriadas > 350, 0,1 U/Kg/h Dilucin con SS 9 %o 100 cc + Insulina cristalina 100 UI 13. ANTIBIOTICOPROFILAXIA a. Profilaxis antibiotica: Alternativas Ampicilina Sulbactan (1.5-3 gr q6h) durante 72 horas (inicia en SOP 15 min antes de la incisin). Ceftriaxona 2gr c/24h Cefuroxima 1.5gr/12 h Si hay criterios de sepsis, suspender profilaxia y proceder al protocolo de sepsis en inmunosuprimidos del DCC. b. ANTIBIOTICOS Imipenen 500 c/6h Meropenem 500-1gr c/ 8h Piperacilina Tazobactam 2.25 -4.5 gr c/6h b. Antifngica Micostatin 5 cc/VO q6h Micostatin vaginal 1 vulo q24h Clotrimazol tpico en lesiones drmicas c. Antiviral Ganciclovir 5mg/Kg/dosis bid EV en D+/R- D-/ d. Antiprotozoario (P.carinii) TMP/SMX 800/160 1 comprimido L-M-V VO/SNG/SNY iniciar en PO7. Si hay alergia Dapsona 100 mg VO/24 hs, iniciar en PO7, o Pentamidina aerosol 300 mg en 6 cc AD iniciar en PO7, luego cada mes 14. INMUNOSUPRESION a. Terapia de Induccin: Definida por trasplantlogos en prequirrgico, alguno de los siguientes esquemas: Basiliximab (Simulect) 20 mg en 100 cc SS en 1 hora preopratoripo y al 4 da Daclizumab (Zenapax) 2 mg/Kg en 100 cc SS en 1 hora preoperatorio y al 4 da Timoglobulina 10 mg/Kg en 100cc de ss en 1 hora diario por cinco das segun recuento de CD3/linfocitos totales en PRAA > 30% b. Esquema Tacrolimus/Corticoides/+/-Micofenolato Tacrolimus (Prograf)

c. d.

Iniciar dentro de las 72 horas postrasplante - Va enteral preferente: 0,15-0,30 mg/Kg/da, dividido en dos dosis cada 12 horas VO/SNG/SNY - Monitorizacin de niveles sricos q24 h, hasta alcanzar meseta. Niveles optimos peritrasplante 10-12 pg/dl - Verificar interacciones farmacolgicas Corticoides: Iniciar inmediatamente postrasplante; en SOP recibe 1 gr de Metilprednisolona (MPS) - MPS 50 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 40 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 30 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q12h por 2 dosis, luego - MPS 20 mg EV q24h por 1 dosis, luego - Prednisona 10 mg q12h VO/SNG/SNY Mofetilmicofenolato (Cellcept) - Iniciar en primeras 24 horas postrasplante. - Dosis 0.50-1 gr VO/SNG/SNY q12 - 8h hasta 2 gr/da - No requiere monitorizacin de niveles sricos Esquemas alternativos segn protocolos de Trasplante Rin/Pncreas Regulacin de la inmunosupresin coordinada con el Trasplantlogo diaria.

15. PROFILAXIA ANTIULCEROSA a. Omeprazol: De eleccin en primera lnea 40 mg q24h EV hasta que haya disponibilidad entrica y corticoides < 20 mg q12h 20 mg q12h VO hasta el alta de SCI Alternativo: Lansoprazol b. Ranitidina: Segunda eleccin si no hay disponible omeprazol Ranitidina 50 mg q8h EV si no hay disponibilidad entrica con menores dosis de corticoides Ranitidina 300 mg cada 24 horas en las noches VO hasta el alta de SCI 16. SEDOANALGESIA a. Opiceos/Opioides segn protocolo del DCC primeras 72 horas Analgesia convencional inicial: - Tramadol 100 mg q6-8 horas - Fentanilo 50-100 mcg condicional a dolor - Morfina 2-4 mg/dosis condicional a dolor - Meperidina 2-4 mg EV q2-4h horas segn dolor - Fentanilo 50-100 mcg condicional a dolor Si dolor muy intenso y ms de 300 ug/6 horas fentanilo o 15 mg/6 h morfina o 150 mg/6 horas meperidina, iniciar infusin Fentanilo 1000 ug/100 cc SS a 50-100 ug/hora, regulable segn dolor, LUEGO DE EXCLUIR CAUSAS ATRIBUIBLES A COMPLICACIONES POSQUIRURGICAS (sangrado, hematoma, dehiscencia). b. Paracetamol condicional o en horario luego de 72 horas iniciales para destete de los opiceos. c. Agitacin psicomotriz: Verificar nivel srico del inmunosupresor Drogas de eleccin:

Haloperidol 5-10 mg EV Coctel ltico Benzodiacepinas a criterio del intensivista

17. PROTECCION RENAL SOPORTE DIALITICO a. Mantener intravascular adecuado y efectivo (presiones de llenado y presin onctica) b. Mnima diuresis aceptable inicial primeras 72 horas 100-200 cc/hora c. Frmacos Furosemida bolo 0,25 a 1 mg/Kg EV condicional d. Soporte dialtico segn criterios del DCC y protocolo de Insuficiencia Renal, en coordinacin con nefrlogo de trasplante 18. SOPORTE HEMATOLOGICO a. Reposicin de Hemoglobina segn protocolos del DCC b. Manejo perfil coagulacin segn protocolo DCC: Reponer plasma fresco congelado (PFC) si TTP < 1,5 control, INR < 1,5 o hipocoagulabilidad por factores en el TEG. Reponer Crioprecipitado su Fibringeno < 1,8 o TT > 1,5 veces el control o hipocoagulabilidad por fibringeno en el TEG que no corrige con PFC. Reponer Plaquetas si recuento < 30000 sin sangrado, < 50000 con sangrado sin compromiso hemodinmico y < 100000 con sangrado con compromiso hemodinmico, o dficit de funcin plaquetaria por TEG. Uso preferente de plaquetas de afresis Acido tranexmico 3-5 mg/Kg EV diluido en 2 horas si evidencia laboratorial o del TEG de fibrinlisis con sangrado activo c. Antiagregantes plaquetarios Iniciar cuando TP < 17s y plaquetas > 80,000 en ascenso franco sin sangrados, e indicacin por caractersticas de los injertos vasculares (opinin del cirujano) AAS 80 mg VO/SNG/SNY cada 24 horas Dipiridamol 12,5 mg VO/SNG/SNY cada 12 horas 19. EXAMENES AUXILIARES a. Electrocardiograma al ingreso y si hay cambios en ritmo o ST b. Laboratorio Ingreso - Hemograma, hemoglobina, hematocrito - Perfil completo de coagulacin + PDF - Perfil heptico ampliado (incluir GGTP, DHL y amoniaco) - Gases arteriales, electrolitos, lactato srico - Glicemia, urea y creatinina, calcio total y ionizado, fsforo, magnesio, amilasa, lipasa - Examen completo de orina - TEG Cada 6 horas (primeras 24 horas): Hb, Hto, glucosa, lactato, electrolitos Diario : Hemograma GUC Depuracin de creatinina Lactato Amilasa/Lipasa/PCR Niveles de inmunosupresores

c.

Tacrolimus 8 a.m. (inmediatamente antes de su dosis matinal) Ciclosporina 10 a.m. (dos horas despus de su dosis matinal) Dosajes adicionales coordinados con STH Lunes y jueves: Citometra de flujo CD3, CD4 y CD8 Cada lunes: Colesterol y triglicridos TORCH PCR para CMV Imgenes Rx trax diaria mientras este en VM;o requerimientos de FiO2 > 40% Eco doppler renal/pancreeatico PO primer da y por las maanas diario durante 7 das y si hay deterioro de la funcin del injerto. Ecografa abdominal de urgencia si cada de la Hb, distensin abdominal, deterioro hemodinmico y salida de sangre por drenes que no justifica la cada de Hb.

20. COMUNICACIONES URGENTES A CIRUGIA DE TRASPLANTE a. Indicios spticos activos b. Inestabilidad hemodinmica y cada de la Hb, sangrado por drenes > 100 cc/h por dos horas consecutivas c. Disfuncin renal d. Disfuncin del injerto e. Agitacin psicomotriz o signos de neurotoxicidad 21. CRITERIOS DE ALTA DE SCI-DCC a. Paciente extubado y con mnimo soporte oxigenatorio (FiO2 < 0,30) b. Estabilidad hemodinmica c. Estabilidad metablico renal d. Progresin adecuada de dieta enteral o va oral e. Ausencia y o resolucin de indicios spticos f. Adecuada funcin del injerto g. Estabilidad de niveles de inmunosupresores h. No signos de neurotoxicidad