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Introduccin ..........................................................................................................................................................
TABLA 1
La crisis tirotxica, tambin llamada hipertiroidismo acelerado o tormenta tiroidea, es un cuadro de tirotoxicosis grave, de aparicin brusca, que se acompaa de una descompensacin sistmica por exacerbacin aguda de un hipertiroidismo previo no conocido, inadecuadamente tratado o descompensado por una enfermedad intercurrente o factor desencadenante. La crisis tirotxica es una emergencia mdica poco frecuente pero de extraordinaria gravedad, que requiere tratamiento urgente aplicado de preferencia en una Unidad de Vigilancia Intensiva. Los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la crisis tirotxica no son bien conocidos; un incremento de la sensibilidad a las catecolaminas (por aumento de los receptores) y la produccin en exceso de catecolaminas en las situaciones de estrs psicoorgnico desempean el papel ms importante en su
desarrollo, contribuyendo tambin, aunque en menor medida, la elevacin sbita de las hormonas tiroideas libres en sangre generalmente debido a la presencia de inhibidores de su unin a protenas1. Los pacientes afectos de crisis tirotxica muestran concentraciones de T4 libre y T3 similares a las de otros pacientes afectos de hipertiroidismo no complicado. No parece pues que un incremento marcado en la produccin de T3 o T4 ejerzan un papel importante en la patogenia de la tormenta tiroidea El conocimiento de las causas desencadenantes y precipitantes, el diagnstico precoz, basado en la sospecha clnica y el enfoque teraputico multifactorial, son las medidas ms eficaces para reducir su elevada morbimortalidad (tablas 1 y 2; fig. 1).
TABLA 2
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Sospecha clnica de crisis tirotxica Fiebre, taquicardia, sudoracin, nuseas, agitacin, inquietud, sntomas de tirotoxicosis
Examenes complementarios T3 libre, T4 libre, TSH Evaluar funcin renal y cardaca, equilibrio hidroelectroltico y hemodinmico Buscar factores desencadenantes Suficiente para establecer diagnstico e iniciar tratamiento Sin esperar la confirmacin de laboratorio
Bloqueo de la sntesis hormonal (tionamidas) Bloquear liberacin de hormonas (yoduros) Corticoides (dexametasona)
Fig. 1.
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adrenrgicos. En pacientes ancianos la clinica de hipermetabolismo e hiperactividad adrenrgica suele ser menos acentuada (tormenta tiroidea aptica) La hipertermia es el sntoma clnico ms significativo y est presente casi siempre. Se acompaa de taquicardia intensa (desproporcionada para la fiebre), sudoracin profusa, vmitos, deshidratacin, hipotensin o hipertensin, alteracin del estado mental, agitacin o estupor o coma. Las alteraciones digestivas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, aparecen al principio del proceso. Las alteraciones funcionales de los sistemas cardiovascular y nervioso central configuran las manifestaciones clinicas de mayor gravedad. El estmulo tiroideo y adrenrgico desencadena una taquicardia sinusal o ectpica (140-170 lpm), as como arritmias con fibrilacion auricular refractaria, insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar. El sistema nervioso central muestra una notable hiperactividad psicomotriz (agitacin, temblor postural, delirio), trastornos cognitivos y afectivos (psicosis, ansiedad, depresin). El deterioro de la conciencia, estupor y coma estn presentes en las situaciones de mayor gravedad. El cuadro clnico es prcticamente caracterstico y los exmenes complementarios se utilizan para confirmar el hipertiroidismo, para la valoracin de la gravedad del paciente (funcin renal, equilibrio hidroelectroltico y situacin hemodinmica) y diagnstico y orientacin terapetica de los factores desencadenantes o complicantes.
Protocolo teraputico
Los principios bsicos del tratamiento consisten en la correccin de la tirotoxicosis (tabla 2), tratar los factores precipitantes y proporcionar soporte general al paciente3 (fig. 1).
Pruebas analticas
Las pruebas que confirman el diagnstico de hipertiroidismo son muy sensibles, los niveles de hormonas tiroideas, T3 y T4 libre estn elevadas y la hormona estimuladora del tiroides (TSH) indetectable o baja. En la mayora de las ocasiones estos niveles son similares a los de los pacientes hipertiroideos sin crisis tirotxica (excepto en tirotoxicosis facticia que suelen estar ms elevados). La crisis tirotxica no plantea problemas de diagnstico diferencial con otros procesos, no obstante conviene recordar los trastornos no tiroideos que pueden confundirse con el sindrome tirotxico como el feocromocitoma, estados de ansiedad, hiperparatiroidismo, espre, carcinoma metastsico, cirrosis heptica, miastenia grave y la distrofia muscular.
Protocolo diagnstico
La sospecha clnica es la base del diagnstico de la crisis tirotxica. El cuadro clnico caracterstico de hipermetabolismo marcado junto con hiperactividad adrenrgica, en pacientes con historia de enfermedad tiroidea conocida o ignorada pero sospechada por presentar bocio, oftalmopata, y/o tirotoxicosis previa, es suficiente para establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento de emergencia (fig. 1) sin esperar la confirmacin del hipertiroidismo por el laboratorio2.
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Corticoides
Salvo contraindicacin por infeccin grave. Proporcionan soporte suprarrenal (los pacientes con tirotoxicosis tienen una degradacin de cortisol acelerada). A dosis altas inhiben tanto la liberacin de hormona tiroidea como la conversin perifrica de T4 en T3.
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cientes hipertiroideos, es una de las causas ms frecuentes de crisis tirotxica. La fiebre no indica focalidad infecciosa, el hipertiroidismo genera hipertermia por prdida de efectividad en el metabolismo energtico
Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
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