Capitulo 81: Toracocentesis

Autores: Maria Trinidad Jimnez Rum Correo: mtrumi@hotmail.com Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Unidad de neonatologa y UCIP del Hospital de Sabadell. Corporacin Sanitaria Parc Taul. Sabadell (Barcelona). Espaa Resumen: La toracocentesis es la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin de lquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catter o de una aguja, introducidos percutneamente en la cavidad torcica hasta el espacio pleural. La toracocentesis puede realizarse con fines teraputicos o diagnsticos. Se realiza con fines teraputicos cuando la extraccin de aire o lquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresin del pulmn; es un procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. La realizacin de la toracocentesis con fines diagnsticos tiene como finalidad la obtencin de una muestra de lquido para su anlisis bioqumico y microbiolgico. Con ello se establecer el diagnstico. En el presente captulo se describen tanto el procedimiento en funcin de la finalidad de la toracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evitar la aparicin de complicaciones.

La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitrax. Clsicamente se establece la distincin entre pleura parietal (que recubre la pared torcica) y visceral (que recubre el pulmn), aunque se trata de una membrana contnua, y la transicin de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. Los pulmones y la pared torcica contienen tejido elstico que tracciona en direcciones opuestas en cada respiracin. Estas fuerzas al intentar separar la pleura parietal de la visceral, generan una presin negativa dentro del espacio pleural. Esta presin negativa mantiene las superficies pleurales en contacto, apoyando el pulmn contra la pared torcica y expandiendo los pulmones. La presin en la cavidad pleural debe permanecer siempre negativa, con objeto de mantener los pulmones totalmente expandidos. La presin normal intrapleural se establece en 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y ms en el vrtice pulmonar. El lquido pleural es un ultrafiltrado plasmtico procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada

Toracocentesis

movimiento respiratorio. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto sin patologa. La reabsorcin del lquido pleural se realiza va linftica, en su mayor parte a travs de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al da. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acmulo en ella de aire, sangre, lquido u otras materias, comprometen la expansin de los pulmones, producindose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son: Neumotrax (aire en la cavidad pleural). Hemotrax (sangre en la cavidad pleural). Hemoneumotrax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayora de ocasiones por un neumotrax a tensin). El acceso a la cavidad pleural para el drenaje y la evacuacin de aire, lquido o sangre es un procedimiento de prctica frecuente en el medio hospitalario, en condiciones de emergencia o como acto electivo y programado. En ciertas condiciones clnicas, esta tcnica puede salvar la vida de un paciente. Es una tcnica que prctica el personal mdico, pero donde es primordial la colaboracin del profesional enfermero y el conocimiento de la prctica de la tcnica. Definicin La toracocentesis (tambin conocida como pleurocentesis o puncin pleural) se define como la tcnica que permite la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica. Distinguimos dos tipos de toracocentesis: la diagnstica y la teraputica. La toracocentesis diagnstica se realiza a fin de obtener lquido para su posterior anlisis (a nivel bioqumico y microbiolgico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son: Obtencin de muestra en el derrame pleural. en los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico nos lo permiten. en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en decbito lateral). La toracocentesis teraputica es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por el acmulo de lquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son: presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado. neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20% del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos, cualquiera que sea sintomtico). Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinmica brusco y severo. Es una situacin

clnica que supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es un procedimiento de emergencia. Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero: No presenta enfermedad pulmonar subyacente. No precisa ventilacin mecnica a presin positiva No tenga fuga continua de aire.
Tabla 1: Test de Silverman.

SIGNOS Movimiento torazoabodminal Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido espiratorio

0 Ritmico y sincronizado No No No No

1 Trax inmvil, abdomen en movimiento Discreto Discreta Discreto Leve, audible con fonendoscopio

2 Movimiento en bscula, hundimiento del trax, el abdomen se expande Acentuado y constante Muy marcada Muy acentuado Acusado, audible sin fonendoscopio

Contraindicaciones de la toracocentesis: Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural. Objetivos El objetivo primordial de este captulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis. Los objetivos especficos de enfermera durante el desarrollo de la tcnica sern: Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Detectar precozmente la aparicin de complicaciones. Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente. Los objetivos de la tcnica son: La obtencin de lquido del espacio pleural para su posterior anlisis. Drenaje de aire o lquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria. Equipo y materiales Recursos humanos: Personal mdico: un pediatra neonatlogo, pediatra intensivista o cirujano

peditrico. Personal de enfermera: una enfermera peditrica experimentada y una auxiliar de enfermera. Recursos materiales: Guantes estriles, gorro y mascarilla. Gasas estriles. Campo estril (tallas). Material necesario para instauracin de va y perfusin intravenosa. Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica que estipule el protocolo del centro para la desinfeccin de la piel). Anestsico local: lidocana 1%. Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel. Crema EMLA (en procedimientos programados, previa a la infiltracin con lidocana). Apsito transparente. Aguja tipo palomita, catter corto, trocar o set de catter para drenaje torcico neonatal o peditrico (fig. 1). Seleccionar calibre en funcin del peso del paciente. (Ver tabla 2).

Fig. 1:Catter para drenaje torcico peditrico Pleurecath Tabla 2: Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostoma en funcin del peso y del material a drenar (tamao del tubo torcico en French):

PESO (Kg) < 3 kg 3-8 9 - 15 16 - 40 > 40 kg

Neumotrax 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 24

Trasudado (DP) 8 - 10 10 - 12 12 - 16 16 - 20 24 - 28

Exudado (DP) 10 - 12 12 - 16 16 - 20 20 - 28 28 - 36

(tomado de Martinn-Torres y Martinn-Snchez; referencia bibliogrfica n6)

Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr

determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo. Vlvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotrax a tensin (fig. 2).

Fig. 2: Vlvula de Heimlich:

Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torcico desechable (tipo PleurEvac).

Fig. 3: Sello de agua.

Material para la recoleccin de muestras de lquido pleural: Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica. Tubos de cultivo aerbico y anaerbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Tubo estril sin aditivos de reserva (recomendable). Descripcin de la tcnica La toracocentesis es una tcnica que ejecuta el personal mdico, y en el que el profesional enfermero colabora en la realizacin de la tcnica. El papel de la auxiliar de enfermera se basa en la correcta sujecin del nio. Las actividades propias de la enfermera en toda puncin pleural (indistintamente

de la finalidad de la tcnica) son: 1. Informacin a los padres: No aseguraremos de que el mdico responsable ha informado a los padres del estado del nio y de la tcnica que se le va a realizar. A continuacin explicaremos a los padres en qu consiste la tcnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del nio realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos dficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas. 2. Preparacin y monitorizacin del paciente: En nios con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicar la tcnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansin pulmonar y el estiramiento de la pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), as como tos durante sta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo de laceracin pulmonar). De esta manera conseguiremos el mximo nivel de colaboracin y minimizaremos la aparicin de complicaciones durante el proceso. Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno suplementario en mascarilla de alta concentracin en pacientes peditricos. Tener a punto sistemas de administracin de oxgeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la tcnica. Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica y administrar sedacin y analgesia segn pauta mdica. Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica). Aplicar crema EMLA treinta minutos antes de la infiltracin del anestsico local en el lugar de puncin y tapar con apsito transparente. 3. Posicionamiento del paciente: Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves. El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en nios grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa. 4. Preparacin del rea de puncin: Retiraremos el apsito transparente, comprobando la completa absorcin de la crema anestsica. Seguidamente procederemos a la desinfeccin de la piel abarcando un rea amplia alrededor del lugar seleccionado para la puncin. Delimitaremos un campo estril. 5. Puncin: Las funciones propias de la enfermera en esta tcnica incluyen la evaluacin continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermera con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, as como evitar la aparicin de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedacin utilizada. Siempre se ha de proporcionar el mximo confort

posible al paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del nio. Antes de la puncin, debe sedarse y analgersiarse al nio, y si precisa, anestesiarse. El control de un grado adecuado de analgo-sedacin y la deteccin precoz de la aparicin de efectos secundarios no deseados inducidos por la sedacin es otra de las tareas a desempear por la enfermera que participa en el procedimiento. 6. Fijacin del catter: Para fijaciones puntuales, el catter puede fijarse pegando las pinzas hemostticas a la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo as fija la profundidad de la aguja, catter o trcar. En caso de dejar el catter o trcar para el drenaje del material pleural, se fijar el catter a la piel mediante un apsito clsico de gasas secas y esparadrapo, previo punto de sutura. 7. Obtencin de muestras: La toracocentesis diagnstica slo precisa de unos pocos centmetros cbicos de lquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de lquido para cursar los cultivos. Los parmetros a valorar son bioqumicos (pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y formula celular) y microbiolgicos (tincin de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos). La muestra de lquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y el anlisis bioqumico debe ser rpido (la muestra debe llegar al laboratorio en el menor tiempo posible, para as minimizar al mximo la alteracin de la muestra). La medicin del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo ms real posible. Todos los tubos sern correctamente identificados con los datos del paciente (nombre, n de historia clnica,) antes de su envo al laboratorio. Tendremos preparado el material para la colocacin de un drenaje torcico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimiento y cuidados del paciente con drenaje torcico son descritos en el captulo 95 de este tratado. 8. Procedimiento: Las actividades especficas mdicas durante la toracocentesis y la tcnica de puncin variaran en funcin del material a drenar. Los pasos a seguir sern: Comprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica (auscultacin y percusin) y radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de puncin (fig. 4):

A lugar electivo de puncin para el drenaje de un B lugar electivo de puncin para el drenaje de neumotrax. lquido. Fig.4

EN CASO DE NEUMOTRAX SIN TENSIN: 1. Posicionamiento del paciente: Paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada 30. 2. Puncin: Infiltracin con anestsico local (en nios con analgosedacin sistmica, la infiltracin de anestsico local no es obligatoria). La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3 costilla (2 espacio intercostal) en la lnea medio clavicular (LMC). En funcin de la localizacin del neumotrax, tambin puede abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea axilar anterior (LAA). Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetracin en el espacio pleural y la presencia de aire. Por el mismo punto, introducir la aguja o catter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales (fig. 5).

Fig. 5: Insercin del catter en el espacio pleural::

Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciar un sbito cese de la resistencia y la obtencin de aire en la jeringa. Aplicar la pinza hemosttica a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catter. Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocar la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura. Realizar radiografa de comprobacin para valorar los resultados y descartar efectos secundarios. Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmn. Si la prdida de aire es continua y el paciente est comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catter para la instauracin de un drenaje torcico. En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la puncin, por lo general es efectiva la colocacin de un sello de agua: En caso de que exista fstula broncopleural, es necesario aadir una aspiracin suave. EN CASO DE NEUMOTRAX A TENSIN: El posicionamiento del paciente y la tcnica de puncin es igual a la descrita en el apartado anterior. En caso de neumotrax a tensin, se apreciaran unos signos clnicos caractersticos (cianosis, disnea, ingurgitacin de las vena yugular, disminucin de la TA, a la auscultacin ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto) y repercusin hemodinmica y respiratoria. La realizacin de la tcnica es bsicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmn. Se introduce a nivel del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular una aguja gruesa o catter sobre aguja gruesa (calibre en funcin del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos tambin puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centmetros en un recipiente con agua estril: un sello de agua (fig. 7).

Fig. 6

Fig. 7

Cuando el paciente ha mejorado clnicamente se puede sustituir el sello de agua

por una vlvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte. El tratamiento se completa con la insercin de un tubo pleural para completar la extraccin de aire mediante un sistema de drenaje torcico (tipo Pleur-Evac). EN CASO DE DERRAME PLEURAL: Se proceder a la comprobacin clnica (por percusin) o ecogrfica de la posicin diafragmtica. En caso de derrame pleural, est indicada la localizacin del derrame y la puncin del mismo guiada por ecografa. Posicionamiento del paciente (depender del lugar elegido para la entrada del catter): Linea axilar media (LAM): Paciente en decbito supino con la cabecera elevada 30. Es la posicin ms adecuada para nios pequeos, no colaboradores y enfermos graves. Linea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).

Fig. 8: Punto de puncin localizado en linea escapular

Puncin: Infiltracin con anestsico local por planos. Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del lquido (determinado por percusin o preferiblemente localizado por ecografa). Se punciona perpendicularmente a la pared torcica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesin de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5 y 7 espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtencin de lquido. Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se aspira. Pensamiento crtico La puncin pleural es un procedimiento mdico que debe ser ejecutado de manera

ordenada y con meticulosa atencin a los detalles de asepsia y de tcnica por personal experimentado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un importante potencial de complicaciones graves. Cuando se realiza una puncin pleural, como en cualquier otra tcnica invasiva o proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermera son muy importantes. La preparacin del procedimiento junto a una informacin adecuada, un trato emptico y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el nio y la familia, ayudan a la realizacin del procedimiento con todas las garantas tcnicas, las mnimas molestias y la mxima colaboracin del paciente. Si el paciente est consciente y la situacin lo permite, hablamos de un nio grande, es primordial la educacin sanitaria por parte de enfermera antes de la puncin (ser mucho ms efectiva que si se realiza despus de la tcnica). Los padres deben estar incluidos en este proceso de educacin sanitaria. Es primordial la preparacin y experiencia de la enfermera que participar en la tcnica. La experiencia, conocimientos y habilidades por parte del profesional enfermero de la toracocentesis fomentar un procedimiento adecuado. La enfermera debe estar familiarizada con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicacin de manera precoz. En ocasiones la puncin pleural es una tcnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vital: no es el mejor momento para aprender. Es recomendable que todo paciente est sedado y analgesiado antes de la realizacin de una tcnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este captulo. El nio no debe sufrir dolor al realizarle la puncin pleural, a no ser que el compromiso vital imposibilite la administracin de sedacin y analgesia. Complicaciones asociadas Los efectos adversos de la realizacin de esta tcnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o tos. La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes que puede ser evitada con una correcta realizacin de la tcnica. Para ello es primordial respetar los tiempos de accin de los desinfectantes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aqu donde enfermera juega un papel importante. Las complicaciones asociadas a la realizacin de la tcnica son: Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de cogulos (en caso de hemotrax). Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax y genere una hemorragia pulmonar. Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar. Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceracin de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por lesin del nervio frnico. Al realizar la toracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por debajo del 8 espacio intercostal, por riesgo de penetrar en la pared cavidad abdominal y lacerar vsceras abdominales (hgado o bazo). Es en estos casos en los que est recomendada la toracocentesis guiada por ecografa.

Es importante no drenar rpidamente volmenes grandes, ni forzar la aspiracin de lquido para evitar el edema pulmonar por reexpansin y la consecuente desestabilizacin hemodinmica. Las complicaciones derivadas de la administracin de medicacin (analgosedacin) son la hipopnea y apnea fundamentalmente (Ej.: opiceos). En pacientes peditricas, la colocacin de un tubo torcico muy cerca de la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia. Observaciones La tcnica se realizar en un entorno y con el material adecuado garantizando, siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de analgosedacin. La asepsia ser una constante en todo el procedimiento. Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la normalidad del perfil de coagulacin y del recuento plaquetario del paciente. Hay autores que citan la aguja tipo palomita para la realizacin de la puncin pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realizacin de la toracocentesis. Es preferible el uso de catteres sobre aguja tipo Abocath , angiocatter o trcar, en los que se retira la aguja una vez realizada la puncin dejando instaurado el catter. De esta manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceracin pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro. En caso de neumotrax, est indicada la administracin oxgeno suplementario para mantener una buena oxigenacin y facilitar la reabsorcin de aire del espacio pleural. Siglas utilizadas LMC: lnea media clavicular. LAA: lnea axilar anterior. LAM: lnea axilar media. LAP: lnea axilar posterior. TA: tensin arterial. Bibliografa 1. J. Benito, C. Luaces, S. Mintegui, J. Pou. Tratado de urgencias en pediatra. Pg. 47-49. Editorial Ergon, -- edicin. 2005. 2. Jess Lpez-Herce Cid, Cristina Calvo Rey, Manuel J. Lorente Acosta, Arstides Baltodano Agero. Manual de cuidados intensivos peditricos. Pg. 769-771. Editorial Publimed, 2 edicin. 2004. 3. Mximo Vento, Manuel Moro. Sociedad Espaola de Neonatologa. De guardia en neonatologa. Protocolos y procedimientos de los cuidados neonatales. Pg. 732-735 Editorial Ergon, 1 edicin. 2003. 4. Lynn-McHale Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurse AACN. Pg. 163-173. Editorial Mdica Panamericana, 4 edicin. 2003. 5. Asensio de la Cruz O, Blanco Gonzalez J, Moreno Galdo A, Perez Frias J, Salcedo Posadas A, Sanz Borrell L. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-82. 6. Martinn-Torres F, Martinn-Snchez J M. Toracocentesis y drenaje pleural.

An Pediatr Contin 2003;1 (3):159-65. 7. Prez Fras J, Prez Ruiz E, Valds P, Martnez T. Aire y lquido en patologa pleural. An Esp Pediatr 2001;54 (supl 2):23-29. 8. Irastorza Terradillos I, Landa Maya J, Gmez Cabanillas P. Neumotorax. An Pediatr 2003;58 (supl 1):30-4. Os invito a que participis activamente en este captulo, dejando vuestras aportaciones en la Seccin de comentarios

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