Introduction :

La rducation vestibulaire sadresse des patients souffrant de vertiges et/ou troubles de lquilibre dorigine centrale ou priphrique. Son pralable est la ralisation dun bilan otoneurologique soigneux qui a prcis le diagnostic et le niveau de compensation centrale en cas datteinte priphrique. Le rducateur peut alors effectuer une valuation des diffrentes affrences sensorielles : vestibulaire, visuelle et proprioceptive, et dterminer le schma de lorganisation sensorielle propre du sujet quil prend en charge. Les diffrentes techniques de rducation vestibulaire : fauteuil rotatoire, gnrateur optocintique, plate-forme dynamique, barre de diodes...ont alors leurs intrts thrapeutiques respectifs. Le dveloppement de questionnaires et dchelles dvaluation permet de quantifier lintensit des symptmes et de leur retentissement, et de suivre les effets de la rducation vestibulaire. La maladie de Mnire ncessite une mesure trs prcise du niveau de dysfonctionnement vestibulaire afin de proposer les exercices de rducation parfaitement adapts celui-ci. Lors des vertiges positionnels paroxystiques bnins, la meilleure connaissance des diffrentes formes cliniques permet lidentification du canal semicirculaire en cause, et le choix du traitement adapt. Les troubles de lquilibre des patients gs comportent un risque de chute parfois important et source de complications. La rducation vestibulaire sinscrit alors dans le cadre dune approche multidisciplinaire, prenant en particulier en compte la prsence dun syndrome domission vestibulaire. Ces diffrentes situations cliniques reprsentent autant de circonstances o la collaboration entre le praticien ORL et le kinsithrapeute rducateur vestibulaire permet doptimiser la thrapeutique.

Bases physiologiques et physiopathologiques de la rducation vestibulaire :

Les premiers dveloppements de la rducation vestibulaire ont eu lieu dans les annes 1944-1946 : Cawtthorne et Cooksey proposaient aux patients souffrant de handicaps par atteintes neurosensorielles des exercices ayant pour but de mobiliser la tte. En 1964, lquipe bordelaise avec Portmann et Boussens met en place des techniques visant travailler le rflexe vestibulospinal au cours des troubles squellaires des atteintes vestibulaires. Les stimulations optocintiques sont alors utilises pour la premire fois dans le cadre de la rducation. Le dveloppement de la chirurgie des neurinomes de lacoustique, et aussi des maladies de Mnire invalidantes par neurotomie vestibulaire, par Jean Marc Sterkers dans les

annes 1960, conduira la mise en place dune rducation neurosensorielle spcifique et individualise en tant que telle : la rducation vestibulaire. Depuis, les indications de cette rducation se sont diversifies et adaptes chaque situation clinique. Les connaissances fondamentales dans les domaines de la physiologie de lquilibre et des consquences physiopathologiques lors des atteintes vestibulaires priphriques et centrales permettent de mieux apprhender les mcanismes mis en jeu lors de cette rducation vestibulaire. Les travaux de Michel Lacour ont en particulier port sur la neuroplasticit. Les consquences dune atteinte vestibulaire unilatrale sont lapparition dun triple syndrome : posturolocomoteur, oculomoteur et perceptif observ en situation statique (sujet au repos) et en situation dynamique (sujet en mouvement) ; et la mise en jeu dune compensation vestibulaire permettant une rgression de ces dficits. La compensation des dficits statiques est habituellement obtenue relativement rapidement. Elle correspond la restauration de lactivit de repos des neurones des noyaux vestibulaires situs du ct ls. La compensation des dficits dynamiques stablit de faon plus lente, et gnralement incomplte. Le rle de diffrentes structures du systme nerveux central, cervelet, cortex crbral... est montr, tout comme la mise en jeu de processus de substitutions sensorielles et fonctionnelles dorigine visuelle et somesthsique. Il sagit alors de la mise en jeu de stratgies sensorielles ou comportementales venant suppler le dficit vestibulaire. Ces mcanismes sont cependant sujet de grandes variations interindividuelles. Ainsi, certaines personnes dveloppent des mcanismes de substitution sensorielle de type visuel, dautre de type proprioceptif, ou encore de nouveaux modes de contrle. En matire de rducation vestibulaire, lapplication de ces notions passe par le dveloppement de lutilisation par le patient de ces informations sensorielles quil nutilise pas ou peu. Ces rducations doivent tre les plus prcoces et actives, en sachant que mme si la plasticit du systme nerveux central diminue avec lge, elle nen demeure pas moins prsente tout ge et peut tre utilise lors de la rducation vestibulaire.

Mthodes utilises lors de la rducation vestibulaire :

A - MATRIEL UTILIS : Le rducateur va utiliser diffrentes techniques de rducation : fauteuil rotatoire, gnrateur optocintique, barre de diodes, plate-forme... 1- Fauteuil rotatoire :

Ce fauteuil est indispensable la rducation vestibulaire. Son axe de rotation passe par laxe vertical de rotation de la tte. Les vitesses de rotation varient de 10/s 400/s. Les frottements doivent tre rduits au maximum, pour limiter l nergie ncessaire et effectuer des rotations les plus douces possibles. Ce fauteuil doit tre confortable et sr pour viter tout dplacement du sujet lors des exercices de rducation. Il dispose dun appui-tte, dune ceinture de scurit et dun cale-pieds. Ce type de fauteuil est habituellement mont sur un socle lui assurant une stabilit satisfaisante quels que soient les vitesses de rotation, les impulsions donnes et les changements de position du patient lors des rotations. Le but des exercices sur fauteuil rotatoire est de symtriser les rponses. 2- Gnrateur optocintique : Le rflexe optocintique est largement utilis en rducation vestibulaire. Sa mise en jeu ncessite une stimulation de lensemble du champ visuel, le patient tant debout. Les conditions idales sont runies en le plaant une distance minimale de 2 m de lcran, ou du mur, o sont projetes les stimulations lumineuses, la pice tant par ailleurs dans lobscurit. Le gnrateur de lumire ou plantaire est une sphre mtallique, perce de trous distants de 7. Le plantaire est fix sur un systme trois axes qui permet de combiner les dplacements des sources lumineuses dans les trois plans de lespace. La vitesse de rotation du plantaire varie de quelques degrs par seconde jusqu 120/s. La sance ne dpasse pas 15 minutes de dure. 3- Barre de diodes : Ce matriel est utilis, lors du bilan diagnostic, pour ltude de loculomotricit. Il sagit dune barre mtallique portant une range de diodes lectroluminescentes. La commande informatique du dplacement lumineux sur cette barre permet de reproduire diffrents types de mouvements oculaires : mouvements de poursuite dont la vitesse varie de 10 90/s, saccades dont les temps et amplitude sont dtermins sur un mode alatoire, et enfin rampes qui sont des demi-poursuites dans un sens ou lautre, en sinus ou en triangle. 4- Plates-formes de rducation :

La posturographie est une technique dveloppe depuis de nombreuses annes en France, en particulier par Baron et Gagey. Elle tait initialement essentiellement base sur des exercices effectus sur des platesformes statiques. Des plates-formes dynamiques ont t ensuite conues. Elles permettent une analyse de la posture en situations statiques et dynamiques. Certaines techniques de biofeedback sont alors possibles lors de la rducation, le patient pouvant visualiser les dplacements de son centre de pressions podales. La plate-forme de posturographie dynamique Smartt (de Neurocom), dveloppe par Nashner, est asservie aux mouvements propres du sujet. Tous ses dplacements sont intgrs par la machine qui les reproduit fidlement lors de la mobilisation de la plate-forme. Il est alors possible deffectuer une vritable valuation de lorganisation neurosensorielle du sujet. Les performances des diffrentes voies impliques dans la fonction dquilibration : proprioceptive, vestibulaire et visuelle sont ainsi quantifies et utilises pour adapter les techniques de rducation, cas par cas. 5- Matriel dobservation du nystagmus : Le rducateur utilise des signes dexamen pour valuer le statut de son patient au dbut de la rducation, et lors du droulement de celle-ci. Parmi les signes objectifs, lanalyse du nystagmus spontan ou provoqu est capitale. Elle se fait grce lobservation sous lunettes de Frenzel, ou plus prcisment grce des camras infrarouges de vidonystagmoscopie, dont plusieurs modles sont commercialiss. B - BILAN PRTHRAPEUTIQUE : Ce bilan est essentiel. Il reprsente le lien entre le mdecin prescripteur, le rducateur et le patient. Celui-ci se prsente avec ses plaintes, ses symptmes et des rsultats dexplorations vestibulaires parfois anciens. Le prrequis la ralisation de toute rducation vestibulaire est la ralisation dun bilan otoneurologique ayant ventuellement comport une imagerie et tabli un diagnostic le plus prcis possible de la pathologie en cause. Ltablissement dun document de liaison entre le mdecin prescripteur et le rducateur a t voqu par certains. Son avantage serait de prendre en compte lvaluation initiale des dficiences constates, le protocole thrapeutique propos (actes et techniques avec leur dure) et un bilan volutif.

1- Interrogatoire : Il est centr sur le symptme prsent par le patient, ayant pour but de prciser les caractristiques du vertige et/ou des troubles de lquilibre. Il recherche la prsence dun facteur dclenchant, en particulier certains mouvements de la tte. Quelle est la dure des crises ? Quels sont les signes daccompagnement ? Existe-t-il des pisodes dinstabilit intercritique ? Le patient prsente-t-il des signes visuels et/ou des oscillopsies associes ? Lvaluation des symptmes et de leur retentissement est possible grce lutilisation dchelles dvaluation. Cette modalit permet de mieux prciser pour chaque patient quelles sont les caractristiques de ses troubles et leur retentissement au quotidien. Parmi ces chelles il existe des questionnaires dautovaluation et dhtrovaluation. Pour les derniers, le praticien quantifie les symptmes tels que le patient les prsente lors de linterrogatoire. Les principaux questionnaires ont t dvelopps dans la littrature anglo-saxonne. Certains portent sur la qualit de vie et le handicap li aux troubles de lquilibre, dautres sont plus centrs sur les symptmes, et enfin certains intgrent les deux types dinformations. Le questionnaire Dizziness Handicap Inventory (DHI) est lun des plus utiliss. Il comporte 25 items valuant les aspects fonctionnel, motionnel et physique des troubles de lquilibre. Le questionnaire Vestibular Disorders of Daily Living Scale (VADL) a t dvelopp chez des patients pris en charge pour une rducation vestibulaire et il mesure limpact des troubles sur les activits de la vie quotidienne. La crainte de chute chez les personnes ges est prise en compte dans le questionnaire Activitiesspecific Balance Confidence (ABC). Ces trois questionnaires explorent le handicap li aux symptmes. Deux questionnaires sont centrs sur les symptmes et leur intensit : le Vertigo Symptom Scale (VSS) et lchelle European Evaluation of Vertigo (EEV). Cette dernire est une htrovaluation de dveloppement rcent. Elle comporte cinq items cots de 0 4 par le praticien vis--vis des symptmes suivants prsents par le patient au cours de la semaine prcdant lvaluation : illusion de

mouvement, dure de lillusion, intolrance au mouvement, signes neurovgtatifs et instabilit. Une reprsentation graphique permet dillustrer les rsultats. Enfin, certaines chelles, dites mixtes, incorporent des donnes concernant la fois les symptmes et leur retentissement. Ce sont principalement les chelles Vertigo, Dizziness, Imbalance Questionnaire (VDI) et UCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ). Certains questionnaires sont spcifiques de la maladie de Mnire comme le Mnires Disease-Patient Oriented Severity Index (MDPOSI) ou les recommandations de lAmerican Academy of ORL. Le choix dune chelle par rapport lautre dpend de ses possibilits dutilisation : adaptation et validation en franais, prise en compte dun nombre suffisant de dimensions pour la pathologie en cause, utilisation facile et reproductible. La rptition des valuations tout au long de la rducation vestibulaire est lun des paramtres permettant dapprcier son efficacit. 2- Bilan kinsithrapique : Ce bilan value la fonction dquilibration du patient dans sa globalit, en prenant en compte pour chaque patient dune part la prsence de signes vestibulaires spontans, dautre part les rles respectifs des informations proprioceptives, vestibulaires et visuelles ; et enfin une valuation de lorganisation neurosensorielle globale. Par ailleurs, le rducateur apprcie linfluence de pathologies associes : neurologiques, ostoarticulaires...en particulier chez les patients les plus gs. Ce bilan kinsithrapique utilise des tests qui drivent de ceux employs lors du bilan diagnostique otoneurologique des troubles de lquilibre. Leur spcificit est deffectuer des stimulations vestibulaires des vitesses suprieures, pouvant atteindre 600/s pour les mouvements de la tte. * Recherche de signes vestibulaires spontans : Le nystagmus spontan est recherch sous lunettes de Frenzel, ou vidonystagmoscopie. Cette recherche est effectue pour le regard de face, puis dans toutes les positions du regard. Un dlai dobservation minimal est ncessaire pour ne pas prendre en compte un nystagmus physiologique en rponse un mouvement de tte, ou au simple fait de sasseoir sur le fauteuil dexamen. La manoeuvre de head shaking test, qui consiste secouer passivement la tte du patient les yeux ferms, permet parfois de rvler un nystagmus latent louverture des yeux. Lexploration de la fonction otolithique est ralise par tude de la contre-rotation oculaire lors de linclinaison de la tte.

Lexaminateur demande au patient dincliner latralement la tte vers une des paules, une vitesse infrieure 30/s. Un mouvement de contrerotation oculaire est alors observ, en particulier en vidonystagmoscopie. Grce cette technique, il est dailleurs possible de vrifier, la fin de linclinaison de la tte, au repos, le maintien de la position de loeil en contre-rotation. Cette composante statique de la contre-rotation est dorigine otolithique pure . Au retour la position verticale, un mouvement de compensation ramne le globe oculaire sa position de repos. Le test est effectu de lautre ct, par inclinaison latrale vers lautre paule, permettant de rechercher une asymtrie, dorigine otolithique potentielle. * valuation des informations vestibulaires : Les preuves sur fauteuil rotatoire vitesse leve (400/s) permettent de mesurer les rponses initiales, variables dun individu lautre et en fonction de la pathologie en cause, et leur volution dans le temps. Les rotations du fauteuil sont effectues vitesse identique dans les deux sens. Lacclration et larrt brusque du fauteuil doivent tre identiques dans un sens et dans lautre. Le patient ferme les yeux durant ces rotations. Trois types de mesures sont possibles larrt de la rotation : en demandant au patient douvrir les yeux et de fixer une cible, droit devant lui, larrt de la rotation du fauteuil. Il est possible de mesurer le temps ncessaire pour quil la voit immobile. Cette mesure est subjective mais correspond la perception du patient. Cest le temps de fixation qui est mesur, pour des rotations horaire et antihoraire ; en demandant au patient de conserver les yeux ferms larrt du fauteuil, il va alors avoir une impression de mouvement en sens inverse. On chronomtre alors la dure de cette sensation de vection circulaire postrotatoire ; enfin, il est possible larrt du fauteuil, de demander au patient douvrir les yeux et de mesurer sous lunettes de Frenzel, ou vidonystagmoscopie, le nombre de secousses nystagmiques postrotatoires. Ces trois tests sont effectus successivement pour des rotations horaire et antihoraire. Lpreuve impulsionnelle constitue un moyen dvaluation et de suivi de la fonction canalaire.

Le sujet tant assis sur le fauteuil rotatoire, conservant les yeux ouverts, lobservateur mesure le nombre de secousses nystagmiques lors de quatre phases successives : rotation horaire dune amplitude de 180 vitesse constante de 20/s ; observation postrotatoire durant 10 secondes ; rotation antihoraire dans les mmes conditions que la rotation horaire ; priode postrotatoire de 10 secondes. Cette preuve dveloppe par certains auteurs, dont Smont et Courtat, est propose en particulier pour le suivi de la compensation centrale de certaines atteintes vestibulaires priphriques. * valuation des informations visuelles : Ltude des mouvements oculaires horizontaux et verticaux effectus par le patient permet de vrifier la normalit de la motricit oculaire. Le rducateur peut saider en demandant dune part au patient de suivre les dplacements sinusodaux dune cible sur la barre diodes, et dautre part en utilisant une baguette primtrique pour valuer les mouvements de vergence. La baguette est alors dplace une vitesse de lordre de 40/s, et avec une amplitude pour loeil de 40 par rapport la position centrale. Ces mouvements volontaires de poursuite sont tudis en vision monoculaire puis binoculaire. Cette dernire est la plus importante : est-elle harmonieuse ? Existe-t-il des saccades ? La poursuite est-elle altre par la prsence dun nystagmus spontan ? Ltude de la poursuite monoculaire apporte des informations sur la qualit de lacuit visuelle de chaque oeil. * valuation des informations somatosensorielles : Les preuves vestibulospinales permettent de rechercher une dviation segmentaire : preuves des index, de Romberg, de Fukuda, et de marche en toile . Leur interprtation doit tenir compte dventuelles atteintes associes de lappareil locomoteur (gonarthrose, trouble de la statique dorigine neuromusculaire...). * valuation de lorganisation neurosensorielle du patient : Elle prend en compte les rsultats des tests prcdents. La plateforme de posturographie dynamique Smartt (de Neurocom) asservie permet une mesure prcise des diffrentes affrences.

Son application est la ralisation de protocoles de rducation neuromotrice : dplacements de cibles que le patient doit situer laide dun curseur, tout en dplaant son corps dans diffrentes directions ; ou rducation neurosensorielle : patient conservant les yeux ferms alors que la plate-forme se dplace. Cette rducation neurosensorielle peut aussi tre effectue en crant des situations de conflit sensoriel : mouvements alatoires synchrones et/ou dissocis de la plate-forme et de lenvironnement visuel. Prise en compte des atteintes associes. Dans sa dmarche thrapeutique, le rducateur vestibulaire intgre les diffrentes pathologies ventuellement associes aux troubles de lquilibre : troubles visuels, affections cardiovasculaires, neurologiques, ostoarticulaires. Elles constituent parfois une limitation lexcution de certains exercices de rducation.

Indications de la rducation vestibulaire :

Les indications de la rducation vestibulaire se sont largies progressivement. En dehors du vertige positionnel paroxystique bnin qui relve dune manoeuvre libratoire, le principe du traitement par rducation vestibulaire est dagir sur la rponse vestibulaire pour obtenir une rponse symtrique. Dans tous les cas, le rducateur prend en compte le caractre potentiellement volutif et fluctuant des atteintes vestibulaires, pouvant conduire adapter les mesures thrapeutiques. A - ATTEINTE VESTIBULAIRE UNILATRALE : Il sagit des atteintes unilatrales brutales, telles que les nvrites vestibulaires ou fractures du rocher, ou progressives : neurinome de lacoustique et autres tumeurs de langle pontocrbelleux, en prou postopratoire. Lobjectif de la rducation vestibulaire est alors de permettre une compensation centrale satisfaisante de cette atteinte unilatrale. Il peut aussi sagir de dcompensations secondaires dune atteinte vestibulaire parfois ancienne et jusquici compense. Llment de rfrence au dbut du traitement est la rponse en fixation sur le fauteuil rotatoire. La dure du nystagmus battant du ct malade est en effet plus courte que celle battant du ct sain. Le but de la rducation va donc tre de faire baisser la rponse la plus importante, du ct sain, tout en dtectant une possible rcupration du ct atteint, par exemple au cours des nvrites vestibulaires. 1- Utilisation du fauteuil rotatoire : La technique utilise par le rducateur est alors la ralisation de rotations rptes du fauteuil 400/s, dans le mme sens, par sries de trois tours.

La tolrance de ce type dexercice est variable dune personne lautre. Dautre part la rponse au traitement, cest-dire la rduction du nystagmus lors de la fixation postrotatoire, est variable. Il faut prendre en compte les ventuels troubles que le patient peut prsenter entre deux sances de rducation de ce type : sensations de malaise mal dfini, de lourdeur de la tte, qui, si elles sont intenses, peuvent conduire modifier le type dexercice de rducation. Au fur et mesure des sances, le nystagmus spontan va disparatre, voire sinverser. Au moment o les rponses sont symtriques et trs nettement infrieures 5 secondes sur des sries de dix tours, le traitement par fauteuil rotatoire est arrt. Lobservation des rponses en vection est prendre en compte. Elle aussi doit tre symtrique pour interrompre le traitement. Si tel est le cas, le patient est revu distance de 1 semaine, puis de 1 mois pour vrifier labsence de symptme. La persistance, ou la rcidive, de dolances aprs une srie de sances de rducation vestibulaire sur fauteuil rotatoire va faire raliser des sances de stimulations optocintiques. 2- Stimulations optocintiques : Leur objectif est de rduire linfluence de lentre visuelle et de la transfrer vers lentre somatosensorielle. Le fauteuil rotatoire utilisant principalement les stimulations visuelles, il faut bien sparer dans le temps les deux procdures, pour viter des conflits sensoriels . Le protocole de rducation comporte alors des stimulations optocintiques initialement horizontales 40/s. Le rducateur demande au patient de regarder le dfilement des points lumineux sur le mur devant lui, de manire passive. Il apparat alors, avec un dlai plus ou moins rapide, une dviation posturale ipsilatrale la direction du stimulus. Lexamen des yeux confirme la mise en jeu du rflexe optocintique. Linversion du sens du stimulus ramne le sujet la position verticale. Ltude des ractions provoques par des stimuli dans diffrentes directions, horizontales puis verticales, confirme le ct o la dviation posturale est la plus marque. La sance se droule ensuite par rptition des stimuli, de faon obtenir une diminution de la dviation posturale. Le traitement optocintique est termin lorsque le sujet est totalement indiffrent au stimulus, quelles que soient sa vitesse et sa direction. Si des symptmes persistent, ce qui peut tre le cas dans les atteintes vestibulaires unilatrales anciennes, une rducation base sur la proprioception est propose, au mieux avec une plate-forme asservie de type Smartt.

B - CAS PARTICULIER : MALADIE DE MNIRE La place de la rducation vestibulaire lors de la maladie de Mnire est la base de nombreuses interrogations. En effet, il sagit dune affection fluctuante, avec des profils volutifs variables dun patient lautre. Plus quune rducation au sens propre du terme, on prfre proposer des mesures thrapeutiques sur les symptmes prsents par le patient : vertiges ou instabilit. Les patients concerns prsentent des troubles de lquilibre invalidants, malgr un traitement mdical bien conduit. Les observations effectues lors du bilan prthrapeutique montrent habituellement une hypovalence fixation lors de la rotation du ct atteint et dautre part une rponse en vection circulaire suprieure du ct de loreille atteinte par rapport loreille saine. Le travail de rducation va viser rduire la rponse de loreille saine pour lamener une valeur proche, voire mme infrieure celle de loreille malade. Les rotations sont augmentes progressivement de trois cinq puis sept, voire dix tours, les yeux ferms avec fixation larrt du fauteuil. Lattention doit tre porte sur lvolution et la fluctuation des symptmes tout au long de la rducation. proximit dune crise, les rotations grande vitesse sont dconseilles. Au terme de 10 12 sances, il est habituellement possible dobtenir des rponses infrieures 5 secondes des deux cts pour des rotations pouvant atteindre dix tours. Cette diminution des rponses au fauteuil rotatoire est un tmoin de leffet produit par les sances de rducation, en sachant quil faut tenir compte dautres paramtres : volution naturelle de la maladie, effet psychologique potentiellement favorable de la rducation vestibulaire par ltablissement dune relation entre le patient et son thrapeute. Grce une collaboration troite entre le praticien ORL et le rducateur et une analyse soigneuse du droulement des symptmes et du nystagmus spontan, il est possible de proposer une rducation vestibulaire adapte aux patients souffrant de maladie de Mnire. C - ATTEINTE VESTIBULAIRE BILATRALE : Les atteintes avec arflexie bilatrale, quelles soient dorigine toxique, tumorale (neurinome de lacoustique bilatral au cours de la neurofibromatose de type 2), ou traumatique, justifient de stimulations optocintiques, les exercices sur fauteuil rotatoire tant sans intrt. Le stimulus utilis est complexe, de type rotatoire. La procdure est adapte cas par cas, en dbutant par des stimulations latrales 60/s, jusqu obtenir celle qui saccompagne du maximum de perturbation pour le patient (vection et dviation posturale).

Le sens de la stimulation est alors invers, permettant le rajustement postural, et ainsi de suite jusqu obtenir une immobilit du patient lors du stimulus. Le mme protocole est effectu ensuite pour des stimulations verticales, qui sont parfois plus dstabilisantes, en particulier en mode ascendant. En cas de persistance des symptmes, lutilisation de la plate-forme dynamique (Smartt) peut tre utile, ou des exercices avec la barre diodes si le patient se plaint doscillopsies. D - ATTEINTES CENTRALES : Elles sont caractrises par la prsence de rponses excessives avec, habituellement, une hyperrflexie aux preuves calorique et rotatoire. Le fauteuil rotatoire grande vitesse ne peut donc pas tre utilis. Des rotations petite vitesse (de 45 90 damplitude une vitesse de 60/s) sont effectues en demandant au patient de fixer une baguette primtrique. La vitesse de rotation du fauteuil est adapte aux rponses observes : secousses nystagmiques postrotatoires. ces mouvements de rotation du fauteuil, on peut associer dautres exercices de rducation : mouvements de flexion/extension et dinclinaisons latrales de la tte, tout en fixant la baguette primtrique, et stimulations optocintiques, voire, si les troubles persistent, rducation sur plate-forme asservie (Smartt). E - TROUBLES DE LQUILIBRE DES SUJETS GS : Chez les sujets gs, la rducation vestibulaire sinscrit dans le cadre plus gnral de la prise en charge des troubles de lquilibre. Ceux-ci comportent, avec les risques de chutes, des implications importantes type de prvention des complications traumatiques parfois importantes en termes de pronostic vital, fracture du col du fmur par exemple. Chez les patients prsentant une atteinte vestibulaire, le risque de chute augmente avec lge. Le bilan initial comporte un bilan fonctionnel quantifi (Tinetti test, timed get up and go test...), un bilan de la vision, de la proprioception, des preuves vestibulaires, une valuation du systme moteur postural et neurologique, ainsi quun bilan nutritionnel. Le syndrome domission vestibulaire dcrit par Freyss correspond une non-utilisation du systme vestibulaire par des personnes ges, saccompagnant de troubles de lquilibre majors dans certaines circonstances, en particulier o la vision et la proprioception, dont les performances sont diminues, sont sollicites. Ce syndrome a t identifi chez des patients prsentant des troubles de lquilibre avec un bilan otoneurologique conventionnel (preuves caloriques, tude de loculomotricit, potentiels voqus auditifs) normal, mais chez lesquels lEquitest retrouvait un score vestibulaire effondr.

La rducation vestibulaire utilisant des stimulations optocintiques a montr son efficacit, avec des stimuli horizontaux, verticaux ou complexes. Le patient est alors install au centre de la pice, dans lobscurit, les stimulations optocintiques se droulant sur le sol, le plafond et les murs. Certains auteurs proposent un entranement progressif et adapt au sujet, comportant diffrents types dexercices domicile (apprendre se relever aprs une chute, exercices de marche et damlioration de la motricit et de la stabilit oculaires) et en salle de radaptation (marche sur des mousses, trampoline, escalier, posturographie...). F - VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BNIN (VPPB) : Le VPPB est, pour la plupart des auteurs, la cause la plus frquente de vertiges. Sa dfinition est clinique : vertige de dure brve (quelques secondes), dclench pour un mme patient par un mouvement strotyp, comportant en gnral une mise en dcubitus dorsal ou latral avec tte en hyperextension. Il saccompagne dun nystagmus apparaissant avec une latence de dure variable, habituellement de lordre de quelques secondes. Le diagnostic est clinique : donnes de linterrogatoire, absence de signe associ, dclenchement par les manoeuvres de provocation (rptition du mouvement dclenchant par le patient, manoeuvre de Dix et Hallpike). Le traitement du VPPB ne fait pas partie proprement parler de la rducation vestibulaire : il sagit habituellement dun geste thrapeutique unique. La forme habituelle est celle du canal semi-circulaire postrieur. La manoeuvre de provocation dclenche un nystagmus gotropique, battant vers loreille la plus basse et indiquant le ct atteint. Il existe une possible discordance entre lintensit des symptmes ressentis par le patient et celle du nystagmus constat par lexaminateur. Le diagnostic tant tabli cliniquement, les thrapeutiques possibles sont : ralisation de la manoeuvre libratoire de Smont ; techniques dhabituation : elles sont proposes par certains auteurs et peuvent tre utilises en cas dchec de la manoeuvre libratoire. Elles sont aussi utilises dans les vertiges positionnels autres que le VPPB. Leur principe est de rpter des stimulations et de reproduire les situations qui dclenchent le vertige. Diffrents protocoles thrapeutiques ont t dcrits par Norr, Brandt et Daroff en particulier. Ils comportent diffrents mouvements de flexion et dextension, de rptition des positions dclenchantes du VPPB, permettant dobtenir lhabituation ;

 la manoeuvre dcrite par Epley comporte diffrentes sries de mouvements avec des hyperextensions du rachis cervical. Les formes cliniques de VPPB sont : VPPB du canal horizontal : il a t dcrit depuis les annes 1985 et pourrait se rvler dans certains cas aprs le traitement dun VPPB du canal postrieur. Le diagnostic est voqu lors de la manoeuvre de Dix et Hallpike qui dclenche un vertige souvent violent et un nystagmus de type horizontal, gotropique ou agotropique. Diffrents protocoles thrapeutiques ont t proposs ; VPPB bilatraux : leur frquence est variable selon les auteurs, pouvant atteindre 25 % des cas et souvent dorigine traumatique. La prise en charge diagnostique et thrapeutique des VPPB ncessite une connaissance de ces formes cliniques et la constatation dune smiologie typique. Les diffrentes modalits thrapeutiques sont adaptes lge du patient et aux pathologies associes.

Rsultats de la rducation vestibulaire :

Les rsultats de la rducation vestibulaire dpendent directement de trois lments : un diagnostic initial prcis tay par un bilan fonctionnel concordant, une technique de rducation adapte et lvolution de la pathologie en cause qui peut varier dun individu lautre. Au cours des sances, le rducateur apprcie la rponse au traitement, tant sur le plan des symptmes rapports par le patient que par les signes observs. En labsence de rponse au traitement, le diagnostic initial est parfois remis en cause et le bilan otoneurologique renouvel. Lapprciation des rsultats repose sur des paramtres subjectifs et objectifs. Dans une analyse rcente des donnes sur ce sujet, Withney et Rossi rapportent un nombre important dtudes publies. Les mthodes dvaluation des rsultats varient selon les publications. Pour certaines, il sagit des symptmes rapports, pour dautres des signes observs, en particulier la persistance dun nystagmus spontan, et enfin dans dautres cas des scores aux questionnaires dvaluation prsents cidessus. Lors des atteintes vestibulaires unilatrales rcentes : nvrite vestibulaire, neurinome de lacoustique opr, maladie de Mnire..., les rsultats montrent une amlioration fonctionnelle dans 85 % des cas pris en charge par les rducateurs vestibulaires. Dans le cas des atteintes vestibulaires unilatrales anciennes, pouvant dater de plusieurs annes et sujettes des dcompensations secondaires, des rsultats identiques sont obtenus. Chez les patients souffrant dune atteinte bilatrale avec ataxie, instabilit posturale..., les rsultats obtenus montrent une amlioration de leur stabilit et de leur locomotion. Les atteintes centrales sont parfois moins systmatises.

Quil sagisse de troubles de lquilibre aprs un traumatisme crnien, un accident vasculaire ou mme une sclrose en plaques, la rducation vestibulaire permet une amlioration fonctionnelle. Elle est cependant plus lente stablir, et moins importante que lors des atteintes priphriques. Enfin, chez les patients gs, la rducation vestibulaire sinscrit dans le cadre dune prise en charge multisensorielle visant en particulier amliorer les performances de la proprioception. Un des marqueurs cliniques de son efficacit est la rduction du nombre de chutes.

Conclusion :
La rducation vestibulaire est une thrapeutique utilise rgulirement lors des atteintes vestibulaires priphriques et centrales. La meilleure connaissance des mcanismes de compensation de ces atteintes confirme lintrt du dveloppement de nouvelles stratgies dquilibration, favorises par une rducation adapte. Les donnes cliniques, fournies par lobservation des signes dexamen et les rsultats des diffrentes preuves, ainsi que lvaluation de leur intensit et de leur retentissement grce des questionnaires et chelles dvaluation, permettent dapprcier lefficacit des thrapeutiques entreprises.