Données télétransmises de l’avis d’arrét de travail a l'Assurance Maladie initial Gide prolongation Exemplaire 6 odresser (ot 36242 Sora, L36244 6.3152, L206 1Sere aL 2226 1.2764, 612-20 8 3242, 8.322544, B3932,A4Ki10,L4303, _@ votre EMPLOYEUR ou AAAS 1. 6139,0 619-2 Coded lsteur sie, L75044 762181 Ce alt dence marin). cu POLE EMPLO! Passuré(e) rumérod'immatriculation: 2001091021105 69 nom et prénom: ORTICA JESSICA adresse ol le malade peut étre visit (sl dfférente de votre adresse habitule (2) code postal ville nt téléphone: batiment : escalier étage: appartement code d'accés 8 la résidence (a) Loco erate de are cos ext ORUGATOIRE sicte odes este has de wre département de rsidece Varrét prescrit fail suite a un accident causé par un tiers ? oui date non situation professionnelle : salarié(e) MESSAGE A L'ATTENTION DE L'EMPLOYEUR : dés réception de ce volet, merci d'établir attestation de salaire dans le meilleur délai afin de permettre & 'organisme de calculer les indemnités journaligres de votre salaré(e). Vemployeur nom, prénom ou dénomination sociale : adresse n° téléphone ie, soussigné(e), certfie avoir examiné (nom et prénom) : ORTICA JESSICA (= joudi 16 février 2023, + et preserit un arét de travaljusqu’au | | Sts inelus sans rapport] en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse sens rapport en apport L]_avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP sorties autorisées oul Hl a partir du : 16/01/2023 non sorties sans restriction :non 1] oui & a partir du: 16/01/2023 activité(s) autorisée(s) : oui C1 a partir du non & «et prescrit un temps parte / travail aménagé pour raison médicale du aw sans rapport) en apport (]_avec un accident du travail, maladie professionnelle date AT/MP Identification du praticien (nom et prénom) Date: 18/01/2023 LAFONT JEAN PIERRE Identiant Signature \ Confomemant aa Regleert européen 2OU6/7S/UE du 27 ai 20168 ai “ntormatige et bes janvier 1978 mse, vous dsposez du dot acts et ‘Ue élamationausrs de a Commision natanae wormatiaue et Uiberés (CML) : 2 ol rend passe de pnates tmarles,gamende eeu erprsonrement euconau se ens coupble de audes ou de fuses elation en we Soeten ov de renter obtene det serge ne aret 312143195, 49319, 41 er rovare Goce pa ae 134371 du Cage de sur soln) ‘Aconserver pr Fasurée) ‘Vous étes salarié(e}: Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser 3 votre employeur. Faltes parvenir a votre casse, dés que possible, attestation de salare étable par votre employeur. + Vous étes sans emplai : Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez adresser au POLE EMPLOI + Vous exercez une profession indépendant : Votre médecin vous remet cet exemplaire& titre d'information, IMPORTANT: Quelle que soit votre situation, ube pas ‘ de respecte les heures de présence 3 domicile (de 9 11 heures et de 148 16 heures, sauf en cas de sorties autorisées san restriction éhorare ou 8 ‘czason dun temps patel pour rason medhale, ‘de demander un accord 8 votre orgarisme assurance mala, avant votre dépar, si vous devez quitter votre département de ésidence, ‘de vous rendre aux convocation ql vous serontéventuellement adressées parle service du contréle médical, TENTION: deh earns lagen, rsngtion dn at tr at pst ES3h ‘de vous abstenir de tout activité non autorsée Pour plus dinforrations : wwwamell{r/arret-de-travall ou scanner le QR Code mM