CAPTULO 1

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL ENVEJECIMIENTO

CRISTINA CASTANEDO PFEIFFER Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. E.U.E. Casa de Salud Valdecilla. Universidad de Cantabria MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. E.U.E. Universidad de Barcelona M JOS NORIEGA BORGE Profesora Titular Fisiologa E.U.E. Casa de Salud Valdecilla Universidad de Cantabria MANUEL QUINTANILLA MARTNEZ Enfermero. Mster en Gerontologa Social. Universidad de Barcelona. Coordinador del Departamento y Profesor de Enfermera Geritrica E.U.E. Vall dHebron Universidad Autnoma de Barcelona

CAPITULO 1 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL ENVEJECIMIENTO

1. CONCEPTOS GENERALES 1.1. GERONTOLOGA

Es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos y de la persona en particular desde todos sus aspectos: biolgicos, psicolgicos, socio-econmicos y culturales. Gerontologa biolgica: Estudia las alteraciones y cambios morfolgicos, fisiolgicos, bioqumicos y funcionales. Gerontologa social: Estudia a la persona como un ser integral, teniendo en cuenta el medio ambiente, la situacin socioeconmica y familiar donde vive, etc. GERONTOLOGA . GERON: Anciano, viejo (Griego) . LOGOS: Palabra, ciencia (Griego)

1.2.

GERIATRA

Rama de la Medicina que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las enfermedades agudas y crnicas del anciano, y adems de su recuperacin y rehabilitacin. La Geriatra es una especialidad como contenido integral, que pretende llegar a todos los ancianos. . . . . Sanos y enfermos. Con procesos agudos y crnicos. Enfermos, fsicos y mentales. En su problemtica socio-familiar y comunitaria.

Geriatra . GERON: Anciano, viejo (Griego). . IATRIA: Curar (Griego).

1.3.

ENVEJECIMIENTO

La vejez es un estado caracterizado por la prdida de capacidad de la persona para adaptarse a los factores que influyen en ella. El envejecimiento es el conjunto de transformaciones y/o cambios que aparecen en el individuo a lo largo de la vida: es la consecuencia de la accin del tiempo sobre los seres vivos. Estos cambios son: bioqumicos, fisiolgicos, morfolgicos, sociales, psicolgicos y funcionales. La edad efectiva de una persona puede establecerse teniendo en cuenta diversas consideraciones que nos permiten diferenciar cuatro tipos de edades: Edad cronolgica, Edad fisiolgica, Edad psquica y Edad social. . EDAD CRONOLGICA. Se define por el hecho de haber cumplido un determinado nmero de aos; respecto de la vejez se ha convenido hasta el momento, los 65 aos. Es objetiva en su medida ya que todas las personas nacidas en la misma fecha comparten idntica edad cronolgica. La ventaja de la objetividad de la edad cronolgica se vuelve inconveniente al comprobar el impacto diferente del tiempo para cada persona. La edad constituye un dato importante pero no determina la condicin de la persona, pues lo esencial no es el transcurso del tiempo sino la calidad del tiempo transcurrido, los acontecimientos vividos y las condiciones ambientales que lo han rodeado. . EDAD FISIOLGICA. Definida por el envejecimiento de sus rganos y tejidos, es decir, la afectacin fsica del individuo. Los cambios orgnicos se producen de forma gradual: lentos e inapreciables al comienzo del proceso, hasta que afectan el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria o interfieren en ellas. . EDAD PSQUICA. Es difcil establecer las diferencias a nivel psquico entre los individuos de edad madura y los individuos ancianos. Los acontecimientos externos de la vida de cada persona, sociales y afectivos, hacen reaccionar a cada una segn su personalidad, circunstancias y experiencia vital. . EDAD SOCIAL. Establece el rol individual que se debe desempear en la sociedad. Esta forma de clasificar puede considerarse discriminatoria ya que no tiene en cuenta las aptitudes y actitudes personales frente a la resolucin de las actividades de la vida diaria. Sin embargo, los lmites de la edad social cambian segn las necesidades econmicas y polticas del momento.

2. HISTORIA DE LA ANCIANIDAD
La persona, como cualquier otro ser viviente, ha tenido que enfrentarse siempre a un conjunto de problemas existenciales como individuo y como especie. Para poder hacerles frente ha prodigado cuidados tanto sobre s mismo como sobre sus congneres, en un principio de forma intuitiva, evolucionando despus por vas empricas hacia la profesionalizacin.

En los ltimos cien aos la ancianidad se ha convertido en un problema social importante. La sociedad no estaba acostumbrada a que un porcentaje tan alto de la poblacin, cada da mayor, alcanzara una edad tan avanzada. No existan los complejos cuidados de salud para el anciano, ni exista apenas, aunque tanto se alude a ella, la convivencia trigeneracional o incluso cuatrigeneracional. Uno de los puntos que preocupa especialmente a nuestra sociedad es que, dado que los ancianos son un colectivo de no activos que debe ser alimentado por el grupo de los activos, la relacin numrica entre ambos es proporcionalmente desfavorable, cada da ms, para el segundo grupo. Pero la sociedad tambin preocupa a los propios ancianos, ya que son ellos los que sufren gran parte de las consecuencias negativas de la desproporcin comentada. Los ancianos no han creado el problema de la ancianidad, son parte de l. Asumir este hecho y poner los medios para que los individuos consigan vivir una vida plena y satisfactoria a cualquier edad, es tarea de todas las personas integrantes de un grupo determinado. Las formas sociales de produccin han influido en todas las culturas sobre la suerte del anciano. La miseria o la riqueza, la seguridad o la inseguridad de la sociedad convierten a los ancianos en dbiles poderosos. En el fondo la vejez, aun en situaciones de poder, es respetada, pero no amada ni deseada. En la literatura, las stiras y burlas de la vejez son abundantes y constantes. Se considera que el viejo es una persona que ya no es de este mundo y que, por tanto, debe renunciar a satisfacciones y placeres de la vida. Cuando no acepta su papel es incomprendido por sus conciudadanos. En el anlisis de la historia de las civilizaciones se demuestra que el anciano casi siempre ha sido despreciado, o al menos soportado oficialmente y criticado en prctica, lo que pone de manifiesto que las condiciones socioculturales han propiciado diferentes formas y fundamentos tericos- de cuidados dispensados a los ancianos.

2.1.

NUESTROS PRIMEROS ANTEPASADOS

En las tribus remotas la supervivencia diaria estaba por encima de todo. Las duras condiciones del hbitat comportaban la subsistencia de los ms fuertes; as, la vejez era un estadio que pocos alcanzaban. A los viejos, por su debilitamiento fsico, les resultaba mucho ms penoso hacerse con los requerimientos vitales. En un grupo en competencia constante con la naturaleza para la supervivencia diaria, tanto colectiva como individual, es lgico pensar que el cuidado de los ancianos no fuese prioritario y que, en caso de existir, fuera una cuestin familiar o individual. En algunas tribus, los ancianos eran eliminados o abandonados. En otras sin embargo, se les aceptaba y respetaba. El secreto de la diferencia estaba en el trato que los padres tenan con sus hijos, a los que daban lo mejor que tenan; los hijos respondan ms tarde a este aprecio no abandonndoles. Adems, hay que tener en cuenta que en las sociedades en que era posible alimentar a jvenes y ancianos, stos estaban ms considerados; en caso contrario, se impona la supervivencia.

2.2.

CIVILIZACIONES ANTIGUAS

El proceso evolutivo de la humanidad est marcado por grandes hitos, como la aparicin de la agricultura y la ganadera en la vida cotidiana. Los pueblos se asentaron alrededor de ciertas reas geogrficas frtiles, surgiendo poco a poco importantes civilizaciones, como las establecidas alrededor de la cuenca mediterrnea. Al mismo tiempo, el hombre en su necesidad de interrelacionarse con lo sobrenatural iba adoptando un nmero razonable de dioses y diosas. Estos podan apremiar o castigar. La bsqueda de explicacin para el origen de las enfermedades, evolucion hacia la idea de que stas eran consecuencia del incumplimiento de los deseos divinos o el castigo por algn tipo de transgresin moral. A travs de la religin se dictaban las conductas y las buenas costumbres. Una cierta supersticin popular permiti a los dirigentes de aquellas primeras civilizaciones crear una serie de normas y leyes que el pueblo interpretaba como emanadas de la voluntad divina, por lo que deban ser acatadas. Bajo una perspectiva moral y filosfica se desarroll un empirismo asistencial, sobre todo higinico y diettico, a la vez que se dictaban normas de conducta hacia pobres, enfermos y necesitados en general, entre ellos los afectados por la vejez. Diversos mdicos y filsofos hicieron importantes aportaciones gerontolgicas. Para la escuela hipocrtica, la vejez empezaba despus de los 50 aos. Era consecuencia del desequilibrio de los humores, que provocaba y facilitaba el desarrollo de las enfermedades. En los aforismos hipocrticos se describe la presentacin diferenciadora de las enfermedades en la vejez, como la temperatura no suele ser alta, los procesos tienden a la cronicidad, los hbitos intestinales cambian, etc.; y se dan tambin normas de asistencia especficas de higiene corporal. Para Aristteles, buen narrador de la psicologa del anciano, la vida se pierde poco a poco en la vejez, por la prdida de calor interno, siendo la senescencia un enfriamiento progresivo de la fuerza vital acumulada en el desarrollo. En cuanto al rol del anciano en estas sociedades, Aristteles crea que los viejos deban ser apartados del poder y deca que la vejez poda ser una bella edad siempre que no hubiese invalidez; mientras que por su parte Platn abogaba por la gerontocracia, ya que crea que en la vejez se reunan ms conocimientos y las personas se acercaban a la verdad.

2.3.

INICIO DE LA ERA CRISTIANA

En esta poca varios mdicos se preocuparon de las afecciones de la vejez, entre ellos Galeno. Este refundi el saber griego y romano tratando de unir la teora hipocrtica humoral con la aristotlica o de la prdida de calor interno. As, Galeno postulaba que el envejecimiento era la prdida de calor interno y como consecuencia, supona la deshidratacin y alteracin de los humores. De esta teora derivaron los fundamentos de los

cuidados aplicados a los viejos: evitar su enfriamiento, la prdida de lquidos y la alteracin de los humores. Por otra parte, la prctica de la caridad estableci una continuidad asistencial a los ancianos desvalidos. La doctrina de Cristo, que predicaba amor y fraternidad, desarroll un altruismo asistencial basado en las obras de misericordia dirigidas a todos los necesitados, entre ellos los ancianos, quienes, por sus condiciones fsicas y mentales y por haber perdido la supremaca social, eran individuos proclives a recibir atencin caritativa. As, en las comunidades eclesisticas surgieron los gerontokomios, hogares para ancianos integrados en establecimientos conocidos como xenodochion, destinados a atender a todo tipo de necesitados.

2.4.

EDAD MEDIA

La Edad Media represent un retroceso en la evolucin social de la humanidad y ello repercuti en la situacin de la ancianidad. Los castigos pecuniarios por dar muerte a una persona anciana eran tres veces menores que los equivalentes por dar muerte a un hombre en la plenitud de la vida. Las difciles condiciones de vida no permitan a muchos llegar a viejos. En este contexto de dureza, el cristianismo desempe un papel ambivalente. Por un lado, cre hospicios y hospitales donde se practicaba la caridad cristiana, aunque el objetivo era la caridad en s misma como prenda para la futura salvacin, y no el anciano como tal. Por otro lado, mientras la iglesia mantena el culto por el cuarto mandamiento del declogo, no exista ningn culto por los ancianos, sino que aconsejaba su abandono y el ingreso en un convento. En las postrimeras de la Edad Media resurgi el razonamiento cientfico-mdico adormecido desde los escritos galnicos, lo que le facilitara los conocimientos gerontogeritricos.

2.5.

RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA

En estas pocas existieron dos tendencias: una religiosa y espiritualista, y otra materialista y burlesca. Dante (prerrenacentista) metaforizaba y deca que la principal preocupacin del anciano deba ser bajar velas, para llegar apaciblemente a puerto. La vejez era el momento de asegurar la salvacin. Esto gener una corriente de austeridad, seguida incluso por el papado, y empezaron a ser elegidos papas ancianos. La edad ayudaba a imprimir una imagen de sacralidad. La visin materialista, representada por Bocaccio, criticaba a los viejos que se enriquecan y acaparaban poder, dinero y mujeres; la sexualidad del viejo era comentada con cierta repugnancia. Para los ancianos, pobres, la invalidez, la dependencia, la pasividad, la decadencia y la miseria econmica eran su alimento habitual.

En este tiempo aparecieron dos comunidades religiosas destacadas por su labor en pro de los ancianos: Las Hijas de la Caridad y los Hermanos de San Juan de Dios. La revolucin industrial. Siglos XVIII y XIX. En estos siglos aument la poblacin mundial gracias a factores como la higiene, la medicina y una mejor alimentacin. Esta afirmacin es cierta a medias ya que se refiere preferentemente a las clases adineradas, las cuales, a pesar de las enfermedades que causaban los excesos de la buena mesa, la falta de actividad y el vicio, vivan diez aos ms que las personas de clases bajas. stas sufran un mayor desgaste por el trabajo, la miseria y la fatiga, y porque su pobreza les impeda procurarse lo que necesitaban para su subsistencia. Las rdenes religiosas o filantrpicas eran las que se ocupaban de las personas ancianas y enfermas dentro de planteamientos caritativos, a pesar de los avances metodolgicos.

3. TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO

Desde un punto de vista biolgico, se define el envejecimiento como la serie de modificaciones morfolgicas, bioqumicas y funcionales que aparecen como consecuencia de la accin del paso del tiempo sobre los seres vivos. Este campo de la biologa se denomina biogerontologa. El envejecimiento biolgico es un fenmeno considerado universal, es decir que afecta a todos los seres vivos, pero que no ha sido demostrado ms que en los seres humanos, en los animales domsticos y en los animales que viven en cautividad (zoolgico). El envejecimiento biolgico es un proceso de cambio del organismo que, con el tiempo, disminuye la probabilidad de supervivencia y reduce la capacidad fisiolgica de autorregulacin, de reparacin y de adaptacin a las demandas ambientales.

3.1.

FACTORES QUE BIOLGICO

AFECTAN

AL

ENVEJECIMIENTO

El proceso del envejecimiento, normalmente progresivo, se ve afectado de diferentes maneras en los distintos individuos de acuerdo a diversos factores, tanto endgenos, sobre los que no podemos actuar (la edad, el sexo, la raza, factores genticos, etc.), como exgenos, sobre los que s podemos influir a travs de medidas preventivas que traten de evitar los factores nocivos que acortarn la esperanza de vida de la poblacin anciana.

3.2.

NIVELES DE ORGANISMO

ESTUDIO

DEL

ENVEJECIMIENTO

DEL

Las causas que influyen sobre el envejecimiento de los organismos pluricelulares pueden ser muy variadas, segn acten sobre: 1. Las molculas y clulas, individualmente consideradas.

2. Los componentes extracelulares. 3. Las interrelaciones entre las distintas clulas jerarquizadas. Los estudios a nivel celular comenzaron a desarrollarse con Alex Carrel, premio Nobel, que cultiv in vitro una poblacin de fibroblastos (clulas con gran capacidad de divisin) durante ms de treinta aos, postulando que las clulas individuales no jugaran ningn papel en el fenmeno del envejecimiento. Esta teora fue desmentida posteriormente por Hayflick y Moorhead, que determinaron que el nmero de duplicaciones era inversamente proporcional a la edad del donante. En la actualidad hay ms de 300 teoras sobre las causas del envejecimiento y su nmero contina aumentando. Cualquier teora sobre el envejecimiento debe explicar no slo el mecanismo de desarrollo de un ser vivo y su eventual muerte, sino principalmente las variaciones evolutivas de su vida y las razones por las que el envejecimiento tiene diferentes parmetros en distintas especies, tejidos, rganos y clulas.

3.3.

TEORAS FISIOLGICAS

Dentro de este apartado se engloban varias teoras que tratan de explicar el proceso de envejecimiento apoyndose en mecanismos fisiolgicos: . La teora del deterioro orgnico (wear and tear), que explicara el proceso desde el punto de vista del deterioro de los sistemas por su utilizacin a lo largo del tiempo. Sistemas que afectan a todas las clulas corporales y cuya disminucin funcional causa modificaciones generales en el organismo, como el sistema cardiovascular, el sistema endocrino o el sistema nervioso. Las alteraciones de los mecanismos fisiolgicos de la homeostasis, en sistemas tan relevantes como los mencionados, incapacitan al organismo en su conjunto para responder a los cambios medioambientales. La prdida de mecanismos de adaptacin celular, o bien la prdida de clulas irreemplazables, sera uno de los tipos de agentes causales del deterioro. . La teora inmunobiolgica, que explica el fenmeno desde el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario, ya que en el mismo se ha observado una disminucin de la capacidad de las clulas de defensa para producir anticuerpos, con la consiguiente disminucin de la respuesta inmune de los organismos frente a los agentes externos. Este hecho se pone de manifiesto con la relacin establecida entre los tumores malignos y la edad, existiendo una disminucin de respuesta por parte de las clulas de defensa frente a los estmulos proliferativos. . La teora del estrs, para la cual las prdidas en la capacidad de respuesta del organismo seran el resultado de la tensin a la que nos vemos sometidos durante la existencia.

3.3.

TEORAS BIOQUMICAS Y METABLICAS

El paso del tiempo produce cambios en las molculas y en los elementos estructurales de las clulas que darn lugar a la alteracin de sus funciones. . Teora de la acumulacin de productos de desecho. Se observa que con el paso del tiempo se van acumulando diversos cuerpos pigmentados, como la lipofucsina, en el interior de las clulas, especialmente en las clulas que no se dividen como las neuronas o las fibras musculares estriadas; estos productos a la larga afectaran a las funciones celulares. . Teora de las interconexiones o del entrecruzamiento (Cross-linking). Esta teora se fundamenta en que con la edad se producen alteraciones por uniones de naturaleza fuerte o dbil entre dos o ms molculas; aunque individualmente consideradas son uniones reversibles, se iran acumulando con el tiempo y produciran la alteracin de funciones fisiolgicas celulares. Las interconexiones llevaran aparejado un aumento de la viscosidad de dicho medio, siendo por tanto afectado el flujo de nutrientes y la eliminacin de productos de desecho. . Teora de los radicales libres de oxgeno. Esta teora, postulada por Denham Harman, se basa en que los radicales libres producidos en la vas metablicas de organismos aerobios estn implicados en el envejecimiento. Una de las comprobaciones experimentales de esta teora, todava en desarrollo, se fundamenta en el control de la produccin de radicales libres mediante la manipulacin de la dieta. Dietas hipocalricas con poca produccin de radicales libres disminuyen la aparicin de determinadas enfermedades y aumentan la longevidad en muchas especies. . Teora de los radicales libres mitocondriales. Miquel, partiendo de las teoras de Harman, sostiene que el envejecimiento celular podra verificarse a partir de la liberacin de radicales libres mitocondriales, ms agresivos, con relacin a la menor capacidad de defensa de la clula, que actuaran sobre el ADN mitocondrial; y as arrancara el proceso de envejecimiento celular, al ser entonces la clula incapaz de abastecerse de energa. En todo caso sabemos que los radicales libres se encuentran involucrados en mltiples procesos fisiolgicos y patolgicos, sobre todo neurodegenerativos, entre los que se encuentran la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington, la enfermedad de Alzheimer y el cncer.

3.4.

TEORAS GENTICAS

Son las que actualmente reciben mayor atencin, dado que los fenmenos biolgicos relacionados con la edad parecen tener su base en acontecimientos que se producen en el sistema gentico, algunos autores postulando que el envejecimiento es un fenmeno programado genticamente, ya que la duracin mxima de la vida en las especies animales, o Expectativa de Vidas Mxima Potencial (EVMP), es constante para cada una de ellas, pero muy diferente en relacin con las dems, de tal modo que a mayor expectativa d vida, menor velocidad de envejecimiento.

. Teora de la acumulacin de errores. Postulada por Medvedev, supondra que la prdida de secuencias nicas del ADN dara lugar al deterioro. La existencia de secuencias repetidas de ADN podra ser una estrategia evolutiva para retrasar la inevitabilidad del acontecimiento, actuando como un mecanismo de reserva para proteger informacin vital de errores al azar de ADN. . Teora de la mutacin somtica a partir de las alteraciones del ADN. Postulada por Confort, deca que el envejecimiento se generara a partir de una serie de lesiones a nivel del ADN nuclear, teora que posteriormente se matizara por otros autores que achacaran la causa al ADN mitocondrial, el cual provocara los decrementos fisiolgicos caractersticos del envejecimiento. Estas mutaciones seran aceleradas por factores exgenos como las radiaciones o los agentes qumicos, mientras que la proteccin frente a estos agentes enlentecera el deterioro. . Teora de la programacin gentica. Segn sus autores, en el genoma est marcada una secuencia determinada de acontecimientos que se expresa de forma ordenada durante el ciclo vital y que podr ser afectada tanto por factores exgenos como endgenos que daran la variacin individual en la evolucin prevista.

4. ASPECTOS DEMOGRFICOS
En Espaa, desde el punto de vista de la poltica gerontolgica, el periodo transcurrido desde la transicin democrtica hasta la actualidad, ha sido importantsimo. A lo largo del mismo se ha ido tomando conciencia, de una manera bastante generalizada, del progresivo envejecimiento de nuestra poblacin y partiendo en la mayora de los casos desde cero, se han impulsado actuaciones en forma de programas- dirigidas a este sector de la poblacin. A pesar de su escaso desarrollo, constituyen en general, una oferta cada vez ms diversificada. En los ltimos aos, y desde distintos niveles, se han realizado en nuestro pas diversos anlisis sobre la estructura de la poblacin que permiten constatar lo que ya es un hecho en todos los pases de nuestro entorno: el progresivo envejecimiento de la poblacin. Adems de esta constatacin, que se produce a ritmos distintos en funcin de las caractersticas de cada zona, las diversas proyecciones realizadas permiten corroborar que esta tendencia se va a mantener e incluso ir en aumento en las prximas dcadas. Esta situacin, por otra parte, debe ser analizada en el marco de un proceso evolutivo que ha tenido como protagonista a este sector de la poblacin, activo en pocas de marcado desarrollo cultural, tecnolgico e industrial. Todo ello implica la necesidad de considerar su creciente heterogeneidad. As pues, es previsible que las personas jubiladas sean cada vez ms instruidas, ms urbanas, ms cualificadas, ms informadas y en general, ms independientes, con lo que su nivel de exigencia (social-sanitaria) aumentar.

10

Y nos encontraremos tambin ante un incremento del nmero de personas que llegarn a edades muy avanzadas, lo que provocar un aumento significativo de las situaciones de fragilidad que precisarn mayor atencin.

4.1.

INDICES DE ANCIANIDAD. ESPERANZA DE VIDA

En este apartado vamos a tratar el envejecimiento de la poblacin que podemos considerar como el aumento de la proporcin de personas mayores de 60 a 65 aos. Ahora bien, hay que tener en cuenta que para que este fenmeno se produzca no debe aumentar el volumen de otros grupos de edad a un ritmo ms acelerado, en ese caso se producira un aumento del nmero de personas mayores pero no el envejecimiento de la poblacin. El fenmeno envejecimiento en todas sus facetas se puede medir, utilizando los ndices estadsticos adecuados a las cuestiones que se desea estudiar (figura 1).

NDICES DE CRECIMIENTO Coeficiente de ancianidad Coeficiente de dependencia Coeficiente de renovacin Coeficiente de ancianidad elevada Relacin demogrfica

Figura 1

Los diferentes coeficientes miden: . Coeficiente de ancianidad, nos da la proporcin de personas de edad avanzada en la poblacin total. . Coeficiente de dependencia, es la razn entre la poblacin pasiva y la poblacin activa. . Coeficiente de renovacin o ndice de envejecimiento, es la razn entre el nmero de personas de edad avanzada (mayores de 65 aos) y la poblacin infantil (0-15 aos), (recambio generacional).

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. Coeficiente de ancianidad elevada, hace referencia a la proporcin de personas muy ancianas (cronolgicamente) en la poblacin de edad avanzada. . Relacin demogrfica, es la razn entre uno y otro sexo, o sea el nmero de mujeres por cada 100 hombres en una misma poblacin. A travs de los anteriores ndices o coeficientes se puede determinar la longevidad o esperanza de vida en las diversas edades y por sexos. Este dato se podra determinar tambin utilizando la probabilidad de que al haber alcanzado una determinada edad se pueda llegar a otra, teniendo en cuenta la variable edad.

4.2.

EVOLUCIN DE LA ANCIANIDAD. ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL

CAUSAS

Cada uno de los ndices citados anteriormente se puede utilizar para evaluar los progresos y los retrocesos demogrficos relacionados con el envejecimiento. Ante la evolucin de esta situacin problemtica, desde la demografa se han establecido lo que se conoce como estimaciones o enumeraciones, para lo que se considera grupos muy expuestos de ancianos, por medio de las cuales se pueden prever ciertos riesgos de salud, situacin econmica y social (figura 2).

ESTIMACIONES DE RIESGO

1. 2. 3. 4.

Personas de mucha edad > 80 a. Ancianos que viven solos (vivienda de un solo ocupante) Ancianas (solteras y viudas) Ancianos residentes en instituciones

PARTIENDO DE LA PREMISA ANTERIOR

5. Los ancianos que viven aislados (uno solo o un matrimonio) 6. Los ancianos sin hijos 7. Los ancianos enfermos o invlidos graves 8. Los matrimonios d ancianos en que uno de ellos est Gravemente enfermo o incapacitado 9. Las personas que viven con ayudas mnimas del estado o incluso menos

Figura 2

12

El fenmeno del envejecimiento igualmente afecta a los pases en desarrollo, que en la actualidad tienen una estructura joven pero que envejecern probablemente ms rpido que los pases industrializados a causa de la emigracin de los jvenes y del descenso de la natalidad. Tambin se observan zonas en que la inmigracin de personas de edad y la emigracin de los jvenes da lugar a un envejecimiento de la poblacin, superior al que se producira a causa del descenso de la natalidad. La extensin de este problema queda reflejado en la figura 3. Estas cifras tienen un mayor significado si tenemos en cuenta que crecern con mayor rapidez las personas mayores de 80 aos, tanto en nmero como en proporcin. Como ejemplo podemos citar la previsin hecha en Francia en el ao 1970 se esperaba que las personas que cumplieran 65 aos en el 2000 seran un 29% superior a las que lo hicieron en 1970; y las que cumplieran 80 aos en la misma fecha un 42% ms; y finalmente el porcentaje de los que cumplan en esta fecha 85 aos sera un 122% superior a los que los cumplieron en 1970. AO 1950 1970 1975 2000 2025 Figura 3 PERSONAS 200 millones 291 millones 350 millones 590 millones 1100 millones EDAD >60 aos >60 aos >60 aos >65 aos >65 aos 18-20% 8% PORCENTAJE

Tambin los progresos mdicos han reducido la morbilidad en la segunda mitad de vida en los pases desarrollados. En nuestro pas el descenso de la natalidad, a travs de la planificacin familiar, es de las ms altas de Europa, lo que junto con el descenso de la mortalidad infantil, podemos decir que es igual a un aumento de la esperanza de vida al nacer. Estos factores favorecen el envejecimiento de la poblacin, en Espaa en estos momentos se estima que el nmero de ancianos esta alrededor de seis millones. Los flujos migratorios positivos pueden rejuvenecer una poblacin.

13

Fenmeno que sucedi en los aos 60 en Espaa, producido por la inmigracin dentro del propio pas y la elevada fecundidad de la poca (figura 4).

4.3.

CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO SOCIEDAD INDUSTRIALIZADA

EN

LA

Las consecuencias del envejecimiento de la poblacin, son mltiples (ver figura 5) y no siempre reconocidas. Nos encontramos con una proporcin elevada de ancianos sin hijos que los cuide, a causa de la existencia de un aumento del nmero de familias con pocos hijos o sin ellos. Independientemente del aspecto emocional, esta situacin hace necesaria la intervencin de recursos de la sociedad. Otra de las consecuencias de la prolongacin de la vida, es la de encontrarnos con ncleos familiares compuestos por 3 4 generaciones. Es decir un matrimonio en edad laboral tiene a su cuidado sus hijos y otros familiares ancianos, lo que motiva cambios en las relaciones mutuas. Nos encontramos tambin con zonas rurales y urbanas, en las que van apareciendo, sectores o barriadas de personas de edad, que dan lugar a zonas marginales en las que el anciano queda literalmente apartado de la vida normal de los adultos en edad activa. CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO Una proporcin de ancianos sin hijos Existencia de familias multigeneracionales En zonas rurales y urbanas van apareciendo sectores y barriadas de personas de edad. Dficit de estructuras socioeconmicas Transformacin del rol social de valores y sistemas Aumento de la demanda de formas de vida dependientes Aumento de la demanda de servicios sanitarios

Figura 5 Y el aumento del nmero de personas muy ancianas, se asocia con un aumento proporcional del uso de los servicios sanitarios y sociales. Lo que ha dado lugar, a que las polticas orientadas hacia la tercera edad, de los diferentes pases d la Unin Europea, presenten en su mayora unos puntos convergentes entre s, tales como: . Un esfuerzo de potenciar la atencin domiciliaria. . Diversificar los recursos alternativos a la institucionalizacin.

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. Un aumento del protagonismo de los servicios sociales. . Descentralizacin de los servicios sociales y sanitarios hacia el marco territorial de referencia. . Una planificacin de los recursos de los servicios tanto sanitarios como sociales. Finalmente se ha de considerar que en las puertas del ao 2000, vamos a tener una poblacin anciana que ser aproximadamente un 20% de la poblacin total. Y el que el 75% de los espaoles de ms de 75 aos sern mujeres.

RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Tenga presentes las diferencias entre los trminos gerontologa, geriatra, envejecimiento, y edad. . Recuerde que la vejez es un estado caracterizado principalmente por la prdida de capacidad del individuo para adaptarse al conjunto de transformaciones que aparecen como consecuencia de la accin del tiempo. . Cualquier teora sobre el envejecimiento debe explicar no slo el mecanismo de desarrollo de un ser vivo y su eventual muerte, sino las variaciones evolutivas de su vida y las razones de la aparicin de diferentes parmetros para explicar el envejecimiento en distintas especies, tejidos, rganos, y clulas. . Demogrficamente, hay que reconocer en Espaa, un aumento importante de las personas mayores de 65 aos, una prolongacin de los aos de vida, y una composicin de esta poblacin caracterizada por la mayor proporcin de mujeres.

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CAPTULO 2

PROCESO DE ENVEJECER: CAMBIOS FSICOS, CAMBIOS PSQUICOS, CAMBIOS SOCIALES

M JOS NORIEGA BORGE Profesora Titular Fisiologa E.U.E. Casa de Salud Valdecilla Universidad de Cantabria MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. E.U.E. Universidad de Barcelona M PILAR TORRES EGEA Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 2

1.

PROCESOS DE ENVEJECER: CAMBIOS FSICOS, CAMBIOS PSQUICOS, CAMBIOS SOCIALES

1. CAMBIOS FSICOS
Con el paso del tiempo en los sistemas y aparatos que componen el organismo se producen una serie de modificaciones, que afectan tanto a la estructura como a la funcin corporal. Hay una serie de modificaciones que podemos considerar globales o generales: 1. Tendencia a la atrofia: Es observable por: a) disminucin del peso y volumen en los rganos, b) disminucin del contenido hdrico, c) aumento de tejido conectivo y d) reduccin de la vascularizacin capilar. 2. Disminucin de la eficacia funcional a) A nivel celular se produce: Un descenso del nmero de clulas, que en el caso de algunos sistemas, como el nervioso, se considera que puede producirse en un rango de prdida de unas 100.000 por da. Aunque este valor pueda parecer muy grande, hay que indicar que el nmero aproximado de neuronas que puede contener el sistema nervioso central es de billones. Un aumento del tamao celular, la prdida de elementos celulares provoca un intento de contrarrestar la carencia mediante el crecimiento de las clulas restantes. Por otro lado, las clulas hipertrofiadas suelen presentar dentro del tejido una distribucin menos regular. b) A nivel tisular: Los tejidos que pierden clulas no recambiables suplen la prdida incrementando el tejido de relleno, el tejido conectivo ocupa espacios que ahora son no funcionales.

1.1.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO

1.1.1. ARTICULACIONES

Cambios macroscpicos a nivel del cartlago articular. Cambia la proporcin de sus componentes, aumentando la rigidez del colgeno. As se observa: a) fibrosis local perifrica, b) prdida de elasticidad y c) artrosis en el 80% de mayores de 55 aos, en los que se pueden apreciar cambios radiolgicos debido a:

a) Desciende el riego sanguneo del hueso subcondral Menor remodelacin sea Cambios en la geometra de la articulacin Cambios en la distribucin de las fuerzas en la articulacin

b) Microfracturas en el hueso subcondral . Articulaciones vertebrales Las articulaciones vertebrales sufren una serie de cambios a nivel del disco intervertebral que van a causar una serie de transformaciones fsicas: Aumento de la densidad por prdida de agua, se vuelve ms duro, consistente y delgado. Estos cambios determinan: - Disminuye la estatura: parte de la longitud de la columna vertebral es discal. - Disminuye la flexibilidad del raquis. La atrofia de los discos, juntamente con la artrosis a nivel articular en las vrtebras, produce el desplazamiento de las apfisis espinosas hacia arriba dando una lnea media espinal ms huesuda.

. Articulaciones de los miembros Las articulaciones del miembro superior son las que presentan menos alteraciones, se mantiene la envergadura de los brazos que sirve para estimar la estatura de la persona. Las articulaciones del miembro inferior son las que soportan mayor presin y desgaste, y por lo tanto mayores cambios. Esta zona, menos resistente por s misma, se torna ms frgil y quebradiza, lo que explica las frecuentes fracturas de cuello y trocnter en la ancianidad. Con el envejecimiento, la prdida de fuerza en los msculos y ligamentos dan lugar a un pie plano con un giro hacia afuera (valgus) y los centros de presin se desplazan al borde interno del pie, los arcos de la bveda plantar se desequilibran dando lugar a la aparicin de callosidades y a la dificultad en el equilibrio corporal, la alineacin y la marcha. 1.1.2. HUESO Prdida de masa sea: Disminucin del peso del esqueleto con la edad. Desmineralizacin: Mineral y matriz orgnica. Osteoporosis.

Adelgazamiento de las trabculas en el hueso esponjoso. Trama sea ms delgada. Aumento de las lagunas de reabsorcin y aumento de esponjosidad en las zonas del endostio en el hueso compacto.

Sexo y diferencias raciales: Las mujeres pierden, en 30 aos, el 25% unos 700 gramos de los 3000 de su esqueleto Los hombres pierden 12% unos 450 gramos de sus 4000 de esqueleto La razn de prdida Mujeres/Hombres es de 3:2 Las mujeres de raza negra presentan una prdida inferior, de carcter gentico . Consecuencias derivadas de las alteraciones osteoarticulares 1. Modificaciones de la silueta: Disminucin de estatura: 1 cm/10 aos al disminuir la longitud de la columna vertebral. Cambios en la curvatura de la columna: Cifosis torcica: Aumenta el dimetro anteroposterior. Disminuye el dimetro transverso. Cambios en los planos corporales: Inclinacin de los planos: Plano frontal hacia delante. Plano sagital hacia abajo. Plano transverso hacia delante. Desplazamiento del centro de gravedad del ombligo a la sinfisis pbica. Flexin de caderas y de rodillas. Inclinacin de la cabeza. Modificacin del tringulo de sustentacin: Hacia el arco interno del pie.

1.1.3. MSCULOS Descenso en el nmero de fibras musculares. Aumento extracelular de lquido intersticial, grasa y colgeno. Densidad de capilares por unidad motora disminuidos. A nivel celular hay un intenso depsito de lipofuscina.

. Funcin Prdida gradual de fuerza muscular. Prolongacin del tiempo de contraccin y de relajacin. Descenso en el desarrollo mximo de tensin.

1.2.

CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cambios anatmicos

a) Cambios anatmicos cardacos - Hipertrofia miocrdica. - reas de fibrosis y aumento del contenido de colgeno endocrdico. - Reduccin del nmero de fibras miocrdicas e hipertrofia de las residuales. - Fibras musculares con incremento de lipofuscina. - Engrosamiento y rigidez de las vlvulas cardacas. - Disminucin del nmero de clulas del sistema de conduccin. b) Cambios anatmicos vasculares - Las paredes arteriales se hacen ms rgidas. - Incremento de la relacin colgeno/elastina de aorta y grandes vasos. - Disminucin de la elasticidad de las fibras colgenas. - Membrana basal endotelial engrosada.

1.2.2. CAMBIOS FUNCIONALES Disminucin del gasto cardaco ( 1% /Ao) en respuesta al estrs o ejercicio. El gasto cardaco disminuye con la edad, a los 70 aos es inferior en un 25% que a los 20. Disminucin de la frecuencia cardaca en respuesta al estrs o ejercicio. La menor capacidad de respuesta del sistema simptico explica la reaccin alterada del corazn al ejercicio. Disminucin del flujo sanguneo coronario. Aumenta la duracin de la contraccin ventricular con la edad. Tono vasomotor disminuye. Respuesta menor a la estimulacin beta-adrenrgica. Aumento de la resistencia perifrica (1%/Ao). Disminucin de la cantidad de elastina y de msculo liso en las paredes arteriales, las paredes se hacen ms rgidas. Aumento de la presin arterial, mayor en la sistlica. Aumento de la velocidad de la onda de pulso.

1.3.

CAMBIOS EN LA SANGRE Y SISTEMA INMUNITARIO

Prcticamente no hay cambios en la sangre y sus componentes con la edad. A pesar del descenso en la masa celular activa del organismo, el volumen sanguneo no disminuye. Aunque la anemia en los ancianos es frecuente, no parece ser consecuencia del envejecimiento normal sino ms bien de una respuesta al estrs, que con muy poca probabilidad originara un problema hematolgico en el joven. En los neutrfilos de ancianos y jvenes la secrecin enzimtica basal es la misma, pero tras la exposicin a agentes estimulantes, la velocidad y cantidad total de enzimas liberadas est claramente reducida en el anciano.

La determinacin de los efectos de la edad sobre la funcin inmunitaria es difcil de precisar debido a que existen demasiados factores individuales y externos, aparte de la edad, que son muy influyentes, como la nutricin, la contaminacin ambiental, las enfermedades previas, las influencias de los sistemas endocrino y nervioso, etc.

1.4.

SISTEMA RESPIRATORIO

1.4.1. CAMBIOS MORFOLGICOS Disminucin en la movilidad de las costillas y contraccin parcial de los msculos respiratorios, debido a la cifosis progresiva, la osteoporosis y el colapso vertebral junto con la calcificacin de los cartlagos costales. Se reduce la adaptabilidad de la pared torcica y el pulmn se vuelve ms rgido. Reduccin en el nmero de alvolos, los restantes son mayores con espesas fibras elsticas. Existe una atrofia de las paredes alveolares.

1.4.2. CAMBIOS FUNCIONALES La elevacin de las costillas y el adelgazamiento del diafragma dan lugar a un aumento del 50% de la capacidad residual funcional entre los 30 y 90 aos. El volumen residual, medida del equilibrio de las fuerzas elsticas del pulmn aumenta el 100%. No cambia la capacidad pulmonar total. Disminuye el flujo espiratorio forzado. Disminuye la capacidad respiratoria mxima. Desciende la presin parcial de oxgeno entre un 10 y un 15%. Consumo de oxgeno: La cantidad mxima de oxgeno en condiciones de estrs se reduce en un 50% hacia los 80 aos, justificndose no por falta de ventilacin alveolar sino por fracaso de la perfusin, retraso en la difusin de oxgeno y deterioro en la utilizacin por parte de los tejidos estresados. La reduccin de la fuerza de los msculos espiratorios disminuye la efectividad propulsiva de la tos, que junto a la disminucin de la actividad ciliar en el revestimiento bronquial y el aumento del espacio muerto, pueden dar complicaciones mecnicas e infecciosas ya que se retienen secreciones en trquea y bronquios.

1.5.

CAMBIOS EN EL SISTEMA GASTROINTESTINAL

1.5.1. CAMBIOS MORFOLGICOS Boca: Disminucin de la produccin de saliva. Erosin de dentina y esmalte. Retraccin de la enca y reduccin de la densidad sea en el surco alveolar.

Esfago: Descenso en el nmero de fibras musculares (tambin a nivel de la faringe) tanto lisas como esquelticas, las restantes experimentan hipertrofia. Estmago: Atrofia de la mucosa gstrica, probablemente por aceleracin de la muerte celular y por enlentecimiento en la renovacin celular. Intestino grueso: Aumento de tejido conectivo, una cierta atrofia mucosa, hipertrofia de la muscular mucosa. La diverticulosis del colon sigmoide est presente al menos en 1/3 parte de los individuos mayores de 60 aos y en los 2/3 de los mayores de 80 aos. En la diverticulosis existe un aumento de elastina en las tenia coli, con un aumento del grosor de la tenia y del msculo liso circular. Estos cambios pueden conducir a un acortamiento del colon y a unas presiones intraluminales mayores. Hgado: Descenso del tamao heptico. Pncreas: No hay descenso significativo en el peso del pncreas (95 g), sin embargo la prdida de tejido funcional puede quedar enmascarada por un aumento de tejido graso.

1.5.2. CAMBIOS FUNCIONALES a) Motilidad: En personas muy ancianas se han detectado reducciones en la amplitud de las contracciones esofgicas ms por debilidad en la contraccin del msculo liso que por prdida de control nervioso sobre el mismo. Funcin del esfnter esofgico inferior disminuida. Pirosis postprandial, hernia de hiato. Hay pocas modificaciones descritas en la motilidad gstrica e intestinal, existiendo una disminucin del tono muscular intestinal. La incontinencia fecal aumenta con la edad debido a una disminucin del tono del esfnter y a las heces semilquidas. b) Secrecin: Gstrica 1) Acido gstrico: La secrecin desciende intensamente entre los 40 y 60 aos de edad hasta 1/5 parte de sus valores iniciales, despus se estabiliza. 2) La pepsina desciende bruscamente entre los 50 y 60 aos. c) Absorcin: La funcin ms importante del sistema gastrointestinal se mantiene para todos los nutrientes: Protenas: Posibles defectos en la absorcin de aminocidos. Glcidos: Posible disminucin en la velocidad de absorcin. Grasas: No hay diferencias significativas en la absorcin de lpidos.

d) Funcin heptica: Las enzimas hepticas de los ancianos pueden ser menos inducibles que las de individuos ms jvenes. La consecuencia ms importante respecto al deterioro de la funcin enzimtica heptica es la propensin a contribuir a reacciones

farmacolgicas adversas en enfermos ancianos, debido a un metabolismo de frmacos enlentecido. e) Funcin vesicular biliar: Los mecanismos de estabilizacin y absorcin de colesterol se vuelven menos eficientes y aparece la litiasis biliar en un 10% de hombres y un 20% de mujeres entre los 55 y 65 aos, llegando al 40% a los 80. Aumenta la frecuencia de colelitiasis.

1.6.

CAMBIOS EN EL SISTEMA RENAL

1.6.1. CAMBIOS MORFOLGICOS Cada rin contiene 1 milln de nefronas en el momento del nacimiento, stas aumentan de tamao, pero no en nmero, hasta llegar al estado adulto. Durante la maduracin se pierden algunas, pero despus la prdida se acelera de forma que entre los 25 y 85 aos el nmero desciende de un 30 a un 40%. La prdida de masa renal no es uniforme, siendo mayor en la corteza que en la mdula. Las nefronas restantes se hipertrofian, aunque a pesar de ello el peso del rin disminuye. 1.6.1. CAMBIOS FUNCIONALES La funcin tambin se ve disminuida: Tasa de filtracin glomerular, desciende un 40% desde los 20 hasta los 90 aos. Flujo plasmtico renal, disminuye en un 53% variando de 600 ml/min a 300 ml/min. Reabsorcin de glucosa mxima, desciende en un 43% (pudiendo aparecer glucosuria). Secrecin mxima de paraaminohipurato, desciende en un 47,6%. Menor capacidad para reabsorber el Na. Aumento del nitrgeno urico en plasma, menor capacidad de excrecin. Disminucin moderada en la capacidad de concentracin de la orina. Respuesta a las sobrecargas cidas o bsicas retrasadas y prolongadas.

1.7.

CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO

1.7.1. CAMBIOS MORFOLGICOS El encfalo se mantiene estable hasta los 50 aos (aunque el inicio de la prdida de peso y volumen comienza a los 30 aos) para ir disminuyendo su volumen a razn de un 2% por 8

dcada. En el proceso se ven implicadas tanto la sustancia gris como la blanca, aunque la sustancia gris se pierde antes que la blanca.

Adelgazamiento de las circunvoluciones cerebrales, en particular las frontales y las parietales. Con la edad hay una tendencia a la atrofia cortical y a la dilatacin ventricular. Los surcos corticales se ensanchan. Reduccin neta del flujo sanguneo cerebral. Acumulacin de protenas anormales en los cmulos y placas. Acumulacin intracelular del pigmento lipofuscina, que se produce en vacuolas de almacenamiento y que cuantitativamente est relacionada con la edad. Diversas lesiones anatmicas guardan una alta correlacin con la demencia senil, pese a la edad de inicio. Las ms comunes son las placas seniles y los cmulos neurofibrilares. Las alteraciones dendrticas son de inters relevante. El hipocampo desempea un papel crucial en la formacin y mantenimiento de la memoria, y de la densidad dendrtica y de las espinas dendrticas depende la entrada de informacin a las neuronas. En el encfalo senil (y de dementes) se puede observar prdida progresiva de entramado dendrtico de las neuronas piramidales. Velocidad de conduccin menor, entre los 50 y los 80 aos desciende un 15%

1.7.2. RGANOS DE LOS SENTIDOS . Ojo Prdida de elasticidad del msculo orbital, provoca disminucin de la movilidad ocular, inversin o eversin del borde del prpado inferior. Degeneracin del msculo elevador y prdida de grasa orbital dando un exoftalmos o hundimiento de los ojos de la rbita. Agudeza visual disminuida. Descenso de la capacidad de acomodacin. A medida que la persona envejece los ejes del cristalino se modifican. El continuado crecimiento del cristalino hace que se ensanche hacia adelante reduciendo la cmara anterior del ojo, provoca un cambio que puede hacer aparecer una cierta miopa o astigmatismo. Aparicin del arco senil, un depsito de lpidos que forma un crculo blanco a nivel del borde externo del iris.

. Odo Ms de 1/3 de las personas mayores de 75 aos experimentan una prdida auditiva. El umbral medio para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y para ambos sexos. La correlacin anatmica es la degeneracin del rgano de Corti en el extremo basal de la cclea. . Gusto y olfato

Hay una pequea disminucin en el nmero de papilas gustativas y atrofia, se pierde la capacidad de deteccin de sabores salados ms que de los dulces. Tambin hay una reduccin en la capacidad de identificacin olfatoria, aunque no vara la inervacin. . Tacto Reduccin en la agudeza del sentido del tacto. En el curso del envejecimiento se producen prdidas selectivas de sensibilidad vibratoria, discriminacin de dos puntos y reconocimiento tctil, mientras que la sensibilidad posicional, el tacto ligero o la presin son normales.

1.8.

CAMBIOS EN EL REPRODUCTOR

SISTEMA

ENDOCRINO

La caracterstica fundamental del organismo anciano es una reduccin progresiva en su capacidad para mantener la homeostasis frente al estrs ambiental. El efecto general de los cambios del envejecimiento sobre el sistema neuroendocrino es una resistencia progresiva a la retroalimentacin negativa de los rganos diana. Por tanto, incluso aunque la respuesta inicial a unos estmulos estresantes sea la adecuada, a medida que el organismo envejece hay un aumento de la probabilidad de que la respuesta pueda ser persistente y, finalmente, inapropiada e incluso nociva para el organismo. 1.8.1. CAMBIOS ESTRUCTURALES EN EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO La disminucin de testosterona circulante produce los siguientes efectos: - Disminucin en el tamao de los testculos, perdiendo firmeza. - Degeneracin de los tbulos seminferos hacindose ms tortuosos y gruesos. - Disminucin de volumen y viscosidad del lquido seminal. - Hipertrofia prosttica, con contracciones ms dbiles. 1.8.2. CAMBIOS ESTRUCTURALES EN EL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO La disminucin de estrgenos en la menopausia concreta ms, que en caso del varn, el momento de prdida de fertilidad. - Atrofia del tero, vagina y resto del aparato genital, con prdida del soporte vascular. - Regresin en los caracteres sexuales secundarios, sin embargo se mantienen prcticamente hasta final de los 60 aos. - Aumento en las gonadotropinas.

1.9. CAMBIOS EN EL SISTEMA TEGUMENTARIO: PILE, PELO Y UAS

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. Piel Adelgazamiento de las capas celulares de la epidermis. Reproduccin celular ms lenta, las clulas son ms grandes e irregulares. Descenso del nmero de melanocitos, as la funcin fotoprotectora est disminuida. Disminucin de la inmunidad celular cutnea y la sensibilidad a antgenos. Dermis adelgazada, mayor tendencia a que la epidermis resbale sobre la dermis. Hay un aumento de la fragilidad vascular. Se reduce el nmero de capilares dando lugar a la palidez cutnea y dificultando los procesos de cicatrizacin. La elastina pierde sus caractersticas elsticas, el colgeno se hace ms rgido dando lugar a las arrugas y a la flojedad de la piel en el anciano. Prdida de grasa subcutnea, desciende el grosor de los pliegues cutneos. Las glndulas sudorparas descienden en tamao, nmero y funcin, contribuyendo a la sequedad de la piel y a una disminucin funcional de la termorregulacin. Disminucin de la secrecin de las glndulas sebceas.

. Pelo . Uas -

Disminucin en el dimetro del tallo (parte del pelo que emerge de la piel). Velocidad del crecimiento del pelo disminuida. Disminucin de produccin de melanina por parte de los melanocitos.

Velocidad de crecimiento de las uas menor (0,83 mm/semana a los 30 aos a 0,52 mm/semana a los 90 aos). Reduccin del aporte vascular al lecho ungueal dando lugar a uas mates, quebradizas, duras y gruesas con estriaciones longitudinales por alteracin de la matriz ungueal.

CAMBIOS ESTRUCTURALES Composicin corporal: -Disminucin de agua corporal -Disminucin del tamao de los rganos -Aumento relativo de la grasa corporal Sistema tegumentario: -Disminucin del recambio de clulas epidrmicas -Atrofia dermoepidrmica y subcutnea -Disminucin del nmero de melanocitos -Atrofia de folculos pilosos y glndulas

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS Y/O FISIOPATOLGICAS Resistencia disminuida a la deshidratacin Alteracin en la distribucin de frmacos

Arrugas cutneas y laxitud Fragilidad capilar Telangiectasias Susceptibilidad a lceras de decbito Xerosis cutnea

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sudorparas -Disminucin de actividad de glndulas sebceas -Disminucin de vasculatura drmica y asas capilares Aparato cardiovascular: -Disminucin del nmero de clulas miocrdicas y de la contractilidad -Aumento de resistencia al llenado ventricular -Descenso de actividad de marcapasos AV, velocidad de conduccin y sensibilidad de los barorreceptores -Rigidez de las arterias. -Descenso del gasto cardaco y del flujo sanguneo de la mayora de los rganos Aparato respiratorio: -Disminucin de la distensibilidad de la pared torcica y pulmonar. -Prdida de septos alveolares. -Colapso de las vas areas y aumento del volumen de cierre. -Disminucin de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar Aparato renal: -Descenso absoluto del nmero de nefronas, disminucin del peso renal. -Descenso del tono vesical y del esfnter. -Capacidad de la vejiga disminuida. -Hipertrofia prosttica en hombres y descenso del tono de la musculatura plvica en mujeres, Aparato gastrointestinal: -Boca: Disminucin de la produccin de saliva. Erosin de dentina y esmalte. Reabsorcin de la raiz y migracin apical de estructuras de soporte del diente. -Esfago: Disminucin del peristaltismo. -Estmago e intestino: Secrecin de cido y enzimas disminuidas. -Colon y recto: Disminucin del peristaltismo. Sistema nervioso: -Prdida neuronal variable. -Disminucin de conexiones interdendrticas y de neurotransmisin colinrgica.

Queratosis actnica Encanecimiento y alopecia Disminucin de la reserva cardaca Escasa respuesta del pulso con el ejercicio Arritmias Aumento de la presin diferencial del pulso Aumento de la presin arterial Respuesta inadecuada al ortostatismo Sncopes posturales

Disminucin de la capacidad vital. Aumento del volumen residual y de la diferencia alvolo-arterial de oxgeno. Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiracin.

Reduccin del filtrado glomerular (la cifra de creatinina se mantiene por descenso de produccin). Disminucin en la habilidad de concentracin y mxima capacidad de reabsorcin de la glucosa. Incontinencia. Prdida de piezas dentarias Trnsito esofgico prolongado. Reflujo esofgico. Disfagia. Poliposis gstrica y metaplasia intestinal. Constipacin y diverticulosis. Incontinencia fecal.

Alteraciones intelectuales. Lentitud y escasez de movimientos. Hipotensin postural, mareos, cadas. Reaparicin de reflejos primitivos.

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-Disminucin del flujo sanguneo cerebral. -Disminucin de la velocidad de conduccin. Alteracin en los mecanismos de control de temperatura y de la sed. Sentidos: -Vista:Fisiologa alterada del vtreo y retina. Degeneracin macular. Trastorno de coloracin, rigidez y tamao del cristalino. -Odo:Disminucin de la funcin de clulas sensoriales en aparato vestibular. -Gusto y olfato: Descenso en nmero y funcin de papilas gustativas y clulas sensoriales olfatorias. Produccin de saliva disminuida. -Tacto: Disminucin de agudeza tctil y temperatura . Receptores de dolor intactos. Aparato locomotor: -Estatura: Acortamiento de la columna vertebral por estrechamiento del disco. -Cifosis. -Huesos: Los largos conservan su longitud. Prdida universal de masa sea. -Articulaciones: Disminucin de la elasticidad articular. Degeneracin fibrilar del cartlago articular, con atrofia y denudacin de la superficie. -Msculos:Disminucin del nmero de clulas musculares y aumento del contenido de grasa muscular.

Hipo e hipertermia. Deshidratacin.

Disminucin de agudeza visual, campos visuales y velocidad de adaptacin a la oscuridad. Trastorno en la acomodacin y reflejos pupilares. Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopa. Disminucin de la audicin (altas frecuencias), discriminacin de sonidos y alteraciones del equilibrio. Disminucin de la satisfaccin gastronmica. Descenso progresivo de altura Osteoporosis Colapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mnimos. Limitacin articular. Prdida de fuerza muscular progresiva y disminucin de la eficacia mecnica del msculo.

2.

CAMBIOS PSQUICOS

Para comprender en toda su amplitud los cambios psquicos atribuibles a la edad hay que considerar la interrelacin entre: Las modificaciones anatmicas y funcionales en las estructuras cerebrales ( ya analizadas en el envejecimiento del sistema nervioso y rganos de los sentidos). Las modificaciones en las funciones cognitivas (inteligencia, memoria, resolucin de problemas, creatividad). Las modificaciones en la efectividad (vivencia de las prdidas, motivacin, personalidad).

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2.1.

MODIFICACIN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

La disminucin de las funciones cognitivas durante el envejecimiento es uno de los aspectos que suele vivirse como una gran amenaza para el bienestar e incluso para la integridad personal. Muchas personas ancianas, por ejemplo, refieren la prdida de memoria con mayor angustia, que un dolor crnico, o toleran peor la falta de relacin familiar que un determinado proceso de enfermedad. Atenindonos a la estrecha relacin entre estos aspectos y a la lenta evolucin con que suelen producirse las modificaciones en esta rea, resulta difcil generalizar el alcance de las prdidas ya que la persona anciana ir adaptndose poco a poco e incluso ensayar y pondr en practica estrategias sustitutorias para los dficits que van apareciendo. Hay que considerar que la evaluacin del funcionamiento cognitivo est sujeta a dos premisas: a) la subjetividad en la interpretacin de las capacidades intelectuales y b) la poca familiaridad de las personas ancianas en el uso de los instrumentos utilizados a este fin. Esto establece posibles limitaciones a la medicin de las habilidades mentales, sobre todo si no va acompaada de la observacin y conocimiento de las caractersticas del proceso de envejecimiento. Los componentes de la inteligencia humana (percepcin, razonamiento, abstraccin, formacin de conceptos, y resolucin de problemas) estn influenciados tambin por mltiples aspectos personales, educacionales, culturales, o del propio entorno, por eso las manifestaciones en el comportamiento individual son diferentes, as como las respuestas a las situaciones de cambio. 2.1.1. INTELIGENCIA La edad, por s sola, no parece ser un factor que modifique de forma apreciable la utilizacin de las facultades mentales, aunque las personas mayores suelen utilizar los conocimientos adquiridos a lo largo de su vida para compensar la lentitud de respuesta a distintos estmulos. Esta situacin nos permite identificar la estabilidad como una de las principales caractersticas de la inteligencia en los mayores. El enlentecimiento de las capacidades intelectuales es el factor clave que hay que tener presente en los cambios psquicos, y su traduccin en el comportamiento individual se caracteriza por: fatiga intelectual, prdida de inters, prdida de atencin y/o dificultad en la concentracin. A menudo, este cambio de ritmo no es ms que un reflejo del enlentecimiento orgnico general, por tanto si consideramos que la persona anciana precisar invertir mayor cantidad de energa para adaptarse a las diferentes situaciones que le plantea su proceso de envejecer, podremos entender la naturaleza de sus respuestas. La forma de inteligencia que reconocemos como inteligencia fluida guarda relacin con el aprendizaje y precisa una base neurofisiolgica. En ella se sita la creatividad, el comportamiento innovador y permite al individuo la resolucin de problemas nuevos. La inteligencia cristalizada, la relacionamos con la experiencia y la reflexin. Est vinculada a los aspectos culturales, educacionales y de experimentacin. Permite al individuo dar

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respuesta a los problemas utilizando las estrategias aplicadas en la resolucin de situaciones ya vividas. Parece fcil deducir pues que la inteligencia fluida, que depende de la capacidad de adaptarse rpida y eficazmente a situaciones nuevas, estar disminuida, mientras que la inteligencia cristalizada se mantendr e incluso aumentar, al estar directamente relacionada con la experiencia. El razonamiento verbal no parece sufrir cambios, aunque s se aprecia una ligera prdida en la capacidad para la conceptualizacin y la flexibilidad mental. Se observa tambin un declive en la agilidad mental precisa para la coordinacin de movimientos, especialmente relacionada con el funcionamiento de la vista y el odo. 2.1.2. MEMORIA La prdida de memoria reciente parece ser el signo general caracterstico de los cambios psquicos, durante el envejecimiento. A la persona le resulta difcil evocar sucesos recientes y sufre adems pequeos olvidos. Diferentes factores se interrelacionan adems con esta prdida de memoria, aunque no se conocen las causas exactas ni tampoco el alcance de esta interaccin , abarcan desde los cambios neurolgicos y circulatorios que afectan la funcin cerebral, la oxigenacin y la nutricin celular, hasta la motivacin, la prdida de inters por el entorno, los sentimientos de impotencia, los estados depresivos, el desacuerdo con la situacin de vida actual, vivencia de duelos, etc. Las personas ancianas refieren dificultad de para retener informaciones poco significativas, especialmente si deben esforzarse mucho o si en el momento de recibir esa informacin tienen su foco de atencin en alguna otra actividad. Tambin expresan tener problemas en la organizacin secuencial de la informacin recin llegada, as como en la capacidad para sintetizar. La memoria a largo plazo, o memoria remota, parece estar bien conservada, los ancianos recuerdan situaciones y hechos antiguos, pero tambin acontecimientos nuevos almacenados en su memoria remota. Son capaces de evocar con detalle, hechos que tuvieron lugar en otra poca, poca por otro lado seguramente significativa en su historia de vida. La memoria remota permite recordar y conservar el vocabulario, las experiencias, los recuerdos y mucha ms informacin til sobre el mundo que les rodea y sobre s mismos. Es importante tener presente que la memoria visual se conserva intacta durante ms tiempo que la memoria auditiva o que las relaciones temporo-espaciales. La memoria sola no tiene ningn significado si no va acompaada del mantenimiento de la actividad mental. Utilizar medios simples como listas, agendas, notas, calendarios, etc., permite recordar a las personas mayores sus ocupaciones, responsabilidades o actividades, sin representar para ellos graves inconvenientes. 2.1.3. RESOLUCIN DE PROBLEMAS Y CREATIVIDAD La dificultad en la organizacin de la informacin, la rigidez de pensamiento, junto con la prudencia en la toma de decisiones, pueden condicionar la capacidad para resolver los 15

problemas. Si la situacin es poco precisa, la decisin se hace difcil, y la capacidad para resolverla disminuye. El elemento condicionador por excelencia, capaz de limitar las respuestas del anciano, ser el tiempo. Sin embargo, sus soluciones suelen ser mucho ms tcticas y valiosas, cuando ponen en prctica sus experiencias de vida y su sabidura. La creatividad es difcil de medir ya que est ntimamente relacionada con lo cognitivo y con la afectividad. No hay lmites de edad en la creatividad, ni tampoco est reservada a unos cuantos elegidos. Las personas mayores pueden descubrir su potencial creativo a travs de nuevas experiencias o nuevas actividades que, acompaadas de entusiasmo por la vida, les hacen sentirse reconocidos.

2.4. MODIFICACIONES EN LA AFECTIVIDAD

La mayora de personas ancianas han adquirido una madurez emocional a travs de sus experiencias vitales, lo que le permite responder a situaciones de prdidas afectivas. Sin embargo, su estado de salud fsica y mental, as como la calidez u hostilidad del medio en el que viven, influirn en la expresin de su emotividad. Con la edad aumentan las crisis, los problemas, los factores estresantes cobran mayor importancia; y se agravan por las difciles situaciones de vida que presentan muchas personas ancianas, y tambin a causa de la disminucin de las fuerzas fsicas para hacer frente a esas dificultades. 2.2.1. MOTIVACIN La motivacin representa el impulso generador de actividades dirigidas a la satisfaccin de un objetivo preciso. No podemos esperar que las mayores ocupen las 24 horas del da con las mismas actividades que otras personas ms jvenes, pero s debemos procurar que las que realizan sean satisfactorias, les hagan sentir tiles y participantes en la sociedad. La imaginacin es importante a la hora de pensar cules son los intereses de las personas mayores, pero es esencial plantearse que tanto la propuesta como la decisin deben tomarla ellos mismos. Los centros cvicos, las asociaciones, el voluntariado, etc., son recursos hacia los que hay que dirigir a las personas mayores que lo necesiten. 2.2.2. PERSONALIDAD Suele afirmarse que los rasgos de la personalidad del individuo se remarcan con la edad. Cuando hablamos de personalidad madura, hablamos de personalidad que se mantiene estable si no aparece ningn problema de enfermedad. Ciertamente el individuo no suele presentar cambios espectaculares en su personalidad, aunque si realiza ciertos ajustes segn las circunstancias vitales. As, la personalidad puede verse afectada por diversos factores: estado de salud, entorno familiar, prdidas afectivas, situacin de vida, experiencias, etc. Los anlisis de tipologas referidas a personas mayores hacen referencia a la adaptacin al envejecimiento. As se identifican personalidades adaptadas y personalidades mal adaptadas. Entre las primeras, estaran los ancianos realistas, contentos de vivir esta etapa

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de su vida de forma satisfactoria, que se mantienen activos e interesados por todo lo que les rodea. Y tambin, los que siendo ms pasivos que los anteriores, estn contentos de ser jubilados y de no tener ninguna obligacin con la sociedad. O los que son estrictos consigo mismos, que han antepuesto el deber al placer, y que creen que sern vulnerables en el momento en que cese su actividad. Entre las segundas, las mal adaptadas, identificaramos a las personas colricas, negativas y hostiles, que siempre estn descontentas, que no aceptan envejecer y que tienen miedo a morir. O aquellos cuyo balance de vida es negativo, se sienten culpables de todo y consideran la muerte como nica salida a su situacin de vida desagradable.

3.

CAMBIOS SOCIALES

Los cambios sociales que se producen durante el envejecimiento se refieren principalmente al cambio de rol del anciano, tanto en el mbito individual como en el marco de la propia comunidad. Asimismo considera las diferencias generacionales existentes a nivel de comportamiento social, y la dificultad de adaptacin e integracin que suele presentar la persona anciana ante estos cambios. Cada etapa del desarrollo individual tiene su importancia. En el anciano este desarrollo estar sujeto a unas premisas fundamentales, no experimentadas de la misma forma por todos los individuos, ni con la misma secuencia de aparicin temporal. Estas premisas estn ntimamente ligadas a la vivencia de su envejecimiento y a la capacidad para aceptar y adaptarse a l. Por tanto, el ser consciente de las limitaciones en todas sus facetas permitir al anciano establecer planes de vida satisfactorios. Desde la perspectiva del trabajo de enfermera, la colectivizacin de los cuidados afecta negativamente al fomento de la independencia, por lo que se puede caer fcilmente en problemas de desindividualizacin, prdida de autoafirmacin, dao emocional y aislamiento social. Por ello se plantean los cambios sociales desde dos perspectivas: 1. El cambio de rol individual, del propio hombre como ser social relegado en la mayora de los casos a un segundo plano. 2. El cambio de rol de los ancianos como grupo integrante de una sociedad determinada y los problemas derivados de la no integracin como grupo marginal.

3.1. CAMBIO EN EL ROL INDIVIDUAL

Aunque los lmites de la extensin de rol individual son difciles de medir, a grandes rasgos los cambios en su dinmica se plantean desde tres dimensiones: 1. Como individuo nico, capaz de decidir, con opiniones, creencias y valores propios, con una historia de personal e influido por un medio externo, con una concepcin especial de la vida y de la muerte.

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2. Como integrante de un grupo familiar, sus relaciones con l y el relevo de su papel en el seno de la familia. 3. Como persona receptora y dadora de afecto, capaz de afrontar las prdidas. 3.1.1. EL ANCIANO COMO INDIVIDUO NICO En la ltima etapa de la vida de las personas se hace patente la conciencia de que la muerte est ms cerca y es previsible que ocurra en un futuro ms o menos inmediato. La concepcin de la vida y de la muerte adquiere en este momento un nuevo sentido. La respuesta individual del anciano frente a la vida y la muerte est condicionada por una serie de factores: creencias religiosas, cultura, factores educacionales, las propias experiencias sobre la muerte vividas a lo largo de su existencia y el estado en que se encuentre. El temor y la angustia que rodean la muerte, y que el anciano suele verbalizar de modo general, estn ligados a la imagen que cada individuo tiene de este trance, siendo la soledad, la oscuridad y el sufrimiento los componentes que ms le preocupan. La ancianidad es tambin el momento en el que las personas necesitan asumir, reasumir su existencia pasada y efectuar una relectura de su vida, ya que cada uno de nosotros necesita saber que ha conocido momentos picos en los que afront con valor ciertas dificultades; y como en toda epopeya, contndolos, uno los embellece un poco, los aumenta..., seguramente por eso los ancianos repiten siempre las mismas cosas. Remover los recuerdos no es siempre experimentar nostalgia, con la amargura de las penas. Puede ser, por el contrario, una reconciliacin con la vida pasada, apreciando todo su contenido de gozo y de alegra, y tratando de asumir mejor, con la distancia y perspectiva que permite la edad, las desgracias y las penas, tratando de dominarlas mejor. 3.1.2. EL ANCIANO COMO INTEGRANTE DE UN GRUPO FAMILIAR El envejecimiento transforma el rol del individuo en el seno familiar. Las relaciones familiares cambian. El anciano no suele vivir con sus hijos y nietos, ya que ni las caractersticas de la estructura familiar ni los problemas de espacio en las viviendas lo facilitan. Este fenmeno es ms habitual en las zonas urbanas que en las rurales. Las relaciones entre el anciano, sus hijos y sus nietos pasan en general por dos etapas diferentes: 1. Cuando el anciano es independiente y no tiene problemas de salud, es una ayuda para la familia, participa en las tareas del hogar y se encarga del cuidado de los nietos, con los que establece unas relaciones de complicidad. 2. En el momento en que aparecen problemas de salud y de dependencia, las relaciones suelen invertirse: el anciano pasa de proporcionar ayuda a recibirla, de cuidar a ser cuidado, perdiendo peso especfico dentro de la familia. Entonces siente que sus opiniones y decisiones no tienen tanto valor lo que le genera sentimientos de rechazo, inutilidad y abandono.

3.1.3. EL ANCIANO COMO PERSONA CAPAZ DE AFRONTAR LAS PRDIDAS 18

La ancianidad es una etapa de la vida caracterizada fundamentalmente por las prdidas (prdida de facultades fsicas, prdidas afectivas, prdidas econmicas...). Todas estas prdidas van acompaadas de una serie de sentimientos como tristeza, pesar o dolor, y de una serie de reacciones tanto emotivas como de comportamiento de duelo. La prdida afectiva, especialmente relacionada con el cnyuge, es la que adquiere mayor trascendencia. Las prdidas afectivas van acompaadas de una gran tensin emocional y de un sentimiento de soledad. Pasa por perodos de pena y de dolor, y por periodos de remordimiento alternativamente unidos a reacciones de clera, tanto dirigidas hacia el desaparecido por haberlo abandonado, como hacia las personas que le rodean para desplazar sus sentimientos y frustracin. Estas prdidas acarrean, en general, grandes cambios en su vida cotidiana como cambios de domicilio, nuevas responsabilidades... De estas vivencias, la consecuencia que ocasiona ms problemas es la soledad. Este sentimiento es muy difcil de superar. Por ello, algunos ancianos deciden formar nuevas parejas, ya que las necesidades emocionales precisan la misma atencin que en otras etapas de la vida. La sociedad, y en particular la familia, suelen poner reparos a estas nuevas uniones, porque no se entiende que el anciano tenga sentimientos y necesite compartir sus emociones y estar acompaado.

3.2.

CAMBIO DE ROL EN LA COMUNIDAD

La contribucin individual del hombre al grupo de pertenencia puede tener amplias perspectivas; sin embargo, la sociedad en general valora tan slo al hombre activo, al que aporta trabajo y genera riqueza. No obstante, hay que considerar que los ancianos que ya han cumplido con su etapa productiva todava tienen posibilidades de aportar conocimientos y de realizar tareas de ayuda comunitaria. La dimensin del papel del individuo, dentro de la comunidad, gira entorno a dos grandes ejes: la actividad laboral y la actividad social, caracterizadas por la participacin en las tareas comunitarias. El hecho de envejecer modifica el rol que se ha desarrollado, pero no de forma individual, sino en el momento que la sociedad lo incluye dentro del grupo de ancianos, aproximadamente a los 65 aos.

3.2.1. ROL SOCIAL El modelo de sociedad un tanto rgida e inamovible de principios del siglo XX ha sido sustituido por la libre eleccin de la pertenencia a un grupo. La bsqueda de identidad individual se plantea ahora sobre la base de la comparacin con los dems, con lo que resulta inevitable pertenecer a un grupo determinado. Los cambios sociales producen en el anciano la sensacin de no pertenencia al grupo escogido, al tiempo que el joven no es capaz de integrarlo en su grupo. Las costumbres, el estilo de vida y la concepcin de la

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propia existencia separan las generaciones e inciden negativamente en el mutuo reconocimiento de los individuos que las componen. Como consecuencia de este rechazo, se da la proliferacin de grupos paralelos formados nicamente por ancianos lo que provoca un mayor distanciamiento intergeneracional. Estos grupos quieren hacer or su opinin reclamando un mayor protagonismo social y debatir su forma de aportar algo a la sociedad y de canalizar el gran potencial que poseen. 3.2.2. ROL LABORAL: LA JUBILACIN En el rol laboral, el gran cambio viene dado por el momento de la jubilacin, esta nueva situacin comporta para el anciano, en ocasiones, una serie de consecuencias negativas que es necesario analizar para poder evitarlas. La jubilacin es la situacin de una persona que tiene derecho a una remuneracin o pensin, despus de haber cesado total o parcialmente en su profesin u oficio. Es un permiso social para desligarse del trabajo, que se obtiene por el hecho de haber cumplido una edad previamente reglamentada o unos aos de trabajo preestablecidos. Consecuencia de la jubilacin En todos los pases se ha dado prioridad al aspecto econmico, sin tener en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales que comporta el hecho de la jubilacin, ni tampoco el difcil proceso de adaptacin por el que pasan algunas personas. La adaptacin es difcil porque la vida social y sus valores estn orientados en torno a la actividad y al trabajo que se realiza, de modo que estos proporcionan y condicionan, en la mayora de las ocasiones, la personalidad, las relaciones, las relaciones y el rol social. Esta prdida de rol lleva consigo una serie de consecuencias que repercuten en la situacin econmica e incluso en la salud fsica y psquica. Las relaciones sociales se reducen de forma importante al dejar el ambiente laboral; los recursos econmicos disminuyen en casi todos los casos, siendo en general insuficientes; el exceso de tiempo libre exige una reorganizacin de la vida cotidiana y una utilizacin de los recursos personales y culturales para evitar la angustia que produce el no tener nada que hacer. Adems, esta etapa coincide con la prdida de los seres queridos, y la marcha de los hijos para crear su propia familia. Diferentes gerontlogos han realizado estudios para medir el impacto que produce la jubilacin. Se han descrito tres rupturas fundamentales: La primera, la constituye la desvalorizacin que supone el cese del trabajo como una situacin injusta de identidad social y de crisis de personalidad. La segunda, el contar con un excesivo tiempo libre que en muchos casos es difcil de emplear. La tercera, la ausencia de socializacin en esta nueva etapa.

En esta lnea tambin se han descrito repercusiones sobre la salud, como perturbaciones emocionales, por estados depresivos y ansiedad, acompaadas de astenia; trastornos del 20

sueo, y manifestaciones hipocondracas que pueden influir en la aparicin de otro tipo de enfermedades. Por el contrario, otras teoras mantienen que el empleo del tiempo libre en la jubilacin puede constituir satisfacciones personales que evitan que se produzca esta situacin de crisis y de falta de identidad. Que el paso a la jubilacin sea satisfactorio o no depender de la preparacin y de la familiarizacin del individuo con todo lo que conlleve esta nueva etapa. Preparacin para la jubilacin Ante las consecuencias descritas anteriormente, en algunos pases desarrollados se estn realizando programas de preparacin para la jubilacin. Los programas que se desarrollarn deben ser impartidos por un equipo multidisciplinar. Los grupos deben ser reducidos en cuanto a nmero de participantes, con el objeto de favorecer la participacin y el intercambio de opiniones. Previamente al diseo del curso, se requiere conocer las caractersticas socioculturales del grupo para que su resultado sea ms efectivo y realista. Los tres objetivos bsicos de los cursos que preparan para una mejor adaptacin a la jubilacin deben ser: Cmo proyectar el futuro financiero. Cmo ocupar el tiempo libre. Conocimiento de las alteraciones y/o problemas de salud que se puedan presentar con la edad.

RECOMENDACIONES PRCTICAS . Recuerde que los cambios fsicos que se producen durante el envejecimiento afectan tanto a la estructura anatmica como a la funcionalidad orgnica, generando en el organismo una tendencia a la atrofia y una disminucin de la eficacia funcional. . Es importante considerar cules son las vivencias y sentimientos de la persona frente a las modificaciones de sus funciones cognitivas y su afectividad, por estar ntimamente relacionadas con las posibilidades de satisfacer autnomamente sus necesidades. . La jubilacin puede tener consecuencias positivas o negativas en la persona, segn las posibilidades de preparacin y los recursos con que cuente para superar esta nueva etapa.

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CAPTULO 3

INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO EN LA SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES DEL ANCIANO
NGELA TORONJO GMEZ Enfermera. Profesora de Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de Huelva CATALINA RODRGUEZ PONCE Enfermera. Profesora de la Escuela de Enfermera Universidad de Mlaga

CAPITULO 3 INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO EN LA SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES DEL ANCIANO

1. NECESIDAD DE RESPIRAR
Las personas, para nuestra supervivencia, necesitamos captar del aire el oxgeno imprescindible para el metabolismo celular, as como eliminar el anhdrido carbnico resultante del mismo. Para satisfacer esta necesidad, hay que disponer no slo de un correcto aparato respiratorio que permita el proceso de la ventilacin pulmonar (inspiracin + espiracin ), sino tambin de un adecuado sistema cardiocirculatorio que posibilite el transporte y difusin de los mencionados gases. En el caso del anciano, los cambios que presenta, respecto a esta necesidad, estn en relacin a su proceso de envejecimiento desde el punto de vista fsico/biolgico, fundamentalmente, y de las condiciones de su entorno. 1.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA Podemos considerar, desde el punto de vista de esta necesidad, que un anciano es normal o que la mantiene adecuadamente satisfecha cuando: . Respira de forma silenciosa, rtmica, sin esfuerzo y con una frecuencia que oscila entre las 15-25 respiraciones por minuto. . Mantiene una frecuencia cardiaca entre 70-80 pulsaciones por minuto. . Conserva una adecuada respuesta tusgena que le posibilita eliminar al exterior un producto mucoso transparente, no muy abundante y poco espeso, lo que le permite mantener permeables las vas areas. . Presenta un sistema de transporte e intercambio areo adecuado a sus requerimientos orgnicos; fruto del cual son una piel, mucosas y faneras clidas y de coloracin rosada. . Trata de mantener, dentro de su entorno ms cercano, un ambiente limpio y saludable, libre de contaminacin. 1.1.1. DIMENSIN FSICO/BIOLGICA . Cambios fsicos como la modificacin de la caja torcica, reduccin/modificacin de las estructuras anatmicas (pulmn, corazn y vasos), prdida de elasticidad a todos los niveles, disminucin de la funcin respiratoria, modificaciones anatomofisiolgicas de otros sistemas orgnicos que tienen relacin con los actos de la respiracin: musculoesqueltico, sanguneo, digestivo, etc... Son algunos de los cambios que habr que valorar para determinar en qu medida modifican la satisfaccin de la necesidad de respiracin en el anciano.

. Una actividad fsica moderada y sistemtica favorecer cambios significativos respecto a las modificaciones comentadas anteriormente. 1.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Los hbitos de vida del anciano: tabaco, alimentacin, actividad fsica, higiene y vestido... . La actividad laboral previa: minera, marinera, construccin, textiles, etc. . Entorno mdico ambiental: clima, altitud, contaminacin, etc. . Las condiciones de su vivienda. . Efectos adversos de alguna medicacin. 1.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . Los trastornos emocionales: estados de ansiedad, depresin, estrs, ira,... y las manifestaciones externas de estos: llanto, gritos,... pueden influir negativamente.

1.4. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta cambios en la funcin respiratoria del tipo de: . Tendencia a una respiracin menos profunda y abdominal. . Tos irritativa y menos eficaz. . Cansancio fcil. . Suspiros frecuentes. . Uso de msculos accesorios en situaciones de mayor demanda. . Ruidos respiratorios (ronquidos). . No es capaz de mantener un ambiente limpio saludable, libre de contaminacin (entorno cercano-domicilio). 1.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES . . . . Limpieza ineficaz de las de las vas areas. Patrn respiratorio ineficaz. Riesgo de asfixia. Riesgo de aspiracin.

1.2. RECOMENDACIONES PRCTICAS

Conociendo los cambios que pueden acompaar al propio proceso del envejecimiento, y las repercusiones que pueden tener en la vida cotidiana de nuestros mayores, las acciones de promocin y fomento de la independencia de esta necesidad han de ser objetivo prioritario de la actividad enfermera. Acciones que en este caso concreto podemos esquematizar en las siguientes recomendaciones.

. Actividad fsica moderada. . Frecuentar ambientes adecuados: aireacin, humedad, temperatura... . Evitar sobrepeso. . Procurar ingesta lquida de unos 1.500 cc/da. . Ejercicios de respiracin diafragmtica y tos controlada. . Identificar de forma conjunta la postura que en cada ocasin favorezca ms la expansin torcica. . Desaconsejar el tabaco. . Tcnicas de relajacin y control de estrs. . Programar periodos de descanso entre las actividades. . Desmenuzar las actividades cotidianas (vestirse, barrer, subir escaleras...) en tareas sencillas y adecuar su ritmo de ejecucin al ritmo respiratorio (ejecutar mientras se espira, descansar mientras se inspira). . Evitar malos hbitos que dificulten el retorno venoso: cruzar las piernas, ligas o calcetines apretados,... . Adiestrar en ejercicios que faciliten el mencionado retorno ( flexo-extensin de tobillos a una frecuencia de 30 veces por minuto, durante dos minutos seguidos, y tres veces al da). . Chequeos peridicos: control de T.A., F.C., peso,... . Vacunaciones peridicas. En caso de no producirse satisfaccin de esta necesidad por la presencia y/o influencia excesiva de los factores que hemos mencionado, hay que determinar, de forma minuciosa, la interferencia de esta no satisfaccin con la totalidad de las necesidades bsicas del anciano, y por tanto en la vida cotidiana de ste, con el fin de identificar las fuentes de dificultad y poder disear estrategias concretas para ensear, ayudar o suplir en los aspectos de cuidado que fueran convenientes.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIN
La ingesta adecuada de los alimentos, as como las cantidades de los nutrientes bsicos, es imprescindible para que el anciano pueda tener el aporte energtico necesario para desarrollar las AVD, sentirse vital y prevenir procesos de enfermedad que pueden ser frecuentes en la poblacin anciana. Es importante garantizar una dieta equilibrada con el aporte de lquidos que se corresponde con el envejecimiento. Un conocimiento amplio de los cambios nos permite trabajar la alimentacin del anciano desde la normalidad, tratando de realizar valoraciones peridicas para no entrar en situaciones de dficit. Al ser esta necesidad tambin de vital importancia para la supervivencia del individuo, requiere por parte de la enfermera una intervencin y un seguimiento continuado. La mayora de las veces es necesario cambiar hbitos: es este aspecto precisamente el ms complejo. El anciano tiene hbitos adquiridos de muchos aos que, a su vez, estn contextualizados en su entorno, costumbres y tradiciones. Todo ello costumbres,

tradiciones, valores- est muy arraigado en nuestra poblacin mayor y que le da sentido a su identidad.

2.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Un anciano o una anciana es independiente respecto a la necesidad de alimentacin cuando: . Conoce los alimentos y los nutrientes que le aportan esos alimentos. . Puede desplazarse para la adquisicin de los mismos. . Tiene los recursos econmicos suficientes para adquirirlos. . Es capaz de elegir los alimentos en funcin de sus gustos, posibilidades econmicas y requerimientos nutricionales. . Realiza la elaboracin de los mismos de forma sana y adecuada a los cambios del proceso de envejecimiento. . Realiza la ingesta de los alimentos de forma correcta en cuanto a los ritmos, cantidades, masticacin, deglucin, etc. 2.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA . Los cambios sensoriales relacionados con el gusto y el olfato, que modifican la capacidad de degustar los alimentos; o disfunciones visuales que dificultan, en algunos casos, las posibilidades de adquisicin o elaboracin de las dietas son algunos de los indicadores que deben ser tenidos en cuenta. . La valoracin de la capacidad funcional desplazamiento, elaboracin de dietas- o la actividad fsica realizada de forma sistemtica gasto energtico-, orientarn sobre la posibilidad de adquisicin de los alimentos as como sobre el tipo y la cantidad de los mismos. . En cuanto a los cambios de los rganos o sistemas, es importante el estado de la boca estado de las piezas, prtesis, fuerza de presin o estado de las encas. Posiblemente sea la boca una de las reas que ms problemas nutricionales provoca al anciano/a. Es importante destacar que muchos de los deterioros que presenta la boca del anciano son el resultado de hbitos que se han practicado durante aos. Ejemplo claro de ello es el estado de las piezas o prdidas que presentan. La falta de higiene, no visitar peridicamente al odontlogo o el uso inadecuado de las mismas son algunos de los aspectos que se observan frecuentemente en la poblacin anciana. . Los cambios funcionales del aparato digestivo disminucin de la motilidad, disminucin de secrecin enzimtica...-, propias del proceso de envejecimiento deben ser compensadas con las adecuadas orientaciones dietticas... 2.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL

. Condiciones de la vivienda en cuanto a distribucin de los elementos de la cocina. Los recursos econmicos que le permitan una adecuada adquisicin de alimentos o las barreras arquitectnicas deben ser valorados en relacin al tipo de anciano. . Los cambios de residencia hospitalizacin, ingreso en centro geritrico o cambio de domicilio- pueden provocar en el anciano cambios en el ritmo habitual de sus comidas. . Muchas culturas consideran el encuentro de la comida un acto social que facilita la comunicacin entre las personas y les hace experimentar situaciones gratificantes. En el caso de nuestros ancianos actuales es sin duda un factor importante. 2.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA En esta dimensin, posiblemente los parmetros ms significativos que hay que tener en cuenta son los que estn relacionados con: . El valor que tiene para el anciano el acto de la comida. . Conocimientos sobre los alimentos que les garantizan una dieta equilibrada, sobre una correcta manipulacin y conservacin. . Estado anmico.

2.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de alimentacin cuando: . Presenta dficit cognitivos que no le permiten elegir alimentos sanos. . Dficit funcional que le impide la adquisicin y elaboracin de las dietas. . Realiza una ingesta inadecuada ya sea por dficit o por exceso. . Presenta alteraciones o procesos patolgicos que se relacionan con alguno de los aspectos comentados anteriormente, agravando los cambios propios del proceso de envejecimiento. 2.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES . Alteracin de la nutricin por exceso (ingesta excesiva en relacin con las necesidades metablicas). . Alteraciones de la nutricin por defecto (dificultad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes por causa de factores biolgicos, psicolgicos o sociales). . Alteracin potencial de la nutricin por exceso. . Estreimiento subjetivo (relacionado con creencias sanitarias culturales/familiares, valoracin defectuosa...). . Estreimiento crnico (relacionado con aporte de lquidos menor al adecuado, aporte de fibra menor que el adecuado, inmovilidad, falta de intimidad...). . Dficit de autocuidados: Alimentacin (relacionado con alteracin perceptual o cognitiva, alteracin musculoesqueltica, depresin, ansiedad...).

2.3. RECOMENDACIONES PRCTICAS

. Valoracin peridica de cada una de las reas funcionales que interactan en esta necesidad (sistema osteoarticular, sentidos, sistema gstrico...). . Orientaciones sobre la adecuacin de un hogar seguro, fundamentalmente la zona de preparacin de las comidas. . Visita peridica al odontlogo, si su economa se lo permite, y orientacin de una correcta higiene bucal limpieza y uso de las piezas dentales-. . Educacin sobre una correcta alimentacin. Valorando siempre la capacidad funcional fsica, psicolgica...- del anciano y su cuidador, si es que existe. Los recursos educativos deben estar en relacin al contexto donde se encuentra el anciano. . Potenciar que el acto de la comida se realice en compaa. . Informacin/adiestramiento sobre el uso de las prtesis dentales, si las utiliza. . Recomendaciones del tipo de: Mantener una dieta rica y variada en cuanto al tipo de nutrientes. Al menos cuatro comidas diarias. La ltima comida no debe ser abundante y no muy tarde. Comidas ligeras, de fcil digestin, fcil preparacin, sin exceso de condimentos. Ingesta de lquidos entre 1500-2000 cc. Repartidos a lo largo del da, disminuyendo la ingesta en las ltimas horas de la tarde. Mantener una ingesta de protenas en cantidades moderadas, siempre en relacin al perfil especfico del anciano. Mantener una ingesta ptima de calcio, hierro, flor y magnesio. Aumentar la proporcin de hidratos de carbono complejos sobre los simples. Controlar la ingesta de alimentos precocinados o en conservas. Suelen tener exceso de sal en su preparacin. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas y tabaco. Disminuyen la absorcin de calcio por parte del organismo. Controlar la cantidad y el tipo de grasas. Disminuyendo la proporcin de grasas saturadas. Una reduccin drstica de grasas puede llevar a problemas nutricionales importantes. Provocara un aporte deficitario respecto a determinados elementos y aumentara los problemas de prdida de apetito comidas carentes de sabor y no producen sensacin de saciedad.

. Mantener un peso moderado y una buena actividad fsica. . En caso de complementos dietticos es necesario el control clnico.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR
El organismo, para su correcto funcionamiento, ha de deshacerse de las sustancias resultantes del metabolismo celular. Esta excrecin que se produce principalmente por la

orina y las heces, pero tambin por la transpiracin y la espiracin pulmonar, es una actividad que requiere, por tanto, de la conjuncin de diversos sistemas corporales. En el anciano la insatisfaccin de esta necesidad le producir cambios importantes en todas las reas de su vida. Problemas de relacin y de salidas al exterior, de higiene, de dependencia de otras personas e incluso econmicos, son algunos ejemplos que reflejan la importancia de la eliminacin en la cotidianidad del anciano. Por ello, es fundamental, desde la actividad de cuidados de la enfermera, no olvidar la interrelacin que existe con otras necesidades. 3.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA Podemos considerar que un anciano es independiente respecto a esta necesidad cuando: . Conserva hbitos eliminatorios adecuados como: - ORINA: Elimina en 6 8 micciones entre 1.200 1.400 cc/da, de una orina amarilla, clara, de olor dbil, ligeramente cida y de una densidad semejante a la del agua. - HECES: Evacua, en horario y ritmo regular, 1-2 veces cada 1-2- das un producto fecal de color marrn, de olor fuerte y consistencia compacta. . Mantiene hbitos higinicos relacionados con los actos de la eliminacin, orientados a la prevencin de infecciones. . Conserva las capacidades psicomotoras suficientes para responder, convenientemente y a tiempo, al estmulo. 3.1.1. DIMENSIN FSICO/BIOLGICA . Modificaciones anatomofisiolgicas de los propios sistemas renal y digestivo: - Reduccin/modificacin de las estructuras anatmicas. - Prdida de tono muscular a todos los niveles. - Disminucin de la capacidad vesical. - Hipertrofia prosttica en los varones. - Enlentecimiento peristltico... - Modificaciones anatomofisiolgicas de otros sistemas orgnicos pero que tienen relacin con los actos de la eliminacin: - Reduccin de la actividad fsica. - Debilidad de la musculatura plvica y/o de los soportes anatmicos. - Dficits sensoriales. 3.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Los cambios de domicilio pueden hacer que el anciano altere significativamente su ritmo de eliminacin, a veces condicionado por la falta de intimidad o por la desorientacin que le produce un entorno nuevo al que no se ha adaptado. . Barreras arquitectnicas del entorno. . Aporte de lquido inadecuado. 8

. Aporte diettico inadecuado. . Creencias sanitarias culturales/familiares. . Efectos adversos de alguna medicacin. 3.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . Factores psquicos: - Trastornos emocionales. - Dficits cognitivos. - Disminucin de las capacidades psicomotoras.

3.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Podemos decir que un anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando: . Presenta una modificacin en su eliminacin del tipo de: Incremento en la frecuencia de las micciones. Goteo/Incontinencia leve de orina al aumentar la presin abdominal (risa, tos, coger peso,...). Urgencia urinaria. Polaquiuria (Frecuencia mayor de una miccin cada dos horas). Nicturia (ms de dos micciones en la noche) Eliminacin ocasional de orina antes de llegar a tiempo al lugar apropiado. Goteo tras la miccin. Reduccin en la cantidad y fuerza del chorro de miccin. Esfuerzo excesivo y/o doloroso para defecar.

. No conoce las medidas higinicas bsicas en relacin a la eliminacin vesical y fecal. . Deja de realizar actividades de ocio o recreativas con otras personas por miedo a poner de manifiesto algunos de los aspectos comentados anteriormente. . Desconoce los efectos secundarios de algunos medicamentos respecto a la satisfaccin de esta necesidad. 3.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES En caso de no satisfaccin de esta necesidad, las manifestaciones de dependencia pueden verse reflejadas en las caractersticas definitorias de los diagnsticos enfermeros siguientes: . . . . . . 6.5.4 1.3.2.1.1. 1.3.2.1.3 1.3.2.1.4 1.3.2.1.5. 1.3.2.2 Dficit de autocuidado: uso del orinal/retrete. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Incontinencia urinaria por urgencia. Incontinencia urinaria funcional. Incontinencia urinaria total. Retencin urinaria.

. . . .

1.3.1.1.1 1.3.1.1.2 1.3.1.2 1.3.1.3

Estreimiento subjetivo. Estreimiento crnico. Diarrea. Incontinencia fecal.

3.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
En este caso concreto podemos esquematizar las recomendaciones en: . Establecer pautas horarias para la ingesta de lquido y micciones. . Evitar bebidas irritantes. . Acidificar la orina (zumo de naranja). . Adecuada actividad fsica, con especial nfasis en ejercicios que fortalezcan la musculatura abdominal y el suelo plvico. . Ejercicios de reeducacin vesical (cortar el chorro). . Ropa fcil de quitar. . Entorno de fcil acceso. . Dieta adecuada (rica en fibra y no irritantes ni grasas en exceso). . Higiene perianal tras cada defecacin con agua templada y jabn neutro, cuidando, especialmente en las mujeres, seguir siempre un movimiento de delante hacia atrs, sin retrocesos. . Recomendar chequeos peridicos.

4. NECESIDAD DE MOVILIDAD Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA

La respuesta del anciano a la satisfaccin de la necesidad de movimiento requiere, por parte del organismo, la capacidad de integrar habilidades motoras finas y gruesas que le permitan realizar actividades de la vida diaria (AVD), ya sea deambulacin, alineacin corporal, autocuidados (alimentacin, acicalamiento, bao, etc.). Garantizar que las diferentes estructuras (sistema osteoarticular y neuromuscular), dentro de la dimensin fsica, as como el resto de las dimensiones sociales/situacionales y psicolgica, permanezcan en las mejores condiciones, debe ser uno de los objetivos que el profesional de enfermera debe garantizar desde el medio extrahospitalario. De tal forma que, el anciano dentro de su contexto (domiciliario) y su entorno comunitario concreto (barrio, ciudad o pueblo), pueda satisfacer su necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura. Un buen nivel de satisfaccin de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del resto de las necesidades. 4.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA Podramos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfaccin respecto a la necesidad de movimiento y mantenimiento de una buena postura corporal cuando: 10

. Es autnomo en la realizacin de sus actividades cotidianas o AVD, se percibe como tal y es capaz de generar los cambios necesarios de su entorno que le permitan seguir disfrutando de ese nivel de autonoma fsica. Tales como la adaptacin de mobiliario, adecuacin de puntos d luz, o la eliminacin de obstculos que favorecen el riesgo de cadas o limitan la actividad. . Mantiene posturas alineadas y anatmicamente correctas en situacin erecta y en situacin de reposo, y es capaz de buscar, si lo necesita, los dispositivos de apoyo apropiados a sus necesidades de deambulacin, alimentacin, higiene, etc. . Realiza regularmente actividades preventivas de los procesos degenerativos (rigidez, deformidad, aislamiento social...) a los que tiende frecuentemente la poblacin anciana. 4.1.1. DIMENSIN FSICA . El proceso de envejecimiento normal provoca una serie de cambios importantes relacionados con el sistema osteoarticular, fundamentalmente. Reduccin de la masa sea, muscular y cambios en las estructuras articulares son aspectos que no podemos olvidar en este proceso de envejecimiento. La dependencia que presenta este sistema (osteoarticular) respecto al sistema neurolgico hay que tenerlo presente a lo largo de toda esta dimensin. . La prdida de masa sea se encuentra ntimamente unida a los cambios de actividad fsica, cambios hormonales, metablicos y neurolgicos propios de la etapa evolutiva en la que se encuentra el individuo anciano. Esta prdida (disminucin de masa sea) es la que hace que el riesgo de lesiones (fracturas) en el anciano sea ms alta que en otros grupos de poblacin. . En relacin con la masa muscular, la disminucin de fuerza de presin, rigidez y atona son algunas de las evidencias que podemos detectar. En cuanto a las estructuras articulares superficie articular, elasticidad de los tejidos (cartlago) etc., provocan, junto con los cambios seos y musculares, una reduccin de la capacidad de movimiento del individuo anciano respecto a otras etapas anteriores de su vida. Estos cambios potencian que el anciano modifique la forma y el ritmo de deambulacin, y que mantenga posturas poco alineadas o anatmicamente incorrectas. . Dentro de la dimensin fsica, adems de los cambios del sistema osteoarticular, es preciso tener presentes los cambios sensoriales que pueden condicionar significativamente la capacidad de respuesta del anciano a esta necesidad. Las disfunciones visuales y auditivas aparecen como limitaciones importantes en la capacidad de movimiento. No es menos significativa la relacin de algunos procesos patolgicos que actan indirectamente en la satisfaccin de esta necesidad, aun sin incidir claramente sobre las estructuras fsicas ms directamente implicadas (hueso, msculo, cartlagos). 11

. De la misma forma, tambin han de ser valorados los tiempos y formas que el anciano dedica al descanso/reposo. 4.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Dentro de la dimensin social y/o situacional podemos destacar el entorno fsico donde el anciano desarrolla sus AVD: las condiciones de la vivienda, como puede ser el pavimento en mal estado, faltas de puntos de luz o un excesivo mobiliario pueden dificultar la deambulacin del anciano; las barreras arquitectnicas de su entorno ms cercano pisos sin ascensor, aceras deterioradas, falta de pasos de cebra, etc.-, actan tambin sobre la posibilidad de satisfaccin de esta necesidad. . Igualmente, el fenmeno de la jubilacin ms significativo en los ancianos y el cambio de actividad en el mantenimiento del hogar ms usual en las ancianas por la salida de los hijos del hogar, modifican y en ocasiones reducen la prctica de movimiento en el colectivo de los ancianos. En este caso, este fenmeno social que se caracteriza por una menor demanda de responsabilidades por parte de la sociedad trabajo remunerado- o por parte del propio ncleo familiar cuidado de los hijos- acta como falta de motivacin para seguir siendo activos. . El cambio sistemtico de vivienda que sufren algunos ancianos, en los casos en los que los hijos se reparten la responsabilidad de los cuidados de sus padres, puede ser tambin un factor social que acte negativamente en la satisfaccin de la necesidad de movimiento. El individuo, para dar respuesta a las AVD, suele automatizar muchas de las respuestas. Esta capacidad de automatizacin esta ntimamente unida a cmo se ha adaptado al entorno fsico y a las posibilidades de repeticin de esas actividades en las mismas condiciones. Es evidente que el cambio sistemtico de vivienda no facilita la adaptacin ni su consecuente automatizacin. Como efecto rebote, el anciano puede tender a la inactividad lo cual provoca de forma progresiva un mayor aceleramiento en los procesos degenerativos que pueden presentar las estructuras en su organismo. . Tambin la satisfaccin de la necesidad de ocio aparece dentro de la dimensin social como un aspecto fundamental que no se puede olvidar respecto a la capacidad de movimiento en el anciano. Muchas de las actividades de ocio del anciano se corresponden con la actividad fsica. Es importante dar contenido a los tiempos de ocio de modo que acten de forma preventiva en el sistema osteoarticular. . Las condiciones climticas condicionarn las posibilidades de actividades al aire libre que tan necesarias son tanto para el buen funcionamiento del sistema osteoarticular como para el rea motivacional o emocional. 4.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . La confianza en uno mismo, una autopercepcin positiva de la imagen corporal, una buena capacidad de control o reduccin del estrs son aspectos del rea 12

psicolgica que se garantizan con una alta satisfaccin de la necesidad de movimiento. . Situaciones de ansiedad, soledad, hbito sedentario y desconocimiento de la importancia de la actividad fsica sobre la calidad de vida, actan como factores de riesgo importante respecto a la actividad fsica.

4.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de movimiento y de mantenimiento de la postura corporal cuando: . Necesita ayuda parcial o total para dar respuesta a las actividades cotidianas o actividades de la vida diaria propias de su edad y entorno sociocultural como pueden ser alimentacin, deambulacin, vestirse, etc. . Se siente dependiente respecto a cualquiera de las actividades anteriormente comentadas, lo que le lleva a disminuir su actividad fsica. . Manifiesta desconocimiento de las dimensiones (fsica, social/situacional o psicolgica) que intervienen en esta necesidad, lo cual le impide actuar de forma preventiva. 4.1.2. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 6.1.1.2. Intolerancia a la actividad (relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares, alteracin musculoesqueltica, estilo de vida sedentaria, etc.) Trastorno de la movilidad fsica (relacionada con disminucin de la fuerza y resistencia, alteraciones musculoesquelticas...) Alto riesgo de intolerancia a la actividad (relacionado con debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares...) Dficit de actividades recreativas (relacionada con el aislamiento, etc.) Dficit de autocuidados para: el bao, vestirse, el uso del orinal, alimentacin, etc.

6.1.1.1.

6.1.1.2.

6.3.1.1. 6.5.2.

4.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS . Respecto a la valoracin es fundamental que la enfermera de Atencin Primaria

adquiera destrezas cognitivas que le permitan relacionar: Condiciones de la vivienda y del entorno ms cercano con las posibilidades reales que tiene el anciano en su necesidad de movimiento. Datos como: 13

distribucin de la vivienda, recorrido ms habitual que hace el anciano dentro de su vivienda, tipo de silln que utiliza para el descanso, uso de los dispositivos de apoyo, si es que los tiene, tipo de cama altura, caractersticas del colchn- etc. El estado emocional y la actividad que realiza.

. En la observacin sistemtica es importante la postura que mantiene en situacin de reposo, en deambulacin y erecta. Ritmos que sigue en la ejecucin de sus actividades el anciano presenta un ritmo ms lento, lo cual nos exige establecer actividades que se desarrollan en ms tiempo. Qu tiempos permanece de pie, andando o sentado, qu distancias recorre de forma habitual. As como las formas concretas que utiliza para dar respuesta a los autocuidados cotidianos. . Informarnos sobre los aprendizajes que ha adquirido en etapas anteriores que puedan ser significativos. Esta informacin es muy til y positiva ya que nos permite hacer propuestas vinculadas a lo que ya sabe hacer y puede seguir haciendo siempre que le garanticemos la adaptacin a su situacin actual. Ejemplo: si un seor o una seora ha adquirido a lo largo de su vida destrezas manuales de labores finas y complejas, posiblemente nos ser ms fcil mantener la motricidad fina en su etapa de ancianidad. . En cuanto a las intervenciones, estas deben garantizar en todo momento una buena amplitud de movimientos, un alto conocimiento de por qu son necesarios y un nivel de destrezas que mantengan al anciano seguro y se sienta como tal. Actividades como: Tablas de ejercicios pasivos y activos individualizados en funcin del tipo de anciano con el que estemos trabajando. Siempre teniendo presente los recursos con los que se siente familiarizado en su entorno. Orientacin de pautas para caminar de forma segura y rentabilizando de forma ptima las capacidades residuales con las que cuenta. Orientacin sobre los lugares o el espacio donde sera ms correcto realizar el ejercicio fsico y las horas del da ms apropiadas. Adaptacin de las AVD a los recursos con los que cuenta y las capacidades funcionales que presenta. Informar sobre los riesgos de una actividad fsica inadecuada, as como del hbito sedentario. Concienciar para que el anciano viva los cambios propios del proceso de envejecimiento de forma normalizada y no como una limitacin que le fuerza a estar pasivo. 14

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Que el anciano de una respuesta satisfactoria a la necesidad de sueo y descanso es fundamental para que el ritmo de su cotidianidad no se vea alterado. El sueo se define como la interrupcin peridica de conciencia, durante la cual el organismo recupera la energa necesaria para el restablecimiento fsico de las funciones corporales y consecuentemente para el desarrollo de la actividad que desempeamos en la fase diurna. El organismo durante esta etapa de sueo, disminuye sus funciones fisiolgicas pulso, respiracin, tensin, metabolismo, etc.- y permite que se liberen las tensiones acumuladas a lo largo del da. La disminucin de las horas de sueo o de descanso o la alteracin en el ritmo de las mismas, generan problemas de insatisfaccin en el anciano que se reflejarn en todas las reas de su vida diaria. Sensacin de cansancio, irritabilidad, disminucin de la actividad fsica, etc. son algunas de las consecuencias que podemos observan. Para poder efectuar una correcta valoracin de la necesidad de sueo y descanso en el anciano es necesario recordar que durante el sueo se dan una serie de fases o etapas (cinco en total) que de forma progresiva van de un sueo ms superficial (1 etapa) a fases de sueo ms profundo (4 etapa) para alcanzar una ltima etapa (5) que se denomina REM (Movimiento ocular rpido) y se corresponde con el nivel de sueo ms profundo asociado al acto de soar. Durante las horas de sueo, el individuo pasa de forma cclica por cada una de estas etapas. En el caso del anciano este patrn de sueo sufre modificaciones. El anciano presenta una mayor cantidad de tiempo dedicado a las fases de sueo ms ligero y una menor cantidad de tiempo a las fases de sueo profundo. Un buen nivel de satisfaccin de esta necesidad es imprescindible para el mantenimiento del resto de las necesidades.

5.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Podramos decir que un anciano presenta un alto nivel de satisfaccin respecto a la necesidad de sueo y descanso cuando despus de haber dormido entre 5 y 8 horas descanso nocturno-, se siente recuperado, es decir ha disfrutado de un sueo reparador, se siente con energa para realizar las actividades del da y presenta un estado tranquilo y relajado. 5.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA

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. El proceso de envejecimiento normal hace que el anciano necesite una menor cantidad de horas de sueo de forma ininterrumpida, aunque demanda periodos cortos de descanso a lo largo del da. Necesita ms tiempo para dormirse y se despierta ms fcilmente y ms temprano. Puede que algunos ancianos no alcancen la 4 etapa del sueo en algunos ciclos y que los periodos de sueo REM sean ms cortos. Es necesario recordar que las fases de sueo profundo y sobre todo la fase REM son las que garantizan un sueo reparador y un eficiente funcionamiento cerebral. . Los cambios fisiolgicos que aparecen en el sistema nervioso, como la disminucin del nmero de neuronas, la capacidad sensorial y motora, as como la eficacia de los neurotransmisores pueden ser los responsables de algunos de los cambios que presenta el anciano respecto al patrn del sueo. . Una adecuada actividad fsica en el anciano a lo largo del da es fundamental para que el organismo se inicie en la etapa de descanso. Del mismo modo, un exceso de peso, excesivas siestas diurnas o de periodos de inactividad, actan negativamente en la necesidad de sueo y descanso. 5.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . La falta de actividad recreativa asociada a cierto desgaste moderado de energa es un factor de riesgo en la alteracin de la necesidad de sueo. Las personas ancianas que permanecen mucho tiempo sedentarios, pendientes del televisor y confunden tiempos o periodos de sueo ligero y vigilia, no determinando periodos concretos para el descanso y para la actividad, presentarn ms dificultades para un ritmo de sueo adecuado. . Las caractersticas de la vivienda, los cambios sistemticos de la misma, las condiciones de los elementos y reas de descanso (camas, ropas, ruidos, luz, etc.) son aspectos que facilitan la interrupcin del sueo en el anciano. Ya que el anciano necesita simplemente un pequeo estmulo para salir de la fase de sueo en la que se encuentra. 5.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . Dentro de esta dimensin la ansiedad y la depresin son posiblemente las causas que pueden alterar un buen patrn del sueo en el anciano. . La ansiedad que en un momento determinado puede provocar en el anciano la incapacidad pata adaptarse al entorno o a una nueva situacin prdida del cnyuge o cambio de vivienda- se corresponde habitualmente con manifestaciones de insatisfaccin respecto al sueo y al descanso. . Los cambios en la rutina diaria del anciano son, igualmente, motivos de alteracin del ritmo del sueo.

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5.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de sueo y descanso cuando: . El tiempo de sueo nocturno se modifica significativamente respecto a su patrn habitual (o por debajo de 5 horas). Aumenta el nmero de veces que se despierta durante la noche, manifiesta insatisfaccin respecto al descanso, se muestra irritable, fatigado y con poca energa para la realizacin de las actividades de la vida diaria. Manifiesta no conocer las condiciones que debe reunir para posibilitar un buen descanso (condiciones de la habitacin, de la cama, ritos, etc.). 5.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 6.2.1. Alteracin del patrn del sueo (relacionado con alteraciones sensoriales, entorno inadecuado para el descanso, alteracin en el control de esfnteres, etc.).

5.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Respecto a la valoracin es fundamental que la enfermera de Atencin Primaria: - Identifique la rutina respecto al patrn de sueo que tiene el anciano o la anciana (horas totales de sueo, inicio y finalizacin, siestas diurnas, nmero de veces que se despierta durante la noche, etc.). - Registre de forma sistemtica el tipo de medicacin que tiene prescrita, as como las patologas. - Identifique los cambios de entorno que ha tenido en los periodos recientes a la valoracin. - Descarte trastornos del sueo debidos a enfermedad concreta, dolor, rigidez, etc. . En cuanto a las acciones, debe: - Orientar pautas de sueo que correspondan con su patrn habitual. - Controlar la ingesta de lquidos durante las ltimas horas de la tarde o primeras de la noche y recomendar la evacuacin antes de acostarse. - Aumentar, si fuera necesario, la actividad fsica diaria para disminuir los posibles problemas articulares y lograr un sueo reparador. - Orientar sobre los requisitos que debe reunir un entorno adecuado para el descanso. - Recomendar el uso de prendas confortables y de tejidos naturales. - Ensear tcnicas de relajacin que le faciliten el descanso.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Para poder desarrollar su rol social y para protegerse de su entorno fsico, el individuo necesita dar respuesta a la necesidad de vestirse y desvestirse. La valoracin de esta 17

necesidad est ntimamente unida a aspectos situacionales (entorno climtico) y otros aspectos del rea social como costumbres, tradiciones, etc. Es decir, hay que tener presentes las normas sociales que estn vigentes en su grupo social. Para el anciano esta necesidad es importante ya que, desde su perspectiva social y psicolgica, se corresponde con lo que es y ha sido a lo largo de su historia personal.

6.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Un anciano o una anciana es independiente respecto al vestir y desvestir cuando: . Elige correctamente el tipo de ropa y calzado que necesita respecto a la actividad que va a realizar (paseo, descanso, ejercicio fsico, etc.) climatologa, estado fsico que presenta y a sus propios gustos. . Mantiene un buen estado de la vestimenta (limpieza, roturas, etc.) . Diferencia los tejidos (naturales, que permiten una buena transpiracin) y los materiales ms adecuados a sus necesidades (calzado de piel preferentemente). . Manifiesta una correcta capacidad psicomotora que le permite vestirse y desvestirse de forma autnoma. . Manifiesta un estado de bienestar general respecto al vestir y desvestir.

6.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA: Cambios en la termorregulacin propias del proceso de envejecimiento-, proteccin y cuidado de la piel, capacidad psicomotora, estado de los pies, formas de deambulacin, actividad fsica que desarrolla, etc. son algunos de los aspectos importantes. 6.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Los aspectos a los que aqu se hace referencia son las condiciones de la vivienda en cuanto a la temperatura, las posibilidades econmicas, la climatologa, las normas sociales respecto a las formas de vestir, etc. . Igualmente, la diferenciacin entre las formas de vestir que presentan los hombres y las mujeres dentro de una perspectiva de gnero. 6.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA Dentro de esta dimensin, los parmetros ms significativos que hay que tener en cuenta son posiblemente los que estn relacionados con: . El valor social que el grupo le da a las formas de vestir. . El conocimiento que el anciano tiene de sus cambios biofisiolgicos y sus necesidades respecto al tipo de ropa ms adecuada. . Desarrollo de una adecuada autoestima en relacin a una buena imagen corporal.

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6.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de vestirse y desvestirse cuando: . Presenta limitaciones del rea motora (fuerza, tono, amplitud de movimiento, etc.) que le impiden vestirse o desvestirse de forma autnoma (colocarse el traje, pantaln, camisa, abotonarse, bajar o subir cremalleras, etc.). . Utiliza ropa o calzado no adecuado a sus cambios o necesidades (zapato de calle para la realizacin de ejercicio fsico, tejidos artificiales que no permiten una buena transpiracin de la piel, ropa demasiado ajustada a su estructura corporal, etc.). . Muestra desinters por el estado de la vestimenta. Ropa o calzado viejo o con rotos, sucio o con mal olor, etc.). 6.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 1.2.2.2. Hipotermia (relacionada con ropa inadecuada, exposicin a ambientes frescos o fros...). Hipertermia (relacionada con ropas inapropiadas, exposicin a un ambiente caliente...). Dficit de autocuidados: vestido y acicalamiento (relacionado con intolerancia a la actividad, disminucin de la fuerza muscular, alteracin perceptual o cognitiva, musculoesqueltica...).

1.2.2.3.

6.5.3.

6.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Ajustar las recomendaciones de la ropa y el calzado a: - Las posibilidades econmicas que presenta el anciano la anciana. - Gustos, normas sociales ( si se siente inmerso en ellas) y tipo de actividad que va a realizar. . Informar sobre la importancia de los tejidos naturales. . Orientar sobre el tipo de ropa y calzado ms adecuado en funcin de la temperatura ambiente. . Controles peridicos del estado de los pies y de la piel.

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. Valorar peridicamente la capacidad del anciano para vestirse y desvestirse. Este parmetro de valoracin nos informa de los cambios progresivos que puede presentar respecto a la capacidad motora fina abotonarse y desabotonarse- y a la gruesa. . Motivar para el mantenimiento de una correcta imagen corporal. - Tratar que el anciano realice esta actividad de forma autnoma ofertando siempre el tiempo que necesita para ello. Es importante tener presente que el tiempo que requiere el anciano para cualquier tipo de actividad es siempre mayor que el que necesita el adulto joven. Ofertar las ayudas necesarias tratando siempre de mantener al anciano en la mayor autonoma posible. Es importante no suplir la totalidad de una tarea, slo se debe facilitar ayuda puntual que permita al anciano continuar con la misma.

7. NECESIDAD DE MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL REGULAR

El organismo ha de conservar una temperatura ms o menos constante y dentro de unos lmites que permitan el adecuado funcionamiento corporal. El mantenimiento de una temperatura corporal constante se debe a la accin de dos mecanismos opuestos: termognesis o produccin de calor por el metabolismo celular, y termolisis, o eliminacin de calor por diferentes mecanismos corporales ( transpiracin, respiracin,...).

7.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Podemos considerar que un anciano es normal o que satisface esta necesidad adecuadamente cuando: . Mantiene una temperatura corporal alrededor de los 35C (tomada en axila durante 10 minutos y con una temperatura ambiental de entre 18 23C). . Su piel y mucosas son rosadas, tibias y mantiene una transpiracin mnima. . Reacciona equilibradamente a los cambios ambientales de temperatura. . Conoce y pone en marcha mecanismos que ayuden a su adaptacin corporal a los cambios externos de temperatura: cubre su cabeza, usa un abanico, etc. . Usa ropa adecuada en cantidad y calidad respecto de la temperatura externa a la que est expuesto. 7.1.1. DIMENSIN FSICA/BIOLGICA Comportamientos del anciano relacionados con esta dimensin: . Un aporte calrico adecuado. . Una correcta eliminacin. 20

. Una actividad fsica moderada. . Un sueo y descanso reparadores. . Una higiene con los medios adecuados. Todos ellos contribuyen al mantenimiento de una temperatura corporal correcta. 7.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL Aspectos como: . El entorno ambiental, cercano y habitual, donde transcurre la vida del anciano. . El conocer y disponer de medios para combatir el exceso de calor y/o fro: ropa adecuada, calefaccin, refrigeracin, etc. . Actividades recreativas moderadas. . Las creencias, la cultura y los aspectos econmicos influyen en la eleccin y el uso de un tipo u otro de ropa. 7.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . Trastornos emocionales como la ansiedad o la depresin pueden influenciar incrementando o disminuyendo respectivamente la temperatura corporal.

7.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
El anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando: . Desde un punto de vista fisiolgico su organismo no puede controlar cambios como: - Fluctuaciones en la temperatura corporal. - Ligeras variaciones en las constantes vitales: pulso, respiracin y/o tensin arterial. - Cambios de color y temperatura sobre todo en zonas distales: uas, orejas, etc. - Reaccin disfuncional al calor y/o al fro. - Piloereccin disminuida. . No realiza una ingesta adecuada de lquidos. . Presenta falta de sudoracin. . No usa una vestimenta adecuada respecto a la temperatura ambiente. 7.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 1.2.2.1. 1.2.2.4. 1.2.2.2. 1.2.2.3. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. Termorregulacin ineficaz. Hipotermia. Hipertermia.

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7.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
Las acciones de promocin y fomento de la independencia del anciano para la satisfaccin de la necesidad, podemos esquematizarlas en una serie de recomendaciones: . Actividad fsica adecuada (la inactividad disminuye la temperatura corporal, la actividad fsica vigorosa la incrementa). . Corregir las alteraciones de peso, ya sea por defecto o por exceso. . Evitar la exposicin a temperaturas extremas y a cambios bruscos. . Evitar las corrientes de aire. . Desaconsejar el consumo de alcohol. . Uso de ropa adecuada en cantidad, modalidad y calidad (fibras naturales). . Proteger zonas corporales expuestas a inclemencias climticas (sombreros). . Controlar la ingesta de lquido. . Controlar la toma de medicacin que cause vasodilatacin, vasoconstriccin o sedacin. . Retirar inmediatamente ropa la mojada. . Mantener la piel seca y limpia.

8. NECESIDAD DE TEGUMENTOS

HIGIENE

PROTECCIN

DE

LOS

Mantenerse limpio, aseado y tener una apariencia cuidada es una necesidad bsica que han de satisfacer las personas para conseguir un estado de bienestar. Tener una piel limpia, sana, cuidada, es imprescindible para protegerse de las agresiones del medio y de la penetracin de elementos no deseados en el organismo. La piel se prolonga en las mucosas: nasal, bucal, anal, genital,..., y est dotada de faneras: uas, cabellos, dientes,... Todas participan en misiones de proteccin muy importantes: eliminacin de residuos, absorcin de sustancias beneficiosas como cremas o pomadas, etc., para lo cual es necesario que se encuentren limpias y cuidadas.

8.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
En lo que a esta necesidad respecta, podemos considerar que un anciano es independiente o que la satisface adecuadamente cuando: . . . . . Realiza diariamente la higiene personal segn sus hbitos y costumbres. Ofrece un olor agradable. Realiza correctamente la higiene bucal tras cada comida. Mantiene limpios y cuidados el cabello y las uas. Mantiene limpias, cuidadas e hidratadas sus mucosa.

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. Cuida sus prtesis. . Presenta una piel limpia, suave, lisa y flexible, sin alteraciones ni lesiones. 8.1.1. DIMENSIN FSICO/BIOLGICA . La prdida de elasticidad y deshidratacin cutneas la hacen ms vulnerable. . Las uas se vuelven frgiles y duras. . La reduccin de la movilidad (La actividad fsica favorece la circulacin y al facilitar la eliminacin de residuos por la piel, ayuda a mantenerla limpia. Por otra parte es necesario poder ejecutar determinados movimientos especficos para realizar los actos higinicos). . La ingesta de lquidos. . Problemas relacionados con otras necesidades: eliminacin, dficits visuales, etc. 8.1.2. DIMENSIN PSICOLGICA . El estado emocional influye decisoriamente en el mantenimiento de la presencia fsica . El estado mental y la posibilidad de llevar a cabo actividades de psicomotricidad fina. . El pudor. 8.1.3. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . La cultura, los valores y la educacin recibida modula la importancia que se da a la higiene. . El entorno ambiental donde se realicen los actos de la higiene: el diseo arquitectnico, las instalaciones, las caractersticas, la temperatura, etc. . El poder contar con los tiles necesarios y adecuados para llevarla a cabo (pueden influir factores econmicos o de aislamiento social).

8.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
El anciano presenta manifestaciones de dependencia cuando: . Aparecen modificaciones en sus hbitos higinicos: - Aspecto externo descuidado. - Olor corporal desagradable. - Manchas en la ropa: sudor, orina, restos de comida,... - Placa dental y/o halitosis. - Prtesis sucias mal cuidadas y/o mal ajustadas. - Lesiones en piel o mucosas. 8.2.1. ETTIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 1.6.2.1.1. Alteracin de la mucosa oral.

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1.6.2.1.2.1. 1.6.2.1.2.2. 6.5.2.

Deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Dficit de autocuidado: bao/higiene.

8.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Las acciones que diseemos para la promocin y el fomento de la independencia deben tener siempre muy en cuenta, pero en esta necesidad especialmente, las costumbres y preferencias del anciano. En esta ocasin podemos esquematizar las recomendaciones de la siguiente manera: Planificar hbitos higinicos deseados y saludables de forma sistemtica (rutina). Recomendar la utilizacin de agua templada, jabn neutro, champ suave y crema hidratante. Los pies han de lavarse y secarse con esmero a diario. Desaconsejar el remojado. El uso de la piedra pmez puede ser beneficioso. Recomendar visitas peridicas al podlogo, el uso de material cortante o irritante para quitar callos o durezas puede resultar peligroso. Asesorarle en la eleccin de la cantidad, el diseo y la calidad de los tiles.

. En caso de necesitar ayuda, desglosar la actividad en tareas sencillas y precisar exactamente la cantidad y tipo de apoyo que hay que prestar. . Recomendar el uso de ayudas tcnicas para paliar dficits, evitar movimientos dolorosos y para incrementar la seguridad: cepillo de mango largo y/o curvo, abridor de grifos, cepillo de diente de mango grueso, fijadores de pastilla de jabn y cepillo de uas, barras de apoyo, agarraderos,... . Las uas han de cortarse con cuidado por su fragilidad, no apurando demasiado, en forma recta. Puede aconsejarse el uso de limas de cartn. . Higiene bucal tras cada comida, tanto de las piezas propias como de las prtesis. . Poner especial atencin en el cuidado de los ojos y odos. . Recomendar el uso de maquinilla de afeitar elctrica. . Si la mujer tiene vello facial, recomendar el uso de depilacin elctrica o de crema depilatoria. . Recomendar y facilitar el uso de cosmticos en las mujeres.

9. NECESIDAD DE SEGURIDAD
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El mantenimiento de un entorno seguro que se corresponda con los cambios que presenta la etapa de la vejez es el objetivo bsico que hay que cubrir. La seguridad debe ser entendida desde todas las perspectivas. Los cambios orgnicos del rea neurolgica, rea cognitiva, capacidad de adaptacin, dificultades en la deambulacin, dificultad en la adecuacin de la vivienda..., pueden aparecer como aspectos que limitan la seguridad del anciano. Es una de las necesidades ms globales que tiene el individuo y que por tanto estar mas interrelacionada con el resto de necesidades.

9.1.MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Un anciano es independiente respecto a la necesidad de seguridad cuando: . Es capaz de adaptar su entorno ms cercano domicilio- a los cambios que presenta. . Realiza las AVD de forma segura. . Conoce los cambios sensoriales propios de su edad y acta en consecuencia. . Realiza, si es que lo tiene, el tratamiento teraputico de forma correcta. En definitiva, es capaz de mantener un entorno seguro que le prevenga de las agresiones y los accidentes, y le proporcione seguridad y estabilidad. 9.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA Hay una serie de cambios que deben ser valorados correctamente para garantizar la independencia del anciano, por ejemplo: Cambios del sistema inmunolgico, sistema nervioso (disminucin del n de neuronas, receptores,...). Cambios sensoriales disfunciones visuales, auditivas, gustativas,...-, cambios del sistema osteoarticular modificacin en las formas de deambulacin y mantenimiento de la postura..-, presencia de patologas y consecuentemente medicacin. Cambios en la termorregulacin, etc. 9.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Condiciones de la vivienda pavimento, alfombras, puntos de luz, temperatura, grado de humedad, etc.-, barreras arquitectnicas. Recursos econmicos para poder adaptar la vivienda, son aspectos que, de no controlarse, aumentan el riesgo de accidentes en el anciano y aumentan la sensacin de inseguridad. . Igualmente, los cambios sistemticos de domicilio u hospitalizacin pueden actuar como factores de riesgo. 9.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA Dentro de esta dimensin los parmetros ms significativos que hay que tener en cuenta son posiblemente los que estn relacionados con:

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. El valor que tiene para el anciano la seguridad y la necesidad de crear un entorno seguro. . Capacidad cognitiva. . Orientacin temporo/espacial. . Estado de alerta. . Control de las situaciones de estrs.

9.2.MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de seguridad cuando: . Presenta dficit cognitivos que no le permiten identificar los peligros. . No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento que afectan de forma significativa a esta necesidad. . No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de las patologas y sus tratamientos farmacolgicos.

9.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 1.6.1.3. Alto riesgo de traumatismo (relacionado con debilidad, mala visin, problemas de equilibrio, falta de educacin para la seguridad, carencia de recursos financieros para la adecuacin del domicilio, historia de traumatismo previo, barreras arquitectnicas...) Alto riesgo de intoxicacin (relacionado con mala visin, desconocimiento del uso de la medicacin, disfuncin olfativa y gustativa, etc.). Alto riesgo de lesin (relacionado con barreras, intolerancia a la actividad relacionada con la debilidad muscular, deterioro de estructuras articulares, etc.

1.6.1.2.

1.6.1.

9.3.RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Valoracin peridica de cada una de las reas funcionales que interactan en esta necesidad (sistema osteoarticular, sentidos, neurolgica, etc.). . Orientaciones sobre la adecuacin de un hogar seguro. Especialmente las reas de mayor riesgo (bao y cocina). . Control peridico de medicacin y nivel de autonoma del anciano respecto a su correcta administracin. . Derivacin peridica al facultativo para la valoracin de posibles cambios en los sentidos.

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. Informacin/adiestramiento sobre dispositivos de ayuda si es que lo necesita (bastones, audfonos, gafas, andadores, etc.). . Revisin peridica de los pies y uso correcto del calzado. . Ayudar a planificar los tiempos de descanso para garantizar un buen nivel de alerta para la deteccin de los peligros. . Alimentacin correcta, higiene postural y actividad cotidianas. . Ejercicio fsico especfico que le permita aumentar la amplitud de movimiento.

10.NECESIDAD DE SEXUALIDAD

COMUNICARSE

EXPRESAR

SU

Comunicarse es un proceso dinmico verbal y/o no verbal, presente en todas las etapas del desarrollo humano, que posibilita el intercambio de informacin, experiencias, sensaciones, sentimientos, opiniones, etc. entre las personas, y entre stas y su entorno. La expresin de la sexualidad es una forma de comunicacin que adquiere una gran importancia en esta edad, ya que dadas las dificultades que rodean al proceso de expresin libre y satisfactoria de la misma, considerar al anciano como un ser asexuado suele ser habitual incluso entre ellos mismos.

10.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Podemos considerar que un anciano es independiente cuando: . Es capaz de comunicarse, oral y/o gestualmente, de forma acorde con sus semejantes y con su entorno. . Expresa sus opiniones y recibe las de los dems en un clima siempre de respeto. . Tiene una imagen y un concepto de s mismo que se corresponde con la realidad. . Mantiene las capacidades fsicas e intelectuales necesarias para acceder a la informacin exterior y para la exteriorizacin de sus reacciones tanto intelectuales como emotivas. . Siente y exterioriza su sexualidad como adecuada, satisfactoria y gratificante. 10.1.1. DIMENSIN FSICA/BIOLGICA . El estado fsico y la afectacin que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgnicos (musculoesqueltico, neurolgico, sensorial, rganos de la fonacin, genitourinario, etc.) son hechos importantes que hay que considerar en el mantenimiento de la independencia de esta necesidad. 10.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . El entorno y los recursos de que dispone, desde los factores climticos a las posibilidades y recursos existentes en su ncleo poblacional.

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. El nivel cultural y social. As como las creencias y valores que rigen su comportamiento social y cultural. . Los hbitos del grupo familiar y/o social al que pertenezca. . Las disponibilidades econmicas. . Los cambios frecuentes de residencia. 10.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . El mantenimiento de un adecuado nivel intelectual en sus diferentes facetas: memoria, juicio, comprensin, creatividad, etc. . La personalidad previa en los aspectos referentes al intercambio de comunicacin: motivacin, habilidad, extro/introversin, capacidad de reaccin, etc. . El estado emocional: estrs, ansiedad, depresin, etc. . Las experiencias vividas a lo largo de toda su vida. . Su situacin afectiva: pareja, amigos, etc.

10.2. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Podemos decir que el anciano es dependiente respecto a esta necesidad cuando presenta: . Dificultad para expresar verbalmente los pensamientos. . Dificultad para comunicarse efectivamente con otros: trastornos del habla o del odo, barreras culturales, hospitalizacin, padecer un proceso que se acompae de rechazo social (SIDA, tuberculosis, sfilis...). . Fallos al enviar/recibir mensajes claros. . Incapacidad para aceptar/recibir ayuda adecuada. . Sensacin de falta de pertenencia a un grupo social. . Sensacin de falta de contacto con personas significativas. . Alteracin en el logro de satisfaccin sexual. 10.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 2.1.1.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2.1.2.1. 3.3. 5.1.1.1. 7.2. 7.2.1.1. 8.2.1 8.2.2. 8.2.3. 8.3.1. Deterioro de la comunicacin verbal. Deterioro de la interaccin social. Aislamiento social. Riesgo de soledad. Disfuncin sexual. Alteracin de los patrones de sexualidad. Afrontamiento individual inefectivo Alteraciones sensoperceptivas. Desatencin unilateral. Sndrome de deterioro en la interpretacin del entorno. Confusin aguda. Confusin crnica. Deterioro de la memoria.

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10.3. RECOMENDACIONES PRCTICAS

Las acciones aconsejables para la promocin y el fomento de la independencia en esta necesidad han de tener muy en cuenta el patrn habitual previo, podemos esquematizarlas as: . Actividades de educacin sanitaria para poder realizar una comunicacin efectiva: mantener funcionalidad sensorial, mantener actividad fsica,... . Invitarle a que acuda a lugares donde pueda contactar y relacionarse con otras personas, hacindole ver las ventajas que aporta el asociacionismo. . Ayudarle a disear programas de aprendizaje para seguir manteniendo una buena comunicacin oral y/o gestual. . Aconsejarle hbitos adecuados de higiene, vestido y arreglo personal. . Asesorarle acerca de la conveniencia de mantenerse informado de los acontecimientos que ocurren a su alrededor, usando para ello los medios disponibles a su alcance: prensa, radio, TV,... . Animarle a que exprese su sexualidad con normalidad, orientndole en caso de disfuncin. . Adaptar la informacin a su patrn de creencias y valores. En caso de no satisfaccin de esta necesidad, como veremos tambin en el apartado siguiente, hay que tener en cuenta su influencia en multitud y variedad de factores y considerar las complejas interacciones que pueden producirse con otras necesidades.

11.NECESIDAD DE ACTUAR SEGN CREENCIAS Y VALORES

Toda persona necesita estar integrada en un grupo social, donde existe una escala de valores y creencias que determinan a su vez el valor moral y tico de los comportamientos que se ponen de manifiesto. En el caso del anciano estas creencias y valores tienen un peso importante ya que estn impregnadas de todo el recorrido personal vital. Lo que han aprendido, han practicado, han utilizado como unidad de medida para los que le rodean, reflejan de alguna manera estas creencias y valores. Lo que consideran moral o ticamente correcto o incorrecto se corresponde con la filosofa que ha guiado sus vidas. Al llegar a la etapa de la vejez, al igual que en otras reas, las creencias y valores parecen adquirir ms intensidad en la vida del anciano. Es el referente que les ayuda a analizar el momento histrico y el contexto en el que se encuentran.

11.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

29

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de actuar segn sus creencias y valores cuando: . Comparte con otros estas creencias y valores. . Tiene posibilidad de practicar los actos que se corresponden a sus creencias. . Es capaz de convivir con otras personas, aunque no compartan la misma escala de valores. . Es capaz de dar sentido a su vida desde sus valores y creencias. 11.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA . En esta dimensin, posiblemente el estado del sistema nervioso sea el ms significativo. Un anciano que presente cambios degenerativos importantes respecto a este sistema puede poner de manifiesto comportamientos que no se relacionan con las creencias y valores que ha mantenido a lo largo de su vida. . Desde otra perspectiva, una incapacidad o limitacin funcional que le impida realizar las prcticas o rituales que se corresponden con sus creencias es igualmente importante. 11.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . Posibilitar el encuentro del anciano con otras personas que participan de las mismas creencias y valores hace que se sienta independiente. A veces, dar respuesta a esta necesidad puede ser problemtico. La hospitalizacin o institucionalizacin en un centro geritrico puede dificultar la prctica de algunos ritos en funcin del tipo y de la frecuencia de los mismos. . El cambio de un entorno rural a otro urbano debe ser valorado. Las costumbres y los valores de la ciudad pueden suponer para el anciano un obstculo que le impida una buena adaptacin al nuevo entorno, provocando sensacin de desarraigo.

11.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . Poner de manifiesto sus valores y creencias a los que le rodean, exteriorizar su sentimiento religioso, su sentido de trascendencia, etc. son aspectos del rea psicolgica que nos permiten identificar el valor que tiene para el anciano esta necesidad. . Desde el punto de vista de la capacidad psicolgica, un buen estado mental hace que el anciano pueda manifestar sus valores y, al mismo tiempo, sentirse inmerso en el grupo social con el que vive, aunque ste no coincida con sus planteamientos. Es decir, es capaz de evolucionar en cuanto a respeto hacia otros sin tener, por ello, que cambiar sus creencias.

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11.2. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de actuar segn sus creencias y valores cuando: . Se siente desarraigado de su grupo social. . Presenta limitaciones en su capacidad funcional que no le permite realizar las prcticas religiosas o humanitarias. . No es capaz de manifestar sus creencias y valores por miedo a que no se le respete o a crear conflictos dentro del ncleo familiar. . Ha experimentado prdidas significativas que no es capaz de explicar a travs de sus creencias, encontrndose en un conflicto personal que se corresponde con falta de referentes para entender la vida. 11.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 7.1.3. Trastorno de la identidad personal (relacionado con conflictos morales...) 5.3.1.1. Conflicto con la toma de decisiones (relacionado con valores/creencias, amenaza percibida al sistema de valores...).

11.3. RECOMENDACIONES PRCTICAS

. Valoracin peridica de cada una de las reas funcionales que interactan en esta necesidad (sistema osteoarticular, neurolgica...) . Conocer las creencias y valores del anciano. . Facilitar la prctica de ritos y encuentros significativos para el anciano o la anciana. . Dar espacios de tiempo, en la relacin, para que el anciano exteriorice sus necesidades anmicas y espirituales. . Ayudar al anciano, a travs de charlas y encuentros con otras personas, para que pueda entender otros valores que existen en la sociedad. . Respetar los tiempos que el anciano dedica a la prctica de sus creencias.

12 NECESIDAD DE ESTAR OCUPADO Y RECREARSE PARA REALIZARSE

En el anciano, debido a que no existe frontera entre el tiempo laboral y el de ocio, mantener su tiempo ocupado con actividades que le permitan ser til a los dems, divertirse y desarrollar su creatividad, utilizando al mximo su potencialidad, es una necesidad bsica que ha de satisfacer para conseguir un estado de equilibrio fsico y emocional.

12.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

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Podemos considerar que un anciano es independiente o que est autorrealizado cuando es capaz de: . Realizar actividades de forma individual y/o grupal, recreativas y sociales, que le permiten desarrollarse y valorarse como persona. . Elegir entre las distintas alternativas que se le ofertan. . Manifestar orgullo, alegra, placer, etc. por ello. 12.1.1. DIMENSIN FSICA/BIOLGICA . La capacidad fsica y la afectacin que el proceso de envejecimiento haya originado en los diferentes sistemas orgnicos (musculoesqueltico, neurolgico, sensorial...) son factores determinantes para mantener la independencia en este aspecto. 12.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . . . . Los valores, la educacin y la preparacin recibidas, as como la cultura del ocio. Las disponibilidades econmicas. Los recursos comunitarios existentes en su ncleo poblacional. Los cambios de residencia.

12.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA . El estado emocional. . Las prdidas que suelen acompaar al envejecimiento. . El autoconcepto y la autonoma para la autocrtica. . El estado mental y la capacidad para realizar actividades que requieran concentracin y psicomotricidad fina.

12.2. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Podemos decir que un anciano es dependiente en relacin a esta necesidad cuando: . Expresa de forma verbal valoraciones negativas sobre s mismo (inutilidad) . Manifiesta dificultad para tomar decisiones. . Se encuentra aburrido, triste, retrado, etc. . Manifiesta comportamientos que se corresponden con una interaccin social no satisfactoria.

12.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 3.2.1. 5.1.1.1.1. 6.4.1.1. Alteracin en el desempeo del rol. Deterioro de la adaptacin. Dificultad para el mantenimiento del hogar.

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6.4.2. 7.1.1. 7.1.2. 7.1.2.1. 7.1.2.2. 6.3.1.1.

Alteracin en el mantenimiento de la salud. Trastorno de la imagen corporal. Trastorno de la autoestima. Baja autoestima crnica. Baja autoestima situacional. Dficit de actividades recreativas.

12.3. RECOMENDACIONES PRCTICAS

Las acciones que diseemos para la promocin y el fomento de la independencia en esta necesidad han de tener en cuenta la cultura, las costumbres y los hbitos previos. Las esquematizaremos en recomendaciones como estas: . Determinar el patrn habitual de ocupacin y entretenimiento. . Si es preciso, adiestrarle-ayudarle en la confeccin o modificacin de un nuevo patrn: - Identificar y fomentar las actividades de ocupacin y ocio, individuales y grupales, que pueden ser realizadas. - Escoger las actividades que quieran y puedan ser practicadas. - Proporcionar y/o ayudar a conseguir material especfico. . Aconsejar la postura ms cmoda para la realizacin de determinadas tareas. - Procurar que, siempre que sea posible, se realicen actividades grupales y fuera del domicilio, ya que se fomenta adems la comunicacin y la actividad fsica. . Respetar siempre los gustos. . Contemplar periodos de inactividad. En caso de no satisfaccin de esta necesidad hay que tener en cuenta que son mltiples los factores que influyen en ello, como pueden ser los conceptos de imagen corporal, identidad personal, autoestima y desempeo del rol. Por eso, a la hora de elegir la etiqueta diagnstica apropiada es necesario establecer un certero diagnstico diferencial en base a la presencia de las caractersticas definitorias correspondientes.

12.NECESIDAD DE APRENDIZAJE
La capacidad de aprendizaje de las personas est condicionada por una gran cantidad de factores, entre ellos la etapa del ciclo evolutivo donde se encuentre. Desde un punto de vista general, en las edades ms tempranas es ms fcil aprender e integrar nuevos conceptos, actitudes y destrezas. Esta capacidad se va deteriorando con el paso de los aos, sobre todo a partir de cierta edad. En el caso de la poblacin anciana, y en relacin a su capacidad de aprendizaje, el aspecto ms importante que hay que tener en cuenta es qu tipo de aprendizaje es relevante y qu

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utilidad prctica tiene lo que ha aprendido o lo que pretendemos que aprenda. Es decir, para qu le sirve en sus actividades de la vida diaria.

13.1. MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA

Un anciano es independiente respecto a la necesidad de aprendizaje cuando: . Es capaz de relacionar los conocimientos o las destrezas adquiridos a lo largo de su vida con nuevas demandas referidas a las actividades de la vida diaria. . Manifiesta inters por aprender. . Es capaz de integrar los nuevos conocimientos con sus conocimientos previos. . Es capaz de identificar sus propias carencias de conocimientos tiles o significativos para l-. . Manifiesta estrategias que le permiten controlar sus posibles limitaciones: disciplina en la secuencia que debe seguir en el desarrollo de un procedimiento, reglas nemotcnicas que facilitan el recordar datos o informacin significativa, etc.. Manifiesta angustia si no puede seguir el ritmo de los nuevos conocimientos que presenta nuestra sociedad actual.

13.1.1. DIMENSIN FSICA Y/O BIOLGICA Cambios significativos del Sistema Nervioso o modificaciones sensoriales visuales y acsticas- deben ser tenidas en cuenta dentro de esta dimensin. 13.1.2. DIMENSIN SOCIAL/SITUACIONAL . El recorrido cultural, el nivel de instruccin y los aprendizajes instrumentales que el anciano ha adquirido a lo largo de su vida aparecen como antecedentes que actuarn como facilitadores o limitadores de nuevos aprendizajes. . En esta etapa la vida, la convivencia del anciano con otras personas es importante porque lo mantiene inmerso en otras formas de vida y, por tanto, en otros conocimientos. El mismo valor tiene el mantener relaciones sociales con el exterior. . Los grupos de ancianos que estn motivados para continuar el aprendizaje desde el sistema formal requieren que en su contexto existan estructuras centros de adultos, aulas universitarias para la tercera edad...- que posibiliten esta demanda. A veces, es el propio anciano el que quiere ofrecer su conocimiento a la sociedad y al mismo tiempo adquirir nuevas experiencias de otros grupos de poblacin; para ello es necesario que existan espacios Universidad, centros escolares, asociaciones culturales, etc.- que permitan este tipo de intercambios con la poblacin anciana.

13.1.3. DIMENSIN PSICOLGICA

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. Un entorno estimulante, desde el punto de vista intelectual, es importante en relacin a la capacidad de aprendizaje del anciano. Aspectos como conversacin con otras personas, tratar temas actuales, relacionar los saberes del anciano con el conocimiento actual, etc., son prcticas que le facilitan la integracin de nuevos conocimientos. . Un buen estado anmico acta como motivador para enfrentarse a nuevos conocimientos. Tambin deben ser tenidos en cuenta, el valor y el sentido prctico que el anciano le da a esos nuevos conocimientos.

13.2. MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA

Un anciano puede ser considerado dependiente respecto a la necesidad de aprender cuando: . Presenta dficit cognitivos que no le permiten identificar los peligros. . No adecua sus actividades y su entorno a los cambios propios del proceso de envejecimiento que afectan de forma significativa a esta necesidad. . No es capaz de actuar de forma preventiva respecto a los posibles riesgos de las patologas y sus tratamientos farmacolgicos. . Manifiesta dificultades importantes en relacin a la capacidad de memorizar y al nivel de comprensin. . No es capaz de relacionar conocimientos del mundo actual con aprendizajes que adquiri en etapas anteriores. 13.2.1. ETIQUETAS DIAGNSTICAS MS FRECUENTES 8.1.1. Dficit de conocimientos (falta de rememoracin, falta de inters por aprender, limitacin cognitiva, etc.) 8.2. Alteracin de los procesos de pensamiento.

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CAPTULO 4

ASPECTOS GENERALES DE LA VALORACIN EN LOS ANCIANOS

M PILAR TORRES EGEA Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 4 ASPECTOS GENERALES DE LA VALORACIN EN LOS ANCIANOS

1.

LA VALORACIN: PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

La valoracin que realizan las enfermeras no consiste en una recogida de datos exhaustiva y sin objetivos. La valoracin de enfermera responde a la identificacin que hace la enfermera de la situacin de salud en la que se encuentra el anciano al que va a prestar sus cuidados. Por este motivo debe responder a dos premisas fundamentales: a la filosofa de cuidados que aquella enfermera tenga interiorizada y a su forma de expresarla en la prctica. El objetivo fundamental de la valoracin es reunir la informacin precisa, concreta y necesaria, mediante los datos que podemos obtener del propio anciano o de su familia, que nos ayudar a determinar los problemas y sus posibles causas, as como las capacidades de que dispone para la bsqueda de soluciones.

1.1.

SOBRE LA ELECCIN DEL MODELO DE CUIDADOS

Conceptualizar primero y traducir en acciones, despus el concepto de cuidar, es una de las finalidades de un modelo terico de cuidados de enfermera. La eleccin de modelo se encuentra condicionada por la propia concepcin del ser humano que tenga el profesional, pero tambin por las caractersticas de los usuarios que van a ser objeto de nuestros cuidados. Si la forma de entender a la persona, es como un individuo nico, con unas necesidades que debe satisfacer por s mismo, condicionado por unos cambios asociados al transcurrir del tiempo, con influencia del entorno; y por tanto la intervencin de la enfermera estar dirigida a ayudarle, reforzarle o suplirle cuando l no pueda, no sepa o no tenga suficiente voluntad para hacerlo de forma independiente, en este caso habr que adoptar un modelo de cuidados que plantee esta filosofa, tal como el modelo de Virginia Henderson. Si la visin de la persona se basa en las capacidades que sta debe desarrollar para adaptarse a las nuevas situaciones que le plantea su desarrollo vital o la enfermedad, y la intervencin de la enfermera debe dirigirse a la ayuda en esa adaptacin, el modelo que debemos adoptar es el de S. Callista Roy.

Cuando nuestra funcin como enfermeras se centre en dar respuesta a las actividades de la vida diaria de las personas ancianas, el modelo que habr que adoptar se centrar en cmo se ve afectado el estado funcional de salud para los requerimientos de la vida cotidiana. Las respuestas a este planteamiento podemos hallarlas en el modelo d atencin geritrica que plantea D. Carnevali. Las enfermeras que quieran trabajar juntas, ya sea con los mismos pacientes o no, y deseen adoptar un mismo modelo de cuidados debern conocer el modelo en profundidad, poner en comn sus dudas, preguntas y planteamientos, antes de acordar la eleccin. Una vez tomada la decisin, su compromiso debe ir encaminado a respetar en su totalidad los principios, valores y actuaciones que de l se deriven.

1.2.

OBJETIVOS DE LA VALORACIN

Ya se han planteado anteriormente cul es el objetivo principal de la valoracin; y tambin la necesidad de recoger los datos y organizar la informacin del anciano en base a un modelo determinado, que nos permita ofrecer nuestros cuidados especficamente orientados hacia un fin. Por tanto, es fundamental la planificacin de los parmetros que hay que considerar en el instrumento de valoracin utilizado. Por ejemplo, si usted ha elegido el modelo de V. Henderson, la informacin que precisar ir encaminada a determinar la capacidad de independencia del individuo anciano en la satisfaccin de las catorce necesidades identificadas en el modelo terico. Pero al mismo tiempo, usted deber plantearse dnde reside la causa de dificultad que no permite a una persona concreta desarrollar sus capacidades (es la falta de fuerza, la falta de conocimientos o la falta de voluntad, lo que le impide funcionar independientemente? Es importante tener presente la participacin del anciano en su valoracin, a pesar de que tenga problemas en la expresin de sus dificultades. Si es preciso, deber recurrir a la ayuda de la persona ms directamente implicada en su cuidado. Otro factor que hay que considerar es el tiempo probable de duracin de la relacin enfermera/anciano para planificar la distribucin de recogida de la informacin. Como es de suponer, la persona anciana puede ser un usuario ocasional, cuando presenta un problema agudo de salud, o bien puede ser un usuario ocasional, cuando presenta un problema agudo de salud, o bien puede ser un cliente continuado, cuando su problemtica es crnica. El planteamiento de la valoracin es tambin diferente. Mientras que, en el primer caso, la recogida de informacin se dirige a establecer el estado especfico de un problema de salud en un determinado momento (valoracin focalizada); en el segundo, lo que se pretende es reunir informacin sobre todos los aspectos que pueden estar afectando su salud, a fin de identificar las posibilidades y recursos de ayuda ( valoracin de referencia).

2. ESTRATEGIAS PARA LA VALORACIN DEL ANCIANO

En la valoracin gerontolgica hay que tener siempre presentes los cambios que se producen como consecuencia del paso del tiempo en el individuo, los cambios fsicos, psquicos y sociales ya analizados en el captulo 2 de este mismo mdulo. Por tanto, habr que poner en marcha una serie de estrategias para conseguir la mxima participacin y la aportacin de informacin de la persona anciana. Uno de los elementos fundamentales de la etapa de valoracin es la identificacin, por ambas partes, de las expectativas de la relacin que se inicia: qu espera el anciano de la enfermera y qu puede ofrecerle ella como profesional.

2.1.

RECOGIDA DE INFORMACIN: OBSERVACIN, PARMETROS DE MEDICIN.

Compartir informacin sobre aspectos personales de un anciano puede requerir un esfuerzo importante por su parte, ya que puede mostrar reticencias e incluso tener dificultades para sintetizar lo que el profesional considera relevante. Probablemente resulte ms eficaz, intentar obtener datos concretos sobre un determinado aspecto centrando cada una de las entrevistas, sin que la enfermera tome notas sobre el terreno, sino que ms tarde interprete y traduzca la informacin en sus registros. El anciano tender a compartir ms a medida que gane confianza. La observacin es la clave de la valoracin. Observar significa estar atento, receptivo, a todas las reacciones de la persona anciana en el relato de su situacin de salud y de las interferencias y/o consideraciones que haga de su situacin vital. La escucha acompaa a la observacin, estn ntimamente relacionadas. Cuando interrumpimos la informacin, o redirigimos la conversacin por no considerar los datos importantes, perdemos la oportunidad de conocer lo que s es significativo para el anciano. La consideracin del tiempo necesario para las respuestas, el ritmo de funcionamiento individual, los posibles dficit sensoriales, el ambiente en el que se realiza la entrevista, el motivo de la visita, la interferencia de su situacin de salud en la realizacin de sus actividades, sern elementos condicionadores de las posibilidades efectivas de la interaccin con los profesionales de enfermera en las estrategias para la valoracin. Los parmetros de medicin estarn en relacin directa con el objetivo de los cuidados. Si el objetivo es conseguir la adaptacin del anciano a los posibles dficit originados por su situacin de salud, los parmetros que hay que medir irn encaminados a conocer las posibilidades y los recursos con los que cuenta la persona para poner en marcha estrategias especficas de adaptacin. Si el objetivo de nuestros cuidados es conseguir la mxima independencia posible en la satisfaccin de las catorce necesidades, los parmetros que

deberemos considerar reflejarn el perfil de independencia y cules son las causas que dificultan la consecucin del mximo nivel alcanzable en cada caso. Los parmetros se formularn de forma clara, concisa y especfica. Cada uno de ellos se referir a un aspecto concreto y establecer niveles de dificultad en la consecucin del objetivo de cuidados (independencia, adaptacin, funcionalidad...). Mediante el registro de la valoracin de las capacidades de los ancianos que nos llevar a identificar los problemas y por tanto a determinar a qu nivel debemos intervenir, conseguimos gestionar los recursos personales y tambin materiales del servicio de enfermera. 2.2. IDENTIFICACIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINAN LOS PROBLEMAS. ORIENTACIN PARA LAS ACTUACIONES

La valoracin no pretende slo recoger informacin sino tambin interpretarla. En esta interpretacin se incluye la identificacin de las situaciones que originan los problemas, es decir las causas de los problemas reales, la interaccin entre ellas y las posibles repercusiones en la aparicin de nuevos problemas. Cuando trabajamos con personas ancianas nos damos cuenta que tiene tanta importancia el nivel de salud actual como el peso de las complicaciones posteriores o derivadas de esa situacin primitiva. Slo la identificacin de las causas nos podr orientar sobre la naturaleza de nuestra intervencin. La metodologa que hay que seguir (se plantear al inicio del Mdulo 2) le permitir orientar las actividades que hay que planificar y realizar en el plan de cuidados individualizado.

3. VALORACIN INTERDISCIPLINAR
La aportacin de los distintos profesionales en el trabajo con personas mayores abre un abanico de posibilidades de ayuda a las distintas situaciones de salud que puedan plantearse. Si el objetivo de la atencin gerontolgica es asumir una atencin integral, continuada y de calidad, slo puede ser contemplada si se implican en el cuidado otras disciplinas. Sin embargo la atencin debe estar coordinada y los objetivos que hay que alcanzar estarn encaminados a satisfacer las necesidades del usuario anciano. El equipo interdisciplinar realiza la valoracin de la situacin global del anciano, establece unos objetivos y unas estrategias adecuadas para su consecucin. Cada profesional se responsabiliza de dar respuesta, desde su mbito de actuacin, al aspecto que se le haya asignado en el plan teraputico.

3.1.

PARTICIPACIN Y APORTACIONES DE LA ENFERMERA EN LA VALORACIN INTERDISCIPLINAR

La preparacin actual de la enfermera le permite ocuparse del cuidado de la persona anciana desde los aspectos de la proteccin de la salud y tambin de la prevencin de la enfermedad y de las posibles complicaciones derivadas de sta. La valoracin especfica que realiza la enfermera, en base al modelo de cuidados de su eleccin, le permite plantearse unos objetivos de actuacin concretos y diferenciados de las actuaciones de otros profesionales. La aportacin que especficamente puede hacerse a la valoracin interdisciplinar estar centrada en la visin de cuidado integral y continuado que puede ofrecer la enfermera, ya sea en el centro de salud, en el domicilio o en su colaboracin con otras instituciones. La enfermera de atencin primaria dispone de una posicin privilegiada ya que puede participar en el proceso salud/enfermedad del anciano, su familia y la implicacin de su entorno, y obtener informacin in situ sobre el estilo de vida del usuario de sus servicios. 3.2. ESCALAS DE VALORACIN VALIDADAS

La determinacin interprofesional de la situacin de un individuo anciano puede hacerse mediante la utilizacin de instrumentos que permitan la medicin de tems adecuados, racionalizando la informacin. Muchas son las escalas que determinan aspectos concretos de la funcionalidad, el estado mental, la situacin social o la fijacin de recursos y grados de severidad de un estado de salud. De entre las escalas validadas en la valoracin del anciano recogemos una muestra simple de una escala de valoracin funcional (escala de Barthel, ver figura 6), otra escala de medicin del estado mental (Mini examen cognitivo de Lobo, figura 7), y otra escala que mide la situacin social (OARS, figura 8). En este punto emplazamos a los lectores a acudir a otras fuentes de informacin, citadas en la bibliografa, para conocer otras posibilidades existentes en el mercado, sobre medicin geritrica. Las escalas de valoracin citadas, y otras, ayudan a la enfermera a corroborar algunos datos de su valoracin especfica y a completar la informacin sobre las posibilidades de funcionamiento, de rehabilitacin o de reinsercin del anciano en su entorno habitual.

Comer 10 Independiente. Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. 5 Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan , extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer slo. 0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. Lavarse (baarse) 5 Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. 0 Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisin

Ir al retrete 10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra persona. 5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequea ayuda; es capaz de usar el cuarto de bao. Puede limpiarse solo. 0 Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor. Traslado al silln/cama 15 Independiente. No precisa ayuda. 10 Mnima ayuda. Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica. 5 Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. 0 Dependiente. Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulacin 15 Independiente. Puede andar 50 m. O su equivalente en casa. Sin ayuda o supervisin de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo. 10 Necesita ayuda. Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. 5 Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda ni supervisin. 0 Dependiente. Subir/bajar escaleras 10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisin de otra persona. 5 Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisin. 0 Dependiente. Incapaz de salvar escalones.

Vestirse 10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. 5 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. 0 Dependiente

Deposicin 10 Continente. Ningn episodio de incontinencia. 5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. 0 Incontinente. Miccin (valorar la situacin en la semana anterior) 10 Continente. Ningn episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo. 5 Accidente ocasional. Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye

necesitar ayuda en la manipulacin de sondas u otros dispositivos. 0 Incontinente

Evala diez actividades bsicas de la vida diaria: alimentacin (10), lavado (5), vestirse (10), asearse (5), continencia fecal (10), continencia urinaria (10), manejarse en el cuarto de bao (10), traslado a la cama/silln (incluye silla de ruedas) (15), deambulacin (15), subir escaleras (10). Los parntesis expresan la puntuacin mxima para cada apartado, con un total de 100 para el conjunto de las actividades evaluadas. Lea esto y haga lo que dice (puntos 01). Cierre los ojos. Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta (puntos 0-1). ................................................................... ................................................................... Copie este dibujo (puntos 0-1)

repetir en el primer intento. Un punto por cada palabra repetida. 3. Concentracin y clculo. Un punto entero por cada resta correcta y un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto. 4. Memoria. Un punto entero por cada palabra recordada, no importa el orden. 5. Lenguaje y construccin. Un punto por cada nombre correcto sin aproximaciones. Un punto si repite exactamente la misma frase tras decirla una sola vez. Un punto por cada respuesta correcta; rojo y verde son colores, y perro y gato son animales. Un punto por cada parte de la orden correctamente ejecutada. Un punto si lee, comprende y realiza la orden escrita. Un punto si escribe una frase completa con sujeto, verbo y predicado, y significado coherente (no calificar ortografa ni caligrafa). Un punto si realiza dos pentgonos con interseccin de un ngulo cada uno.

Puntuacin mxima 35. Menos de 23 significa deterioro cognitivo. Instrucciones: 1. Orientacin. Un punto entero por acierto, no hay medios por respuestas aproximadas. Enumerar cada tem y esperar la respuesta antes de continuar. 2. Fijacin. Decir las tres palabras seguidas y luego esperar a que las repita el anciano. Repetir las palabras hasta que recuerde las tres. Slo se puntan las palabras que consigui 1. Orientacin: Tiempo: Dgame el da de la semana, da del mes, mes, estacin del ao y ao en que estamos (puntos 0-1-2-3-4-5). Espacio: Dgame el nombre del hospital, planta, ciudad, provincia y pas en que estamos (puntos 0-1-2-34-5). 2. Fijacin:

Repita estas palabras: peseta, caballo y manzana (puntos 0-1-23). 3. Concentracin y clculo: Si tiene 30 ptas. Y me las van dando de 3 en 3 cuntas van quedando? (puntos 0-1-2-3-4-5). Repita el nmero 3-9-2 hasta que se lo aprenda. Ahora dgalo al revs empezando por la ltima cifra, luego la penltima y finalmente la primera (puntos 0-1-2-3). 4. Memoria: Recuerda las palabras que le he dicho antes? Dgalas (puntos 0-1-2-3). 5. Lenguaje y construccin: Qu es esto? (mostrar un reloj ) y esto? (mostrar un bolgrafo) (puntos 0-1-2). Repita la siguiente frase: en un trigal haba cinco perros (puntos 0-1). Si una manzana y una pera son frutas, qu son el rojo y el verde?, y un perro y un gato?. (puntos 0-12). Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo. (puntos 0-1-2-3). ME GUSTARA HACERLE AHORA ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE SU FAMILIA Y SUS AMIGOS: Es usted soltero, casado, divorciado o separado? 1. Soltero. 2. Casado. 3. Viudo. 4. Divorciado. 5. Separado. - No contesta viudo,

2. No. - No contesta Quin vive con usted? ( Indique si o no en cada una de las siguientes.) SI NO Nadie ___________ Esposo o esposa ___________ Nietos ___________ Padres ___________Abuelos ___________ Hermanos y hermanas ___________ Otros familiares (no incluye a otros familiares comprendidos en las categoras anteriores. ___________ Amigos. ___________ Ayuda pagada no familiar ___________ Otros (especifquense) ___________ .......................................... Instruccin: en el ltimo ao cuntas veces dej este centro para visitar a su familia y/o amigos durante los fines de semana o las vacaciones, o para ir de compras o de excursin? 1. Una vez o ms a la semana 2. Una a tres veces al mes. 3. Menos de una vez al mes o nicamente en vacaciones 4. Nunca 5. No contesta A cuntas personas conoce lo suficientemente bien como para visitarlas en casa?. 3. Cinco o ms. 2. Tres o cuatro. 1. Una a dos. 0. Nadie - No contesta Cuntas veces habl por telfono con amigos, familiares u otras personas en la ltima semana (ya sea porque les llamara usted o le llamaran ellos)?

Instruccin: si la respuesta es 2 pregunte: a. Vive su esposa tambin aqu? 1. S.

(Aunque el sujeto carezca de telfono, se le sigue preguntando). 3. Una o ms veces al da. 2.Dos veces. 1. Una vez. 0. Ninguna vez. - No contesta. Cuntas veces en la ltima semana pas algn tiempo con alguien que no vive con usted; es decir, usted fue a verles o ellos le visitaron o salieron a hacer cosas juntos? 3.Una o ms veces al da. 2. Dos a seis veces. 1. Una vez. 0. Ninguna vez. - No contesta. Tiene alguien en quien confiar? 2. S 1. No. - No contesta Se encuentra solo a menudo a veces o casi nunca? 0. A menudo 1. A veces. 2. Casi nunca. - No contesta. Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o se siente usted triste porque los ve poco? 2. Tan a menudo como quisiera. 3. Algo triste por la poca frecuencia. - No contesta. Hay alguien (Instruccin: fuera este sitio) que le prestara ayuda usted se encontrara enfermo incapacitado: por ejemplo, esposo/esposa, un miembro de familia o un amigo? 2. S. de si o su su

3. Nadie que desee o sea capaz de ayudar. - No contesta. Si la respuesta es si, pregunte a y h. a. Hay alguien (Instruccin: fuera de este sitio) que le cuidara todo el tiempo que fuese necesario o slo un cierto tiempo o nicamente alguien que le ayudara de vez en cuando? 0. Alguien que cuidara del sujeto indefinidamente (todo el tiempo que fuese necesario) 1. Alguien que cuidara al sujeto durante un corto periodo de tiempo (desde unas pocas semanas hasta 6 meses). 2. Alguien que ayudara al sujeto de vez en cuando (acompandole al mdico, hacindole la comida etc.). - No contesta a. (De quin se trata? Nombre................................................ Relacin...............................................

Evale los recursos sociales actuales de la persona a quien se valore segn la escala de seis puntos que se presenta a continuacin. Haga un crculo alrededor del nmero que mejor describa las circunstancias actuales de la persona. 1. Recursos sociales excelentes: las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias; al menos una persona le cuidara indefinidamente. Buenos recursos sociales: las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas y al menos una persona 10

2.

le cuidara indefinidamente, o las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias, y slo se podra obtener ayuda a corto plazo. 3. Levemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, pero al menos una persona les cuidara indefinidamente, o las relaciones sociales son satisfactorias y adecuadas, y slo se podra obtener ayuda a corto plazo. Moderadamente incapacitado socialmente, las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas y slo se podra conseguir ayuda a corto plazo, o las relaciones sociales son al menos adecuadas o satisfactorias, pero slo se conseguira ayuda de vez en cuando. Gravemente incapacitado socialmente: las relaciones sociales son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y slo se conseguira ayuda de vez en cuando, o las relaciones sociales son al menos satisfactorias y adecuadas, pero no se conseguira ayuda de vez en cuando.

4.

5.

6. Totalmente incapacitado socialmente: las relaciones son insatisfactorias, de mala calidad y escasas, y no se conseguira ayuda de vez en cuando. . De Kane, Kane, 1991.

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RECOMENDACIONES PRCTICAS
. Elija primero el modelo de cuidados que mejor d respuesta a su concepcin de ser enfermera y que est ms cerca de las caractersticas de los usuarios a quienes vayan a prestar cuidados. . Tenga presente la participacin del anciano en su valoracin aunque tenga dificultades en la comunicacin de sus problemas. . Realice una buena planificacin de los parmetros que considere necesarios en su valoracin para poder obtener la informacin que le sea til en su trabajo autnomo. . Participe en las reuniones del equipo interdisciplinar con sus propios registros de valoracin que expresen la naturaleza especfica d su trabajo.

SNTESIS
La valoracin es la primera etapa del proceso de atencin de enfermera. En ella se expresa la forma en que las enfermeras entienden su modelo de cuidados y es el primer paso para plantearse sus actuaciones. El objetivo fundamental es la obtencin de la informacin precisa, concreta y necesaria para conocer el estado de salud del anciano. La adopcin del modelo de cuidados orientar la informacin que es necesario obtener del usuario, y los parmetros de medicin estarn en relacin directa con el objetivo de los cuidados. En gerontologa es tan importante valorar el nivel de salud actual como la prevencin de posibles complicaciones. La aportacin de la enfermera en la valoracin interdisciplinar estar centrada en la visin de cuidado integral y continuado que puede ofrecer, ya sea en el centro de salud o en el propio domicilio del anciano. Las escalas de valoracin interdisciplinar aportan informacin complementaria a la obtenida por la valoracin de las enfermeras en base a su modelo conceptual.

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CAPTULO 5

ENFERMERA GERONTOGERITRICA: CONCEPTO, PRINCIPIOS Y CAMPO DE ACTUACIN

ANNA BONAFONT CASTILLO Enfermera Directora E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Vic

CINTA SADURN BASSOLS Enfermera Jefe de Estudios E.U. Ciencias de la Salud Universidad de Vic

CAPITULO 5 ENFERMERA GERONTO-GERITRICA

El incremento de la longevidad en los pases ms desarrollados ha dejado de ser una utopa para convertirse en una realidad. La enfermera geronto-geritrica contribuye a los cuidados de salud de la poblacin fundamentalmente para conseguir que la ltima etapa de la vida sea vivida de forma ptima, asegurando la satisfaccin de las necesidades y el mximo nivel de independencia posible de las personas que envejecen. Y cuando la muerte es ya un proceso inevitable, acompaarlos a una muerte digna. 1.1. CUESTIONES DE TERMINOLOGA: ENFERMERA GERONTOLGICA O ENFERMERA GERITRICA En general, los trminos Enfermera Gerontolgica y Enfermera Geritrica se utilizan para designar la especializacin profesional en los cuidados dirigidos a las personas ancianas. Aunque hasta hace unos aos se hablaba nicamente de Enfermera Geritrica, actualmente este trmino suele sustituirse o simultanearse con el de Enfermera Gerontolgica. Algunos sectores de la profesin consideran que este ltimo se ajusta mucho mejor a la orientacin de los cuidados que se prodigan a los ancianos. Mientras que la Geriatra es una especialidad mdica, la Gerontologa puede considerarse una especialidad pluridisciplinar que, en virtud de la especificidad de cada disciplina, pretende integrar los conocimientos sobre los diferentes factores que inciden en el proceso de envejecimiento humano para aumentar la comprensin de la persona que envejece y mejorar sus condiciones de vida. As pues, podemos afirmar que no existe unanimidad en la denominacin de la especialidad, por el contrario observamos tres tendencias en la utilizacin de los trminos: 1. Enfermera Geritrica como nico trmino para designar los cuidados especializados a los ancianos. 2. Enfermera Gerontolgica para designar los cuidados preventivos y de promocin de la salud de las personas que envejecen. Por su parte, Enfermera Geritrica se refiere a los cuidados dirigidos a personas ancianas enfermas o institucionalizadas. 3. Enfermera Gerontolgica como nico trmino para designar los cuidados especializados a los ancianos.

En este captulo utilizaremos las expresiones Enfermera Gerontolgica o cuidados gerontolgicos para referirnos a la atencin de enfermera especializada. 1.2. CONCEPTO DE ENFERMERA GERONTOLGICA Se considera que la enfermera es un servicio a la comunidad en todas las edades de la vida, y se especializa en los cuidados a las personas que envejecen, indistintamente de su edad y situacin de salud, con el fin de conseguir que el paso del final de la etapa adulta a la vejez y el discurrir de los ltimos aos de la vida se lleve a cabo en las mejores condiciones de salud posibles, incrementando los conocimientos, las habilidades y la motivacin de la persona para afrontar los cambios fsicos y psicosociales que aparecen durante el proceso de envejecimiento. La Enfermera Gerontolgica es una especialidad que se ocupa de la valoracin de las necesidades de las personas ancianas, de la planificacin y la administracin de los cuidados para satisfacer sus necesidades, as como de la evaluacin de la eficacia de dichos cuidados en el logro y el mantenimiento de un nivel de bienestar acorde con las limitaciones impuestas por el proceso de envejecimiento. 1.3. FUNDAMENTOS DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS La vejez es una etapa de la vida sobre la que existe una visin estereotipada y numerosos prejuicios que pueden condicionar las actitudes de las enfermeras y el tipo de cuidados que se prodigan a las personas ancianas. En este apartado veremos algunos de los fundamentos en los que se basa la atencin gerontolgica. LAS PERSONAS ANCIANAS CONSTITUYEN UN GRUPO DE POBLACIN HETEROGNERO Habitualmente se habla de los ancianos como si stos constituyeran un grupo homogneo de la poblacin que viven situaciones comunes de dependencia, de soledad y de desarraigo. Se trata sin duda de una visin estereotipada de la vejez; en realidad la vejez es una etapa muy amplia del ciclo vital que puede representar hasta una tercera parte de la vida de un individuo. Cuando nos referimos a la vejez, sta incluye personas de diferentes generaciones que han vivido circunstancias socioculturales e histricas muy distintas. Por otra parte, tambin podemos hacer una distincin entre lo que sera el final de la etapa adulta y la transicin a la vejez. Algunos autores nombran esta etapa como jvenes-ancianos, y a la vejez propiamente dicha la designan como ancianos-ancianos. Esta distincin tiene importancia para establecer programas especficos de prevencin y de promocin de la salud para cada grupo. LA MANERA DE PERCIBIR Y DE AFRONTAR EL PROPIO ENVEJECIMIENTO TIENE SIGNIFICADOS DISTINTOS PARA CADA PERSONA

La enfermera basa su contribucin social en la promocin de la independencia en la satisfaccin de las necesidades de cada persona y en la concepcin bio-psico-social de la persona. La complejidad de cada individuo radica en cada una de estas dimensiones, pero sobre todo en su interrelacin. La globalidad no es meramente la suma de sus partes, sino el resultado de un nico ordenamiento y de una nica interrelacin de las partes. ste constituye el principio fundamental de los cuidados individualizados. Los cambios biolgicos del envejecimiento primario y su repercusin en las capacidades funcionales, las tensiones psicosociales externas e internas propias de esta etapa exigen un esfuerzo de adaptacin por parte de la persona que ha de buscar nuevas formas de enfrentarse a estas dificultades. La vejez forma parte de ese continuo que es toda una vida, y es el resultado de los cambios, los aprendizajes y la experiencia, etc. que la persona ha ido acumulando a lo largo de las diferentes etapas evolutivas. Estas experiencias configuran un bagaje vital que adquiere significaciones particulares para cada uno cuando llega la vejez. Hay tantas maneras de vivir la vejez como individuos existen. Obtener datos significativos de la historia de vida del anciano nos ayuda a comprender mejor su situacin actual y, como veremos ms adelante, nos permite utilizar la reminiscencia, o los recuerdos, en el marco de una relacin teraputica. Si bien podemos afirmar que hay necesidades que son comunes a todas las personas, la forma de satisfacerlas es particular y especfica para cada individuo. LAS PERSONAS ANCIANAS UTILIZAN SUS CAPACIDADES Y RECURSOS PARA ADAPTARSE A SU ENVEJECIMIENTO Las personas son capaces de adaptarse y de aprender nuevos comportamientos o formas de vida incluso cuando la fragilidad hace mella en ellos. Los cuidados a los ancianos han de ir dirigidos a reforzar los recursos personales (capacidades, conocimientos y/o motivacin) para que cada persona pueda satisfacer por s misma sus necesidades, o por el contrario aceptar la ayuda de su entorno para poder satisfacerlas. Las personas ancianas tienen derecho a participar en las decisiones que les afectan para poder mantener y mejorar su bienestar. LA VEJEZ ES TAMBIN UNA ETAPA DE CRECIMIENTO Y DE MADURACIN Desde una filosofa humanista la vida representa un proceso de crecimiento y de maduracin. Segn Erikson el desarrollo y la maduracin de la persona tiene lugar a lo largo de toda su vida. Este autor divide el ciclo vital en ocho etapas, en funcin de las variables psicosociales ms caractersticas de cada una de ellas. Estas variables pueden provocar tensiones especficas que la persona ha de resolver. Si la resolucin es positiva, la persona aumenta su capacidad de afrontar nuevas crisis.

En la figura 1 hemos dividido la vejez en dos etapas, la primera corresponde al final de la etapa adulta y la entrada progresiva a la vejez, la segunda corresponde a la vejez propiamente dicha. En cada una de ellas hemos sealado las tareas de desarrollo que la persona ha de llevar a cabo para adaptarse a las tensiones especficas. Final de la edad adulta. Entrada progresiva a la vejez (65-75 aos) Reorganizar satisfactoriamente la propia vida, diversificando, conservando o descubriendo centros de inters. Valorar la propia experiencia y hacer uso de ella. Adaptarse a las nuevas familiares y roles parentales. Ampliar, conservar relaciones satisfactorias. o relaciones Adaptarse a la prdida de autonoma, utilizando los recursos internos o aceptando la ayuda necesaria del exterior. Organizar el entorno en funcin de las propias capacidades. Aceptar la prdida del cnyuge, amigos... Mantener un sentido de integridad moral frente a las decepciones de la vida. Prepararse para el final de la vida. establecer

Adaptarse al progresivo envejecimiento del propio cuerpo y enlentecimiento de las respuestas fsicas e intelectuales. Preservar la autoestima. propia identidad y

Transmitir la propia experiencia y los conocimientos a las nuevas generaciones. Vejez (> 76 aos) Adaptarse a la progresiva prdida de energa. Dar sentido a la experiencia vivida. Mantener vnculos de relacin. Mantener y/o seleccionar actividades satisfactorias segn el estado de salud, los intereses personales.

Figura 1. Tareas de desarrollo durante la vejez

En la etapa de la vejez, la resolucin positiva de la crisis madurativa permite una experiencia de integridad. Segn Erikson, significa la aceptacin de un ciclo vital nico y propio. Consiste en reconocer la propia fuerza, a pesar de la propia debilidad. Con la experiencia de integridad la persona se apoya en un gran respeto a s misma que le permite afrontar y adaptarse a nuevas situaciones, conservando la propia identidad y la valoracin de s mismo. Predomina una actitud de que vale la pena el esfuerzo de vivir, el compromiso con la propia vida y el inters por resolver las dificultades que se presentan. La persona muestra un comportamiento de serenidad, de optimismo, conserva su sentido del humor y cree en su propio valor y en su responsabilidad ante la propia vida. Cuando la integridad no se consigue o se pierde, aparece un estado que Erikson denomina desesperacin, ste expresa el sentimiento que el tiempo es limitado, que es demasiado tarde para cambiar. Predomina el desnimo, el desinters y el temor a la muerte, y tambin una actitud de que no merece la pena vivir. Las dificultades se perciben como amenazas ante la resolucin de las cuales se siente impotente. La persona manifiesta ansiedad, pesimismo, irritacin, tiene la impresin de estar dominado por un ambiente hostil, y en definitiva predomina un sentimiento de inutilidad. 1.4. EL MARCO DE REFERENCIA PARA LA PRCTICA: LA INTEGRACIN DE UN MODELO DE CUIDADOS La complejidad de los servicios de salud y la participacin en un equipo multidisciplinar obliga a las enfermeras a hacer ms explcita su contribucin a la salud y bienestar de los ancianos. Los esfuerzos para clarificar el servicio especfico de la enfermera son necesarios para su satisfaccin personal y para poder efectuar su oferta de cuidados a la poblacin. La integracin de un modelo de cuidados es imprescindible para definir la contribucin especfica de la enfermera en la prevencin de la enfermedad, la mejora del estado de salud y el bienestar de la persona. Dentro del equipo multidisciplinar, permite a la enfermera establecer un dilogo con los otros profesionales, de los que se diferencia y tambin se complementa. Un modelo de cuidados es una manera de conceptualizar la profesin, vehicula los valores y las creencias respecto al ejercicio profesional y determina un posicionamiento en la prctica. La integracin de un modelo de cuidados orienta y gua la accin para la prctica, la docencia y la investigacin. No es un objetivo de este captulo profundizar en este aspecto, pero queremos resaltar la importancia para la prctica de los cuidados en general, y de los cuidados gerontolgicos en particular, de basar las intervenciones en un marco de referencia de la propia disciplina.

1.5. DESTINATARIOS DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS Podemos distinguir tres grandes grupos de poblacin que pueden beneficiarse de los cuidados gerontolgicos. Personas ancianas sanas. Personas ancianas frgiles Pacientes geritricos PERSONAS ANCIANAS SANAS Son personas que desde el final de la edad adulta y en el discurrir de la vejez mantienen su independencia y por lo tanto son capaces de satisfacer sus necesidades bsicas a pesar de las limitaciones propias de la edad. Dentro de este grupo de poblacin los cuidados van dirigidos a la promocin y la prevencin de la salud, motivando y enseando a la persona que envejece a desarrollar hbitos de vida saludables que le permitan adaptarse a los cambios que pueden producirse durante el proceso de envejecimiento y a prevenir las consecuencias negativas que ste puede comportar. PERSONAS ANCIANAS FRGILES O DE RIESGO Las personas frgiles o de riesgo, es decir las personas que debido a tener una edad muy avanzada, a factores de tipo social o de prdida de salud, tienen un elevado riesgo de perder su autonoma, de sufrir complicaciones en su estado de salud, de morir o de ingresar en una institucin si no reciben la ayuda adecuada. Los cuidados han de ir dirigidos a la deteccin de este grupo de poblacin y a establecer o coordinar las ayudas necesarias, prevenir las complicaciones y proporcionar los cuidados necesarios para que la persona, por s misma o con la ayuda de su entorno (natural o profesional), pueda alcanzar el mximo nivel de independencia posible en la satisfaccin de sus necesidades. PACIENTES GERITRICOS Son personas ancianas que tienen dificultades para satisfacer sus necesidades o que padecen enfermedades que comportan prdidas de autonoma funcional y cuya situacin est condicionada por factores psquicos o sociales. Los cuidados van dirigidos a recuperar al mximo las capacidades, prevenir las complicaciones y compensar los dficits, movilizando los recursos de la persona y de su entorno para satisfacer de forma ptima sus necesidades y mejorar su calidad de vida. En este grupo incluimos tambin los cuidados dirigidos a asegurar una muerte digna y apacible.

2. CARACTERSTICAS DEL ROL DE LA ENFERMERA GERONTOLGICA

El rol de la enfermera especializada en los cuidados gerontolgicos es el de un profesional autnomo que coordina una atencin compleja dirigida a los ancianos y a sus familias. En

muchas ocasiones asume el rol de lder en el equipo multidisciplinar de atencin sanitaria. Muchos de los problemas que viven los ancianos estn asociados a las actividades cotidianas y por lo tanto son ms sensibles a los modelos de cuidados de enfermera y al soporte relacional que los acompaa. 2.1. LA COMPLEJIDAD DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS Los cuidados a los ancianos representan un trabajo complejo que requiere una formacin especializada. No obstante, a menudo se constata que los gestores sociales o sanitarios consideran que para atender a la poblacin anciana son suficientes el sentido comn y una actitud respetuosa y afectiva, a pesar de que la preparacin previa sea escasa. Por otro lado, en nuestra cultura se atribuye a las mujeres una capacidad natural para cuidar a los miembros ms frgiles y vulnerables de la familia: los nios y los ancianos. Esta manera de concebir los cuidados ha contribuido a que el papel de las enfermeras gerontolgicas no sea suficientemente valorado y que en los servicios especializados, sobre todo en el rea social, la presencia de enfermeras sea muy escasa, cuando no inexistente. A pesar de ello nosotros reiteramos que el cuidado de las personas ancianas requiere una formacin especfica. Si bien la vejez es un fenmeno normal, comporta una fragilidad y vulnerabilidad que se incrementa a medida que avanza la edad cronolgica. En los ancianos cualquier problema de ndole social o de salud, por mnimo que ste sea, puede provocar un desequilibrio global e irreparable. Sin estar necesariamente enfermos, los ancianos pueden vivir situaciones de una gran complejidad. El mantenimiento de la autonoma, la readaptacin a las limitaciones propias de la edad o de las consecuencias de las enfermedades, requieren intervenciones adecuadas por parte de la enfermera gerontolgica. A pesar de que en los fundamentos de los cuidados gerontolgicos hemos querido reforzar una imagen positiva de la vejez, tambin es cierto que algunos ancianos padecen los problemas de la decrepitud, la decepcin, la desilusin, el desinters, el desapego, la prdida de memoria o de las capacidades cognitivas, la desesperacin o el desmoronamiento de la personalidad. La enfermera ha de saber contener situaciones donde predominan las dificultades personales, familiares o sociales que pueden conducir a la persona anciana a la claudicacin vital. La vejez puede ser conflictiva, no slo para el propio anciano sino tambin para las personas que los atienden. El grado de conflicto que representa para cada persona y las conductas defensivas que adoptan para evitarlo guarda relacin con las experiencias personales previas. Los cuidados a los ancianos enfermos o discapacitados pueden enfrentar a las enfermeras, de forma inconsciente, con sus propios temores hacia el envejecimiento y la muerte. De la misma manera, los prejuicios hacia la vejez pueden provocar actitudes variadas que pueden oscilar desde el rechazo a la extrema sobreproteccin o a la infantilizacin de los cuidados. Las enfermeras deben identificar y resolver sus propias creencias, dificultades y expectativas en relacin a la vejez y a los cuidados de los ancianos.

2.2. LA COMUNICACIN Y LA RELACIN ASISTENCIAL COMO SOPORTE IMPRESCINDIBLE DE LOS CUIDADOS Los cuidados a los ancianos y a su entorno familiar no pueden disociarse del soporte relacional que los acompaa. La interaccin que se establece entre la enfermera y la persona anciana condiciona la eficacia de la intervencin. Los cuidados globales e individualizados han de basarse en el respeto y en la libertad de la persona para tomar sus propias decisiones. Estos cuidados adquieren un relieve distinto cuando estn sostenidos por una actitud de acompaamiento (hacer con el otro), de respeto (tener en cuenta los deseos del otro) y de un inters autntico, reconociendo y aceptando la diferencia del otro. La enfermera gerontolgica tiene que conocer, integrar y desarrollar habilidades de comunicacin como la escucha activa, la empata, la coherencia, el respeto incondicional... La comunicacin no verbal permite a la enfermera descubrir una serie de sentimientos o emociones a travs de los gestos, de la mirada o de la postura: el descontento, la tristeza o el malestar fsico de la persona cuando sta no puede expresarlos con palabras. Pero a su vez este tipo de comunicacin puede transmitir a la persona anciana el desinters, el enojo, la falta de atencin o de coherencia de la enfermera. Las enfermeras gerontolgicas han de conocer la importancia de la comunicacin a travs del contacto fsico, ya que constituye una forma de comunicacin elemental y directa y en muchas ocasiones transmite mucho mejor el mensaje que se quiere comunicar. Los cuidados a los ancianos han de transformar los gestos invasivos o agresores en gestos de ternura, de provisin de confort y de afecto. En la atencin a las personas con graves trastornos cognitivos, cuando la comunicacin verbal ya no es posible, el contacto afectuoso es un instrumento fundamental en la relacin. Estimular la reminiscencia forma parte de los objetivos de la relacin con la persona anciana. Puede llevarse a cabo de forma individual o grupal. La reminiscencia es una experiencia universal que tiene una importancia particular en la persona que envejece, ya que resalta sus capacidades y potenciales y no sus incapacidades. Recordar rememorar hechos pasados, es una experiencia significativa y personal que implica los sentidos y las emociones. La reminiscencia es una experiencia estimulante y agradable ya que muchos ancianos tienen muy pocas ocasiones d compartir su experiencia. Reconocer la importancia de los recuerdos en la relacin de cuidados ayuda a los ancianos a reforzar su identidad y autoestima, reconociendo a cada uno de ellos como individuo nico, con un pasado y una manera personal de vivir. Algunos autores opinan que la reminiscencia tiene un papel importante en la revisin de vida. Este trmino fue utilizado por Robert Butler para describir el proceso que viven las 9

personas ancianas cuando se acercan al final de su existencia. Las personas ancianas miran su pasado en un intento de identificar y d resolver hechos que no fueron afrontados en su momento, como son las prdidas importantes o las reacciones de tristeza profunda o d culpabilidad. Butler sugiere que este proceso de revisin de vida es una forma de preparacin psicolgica para la muerte y forma parte de un proceso natural de desarrollo humano. 2.3. LA ATENCIN A LAS FAMILIAS Las polticas sociales promueven la independencia de los ancianos y pretenden facilitar la permanencia en su domicilio, evitando o retrasando su institucionalizacin. En la actualidad, contrariamente a lo que se opina, las familias son las principales proveedoras d los cuidados informales a los ancianos. En general, los cuidados son proporcionados por un miembro de la familia, ya sea el cnyuge, los hijos u otras personas. Principalmente son mujeres. Las enfermeras gerontolgicas ven prolongados o reforzados sus cuidados a travs de las familias. El cuidador principal se convierte en un colaborador de los cuidados, pero al mismo tiempo puede ser un cliente potencial, especialmente cuando la situacin de gravedad o de dependencia es importante o se prolonga en el tiempo, debido a la carga fsica y emocional que ha de sostener. En la planificacin de los cuidados hay que tener en cuenta no slo a la persona anciana sino tambin a la persona que lo atiende habitualmente. La enfermera ha de ayudar a las familias a gestionar la situacin mediante el apoyo emocional, la informacin, la motivacin, la coordinacin y el uso adecuado de los recursos disponibles. El trabajo de asesoramiento y de ayuda a travs de las organizaciones de familiares de enfermos, o con grupos especficos de ayuda mutua ha de formar parte de los cuidados que dispensan las enfermeras gerontolgicas. 2.4. LA ENFERMERA GERONTOLGICA Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR Las situaciones que viven las personas ancianas son a menudo tan complejas que ningn profesional podra resolverlas desde su propia disciplina de forma aislada. La enfermera gerontolgica, desde su compromiso profesional especfico, comparte con el resto de profesionales un objetivo comn: mejorar el bienestar y la calidad de vida de los ancianos. La riqueza del trabajo interdisciplinar se encuentra precisamente en la pluralidad de concepciones y de intervenciones posibles sobre los problemas que hay que resolver, y que se derivan de la aportacin de cada profesional. Con frecuencia utilizamos de modo indiscriminado los trminos multidisciplinariedad e interdisciplinariedad. La multidisciplinariedad se refiere al encuentro de diferentes profesionales que intercambian informacin, analizan la situacin y deciden despus unilateralmente que es lo que ms le conviene a la persona que se atiende.

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La interdisciplinariedad significa un nivel cualitativamente mayor de cooperacin, de compromiso mutuo y de interaccin entre los diferentes profesionales. Hace referencia a la dinmica que se establece en la cooperacin entre sus miembros para conseguir unos objetivos comunes. Para que una colaboracin interdisciplinar sea armnica y para que los esfuerzos que se invierten estn bien sincronizados, se necesita que los roles de los diferentes integrantes del equipo estn bien definidos y que las competencias de cada miembro sean reconocidas por todos los dems. En la atencin a las personas ancianas el equipo interdisciplinar permite a sus miembros afrontar las dificultades inherentes a sus responsabilidades en la medida que pueden contar con las competencias y el apoyo de los coparticipantes.

3. CAMPO DE ACTUACIN DE LA ENFERMERA GERONTOLGICA

La atencin a las personas ancianas puede proporcionarse en diferentes servicios, centros o instituciones generales o especializados, sociales o sanitarios. Personas ancianas hay en todos los sectores de la sociedad. Louise Berger divide los mbitos de actuacin en funcin del medio en el que se proporcionan los cuidados: comunitarios o institucionales. 3.1. MBITO DE ACTUACIN COMUNITARIO reas Bsicas de Salud o Centros de Atencin Primaria de Salud. Programas o Servicios de Atencin a Domicilio, pblicos o privados. Servicios sociales especializados: centro de da, apartamentos tuteados, servicios de telealarma y teleasistencia, clubs... Organizaciones no gubernamentales o asociaciones: Asociaciones de familiares de enfermos de Alzheimer, asociaciones de personas ancianas, asociaciones de voluntariado, aulas de la tercera edad.

3.2. MBITO DE ACTUACIN INSTITUCIONAL 3.2.1. CENTROS O SERVICIOS ESPECIALIZADOS SOCIO-SANITARIOS Residencias de ancianos. Servicios de larga o media estancia. Servicios de psicogeriatra. Hospitales de da (incluimos este servicio en este apartado porque est muy vinculado a los cuidados institucionales y predomina la atencin sanitaria) Centros de rehabilitacin y de readaptacin.

3.2.2. CENTROS O SERVICIOS HOSPITALARIOS

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Unidades de internamiento, de atencin intensiva, consultas o servicios de urgencia de centros hospitalarios.

Para definir especficamente el papel de las enfermeras gerontolgicas no se puede establecer lmites territoriales en la descripcin de las intervenciones. Las instituciones sanitarias amplan sus servicios a la comunidad y ofrecen nuevos servicios posteriores a la fase agua de una enfermedad. El xito de los cuidados a los ancianos requiere que la enfermera gerontolgica se coordine y colabore con los diferentes niveles asistenciales sociales o sanitarios.

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C APTULO 6

METODOLOGA
ANNA BONAFONT CASTILLO Enfermera Directora E.U. Ciencias de la Salud. Universidad de Vic

CINTA SADURN BASSOLS Enfermera Jefe de Estudios E.U. Ciencias de la Salud Universidad de Vic

CAPITULO 6 METODOLOGA
1. EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA: herramienta para la atencin gerontolgica centrada en un modelo de cuidados El proceso de atencin es una herramienta lgica y sistemtica que se apoya en un modelo conceptual. Las informaciones que proporciona este proceso constituyen una fuente de datos analizable y evaluable. Desde esta perspectiva el proceso de atencin de enfermera puede ser un punto de partida para la investigacin, la validacin y la actualizacin de los cuidados especficos que ofrecen las enfermeras a fin de mantener y mejorar la calidad de vida de las personas ancianas. 2. ETAPAS DEL PROCESO CIENTFICO El proceso de atencin de enfermera, que podemos denominar tambin proceso de cuidados o proceso cientfico, consta de varias etapas diferenciadas e interrelacionadas: 1. 2. 3. 4. 5. La recogida de datos El anlisis y la interpretacin de los datos. La planificacin de los cuidados. La ejecucin de los cuidados. La evaluacin

2.1. PRIMERA ETAPA: LA RECOGIDA DE DATOS Esta etapa consiste en reunir toda la informacin disponible, necesaria y pertinente para llevar a cabo los cuidados que la persona anciana requiere. Si bien puede significar el inicio del proceso, en realidad la recogida de informacin es un proceso continuado de observacin, recopilacin, consulta y verificacin de datos referentes a la situacin que vive la persona. La recogida de datos como proceso continuado permite seguir la evolucin y actualizar los cuidados en funcin de los cambios que se vayan produciendo. Una de las formas privilegiadas de recogida de informacin es la entrevista, es el instrumento por excelencia para personalizar los cuidados. Aunque no es objeto de este captulo profundizar en las tcnicas de entrevista, hemos de tener en cuenta que la entrevista marca el inicio de la relacin asistencial. Este primer contacto es fundamental ya que servir de base para las futuras acciones. La entrevista puede llevarse a cabo de forma ms o menos estructurada, apoyndose en mayor o menor medida en un instrumento previamente elaborado y consensuado. El tipo de instrumento puede variar segn los protocolos de cada centro o las preferencias personales

d cada enfermera. En todo caso, tal como dice E. Adam1: ... sea cual sea el tipo de instrumento, la enfermera no ha de ser esclava, sino al contrario, ha de preservar una cierta libertad respecto a su utilizacin. La recogida de datos estructurada facilita la obtencin de informacin, pero si la enfermera no lo domina o no conoce la base conceptual sobre la cual se estructura, pierde su utilidad. La integracin de un modelo de referencia permite el desarrollo de la entrevista de forma ms flexible y sin que tome un cariz de interrogatorio. Particularmente, somos de la opinin que en los cuestionarios utilizados en los cuidados a las personas ancianas las preguntas abiertas proporcionan ms informacin sobre la persona, en tanto que permite conocer mejor cmo la persona percibe su situacin actual y pasada, a la vez que facilita la reminiscencia. La entrevista abierta permite la flexibilidad suficiente para que la persona entrevistada pueda expresarse ms libremente, en funcin de su propia personalidad y experiencia. Los datos biogrficos son fundamentales para prodigar cuidados a las personas ancianas. Esto no debe entenderse como una recopilacin exacta y fidedigna de hechos cronolgicos, sino como relatos fragmentados que aparecen por libre asociacin a medida que responde a nuestras preguntas. Estos fragmentos de la historia de vida de la persona permiten a las enfermeras gerontolgicas conocer los hechos ms significativos que han marcado la vida de la persona, sus intereses, sus valores y sus preferencias. A menudo no responden a hechos subjetivos sino a experiencias personales tal como las ha vivido o las recuerda el sujeto. En este caso la objetividad pierde importancia y lo que realmente significa una fuente de informacin es como los ha integrado en su experiencia. La historia de vida permite llegar a comprender mejor cmo la persona percibe y afronta su propio envejecimiento, su situacin y las prdidas asociadas a ellos. En las fases de planificacin y de ejecucin estos datos biogrficos nos facilitarn la puesta en marcha de acciones adecuadas a cada persona. Por otro lado, la escucha atenta de estas experiencias de vida expresadas por la persona en forma de recuerdos o de reminiscencias, permite al anciano reforzar su identidad y autoestima. Otras fuentes de informacin para la recogida de datos han de buscarse en la familia o en las personas significativas que configuran el entorno natural del anciano, en las valoraciones registradas por el resto de profesionales del equipo de salud, y en la historia de la persona actual o previa-. En el supuesto que la persona anciana haya sido atendida previamente en un centro sanitario o que simultneamente utilice algn dispositivo de atencin social o sanitaria, es importante, para la continuidad de los cuidados, coordinarse con estos servicios y conocer los datos ms significativos que contribuyan a optimizar las atenciones y a hacer un seguimiento ms preciso de la situacin. La entrevista familiar es esencial en los cuidados gerontolgicos, sobre todo cuando existen problemas de prdida de autonoma funcional o alteraciones cognitivas que
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ADAM, E. tre infirmire: un modele conceptual. 3 ed. Montral:tudes Vivantes, 1991, pp 25.

condicionan la situacin actual o que pueden complicar la situacin futura. En la atencin gerontolgica la familia se convierte tambin en objeto de nuestros cuidados y al mismo tiempo es un colaborador imprescindible de los cuidados pautados por las enfermeras. La visita domiciliaria est especialmente indicada en numerosas ocasiones, permite observar de cerca las dinmicas familiares y entre otras cosas sirve para poder valorar en el propio entorno las condiciones de la vivienda, as como el tipo de ayudas tcnicas que pueden ser necesarias.

2.2. SEGUNDA ETAPA: EL ANLISIS Y LA INTERPRETACIN DE LOS DATOS Una vez se ha recogido la informacin oportuna sobre la situacin de la persona, hay que analizar e interpretar estos datos con el fin de programar los cuidados oportunos y ofrecer soluciones a los problemas planteados. Al igual que en el instrumento de recogida de datos, el tipo de anlisis y su interpretacin respecto a la informacin recogida est profundamente implicado en el modelo conceptual del cual partimos. De esta forma el modelo de cuidados gua y orienta nuestras acciones. As pues, si partimos del modelo de cuidados de Virginia Henderson, el anlisis se lleva a cabo examinando cada una de las necesidades fundamentales y la situacin en su conjunto. Nos permite conocer si estas necesidades estn satisfechas de forma independiente o si precisa algn tipo de ayuda o de suplencia para cubrirlas. La interpretacin de los datos nos permitir explicar el origen o la causa de un problema de dependencia y detectar los factores que contribuyen a ella, es decir nos permitir conocer las fuentes de dificultad. stas pueden ser un dficit de la fuerza fsica o psquica (capacidades sensoriales, cognitivas o motoras), de la motivacin o de los conocimientos para cuidar la propia salud o para afrontar una nueva situacin que requiera algn tipo de adaptacin o conocimientos especficos. Hemos de valorar los recursos internos (capacidades, compromiso, motivacin, esperanza...) que tiene la persona anciana para restablecer la satisfaccin de sus necesidades, as como los recursos externos de que dispone, como pueden ser las ayudas tcnicas, transitorias o permanentes, en casos de incapacidad funcional, la adecuacin de un entorno protsico en el caso de incapacidad fsica o mental, o la ayuda de los cuidados informales de familiares, vecinos o amistades, o de los cuidados formales, ya sea a travs de profesionales o voluntarios, en las situaciones que as lo requieran. El proceso continuado de los cuidados permite a la enfermera detectar situaciones de riesgo (ancianos frgiles) o las seales que indican la posibilidad de que aparezcan dificultades a corto o largo plazo. Si la enfermera puede dar respuesta a las fuentes de dificultad que originan el problema (la fuerza fsica o psquica, la motivacin o los conocimientos) desde un desarrollo autnomo de su disciplina, est en condiciones de formular los diagnsticos de enfermera pertinentes. 4

Si no es as, o no ha podido identificar estas causas, la enfermera gerontolgica trabaja con los problemas de salud de la persona, tambin llamados por algunos autores problemas de enfermera. Es decir, hablamos de diagnstico de enfermera cuando podemos establecer una definicin clara del problema de dependencia que tiene la persona anciana y podemos identificar la fuente de dificultad. En cambio, hablamos de problema de enfermera cuando desconocemos o no podemos precisar la fuente de dificultad. En nuestro pas se utilizan dos tipos de taxonomas diagnsticas. La ms utilizada es la taxonoma de la NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association) y la menos utilizada es la taxonoma diagnstica de Phaneuf, Grondin i Riopelle2, la cual intenta ajustarse al modelo conceptual de Virginia Henderson. Otras autoras, entre ellas E. Adam3, se cuestionan la pertinencia de las taxonomas diagnsticas cuando son utilizadas como base conceptual de los cuidados.

2.3. TERCERA ETAPA: LA PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS Es frecuente que la persona anciana presente varios diagnsticos de enfermera y/o problemas de enfermera, por ello es indispensable que se establezca un orden de prioridades. A menudo la persona pide ayuda a la enfermera para tomar estas decisiones. Si establecer este orden de prioridades, antes de empezar la planificacin, es importante para cualquier persona, esta actividad adquiere en el anciano un significado an ms relevante. Mantener y/o mejorar el nivel de salud y de calidad de vida suele ir asociado a un cambio de hbitos. Cuantos stos forman parte de uno mismo, de las creencias y valores que uno ha ido adquiriendo a lo largo de toda una vida, el anciano puede vivir esta modificacin como una prdida, ms que como una ganancia o como algo positivo para l. Por tanto, es fundamental que la persona anciana pueda identificar lo que ms le preocupa o lo que le ocasiona malestar, y su posible causa. Este problema, conjuntamente con el ms urgente, sern el punto de partida de la planificacin. A partir de aqu la enfermera y el anciano establecen conjuntamente los objetivos que le permitirn a este ltimo resolver o disminuir sus dificultades, y sern el punto de referencia para evaluar los logros conseguidos. Cuanto ms claros, realistas, concretos y medibles sean los objetivos, mejor cumplirn su cometido. Si partimos de la idea que los cuidados a los ancianos van dirigidos a reforzar sus capacidades, sus conocimientos y/o su motivacin, y que la finalidad es que la persona pueda satisfacer sus necesidades o aceptar la ayuda de su entorno cuando sta se hace
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RIOPELLE, L; PHANEUF, M.; GRONDIN, L Repertaire Diagnostics infimiers selon le modele de V. Henderson. Montral: Mc Graw Hill, 1986. 3 ADAM, E. Op. Cit. Pp 25

necesaria o imprescindible, sera conveniente planificarlas de forma paulatina. Cuando el anciano y su familia se hayan responsabilizado y hayan integrado una actividad en su vida cotidiana, quiz sea el momento de plantear un nuevo reto, siempre que estn dispuestos a asumirlo. En personas ancianas con prdida de autonoma funcional muy severa o con alteraciones cognitivas, la planificacin de los cuidados debe hacerse conjuntamente con la familia o con las personas de referencia del anciano (cuidador principal) ya que su colaboracin s indispensable para garantizar la consecucin de los objetivos y la continuidad de la atencin. 2.4. CUARTA TAPA: LA EJECUCIN DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS Los cuidados planteados en la etapa anterior se hacen operativos en la ejecucin. En esta etapa hay algunos elementos fundamentales para que el anciano y su familia se impliquen en los cuidados planificados, entre ellos, contar con sus experiencias y sus recursos personales, as como asociar cualquier cuidado con su soporte relacional. Respecto a las experiencias y los recursos personales, cabe decir que a lo largo de su vida la persona anciana y a veces sus cuidadores pueden haber desarrollado sus capacidades creativas y de imaginacin. Dejar que stas afloren y reconocer su validez puede ser el primer paso para la realizacin autnoma de una actividad o para la aceptacin de ayuda de cara a su ejecucin. El soporte relacional se sustenta en una actitud de acompaamiento, de respeto y de inters autnticos, reconociendo y aceptando la diferencia del otro. Desarrollar habilidades de comunicacin (escucha activa, empata, respeto incondicional...) permitirn a la enfermera gerontolgica ayudar al anciano y a su familia en la ejecucin de las actividades que le permitan satisfacer sus necesidades. La sobreproteccin es uno de los peligros fundamentales en la ejecucin de los cuidados y puede establecer un crculo vicioso que aumenta la dependencia del anciano. 2.5. QUINTA ETAPA: LA EVALUACIN COMO ELEMENTO DE RETROALIMENTACIN DEL PROCESO En esta etapa se determina si las acciones que realiza la persona anciana y/o su entorno le han permitido alcanzar los objetivos marcados en la planificacin. De esta forma se evala si el anciano ha mejorado, mantenido o recuperado el nivel de satisfaccin adecuado de sus necesidades. Independientemente de s se ha alcanzado los objetivos o no, la enfermera gerontolgica debe recoger informacin del anciano y de su familia. En el primer supuesto servir para identificar los factores que le han ayudado a alcanzar los objetivos y en el segundo, para conocer los que han obstaculizado el proceso de recuperacin de la salud y/o de la autonoma.

Por lo tanto, la evaluacin implica reiniciar el proceso. Si los objetivos se han alcanzado se trata de valorar con la persona anciana como puede mantener y/o mejorar un nivel adecuado de satisfaccin de sus necesidades. Si los objetivos no se han alcanzado, la enfermera gerontolgica debe valorar con el anciano los obstculos que ha impedido su consecucin y determinar la forma de mitigarlos o eliminarlos.

RECOMENDACIONES PRCTICAS . El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para proporcionar una atencin individualizada a la persona y a su entorno ms inmediato. . El proceso de atencin debe apoyarse en un modelo de cuidados. . Este proceso constituye una fuente de datos analizable y evaluable que permite la investigacin, la validacin y la actualizacin de los cuidados gerontolgicos. . La entrevista es la forma privilegiada de la recogida de la informacin e inicia la relacin asistencial. . La historia de vida es una fuente de informacin fundamental para la comprensin de la persona anciana. . El anlisis de los datos est ntimamente relacionado con el modelo de cuidados adaptado. . En la planificacin de los cuidados, como en el resto de las etapas, hemos de contar con la participacin de la persona anciana y su familia. . En la ejecucin de los cuidados hemos de tener en cuenta las experiencias y los recursos personales de los ancianos. . El desarrollo de habilidades de comunicacin durante todo el proceso permite establecer la relacin de ayuda bsica para alcanzar la respuesta a los problemas planteados.

CAPTULO 7

CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN A LOS ANCIANOS DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

PILAR PASTOR LPEZ Enfermera. Jefe de Estudios E.U.E. La Fe Valencia

VICTORIA MORN FRAILE Enfermera Profesora Enfermera Geritrica E.U.E. Blanquerna Universidad Ramn Llull. Barcelona

CAPITULO 7 CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN A LOS ANCIANOS DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

1. LOS ANCIANOS Y LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD. AADIR VIDA A LOS AOS Segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), en los objetivos de salud para todos en el ao 2000, se tendran que desarrollar polticas que tendieran a aadir vida a los aos asegurando el pleno desarrollo y la plena utilizacin del potencial fsico y mental de los individuos, de manera que puedan disfrutar de la existencia y superar las dificultades de una manera sana. Es importante en particular que las personas mayores y desfavorecidas... puedan llevar vidas econmicamente satisfactorias y socialmente tiles. En Alma-Ata (1978) se abord el tema de la atencin primaria de salud como elemento imprescindible para conseguir la salud para todos en el ao 2000. En el documento final, denominado Declaracin de Alma-Ata, se defini la Atencin Primaria de como: la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tcnicas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, en la cual todos tengan plena participacin y con un coste tal que pueda ser asumido por la comunidad y el pas, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, y todo esto con un espritu de autoresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central, como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la comunidad, con el sistema nacional de salud; tratando de acercar lo ms posible los cuidados de salud a los lugares donde viven y trabajan las personas, ya que ella constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La Atencin Primaria debe caracterizarse por proporcionar: . Una atencin integral al ser humano, sin olvidar el medio ambiente en el que vive. . Una atencin integradora de todas las actividades que emanan del equipo de salud. . Una atencin continuada y permanente, es decir, prestar atencin durante toda la vida del individuo. . Una atencin activa, que significa bsqueda, sin esperar a que se demande atencin. . Una atencin que sea accesible, es decir que permita al usuario acceso fcil y rpido a los servicios de salud. . Una atencin prestada por equipos multidisciplinar, que permitan una visin rica y eficaz para la solucin de los problemas de salud. . Una atencin que busque la participacin del individuo y de la comunidad.

. Una atencin programada y evaluable, con utilizacin de metodologa que permita la evaluacin de todas las intervenciones. . Una atencin que estimule la docencia y la investigacin para poder profundizar y desarrollar conocimientos propios de este nivel de atencin. La gran proporcin de personas mayores de sesenta y cinco aos, para el ao 2000 se calcula que sern alrededor del 20% de la poblacin, nos hace ver la necesidad de que los integrantes de los equipos multidisciplinar de los Centros de Atencin Primaria se vayan formando en la atencin a este grupo de poblacin, cada vez ms numeroso. Y tambin cada vez con ms aos, lo que supondr un alto ndice de enfermedades crnicas, de trastornos psquicos incapacitantes, junto a graves problemas econmicos, dificultad cada vez mayor de vivir solos en sus domicilios; en resumen, obstculos cada vez mayores que van a impedir a estas personas llevar una vida autnoma e independiente. 1.1. LA ENFERMERA GERONTOLGICA EN LA COMUNIDAD

En la actualidad, la perspectiva de las funciones y actividades desarrolladas por las enfermeras en Atencin primaria es variada, de hecho no existen modelos unificados de accin ni siquiera en una misma comunidad. Es deseable que se siga profundizando en el mbito de la enfermera para tratar de unificar conceptos, funciones y actividades que permitan resolver de modo homogneo y profesional los problemas planteados por la comunidad. CMO DEBE ORIENTAR SU ACCIN LA ENFERMERA EN EL MBITO DE LA ATENCIN PRIMARIA? Si volvemos nuestra mirada a la Conferencia Internacional de la OMS celebrada en AlmaAta, comprobaremos que all se establecieron las funciones mnimas que deban llevar a cabo los servicios de salud de Atencin Primaria. . Promocin de la salud . Prevencin de la enfermedad . Tratamiento de los problemas de salud . Rehabilitacin A esto hay que aadir las funciones propias que definen a la enfermera como miembro de una profesin cuyo fin primordial es cuidar a las personas. Utilizar sus conocimientos y habilidades para ayudar a los individuos a enfrentarse a sus problemas de salud y para darles a conocer las diferentes maneras de adaptarse a los cambios en sus actividades diarias. Es tarea de la enfermera el interactuar con los seres humanos y su ambiente de manera que pueda ayudarlos, orientarlos, estimularlos a conseguir el crecimiento personal y a conservar su salud. La asociacin Americana de Enfermera (ANA, 1973) defini la enfermera comunitaria como : una sntesis de la prctica de la enfermera y la salud pblica, aplicada a promover y preservar la salud de la poblacin. La naturaleza de esta prctica es general y abarca muchos aspectos. No se limita a un grupo de edad o un diagnstico determinado. Es 3

continua y no esttica. La responsabilidad dominante es la poblacin como un todo. Por lo tanto, la enfermera dirigida a los individuos, las familias o los grupos contribuye a la salud de la poblacin total. La promocin de la salud, el mantenimiento de la misma, la educacin sanitaria, la coordinacin y continuidad del cuidado se utilizan con un enfoque integral del individuo, de la familia, del grupo y de la comunidad. La actuacin de la enfermera confirma la necesidad de un planteamiento general de salud, reconoce las influencias de tipo social y ambiental, presta atencin a las poblaciones en peligro y utiliza las fuerzas dinmicas que influyen en el cambio. Si analizamos la anterior definicin y tomamos como objeto de nuestros cuidados a los ancianos, pondremos de manifiesto las caractersticas que deben guiar nuestra accin en el mbito de la Atencin Primaria a este grupo de poblacin. La enfermera comunitaria geritrica considera la salud como un proceso dinmico que engloba aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, espirituales y culturales del individuo, la familia y la comunidad. Ayuda a las personas, por medio de los cuidados, en la cobertura de sus necesidades, dndoles los apoyos, instrumentos, orientaciones que necesitan para mantener su salud en el grado ptimo posible. Sus cuidados estn orientados a promover y mantener la salud de los ancianos, as como a prevenir las enfermedades, los accidentes y las incapacidades. La orientacin de sus cuidados ser hacia la salud, no a la enfermedad; aunque teniendo en cuenta la poblacin a la que atiende, es lgico que muchos de los ancianos tengan problemas relacionados con la enfermedad, tanto procesos agudos como crnicos. La enfermera proveer con sus cuidados todo lo que precise la persona a la que atiende. La enfermera comunitaria est en constante contacto con las personas a lo largo de su vida. Este contacto permanente se acrecienta en relacin con las personas de edad avanzada, pues por esta razn van a demandar ms cuidados. Los contactos tendrn lugar en distintos mbitos: domicilio, lugares de esparcimiento, consulta de enfermera. En definitiva, donde este grupo de poblacin vive y se relaciona, se ponen de manifiesto las necesidades reales o potenciales de salud, y se encuentran all la mayora de los factores que inciden positiva o negativamente sobre su salud. La poblacin mayor de 65 aos est jubilada por regla general; es una minora la que sigue trabajando. El trabajador autnomo, los agricultores, los artesanos, quiz prolongan ms sus aos de actividad laboral. Tambin ocurre as con las personas cuyo trabajo tiene un carcter intelectual. Por ello, este mbito de accin, el del trabajo, no lo contempla. La atencin de enfermera a los ancianos tiende a concentrarse en el individuo, olvidando muchas veces a la familia, cuidadores habituales, que sufren por ello grandes alteraciones en el normal desarrollo de sus actividades. En las ltimas dcadas trminos como cuidador informal, redes informales de cuidados, ayuda informal, se han incorporado progresivamente a los documentos y a la terminologa propia de la poltica social en materia de salud relacionada con la vejez y la familia. El cuidado informal se considera la 4

asistencia proporcionada por la familia, amigos, vecinos, en actividades de la vida diaria. Se trata de una fuente de cuidados no remunerada, para que las personas mayores en condiciones de dependencia puedan seguir viviendo en su hogar y no sean institucionalizadas. La familia que cuida y atiende en el domicilio a una persona anciana enferma vive con frecuencia la situacin como un problema, debido a la exigencia progresiva que las diversas situaciones implican para el cuidador informal. Esta alteracin de la normalidad en la vida del cuidador provoca con mucha frecuencia situaciones de estrs, que al ser continuo y duradero en el tiempo puede acabar produciendo alteraciones de su propia salud, sobre todo si el peso del cuidado recae mayoritariamente en una sola persona. As pues, para la enfermera comunitaria que cuida a ancianos, otro objetivo importante que debe tener en cuenta es la salud y el bienestar del cuidador. El trabajo continuado, en diversas circunstancias y con personas muy variadas, hace necesario que la enfermera tenga una sensibilidad especial para comprender y respetar los valores, tanto familiares como individuales. La enfermera ha de ser una persona receptiva, que sienta inters por las personas a las que cuida, que sepa comunicarse con facilidad y sepa adaptarse a las mltiples y diversas situaciones a las que se va a enfrentar. La enfermera debe ayudar a la persona que est a su cuidado a identificar sus propios problemas y tratar de encontrar sus propias soluciones. Para ello la enfermera debe concebir a su cliente como agente activo, el cual con las oportunas informaciones es capaz de participar en su propio cuidado. Kalish ha enumerado cuatro tipos de dependencia normal en el envejecimiento de las personas: . Dependencia econmica, cuando los propios recursos no son suficientes para cubrir sus necesidades y la familia tiene que aportar lo que falta. . Dependencia fsica, cuando el normal funcionamiento biolgico comienza a deteriorarse y no permite al anciano la realizacin de tareas como caminar, ir de compras, relacionarse con otros, cocinar... . Dependencia psquica, cuando el deterioro del sistema nervioso central produce marcadas alteraciones en la memoria, la orientacin, la comprensin, el juicio. . Dependencia social, cuando las prdidas de personas cercanas al anciano limitan o reducen, a veces totalmente, las relaciones sociales que tena la persona. Es importante que los ancianos sean lo ms independientes posible. En primer lugar, porque ello producir satisfaccin a la persona, ya que al ver que es todava capaz de valerse por s mismo para satisfacer sus necesidades, se sentir seguro y mejorar su autoestima.

En segundo lugar, porque cuanto ms se retrase la situacin de dependencia del anciano, y la familia no tenga que colaborar en el cuidado, ms tardar en deteriorarse el ambiente familiar. Por todo ello es muy importante que la enfermera de Atencin Primaria trate de estudiar la situacin personal de cada uno de los ancianos a los que cuida y elabore programas individuales de accin en los que est implicado en alto grado el anciano, para s interesarle en su propio autocuidado. Establezca estrategias, llegue a acuerdos, seale plazos de actuacin; en fin, planifique acciones que consigan despertar el inters del anciano por su propio bienestar y consiga su colaboracin y apoyo en todas las decisiones que, entre los dos, vayan tomando. Cuando se haga necesaria la intervencin de la familia en el cuidado del anciano debe tratar de conseguir la plena colaboracin de la misma en las tareas que sea preciso realizar. En todo momento hay que estar alerta y valorar el estado de salud de la persona o personas que cuidan a los ancianos, pues si la situacin de dependencia se prolonga en el tiempo es seguro que la familia va a necesitar apoyo, ayuda, y orientaciones de la enfermera para solucionar todos los problemas que vayan surgiendo; y sobre todo deber ayudar a que no se deteriore el ambiente familiar. Un concepto bsico que ha de seguir la enfermera educadora para la salud es que las decisiones finales respecto a los problemas de salud planteados por las personas a las que cuida, deben tomarlas los propios implicados y no ella, puesto que si no participan en esa toma de decisin posiblemente el problema educativo fracase. La enfermera, cuando educa, estimula a la persona a reconocer los problemas de salud y les ayuda a trabajar para encontrar una solucin. Por ello debe estar preparada, debe conocer mtodos muy diferentes de comunicacin y utilizar mtodos educativos que favorezcan y faciliten el aprendizaje. La enfermera tiene un cmulo de conocimientos y habilidades que pueden ayudar a las personas a mantener el control sobre sus propias vidas y sobre su comportamiento. La enfermera es uno de los componentes del equipo de Atencin Primaria, cuyos miembros comparte unos objetivos que irn encaminados a mantener y mejorar el nivel de salud de las personas y de la comunidad a la que presta sus servicios. Trabajar en equipo supone fines comunes, planificacin conjunta y actividades para cada profesional de acuerdo con su competencia. En el seno del equipo que atiende al anciano en el mbito de la Atencin Primaria, la enfermera realiza mltiples acciones que le permiten ayudar mejor a sus clientes. Entre ellas destacaremos: . autonoma, ya que acta con libertas en el rea que es de su responsabilidad. . proveedora de cuidados directos, recordando que cuidar no implica siempre accin. . apoyo, refuerzo, estmulo del cliente, animndole a que sea l mismo el que realice los esfuerzos para satisfacer sus necesidades de salud. 6

. coordinadora de los diferentes servicios de otros miembros del equipo que precisan los usuarios. . educadora, para que los usuarios sean capaces de adoptar sus decisiones con objetividad. . lder del equipo de salud que trabaja con los ancianos, ya que es el miembro que ms contacto tiene con la persona a la que cuida. Cuando la enfermera acta con una persona anciana puede suceder que, al presentar problemas de salud derivados de patologas crnicas, stas desven el centro de inters del trabajo enfermero, que es siempre la persona, y pongan su atencin en la enfermedad y no en el sujeto que la padece. La enfermera debe siempre recordar que el objeto de sus cuidados es la persona anciana, sana o enferma, y nunca la hipertensin, la diabetes, la malnutricin, los problemas reumticos...

2. ELEMENTOS DE PREVENCIN EN GERONTOLOGA

El desarrollo de los programas de atencin al usuario que se centran en las patologas y no en la persona, nos puede llevar al absurdo de que a un mismo anciano en el que coincidan varias patologas, se le trate por separado cada una de ellas, multiplicando esfuerzos que si adems son realizados por personas distintas pueden crear una gran confusin, en lugar de centrar los cuidados en la persona, en este caso la persona anciana. La enfermera de Atencin Primaria debe cuidar a personas, con todos los problemas que ellas tengan; su atencin debe centrarse en el individuo y aplicar todos sus conocimientos y habilidades en ayudarle a afrontar los problemas derivados de sus circunstancias personales. 2.1. PROGRAMAS DEL ANCIANO EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Desde la conferencia de Alma-Ata, se ha considerado que el trabajar con programas es una de las caractersticas de la Atencin Primaria. Los programas de salud estn constituidos por el conjunto de actividades integradas de promocin, prevencin y recuperacin dirigidos a grupos especficos de personas, y que nos permiten lograr los objetivos y metas de salud previamente marcados en un plazo determinado. El incremento de personas ancianas nos hace pensar que se han desarrollado en los Centros de Atencin Primaria programas especficos dirigidos a atender las demandas de este grupo de poblacin. Sera de inters que los programas dirigidos al anciano contemplen como un ser biopsicosocial y espiritual, nico e indivisible, para que la mirada profesional se centre en el todo, en la persona, y no en los problemas aislados de salud que el anciano presente. La experiencia de los ltimos aos ha demostrado que los cuidados institucionalizados de larga estancia proporcionados por los niveles asistenciales mdicos y sociales no llegan en ningn pas, ni en los ms desarrollados econmicamente, a cubrir todas las necesidades de

la poblacin anciana. La razn es clara: el nmero de ancianos que requiere cuidados aumenta de forma progresiva; y por otra parte, los ancianos prefieren, siempre que sea posible, permanecer y recibir los cuidados en su domicilio. Por todo ello, la asistencia que se prestan los ancianos a s mismos (autocuidados) y la que les prestan sus familiares, vecinos y amigos (cuidado informal), sigue siendo imprescindible y est adquiriendo una importancia considerable. La mayor parte de los ancianos que precisan cuidados continuamente estn en sus domicilios (80-90%) y la ayuda que reciben es bsicamente informal. Una proporcin menor (5%) recibe cuidados enfermeros, mdicos y de los trabajadores sociales en sus propios domicilios. Y alrededor de un 10% estn institucionalizados. . Para solucionar los problemas de salud de la poblacin anciana es preciso adoptar esquemas vlidos que den respuesta a los mismos. Para ello, en los Centros de Atencin Primaria se desarrollan programas de salud dirigidos a estas personas de edades avanzadas. La efectividad de los programas se establece mediante: . La elaboracin de protocolos de actuacin. . La idoneidad de los recursos humanos y materiales con que contamos. . El establecimiento de criterios de evaluacin del programa. La salud, y no la enfermedad, se han convertido en un tema de actualidad. La adopcin de determinadas pautas de conducta con el fin de preservar o mejorar la propia salud est cada vez ms presente en amplios sectores de la poblacin. La salud depende en parte de nosotros, pero tambin de nuestro entorno. La capacidad de influir sobre ella es desigual, del mismo modo que tambin es distinta la capacidad de controlar otros aspectos de la vida. Un factor que s parece decisivo para influir sobre el estado de salud de la poblacin es la educacin. Si se quiere introducir cambios en la conducta humana en relacin con su salud, modificar hbitos de vida que ayuden a prevenir procesos morbosos se puede conseguir por medio de la educacin sanitaria. Y estos programas educativos tienen que ir dirigidos a la poblacin desde la misma infancia, ya que el ensear a las personas, hbitos de vida sanos desde edades tempranas, los incorporan a su normal modo de vivir, los hacen suyos. As establecidos, los programas preventivos de salud sern realmente eficaces. 2.2. PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LA SALUD

Los programas de prevencin suponen una inversin importante de recursos, humanos y econmicos; por ello hay que seleccionar los que realmente sean eficaces. Las actividades preventivas y en especial las basadas en el diagnstico precoz, pueden tener a veces efectos no deseados. Los falsos positivos, el etiquetado de una persona, el mayor nmero de prescripciones y pruebas diagnsticas generadas, a veces originan grandes problemas. Para la puesta en marcha de un programa de prevencin en relacin a un determinado problema de salud, hay que tener en cuenta tres factores relacionados con:

. El problema de salud. . Aplicacin del programa. . Las pruebas diagnsticas que hay que realizar. Wilson y Jounger establecieron los factores que tener en cuenta en relacin con el problema de salud: . El problema ha de tener una frecuencia e importancia relevante. . La prevalencia ha de ser notable. . La historia natural del problema de salud ha de ser conocida y ha de tener una fase preclnica evidente. . Los criterios diagnsticos han de estar establecidos. . El tratamiento y seguimiento del proceso se debe poder realizar con los medios habituales. La aplicacin del programa se ha de regir por los siguientes criterios: . Eficacia. . Efectividad. . Factibilidad. . Eficiencia. Las pruebas diagnsticas se han de caracterizar por: . Validez. . Aceptabilidad. . Reproductibilidad. . Valor predictivo. Para poder desarrollar programas de prevencin y promocin de la salud es preciso que en os equipos de Atencin Primaria se introduzcan nuevas actividades y se adquieran determinadas destrezas. Adems es necesario que la relacin con los usuarios cambie, ya que hacer promocin y prevencin de la salud es ayudar a las personas a aprender y a aceptar la responsabilidad de su propio cuidado. Los problemas de salud ms comunes y carentes de importancia son a veces origen de otros graves, de situaciones irreversible y, en ocasiones, de muertes no esperadas. El tabaquismo, el alcoholismo, problemas respiratorios, la diabetes... son problemas de salud derivados de conductas, de pautas de comportamiento, y es responsabilidad de los distintos miembros del equipo de salud evidenciar la relacin que existe entre estos hbitos y las enfermedades que pueden desarrollar. Es funcin esencial de los equipos de Atencin Primaria ofrecer informacin adecuada relacionada con la conducta y los hbitos que pueden poner en peligro la salud de las personas. Las actividades preventivas que desarrolla el equipo de Atencin Primaria deben estar vinculadas a las actividades habituales. La OMS, en mltiples documentos y entre ellos la Carta de Otawa, insta a los equipos a que prioricen de forma inequvoca las actividades de 9

prevencin y promocin de la salud. Son muchas las dificultades que existen para que los programas de prevencin sean desarrollados. Los mdicos y las enfermeras deben disear los programas consensuando las actividades que debe asumir cada profesional, aplicando criterios flexibles y que tengan en cuenta las peculiaridades de cada equipo. 2.2.1. PROGRAMAS DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DIRIGIDAS A LOS ANCIANOS El conjunto de actividades orientadas a conseguir en las personas cambios de conductas, modificaciones en sus estilos de vida que tiendan a lograr un estado de salud ptimo, son actividades de promocin de la salud. La amplia difusin de conductas en nuestro medio, como el consumo de tabaco o alcohol, es responsable en gran medida de la extensin de estos hbitos a gran parte de la poblacin. La prevencin de los problemas de salud derivados de su consumo depende en gran parte del abandono de estas prcticas. Las medidas preventivas surgen a menudo de las medidas de promocin de la salud. La prevencin primaria es la nica eficaz en mltiples ocasiones. La promocin de la salud significa ayudar a las personas a aprender y a aceptar la responsabilidad de su propio bienestar. Cuando las personas en quienes centramos los programas de prevencin y promocin de salud son ancianos, es posible que estas modificaciones de conductas no se logren plenamente, pero ello no debe significar que abandonemos a su arbitrio a este grupo de poblacin cada vez mayor. El anciano, si le interesamos, es capaz de modificar los hbitos y conductas; le costar ms esfuerzo, pero es posible si pone voluntad en lograrlo. En relacin a las personas ancianas y a la promocin y prevencin de su salud, los aspectos ms importantes que hay que tratar por la incidencia que pueden tener en su estado general son: . La alimentacin. . El ejercicio fsico. . El control de la medicacin. . La prevencin de accidentes. . El control de salud peridico. . Las vacunaciones. LA ALIMENTACIN Las personas mayores constituyen un grupo que puede verse afectado en su estado nutricional, por los cambios fisiolgicos, psicolgicos, econmicos y sociales que acompaan al envejecimiento. En los pases occidentales, Espaa entre ellos, se est produciendo un progresivo envejecimiento de la poblacin. Y este envejecimiento se ve acompaado por un incremento de enfermedades crnicas relacionadas directa o indirectamente con la dieta. Ello nos lleva a querer saber cmo y cunto ha contribuido el factor nutricional a la alta 10

prevalencia de dichas enfermedades crnicas, as como a trastornos que deterioran la calidad de vida de las personas. Adems, el propio proceso de envejecimiento puede afectar al estado nutricional. No podemos dejar de pensar que el envejecimiento y la jubilacin tienen efectos psicosociales sobre las personas que influyen sobre su nutricin y por consiguiente, sobre su salud. Factores de riesgo Hay una serie de factores de riesgo que pueden afectar al patrn normal de alimentacin de las personas de edades avanzadas. Dichos factores, una vez identificados, podrn servir para detectar a los ancianos que estn malnutridos. Entre ellos destacamos: . Soledad. . Aislamiento social. . Pobreza. . Variedad limitada de alimentos. . Pocas comidas cocinadas. . Ignorancia. . Estados depresivos. . Dificultades fsicas. . Trastornos mentales. . Sobrealimentacin. . Desnutricin. . Dificultad de masticacin. . Dificultad de deglucin. . Alcoholismo. . Tabaquismo. . Enfermedades crnicas y otras patologas. Problemas nutricionales Muchos ancianos pueden padecer dficit, exceso o desequilibrio nutricional. La cantidad y calidad de los alimentos que componen su dieta, unido a factores sociales, biolgicos, fsicos y enfermedades crnicas, aumentan el riesgo de que estas personas sufran problemas de nutricin que van a incidir en su estado general. Los problemas relacionados con la alimentacin y la nutricin de las personas ancianas pueden ser: . Por dficit: - Carencias nutricionales. - Anorexia. - Estreimiento. - Diverticulosis. - Hemorroides. - Osteoporosis. 11

Anemia nutricional.

. Por exceso: - Bulimia. - Obesidad. - Hipertensin. - Diabetes. - Hipercolesterolemia. - Cardiopata isqumica. - Enfermedades cerebrovasculares. - Cncer. Una dieta nutricionalmente equilibrada y una actividad fsica continua es el mejor modo de afrontar los cambios que tiene el organismo con el transcurso de los aos. El efecto preventivo es realmente eficaz cuando la dieta ha sido equilibrada desde la infancia. Es importante educar a la poblacin en temas relacionados con la alimentacin sana desde edades tempranas ya que las medidas preventivas tomadas en edades tardas disminuyen, por la edad, su efectividad. EJERCICIO FSICO Biolgicamente, el envejecimiento se asocia con la disminucin gradual de las capacidades funcionales del organismo. Gran parte de los fenmenos relacionados habitualmente con el deterioro senil son debidos a la disminucin de la actividad fsica que acompaa a las personas en nuestra sociedad segn van cumpliendo aos. Muchos de los cambios fisiolgicos que se consideran deteriorados en el anciano son susceptibles de mejorar con el ejercicio fsico adecuado. Los ancianos que han realizado ejercicio fsico durante toda su vida reflejan resultados similares a los de personas ms jvenes. El paso de los aos produce en las personas mayores una serie de alteraciones que pueden provocar problemas de salud. Aunque es evidente que la prevencin, el diagnstico precoz y la vigilancia, peridica as como seguir las pautas teraputicas son imprescindibles, la actividad fsica puede ser un elemento preventivo y teraputico de gran valor en estos casos. Hipertensos, diabticos, cardipatas, patologas osteoarticulares, entre otros, son muchos de los problemas de salud cuyos efectos pueden ser mejorados si las personas afectadas realizan ejercicio fsico o deportes controlados. Las personas mayores que se integran en un programa de ejercicio fsico suelen tener cambios positivos en la autopercepcin de su cuerpo, producindose un aumento de la autoestima y del estado de nimo. El conseguir mejorar en habilidades que se crean perdidas provoca un optimismo importante, lo que le ayuda a superar la sensacin de deterioro irreversible. 12

La sensacin de bienestar que experimenta el anciano despus de la prctica de ejercicio se debe a la elevacin del estado de nimo, de la imagen que percibe de s mismo, del cambio de ambiente y de la secrecin de sustancias qumicas que se derivan del ejercicio. La asistencia a sesiones grupales favorece la integracin social, evitando as el aislamiento tan frecuente en personas de estas edades. El ejemplo y apoyo de otras personas se ha comprobado que es til para modificar conductas, estimular el deseo de cambio y afianzar hbitos positivos para la salud. CONTROL DE LA MEDICACIN La persona anciana consume frmacos prescritos y no prescritos por el mdico. Si a este hecho aadimos el que sean ellos mismos los que se administren la medicacin en su hogar, no es difcil deducir las dificultades que a menudo tienen para seguir correctamente las indicaciones del tratamiento. La enfermera, en el desarrollo de su rol, es la persona que ms cerca est del anciano y es la que ms y mejor puede influir para que se administre los frmacos prescritos de manera correcta; al mismo tiempo que debe averiguar lo que el anciano se automedica y tratar de que no consuma ms que los prescritos por el mdico. Para que el rgimen teraputico que siga la persona anciana se cumpla con rigor y evitar as equivocaciones, es importante conocer los hbitos de la vida diaria, creencias y valores que puedan influir en la administracin de los frmacos, posibles dificultades que interfieran en la forma de cumplir el rgimen medicamentoso. Todo tratamiento mdico requiere: . Una prescripcin. . Una administracin. . Un seguimiento correcto. En el proceso de envejecimiento se producen alteraciones que influyen en la farmacocintica y en la farmacodinmica. La absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos se ven alterados en el anciano. Las alteraciones de la homeostasis, la pluripatologa, los episodios de prdida de memoria, los estados confusionales, las prdidas sensoriales, las dificultades para moverse y valerse por s mismos son problemas que van a impedir que la persona anciana cumpla correctamente el rgimen medicamentoso. A esto se une una serie de razones que pueden llevar al anciano a no cumplir el tratamiento medicamentoso por ejemplo: . Falta de comprensin, de saber por qu debe tomarlo. . La posible aparicin de reacciones adversas no sealadas, que le provocan miedo. . Dificultad de fijarse un horario. 13

Tras prevenir cualquier problema que pueda producirse en la administracin de frmacos a personas de edades avanzadas, la enfermera debe ensear y explicar, cerciorndose de que es entendida, a la persona anciana: . Objetivo de la medicacin. . Efectos deseados y adversos. . Necesidad del uso de los frmacos. . Realizar, verbalmente y por escrito, todas las indicaciones precisas. . Indicar dosificacin correcta. . Explicar la duracin del tratamiento. . Explicar posibles interacciones medicamentosas. . Posibles alergias. . Insistir en los cambios de medicacin en las nuevas pautas que deba seguir. . Ensear el modo correcto de guardar el medicamento. PREVENCIN DE ACCIDENTES Los ancianos, por el normal proceso de envejecimiento, son personas que con frecuencia pueden sufrir accidentes. Unas veces provocados por las deficiencias motoras, visuales o auditivas que padecen. Otras, como consecuencia de las medicaciones que puedan estar tomando. Las cadas son la causa ms comn de los accidentes en las personas con ms de 65 aos. Aunque la mayora de las cadas no ocasionan la muerte, ni una lesin fsica importante, no son en absoluto episodios benignos ya que originan una importante afectacin psicolgica debido a la prdida de la autoestima y al miedo a volver a caer. El lugar donde ms comnmente ocurren los accidentes de los ancianos es en su propio domicilio. Las alteraciones anatomofisiolgicas relacionadas con la edad que predisponen al anciano a sufrir accidentes son: . Alteraciones oculares, ya que el anciano tiene una disminucin de la capacidad de acomodacin, de la visin cercana, visin nocturna, visin perifrica, la tolerancia a la luz brillante. . Alteraciones auditivas, como trastorno de la discriminacin del lenguaje. Aumento del umbral del tono puro. . Alteraciones del sistema nervioso, como: Enlentecimiento del tiempo de reaccin. Disminucin del reconocimiento sensorial mediante el tacto, la vibracin y la temperatura. Aumento de la marcha oscilante. Trastornos de los reflejos de enderezamiento del cuerpo. Hay, adems, una serie de problemas de salud que pueden facilitar las cadas en las personas que los padecen, como: . Alteraciones neurolgicas. . Alteraciones cardiovasculares. 14

. Alteraciones gastrointestinales. . Alteraciones metablicas. . Alteraciones genitourinarias. . Alteraciones musculoesquelticas. . Alteraciones psicolgicas. . Alteraciones causadas por frmacos. Todo ello, unido a factores del medio ambiente que pueden ser causas de accidentes nos hace pensar en una serie de medidas preventivas que irn encaminadas a evitar que los ancianos puedan sufrir accidentes en los lugares por donde, habitualmente, se mueven. En el domicilio es donde ocurren la mayora de las cadas y accidentes de las personas mayores. All es donde debemos tomas las medidas correctoras, preventivas, para procurar que el anciano tenga a su alrededor un entorno favorecedor y seguro. Hay lugares especiales en el domicilio donde el anciano puede, con mayor facilidad, sufrir alguna cada. Los obstculos que dificulten la seguridad han de ser identificados y eliminados. Entre ellos destacamos: . La iluminacin: debe ser amplia en toda la casa, hay que evitar zonas oscuras. No tiene que ser directa y deslumbrante. Los interruptores han de estar situados en lugares accesibles. . El suelo: no debe estar excesivamente encerado. . Las alfombras: deben ser retiradas. . Las escaleras: deben tener suficiente iluminacin, pasamanos a ambos lados. No ser muy altos los escalones. En los peldaos colocar antideslizantes de seguridad. . Mobiliario: disponerlo de modo que no obstruya el paso. Las mesas, que sean estables y permitan al anciano apoyarse sin que se balanceen. Las sillas deben tener reposabrazos, as ayudan a mantener el equilibrio de la persona al sentarse o levantarse; tambin es conveniente que el respaldo sea alto y proporcione sostn a la espalda y cuello del anciano. La cama debe tener una distancia del suelo al borde superior del colchn de 40-45 cm. . Cuarto de bao: en la baera colocar bandas antideslizantes, para evitar cadas. Colocar asideros en el bao, a ambos lados del retrete, y a lo largo de la pared si se precisa para facilitar el traslado de la persona. La taza del retrete debe ser alta. . Cocina: los armarios deben estar situados a una altura accesible. Los utensilios ms usados colocarlos a la altura de la cintura. Colocar esteras de goma en el suelo cercano al fregadero. Sealar claramente la posicin de los diales del gas para evitar que quede encendido. . Medicamentos: armario situado en zona iluminada. Etiquetar los medicamentos de forma visible y reconocible por el anciano. CONTROLES DE SALUD Si siempre es recomendable que las personas se hagan controles de salud peridicas, en los ancianos esta recomendacin se convierte en una norma que debe seguir.

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En la poblacin la prediccin y la identificacin de los procesos morbosos por medio de los signos y sntomas exigen una valoracin meticulosa. Son muchos los problemas de salud que con frecuencia suponen una restriccin de la capacidad funcional de la persona para seguir siendo independiente en la satisfaccin de sus propias necesidades. En los ancianos el primer signo de una enfermedad nueva o de una crnica reactivada, rara vez es un sntoma aislado, sino que lo ms probable es que aparezcan uno o ms problemas inespecficos que representan slo simples manifestaciones de una funcin alterada. Estos problemas alteran la independencia del anciano, pero no ocasionan, a veces, la aparicin de signos y sntomas evidentes de enfermedades reconocidas. El deterioro de la independencia funcional en ancianos activos constituye un signo precoz de enfermedad no tratada que se caracteriza por la ausencia de signos y sntomas tpicos. Es normal que las personas que padecen problemas de salud crnicos se sometan a revisiones continuas de dichos problemas. Adems de esos controles es aconsejable que a todo anciano, de modo peridico, se le realice una revisin general, pormenorizada, en la que se pueda apreciar la situacin real del anciano, se valore la capacidad vital del mismo, la independencia o dependencia de las actividades de la vida diaria. Estos controles, mdicos y de enfermera, pueden ayudar a conocer la situacin real de la persona anciana. Y as introducir las medidas preventivas oportunas, para que el individuo que se vale por s mismo, que es independiente, tenga los apoyos necesarios para seguir sindolo. VACUNACIN En la medida en el que se desarrolla la vida del hombre hay gran cantidad de agentes infecciosos con morfologa, mecanismos de accin y poder patgeno muy diferentes. El hombre por medio de una serie de mecanismos de defensa, unos inespecficos y otros especficos, ha desarrollado un estado de inmunidad protector frente a la agresin de dichos agentes. El sistema inmunitario tiene funciones muy diversas en el organismo, desempeando un papel decisivo frente a la infeccin. Los mecanismos inmunitarios inespecficos actan de igual manera frente a la agresin de cualquier microorganismo. Los mecanismos inmunitarios especficos responden de manera selectiva y tienen la capacidad de conservar la memoria de agresiones previas de los agentes causales. Este tipo de reacciones ocurren tanto tras la exposicin a la enfermedad como a la vacuna, y precisamente este mecanismo especfico del sistema inmune es la base de accin de la vacuna. Las vacunas son preparados antignicos que una vez administrados provocan la aparicin de una respuesta inmunitaria especfica. El objetivo de la vacunacin es proporcionar tras un primer contacto con el antgeno vacunal, una inmunizacin que garantice niveles suficientes de anticuerpos para cuando se produzca un contacto con el microorganismo reacciones eficazmente. En la poblacin anciana la administracin de la vacuna de la gripe es una medida preventiva eficaz, todos los otoos, por las complicaciones que esta afeccin puede provocar en este grupo de poblacin, sobre todo si padecen enfermedades cardiovasculares y pulmonares. 16

3. EDUCACIN SANITARIA DIRIGIDA A LA POBLACIN MAYOR Hasta comienzos del siglo XX los gobiernos no incluyeron la educacin sanitaria como un elemento ms de accin de la salud pblica. Wislow (1920) incluy, en su definicin de salud pblica, la educacin sanitaria como una de las acciones fundamentales para el fomento y proteccin de la salud de la poblacin. Podemos diferenciar dos perodos en el desarrollo del concepto y contenido de la educacin sanitaria. El primero, abarca desde principios de siglo a los aos 70, en el que las acciones educativas se centraban en el individuo y su objetivo era el fomento y proteccin de la salud. El segundo se inicia en los aos 70. En este perodo las acciones educativas se fijan en el individuo, pero no exclusivamente. Se incluyen medidas dirigidas a factores externos la persona, como son las ambientales y sociales. Ha habido mltiples definiciones de educacin sanitaria. La concepcin ms actual quiz sea la propuesta por el IV Grupo de Trabajo de la National Conference on Preventive Medicine (1975), que viene a decir: La educacin sanitaria es un proceso que informa, motiva y ayuda a la poblacin a adoptar y mantener prcticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirige la formacin profesional y la investigacin a los mismos. Lo novedoso de esta definicin es la mencin que hace de los factores ambientales, externos al individuo, que condicionan sobre manera su comportamiento. La ignorancia de estos factores ambientales y la no promocin de los cambios necesarios ha sido la causa principal del fracaso de muchos programas de educacin sanitaria. Otro aspecto que hay que destacar, es la inclusin, en los programas de educacin sanitaria de pacientes afectados de enfermedades crnicas sobre la naturaleza de su enfermedad, motivndoles para que participen activamente en su control. 3.1. OBJETIVOS Y ACCIN DE LA EDUCACIN SANITARIA . Hacer de la salud un patrimonio de la poblacin. . Modificar las conductas negativas relacionadas con la promocin y el mantenimiento de la salud. . Promover conductas nuevas positivas. . Promover cambios ambientales favorables para potenciar la salud de las personas. . Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la salud propia y la de su comunidad. El campo de accin de la educacin sanitaria es toda la colectividad. Cualquier persona, sea cual sea su edad, sexo, nivel educativo y social, debe ser beneficiario de la misma. Las necesidades educativas de los individuos o grupos sociales no son las mismas. Los

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objetivos que hay que lograr son diferentes, dependiendo de las necesidades. Ello requiere que los programas sean variados. En primer lugar tendramos que diferenciar el estado de salud del individuo, si est sano o enfermo. Despus, en qu grupo etreo est comprendido. Si es un nio, la educacin sanitaria debe efectuarse en la escuela. Si es un adulto, el programa educativo puede llevarse a cabo en la comunidad o en su lugar de trabajo. Y adems, como decamos anteriormente, si la accin educativa no va acompaada de modificaciones del medio, donde viven las personas, los programas de educacin para la salud tendrn muy poco xito. Esta accin sobre el medio ambiente requiere decisiones polticas. Esto nos llevara a disear otro programa que tendra que formar parte de la poltica general de salud del pas. De todos estos mbitos, la educacin para la salud de las personas sanas es uno de los principales objetivos. El fomento de la salud de los individuos tratando de desarrollar todas sus posibilidades fsicas, psquicas y sociales, slo puede conseguirse por medio de la educacin. La educacin sanitaria es la principal medida preventiva de todas las patologas ms frecuentes de los pases desarrollados. Las personas enfermas son muy receptivas a las indicaciones que se les dan. Cuando ms inters demuestra la persona por su salud es cuando le falla o no tiene. Por ello, es un momento que no hemos de desaprovechar para tratar de modificar hbitos nocivos y tambin para ganarnos la confianza de la persona enferma y estimularla para que colabore en sus propios cuidados. 3.2. PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA EDUCACIN SANITARIA

La educacin sanitaria es una actividad educativa de enfermera. Desde principios de siglo las enfermeras han ido incorporando a su papel profesional la educacin del paciente en materias de salud. Virginia Henderson deca que para tener salud es necesario disponer de informacin. No se puede tener salud si no se sabe cmo mantenerla o recuperarla. Al igual que los cuidados de enfermera, la educacin sanitaria debe desarrollarse por medio de un proceso sistemtico, individualizado, adaptado a las necesidades de la persona o de la familia, que permita valorar e identificar las creencias y valores, as como los factores que puedan obstaculizar el aprendizaje. El papel de la enfermera como educadora de personas sanas y enfermas en la Atencin Primaria es cada vez ms importante. La enfermera en los Centros de Atencin Primaria es en la prctica, la coordinadora de los programas y acciones educativas del equipo. Este papel es fundamental, para que los mensajes transmitidos por los diferentes miembros, tengan una misma lnea de pensamiento y sean coherentes. Es tambin, en muchos casos, la 18

que lleva a cabo la mayora de las actividades educativas grupales. Y por supuesto, muchas individuales. Todos los contactos con las personas deben ser aprovechados para transmitir informacin y motivacin para que participen activamente en el control de su salud. 3.3. EL ANCIANO, RECEPTOR DE LA EDUCACIN SANITARIA

Los programas de educacin sanitaria dirigidos a la poblacin anciana, ya sea grupal o individual la ejecucin de los mismos, deben hacer reflexionar a las enfermeras sobre cul es la situacin real del anciano. Las personas viven cada vez ms aos y en mejor estado de salud. Los ancianos son en su mayora independientes y no requieren ayuda para la realizacin de las actividades de la vida diaria hasta alcanzar una edad realmente significativa. Cuando se da esta circunstancia, es el propio anciano el responsable del mantenimiento de la calidad de su vida. Y es a l, por tanto, a quien deben ir dirigidas nuestras acciones educativas. Estudios recientes demuestran que en la actualidad existe un alto porcentaje de personas de edades avanzadas que manifiestan un alto grado de independencia y autonoma. Tambin es verdad que en la vejez hay un mayor riesgo de dependencia de otras personas para satisfacer las necesidades bsicas. Esta dependencia se ve agravada por situaciones econmicas deficitarias. Cuando un anciano depende de otros, en mayor o menor grado, es a estas personas (normalmente suele ser un familiar) a quienes debemos dirigir nuestras acciones educativas, ya que el cuidador informal va a ser el responsable del mantenimiento de la salud del anciano, aunque sin olvidar al propio interesado. 3.4. DIFICULTADES QUE PUEDEN PLANTEARSE EDUCATICO DIRIGIDO A LOS ANCIANOS EN EL PROCESO

Los factores que favorecen o perjudican el aprendizaje son mltiples. Vamos a estudiar algunos de ellos y deducir consecuencias que puedan ayudarnos a la hora de plantear un programa educativo dirigido a personas mayores. STANLEY HALL (1844-1924) public en 1922, prximo a cumplir 80 aos, Senescencia, la ltima mitad de la vida. Deseaba contribuir a una mejor y ms correcta comprensin de la naturaleza y funciones de la edad avanzada. Hall se opuso a la creencia de que la vejez era algo as como el reverso del desarrollo de la adolescencia. Se neg a aceptar un modelo deficitario, basado en el aumento de conocimientos y facultades en la juventud, el logro del tope mximo en la adultez media y la disminucin de capacidades intelectivas, acompaada de una especie de involucin, en la vejez. A partir de los 70 aos hay un inters creciente por el estudio del desarrollo humano durante todo el transcurso de la vida en los ms distintos aspectos y a la luz de las diversas disciplinas. 19

En el anciano, a menudo, los mayores problemas que se presentan en el proceso de aprendizaje surgen a causa de las reducciones de capacidades biolgicas. Estas prdidas pueden inhibir la conducta de forma rpida. Las personas tienen una gran capacidad para adaptarse y la mayora de las personas mayores se acomodan a estos cambios, reconociendo que la nica manera de ser felices es enfrentarse con los cambios lo ms eficazmente posible, compensndolos en la medida en que se pueda. Las alteraciones que dentro del proceso normal de envejecimiento se producen en los rganos de los sentidos (visin y audicin fundamentalmente) pueden interferir en el proceso de aprendizaje, dificultndolos a veces totalmente. Lo mismo ocurre con las alteraciones que se producen en el aparato locomotor. La enfermera debe estar atenta a las limitaciones sensoriales y motoras de los ancianos. Se debe evaluar no slo la capacidad y su limitacin, sino la aptitud que la persona tiene a pesar de sus deficiencias. Situaciones de fatiga, debilidad, dolor, incomodidad son circunstancias que repercuten mucho en la capacidad de aprender. Jams hay que pasarlas por alto. Hay que ver de qu modo, cul es el mejor momento, qu podemos hacer para aliviarlas y para que interfieran lo mnimo en el aprendizaje. La ansiedad y el miedo son factores de orden psicolgico que tienen una gran importancia. La persona ansiosa o con sentimientos de miedo difcilmente puede tener inters en aprender. Expresar y afrontar estos sentimientos es imprescindible, e incluso constituye a veces una introduccin al proceso de aprendizaje. 3.5. ACCIONES EDUCATIVAS SEGN LAS NECESIDADES DEL ANCIANO

Las caractersticas de la mayor parte de los procesos patolgicos que cursan en los ancianos influyen en la autonoma individual y crean en los mismos situaciones de dependencia. La necesidad de mantener la capacidad de autocuidado, las modificaciones en el estilo de vida de los ancianos a consecuencia de cualquier problema de salud o derivados, hace necesario que la enfermera, entre sus actuaciones, planifique determinados temas en los programas educativos que sirvan para ayudar a las personas mayores a ser independientes y saber cuidar de su propia salud. Si elegimos el modelo conceptual de Virginia Henderson para que gue nuestra accin, y a partir de este modelo aplicamos el proceso de enfermera, esencial para individualizar los cuidados de nuestros clientes sea cual sea la situacin que vivan, podemos elaborar un programa de educacin sanitaria orientado por dicho modelo de enfermera. NECESIDAD DE RESPIRAR El problema de dependencia a nivel de la necesidad de respirar es la disnea, sea cual sea la causa que la origine (vas respiratorias superiores, bronquios, 20

pulmones o corazn). Como resultado de ella, hay insuficiente entrada de aire en los pulmones y se produce una acumulacin de anhdrido carbnico. La persona afectada de disnea tiene sensacin de ahogo y ello puede provocar un elevado grado de ansiedad. etiquetas diagnsticas Las ms frecuentes sern: . Deterioro del intercambio gaseoso. . Incapacidad para eliminar las secreciones de las vas areas. . Patrn respiratorio ineficaz.

Las acciones educativas de la enfermera para un anciano con este problema de salud irn dirigidas a: . Calmar la ansiedad del anciano y familia. . Indicar posturas adecuadas. . Ensear las precauciones para evitar contaminacin: - Cambiar de pauelo cada vez. - Dejarlos en el lugar apropiado. - Cubrir nariz y boca al estornudar. . Darle seguridad, explicndole el objetivo de las intervenciones.

NECESIDADES DE ALIMENTACIN Los problemas de dependencia que pueden surgir cuando esta necesidad no est satisfecha son por dficit o por exceso en la alimentacin. Cuando los alimentos nutritivos y lquidos que se aportan son insuficientes, pueden afectar a la salud de la persona anciana provocando enfermedades que se manifiestan con anemias, malnutricin, incapacidades fsicas y psquicas de alimentarse solos, depresiones, problemas derivados del alcoholismo. Cuando el anciano ingiere un exceso de caloras puede presentar obesidad. El exceso de peso repercute en el funcionamiento de todo el organismo. El anciano suele ingerir grandes cantidades de alimentos superior a sus necesidades, cuando vive situaciones de estrs, ansiedad, soledad. etiquetas Las frecuentes sern: diagnsticas ms . Alteracin nutricional: por exceso. . Alteracin nutricional: por defecto. . Riesgo de alteracin de la nutricin: por exceso. . Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. . Hipotermia. . Hipertermia. . Estreimiento crnico. . Diarrea. Las acciones educativas para un anciano con problemas relacionados con la alimentacin irn encaminadas a: . Mejorar el estado nutricional de la persona. .Procurar una alimentacin equilibrada. . Disminuir la ansiedad. . Aumentar la actividad fsica. . Controlar la masa corporal.

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NECESIDAD DE ELIMINACIN Muchos problemas de dependencia pueden aparecer cuando la necesidad de eliminacin no est satisfecha. Estos problemas son: diarrea, estreimiento, incontinencia fecal y urinaria. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Estreimiento . Incontinencia fecal . Diarrea . Estreimiento subjetivo . Estreimiento crnico . Alteracin de la eliminacin urinaria. . Incontinencia urinaria de esfuerzo. . Incontinencia urinaria refleja. . Incontinencia urinaria funcional. . Incontinencia urinaria total. Las acciones educativas de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: . Disminuir la ansiedad. . Ensear medidas higinicas perianales. . Orientar ingesta adecuada al problema que presente el anciano. . Orientar sobre el uso de ropa adecuada. . Ensear tcnicas de control de esfnteres. . Dar seguridad al anciano y familia explicando la finalidad de todas nuestras actuaciones.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA CORPORAL ADECUADA Los problemas de dependencia que puede presentar el anciano cuando esta necesidad no est satisfecha son: inmovilidad, hiperactividad, incoordinacin, posturas incorrectas. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Intolerancia a la actividad. . Trastorno de la imagen corporal. . Dficit de actividades recreativas. . Alteracin del mantenimiento de la salud. . Dificultad para el mantenimiento del hogar. . Deterioro de la movilidad fsica. . Alteracin en el desempeo del rol. . Dficit de autocuidado. . Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea. . Aislamiento social. Las acciones educativas de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: . Dar seguridad al anciano y su familia. . Modificar el entorno, si precisa. . Asegurar las actividades de la vida diaria del anciano, como: - Alimentacin. - Aseo. - Vestirse . Eleccin de ropa y calzado adecuado. . Organizacin del trabajo diario. . Cuidado diario de los pies. . Actividades fsicas adecuadas.

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NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO Los problemas de dependencia que puede presentar el anciano son: insomnio, exceso de sueo, incomodidad, y fatiga. La etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Alteracin del patrn del sueo. . Fatiga. Las acciones educativas de la enfermera en ancianos con problemas irn encaminadas a: . Disminuir la ansiedad. . Ayudarle a planificar las actividades de la vida diaria. . Conocerse ms a s mismo y al entorno. . Ensear tcnicas de relajacin. . Ensearle a expresar sus sentimientos y emociones.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE El problema de dependencia que se presenta para satisfacer esta necesidad es la dificultad de vestirse y desvestirse. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Dficit en el arreglo personal. . Trastorno de la autoestima. . Dficit de conocimientos. . Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.

Las acciones educativas de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: . Ayudar al anciano en la eleccin de la ropa adecuada. . Interesar al anciano en su apariencia fsica. . Instruir al anciano en el mantenimiento y limpieza de la ropa de vestir.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL Los problemas de dependencia que se pueden presentar para satisfacer esta necesidad son la hipertermia y la hipotermia. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. . Hipotermia. . Hipertermia. . Termorregulacin ineficaz.

Las acciones educativas de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: . Instruir al anciano en las medidas que adoptar para combatir el fro o el calor. . Disminuir la ansiedad. . Indicar ingesta de lquidos fros o calientes. . Alimentacin adecuada.

NECESIDAD DE HIGIENE Y ASEO PERSONAL

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Los problemas de dependencia que se presentan para satisfacer esta necesidad son la suciedad, alteracin de los tegumentos y de las faneras. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Dficit del autocuidado: baohigiene. . Desesperanza. . Dficit de conocimientos. . Dolor. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS Los problemas de dependencia que se presentan para satisfacer esta necesidad son la vulnerabilidad frente a los peligros y la amenaza fsica y psicolgica. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Dificultad para el mantenimiento del hogar. . Riesgo de lesin. . Deterioro de la movilidad fsica. . Ansiedad. . Temor. . Alteracin de la autoproteccin.

. Riesgo de soledad. Las acciones educativas de la enfermera para un anciano con estos problemas sern: Ensear las medidas higinicas correctas. . Interesar al anciano por mantener relaciones sociales. . Cuidado de los tegumentos. . Medidas preventivas ante posibles infecciones. . Fomentar la autoestima.

. Sndrome de deterioro de la interpretacin del entorno. Las acciones educativas de la enfermera para un anciano con estos problemas sern: . Ensear medidas preventivas respecto al entorno. . Disminucin de la ansiedad y el estrs. . Conocimiento de s mismo. . Dar seguridad al anciano.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMS Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son: comunicacin ineficaz a: . Nivel sensitivo-motor. . Nivel intelectual. . Nivel afectivo Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Alteraciones sensoriales perceptivas. . Afrontamiento individual inefectivo. . Aislamiento social. . Trastorno de la autoestima. Las acciones educativas de la enfermera para un anciano que presente estos problemas sern: . Ayudarle a reconocer sus capacidades y preferencias. . Reconocer su propio rol . Tcnicas de afirmacin de s mismo. . Tcnicas de comunicacin. . Tcnicas de relajacin.

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NECESIDAD DE ACTUAR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son: culpabilidad y frustracin: Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Potencial de crecimiento del bienestar espiritual. . Sufrimiento espiritual. Las acciones educativas de la enfermera para el anciano irn encaminadas a: . Ayudar al anciano a identificar lo que causa su problema. . Fomentar la autoestima. . Disminuir el sentimiento de culpabilidad. . Disminuir la ansiedad. . Fomentar que gue su conducta segn sus creencias y valores.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIN Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son: . La desvalorizacin. . La impotencia. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Desesperanza. . Impotencia. . Alteracin de los procesos del pensamiento. Las acciones educativas de la enfermera para el anciano que presenta estos problemas pueden ser: . Fomentar la autoestima. . Fomentar la autocrtica. . Desarrollar la toma de decisiones. . Ayudarle a reconocer y a aprender medidas de control en relacin con sus actividades diarias, esperanzas, objetivos reales.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS El problema de dependencia que se puede presentar cuando esta necesidad no est satisfecha es: . El desagrado. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes: . Deterioro de la interacin social. . Aislamiento social. . Riesgo de soledad. Las acciones educativas de la enfermera para el anciano que presenta estos problemas pueden ser: . Ensear tcnicas de relajacin. . Orientarle sobre actividades fsicas y recreativas que l pueda desarrollar. . Fomentar en el anciano la necesidad de hablar sobre sus emociones y sentimientos. . Reforzar la propia imagen y autoestima.

NECESIDAD DE APRENDER Los problemas de dependencia que se pueden presentar son: . La ignorancia.

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Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes sern: . Dficit de conocimientos. . Alteracin de los procesos del pensamiento. . Deterioro de la memoria. Las acciones educativas de la enfermera para el anciano que presenta este problema pueden ir orientadas a:

. Conocimiento de s mismo y sus limitaciones. . Motivarle para el aprendizaje. . Ensearle a comunicarse con los dems. . Despertar el inters por las cosas que le rodean. . Darle seguridad en s mismo. . Evitar el miedo a lo desconocido.

4. ATENCIN DOMICILIARIA
La atencin domiciliaria constituye un conjunto de actividades, de carcter sociosanitario y de mbito comunitario, que se realiza en el domicilio de la persona con la finalidad de detectar, valorar, dar apoyo y hacer un seguimiento de la persona con problemas de salud y de su familia, potenciando la autonoma y mejorando la calidad de vida. 4.1. CONCEPTO, FINALIDAD Y OBJETIVOS DE LA ATENCIN DOMICILIARIA

Los principales objetivos que se pretenden alcanzar en el marco de las actividades de la atencin domiciliaria son: . Aumentar o mantener la calidad de vida y la autonoma de las personas que debido a su estado de salud necesitan apoyo sanitario y social en su domicilio. . Proporcionar una atencin sociosanitaria integral y continuada en el domicilio a las personas que as lo requieren. . Aportar los elementos que faciliten el autocuidado de la persona y su familia. . Fomentar la participacin de los cuidadores informales mediante su incorporacin en el proceso de atencin. . Prevenir la aparicin de problemas especficos en las personas en situacin de riesgo. 4.2. EL DOMICILIO COMO ESPACIO QUE APORTA CALIDAD DE VIDA

Segn Bonafont (1997), mejorar la calidad de vida de las personas ancianas significa movilizar los recursos de la persona y de su entorno para que satisfaga de manera ptima sus necesidades fundamentales, desarrollando al mximo la capacidad de vivir de manera independiente, resolviendo, compensando o supliendo la disminucin fsica, afectiva y social que conlleve su situacin. A la vez, la persona anciana tendr que aprender a desarrollar estrategias para afrontar y adaptarse a la propia experiencia vital. Bajo esta perspectiva el hogar se convierte en un espacio que puede contribuir a la calidad de vida del anciano, ya que el contexto familiar es un ambiente especialmente facilitador

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que permite afrontar las tareas de la vida cotidiana y satisfacer sus necesidades tanto fsicas como emocionales. Sin embargo, a menudo los domicilios estn poco adaptados a las necesidades de los ancianos y no favorecen el que puedan satisfacerlas de forma independiente. Todos los hogares deberan disponer de adaptaciones que faciliten la autonoma de la persona y contribuyan a su calidad de vida. As, seran aconsejables medidas como: . Ventilacin y mantenimiento de una temperatura adecuada. . Iluminacin apropiada para facilitar la visin. . Suelos antideslizantes y fciles de limpiar. . Electrodomsticos y telfono fcilmente utilizable. . Mobiliario ajustado a las necesidades y adaptado a la situacin del anciano. . Adaptaciones de los lugares de especial riesgo para la seguridad como cocina y bao. 4.3. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGE LA ATENCIN DOMICILIARIA se de la se

En el mbito sanitario de la Atencin Primaria, la atencin a las personas ancianas inscribe en el contexto de diversos programas de salud. No existen en la actualidad y forma generalizada, programas especficos que tengan como objetivos prioritarios atencin integral a las personas ancianas. En los programas de atencin domiciliaria trabajan algunos aspectos que tambin podran incluirse en programas ms especficos.

En nuestro entorno los programas de atencin domiciliaria estn dirigidos a la poblacin que no puede desplazarse a los Centros de Salud por motivos de condicin fsica, psquica o por su situacin social, y que requieren atencin sanitaria o sociosanitaria. Ms especficamente la poblacin diana sera la definida en los siguientes grupos: . Personas que requieren atencin sanitaria transitoria con un grado moderado de dependencia y que necesitan cuidados y terapia de rehabilitacin antes de reintegrarse a la actividad social anterior. . Personas con enfermedades crnicas invalidantes (neurolgicas, respiratorias, reumatolgicas, etc.). . Personas en la fase final de su vida. . Personas encamadas de forma permanente. . Personas de alto riesgo que por sus caractersticas o circunstancias no pueden desplazarse al Centro de Salud (edad, situacin de aislamiento, dficit de autonoma, etc.). 4.4. PRINCIPALES ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN EN LA ATENCIN DOMICILIARIA Una de las primeras actividades que se desarrolla en el marco de la atencin a domicilio es la captacin de la demanda. Los diversos profesionales del Centro de Salud estn en disposicin de detectar los posibles casos subsidiarios de ser atendidos en sus propios domicilios. As, dichos casos se detectan a partir de revisiones de historias clnicas, a travs 27

de la entrevista a las familias, a partir de visitas domiciliarias espordicas, a travs de informes de alta hospitalaria, etc. 4.4.1. ACTIVIDADES ASISTENCIALES Son todas las actividades de atencin directa a las personas y familias. Contemplan intervenciones de los diferentes profesionales que estn recogidas en los diversos programas de atencin domiciliaria. Algunas de estas actividades son especficas de cada profesional, aunque tambin hay actividades realizables por cualquiera de ellos. Las actividades desarrolladas por la enfermera en la atencin directa a las personas ancianas son: . Valoracin de las necesidades fundamentales del anciano y de su familia. . Valoracin del nivel de autonoma que tiene el anciano para realizar las actividades de la vida cotidiana. . Valoracin del estado mental y emocional del anciano. . Valoracin de las necesidades, situacin y nivel de participacin del cuidador principal en el cuidado del anciano. . Identificacin de los diagnsticos enfermeros, de las causas y de las fuentes de dificultad. . Planificacin de los cuidados del anciano y de su familia. Delimitacin de las actividades que ha de realizar cada uno de los participantes en la atencin (profesionales, cuidador principal, voluntarios, etc.) . Evaluacin del proceso y de los resultados de los cuidados y desarrollo de alternativas y modificaciones de todo lo que se considere mejorable para el cuidado y la calidad de vida del anciano. 4.4.2. DINMICA ASISTENCIAL La dinmica asistencial depender de cada equipo de salud, pero pueden distinguirse algunos aspectos de especial importancia para la calidad de la atencin. Entre ellos cabe destacar: . La utilizacin de los sistemas de registro. . El comentario de los diversos casos con los profesionales que intervienen y la planificacin conjunta de las actividades. . La valoracin de la conveniencia de emplear recursos externos al equipo. . La realizacin de actividades de formacin necesarias. . La implicacin en actividades de investigacin que redunden en la calidad de vida de las personas ancianas. . Las actividades de coordinacin interna y externa.

5. INTERVENCIN CON LOS FAMILIARES DEL ANCIANO En nuestro entorno un aspecto importante de la enfermera comunitaria es el nfasis en la unidad familiar como centro de atencin de su prctica profesional.

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La familia, en todas las culturas, constituye un agente facilitador de la necesaria relacin entre el individuo y la sociedad, proporciona una proteccin psicosocial a sus miembros y contribuye a la transmisin de la cultura. La salud de la persona est vinculada con las relaciones, creencias, valores y deberes del sistema familiar. Segn los ltimos estudios demogrficos, la mayor parte de la poblacin de nuestro entorno convive en familia, si bien la estructura de la misma est sufriendo grandes cambios. Segn los datos demogrficos del censo de 1991, el 34% de los hogares espaoles tiene entre sus miembros al menos una persona de entre 65 y 79 aos. 5.1. ESTRUCTURA Y PROCESO FAMILIAR La familia puede definirse de diversas maneras. La definicin tradicional de matrimonio con hijos, reconocida como una unidad o grupo en la comunidad, no describe en la actualidad todas las variaciones del sistema familiar. Desde el punto de vista sociolgico, el trmino familia incluye diversas realidades. As, se podra definir como un grupo social, primario y dinmico, constituido por dos o ms personas que se consideran a s mismas una familia, que forman un ncleo de convivencia, que estn vinculadas por lazos de sangre, legales o consensuales y afectivos, y cuyas relaciones se caracterizan por la intimidad, la solidaridad y la duracin. En base a la definicin anterior y segn Duvall, se puede considerar que toda la familia tiene una estructura y un proceso que la enfermera debe conocer y valorar cuando es necesaria su colaboracin, con el fin de promover, mantener o mejorar el nivel de salud o la calidad de vida de un miembro de la familia o de toda ella en su conjunto. La estructura familiar hace referencia a su composicin: nmero de personas, edades, estados de salud, ocupacin de cada uno de los miembros, residencia habitual, etc. Los datos que hay que obtener de cada familia variarn dependiendo del propsito de la valoracin. As, en lo que respecta a familias en las que convive un anciano (o varios) puede ser importante saber con mayor detalle el estado de salud del anciano y de su cuidador principal, su nivel de independencia y los posibles factores de riesgo susceptibles de una intervencin preventiva. Con el fin de facilitar su procesamiento, los datos referentes a la estructura familiar pueden obtenerse y organizarse en forma esquemtica a travs de un genograma o diagrama familiar. El proceso familiar se refiere a las funciones e interacciones bajo las cuales opera la familia y abarca las actividades que distinguen a una familia de otra. Conocer el proceso familiar ayuda a la enfermera a centrar su atencin en aspectos relevantes para el cuidado del anciano. Hay diversos modelos que sirven de referencia para describir y valorar los procesos familiares. Todos ellos incluyen informacin sobre aspectos biolgicos, psicolgicos,

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sociales y espirituales de la familia. A modo de ejemplo, toda valoracin del proceso familiar debe aportar informacin sobre aspectos como: . Patrones de comunicacin que utiliza la familia. Persona que suele contestar las preguntas, formas de resolver sus conflictos, ambiente emocional que se respira en el hogar... . Normas y valores que sustenta la familia. . Formas de interaccin social. Cmo se relacionan con la comunidad, utilizacin de recursos comunitarios.. . Recursos para el autocuidado. Capacidad fsica y psicolgica. . Divisin de responsabilidades. Quin desarrolla el rol de cuidador principal del anciano y otros miembros, formas de compartir responsabilidades y tareas... La valoracin que realiza la enfermera sobre el proceso familiar ser ms o menos exhaustiva en funcin del objetivo que se haya planteado. En cualquier caso la familia, que tiene a su cuidado un anciano con cierto grado de dependencia, requerir de la enfermera una valoracin ms focalizada en el propio anciano y en su cuidador principal (estado de salud, recursos y capacidades personales para el cuidado, situacin fsica y emocional, sistemas de apoyo que utiliza o requiere, etc.) Como ya hemos comentado anteriormente, un porcentaje considerable de ancianos convive en familia. La familia tiene un peso especfico para el anciano, es el lugar de proteccin, donde encuentra la ayuda que necesita, donde establecer relaciones afectivas de pertenencia y de autosatisfaccin. Es el medio primario para la satisfaccin de sus necesidades, y el entorno en el que todos sus integrantes se desarrollan como personas al interrelacionarse y aprender mutuamente. El anciano sano e independiente, que forma parte de una familia, desarrolla actividades que contribuyen al mantenimiento de la misma. En este sentido es una persona que mantiene equilibradamente sus capacidades fsicas, psicolgicas y sociales, se siente til y querido, y por tanto mantiene un alto grado de autoestima. En este contexto la participacin de la enfermera, ya sea en el Centro de Salud, o en el domicilio, consiste en contribuir al mantenimiento de dichas actividades de forma que se asegure la calidad de vida del anciano. La contribucin de la enfermera es eminentemente educativa y con una finalidad preventiva. El conocer al anciano y su familia hace posible que la enfermera se adelante a situaciones futuras (proponga adaptacin de los espacios en el domicilio, recomiende actividades especficas para el anciano, aporte elementos que faciliten la adaptacin del anciano a nuevas situaciones...) y les ayude a afrontar creativamente las diversas situaciones que se irn produciendo. 5.2. LA FAMILIA COMO CUIDADORA DE PERSONAS ANCIANAS DEPENDIENTES. PROBLEMAS DE LA VIDA DIARIA. FACTORES DE RIESGO.

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La permanencia de la persona anciana enferma y/o dependiente en su domicilio (excepto las personas con grandes niveles de dependencia) es uno de los principales objetivos de la atencin sociosanitaria, as como la opcin ms deseada por el anciano y su familia. En la actualidad, en nuestro pas, el cuidado y la atencin a los ancianos todava est a cargo de sus familias. Es constatable que en las familias en las que convive un anciano enfermo o dependiente, la convivencia se ve afectada de tal forma que aparecen verdaderas dificultades para adaptarse a las situaciones que ello genera. Por esta razn es del todo conveniente que la enfermera preste una especial atencin a "cuidar a los cuidadores" con el fin de facilitar su tarea, ayudar a mejorar la calidad de vida de la familia y prevenir la aparicin de problemas como cansancio y sobreesfuerzo en el rol del cuidador. Las iniciativas que, en este sentido, se estn llevando a cabo por enfermeras de todo el mundo es su contribucin como profesionales a la mejora de la calidad de vida de los ancianos. De acuerdo con Copstead en la vida diaria de los cuidadores informales de los ancianos aparecen dificultades que pueden agravarse si intervienen determinados factores. Dichos factores son identificables a partir de signos y sntomas que se muestran tanto en el cuidador como en la persona mayor. 5.2.1. PROBLEMAS DE LA VIDA DIARIA Retomando a Copstead, las principales dificultades con las que se encuentra la persona que cuida de un anciano dependiente tienen su origen en las necesidades del anciano y en los requerimientos continuos de atencin. Algunos de los problemas que aparecen en el desarrollo de la vida diaria son: . Preocupacin y tensin constante, tanto por parte del cuidador como por el mismo anciano, acerca de lo que pueda ocurrir en un futuro (desorientacin del anciano, cambios en sus capacidades mentales, incontinencias, necesidad constante de atencin, etc.), acerca del tiempo de duracin de la situacin... . Situaciones de tensin en las relaciones entre el anciano y el cuidador, debidas a la intolerancia del anciano a los cambios en su rutina diaria. . La necesidad de realizar gastos econmicos y de tiempo a cambio de privaciones para el resto de los miembros de la familia y para el propio cuidador principal. A ello se aaden sentimientos de culpa del cuidador por no poder satisfacer a toda la familia. . Tensin por parte del cuidador ante la complejidad tcnica de algunas situaciones como curas, cuidado de personas en tratamiento con equipos complejos, etc. . Cansancio fsico, dificultades en el rendimiento en otras actividades del cuidador principal. El cuidado de ancianos dependientes no siempre es causa de dificultades para la familia aunque hay factores que pueden contribuir a la aparicin o intensificacin de los problemas anteriormente descritos. La enfermera experta en este tipo de atencin identifica con anticipacin dichos factores y emplea los recursos propios y los de la familia, con el fin de prevenir situaciones de mayor carga fsica y emocional para el cuidador. 31

5.2.2. FACTORES QUE ALIMENTAN EL RIESGO DE APARICIN DE PROBLEMAS Entre los principales factores que pueden contribuir a la aparicin de problemas en la vida diaria de la familia, podemos considerar los siguientes: . Insuficiencia de recursos econmicos. . Falta de recursos comunitarios de apoyo. . Barreras ambientales. Desde disposiciones inadecuadas en el domicilio hasta barreras arquitectnicas externas. . Deterioro en el estado de salud y funcional del cuidador y del anciano. En este sentido tienen gran trascendencia los problemas psicolgicos y de conducta. Las familias tienen mayores dificultades en el cuidado de personas ancianas con este tipo de problemas. . Las relaciones previas del anciano con la familia. Dichas relaciones anteriores afectan, sobre todo, a la calidad de los cuidados, a la tolerancia del anciano a los cambios, a la disposicin de otros miembros de la familia para la colaboracin en los cuidados, etc. . Las dificultades de la familia para identificar y gestionar los propios recursos personales y grupales, con la finalidad de facilitar la adaptacin a la situacin de cuidar de un anciano dependiente. Es importante reconocer y organizar la disponibilidad de todos los miembros de la familia, e incluso de amigos o vecinos, para la participacin en el cuidado del anciano y si es posible planificar la forma en que colaborar cada uno de ellos.

5.2.3. EVIDENCIAS DE LAS DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA VIDA DIARIA En el manejo de la vida diaria de la familia que cuida a un anciano dependiente se manifiestan (tanto en el cuidador como en el anciano) una serie de signos y sntomas derivados de las dificultades. Algunos de ellos son: . Quejas repetidas y signos de ansiedad. Tanto por parte del cuidador como del anciano. As, las quejas pueden manifestarse con un tono de voz estridente, puede detectarse un escaso contacto fsico entre el cuidador y anciano, un estado de agitacin e incluso un cierto grado de dispersin en la concentracin. . Despersonalizacin del anciano. Se observa cierto distanciamiento en la relacin de la familia con el anciano, se habla delante de l como si no estuviera presente, se le trata con brusquedad, etc. . Fatiga, que puede expresar verbalmente el cuidador y el anciano, o bien identificarse por signos como ojeras, irritabilidad, etc. . Estados depresivos. Observables tanto en el anciano como en el cuidador. Se presentan signos de insomnio, tristeza, prdida de inters por el autocuidado, sentimientos de desesperanza, miedo, e incluso cambios cognoscitivos (en el anciano) en el sentido de prdida de la memoria, desorientacin y dificultad para tomar decisiones. 32

. Hostilidad manifiesta. Pueden observarse conductas verbales agresivas e incluso malos tratos al anciano (que pueden ser desde un trato brusco hasta la apropiacin de los recursos econmicos del anciano), as como intentos de evitacin del contacto con el anciano. Por parte del anciano pueden observarse tambin actitudes, sobre todo verbales, de hostilidad hacia el cuidador. En su trabajo comunitario la enfermera ayuda a la familia en el cuidado del anciano, colaborando y promoviendo la participacin directa de los implicados. Analiza la situacin en concreto, efecta los diagnsticos, las fuentes de dificultad y participa en la elaboracin y desarrollo de un plan de cuidados que ir dirigido tanto al anciano como al cuidador principal, a la vez que a la familia como grupo. La valoracin y conocimiento de la familia permite a la enfermera detectar las situaciones de riesgo y las dificultades del anciano y su cuidador. Cabe valorar: .Aspectos generales de la estructura y proceso familiar, identificando, especialmente, los patrones de vida diaria. .Principales reas problemticas. Cules son las principales dificultades percibidas por el anciano y por el cuidador, diferenciando las repercusiones que tiene para la persona a nivel fsico, emocional y social. .Estrategias que la familia est utilizando para la resolucin de las dificultades. .Recursos de la propia familia y externos a ella. La contribucin de la enfermera en el cuidado de la familia consiste en ayudarla a: . Reconocer los principales problemas y las fuentes de dificultad. . Aceptar como normales y legtimas determinadas respuestas emocionales. . Orientar sobre las posibles formas de resolucin de los problemas. . Participar directamente en el cuidado del anciano. . Gestionar las posibles ayudas externas. 6. FORMAS DE PARTICIPACIN COMUNITARIA La OMS defenda en 1978 la participacin comunitaria en el sentido de que los integrantes de una comunidad contribuyan al desarrollo sanitario y a la mejora de la salud de la poblacin, participando en la planificacin, organizacin y evaluacin de la atencin primaria de salud. Ya entonces se concibi la participacin comunitaria como el proceso mediante el cual los individuos y sus familias asumen la responsabilidad de su propia salud y bienestar y los de la comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad. De esta definicin, y para el tema que nos ocupa, se pueden extraer tres ideas principales:

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. La participacin comunitaria es un proceso, es decir, no se trata de la colaboracin puntual en un determinado asunto. Es una participacin continua en la dinmica social, en inters de la persona y la propia comunidad. . Las personas y las familias se autorresponsabilizan de su salud y bienestar a travs de su participacin en la planificacin, organizacin y evaluacin de los servicios primarios de salud. . Las personas, a travs de su participacin aprenden y ejercitan sus propias capacidades para su propio desarrollo el de la comunidad. 6.1. FINALIDADES DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA Vuori, citado por Pujol y beda, seala algunas de las que podramos considerar finalidades de la participacin comunitaria. Consideramos de especial relevancia las siguientes: Facilitar desarrollos posteriores. A partir de la participacin, las personas aprenden y adquieren habilidades que les sern de utilidad en situaciones futuras. El anciano y su familia ejercitan, as, estas habilidades de relacin social que sern garante del mantenimiento de la actividad social del anciano. Ensear a asumir la responsabilidad sobre el propio bienestar y el de la comunidad. La participacin en la comunidad muestra que en la mayora de las situaciones es necesario contar con los propios recursos personales para mantener la calidad de vida. Garantizar la atencin a las necesidades percibidas. A travs de la participacin en la dinmica social de un determinado contexto, el anciano tiene mayor facilidad para expresar sus necesidades y que stas puedan ser tenidas en cuenta por los profesionales y la Administracin.

La participacin comunitaria, por tanto, reporta al anciano la posibilidad de mantenerse socialmente activo. Segn numerosos estudios, el mantenimiento de las relaciones sociales en los ancianos cumple un papel protector de la salud mental. Hay, adems, cierta evidencia sobre el papel protector del apoyo social en la adaptacin a la incapacidad funcional. 6.2. FORMAS DE PARTICIPACIN COMUNITARIA La participacin comunitaria implica a distintos grupos que cumplen funciones especficas y diversas para el desarrollo y bienestar de la comunidad en general y de las personas en particular. Entre ellos se distinguen los siguientes: . Las personas consideradas individualmente. . Las diversas asociaciones: de ancianos, de vecinos, etc. . Los profesionales sanitarios, sociales y de la educacin. . La Administracin local. Sin dejar de considerar la importancia de la administracin autonmica o central, la local es la ms prxima al ciudadano por lo que su implicacin es del todo conveniente.

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Estos grupos pueden participar en la comunidad de 2 formas complementarias: . A travs del Consejo de Salud (forma recogida en la Ley General de Sanidad, 1986), que pretende ser un rgano de asesoramiento, consulta, seguimiento y supervisin sanitaria, a travs del cumplimiento de las funciones que le son asignadas. . Participacin en asociaciones ya existentes en la comunidad o creacin de otras alternativas, dependiendo de las necesidades e intereses del grupo en un determinado contexto sociocultural. En el caso de la poblacin anciana, adquiere especial relevancia su participacin en asociaciones creadas por ellos mismos por cuanto recogen intereses especficos. De esta forma los ancianos son lderes de sus propios proyectos y participan en el desarrollo de los mismos, siendo destinatarios tambin de los beneficios que ello comporta. En todas las comunidades autnomas hay diversas asociaciones en las que participan los ancianos: aulas de la tercera edad, asociaciones culturales, asociaciones deportivas, agrupaciones musicales, etc. La enfermera debe conocer estos recursos comunitarios para poder orientar a los ancianos sobre las actividades que se desarrollan, en base a las preferencias y capacidades de la persona. No obstante, cabe considerar que la participacin social as concebida no es una actividad que surja espontneamente y con facilidad por parte de los ancianos. Es por ello que quiz convenga ejercitar el hbito de la relacin social y la participacin desde etapas anteriores de la vida. 6.3. PARTICIPACIN DE LA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS A LOS ANCIANOS EN LA COMUNIDAD Siguiendo a Pujol y beda, podemos afirmar que hay una serie de dificultades para hacer efectiva la participacin comunitaria. Entre otras, se identifican, las siguientes: . La falta de conciencia de autorresponsabilidad sobre la salud, que conduce a un bajo inters en la participacin para la bsqueda de soluciones. . La escasa tradicin, en nuestro pas, de tomar parte en tareas participativas, ya sea en asociaciones o fuera de ellas. . Determinadas actitudes de los profesionales, como el temor a la prdida de control y a ver aumentadas sus responsabilidades.

Las mismas autoras sealan la importancia de que la enfermera adopte un papel de autntica promotora e impulsora de la participacin comunitaria. En todo caso creemos que es necesaria la reflexin sobre la orientacin de los cuidados a los ancianos. Segn Bonafont, la contribucin de la enfermera ha de pretender promover un buen envejecimiento y para ello los cuidados a los ancianos han de orientarse a aumentar y completar las habilidades, los conocimientos y la motivacin personal, con la finalidad de que la persona anciana sea capaz de: 35

. Reorganizar satisfactoriamente su propia vida. . Mantener al mximo su funcionalidad. . Preservar su identidad y autoestima. . Mantener o establecer vnculos de relacin. . Reducir la inactividad fsica, psquica y social. Cuando la enfermera concibe as los cuidados, impulsa la participacin comunitaria a la vez que ayuda a los ancianos contribuyendo en diversos aspectos: . Participa en programas de promocin y prevencin de la salud desde contextos prximos a los ancianos. Interviene tanto en las consultas en los Centros de Salud, como en la comunidad, participando en las asociaciones y organismos locales para informar y facilitar el aprendizaje de habilidades. . Ayuda a los ancianos a mantener al mximo su autonoma, para que sean capaces de relacionarse con su entorno y gestionar los recursos que ste puede ofrecer en su ayuda. Aconseja adaptaciones en el domicilio, orienta sobre ayudas tcnicas, educa sobre la prevencin de determinados problemas, etc. . Colabora en el mantenimiento de las relaciones sociales del anciano o incentiva el inicio de ellas. Facilita los contactos entre la persona anciana y otras personas o asociaciones, motivndolas para que expresen sus sentimientos y compartan sus emociones, favoreciendo la participacin de la familia en el cuidado del anciano.

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CAPTULO 8

ORGANIZACIN DE LA ATENCIN GERONTOLGICA

ESPERANZA BALLESTEROS PREZ Enfermera. Profesora Enfermera Geritrica. E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 8 ORGANIZACIN DE LA ATENCIN GERONTOLGICA

1. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN GERONTOLGICA Segn datos estadsticos y demogrficos sobre la poblacin espaola, en la composicin del grupo de mayores de 65 aos se destaca: una preponderancia de las mujeres sobre los hombres, un aumento importante de la longevidad, suelen vivir en compaa del cnyuge o solas, en su domicilio o en instituciones (pocos son los que viven en un ncleo familiar), con un limitado poder adquisitivo, sufren enfermedades crnicas que poco a poco van limitando su autonoma. Precisamente por estas caractersticas, las personas ancianas suelen ser ms vulnerables y estn ms fcilmente predispuestas a necesitar atencin de distintos profesionales y a diferentes niveles. 1.1. ASISTENCIA SANITARIA

Las caractersticas de la morbilidad en la poblacin anciana: existencia de una o varias enfermedades, generalmente interrelacionadas, de evolucin progresiva, con tendencia a la cronicidad, con importante afectacin de la independencia, con escasas posibilidades de curacin, que les colocan en una situacin de fragilidad fsica pero tambin psquica, acentuando en algunos casos la sobrecarga familiar, especialmente de uno de sus miembros..., todo ello sumado a otras causas, multifactoriales y relacionadas, convierten a este grupo de poblacin en uno de los principales demandantes de atencin sanitaria en nuestro pas. Segn datos publicados, la ocupacin de camas hospitalarias de agudos por parte de personas mayores de 65 aos se encuentra entre el 20 y el 30%, con una estancia media superior a otros grupos de edades inferiores, que alrededor del 30% de la actividad de la atencin primaria est centrada en la atencin a la poblacin mayor y que cerca del 18% de los ingresos que se producen en servicios de urgencias, tambin los son para personas con edades superiores a los 65 aos. El peso especfico sobre los presupuestos sanitarios es por tanto importante y creciente. Los sistemas sanitarios pblicos, como es el caso del sistema espaol, proporcionan asistencia planificada, financiada y provista mediante la distribucin equitativa y universal de los recursos. Las estrategias que ha de poner en marcha el Estado para orientar la poltica del sistema hacia el estado de bienestar, estn directamente relacionadas con los presupuestos de que dispone. Las limitaciones econmicas hacen plantear muchas veces los objetivos a fin de conseguir la mxima eficacia con los recursos disponibles. Parece que la tendencia actual es no slo la oferta de servicios, sino la garanta de que stos llegaran a todos los ciudadanos con una buena calidad.

Todas estas caractersticas imponen al sistema sanitario la creacin de programas que permitan optimizar los recursos existentes en la consecucin de un objetivo teraputico comn: la promocin de la autonoma del anciano, mediante la prevencin de las enfermedades pero tambin de las consecuencias de estas, la asistencia sanitaria adecuada, teniendo en cuenta las caractersticas individuales del paciente anciano, y la rehabilitacin de procesos d enfermedad con la consecuente readaptacin a las actividades de la vida diaria. Promover un modelo de atencin sanitaria al anciano que sea capaz de: . Dar respuesta a las necesidades del anciano enfermo y/o su familia, dirigido a promocionar sus capacidades, mejorar su adaptacin, controlar los sntomas y prevenir las complicaciones, integrando los objetivos del enfermo y su familia a la teraputica. . Desarrollar medidas especficas en cada mbito de actuacin (Atencin primaria, domicilio, centros asistenciales...), y que faciliten la interaccin entre los recursos creando circuitos giles y bien interconectados, que favorezcan la optimizacin de los recursos. . Tener en cuenta las caractersticas propias del sistema que permitan adaptarlo a las necesidades de la comunidad. . Que tenga en cuenta una prctica profesional interdisciplinar, para una planificacin teraputica gradual, realista y adecuada a las necesidades del anciano. 1.2. ATENCIN Y SERVICIOS SOCIALES

Ahora bien, ya hemos visto que la situacin de enfermedad en nuestra poblacin anciana est estrechamente vinculada a otros factores: sociofamiliares, econmicos, afectivos, etc. Por tanto, la actuacin e intervencin de los profesionales en la ayuda a los ancianos requiere considerar al individuo en todas sus dimensiones es: fsica, psquica y social. Esto significa abordar de un modo globalizador cada una de las situaciones individuales. La coordinacin entre los sectores social y sanitario, en el caso de la atencin gerontolgica, debe ser integradora de recursos para ser eficiente, flexible y plural. Para poder recurrir a la solucin idnea en cada caso, debe contar con la presencia y participacin de los usuarios y sus familias, favorecer la permanencia del anciano en su medio habitual en las mejores condiciones de vida, retardando en lo posible el internamiento en instituciones, incrementar la calidad de los servicios que se prestan, fomentar nuevos proyectos, programas o iniciativas encaminadas a posibilitar las relaciones intergeneracionales y la revalorizacin de los ancianos en la sociedad de pertenencia. 2. COORDINACIN DE LOS SERVICIOS Es evidente que la base primordial para un buen funcionamiento de la atencin integral que quiere prestarse a la poblacin anciana, es la coordinacin de los diferentes servicios. Sin una estrecha conexin de los recursos, se corre el riesgo de no ofrecer eficazmente las mismas oportunidades de ayuda profesionalizada a todos los sectores de la poblacin de edad avanzada. 2.1. SECTORIZACIN DE LA ATENCIN GERONTOLGICA 3

La atencin gerontolgica debe organizarse por reas o sectores que engloben la asistencia sanitaria (atencin primaria, atencin hospitalaria, atencin geritrica especializada) y tambin la asistencia social (clubs de jubilados, residencias de vlidos, apartamentos, servicios de comidas a domicilio, programas de tiempo libre, etc.). Implicando al mismo tiempo al sector pblico (administracin autonmica, local o central) y al sector privado. La sectorizacin de la atencin debe abarcar una rea geogrfica, con un nmero limitado de ciudadanos, a los que se prestar una asistencia sanitaria y social coordinada. En cada sector funcionarn al unsono tres pilares fundamentales: Atencin primaria de salud, Atencin hospitalaria y/o geritrica especializada y Atencin social. Pero tambin podemos diferenciar la atencin que se presta a los ancianos en dos niveles: atencin informal (la que est a cargo de personas cercanas al propio entorno del anciano, familiares, voluntarios, vecinos, etc), y atencin formal, integrada por los profesionales del equipo interdisciplinar (enfermeras, mdicos, trabajadores sociales, etc.). 2.2. SERVICIOS E INSTITUCIONES QUE PRESTAN ATENCIN A LOS ANCIANOS

El equipo de APS tiene la responsabilidad de la atencin al grupo que tenga asignado segn la sectorizacin correspondiente. Esta responsabilidad ser independiente de la situacin en que se encuentre el/los usuario/s en el continuo salud/enfermedad y abarcar todos los niveles de atencin, desde las actividades de fomento y promocin hasta las de rehabilitacin. Se constituyen, de esta forma, en los profesionales de referencia del individuo o grupo en el sector sanitario. Asimismo, este compromiso no depende de la demanda que realice el usuario o de los recursos sanitarios y/o sociales que est utilizando (ingreso hospitalario, residencia, etc.). El envejecimiento de la poblacin, el mayor consumo de servicios de salud por el grupo de edad y la necesidad que la atencin sea especializada marcan la prctica de los distintos profesionales del equipo de APS. A fin de mantener la integralidad de la atencin, es recomendable el establecimiento de programas especficos diseados para atender las necesidades de la poblacin anciana, en vez de abordarla de forma parcelada por patologas o problemas (diabticos, hipertensos, crnicos, etc.). 0.2.2. SERVICIOS DE ATENCIN A DOMICILIO Su titularidad la pueden ostentar tanto las administraciones pblicas (locales, provinciales o autonmicas) como privadas (fundaciones, asociaciones, cooperativas, etc.) y estn coordinados por profesionales del sector social. Se orientan a dos tipos de atencin: . Atencin dirigida a la vivienda. Incluye limpieza, comida, compra y otras actividades externas que el anciano no pueda realizar por s mismo.

. Atencin dirigida a la persona. La ayuda se enmarca en actividades de la vida diaria, como la higiene, la alimentacin o el vestido. 0.2.3. CENTROS DE DA Como indica su denominacin, son centros con un horario limitado, suele extenderse desde la maana hasta ltima hora de la tarde y de lunes a viernes. La atencin que se presta es integral y est orientada a la estimulacin y mantenimiento de las capacidades (cognitivas, motrices y de relacin) para lo que cuenta con profesionales especializados en rehabilitacin, animacin sociocultural, terapia ocupacional, etc. Los Centros d da precisan de una coordinacin que recae, por coherencia de su definicin y objetivos, en una enfermera/o. El perfil del usuario de Centro de Da es una persona anciana con necesidad de ayuda para los actos de la vida diaria y que cuenta con apoyo familiar. Esta cobertura es la caracterstica que lo diferencia de un usuario que potencialmente seria tributario de una institucionalizacin en residencia. 0.2.4. APARTAMENTOS TUTELADOS Son viviendas destinadas a la poblacin anciana que carecen de barreras arquitectnicas y disponen de servicios comunes como lavandera, comedor, salas comunes, enfermera, etc. Requieren un cierto grado de autonoma por parte del usuario. 0.2.5. TELEASISTENCIA Es un servicio que consiste en la conexin del usuario con una central a travs de un dispositivo de alarma y del telfono. El usuario puede requerir la asistencia o comunicar una dificultad. La central tiene establecido el procedimiento para resolver las distintas demandas que se presentan. Este servicio es adecuado para personas con un cierto grado de autonoma que viven solas. 0.2.6. ASOCIACIONES Pueden ofertar uno o varios de los servicios que aqu se citan, pero su aportacin, especfica es el de agrupar colectivos con un mismo inters. Podramos diferenciarlas en asociaciones de afectados (familiares de enfermos de Alzheimer, Parkinson, etc.) de voluntarios, culturales, etc. 0.2.7. RESIDENCIAS DE ANCIANOS Son centros que ofertan una atencin continuada de 24 horas/da durante estancias prolongadas. Los ancianos reciben cuidados especializados e integrales con el objetivo de incentivar, mantener o recuperar habilidades fsicas, psquicas o sociales. Cuentan con 5

servicio mdico y de enfermera al que pueden aadir psiclogo, trabajador social, rehabilitacin, terapia ocupacional, animacin sociocultural, podologa, peluquera, cafetera, etc. Las residencias pueden establecerse desde los sectores pblico o privado y estar destinadas a ancianos vlidos, asistidos o psicogeritricos. Comnmente, los usuarios de centros residenciales son personas con dficits en su nivel de autonoma, que precisan ayuda para las actividades de la vida diaria. Por factores culturales y de racionalizacin del gasto, las residencias se reservan para los ancianos que no encuentran solucin a sus dificultades a travs de recursos menos radicales como la Ayuda a Domicilio o el Centro de Da. El traslado a una residencia es un hecho traumtico para la mayora de los ancianos. La prdida de su medio habitual y las limitaciones del control sobre su vida, hacen del periodo de adaptacin una etapa de riesgo. Se recomienda que el tamao de las residencias sea limitado, que estn ubicadas, siempre que se pueda, en zonas o medios que resulten familiares a los usuarios, y que se extremen las medidas encaminadas a potenciar la personalizacin e individualizacin del anciano. Es un recurso que es necesario tener en cuenta para ingresos de corta estancia a fin de descargar temporalmente a la familia o a los cuidadores habituales. 0.2.8. UNIDADES DE CONVALECENCIA Y REHABILITACIN Son centros sociosanitarios de corta o media estancia. Suponen un recurso intermedio entre el alta hospitalaria y el domicilio, o entre el domicilio y la residencia, pero tambin son utilizables en la recuperacin de situaciones agudas y en la reagudizacin de procesos crnicos. La atencin en estos centros tiene gran carga sanitaria, pero no precisa la complejidad de un hospital de agudos. 0.2.9. UNIDADES DE HOSPITALIZACIN Las unidades de hospitalizacin pueden ofertar las siguientes estructuras: . Servicio de Geriatra. En algunos hospitales generales existen servicios especializados de Geriatra que constan de distintas unidades. La unidad de hospitalizacin se complementa con las consultas externas y otros servicios geritricos. . Equipo interdisciplinar geritrico. Se trata de unidades funcionales sin camas y formadas por especialistas geritricos (mdico, enfermeras, trabajador social, etc.). Sus funciones principales se centran en la valoracin y el asesoramiento al resto de servicios del hospital sobre atencin geritrica. En algunos casos este equipo forma parte de la comisin sociosanitaria del rea para la derivacin de pacientes a los niveles asistenciales ms adecuados.

. Hospitales de da. Es un servicio que puede ser independiente o estar ubicado en un hospital, con la ventaja, en este caso, de aprovechar la estructura y los servicios generales del mismo. Puede suponer un paso intermedio entre la hospitalizacin y el domicilio u otro nivel asistencial. El objetivo es proporcionar control clnico, tratamiento y/o rehabilitacin. Es frecuente que un mismo usuario utilice diferentes recursos. La coordinacin entre ellos est establecida en los Planes Gerontolgicos de cada Autonoma. De todas maneras, sera deseable que la enfermera/o del equipo de APS hiciera el seguimiento del anciano, lo que procurara continuidad en la atencin de la poblacin anciana, constituyndose en un vnculo entre el usuario, su familia y el sistema sociosanitario.

1. PLANES Y PROGRAMAS GERONTOLGICOS La reflexin que exige la evolucin demogrfica de nuestro pas no debe circunscribirse nicamente a las prestaciones econmicas, sino que tambin debe contemplar la necesidad de destinar esfuerzos a la creacin de programas especficos en los que se ponga de manifiesto el reconocimiento social a las personas mayores y se valore el patrimonio cultural, humano y social que stas representan para el conjunto de la sociedad. 0.1. PRINCIPIOS DE LAS NACIONES UNIDAS

Las Naciones Unidas, reconociendo la aportacin de las personas de edad en sus respectivas sociedades y en cumplimiento del Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por la Asamblea mundial y recogido en la Asamblea general en su resolucin de 3 de diciembre de 1982, alienta a los gobiernos de los estados que introduzcan lo antes posible, en sus programas nacionales, los siguientes principios: . Independencia: - acceso a la alimentacin, agua, vivienda, vestimenta, atencin de salud adecuada, apoyo de sus familias, de la comunidad, ingresos propios o de su autosuficiencia. - Jubilacin flexible y voluntaria, acceso a programas educativos, seguridad en el entorno, adaptable a sus cambios y preferencias, residiendo en su domicilio por tanto tiempo como sea posible. . Participacin: Integracin en la sociedad participando en la formulacin de polticas que afecten a su bienestar y compartiendo conocimientos y habilidades con otras generaciones. Aprovechar oportunidades de prestar servicio a la comunidad como voluntarios. Formar movimientos o asociaciones especficas.

. Cuidados: - Cuidados y proteccin familiar y de la comunidad segn los valores sociales.

Acceso a servicios sociales y/o sanitarios, jurdicos, institucionales que respeten su dignidad y les permitan disfrutar de sus libertades fundamentales, les proporcionen atencin y les ayuden a mantener o recuperar su nivel ptimo de salud y bienestar.

. Autorrealizacin: - Aprovechar las oportunidades que les permitan desarrollar su potencial, teniendo acceso a los recursos educativos, culturales y recreativos. . Dignidad: - Vivir con dignidad y seguridad vindose libres de explotaciones y malos tratos, recibiendo un trato digno e independiente de la edad, el sexo, la procedencia, la discapacidad o sus condiciones econmicas.

0.2.

PLAN GERONTOLGICO NACIONAL

Como figura en la presentacin del documento, una poltica que quiera ser eficaz y pretenda conseguir los objetivos esperados por reas de actuacin, debe enmarcarse en un plan de accin integral que pueda desarrollarse a travs d medidas concretas. El Plan Gerontolgico Nacional cumple estas expectativas. Pretende ser una gua para mejorar las condiciones de vida de los mayores, poniendo a su disposicin una red de recursos, fomentar su participacin y protagonismo social, reforzar su autonoma, y modificar los valores sociales en relacin a la vejez. La pretensin es contribuir a crear un estilo en la poltica social dirigida a las personas mayores que impulse, dinamice y afiance acciones que consoliden una defensa de los derechos de las personas de ms edad. Los objetivos generales pueden resumirse n: . Desarrollo de un sistema de pensiones no contributivas para los mayores de 65 aos con recursos insuficientes y complementar las pensiones de los que han perdido su autonoma. . Promover la salud de los mayores, mejorando su bienestar y garantizndole, cuando lo precise, una adecuada atencin primaria y hospitalaria. . Acercar los servicios sociosanitarios a los mayores dentro de un marco sectorial. Fortaleciendo las estructuras administrativas para la distribucin equitativa de recursos. Garantizar la investigacin y la formacin especializada de los profesionales. . Ofrecer servicios sociales idneos que den respuesta a las necesidades de los ancianos, potenciando el desarrollo de los que propicien su autonoma personal, la permanencia en su domicilio y la convivencia en su entorno habitual. . Incrementar los conocimientos que tiene la sociedad con respecto al hecho social del envejecimiento. Fomentar la participacin y corresponsabilidad de los mayores en el desarrollo de la poltica social. . Facilitar el acceso de los mayores a los bienes culturales y fomentar el empleo creativo del tiempo libre. 8

. Extender el concepto de participacin democrtica, para la integracin social de las personas mayores y para que stas se incorporen a todas las actividades de la vida social. Las reas de actuacin en que se estructura el Plan Gerontolgico son: . Pensiones: Mejora y revalorizacin d pensiones. . Salud y asistencia sanitaria: promocin de la salud y prevencin de enfermedades e incapacidad. . Servicios sociales: Polticas sociales y prestacin de servicios que extienden su cobertura con criterios de acercamiento, integracin y coordinacin de recursos. . Cultura y ocio: Acceso a los bienes culturales, educacin, formacin, realizacin personal. Sensibilizacin social sobre el envejecimiento y la vejez. . Participacin: Fomento de la participacin social y poltica d los mayores. Establecer rganos de representacin, planificar y seguir acciones y medidas de poltica social que afecten a este colectivo. 0.3. PLANES Y PROGRAMAS AUTONMICOS

La creacin de programas especficos para la atencin a los ancianos en cada una de las autonomas depende evidentemente de la negociacin de las competencias en los traspasos, y concretamente del considerable esfuerzo en el desarrollo de recursos institucionales, en la distribucin del presupuesto, en la mejora de la provisin de recursos desde la atencin primaria y en la formacin de los distintos profesionales que han de participar en el cuidado de las personas mayores desde el equipo interdisciplinar. Algunas comunidades autnomas tienen implantado, ya hace algn tiempo, su modelo de atencin a la poblacin mayor. Modelo que responde a las necesidades de este grupo, desde las propias caractersticas, culturales y educacionales, y tambin desde las demandas que hace este colectivo. Con este criterio como base, se propone que cada Comunidad desarrolle un modelo de atencin y organizacin especfico para la atencin a las personas mayores enfermeras, a los que sufren enfermedades crnicas invalidantes y terminales, basado en una concepcin integral, rehabilitadora y dirigida a reincorporar a los ancianos en su medio habitual. Para ello deber crear una red de recursos institucionales en todos los mbitos de actuacin : atencin primaria social y sanitaria, plazas residenciales en centros gerontolgicos y tambin en hospitales. Deber promover tambin la formacin de profesionales sanitarios y sociales que mediante la investigacin, sean capaces de ratificar los principios de atencin integral, metodologa, de organizacin y de trabajo interdisciplinar.

RECOMENDACIONES PRCTICAS Es importante que, como profesional de la salud, conozca las polticas de atencin dirigidas a la poblacin anciana. 9

La coordinacin entre los sectores social y sanitario es el principal agente para asegurar la eficiencia y la eficacia de la organizacin de los recursos. Analice qu tipo de recurso deber recomendar en cada caso, segn la demanda y las necesidades del usuario. Tenga presentes los objetivos del Plan Gerontolgico Nacional y los que responden al Plan de atencin a las personas mayores de su comunidad.

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CAPTULO 9

ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN EL CUIDADO A LAS PERSONAS MAYORES

MONTSERRAT BUSQUETS SURRIBAS Enfermera. Profesora tica y Legislacin. E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 9 ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN EL CUIDADO A LAS PERSONAS MAYORES

1. ASPECTOS TICOS Todas las personas precisamos de los dems a lo largo de la vida. Los niveles de dependencia varan a lo largo del ciclo vital y en funcin de las situaciones de vida. Los problemas de salud suelen comportar mayores niveles de dependencia, y dar respuesta a ello es parte fundamental del contenido profesional de las enfermeras. Una de las caractersticas de las personas ancianas es que los dems ven en ellas niveles de dependencia mayores que en la vida adulta. A su vez, la dependencia puede ser interpretada como una deficiencia en la capacidad de tomar decisiones, as la autonoma de las personas mayores puede verse coartada, sobre todo en situaciones de prdida de salud y de contacto con el marco sanitario. La autonoma de las personas se ve frecuentemente comprometida en la vida de la persona adulta cuando afronta problemas de salud, incapacidades fsicas o psquicas... Esto se suele ver agravado al aadir las dificultades propias del proceso de envejecimiento. Puede parecer que la toma d decisiones deba quedar en mano de la familia y de los profesionales. El anciano y an ms el anciano enfermo, corre el riesgo de ser tratado de forma paternalista, como si de un nio pequeo se tratase. Reflexionar sobre la incidencia de los cuidados profesionales en el mbito gerontolgico, y como stos pueden influenciar de forma positiva o negativa en la autonoma del anciano, es cada vez una obligacin profesional ms importante. Concretar la responsabilidad profesional es considerar que cualquier decisin de cuidados debe tener como objetivo preservar, potenciar y defender el bien del anciano. Los derechos humanos, en el marco sanitario son corresponsabilidad de todos los profesionales, requieren la atenta consideracin de todos los que intervienen en el proceso de atencin. Por ltimo cabe considerar que la toma de decisiones profesionales est altamente influenciada por los valores personales de la enfermera y por las emociones. Conocer los propios valores, identificar las emociones derivadas de la relacin con el anciano y su familia, es un paso previo e indispensable para poder comprender los valores y emociones de los dems. La enfermera a la vez que profesional es una persona y ello no puede olvidarse. Tampoco puede dejarse de lado el estrs y/o ansiedad que conlleva la relacin sanitaria y la toma de decisiones. El autoanlisis y el anlisis en grupo ayudan a poder diferenciar la enfermera como persona de la enfermera como profesional, y por ello ayudan a centrar mejor la atencin en las necesidades del anciano y no en las necesidades que la enfermera supone que el anciano tiene. La interpretacin de la demanda de cuidados y la planificacin de los 2

mismos debe estar lo ms centrada en el anciano posible, por ello, identificar las emociones personales nos ayuda a ser ms objetivos y a escuchar con mejor predisposicin al anciano y a su familia. 1.1. PRINCIPIOS BIOTICOS

Los principios bioticos se plantean como los principios ticos bsicos referidos al mbito sanitario. Surgen de la necesidad de tener una gua que ayude al profesional a tomar la mejor decisin. Los principios bioticos son una respuesta a las nuevas posibilidades de diagnstico y tratamiento que el avance cientfico y tcnico hace posible. La biotica se ocupa de analizar las diversas perspectivas que puede tener una misma situacin desde los valores humanos implcitos en ella, y trata de proporcionar a los profesionales elementos de reflexin tica para que cualquier situacin profesional se desarrolle desde la buena praxis profesional, tanto si plantea conflictos de valores o no. La tradicin sanitaria ha considerado al enfermo, anciano o no, como sujeto incapaz, ha tomado las decisiones y ha llevado a cabo las acciones pensando en el paciente, pero a menudo sin el paciente. El modelo biologista ha imperado como base de la buena prctica profesional y an sigue presente en mayor o menor medida en los mbitos sanitarios. Desde la segunda guerra mundial y con el protagonismo cada vez ms creciente de los ciudadanos en los aspectos concernientes a su propia vida, este modelo sanitario ha tenido que ir dando paso a posturas ms democrticas y de consenso, y ha tenido que reformular el concepto de buena atencin sanitaria. La enfermedad, incapacidad, deficiencia... no justifican incapacitar al enfermo para tomar decisiones sobre su vida, bien es cierto que la toma de decisiones, cuando la persona est enferma, puede ser ms difcil puesto que la situacin es desconocida y tiene que poner en marcha recursos nuevos, diferente..., tiene que hacer frente a momentos de vida particulares y a menudo dolorosos. Ello supone que, si cabe, hay que ser ms considerados con la autonoma de la persona y hay que estar ms alerta sobre su posible vulneracin, puesto que el enfermo puede necesitar proteccin. La enfermedad y el profesional sanitario dejan de ser el ncleo de la atencin y ste se desplaza al paciente, que comienza a denominarse usuario y/o cliente. Para la profesin enfermera esto supone la corroboracin de los conceptos base de las teoras y modelos enfermeros, ya que todos ellos, sea cual sea su concepcin de cuidar, basan su cuidado en la persona. Los principios bioticos hacen hincapi adems en la importancia que tiene la gestin de las instituciones de cuidados y la interrelacin entre organizacin, usuarios y profesionales. La organizacin y la gestin de los centros sanitarios tambin debe regirse por los mismos principios que los profesionales sanitarios, y a su vez tambin debe tener como objetivo primordial la persona o personas usuarios. Los principios bioticos se definen como gua para la actuacin diaria y para el abordaje de situaciones de conflicto de valores.

Se denominan de la siguiente manera: autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. 1.1.1. AUTONOMA Se define como principio para el usuario. Autonoma se comprende como la capacidad que toda persona tiene de decidir sobre s mismo. Ello requiere a menudo el poder disponer de la informacin necesaria acerca de las consecuencias de las posibles acciones a realizar. La autonoma supone el respeto a las personas, esto implica como mnimo que las personas deben ser tratadas como agentes autnomos y que las personas que tienen disminuida su autonoma tienen el derecho a la proteccin. Respetar la autonoma implica dar valor a las consideraciones y a las opciones personales, implica, como enfermeras, cuidar desde la perspectiva del enfermo: creencias, expectativas, forma de vida, costumbres... El lmite de la autonoma personal se establece cuando el comportamiento es claramente nocivo, daino o perjudicial para los dems, o cuando la capacidad de razonar, de poder valorar las consecuencias de los actos no es posible. El mantenimiento de la autonoma del anciano supone considerarlo capaz para la toma de decisiones, para ello es necesario establecer una relacin interpersonal sin coaccin, ni persuasin, donde la informacin, las dudas, la consideracin de los aspectos de su vida cotidiana sean prevalentes . El objetivo de la informacin no es convencer al anciano de nuestra propuesta, sino que l pueda tener ms argumentos para tomar decisiones relacionadas con su salud. En las situaciones en las que la autonoma est limitada, hay que definir lo ms claramente posible el alcance de esta limitacin, puesto que siempre hay algn mbito de la vida sobre el que la persona puede decidir. Disponer de criterios de valoracin lo ms objetivos posible para poder determinar el grado y el tipo de incapacidad del anciano; y en las situaciones de enfermedad y/o de vida en las que su autonoma est limitada considerar que la incapacitacin nunca debe suponer la negacin de la persona, y que por tanto aunque el anciano no pueda decidir algunos aspectos de su cuidado o su tratamiento, ello no implica que la relacin que haya que establecer sea una relacin paternalista que no le permita seguir siendo l mismo. La incapacitacin nunca es total y depende del buen hacer profesional que la dignidad de la persona se mantenga lo mejor posible sea cual sea su problema de salud. A menudo es la enfermera, por su proximidad y por el contenido propio del cuidado de enfermera, quien puede respetar y mantener con ms argumentos la autonoma del anciano. 1.1.2. BENEFICENCIA La beneficencia supone actuar persiguiendo el mejor bien para el anciano. Es el principio que se define para la actuacin del profesional. Compromete a las enfermeras a disponer de conocimientos suficientes para poder plantear las acciones de cuidados pensando en el bien del anciano. Ahora bien, el principio de beneficencia discute el concepto de paternalismo o maternalismo, que supone tratar a los ancianos como si fueran nios. En el mundo sanitario, sobre todo en nuestro pas, se tiende a considerar que las personas enfermas, y ms las ancianas, no pueden, por la propia enfermedad y la vejez, decidir sobre si mismos, y se ha considerado que esa decisin deba recaer en los profesionales sanitarios, que son 4

los que saben cientficamente, con el beneplcito d las familias. Ello se traduce en relaciones interpersonales que tienen como objetivo persuadir al anciano, o incluso en algunos casos pedirle ms o menos explcitamente la incondicional conformidad con el cuidado y/o tratamiento prescrito. Este principio alerta sobre el paternalismo duro y plantea la conexin del buen hacer profesional con la autonoma del enfermo, con el consentimiento informado. El objetivo no es el consentimiento sino establecer un dilogo para poder formular el bien del anciano desde planteamientos lo ms prximos a l que sea posible. La beneficencia no paternalista supone proponer al anciano las mejores acciones de cuidados posible respetando su forma de vida y sus decisiones. Cuando su situacin de salud no le permita la comprensin, hay que actuar persiguiendo el mejor bien posible para l. Para ello, conocer su historia de vida nos ayuda a poder ponernos en su lugar de forma recproca y emptica y poder pensar que decidira l si pudiese hacerlo. Hay que recordar que slo en casos de incapacidad psicolgica / mental la familia es la responsable de las decisiones. Si no es as, es el propio anciano el primer interlocutor y garante de s mismo. 1.1.3. NO MALEFICENCIA Algunos autores lo definen como parte de la beneficencia. Trata de no daar a la persona. En las situaciones en que plantear el mejor cuidado es cuando menos muy difcil, la no maleficencia nos dice qu hay que plantearse para no hacerlo mal. Para ello es imprescindible disponer de estndares de cuidados, de formacin suficiente, de criterios..., pero sobre todo en las situaciones en las que el cuidado se centra en hbitos de vida ya sea porque su enfermedad o problema de salud precise algunas modificaciones o porque cambie el lugar de residencia del anciano. La no maleficencia, en muchos casos, supone establecer y programar cuidados respetando los hbitos de vida. La no maleficencia es el trabajo desde la buena prctica profesional. Mantener la seguridad fsica y psicolgica del anciano y prevenir posibles alteraciones, lesiones, es parte bsica de este principio. 1.1.4. JUSTICIA La justicia hace referencia a la distribucin equitativa de recursos. Dado que los recursos no son ilimitados, hay que buscar la forma ms correcta de repartirlos y utilizarlos. La justicia se define como principio para la organizacin sanitaria en general, para las instituciones o centros en concreto. Recuerda que el anciano es el centro de la organizacin sanitaria. Desde la perspectiva asistencial, el profesional que proporciona los cuidados directos debe establecer tambin una relacin con la institucin, a travs de comisiones, grupos de trabajo, en sesiones de discusin de casos... Para que los criterios de beneficencia y autonoma del cuidado directo sean conocidos, y cuando haga falta pueden establecerse cambios o medidas alternativas a las del normal funcionamiento. A su vez, una institucin sanitaria democrtica debe considerar tambin los principios bioticos en su gestin y facilitar la participacin activa de los profesionales y ancianos en ella. 5

La tica y la biotica tratan de defender al dbil, a las personas que por su situacin personal requieren una mayor atencin de la sociedad. A menudo el anciano, y ms el anciano enfermo, es esa persona dbil, no como persona, sino en su posibilidad de mantener su vida diaria de la forma ms ptima. A menudo ello requiere la utilizacin de recursos, y disponer o no de ellos es esencial para la vida del anciano. Por tanto, la mayora de acciones de cuidado tambin pueden considerarse como facilitadoras o no de justicia.

1.2.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

La responsabilidad profesional supone que la enfermera, despus de una formacin especfica en su disciplina, es capaz de tomar decisiones y argumentarlas desde los estndares de la profesin. Por tanto, responsabilidad no es slo responder de lo realizado, sino que tambin es anticipacin, deliberacin y opcin entre varias posibilidades. En definitiva, es el proceso de toma de decisiones y los resultados obtenidos lo que acredita la responsabilidad de un profesional, sea de la disciplina que sea. La responsabilidad profesional est delimitada por la legislacin vigente (Constitucin Espaola, Ley General de Sanidad, normas especficas de cada comunidad autnoma...), las recomendaciones de organismos nacionales e internacionales (colegios profesionales, consejo internacional de enfermera, OMS, ministerio de sanidad, asociaciones profesionales cientficas...), los conceptos bsicos de la profesin (cuidar, persona, entorno, salud) y el propio juicio personal de cada enfermera que debe interrelacionarlos con la situacin concreta de cada anciano y familia. La responsabilidad tiene tres consideraciones: una, la responsabilidad hacia el propio anciano y su familia; otra la responsabilidad hacia la institucin; y por ltimo, la responsabilidad hacia la propia profesin. Por ello la responsabilidad de la enfermera requiere una concrecin del mbito propio de actuacin y de su aportacin al conjunto de la atencin sanitaria. Cuidar las necesidades de salud de la persona y llevar a cabo de actividades de colaboracin con el mdico son la responsabilidad bsica reconocida en la enfermera. El concepto de trabajo en equipo y el desarrollo de la corresponsabilizacin de la atencin, planteando la responsabilidad profesional de cada miembro, son imprescindibles. Para ello puede ser de ayuda llevar a cabo sesiones inter e intradisciplinares, donde se discuta el alcance y contenido de cada profesional, donde se conozcan mejor los planteamientos e idearios de sus miembros, donde se plantee de forma conjunta el trabajo, se evalen los resultados obtenidos, y donde de antemano se puedan plantear las situaciones supuestamente conflictivas; todo ello respetando la autonoma de cada profesional. Una garanta del cumplimiento de la responsabilidad profesional es el modo de toma de decisiones llevado a cabo. El proceso de enfermera y su registro son la demostracin que la toma de decisiones es cientfica, rigurosa, planteada desde las necesidades del anciano y posteriormente evaluada.

Seguramente la responsabilidad puede ayudarnos a plantear la priorizacin de las actividades. Frecuentemente, justificado por la presin asistencial, se argumenta la no posibilidad de realizar el cuidado profesional tal y como debera ser. Cul es entonces el alcance de la responsabilidad profesional? Cul es el nivel de responsabilidad de cada enfermera en el mantenimiento de esta situacin? Cmo responder de esa falta de cuidado, y cmo modificar la situacin? Otro aspecto importante que hay que considerar en el apartado de responsabilidad profesional, es el registro. Es importante dejar constancia escrita del proceso de cuidados de forma argumentada, y disponer de registros de incidencias. Por ltimo hay que sealar tambin la importancia de la comunicacin y discusin de la experiencia clnica de cada enfermera con los colegas de su profesin, con el resto de profesionales del equipo sanitario y con el conjunto de la sociedad. 1.3. DERECHOS HUMANOS

La dignidad, libertad e igualdad humanas se concretan en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos adoptada por las Naciones Unidas en 1948. Se ha convertido en la base jurdica de las sociedades democrticas y por ello, a pesar de que estn formulados como una recomendacin, cada pas la traduce en leyes especficas que obligan a los ciudadanos y/o recomiendan formas de convivencia social de acuerdo a esos tres elementos bsicos de la vida humana. La Asamblea General de las Naciones Unidas, en 1982, realiz un documento de recomendaciones sobre el envejecimiento. En l hace un primer bloque de recomendaciones en materia de salud y nutricin, y focaliza la atencin al anciano en el bienestar. Recuerda la interrelacin entre los factores fsicos, ambientales, sociales, espirituales, psquicos y plantea la estrategia bsica en la atencin primaria, para poder mantener al anciano lo ms independiente posible en el seno de su familia y lo menos aislado del resto de la sociedad. Para ello la aportacin de las enfermeras en atencin primaria/comunitaria es primordial. Por su parte, el Consejo Internacional d Enfermera, en 1971 y posteriormente en 1983, realiz declaraciones instando a las enfermeras a concretar su papel en la defensa y salvaguarda de los Derechos Humanos, concretando su cumplimiento y fomento en la formacin, asistencia, gestin e investigacin, al tiempo que denuncia medidas correctoras en casos de vulneracin. El cumplimiento, fomento de los derechos humanos es un requerimiento legal y tico a la vez, personal y profesional. La autonoma y autodeterminacin, el respeto por la libertad individual, bases de la convivencia social, no tienen por qu ser diferentes en el mbito sanitarios. La enfermedad o la situacin de dependencia no tienen que suponer la renuncia a derechos bsicos, como la informacin, el respeto, la igualdad, la intimidad. Tampoco la diferencia de edad entre el profesional y el anciano deben suponer una situacin de ventaja profesional. 7

Quiz pueda afirmarse que el desarrollo sanitario est relacionado con el cumplimiento de los derechos humanos; su puesta en prctica de forma cotidiana. Corremos el riesgo de utilizar los derechos humanos como argumentos solamente en situaciones de conflicto. Es bastante difcil mantener los derechos de la persona en situaciones conflictivas cuando no se consideran en situaciones cotidianas. Puede incluso suceder que no seamos conscientes de la vulneracin de un derecho por la conflictividad de la situacin. Por ejemplo un ingreso en una institucin. Es posible que se plantee con la familia, y que conjuntamente familiares y profesionales decidan el ingreso. Es una situacin de relativa coaccin y/o persuasin que trata de trabajar la voluntad del anciano, a pesar de que el anciano no deseara ingresar. Si tiene capacidad para ello, el ingreso debe ser voluntario. Corremos el riesgo de no contar con l en la toma de decisin y de plantearle el hecho como una obligatoriedad. Los derechos humanos nos recuerdan que la autonoma del anciano debe estar presente en la interrelacin, en el cuidado. A menudo, ayudar a la familia a plantear conjuntamente la situacin es garanta del cumplimiento de los Derechos. La enfermera, para ello puede ser esencial. El derecho a la atencin sanitaria, a su vez, est tambin recogido en nuestra legislacin. En el mbito gerontolgico es posible que en ocasiones el anciano no pueda acceder por su propia cuenta al sistema sanitario. Sobre todo a la atencin primaria. Est donde est, el anciano es usuario de los servicios de enfermera. Por ello tener conocimiento de cul es la poblacin anciana, de sus necesidades de salud, desplazarse a los lugares donde viven, residencias, hogares,... y plantear cuidados y/o medidas preventivas, correctoras, es parte del cumplimiento y desarrollo de los derechos del anciano. Trabajar en comn con las familias, profesionales de residencias, pisos asistidos, hogares de ancianos, cuidadores... es una lnea de trabajo que concreta la aportacin de las enfermeras en el mantenimiento de los derechos del anciano. Ayudar a las familias, o a los cuidadores si el anciano vive en una residencia al mantenimiento de sus necesidades bsicas de la forma ms autnoma posible (fsica, psicolgica, relacional, tcnica, espiritual...) es ayudar al mantenimiento de los bienes fundamentales del ser humano respeto a su vida, salud y libertad personal. 1.4. VALORES PROFESIONALES

Los valores reflejan la importancia y el inters subjetivo que las personas confieren a una cosa determinada. Por otro lado los valores reflejan las aspiraciones tanto individuales como colectivas. La funcin bsica de los valores es el mantenimiento de la especie humana. Cada sociedad, grupo, familia, hace explcitos sus valores a travs de sus comportamientos. Los valores, a lo largo de la historia, han cambiado en su forma de presentacin, prioridad..., pero no en su funcin. La vida valorativa del ser humano en su vida reflexiva. La capacidad de valoracin y de priorizacin, es decir de tomar decisiones considerando los valores de cada comportamiento posible, es parte de la vida global de las personas.

Si para las enfermeras la autonoma en la salud es algo realmente importante, si ello no es simplemente una cuestin de preferencias, es necesaria la promocin de comportamientos que reflejen este valor. Es preciso que cada profesional individualmente y cada colectivo o grupo analice su importancia, su alcance y vea la mejor forma de irlo convirtiendo en realidad a travs de los cuidados. Es importante reflexionar acerca de cules son los valores profesionales y cmo se trasmiten al conjunto de la sociedad. Ser conscientes de que lo que la sociedad conoce de nosotros sobre cul es el alcance y contenido del cuidado, de nuestra aportacin concreta, es algo que tiene que ver con el comportamiento de cada profesional. As, conocer e identificar los propios valores, traducir en comportamientos explcitos los valores profesionales, es algo que concierne a todas las enfermeras, sea cual sea su lugar concreto de actividad profesional. En nuestra profesin los valores estn altamente influenciados por la concepcin de cuidar, de salud, de persona y de medio ambiente. Segn se comprendan y definan las acciones profesionales, sern unas u otras. Situarnos en concepciones holsticas, de salud positiva, de cuidado en la vida diaria, de comprensin de la interrelacin entre el ambiente y la salud, plantear la calidad de vida y no solamente la ausencia de enfermedad..., es considerar la autonoma como valor a mantener, defender, promover desde la atencin de enfermera. As la salud y el bienestar, el desarrollo de las personas hacia una mayor posibilidad de vivir en salud, el mantenimiento de un medio lo ms favorable posible a la persona y la bsqueda de la excelencia profesional, son cada vez con ms fuerza los valores buscados y reconocidos para nuestra profesin. 1.5. GUAS PARA LA PRCTICA PROFESIONAL

Los cdigos deontlogicos son un instrumento de ayuda en la toma de decisiones profesional. Presentan las grandes orientaciones que deben guiar a las enfermeras en su prctica profesional. Un cdigo profesional, y por tanto tampoco el de enfermera, ni da soluciones concretas a problemas o dilemas concretos. No describe todas las conductas profesionales: ello sera imposible, al tiempo que reducira a nada la autonoma personal d cada profesional. Sin embargo, la enfermera como cualquier otra profesin, y ms como profesin de servicios, precisa disponer de la forma ms clara posible guas para la correcta actuacin. El cdigo debe recoger los valores profesionales, explicitarlos y plantearlos de forma que cada profesional pueda utilizarlos como argumento en su toma de decisin, en la justificacin de sus cuidados profesionales. El cdigo debe proporcionar los datos, las referencias, son los que cada profesional debe desarrollar su propia deontologa profesional. As, deben plantear los principios morales que sostienen la tica profesional de la enfermera. Eston son: 1. La responsabilidad profesional de la enfermera derivada d su propio trabajo que proviene de la competencia reconocida para la profesin. 9

2. Los deberes de las enfermeras para la sociedad. 3. Los deberes de las enfermeras hacia el paciente/cliente. 4. Los deberes de las enfermeras hacia la propia profesin. El Consejo General de Enfermera edit en 1989 el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola, enmarcando la buena praxis profesional en la prevencin de las enfermedades, mantenimiento de la salud de la poblacin, atencin rehabilitacin e integracin del enfermo, educacin para la salud y formacin, administracin e investigacin enfermera. Plantea trece captulos mediante los cuales va desarrollando las obligaciones morales de las enfermeras espaolas respecto: al ser humano, a la sociedad, a la profesin.

En este captulo, referente a las guas profesionales, hay que hacer tambin mencin a las normas y recomendaciones de las diversas asociaciones cientficas que comunican los avances profesionales y que van desarrollando de forma evolutiva el saber profesional. Por ltimo, la creacin de comits de biotica interdisciplinares, cada vez ms frecuentes en el mbito hospitalario, sera tambin de utilidad en la atencin primaria. Los comits, tampoco se plantean como lugares a los que acudir en busca de solucin a problemas concretos, sino ms bien lugares para la reflexin interdisciplinar, la elaboracin de protocolos, el anlisis tico de las situaciones conflictivas, la deteccin de posibles situaciones conflictivas y la promocin y desarrollo de la tica en el marco sanitario.

2. ASPECTOS LEGALES La edad cronolgica de los individuos establece diferencias entre ellos frente a la ley. Constantemente en la legislacin, se hace mencin a los derechos, obligaciones, exculpacin o agravacin de las penas, a que los ciudadanos deben someterse especficamente, segn su edad de calendario. En unos casos como necesidad de reconocimiento de proteccin, en otros como exigencia de responsabilidades. El lmite de la edad de inters gerontolgico, para la legislacin, coincide con el de la jubilacin, momento en el cual el ciudadano pasa a formar parte de los sujetos pasivos de una determinada sociedad, en este caso la nuestra, de contribuyente a beneficiario de los servicios, de proteger a ser protegido. El ingreso en este grupo puede producirse por haber cumplido el nmero de aos establecido, por jubilacin anticipada o bien por la incapacidad producida por una temprana senilidad. La proteccin al grupo de ciudadanos mayores, ha de ser contemplada en la legislacin para prever posibles problemas y conflictos entre los individuos de distintas generaciones y/o con lazos o no de parentesco. La ley debe conferir seguridad jurdica a los ancianos pero tambin a sus familiares. El derecho de los mayores nace de dos factores primordiales: sus

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propias creencias o limitaciones y la solidaridad del conjunto de la sociedad. La aplicacin de este segundo concepto necesita como premisa que se de el primero. Es preciso destacar que existen normas de Derecho Internacional que afectan a los ciudadanos mayores, como tambin Legislacin propia de cada pas y legislacin especfica de cada comunidad. Breve referencia a normas de Derecho Internacional que afectan a la poblacin mayor de 65 aos. ONU (Naciones Unidas): Declaracin Universal de los Derechos Humanos, art. 22 y 25 . Derecho de toda persona a la Seguridad Social. . Derechos econmicos y sociales indispensables. . Derecho a un nivel de vida que asegure la salud y bienestar de personas y familias. . Derecho a la seguridad en caso de paro forzoso, enfermedad, invalidez, viudedad y vejez. OIT (Organizacin Internacional del Trabajo): Recomendaciones y convenios . No discriminacin de los trabajadores por edad. . Voluntariedad y flexibilidad de la jubilacin. . Programas de preparacin para la jubilacin. Consejo de Europa: Carta Social Europea, art. 11-14 . Derecho a la Seguridad Social . Derecho a la asistencia social y mdica. . Derecho a los beneficios de los Servicios Sociales Unin Europea: Tratado constitutivo, art. 8 y 51 . Derecho a jubilarse en otro estado miembro . Derecho a la Seguridad Social entre estados con acumulacin de perodos Recomendaciones del Consejo . Derecho a escoger el momento de la jubilacin . Derecho a la jubilacin flexible y progresiva . Derecho a la pensin compatible con el trabajo . Fomento de la preparacin para la jubilacin Resoluciones del Parlamento . Fomento de investigaciones sobre Asistencia en el hogar, poltica fiscal, formacin, formacin de tcnicos gerontlogos, revisin Instituciones, trabajo voluntario, libreta sanitaria europea. . 1993. Ao europeo de los mayores y de la solidaridad entre generaciones Constitucin Espaola de 1978

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Art. 15

Derecho a la integridad fsica y moral: En casos de insuficiencia de medios para la subsistencia, o casos de discriminacin por condicin personal Igualdad ante la ley: Acceso a la prestacin de Servicios Pblicos. Inviolabilidad del domicilio: respeto a los ancianos que viven en centros residenciales Derecho de asociacin

Art. 14 Art.118.2 Art. 22

Art. 29 Derecho de peticin Ambos afectan al movimiento asociacionista de personas mayores. Art. 34 Derecho de fundacin

Art. 38 Libertad de empresa Ambos hacen referencia a la importancia en la prestacin benfica de servicios sociales Art. 35 Derecho al trabajo. Importante de cara al futuro prximo en relacin a la jubilacin forzosa Los poderes pblicos garantizan, mediante pensiones adecuadas y peridicamente actualizadas, la suficiencia econmica a los ciudadanos durante la tercera edad. As mismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promovern su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atendern los problemas especficos de salud, vivienda, cultura y ocio.

Art. 50

RECOMENDACIONES PRCTICAS . Reflexionar sobre la forma de cuidar al anciano y a su familia . Determinar con la mayor claridad posible cul es el objetivo del cuidado al anciano. . Identificar los principio y valores que defiende cada accin de cuidados. . Desarrollar y/o incrementar la capacidad de establecer relaciones interpersonales de ayuda . Establecer normas especficas de buena praxis profesional aplicadas a su centro sanitario en concreto, determinando los mnimos del cuidado. . Aproximarse a los cuidadores informales (familias, cuidadores, voluntarios...) ayudndoles a identificar las necesidades de los ancianos a su cargo. Ofrecerse como referente para cuidar mejor. . Compartir las experiencias, las dificultades... con otros profesionales de atencin primaria . Desarrollar el dilogo interdisciplinar como base para el conocimiento de las mltiples necesidades de la poblacin anciana y como garanta de un abordaje lo ms correcto posible. . Trabajar de forma que se ofrezca el nivel de cuidados ms ptimo posible. . Mantener el nivel de formacin personal y del grupo, contribuyendo a la profesionalizacin cada vez ms rigurosa de los cuidados.

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SNTESIS En las lneas precedentes se han esbozado algunos de los aspectos bsicos para la comprensin y el desarrollo de la tica en los cuidados de enfermera. Inevitablemente las ideas provenientes de la tica se han de entremezclar con el contenido de la profesin. La tica en enfermera forma parte del desarrollo y contenido profesional. En la valoracin de la situacin, en la definicin de los problemas y objetivos, en la forma de planificar y llevar a cabo su resolucin y posterior evaluacin, tanto la tica como el contenido profesional son elementos de reflexin que nos invitan a posicionarnos como enfermeras frente a las situaciones de vida de las personas que atendemos. Trabajar adoptando posturas de autonoma profesional, es decir tener razones justificadas para optar por un cuidado y no por otra, y centrar como objetivo de la justificacin el bienestar y la autonoma del anciano es el planteamiento que se ha seguido en el texto. Asimismo se defiende la autonoma del anciano, planteando el cuidado desde su fomento y mantenimiento. La ayuda a la familia y a los cuidadores informales de los posibles lugares de residencia de los ancianos se plantea como parte del trabajo de la enfermera. Las guas profesionales se concretan en el cdigo deontolgico, normas estndares de cuidados, los principios bioticos y los comits de tica asistencial. La legislacin se concreta en la Constitucin Espaola, Ley General de Sanidad y las normativas de cada comunidad autnoma, tanto desde Sanidad como desde Servicios Sociales.

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CAPTULO 10

LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO

M PILAR TORRES EGEA Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 10 LA ENFERMEDAD EN EL ANCIANO

1. LA ENFERMEDAD GERITRICA Como ya se ha dicho, la vejez no puede considerarse en s misma una enfermedad, ahora bien es cierto que los cambios que se derivan del proceso de envejecer ponen a las personas en una situacin de fragilidad que las hace ms vulnerables a cualquier agente agresor. Los principales procesos mrbidos que afectan a los senectos no difieren de los que pueden afectar a otras cohortes. Es evidente que hay pocas enfermedades que afecten slo a las personas reconocidas como ancianas, incluso muchas de ellas aparecen en edades anteriores a los 65 aos. Lo que s es cierto es que se produce una mayor incidencia de estos procesos a determinadas edades y especialmente las consecuencias que cualquiera de ellos puede tener en este grupo de poblacin. Hay una serie de elementos, caractersticos de los procesos patolgicos geritricos, que determinan la especificidad del cuidado y tambin los que deber tener presente cualquier profesional que trabaje en gerontologa: . La pluripatologa La mayora de enfermedades del adulto joven suelen cursar como procesos aislados y aparecer de forma aguda. En los mayores, lo habitual es la presencia de varios procesos conjuntos ya que la existencia de una enfermedad predispone a la aparicin de otras. El organismo anciano que ya sufre una patologa, evidencia una menor capacidad de respuesta frente a una nueva noxa desestabilizadora, ya sea interna o externa, lo que requiere un sobreesfuerzo tanto fsico como psquico que merma evidentemente la capacidad de adaptacin a ese nuevo proceso. Es entonces cuando aparece una afeccin secundaria que agudiza o agrava la original. No se puede generalizar, el nmero de enfermedades que aparece a la vez, sin embargo parece comprobado que con la edad aumenta el nmero de procesos coincidentes. Hay autores que identifican entre 4 y 5 enfermedades de promedio por anciano. No es raro encontrar personas ancianas que presentan al mismo tiempo infecciones urinarias de repeticin, problemas osteoarticulares, cataratas e hipertensin, o problemas prostticos, diabetes, afecciones respiratorias y problemas circulatorios. . Peculiaridad sintomtica La expresin de los signos y sntomas de enfermedad tiene en el anciano unas caractersticas diferenciables del resto de la poblacin. As, es probable que los sntomas clave con los que se identifica un determinado proceso no aparezcan (p.e. el dolor postrante en el infarto), o bien su presencia haga pensar en otros procesos (p.e. el dolor abdominal presente en un infarto), o bien se le reste importancia a los sntomas atribuyndolos al

deterioro orgnico. O quiz simplemente no aparezca ningn signo ni sntoma (p.e. infecciones respiratorias o urinarias que pasan desapercibidas en un primer momento). Hablamos pues de sintomatologa : INCOMPLETA, FRUSTRADA, BANALIZADA, SILENTE. . Tendencia a la incapacidad y/o a la dependencia La cronicidad con que cursan la mayora de procesos geritricos originan en el individuo limitaciones orgnicas y funcionales que le impiden de forma progresiva la realizacin de actividades propias de la vida diaria (comer, desplazarse, dormir, eliminar,...), y le obligan a buscar ayuda mediante diferentes recursos: tcnicos (movimientos, maniobras y/o ejercicios especiales), materiales (bastones, audfonos, cubiertos especiales...), y/o personales (personas entrenadas, familiares y profesionales). Hay que tener presente que en gerontologa la capacidad de adaptacin individual a las diferentes limitaciones es bsica, y tambin la motivacin que acompaa a cada una de las personas ancianas en su bsqueda de la autonoma funcional. Hay que recordar tambin que uno de los objetivos bsicos de las enfermeras gerontolgicas es trabajar, con el anciano y su familia, el mantenimiento de las capacidades restantes para mantener la autonoma durante el mayor tiempo posible, aunque sea en diferentes grados. . Factores psicolgicos y/o sociales Los procesos de enfermedad geritrica van siempre acompaados de otros factores, la mayora no orgnicos, que responden en gran medida al comportamiento o a los recursos con que cuenta la persona. La problemtica social y los condicionantes psicolgicos agravan las situaciones fsicas y el deterioro producido por la enfermedad repercute en el comportamiento y en la capacidad de respuesta para buscar ayuda. Los epidemilogos ponen especial atencin en las personas ancianas que califican de riesgo: las que viven solas, con edades muy avanzadas, con viviendas obsoletas o inadecuadas, con bajos ingresos, que sufren depresiones, con importantes restricciones de la movilidad. Todas ellas, tarde o temprano, se vern sometidas a enfermedades que difcilmente podrn superar si se mantienen todos o algunos de los factores mencionados. Determinadas enfermedades, especialmente incapacitantes , son causa a su vez de aislamiento social, lo que dificulta su capacidad de evolucin positiva. En muchos de estos casos la solucin suele ser el ingreso en una institucin. 1.1. ANCIANO FRGIL: ANCIANO ENFERMO. PACIENTE GERITRICO

Como ya se ha comentado, los problemas mdicos se incrementan con la edad, as como la tendencia de los procesos a la cronicidad, la incapacidad y la dependencia, y las condiciones psquicas y sociales en que se encuentran estos pacientes son probablemente ms desfavorables. En esta situacin es importante identificar y aplicar criterios de seleccin y determinacin de riesgo de las personas ancianas que son susceptibles de sufrir

determinadas patologas para, por un lado, prevenir posibles procesos patolgicos y por otro, actuar previniendo las complicaciones derivadas de los ya instaurados. Es habitual encontrar, en los ltimos tratados de Gerontologa y Geriatra, conceptos que establecen diferencias sutiles entre diversos grados de probabilidad de sufrir una determinada enfermedad, o bien que determinan las probabilidades de riesgo de enfermar en los ancianos. Los conceptos que tienen mayor difusin y establecen mejor esta graduacin son anciano frgil, anciano enfermo y paciente geritrico. Anciano frgil es una persona, generalmente de edad superior a los 75 aos, que sufre una o varias enfermedades que le producen algn riesgo de incapacidad, o una cierta incapacidad leve, que sigue tratamiento farmacolgico (uno o varios medicamentos), que vive en la comunidad, generalmente solo o en compaa de otra persona mayor, que ha sufrido un cambio reciente de domicilio, o que ha estado hospitalizado en los ltimos doce meses, que precisa atencin profesional domiciliaria y cuyos recursos socioeconmicos son limitados. Anciano enfermo es la persona mayor que sufre alguna enfermedad (aguda o crnica) pero que no cumple ningn otro requisito de los citados anteriormente. Paciente geritrico es el anciano que adems de cumplir todos los requisitos de fragilidad, sufre problemas mentales y/o sociales en relacin a su estado de salud y que requieren institucionalizacin.

1.2.

ASPECTOS GENERALES DE LA SINTOMATOLOGA

En los procesos patolgicos geritricos, la sintomatologa no aparece de forma clara, como se ha visto al principio de este captulo. Sin embargo hay una serie de sntomas que se repite en diversas enfermedades, aunque no se caracteriza por ser propia y/o especfica de una concreta. As, el dolor es una manifestacin ligada a diferentes situaciones: seas, respiratorias, cardacas... Es habitual su cronicidad y por este motivo muchas personas lo han adaptado a su sistema de vida, minimizando su valoracin. El dolor abdominal y el dolor torcico requieren una especial atencin y una valoracin pormenorizada dada la importancia y gravedad de los procesos a los que suelen acompaar. Sin embargo, no es raro que problemas como colecistitis o pancreatitis agudas cursen con dolor torcico, ni tampoco que un dolor abdominal sea el reflejo de alguna afeccin cardaca, aunque este tipo de dolor suele percibirse en casos de obstruccin intestina. El dolor desproporcionado a la causa, exige tambin una observacin rigurosa ya que puede ser el reflejo de estados de confusin mental, depresiones, etc. La temperatura elevada en el anciano es un sntoma clnico importante porque cuando aparece indica problemas de infecciones masificadas u otros trastornos generalizados. Hay

autores que defienden que la fiebre en procesos geritricos slo aparece en casos de infecciones pulmonares, cardacas y renales en caso de supuracin local. Los problemas urinarios (poliuria, nicturia y polaquiuria) suelen aparecer en mayor proporcin en las personas con hipertrofia prosttica. Si se acompaa de disuria origina infecciones urinarias de repeticin. Las molestias abdominales (dispepsias) son frecuentes, as la acidez d estmago, la aerofagia y los eruptos, suelen acompaar a procesos digestivos, pero tambin a situaciones de obstruccin intestinal, colecistitis crnica, colelitiasis, etc. La diarrea, ms que el estreimiento (se presenta habitualmente formando parte de los cambios del proceso de envejecimiento), puede ser un signo de alerta tanto de retenciones de heces (fecalomas) como de lesiones de la pared intestinal. La fatiga o debilidad general es frecuente en Gerontologa, la valoracin especfica indicar si acompaa a un proceso osteoarticular o bien es un signo de anemia, infeccin, depresiones, infecciones, deshidrataciones o un efecto secundario de un tratamiento farmacolgico. El edema de las extremidades inferiores suele ser la consecuencia de una insuficiencia venosa, pero tambin de la falta de movilidad. El temblor que se agrava con la actividad y la excitacin es senil, debe diferenciarse del parkinsoniano, primero, por la rapidez de sus movimientos y segundo, por la dificultad de contencin. El prurito generalizado aparece con mayor fragor en el tronco y extremidades. A veces responde a afecciones dermatolgicas, pero tambin puede asociarse a diabetes, insuficiencia renal, reacciones adversas a medicamentos, ferropenia, etc. Los trastornos mentales transitorios, secundarios a algn proceso de tipo infeccioso o txico, de carcter reversible, tipo confusin aguda y desorientacin. Cuando aparecen trastornos ms acusados hay que valorar el alcance de la prdida y las capacidades restantes para proceder a la estimulacin.

1.3.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

Considerar una serie de factores o de condicionantes de la vida del anciano como posibles desencadenantes de situaciones negativas es uno de los objetivos del anlisis del riesgo en geriatra. La situacin de equilibrio inestable que caracteriza el perfil de la mayora de las personas ancianas nos lleva a considerar que determinadas situaciones de enfermedad, asociaciones de medicamentos o entornos poco estables, deben ser tenidos en cuenta como factores de riesgo. 5

En el intento de clasificar estos factores de riesgo para la persona anciana empleamos tres categoras de distinto origen (no estn ordenados en funcin de su importancia). . Factores de riesgo de origen orgnico: - Hipertensin arterial - Malnutricin - Dificultades sensoriales - Incontinencia . Factores de riesgo de origen ambiental - Barreras arquitectnicas. - Escasos recursos econmicos. - Inactividad. - Polimedicacin. - Alcoholismo. - Cambios en el entorno (traslados, ingresos...) . Factores de riesgo de origen relacional: - Soledad/aislamiento - Insomnio. - Desorientacin. Todos ellos pueden coexistir, ir asociados a problemas patolgicos o incluso ser el desencadenante de posibles situaciones de enfermedad. Es importante tenerlos presentes en cualquier valoracin que usted realice de la persona anciana ya sea en su domicilio o en el centro de salud. RECOMENDACIONES PRCTICAS

. Recuerde que los procesos de enfermedad en Gerontologa suelen caracterizarse por la aparicin de una o varias enfermedades a la vez, que tienden a la incapacidad y que suelen acompaarse de aspectos psicolgicos y sociales. . Debemos diferenciar los factores de riesgo de sufrir una determinada enfermedad para prevenirla y paliar sus posibles efectos en la calidad de vida del anciano. . Distinguir entre estos conceptos: anciano sano, anciano enfermo, paciente geritrico, anciano frgil, nos permite valorar mejor las situaciones de salud y enfermedad. . Analice detenidamente cualquier sntoma o signo que aparezca en un anciano aunque no pueda, a priori, diferenciar un determinado proceso patolgico. Y recuerde que la sintomatologa que espera puede no aparecer, y tambin que en su lugar puede darse cualquier otra manifestacin.

. La observacin de cualquier cambio, por insignificante que le parezca, puede orientarnos sobre la aparicin de una enfermedad en una persona anciana.

CAPTULO 11

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA DE MAYOR INCIDENCIA EN LA POBLACIN ANCIANA

M VICTORIA GARCA LOPEZ Profesora Titular de Enfermera Geritrica Universidad Castilla-La Mancha J. JAVIER SOLDEVILLA GREDA Enfermero. Hospital de La Rioja Profesor Enfermera Geritrica. E.U.E. Logroo. Universidad de La Rioja Presidente de la Sociedad Espaola de Enfermera Geritrica y Gerontolgica Director del Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas PILAR TORRES EGEA Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de Barcelona

CAPITULO 11 MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA DE MAYOR INCIDENCIA EN LA POBLACIN ANCIANA 1. INCONTINENCIAS

Es errnea la creencia de que durante el envejecimiento, con los cambios normales que se producen en estos aparatos, y por s mismo, conlleve a la aparicin de la incontinencia, aunque pueda predisponer a una persona anciana a su desarrollo, tanto, que est considerada como uno de los grandes sndromes geritricos basndose en su elevada prevalencia y al importante deterioro que produce sobre la calidad de vida del anciano. Son mltiples los factores que pueden contribuir a la presencia de trastornos en la eliminacin, no slo el envejecimiento fisiolgico que comporta una serie de cambios anatmicos y funcionales, sino que adems pueden verse favorecidos por la presencia de pluripatologa, unido a la polifarmacologa, y sin olvidar las modificaciones fsicas y mentales; y todo ello junto con los factores ambientales que rodean al anciano. Con frecuencia, en algunas alteraciones relacionadas con la eliminacin, no se acta con la premura que el problema requiere, en ocasiones debido a la aceptacin de la persona que envejece, en otras a causa de diferentes factores socioculturales que radican en la poblacin en general, as como a la falta de sensibilizacin o de suficiente formacin de los diferentes profesionales que estn en contacto con personas mayores. La enfermera puede desempear un papel activo importantsimo para intentar conservar el equilibrio que mantiene la continencia a travs de una valoracin exhaustiva de enfermera que permita la deteccin precoz de problemas y la administracin de los cuidados pertinentes. Aunque la incontinencia urinaria fue descrita ya en la antigedad, no ha sido hasta el gran desarrollo de la metodologa cientfica del siglo XIX que se inici el estudio diagnstico de las alteraciones dinmicas de la miccin e incontinencia urinaria. Han sido diversos los mtodos llevados a cabo para el estudio de la misma, como introducir un tubo de cristal mediante cistostoma en la vejiga para objetivar las variaciones de la presin a travs de las modificaciones del nivel del lquido durante el llenado y el vaciado vesical. Autores como Budge (1838), Schatz (1872), Dubois (1876) y otros utilizaron cistomanmetros de agua, con pequeas variaciones en las conexiones del instrumento. Desmos (1882) incorpor el manmetro de mercurio, que funciona de una forma similar a los de agua para medir las presiones vesicales. La diferencia radica en que el mercurio, al tener mayor densidad, tiene la ventaja de utilizar tubos de menor altura, lo que conlleva la reduccin del tamao del aparato. 2

El desarrollo de las ciencias mdicas, debido a los conocimientos aportados en la segunda mitad del siglo XIX, proporcion los medios y materiales necesarios para que se dieran grandes avances en el estudio de la fisiopatologa de la inervacin vesicouretral, as como tambin en el tratamiento de la disfuncin neurgena vesicouretral. Un gran avance en la metodologa diagnstica fue la utilizacin de medios electrnicos de registro, que transforman la seal mecnica en elctrica y que es debidamente amplificada y registrada. Finalmente ha sido espectacular el desarrollo de la microelectrnica, vdeo, computarizacin de datos, digitalizacin de la seal, etc., que aplicados al estudio de la incontinencia urinaria nos ha permitido identificar diferentes tipos e instaurar el tratamiento correcto, tanto quirrgico como farmacolgico, de electroterapia, de rehabilitacin, etc. (Salinas, J.)

1.1.

INCONTINENCIA URINARIA

Se podra definir la incontinencia urinaria como la prdida involuntaria de orina demostrable objetivamente, producida en un momento y lugar no adecuados, y que provoca en la persona que la sufre un problema higinico, social y psquico, as como una importante limitacin de su actividad laboral, educacional, familiar e individual. (Martnez Agullo, E. Y otros, 1994) Por qu se produce la incontinencia? . Porque la uretra pierde su capacidad de cierre durante el llenado de la vejiga, siendo incompetente para evitar el escape de la orina. . Porque la vejiga se contrae y vaca. Sin poderlo evitar, la persona pierde el control voluntario sobre su vejiga, sindole imposible mantenerla relajada hasta encontrar el lugar y momento adecuado. . Por un mal funcionamiento combinado de la vejiga y la uretra. Tanto si la causa es la vejiga como la uretra, o ambas, la alteracin que la produce puede ser tambin mltiple. El envejecimiento conlleva cambios en el aparato urinario e intestinal, pero por s mismo no puede explicar todos los problemas de dependencia a nivel de la eliminacin. Estos problemas de dependencia no afectan a todas las personas por igual, son las transformaciones fisiolgicas unidas al envejecimiento las que pueden contribuir a la aparicin de tales problemas en presencia de otros factores. Entre estos factores se encuentran:

. Las transformaciones del aparato locomotor, as como algunos elementos del medio ambiente. Por ejemplo, los cambios musculoesquelticos que reducen la movilidad de las personas mayores pueden afectar de una forma importante a su funcin de eliminacin urinaria. Si a ello le aadimos elementos del medio ambiente que dificultan su accesibilidad, se aumenta la probabilidad de un problema de dependencia en relacin a la eliminacin urinaria. . La hidratacin inadecuada de las personas mayores favorece tambin la aparicin de problemas urinarios. As, una cantidad insuficiente de lquido disminuye la produccin de orina en la vejiga, reduciendo la estimulacin nerviosa sensitiva a nivel de la vejiga, cuyo efecto es volver a la persona incontinente. . La polifarmacologa predispone a las alteraciones de las funciones urinarias. Algunos frmacos afectan ms la inervacin autnoma de la vejiga, de la salida de la vejiga y de la uretra. Por ejemplo, los anticolinrgicos pueden causar retencin urinaria presentndose una incontinencia por rebosamiento; los sedantes y los hipnticos disminuyen la sensacin de la necesidad de orinar; mientras que los diurticos aumentan la frecuencia y el volumen de la orina.

1.2.

TIPOS Y CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia crnica o establecida en el anciano puede dividirse en cinco tipos principales: . Incontinencia de estrs. Se caracteriza por un aumento brusco y momentneo de la presin intraabdominal que provoca goteo de pequeas cantidades de orina. Por ejemplo, pequeas prdidas al rer, toser, estornudar o con la actividad fsica. Las causas ms comunes son: el prolapso de las estructuras plvicas en la mujer y la debilidad o lesin del esfnter (por ejemplo en la posprostatectoma). . Incontinencia de urgencia. Tambin denominada miccin imperiosa, se caracteriza por un deseo intenso y sbito de orinar con la consiguiente incapacidad para retrasar el vaciamiento. Al no disponer del suficiente tiempo para llegar al aseo, desde que aparece la urgencia de orinar, se producen goteos de orina. Las causas ms comunes son: la vejiga inestable; trastornos genitourinarios inferiores como tumores, clculos, cistitis; trastornos del sistema nervioso central como ictus, demencia, esclerosis mltiple, etc. . Incontinencia por rebosamiento. Se caracteriza por la liberacin de pequeas cantidades de orina para disminuir la presin de la vejiga que supera a la de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presin intraabdominal. La sensacin de plenitud vesical a menudo est deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presin intraabdominal (como sucede en la incontinencia de estrs)

Las causas ms comunes son: la obstruccin : la obstruccin anatmica (prstata, estenosis uretral) y vejiga hipotnica o no contractil (diabetes, lesin en mdula espinal). . Incontinencia funcional. Se caracteriza por la incapacidad fsica o falta de ganas para acudir al cuarto de bao a tiempo. Las causas ms comunes son: el deterioro de la movilidad; aseo inaccesible, falta de cuidadores. Puede ir unido a trastornos psicolgicos como depresin, ira, hostilidad. . Incontinencia total. Se caracteriza por la falta completa del control sobre la miccin, ya sea por prdida o bien por expulsin peridica no controlada del contenido de la vejiga. Las causa ms comunes son: las lesiones nerviosas (lesin perifrica o de la mdula espinal) o las demencias graves, en este caso aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna a menudo se convierte en constante conforme empeora el deterioro cognoscitivo.

1.3. REPERCUSIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES

- Respirar: puede verse alterado por la ansiedad que le genera la incontinencia (disnea). - Beber y comer: puede influir por exceso o por defecto en la alimentacin e hidratacin (consumo excesivo de lquidos y componentes de los alimentos que los retienen, o por el contrario menor consumo de los mismos). - Moverse y mantener: una buena postura colabora con el mantenimiento de la incontinencia ante el miedo de realizar algunas actividades (llevar a cabo las tareas domsticas, ir de compras, hacer ejercicio, bailar, etc.). - Dormir y descansar: alteracin del mismo ante la incomodidad de permanecer en un lugar hmedo (sbanas mojadas, dispositivos externos calados). - Vestirse y desvestirse: incapacidad parcial para proveerse ropas adecuadas que le faciliten la miccin,, (por ejemplo ante una incontinencia de urgencia utilizar sistemas de cierre complicados que requieran cierta habilidad para su manipulacin). - Mantener la temperatura corporal dentro de lmites normales: posibilidad de alteracin de la misma por estar en contacto con humedad o fro. (paales mojadas). - Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: pueden verse favorecidas las infecciones y la alteracin de tegumentos (lceras). - Evitar los peligros: vulnerabilidad ante stos por un sentimiento de impotencia ante la incontinencia (cadas y fractura de cadera asociada).

- Comunicarse con sus semejantes: inseguridad y aislamiento social generado por el miedo a ser ridiculizado por los dems, as como dificultad para establecer relaciones sexuales satisfactorias. Siendo la sexualidad una preocupacin para muchos ancianos que padecen incontinencia, que muchas veces permanece oculta por vergenza, la enfermera debe estar atenta a esta situacin de dependencia. La incontinencia puede afectar a la sexualidad y a la confianza de una persona de varias maneras (Cheryle, 1992): . Prdida de control de la vejiga urinaria acompaada de sentimientos de ser menos masculino o menos femenino. . El miedo a tener una prdida durante los momentos de intimidad puede crear ansiedad. . La preocupacin por poder mantener un contacto sexual con los dispositivos urinarios puede afectar la confianza. - Actuar segn sus creencias y sus valores: alteracin de esta necesidad ante la frustracin que le genera el miedo a participar en actos sociales (religiosos). - Ocuparse para realizarse: sensacin de impotencia y desvalorizacin por las actitudes negativas del entorno y la falta de respeto de los dems ante el pudor. - Recrearse: limitaciones para participar en actividades de ocio por miedo a que ocurra una miccin involuntaria. (viajes, actividades ldicas). - Aprender: insuficiente aceptacin de los programas de formacin en eliminacin urinaria asociada a la desaprobacin de su problema.

1.3.

VALORACIN DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA URINARIA. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN FSICA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Como hemos visto, la incontinencia en el anciano es un problema multifactorial en el que pueden confluir factores funcionales, psquicos, sociales, etc. Por tanto es preciso hacer una valoracin global para determinar el grado de dependencia y las posibles causas de dificultad. La enfermera desempea un papel fundamental en la valoracin de la incontinencia urinaria cuando realiza la entrevista con el paciente. El formular las preguntas de forma relajada y poco amenazadora es bsico para obtener una buena historia. Debe abordar los aspectos siguientes: Historia clnica

Adems de recoger los antecedentes previos, y los problemas actuales, se centrar en las caractersticas de la incontinencia urinaria : - Comienzo. - Frecuencia, horario e intensidad de goteo. - Duracin (factores que la precipitan o permiten su control). - Datos ms especficos de cada tipo de incontinencia urinaria (urgencia miccional, prdida de orina con maniobras de esfuerzo, etc.) - Sntomas asociados (fiebre, hematuria, disuria). - Interrogacin sobre estreimiento, diarrea o incontinencia fecal concomitante. - Consumo de frmacos que pueden contribuir a la IU. - Antecedentes quirrgicos (ciruga de prstata, dilataciones uretrales, partos mltiples, prolapso uterino, etc.) que pueden proporcionar la causa del problema. - Dificultades que presenta el paciente para acceder al aseo. - Dificultades para vestirse/desvestirse. - Presencia de barreras arquitectnicas en el domicilio. Exploracin fsica - La enfermera debe valorar la movilidad, la capacidad de traslado y la destreza manual. Y tambin la inervacin lumbosacra, motora, sensorial y refleja de las extremidades inferiores, la sensacin perianal y genital y el reflejo bulbocavernoso. - Exploracin abdominal, para ello examinar el abdomen buscando la presencia de globo vesical y ha de observar la presencia de cicatrices postoperatorias. - Examen rectal, comprobando el tono del esfnter, si existe impactacin fecal y la presencia de masas (prstata). - Exploracin genitourinaria femenina y masculina, observando si existen anomalas externas, la piel perianal, la mucosa vaginal, masa plvica y si existe prolapso uterino, cistocele, uretrocele, retrocele, as como vaginitis atrfica o infeccin por Cndida. La valoracin se debe completar con una evaluacin de la capacidad cognitiva y de la independencia en el autocuidado. Los problemas de memoria y orientacin en la demencia pueden contribuir a la incontinencia urinaria: la persona puede no encontrar el aseo o ser incapaz de recordar qu significa la sensacin de vejiga llena. La valoracin cognitiva nos permitir tambin comprobar hasta qu punto la persona es capaz de participar en un plan de cuidados dirigido a mejorar el control urinario. La capacidad para el autocuidado (posibles dificultades para vestirse, etc.) tiene una serie de parmetros que se debe evaluar. Un aspecto que tiene un impacto importantsimo sobre la continencia es el ambiente. Su valoracin es de especial relevancia en individuos con problemas funcionales y de movilidad y en personas institucionalizadas. Factores relacionados con la institucionalizacin que predisponen a la incontinencia urinaria son: plantillas de personal 7

cortas, masificacin, luz inadecuada, mala visibilidad en cuartos de bao y presencia de barreras arquitectnicas. Como parte del proceso de valoracin, un registro de una semana es beneficioso para anotar la frecuencia, cantidad y hora del da a la que se produce la incontinencia. El registro puede ser tomado, en funcin de las capacidades, por el paciente o por el cuidador. Pruebas complementarias Para completar toda la valoracin deben realizarse las pruebas de laboratorio necesarias (sedimento de orina, urocultivo, etc.). Es posible solicitar varios tipos de pruebas urodinmicas en funcin de la presentacin clnica y del tipo de incontinencia que se espera encontrar.

1.4.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS

1. Dficit del volumen de lquidos relacionado con el dficit de la ingesta de lquidos. 2. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con la sospecha de incontinencia por estrs. 3. Alteracin de la eliminacin urinaria, incontinencia funcional, relacionada con la disminucin de la destreza de las extremidades superiores. 4. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la incapacidad o la dificultad para llegar hasta el cuarto de bao, segn se evidencia por una disminucin de movilidad o de motivacin. 5. Incontinencia urinaria por urgencia relacionada con la interrupcin de los impulsos inhibidores eferentes, secundaria a una disfuncin cortical o medular. 6. Incontinencia urinaria refleja relacionada con la ausencia de sensibilidad para evacuar y con la prdida de la capacidad para inhibir la contraccin vesical. 7. Incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis. 8. Incontinencia urinaria total relacionada con prdidas sensitivas y motoras. 9. Retencin urinaria relacionada con un exceso de llenado de la vejiga de tipo crnico, acompaado de prdida de sensibilidad hacia la distensin vesical, lo que constituye una vejiga neurgena. 10. Riesgo de infeccin urinaria, relacionado con la alteracin de la respuesta inmune (vinculado con la edad) y la insercin reciente de la sonda.

11. Alteracin del autoconcepto y la autoestima relacionada con la vergenza y la frustracin por la prdida de orina. 12. Dficit de autocuidado: uso de orinal/WC relacionado con limitaciones funcionales. 13. Alteracin de los patrones de sexualidad relacionada con la incontinencia de esfuerzo.

1.6 OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA INCONTINENCIA URINARIA

Una vez realizada la valoracin y detectadas las posibles causas del problema, la enfermera debe plantearse unos objetivos y un plan de cuidados. Las intervenciones de enfermera varan en funcin del tipo de incontinencia. Es importante establecer metas que sean aceptables y que sean alcanzables para cada paciente, ya que en ocasiones la prioridad del paciente difiere del criterio que tiene la enfermera. Muchas personas incontinentes experimentan un alto grado de frustracin al intentar alcanzar el objetivo final de restablecer la continencia en tiempos irreales. Uno de los problemas que pueden presentarse tanto al paciente como al profesional de enfermera es decidir cules son los objetivos ms importantes y por tanto, cul es necesario alcanzar en primer lugar. El objetivo se centrar en intentar resolver el problema de su incontinencia a travs de las intervenciones de enfermera necesarias: prestar los cuidados pertinentes ante la situacin de dependencia; educar, aconsejar y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el proceso. La enfermera puede marcar un plan de actuacin en el que el objetivo principal se fraccione en pequeos pasos secuenciales que estn al alcance del individuo. Y conforme va progresando es necesario revaluar y reordenar las prioridades para asegurar que se sigue atendiendo el objetivo completo y para que el paciente mantenga la responsabilidad y el control sobre su propio programa de cuidados. Es importante que los pacientes conozcan los mecanismos bsicos de la produccin y de la excrecin de la orina, ya que pueden sentir temor al pensar que el nico tratamiento disponible para la incontinencia urinaria sea la ciruga. Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermera puede desempear un factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo ya que puede ayudarle a mantener el nivel de bienestar y dignidad con una mnima alteracin en sus actividades.

Vida diaria con incontinencia urinaria:

El grado de incontinencia tiene un impacto desigual sobre la vida diaria. Los que padecen una incontinencia de esfuerzo y viven en la comunidad generalmente se manejan bien sin restringir sus actividades diarias y sociales. Cuando no existe ningn control urinario, la vida diaria se ve afectada de una forma importante. Las personas son incontinencia urinaria con mayor dificultad para manejar sus vida cotidiana son: . Las que no tienen ningn control sobre su flujo de orina. . Las que tienen una discapacidad fsica acompaante. . Las que tienen dficits cognoscitivos o psiquitricos. . Las que tienen bajos recursos econmicos para proveerse de servicios. . Las que no desean participar en programas de tratamiento activo. . Las que no tienen un cuidador primario que les ayude con el tratamiento o que mantenga la higiene de los vestidos y del entorno. (Carnevali, 1996). Hay que centrar los cuidados en dos reas: el objetivo de la primera es restaurar la continencia y el de la segunda, reforzar a las personas que facilitan el manejo de la vida diaria cuando existe incontinencia. Hay que tener en cuenta la importancia de la colaboracin tanto del anciano como de la familia y del resto de los cuidadores. Previamente, es importante asegurar una adecuada hidratacin con lquidos no irritantes y tambin establecer objetivos realistas con el paciente y familia. 1.6.1. MEDIDAS GENERALES. TCNICAS DE MODIFICACIN DE LA CONDUCTA A. Medidas socioambientales El ambiente debe organizarse para compensar los dficits funcionales, de movilidad y de memoria. En primer lugar hay que facilitar el acceso al aseo, de forma que pueda hacerse ms visible utilizando colores que contrasten alrededor de la puerta o utilizando un smbolo que indique su situacin; debe estar bien iluminado y sealizado su camino lo que ayudar al anciano demente a encontrarlo con ms facilidad. Actuar sobre las barreras existentes: Adaptacin de los WC; las puertas deben ser suficientemente amplias para permitir el paso con sillas de ruedas, andadores o algn acompaante; fijar rales para que pueda apoyarse, etc. Las camas no deben ser muy altas para que puedan bajar sin ayuda.

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Cuando el paciente tiene problemas de comunicacin es importante que disponga de timbres o campanas de aviso, y debemos acudir con rapidez a la llamada para asegurar la continencia, de lo contrario podemos crear ansiedad en el paciente y desmotivarle. B. Medidas personales Mantener una buena higiene y cuidados de la piel. Evitar inmovilizaciones o encamamientos. Los cierres de la ropa con velcro ayudan a las personas que tienen dificultades para manejar botones o cordones. Retirar la ropa siempre que est mojada. No restringir la ingesta de lquidos, hacer un cambio en los horarios de administracin. Evitar el estreimiento. Evitar la sedacin excesiva. Evitar excitantes. Evitar la administracin de diurticos por la noche.

C. Dispositivos de ayuda En la actualidad disponemos de mltiples dispositivos que ayudan a controlar la incontinencia urinaria. Absorbentes Son productos destinados a contener la orina una vez que sta ha fluido al exterior. No deben ser utilizados como primera medida. Tienen el inconveniente de que pueden causar lesiones o irritaciones en la piel. Presentan ventajas frente al trauma creado por la sonda. Se requiere efectuar una seleccin de forma que absorban un volumen adecuado de orina, se adapten bien, no causen molestias, permitan la movilidad y preserven la dignidad. Sistemas de recoleccin externa Son productos en forma de bolsa, copa (recoge pequeas cantidades de orina como puede ser el goteo en los varones), o semejante a un preservativo que puede o no terminar en un tubo que se conecta a una bolsa de recogida de orina. Tienen el inconveniente de que fomentan la dependencia, de ah que su uso no debe ser indiscriminado. Adems pueden causar irritacin en la piel. Dispositivos de cierre uretral Derivados de las pinzas peneanas, actan presionando la uretra de modo que aumentan su resistencia y evitan por tanto los escapes de orina. Pesarios

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Se utilizan en los pacientes con prolapsos plvicos, y que por sus caractersticas funcionales o clnicas cuestionen la intervencin quirrgica correctora, Debe asegurarse un adecuado seguimiento para evitar o disminuir el riesgo de complicaciones: infecciones, hemorragias, etc. Sondaje vesical Se debe utilizar con una precaucin extrema en los adultos de edad avanzada. El sondaje vesical permanente se realizar cuando la situacin funcional del paciente, o bien la falta de apoyo familiar y social, no permitan efectuar un cateterismo intermitente. El inconveniente es la bacteriuria, lesiones de la piel, etc. Tcnicas de modificacin de conducta A. Hoja de registro de micciones Se pueden utilizar diferentes sistemas de registro ya elaborados, o bien hojas de registro creadas por el propio anciano o en su defecto por la familia. B. Entrenamiento vesical Es necesario que el paciente est motivado y que tenga una capacidad mental y funcional suficiente para cooperar, ya que su colaboracin es fundamental. El objetivo es restaurar el patrn normal de miccin y de funcin vesical. La tcnica consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al cuarto de bao (o utilice el orinal u otro recipiente), que se fijarn empezando con el intervalo menor de tiempo que figure en la hoja de registro de miccin. Este tiempo se ir aumentando de forma gradual en funcin de los progresos que se vayan obteniendo. Puede utilizar tcnicas que provoquen la miccin (hacer correr el agua, golpear la cara interna de los muslos, presin suprapbica, etc.) o el vaciamiento completo de la vejiga (inclinacin hacia delante, presin suprapbica, etc.). C. Entrenamiento del hbito La educacin del hbito est basada en la identificacin de un patrn individual de incontinencia del paciente. Se puede utilizar tanto en domicilios como en residencias u hospitales. Para ello se le pide que orine, en el retrete o un sustituto (botella, orinal), con un intervalo previamente establecido, de acuerdo con el patrn del paciente y con el objetivo de prevenir los episodios incontinentes. D. Ejercicios del fondo de la pelvis (Ejercicios de Kejel) El fortalecimiento de los msculos de la base de la pelvis, puede ser un tratamiento eficaz para la incontinencia de esfuerzo y de urgencia. El objetivo del ejercicio es fortalecer la musculatura de sostn del fondo de la pelvis, adems del esfnter externo que est bajo control voluntario. Se deben realizar al menos tres

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sesiones de ejercicios a lo largo del da, en las cuales el paciente realizar unas 15 20 contracciones de la musculatura del suelo plvico. E. Conos vaginales Es un sistema cuyo objetivo igual que el anterior, es rehabilitar los msculos del suelo plvico. Se requiere un nivel cognoscitivo aceptable por parte de la mujer. Se aconseja un mnimo de dos sesiones diarias con una duracin aproximada de unos 15 minutos. F. Micciones programadas En los ancianos con un nivel de discapacidad importante son los cuidadores quienes han de favorecer el ritmo miccional. Hay que fijar un intervalo de tiempo para el vaciado de la vejiga, aproximadamente cada 2 horas.

1.7. INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal es la incapacidad para controlar la salida del gas y las heces por el ano. Es el estado en el que el individuo experimenta un cambio en los hbitos normales de eliminacin caracterizado por la evacuacin involuntaria de heces. Cualquier trastorno que altere la funcin de control del esfnter anal puede producir incontinencia fecal. De igual modo, las afecciones que provocan una excrecin frecuente de heces blandas, acuosas y voluminosas predisponen tambin a la incontinencia.

1.8. TIPOS Y CAUSAS DE LA INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal se clasifica en 5 tipos: . Incontinencia por rebosamiento La causa ms frecuente es la impactacin fecal o estasis. Otras causas son el consumo de medicamentos (polifarmacia), y la presencia de diverticulos o tumor rectal. . Incontinencia por funcin anorrectal alterada Las causas habituales son el prolapso rectal, enfermedades del esfnter anal, algunos tipos de ciruga obsttrica o anorrectal y la presencia de traumatismos o fractura de pelvis. . Incontinencia por sobrecarga del esfnter Se puede presentar por procesos diarricos, enfermedad inflamatoria intestinal o bien inducida por medicamentos. . Incontinencia neurgena

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Su presencia se debe a alteraciones del sistema nervioso central como ACV, traumatismos, tumores, diabetes, etc. . Incontinencia funcional La causa puede ser tambin la alteracin del sistema nervioso central, como traumatismos, tumores, etc. y en las demencias.

1.9. REPERCUSIN DE LA INCONTINENCIA FECAL EN LA SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES

Respirar: respiracin ineficaz, relacionada con el dolor producido al defecar. Beber y comer: dficit nutricional por el miedo a sufrir una sobrecarga de los intestinos. Moverse y mantener una buena postura: alteracin de la movilidad fsica relacionada con el dolor y con la distensin abdominal secundaria a un fecaloma. Dormir y descansar: alteracin de los hbitos del sueo relacionada con la ansiedad secundaria a la disminucin de la frecuencia de las deposiciones. Vestirse y desnudarse: incapacidad parcial de vestirse relacionada con la debilidad secundaria a una distensin abdominal prolongada. Mantener la temperatura del cuerpo en lmites normales: hipertermia relacionada con una perturbacin del metabolismo secundario a un fecaloma. Estar limpio aseado y proteger los tegumentos: alteracin de la integridad de la piel (zona perianal) relacionada con deposiciones lquidas. Evitar los riesgos: ansiedad relacionada con la anticipacin a acontecimientos negativos (dificultad para evacuar). Comunicarse con sus semejantes: alteracin de la elaboracin del pensamiento relacionada con la deshidratacin secundaria a la presencia de un fecaloma. Actuar segn sus creencias y valores: angustia relacionada con las creencias culturales personales respecto a la salud. Realizarse: sentimientos de impotencia relacionados con las actitudes negativas del entorno en cuanto a la falta de respeto a la intimidad y al pudor. Recrearse: carencia de actividades de ocio relacionada con el temor de la presencia de heces lquidas.

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Aprender: no participacin en programas de eliminacin intestinal relacionada con falta de conocimientos.

1.10 VALORACIN DEL ANCIANO CON INCONTINENCIA FECAL. HISTORIA Y ENTREVISTA. EXPLORACIN FSICA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
La valoracin de enfermera implica un anlisis exhaustivo de diversas enfermedades que pueden afectar al aparato digestivo, un anlisis del estado funcional y tambin del estado intelectual. Consta de: Historia, recogida de datos y entrevista La valoracin comprende una recogida de datos sobre la funcin intestinal (frecuencia, caractersticas de las heces). Historia mdica y quirrgica relativa a la incontinencia fecal. Consumo de alimentos y lquidos. Medicamentos que consume. Creencias familiares y culturales. Nivel de actividad. Exploracin fsica Comprende un examen neurolgico completo para determinar los factores que pueden contribuir a la prdida de control intestinal. Examen de las funciones mentales (memoria a corto plazo, actividad sensorial, capacidad de resolucin de problemas, etc.). Exploracin del abdomen en busca de masas, cicatrices quirrgicas, ruidos intestinales, etc. En todos los pacientes se debe explorar la presencia de impactacin fecal, hemorroides, fisuras, el tono del esfnter anal y la sensibilidad perineal. Se llevar a cabo una valoracin funcional y ambiental detallada para identificar posibles barreras a la evacuacin. Examen de la piel (sequedad, aspecto, etc.) Pruebas de laboratorio y complementarias Hay que obtener muestras para analtica de heces, as como de orina, ya que los pacientes con incontinencia fecal tienen una probabilidad elevada de presentar adems una infeccin de las vas urinarias como consecuencia de la contaminacin de la uretra. Adems de las pruebas de laboratorio conviene realizar una serie de pruebas complementarias para evaluar las enfermedades anorrectales y los trastornos

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posibles, entre ellas se encuentran Rx, anoscopia o sigmoidoscopia, manimetra anal, electromiografa, etc.

1.11 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON INCONTINENCIA FECAL

1. Incontinencia fecal relacionada con la falta de control voluntario del esfnter secundaria a una lesin de la mdula espinal. 2. Alteracin de la eliminacin fecal relacionada con la disminucin de la destreza de las extremidades superiores. 3. Incontinencia fecal relacionada con la incapacidad o dificultad para llegar hasta el cuarto de bao, segn se evidencia por una disminucin de movilidad o de motivacin. 4. Incontinencia fecal por sobrecarga del esfnter anal. 5. Incontinencia fecal total relacionada con prdidas sensitivas y motoras. 6. Alteracin del autoconcepto y la autoestima relacionada con la vergenza y la frustracin de las prdidas de heces. 7. Alteracin de la integridad cutnea relacionada con la emisin involuntaria de heces. 8. Diarrea: evacuacin de deposiciones lquidas y frecuentes secundaria a una impactacin fecal.

1.12. OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA INCONTINENCIA FECAL

El objetivo de enfermera debe centrarse en mantener el mayor grado de independencia en la satisfaccin de la necesidad de eliminacin, pero las intervenciones varan en funcin de la causa subyacente al problema de control intestinal. 1.12.1. INTERVENCIONES TERAPUTICAS: TCNICAS DE MODIFICACIN DE LA CONDUCTA Entre las actividades que la enfermera ha de realizar para conseguir que la evacuacin se produzca con normalidad se encuentran: A Control de la dieta e ingesta de lquidos

Los pacientes con incontinencia fecal necesitan informacin acerca de los elementos a introducir en su rgimen de alimentacin. La dieta debe ser rica en fibra y han de beber un 16

mnimo de 1,5 litros de agua al da. Las verduras y las frutas, especialmente las consumidas con piel, son una fuente importante de fibra. Se recomienda consumir complementos adicionales de fibra. No se debe consumir alimentos astringentes. B Ejercicio y actividad fsica

El ejercicio cotidiano es necesario para aumentar o mantener el peristaltismo, sin embargo en las personas que presentan dificultad para moverse se crea una situacin de dependencia, por lo que es importante recordarle la necesidad de realizar incluso ejercicios ligeros (sentarse en su cama, darse la vuelta, moverse estando sentado, etc.) que favorecern la motilidad intestinal. C Los medicamentos

Los medicamentos que consumen las personas mayores con incontinencia fecal deben ser examinados cuidadosamente, ya que muchos de los que se prescriben producen efectos secundarios a nivel del intestino. Cuando no se pueden cambiar los medicamentos que interfieren en los hbitos intestinales hay que recomendar el aumento de consumo de lquidos, de fibra y la prctica de ejercicio. D Horario de eliminacin intestinal

La enfermera debe informar al paciente y a la familia de la importancia de tener un horario de eliminacin intestinal regular y estable. Se debe planificar un horario y proporcionar las ayudas necesarias para conseguir la evacuacin (ayuda en el desplazamiento, proporcionar sustitutivos de evacuacin, etc.). Despus de elaborar una historia completa acerca de los hbitos intestinales se puede favorecer la evacuacin en el mejor momento de cada paciente, teniendo en cuenta que la motilidad del colon aumenta despus de las comidas. El profesional de enfermera nunca debe: . Elaborar un plan de intervencin antes de haber hecho una valoracin completa del individuo. . Recurrir a medicamentos si previamente no se han realizado intervenciones naturales y de reeducacin. . Apremiar en el tiempo de evacuacin. . Subestimar los efectos buenos o malos de los hbitos. E. Utilizacin de laxantes No deben formar parte del plan de actuacin de enfermera como primera medida. Slo deben ser usados como medida de urgencia. F. Utilizacin de productos absorbentes En el mercado hay toda una gama de productos absorbentes para ayudar a contener la materia fecal, que no se utilizan como tratamiento de la incontinencia, pero s para el 17

control de la misma. Al igual que sucede con cualquier absorbente, es necesario un cuidado esmerado d la piel para mantenerla ntegra. En el caso de las incontinencias fecales muy lquidas hay en el mercado unas bolsas para incontinencia que se estn utilizando con xito (siempre con los cuidados pertinentes de la piel). Las actuaciones en este sentido han de orientarse hacia la enseanza, al paciente y a la familia, de tcnicas para incrementar al mximo las actuaciones intestinales y mantener la capacidad funcional: . Ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo plvico, similares a los realizados en la incontinencia urinaria (maniobra de Kejel). . Tratamientos de estimulacin elctrica.

1.13. EDUCACIN AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

El objetivo se centrar en intentar resolver el problema de su incontinencia a travs de las intervenciones de enfermera necesarias: prestar los cuidados pertinentes ante la situacin de dependencia; educar, aconsejar y motivar al paciente y a sus familiares durante todo el proceso. As mismo presentar al paciente y a la familia los recursos existentes en el mercado, as como las prioridades de utilizacin en cada caso.

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2. INMOVILIDAD. PROCESO . CONSECUENCIAS PARA LA VIDA DIARIA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (ULCERAS POR PRESIN)
2. 1. Concepto. Epidemiologa. Definicin del problema de la inmovilidad La movilidad entendida como capacidad de movimiento en el medio donde se desenvuelve el individuo es un indicador del nivel de salud , de bienestar , de autonoma y de calidad de vida, permitiendo la satisfaccin del resto de necesidades bsicas. En la poblacin mayor la importancia del grado de movilidad cobra tintes an ms intensos, permitindole o negndole la realizacin de las actividades cotidianas ms bsicas. La presencia de un cierto grado de incapacidad funcional o limitacin puede modificar su modo y lugar de residencia, aumentando el riesgo de institucionalizacin y tambin de mortalidad. El inmovilismo agudo, tiene un elevado coste tanto por el pronstico funcional como por la elevada mortalidad que conlleva. Algunos estudios asocian este tipo de inmovilismo con un 33% de mortalidad a los tres meses y hasta un 58 % al ao. El National Health Interview Survey (1994) en Estados Unidos, encontr que el 38 % de las personas mayores de 65 aos tenan al menos una limitacin funcional. Otros trabajos, en cuanto a prevalencia, estiman que por encima de esa edad, el 18 % de ellos tienen problemas para movilizarse sin ayuda, a partir de los 75 aos ms de la mitad tienen dificultades para salir de casa y un 20 % se encuentra "atrapado" en su domicilio. A pesar de estos datos, y las severas repercusiones que revelan, la actitud mayoritaria de los profesionales de la salud en torno a este problema no expresa el alto grado de inters que debiera representar. La imprecisin o inexistencia de evaluacin del nivel de movilidad en muchos de los registros utilizados, tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario, insinan cierto consentimiento y aceptacin de esta situacin como normal, especialmente en el grupo de "grandes viejos". El conocimiento, la identificacin de las causas y una actitud positiva por parte de todo el equipo multiprofesional y los cuidadores informales contribuirn a disminuir la incidencia de este importante sndrome geritrico y sus complicaciones. Incluso en inmovilismos muy graves pueden conseguirse mejoras, aumentando el bienestar del paciente y facilitando la labor de sus cuidadores. 2.2 PROCESO. CAUSAS DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO. El grado de inmovilidad y su reversibilidad van a depender de mltiples factores, entre los que concurrirn el tiempo de inmovilizacin, el estado previo del paciente as como la causa especfica que produce esta limitacin. La mayora de los ancianos mantienen una normal y activa vida hasta edades avanzadas. El envejecimiento, no obstante, determina ciertos cambios morfolgicos y funcionales que justifican una cierta limitacin de la movilidad: aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular, disminucin de la agudeza visual, alteraciones a nivel del equilibrio

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vestibular, variaciones en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, disminucin de la velocidad de la conduccin nerviosa y aumento del tiempo de reaccin, disminucin de la capacidad cardiopulmonar de reserva, siendo frecuente un patrn de marcha con pasos cortos, aumento de la base de sustentacin, disminucin del braceo, de la flexin de caderas y rodillas, ocasional dificultad para iniciar el paso, incertidumbre y rigidez en lo giros y tendencia a caerse como clsico patrn conceptualizado por Keller. Muchos de estos cambios son similares a los producidos por la inactividad fsica, por lo que se van a potenciar en el anciano sometido a inmovilizacin. Otro pilar , como apuntamos , va a estar en relacin con las principales enfermedades causantes de inmovilidad, otros trastornos de la marcha que pueden producir incapacidad en un grupo numeroso de ancianos y un ltimo grupo de factores predisponentes . 2.2.1. PRINCIPALES TRASTORNOS CAUSANTES DE INMOVILIDAD EN EL ANCIANO Los trastornos musculoesquelticos conllevan generalmente inmovilidad por la presencia de dolor y de otros factores como rigidez articular, inflamacin, etc. Por su gran prevalencia en este grupo de edad destacar la osteoartritis, que puede afectar presentando sintomatologa hasta un 40 % de esta poblacin. Igualmente como causa ms frecuente de dolores seos en el anciano, la osteoporosis que pueden llegar a padecer ms de un 25 % de las mujeres frente a un 6 % de los hombres. La osteomalacia, la Enfermedad de Paget y los traumatismos con fractura son otros procesos a valorar en este apartado. Bsicamente se tratan de procesos degenerativos que afectan fundamentalmente a articulaciones de carga. Habra de hacerse mencin especial a los problemas podolgicos en el anciano como causa de restriccin de la movilidad y que puede alcanzar hasta en un 90 % de los ancianos a lo largo de este ltimo periodo de la vida. Entre los trastornos neurolgicos habra de citarse por su vala incapacitante la enfermedad cerebrovascular. De los pacientes que sobreviven a un ACVA un 15-30% no podrn deambular por s solos y entre un 50-65% requerirn de ayuda para las actividades bsicas de la vida diaria. La Enfermedad de Parkinson es tambin frecuente causa de incapacidad sobre todo a partir de las sptima dcada, as como los procesos de demencia slo en fases avanzadas. Otras alteraciones mentales como la depresin, asociada tradicionalmente con disminucin de actividad fsica y los estados confusionales favorecen la inmovilidad y dificultan el proceso de recuperacin cuando acompaan a otros cuadros. Algunos trastornos cardiorespiratorios actan limitando progresivamente la tolerancia al ejercicio y pueden conducir a la inmovilizacin por la disnea que producen (EPOC, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, hipotensin ortosttica, etc.) 2.2.2. OTROS FACTORES PREDISPONENTES

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En el anciano, y aceptado mayoritariamente, se prolongan los periodos de reposo en cama, tanto como respuesta tradicional al proceso de enfermedad como por la creencia de que se trata de un medio idneo para mitigar el dolor, ciertas incapacidades e incluso el aburrimiento y como expresin de celo, el lugar ms seguro, en clara contradiccin con los planteamientos actuales conocidos los efectos nocivos del encamamiento. Son numerosos los frmacos que en el anciano se pueden relacionar con inmovilidad, especialmente sedantes, hipnticos antihipertensivos y neurolpticos, al producir efectos extrapiramidales, hipotensin ortosttica o confusin mental. Otro factor a valorar ser la hospitalizacin, asociado las ms de las veces con encamamiento, an no habiendo indicacin absoluta para ello. El anciano va a tener una mayor dificultad para adaptarse a nuevos escenarios de vida, temporales (Hospital) o permanentes ( Residencia de ancianos, domicilios de los hijos), convirtindolo en un individuo con riesgo evidente de incapacidad funcional. En cuanto al habitat hospitalario, varios estudios documentan una prdida funcional en las actividades cotidianas, movilidad y funciones cognitivas. Un tercio de los ancianos hospitalizados desarrollan incapacidad en una nueva actividad de la vida diaria en el momento del alta. Otro elemento perturbador a tener en cuenta pasa por las medidas de restriccin fsica. Las sujeciones corporales y de extremidades restringen la libertad de movimientos. Su indicacin en el proceso de cuidados ante riesgos de cada se ha desvirtuado y su uso extendido irracionalmente a situaciones de agitacin motriz sin identificar causa, insomnio, etc. sin valorar las complicaciones orgnicas, psquicas y sociales directamente relacionadas con el uso de estos dispositivos mecnicos. Factores ambientales del entorno inmediato del anciano agravado por frecuentes alteraciones en la visin y audicin (falta de luminosidad, suelos resbaladizos, etc.), barreras arquitectnicas, antecedentes de cadas, procesos de incontinencia y un apoyo social insuficiente pueden convertir el medio en inseguro y hostil para moverse . 2.3. REPERCUSIONES Y CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD Las consecuencias de la inmovilidad son mltiples, en muchos casos graves e irreversibles provocando una prdida permanente de la funcin . Pero la mayor parte de stas son evitables. La prdida de la movilidad o inactividad puede conducir al denominado sndrome de desuso. Las repercusiones pueden progresar en forma de cascada, con desenlaces fatales. En la funcin motora: Hay una prdida de tono y masa muscular y de ligamentos, con fibrosis capsular, deformidad y contracturas articulares dolorosas. Se puede llegar a anquilosis articulares con posturas fijas habitualmente en flexin ("posicin fetal"). Se acelera la osteoporosis.

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En la funcin respiratoria : Se favorece la hipoventilacin pulmonar, la expectoracin es ms difcil acumulndose las secreciones, que pueden favorecer su sobreinfeccin bacteriana. Tambin aumenta el riesgo de aspiracin pulmonar en aquellos que no pueden ser sentados o lateralizados al tiempo de la ingesta, existiendo un alto riesgo de neumona. En la funcin gastrointestinal y metablica: Puede acontecer un problema de alteracin nutricional. Se incrementa la actividad catablica, lo que provoca deficiencia proteica y anorexia. Puede haber trastornos en la deglucin y digestiones lentas. La peristalsis del intestino delgado y grueso se ve enlentecida. La reduccin del poder expulsivo, la prdida del reflejo de defecacin y la disminucin de la ingesta de alimentos y lquidos causan estreimiento e incluso impactacin fecal. En la funcin cardiovascular: El corazn tiene un bombeo menos eficaz al adaptarse a demandas menores. El tono muscular vascular disminuye, el aumento del calcio srico procedente de la resorcin sea incrementa la coagulabilidad de la sangre, predisponiendo a la formacin de trombos. El riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es elevado. Es frecuente una hipotensin ortosttica. En la funcin nerviosa: Se acenta el enlentecimiento psicomotor y los trastornos del equilibrio relacionados con el proceso de envejecimiento. Se pierden los reflejos corporales. El deterioro cognitivo puede ser ms marcado. En la funcin urinaria : Puede darse una alteracin en el vaciado vesical que junto al aumento en la excrecin de calcio y reduccin de la ingesta de lquidos, incrementa el riesgo de formacin de clculos e infeccin urinaria. En ancianos varones la inmovilidad puede favorecer procesos de retencin urinaria. La falta de acceso al w.c. y el debilitamiento de la musculatura plvica y del msculo detrusor facilitan una frecuente incontinencia urinaria. Sobre la integridad cutnea: La presin continuada sobre los tejidos corporales puede producir isquemia y necrosis tisular. Muy alto riesgo de presentar lceras por presin (se tratan a lo largo del captulo). Otras alteraciones como la "dermatitis de paal" pueden aparecer como consecuencia de la incontinencia de esfnteres. Respecto al equilibrio psicosocial: El anciano llega a perder su capacidad de relacin con el entorno, afectando su autoestima. Disminuye la motivacin, el aprendizaje es ms costoso, los deseos y esperanzas estn ampliamente disminuidos. Los comportamientos emocionales habituales son la apata, el retraimiento, la frustracin, la agresin, la regresin y la depresin. Disminuye la cantidad y calidad de informacin sensorial, sus puntos de referencia y su territorio es muy limitado, originndose una deprivacin sensorial. Todo ello le hace ser cada da ms dependiente. 2.4. VALORACIN DEL ANCIANO QUE SUFRE INMOVILIDAD Es frecuente que la inmovilidad no sea reconocida a travs de un diagnstico clnico y por tanto no considerada como problema para muchos. El mbito gerontolgico y, tradicionalmente el campo competencial enfermero, exige la evaluacin de la capacidad de

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movilizacin, como necesidad bsica, mxime si se trata de una persona mayor, donde el conocimiento de la limitacin en la funcin es algo de primer orden. Los criterios de valoracin fsica habrn de recoger con minuciosidad las enfermedades, alteraciones o tratamientos que provocan inmovilidad, la evolucin en el tiempo del proceso (inmovilidad aguda o lenta y progresiva), edad de comienzo, grado de movilidad fsica , habilidades de autocuidado, grado de deterioro funcional (grado de dependencia en la AVD , capacidades reales,...), patrones de actividad pasados y presentes, necesidades de dispositivos auxiliares, hbitos de salud, uso de frmacos , aspectos ambientales (habitat, barreras arquitectnicas), funcin respiratoria y urinaria, respuesta cardiovascular, estado nutricional y de hidratacin, integridad cutnea,... Entre los criterios de valoracin psicosocial incluir la respuesta a la alteracin causante de inmovilidad, percepcin del pronstico, expectativas, motivacin, caractersticas de dependencia, capacidad de aprender, relaciones y sistemas de apoyo familiares y sociales, estado mental, condiciones del medio, estilo de vida, uso del "papel de enfermo", etc. Otros criterios a valorar de orden espiritual: Fuentes de fortaleza, significado del proceso en relacin a las creencias, etc. EXAMEN DE LA MOVILIDAD FSICA Explorar con vestido y calzado habitual y con los dispositivos de ayuda que utilice (bastones, gafas, etc.) y a ser posible en su medio habitual. Ser recomendable examinar la movilidad en la cama, capacidad de girarse, incorporarse, seguido de la capacidad de transferencia de la cama a la silla, bao, etc. La valoracin del equilibrio debe realizarse sentado, en bipedestacin, levantndose de la silla, con los ojos cerrados, giro de 360, tras de un leve empujn, despus de giro de cuello, tras recoger un objeto del suelo y sentndose de nuevo. La exploracin de la marcha es compleja teniendo en cuenta los cambios aceptados como normal en esta edad. Existen pruebas sencillas que permiten evaluar cuantitativamente la marcha y el equilibrio (Escala de Tinetti, Ransone, Frazer, Podsiadlo y Richardson ,etc.) 2.5. OBJETIVOS E INTERVENCIONES 2.5.1. OBJETIVOS: . Prevenir la inmovilidad de los ms mayores . Aumentar el nivel de actividad del paciente anciano . Alcanzar el mximo nivel de independencia del anciano . Evitar, disminuir o retrasar las complicaciones asociadas a la inmovilidad . Hacer partcipe al anciano en el establecimiento de metas alcanzables en funcin del pronstico . Facilitar que el anciano demuestre las medidas necesarias para mantener la salud respiratoria, urinaria, circulatoria y una nutricin adecuada 23

. Evitar el uso indiscriminado de restricciones fsicas en los distintos niveles asistenciales . Incorporar elementos auxiliares (prtesis, bastones, andadores, etc.) que favorezcan la autonoma y aumenten el nivel de confianza del anciano. . Proponer adaptaciones del entorno del anciano para hacerlo ms seguro y menos hostil 2.5.2. INTERVENCIONES . Reconozca a los individuos de mayor riesgo . Desarrolle un plan de actividad y ejercicio congruente con las limitaciones que presenta el anciano. . Establezca, junto al fisioterapeuta un programa de entrenamiento progresivo que evite el riesgo de lesiones. - Con el paciente encamado, incluya un programa de movilizacin pasiva-asistida-activa para aumentar el rango de movilidad articular. Puede facilitar el estiramiento el empleo adicional de calor. No realizar movimientos enrgicos. - Proporcione medidas de confort si el dolor limita la actividad. - Anime al anciano a realizar ejercicios de movilizacin en la cama (giros, flexin del tronco), si la inmovilidad es total habr de realizarse cambios posturales y otras medidas especficas (ver directrices generales de prevencin de las ulceras por presin). - Ayude al paciente a sentarse en el borde la cama y vigile el equilibrio del tronco. Aumente paulatinamente el tiempo de sedestacin. La transferencia de la cama a la silla partir de esta posicin, intentando mantener la bipedestacin ayudado por dos personas y tambin un andador. - La deambulacin constituye el siguiendo escaln. Idealmente debiera de poder utilizarse en un gimnasio barras paralelas, incorporar el andador, el bastn hasta llegar de ser posible a la marcha autnoma. - Planifique finalmente un entrenamiento en la realizacin de las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. . Informe y eduque al paciente y su familia sobre los efectos nocivos de la inmovilizacin en los distintos rganos y sistemas. Desarrolle un plan de enseanza que incluya: - Como realizar limpieza respiratoria mediante una ingesta de lquidos adecuada, drenaje postural, respiracin profunda, clapping, etc. - Como ejecutar un plan de ingesta adecuado ante situaciones de nutricin deficiente. - Como evitar el estreimiento y la incontinencia. - Como mantener una correcta circulacin mediante cambios de postura, adopcin de prendas de vestir no ceidas, postura de declive en las extremidades, etc. . Proporcione un ambiente estimulante para evitar la privacin sensorial. . Haga participar al anciano y su familia en la planificacin del cuidado. . Mantenga el bienestar-confort del paciente : - Aumentando la sensacin de seguridad (barandillas, supervisin personal, adaptaciones en el hogar, etc.) - Asociando analgesia si fuera necesario - Facilitando dispositivos de ayuda para estas acciones de movilidad en cama (trapecio, etc.) y deambulacin ( andador, muletas, bastn, etc.) que han de ser seguros, fiables y de fcil uso. 2.6. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (ULCERAS POR PRESIN) 24

2.6.1. PROCESO. CAUSAS. FACTORES PREDISPONENTES . Las ulceras por presin (UPP) son consecuencia del aplastamiento de los tejidos entre dos planos , uno generalmente propio al individuo ( plano seo ) y otro externo a l ( el silln , la cama , etc.) . Presin constante que logra producir un fenmeno de obstruccin capilar (isquemia) que si no se revierte en un breve plazo de tiempo, ocasiona una lesin definitiva del tejido subyacente. Adems de la presin directa mantenida en el tiempo como fisiopatologa bsica, existen otros factores menores que pueden contribuir en el desarrollo de las ulceras por presin (fuerzas de friccin y roce, fuerzas tangenciales o de cizalla, la humedad y las arrugas de la piel). Sera recomendable no perder de vista en la valoracin, otros procesos que pueden aumentar el riesgo de necrosis tisular fruto de la presin (la disminucin de la sensibilidad y movilidad, la sedacin, el dolor, la insuficiencia vasomotora, la presin arterial baja, la vasoconstriccin perifrica, la insuficiencia cardiaca, los frmacos simpaticomimticos, la deshidratacin, la septicemia, los dficits nutricionales, las alteraciones endoteliales). Los pacientes ms predispuestos a padecer estas lesiones sern los pacientes de cualquier edad con lesin de la mdula espinal (parapljicos , tetrapljicos , ...), pacientes con enfermedad neurolgica (Esclerosis Mltiple, Enfermedad Vascular Cerebral , Enfermedad de Parkinson , etc.), pacientes ancianos con graves dependencias fsicas y/o psquicas, incapacidad para moverse o enfermos de cualquier edad obligados a la inmovilidad, postrados o en fase terminal de su enfermedad. Las ulceras por presin durante demasiado tiempo se han considerado como un proceso secundario, "poco glorioso" por la escasa brillantez en su curacin , en muchas ocasiones slo responsabilidad de la enfermera , hasta el extremo de poder considerarla como patologa "sumergida" , no apareciendo referenciada en muchos informes clnicos de alta. Durante aos ha sido difcil determinar el alcance real de estas lesiones por las distintas limitaciones metodolgicas que permitan extraer conclusiones significativas a partir de los datos disponibles . En muchos casos imprecisos, limitados a una institucin o rea de salud o inexistentes. Hace apenas unas fechas se han presentado los resultados del primer estudio suprainstitucional realizado en el Estado Espaol. Ha sido analizada la prevalencia de las upp a nivel de la totalidad de los hospitales generales, centros de atencin primaria y residencias de ancianos asistidas de La Rioja. Los datos obtenidos del estudio nos acercan a la entidad real de este proceso. Las lceras por presin en sus distintos grados afectan a ms de un 12% de la poblacin atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario (residencial) y a ms del 0,27% de los mayores de 65 aos censados en la comunidad. Es en sta donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con upp, generalmente ancianos entre los 76 y 80 aos. Cerca de un 50% de estas lesiones se encuentran en estadios III o IV y con una antigedad media de ms de 170 das de evolucin. Tres de cada cuatro upp se originaron fuera del domicilio del paciente.

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Del mismo modo el impacto econmico es relevante. El citado estudio con estimaciones a la baja, cifra el costo del tratamiento de las upp slo en un ao, sobre una poblacin algo ms de doscientos sesenta mil habitantes , en ms de 485 millones, alcanzando los setenta mil millones de pesetas si se tratara de todo el territorio espaol Si al nmero de afectados le sumramos el ndice de personas en situacin de riesgo de padecer estas lesiones, las cifras alcanzadas seran escalofriantes. Sin miedo a equivocarnos podemos hablar de una epidemia debajo de las sbanas. La principal consecuencia es su alta capacidad de devaluar el nivel de salud del que las padece, aumentando extraordinariamente los riesgos de infeccin y las complicaciones metablicas, incrementando el riesgo de mortalidad al menos en seis veces. A nivel teraputico complican un tratamiento integral, pueden prolongan hasta en varios meses la estancia hospitalaria y sobrecargan el trabajo de sus cuidadores. Su presencia es un negativo indicador de calidad asistencial en las instituciones hospitalarias y residenciales , sin olvidar el impacto econmico que supone su tratamiento . La factura hospitalaria media en Estados Unidos en pacientes con diagnstico principal de ulceras por presin era de 23.575 dlares por caso, atribuyendo un coste al tratamiento de las UPP como diagnstico secundario (complicacin de fractura de cadera) en 11.186 dlares (Miller.Delozier .1994). 2.6.2. VALORACIN E IDENTIFICACIN La evaluacin integral al paciente con lceras por presin precisa de una valoracin en tres dimensiones: Estado del paciente, la lesin y su entorno de cuidados. Valoracin inicial del paciente . Historia y examen fsico completos, prestando especial atencin a: Factores de riesgo de las lceras por presin(inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia,...) Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin (alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...) Edad avanzada Hbitos txicos: tabaco, alcohol... Hbitos y estado de higiene Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores , frmacos citotxicos,..

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. Valoracin nutricional Utilice un instrumento sencillo de valoracin nutricional para identificar estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales, vitaminas,...) Reevalue peridicamente.

. Valoracin psicosocial -

Examine la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico.

Valoracin del entorno de cuidados . Identificacin del cuidador principal . Valoracin de actitudes, habilidades, conocimientos y posibilidades del entorno cuidador (familia, cuidadores informales ,...) Valoracin de la lesin Descrita mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin entre los diferentes profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente su evolucin. Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran. Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes parmetros: . Localizacin de la lesin . Clasificacin - Estadiaje de las Ulceras por Presin emitido por el Grupo Espaol para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) Estadio I: Eritema cutneo que no palidece en piel intacta. En pacientes de piel oscura, observar edema, induracin, decoloracin, calor local. - Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o a ambas. Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. - Estadio III: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. - Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de soporte (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio como en el III pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. . Dimensiones : Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia: rea = dimetro mayor x dimetro menor) x /4 Volumen 27

. Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. . Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin: Tejido necrtico, tejido esfacelado, tejido de granulacin . Estado de la piel perilesional: Integra, lacerada, macerada, ezcematizacin, celulitis,... . Secrecin de la lcera: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa . Dolor . Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, borde inflamados, fiebre . Antigedad de la lesin . Curso-evolucin de la lesin 2.6.3. DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIN DE LAS UPP Valoracin del riesgo - Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. - Elija y utilice una Escala de Valoracin de Riesgo de Ulceras por Presin Identifique los factores de riesgo. Registre sus actividades y resultados. Evale.

Tabla . Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar Ulceras por Presin - Escala de Norton (1962) - Escala de Braden-Bergstrom (1987) - Escala de Waterlow (1985) - Escala de Rubio-Soldevilla (1985) - Escala de Arnell (1984) - Escala de Shannon (1985) - Escala de Ek y Bowman (1982) - Escala de Gosnell (1973) - The Pressure Sore Prediction Score (1987) - Escala de Douglas (1986) - Escala de Andersen (1982) - Escala Nova-4 (1994) - Walssall Community Risk Sore Calculator (1993) - Stratheden Pressure Sore Risk Scale (1996) - Escala de Zorroaga (1996) - Escala de Knoll (1982) Cuidados especficos Piel - Examine el estado de la piel a diario. 28

- Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. . Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. . Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. . No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (romero, tanino, colonias, etc.). . Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. - Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales. - Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides, etc.) - No realizar masajes sobre prominencias seas. Incontinencia - Tratamiento de la incontinencia. - Reeducacin de esfnteres. - Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,... Movilizacin - Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. - Realice cambios posturales: . Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. . En periodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos. - Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. - Evite el contacto directo de las prominencias seas entre s. - Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. - En decbito lateral, no sobrepase los treinta grados. - Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo. - No utilice flotadores. - Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. . Slo es un material complementario. No sustituye a la movilizacin. Cuidados generales - Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: . Alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas. - Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). - Asegurar un estado de hidratacin adecuado. Educacin - Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin. - Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: . Organizado, estructurado y comprensible. . Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores, gestores, ... . Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.

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2.6.4. DIRECTRICES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS UPP Alivio de la presin sobre los tejidos Aliviar la presin supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta manera, la viabilidad de tejidos blandos y situando a la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin. Tcnicas de posicin Con el paciente sentado. Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que el individuo permanezca sentado. De modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la presin mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitir esta posicin durante periodos limitados de tiempo, manteniendo as la buena funcionalidad del paciente. Con el paciente encamado. Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin. Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de la anterior directriz, se deber disminuir el tiempo de exposicin a la presin aumentando la frecuencia de los cambios. En ambas posiciones, nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo Superficies de apoyo La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas. Use una superficie esttica ( colchoneta de aire, colchn-cojn de agua, colchoneta de fibra, colchn de espuma de grandes dimensiones, colchn de ltex, colchones-cojines viscoeslsticos, etc.) si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la ulcera por presin. Emplee una superficie dinmica de apoyo (colchones-colchonetas alternantes de aire, colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire, camas y colchones de posicionamiento lateral, camas fluidificadas, etc.) si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presin. Cuidados Generales Soporte nutricional Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar la aparicin de stas.

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La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de: caloras (30-35 Kcal Kg.peso/da), protenas ( 1.25 - 1.5 gr./Kg.peso/da, pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr./Kg.peso/da), minerales : Zinc, hierro, cobre, vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B, aporte hdrico (1cc Agua x Kcal.da (30 cc Agua/da x Kg.peso) Soporte emocional Cuidados de la lesin Un plan bsico de cuidados locales de la lcera debe de contemplar: 1 Desbridamiento del tejido necrtico 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal 1. Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,..., de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin . En cualquier caso la situacin global del paciente condicionar el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.)Las caractersticas del tejido a desbridar, igualmente, orientar el tipo de desbridamiento a realizar. En la prctica podemos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortantes (quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. Desbridamiento cortante o quirrgico Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y material estril. Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano). Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocaina 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar habitualmente mediante compresin directa, apsitos hemostsicos, etc. Desbridamiento qumico (enzimtico)

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El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Desbridamiento autoltico Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento presenta una accin ms lenta en el tiempo, sin embargo, es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. 2. Limpieza de la lesin . Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. . Utilice como norma suero salino fisiolgico. . Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su posterior secado. . Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus , bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0,9 mm . No limpie la herida con antispticos locales ( povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, acido actico, solucin de hipoclorito,...) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo. 3. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesione estn infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: inflamacin (eritema, edema, tumor, calor), dolor, olor y exudado purulento. Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cido fusdico...) y durante un periodo mximo de dos semanas. 32

Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular. Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, revaluar al paciente y la lesin. Recomendaciones para el control de la infeccin: . Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial. . En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada. . Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las lceras por presin. . No utilice antispticos locales. . Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. 4. Eleccin de un apsito Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones,...) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables: - localizacin de la lesin, estadio, severidad de la lcera, - cantidad de exudado, presencia de tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, - estado general del paciente, nivel asistencial y disponibilidad de recursos, coste-efectividad, facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Conviene elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral.

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Apsitos basados en cura hmeda

. Alginatos En placa En cinta . Hidrocoloides En placa En grnulos En pasta Combinados con alginatos clcico En fibra

. Hidrogeles En placa En estructura amorfa (geles) . Poliuretanos En film/pelcula Hidroflicos (foam) Hidrocelulares en placa Hidrocelulares para cavidad Espumas de Polmero Gel de espuma de poliuretano

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3. EL DOLOR
Las personas mayores tienen respuestas frente al dolor diferentes de las de los dems jvenes, generadas por diversas causas. Sin embargo, las experiencias dolorosas en gerontologa requieren una especial atencin y una observacin y valoracin muy pormenorizada que permita medir el alcance del proceso y prioritariamente, como ste afecta a la cotidianidad individual.

3.1. PROCESO. CONSECUENCIAS PARA LA VIDA DIARIA DEL ANCIANO

La subjetividad que acompaa las experiencias vitales es extremadamente patente cuando est ligada a sensaciones fsicas, y especialmente cuando hay que comunicarlas a otros para recibir ayuda. La persona que sufre el dolor es quien esta autorizada a especificar el alcance del mismo, y la expresin de la sensacin dolorosa le pertenece slo a ella. Como consecuencia, los miembros del equipo de salud, o incluso la familia del anciano, no pueden determinar la intensidad, ni pueden dudar de la existencia de un dolor en la persona anciana. Son habituales, incluso entre los propios ancianos, una serie de creencias estereotipadas, errneas, con respecto al dolor. As, no es extraa la asociacin dolor-envejecimiento, pensando que es una consecuencia normal de los cambios que se produce. Podemos afirmar que aunque el dolor no es un resultado inevitable de la edad, el anciano si tiene mayor riesgo de sufrir trastornos cuya consecuencia o sntoma sea la aparicin de un dolor. Tampoco tenemos suficientes estudios concluyentes que nos permitan afirmar que la sensibilidad dolorosa est disminuida. Al parecer, las propias caractersticas de la sintomatologa pueden enmascarar la aparicin de un determinado dolor en un proceso de enfermedad. Las experiencias dolorosas son extremadamente subjetivas y probablemente poco estudiadas como para determinar esta menor percepcin de dolor. La no recomendacin de determinados tratamientos narcticos en geriatra, excepto en casos de dolor crnico resultado de un proceso terminal, e incluso la negacin sistematizada de la administracin de algn analgsico o calmante, en casos especficos, argumentado para ello la posibilidad de habituacin al mismo, es tambin un elemento de discusin en este mbito. La estrecha vigilancia y el control de la dosificacin pueden evitar efectos indeseables en personas de riesgo. La falta de expresin dolorosa no es garanta de la desaparicin del dolor. Cuando el anciano es capaz de distraerse, dormir o estar ocupado en alguna actividad, seguramente no expresa dolor pero esto no es una seal de inexistencia. Al contrario, no necesariamente hay que actuar como si se sintiera dolor para sentirlo realmente. El comportamiento, los gestos, la adaptacin de un determinado movimiento, son signos externos que nos ayudarn en la valoracin de la vivencia del dolor. 35

Las actividades que normalmente realiza la persona anciana, ligadas a la cotidianidad, pueden verse afectadas por la aparicin de un proceso doloroso. Si bien es cierto que en casos de dolor crnico el anciano adapta su funcionamiento a las posibles limitaciones que aqul pueda originarle. Las consecuencias cobran especial importancia cuando la aparicin del dolor interfiere de tal forma en la realizacin de actividades que origina poco a poco situaciones de inmovilidad, que pueden desembocar en aislamiento. Tambin hay que considerar como elemento de riesgo los efectos que el posible tratamiento farmacolgico puede ocasionar. La autoadministracin de analgsicos, o los efectos secundarios de medicamentos, pueden ser el inicio de una problemtica de mayor envergadura que la que inicialmente origin el proceso doloroso.

3.2. CAUSAS FUNDAMENTALES DEL DOLOR EN EL ANCIANO

El dolor aparece, como sntoma o como consecuencia, acompaando a diversos procesos de enfermedad en las personas mayores. No hay duda de la realidad de un dolor, pero es independiente de la causa que lo origine. Las causas no son siempre fsicamente indentificables, sino que en geriatra pueden darse mltiples aspectos desencadenantes o coadyuvantes que no podemos determinar mediante pruebas especficas. Teniendo en cuenta la subjetividad del proceso, si no podemos determinar la causa no podemos negar la existencia de dolor. Para el anciano es de gran importancia el reconocimiento de ese dolor, y especialmente el inters en la bsqueda y validacin de la causa que lo est produciendo. De lo contrario, la vivencia de desaprobacin al anciano o el cuestionamiento del equipo de salud, le someten a confusin y le provocan sentimientos de abandono o de miedo a estar perdiendo sus capacidades mentales. El origen del dolor forma parte de un continuum que va desde la sensacin fsica a la vivencia psquica. El dolor psicognico, definido como la sensacin localizada de dolor causada por fenmenos mentales, que no se apoya en ningn hallazgo fsico, se da como respuesta a una situacin no controlable. El dolor fsico, que tiene una causa fcilmente determinable, tampoco puede desligarse de sensaciones o sentimientos al respecto. El dolor se convierte en mas fcilmente tolerable si el anciano piensa que puede tratarse y recuperarse. Cuando el dolor se cronifica, las esperanzas de curacin o incluso de alivio disminuyen.

3.3. REPERCUSIN Y CONSECUENCIAS DE LOS PROCESOS DOLOROSOS

La duracin y la intensidad son dos de los factores ms influyentes cuando hablamos de las repercusiones que los procesos dolorosos producen en los mayores. El dolor agudo, de inicio sbito, intenso, genera en la persona una serie de signos fisiolgicos como respuesta y tambin provoca reacciones comportamentales generalmente de menor duracin. La adaptacin es instantnea, el cuerpo busca el equilibrio ya que la 36

intensidad inicial se aguantara durante poco tiempo. Las quejas tampoco sern permanentes, y el anciano suele aceptar la ayuda para el alivio del dolor con confianza. El dolor le agota fsicamente, y en ocasiones las actividades de distraccin pueden resultar un esfuerzo considerable. El dolor agudo tiene una final predecible, y su duracin se considera inferior a los seis meses. El dolor crnico, que se constituye con el paso del tiempo, no altera la fisiologa, sin embargo ha ido estableciendo unos comportamientos determinados, desarrollados para adaptar el tipo de vida a las limitaciones que ese dolor ha generado en el individuo. Lo ha incorporado a su vida, a sus actividades cotidianas e incluso llega a concederle poca importancia, segn el caso. En ocasiones, para evitar algunas reacciones de desagrado en el cuidador, los episodios dolorosos no se comunican. La experiencia de dolor est ligada a la situacin vital del individuo anciano. Como vivencia subjetiva, es extremadamente variable y se mantiene unida a las circunstancias que rodean al anciano, por eso las respuestas pueden ser siempre diferentes, aun tratndose de un episodio similar o incluso en dos momentos de la vida de un mismo individuo. Como consecuencia de esta variabilidad hay que diferenciar diversas caractersticas de comportamiento frente al dolor y que agruparemos en factores subjetivos y factores objetivos. Entre los factores subjetivos resultantes de la experiencia dolorosa en los mayores, destacamos la comunicacin del dolor, entendiendo que las dificultades que encuentre el anciano para expresar sus sensaciones (limitaciones sensoriales, desorientacin, demencias...) agravarn las posibilidades de valorar con exactitud su situacin, por tanto limitarn las posibilidades de recibir ayuda. La familia, que conoce las reacciones habituales de ese individuo frente a episodios similares, podr ser de gran ayuda en estos casos. La imposibilidad de comunicarse puede dar lugar a situaciones de ansiedad, de abuso de medicamentos o irritabilidad. Hay que buscar alternativas individuales que faciliten la expresin del dolor en gerontologa para ofrecer soluciones. Otro factor subjetivo es la negacin inadvertida del dolor. Negar o encubrir un episodio doloroso puede ser, o bien el resultado de la frecuente asociacin entre envejecimiento y dolor, por tanto el reconocimiento implcito de que envejecer supone sufrimiento y comunicarlo a otros significa "molestarles" o bien el encubrimiento deliberado por miedo a un cambio en la situacin de vida (institucionalizacin, cambio domicilio, prdida de autonoma...) o por miedo a determinados procesos de enfermedad (cncer...) o a tratamientos desagradables y/o agresivos (inyecciones, curas, determinados medicamentos...). Por ltimo, en algunas circunstancias, se identifican episodios de simulacin del dolor, o de exageracin, cuya finalidad es la obtencin de determinados beneficios. Llamar la atencin del cuidador, utilizarlo como reclamo frente a determinados recursos, o simplemente tener un tema de conversacin entre congneres, son finalidades que se plantea el anciano que simula dolor. A pesar de ello, no podemos emitir juicios que etiqueten negativamente a una determinada persona, sino que hay que proceder a la valoracin minuciosa de cada caso. 37

Entre los factores objetivos identificados como consecuencias de los procesos de dolor en geriatra, cabe destacar las interferencias producidas por factores o circunstancias externas al propio anciano que influirn positiva o negativamente en la vivencia de estos procesos. Un entorno acogedor, un trato amable, la disposicin de recursos materiales de ayuda a las limitaciones, unas condiciones climticas benefactoras, la demostracin de inters en la bsqueda de soluciones a estos episodios dolorosos, etc., conforman un ejemplo de influencia positiva; por otra parte, la duda sistemtica, las malas condiciones del entorno, dificultades de reconocimiento personal, falta de recursos, etc. son ejemplos de interferencias negativas, que aunque no sean las causantes del dolor, si son capaces de agravarlo. La credibilidad que expresen los profesionales sanitarios frente a los procesos del anciano que tiene dolor es de gran importancia para el individuo. De ella va a depender la confianza que los primeros depositen en los segundos, y en parte, el xito de un determinado tratamiento.

3.4. VALORACIN DEL ANCIANO QUE SUFRE DOLOR

La valoracin de los parmetros indicadores de dolor en las personas ancianas no difieren especficamente de los utilizados en personas adultas. Sin embargo, las dificultades en la comunicacin o la imprecisin de las explicaciones, que presentan en algunos casos, hacen que la observacin minuciosa sea la clave para interpretar situaciones de identificacin del dolor. Los elementos imprescindibles en la valoracin inicial de un proceso doloroso: localizacin, intensidad, descripcin, duracin y ritmo, expresin del dolor. . Localizacin. El foco del dolor es a veces difcil de precisar por las mltiples reas corporales a las que afecta. Es preciso que el anciano indique, mediante dibujos o mapas corporales, los lugares donde le duele. . Intensidad. La medicin de la intensidad es lo que presenta mayores dificultades por la subjetividad del parmetro. Podemos ayudarle mediante escalas numricas o con la escala de caras Wong-Baker; tambin se puede asimilar la intensidad del dolor, a diferentes colores. . Descripcin. Es importante observar con qu palabras explica el dolor la persona anciana. A que lo asimila, con que lo compara. Si es capaz de bromear. . Duracin y ritmo. Cundo inicia el dolor coincide con alguna actividad concreta?. Con qu actividad se agrava y con cul mejora. Cada cundo aparece o desaparece. A qu actividades de la vida diaria afecta. Qu necesidades le impide satisfacer autnomamente. . Expresin del dolor. Qu claves ha utilizado durante su vida para expresar el dolor. Sus experiencias dolorosas anteriores. La comunicacin no verbal: gestos, muecas, postura, etc. Qu hace para aliviar el dolor, o qu ha hecho siempre. Qu mecanismos utiliza. Las hojas de registro deben contener toda esta informacin de forma clara adems de la relacionada con el tratamiento farmacolgico, si lo hubiera, y los

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comportamientos que le ayudan al bienestar, as como los que le resultan dificultosos.

3.5. PRINCIPALES DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS

Teniendo en cuenta la diferenciacin realizada anteriormente entre los dolores agudo y crnico, parece que en las personas ancianas puede tener una mayor incidencia como diagnstico de enfermera el segundo. Ahora bien, al identificar como caracterstica principal de ste su incorporacin continua en los aspectos de la vida del anciano, su interferencia en la realizacin de actividades parece evidente. Esto significa que probablemente, acompaando a este diagnstico principal, aparecern otros como: Dficit de autocuidados: alimentacin, higiene, vestido, uso del WC. El dolor crnico puede afectar a las capacidades de funcionamiento autnomo en todas las actividades que requieren una intervencin individual y estn relacionadas con el funcionamiento corporal. Es por ello que, con pequeas ayudas tcnicas, en ocasiones estas dificultades puedan superarse fcilmente, pero segn las limitaciones que cause ese episodio doloroso la persona puede necesitar una mayor intervencin de suplencia por parte del cuidador, familiar o profesional, y es precisa una reeducacin. Trastorno de la movilidad. Es casi segura la afectacin de la movilidad en los episodios dolorosos, sin embargo no desarrollamos aqu este diagnstico por estar ya explicado. Aislamiento social. Las dificultades de desplazamiento autnomo y las limitaciones de la movilidad, originados por el dolor, confinan al anciano al reducir la movilidad espacial. Poco a poco dosifica sus salidas y reduce sus contactos sociales, especialmente si tiene que seguir un tratamiento rehabilitador o farmacolgico que le produce algn efecto secundario. Alteracin del patrn del sueo El dolor dificulta el descanso y el reposo nocturno, aumenta la sensacin de malestar incomodando al anciano que no acaba de encontrar la postura favorecedora del sueo. Si a esto se aade la superficialidad del sueo y los episodios de insomnio que sufren muchas de estas personas, probablemente ste sea uno de los problemas de repeticin en los cuadros que acompaan al dolor crnico, y es de especial preocupacin entre la poblacin anciana. Como resultado de todo este proceso probablemente aparezcan nuevos diagnsticos relacionados que lo agravaran y dificultaran el tratamiento.

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3.6. OBJETIVOS E INTERVENCIONES

Los dos objetivos bsicos que se plantea cualquier intervencin de enfermera frente al anciano que sufre un episodio doloroso son: aliviar el dolor y conseguir el mximo bienestar. Para la consecucin del primer objetivo, las acciones que hay que realizar son de dos tipos: Teraputica farmacolgica. La enfermera observar las reacciones del anciano frente a este tipo de teraputica, respecto a la dosificacin, al horario de administracin, a la va de eleccin, a las dificultades de seguimiento del tratamiento, al control de la automedicacin, a los efectos secundarios como estreimiento, depresin respiratoria, prurito, reacciones alrgicas, sedacin excesiva... Intervenciones no invasivas. Estn basadas en las experiencias utilizadas por el anciano a lo largo de su vida para el alivio del dolor. Estimulacin cutnea (friegas, calor o fro local), tcnicas de distraccin (revisin de vida, musicoterapia, animales domsticos), relajacin, visualizacin, acupuntura, cromoterapia.

La consecucin del bienestar est ntimamente ligada al alivio del dolor, sin embargo es importante brindar al anciano el aprendizaje de tcnicas de ayuda o el uso de utensilios que puedan facilitarle la movilidad y las actividades de la vida diaria, y con ello mejorar su calidad de vida.

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CAPTULO 12

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA OSTEARTICULAR

TRINIDAD BARTOLOM SALINERO Enfermera Profesora Titular de Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de La Laguna BIENVENIDA DEL CARMEN RODRGUEZ DE VERA Enfermera. Profesora Titular de Enfermera Geritrica Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

CAPITULO 12 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA OSTEOARTICULAR 1. PROCESO Y PROBLEMAS DE MAYOR PREVALENCIA
La incidencia de diversos factores mecnicos y funcionales, infecciosos, genticos o inmunolgicos, sumados a los cambios propios del envejecer orgnico, originan procesos de enfermedad osteoarticular que se agrupan bajo el trmino de reumatismo, procesos degenerativos (artrosis), inflamatorios (artritis reumatoide, polimialgia reumtica, gota), no articulares (tendinitis, capsulitis) y tambin de origen psiocgeno (algias poco definidas). Todos ellos con un denominador comn, la limitacin funcional, las deformidades y el dolor, problemas que se aaden a la enfermedad en s y que son los causantes de los procesos de dependencia en geriatra. A todos ellos hay que aadir la osteoporosis. sta es un trastorno caracterizado por la disminucin de la masa sea total por alteracin del recambio seo normal, al primar la velocidad de resorcin sea sobre la osteognesis. Ello conduce a una mayor porosidad de los huesos que se vuelven quebradizos y favoreciendo frgiles la aparicin de fracturas ante esfuerzos que, en condiciones normales, no provocaran esas roturas. El lugar ms habitual para sufrir este tipo de fracturas por compresin es la regin dorsal y lumbar del raquis. Tampoco es infrecuente la aparicin de fracturas en huesos osteoporticos ante mnimos esfuerzos en la cadera y en la mueca. La prevalencia de osteoporosis en mujeres de ms de 75 aos es del 90%, motivada fundamentalmente por cambios hormonales postmenopusicos. Asimismo, los factores genticos, nutricionales y hbitos txicos (tabaco, caf, alcohol) influyen tambin en la posible aparicin de osteoporosis en la ancianidad. El proceso se ve facilitado tambin por la inmovilidad o falta de ejercicio fsico, as como por la existencia de otros trastornos concomitantes (sndrome de malabsorcin, intolerancia a la lactosa, insuficiencia renal y heptica, sndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, etc). Las manifestaciones clnicas ms sobresalientes de la osteoporosis en el anciano son: - Giba dorsal por cifosis progresiva. - Prdida concomitante de estatura. - Relajacin de msculos abdominales y aumento de protusin de abdomen. - Deficiencia pulmonar (fatiga). - Fracturas espontneas (vertebrales, de cadera y de mueca). La presencia de trastornos crnicos preexistentes se pueden ver agravados por el encamamiento que provoca el traumatismo. As, resulta imprescindible la bsqueda de signos perifricos por vasculopata arterioesclertica como la ausencia de pulsos en los miembros inferiores, la presencia de edema, por insuficiencia cardaca congestiva. Asimismo, puede haber trastornos respiratorios crnicos que se vern agravados en la presente situacin. 2

2. CADAS EN EL ANCIANO
Las cadas y las fracturas constituyen, sin lugar a dudas, un fenmeno muy frecuente en las personas de edad avanzada y son una de las principales causas de lesiones de incapacidad, e incluso de muerte. Aunque las cadas tienen a veces una causa nica, en la mayora de los casos es la consecuencia de mltiples factores de riesgo: a) Las propias limitaciones orgnicas desencadenadas por el proceso de envejecimiento. b) Las enfermedades crnicas que puedan originar una limitacin funcional. c) La presencia de una causa desencadenante. Por tanto, en su conjunto se pueden encontrar factores tanto individuales, o intrnsecos al anciano, como ambientales, o extrnsecos. Todo ello debe estar presente en la valoracin del paciente, como posibles causas de cadas, ya que podemos incidir de manera importante en la prevencin de un modo personalizado. 2.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA . La incidencia anual de cadas entre las personas ancianas que viven en la comunidad aumenta del 25%, entre los 65-70 aos, al 35% despus de los 75 aos. . La mitad de los ancianos que caen corren el riesgo de sufrir cadas adicionales. . Son ms frecuentes las cadas en hospitales y residencias que en la comunidad. . Las mujeres caen ms que los hombres hasta la edad de los 75 aos, a partir de esta edad la frecuencia es similar en ambos sexos. . El dao derivado de la cada (la fractura de la cadera es la lesin ms comn) supone la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 aos. Adems se derivan serias consecuencias fsicas, psquicas, sociales y econmicas. . La morbilidad y la mortalidad relacionada con las cadas aumenta con la edad. 2.2. FACTORES DE RIESGO DE SUFRIR UNA CADA El resultado de la interaccin de mltiples factores hace que aumente el riesgo de caerse en el anciano. Los factores ms habituales son los siguientes: . Edad entre 70 y 80 aos. . Sexo femenino. . Problemas de estabilidad en la marcha. . Disminucin sensorial. . Consumo de frmacos. . Cambios ambientales. . Historia anterior de cadas.

2.3. CAUSAS Y CONSECUENCIAS Entre las causas ms frecuentes podemos diferenciar las atribuibles a: . Factores intrnsecos: Por problemas del sistema nervioso y rganos de los sentidos (Parkinson, AVC, cataratas, sordera.) Por problemas del propio sistema musculoesqueltico (deformidades, rigideces, problemas en los pies, falta de fuerza muscular, etc.) Por problemas del sistema cardiocirculatorio (hipertensin, hipotensin, etc.) Por problemas del sistema urinario (incontinencia) Por problemas psquicos (desorientaciones, demencias, depresiones, etc.)

. Factores extrnsecos: Derivados del entorno (barreras arquitectnicas, dificultades de manejo en el centro geritrico, ingreso en un hospital). Derivados de la actividad (de la vida diaria, extraordinarias). Derivados del consumo de frmacos y/o drogas (polimedicacin, uso incorrecto de medicamentos, intoxicaciones medicamentosas, alcoholismo).

Muebles colocados a demasiada altura, pisos resbaladizos. COCINA CUARTO DE BAO Piezas muy juntas o demasiado bajas, falta de barandillas en ducha ducha.
DORMITORIO

y aseos. No usar alfombras deslizantes en el plato

Camas altas y demasiados muebles, cables sueltos, poca

iluminacin, situado lejos del bao.

ESCALERAS

Escalones sin identificar el primero y el ltimo, ausencia de barandillas, poca iluminacin, peldaos ms altos de lo normal. Poca iluminacin o demasiada que deslumbra con luces brillantes. Muebles amontonados, inestables, y cambio de lugar. Los suelos resbaladizos, con desniveles, encerados. Cables, objetos de nios (juguetes), alfombras mal ajustadas, animales domsticos, etc.

ILUMINACIN

MOBILIARIA Y SUELOS

OTROS

Figura 1. Causas extrnsecas en el domicilio.

Pavimentos defectuosos. Aceras con pavimentos inadecuados, o estrechas con presencia de obstculos como rboles, papeleras. Carteles publicitarios a una altura inadecuada. Farolas y semforos. Jardines y parques sin bancos o demasiado bajos. En los medios de transporte, escalones demasiados altos y tiempos de entrar y/o salir demasiado rpidos.

Figura 2. Factores extrnsecos en el ambiente.

Consecuencia de las cadas: 1. FSICAS . Fracturas ocasionando una mortalidad entre 15-20%. . Dficit funcional postcada. . Otros: - dao tejidos blandos - hipotermias - deshidratacin - neumona - embolia pulmonar - lceras por presin 2. PSIQUICAS: SNDROME POSTCADA . Miedo a caer otra vez. . Ansiedad. . Restriccin de las actividades. . Prdida de confianza. . Agresividad. 3. SOCIALES . Aislamiento social. . Institucionalizacin. . Prdida de autonoma = dependencia . Aumento de coste econmico. 2.3.1. FRACTURAS Las fracturas de cadera constituyen la causa ms frecuente de muerte traumtica despus de los 75 aos. La tensin psquica y la inmovilizacin derivadas del traumatismo predisponen a las personas ancianas al padecimiento de neumona y procesos tpicos, adems tal (entorno hospitalario desconocido, insomnio, efectos postanestsicos, desnutricin, deshidratacin, etc.)

La incidencia de fracturas de cadera entre las personas ancianas es alta debido a la fragilidad provocada por la osteoporosis, a la debilidad y EMANACION muscular. Las fracturas de cadera en el anciano pueden ser de dos tipos: intracapsulares (del cuello femoral) y extracapsulares (de la regin intertrocantrea y subtrocantrea). Las manifestaciones clnicas ms sobresalientes de las fracturas de cadera en el anciano son: . Dolor (leve en ingle o cara interna de la rodilla) . Acortamiento (ms significativo en fracturas extracapsulares). . Rotacin externa (ms significativo en fracturas extracapsulares). . Equimosis (no siempre presente en cara externa del muslo). Pero quiz lo ms importante sea la implicacin que para el anciano tiene la propia cada, puede significar la prdida de la independencia. El diagnstico de las fracturas de cadera en el anciano se confirma con la exploracin radiolgica. En relacin con la osteoporosis suelen requerirse estudios de laboratorio y radiolgicos para descartar otros procesos que cursan con prdida de masa sea, (osteomalacia), hiperparatiroidismo, ciertos procesos cancerosos, etc.). En las fracturas de cadera la traccin cutnea temporal se aplica con la finalidad de reducir el espasmo muscular, inmovilizar la extremidad lesionada y aliviar, consecuentemente, el dolor. Es necesario aplicar, bolsas de arena o rollos trocantreos para controlar la rotacin externa de la extremidad fracturada. El objetivo del tratamiento quirrgico de las fracturas de cadera en el anciano, es conseguir una fijacin conveniente con reduccin y fijacin interna o la sustitucin de la cabeza femoral por una prtesis de tal manera que el paciente pueda ser movilizado con prontitud para evitar complicaciones (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonas hipostticas, lceras por presin, trastornos urinarios, procesos spticos, etc.).

4. ACTUACIONES DE ENFERMERA PROBLEMAS OSTEOARTICULARES

EN

ANCIANOS

CON

3.1. VALORACIN DE ENFERMERA Los problemas musculoesquelticos pueden limitar de manera ostensible la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales. Nos referimos a cmo realiza su autocuidado en el bao, higiene, vestido, alimentacin, el estado de su movilidad, continencia; y cuando hacemos referencia a la AVDI (actividades de la vida diaria instrumentales) a las actividades necesarias para poder vivir de manera independiente, como ir de compras, limpiar la casa, usar el telfono o el autobs, manejar el

dinero y la economa familiar, entre otras. Por tanto, como enfermeras de Atencin Primaria debemos conocer qu herramientas nos facilitan el abordaje de estas cuestiones. Los instrumentos que podran ayudarnos para medir estos parmetros pueden ser el ndice de Katz de las AVD y el ndice de Barthel (ya comentados en otros captulos). 3.2. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA MS COMUNES Alto riesgo de lesin en relacin con las cadas. Alto riesgo de traumatismo relacionado con factores internos y/o externos. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con disminucin de la fuerza y resistencia. Dficit de autocuidado en el aseo, higiene, vestido y evacuacin.

Desarrollaremos slo los dos primeros diagnsticos, en comn, y el ltimo, dado que los problemas de inmovilidad se han estudiado en el captulo dos. 3.2.1. ALTO RIESGO DE TRAUMATISMO RELACIONADO CON FACTORES INTERNOS Y/O EXTERNOS El objetivo es facilitar los mecanismos necesarios para evitar o prevenir los riesgos de cadas, as como diferentes estrategias que utilizar en su entorno. La enfermera debe conocer el domicilio de la persona anciana y junto a ella llevar a cabo una revisin de las pequeas modificaciones necesarias para disminuir el riesgo de cadas. En el bao es necesario colocar alfombras antideslizantes en la baera, as como barras de sujecin tanto en la ducha como en el WC. La luz, en general, debe estar aumentada en intensidad y por la noche en particular, deben quedar interruptores iluminados para que se oriente en caso de necesidad. Hacerle ver al anciano los obstculos que podemos detectar en su domicilio, como alfombras, cables, muebles mal situados. Los animales domsticos, aunque son un soporte importante de compaa y bienestar, pueden ser un obstculo que hay que tener en cuenta. Debemos controlar los movimientos con precaucin. Las ayudas tcnicas, en principio, pueden ser de gran utilidad y dar seguridad a quien las utiliza. La enfermera debe entrenar al anciano en cuanto a cmo resolver la situacin de una cada, independientemente de que se le muestren las otras medidas preventivas. Ofertar todos los recursos de la comunidad que estn disponibles en su rea de salud, como el servicio de tele alarma, para evitar el miedo y la angustia y devolverle la confianza en s mismo.

Para poder llevar a cabo una prevencin eficaz de las cadas debemos abordarlas de manera multifactorial, dado que la causa puede ser mltiple. Por tanto, tendremos que

identificar dichos factores y actuar sobre ellos, disminuyndolos o eliminndolos en la medida de lo posible. Y nada mejor que realizar la valoracin en el entorno del anciano, es decir, en su domicilio y alrededores. Para ello disponemos de unos criterios bsicos de valoracin: Fsicos: 1. Historia de cadas. 2. Movilidad (estabilidad, fuerza muscular, tolerancia a la actividad, dispositivos de ayuda, estado funcional). 3. Sensoriales (visin, audicin). 4. Medicamentos (diurticos, hipnticos, barbitricos, etc.) 5. Trastornos urinarios (urgencia, nicturia, frecuencia, etc.). Psicosociales: 1. Memoria. 2. Prcticas de seguridad (calzado, vestido, barreras ambientales, economa, etc.). Espirituales: 1. Sistemas de apoyo. 2. Relacin con los dems. 3.2.2. DEFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL ASEO, HIGIENE, VESTIDO Y ELIMINACIN. Busca que el anciano sea lo ms independiente posible y mantenga su funcionalidad. Dependiendo de la dificultad que presente el anciano, la enfermera dispone de gran cantidad de actividades encaminadas a conseguirlo, para ello puede auxiliarse de dispositivos de adaptacin y ayudas tcnicas, para que realizar las AVD le resulte ms fcil y con menor riesgo. Una pauta bsica e importante de educacin sanitaria al anciano es ensearle a levantarse del suelo, ya que es bastante frecuente los que han sufrido cadas previas que permanezcan durante horas e incluso das sin poder ponerse en pie o sentarse. Por ello nos parece adecuado ensear a todos los ancianos la forma y el modo de realizarlo. La tcnica consiste en intentar colocarse en decbito prono, para luego intentar apoyar las rodillas hasta colocarse en posicin de gateo y con la ayuda de algn mueble, silla o pared poder elevarnos a la bipedestacin. La enfermera debe identificar el factor o los factores que originaron la cada y actuar sobre ellos directamente, para hacerlo se servir por ejemplo de: Adaptaciones especficas en el hogar: mejorar la iluminacin, suelos antideslizantes (no usar ceras), retirar obstculos, elevar asientos, colocar barandillas en escaleras identificando el primer y ltimo escaln, retirar

alfombras, cables sueltos, adaptar pomos y grifera, poner pasamanos en la baera e inodoro, etc. Consejos personales como: el tipo de calzado adecuado, utilizar las diferentes prendas de vestir para evitar riesgos, etc. Educacin de la salud: mantener la vista y el odo en condiciones seguras mediante los controles pertinentes anuales, utilizando en caso necesario lentes correctoras y audfonos y el cuidado de los mismos. Llevando a cabo en el centro un programa de ejercicio fsico, para mejorar la fuerza y amplitud de movimiento, teniendo en cuenta las deficiencias personales y a ser posible por grupos afines. Con la finalidad aadida de mejorar la estabilidad y la marcha. La concienciacin del paciente respecto de una autoadministracin segura de medicamentos. Esto requiere una implicacin importante de la enfermera, entre las acciones que llevar a cabo estn: 1. Ensear el objetivo, la dosis, los efectos colaterales ms frecuentes y las instrucciones para su administracin. 2. Disear conjuntamente el calendario acorde con las actividades diarias del paciente, para intentar garantizar su cumplimiento. 3. Aconsejarle sobre el lugar y condiciones adecuadas para conservar mejor el frmaco. 4. Realizar un seguimiento peridico por parte de la enfermera.

RECOMENDACIONES PRCTICAS Se ha de valorar el perfil de riesgo de cadas en todas las personas mayores de 65 aos. Es necesario valorar las necesidades de educacin sanitaria en la prevencin de riesgos durante la realizacin de las actividades cotidianas. Es importante trabajar los elementos de prevencin de osteoporosis en mujeres premenopusicas. Es importante incrementar los programas preventivos de la inactividad y de dietas inadecuadas fomentando grupos de ejercicio fsico y alimentacin equilibrada.

CAPTULO 13

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA RESPIRATORIO

MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. Universidad de Barcelona

CAPITULO 13

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA RESPIRATORIO 1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Con el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se conoce una situacin de larga evolucin, en la que se produce un aumento de la resistencia al flujo areo al nivel de bronquios o bronquiolos, resultante d una bronquitis crnica, enfisema o asma, o a cualquiera de ellos. La instauracin de la EPOC suele deberse a una bronquitis que se inicia antes de los 60 aos y que, despus de una larga evolucin, aboca en un enfisema obstructivo. La EPOC es una enfermedad progresiva que vara segn los individuos dependiendo de las exposiciones ambientales, historia familiar, enfermedades respiratorias en la infancia y hbito de fumar. En el anciano la sintomatologa se presenta con la mayor evidencia. Los sntomas base de la EPOC son disnea y tos. La disnea est causada por el aumento de trabajo de la respiracin, y la tos se debe a un aumento de las secreciones bronquiales combinadas con una prdida de los mecanismos normales de limpieza. La presencia de un torax en tonel con aumento del dimetro anteroposterior sugiere la presencia de EPOC avanzada con la consiguiente hiperinsuflacin. En estados avanzados de la enfermedad, puede haber signos de prdida de peso, desplazamiento inferior del hgado, hiperpnea y taquicardia de pequeos esfuerzos y un diafragma bajo, plano y relativamente inmvil. Los ruidos cardacos pueden ser distantes y puede aparecer cianosis. La complicacin ms frecuente es la infeccin broncopulmonar. Estas infecciones contribuyen a una cantidad importante de las exacerbaciones. A medida que avanza la enfermedad se puede desarrollar hipoxemia, insuficiencia cardaca congestiva, infecciones de las vas respiratorias altas, neumona, malnutricin y depresin. Algunas de las complicaciones ms graves estn producidas por la intensa hipoxia. Los sntomas de hipoxemia incluyen aumento de la frecuencia cardaca, aumento de la frecuencia respiratoria y acrocianosis. La presencia crnica de hipoxemia puede conducir a hipertensin pulmonar y finalmente a insuficiencia cardaca derecha Cor pulmonale. El rgimen del tratamiento medicamentoso para la EPOC depende de los sntomas, los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y los hallazgos de la gasometra arterial. El tratamiento se centra en educacin, medicacin, terapia respiratoria, condicionamiento fsico y rehabilitacin, reeducacin de la respiracin y la ayuda prestada al anciano para reducir la ansiedad a travs del empleo de estrategias de adaptacin positivas.

1.1.

BRONQUITIS CRNICA

Afeccin por la produccin crnica o excesiva de secrecin mucosa en las vas areas. Se manifiesta por tos productiva. Desde el punto de vista anatmico hay hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas y engrosamiento de la pared bronquial. El resultado final es una reduccin en el dimetro interno de la va area, que crea obstruccin al flujo de aire. Las caractersticas distintivas en la sintomatologa del anciano con EPOC con predominio de bronquitis crnica son: Edad de inicio 50-60 aos Sntoma principal: tos Esputo copioso Infecciones respiratorias frecuentes Ruidos respiratorios estertores Cor pulmonale crnico comn Hipoxemia crnica intensa Hipercapnia crnica comn Radiografa torcica normal o fibrosis

1.2.

ENFISEMA

Se define como un proceso pulmonar irreversible caracterizado por un ensanchamiento permanente del espacio areo distal al bronquiolo terminal, acompaado por destruccin de sus paredes, y sin sntomas evidentes de fibrosis. El sntoma ms comn entre los pacientes con enfisema es la disnea de esfuerzo. Las categoras de agrandamiento del espacio areo comprenden el agrandamiento simple y el enfisema. El problema ms comn del agrandamiento simple del espacio areo observado en el anciano es una afeccin denominada pulmn envejecido. Aproximadamente la mitad de la poblacin mayor de 70 aos de edad desarrolla el pulmn envejecido. A pesar de la asociacin implcita con el envejecimiento no se sabe si la edad s por s sola un factor, o s es a la edad combinada con factores ambientales lo que produce los cambios enfisematosos. Las caractersticas en la sintomatologa del anciano con EPOC con predominio de enfisema son: Edad de inicio 55-75 aos. Sntoma principal: disnea Esputo escaso Tos ocasional Infecciones respiratorias ocasionales Ruidos respiratorios disminuidos Cor pulmonale crnico infrecuente Hipoxemia crnica leve o moderada. Hipercapnia crnica infrecuente.

Radiografa normal o aplanamiento del diafragma con hiperinsuflacin.

2. NEUMONA
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar producido sobre todo por causas infecciosas. El agente infeccioso est con frecuencia en el tracto respiratorio. El desarrollo de la neumona debe atribuirse por tanto a una alteracin de la resistencia natural. El declive de la competencia inmunolgica en el envejecimiento explicara por qu sigue siendo, a pesar de los mltiples antibiticos, un problema amenazante para la vida del anciano. La neumona es una de las principales causas de muerte en este sector de la poblacin. Es una de las complicaciones ms frecuentes en los que padecen EPOC, en especial de las neumonas bacterianas y virales. Los ancianos con insuficiencia cardaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son ms susceptibles de contraer neumona neumoccica. La causa inmediata de aparicin de neumona se atribuye a la aspiracin pulmonar de la flora orofarngea durante el sueo, tambin puede haber aspiraciones por un deterioro de la deglucin o una disminucin del reflejo tusgeno especialmente durante la alimentacin oral o por sonda. Los sntomas de neumona tienen una presentacin atpica en los ancianos. Las caractersticas clsicas de dolor torcico pleurtico, tos, esputos sanguinolentos y purulentos no son habituales, predomina la confusin txica, anorexia y aparece pronto la deshidratacin. La fiebre alta, sntoma habitual en los pacientes jvenes, no lo es en los ancianos porque su temperatura normal es de 36C o inferior y se puede considerar fiebre 37,5C. Las medidas preventivas para evitar infecciones respiratorias incluyen la nutricin e hidratacin adecuadas y el ejercicio. La malnutricin aumenta la susceptibilidad de infeccin. La ingesta adecuada de lquidos es vital para todas las funciones corporales, especialmente para mantener las secreciones respiratorias fluidas para que la expectoracin sea ms eficaz. El ejercicio es una estrategia importante para mantener la salud respiratoria, mejora la absorcin de oxgeno y la permeabilidad de la va area se hace ms eficaz. Adems de estas medidas es necesaria la vacunacin antiinfluenzia o vacuna antigripal, que es aconsejable a toda la poblacin anciana y en particular a los ancianos con EPOC, problemas cardacos o cualquier enfermedad crnica. Sin embargo la vacuna S pnemoniae est todava bajo investigacin porque las reacciones adversas son importantes y slo es aconsejable en estados avanzados de EPOC; es decir hay que sopesar las ventajas que puede producir sobre las reacciones adversas.

3. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A ANCIANOS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS

A continuacin se abordan los diagnsticos de enfermera ms frecuentes en los problemas respiratorios. 3.1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

En los ancianos con POC se da una reduccin del calibre de las vas areas por la inflamacin e hiperplasia de las glndulas mucoserosas en la mucosa bronquial. En estos enfermos se da una cierta tendencia al broncoespasmo, por el que atrapan grandes volmenes de aire que limitan el flujo areo. Aparece, adems, una destruccin de los espacios alveolares. La alteracin de la funcin respiratoria se hace patente puesto que el paciente experimenta una sensacin subjetiva de dificultad respiratoria, disnea, y una alteracin en el intercambio de gases entre los pulmones y el sistema vascular. Hay que valorar: . El ritmo y la frecuencia cardaca y respiratoria. . Coloracin de la piel y mucosas. . Los valores gasomtricos. . Los hbitos de vida: el ejercicio fsico, el reposo, la alimentacin. El objetivo del cuidado es favorecer la oxigenacin y el intercambio gaseoso. El resultado esperado es la disminucin de la sobredemanda de oxgeno evitando los esfuerzos excesivos. 3.2. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS

El anciano presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la degeneracin de la mucosa bronquial y su requerimiento de clulas califormes determinan una hiposecrecin con la consiguiente acumulacin seromucosa, cuya eliminacin se ve dificultada por la disminucin de la capacidad tusgena y expectorativa que acompaa el envejecimiento. Hay que valorar: . Ruidos respiratorios: ruidos bronquiales disminuidos, roncus, estertores, sibilancias. . Presencia y tipo de tos: irritativa, productiva, crnica. . Expectoracin: cantidad, viscosidad y color. . Deshidratacin. El objetivo del cuidado es mejorar la limpieza de las vas areas. El resultado esperado es mejora en la permeabilidad de la va area. 3.3. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

La alteracin en el intercambio de gases hace que se reduzca el aporte de oxgeno necesario para el normal funcionamiento muscular y, por otra parte, que se produzca una acumulacin de CO2 con la consecuente somnolencia. Ello hace que el anciano carezca de 5

la energa, la seguridad y la vitalidad necesarias para desarrollar cualquier actividad. De hecho, la falta de una aportacin adecuada de oxgeno, y su sensacin subjetiva, puede significar que cualquier pequeo esfuerzo resulte muy costoso para el anciano y puede provocarle una crisis disnica. El anciano, consciente de ello, tiende a evitar acciones y situaciones que le agraven su dificultad respiratoria. Todo ello hace que reduzca al mnimo su actividad y tenga tendencia a desatender su cuidado personal, presentando un aspecto descuidado (sin afeitar, despeinado, sucio, sin vestir, con signos de malnutricin) y todos los efectos asociados a la inmovilidad: estreimiento, infecciones, contracciones musculares... Hay que valorar: . Cambios significativos en los signos vitales en respuesta a la actividad. . Estado musculoesqueltico: masa y tono muscular. . Estado nutricional. . Interferencia en las actividades de la vida diaria: higiene y arreglo personal, reduccin de contactos sociales. . Estado mental: irritabilidad, incapacidad para concentrarse, disminucin de los centros de inters. El objetivo del cuidado es adecuar el potencial energtico a las actividades de la vida diaria. El resultado esperado es que el anciano efecte las actividades segn su tolerancia. 3.4. ALTERACIN DEL PATRN DEL SUEO

El modelo habitual de reposo-sueo, tanto cualitativo como cuantitativo, puede verse alterado en el anciano con EPOC debido a la sintomatologa que lo acompaa. La dificultad respiratoria, que puede exacerbarse a cualquier hora, hace que el anciano deba adoptar una postura compensatoria, la posicin de tres puntos ( sentado, con una mano en cada rodilla e inclinado hacia adelante), lo que dificulta el decbito necesario para un sueo y reposo reparadores. Los accesos de tos, la agitacin y la irritabilidad que acompaan esta afeccin son un obstculo para la conciliacin del sueo. Hay que valorar: . Patrn habitual de sueo: hora de acostarse y de levantarse. . Cambios del patrn del sueo: qu factores los producen. . Posiciones que favorecen el sueo. El objetivo del cuidado es mejorar la calidad del descanso. El resultado esperado es una mayor satisfaccin con el descanso obtenido durante las horas de sueo. 3.5. ANSIEDAD

El anciano puede expresar sentimientos de inquietud, ya que experimenta la sensacin de falta de aire como una amenaza vital. Los accesos frecuentes de tos, la expectoracin

consecuente y la adopcin obligada de una postura compensatoria influyen en el equilibrio emocional de la persona afectada. Adems, estos achaques son a menudo reprochados por las personas con quien convive. En cualquier residencia, los compaeros hacen sentir su rechazo frente a frecuentes secreciones y esputos. Este rechazo desestabiliza la vida de relacin y genera un sentimiento que se manifiesta con ansiedad. La expresin de esta ansiedad suele evidenciarse como irritabilidad, intransigencia, actitud crtica y activacin del sistema autnomo. Hay que valorar: . Respuesta fsica a la ansiedad: sudacin, taquicardia, taquipnea. . Respuesta emocional a la ansiedad: culpa, vergenza, clera, resentimiento, sensacin de soledad. . Respuesta social: aislamiento, introversin, conducta exigente o agresiva. . Grado de interferencia en las actividades de la vida diaria. El objetivo del cuidado es disminuir la ansiedad. El resultado esperado es que identifique las formas ms eficaces para hacer frente a la ansiedad. 3.6. ALTERACIN DE LA NUTRICIN

Las personas ancianas estn predispuestas a los problemas nutricionales debido a los cambios en sus hbitos alimentarios. Los pacientes con enfisema aumentan el riesgo de malnutricin a medida que avanza la enfermedad. Puesto que puede disminuir su nivel de actividad, sus requerimientos de alimentos se reducen, lo que comporta el riesgo de no seguir una dieta equilibrada. Algunos medicamentos pueden ser causa de disminucin del apetito. Tambin puede influir en la malnutricin el hecho que tengan dificultad para desplazarse para adquirir alimentos. Deben preverse los cambios en los hbitos alimenticios en pacientes disnecos o fatigados. Finalmente, las preferencias alimentarias pueden dictar unos hbitos de alimentacin en el anciano que no sean adecuados, aunque en las instituciones es posible que sus preferencias no se satisfagan. Hay que valorar: . Antropometra: peso, talla y grosor del pliegue cutneo. . Capacidad para procurarse alimentos. . Conducta en relacin a la comida. . Limitaciones e incapacidades. . Estado anmico. El objetivo del cuidado es asegurar un aporte adecuado de nutrientes. El resultado esperado es que el anciano adecue la ingesta calrica y de nutrientes a sus necesidades metablicas.

4. TERAPIAS EN LA EPOC

Se comentan aqu las terapias en las que la enfermera desempea un papel importante tanto en su aplicacin como en la de educar al paciente y/o la familia en su uso. 4.1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

En los pacientes con EPOC las secreciones pulmonares son un reto para mantener la higiene de la vida area. Las causas de acumulacin de stas son una mala hidratacin, dificultades para toser y la disposicin y caracterstica del esputo, de ah la importancia de realizar maniobras externas para poder movilizar las secreciones y aumentar el rendimiento respiratorio. Las maniobras ms utilizadas son: Drenaje postural Es til para expulsar secreciones mediante el uso de la gravedad. Se consigue variando la postura del paciente de forma que permita el drenaje de los diferentes segmentos pulmonares. A veces se da una mala tolerancia al drenaje postural, sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada, en estos casos se valorar el realizar el drenaje postural o no. Si el paciente tiene un volumen de expectoracin inferior a 30 ml. Por da, el drenaje no es til e incluso puede resultar peligroso. La tos ayudar a la expectoracin del moco, se debe ensear a los pacientes a que tosan en posicin erecta, se les puede ayudar a toser ensendoles a hacer una espiracin mxima seguida de tos al final de cada espiracin. Las tcnicas de percusin y vibracin pueden ser tiles para conseguir el desprendimiento de moco de la pared bronquial, est contraindicado si hay hemoptisis o broncoespasmo. Es necesario mantener una hidratacin adecuada para asegurar secreciones lo bastante fluidas para ser expectoradas. Ejercicios respiratorios Los ejercicios servirn para disminuir la disnea y aumentar el rendimiento respiratorio mediante la correcta utilizacin del diafragma. Los ejercicios ms habituales son: . Respirar con los labios fruncidos aumenta el volumen de aire, lo que supone una disminucin de la frecuencia respiratoria y una mejora de la hipoxemia y de la disnea. . Inclinar el tronco hacia adelante aumenta la eficacia de los movimientos del diafragma y disminuye la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios. . Respirar de forma lenta pero profunda disminuye el trabajo respiratorio y mejora la ventilacin-perfusin. . Comprimir rtmicamente el trax favorece la respiracin y la eliminacin de secreciones. 4.2. BRONCODILATADORES

Aunque son varios los frmacos que se utilizan en el tratamiento del EPOC, segn la fase de la enfermedad, los broncodilatadores son los ms usuales. Estos causan una respuesta 8

por su accin sobre los receptores alfa y beta del sistema nervioso simptico. Los agentes que estimulan estos receptores causan vasoconstriccin bronquial y son tiles como descongestivos mucosos bronquiales. En el anciano, el riesgo de efectos secundarios de los broncodilatadors es superior al que se da en los jvenes debido a los cambios farmacocinticos relacionados con la edad y a la presencia de otros problemas crnicos frecuentes en la vejez. Por ello, deben buscarse los que tengan menos efectos secundarios sistmicos. El deterioro de la funcin motora, la disminucin del rango de movimiento en las manos, pueden dificultar el uso eficaz del dispositivo por parte de los ancianos. Algunos de los efectos secundarios son: taquicardia, temblor, insomnio, arritmias, convulsiones, toxicidad digestiva... Los broncodilatadores se administran generalmente por aerosolizacin o nebulizacin durante 10 minutos o en forma de bolo. Se dispone de una serie de dispositivos para la liberacin del medicamento o para aumentar la liberacin del dosificador. Es necesario usar correctamente el inhalador porque el medicamento liberado alcanza slo los pulmones en un porcentaje muy bajo. La tcnica que se recomienda es: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agitar el inhalador. Hacer una espiracin completa Colocar el inhalador en la boca y cerrar los labios. Accionarlo. Inhalar lentamente. Intentar contener la respiracin 5-8 segundos. Espirar lentamente. Repetir una segunda inhalacin despus de unos 30-45 segundos.

Es muy importante instruir al paciente sobre el uso correcto de los inhaladores. 4.3. OXIGENOTERAPIA

Los pacientes con exacerbacin aguda de la EPOC requieren con frecuencia la administracin de oxgeno para mantener una saturacin adecuada de la oxihemoglobina. En los casos de hipoxemia crnica, la necesidad de oxgeno puede ser habitual y se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria aumenta la supervivencia al tiempo que reduce los periodos de hospitalizacin y proporciona una mayor tolerancia al ejercicio. La oxigenoterapia a domicilio est indicada en pacientes que presentan un PO2 est entre 55-60 mm Hg tambin estar indicado instaurarla si existen complicaciones como poliglobulia. Cor pulmonale crnico, insuficiencia cardaca o arritmias. Siempre que se vaya a instaurar oxgeno en domicilio, se debe valorar que no exista infeccin respiratoria, reagudizacin del proceso o insuficiencia cardaca durante un mnimo de 30 das y con tratamiento farmacolgico correcto. Una vez instaurada debe mantenerse por medio ao, se evaluar y si los criterios persisten se indicar de forma definitiva. Es condicin indispensable dejar de fumar. El uso de 9

oxigenoterapia permanente debe ser mayor de 15 horas al da, y si es posible mejor las 24 horas. Debe administrarse el flujo de oxigeno mnimo para situar la PO2 entre 55-60 mm Hg. Al prescribirse oxgeno en domicilio, para ayudar al paciente y/o a su familia, la enfermera debe valorar: La actitud hacia el oxgeno, el conocimiento del equipo y el conocimiento de las indicaciones de uso. Las fuentes para la oxigenoterapia domiciliaria son: . Presurizadores Oxgeno en forma gaseosa, tiene que ser almacenado en balas muy pesadas. Su duracin es de unos 3 das si se usa de forma continuada. Las ventajas de su utilizacin son: que libera oxgeno puro, es silencioso y barato. Los inconvenientes son: es necesario reponerlo frecuentemente, impiden la deambulacin fuera del domicilio y su manejo resulta difcil. . Concentradores Son compresores elctricos que tomas aire atmosfrico, separan el oxgeno y lo concentran. Sus ventajas son: no precisa reemplazamiento, permite medir el grado de cumplimiento y es barato. Los inconvenientes son: es ruidoso, sufre frecuentes averas y no alcanza oxgeno puro. . Oxgeno lquido La licuefaccin del oxgeno permite almacenar ms cantidad en un menor volumen que el que correspondera al oxgeno gaseoso. Las ventajas son: libera oxgeno puro, es silencioso y permite desplazamientos fuera del domicilio. Los inconvenientes son: es caro y necesita recambios frecuentes. El suministro de oxgeno domiciliario se realiza mediante gafas nasales o con dispositivos conservadores de oxgeno; excepto en climas muy secos no es necesario aadir humidificador. RECOMENDACIONES PRCTICAS . Insista en la necesidad de vacunar de antiinfluenzia a toda la poblacin anciana y en especial a los que padecen EPOC. . Valore los signos de ansiedad y acte sobre ellos porque pueden producir un desequilibrio emocional en el anciano. . Ensee el uso de ejercicios respiratorios para mejorar el drenaje de secreciones y aumentar el rendimiento respiratorio.

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. Conozca los efectos secundarios de los broncodilatadores, as como su uso correcto, y explquelos a los ancianos y/o a su familia. . Elija la fuente de oxgeno en domicilio segn las necesidades del anciano, valore los pros y los contra de uno y otro sistema.

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CAPTULO 14

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA CARDIOVASCULAR

MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. Universidad de Barcelona

CAPITULO 14 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA CARDIOVASCULAR

1. CARDIOPATA ISQUMICA La isquemia se caracteriza por obstruccin progresiva del flujo sanguneo a travs de una o ms arterias coronarias. La disminucin del flujo sanguneo priva al miocardio de un suministro adecuado de sangre oxigenada. Los factores que disminuyen el suministro de oxgeno son: formacin de trombos, hipotensin , anemia, hipoxemia y espasmo arterial coronario. Los factores que aumentan el consumo de oxgeno son: el ejercicio, emociones fuertes, hipertiroidismo e hipertensin diastlica, pudiendo causar un desequilibrio entre demanda y suministro de oxgeno al miocardio. La enfermedad progresa durante muchos aos antes de producirse sntomas, siendo la arterioesclerosis la principal causa de la obstruccin del flujo de las arterias coronarias, por tanto hay que centrar el inters en identificar y reducir los factores de riesgo. Los considerados controlables son: hiperlipidemia, hipertensin, tabaquismo, obesidad, inactividad, diabetes melitus y estrs. Por otra parte hay tambin factores de riesgo no controlables: como que en los hombres, la incidencia de cardiopata isqumica aumenta progresivamente con la edad; en las mujeres, la incidencia se eleva despus de la menopausia. La correlacin entre cardiopata isqumica y edad puede tener su origen en la duracin de la exposicin a uno o ms factores de riesgo. La arterioesclerosis se caracteriza por una proliferacin de clulas de msculo liso y acumulo de lpidos en la capa ms interna de la arteria. La cardiopata isqumica puede clasificarse en dos grupos: angor pectoris e infarto agudo de miocardio (IAM).

1.1.

ANGOR PECTORIS

Es la oclusin parcial de una arteria coronaria por un estrechamiento de la luz de la arteria de un 75% produciendo dolor o malestar por un desequilibrio entre la demanda miocrdica de oxgeno y el aporte del mismo. La lesin que se produce es reversible una vez restaurado el suministro sanguneo al rea afectada del corazn.

El sntoma clsico del angor es dolor torcico central o malestar precipitado por el ejercicio y que mejora en reposo. El dolor se describe como intenso, agobiante y opresivo, est ntimamente relacionado con la severidad del ejercicio y su inicio es predecible. Tambin se puede presentar por el fro, la comida y las emociones. Con frecuencia no se encuentran anormalidades en el examen fsico con el paciente en reposo. . Angor pectoris estable Aparece cuando el ejercicio fsico o el estrs emocional aumentan la demanda de oxgeno del miocardio por encima de la capacidad de las arterias coronarias para elevar el suministro de sangre. El inicio, duracin e intensidad de los sntomas es predecible. . Angor pectoris inestable Se conoce como angina preinfarto. Las arterias coronarias son incapaces de cubrir las necesidades de oxgeno del miocardio incluso en reposo. El dolor es ms frecuente, dura ms, es ms intenso y no se alivia con reposo ni con frmacos. El tratamiento se centra en aliviar las crisis agudas de angina, prevenir nuevos ataques y evitar la progresin de la isquemia. Hay que reducir la carga de trabajo del corazn para aminorar la demanda de oxgeno, mejorar su suministro aumentando el flujo sanguneo hacia el msculo cardaco. Es importante eliminar los factores de riesgo que pudieran empeorar el angor, hay que aconsejar al paciente que reduzca el ejercicio tan pronto como aparezca el dolor y que ajuste su estilo de vida a sus capacidades, evitando el ejercicio duro, como subir escaleras o transportar objetos pesados. El mejor frmaco para el angor es la trinitroglicerina. sta se mastica o disuelve en la boca, es mejor tomarla de forma profilctica antes de que se produzca dolor que el paciente puede predecir. 1.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

El infarto de miocardio es la complicacin cardaca ms grave de la arterioesclerosis. Es un proceso agudo en que el tejido miocrdico experimenta una disminucin grave y prolongada del suministro de oxgeno por interrupcin o deficiencia del flujo sanguneo coronario, lo que da lugar a isquemia y necrosis tisular. La causa ms comn es un trombo superpuesto a una placa o ulceracin de una placa con embolizacin del material liberado. El trombo puede ocluir la arteria coronaria e interrumpir el flujo sanguneo hacia la regin distal, con isquemia y necrosis del tejido miocrdico no prefundido. La necrosis del rea afectada se produce aproximadamente en seis horas. La zona isqumica que rodea el rea necrtica puede ser reversible si se le proporciona un tratamiento correcto, en cambio el dao del tejido necrtico infartado es irreversible y se forma una cicatriz fibrosa. El efecto perjudicial del infarto depende del tamao del rea daada, la localizacin del infarto y la presencia de circulacin colateral.

La presentacin tpica del IAM es el inicio brusco de dolor torcico precordial severo. Se describe como un dolor opresivo con sensacin de presin, es similar al dolor del angor pero ms agudo, prolongado, no relacionado con el ejercicio y que no mejora con la trinitroglicerina. Suele irradiar al hombro o brazo izquierdo, a la mandbula, hacia el epigastrio o hacia la espalda, se suele acompaar de sudoracin, nauseas y vmitos, debilidad, desvanecimiento y ansiedad. El dolor dura como mnimo una hora y su duracin est relacionada con la extensin y la gravedad del iam. En los ancianos son muy frecuentes las presentaciones atpicas de IAM. Es habitual la presentacin sin dolor pero con alguna caracterstica, tienen sensacin de malestar, falta de energa y aversin a realizar las actividades habituales. A veces se presenta en forma de disnea sbita o agudizacin de insuficiencia cardaca. Tambin puede presentarse con palidez y sudoracin sin dolor. Las complicaciones ms frecuentes son: disritmias, insuficiencia cardaca congestiva, shock cardiognico, pericarditis, angina postinfarto y problemas tromboemblicos. Tras el infarto de miocardio puede aparecer ansiedad, seguida de depresin y dependencia psicolgica de los dems. Tratamiento. Los objetivos teraputicos son prevenir la extensin del infarto y las complicaciones, es necesario por tanto la restauracin precoz del flujo sanguneo coronario, as como mejorar el equilibrio entre suministro y demanda de oxgeno. Es necesario ingresar a los pacientes en unidades coronarias, mantener reposo en cama, mejorar el dolor y suministrar los frmacos correspondientes. El anciano que ha presentado infarto severo de miocardio requiere una rehabilitacin hbil, con aumento gradual de las actividades. Si ya padeca una incapacidad o enfermedad, el grado de incapacidad aumentar como mnimo temporalmente. El dolor torcico persistente, la disnea o la insuficiencia cardaca congestiva limitarn las actividades de la vida diaria. Debe animarse a los pacientes a que sean tan activos como les permitan sus sntomas e incapacidades, y debe instruirse a los familiares para que no les creen dependencia.

2. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)

La insuficiencia cardaca congestiva es la incapacidad del corazn para bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades de oxgeno de los tejidos, lo que da lugar a una discrepancia entre el suministro y la demanda de oxgeno del miocardio. La enfermedad puede producirse por un aumento de la actividad o ejercicio o bien ocurrir en estadios ms avanzados durante el reposo. La mayor incidencia en los ancianos se debe sobre todo al deterioro de la funcin cardaca relacionada con la edad. Las causa ms frecuentes son la hipertensin, la cardiopata isqumica y la calcificacin degenerativa de las vlvulas cardacas. La prevalencia de ICC aumenta con la edad ocho veces ms a partir de los 70 aos, comparado con los 50, en todas las edades; en los hombres tiene ms incidencia que en las mujeres.

Los sntomas de ICC afectan a los sistemas cardiovascular y pulmonar en los ancianos. Adems del cuadro clsico de disnea, ortopnea, taquipnea y cianosis, pueden presentarse sntomas inespecficos como desorientacin temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensacin de debilidad y fatiga. Estos sntomas reflejan en gran parte el efecto de los mecanismos compensadores que intentan mantener la perfusin de los rganos vitales. La vasoconstriccin refleja, que tiene lugar, incrementa la resistencia a la eyeccin, reduce el gasto cardaco y aumenta la carga de trabajo sobre el corazn. La reduccin de la perfusin en los riones da como resultado un incremento de la absorcin renal de sodio, agua y cloro. Tambin se reduce el flujo de sangre heptico, conduciendo a una reduccin de la degradacin de aldosterona, incrementndose su concentracin en el organismo. El grado de ICC puede ir de una forma leve hasta el shock cardiognico. 2.1. INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA (ICI)

La insuficiencia cardaca izquierda o insuficiencia ventricular izquierda se caracteriza por presiones venosas pulmonares elevadas y descenso del gasto cardaco, produciendo congestin pulmonar. En los ancianos, los cambios funcionales y estructurales incrementan la dificultad para la eyeccin ventricular izquierda durante el ejercicio y en situacin de estrs, provocando una reduccin del gasto cardaco. El infarto agudo de miocardio y la hipertensin sistmica son las causas ms comunes de ICI. La incapacidad del ventrculo izquierdo para bombear la sangre con eficacia se manifiesta con un aumento de las presiones y el volumen del ventrculo izquierdo, a medida que aumentan estas presiones tambin lo hace la presin de la aurcula izquierda, el lecho capilar pulmonar, y los pulmones se congestionan. Los pulmones rgidos, poco distensibles, aumentan el trabajo respiratorio y aparece la disnea de esfuerzo. Los sntomas clsicos de ICI son debidos a la congestin venosa pulmonar. Algunas manifestaciones de ICI son: crepitantes, derrame pleural, diaforesis, disnea, tos, fatiga y debilidad, prdida de memoria y confusin, anorexia e insomnio. Si la enfermedad ventricular izquierda est avanzada puede aparecer edema agudo de pulmn que suele presentarse de forma sbita con disnea severa, ansiedad, palidez, sudoracin fra, mala perfusin cutnea y emisin de espuma rosada por la boca. Este cuadro puede tener consecuencias mortales si no se instaura el tratamiento con rapidez. 2.2. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA (ICD)

La insuficiencia cardaca derecha, menos aparatosa en su sintomatologa que la ICI, consiste en un aumento de la presin venosa sistmica por trastorno de la eyeccin de la sangre desde el ventrculo derecho. Se caracteriza por ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema perifrico y ascitis. La aparicin de edema perifrico varia en 5

funcin de la actividad del paciente, si ste deambula se presenta en la zona maleolar, si est encamado en la regin presacra. Algunas manifestaciones de ICD son: Aumento de la presin venosa central (PVC), taquicardia, distensin de las venas del cuello, ingurgitacin del hgado, edema perifrico, distensin abdominal, aumento de peso y molestias digestivas. La presencia de ICD es un factor de predisposicin de una trombosis venosa profunda y accidentes vasculares cerebrales. Por ello hay que prevenir las consecuencias del estasis venoso que puede dar un embolismo pulmonar masivo, proceso fulminante que pone en peligro la vida del paciente. El tratamiento de la ICC se basa en restaurar el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxgeno del miocardio y en mejorar la hemodinmica mediante la reduccin de la sobrecarga cardaca, la mejora de la contractilidad y la disminucin de retencin de sodio y agua.

3. TRASTORNOS VASCULARES PERIFRICOS

Las alteraciones del sistema vascular perifrico son muy frecuentes en los ancianos debido a que a lo largo de la vida el dao que se produce en el endotelio reduce su capacidad para proteger dicho sistema y da lugar a la aparicin de placas arteriosclerticas. La mayor parte de alteraciones vasculares perifricas en el anciano afectan a las extremidades inferiores, aunque en principio no amenazan la vida producen sntomas que pueden limitar la actividad, afectar negativamente a la independencia del paciente y a su calidad de vida, interfieren con el sueo debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresin debido a que pueden amenazar los dedos o las extremidades. Los factores de riesgo de las alteraciones vasculares perifricas son: la vida sedentaria, la dieta rica en lpidos, el tabaco y la obesidad. La enfermedad vascular perifrica no es difcil de diagnosticar dada su alta incidencia en la poblacin anciana. Siempre hay que explorar de forma sistemtica las extremidades, su color, la textura de la piel y la evaluacin de todos los pulsos arteriales perifricos. La mayor parte de las complicaciones de las alteraciones vasculares perifricas pueden prevenirse si se identifican y tratan correctamente, para ello es necesario que el anciano y/o su familia estn informados acerca del problema y de las medidas de prevencin adecuadas. 3.1. ARTERIALES

Los trastornos arteriales afectan con mayor frecuencia a los ancianos debido a los factores de riesgo a los que ha estado expuesto a lo largo de la vida. La enfermedad arterial oclusiva es la ms comn y la arterioesclerosis es la causa ms frecuente de esta enfermedad. La

arterioesclerosis de la aorta y de las arterias ilacas es una de las causas ms frecuentes de sntomas isqumicos en las extremidades inferiores. La arterioesclerosis de las extremidades, sobre todo de las piernas, es la que produce mayor morbilidad en esta enfermedad. La prdida de funcin, el dolor y la incapacidad en las extremidades, adems de la amputacin son las complicaciones ms habituales de la enfermedad arterial oclusiva. Esta puede ser crnica y aguda. 3.1.1. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRNICA Es la obstruccin progresiva del flujo sanguneo dando lugar a una reduccin del aporte de oxgeno a los tejidos afectados. Cuando la enfermedad arterial oclusiva es sintomtica, inicialmente, produce dolor, debilidad, calambres o sensacin de cansancio al andar, claudicacin intermitente, y puede estar localizada en pie, pantorrilla, muslo o cadera. La caracterstica de la claudicacin intermitente es su aparicin al andar y su alivio al parar. Si la enfermedad oclusiva es severa como para producir isquemia en reposo, produce dolor en reposo o dolor isqumico de reposo. Este dolor suele empeorar por la noche, interrumpe el sueo y puede aparecer disestesia en el pie y/o los dedos que el paciente intenta aliviar con un ligero masaje. Cmo hay que tratar a los pacientes afectados de enfermedad arterial oclusiva crnica depende del grado de incapacidad que produce la isquemia, y del estado general de salud. Es muy importante el cuidado de las extremidades y principalmente de los pies, para evitar cualquier tipo de traumatismo. Hay que estimular a estos pacientes para que caminen regularmente, para aumentar la circulacin colateral y as, conseguir que la distancia que puedan andar sin que aparezca dolor sea mayor. 3.1.2. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA AGUDA La oclusin arterial aguda puede ser debida a un proceso trombtico o emblico. Se presenta por la obstruccin sbita de circulacin arterial, por lo que el paciente se queja repentinamente de dolor intenso en la zona afectada, frialdad al tacto, alteracin de la sensibilidad, prdida de fuerza y ausencia de pulso por debajo de la zona de lesin. El tratamiento debe ser inmediato para evitar que el cuadro progrese, pudiendo producir infarto muscular y necrosis, y debe estar encaminado a prevenir la trombosis en la circulacin colateral, arterial y venosa distal. No debe elevarse la extremidad isqumica ya que empeora la llegada de sangre a los tejidos y tampoco debe aplicarse sobre la misma calor o fro por la falta de sensibilidad en la zona. 3.2. VENOSOS

La enfermedad venosa puede ser aguda o crnica y es debida a los efectos de la gravedad sobre el cuerpo, en particular en las venas de las extremidades inferiores. Los procesos agudos pueden poner en peligro la vida de los pacientes y los crnicos tienden a empeorar con el paso del tiempo. Los cuadros de enfermedad venosa son: venas varicosas, tromboflebitis superficial, trombosis de venas profundas e insuficiencia venosa crnica. 7

. Venas varicosas Las venas varicosas aparecen por falta de funcionamiento de las vlvulas o hipertensin venosa. Es un trastorno que afecta ms a mujeres que a hombres. Las actividades cuyo desarrollo requieren muchas horas de pie son una de las principales causas de su aparicin; la obesidad es otro factor que aumenta el riesgo de aparicin de venas varicosas. Los sntomas que se presentan son: sensacin de peso en las piernas, dolor desde leve a intenso y aparicin de edemas. El tratamiento consiste en disminuir la presin venosa en las piernas mediante la elevacin de los pies al sentarse o acostarse para facilitar el retorno venoso, tambin pueden usarse medias de compresin, as como evitar cruzar las piernas al estar sentado, evitar permanecer mucho tiempo de pie y en caso de sobrepeso, intentar disminuirlo. . Tromboflebitis La tromboflebitis se caracteriza por la presencia de un cogulo en la vena y la inflamacin consiguiente. Si aparece en una vena superficial rara vez es grave, pero si aparece en una vena profunda el cuadro puede complicarse hasta una embolia pulmonar. La flebitis superficial puede aparecer de forma espontnea o como consecuencia de un traumatismo. El paciente afectado se queja de molestias en la zona afectada con sensacin de calor, tumefaccin y dolor. El tratamiento ser sintomtico. La trombosis profunda suele localizarse en las extremidades inferiores, los casos ms graves son los que afectan a la regin superior del muslo. No hay presencia de signos obvios excepto el edema unilateral en cualquier extremidad y un ligero dolor en la pantorrilla. Es necesario empezar pronto el tratamiento con frmacos e inmovilizacin para evitar que el cogulo se rompa y se convierta en mbolo y se desplace por el torrente circulatorio. La elevacin de la parte afectada disminuye la tumefaccin y facilita el retorno venoso. . Insuficiencia venosa crnica El porcentaje ms elevado de insuficiencia venosa crnica es debido a la trombosis venosa profunda, debido al dao que se ha producido en las vlvulas durante un episodio este tipo de trombosis. La caracterstica de insuficiencia venosa crnica es la presencia de dolor, hinchazn, coloracin parduzca de la piel y dermatitis, con ulceracin o sin ella. El tratamiento ir dirigido a mejorar la hipertensin venosa y evitar que aumente la destruccin tisular. Especial atencin merece el tratamiento de las lceras comentado en este mismo modulo.

4. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A ANCIANOS CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

En este apartado se describirn los problemas y/o diagnsticos ms frecuentes en cualquier proceso cardiovascular. 4.1. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

El anciano afectado por un problemas cardiovascular experimenta incapacidad para tolerar la actividad o un aumento de sta, por una parte por la reduccin del flujo sanguneo hacia el sistema musculoesqueltico, la disminucin de la reserva cardaca, el desequilibrio electroltico y la anemia, factores que causan sensacin de pesadez en los msculos, debilidad general y fatiga; y por otra parte la disnea originada por edema intersticial debido al aumento de la presin capilar pulmonar, y como los msculos respiratorios reciben un flujo sanguneo insuficiente, el trabajo respiratorio se ve incrementado. La intolerancia a la actividad supone la dependencia total o parcial del anciano ante tareas como el mantenimiento del hogar, las de socializacin o las de autocuidado. En otras ocasiones llega a incapacitarlo para el desempeo de su rol, sus actividades de recreacin o la satisfaccin de sus necesidades sexuales. Todo ello hace que el anciano manifieste ansiedad, sentimiento de desvalorizacin o retraimiento social. Hay que valorar: . El funcionalismo cardaco: tensin arterial, ritmo-frecuencia, coloracin de la piel. . El patrn habitual de actividad. . Interferencia de la fatiga en las actividades de la vida diaria. . Estado emocional: cambios en los sistemas de apoyo, condiciones del entorno. El objetivo del cuidado es la restauracin y mantenimiento del nivel de actividad. El resultado esperado es la presencia de menos fatiga, capacidad para verbalizar las limitaciones y reconocer las actividades que deben evitarse. 4.2. ALTERACIN DE LA NUTRICIN

La adecuada aportacin de nutrientes en el anciano con problemas cardiovasculares puede verse alterada a causa de: manifestaciones digestivas, anorexia, nuseas, vmitos y distensin, secundarias a la congestin visceral abdominal. Dietas hiposdicas que comportan desagrado hacia la alimentacin por falta de costumbre o por monotona en la dieta. Efectos adversos de tratamientos medicamentosos, como la digoxina, entre los que cabe citar nusea y vmitos, trastornos en el sentido del gusto y anorexia. Hay que valorar: . Los gustos y preferencias alimentarias. . Conducta en relacin a la comida. . Rechazo a los alimentos. . Debilidad muscular. . Limitaciones e incapacidades.

El objetivo del cuidado es mantener un aporte nutritivo optimo. El resultado esperado es que el paciente ajuste sus preferencias y sus requerimientos dietticos con una alimentacin ligera y de fcil digestin. 4.3. ALTERACIN DE LA CONCIENCIA

Como consecuencia de la hipoperfusin sangunea a nivel cerebral, el anciano con problemas cardiovasculares puede, en ocasiones, verse aquejado de cefaleas, confusin o deterioro de la memoria. Tambin, potencialmente, los pacientes con insuficiencia cardaca pueden presentar desequilibrios electrolticos que, si comportan hiponatremia, pueden ser causa del descenso de la presin arterial, confusin, cefaleas y convulsiones. Estas situaciones pueden desencadenar una problemtica de incapacidad para evaluar la realidad. De la misma forma, ante la complejidad de su sintomatologa, la valoracin de su salud o la falta de informacin, el anciano puede demostrar una falta de comprensin de su problema o de los procedimientos teraputicos que hay que aplicar, y reaccionar con desinters y no implicacin en la prescripcin. Hay que valorar: . La capacidad cognitiva y perceptiva. . La capacidad de concentracin. . El recuerdo adecuado de acontecimientos pasados y recientes. . La capacidad para participar en el autocuidado. . Estado emocional. El objetivo del cuidado es propiciar o mantener la capacidad de discernimiento. El resultado esperado es que el anciano recupere la interpretacin correcta del entorno y conozca el manejo de su sintomatologa. 4.4. EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS

El volumen de lquidos puede verse incrementado debido a la incapacidad del corazn para mantener el flujo y la presin sangunea adecuados a travs de los riones. El anciano puede experimentar sobrecarga de lquidos vasculares, celulares o extracelulares, traducindose todo esto en la manifestacin caracterstica de esta situacin: la presencia de edemas. En su presentacin tpica se trata de un edema maleolar bilateral vespertino, es decir, de aparicin en zonas declives, siempre simtrico, va en progresin a lo largo del da. En el anciano encamado aparece en la regin sacra. El edema es blanco, indoloro y con signo de fvea; si persiste largo tiempo, se vuelve duro, doloroso y rojizo. Hay que valorar: . Ingesta diettica diaria, en especial alimentos ricos en sodio. . Aumento ponderal que no se corresponde con aumento calrico. . Presencia de edema. . La relacin entre aportes y prdidas. . Los signos vitales, sobre todo los signos y sntomas de hipervolemia. 10

El objetivo del cuidado es la prevencin de la retencin de lquidos. El resultado esperado es la disminucin del edema y conocer el plan prescrito para disminuir el volumen de lquidos. RECOMENDACIONES PRCTICAS . Aconseje a los pacientes con angor pectoris reducir el ejercicio cuando aparezca dolor, as como adecuar la toma de trinitroglicerina. . Recuerde que en los ancianos el infarto agudo de miocardio tiene presentaciones atpicas que es importante tener presentes. . Ayude al anciano y/o a su familia a retomar las actividades de la vida diaria de forma paulatina despus de IAM. . Recuerde los sntomas de aparicin brusca en el edema agudo de pulmn. . Recomiende las medidas de prevencin para evitar los trastornos vasculares perifricos y valore siempre el estado de las extremidades inferiores. . Valore correctamente al anciano cardipata para evitar o mantener la capacidad de discernimiento. SNTESIS La arterioesclerosis es la causa ms importante de desarrollo de enfermedad cardiovascular en los ancianos, por ello es necesario identificar y reducir los factores de riesgo desde edades tempranas. La cardiopata isqumica es debida a la obstruccin del flujo de las arterias coronarias y a la disminucin del flujo sanguneo al miocardio, produciendo un desequilibrio entre demanda y aporte de oxgeno al miocardio. La insuficiencia cardaca congestiva, en funcin de que sea por fallo ventricular izquierdo o derecho, aumentar la presin venosa pulmonar o la presin venosa sistmica originando manifestaciones diferentes. Los trastornos vasculares perifricos pueden limitar la actividad y afectar negativamente a la calidad de vida de los ancianos, aunque no amenacen seriamente su vida. La valoracin y la planificacin correcta de los cuidados de enfermera de los procesos que afectan al sistema cardiovascular ayudar al anciano y/o a su familia a vivir con el mayor grado de confort y a adecuar las actividades de la vida diaria a sus limitaciones.

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CAPTULO 15

PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROLGICO

TRINIDAD BARTOLOM SALINERO Enfermera Profesora Titular de Enfermera Geritrica E.U.E. Universidad de La Laguna BIENVENIDA DEL CARMEN RODRGUEZ DE VERA Enfermera. Profesora Titular de Enfermera Geritrica Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

CAPITULO 15 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROLGICO 1. LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo lentamente progresivo del SNC que afecta a los centros cerebrales que regulan el movimiento. La degeneracin neuronal conduce a una concentracin anormalmente bajo de dopamina en los ganglios basales que controlan el tono muscular y el movimiento voluntario por medio de un equilibrio entre los dos neurotransmisores principales, la dopamina y la acetilcolina. El efecto excitatorio de la acetilcolina interfiere en el tono muscular normal provocando los sntomas caractersticos de esta enfermedad: rigidez muscular, temblores y enlentecimiento de los movimientos. Las causas posibles incluyen encefalitis vrica, neurotoxinas, enfermedad vascular cerebral, lesin cerebral, empleo de fenotiazida y exposicin al monxido de carbono. Sin embargo, la gran mayora de las enfermedades de Parkinson aparecen sin causa conocida o aparente. La evolucin suele ser progresiva y la muerte suele estar causada por una neumona por aspiracin o atragantamiento. La crisis parkinsoniana, que es una urgencia mdica, suele estar causada por un traumatismo emocional o por incumplimiento de la forma de las medicaciones prescritas. Es un incremento brusco y severo de la bradicinesia, rigidez muscular y temblores que pueden conducir a taquicardia, hiperpnea y parlisis muscular, provocando la incapacidad para tragar o para mantener la va area permeable. 1.1. ETAPAS Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Etapa 1: Inicial. Afectacin unilateral de las extremidades. Debilidad mnima. Temblores en brazo y pierna. Etapa 2: Leve Afectacin bilateral de las extremidades. Caras similares a las mscaras (inexpresivos). Marcha pesada, lenta.

Etapa 3: Enfermedad moderada Aumento en los trastornos de la marcha. Etapa 4: Incapacidad intensa. Acinesia. Rigidez. Etapa 5: Dependencia completa. El diagnstico temprano de la enfermedad es difcil ya que el paciente pocas veces tiene una idea clara de sus sntomas. Lo ms frecuente es que alguna persona cercana al paciente advierta un cambio, como encorvamiento, temblor, cojera, cambios en la escritura, etc. 1.2. TRATAMIENTO La clave del mismo es el control de sntomas. Para ello es necesario: . Tratamiento general Fisioterapia: Mantener la movilidad articular y marcha adecuadas Terapia ocupacional: Ayudar al paciente a participar en las actividades de la vida diaria (AVD) Logopedia: Facilitar la comunicacin. Psicoterapia: Facilitar que el paciente asuma la naturaleza crnica de la enfermedad. . Tratamiento farmacolgico El objetivo teraputico es mejorar la transmisin nerviosa dopaminrgica, y aliviar los sntomas de la enfermedad. Entre los frmacos utilizados se encuentran: anticolinrgicos, antihistamnicos, dopaminrgicos y agonistas de la dopamina. . Tratamiento quirrgico Talamotoma esterotxica: Produce una pequea lesin en el ncleo ventrolateral del tlamo para aliviar el temblor contralateral y la rigidez. Neurotrasplante: Tratamiento experimental en el que clulas productoras de dopamina de la mdula suprarrenal se trasplantan dentro del ncleo caudado. 1.3. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON La anamnesis y exploracin de enfermera se centra en la forma en que la enfermedad ha alterado las actividades y capacidades funcionales del anciano. La enfermera debe disponer de una gran capacidad de observacin y de valoracin. Hemos de observar qu puede hacer el anciano, y los cambios funcionales que se suceden durante el da, y cmo le afecta para poder cubrir sus necesidades bsicas. Es decir, necesita obtener informacin vlida y fiable. Todas las respuestas deben analizarse en lo relativo a la frecuencia de aparicin, grado de dificultad implicado, causas posibles de dicha dificultad y soluciones viables. Esto nos

ayudar para identificar posteriormente cualquier modificacin. Tambin debemos observar la respuesta a la administracin de medicamentos. Debemos indagar sobre los siguientes parmetros: . Sntomas iniciales: Debilidad, tendencia al temblor (en la mano generalmente); lentitud o torpeza de la extremidad afectada, etc. . Temblores: Labios, mandbulas, msculos axiales, faciales y de las extremidades . Postura y rigidez: Lentitud, rigidez y dificultad para iniciar el movimiento, marcha arrastrando los pies sin balanceo de brazos. . Equilibrio: Festinacin (inclinacin progresiva del tronco a cada paso), propulsin (desplazamiento hacia adelante con inclinacin del tronco), retropropulsin (hacia atrs). . Cara :El paciente puede tener la cara inexpresiva y con aspecto de mscara, mirada sin parpadeo, dificultad para masticar y tragar, babeo debido a la disminucin de la deglucin. . Habla: Repeticin involuntaria de frases, voz dbil, montona y de tonalidad alta. . Demencia gradual:Tendencia al olvido, irritabilidad, paranoia, alucinaciones. Est asociada a la enfermedad, sin embargo no todos los pacientes presentan deterioro intelectual y de la funcin mental. . Disfuncin autnoma: Excesiva sudoracin, seborrea, hipotensin ortosttica, disminucin de la lbido, hipomotilidad del tracto gastrointestinal (estreimiento crnico) y titubeo urinario. La visin puede ser borrosa a consecuencia de la prdida de acomodacin. . Nutricin: Dificultad para masticar y tragar, babeo debido a la disminucin de la deglucin, prdida de peso, imposibilidad de relajar los msculos cricofarngeos, etc. 1.3.1. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS Casi todos los ancianos con un trastorno cintico tienen alguna alteracin funcional y quizs algn tipo de disfuncin conductual. La valoracin de enfermera y los hallazgos obtenidos durante la exploracin nos permiten identificar los diagnsticos de enfermera ms comunes, entre los que destacamos: . Riesgo de lesin relacionado con una deambulacin propulsiva y retropropulsiva, rigidez, acinesia, frecuentes cadas e hipotensin ortosttica. . Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la bradicinesia, temblores y rigidez. . Dficit de autocuidado en el vestir, al baarse, o al ir al servicio, debido a bradicinesia, rigidez y temblores. . Deterioro de la deglucin relacionada con el retraso en el tiempo de deglucin y disfagia. . Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con la rigidez de los msculos del tronco y neumona por aspiracin.

. Deterioro de la comunicacin verbal debido a los problemas con la pronunciacin y enunciacin, a la incapacidad de mover los msculos faciales y a la incapacidad de escribir. . Afrontamiento ineficaz del paciente y su familia en relacin con su enfermedad. . Dficit de conocimientos respecto al diagnstico y al mantenimiento del hogar. 1.4. EDUCACIN SANITARIA PARA ANCIANOS CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Y FAMILIARES Como enfermeros de atencin primaria debemos educar al paciente y a su familia con el fin de que ambas partes puedan llevar una vida satisfactoria, que cubra todas sus necesidades y en la que no este presente el estrs, la inseguridad, la prdida de control, etc. Por ello, basaremos la educacin sanitaria en los diagnsticos de enfermera que puedan presentarse en un paciente con enfermedad de Parkinson. A modo de ejemplo desarrollaremos uno de los propuestos: Dficit de autocuidado en el vestir, al baarse o al ir al servicio, relacionado con bradicinesia, rigidez y temblores. El objetivo es que la familia fomente la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria. . La familia debe valorar la capacidad del anciano para baarse, comer y vestirse. A menudo fluctan las capacidades funcionales del paciente con Parkinson. Las actividades de la vida diaria exigen repeticin de movimientos, disminuyendo la fuerza del anciano con cada ensayo. . Hay que proporcionarle un ambiente tranquilo y sin prisas, y dejar suficiente tiempo para que l complete sus tareas. Un ambiente tenso y agitado aumentar el nivel de inactividad del anciano. . Facilitarle el bao colocando tiras antideslizantes en la baera o usando una alfombrilla de plstico; usando sillas de bao o ducha; instalando una ducha de mano; animndolo a usar el jabn atado en lugar de jabones convencionales; instalando asideros en distintos lugares del servicio; utilizando maquinilla de afeitar elctrica. Con ello conseguiremos evitar las cadas, se har ms fcil y seguro el bao, se facilita el apoyo y la marcha y por ltimo se reduce el riesgo de cortes debido a los temblores. . La familia debe ayudarlo a que se vista solo facilitndole ropas en cierre velcro en lugar de botones, cremalleras o cintas; les puede ayudar la utilizacin de un palito con gancho para tirar de los pantalones y la ropa interior hacia arriba desde los pies, as como para alcanzar la ropa necesaria. Sera conveniente que realizase estas tareas sentado para evitar el riego de cadas. . Potenciar que el anciano coma solo colocando protecciones en los platos y usando una vajilla irrompible y cubiertos con mangos con una almohadilla tubular. As evitamos que derrame la comida. La ayuda para manipular los alimentos resulta ms til con mangos ms anchos cuando hay temblores.

2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACV)

Segn la OMS se define el accidente cerebrovascular como la presencia de manifestaciones clnicas neurolgicas, focales o globales, de instauracin brusca y que aparecen como consecuencia de alteraciones del flujo circulatorio de una determinada rea enceflica. La arterioesclerosis juega un papel importante en las alteraciones del flujo circulatorio cerebral de los ancianos. Supone uno de los problemas clnicos de mayor incidencia dada su ntima relacin con la edad. 2.1. CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD La importancia del ACV viene dada viene dada por los siguientes aspectos: . Epidemiologa: 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes por ao. . Mortalidad: Es la segunda causa de muerte en los ancianos. En la fase aguda mueren alrededor del 30% (20-40%). . Incapacidad: Slo la mitad de los que sobreviven alcanzan un grado de recuperacin suficiente para poder vivir de manera independiente. Factores de riesgo: Los principales se resumen en la figura 1. Lo verdaderamente importante es la identificacin de dichos factores ya que nos permitir trabajar en la prevencin. Edad Hipertensin arterial Cardiopatas Diabetes Accidente isqumico Transitorio Tabaco Alcohol Obesidad Sedentarismo Etc.

Figura 1. Principales factores de riesgo del accidente cerebrovascular

Los sntomas y signos del ACV estn relacionados con: El perfil temporal de su evolucin, del territorio vascular afectado y de la causa. De forma general describiremos las principales caractersticas que pueden estar en mayor o menor grado presentes en un ACV: 1. Disfuncin del lenguaje. Cuando se afecta el hemisferio cerebral dominante. La disfuncin o dficit del lenguaje puede abarcar tanto a la comprensin como a la

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expresin, lectura y escritura, entre otros aspectos. La enfermera debe estar entrenada para no provocar situaciones incmodas para el propio paciente Funcin motora y movilidad. Hemipleja o parlisis de un lado del cuerpo. La fuerza, la resistencia, el equilibrio y la capacidad estn afectados, por tanto debemos valorarlo para planificar adecuadamente los planes de cuidados. Parlisis central del facial. Est presente la desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano, imposibilidad de cerrar el prpado del lado afecto. Disfagia. Los msculos de la deglucin pueden quedar paralizados. Disfunciones visuales. Comprenden la prdida del campo visual, (este hecho puede originar riesgos funcionales importantes para el anciano), visin doble y, en ocasiones, nistagmus (movimiento de sacudida irregular del globo ocular). Incontinencia de esfnteres. La urinaria como consecuencia de la vejiga atnica o neurgena que se desencadena por el ACV; la incontinencia de heces no suele manifestarse en la fase aguda y el estreimiento. Labilidad emocional o trastornos cognitivos. Debemos abordarlos teniendo en cuenta que a veces estn provocados por el propio problema orgnico, y tendremos que valorar las implicaciones para su recuperacin.

2.2.PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA PARA PACIENTES CON ACV

Como enfermeros del equipo de salud, una vez informados de los ancianos de nuestra rea que han sido remitidos del hospital, debemos realizar una visita domiciliaria para la recogida de informacin necesaria para planificar junto a la familia lo que ser la recuperacin del anciano despus de su ACV. Situaciones que hay que tener en cuenta en la valoracin por enfermera para poder planificar los cuidados adecuados. 1. Presencia de dificultad en la comunicacin. Debemos recoger informacin sobre la COMPRESIN para poder descifrar lo que la persona puede entender. Debemos explorar la EXPRESIN por separado de la comprensin, ya que la persona que comprende pero no puede hablar puede sentirse enfadada, por lo que debemos ser cautos. Pueden afectarse una u otra, e incluso ambas, dependiendo de la localizacin de la zona afectada. Cuando se afecta la porcin anterior del lbulo frontal (rea de Broca), el lenguaje siempre est alterado, puede incluso carecer de lenguaje expresivo, tiende a omitir los verbos, usa frases cortas y seala objetos que no puede nombrar (anomia). A veces la nica forma de comunicacin presente en los ancianos es la manifestacin de palabrotas.

Cuando se afecta la porcin posterior del lbulo frontal (rea de Wernicke), es ms frecuente que se pierda la capacidad de comprensin, tiende a hablar mucho y es difcil entenderlo porque construye palabras nuevas sin sentido y articula mal las frases. Asimismo, la presencia de disfunciones visuales puede dificultar en algunos momentos la comunicacin no verbal. En concreto, el anciano tiene dificultades para recibir e interpretar los mensajes que le llegan del exterior y para expresar sus pensamientos o deseos. 2. Presencia de limitacin de la movilidad. Quizs la secuela ms evidente de un ACV es la parlisis de la mitad colateral del cuerpo, siendo flccida en las fases iniciales para evolucionar posteriormente hacia una fase espasmdica (en la que encontramos al anciano en nuestra visita a su domicilio), se acompaa de prdida de fuerza y entumecimiento muscular del lado afectado, inestabilidad, falta de energa, fatiga y dolor. Tambin un dficit del campo visual puede provocar muchos riesgos funcionales al anciano, la percepcin posicional o la presencia de determinadas partes del cuerpo puede estar disminuida debido a los trastornos cognitivos y de desorientacin presentes en el ACV; todo ello unido al propio proceso de envejecimiento con la disminucin de la agilidad de movimiento y debilidad muscular. As pues, podemos establecer que un anciano afecto de un ACV presentar un alto riesgo para las actividades de la vida diaria y su autocuidado. A modo de ejemplo podramos citar las alteraciones que estn presentes en un anciano con afectacin del hemisferio cerebral dominante; baarse, vestirse y desvestirse, ir al lavabo, pasar de silla a cama, controlar los esfnteres y poder alimentarse solo. 3. Cambios del autoconcepto. En el anciano que ha sufrido un ACV se manifiesta una serie de cambios y factores que inciden de manera negativa en su posterior rehabilitacin, ya que cambia la forma de pensar, sentir o incluso de visualizarse ellos mismos. Si a este hecho sumamos los dems cambios sufridos, como la incontinencia, las dificultades de movimiento que van a desencadenar la prdida de la autonoma del anciano, la implicacin directa en su autoestima es evidente. Todo ello lo valoraremos a travs de la expresin del anciano de retraimiento y labilidad emocional presentes en la valoracin. La labilidad emocional es un problema orgnico asociado a lesiones de la regin pseudobulbar. Por tanto, debemos conocerla y diferenciarla de la depresin tambin a veces presente en los pacientes que han sufrido un ictus. Como enfermeros debemos informar al paciente y familia de este tipo de conductas y su origen para hacer ms tolerables estas respuestas inesperadas de los ancianos. Las alteraciones en los procesos del pensamiento tambin estn relacionadas con la zona y la extensin del hemisferio afectado. Puede llegar a sufrir un deterioro importante de la capacidad de pensar en abstracto, hay presencia de dficit de orientacin, sndrome del deterioro del juicio; quizs la mxima expresin en estos

pacientes sea el llamado sndrome demencial. Y a diferencia de la propia demencia se suele manifestar con: . Desatencin de lado afecto, por las prdidas sensoriales o motoras. . Comportamiento impulsivo o de retraimiento. . Disminucin de la capacidad para evitar las situaciones de alto riesgo. . Deterioro del lenguaje, lectura, habla, escritura y comprensin. . Disminucin de la percepcin espacial: perdida de apreciacin de las distancias, forma y velocidad de movimientos de los objetos. . Duracin de atencin corta y distraccin con facilidad. . Deficiencias de memoria. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriormente detalladas es preciso que la enfermera tenga presentes en su valoracin los siguientes apartados: Valoracin del hbitat. Valoracin del estado del paciente. Valoracin de los niveles de instruccin recibidos en el hospital. Valoracin de los recursos familiares.

2.2.1. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA MS FRECUENTES La enfermera debe continuar con la valoracin de las necesidades y problemas tanto potenciales como ya presentes, indentificndolos para llevar a cabo posteriormente las acciones pertinentes a cada situacin. Entre los diagnsticos de enfermera ms comunes destacamos: . Alteracin de la movilidad fsica. . Dficit de auto cuidado en el vestir, al baarse, ir al servicio. Alimentarse relacionado con problemas neurolgicos. . Riesgo elevado de lesin. . Alteraciones sensoriales y perceptuales. . Fatiga. . Alteracin de la eliminacin intestinal y renal. . Trastornos de la imagen personal., . Alteracin de los procesos del pensamiento. . Trastorno de la comunicacin verbal relacionado con enfermedad vascular cerebral. . Aislamiento social. . Sndrome de desuso.

2.3.EDUCACIN SANITARIA PARA ANCIANOS CON AVC Y SUS FAMILIARES

Una vez conocidos los problemas presentes en este tipo de pacientes nuestra labor debe orientarse de manera simultanea hacia la educacin y cuidados directos del enfermo y la familia. Se centrar principalmente sobre las necesidades que presentan en la adquisicin de conocimientos acerca del problema concreto de salud, para ello lo instruiremos en las siguientes cuestiones bsicas: 1. 2. 3. 4. Definir el ACV (Ictus). Explicar las posibles causas. Informar de las posibles manifestaciones neurolgicas que pueden aparecer. Asegurarse de que los diferentes tipos de tratamiento son entendidos y bien manejados por paciente y/o familia y destacar su importancia para la recuperacin del paciente. 5. Suministrar folletos explicativos sobre ejercicios, ayudas tcnicas y gestiones administrativas de utilidad para la unidad familiar. A modo de ejemplo desarrollaremos uno de los diagnsticos propuestos: . Trastorno de la comunicacin verbal relacionada con enfermedad vascular cerebral. El objetivo es que el anciano y su familia identifiquen los factores que facilitan la comunicacin consciente. Acciones o actividades: - Asegurarse que el paciente oye y ve correctamente, en caso necesario suministrar audfono y lentes. - Ambiente distendido, bien iluminado, colocarse frente al paciente y con la luz de frente. - Emplear un tono normal (no gritar). - Llamar la atencin del paciente antes de hablar. - Utilizar frases cortas, hablar muy despacio y emplear un lenguaje concreto. - Evitar preguntas con doble sentido. - Dar el tiempo necesario para responder sin sensacin de impaciencia. - No corregir los errores, asentir slo en caso de que se le entienda. - Expresar agrado cuando la persona es atendida. - Ignorar las palabras mal sonantes. - La comunicacin es ms fcil cuando el anciano no est cansado siendo la maana mejor que la tarde/noche. - Facilitar el uso de gestos, mmica u otras seales si hay una deficiencia importante, pero se recomienda no mezclar la palabra con un sistema de comunicacin no verbal.

RECOMENDACIONES PRCTICAS

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. Explicar que los ejercicios especiales pueden ayudar a fortalecer y controlar los msculos del rostro y la lengua, mejorar la comunicacin verbal y ayudar a prevenir el atragantamiento. Ensele los siguientes ejercicios: Sostener un sonido durante 5 segundos. Cantar la escala. Leer en voz alta. Extender la lengua tratando de tocarse el mentn, la nariz y la mejilla.

. Ensele a levantarse de la silla sentndose en el borde del asiento, apoyando las manos en los apoyabrazos, inclinndose ligeramente hacia delante, a mover los pies hacia atrs y despus balancearse arrtmicamente en la silla unas cuantas veces antes de intentar levantarse. . Adminstrele el tratamiento prescrito y vigile la aparicin de cualquier efecto, tanto teraputico como secundario. . Explique al anciano la importancia de tomar los medicamentos siguiendo la pauta y sin olvidar ninguna dosis. . Prevenga el estreimiento aumentando la ingesta de fibra en la dieta. . Si el paciente toma levodopa hay que evitar los preparados vitamnicos o los cereales fortificados que contienen piridoxina, al igual que las dietas con alto contenido proteico ya que pueden interferir con la accin del frmaco. . Ensele los efectos secundarios que podran presentarse y que debe comunicarlo al equipo de salud, ya que a veces desaparecen ajustando la dosis. . Durante la deambulacin aconseje al paciente que balancee deliberadamente los brazos para ayudarse durante la marcha, y que levante los pies para prevenir las cadas. . Aconseje a los pacientes que pisen sobre un objeto o lnea imaginaria; les ayudar a elevar algo ms los pies y a incrementar su capacidad de andar a grandes zancadas. . Haga que el paciente practique movimientos difciles, como volverse. Ensele a hacerlo mediante la realizacin de un gran crculo. . Aconsjele al paciente que pare ocasionalmente la marcha, que se concentre en escuchar sus pies y contar la cadencia para evitar caminar demasiado rpido. . Proporcinele un camino libre de barreras arquitectnicas y obstculos. . Aconsjele que realice los ejercicios de movimiento articular a diario y que haga los ejercicios para mejorar la flexibilidad, la fuerza, la marcha y el equilibrio. 11

SNTESIS El abordaje de los cuidados de enfermera dirigidos a la persona anciana que padece problemas neurolgicos requieren de la enfermera algo ms. El largo trayecto que ha de recorrer con esa persona mayor y con las deficiencias residuales del ACV, hace que la enfermera deba estar alerta a esos pequeos y lentos cambios, adoptar una actitud positiva, creativa y constante que la mantenga involucrada en el cuidado tanto tiempo como sea necesario, para poder afrontar con la familia la ayuda profesional que necesita. Como hemos podido observar a lo largo del tema de los cuidados de enfermera son muchos y variados, abarcando todas las reas de la vida diaria y afrontando todas las deficiencias que presentan en las reas fsica, comunicativa, sensorial, emocional, etc. Requiere por parte de la enfermera conocimientos en fisiopatologa, tcnicas, complicaciones, rehabilitacin y dominio de los recursos de la comunidad que puedan ser utilizados por el anciano y su familia para mejorar y obtener algn tipo de ayuda. En definitiva, lo que debemos buscar es la satisfaccin para el paciente, la familia y la enfermera, buscando esas pequeas mejoras que se consiguen al mantener la propia independencia del paciente para las actividades de la vida.

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CAPTULO 16

PROCESOS PSICOGERITRICOS

MILAGROS LEONARDO SEZ DE ADANA Enfermera supervisora Residencia Ajuria de Vitoria

CAPITULO 16 PROCESOS PSICOGERITRICOS

1. DEMENCIAS 1.1. DEFINICIN Y GENERALIDADES

La demencia es un cuadro adquirido y permanente que afecta a una o a varias funciones superiores y que tiene como consecuencia un deterioro de la vida sociolaboral de la persona. La definicin entiende la demencia como un efecto cognoscitivo de severidad suficiente para interferir con la vida social del paciente, asociando un dficit en la memoria o en alguna otra rea cognoscitiva como el lenguaje, la praxis, el manejo visoespacial, la agnosia sensorial, etc. Otras definiciones son muy parecidas, como la que describe la demencia como un sndrome adquirido que ocasiona a un paciente consciente un deterioro persistente de varias funciones cognitivas, con incapacidad social o laboral. Los caracteres comunes y fundamentales son: . Adquirido (la diferencia del retraso mental congnito). . Persistente y con nivel de conciencia normal (la diferencia de la confusin). . Afectacin de varias funciones mentales superiores: lenguaje, memoria, emocin o personalidad, cognicin, etc.) . Incapacidad social, laboral y emocional. A fin de desterrar concepciones errneas, conviene tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Los fallos amnsicos no son la base para el diagnstico de la demencia. Aunque una primera fase se caracteriza por los olvidos, con frecuencia la prdida de memoria reciente es difcil de distinguir del deterioro de la memoria asociado a la edad. b) La demencia no es una consecuencia normal de la edad. El proceso de envejecimiento ocasiona modificaciones psicofsicas pero no deteriora la capacidad organizativa ni el contenido de los procesos mentales. c) La demencia no solamente es debida a la arterioesclerosis cerebral. La etiologa arterioptica supone, de hecho, un 30% de las demencias irreversibles. d) No hay nada que hacer ante la demencia.

Conviene recordar que entre el 10 y el 20% de las demencias son potencialmente reversibles y que, aceptando la dificultad, siempre e puede ayudar y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. La prevalencia es de un 15% en mayores de 65 aos y de un 50% en mayores de 80. En el diagnstico diferencial se deben incluir la pseudodemencia, el cuadro confusional y los olvidos seniles. Los gastos econmicos que se producen como consecuencia de la enfermedad son muy elevados. Alzheimer Es la forma ms frecuente d demencia y constituye la cuarta causa de muerte en los ancianos. Fue descrita por Alois Alzheimer en 1906. Los factores etiopatognicos estudiados incluyen los de carcter gentico, neuroqumico, txico e infeccioso. El factor de riesgo comprobado es la edad. Pertenece al grupo de demencias degenerativas, pero como puede observarse en la lista siguiente, no es el nico tipo de demencia. 1.2. DIAGNSTICO DE DEMENCIA

Algunas de estas dolencias, enmarcadas dentro del nombre de demencia, se pueden apoyar en medios diagnsticos habituales, como los medios grficos o la historia anterior de la persona afectada, sin embargo es muy frecuente que la demencia se diagnostique en necropsia, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, cuyo nico diagnstico firme debe observar las modificaciones en el cerebro del finado. Al adquirir el cuadro clnico una importancia vital para el diagnstico, ha sido preciso marcar unos criterios internacionalmente reconocidos en los que los profesionales se basan a la hora de emitir un juicio. Es preciso recordar que un diagnstico certero es la estructura imprescindible para un tratamiento exitoso. La enfermera va a elaborar un plan de cuidados y a definir una serie de problemas que pueden incidir en muchas reas de la vida del paciente. El planteamiento vara si el cuadro es permanente o no. Las entidades que precisan diagnstico diferencial con las demencias son el cuadro confusional y la pseudodemencia. Los criterios de demencia son: 1. Desarrollo de un dficit cognitivo mltiple caracterizado por:

. Deterioro de memoria (incapacidad de retener nueva informacin o de recordar la previamente aprendida). . Uno o ms de los siguientes trastornos cognitivos: Afasia Apraxia Agnosia Alteracin de funciones superiores (contenido del pensamiento, abstraccin, clculo, juicio).

2. Los sntomas anteriores provocan un deterioro significativo en la relacin social y/o laboral y representan un cambio importante respecto al nivel funcional previo. 3. El deterioro no se explica exclusivamente por un cuadro confusional.

1.2.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DSTA (DEMENCIA SENIL TIPO ALZHEIMER) Frecuentemente, el diagnstico de enfermedad de Alzheimer se basa en un proceso de eliminacin, ya que la confirmacin slo es posible a travs de autopsia. En parte por esta circunstancia, en los ltimos aos muchas personas han sido errneamente diagnosticadas. Habitualmente se habla de enfermedad de Alzheimer posible, probable o definitiva. Enfermedad de Alzheimer probable 1. Demencia establecida por el examen clnico, documentada y confirmada por test neuropsicolgicos. 2. Dficit en dos o ms reas cognitivas. 3. Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones. 4. Ausencia de trastornos de la conciencia. 5. Inicio entre los 45 y 90 aos. 6. Ausencia de otras enfermedades sistmicas, neurolgicas, que pudieran explicar los dficits. El diagnstico est apoyado por: . . . . Presencia de alteraciones cognitivas especficas (afasia, agnosia o apraxia). Incapacidad para la realizacin de tareas cotidianas y alteraciones conductuales. Historia familiar, especialmente confirmada histolgicamente. Pruebas de laboratorio compatibles.

Enfermedad de Alzheimer posible

1. Sndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurolgicas, psiquitricas o sistemticas que puedan causar una demencia, con variaciones en su curso, presentacin y/o inicio. 2. En presencia de otra enfermedad, sta no es considerada causa de demencia. Enfermedad de Alzheimer definitiva 1. Cumplir los criterios de enfermedad probable. 2. Evidencia histopatolgica obtenida por biopsia o autopsia. 1.3. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es una progresiva condicin de disfunciones cognitivas y comportamentales. Los cambios y la evolucin de la enfermedad son altamente individualizados y por tanto varan de una persona a otra. Se reconocen tres fases: FASE 1 Comienzo insidioso que da origen a muchas dudas, sobre todo si coincide con cambios laborales o con hechos de cierta carga afectiva. Frecuentemente se desconoce la enfermedad. Pueden aparecer: Mltiples quejas fsicas dispersas. Alteraciones del estado de nimo: irritabilidad, depresin, prdida de inters, egocentrismo, prdida de hbitos sociales, etc. Prdida de memoria, olvidos iniciales (telfono, etc.) Fracaso en tareas habituales, que puede vivirse con indiferencia o con reacciones catastrficas. Prdida del hilo en conversaciones, repetitividad. Disminucin de la capacidad de adaptacin a cualquier medio. Errores en la escritura, en la manipulacin de electrodomsticos, en la interpretacin de cuentas bancarias o libretas de ahorro, etc. ...

FASE II Es la fase de sintomatologa florida. Se agrava la previa y se van aadiendo dficits: Intranquilidad motora (actividad ambulatoria). Afectacin de la memoria (memoria reciente). Deterioro intelectual global. Aumento de problemas de orientacin (frecuentes prdidas). Disminucin de la capacidad de comprensin, de juicio. Trastornos del curso del pensamiento: falta de claridad, prdida del hilo de la conversacin, etc. Apraxia, afasia. 5

FASE III

Puede aparecer los primeros trastornos en el control de esfnteres.

- Grave afectacin del lenguaje: afasia nominal, frases repetitivas, no comprensin del lenguaje hablado y escrito. - Agnosia y apraxia marcadas (olvido de comer y de vestirse). - Signos neurolgicos evidentes : hipertona y mioclonias e incluso adopcin de posicin fetal. - Prdida de memoria muy profunda (confusin de rostros familiares). - Desorientacin temporo-espacial total. Prdida de la capacidad de aprendizaje. - Tendencia a vagabundear. - Alteracin del apetito y aumento o disminucin del sueo. - Incontinencia de esfnteres. Las posibilidades asistenciales quedan reducidas a los aspectos de mantener al paciente en un aceptable nivel de cuidado general.

1.4.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL ANCIANO AFECTADO DE DEMENCIA

La atencin que vamos a dispensar se basar en la valoracin individual e integral del anciano. Slo tras ella y tras la elaboracin de un plan adaptado a cada caso, podemos ofertar una serie de cuidados que aseguren la cobertura y calidad que las personas en situaciones complejas precisan. La descripcin de todas y cada una de las posibilidades que pueden generarse sera interminable, vamos a mostrar algunas de las ms frecuentes. 1. Diagnstico de enfermera Alteracin de la nutricin: inferior a los requerimientos corporales debido a la disfagia y a la dificultad para ejecutar tareas complejas. Acciones propuestas . Proporcionar indicaciones verbales y no verbales (colocarle los cubiertos, en la mano, explicarle, etc.) . Proporcionar un entorno tranquilo, dejar tiempo. . Es importante la eleccin de comidas que aporten suficientes caloras, fibras, lquidos, etc. . La dieta debe ser variada y respetar los gustos que la persona ha mostrado a lo largo de su vida. . Utilizar la rutina, pero si la persona est agitada retrasar la comida o dar tomas frecuentes ligeras. . Evitar bebidas alcohlicas y los estimulantes. 6

. Servir los platos en el orden aconsejable. . Potenciar que coma por sus medios, permitir que emplee las manos si es necesario. 2. Diagnstico de enfermera Trastorno del patrn del sueo por la fragmentacin de los ritmos diurnos y las alteraciones del ciclo del sueo. Acciones propuestas . Facilitar periodos de descanso que procuren una buena relacin sueo/actividad en el ciclo da / noche. . Procurar una siesta o un periodo de descanso matutino si se sospecha reduccin del sueo REM. . Establecer una rutina para ir a la cama. . Reducir factores ambientales negativos. . Proporcionar comodidad (masajes, calor, etc.) . Regular la actividad, si es excesiva provoca agitacin y por defecto dificulta el descanso. 3. Diagnstico de enfermera Dficit de autocuidado como consecuencia de la apraxia, la reduccin de la capacidad de atencin, la fatiga, la prdida de memoria y la alteracin de la capacidad de planificacin. Acciones propuestas . Desglosar las tareas en fases independientes. . Si la persona no colabora, intentarlo ms tarde dando tiempo suficiente. . Programar lo ms fatigoso para los tramos del da en los que el anciano tiene ms energa. . Estimular sin provocar fracaso. 4. Diagnstico de enfermera Riesgo de lesin fsica como consecuencia de la marcha inestable, la merma de la memoria y el raciocinio, la apraxia y la fatiga. Acciones propuestas . . . . . Reducir los riesgos ambientales (retirar objetos peligrosos, etc.) Restringir el acceso a zonas peligrosas. Identificar a la persona si existe posibilidad de fuga o prdida. Adecuar los vestidos y el calzado. Programar la vigilancia que se estime necesaria.

. Inmovilizar slo cuando no puedan prevenirse las lesiones y segn el protocolo establecido. . Tomar medidas para el debido control de la medicacin. 5. Diagnstico de enfermera Comunicacin verbal alterada como consecuencia de la prdida de memoria, los trastornos de expresin y recepcin del lenguaje y la merma de la capacidad de atencin. Acciones propuestas . Reducir los ruidos. . Hablar con actitud pausada. . Plantear preguntas cerradas con respuesta afirmativa o negativa si es posible. . Dar al anciano tiempo para responder (uno o dos minutos) y repetir la pregunta si no hay contestacin.

2. PSEUDODEMENCIA 2.1. GENERALIDADES

La pseudodemencia es un trastorno afectivo, una depresin que se presenta con diferentes patrones de deterioro cognitivo y puede simular una demencia. Por tanto es un cuadro reversible. El inicio puede ser establecido con precisin. La familia del enfermo conoce la disfuncin y su severidad desde el principio, al contrario que en la demencia degenerativa en la que el inicio de la enfermedad se establece en un marco amplio y la familia puede ignorar el proceso durante un tiempo. La persona afectada de pseudodemencia se queja frecuentemente de prdidas cognitivas, enfatiza sus incapacidades y exagera sus fracasos, mientras que el anciano demenciado intenta ocultar sus discapacidades y no suele quejarse de sus prdidas cognitivas. A menudo, los pacientes afectados de pseudodemencia se encuentran confusos y muestran una apata caracterstica. A las preguntas, la respuesta ms comn es no s. El anciano afectado de demencia, sin embargo, aporta respuestas incongruentes y a menudo errneas. Ante la duda est indicado el tratamiento antidepresivo. El anciano con demencia degenerativa no responder, pero la persona mayor deprimida presentar una mejora ostensible. Una vez superado el episodio depresivo, las personas mayores tienden a recobrar su funcionamiento cognitivo normal. 2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL PSEUDODEMENCIA / DEMENCIA

La diferenciacin clnica de la demencia se resume en las caractersticas sealadas en la figura 1. 8

Inicio Progresin Quejas Evolucin Sntomas neurolgicos A-A-A1 T. psicomtricos Respuesta al tratamiento

Pseudodemencia Semanas Rpida Mltiples Favorable No Mnimo Lentificacin Mejora

DSTA Muy lento Muy lenta Escasas Desfavorable S Determinantes Deterioro progresivo No modificado

A-A-A: afasia agnosia apraxia Figura 1. Diferencias entre la pseudodemencia y la demencia

3. CUADRO CONFUSIONAL AGUDO (CCA) Pocos problemas asociados con la edad avanzada producen ms miedo en las personas mayores, y ms frustracin entre los que las cuidan, que el cuadro confusional. Constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad. Entre un 15 y un 30% de los casos progresan hacia el estupor, el coma y la muerte si no se acta con rapidez y se trata el proceso. 3.1. DEFINICIN

El cuadro confusional agudo (CCA) se define como una situacin clnica caracterizada por una disminucin de la atencin y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. 3.2. FACTORES QUE INCIDEN EN LA APARICIN DEL CCA

Los efectos secundarios de los frmacos son una de las causas ms frecuentes de los cuadros confusionales agudos. Algunos de ellos son medicamentos de uso comn (anticolinrgicos, ansiolticos, preparados cardiovasculares, ciertos analgsicos, etc.). Una relacin de los factores que propician el cuadro aparecen en la figura 2 Como se observa en la figura, enfermedades corrientes pueden desencadenar un cuadro confusional agudo en una persona mayor, especialmente las infecciones. Y no hay que olvidar los factores ambientales. Alrededor de un 30% de ancianos ingresados en hospitales, presentan al ingreso o a lo largo de su estancia un episodio de estas caractersticas. No todos ellos son diagnosticados, en parte porque es comn asumir que los cambios en la cognicin son un resultado de la edad avanzada, y tambin por la ausencia de sistematizacin de registro de datos del funcionamiento cognitivo en las personas de edad con un proceso de enfermedad aguda

Factores causantes de dao cerebral

Lesiones en la cabeza. Accidente cerebrovascular Infeccin (meningitis, etc.). Cambios en tumores cerebrales. Infecciones (especialmente tracto urinario). Fallo cardaco. Insuficiencia renal o heptica. Insuficiencia respiratoria Dficits vitamnicos Desrdenes endocrinos funcin

Desordenes generales que alteran la cerebral

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Medicamentos

Antidepresivos Antiparkinsonianos Digoxina Cimetidina Anticolinrgicos Opiceos y narcticos sintticos Broncodilatadores Barbitricos Tranquilizantes Hipnticos Alcohol Cambios ambientales Deprivacin sensorial

Adiccin a drogas

Factores psicosociales

Figura 2. Algunas causas de los cuadros confusionales agudos.

3.3.

MANIFESTACIONES MS FRECUENTES EN EL CCA

Los sntomas principales del cuadro confusional agudo son la desorganizacin del pensamiento (fragmentario e inconexo, acompaado de lenguaje incoherente) y la incapacidad para mantener y dirigir la atencin. La conciencia puede estar disminuida con hipo o hiperactividad, aparecer alteraciones en la percepcin, en el ciclo sueo / vigilia y en la memoria antergrada y retrgrada. Es frecuente la desorientacin en tiempo, espacio o identidad (figura 3). La aparicin de estos sntomas es rpida y tienen un curso fluctuante, pueden darse en el mismo da perodos de confusin y otros de lucidez. Los sntomas de agitacin y alucinaciones suelen empeorar por la noche y se alternan con episodios de lucidez durante el da. Suele durar horas o unos das. Se han descrito tres tipos de cuadro confusional: la forma hiperactiva es la ms comn. El paciente puede desconectar violentamente el sistema gota a gota, subirse a los muebles, desnudarse, coger elementos inexistentes del aire o llamar constantemente a sus seres queridos muertos. Problemas cognitivos Conciencia. La persona flucta del sueo a la alerta y muestra actividad mental alterada. Concentracin. Es difcil, la persona se distrae con frecuencia. Desorientacin. En tiempo y espacio. Interpretaciones errneas. Puede cursar con ilusiones y alucinaciones que se exacerban durante la noche. Miedo. Puede vivir amenazas y reaccionar con sospechas o agresividad. 11

Problemas emocionales

Problemas sociales

Comunicacin. La alteracin mental se refleja en el habla, que puede ser inapropiado, inconsecuente, o moverse de la verborrea al silencio. Excitabilidad muscular. Con necesidad constante de movimiento que puede llevarle al agotamiento. Dficits de autocuidado. La persona puede negarse a realizar la higiene personal, a comer, etc. Puede llegar a la deshidratacin, a perder peso, etc.

Problemas fsicos

Figura 3. Manifestaciones frecuentes en el cuadro confusional agudo. En contraste, la forma hipoactiva se caracteriza por fatiga y somnolencia. Puede pasar desapercibida o ser diagnosticada como depresin. De cualquier forma, muchas personas mayores afectadas de cuadro confusional fluctan de la forma hiperactiva a la hipoactiva, lo que constituye el tercer tipo denominado confusin aguda mixta.

3.4.

PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN EL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO

La prevencin primaria comienza con el convencimiento de que este estado no es una consecuencia normal del envejecimiento. En trminos generales, la prevencin primaria incluye el mantenimiento del equilibrio homeosttico del cerebro y la limitacin de agentes estresores que pueden afectar a los ancianos. Los programas de nutricin e hidratacin son esenciales. Condiciones que producen confusin como la deficiencia de cido flico o el desequilibrio electroltico, pueden prevenirse a travs de una dieta apropiada. La actividad fsica y mental son factores que hay que tener en cuenta. El ambiente debe estar estructurado para facilitar ambas ya que son la clave del mantenimiento de la funcin cognitiva. Ya que muchos episodios de CCA se atribuyen a los efectos de las drogas, una estrategia de prevencin primaria es el establecimiento de un programa que controle el uso de la medicacin por este grupo de edad. Dentro de los aspectos socioambientales, un captulo interesante es el trato a las personas de edad. Hay que evitar la infantilizacin con el uso de un lenguaje adecuado, fomentando que tomen sus propias decisiones. Lo contrario provoca un ataque a la dignidad personal y produce sentimientos de incompetencia. 3.5. INTERVENCIONES DE SOPORTE

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Una variedad de intervenciones de enfermera se ha mostrado eficaz para disminuir el grado de confusin y restaurar la funcin cognitiva lo antes posible. Incluye la reminiscencia, la orientacin a la realidad, la musicoterapia, etc. Es preciso recordar algunas actividades que no por obvias, son menos efectivas. Por ejemplo, comprobar que la persona tiene sus gafas y sus prtesis auditivas o extremar los cuidados en los cambios posturales, evitando todo movimiento brusco que pueda suponer una amenaza. La comunicacin es muy importante, ha de transmitir comprensin y afecto pero ha de mostrarse firme si el paciente est hostil. Es importante protegerle de las situaciones que puedan suponer sobrecarga a la persona. En la figura 4 se puede observar un ejemplo de atencin de enfermera.

Objetivo Reducir episodios de confusin

Intervencin de enfermera Proveer claves de orientacin (calendarios, reloj, peridico, radio, TV9. Evitar estmulos no significativos (apagar la TV si no se est viendo, mantener las conversaciones en un tono bajo si la persona no est participando). Incluir la orientacin en las conversaciones (presentarse, indicar el da de la semana, etc.). Limitar el nmero de personas que atienden al anciano. Incluir efectos personales en la habitacin de la persona mayor. Animar a la familia a compartir noticias personales y a participar en actividades de reminiscencia.

Figura 4. Intervencin de enfermera en un caso de CCA.

3.6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CCA / DEMENCIA

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Caractersticas Comienzo Duracin Curso Atencin Alucinaciones Introspeccin Sueo EEG Brusco Breve

CCA Lento Larga

Demencia

Fluctuante Deteriorada Visuales / tctiles En intervalos lcidos Alterado Alterado

No fluctuante Intacta Raras Infrecuentes Menos alterado Frecuentemente normal

Diagnstico de enfermera: Alteracin del proceso de pensamiento relacionado con estrs en un medio extrao.

4. TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL ANCIANO 4.1. ANSIEDAD

La ansiedad es un sentimiento difuso de aprensin, de naturaleza vaga, que aparece asociado a incertidumbre y desamparo. No precisa de causa especfica, se experimenta de forma subjetiva y se diferencia del miedo en que ste es una evaluacin intelectual del peligro. No es una enfermedad. Es una emocin habitualmente desagradable que puede llegar a ser insoportable. Un estado de ansiedad normal es cuando la persona pone en marcha sus mecanismos de alerta ante situaciones que anuncian peligro. En la ansiedad patolgica, el sistema de alerta est continuamente activado sin que el factor desencadenante est presente. Este trastorno tiene un componente emocional (tensin, temor, aprensin e irritabilidad), un componente conductual (quejas, distraccin, bsqueda de seguridad, etc.) y especialmente en los ancianos, un componente somtico que puede ser subjetivo (disnea, palpitaciones, mareos, cefaleas) u objetivo (taquipnea, temblores, diarrea, vmitos, tos, taquicardia y sudoracin).

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Es muy frecuente entre las personas mayores, la padecen aproximadamente un 12%, porcentaje que se eleva hasta un 29% si hablamos de ancianos enfermos. Desde un punto de vista neuroqumico la ansiedad se relaciona con el GABA. El cido gamamibutrico es el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central. Disminuye la ansiedad hiperpolarizando a otras neuronas, con lo que disminuye las descargas de sta. Con el envejecimiento se produce disminucin de los niveles de la mayora de los neurotransmisores del cerebro, incluido el GABA, lo que podra predisponer a los ancianos a padecer de ansiedad. Clnicamente debemos diferenciar la ansiedad primaria la ansiedad situacional, definida como una reaccin exagerada a experiencias comunes de la vida (intensa ansiedad provocada por gestiones administrativas domsticas); los trastornos de adaptacin con humor ansioso, reacciones ansiosas exageradas ante los cambios o prdidas propios del envejecimiento (ansiedad duradera ante el diagnstico de una artrosis), los trastornos de ansiedad generalizada, caracterizados por la presencia de forma constante de un sentimiento de ansiedad y preocupacin acompaado de sntomas somticos y vegetativos; la agorafobia, manifestada como el temor a alejarse del hogar o estar en una situacin de donde el individuo percibe que es difcil escapar y poder solicitar ayuda. Entre las causas secundarias productoras de ansiedad en el anciano debemos sealar las enfermedades mdicas y psiquitricas, los efectos secundarios de algunos medicamentos y la que genera el abuso o abstinencia de determinadas sustancias (alcohol). As, la ansiedad y la enfermedad fsica pueden relacionarse de diversas maneras en el anciano: 1. Algunas enfermedades pueden causar ansiedad como sntoma y errneamente ser diagnosticadas como ansiedad. 2. La ansiedad puede exacerbar enfermedades en los ancianos. Cualquier trastorno psiquitrico en el anciano puede presentarse en forma de ansiedad. Entre un 30% y un 50% de los ancianos deprimidos presentan ansiedad como sntoma importante. Sin embargo, la causa ms comn de ansiedad secundaria en la vejez probablemente sea la demencia degenerativa primaria, fundamentalmente en las fases iniciales de la misma, cuando el paciente todava es consciente de la perdida de sus capacidades intelectuales. Los ancianos tienen tendencia a la polifarmacia como resultado de consultas a diversos mdicos por diferentes motivos. Hacen uso habitual de medicamentos sin receta, muchos de los cuales producen sntomas de ansiedad. 4.1.1. ABORDAJE DE LA ANSIEDAD

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Entre los primeros aspectos que hay que abordar figuran informar y tranquilizar al paciente, la psicoterapia de apoyo, el fortalecimiento de su integracin en la red social y la reduccin del estrs ambiental, ya que todo ello permite paliar la ansiedad en la ancianidad. Cuando la ansiedad va acompaada de depresin, o esta ltima se considera el diagnstico primario, los antidepresivos son preferibles a las benzodiacepinas para mejorar tanto la ansiedad como la depresin. Los objetivos prioritarios del personal de enfermera deben orientarse hacia la reduccin de los niveles de ansiedad, utilizando para ello medidas de apoyo y proteccin. Cuando la ansiedad del paciente se ha reducido a un nivel leve o moderado, hay que pasar a acciones de reeducacin orientadas hacia la resolucin de problemas (figura 5). Principio Establecer una relacin abierta y de confianza Motivo Reducir la amenaza que la enfermera supone para los ancianos ansiosos. Accin de enfermera Escucharle y animarle a expresar sentimientos. Responder a sus preguntas. Ofrecer apoyo incondicional Aceptar lo que se siente. Estar disponible cuando el anciano lo necesite.

Ser consciente de los propios sentimientos y controlarlos

La ansiedad se comunica de forma interpersonal, puede interferir la interaccin. Evitar crisis de angustia. La tensin puede hacer perder el control al anciano. Actuando sobre el entorno se puede modificar la conducta del cliente.

Aportar seguridad y potenciar sus defensas.

Aceptar los mecanismos de defensa al principio, despus, marcar lmites de forma positiva. Reducir estmulos negativos. Procurar asistencia fsica de apoyo (masaje, baos calientes, etc.) Implicarle en un plan de actividades con la mxima participacin de la familia. Administrar medicacin para reducir el malestar.

Identificar las fuentes de ansiedad e intentar controlarlas

Potenciar las actividades externas.

Reducir el tiempo dedicado a la ansiedad.

Controlar los sntomas. Promover la salud y el bienestar Figura 5. Medidas de soporte de la ansiedad.

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4.2.

DEPRESIN

La prevalencia de la depresin en la poblacin de edades superiores a los 65 aos es de un 10 a un 15%, aunque algunos estudios muestran cifras hasta el 45%. Con frecuencia coexisten en la persona mayor depresin y enfermedad fsica, a menudo se infravalora la primera en favor de la segunda. Son numerosos los factores que predisponen al anciano a padecer una depresin (figura 6). Los cambios que con la edad se producen en la bioqumica cerebral pueden provocar estados depresivos, sobre todo cuando se combinan con los factores antes citados. La tasa de suicidio es mayor que en los jvenes, siendo factores de riesgo adicionales las enfermedades y la soledad (figura 7). Los ancianos deprimidos describen con menor claridad su estado de nimo, manifestando ms preocupaciones somticas (figura 8). En los primeros estadios la persona puede encontrarse agitada, hostil e irritable, lo que dificulta el diagnstico. Se considera que un anciano padece un trastorno depresivo mayor cuando, acompaando al humor depresivo, encontramos por lo menos cuatro de los siguientes sntomas: descenso en el inters por las actividades habituales, insomnio e hipersonnia, trastornos del peso o del apetito, cambios psicomotores en forma de enlentecimiento, fatiga , ideas de culpabilidad, dificultad de concentracin, ansiedad e ideas de suicidio. Biolgicos Historia familiar (predisposicin gentica). Episodios anteriores de depresin. Cambios en la neurotransmisin propios de la edad. Enfermedades especficas. Dolencias crnicas (dolor o prdida de funcin). Frmacos. Deprivacin sensorial (sordera o ceguera). Conflictos no resueltos. Prdida de memoria y demencia. Trastornos de la personalidad. Prdida de familiares y amigos. Aislamiento. Prdida de trabajo o jubilacin. Disminucin de los ingresos econmicos.

Fsicos

Psicolgicos

Sociales

Figura 6. Factores que predisponen a la persona de edad a padecer depresin.

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4.2.1. MEDIDAS DE APOYO EN LA DEPRESIN . Fijar metas de poco alcance, realistas y mostrar apoyo constante. . Alentar la participacin en actividades de la vida diaria y en la toma de decisiones. . Moderar el entusiasmo propio, los pacientes deprimidos tienden al aislamiento ante planteamientos demasiado entusiastas o rotundos. . Motivar y reforzar los logros con respecto a su arreglo personal. . Vigilar y comprobar la correcta nutricin. . Incluir en la dieta lquidos y fibra. . El desayuno parece la mejor comida para los ancianos deprimidos. . Ofertar un programa interesante o al menos una alternativa a la apata y el aislamiento. Depresin senil versus depresin adulto joven Predominio de los sntomas somticas sobre los psicolgicos. Algunos pacientes pueden no manifestar humor deprimido al inicio. La apata es frecuente. Son menos frecuentes los sentimientos de culpa. Prominente prdida de la autoestima. Son frecuentes las dificultades de concentracin con afectacin de la memoria y otras funciones cognitivas. Figura 7. Diferencias entre la depresin senil y la depresin en el adulto joven. Factor Sexo Religin Raza Estado civil Trabajo Hbitat Salud Riesgo elevado Hombre Protestante Blanca Divorciado, separado Jubilado Urbano Mala Mujer Catlica No blanca Casado Activo Rural Buena Riesgo bajo

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Figura 8. Factores de riesgo de suicidio en el anciano.

5. LA FAMILIA DEL ANCIANO CON PROBLEMAS PSICOGERITRICOS La naturaleza de los procesos descritos implica que la persona mayor va a ser dependiente en una u otra medida de las personas que le rodean, de una forma temporal o progresiva. Esta dependencia genera retos para los profesionales y tambin para la familia. Muchas familias desarrollan medios nicos y muy creativos para cuidar de una persona mayor con dficits cognitivos. En otros casos, la familia va a necesitar un gran apoyo, asistencia y formacin para afrontar con xito los inacabables problemas a los que debe enfrentarse cada da. Algunos factores que causan conflictos se relacionan a continuacin. Factores causantes de conflictos: . La vida y relaciones anteriores de los componentes de la familia. . La falta de informacin: - El desconocimiento del rol del cuidador. - El desconocimiento de la intensidad de la atencin (agotamiento). - Carencia de mtodos y conocimientos. . Los cambios: - En la rutina familiar. - De espacio. - De hbitos. - De toma de decisiones. . La edad: - Frecuentemente los cuidadores son ancianos. . La salud: - Del familiar cuidador (a veces muy anciano). - Estrs del cuidador (reactivo a la situacin). . El dinero: - Puede haber aumento de gastos. - Abandono de trabajos o promocin. - Adis a las esperanzas de herencia. - Diferencias econmicas entre los familiares. . Sentimientos del familiar cuidador: - Prdida de libertad. - Culpabilidad ante la institucionalizacin, rabia, etc. - Temor a lo desconocido. - Sobreproteccin. 19

Falta de autocuidado.

RECOMENDACIONES PRCTICAS . El grado de disfuncin o de progresin no tiene una importancia capital para la enfermera. Su responsabilidad es reconocer los comportamientos resultantes, la forma en que la persona se ubica dentro del proceso y elaborar un plan de actuacin acorde con ellos. . Realice una valoracin exhaustiva del comportamiento y reacciones del anciano en la resolucin de las actividades de la vida diaria. . Escuche con atencin lo que la familia refiera como cambios significativos en el carcter de la persona anciana. . Realice, junto al cuidador principal, un plan de accin detallado para la satisfaccin de las necesidades del anciano con demencia.

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CAPTULO 17

PROCESOS ONCOLGICOS EN GERIATRA

MISERICORDIA GARCA HERNNDEZ Enfermera. Profesora Titular Enfermera Geritrica. Universidad de Barcelona

CAPTULO 17 PROCESOS ONCOLGICOS EN GERIATRA 1. ETIOLOGA DE LOS PROCESOS ONCOLGICOS EN GERIATRA

La edad de una persona es un factor de riesgo principal. Por qu los ancianos tienen tal incremento en el riesgo de padecer cncer?. Una de las teoras de mayor prevalencia es que la persona anciana tiene una exposicin a carcingenos ambientales a lo largo de la vida, al vivir ms, la dosis total que recibe es mayor. El humo del tabaco, el alcohol, las radiaciones, los aditivos alimentarios son los carcingenos que tienen mayor contacto con el tejido epitelial de las glndulas y las membranas mucosas, y son precisamente los cnceres en estas zonas de mayor incidencia en la poblacin anciana. Hay otros factores que tambin pueden estar interrelacionados con la exposicin ambiental a carcingenos, por alteracin de procesos enzimticos, dando lugar a una lesin en su capacidad para reparar las mutaciones del ADN y a una acumulacin de radicales libres perjudiciales originados a partir del metabolismo del oxgeno. Otra teora propuesta para explicar la mayor incidencia en los ancianos de procesos cancerosos es la senescencia inmunolgica. El timo responsable de la maduracin de los linfocitos T comienza su involucin con la maduracin sexual a los 15 aos, aunque el nmero total de linfocitos T permanece constante a partir de los 50 aos la relacin entre clulas T cooperadoras y citotxicas aumenta a favor de las primeras. Por otra parte la sensibilidad de las clulas T citotxicas tambin decae ya que existe un aumento del nmero de clulas inmaduras en sangre. Esto afecta a la vigilancia inmunolgica del individuo o a su capacidad para reconocer y destruir clulas mutantes o alteradas por virus. Tambin hay cambios inmunolgicos humorales, asociados al envejecimiento, entre los que se encuentra una disminucin en la respuesta de anticuerpos. El efecto global de estos cambios en el sistema inmunolgico es un estado moderado de inmunodeficiencia, explicndose as la susceptibilidad aumentada de virus y micobacterias, que da lugar a un incremento de la incidencia de tuberculosis y herpes Zoster y una respuesta menor a las clulas mutantes, con aumento del crecimiento maligno.

2. SIGNOS Y SNTOMAS

El diagnstico del cncer es un proceso multifsico que comprende llevar a cabo una cuidadosa historia clnica sobre los factores de riesgo del paciente y ambientales, observar la existencia de seales de alarma, practicar una exploracin fsica completa en la que se haga hincapi en los cambios indicativos de que el paciente tiene un cuadro maligno o premaligno, y en practicar pruebas complementarias seleccionadas. 2.1. SEALES DE ALARMA Un cambio en los hbitos intestinales. Una lcera que no cicatriza. Hemorragia o secrecin inusual. Un engrosamiento o bulto en la mama o en cualquier otro lugar. Indigestin o dificultad en la deglucin. Cambio evidente en una verruga o lunar. Tos o ronquera persistente.

2.2. ESTADIAJE Y GRADACIN DE LOS TUMORES El estadiaje es el mtodo por el que se describe y clasifica la extensin de un tumor maligno en el momento del diagnstico. La mayora de los tumores slidos pueden clasificarse segn el sistema TNM, siglas que se refieren al tumor, los ganglios linfticos y a las metstasis, describe la presencia y la extensin de la enfermedad local, regional y a distancia. T: Clasificacin del tumor primario segn la profundidad de la infiltracin, la extensin superficial y el tamao. N: Afectacin de ganglios linfticos. M: Extensin anatmica de las metstasis. La gradacin se refiere a la clasificacin histolgica del tumor. Describe la malignidad potencial de acuerdo con el grado de diferenciacin celular existente. En algunos tipos de tumores, el grado es ms indicativo del pronstico que del estadio.

3. MTODOS DE TRATAMIENTO
3.1. CIRUGA La ciruga es el mtodo ms antiguo de tratamiento del cncer. Puede emplearse tanto con fines curativos como paliativos, por ejemplo una reseccin y anastomosis intestinal puede ser una solucin paliativa para una obstruccin, o curativa si el cncer est localizado.

La ciruga con fines curativos se emplea mejor cuando la neoplasia es pequea y no se han identificado metstasis a distancia. La edad cronolgica no es, por s misma, una contraindicacin para la ciruga mayor, sin embargo, requiere una evaluacin preoperatoria y preparacin ms extensas, con atencin a los sntomas del paciente que pueden tener efecto en el postoperatorio. En los ancianos la funcin cardaca y pulmonar estn disminuidas, as como la funcin renal que es aproximadamente la mitad que la de un adulto. En el postoperatorio los ancianos presentan un aumento del riesgo de compromiso respiratorio, hipoxia, y embolia secundaria a trombosis venosa profunda. Tienen menos capacidad compensadora en su funcin renal, pulmonar y cardaca y no toleran la hiperhidratacin . La disminucin de la capacidad inmunitaria aumenta el riesgo de aparicin de sepsis, sobre todo si hay barreras fsicas abiertas como catteres de Foley, vas intravenosas, drenajes, incisiones, etc. Por otra parte, el ambiente estresante de una unidad de cuidados intensivos puede llevar al anciano a estados de confusin, sentimiento de desesperanza y depresin. Cuando durante la intervencin a un paciente aparece la imposibilidad de reseccin quirrgica, ste tiene un postoperatorio de deterioro rpido. 3.2. RADIOTERAPIA La radioterapia consiste en la administracin de radiaciones ionizantes de alta energa. Se trata de administrar una dosis precisa de radiacin en un rea determinada con el menor dao a los tejidos sanos adyacentes. La radiacin es eficaz en el tratamiento local y regional, puede ser curativa o paliativa, puede administrarse sola o combinada con otros medios. Se puede emplear antes de la ciruga para reducir el tumor. Se utiliza como tratamiento en la enfermedad de Hodgkin, el cncer de prstata en estadios precoces y los cnceres de cabeza y cuello en fases tempranas. De forma paliativa, para aliviar el dolor de las metstasis seas y la presin tumoral. En los ancianos tratados con radioterapia es posible reducir los efectos secundarios y toxicidades potenciales, efectuando modificaciones en el fraccionamiento, la duracin del tratamiento y el rea que hay que tratar. La integridad de la piel y de las mucosas y la funcin de la medula sea pueden ser ms vulnerables a la radiacin a causa de la habitual disminucin funcional que se asocia al envejecimiento. La fatiga secundaria a la anemia provocada por la mielosupresin puede combinarse con los frecuentes desplazamientos durante los prolongados periodos que se requieren para llegar al centro donde se aplica la radioterapia. Hay que asegurarse de valorar la necesidad y la disponibilidad de ayuda, tanto para el transporte como para las actividades domiciliarias. Tambin es necesario valorar el impacto del tratamiento sobre el cnyuge o la familia. Efectos secundarios

Efectos colaterales: Nuseas, vmitos, fatiga, diarreas; si la radiacin es sobre zona abdominal, esofagitis. Efectos sobre la zona radiada: Alteraciones en la piel, desde un ligero eritema a una descamacin seca o hmeda con descamacin de la epidermis y aparicin de lceras cutneas. Por tanto es necesario tener una especial atencin con la piel de la zona irradiada, y hay que tener en cuenta las siguientes normas desde el primer da de tratamiento. Si es posible, no lavar la zona durante el tratamiento; si hay que lavarla utilizar slo agua tibia. No se debe usar ropa que comprima la zona. No se debe exponer la zona tratada al sol. No se debe afeitar la zona tratada. No hay que utilizar ninguna crema, desodorante o locin en la zona tratada, excepto que sea recomendada por el servicio de radioterapia. Si la piel se torna seca o pruriginosa se prescribir medicacin tpica y se informar al paciente de que no se rasque. Si la piel comienza a desprenderse, se puede aplicar pomada de cortisona. Si una zona de la piel se vuelve hmeda y comienza a agrietarse, se seguirn las instrucciones dictadas por el servicio de radioterapia.

3.3. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia es uno de los pocos tratamientos sistemticos para el tratamiento del cncer. Su efectividad se basa en la cintica celular, que elige como blanco las clulas neoplsicas segn llevan a cabo su ciclo reproductivo. Muchos de los efectos txicos asociados con la quimioterapia se producen debido a los efectos de estos frmacos en el ciclo reproductivo de las clulas normales. stas pueden regenerarse a partir de clulas madre no afectadas; las clulas malignas suelen sufrir un dao gentico fatal. La mielotoxicidad es la mayor preocupacin en los pacientes geritricos. Con el envejecimiento, hay una prdida de la capacidad de proliferacin de las clulas madre de la mdula sea as como un reemplazo por tejido fibroso. Esto puede afectar a la capacidad del anciano para regenerar la adecuada cantidad de neutrfilos y plaquetas debido a la reduccin de clulas madre funcionantes. El resultado sera una mayor incidencia de infecciones y hemorragias, dos de las principales causas de muerte en los pacientes cancerosos. La malnutricin, comn en el anciano, tambin puede ser un factor que contribuya a la mielotoxicidad. La disminucin de la masa corporal, hipoalbuminemia, y la reduccin del agua corporal total cambiarn de forma significativa la forma en que los frmacos hidrosolubles afectan al anciano.

La disminucin de la funcin renal enlentecer la excrecin de algunos frmacos citotxicos, contribuyendo a un aumento de toxicidad. Con una correcta planificacin en los regmenes de tratamiento, teniendo en cuenta las caractersticas de la edad, puede evitarse la toxicidad excesiva. Las decisiones sobre el tratamiento han de estar basadas en el funcionamiento fisiolgico del paciente, estado de rendimiento y objetivos vitales personales, en lugar de la edad cronolgica. Los regmenes quimioterpicos varan considerablemente en cuanto a pautas, dosificacin y combinacin de frmacos segn la neoplasia que hay que tratar. Es importante la seleccin de frmacos para reducir al mximo la toxicidad excesiva sobre cualquier sistema corporal y en concreto, sobre la mdula sea.

3.4.HORMONOTERAPIA
La hormonoterapia es un tratamiento paliativo eficaz en algunos tipos de cncer. El efecto hormonal se produce en algunos tumores actuando a distintos niveles: Al impedir o reducir la sntesis de hormonas que favorecen el crecimiento tumoral, al antagonizar sus efectos, al interferir su accin en la clula diana y al interaccionar con los mecanismos de regulacin interhormonal. Teraputica ablativa o ciruga endocrina. Se basa en la extirpacin de rganos endocrinos para disminuir los niveles de la sustancia hormonal inductora: Ovariectoma Orquiectoma Suprarrenalectoma Hipofisectoma

Teraputica aditiva o tratamiento mdico. Se basa en la administracin de sustancias exgenas para que se produzca una modificacin del equilibrio hormonal: Estrgenos, andrgenos, progestgenos, corticoesteroides, antiestrgenos, antiprolactinmicos, antiandrgenos e inhibidores de la esteroidognesis suprarrenal.

4. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A ANCIANOS CON PROBLEMAS ONCOLGICOS

Mediante la adopcin de medidas para prevenir y tratar los sntomas, las enfermeras influyen directamente sobre la capacidad del anciano para tolerar y participar en los difciles protocolos teraputicos. El objetivo ltimo consiste en mejorar la calidad de vida para que puedan sobrellevar las actividades diarias, tanto l como su familia. En este apartado se describirn los problemas y/o diagnsticos de enfermera ms frecuentes en cualquier proceso oncolgico. 6

4.1.ALTO RIESGO DE INFECCIN

A todos los pacientes en los que se sospeche una infeccin hay que someterles a una cuidadosa valoracin para identificar las reas afectadas. De ello depender que se pueda proceder a un tratamiento antibitico y sintomtico adecuado. Si hay neutropenia se disminuye la capacidad para desarrollar la reaccin inflamatoria, los signos y sntomas de infeccin son ms sutiles. Hay que valorar: La totalidad de la superficie cutnea y de los pliegues para descartar cualquier lesin, grieta, rotura, erupcin. En la boca, si existe enrojecimiento, lesiones o dolor a la palpacin, presencia de placas y manchas. Presencia de tos, esputo, ruidos pulmonares anormales y dificultad respiratoria. En la zona perineal sobre todo la zona rectal porque es frecuente la localizacin de infecciones, se debe explorar en busca de ulceraciones; valorar el dolor que puede acompaar las deposiciones; secreciones vaginales, sensacin de quemazn, prurito u olores que puedan indicar infeccin. Valorar los cambios en el nivel de consciencia que nos pueden indicar la presencia de sepsis.

El objetivo del cuidado consiste en evitar las complicaciones infecciosas y detectar rpidamente los indicios de infeccin. El resultado esperado es que el paciente permanezca libre de infeccin o que las complicaciones infecciosas cedan.

4.2.HEMORRAGIA
La trombocitopenia provocada por la quimioterapia es la causa ms frecuente de hemorragia. Cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de 20.000mm, el riesgo de hemorragia es elevado. En estos casos puede administrarse transfusiones profilcticas de plaquetas aunque no haya hemorragia activa, para reducir la posibilidad de hemorragias gastrointestinales o en el sistema nervioso central que pueden resultar mortales. Tambin puede haber trombocitopenia por la supresin medular secundaria a la radioterapia. La infiltracin por el tumor causa a veces erosin y la subsiguiente rotura de los vasos sanguneos como en el caso de los cnceres de cuello, cabeza y pulmn. Hay que valorar. La presencia de petequias y equimosis espontneas.

La presencia de hemorragias donde se llevan a cabo tcnicas cruentas, epistaxis, hemorragias gingivales y hemorragias genitourinarias. Los cambios en el nivel de consciencia y la aparicin de cefaleas que pueden indicar hemorragia en el sistema nervioso central. El control de las constantes vitales que pueden indicar hipovolemia. Los factores de riesgo asociados como la ingesta de medicamentos que interfieren en la hemostasia, como las aspirinas, antiinflamatorios no esteroideos, heparina...

El objetivo del cuidado es potenciar al mximo la prevencin, la deteccin precoz y la actuacin inmediata. El resultado esperado es que el paciente permanezca libre de hemorragias o que se solucionen los episodios hemorrgicos y que sepan verbalizar, l y su familia, las medidas encaminadas a prevenir y controlar las hemorragias.

4.3.ANEMIA
La anemia de los pacientes con cncer es otra complicacin secundaria a la alteracin de los mecanismos protectores. Aunque la anemia puede tener un impacto considerable sobre la calidad de vida en el anciano, no suele dar lugar a cuadros potencialmente fatales. Sin embargo, la anemia es un problema importante ya que puede afectar gravemente a la capacidad de autocuidado por la gran fatiga que produce. Las manifestaciones de la anemia dependen de la menor capacidad para transportar el oxgeno. Hay que valorar los tratamientos previos o actuales contra el cncer o los medicamentos que pueden producir anemia; puede haber un aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca por la hipoxemia. Cuando el nivel de hemoglobina es muy bajo puede producirse letargia y disminucin de la capacidad de respuesta. Hay que valorar: La presencia de cefaleas, disnea de esfuerzo, mareos, taquicardia, dolor torcico o hipersensibilidad al fro. La presencia de sangre en heces, orina o nasofaringe. La palidez de la piel, los lechos ungueales y las conjuntivas.

El objetivo del cuidado consiste en mantener la energa del anciano y en facilitar su bienestar durante los perodos de anemia. La respuesta esperada es una adecuada oxigenacin de los tejidos que se demuestra por la ausencia de signos de anemia. El anciano o su familia han de ser capaces de verbalizar las medidas encaminadas a conservar la energa durante los perodos de fatiga.

4.4.PROBLEMAS ORALES
Las complicaciones orales ms frecuentes son la estomatitis y la xerostomia. Ambas producen un impacto directo sobre el estado de nutricin y el bienestar. La causa es 8

que durante los tratamientos de quimioterapia, por efecto de la citotoxicidad, las clulas epiteliales se desprenden producindose una desnudacin de la mucosa oral, causando atrofia e inflamacin de la mucosa. La radioterapia en las zonas de la cabeza y el cuello produce una respuesta celular similar. Pueden cambiar e incluso perder el sentido del gusto, a veces las alteraciones orales pueden ser permanentes en pacientes que han recibido radiaciones, cosa que no sucede en los que han recibido quimioterapia. Otros factores que hay que tener en cuenta son la higiene oral, el estado de nutricin, la hidratacin, la administracin de oxgeno y la ingesta de frmacos que induzcan a la sequedad. Hay que valorar: Antecedentes de problemas orales o dentales y el consumo de tabaco y alcohol. La boca mediante una exploracin observando el estado de los labios, la lengua, la mucosa, la enca y los dientes. La presencia en la boca de enrojecimiento, lceras, sensacin de quemadura o dolor y placas blancas en la mucosa.

El objetivo del cuidado consiste en mejorar la comodidad y la ingestin de alimentos, as como establecer un mtodo eficaz de higiene bucal. El resultado esperado es una correcta prevencin o resolucin de los problemas orales, manteniendo la mucosa oral intacta y sin dolor ni malestar.

4.5.ALOPECIA
Aunque el pelo no es esencial desde el punto de vista del bienestar fsico, lo cierto es que tiene efectos devastadores, para quien la sufre, con respecto a la autoimagen. La prdida de pelo ms importante es la de la cabeza, pero el resto del cuerpo tambin sufre las consecuencias. La amplitud de la prdida depende del tipo, dosificacin y duracin del tratamiento. La alopecia producida por la quimioterapia es temporal, a diferencia de la producida por los andrgenos en los tratamientos de hormonoterapia. La radioterapia produce alopecia en las zonas radiadas y, segn la dosis, puede ser temporal o permanente. Hay que valorar: El mtodo habitual del cuidado del cabello y las prcticas que pueden daarlo, como los lavados muy frecuentes, el uso de rulos calientes, secadores de aire, rizadores, permanentes y tintes.

El objetivo del cuidado consiste en minimizar el efecto que la alopecia ejerce sobre la autoimagen del anciano y que participe en las medidas encaminadas a conseguir su adaptacin a este problema. El resultado esperado es que conozca si la alopecia

ser temporal o permanente y las estrategias de autocuidado para tratar o reducir los efectos que la alopecia produce en la autoimagen.

4.6.NUSEAS Y VMITOS
Las nuseas y los vmitos son los problemas de tratamiento que ms hacen sufrir a los pacientes. El control satisfactorio mejora significativamente la calidad de vida durante el tratamiento. Las posibles complicaciones de unas nuseas y vmitos prolongados e incontrolados son los desequilibrios electrolticos, la deshidratacin, la gastritis y la alteracin del estado nutritivo. Para paliar los efectos de las nuseas y vmitos se modificar la dieta, administrando comidas fras, lquidos diluidos y galletas, eliminando los alimentos fuertes y especiados; los alimentos calientes pueden desprender olores que pueden provocar el vmito. Los antiemticos se administran con liberalidad antes y despus del tratamiento. Los quimioterpicos de naturaleza emtica actan sobre el bulbo raqudeo, la corteza cerebral o los receptores perifricos de la faringe y del aparato digestivo, estimulando los vmitos. En la mayora de casos ceden a las 48 horas de interrumpir el tratamiento; las nuseas en cambio son ms persistentes. La radioterapia tambin puede producir nuseas y vmitos, no slo cuando la zona radiada es la zona abdominal por los efectos directos sobre la mucosa gstrica, sino tambin en otras zonas por el efecto que produce la liberacin de toxinas, cuando se destruye el tumor, en el torrente circulatorio. Hay que valorar: El impacto de las nuseas y vmitos sobre las actividades de la vida diaria. El patrn de aparicin, frecuencia e intensidad. Los factores agravantes: el olor de la comida, el movimiento, la tos, determinados alimentos.

El objetivo del cuidado es la ingesta nutritiva adecuada y el bienestar. El resultado esperado es controlar al mximo la no presencia de nuseas y vmito.

4.7.DIARREA
Los pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia desarrollan diarrea por la destruccin de las clulas epiteliales de la mucosa del aparato digestivo, produciendo su atrofia. La consecuencia es la prdida de elementos nutritivos y lquidos. Tras la extirpacin de intestino se puede sufrir un sndrome de mala absorcin de lquidos. Otras posibles causas de diarreas en los pacientes oncolgicos son el estrs, la obstruccin intestinal secundaria al crecimiento tumoral, los suplementos nutritivos de elevada osmolaridad y la infeccin intestinal. 10

Hay que valorar: Aumento de los ruidos intestinales, distensin o rigidez abdominal, flatulencia, clicos o dolor. La cantidad y frecuencia de la diarrea, el color, la consistencia y olor de las heces. Estado de la piel perianal para descartar excoriaciones o dolor. La hidratacin, la ingesta, la presencia de sed.

El objetivo del cuidado es recuperar el patrn normal de eliminacin y evitar la deshidratacin y la alteracin del estado nutricional. El resultado esperado es la disminucin o la desaparicin de la diarrea y que el anciano pueda identificar las medidas encaminadas a minimizarla.

4.8.DISFUNCIN SEXUAL
Se valorar la presencia de factores de riesgo de disfuncin sexual. Hay que valorar la historia sexual previa, incluyendo el rol y las relaciones sexuales preferidas, as como las percepciones del paciente, y en los casos que se crea conveniente tambin del compaero sexual, sobre la forma que la enfermedad y el tratamiento afectan a su sexualidad. El objetivo del cuidado consiste en ayudar al anciano a conocer el posible impacto de la enfermedad o de su tratamiento sobre la sexualidad, y si lo desea ayudarle a conseguir un rol sexual satisfactorio. El resultado esperado es que el paciente debe ser capaz de expresar verbalmente su conocimiento sobre el impacto que la enfermedad y su tratamiento pueden tener sobre la sexualidad. No es aconsejable trabajar con el anciano este diagnstico si l no se muestra receptivo a ello. En el caso que l lo verbalice se puede ayudar identificando los recursos humanos disponibles para un asesoramiento sexual ms intenso.

4.9.ALTERACIONES DE LA NUTRICIN
Las alteraciones del estado nutritivo pueden atribuirse a las nuseas y vmitos, a los problemas de eliminacin intestinal, al dolor, a la angustia, a la fatiga, a la anorexia provocada por el tratamiento. La malnutricin tambin puede deberse a un problema inherente al proceso canceroso, lo que se traduce en caquexia con una prdida progresiva de la grasa y del msculo del organismo y en adelgazamiento paulatino que puede provocar la muerte. La malnutricin de los pacientes con cncer es de naturaleza proteicocalrica porque la composicin de la dieta en protenas y caloras no basta para cubrir las demandas metablicas. Otros factores que contribuyen a la malnutricin son la alteracin del sentido del gusto y la obstruccin del tubo digestivo por la presencia 11

de un tumor. Tambin son innumerables los factores psicolgicos que afectan a la nutricin. Hay que valorar: Medidas antropomtricas: peso, talla y grosor del pliegue cutneo. Estado de la cavidad bucal. La capacidad de masticar y deglutir alimentos. La debilidad muscular, prdida de masa muscular. La conducta en relacin a la comida. El rechazo a los alimentos. El estado anmico.

El objetivo del cuidado es estabilizar y mejorar el estado nutricional. El resultado esperado es que el anciano tenga un estado nutricional ptimo a sus posibilidades.

4.10 ESTREIMIENTO/DOLOR
Estos dos diagnsticos, complicaciones de los procesos y tratamientos del cncer, son tratados en los captulos Principales dependencias en geriatra y Procesos terminales en el anciano.

RECOMENDACIONES PRCTICAS Hacer la valoracin para el tratamiento del anciano con cncer no en funcin de su edad sino por el estado de rendimiento. Controlar especialmente el postoperatorio si ha habido imposibilidad de reseccin quirrgica, as como las funciones cardacas, respiratorias y renales, alteradas stas por el proceso de envejecimiento. Seguir desde el primer da las normas de cuidado de la piel de las zonas radiadas para evitar los efectos secundarios. Poner especial atencin en los efectos secundarios producidos por los diversos tratamientos y la repercusin en las actividades de la vida diaria de las personas ancianas. Valorar y planificar los cuidados de enfermera de los diversos sntomas y complicaciones de los procesos oncolgicos para conseguir el mximo bienestar.

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CAPTULO 18

PROCESOS TERMINALES EN EL ANCIANO

ASUNCIN GARCA GONZLEZ Profesora de Enfermera Geritrica. E.U.E. Comunidad de Madrid Universidad Autnoma de Madrid

MARILIA NICOLS DUEAS Profesora de Enfermera Geritrica E.U. Puerta de Hierro Universidad Autnoma de Madrid

CAPITULO 18 PROCESOS TERMINALES EN EL ANCIANO

Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL), los elementos fundamentales que definen la enfermedad terminal son: . Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. . Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. . Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. . Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia explcita o no de la muerte. . Pronstico de vida relativamente corto. ASPECTOS TICOS El hecho de tratarse de una persona de edad avanzada puede condicionar los planteamientos ticos en la atencin al paciente moribundo. Los prejuicios sociales respecto a la vejez pueden reflejarse a veces en las conductas profesionales. Es preciso recordar que la edad no puede ser el criterio fundamental para considerar que se trata de una situacin terminal. Otros principios ticos fundamentales relacionados con la edad avanzada a tener en cuenta son: la individualidad, el derecho a participar de todos los beneficios sociales y sanitarios y el derecho a la informacin y a tomar decisiones libremente. En todo caso, el paciente anciano terminal tiene derecho a morir con dignidad. Los profesionales de la salud tienen el deber de esforzarse para conseguir este objetivo: Evitando adoptar medidas extraordinarias en el diagnstico y tratamiento cuando stas causen sufrimiento. Aliviando el dolor y el sufrimiento. Apoyando el contacto con personas del entorno familiar y social del anciano. Favoreciendo la comunicacin teraputica con el anciano. Facilitando los medios para una atencin de calidad hasta el ltimo momento. 1. LA FAMILIA DEL ANCIANO TERMINAL La familia, como unidad integradora de todos los miembros, ha de ser objeto de los cuidados enfermeros. 1.1. VALORACIN DE LA FAMILIA La proximidad de la muerte de un miembro de la familia genera una situacin de estrs, que requiere la intervencin de enfermera.

La valoracin de enfermera incluye a la familia desde una doble perspectiva: como dispensadora de cuidados al paciente anciano terminal y como receptora de cuidados enfermeros. El rol de cada miembro de la familia se modifica cuando entre sus miembros se encuentra un anciano en situacin terminal. La enfermera debe valorar el reajuste y compromiso que cada uno de ellos haya adquirido en el proceso del cuidado. Adems debe identificar al cuidador principal e incorporarlo como miembro esencial del equipo de cuidados paliativos. Algunas familias no tienen dificultades para prestar los cuidados necesarios al anciano terminal, pero no aceptan que el domicilio sea el lugar donde se va a producir el exitus. La planificacin anticipada y el apoyo del equipo favorece a veces el que la familia pueda asumir esta etapa. En caso contrario, la enfermera debe garantizar a la familia el ingreso del anciano en una institucin adecuada. 1.2. EL CUIDADOR PRINCIPAL Es el interlocutor vlido de la familia y el coordinador de la organizacin de los cuidados del paciente. La valoracin del cuidador principal incluye la edad, los recursos personales, la disponibilidad de tiempo, el estado de salud, la capacidad de aprendizaje, el afrontamiento y capacidad de respuesta frente a los problemas. En algunas ocasiones, la carga fsica y emocional a la que se encuentra sometido el cuidador principal, y la familia, produce una incapacidad temporal para seguir aplicando los cuidados al anciano de forma adecuada. Esta situacin, denominada cansancio en el desempeo del rol de cuidador puede conducir a la claudicacin familiar. Se manifiesta por cansancio fsico, expresiones de dificultad para realizar las tareas, estrs mantenido, falta de apoyo familiar, falta de recursos materiales y clnicos. Si esta situacin se mantiene, corre el riesgo de desarrollar patologa crnica o depresin. La claudicacin familiar est considerada como urgencia paliativa y requiere una pronta respuesta por parte de los profesionales, trasladando al paciente a una institucin adecuada a sus demandas provisionalmente. 2. CUIDADOS PALIATIVOS Y SNTOMAS MS FRECUENTES El 80% de los pacientes en nuestro pas muere en instituciones hospitalarias que han sido diseadas y concebidas para aplicar los grandes avances mdicos. En la dcada de los 60 Cecily Saunders, enfermera y mdico britnica, observ el sufrimiento fsico, psquico y social que se produca en los pacientes desahuciados por la medicina. Este anlisis le llev al desarrollo de la filosofa de los cuidados paliativos. Toda filosofa necesita unos pilares sobre los que sostenerse: el control de sntomas, la comunicacin con el paciente y el apoyo a la familia son los del movimiento hospice.

Los cuidados paliativos pueden desarrollarse en todo mbito asistencial. Necesitamos una formacin bsica adecuada para aplicar all donde fuese necesario el axioma de las tres CES: . Si puedes curar, Cura . Si no puedes curar, Calma . Si no puedes calmar, Consuela. 2.1. SNTOMAS DIGESTIVOS, DESCANSO Y SUEO Sntomas digestivos Candiasis oral: Afecta a la lengua y a la mucosa oral produciendo intensa anorexia, dolor y dificultades en la comunicacin oral. Es importante su prevencin sobre todo cuando la enfermera valora la presencia de sequedad de boca, antibiticos, dentaduras mviles, uso de corticoides. La higiene adecuada de la mucosa y dentadura, la hidratacin, el yogur natural, son cuidados de enfermera que junto al tratamiento farmacolgico ayudan a resolver el problema. Nuseas y vmitos: En ocasiones estos sntomas pueden producir un gran impacto y sufrimiento, comparable al producido por el dolor. Hasta que el sntoma es controlado, el tratamiento por va oral deber ser modificado. Ante la presencia de una obstruccin total de la salida gstrica, el sondaje ayuda a reducir la distensin gstrica. Frente al sndrome de estmago cado , la sonda evita la distensin gstrica al permitir aspirar el contenido. Los vmitos fecaloideos son tambin una indicacin. El uso de nutricin enteral: Debe ser una decisin tomada en consenso entre los miembros del equipo teraputico, la familia y el paciente. Slo se usa si sirve para mejorar el pronstico y la calidad de vida del paciente. La nutricin parenteral: Slo est indicada en los pacientes cuya expectativa de vida es larga y la calidad de vida puede mejorar. Disfagia: Cuando este sntoma se presenta, acompaando a otros en la fase preagnica, no se debe colocar una sonda nasogstrica. Debe anticiparse la informacin a la familia para evitar los miedos que genera la asociacin de ideas entre no comer y muerte. En ocasiones, tras una valoracin del paciente, puede que se le aplique una gastrostoma o yeyunostoma, ya que son tcnicas de fcil realizacin y estticamente mejor aceptadas por los pacientes que la sonda nasogstrica. La enfermera valorar el estoma y aplicar los cuidados necesarios para evitar riesgos de ulceracin, infecciones, y dar la educacin necesaria a la familia para su manejo. Alteracin de sueo-descanso: insomnio

La enfermera deber valorar si la causa es la presencia de algn sntoma como dolor, disnea, nuseas o vmitos. Tambin es importante el entorno, y sobre todo identificar la existencia del miedo a la noche. Controlar los sntomas, asegurarnos de la ingesta de la medicacin prescrita y acompaar al paciente durmiendo cerca de l y dndole tranquilidad, son cuidados generales de gran eficacia. En ocasiones tambin, ayuda al paciente dejar una luz indirecta y la puerta de la habitacin abierta. 2.2. EL MANEJO DEL DOLOR El dolor es una experiencia mixta en la que se suma un componente subjetivo-afectivo, como resultado de la capacidad del individuo para expresar la vivencia de su sensacin desagradable, y un componente objetivo-cognitivo, resultado de la percepcin anatmica. Debemos diferenciar entre el dolor agudo, donde ste es un sntoma de la enfermedad, y el dolor crnico, donde el propio dolor es la enfermedad. Sea el dolor agudo o crnico (por su duracin), somtico, visceral o de desaferenciacin (por su gnesis), consideramos que es Lo que el paciente dice que le duele, y por ello la potencia del analgsico que hay que utilizar la determinar la intensidad del dolor manifestada por el paciente y nunca la edad ni la supervivencia prevista, ni la valoracin del profesional. La enfermera debe combinar la valoracin del patrn cognitivo-perceptivo y la valoracin focalizada, es decir, debe conocer si el dolor es nociceptivo (visceral, somtico), neuroptico (perifrico o central), psicgeno, ya que no todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgsicos. En fase terminal es importante aadir a la valoracin geritrica la aplicacin de sistemas de evaluacin y seguimiento de la intensidad del dolor u otros sntomas. Sugerencias: . Use una escala analgica visual para valorar el dolor y otros sntomas. . Si el paciente no comprende esta herramienta, use la escala de Wong-Baker que expresa gestos de la cara desde el bienestar al dolor intenso. . La correcta utilizacin de la escalera analgsica de la OMS es eficaz en el control de un nmero importante de procesos dolorosos. (Ver captulo sobre el dolor). 2.2.1. VAS DE ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS Siempre que sea posible debemos utilizar prioritariamente la va oral, ya que no es dolorosa y proporciona autonoma al paciente. Cuando existen dificultades en la deglucin, pasaremos a la va parenteral, siendo la va subcutnea de gran eficacia. La perfusin continua subcutnea de cloruro mrfico ha resultado un mtodo eficaz, es un procedimiento seguro con escasa incidencia de complicaciones graves y mejora la calidad de vida. Es un mtodo cmodo, tanto para el enfermo y familiares como para el personal sanitario. 5

En ocasiones tambin se utiliza la va rectal y la espinal. Se encuentran en fase de estudio otras rutas de fcil aplicacin, como la drmica y la nasal. La enfermera debe explicar al paciente y a la familia los efectos secundarios ms frecuentes de la morfina, y los cuidados que ayudan a paliar estos sntomas: Boca seca: Aplicar frecuentemente enjuagues de manzanilla con limn, chupar caramelos cidos sin azcar, o trozos de frutas congelados. Si el paciente est inconsciente, refrescar frecuentemente la boca con una torunda impregnada en manzanilla con limn. Estreimiento: No olvidar que la ingesta de laxantes a dosis individualizadas debe acompaar siempre a los opioides. Vigilar la frecuencia de las deposiciones y evitar la formacin de fecalomas. Vmitos: En ocasiones este sntoma aparece en el inicio del tratamiento, ya que se desarrolla tolerancia en 48-72 horas. Dar el antiemtico entre 15 y 20 minutos antes suele ayudar a evitar este sntoma. En tratamientos prolongados, una vez ajustada la dosis al paciente, suelen desaparecer. Somnolencia: Es un efecto secundario que se produce en el inicio del tratamiento y que va a desaparecer una vez ajustada la dosis y logrado el equilibrio entre dolor-somnolencia. Confusin: En ocasiones puede presentarse. La familia debe saberlo y avisar al equipo cuando esto ocurra que no es infrecuente en pacientes ancianos o con intolerancia a la morfina. Retencin urinaria o mioclona son otros sntomas que tambin pueden aparecer.

2.2.2. MITOS DE LA MORFINA La adecuada administracin de la morfina permite controlar ms del 80% de los dolores en enfermos con cncer avanzado y terminal, con SIDA, as como en pacientes geritricos. Sin embargo, en ocasiones la escalera analgsica de la OMS no se utiliza adecuadamente porque la informacin sobre analgsicos opioides es inadecuada o insuficiente. Conocer los mitos sobre la morfina ayuda a la enfermera a trabajar con el paciente y su familia la informacin necesaria para alcanzar una adecuada aplicacin teraputica. Algunos de estos mitos son: La morfina es peligrosa porque causa depresin respiratoria. No es as siempre que se ajuste la dosis de forma individualizada y que el dolor del paciente sea sensible a este analgsico. La morfina provoca euforia. El anciano, al ser aliviado su dolor, expresar una sensacin de bienestar frente al disconfort que manifestaba como consecuencia del dolor.

La morfina provoca acostumbramiento El comit de expertos en drogodependencias de la OMS no ha comunicado ningn caso de drogodependencia iatrgena. La tolerancia a la morfina se desarrolla rpidamente . El aumento del analgsico est en relacin directa con el crecimiento del tumor, no de la tolerancia. Si a un paciente de cncer le han prescrito morfina, quiere decir que est murindose. Es cierto que hasta fechas recientes la morfina era un frmaco prcticamente reservado a los moribundos en las ltimas horas de vida. Actualmente no es as. La morfina en el domicilio puede ser un factor de riesgo de robo. Hasta la fecha no se han registrado robos cuyo objetivo fuese la morfina.

3. URGENCIAS PALIATIVAS Generalmente, el anciano con enfermedad en fase terminal presenta unos sntomas con caractersticas mltiples, multifactoriales y cambiantes que a lo largo del proceso se han visto paliados por medidas teraputicas, siempre buscando el doble objetivo de proporcionarle el mximo confort y calidad de vida. Sin embargo, el control de sntomas, no evita que en los ltimos das de vida puedan aparecer situaciones extremas denominadas urgencias paliativas. Urgencia paliativa es la situacin extrema provocada por la brusca aparicin o por el repentino agravamiento de un sntoma. Las situaciones ms frecuentes son: Disnea aguda, dolor severo, hemorragia masiva, compresin traqueal, sndrome de compresin medular, sndrome de compresin de la vena cava superior, hipercalcemia, crisis de pnico y agitacin. El impacto de las urgencias paliativas suele provocar confusin, pnico y sufrimiento en el paciente y su familia. Estas situaciones requieren conocimientos teraputicos y planificacin para poder aplicar cuidados con eficacia y coherencia, evitando as un sufrimiento innecesario. En ocasiones el tratamiento idneo ser la sedacin activa. Las vas de administracin ms utilizadas en el domicilio, en las situaciones de urgencias paliativas son la va subcutnea y la va rectal. Ocasionalmente la va endovenosa. La sedacin activa est indicada cuando el sufrimiento del paciente es intenso y la muerte se considera inminente. La valoracin de la situacin y el consenso del enfermo-familia y equipo, es necesario. En cada visita al domicilio se realizar una evaluacin de la situacin. Los problemas deben ser compartidos entre el paciente, su familia y los profesionales sanitarios. La familia necesita irse preparando psicolgicamente y ha de adquirir destrezas 7

para la aplicacin de los cuidados. La enfermera debe asegurar que la medicacin est prescrita y disponible para su aplicacin inmediata. 3.1. HEMORRAGIAS MASIVAS La familia debe recibir la informacin necesaria sobre su actuacin. Dar la mano al paciente para ofrecerle seguridad, utilizar las sbanas y toallas de colores como el verde o el azul oscuro ya que estos difuminan el rojo de la sangre y causa menos impacto. Pueden ocurrir hemorragias masivas en pacientes con tumores broncognicos que provocan hemorragias a nivel del cayado de la aorta, o de la arteria cartida en los cnceres de cuello. La hemorragia masiva suele ir precedida por pequeos sangrados como hematemesis, melenas o sangrado vaginal masivo. Tambin el cuidador requiere un entrenamiento para la aplicacin por va endovenosa, subcutnea o rectal de frmacos que favorecen la sedacin. El adiestramiento a la familia debe realizarse de forma progresiva, utilizando un lenguaje coloquial y la tcnica de ensayo-error. Si la familia no puede dar una respuesta adecuada a esta situacin, es necesario planificar el ingreso en un centro hospitalario. Los programas de Cuidados Paliativos, deben ofrecer respuesta del equipo teraputico las 24 horas. 3.2. DISNEA AGUDA TERMINAL La disnea es una sensacin subjetiva, su causa suele ser multifactorial. La disnea terminal aparece en algunos pacientes antes de su muerte. Suele acompaarse de taquipnea, dificultad para respirar y ansiedad. Cuando la disnea es consecuencia de una causa irreversible, el tratamiento ms eficaz ser la morfina y los ansiolticos. El tratamiento farmacolgico y ansiolticos se acompaar de un ambiente fresco, relajado y de posturas que faciliten la respiracin. 3.3. CRISIS DE AGITACIN La enfermera debe anticipar la posibilidad de que se desencadene la agitacin severa en el paciente terminal, y valorar si ha sido desencadenada por la propia patologa o si es un sntoma producido por una impactacin fecal o una retencin urinaria. Si as fuere y aunque el paciente se encuentra en fase preagnica, debemos proceder a la extraccin manual de fecalomas o al procedimiento de un sondaje vesical. Adems se debe aplicar el tratamiento farmacolgico prescrito y actuar con firmeza y seguridad, sin llegar a la agresividad. En ocasiones ser necesario recurrir a la sedacin del paciente. La enfermera valorar la capacidad de la familia para los cuidados y el manejo de la situacin.

CAPTULO 19

LA MUERTE COMO FIN DE LA ETAPA VITAL

ASUNCIN GARCA GONZLEZ Profesora de Enfermera Geritrica. E.U.E. Comunidad de Madrid Universidad Autnoma de Madrid

MARILIA NICOLS DUEAS Profesora de Enfermera Geritrica E.U. Puerta de Hierro Universidad Autnoma de Madrid

CAPITULO 19 LA MUERTE COMO FIN LA ETAPA VITAL

1. LA PERSONA MAYOR ANTE LA MUERTE Aunque la muerte nos rodea a todos, se suele contemplar como algo que afecta a los dems, no a uno mismo. El envejecimiento, por s mismo, condiciona un pronstico de vida limitado. Algunas actitudes ante la muerte estn asociadas a la edad, aunque lo que prevalece es la percepcin individual. No obstante, la edad avanzada es un factor que hay que tener en cuenta, tanto si se trata de la edad en que sobreviene la muerte, como si nos referimos a la persona que sufre la prdida de un ser querido. Los trabajos sobre la muerte y la vejez se refieren esencialmente a los temores y las angustias suscitados al pensar en ella. Las conclusiones generales apuntan que el miedo a morir no aumenta con la proximidad de la muerte por causa de la edad. Kalish y Reinolds han comprobado que los ancianos se sienten menos afectados por las consecuencias de su propia muerte. Por otra parte, la persona que sufre la prdida de un ser querido debe abordar un proceso de duelo que tambin est condicionado por la edad. La persona mayor suele sufrir continuas prdidas, de seres queridos, de salud, de libertad y de capacidades, que no le permiten recuperarse para afrontar un nuevo proceso de duelo. Sobre todo cuando se trata de la prdida de pareja, el anciano entra en situacin de alto riesgo con probable afectacin grave de su salud fsica y psicolgica. 1.1. ACTITUDES ANTE LA MUERTE: DE LA NEGACIN A LA ACEPTACIN El proceso de la muerte ha sido estudiado por psiclogos, socilogos, mdicos y otros profesionales. El modelo propuesto por Kubler-Ross en 1.969 para interpretar el proceso es el ms conocido, aunque ha recibido numerosas crticas. Supone cinco estadios por los que pasara el paciente moribundo hasta llegar a una etapa final de aceptacin de la muerte. - La negacin y el aislamiento constituyen la fase inicial, una vez que se conoce el pronstico de muerte. Se da en la mayor parte de los pacientes y es ms angustiosa y duradera cuando la noticia es comunicada bruscamente y por una persona no preparada especficamente para ello. Esta fase no es slo caracterstica del comienzo de la enfermedad, sino que puede ser recurrente a lo largo del proceso. La mayora de los pacientes no llevan la negacin al extremo. La fase de negacin puede ir acompaada de sentimientos de soledad y aislamiento que se pueden agravar con comportamientos de huida de los miembros de la familia o del propio equipo, que esquivan conversar con el paciente.

- La segunda fase de ira, se caracteriza por sentimientos de rabia, envidia y resentimiento. Esta fase es muy difcil de afrontar por la familia y el personal. El paciente tiene continuos motivos de queja hacia quienes le rodean, especialmente hacia los ms cercanos. La actitud teraputica sera la tolerancia y evitar personalizar el enfado. - La tercera fase, de pacto, slo dura breves perodos de tiempo. Se caracteriza por el uso de la negacin. Es un intento de posponer los hechos; incluye un premio a la buena conducta. La mayora de los pactos se hacen con Dios y se guardan en secreto. - La depresin acompaa a las prdidas tales como agravamiento, dolor o adelgazamiento, y otras que se perciben como inminentes. En esta fase, la Dra. Kubler-Ross considera que no debe estimularse al paciente a ver el lado alegre de las cosas, pues eso significa que no ha de pensar en su muerte inminente. Es preferible permitirle expresar su dolor. La quinta fase, aceptacin, implica haber superado las fases previas. El paciente necesita dormir a menudo a intervalos breves; sta es una necesidad cada vez mayor, que no significa abandono. El paciente se distancia del mundo exterior. 1.2. CRTICAS AL MODELO DE KUBLER-ROSS Buckman considera que algunas reacciones observadas en pacientes moribundos no son tenidas en cuenta en el modelo anterior. El sentimiento de culpa, el sentido del humor, el miedo mantenido, son algunos ejemplos. Tambin considera este autor que las reacciones humanas son ante todo individuales y no se pueden sistematizar. Shneidman identifica fenmenos como la ira, el aislamiento, la envidia, el regateo, la depresin y la aceptacin, pero no cree que se trate de estadios del proceso de la muerte. Glaser y Strauss proponen un diagrama en el que el paciente puede pasar de la negacin a la aceptacin y retroceder, o simplemente oscilar entre las diferentes fases. 2. LA AGONA Se define la situacin de agona como el estado que precede a la muerte, en el que la vida se va extinguiendo gradualmente. Es lgico pensar que el proceso de agona no se da en el cien por cien de los pacientes, ya que a algunos les sobrevendr la muerte de forma repentina e inesperada. Es caracterstico en esta fase el deterioro progresivo, con cambios frecuentes y bruscos, con agotamiento sucesivo de la energa, con cambios en el nivel de conciencia o sin ellos. Generalmente es una situacin de alto estrs emocional que provoca sufrimiento en el paciente y su familia. 2.1. SIGNOS Y SNTOMAS DE LA AGONA El proceso de la agona es variable de unas personas a otras. La evolucin clnica de la enfermedad, las caractersticas individuales del anciano, sus recursos personales, culturales, espirituales y familiares, condicionan las manifestaciones de agona. 3

En lneas generales se pueden identificar diversos signos clnicos: Prdida de tono muscular, que motiva debilidad extrema, inmovilidad, incontinencia, etc. Enlentecimiento de la circulacin que produce disminucin de la sensibilidad, enfriamiento perifrico, y en ocasiones livideces y signos de isquemia perifrica. Cambios en las constantes vitales, generalmente hipotensin, bradicardia, taqupnea con fases de apnea. En ocasiones puede aparecer fiebre por infecciones recurrentes. Alteraciones cognitivas con disminucin del nivel de conciencia, desorientacin o agitacin, aunque se puede mantener lcido hasta una fase avanzada. Alteraciones senso-perceptivas, disminucin de la visin, alteracin del gusto y del olfato. La sensibilidad auditiva y la tctil parecen ser los sentidos que se mantienen durante ms tiempo.

2.2. CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE LA AGONA

En contra de la creencia muy extendida de que la mejor intervencin enfermera es la pasividad, los cuidados enfermeros en la fase final tienen enorme importancia. Si el anciano permanece en su domicilio, la familia debe tener instrucciones claras y concretas que reduzcan su ansiedad, sin sobrecargarles de tareas. Si es posible, el profesional enfermero debe estar presente en esta fase. O por lo menos, la familia debe tener un telfono de contacto con el equipo. Las intervenciones enfermeras se pueden dividir en tres grupos: control de sntomas, apoyo emocional y atencin espiritual. 2.2.1. CONTROL DE SNTOMAS El criterio es actuar sobre los sntomas que causan malestar en el paciente. Requiere trabajo en equipo, asegurando la prescripcin mdica de los frmacos que se prev requerir el paciente. La medicacin que no cause accin inmediata no debe utilizarse (antidiabticos, antibiticos, diurticos, antiarrtmicos). El cuidador principal debe tener instrucciones claras del uso de medicamentos segn el sntoma. Los ms frecuentes son: Dolor: Asegurar que tiene prescrito y disponible el tratamiento preciso, generalmente opiceos. Si estaba administrndose la medicacin por va oral y el paciente deja de deglutir, asegurar medicacin parenteral, preferentemente por va subcutnea, previo ajuste de dosis. Disnea: Que provoca ansiedad y angustia en el paciente. El tratamiento de eleccin es tambin la morfina. Adems, se puede mejorar la respiracin modificando la postura, dando instrucciones verbales de control de la respiracin al paciente, acompandole, mostrndole

inters y preocupacin, proporcionando aire fresco y limpindole y refrescndole la boca frecuentemente. Estertores: Presentes en el 70% de los pacientes agnicos. Provocados por secreciones en orofaringe. ^Puede producir gran malestar al paciente e inquietud a los familiares. El paciente puede mejorar cambiando de posicin. El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin subcutnea de anticolinrgicos (escopolamina o hioscina), segn prescripcin. Crisis de agitacin: En ancianos es frecuente y responde a mltiples etiologas. Se debe descartar la incomodidad, la retencin urinaria y el dolor. El tratamiento farmacolgico ms frecuente es el haloperidol por va subcutnea. 2.2.2. APOYO EMOCIONAL Y ATENCION ESPIRITUAL Dado que se trata de una situacin de sufrimiento emocional, se debe poner especial nfasis en las intervenciones de apoyo al paciente y la familia, fundamentalmente al cuidador principal. Sugerencias: . Mantener la comunicacin con el paciente, an en el caso en que existan datos de prdida de conciencia. Dar mensajes cortos e interesndose por su bienestar. Usar el contacto fsico y estimular a los familiares para que lo hagan. . Escuchar a la familia y aceptar los momentos de tensin emocional, prestando especial atencin al cuidador principal. . Interesarse por las posibles necesidades espirituales del enfermo y familia. . Garantizar la respuesta inmediata del equipo en caso de necesidad. . Dar consejos prcticos y concretos sobre los trmites a realizar (Papeles, funeraria, llamadas si lo demandan).

3. EL DUELO EN LA FAMILIA
Se puede definir como el estado en el que una persona o familia experimenta respuestas emocionales e intelectuales como consecuencia de una prdida. A pesar de que puede aplicarse a la prdida de una persona o cosa amada, aqu nos referimos exclusivamente al primer supuesto: prdida de un ser querido. La afliccin es la respuesta emocional a la prdida. La profundidad de la afliccin depende de muchos factores, como la personalidad, las relaciones previas y la intimidad con el ser perdido, las prdidas previas y los recursos personales. Aunque es difcil generalizar, la edad avanzada puede influir en el proceso de duelo. La persona mayor suele sufrir prdidas frecuentes en los ltimos aos de su vida; esto hace que la recuperacin se haga ms difcil.

La prdida de la pareja es una situacin de crisis especial pues pone al anciano en riesgo de mltiples problemas de salud tanto fsica como psicolgica. Por lo general, la capacidad de adaptacin es mayor en la mujer. El anciano varn puede percibir la prdida con igual intensidad, pero cuenta con menos recursos para afrontarla, ya que en la generacin de nuestros mayores los roles de ama de casa no se han compartido equilibradamente, lo que aade un sentimiento de desvalimiento en el anciano. 3.1. DUELO NORMAL La prdida de un ser querido es psicolgicamente traumtica. El duelo es un proceso adaptativo para devolver el equilibrio. Aunque no se trata de un proceso lineal, se pueden describir unas etapas ms o menos sistematizadas: 1. 2. 3. 4. Experimentar pena y dolor. Sentir miedo, ira, culpa y/o resentimiento. Experimentar apata, tristeza y desinters. Empezar a mirar con esperanza la reconstruccin de la vida sin el ser querido.

Pueden presentarse manifestaciones mltiples, entre otras: Llanto, sentimientos de tristeza, expresiones de culpa, ira o resentimiento. Manifestaciones fsicas de vaco de estmago, tirantez en trax o garganta, sensacin de ahogo, boca seca... Pensamientos negativos recurrentes, perodos espordicos de desesperacin. Alucinaciones visuales o auditivas. Trastornos del sueo, prdida de apetito o comportamientos bulmicos, apata o hiperactividad, aislamiento social.

3.1.1. TAREAS DEL PROCESO DE DUELO Reconocer y aceptar la prdida. Sufrir pena y dolor. Reconducir la vida sin la persona desaparecida. Reconducir las relaciones interpersonales con su ausencia.

Se considera que el duelo ha finalizado cuando la persona puede hablar del ser querido desaparecido con manifestaciones de aceptacin de esa prdida. El plazo considerado normal vara ampliamente, oscilando entre los seis meses y dos aos. Por las razones anteriormente expuestas, los ancianos pueden no llegar a resolver su duelo nunca.

3.2. DUELO DISFUNCIONAL

Se define como el fracaso o la prolongacin en el uso de respuestas intelectuales o emocionales mediante las que los individuos intentan superar el proceso de modificacin del autoconcepto provocado por una prdida.

Los ancianos son un grupo de riesgo para el duelo disfuncional. Se puede identificar manifestaciones como: . Revivir experiencias pasadas con poca o ninguna reduccin de la aflicin. . Inicio o exacerbacin de respuestas somticas o psicosomticas. . Expresin de sufrimiento o negacin de la prdida. . Expresiones de culpa, clera, tristeza o llanto. . Alteracin del sueo o de los hbitos alimentarios. . Ausencia de contactos sociales. RECOMENDACIONES PRCTICAS . Identifique con la persona las necesidades afectadas (alimentacin, descanso y sueo, relaciones sociales, ) . Controle el uso de medicamentos. . Identifique el potencial de conductas autolesivas o las ideas de suicidio. . Favorezca la expresin de sentimientos, sin reprimirlos. . Respete y apoye las creencias religiosas. . Ayude a identificar y movilizar recursos y los aspectos positivos de cada miembro de la familia. . Estimule la participacin en grupos de autoayuda y/o grupos terapeticos.

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