Alberto Oliveira Lopes

TUBERCULOSE UM PROBLEMA DE SADE PBLICA: CAUSAS DO ABANDONO DO TRATAMENTO

Trabalho de concluso de curso de Graduao em Enfermagem, do Centro Universitrio So Camilo. Orientadora: prof. Norma Fumie Matsumoto.

SO PAULO 2010

Alberto Oliveira Lopes

TUBERCULOSE UM PROBLEMA DE SADE PUBLICA: CAUSAS DO ABANDONO DO TRATAMENTO

So Paulo 29 de Maio de 2010

___________________________________________ Professora orientadora Norma Fumie Matsumoto

_____________________________________________ Professor/a Examinador/a

DEDICATRIA

minha me JOANA BUNE (in memorian)

AGRADECIMENTO
nossa majestade redentor Deus pela concesso da vida e sade. Aos meus Pais OLIVEIRA LOPES & JOANA BUNE (in memorian), por terem me proporcionado todas as condies para enfrentar as dificuldades que ora me vem pela frente. Apesar das suas limitaes (acadmicos) me ensinaram a vislumbrar os valores e as virtudes da vida. Aos meus irmos e familiares em geral e em especial ao Eugnio de Oliveira Lopes pela contribuio financeira e moral. A minha ilustra orientadora prof. Norma Fumie Matsumoto pelo carinho, pacincia, contribuio de conhecimentos tcnicos cientifico e pela forma como me guiou com aptido durante elaborao deste trabalho. A algum muito especial que contribui muito na minha formao, que nenhum dinheiro deste universo poder recompensa la Elsa Helena da Silva Pecexi Agradeo: Telmo Narciso Cabral D`almada, Paulo Macote, Ambrozio, Gerson Silva de Almeida, PollyanaCoutinho, Juliana Braga, Luciene Jacinto, Katia Goveia, Rogrio Antnio Oncunho, Cesar de oliveira Lopes, Dionisia Samuel Cabral, Lazaro Barboso, Rui Jorge Conceio Gomes Semedo, Justino C, Ana Maria Latorre Lombarde, Gabriel Manuel da silva Domingas de Pina, Pelaia Indira Ghandy Lopes Ferreira Nuna, Incia Gomes Correia, Maria Isabel Correia de Pina, Luiz da silva, Djutala Danfa Raul I Avenito Tchuda Embambe, Saido Cardoso Fanado Argentina Soares da Gama Siga Alexandre Antnio Oncunho, Rosana Britos Silva , saco Camara, Evelisio Joo Gomes pelo apoio importante que todos me deram para a materializao deste sonhos As missionarias scalabrinianas e todos os funcionrios e professores do CUSC pelo carinho que tiveram comigo.
A todos aqueles que de forma direto ou indiretamente contriburam para realizao deste sonho.

EPGRAFE

A razo da minha escolha cuidar de quem necessita dos cuidados, respeitando-o na sua dimenso biopsicossocial, sem discriminao de qualquer natureza. (Alberto Oliveira Lopes)

O momento da vida em que cada paciente se encontra (aliado ao que lhe requerido como homens e mulheres) impe relaes e atitudes que, por vezes, favorecem no-adeso ao tratamento do que cura... (GONALVES).

Na tentativa de chegar a verdade eu tenho procurado em todos os locais as informaes, mas em raras ocasies eu consigo obter os registro hospitalares possveis de serem utilizados para comparao... (FLORENCE NEGHTINGALE)

A vida um oneroso pedalada que uma bicicleta pode vencer (Rui Jorge Semede)

LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Esquema bsico para adultos e adolescentes ................................... 28

Quadro 2: Esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes.......... 29

Quadro 3 : Esquema para multirresistncia ......................................................... 30

Quadro 4: Os mecanismos de ao, efeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento de tuberculose e as condutas recomendadas .................................... 32

Quadro 5: Causas do abandono do tratamento da Tb conforme

autores

pesquisados ......................................................................................................... 46

Quadro 6: Classificao das causas do abandono do tratamento ....................... 48

LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS/SIDA- Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ACS- Agente Comunitrio de Sade BCG -Bacilo de Colmette e Gurin BK- Bacilo de Koch DOTS- Directly Observed treatment short-curse ESF- Estratgia de Sade da Famlia E- Etambutol E.U.A- Estados Unidos da Amrica HIV- Vrus da Imunodeficincia Humana H- Isoniazida MDR- Multidrogaresistente OMS- Organizao Mundial da Sade PNCT- Programa Nacional de Controle da Tuberculose PCT- Programa de Controle de Tuberculose PSF - Programa de Sade da Familiares RN- Recm-Nascido R- Rifampicina SUS - Sistema nico de Sade SIDA- Sndrome da Imunodeficincia Adquirida TS - Tratamento Supervisionado TB - Tuberculose UICT- Unio Internacional Contra a Tuberculose Z- Pirazinamida

LOPES, Alberto Oliveira. A tuberculose um problema de sade publica: causas do abandono do tratamento. 2010. 62 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem)- Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, 2010.

A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, comumente conhecido como bacilo de Koch (BK) tendo as vias areas como principal via de transmisso de uma pessoa doente para um individuo sadio, constituindo assim um problema srio de sade pblica a nvel mundial. Objetivo: Identificar as principais causas de abandono do tratamento da tuberculose no Brasil. A metodologia utilizada para elaborao deste trabalho foi a pesquisa bibliogrfica ou de fontes secundrias, dos ltimos 12 anos. Foram encontrados nove artigos que desvendaram as causas de abandono. Nos ltimos 20 anos, o abandono manteve sempre um ndice elevado, aproximadamente estvel em 14%, mdia nacional, sendo que esses valores chegam a variar de 30% a 40% de acordo com a realidade loco - regional. As causas de abandono de tratamento so diversas e variadas, conforme autor. Aps ser realizado o levantamento das causas de abandono, procedeu-se a classificao em nove categorias, assim relacionados: aos servios de sade; ao tratamento; ao hbito do paciente; ao baixo nvel scio-econmico; a falta de informao; ao estigma da tuberculose; estrutura familiar; a condio do paciente; e ao pensamento religioso e mgico, em seguida realizou-se anlise minuciosa de cada categoria. Conclui-se que um dos aspectos mais desafiador no controle da tuberculose o abandono do tratamento, pois, as causas so variadas e diversificadas. Observa- se que o abandono do tratamento da tuberculose muito freqente dentre usurios de drogas ilcitas, tabagistas e alcolatras, fatores essas que so de difcil controle, por estarem vinculado ao hbito do paciente. No entanto, percebe-se que algumas podem ser sanadas pelos servios de sade como, por exemplo, a demora na sala de espera, pois os profissionais da sade deveriam minimizar o tempo de espera atravs de agendamento por horrio para cada paciente, evitando a concentrao de carga bacilar, assim como adequar horrio de consulta de acordo com a necessidade do paciente. A falta de informao sobre tuberculose pode ser suprida pelo trabalho de Educao em Sade, que ao mesmo tempo ir diminuir o estigma essa doena, assim como o pensamento religioso e mgico, pois ir reforar a cura da tuberculose pelo tratamento vigente. Existem poucos estudos sobre causas que leva os pacientes a abandonarem o tratamento, mas dentre os que foram realizados os autores tem apresentados resultados evidentes para o abandono do tratamento o que reala a necessidade de reforo das medidas de combate a tuberculose. Palavras chave: Tuberculose, tratamento, causas do abandono do tratamento

LOPES, Alberto Oliveira.A Tuberclose a public health problem: causes of treatment interruption. 2010. 62 f. Completion of course work (Bachelor's Degree in Nursing) - University Center So Camilo, So Paulo, 2010. Tuberculosis is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis, commonly known as M. tuberculosis (MT) and the airways as the major route of transmission of a sick person to a healthy individual, thus constituting a serious public health worldwide. Objective: To identify the main causes of noncompliance with tuberculosis treatment in Brazil. The methodology used for preparation of this work was the literature or from secondary sources, the past 12 years. We found nine articles that uncovered the causes of abandonment. Over the past 20 years, the abandonment has always maintained a high rate, stable at approximately 14% national average, and those values come to vary from 30% to 40% according to the actual loco - regional. The reasons for dropout are varied and diverse as the author. After being a survey of causes of abandonment, we proceeded to the classification into nine categories, and related: health services, treatment; the habit of the patient with low socioeconomic status, lack of information, stigma of tuberculosis, family structure, the condition of the patient and the magical and religious thinking, then held detailed analysis of each category. We conclude that one of the most challenging in tuberculosis control is the abandonment of treatment, because the causes are varied and diverse. Observe that the abandonment of the treatment of tuberculosis is very common among illicit drug users, smokers and alcoholics, those factors that are difficult to control because they are linked to the habit of the patient. However, we realize that some can be addressed by health services, for example, the delay in the waiting room, because health professionals should minimize the waiting time by scheduling a time for each patient, avoiding the concentration bacillary load, and query match schedule according to patient need. The lack of information on TB can be remedied by the work of Health Education; the same time will reduce the stigma of this disease, as well as religious and magical thinking, as it will enhance the cure of tuberculosis treatment by force. There are few studies on the causes that lead patients to abandon treatment, but among those that were performed the authors have presented results for the apparent abandonment of treatment which underlines the need to strengthen measures to combat tuberculosis. Keywords: Tuberculosis, treatment, causes of treatment interruption

SUMRIO

1 NTRODUO ................................................................................................... 11 2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 13 3 METODOLOGIA ............................................................................................... 14 4 O QUE TUBERCULOSE? ............................................................................. 15 4.1 Agentes etiolgico .......................................................................................... 16 4.2 Fisiopatologia ................................................................................................. 16 4.3 Formas de transmisso ................................................................................. 18 4.4 Formas de Preveno .................................................................................... 20 4.4.1 Quimioprofilaxia ........................................................................................... 20 4.4.2 O BCG ......................................................................................................... 21 5 HISTRIA DO TRATAMENTO DE TUBERCULOSE ....................................... 23 5.1 Como era o tratamento de tuberculose? ........................................................ 25 5.2 Tratamento atual da tuberculose .................................................................... 26 5.3 O que Tratamento Supervisionado? ............................................................ 35 6 ABANDONO DO TRATAMENTO ..................................................................... 38 6.1 Aspecto epidemiolgica do abandono do tratamento ..................................... 40 6.2 Conseqncia do abandono do tratamento .................................................... 43 7 AS CAUSAS DO ABANDONO DO TRATAMENTO ......................................... 46 8 DISCUSSO E ANLISE ................................................................................. 48 9 CONCLUSO ................................................................................................... 56 REFERENCIAS ................................................................................................... 58

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1 INTRODUO A tuberculose uma doena infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis tendo as vias areas como principal via de transmisso de uma pessoa doente para um individuo sadio, constituindo assim um problema srio de sade publica a nvel mundial. Os estudos mostram que Tuberculose (TB) responsvel por 26 % das mortes evitveis e a principal causa de morte entre mulheres jovens, agravando este cenrio a co-infeco TB e HIV incorporada a emergncias da resistncia as drogas vm dificultando o controle de tuberculose em muitos pases do mundo (SILVA, 2006). De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) ocorre no mundo cerca de oito a nove milhes de caso novos por ano e estima-se que um tero de populao mundial esteja infectado pelo bacilo de tuberculose, sendo que aproximadamente 80% deles vivem em 22 diferentes pases dos quais o Brasil ocupa 18 lugar com cerca de 129.000 casos por ano, destes so notificados cerca de 90.000 sendo em sua maioria em grandes centros urbanos e a estimativa de 50 milhes de pessoas infectadas (SEISENTOS et. Al, 2006; SVS,2009). De acordo com Marrone et al (2007), no ano de 1981 a 1990, o abandono do tratamento de TB teve uma variao entre 11,1% a 15,7% no Brasil. Enquanto que em 2007 segundo Ferracio (2007) a OMS admite uma taxa mxima de abandono de 5%. No Brasil a taxa de abandono no mesmo perodo girava em torno de 14% a 17%, porm, em algumas regies e capitais alcana o valor de 30 a 40%, proporcionando, provavelmente, elevadas taxas de resistncia do bacilo aos medicamentos. No estado de So Paulo a taxa de abandono de cerca de 20%. (MARRONE et al, 2007; SILVA et al, 2007; OLIVEIRA, et al, 2008,p.127;). perceptvel a variao da taxa de abandono de tratamento de acordo com a realidade loco - regional, conforme observado no estudo realizado por Oliveira et al (2008, p.127), em Macei, observou entre 2003 2005 um abandono do tratamento de 15,6% e em Cuiab, observou um abandono de 27%. Para Campinas, Matsumoto e Noguchi (2008), a experincia do programa de controle de tuberculose (PCT) no tem alcanado, em termos epidemiolgicos, os objetivos a que se propuseram no Brasil e acreditam que as aes trazem orientaes mais para a valorizao da eficcia das tcnicas no tratamento sem ponderar a realidade scio-econmica brasileira, e o modelo assistencial recuado da

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prtica participativa coletiva. O Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no Brasil, contando com os profissionais da sade da famlia, descentraliza para o nvel municipal a responsabilidade de implementao de algumas aes inerentes ateno bsica de sade, isto , a promoo sade, preveno e diagnstico da tuberculose, o que contribuiria de certa forma no alargamento das aes de controle de tuberculose. O referido programa destaca atuao dessas equipes (PSF) como instrumento para melhorar a adeso teraputica e evitar o abandono do tratamento (S et.al, 2007 ). O papel de Programa de Sade da Famlia (PSF) assim como dos Agentes Comunitrios da Sade (ACS) crucial no controle da TB, assim como na identificao dos novos casos. Fazendo uma analogia pautada num raciocnio crtico percebe-se que a tuberculose no uma doena individual, mas sim, uma doena de grande repercusso social e de sade pblica que pode ser prevenida e curada desde que diagnosticada e tratada corretamente. O abandono do tratamento da tuberculose um importante desafio no campo da sade coletiva... (S et al 2007). A tuberculose (TB) uma doena infectocontagiosa que pode ser curada, no entanto, h uma expressiva taxa de abandono do tratamento de acordo com os dados epidemiolgicos acima descritos. Frente a esse panorama despertou a necessidade de identificar, classificar e analisar as principais causas do abandono do tratamento da tuberculose no Brasil.

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2 OBJETIVOS

Objetivo Geral Identificar as principais causas do abandono do tratamento da tuberculose no Brasil.

Objetivos especficos Levantar as causas do abandono de tratamento da tuberculose; Classificar e analisar as principais causas do abandono de tratamento da tuberculose.

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3 METODOLOGIA A metodologia utilizada para elaborao deste trabalho foi a pesquisa bibliogrfica ou de fontes secundrias, dos ltimos 12 anos. A pesquisa bibliogrfica compreende levantamento de toda bibliografia j publicada em forma de livros, revistas, Jornais, monografias, teses, publicaes avulsas e material cartogrfico. Sua finalidade de colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto (MARCONI & LAKATOS, 2001, p.43). Segundo Severino (2007, p.122) a pesquisa bibliogrfica ou de fonte secundria aquele que se realiza a partir do registro disponvel, decorrente de pesquisas anteriores, em documentos impressos, como livro, artigos, teses. Utilizase de dados ou de categorias tericos j trabalhados por outros pesquisadores e devidamente registrados. As bases de dados informatizadas consultadas foram: Scientific Electronic Library Online (SciELO) onde foram selecionadas publicaes em portugus, alm disso, foram consultados livros texto disponveis nas bibliotecas Pe. Inocente Radrizzani (CUSC) e Wanda Horta Aguiar (EEUSP) e sites governamentais. Durante a consulta foram utilizados os seguintes descritores: Tuberculose, tratamento, causas do abandono do tratamento. Procedeu-se ento a localizao do material, e realizou-se inicialmente uma leitura exploratria, atravs da anlise dos ttulos e resumos para o reconhecimento dos artigos de interesse. Em seguida foi realizada a leitura seletiva dos artigos, previamente selecionados na ntegra, para efetuar-se uma nova seleo, identificando-se os artigos de maior relevncia para o assunto, os quais foram submetidos leitura interpretativa. Foram encontrados 41 publicaes, todas estavam disponveis na ntegra destes foram utilizados 29 na elaborao deste estudo. Sendo que o critrio de incluso bibliogrfica foi o ano de publicao, os peridicos que abordava o tema.

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4 O QUE TUBERCULOSE? A tuberculose uma doena infecto-contagiosa com evoluo crnica causada pelo Mycobaterium tuberculosis comumente conhecido como bacilo de Koch ( BK ) na qual os pulmes so alvo primrio, mas qualquer rgo pode ser infectado tais como rins, ossos e meninges ( BRASIL, 2002; GENTA & CONNOR, 2002). de salientar que segundo Brasil (2007, p.735) existe dois tipos de Tuberculose: a primria - ocorre durante uma primo-infeco e pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou ento em consequncia da disseminao hematognica, isso acontece em 5% dos primo-infectados. E a tuberculose ps-primaria ou secundria ocorrer no organismo que tem sua imunidade desenvolvida tanto pela infeco natural quanto pela BCG. Dos primo-infectados 5% adoecero tardiamente em consequncia do recrudescimento de algum foco j existente em seu organismo (reativao endgena). Tambm pode ocorrer a reinfeco exgena, ou seja, o paciente adoecer por receber novas cargas bacilar do exterior. Deve se considerar duas situaes distintas entre a tuberculose primria e a tuberculose ps-primaria ou secundria, pois se manifestam clinica e radiologicamente de formas diferentes ( BRASIL, 2004). Tradicionalmente a TB primria uma doena de crianas. Nos ltimos anos em locais de alta prevalncia, sua incidncia vem aumentando em adultos. Em locais de baixa prevalncia pode ser encontrada em outras faixas etrias, principalmente adultos jovens. A radiografia de trax pode ser normal embora pequenos ndulos perifricos possam estar presentes e no ser visualizados. A Tuberculose secundria ou ps-primaria a forma mais comum de adoecimento entre os adultos e adolescentes, com 85% dos casos tendo apresentao pulmonar. Esta localizao mais frequente mesmo entre portadores de imunodeficincias, como a co-infeco TB/HIV. Nessas situaes a forma pulmonar ocorre em 60% a 70% dos casos. Na radiologia de trax os achados mais frequentes so: opacidade heterognea, cavidades, consolidao, padro retculonodular, ndulo ( tuberculoma ) e banda parenquimatosa (estria).

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4.1 A

Agente etiolgico tuberculose causada principalmente por um agente etiolgico

Micobacterium tuberculosis hominnis, mas tambm pode ser causado por um outro agente etiolgico Micobacterium tuberculosis bovis, que adquirida pela ingesta de leite contaminada (HANSEL & DINTZIS, 2007,p.226). De acordo com Murray, Rosenthal, Pfaller (2006,p.291) o M.Tuberculosis um patgeno intracelular capaz de estabelecer uma infeco por toda vida do hospedeiro. A complexidade da existncia intracelular desta bactria ainda no totalmente entendida, mas tem sido lentamente desvendada. Conforme, Genta & Connor (2002); Tortora (2005, p.83) o gnero Micobacterium constitudo por bacilos aerbicos imoveis no formadores de esporos,que medem 0,2 a 0,6 x 1 a 10 m, ocasionalmente os bacilos formam filamentos ramificados que podem ser rapidamente rompida, a parede celular rica em lipdios tornando a superfcie hidrofbica. Essas bactrias so relativamente resistentes aos

procedimentos convencionais de colorao. As clulas coroadas com carbol fucsina no podem ser descoradas com cido ou lcool, e assim so classificado como bacilo cido lcool resistente (BAAR).

4.2 Fisiopatologia Murray, Rosenthal, Pfaller (2006, p.291) relatam que no momento da exposio ao M. tubeculosis penetra nas vias areas minsculas partculas infecciosas atingindo os alvolos, onde so fagocitados por macrfagos alveolares.

Diferentemente de maioria das bactrias fagocitadas o M. tuberculosis impedem a fuso do fagossomo com lisossomo [..] ao mesmo tempo o fagossomo capaz de se unir as outras vesculas intracelulares, permitindo facilitando a replicao no interior do vacolo. Os Mycobaterium tuberculosis inalados so depositados nos alvolos, geralmente nos seguimentos inferior dos lobos inferior e mdio e nos seguimentos anteriores dos lobos superiores, os microrganismo so fagocitados por macrfagos alveolares, mas no so destrudas. Na medida em que os bacilos tuberculosos multiplicam, os macrfagos degradam algumas micobactrias e apresentam antgeno para linfcito T, e alguns macrfagos transportam os microrganismos do pulmo para os linfonodos regionais, onde puderam ser disseminado para outras o acesso a nutrientes e

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reas do corpo pelo corrente sanguneo (GENTA & CONNOR, 2002). Os mesmos autores acima referem que os macrfagos que ingerem primeiramente os M. tuberculosis no conseguem matar esses microrganismos eles iniciam a resposta imunolgico de hipersensibilidade celular, que finalmente controlam a infeco. Conforme Guyton & Hall (2006, p.530) na tuberculose os bacilos causam uma reao tecidual peculiar nos pulmes incluindo invaso do tecido afetado por macrfagos, encarceramento da leso por tecido fibroso que formam o chamado tubrculo, esse processo de encarceramento ajuda a limitar uma maior transmisso dos bacilos no pulmo e, portanto parte do sistema de proteo contra extenso da infeco. O desenvolvimento de uma populao de linfcitos ativados responsivos ao antgeno do M. tuberculosis constitui a resposta de hipersensibilidade para o microrganismo e o desenvolvimento relacionado de macrfagos ativados capazes de ingerir e destruir os bacilos, compreende a resposta imunolgico celular. Quando o nmero de microrganismo alto a reao de hipersensibilidade produz necrose tissular importante que apresenta uma consistncia semelhante a queijo (caseosa). Os macrfagos infetados apresentam antgenos tuberculosos para linfcito e um clone de clulas sensibilizadas prolifera e produz interferon Y desta forma aumenta a concentrao de enzimas liticas e aumentando sua capacidade de destruir as micobactrias (GENTA & CONNOR 2002, p.414; MURRAY et al. 2004,p.345). A multiplicao intracelular das Micobactrias estimula tanto as clulas T auxiliares (CD4+) quanto as clulas T citotxicas (CD8+), ativao de celulas CD4+ resulta na produo de anticorpos, essa resposta ineficaz no controle da doena micobacteriana (MURRAY et al.2004,p.345). Segundo Guyton & Hall (2006, p.530) a tuberculose no estgio final caracterizada por muitas reas de fibrose por todo o pulmo, assim como pela reduo da quantidade total de tecido pulmonar funcional, esse efeito causa: 1- trabalho aumentado por partes dos msculos respiratrios; 2- a reduo total da rea da superfcie da membrana respiratria e aumento da espessura da membrana respiratria, ocasionando progressivamente, reduo da capacidade pulmonar; 3- razo ventilao-perfuso anormal nos pulmes, reduzindo ainda mais a difuso pulmonar total de oxignio e dixido de carbono.

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4.3 Formas de transmisso Segundo Nascimento (2001) a transmissibilidade da tuberculose foi alvo de discusso desde a poca de Hipcrates que defendia a teoria de hereditariedade que se tornou um dogma. No final de sculo XVIII surge a teoria de transmisso por escarro que foi combatida e contestada, em 1882 o grande cientista Ingls Robert Koch, identificou agente causador da enfermidade, Micobacterium tuberculosis e ps o fim na discusso. As idias de contgios so difusas e observa-se freqente recada sobre grupo social economicamente baixa provocando descrena de cura da tuberculose, mesmo admitindo que tuberculose uma doenas curvel, ainda vigora a crena de que h algo que fica sequelas manchas no pulmo, o que acaba alterando de forma significativa a insero nos grupos sociais (PRTO, 2007). A transmisso nem sempre bvia devido s peculiaridades patognicas do Micobacterium tuberculosis com sua tpica evoluo crnica (BRASIL, 2006). Para Murray, Resenthal e Pfaller (2006, p.293) o contgio de tuberculose, causado por um microrganismo denominado Mycobacterium tuberculosis que se dissemina pelo contato prximo pessoa-a-pessoa atravs da inalao de aerossis infecciosos. As grandes partculas so retidas nas superfcies da mucosa e removidas pela ao ciliar do sistema respiratrio, apesar de tudo, pequenas partculas contendo de um a trs bacilos podem atingir os espaos alveolares e estabelecer a infeco. de suma importncia salienta que a probabilidade de um individuo se infectar com o Mycobacterium tuberculose depende da densidade de bacilos no ar e da direo da exposio. O ato de tossir ou de falar por cinco minutos, pode produzir em torno de 3000 gotculas infectantes e espirrar produz um valor muito maior em relao ao um simples ato de falar ou tossir, o mais perigoso ainda o paciente permanecer disseminando o bacilo por semana, sem no entanto procurar os servios sade, o que acaba causando srios riscos de transmisso e de exposio dos indivduos sadios (PERRECHI, 2005). Basta observamos a imagem abaixo podemos tirar a ilao do tamanho do risco ou impacto, que o ato de tossir ou espirrar por um portador de tuberculose pode causar.

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FONTE: Ministrio da Sade, 2002

A durao e a intensidade da exposio ao M.tuberculosis muito importante para que ocorra a transmisso da tuberculose, pois o ndice desta doena aps a exposio prolongada muito alto, e a transmisso mais provvel de ocorrer em ambientes fechados com ventilao precria ou nenhum, o que propicia o acmulo de partculas infectadas no ambiente, dessa forma aumentar a ventilao do ambiente cobrir o nariz quando tosse ou espirra so medidas que ajudam a reduzir a transmisso da doena ( BRUNNER & SUDDARTH,1999 ). O conceito de ncleo de Wells, gotculas pequenas quando ressecarem torna ainda mais pequenos com dimetro aproximadamente de at 5 , permanecendo em forma de aerossis o que proporciona uma rpida disperso pelo ar e alcance de maior distncia e por conseqentemente invadem as vias areas respiratrio inferior, o suficiente para que ocorra a instalao de bacilo da tuberculose no alvolo pulmonar (BRASIL,2005). Existe vrios formas de tuberculose (pulmonar, genital, menngea, ssea, renal e cutnea etc.), mas o tipo mais comum e mais contagiosa o pulmonar dada a sua forma de transmisso. Um individuo com tuberculose pulmonar bacilfero se no tratada em um ano pode infectar de 10 a 15 pessoas [esse nmero pode variar dependo das condies e circunstncias em que o portador convive e o grau

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de exposio dos comunicantes], uma vez iniciado o tratamento sem interrupo o paciente normalmente par de transmitir a doena no mximo 15 dias aps ao inicio do tratamento (VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, 2010).

4.4 Formas de preveno Segundo o Ministrio de Sade (2002) existem duas medidas preventivas eficazes contra a tuberculose: a quimioprofilaxia e a vacinao com BCG (Bacilo de Calmette e Gurin). A vacina a medida central para proteger as pessoas no infectadas de adoecerem por tuberculose, caso venham a se infectar com o BK, enquanto que a quimioprofilaxia indicada principalmente para pessoas infectadas, embora tenha indicaco para os no infectados.

4.4.1 Quimioprofilaxia O Ministrio de Sade define a quimioprofilaxia como administrao de drogas capazes de prevenir a infeco ou de impedir que o individuo infectado adoea. A quimioprofilaxia da tuberculose (TB) consiste na administrao de isoniazida (INH) para evitar o desenvolvimento da doena nos indivduos infectados quimioprofilaxia secundria (PINEDA et al, 2004). A nica indicao da quimioprofilaxia primria incide sobre recm nascido de me bacilfero. Neste caso deve-se utilizar a INH por 3 meses em seguida realizar a prova tuberculnica (PPD), caso o resultado da PPD seja no reator (0-4mm) deve se suspender a INH e vacinar com BCG intradrmica. Se o PPD for reator fraco (59 mm) ou reator forte (>10 mm) deve-se utilizar a INH por mais 3 meses para completar a quimioprofilaxia. Enquanto que a quimioprofilaxia secundria indicada para indivduos j infectados ou seja com prova tuberculnica reator forte. Segundo Brasil (2002) a utilizao da isoniazida (INH) para prevenir a tuberculose foi estabelecida aps estudos controlados com mais de 125.000 indivduos. Estes estudos demonstraram que a utilizao de INH em indivduos infectados pelo M. tuberculosis (comprovado pelo teste tuberculnica) reduzia a doena em mais de 90% entre adultos e em 95% em crianas, quando utilizado por 6 meses. A INH a droga de eleio para a quimioprofilaxia, porque aps trs horas da sua administrao, a concentrao inibitria mnima no sangue, para os bacilos tuberculosos de 50 a 90 vezes maiores que necessrias para mat-los. Alm

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disso, ela tem forte poder bactericida associado a ao esterilizante (BRASIL, 2002).

4.4.2 O BCG A medida mais comum da preveno da tuberculose a vacinao com BCG, uma vacina produzida com bacilos vivos atenuados de cepa (espcie) de Mycobacterium bovis, aps 231 passagem em meio de cultura com bile bovina, inoculado nas pessoas que no tiveram contacto com o bacilo, tais como recmnascido-RN (GILIO,2006,p.52). A BCG considerado uma das vacinas mais administrado em todo o mundo, estima-se que mais de um bilho de pessoas foram vacinadas desde a sua primeira aplicao em 1921, a OMS estima que 100 milhes de crianas recebem a vacina a cada ano, atualmente (SUCCI,2008,p.231).
A eficcia da vacina BCG foi avaliada em vrios estudos bem controlados, de forma geral esses estudos encontraram melhores resultados na proteo para formas grave da doena meningite tuberculosa, tuberculose miliar e forma disseminadas. As taxas de proteo para essas formas situam-se ao redor de 70% e a proteo maior quando a vacinao mais precoce: 85% quando aplicado no recm-nascido (RN) 70% quando aplicado aos dez anos de vida e 50% quando aplicado aos 20 anos(GILIO, 2006).

nica vacina disponvel contra tuberculose

No Brasil a vacina BCG (Bacilo de Calmette e Gurin) prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatria para menores de um ano, conforme a portaria n 452 de 06/12/76 do Ministrio de Sade. De acordo com Succi (2008, p.231) a vacina BCG induz hipersensibilidade tuberculnica frequente e intensa, essa hipersensibilidade maior entre os vacinados com a vacina intradrmica. Para prevenir a tuberculose principalmente na infncia necessrio imunizar as crianas at 4 anos e obrigatoriamente os menores de 1 ano com a vacina BCG (Bacilo de Calmette e Gurin). As crianas soropositivo, nati-soropositivo ou

crianas que apresente sinais e sintomas de Aids e crianas com peso inferior a 2 kg assim como na presena de febre aguda no momento de vacinao no devem

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ser vacinadas pois, a vacina pode no desenvolver isto , a vacina no surtira o efeito desejado ( SUCCI, 2008, p.238; GILIO, 2006, p.54). A aplicao da vacina BCG intradrmica, no brao direito, na insero inferior do msculo deltide [] essa regio permite a fcil verificao da existncia de cicatriz para efeito de avaliao de programas e limita as reaes ganglionares da regio axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente administrada ou aplicada com outras vacinas mesmo com as de vrus vivos (BRASIL, 2002, p.140). A dose vacinal nica recomenda pelo Ministrio de Sade para todas as idades de 0,1ml (1mg/ml) por via intradrmica. Para que esse volume da vacina reconstituda seja aplicado com preciso indispensvel dispor de seringas do tipo tuberculina graduadas em centsimo de milmetros com capacidade de 1ml (SUCCI,2008,p.233).

23

5 A HISTRIA DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE A tuberculose constitui uma das doenas infecto contagiosa mais antiga, que afeta o homem desde a pr-histria. Existem crnicas arqueolgicas da doena entre vrios povos da antiguidade como nas mmias egpcias onde foram encontradas leses que sugeriam a doenas na coluna espinhal conhecida como mal de Pott, cerca de 5 mil anos antes do Cristo (CAMPOS & PIANTA,2001). Segundo Grazeffe (2007), vrias tentativas de tratamento foram feitas desde a ingesta de preparados exticos at a utilizao de sangrias e a induo de vmitos. Muitos dos portadores da enfermidade eram proibidos de falar ou rir e ficava acamado sem poder se movimentar. Os pacientes se deslocavam para regies litornea ou montanhosa para se tratar e aqueles que no tinham fora para viajar passava a dormir com travesseiros de folhas de pinheiro. E nos finais de sc. XIX os pacientes abastados recebiam cuidados em sanitrios que eram como pousadas nas montanhas (GRAZEFFE, 2007). Considerando que a tuberculose uma doena infectocontagiosa a sua disseminao foi rpido nas grandes cidades europias, durante a urbanizao e revoluo industrial no sculo XlX, o mesmo fato que acorreu na Europa no foi diferente do Brasil, nos finais de sculo XIX a tuberculose passou a ser relacionada com as condies precrias de vida, isto , m alimentao e falta de higiene e o seu tratamento baseava-se em alimentao adequada, repouso, clima (frio ou calor.) e isolamento, j o sculo XX foi marcado por avanos cientficos que questionaram o fator clima na cura da tuberculose e a hereditariedade na etiologia da doena (CAMPOS & PIANTA, 2001; CVE, 2009). At 1908 a tuberculose era desconhecido na frica e no Brasil, na mesma dcada, dois grandes cientista Albert Calmette e Camile Gurin conseguiram pela primeira vez isolar uma cepa do bacilo da tuberculose com o propsito de produzir culturas vivas atenuadas a serem usadas como vacina BCG para a preveno da tuberculose. A vacina denominada de BCG (Bacilo de Calmette e Gurin) em homenagem aos dois grandes cientistas que o descobriu, e s em 1921 que foi aplicada pela primeira vez em crianas (NASCIMENTO, 2001). Nas Amricas do consenso geral de muitos autores de que, foram os europeus que trouxeram a doena durante as suas expedies causando

24

milhares de mortes nas populaes indgenas virgens de contato com o Mycobacterium tuberculosis (CAMPOS & PIANTA, 2001). A tuberculose uma das enfermidades mais antigas conhecido no mundo, mas no uma doena do passado, mas sim uma enfermidade que tem ceifado vida de milhares de pessoas no mundo. Com a introduo da quimioterapia eficaz na dcada de 40 e subsequentemente de tecnologias inovadoras para a operacionalizao dos programas permitiu o controle da tuberculose no mundo desenvolvido. Segundo Graseffe, (2007) relata que Sessenta anos depois que Koch descobriu o germe da tuberculose na poca ainda no havia um tratamento eficaz para a doena. Com a descoberta da estreptomicina, produzida a partir de garganta de galinha em 1944, houve uma revoluo na medicina, e outras drogas surgiram eliminando o germe sem matar as pessoas infectadas. A descoberta dos frmacos no combate tuberculose pode ser associada ao primeiro antibitico que o homem teve acesso, a penicilina e foram necessrios quinze anos aps a importante descoberta de penicilina por Fleming para que Selman Waksman descobrisse, em 1944 a estreptomicina (SM), sendo o primeiro antibitico capaz de atuar de maneira eficaz no combate tuberculose. Segundo Souza & Vasconcelo (2005) aps a descoberta da SM, novos frmacos foram utilizados com sucesso, destacando-se a isoniazida (H) em 1952; a rifampicina (R) em 1965; o etambutol (E) sintetizado em 1960 empregado somente em 1968 e a pirazinamida (Z) sintetizada em 1936, porm s utilizada em 1970. Na dcada 1979, os Estados Unidos de Amrica (EUA) apresentaram vrios casos de tuberculose e nos meados de dcada 80 houve um grande e constante declnio da tuberculose nos pases desenvolvidos, em funo do desenvolvimento econmico e as melhorias das condies de moradias. Apesar dos avanos verificados no controle da tuberculose, nos pases desenvolvidos, com o declnio da doena houve uma despreocupao com a doena, o que acabou levando a uma falta de preocupao e de prioridade para os programas de controle da tuberculose o que gerou prejuzo no combate da doena e ocasionando a reincidncia, em 1987 quando houve um aumento de 45% da doena nos

25

Estados Unidos o mesmo fato aconteceu na Europa acidental (GRASEFFE, 2007). A tuberculose est em estado de emergncia decretado pela OMS como uma enfermidade re-emergente desde 1993. (VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, 2010).

5.1 Como era o tratamento de tuberculose? A tuberculose uma enfermidade que aparece representada de maneira ambgua em diferentes momentos da histria. At meados do sculo XX, a eficcia do tratamento quimioterpico da tuberculose ainda no era uma realidade, a doena gerava sentimentos diversificado quanto sua superao representados de variadas formas, tanto em nvel individual como coletivo (PORTO, 2007). Rocha (2009) relata no seu estudo que em 1964 iniciou-se no Brasil o tratamento Standard, em carter experimental composto de trs medicamentos: Estreptomicina, Isoniazida e cido Para-Amino Saliclico para as pessoas virgens de tratamento e provavelmente sensveis ao tratamento por um perodo de 18 meses. Um ano depois isto , em 1965 o tratamento foi reduzido para 12 meses aps o estudo da Unio Internacional Contra a Tuberculose (UICT) da qual o Brasil participou. Com o decorrer do tempo em 1979 o Ministrio de Sade padronizou dois esquemas de tratamento: um de primeira linha, para os casos virgens de tratamento ou novos casos, designado de esquema I com a durao de 6 meses subdivido em fase intensiva que corresponde dois primeiros meses com trs medicamento (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida - 2RHZ) e a segunda fase conhecido com fase de manuteno com a durao de quatro messes com dois medicamentos ( Rifampicina e Isoniazida- 4RH). A segunda linha (o Esquema

III) com a durao de 12 meses tambm subdivido em fase intensiva trs primeiros meses e fase de manuteno 9 ltimos meses (3SZEEt/9EEt), indicado para pacientes com falncia de esquema I. Para casos de meningoencefalite isolada ou associada a outras formas, foi proposto um esquema especial (Esquema II) com 2RHZ/7RH, com durao de nove meses, acrescido de corticoterapia sistmica por um perodo de um a quatro meses no incio do tratamento (BRASIL, 2004).

26

Um retratamento com o mesmo esquema (I) era indicado para casos de retorno positivo aps abandono e para os recidivantes aps cura que em 1995, foi reforado com o acrscimo do Etambutol (E), denominado de E-IR (2RHEZ/4RHE). O regime de uso dos medicamentos proposta na poca era basicamente ambulatorial e auto-administrado. Em 1979 o Brasil foi um dos pases pioneiros no tratamento da TB por meio de um programa de sade pblica com a utilizao do esquema I, que contemplava 3 drogas (Isoniazida, Rifampicina e Pirazinamida). Com a alta eficcia do referido esquema, torna-se possvel reduzir rapidamente a transmisso e assim reduzir a incidncia da TB na poca (VIERA & RIBEIRO, 2008). Em Agosto de 2009 foi anunciada a modificao do esquema de tratamento de TB atravs de uma nota tcnica do Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministrio de Sade.

5.2 Tratamento atual da tuberculose O tratamento medicamentoso da tuberculose muito eficiente, pois a cura previsvel em quase 100% dos pacientes que tomam a medicao corretamente, (MORRONE, et al, 1999). Em Agosto de 2009 de acordo com a nota tcnica do Ministrio de Sade, houve a mudana no tratamento de tuberculose. A primeira mudana consiste na introduo de Etambutol como quarto frmaco na fase intensiva do tratamento da esquema bsico tendo como subsdio ou fundamentao, a constatao do aumento da resistncia primria Isoniazida de 4,4% para 6,0% e a resistncia primria de isoniazida associada rifampicina de 1,1% para 1,4%. O aumento de resistncia aqui referida foi observado no II Inqurito Nacional de Resistncia aos Frmacos anti-TB, realizado no perodo de 2007 a 2008. A segunda mudanas consiste em introduzir a apresentao em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 frmacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento vide quadro 1. Os comprimidos so formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida. (BRASIL, 2009). Segundo Ministrio da Sade (2009), atualmente o esquema de tratamento de tuberculose (esquema bsico de curta durao devendo o paciente toma

27

medicao por 6 meses sendo que os medicamentos

utilizado so: R

(Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol) dois primeiros meses, ao fim dos quais suspende a Pirazinamida e Etambutol, continuando com Rifampicina e Isoniazida por mais quatro meses (vide quadro 1). Brasil, (2009) o esquema bsico com quatro frmacos mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto efetividade, em particular pela maior adeso ao tratamento, espera-se com a introduo de um quarto frmaco aumentar o sucesso teraputico e evitar o aumento da multi-resistncia (resistncia a Rifampicina + Isoniazida). A esquema aqui referido est indicado para todos os casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, isto casos sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou com tratamento anterior a mais de 5 anos, com exceo de TB meningoencefalite ( BRASIL,2009; FERRACIO, 2007); Para outros casos como po exemplo Resistncia a RH, falncia de esquema bsico ou na impossibilidade do uso do esquema bsico por intolerncia a dois ou mais frmaco e meningoencefalite, existem outros esquemas vide quadro (2 e 3). de salientar que de acordo com a mudana do tratamento de TB feito pelo Ministrio de Sade os esquema IR e II no sero mais utilizados razo pela qual no foram apresentados no trabalho. Para a fase de manuteno existem o desenvolvimento das apresentaes em comprimido Rifampicina e Isoniazida dois em um (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida aquisio efetuada pelo Ministrio da Sade foi apenas de comprimidos para a fase intensiva (4 em 1), permanece o uso da apresentao de Rifampicina e Isoniazida em cpsulas at que estejam disponveis as

apresentaes em comprimidos ( Brasil, 2009). A mudana proposta pelo Ministrio da Sade dever ocorrer

paulatinamente, de acordo com as estratgias de cada estado. No caso de So Paulo, a implantao teve incio em setembro de 2009, com treinamento dos profissionais de sade envolvidos nas aes de controle da tuberculose e culminando com a disponibilizao das drogas nos servios de sade, entre 7 e 15 de dezembro. Brasil (2002, p.123) refere que a maiorias dos pacientes submetidos ao

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tratamento de tuberculose conseguem completar o tempo recomendado sem manifestar qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so multifatoriais, todavia os maiores determinantes destas reaes se referem dose, aos horrios de administrao de medicao a idade, ao estado nutricional, ao alcoolismo as condies da funo heptica e renal e co-infeco pelo HIV. No quadro 4 esto descritos mecanismo de ao, efeitos colaterais dos principais drogas antituberculose e as condutas necessrios de forma mais explcita.

Quadro

1.

Esquema

I:

esquema

bsico

para

adultos

adolescentes

(2RHZE/4RH). Indicaes: Casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. .

Regime 2RHZE Fase intensiva

Frmacos RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada

Faixa de peso 20 a 35 kg

Unidades/dose 2 comprimidos

Meses 2

36 a 50 kg

3 comprimidos

>50 kg 20 a 35 kg

4 comprimidos 1 cpsula 300/200 4

4RH Fase de Manuteno

RH 300/200 ou 150/100 Capsula

36 a 50 kg

1 cpsula 300/200 + 1 cpsula 150/

>50 kg

100

2 cpsulas 300/200 R (Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol)

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

29

Quadro 2: esquema para meningoencefalite para adultos e adolescentes (2rhze/7rh).

Regime

Frmacos

Faixa peso

de

Unidades/dose

Meses

fase

RHZE 150/75/400/275 comprimido em dose fixa combinada

20 a 35 kg

2 comprimidos

(intensiva) 2RHZE

36 a 50 kg

3 comprimidos

>50 kg 20 a 35 kg

4 comprimidos 1 cpsula 300/200 7

7RH Fase de manuteno

RH 300/200 ou 150/100 cpsula

36 a 50 kg

1 cpsula 300/200 + 1 cpsula

150/100 >50 kg 2 300/200 R (Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol) cpsulas

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

30

Quadro 3-esquema para multirresistncia (2selzt / 4selzt / 12elt) Indicao: Resistncia RH, resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha, falncia ao esquema bsico ou na impossibilidade do uso do esquema bsico por intolerncia a dois ou mais frmacos. DOSE DE ACORDO COM PESO Fase do Frmaco At 20 kg mg/kg/dia
Estreptomicin a frasco 1 g Etambutol comprimido 400 mg

21 a 35 kg mg/dia

36 a 50 mg/dia

>50 mg/dia

Meses

tratament o

15 a 20

500

750 a 1000

1000

20 a 25

400 a 800

800 a 1200

1.200

2SELZT
Fase intensiva 1 etapa

Levoflexina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500 Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cpsula mg Estreptomicin 250

7,5 a 10

250 a 500

500 a 750

750

35

1000

1.500

1.500

15 a 20

500

750

750

15 a 20

500

750

1.000

4SELZT

a frasco 1 Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500

20 a 25

400 a 800

800 a 1200

1.200

7,5 a 10

250 a 500

500 a 750

750

31

mg
Fase intensiva 2 etapa

Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cpsula mg 250

35

1000

1.500

1500

15 a 20

500

750

Etambutol
comprimido 400 mg

20 a 25

400 a 800

800 a 1200

1.200

12ELT
Fase de manuteno

Levofloxacina
comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500 mg

7,5 a 10

250 a 500

500 a 750

750

12

Terizidona
cpsula 250 mg

15 a 20

500

750

750 a 1000

S (Estreptomicina) E (Etambutol) L (Levofloxacina) Z (Pirazinamida) T (Terizidona). Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS.

.....................................

falncia - persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento; fortemente positivos (++ ou +++) no incio do tratamento,mantendo essa situao at o quarto ms de tratamento; ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento. Em maiores de 60 anos, a Estreptomicina deve ser administrada na dose mxima de 500 mg/dia.

32

Quadro 4. Mecanismos de ao efeitos colateral das drogas mais utilizadas no tratamento de tuberculose e as condutas recomendadas.
Drog as

Mecanismo ao* -impede

de

Efeitos adversos

Condutas

1.Irritao

gstrica

1.reformular

horrios

de

sntese do cido ribonuclico (RNA) micobactria, inibindo a RNApolimerase pendendo de do da

(nusea,vmito) 2.Epigastralgia e dor abdominal. 3 suor, e urina de cor laranja. 4.Prurido cutneo. 5.Febre. 6. Exantema

administrao da medicao 2.Avaliar funo heptica.

3.Orientar.

4.medicar com anti-histamina 5.Orientar 6.suspender o tratamento -Reintroduzir droga a o tratamento aps a

DNA. Esta ao bloqueia as vias metablicaschave necessrias para as clulas da

droga

resoluo substituir o esquema nos

casos graves ou reincidentes 7. Hepatotoxicidade 7. Suspender tratamento at

micobactria crescerem replicarem-se. e

(hepatite, alterao de funo heptica). 8.Trombocitopenia, leucocitopenia, eosinofilia hemoltica, agranulocitose,vasculit e anemia

temporariamente resoluo

8.Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de

tratamento.

O mecanismo de ao ainda no totalmente conhecido. Parece que ela

1.

Irritao

gstrica

1.Reformular

horrio

de

(nusea vmitos) 2. Epigastralgia e dor abdominal. 3. Artralgia ou artrite.

administrao da medicao 2. Avaliar a funo heptica. 3.Medicar acetilsaliclico. com cido

33

rompe a parede celular da Tuberculosis inibindo replicao. H M. e a

4Neuropatia perifrica (queimao extremidade) 5.Cefaleia de comportamento(eufori a, ansiedade, insonia e sonolncia). 6.Febre 7. psicose, crise mudana das

4. Medir com piridoxina

5. Orientar

6. Orientar

7.

Substituir

por

estreptomicina + Etambutol. 8.substituir 9. suspender tratamento at

convulsiva, encefalopatia toxica e coma.

temporariamente resoluo. 10. Dependendo suspender e reavaliar

da o o

8 Neurite tica. 9.Hepatotoxicidade (hepatite, alterao de funo heptica) 10. Trombocitopenia,

gravidade, tratamento

esquema de tratamento

leucocitopenia, eosinofilia hemoltica, agranulocitose,vasculit e Inibindo sntese a dos 1.irritao gstrica 1.Reformular horrios de anemia

(nusea,vomito) 2. Epigastralgia e dor abdominal 3Artralgia ou Artrite. 4.Hiperuricemia o sem sintomas 5. Hepatotoxicidade (com

administrao da medicao. 2.Avaliara funo heptica. 3. Medicar com cido

cidos miclicos . A sua ao s Z ocorre ambiente no cido

acetilsaliclico. 4.Orientao diettica (deita hipopurnica); medicar com halopurinol.

34

da

leso

(hepatite,

alterao

5.

Suspender

tratamento at

caseosa ou nos fagolisossomas dos macrfagos.

das provas de funo heptica). 6.Nefrite intestina,

temporariamente resoluo 6.Suspender o tratamento

insuficincia renal

Inibi crescimento bactriana tuberculose alterando

1.Neuropatia perifrica.

1.Medicar com piridoxina (vit B6). (com 2. Orientao diettica (dieta hipopurinica). Medicar com halopurinol 3.substituir 4.suspender o tratamento at

da

2.Hiperuricemia

ou sem sintomas). a 3.Neurite 4.Hepatotoxicidade (hepatite, alterao

sntese do RNA celular e o do

metabolismo fosfato Estr epto mici na

das provas de funo heptica). 1.Prurido cutneo 2.Exantemas

temporariamente resoluo 1 medicar com histamina.

do grupo dos aminoglicosdeos matam bactrias pela inibio da sntese proteica. Outros mecanismo de

2. Suspender o tratamentos. Reintroduz droga a o droga tratamento aps a

resoluo substituir o esquema 3. Hipoacusia 4.Vertigem nistagmo. 5.Hepatotoxicidade (hepatite, alterao nos

casos graves ou reincidente. 3.Substituir o medicao por Etambutol. 4.Substituir o medicao por Etambutol. 5.suspender o tratamento at

ao ainda no esto completamen-te definidos.

das provas de funo heptica)

temporariamente resoluo
R (Rifampicina) H (Isoniazida) Z (Pirazinamida) E (Etambutol)- S (Estreptomicina) .

Fonte: Ministrio de Sade, FUNASA/CRPHF/SBPT -2002 *os mecanismo de ao foram retirado do livro de farmacologia de (CLAYTON & STOCK, p.714-716, 2006).

35

5.3 O que tratamento supervisionado? Para amenizar as condies inerentes a controle de tuberculose, na quadragsima quarta Assemblia Mundial de Sade, realizado em 1991, introduziu e recomendou a todos os pases estratgia Directly Observed treatment short-curse DOTs (VENDRAMINI et al 2007). Segundo uma determinao da OMS, que tem como objetivo reduzir as taxas de abandono e elevar os ndices de cura de tuberculose foi indicado o DOTS sigla que provem de ingls (Directly Observed treatment short-curse) o que significa tratamento diretamente observado de curta durao. O tratamento supervisionado (TS) caracteriza-se como um dos pilares da estratgia DOTS constituindo-se importante ferramenta para a adeso teraputica dos doentes de tuberculose (SILVA et al,2007) O TS considerado o avano mais significativo no tratamento da tuberculose nos ltimos 25 anos, hoje o TS visto como o tratamento padro de TB nos Estados Unidos de Amrica (MORRONE et al, 1999). Desde a implantao do DOTS no Brasil, a taxa de cobertura do TS ou Tratamento Diretamente Observado, vem aumentando sem alcanar as metas da estratgia DOTS, proposto pela Organizao Mundial de Sade, no intuito de atingir 85% do tratamento e 70% de deteco de casos novos bacilfero (VILLA et al, 2008). Conforme observado no estudo realizado por Vieira & Ribeiro (2008) atualmente no Brasil, cerca de 50% dos pacientes com TB encontram-se em tratamento segundo a estratgia DOTS. No ano de 2004, o Estado de So Paulo incluiu 42,6% dos pacientes e o municpio de So Paulo 23,2% dos casos novos, na estratgia de tratamento supervisionado. Dalcomo, Andrade & Picon (2007), referem que DOTS, foi Lanada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) na metade da dcada de 1990, contemplando cinco pilares considerados essenciais para o controle da doena: a) Compromisso poltico e suporte financeiro por parte dos pases e regies; b) Provimento adequado e regular de medicamentos, com controle de qualidade dos frmacos; c) Deteco precoce de casos com bacteriologia de boa qualidade;

36

d) Esquemas de tratamento padronizados e aplicados sob observao direta aos pacientes, com o objetivo de assegurar a regularidade na ingesto dos medicamentos; e) Monitoramento e avaliao do sistema de informao e impacto das medidas adotadas. At o incio daquela dcada, em nveis de implementao distintos, a estratgia DOTS estava adotada em 155 pases, inclusive o Brasil. Em 2003 a estratgia DOTs foi aplicado em oitenta e dois pases, no final do mesmo ano 77% de populao mundial, vivia nos pases que dispunham da cobertura da estratgia, sendo que os programas que utilizam a estratgia DOTS, notificaram 3,7 milhes de todos os casos, onde 1,8 milhes eram bacilferos, representando uma taxa de deteco de 45% (VENDRAMINI et al, 2007). Na Regio das Amricas, 78% da populao est coberta pela estratgia DOTS com 142.409 novos casos de tuberculose, o que representa um coeficiente de 16/100.000 habitantes (VENDRAMINI et al, 2007). Em consonncia com o autor acima supracitada, em 2002 a estratgia DOTS cobria somente 35% de populao brasileira, em 2003 a cobertura aumentou 34%, e a taxa de deteco em 18%, resultando da deteco de 55% nas reas com a cobertura de DOTS. Umas das estratgias para o controle de tuberculose a utilizao de tratamento supervisionado (TS), sendo que todas as unidades do Programa de Sade da Famlia (PSF) devem oferecer tratamento supervisionado para todos os pacientes portadores de tuberculose (FERRACIO et, al, 2007). Ateno especial deve ser dada para os doentes que se enquadrem nas seguintes situaes: etilistas, casos de retratamento aps abandono, mendigos, presidirios e doentes institucionalizados (asilos, manicmios). Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com diagnstico de tuberculose possa sem atraso ser adequadamente tratado (SECRETRIA DE VIGILANCIA EM SADE, 2005). Deve ficar bem explicito, que adotar estratgia do tratamento supervisionado impulsionar uma reflexo profunda sobre a estrutura e o processo dos servios de sade de uma forma geral. Ao nosso ver, a reside o ponto fundamental da

37

questo da adeso e/ou abandono do tratamento da tuberculose (NETTO, 2001). O TS significa uma mudana na forma de se administrar medicamentos sem, no entanto, acarretar na mudana no esquema teraputica, onde os profissionais de sade passa a observar o paciente a ingerir/engolir o medicamento do inicio at ao fim do tratamento at curar, o que lhes proporciona de uma certa forma um acompanhamento para melhor notificar os casos de abandono.

38

6. ABANDONO DO TRATAMENTO Segundo Silva (2007) nas ltimas dcadas o controle da TB foi fortemente negligenciado, as polticas pblicas na rea da sade foram direcionadas para outros campos de atuao e consequentemente, as aes de combate tuberculose foram relegadas em segundo plano, por ser considerada como um problema sob controle. Para ajudar a amenizar essa situao, um novo marco de trabalho tem sido desenvolvido, e a estratgia Directly Observed Treatment Short-Curse (DOTS) vem sendo recomendada e introduzida em diferentes partes do mundo como forma de manter o controle da doena. De acordo com Vendramini et al (2007) a Tuberculose persiste como umas das preocupaes sanitria internacional, principalmente devido ao descuido no controle pelos governo aos programas de controle da TB mal administrados, pobreza, ao crescimento da populao, migrao e ao aumento significativo dos casos em regies com alta prevalncia dos vrus da imunodeficincia humana (HIV). A tuberculose continua sendo uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo, apesar do tratamento, as implicaes sociais e epidemiolgicas do descontrole dessa enfermidade so de grande relevncia para a sociedade e sade pblica e a no adeso ao tratamento, com variaes peculiares de cada regio, porm com valores inaceitveis em muitos locais do Brasil constitui importante causa de insucesso teraputico e desenvolvimento de cepas resistentes ( RIBEIRO, et al, 2000). Conforme Netto, (2007) nos meado dos anos 1998 no Brasil dada a constante permanncia do problema, com elevada taxas de abandono do tratamento, baixo percentual de cura e de deteco dos casos novos, foi lanado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) que introduziu como novidades: a extenso da cobertura, o tratamento supervisionado (TS). De acordo com Ferracio ( 2007), o Programa de Controle de Tuberculose (PCT), do Ministrio da Sade considera como abandono do tratamento da

tuberculose, aqueles pacientes que deixaram de comparecer as unidades por mais de 30 dias consecutivo, aps a data marcada para o retorno. S et .al (2007) relatou no seu estudo que o risco de abandono do tratamento da

39

tuberculose elevado ao final do primeiro ms

e inicio do segundo pois

corresponde a fase em que os pacientes apresentam-se assintomticos, com uma boa aparncia fsica e bom estado geral, o que acaba lhes levando acreditarem que esto livres de doena e por conseqncia interrompem o tratamento. J no estudo realizado por Natal et al (1999) identificou o momento crtico de abandono do tratamento, no segundo e terceiro ms aps ao inicio de tratamento, esta variao pode estar relacionado a caracterstica e tipo de tuberculose e

eficcia do tratamento conforme cada caso. O abandono do tratamento da tuberculose um importante desafio no campo da Sade Coletiva os motivos relacionados ao evento so complexos e diversificados. Em consonncia com Ferreira, Silva e Botelho (2005), existem vrios nveis de abandono do tratamento, que vo desde sua total recusa e do uso irregular das drogas at o no cumprimento da durao do tratamento, geralmente os fatores associados ao abandono esto relacionados com o doente, com a modalidade do tratamento empregado e com aqueles ligados aos servios de sade. Outro fator muito preocupante de acordo com OMS, para alm do devastador custo econmico, a TB tem enormes consequncias negativas indiretas que se traduz em abandono escolar das crianas devido tuberculose dos seus pais, e mulheres so abandonadas pelas suas famlias. A reduo das taxas de abandono como consequncia do aumento da aderncia ao tratamento so hoje as principais preocupaes dos gestores dos Programas Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT) para melhorar a efetividade dos mtodos de controle. No Brasil existem poucos estudos sobre o abandono do tratamento e das caractersticas dos doentes que pertenam a esses grupos (OLIVEIRA, et al,2008,p.124). Num estudo realizado por Oliveira et al em Macio (2008) observou que dentro da distribuio por sexo os homens prevalecem com taxa de abandono de 17,3% e com um proporo de 74,3% em relao ao total do abandono, e quanto a cura predomina as mulheres com uma taxa de 76,1, foi verificado a prevalncia de tuberculose mais na faixa etria de 31 a 40 anos. Em muitos pases o tratamento para tuberculose pago, mesmo assim ainda existe algumas falhas que so apontadas como decorrentes da baixa condio

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econmica dos indivduos acometidos pela doena. No Brasil, o tratamento da tuberculose financiando pelo Governo, o que caracterizado como aspecto facilitador ao processo de adeso ao tratamento dos pacientes com tuberculose. Mas nem por isso o ndice de elevado por abandono tem sido reduzido, o que demonstra que, outras questes so mais relevantes para a deciso (SILVA, 2007; GONALVES, et al,1999). Apesar do fornecimento gratuito de medicamentos antituberculose em todo territrio nacional pelo Sistema nico de Sade (SUS), a no adeso e o abandono do tratamento so os maiores obstculos para o controle e a cura da TB (VIEIRA & RIBEIRO, 2008). Portanto a principal medida de combate ao abandono de tratamento a descentralizao do tratamento e do diagnstico, sem estas, a busca de faltosos, medicao assistida, entre outras, tornam-se ineficazes. Outro aspecto importante detectado foi relao entre o servio/equipe de sade e o paciente, esta condio comprometida desvincula o paciente da equipe, torna o atendimento desumanizado e conduz o doente a no concluir o tratamento, razo pela qual no se deve em hiptese nenhum negligenciar, o papel da cultura na concepo popular da doena. (CORTEZI 2006). Para os locais que dispem de equipes de Programa de Sade da Famlia (PSF) poder-se-ia garantir o tratamento supervisionado, por meio dos agentes comunitrios de sade (ACS), encarregados da comprovao de que o paciente realmente tomou os medicamentos correto de acordo com o esquema do tratamento estabelecido. O Programa Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT) tem procurado equipar os municpios para aumentar a descoberta de casos e criou a Lei n 3.739, que fornece um incentivo financeiro aos municpios pela alta por cura dos pacientes (RIBEIRO, 2003).

6.1 Aspectos Epidemiolgicos Desde descoberta da tuberculose vrias medidas de controle da doena foram tomadas a nvel mundial para a erradicao doena, com o advento de AIDS/HIV vem aumentando cada vez mais o risco de adoecimento por TB, sendo que os dois (TB e HIV) um leva a progresso da outra. Apesar de vrias medidas/

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esforos adotados para o combate da TB, ainda persistem as dificuldades para o alcance das metas de controle da TB, principalmente pelas altas taxas de bito entre os portadores de HIV sob tratamento da TB. Atualmente OMS estima que ocorre no mundo cerca de 8 e 9 milhes de casos novos por ano e cerca de 3 milhes de mortes anuais no mundo, sendo que a maior numero de bitos causado por um nico patgeno. A AIDS/SIDA contribui para o agravamento do problema (VENDRAMINI et al, 2007). Em 2003 de acordo com a estimativa da OMS deveriam ter sido notificado 8,8 milhes de casos novos de tuberculose equivalente a 40/100.000 habitantes dos quais 3,9 milhes o que corresponde a 62/100.000 habitantes seriam casos bacilferos e 674.000 (11/100.000) infectados com vrus da imunodeficincia humana (HIV), estimativa que no mesmo ano 1,7 milhes de pessoas (28/100.000) morreriam de TB incluindo os casos de co-infeco por HIV (VENDRAMINI, et al, 2007). De acordo com Villa et al (2008) um tero da populao mundial est infectada com a TB sendo que de dois bilhes de infectados, oito milhes desenvolvero a doena e 1,8 milhes morrero dela a cada ano. Existem nove milhes de casos novos da tuberculose e ocorreu aproximadamente dois milhes de mortos pela TB em 2004. Segundo estimativa da OMS, em todo o mundo, mais de 90% dos casos de tuberculose e das mortes ocorrem nos pases em vias de desenvolvimento, onde 75% dos casos esto na idade de maior produtividade econmica correspondente a 15-54 anos e um adulto com TB perde em mdia, trs a quatro meses de trabalho, o que se traduz na perda de 20 a 30% do rendimento anual familiar [...] a co-infeco com os vrus da imunodeficincia humana (VIH) aumenta

significativamente o risco de vir a desenvolver TB principalmente em pases com alta prevalncia de HIV, particularmente os da frica sub-saariana que testemunharam um profundo aumento no nmero de casos de TB nos anos 90, levando a um aumento das taxas de incidncia da ordem de 3 a 4 vezes. Perante a dimenso da comorbidade e do impacto que a tuberculose e o HIV, ambos configuram para a sade pblica, faz-se necessrio pesquisas que contemplem conhecer o perfil epidemiolgico dos doentes co-infectados. A co-

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infeco afeta principalmente os pases mais pobres onde o HIV est alimentando a epidemia da TB, devido baixos nveis de instruo da populao, falta de acesso aos servios gratuitos de sade e aos meios preventivos (SANTOS, et al 2009). Um grupo de 22 pases so responsvel por 80% dos casos de TB no mundo, desses, ndia, China, Indonsia, Nigria e frica do Sul ocupam as cinco primeiras posies. O Brasil o 18 pas do mundo em nmero de casos novos de TB e o 108 quando se avalia a incidncia ao invs da carga da doena (SVS, 2009). A tuberculose a 9 causa de internaes por doenas infecciosas, ocupa o 7 lugar em gastos com internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS), alm de ocupar a 4 posio como causa de mortalidade por doenas infecciosas (VILLA et al, 2008). Na distribuio de casos novos por unidades federais, observa-se que os estados do Rio de Janeiro, Amazonas, Pernambuco, Par, Rio Grande do Sul, Bahia, Cear, Acre, Alagoas e Maranho possuem taxas de incidncia superiores a 38,2 casos por 100.000 habitantes. Alguns estados como o do Rio de Janeiro e o Amazonas tm as maiores incidncias com 71,7 e 66,9, respectivamente, por outro lado Gois (8,6), Distrito Federal (12,0) e Tocantins (15,5) so estados, historicamente com menores valores de incidncia no pas, na regio Sudoeste, principalmente o estado do Rio de Janeiro e So Paulo possuem a maior carga da doena no pas, enquanto que a regio Norte possui a maior incidncia quando comparado s demais regies do pas. (SVS, 2009). Segundo Vieira & Ribeiro (2008) a Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza que os programas de TB tenham uma taxa de abandono de tratamento inferior a 5%. No Brasil, a taxa mdia de abandono do tratamento situou-se em 12% em 2003 e no Estado de So Paulo, esta taxa foi de 10,3%, sendo que h enormes diferenas regionais, variando de 6,4 a 18,7% para Joo Pessoa e Porto Alegre, respectivamente. Em 2004, observou-se uma taxa de abandono de 12,4% na cidade de So Paulo e de 8,2% no municpio de Carapicuba. As diferentes polticas de sade parecem no ter causado impacto algum na procura de casos de tuberculose assim como no percentual de abandono. Nos ltimos 20 anos, o abandono manteve sempre um ndice elevado,

aproximadamente estvel em 14%, mdia nacional, sendo que esses valores

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chegam a variar de 30% a 40% de acordo com a realidade loco - regional. Esperase, no entanto que esse nvel venha a se modificar com o tratamento supervisionado (ALMEIDA & HONER, 2006).

6.2. Conseqncias do abandono do tratamento de tuberculose Segundo Bergel & Gouveia (2005) e S et al (2007) no atual cenrio da luta contra a tuberculose um dos aspectos mais desafiadores o abandono do tratamento pois repercute no aumento dos ndices de mortalidade, incidncia e multidroga-resistncia. A resistncia aos medicamentos aumenta em situaes onde h tratamentos irregulares associados a sistemas de sade precria e programas de tuberculose ineficiente (BERGEL & GOUVEIA, 2005). De acordo com Ferreira, Silva e Botelho, (2005) o abandono do tratamento considerado um dos mais srios problemas para o controle da tuberculose, porque implica na persistncia da fonte de infeco e das taxas de recidiva, alm de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistente. A no-adeso ou falta de adeso ao tratamento da TB a principal causa da ineficincia do tratamento e motivo tambm no aumento de nmero de recadas, de grande entrave a diminuio da cadeia de transmisso e da permanncia do agravo na comunidade. Sendo a TB uma doena transmitida por vias areas as consequncias do abandono do tratamento repercute no apenas sobre o prprio paciente, mas sim, sobre toda a sociedade principalmente nas comunidades mais carentes. A grande preocupao com a efetividade do tratamento deve-se ao fato de que tratamento irregular, alm de no curarem os doentes pode transform-los em casos resistentes s drogas usuais. Os portadores da tuberculose que no aderem teraputica continuam doentes e permanecem como fonte de contgio [...] impondo dificuldades ao processo de cura e aumentando o tempo e o custo do tratamento (MENDES & FENSTERSEIFER, 2004; ALMEIDA & HONER 2006)). Campos (1999) referiu no seu estudo que a multi-droga resistncia definida internacionalmente como resistncia rifampicina e isoniazida. Enquanto que o Ministrio de Sade considera farmacoresistencia ou multi-droga resistente (MDR) o caso em que o microrganismo causador da tuberculose isto M. tuberculosis no mais suscetvel ao de um ou vrios frmacos anti-tuberculosos ou considera-se

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o caso de TB como multi-resistente (MR) quando esta resistncia ocorre no mnimo, na ao da isoniazida e da rifampicina. Geralmente existe duas formas de multirresistente: MR primria quando o paciente nunca recebeu nenhum tratamento anterior de TB e j apresenta resistncia (resistncia em casos novos) normalmente foi contaminado por outro MR. E a resistncia secundria ou adquirida se evidencia que os paciente recebeu no mnimo um tratamento anterior com mais de 1 ms de durao; normalmente causado pelo mal uso dos medicamentos, administrao irregular e principalmente pelo abandono do tratamento. O paciente geralmente apresenta baciloscopia positiva mesmo aps o 4 ms de tratamento e pode apresentar os sinais e sintomas sugestivos de TB pulmonar ou extra (MINISTRIO DE SADE, 2010). Segundo Campos (1999) provavelmente a tuberculose multi-droga resistente o resultado da acumulao de diferentes mutaes independentes e no de um nico evento. Sob tica teraputica isso muito importante porque se os mdicos e pacientes usam o esquema adequado da forma correta, no h ameaa significativa ao futuro imediato da quimioterapia de curta durao . Os mecanismos que permitem o desenvolvimento de resistncia natural tuberculose vm sendo estudados por grande nmero de investigadores, segundo Campos (1999) as bactrias usam diferentes estratgias para desenvolver resistncia aos antibiticos. De um modo geral, esses mecanismos de defesa podem ser divididos em trs grupos: 1- Mecanismo de barreira (reduo da permeabilidade e bombas de efluxo); 2- Degradao ou inativao de enzimas (b-lactamases); 3Modificao do alvo do frmaco (mutao de um gen chave) A resistncia s drogas observada desde a aplicao isolada da estreptomicina nos primrdios da antibioticoterapia que embora reduzida com o emprego de medicamentos associados, converteu-se em um grave problema com aparecimento de resistncia a mltiplas drogas, conhecido como tuberculose mltidrogaresistente (TB-MDR), ocorrncia agravada nos dias atuais com apario da TB extensivamente resistente ( TEIXEIRA, 2008, p.111) A resistncia um fenmeno fundamentalmente ligado s grandes populaes bacterianas. Na tuberculose humana, as maiores populaes esto nas

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leses cavitrias e h mais de meio sculo se sabe que a resistncia mais freqente durante o tratamento das formas cavitrias, quando comparada s formas no cavitrias (CAMPOS, 1999). De acordo com o Ministrio de Sade a resistncia do bacilo medicao padro do tratamento de tuberculose (isoniazida, rifamicida, e uma terceira droga qualquer) um grande problema em diversas regies do mundo. No Brasil, a situao ainda no critica. O que podemos atribuir principalmente a no comercializao dos frmacos antituberculoso no Brasil. O controle e a distribuio adequada dos tuberculostticos no Pas tem sido, portanto, o ponto mais importante para evitar a resistncia s drogas, uma importante ameaa ao controle da doena. A principal maneira de evitar o surgimento dos MR aumentar a aderncia do paciente ao tratamento, ou seja, assegurar a cura e diminuir cada vez mais o abandono.

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7 AS CAUSAS DO ABANDONO DO TRATAMENTO

A deciso do paciente em abandonar o tratamento, pode ter ocorrido alheia sua vontade enquanto membro de uma famlia vulnervel ao adoecimento ou at mesmo morte. As causas do abandono do tratamento da tuberculose so diversificadas e multi-factoriais conforme o autor, essa diversidade pode ser atribuda ao local e o grupo do estudo, apesar de tudo isso, muitos autores aqui estudados apresentaram alguns fatores/causas em comum, do abandono do tratamento da tuberculose conforme segue no quadro 5, abaixo.

Quadro 5: Causas do abandono do tratamento da TB pelos pacientes, conforme autores pesquisados. Causas do abandono por Autor

Causas do abandono - A falta de informao sobre a tuberculose, - As representaes negativas do paciente relacionadas doena e ao tratamento, - O uso de drogas ilcitas, o alcoolismo e o tabagismo, - A crena da obteno da cura atravs da f, - O baixo nvel scio-econmico, - A intolerncia medicamentosa, - A regresso dos sintomas no incio da teraputica, - O longo tempo de tratamento, - A grande quantidade de comprimidos a serem ingeridos. -Problemas relacionados ao trabalho desenvolvido pelos profissionais de Sade da Famlia - O baixo nvel de escolaridade, - A falta ou no estruturao familiar, - A no insero no mercado de trabalho, -No ter vnculo empregatcio que permita direitos trabalhista, como a assistncia mdica. -A melhora clnica do paciente aps o incio do tratamento, -A demora na sala de espera, -Os efeitos colaterais dos medicamentos. - A falta de informao adequada aos pacientes e seus familiares a cerca da doena, - A baixa auto estima,

Autor o

S et al (2007)

Natal et al (1999)

Cortezi (2006)

Ferracio (2007)

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- A falta de confiana nos servios de sade, - O estigma da tuberculose, - O analfabetismo, - O fato de considerar-se curado antes de cura efetiva, - Falta de apoio de familiares ao tratamento que inclui o desconhecimento deste com relao enfermidade, - A impossibilidade de faltar ao emprego para comparecer s consultas, - A frustrao de no sentir melhoras, - A intolerncia medicamentosa, - O alcoolismo, - A presena de outras doenas - O uso de drogas ilcitas - Ausncia de residncia fixa, - A frustrao por no sentir melhora com o tratamento associadas ou no a idias mgicas sobre a doena, - Os complexos de autodestruio, - A m-alimentao, - A intolerncia medicamentosa, - O alcoolismo, - A presena de outras doenas concomitantes, - O uso de drogas ilcitas, -O baixo nvel de escolaridade, -O uso de drogas, - O alcoolismo, - A co-infeco de TB e HIV, - As pessoas sem residncia fixas - Ser presidirio -O alcoolismo, - O tabagismo, - A presena de nuseas, vmitos, -O esquecimento da ingesta de medicamento, - A revolta com a doena, -A falta de recurso econmico para alimentao e locomoo. Mendes & Rocha (2009)

OLIVEIRA (2008, p.127)

et

al.

Ribeiro et al (2000)

Fensterseifer (2004)

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8 DISCUSSO E ANLISE

As causas do abandono do tratamento da tuberculose so muitas, conforme o levantamento efetuado por meio de vrios autores, sendo que dentre essas causas algumas aparecem com maior freqncia. Aps ser realizado o levantamento das causas do abandono do tratamento da tuberculose, procedeu-se uma anlise minuciosa que permitiu classific-las em nove categorias conforme segue no quadro 6, abaixo:

Quadro 6- Classificao das causas do abandono do tratamento.

Categorias relacionados ao abandono A demora na sala de espera, Impossibilidade Servios de Sade de comparecer s Indicadores

consultas no horrio de agendamento, Problemas relacionados ao trabalho desenvolvido pelos profissionais de Sade da Famlia A intolerncia medicamentosa, A regresso dos sintomas no incio da teraputica, O longo tempo de tratamento, A grande quantidade de comprimidos a serem ingeridos. A melhora clnica do paciente aps o Ao tratamento incio do tratamento, Os efeitos colaterais dos

medicamentos. A frustrao por no sentir melhora com o tratamento, A presena de nuseas, vmitos, O esquecimento da ingesta de

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medicamento, O uso de drogas ilcitas, Habito do paciente O alcoolismo O tabagismo, A falta de recurso econmico para alimentao e locomoo. As pessoas sem residncia fixas, A m-alimentao Ausncia de residncia fixa, Baixo nvel socioeconmico Impossibilidade de faltar ao emprego para comparecer s consultas, Impossibilidade de pagar meios de transporte consultas, A no insero no mercado de trabalho, -No ter vnculo empregatcio que permita direitos trabalhista. A falta de informao sobre a para comparecer s

tuberculose, A falta de informao adequada aos Falta de informao/Baixa pacientes e seus familiares a cerca da doena, O desconhecimento dos familiares com relao enfermidade. O baixo nvel de escolaridade ou analfabetismo As representaes negativas do

escolaridade

paciente relacionadas doena e ao tratamento Estigma tuberculose A revolta com a doena, A baixa auto estima,

O estigma da tuberculose,
A falta ou no estruturao familiar

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Estrutura famlia

A falta de apoio/no apoio de familiares no tratamento Estar com a co-infeco de TB e HIV,

A condio do paciente

presena

de

outras

doenas

concomitantes Ser presidirio A frustrao por no sentir melhora O pensamento religioso e mgico com o tratamento associadas ou no a idias mgicas sobre a doena A crena da obteno da cura atravs da f

Anlise das causas Servios de Sade O tempo prolongado na sala de espera ou os indicadores inerentes a categoria dos servios de sade, precisa de um novo olhar que propicia um atendimento baseado na equidade, levando em considerao que os portadores da tuberculose ou das doenas infectocontagiosas so sensveis e se sentem discriminados. Outro aspecto de suma importncia consiste na interao entre mdicos e pacientes, tanto com os que interrompem, quanto com os que no concluem o tratamento, pois os pacientes mais propensos a no aderirem ao regime teraputico estabelecido pelo mdico de acordo com os esquemas so aqueles que no confiam no sistema de sade ou nos prprios mdicos. A adoo de atitudes que facilitem o acesso do paciente ao servio mdico e a forma ou presteza com que atendido proporcionaria melhor adeso, os horrios especiais de funcionamento, evitando faltas ao trabalho, por exemplo, seriam importantes. Os servios de sade devem ser organizados em funo dos pacientes e no dos funcionrios (MARRONE et al, 2005). A incapacidade do sistema pblico de sade para observar as aes integradas de controle da tuberculose concorre significativamente para o no alcance das metas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),

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assim como o no alcance das metas da estratgia DOTS ou tratamento supervisionado proposto pela Organizao Mundial de Sade (TEIXEIRA, 2008, p.111). Ao tratamento Dentre as categorias levantadas percebe-se que os indicadores desta categoria aparecem de forma expressiva, o que justifica uma observao cuidadosa e rigorosa dos profissionais de sade envolvidos no esquema teraputico do paciente ou nos programas de controle da doena. Os profissionais de sade quando esto mais envolvidos no tratamento da tuberculose, de extrema importncia que estejam atentos aos efeitos colaterais dos medicamentos e possveis alteraes no paciente no decorrer do tratamento, como forma de evitar que o paciente o abandone, assim como, prevenir possveis danos. Alguns autores associam o abandono poca em que os sinais e sintomas desaparecem. Essa melhora clnica nos primeiros meses de tratamento constitui uma das desvantagens da teraputica que acaba por desestimular o paciente a continuar, muitas vezes o tratamento abandonado porque o paciente se autodetermina curado, razo pela qual exige um controle mais rigoroso, sempre explicando ao paciente a necessidade de continuar a teraputica. Hbito do paciente Apesar de poucos indicadores nesta categoria, grande relevncia no abandono do tratamento, so essenciais no levantamento das principais causas deste abandono uma vez que verificou-se a presena desses indicadores em todos os autores pesquisados. Colaborando para esta afirmao, Oliveira et al (2008), baseado em um estudo realizado em So Paulo verificou que a tuberculose entre alcolatras era significativamente mais alta do que na populao em geral, isso refora que, a participao de etilistas, bastante frequente em casos de abandono, e o alcoolismo principalmente entre os homens, um importante fator vinculado no aderncia ao tratamento. Os hbitos dos portadores de tuberculose principalmente os relatados acima devem merecer uma ateno cuidadosa, levando em considerao que esses

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hbitos acabam tornando os pacientes portadores de tuberculose mais propensos ao desenvolvimento dos outros problemas de sade tais como hepatotoxicidade por exemplo. Baixo nvel scio-econmico A situao socioeconmica desempenha um papel crucial no abandono do tratamento da tuberculose, uma vez que os grupos mais vulnerveis ao adoecer pela tuberculose so aqueles com baixo nvel scio-econmico, os analistas deste assunto relatam ou observaram que expor sobre assuntos inerentes a tuberculose gera incmodo, sobretudo nas comunidades mais carentes, uma vez que a doena est associada s condies scio-econmicas. Avaliao da situao econmica do pessoa com tuberculose propicia equipe um melhor planejamento do tratamento, evitando que o paciente abandone o tratamento em razo de falta de meios para arcar com conduo em caso do tratamento supervisionado. A tuberculose temida ainda por constituir algo que socialmente censurada, bem como por representar o ltimo estgio de misria humana. A adeso do paciente, disciplina do tratamento, condio essencial ao xito da quimioterapia, dependente de fatores scio-culturais, econmicos e de difcil obedincia, mostrou desde cedo que a sua no observncia constitui a maior causa da irregularidade e abandono do tratamento da tuberculose. Falta de informao Na maioria das situaes, fatores como a falta de acesso informao vinculado a situaes de pobreza so responsveis pelo grande nmero de tuberculose. O Sistema nico de Sade (SUS) dispe de recursos e tratamentos contra tuberculose em todas as suas unidades bsicas sem nenhum custo adicional, informao que ainda pouco disseminada populao. A falta de informao uma das principais entraves no controle de tuberculose principalmente nas comunidades mais carentes. fundamental investir na preveno e tratamento precoce, principalmente entre os grupos mais carentes e os mais suscetveis infeco, para que isso acontea necessrio um investimento srio na informao

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nas comunidades mais carentes tendo em conta que essa populao carece de meios de comunicaes para obteno da informao pertinente a tuberculose. Estigma tuberculose Mendes (1998) refere que o estigma acompanha a doena desde os tempos remotos, tendo passado por um processo histrico que no se exauriu simplesmente nas caractersticas biolgica e fisiopatolgica da enfermidade, mas sim a uma gama de situaes, principalmente realidade poltico social, cultural e econmica. Fazendo uma analogia percebe-se que a estigma ou a estigmatizao do paciente com tuberculose assim como auto-percepo da imagem negativa do paciente acarreta a adeso ao tratamento e a mudana no convvio. Dentre outros problemas sociais a tuberculose provoca mudanas negativas tais como afastamento e isolamento na vida pessoal dos portadores principalmente os portadores do tipo pulmonar, provocando o medo e um forte estigma, diante dessa situao pode-se tirar a ilao de que uma doena infecto-contagiosa certamente afetar as nossas relaes, pois o preconceito aliado ao medo leva a sociedade a se afastar dos valores sociais deixando de compartilhar ajuda e de ser solidrio (BERTAZONE;GIR;HAYASHIDA, 2005). Existem evidencias de que um dos primeiros indcios da presena do estigma esto relacionado as formas de referenciar os portadores da doena tais como essa doena, isso, aquela pessoa magra com tosse, ela evitando, pronunciar a palavra que o designa isto portador de tuberculose. A

estigmatizao, preconceito relacionado tuberculose, continua presente entre os portadores da doena e os no portadores, onde os receios e os medos da populao se assemelham aos dos portadores da doena. O termo estigma um atributo meramente depreciativo e que de certa maneira, inabilita o individuo proporcionando assim a uma no aceitao social [] a estigma est intimamente associado a excluso, que por consequente se relaciona a desmotivao e desvalorizao social (GOFFMAN, 1998).

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O horror diante da tuberculose acaba por fazer dela um tabu, um objeto de interdio e seu sintoma extremo so a estigmatizao do doente e seu consequente isolamento. O conceito de

estigmatizao utilizado aqui dado por Goffman, qual seja, o processo ou a situao do indivduo que est inabilitado para a aceitao social plena, (PORTO, 2007)

Se a tuberculose uma enfermidade que tem cura no haveria razo para ser uma doena estigmatizada. precisa urgentemente de um novo olhar, capaz de enfrentar tabus, preconceitos e atrair novas alternativas e acima de tudo, ser capaz de resgatar profissionais, pacientes e sociedade em geral que esto investidos de uma cultura estigmatizante e perpetuadora de mazela incalculvel para a nossa sade (NETTO, 2001). Estrutura famlia A representao da tuberculose, modifica-se acarretando mudanas nas relaes sociais seja no convvio familiar assim como fora, deixando de ser uma expresso de um valor romntica como era considerado pelos poetas na

antiguidade, para transformar-se num risco para toda a sociedade ( GOFFMAN, 1998 ). Segundo Mendes & Fensterseifer (2004) as relaes de custo-benefcio do tratamento devem ser consideradas, existe tambm, a relao que se estabelece entre as pessoas envolvidas com o doente, os familiares, pois o paciente dever moldar-se s novas exigncias do seu meio, indo ao mdico ou ingerindo drogas o que de certa forma pode alterar a funcionalidade familiar. A famlia desempenha um papel importante junto ao doente de TB, embora em alguns casos ela nem sempre possa propiciar suporte para resultados positivos, podendo influenciar

negativamente na sequncia da teraputica. Tendo em conta o papel preponderante que famlia desempenha junto ao doente da tuberculose, isso exige a necessidade de incluir no processo teraputico de tuberculoso os membros da famlia, mas deve levar em considerao a estrutura dessa famlia e avaliar a sua pertinncia ou no no processo teraputico, uma vez

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que pode influenciar negativamente ou positivamente na teraputica.

A condio do paciente O indivduo co-infectado enfrenta dificuldade maior adeso ao tratamento da tuberculose, relacionada aos efeitos colaterais dos medicamentos e dificuldade da escolha de medicamentos para o tratamento da TB que possam ser associados aos anti-retrovirais sem diminuir sua efetividade, alcoolismo, drogadio, crenas do prprio paciente, falta de vnculo com os profissionais e a no aceitao do tratamento supervisionado (TS) muitas vezes por esconderem a doena (SANTOS et al 2009). Algumas doenas como o Diabetes mellitus, o Alcoolismo, a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/Aids), a Insuficincia Heptica e Renal, podem acompanhar o processo tuberculoso, outras, so a causa de agravamento do quadro de tuberculose (MENDES &FENSTERSEIFER 2004). O pensamento religioso e mgico Graas s suas crenas, os indivduos infectados deixam de buscar o tratamento acreditando em cura divina, cura pela f, menosprezando e minimizando os efeitos e consequncias de sua doena abandonando o tratamento. O pensamento ou a crena religiosa no deixa de constituir um grande entrave na amenizao das causas do abando do tratamento, assim como eleva o aumento da probabilidade de contgio, apesar dos princpios ticos e da liberdade de escolha, os pacientes pertencentes a essa categoria precisam de mudana de comportamento, uma vez que a tuberculose uma doena infectocontagiosa que se propaga atravs das vias areas.

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9 CONCLUSO
Esse trabalho de pesquisa constata que as causas do abandono do tratamento, so variadas e diversificadas o que tem dificultado o controle da doena. Apesar das variedades e diversidades das causas, percebe-se que algumas podem ser sanadas como, por exemplo, a demora na sala de espera, pois os profissionais da sade devem minimizar o tempo de espera na sala atravs de agendamento por horrio para cada paciente evitando a concentrao de carga bacilar, como forma de prevenir que os pacientes portadores da tuberculose abandonem o tratamento, assim como reduzir o risco de transmisso. Outro aspecto de suma importncia seria adequar horrios de consultas de acordo com a necessidade de cada paciente. fundamental desde o inicio de tratamento, esclarecer ao paciente sobre alguns efeitos colaterais, o tempo prolongado do tratamento, assim como investigar se existe intolerncia aos medicamentos anti-tuberculose, o que facilitaria a colaborao do paciente no decorrer do tratamento, uma vez que o mesmo estar ciente das possveis alteraes. Tambm deve explicar ao paciente a melhora dos sinais e sintomas nos primeiros meses do tratamento e a importncia da continuidade do mesmo de acordo com o esquema estabelecido. Com o novo tratamento da tuberculose, pressupe que o risco de abandono do tratamento em funo da reduo do nmero de comprimidos, tende-se diminuir em relao ao antigo tratamento. Na luta contra tuberculose imprescindvel levar em considerao os fatores de ordem scio-econmico, o que justifica a necessidade de levantamento da histria detalhada do paciente na primeira consulta, avaliando as condies econmicas, familiar, alimentao, locomoo, vinculo empregatcio, dados essas que servir como subsdio no planejamento do tratamento do paciente conforme a sua realidade. Diante da problemtica da tuberculose, a falta de informao, sobretudo nas comunidades carentes com baixo nvel de escolaridade, umas das causas de agravante do abandono do tratamento, motivo pela qual as novas medidas que

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permitam ou facilitam acesso s informaes sobre tuberculose, devem ser acionados pelos profissionais de sade, e principalmente por intermdio da equipe da sade da famlia. Enfatiza-se tambm que a falta de informao vinculada a baixo nvel de escolaridade, proporciona a representao estigmatizante, tanto do paciente, assim como da comunidade principalmente nas periferias, por desconhecerem que a tuberculose tem cura, desencadeando vrios tipos de reaes, tais como a representao negativa do paciente, baixo auto- estima e revolta com a doena. A carncia de informao pode ser suprida pelo trabalho de Educao em Sade, que ao mesmo tempo ir diminuir o estigma a essa doena, assim como o pensamento religioso e mgico, pois ir reforar a cura da tuberculose pelo tratamento vigente A falta da estrutura familiar precisa de ser encarado como um problema srio do abandono de tuberculose, assim como investigar a co-infeco, permitir uma avaliao do risco do abandono de tuberculose. Observa- se que o abandono do tratamento da tuberculose muito freqente dentre usurios de drogas ilcitas, tabagistas e alcolatras, fatores essas que so de difcil controle, por estarem vinculado ao hbito do paciente. No obstante muitos estudos sobre a tuberculose concluiu-se que existem pouco estudos sobre causas que leva os pacientes a abandonarem o tratamento. Dentre os poucos estudos que vem sendo realizado os autores tem apresentados resultados evidentes para o abandono do tratamento o que eleva a necessidade de reforo das medidas de combate a tuberculose.

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