AGUA DE DILISIS. Calidad, controles. Creacin propia del cido y bicarbonato de dilisis. Desinfeccin del Sistema.

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA HEMODIALISIS

La calidad en el tratamiento que reciben nuestros pacientes en Hemodilisis es cada vez mejor. En la actualidad corregimos en gran medida la anemia, prevenimos la osteodistrofia renal, nos preocupamos de la nutricin de nuestros pacientes y del riesgo cardiovascular de los mismos. En esta situacin, empieza a emerger como problema importante la biocompatibilidad. Una parte fundamental de la biocompatibilidad en HD la constituye el lquido .de dilisis y de ah la importancia y necesidad de tratar adecuadamente el agua utilizada en su fabricacin y de alcanzar un adecuado nivel de calidad. El lquido de dilisis es uno de los elementos fundamentales del tratamiento dialtico tan importante como lo puede ser el dializador, el monitor de dilisis. Adems estos tres elementos interactan entre s. De este modo de nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy biocompatible y de alta permeabilidad si tenemos un lquido de dilisis contaminado con gran cantidad de pirgenos. El agua potable empleada para consumo humano no sirve para la fabricacin de lquido de dilisis, es imprescindible purificarlo. El agua suministrada a las ciudades debe de cumplir una serie de requisitos establecidos en funcin de su objetivo, que consiste en proporcionar un agua 8pta para su consumo. Los 2 litros diarios que aproximadamente ingiere cada persona van a ser a ser asimilados a travs de la barrera intestinal altamente selectiva y con gran capacidad para defenderse de las posibles contaminantes bacterianas. En la poblacin general con una funcin renal normal, disponen de un 20 filtro capaz de eliminar aquellos contaminantes que hayan podido ser absorbidos. La situacin del paciente en HD es muy diferente dado que su sangre se pone en contacto con aproximadamente 360 litros de agua a la semana y lo hace a travs de una membrana nada selectiva (dializador). A esto habra que sumar el hecho de que la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados pudindole ocasionar una verdadera intoxicacin. La exigencia de la calidad del agua y del liquido de HD ha ido aumentando a lo largo de la historia de la HD. Al principio se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas (descalcificadores). Posteriormente hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difciles de eliminar; entre ellos se incluyen distintos metales como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia, o bien, cloraminas que pueden provocar autnticas epidemias de anemizacin por hemolisis en las unidades de HD. Frente a estos tipos de contaminantes que asocian complicaciones generalmente agudas, en esta dcada la mayor preocupacin se ha centrado en las complicaciones con repercusin a medio y largo plazo. Actualmente sabemos que muchos de nuestros pacientes estn expuestos a endotoxinas, las cuales no slo son responsables de la aparicin de las llamadas reacciones a pirgenos, sino que adems condicionan una situacin inflamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos clnicos de nuestros enfermos. En un futuro nuestro objetivo ser conseguir un lquido de HD ultrapuro que contenga slo agua y sus comOradors necesarios con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones empleadas en perfusin intravenosa. El tipo de tratamiento de agua que debemos utilizar va a depender de la calidad del agua su-. ministrada por la red municipal, de la cantidad de agua que es necesario tratar atendiendo al tamao de la

Unidad de HD y de la pureza que se quiere alcanzar. Tan importante como contar con la mejor Planta de tratamiento, es conseguir mantener el grado de pureza alcanzado en el agua hasta en el momento de su empleo (mquina de HD).

CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA

El agua potable no es estril, pero an conteniendo distintos contaminantes, estos se encuentran dentro de unos lmites considerados admisibles que la hacen apta para consumo humano. Alguno de estos contaminantes provienen de la propia fuente y origen del agua, otros de su sistema de distribucin, y finalmente, existen otros que son aadidos por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad de sabor. Por tanto, la composicin del agua varia en gran medida de unas ciudades lugares a otros y conocer la composicin del agua suministrada debe de ser un requisito para disear una Planta de tratamiento 6 purificacin. El diseo de la Planta de Purificacin estar en funcin del tipo y cantidad de los contaminantes. Otro aspecto a tener en cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo, como cambia drsticamente la composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin de que nos encontremos en una poca de sequa de lluvias abundantes. Los contaminantes del agua los podemos clasificar en: partculas, solutos y microorganismos. A su vez, estos los podemos subdividir segn sus propiedades en distintos subtipos.

CONTAMINANTES DEL AGUA

1. Partculas: Producen la turbidez del agua Minerales Coloides 2. Solutos: Sustancias disueltas/hidrosolubles. Inorgnicos: Iones Cationes (Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Cu, Pb, etc.) Aniones (CI, F, nitrato, sulfato, bicarbonato, etc.) Orgnicos: Sustancias orgnicas naturales (lignina, tanino, etc.) No naturales: provenientes de la agricultura (insecticidas, Pesticidas, abonos, etc.), o provenientes de la industria ( aguas Residuales, derivados del petrleo, minera, etc.) Endotoxinas (provenientes de los microorganismos) 3. Microorganismos Bacterias Levaduras Hongos Protozoos Virus 4. Sustancias aadidas por las autoridades sanitarias: cloro, cloraminas, sulfato de a minio y flor. Ms raramente, ante la existencia de algas, sulfato de cobre.

SISTEMAS DE TRATAMIENTO DEL AGUA Y LIQUIDO DE DIALISIS

Los sistemas del tratamiento de aguas se pueden dividir en 3 secciones: a) El pretratamiento: filtros, descalcificadores, filtro de carbn activado y micorfiltros. b) El tratamiento principal, que incluye 1 ms sistemas de Osmosis inversa y opcional~, un desionizador. c) El postratamiento del agua y del lquido de dilisis con un tanque de almacenamiento (si es necesario), filtros submicrnicos, tratamiento de ultravioleta y ultrafiltracin.

FILTROS
Los filtros eliminan las partculas del agua por exclusin de tamaos mediante un medio poroso membrana. Hay diferentes tipos de filtros que se clasifican segn el tamao mnimo de las partculas que son capaces de cribar: a) Los prefiltros y tambin los filtros de sedimentacin 6 filtros de arena, remueven partculas grandes con tamaos de 500 micras a 5 micras y son generalmente empleados en la seccin de pretratamiento de la planta de agua, para eliminar las partculas y prevenir obstrucciones de los dispositivos siguientes.

b) Los microfiltros, que eliminan partculas de tamao intermedio con un dimetro de 5-1 micras, se colocan en el pretratamiento y el tratamiento principal de la planta con el fin de ir disminuyendo el tamao de las partculas. c) Los filtros submicrnicos, son usualmente membranas con pequeos tamaos de poros hasta de 0.1 micras y se usan para remover partculas muy pequeas y bacterias normalmente en el postratamiento de la planta de agua. d) Los ultrafiltros, son membranas cuyos poros tienen tamao menor de 0.1 milimicras, de modo que la separacin se basa en un tamizado molecular por exclusin, donde los microorganismos, coloides y contaminantes orgnicos disueltos de alto peso molecular son eliminados del agua de suministro. Estos ultarfiltros han ganado especial significancia en la produccin de lquidos de dilisis ultrapuros.

DESCALCIFICADORES
Para reducir la dureza del agua potable y evitar el sndrome de agua dura sufrido por los pacientes en dilisis debido a la contaminacin del agua de dilisis con Calcio y Magnesio y tambin para prevenir la formacin de incrustaciones de Carbonato de Calcio corriente abajo en otros sistemas del tratamiento del agua. Los descalcificadores son intercambiadores de iones y usualmente tienen resinas intercambiadoras de cationes de Na que cambian los iones Na por Ca y Mg. En el agua muy dura debe evitarse la ligacin de grandes cantidades de Na, ya que puede provocar hipernatremia

FILTRO DE CARBONO ACTIVADO

Se utilizan para eliminar el cloro y cloraminas del agua que han sido aadidas a la misma FILTROS para evitar la contaminacin bacteriana. La eliminacin se lleva a cabo mediante la absorcin por la estructura de microporos del carbn activado y est limitada por la capacidad de absorcin del filtro.

OSMOSIS INVERSA
La purificacin del agua por medio de Osmosis inversa es un proceso de separacin de membranas, basado en un tamizado molecular y una exclusin jnica. Para ello se aplica presin al agua para forzarla a travesar la membrana semimpermeable que retienen el 90-95 % de los iones univalentes, en el 95-99 % de los iones divalentes y el 95-100 % de los contaminantes orgnicos disueltos con un peso molecular superior a 100. Todas las membranas de Osmosis inversa estn diseadas para una filtracin de flujo cruzado, as el agua de red se separan dos corrientes: un permeado de agua purificada que pasa a travs de la membrana y un concentrado con un alta concentracin de contaminantes.

Hay 3 tipos de membranas de Osmosis inversa: a) Celulosa ( acetato de celulosa y treazetacelulosa). b) Sinttica (poliamida, polisulfona). c) Film Fino de membrana compuesta. El recientemente desarrollado Film de membrana compuesta tiene la ventaja de ser ms resistente a la limpieza con agentes qumicos fuertes. La eficacia del filtro es medida por la relacin permeado-conceritrado y el mdulo debe de ser remplazado si sta eficacia cae por debajo de 0.80.

DESIONIZACION
El agua potable pretratada que ha pasado a travs de un filtro de Osmosis inversa es generalmente segura para la dilisis. Sin embargo del 1% al 10 % de los iones disueltos pueden pasar la membrana y en el caso del agua que llega con una carga inica alta, la concentracin de iones en el agua de la Osmosis inversa puede ser altamente peligrosa, para evitar esto se coloca un desionizador despus del filtro de Osmosis inversa. Los desionizadores son sistemas de intercambio inico como los descalcificadores pero eliminan todos los cationes y los aniones por medio de una resma de intercambio inico que cambia el Na, K y Mg por hidrgeno (H) y una resma intercambiadora de aniones que cambia el HCO3, CI, F y SO4 por OH.

Un desarrollo recin en el campo de los desionizadores es el desionizador elctrico continuo (CDI) que adicionalmente al proceso de intercambio tiene superpuesta una electrodilisis.

TRATAMIENTO ULTRAVIOLETA
La radiacin ultravioleta es capaz de desinfectar el agua con el objeto de eliminar las bacterias que han logrado pasar a travs de cualquiera de los subsistemas principales de tratamiento, que tiene la oportunidad de crecer entre el ltimo dispositivo de tratamiento y la unidad de dilisis. Este caso se suele asociar en el empleo de tanques de almacenamiento de agua tratada.

ULTRAFILTROS PARA EL LIQUIDO DE DIALISIS

Una aplicacin de los ultrafiltros es el tratamiento on-line del lquido de dilisis despus de mezclar el agua tratada con el concentrado de dilisis apropiado. Se utilizan para tratar la contaminacin bacteriana y los productos secundarios a la misma que pueden ocurrir en cualquier punto de circuito de dilisis, incluyendo la mquina de dilisis. Los filtros submicrnicos deben de situarse cerca del dializador para que sean ms efectivos retirando endotoxinas y sustancias inductoras de citokinas.

DISEO DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO

Cada unidad de dilisis se enfrenta al problema de escoger qu sistema de tratamiento son necesarios para cubrir sus necesidades, as mismo, se debe de plantear cul es la secuencia correcta que deben instalarse cada uno de los diferentes sistemas de tratamiento. La decisin para llevar a cabo este proceso requiere tener en cuenta tres partes: a) La pureza del agua requerida. b) La calidad del agua potable (niveles qumicos y de microorganismos). c) La cantidad del agua requerida (centro pequeo, centro grande, dilisis domiciliaria).

EFICACIA DE CADA UNO DE LOS DISPOSITIVOS DE TRATAMIENTO UTILIZADOS EN LA PURIFICACION DEL AGUA

Basndonos en la eficacia de los diferentes dispositivos de tratamiento del agua el esquema aconsejado para un tratamiento de agua sin una unidad de hemodilisis es el siguiente:

NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA PARA HEMODILISIS

En la actualidad las unidades de dilisis se rigen por la normativa de la Real Farmacopia Espaola desde el ao 1997.

LIQUIDO DE DIALISIS: COMPOSICION DEL LIQUIDO DE HEMODIALISIS.

La composicin del lquido de dilisis debe de ser semejante a la del lquido intersticial extracelular: Composicin del lquido extracelular y del lquido utilizado en hemodilisis

El gradiente de difusin entre la sangre y el lquido de dilisis se establece en el dializador, entre las concentraciones de iones en el agua plasmtica y el lquido de dilisis. El equilibrio difusivo se establece entre la fraccin difusible de la sustancia en el suero y su concentracin en el lquido de dilisis. De esta forma cuando queremos hacer un balance negativo de un in por difusin, utilizaremos una concentracin menor en lquido de dilisis que en el suero y viceversa. El balance de Na se logra fundamentalmente por ultrafiltracin y as 2 litros de ultrafiltrado indican alrededor de 200 mmoles de prdida de Na equivalente a una ingesta de sal de 2-3 das. En hemodilisis actual los niveles de Na en lquido de dilisis estn individualizadas a cada paciente y adems de ello disponemos de mquinas capaces de variar fcilmente la concentracin de Na y Bicarbonato en el liquido de dilisis con lo cual hacemos una dilisis individualizada a cada paciente y a la situacin del paciente segn acuda a la sesin de dilisis. La concentracin de Na en el lquido de dilisis debe de estar entre 138-140 mmol/l. Elementos como el fsforo, en los que se quiere lograr la mxima eliminacin y su brusca disminucin no crea una repercusin en el paciente, no se aaden en el lquido de dilisis. En el caso del potasio, en el que tambin es necesario una eliminacin importante por difusin, se debe aadir al lquido de dilisis en dosis suficientes para prevenir la aparicin de arritmias cardiacas. En muchos pacientes es necesario subir la concentracin habitual de 1,5 mmol/l hasta 2-3 mmol/l. La concentracin de Ca ser en general de 1,5 mmol/l, obtenindose un balance neutro ligeramente positivo. Para mantener una concentracin normal de Mg se usar la de equilibrio, alrededor de 0,5 mmol/l. En el lquido de dilisis, en la actualidad, se aade bicarbonato que est desplazando prcticamente a la dilisis con acetato, dado que en la dilisis con bicarbonato es ms fisiolgica, aportamos al paciente el dficit de bicarbonato con el que acude a hemodilisis y creamos menos en inestabilidad hemodinmica, en definitiva realizamos una dilisis mejor tolerada.

El bicarbonato tiene dos problemas, el primero es que su concentracin puede variar segn los das de almacenamiento desde su fabricacin, siendo necesario incluir su determinacin en los controles de lquido de dilisis. El segundo problema es que constituye la mayor fuente de contaminacin bacteriana para las mquinas. En la actualidad contamos con cuatro formas de suministrar bicarbonato al paciente. a) Bicarbonato lquido. En ste caso el lquido de dilisis se forma a partir de dos soluciones separadas, una cida, con los comOradors electrolticos y la glucosa y otra solucin de bicarbonato sdico apirgena, no estril. c) Sistema de distribucin de lquido con bicarbonato realizado en un bao central. d) Tcnica de AFB, donde el bicarbonato se perfunde de forma estril en la lnea venosa, postdilucin con un flujo de perfusin que vara entre 1,2 y 2,2 1/li. No se utiliza buffer en el lquido de dilisis. Este sistema es el nico que asegura un bicarbonato estril y reduce el riesgo de contaminacin del lquido de dilisis.

En nuestro hospital desde hace 4 aos, utilizamos el sistema Renapack (IZASA) para generacin de solucin de cido y bicarbonato centralizado.

Durante este tiempo hemos podido comprobar: 1. No se podran cambiar en la concentracin de Bicarbonato, con los tiempos de demora utilizados 48 h. nicamente hemos comprobado una pequea elevacin del pH. 2. No hemos evidenciado contaminacin bacteriana en el lugar de fabricacin de lquidos y nicamente hemos tenido contaminacin bacteriana en el anillo de distribucin y en los aparatos de Hemodilisis. Este aspecto que nos parece el fundamental en la utilizacin de baos centralizados de Bicarbonato, lo presentamos en la ltima parte de la exposicin, al desarrollar la desinfeccin.

DESINFECCION EN SISTEMAS DE HEMODILISIS

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, sistemas de distribucin, maquinas de hemodilisis, sistema centralizado de elaboracin de concentrados, se realizaran segn las especificaciones de cada fabricante, que debern estar de acuerdo con la resistencia a la corrosin de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, nos podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos debemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de accin. Los contaminantes pueden venir por vas tan distintas como son: el agua de dilisis, los concentrados de bicarbonato, diferentes conexiones (agua, concentrado, desage, sueros, lneas, etc.) de los propios pacientes (clientes) a travs de las membranas de los filtros de hemodilisis. Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza: Desinfeccin bacteriana, virucida, fungicida y esporicida. Desincrustacin o descalcificacin. Limpieza o eliminacin de los depsitos, mediante accin detergente, de protenas, lpidos y otros productos orgnicos. Estas tres acciones estn imbricadas, y as, en la eliminacin del bifilm bacteriano, la limpieza y desincrustacin son ms importantes an que la accin bactericida. Por otro lado, cada uno de los productos qumicos usados en la limpieza tienen una accin predominante segn la tabla. El hipoclorito es, en concentraciones suficientes, buen bactericida y limpiador de depsitos orgnicos y es el desinfectante que mejor puede eliminar el biofilm bacteriano; el cido pera-ctico es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante, el cido actico es desincrustante y discretamente bactericida y el cido ctrico es el mejor desincrustante. Cuando existe evidencia de importantes depsitos de carbonato clcico y magnesio en los circuitos de los monitores de hemodilisis, hay que recurrir al cido ctrico. Lo anterior significa que lograr los tres requisitos propuestos de la utilizacin de ms de un producto, como ocurre con la clsica asociacin de hipoclorito y cido actico. En los mtodos de desinfeccin hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o exposicin necesario para que se lleve a cabo una accin bactericida. Esta funcin es muy variable segn el desinfectante y el germen a tratar y claramente dependiente de la concentracin alcanzada' y de la temperatura a la que actan. El formaldehdo al 4% necesita a 200 C 24 horas para lograr una buena esterilizacin, mientras que el cido peractico al 1% precisa a la misma temperatura 11 horas, y el glutaldehdo al 0,75% por el contrario, necesita solo una hora. Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosin, y as, el hipoclorito de sodio (leja), que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente, es capaz de modificar las propiedades de ciertas membranas como la polisulfona, aumentando 10 veces la eliminacin de protenas. Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades que impiden que puedan usarse conjuntamente. En todo caso se har de forma secuencial y slo despus de los convenientes aclarados. El cido actico, peractico y ctrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el perxido de hidrgeno, ni en general con ninguna base. Los aldehdos no se mezclaran con los cidos, amoniaco y fenol. Todas estas sustancias son txicas y deben manejarse con las debidas precauciones. La mayora de ellas son capaces de desencadenar reacciones alrgicas. Existen en el mercado mezclas de desinfectantes especialmente diseadas para la hemodilisis.

INCOMPATIBILIDADES ENTRE SUSTANCIAS QUMICAS Y AGENTES DESIN FECTANTES UTILIZADOS HABITUALMENTE EN UNIDADES RENALES

CARACTERISTICAS Y PRECAUCIONES DE LOS DESINFECTANTES USADOS EN HEMODILISIS

COMPARISON ON VARIOUS DISINFECTANTS BASED ON PERACETIC ACID

DESINFECCIN EN EL TRATAMIENTO DE AGUAS Y SISTEMAS DE DISTRIBUCIN

La metodologa para la desinfeccin de sistemas de tratamiento de agua implica los siguientes aspectos: se debe hacer peridicamente, de forma mensual, antes de detectar un nivel - contaminacin elevado. Se utilizar el producto o productos elegidos segn las recomen-iones mencionadas y las especificaciones por el fabricante. En nuestro caso el desinfectante utilizado en el sistema de tratamiento de aguas y distribucin es el hipoclorito sdico al 13-16% en una proporcin de l00mL/1.000 L. agua. Una vez concluida la sesin de dilisis se procede a desinfectar el sistema, aislando el depsito de agua osmotizada, se aade el desinfectante en la proporcin mencionada segn especificaciones del fabricante y se deja actuar durante 2 horas; recirculando por el sistema de distribucin y retomando al depsito. Se dispone de accesorios con adaptadores para interponer entre los monitores de dilisis y las conexiones del anillo de agua osmotizada, que se conectaran al desage durante un tiempo (10 minutos), con esto conseguimos esterilizar el tramo comprendido entre la llave y el conector. Transcurrido este tiempo se procede al aclarado del sistema de distribucin y depsito. En este proceso se debe conectar los monitores al sistema de tratamiento de aguas osmotizada y se dejan los monitores en el proceso de lavado continuo, de este modo se desinfecta el tramo de conexin entre el monitor y el anillo de distribucin; verificando posteriormente que no hay restos de desinfectante tanto desage del monitor como en el anillo de distribucin. Se controla diariamente:

La dureza del agua. El cloro Control nivel depsito de sal. Control nivel depsito de cloro. La presin del sistema. Semanalmente: Cambio de filtros de diatomeas. Lavado contracorriente de carbn activo. Control del rechazo de las membranas. Mensualmente: Esterilizado depsitos de distribucin y anillo. Cambio batera de filtros. Engrase de bombas. El filtro de doble lecho y descalcificadores estn programados para regenerarse automticamente en funcin de la presin o del caudal producido, tienen la posibilidad de realizar dicha regeneracin manualmente. Los filtros de carbn activo son cambiados peridicamente en funcin del resultado del anlisis del test de cloro (se suelen cambiar una vez al ao).

DESINFECCIN DEL SISTEMA DE ELABORACIN DE CONCENTRADOS CENTRALIZADOS

Desinfeccin del mdulo control y tanque de mezcla: Se realiza antes de cada elaboracin, el sistema lleva incorporado una bomba dosificadora para tomar el desinfectante. El programa de desinfeccin se hace de forma automtica. Habr que colocar en su interior el accesorio pulverizador y aadir el desinfectante, que se puede introducir por la trampilla superior del tanque de mezcla en la proporcin del 1%; el desinfectante y cantidades es el recomendado por el fabricante (Renalin). El proceso tiene establecido un primer lavado con desinfectante durante un tiempo preestablecido, que se puede variar (5 minutos), y dos aclarados con agua osmotizada que nutre al sistema, es el mismo agua utilizado por la Unidad de Hemodilisis. Una vez finalizado el proceso de desinfeccin se comprobar que no hay restos de desinfectante en el desage y tanque de mezcla. El sistema est listo para proceder a la elaboracin del concentrado correspondiente. Desinfeccin depsito de almacenaje de bicarbonato: El sistema dispone de dos depsitos, uno est en servicio y el otro est en espera, cada 3 o 4 das se desinfecta el depsito que est en espera. Se realiza la desinfeccin antes de proceder a enviar el concentrado de bicarbonato elaborado en el tanque de mezcla y modulo control a dicho depsito. El proceso se realiza aadiendo el desinfectante en la proporcin de 1% (Renalin), pulverizando las partes internas del depsito que no est en contacto con el desinfectante, dejando reposar y actuar durante 2 horas. Transcurrido este tiempo se procede al lavado del depsito, verificando que no hay restos de desinfectante con las tiras indicadoras de residuos (l.p.p.m.) en el desage y zonas internas del depsito. A continuacin se procede al envo del concentrado elaborado. Desinfeccin anillo de distribucin del sistema centralizado de bicarbonato: Se procede de igual modo que en el depsito de almacenaje, en este caso la bomba de recirculacin del sistema de distribucin y depsito correspondiente que est en espera. En el sistema de distribucin deber de realizarse un aclarado con agua osmotizada para eliminacin de restos del concentrado. Posteriormente se procede a recircular el desinfectante por el anillo de distribucin, retomando al depsito. En la Unidad de Tratamiento se conectaran a las tomas rpidas del sistema de distribucin, preparadas a tal efecto, unos conectores para esterilizar el tramo comprendido entre el anillo y la toma de concentrados de los monitores. Con este procedimiento aseguramos que todo el sistema de distribucin est en contacto con el desinfectante. Dejando reposar y actuar durante 2 horas. Realizando lavados hasta conseguir que no haya restos de desinfectante. Verificando con las tiras indicadoras de residuos (1.p.p.m.). o Se realizar el proceso de desinfeccin una vez al mes.

Desinfeccin del depsito de almacenaje de cido: Se realizar cada 6 meses de forma similar al concentrado de bicarbonato. Cambio de filtros cada mes o en funcin de las elaboraciones realizadas, controlando la presin del sistema. o Control y cambio de lmpara ultravioleta aproximadamente cada 8.000 horas. Se revisarn las posibles fugas y presiones del sistema (reguladores de presin). o Los resultados de los controles bacteriolgicos del sistema se realizan peridicamente, en un principio se realizaban diariamente, semanalmente y en la actualidad se realizan quincenalmente.

DEPSITO DE BICARBONATO

ANILLO DISTRIBUCIN

ANILLO DISTRIBUCIN

CONCLUSIONES
El sistema de fabricacin de cido y bicarbonato centralizado es un mtodo seguro y fiable. No se observa disminucin de concentracin de bicarbonato si se utiliza el mismo en un periodo de 48 horas. La contaminacin bacteriana no se produce en el sitio de fabricacin y consiguientemente une esterilidad tanto del anillo como de las mquinas con un adecuado protocolo de desinfeccin. Es un mtodo econmico: cido 12% Bicarbonato 57% Ahorro de espacio destinado a almacn.