DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE CADERA Y LESIONES DE CADERA EN GENERAL. 1. Introduccin.

El trmino displasia procede del griego dys dificultad y plasso o platto formas, consecuentemente el trmino displasia hace referencia a la dificultad en formarse bien. La primera descripcin de la displasia de cadera (DC) fue realizada por Schnelle en 1935, en Estados Unidos, describindose poco despus en Europa (Bottarelli, 1935). Fue este mismo veterinario quien estableci la primera clasificacin de las displasias de cadera segn su gravedad (Schnelle, 1954) A finales de los cincuenta, se constata que nos hallamos ante una patologa de origen gentico con lo que, a mediados de los sesenta, empiezan los programas de lucha contra la displasia de cadera. La asociacin para la crianza de pastores alemanes fue pionera en la materia. En 1966, se llega a la conclusin de que la displasia de cadera es una enfermedad del desarrollo: los cachorros nacen normales y con caderas normales; las anormalidades de la displasia aparecen durante el crecimiento.

2. Anatoma bsica de la articulacin coxofemoral.

La articulacin coxofemoral es una rtula, hallndose la cabeza femoral (caputossis femoris), asentada en el acetbulo en forma firme y profunda.. El acetbulo lo forman tres huesos: el Ilion, el Isquion y el Pubis. Es una articulacin que presenta tres ejes de movimiento en el espacio. La unin de la cabeza femoral al acetbulo se realiza mediante el ligamento redondo (capitis ossis femoris). Sin embargo, la unin de la cabeza femoral no viene determinada por este ligamento, ya que se ha observado que un porcentaje muy elevado de animales adultos de todas las razas no presenta el ligamento redondo sin que por ello exista luxacin manifiesta de la articulacin (Totusaus, et al., 1992 y 1993). Los que s intervienen en la unin de la articulacin son el msculo del Isquion, el msculo glteo profundo y el msculo Iliopsoas, as como las adherencias de las superficies articulares baadas por la sinovia.

La cpsula de la articulacin coxfemoral envuelve la cavidad cotiloidea y se une al periostio del cuello femoral y borde del acetbulo. La cpsula articular posee una rgida capa de tejido conjuntivo fibroso y de la membrana sinovial (synovialis), a partir de la cual se forma el liquido sinovial. Dicha cpsula obtura el acetbulo y hace que se mantenga una adherencia de las zonas articulares, y proporciona estabilidad de la articulacin. Un elemento muy importante de esta articulacin es el ligamento transverso del acetbulo que sujeta a la cpsula y a la cabeza femoral. 2.1 Desarrollo de la articulacin coxofemoral. El cachorro recin nacido tiene una formacin sea mixta (hueso blando y cartlago), que perdurar hasta el final del crecimiento y se convertir en hueso. De este modo, y durante el periodo de crecimiento, los tres huesos que formarn el acetbulo en el animal adulto ya estn unidos pero en forma de cartlago. Adems, y slo durante el desarrollo, en el acetbulo hallamos tambin el mesoacetabular (hueso blando muy pequeo en la zona central que al nacer ya esta unido y no aparece como hueso aislado). La cabeza femoral, se forma a partir de un nico ncleo de osificacin propio. La cabeza se une al cuello femoral por una lnea epifisaria,

que es la responsable del crecimiento longitudinal del cuello del fmur y, a su vez, la cabeza del fmur crece en direccin al acetbulo. En articulaciones sanas, el acetbulo cubre la cabeza femoral hasta el ecuador de esta.

3. Etiologa y patogenesis.
La displasia de cadera es una patologa del desarrollo etimolgicamente compleja. Se ha estimado que entre un 40-60 % de la vulnerabilidad a desarrollar esta patologa es de origen gentico. Sabemos que el modo de transmisin no es unifactorial (no se rige por las leyes mendelianas de la herencia), sino que en la transmisin de esta alteracin intervienen varios genes menores o poligenes. Adems, sabemos que hay otros factores no genticos que intervienen en la manifestacin de esta enfermedad: la nutricin, la velocidad de crecimiento, el movimiento (y dnde se efecta este movimiento), el ambiente (aire libre o cerrado), entre otros. En resumen, el cachorro heredar de sus padres una mayor o menor predisposicin o vulnerabilidad a desarrollarla y, segn como se de su crecimiento (nutricin, tasa de ejercicio, tasa de crecimiento...), manifestar displasia de cadera. Si nos fijamos en la incidencia, se ven ms afectadas las razas medianas y grandes. De todas maneras, creemos y creen que estos datos vienen condicionados por la crianza y la seleccin de los animales, sometidas ambas a los rigores de la moda. Estudios que han controlado estos factores, ponen de manifiesto que si que existen razas con mayor predisposicin debido a factores de estructura anatmica, peso y rapidez en el crecimiento. En un articulo reciente, nos referamos a animales de talla grande y gigante con articulaciones blandas:
Con esta definicin pretendemos encuadrar una serie de razas que tienen un crecimiento muy rpido, dentro de los 4-6 meses estn ya en las partes de su peso total. Golden, Labrador, Cocker, San Bernardo, Mastin y la mayora de molosos. Son animales con una estructura sea muy lenta, en ocasiones el cierre fisario se produce al ao o ms tarde esto nos da unos cartlagos muy blandos susceptibles de lesin. A. Tarrag: Osteoartritis en el perro. Revista Argos. Marzo 2002.

Con esto apuntalamos aun ms el hecho de que la predisposicin global que rodea al cachorro es muy importante. Slo los galgos estn prcticamente exentos de la Displasia de cadera. La razn puede ser gentica o por la crianza depurada durante muchos aos de la misma. Lo que s se ha demostrado es que una crianza racional y lgica la hace desaparecer prcticamente. Y de ello son ejemplo el Wolfshound en Irlanda y el Pastor Belga. Por otra parte, sabemos que una alimentacin excesivamente energtica y rica en protena es perjudicial para el crecimiento de razas grandes, favoreciendo ms la aparicin de la Displasia de cadera (Hedhammar, 1974, y Kastioem, 1975). Asimismo, el exceso de trabajo en un animal de talla grande en su periodo de crecimiento favorece tambin su aparicin. La displasia de cadera aparece cuando al finalizar el desarrollo de la articulacin coxofemoral, el acetbulo cotiloideo y la cabeza femoral no concuerdan mutuamente entre s en su forma. Esta no concordancia pude ser debida, en primer lugar, a un acetbulo plano, con lo que se dificultar la sujecin de la cabeza femoral, y aparecer una sobrecarga tanto en el cartlago de la cabeza del fmur como en el del acetbulo, producindose una osteoartritis. Si en lugar de una acetbulo plano nos hallamos ante una cabeza de fmur demasiado pequea o no esfrica, se darn las mismas cargas desiguales producindose los mismos cambios degenerativos (ver Fig. 2-3).

La degeneracin del cartlago articular, que puede llegar a ser total, va acompaada por reacciones reactivas de la cpsula articular (tales como la inflamacin capsular y el engrosamiento capsular). Existe, adems, una reaccin importante en la zona de insercin de la cpsula y el periostio, apareciendo excrecencias seas que se denominan exostosis u osteofitos. Todos estos cambios degenerativos no van a producir dolor al animal (no hay receptores dolorosos en el cartlago articular. Por eso decimos que el cartlago articular se degenera sin aviso. La cpsula articular y el periostio tienen receptores dolorosos y las reacciones dependen del umbral de dolor de cada animal. Este dolor que -en un principio- es puntual y agudo, puede pasar a ser crnico sin que el animal manifieste sntomas clnicos. Por ello, es conveniente observar la forma de andar, levantarse, correr y trotar del animal. Esta observacin siempre ha de realizarse fuera de la clnica (en la calle), para que el animal este relajado. Hay otros factores que van a incidir sobre la manifestacin de la displasia de cadera: un exceso de entrenamiento y trabajo aceleran el proceso de la displasia de cadera pero, al contrario, una buena musculatura plvica ayuda a conservar la articulacin. Y si bien Hansson y Norberg, en 1961, constataron que las hormonas femeninas en perros macho en periodo de crecimiento pueden desarrollar displasia, la demostracin de ello no ha sido aportada todava. Por su parte, Lust y Summers (1981) demostraron que un exceso de lquido sinovial es suficiente para aflojar el acoplamiento articular, por distensin de la cpsula articular, y sobrecargar excesivamente el cartlago. Cualquier alteracin osteoartrsica en la articulacin coxofemoral ser consecuencia de una Displasia de cadera.

4. Valoracin de la displasia de cadera.

Hasta hace poco slo disponamos del mtodo radiolgico para estudiar la displasia de cadera. Actualmente, adems de la valoracin radiolgica, contamos con el TAC, la RNM, y, uno de los ms tiles: la artroscopia. La artroscopia nos permite ver la articulacin, valorar el cartlago, tocarlo, sopesar sus lesiones, ver la distensin de la cpsula y de los ligamentos acetabular y redondo del acetbulo... Nos da una idea real del estado de la articulacin. Sin embargo, todos los clubes e instituciones siguen rigindose por el diagnostico radiolgico del perro adulto. Los procesos artrsicos, las exostosis seas, la presencia de osteofitos, la perdida de congruencia y la mala conformacin articular determinaran la gravedad de la DC. Se ha intentado valorar al mximo las conformaciones anatmicas de las estructuras seas para poder precisar al mximo -incluso sin existir degeneracin de cartlago- la existencia de la lesin. Adems, debemos tener en cuenta las diferencias en la morfologa sea que se da.

Existen tres formas estandarizadas para realizar el diagnostico. Y son el mtodos de Schnelle (1954), el mtodo de Mueller y Saar (1966) y el mtodo de Piehler (1967). Antes de ver en detalle cada uno de estos mtodos debemos hacer algunas consideraciones. Norberg describi que el ngulo de la lnea de unin de los centros de ambas cabezas femorales y el borde anterior del acetbulo en la articulacin femoral sana es de 105 o ms, y a este ngulo se le denomina ngulo segn Norberg. Este ngulo se obtiene con las radiografas hechas con las extremidades extendidas dorso-ventralmente y rotacin interna las rotulas paralelamente a la placa radiolgica. Los siguientes esquemas muestran como se toma:

La profundidad del acetbulo tambin es un factor muy importante. Y Richter, en 1977, desarrollo un sistema para valorar esta profundidad. 4.1 El mtodo de Schuelle (1954). Este autor distingue cuatro grados distintos: GRADO 1: Cabeza de fmur demasiado pequea en comparacin con el acetbulo y, por lo tanto, la lnea de congruencia es muy grande. GRADO 2: Acetbulo aplanado, la cabeza no es totalmente esfrica. GRADO 3: Cabeza de fmur subluxada. GRADO 4: Cabeza de fmur luxada. 4.2 El mtodo de Piehler (1967). Segn este mtodo debemos medir la profundidad del acetbulo mediante la longitud de dos trayectos (distancia, puntos profundos del acetbulo y centros de techos del acetbulo) y se ponen en relacin ambas distancias mediante la formula siguiente:

X1 * 100 = Y2 % X3

X1: Distancia puntos profundos X3: Centros de techos del acetbulo

Y a partir de los valores Y2 se establece la siguiente clasificacin: Articulacin sana DC 1 grado DC 2 grado DC 3 grado 55-69 % 70-73 % 74-79 % > 80 %

Estos valores se aplican para la valoracin bilateral de la articulacin, existiendo otra formula y otra tabla para la valoracin unilateral. Excepto en el Teckel y el Pequins, que tienen los acetbulos ms planos, los normales estn entre 70-75%. Esta clasificacin actualmente no se utiliza. 4.3 El mtodo de Mueller y Saar (1966). Estos autores propusieron una clasificacin por grados (5 grados) y en 1978 una comisin de la FCI (Federation Cinologique International) las describi como siguen: Sin indicios de Displasia: Cabeza femoral y acetbulo congruentes. ngulo de Norberg, en posicin normal 105 o ms. Borde craneal del acetbulo afilado o ligeramente redondeado. Intersticio articular es estrecho y uniforme congruencia correcta. Reborde craneolateral del acetbulo abarca la cabeza femoral. Forma de transicin sospecha Incongruencia articular. de displasia: ngulo de Norberg 105 o menos de 105 ligero. Falta de precisin en el reborde, craneal, caudal o dorsal del acetbulo. Ligera displasia: Cabeza de fmur y acetbulo incongruentes. ngulo de Norberg y superior a 100. Reborde craneolateral ligeramente aplanada. Ligersimas lesiones osteoartrosicas, reborde craneal caudal dorsal del acetbulo. Mediana displasia: Clara incongruencia cabeza de fmur acetbulo, coluxacin de la cabeza femoral. ngulo de Norberg superior a 90. Aplanamiento del reborde craneal del acetbulo. Lesiones osteoartrosicas. Grave displasia: Luxacin acentuada cabeza femoral. ngulo de Norberg inferior a 90. Claro aplanamiento del reborde craneal acetabular. Deformacin de la cabeza femoral (seta aplanada, tapn cava). Seales osteoartrsicas. 4.4 Consideraciones finales en la valoracin de la displasia de cadera. La valoracin real de la gravedad de cada uno de los grados de displasia se ha dejado en manos de los clubes, o se han dejado los grados para la reproduccin. Esto es un error que contra el que se ha intentado luchar desde 1980 (el primero en hacerlo, el Dr. Manuel Rodrguez). Durante muchos aos, AVEPA estuvo luchando para que la displasia de cadera fuera motivo excluyente de reproduccin. Los intereses puramente comerciales, y grandes clubes internacionales, han marcado unas normas ayudados naturalmente por veterinarios que han alcanzado con ello estatus muy altos de tipo nicamente econmicos. No es necesario nombrar qu raza o razas capitanean este fenmeno, la realidad es que tenemos mucha displasia de cadera y que la forma de acabar con ella no es dejar criar a animales con displasia, sea cual sea su grado. Es obvio que estamos hablando de una enfermedad gentica. Cuanto ms exhaustivo

sea el control a la hora de reproducirse, mejor -y ms rpido- seleccionaremos y evitaremos estos genes. Creo que se deberan empezar a considerar otros mtodos ms exactos para el diagnstico, y ms precoces. El diagnstico de displasia se hace muy tarde y esto perjudica al aficionado, al criador y a todos los interesados. Gracias a la RNM, el TAC, y la Artroscopia (mtodo que nos permite valorar in situ la articulacin, su estado general y parcial por elementos constitutivos de la articulacin, as como nos permite biopsiar la membrana sinovial y estudiar el cartlago de la cabeza femoral y del acetbulo) podemos diagnosticad la DC de forma precoz y ms precisa.

5. Diagnstico de la displasia de cadera.

El diagnstico se realiza por alguno de los motivos siguientes: A: A peticin del propietario, que quiere tener una certificacin que valide a su animal para la reproduccin. En ocasiones, el propietario quiere la tranquilidad de que su animal no presentar problemas dolorosos en la cadera. B: A peticin del criador, para poder reproducir con la legalidad exigida por su club. Excepcionalmente, prima en el criador la idea de buena seleccin. C: Exigencias del club de la raza. D: Todos aquellos animales que presentan: Forma de andar anormal. Dolor a la manipulacin. Les cuesta levantarse. Cachorros apticos sin ganas de juego, y sensacin de dolor. Andar culeante. Hay que ser muy cautos, ya que las ligeras displasias y las caderas muy anchas nos pueden confundir en el diagnstico (acordmonos de animales con articulaciones blandas). Slo el diagnostico radiolgico es el que nos permite hablar de luxacin o subluxacion, o de la aparicin de defectos osteocondrales. Para conseguir un diagnostico radiolgico correcto, a nivel internacional, una comisin de la FCI elabor -en 1978- unas normas para realizar las radiografas de cadera para el diagnstico de displasia de cadera. Normas que todava son vlidas internacionalmente hablando. Estas normas son las siguientes:

Sedar al animal. Colocar la cadera lo ms cerca posible de la placa radiolgica, dorso-ventralmente. Simetra total de las dos caderas (cajones, cuas, sacos de arena, etc). Alas iliacas y agujeros obturadores iguales. Extensin de los miembros posteriores. Girar los miembros posteriores medialmente, de forma que las rodillas reciban la radiacin perpendicularmente. Obtener un buen clich radiolgico.

Hay otras posiciones que pueden ayudar al diagnostico: Posicin de rana: Consiste en flexionar las articulaciones de las rodillas al mximo, colocando los dos tarsos lateralmente pegados a la mesa. Posicin en uve: Consiste en levantar los miembros posteriores perpendicularmente desde la articulacin coxofemoral y aduciendo un ngulo de 45 aproximadamente (el ngulo del miembro puede variar y obtener diferentes radiografas que nos ayudaran a decidir como esta la articulacin), las congruencias articulares y las diferentes visiones de la cabeza femoral y de la concavidad del acetbulo. Las radiografas han de estar identificadas para evitar confusiones y cambios. La identificacin se ha de hacer con letras de plomo. Adems, la FCI manda que las radiografas se acompaen de los siguientes datos: Nmero del libro de orgenes de razas (LOE). Nmero de tatuaje o chip. Raza. Fecha de la radiografa. Indicar derecha e izquierda.

Tambin se puede indicar el nombre del perro. El tamao del chasis ha de ser de 30x40 (perros grandes) y 24x30 (perros mdianos y pequeos). 5.1 Radiografa previa. En algunas ocasiones, se solicita al veterinario que haga una valoracin de DC en cachorros, que pueden -o no- presentar ya sintomatologa a una edad muy temprana. Esta radiografa o este diagnostico no tiene validez (puede haber modificaciones), pero puede ser til para orientarnos en la evolucin del animal y qu hacer. Aunque clnicamente hay animales que presentan graves lesiones a los cuatro o cinco meses (tales como dolor e incapacidad de movimiento, deformacin articular, luxacin grave de la cabeza femoral, etc), slo se acepta jurdicamente en animales de trabajo a partir de los siete o nueve meses de edad, si se intuye o se ve claramente una malformacin grave de la cadera. 5.2 Valoracin centralizada. Cada pas y/o cada club tiene un comit de lectura de displasia, para objetivizar totalmente las radiografas. En nuestro pas, es AVEPA. Concretamente, el comit de lectura de radiografas est formado por los miembros del grupo de traumatologa GEVO. Este comit varia su composicin cada cierto tiempo. El Pastor Alemn se rige a travs del CEPA, las radiografas se leen en Alemania (Dr Brass y colaboradores). El Golden y el Labrador se lee en Inglaterra (RVC) . En todos estos casos, se procura que no haya un nico lector, sino que cada radiografa es evaluada por un mnimo de tres lectores. 5.3 Cuestiones jurdicas. La propiedad de las radiografas es una cuestin que varia en cada pas: cada legislacin toma una postura. En principio, la radiografa es propiedad del que la hace y emite el diagnostico. En caso de las radiografas para la valoracin de displasia de cadera que se entregan al comit lector, es el comit el que debera guardarlas. Si estas radiografas no se guardan en condiciones ptimas, existir un problema en el momento de presentarlas como prueba en un juicio o peritaje. Hay que concluir diciendo que se debera aconsejar la esterilizacin de cualquier animal con displasia para evitar la reproduccin. 5.4 Otros mtodos de diagnstico de la displasia de cadera. Aparte del diagnstico radiolgico, existen otras posibilidades para poder ver si un cachorro esta afectado de DC. TEST DE ORTOLANI (Diagnstico precoz): El perro se coloca en decbito lateral y se presiona hacia la columna la difisis femoral, con el fmur horizontal a la mesa y formando un ngulo de 90 con la columna. Si hay laxitud, la presin ejercida provoca una subluxacion de la cabeza femoral y, en ese momento, se ejerce un movimiento de abduccin de la extremidad. Si hay laxitud, la cabeza se vuelve al acetbulo con un clic caracterstico. Si lo efectuamos de decbito dorsal, ambos fmures se colocan derechos hacia arriba y perpendiculares a la columna vertebral. Mientras se agarran las rodillas y se ejerce presin distal-proximal a lo largo del fmur y si hay laxitud, la cabeza femoral se subluxa dorsalmente. Despus el movimiento de abduccin hace que la cabeza femoral vuelva al acetbulo con un chasquido especial. El ngulo que se desarrolla hasta que la cabeza vuelve al acetbulo es lo que se llama ngulo de reduccin y, cuando el fmur desarrolle el siguiente movimiento de adduccin y se siente que la cabeza, vuelva a su posicin original de subluxacion, se habr desarrollado el ngulo de luxacin. PRUEBA DE BARDEN: El perro se coloca en decbito lateral y el veterinario se coloca de pie detrs del perro, colocando el dedo pulgar sobre el trocnter mayor y el resto de la mano sirve para estabilizar la pelvis. Con la otra mano sujetamos la parte superior del fmur que estar paralelo a la mesa y en esta posicin se aplica una presin lateral (hacia arriba). Si hay laxitud el trocnter se mover lateralmente y una desviacin de 5-6 mm es un signo positivo en el mtodo Barden. Ambos mtodos son muy aleatorios ya que son muy subjetivos, dependen de la apreciacin personal. Adems existen otros mtodos ms objetivos como son: MTODO DIAGNOSTICO PENNHIP: Fue desarrollado por el Dr. Gail Smith y colaboradores de la universidad de Pensilvania (USA). Con este mtodo se pretende el diagnostico precoz de la

displasia de cadera. Este sistema se aplica a cachorros a partir de los cuatro meses. Se trata de efectuar una radiografa de cadera que se pueda leer y diagnosticar si est LIBRE. LEVE que les autorice a criar y concursar, los grados B o fast normal o leve, y el C o noctch zuggelassen o ligera. Se esta intentando llegar a acuerdos con la FCI, para poder llegar a un diagnostico precoz a los cuatro meses a fin de ahorrar tiempo y dinero.

MTODO RADIOGRFICO DE DISTRACCIN: Se coloca el perro en posicin dorso ventral y colocamos el distractor a una distancia entre cilindros igual a la distancia entre las cabezas de fmur. Los cilindros del distractor estarn paralelos al eje longitudinal de la pelvis y hay que comprobar que un cilindro no presione ms que otro porque instintivamente el cilindro ms prximo al ayudante presiona ms que el contrario, hay que equilibrar bien antes de disparar. La distraccin se logra cogiendo los tarsos y empujando las rodillas una contra otra (adduccin de las patas). Se calcula el ndice de distraccin, utilizamos un calibrador especial, con lo cual obtenemos ndice de distraccin que nos da el grado de laxitud de la articulacin.

DISPLASIA DE CADERA: TCNICAS QUIRRGICAS 1. Introduccin.

Son diversas las patologas que pueden afectar a la articulacin de la cadera. Y de diversa etiologa: de origen intrnseco (metablicas, per se o hereditarias) o patologas de origen extrnseco (traumatismos, luxaciones, etc). Algunas de las patologas ms frecuentes de esta articulacin son: la necrosis idioptica de la cabeza femoral (NICF), las fracturas articulares o acetabulares, las fracturas de la cabeza femoral, o del casquete articular en cachorros, o fracturas proximales del cuello femoral, y la displasia de cadera en sus diferentes grados. Tambin hemos de contemplar las enfermedades degenerativas de la cabeza femoral. En animales jvenes, el Legg-Perthes-Calve y, en animales adultos, la artrosis o artropatas de la cabeza femoral. De estas lesiones articulares, algunas permiten la movilidad de la articulacin y otras son lesiones incapacitantes que restringen la funcionalidad. En este apartado intentaremos desarrollar las tcnicas quirrgicas que podemos emplear en la displasia de cadera. Las modas, las tendencias, los intereses econmicos y el afn de protagonismo, han desvirtuado de forma exagerada la realidad de estos procedimientos. Queremos hacer hincapi en que es necesario liberar al animal del dolor articular. Para ello hemos de valorarlo, en segundo lugar cuestionarnos la tcnica y valorarla segn su agresividad y, finalmente, ver qu posibilidades nos quedan despus de aplicar dicha tcnica en el caso de fracasar o no funcionar de la forma esperada. En definitiva, y no nos cansaremos de insistir en ello, se trata de valorar cada

animal y desde la perspectiva conservadora aplicar a cada animal la tcnica ms simple y ms resolutiva a su problema.

2. Valoracin objetiva y alternativas teraputicas.

La valoracin objetiva de cada caso es fundamental para la buena resolucin del mismo. Los aspectos a valorar son los siguientes:

Funcionalidad del animal. Estado de la articulacin (aspectos generales): Relacin radiolgica con funcionalidad. Relacin radiolgica con dolor. Caractersticas del animal, trabajo, compaa, habitat. Estado de la articulacin (estructuras concretas): Ligamento redondo, laxitud. Superficies articulares acetbulo / cabeza femoral. Congruencia articular <> 30%. Presin intraarticular, lquido sinovial, proceso degenerativo, o inflamatorio. Membrana sinovial-sinovitis tipo. Cpsula articular. Ligamento anular acetabular. Angulaciones de la cadera: Norberg. Cuello femoral corto-medio-largo. Tamao cabeza femoral. Estado de la musculatura del tercio posterior. Estado neurolgico. Alimentacin. Lugar donde vive, superficie del suelo, juego, paseos, etc. Vive slo o con otros animales (perro, gatos ya que sern estmulos del movimiento). Valoracin anatmica de la articulacin sea: Concavidad acetabular y estado de su superficie. Redondez y proporcin de la cabeza femoral y su cartlago. Juntas acetabulares. Presencia o ausencia de osteofitos. Congruencia articular, laxitud, subluxacin y luxacin. Vista exterior: forma de levantarse, sentarse y forma de andar tambaleante. Pruebas complementarias. Radiolgicas. Bioqumicas y citologas articulares. Imagen RNM. Artroscopia. Mxima informacin por imagen antes de utilizar una tcnica. Edad del animal: cachorro menor de 4-8 meses y ms (9-24 meses) en razas gigantes. Valorar lo comentado de articulaciones blandas (ver Displasia de Cadera).

En los animales muy jovenes (cachorro entre los tres y cinco meses), en primer lugar, intentaremos un mtodo conservador: nos basaremos principalmente en una dieta correcta. Previo estudio bioqumico de los iones P, Ca y Mg (si bien tambin es conveniente conocer el valor de Zn, Co y Fe), podemos emplear una dieta comercial proporcionada o de las que ya existen para procesos de crecimiento, y aadir lo que venimos llamando desde hace aos dieta mediterrnea: aceite de oliva y legumbres (garbanzos, judas y lentejas), como aporte mineral y energtico. En estos ltimos quince aos, esta dieta nos ha dado muy buenos resultados en razas grandes (ltimamente, tambin en razas no tan grandes). Se aconseja favorecer la musculatura del animal con paseos programados (playa, montaa, pasto, etc). Hay que tener en cuenta que en el caso del uso de analgsicos, se debe prescribir cido acetilsaliclico o paracetamol, y no se debe utilizar nunca esteroides y -si es posible- ningn antiinflamatorio que dificulte el crecimiento. Esta alternativa teraputica conservadora (dieta equilibrada y ejercicio)

puede tambin ser usada en animales mayores con grados de displasia menores. En estos casos se recomienda proporcionar sustancias que favorezcan la formacin de masa muscular. En aquellos casos en que se observe un principio de proceso degenerativo articular importante en la cabeza femoral, podremos recurrir al Forage para estimular el crecimiento del cartlago, la neoformacin del tejido y parar la necrosis articular por rozamiento anormal. Adems, el Forage disminuye la presin intraarticular importante que se suele dar en estos casos. En algunas ocasiones la reduccin de la presin intraarticular deber realizarse mediante una pectinectoma. Si el perro est entre los cinco y nueve meses y el estudio radiolgico y citolgico sinovial nos muestra un proceso inflamatorio con luxacin marcada de la cabeza femoral, la tcnica ms correcta, si no existe degeneracin articular, es la triple osteotomia (TOP). Esta alternativa quirrgica consiste en variar la posicin del acetbulo a fin de cubrir la cabeza femoral, y no permitir la luxacin. La artroscopia previa a la TOP nos dar el diagnstico exacto del estado de la articulacin (como se encuentra el ligamento redondo, la cpsula articular, la calidad del cartlago del casquete de la cabeza femoral y del interior del acetbulo,..). Aconsejamos siempre en la TOP realizar tambin un Forage, para favorecer la neovascularizacin. En estos casos tambin podemos llevar a cabo la tcnica de varizacin, que consiste en modificar la posicin de la cabeza femoral, respecto al eje longitudinal del fmur, con lo que reducimos la subluxacin de la misma introduciendo la cabeza en el acetbulo. Para poder llevar a cabo cualquiera de ambas tcnicas, y tal como ha sido indicado, es necesario que no exista proceso degenerativo a nivel del acetbulo y de la cabeza femoral. En el caso de la TOP se aconseja realizarla dentro del periodo de crecimiento del animal, aunque si no tenemos la seguridad del estado de los cartlagos acetabular y de la cabeza femoral, se puede realizar ms tarde. En cambio, con la varizacin podemos apurar ms el tiempo de efectuarla. Se han ensayado mtodos de implantacin de cejas acetabulares de diferentes polmeros y otros materiales sintticos, si bien no se ha demostrado su buen resultado. Recientemente, se ha planteado la utilizacin de una placa con cua. Al introducir esta placa en la cortical lateral se fuerza el giro de la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y el acetbulo. Esta nueva tcnica permitir sustituir en muchos casos a la triple osteotoma. En los casos en que no podemos salvar la cabeza femoral por su estado degenerativo (la articulacin es no funcional y causa un dolor constante al animal), nos hemos de plantear la eliminacin de la cabeza del fmur. La eliminacin de la cabeza del fmur se puede realizar mediante la artroplastia por escisin, o bien podemos realizar la prtesis total de cadera (TPH). La artroplastia por escisin es una tcnica utilizada desde hace muchos aos, y con unos resultados muy buenos. Esta tcnica quirrgica consiste en la reseccin de la cabeza femoral y en suturar todos los planos, y se restituye la articulacin formndose una pseudo articulacin, indolora. El miembro pierde longitud, que se compensa con una hiperextensin tarsal. En los casos de artroplastia bilateral, se restituye la posicin anatmica. No se aconseja la artroplastia bilateral a la vez, es aconsejable dejar un intervalo de tiempo. Se estimula al animal a una movilidad inmediata para no perder la masa muscular, y para recuperar la funcionalidad y neoformar la pseudo articulacin. Nuestra experiencia personal es muy buena, venimos realizando dicha tcnica desde hace 20 aos, y hemos podido cotejar nuestros resultados con otros compaeros, siendo su apreciacin positiva tambin. Actualmente se desaconseja en perros con un peso superior a los 20 kg, pero sigue siendo (desde el punto de vista funcional, biomecnico, econmico y tcnico) la tcnica ms realizada y la que menos se explica como alternativa teraputica en las displasias de cadera. La TPH propuesta por Hohn y desarrollada por multitud de autores, ha adquirido dentro de la traumatologa veterinaria una categora, que le da la primaca de la ciruga articular, si bien su fama no bien precedida de buenos resultados. Esta tcnica est transformacin constante (modificaciones, nuevos materiales, cementos, angulaciones, etc). Los problemas de la interfase cemento-acero o titaniohueso son constantes; rechazos, roturas, aflojamientos, infecciones. En la artroplastia por escisin, tcnica menos elegante, los xitos estn por encima del 95% en una consulta realizada a largo plazo en 300 animales. En las estadsticas consultadas de Omsted, Mathis y Bardet, los resultados positivos a medio plazo no superan el 60-65%, al igual que en humana. Creemos que no son resultados vlidos para una clnica tan comn y un proceso tan habitual. Las prtesis tiene su futuro pero todava no se trabaja con la prtesis adecuada. Los problemas principales de la prtesis son:

Biomecnicamente, no es correcta, ya que est basada en la prtesis de humana, y la carga en el perro es totalmente dorsal y tangencial al acetbulo, mientras que en humana es longitudinal al eje del cuerpo. Y la cadera es diferente. Se debera pensar ms en la funcionalidad, simplificando su modulacin, restringiendo quizs movimientos de adduccin y abduccin. La cortical medial del fmur es mnima, lo que -en muchas ocasiones- crea problemas con el vstago.

3. Tcnicas operatorias
3.1 Pectinectoma. Se conoce tambin como Tenotoma o miotoma del msculo pectneo. Esta tcnica se utiliza para reducir el dolor articular. El pectneo acta como un tendn abductor, que presiona la cabeza femoral contra el acetbulo. El msculo se inserta prximamente en el saliente leo pectneo del pubis y distalmente en la lnea media de la difisis femoral. En su porcin proximal forma un uso muscular ancho y redondo. La funcin del msculo bsicamente es la de aducir la extremidad hacia el cuerpo. En la cadera displsica, la tenotoma de este msculo permitir la disminucin del estrs articular por presin de la cabeza femoral sobre el acetbulo. El abordaje es ventral y se recomienda cortar al mximo para evitar su remodelacin. La intervencin se recomienda hacerla bilateral, notndose la mejora del animal a las 48 horas, aunque los resultados sean ms palpables a partir de las dos semanas. Tras la tenotoma no aparecen cambios radiolgicos ni anatmicos. Es un tratamiento paliativo, pero puede ayudar mucho en animales jvenes en periodo de remodelacin. Con esta tcnica evitamos la utilizacin masiva de antiinflamatorios. La liberacin de la cabeza femoral, y la disminucin del rozamiento excesivo, favorecer la reestructuracin de la arquitectura sea de la cadera. Nosotros recomendamos realizar tambin un Forage. Diversos autores han demostrado que el dolor articular desaparece entre un 35-100% de los casos y la disminucin de la cojera entre 12-15 meses de edad en un 75% de los perros.

3.2 Plastia del acetbulo. Sobre el techo de la ceja acetabular, practicamos un entrante para poder colocar una prtesis de material sinttico que har que la cabeza femoral no pueda luxarse. Este procedimiento lo inicio Kuepper et al. (1989). Todava no existe la casustica suficiente ni ha tenido la suficiente continuidad 3.3 Artroplastia de voladizo de POB. Es una tcnica defendida por unos y cuestionada por otros y consiste en la implantacin de fibras de un polmero osteoconductor biocompatible (POB) en una ventana en la superficie externa del leon por encima del borde crneo-dorsal del acetbulo. El hueso esponjoso que es

eliminado de la ventana del leon, se compacta alrededor de las fibras. Esta tcnica reduce la subluxacin y estira la cpsula. No se ha podido verificar su biocompatibilidad. 3.4 Osteotomas intertrocantereas. 3.4.1 Varizacin. La osteotoma intertrocanterea esta indicada en perros ente los 4 y 10 meses de edad sin cambios degenerativos secundarios en la articulacin. Corrige la inclinacin y el ngulo aumentado de la cabeza femoral y consigue tambin la anteversin del cuello femoral. Puede incrementarse la longitud del cuello femoral, desplazando la osteotoma. El resultado final es el aumento del contacto entre la cabeza femoral y el acetbulo.

Realizamos el abordaje en la difisis proximal del fmur, practicndose una osteotoma en cua triangular del hueso femoral, situando la base de la cua en la superficie medial de la difisis femoral a nivel del trocnter menor. El tamao de la cua nos da el ngulo de giro de la cabeza femoral. Podemos tambin trasladar la cabeza con lo que alargamos la longitud del cuello femoral. Se utiliza una placa de doble gancho especial para varizacin (Perot, en Francia, tambin tiene unas placas para ello) y sino se puede remodelar una placa normal dndole la inclinacin necesaria. Recomendamos en este tipo de intervencin realizar un Forage de la cabeza femoral, para prevenir la posible desvascularizacin traumtica que se podra producir. Despus de la intervencin el animal, debe movilizarse inmediatamente despus de la intervencin, sin abusar de movimientos bruscos. La cicatrizacin sea se suele obtener a las seis semanas. No se recomienda intervenir las dos caderas a la vez, dejar un margen para que siempre pueda apoyar con seguridad. Este tipo de intervencin se recomienda en animales de gran talla y a partir de los siete meses de edad. Incluso en animales con un buen grado de artrosis se ha conseguido resultados positivos, si bien los mejores resultados se obtienen en cavidades acetabulares casi normales. Generalmente, no aparecen problemas postoperatorios. Las prtesis se retiran al ao. Tal y como hemos comentado anteriormente, en Italia se ha presentado una tesis doctoral, en la que se plantea una placa preformada con una cua en su parte interior. En este caso, con una simple corticotoma lateral del fmur, al cerrar el atornillado de la placa, la cua hace girar la cabeza femoral hacia el acetbulo, consiguiendo la varizacin. 3.4.2. Triple osteotoma de cadera (TOP). Esta tcnica se aconseja en perros entre 4-8 meses de edad, si bien se han realizado TOP en animales de dos aos, pero son excepciones. La determinacin de la intervencin nos la dar el estado de la articulacin, bsicamente en animales en los que no se aprecien cambios articulares degenerativos. La tcnica aumenta la cubierta acetabular sobre la cabeza femoral y elimina la

subluxacin mejorando la estabilidad articular. Esta tcnica quirrgica comprende los siguientes pasos: PASO 1: Pectinectoma: Desinsertamos el pectneo de la eminencia ileopbica, y cortamos una porcin de 1 cm. de la rama pbica para poder rotar el acetbulo.

PASO 2: Osteotoma de la tuberosidad isquitica: Se hace paralela al eje de la columna, comenzando en la esquina caudolateral del agujero obturador. PASO 3: Osteotoma transversa del ilion: Se hace caudal a la articulacin sacro-iliaca 10-30 desde la lnea perpendicular al eje del ilion.

Una correcta osteotoma permitir una ptima posicin de la placa y, con ello, minimizaremos el estrechamiento del canal plvico y se evitar la ante-versin en la nueva posicin del acetbulo. El fragmento seo acetabular rota y cubre la cabeza femoral, mejorando la concordancia entre la cabeza femoral y el acetbulo. Este fragmento acetabular e iliaco se estabilizan con una placa de triple osteotoma que puede ser de 20-30-40 y existen placas de lado derecho e izquierdo. Las placas mas utilizadas son las de 30.

Hay cirujanos que utilizan un cerclaje en la osteotoma isquitica; nosotros preferimos minimizar las posibilidades de complicaciones con el material. Primero, operamos la que aparezca peor radiolgicamente y, a las tres o cuatro semanas, la otra cadera. Esta tcnica se lleva aplicando desde 1981.

De las complicaciones que pueden ocasionar este tipo de intervenciones, destacamos las siguientes: acta negativamente en los tejidos blandos, estrechamiento dimetro de la pelvis, molestias durante la defecacin, rotura de los implantes o arrancamiento de los tornillos (sobretodo en cargas prematuras) y lesiones del nervio citico. Los resultados obtenidos dependern de la indicacin del paciente y de la tcnica empleada. En esta ciruga, se aconseja tambin el Forage para estimular la vascularizacin de la cabeza femoral, y sobre todo del casquete articular. 3.5 Artroplastia por escisin. Se trata de una tcnica de salvacin que se puede utilizar en diferentes patologas: displasia, artrosis cabeza del fmur, luxaciones recidivantes, Legg Perthes Calve o necrosis idioptica de la cabeza femoral. Con esta operacin se reduce la longitud del miembro, producindose una hiperextensin del tarso de forma compensatoria. Una vez reseccionada la cabeza femoral, se forma una pseudoartrosis, que funcionar mejor o peor dependiendo del respeto que se tenga en la diseccin al momento de abordar la cabeza femoral, de esta manera a menor cicatriz muscular mejor funcionalidad. La recuperacin se da entre las 4-12 semanas. Depender del peso del animal, a menor peso ms lento en recuperarse ya que le cuesta menos andar a tres patas. Segn nuestra experiencia, y en unos trescientos casos comprobados a largo plazo, el apoyo es rpido y siempre en la proporcin del peso que hemos comentado. Los animales jvenes se recuperan antes y un factor muy importante es el estado de la masa muscular antes de la ciruga. 3.5.1 Tcnica Quirrgica.

El abordaje es craneolateral, incidiendo el mnimo y utilizando la direccin ms que el corte. As conseguimos mnimas cicatrices. Desinsertar la cabeza femoral, cortando el ligamento redondo. Prolapsar y luxar lateralmente la cabeza femoral. Es conveniente respetar parte de la cpsula articular. Realizar un corte liso y perfecto desde el trocnter mayor al trocnter menor. Pulir cualquier dentelladura o rugosidad que quede. Suturar la cpsula y aproximar al mximo la articulacin, mun seo al acetbulo. Vendaje de sostn, faja en la zona gltea e inguinal, durante 15 das. Estimular el apoyo desde el primer da, protege el pie pues -al principio- puede haber una propiacepcin de defensa dolorosa.

Analgsicos y antiinflamatorios.

El corte lo podemos hacer con la sierra de Gigli, la sierra oscilante o el osteotomo. Es conveniente limar siempre la superficie y redondear los bordes. Los resultados a corto, medio y largo plazo son buenos en cualquier animal. Hemos podido comprobar en pseudoarticulaciones artroplsticas (y despus de 8 aos de su realizacin), que existe una articulacin, limitada en un porcentaje en sus movimientos, pero con una buena funcionalidad. Incluso en su interior hemos encontrado un lquido parecido al lquido sinovial. Sigue siendo una tcnica muy segura y, biomecnicamente, se consigue una funcionalidad muy correcta. Existe otra tcnica, la llamada tcnica de Lipincot, propuesta en 1984, que consiste en recubrir el mun seo con un colgajo muscular del bceps femoral, si bien sus ventajas son muy discutibles. 3.6 Prtesis de cadera. Este procedimiento fue iniciado por el grupo de Hohn en la dcada de los 70, si bien centenares de cirujanos han ido variando y modificando la tcnica y los tipos de prtesis. Antes de plantearnos la prtesis de cadera debemos de tener presente las condiciones del animal. En este sentido las condiciones necesarias que debe presentar el animal para ser sometidos a una prtesis total de cadera son:

No padecer ninguna enfermedad autoinmune. No padecer ninguna enfermedad infecciosa (piel, otitis, estomatitis, cistitis, etc). Que no exista lesin de columna vertebral (discoespondilitis).

La prtesis de cadera es una tcnica compleja en cuanto a su ejecucin como en el aparataje que necesitamos para llevarla a cabo. Adems requiere una muy alta exactitud en la ejecucin. La prtesis de cadera implica una gran variedad de interfases (cemento, tefln del acetbulo, titanio o acero de la cabeza femoral y el vstago, y hueso) de las cuales el cemento seo es el que a priori puede presentar ms complicaciones. La prtesis de cadera puede realizarse a cualquier edad. No hablaremos de la tcnica ni de su colocacin en este curso ya que la prtesis de cadera merece un trato especial y monogrfico.

3.7 Forage. Por Forage (del francs, orificio o agujero) entendemos la prctica de una tcnica mnimamente invasiva que consiste en liberar la articulacin coxofemoral de la presin intraarticular. Consiste en realizar un orificio, desde la base del trocanter mayor, atravesando el cuello y la cabeza femoral, hasta llegar al acetbulo. Utilizaremos siempre la broca de mayor calibre no superando nunca el 20% del dimetro del segmento. Esta chimenea (o agujero) favorece la expulsin del exceso de sinovia y ayuda al drenaje de la articulacin durante bastante tiempo. Asimismo, produce una neovascularizacin en toda la zona de la superficie articular, lo cual favorece la sustitucin del tejido cartilaginoso lesionado por tejido laxo conjuntivo que ayuda a la buena friccin. Venimos aplicando esta tcnica del Forage desde 1982. A lo largo de estos aos, hemos realizado esta tcnica en ms de 500 casos, y en la mayora de ellos bilateralmente, y siempre hemos obtenido una mejora, en mayor o menor grado, pero siempre mejora. Para la obtencin de ptimos resultados es necesario que exista un mnimo de congruencia articular vlida (mnimo de un 30% de cobertura acetabular). El Forage se puede aplicar en todos aquellos casos en que se pueda producir, o que se intuya, una necrosis vascular, ya sea por un traumatismo o una fractura o un proceso degenerativo. Algunos ejemplos pueden ser: la luxacin traumtica, rotura fractura cabeza femoral, fractura del acetbulo, triple osteotoma, varizacin, necrosis idioptica de la cabeza femoral, displasia en animales jvenes, dolor articular sin manifestaciones radiolgicas... Por su sencillez y por los resultados obtenidos, creemos que es una tcnica que debe emplearse en todos los animales con problemas de cadera. 3.7.1 Tcnica Quirrgica. PASO 1: Incisin de piel sobre el trocnter mayor del fmur, y subcutneo, hasta llegar al periostio. PASO 2: Colocar la gua dentada por debajo en la base del trocnter mayor dndole la inclinacin correspondiente para dirigirse al centro de la cabeza femoral, que variar con cada perro. gica de la inclinacin del porta brocas para realizar el Forage. PASO 3: Tarotado hasta llegar a la cavidad articular, descompresin y salida del lquido articular. Actualmente el Forage se puede realizar con control artroscpico, para efectuar al mismo tiempo una limpieza total de la articulacin, y extraer todas las concreciones seas o ratones articulares que puedan existir. Al mismo tiempo valoraremos el estado de la cabeza femoral ligamento redondo cpsula y acetbulo. Intentaremos valorar estas tcnicas basndonos en las estadsticas que hemos podido recopilar de los diferentes autores.

4. Conclusiones finales.
Pectinectoma, es una tcnica que siempre mejora la funcionalidad y disminuye el dolor, cumple al 100% su propsito. La duracin variar en cada caso. Varizacin, tcnica efectiva que funciona correctamente a corto, medio y largo plazo en ms de

un 80% de casos. Triple osteotoma plvica, si nos basamos en los ltimos trabajos publicados , el promedio de buenos resultados es del 85.5%. Artroplastia de cabeza femoral, es la tcnica de siempre, es quizs la tcnica que ms se utiliza en animales que sufren enfermedad articular degenerativa. En nuestra experiencia personal, de ms de trescientos casos y casi 500 en total en IVOT, hemos obtenidos un 97% de buenos resultados. Contina siendo la que no se dice que se hace. Forage, es una tcnica paliativa o conservadora. Hemos podido constatar que su utilizacin desde el ao 1986 con ms de 5000 casos los resultados han sido siempre positivos en mayor o menor grado y nunca ha estado desaconsejado el haberla realizado. Podemos considerar sin duda un 100%. Prtesis de cadera, las ultimas estadsticas nos hablan de un 60-65% de resultados favorables a corto y medio plazo. Existen otras lesiones en la cadera, el Legg Perthes Calve, lesin que se caracteriza por una necrosis de la cabeza femoral (lesin caracterstica de las razas toys). El tratamiento es, si tenemos un diagnstico precoz y ms de un 30% de congruencia, el Forage que puede rescatar la cabeza femoral. En cambio, si el diagnstico es tardo, la exresis de la cabeza femoral o artroplastia. El estudio articular de la cadera pasa por el diagnstico precoz y la utilizacin de la imagen, reivindicamos desde estas lneas la artroscopia como mtodo de diagnstico. Asimismo aconsejamos la utilizacin de tcnicas poco agresivas, como el Forage.