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Septembre 2011

Historique des rformes hospitalires en France Mise jour : septembre 2011

Quelques repres historiques ..................................................................................... 1 La municipalisation des hpitaux ................................................................................ 2 La priode asilaire ...................................................................................................... 3 Lautonomie des hpitaux et la reconnaissance dtablissements privs ................... 5 Le dbut de ltatisation des hpitaux ........................................................................ 5 La rforme hospitalo-universitaire .............................................................................. 6 La sectorisation psychiatrique et le dbut de lanti-asile ............................................. 7 Un systme hospitalo-centriste................................................................................... 8 Le planisme hospitalier ............................................................................................... 9 La rgionalisation tatique et la reconfiguration des tablissements de sant ......... 11 Les droits des malades : contrepoint du pouvoir mdical ......................................... 12 Plan hpital 2007 ...................................................................................................... 13 La rforme de 2003 : une simplification du droit hospitalier ...................................... 13 La nouvelle gouvernance de 2005 ............................................................................ 14 Plan hpital 2012 ...................................................................................................... 15 Loi Hpital Patients Sant Territoires ....................................................................... 17 Ressources lectroniques ........................................................................................ 23 Bibliographie ............................................................................................................. 23

Quelques repres historiques


IVe et Ve sicles : cres lorigine par les Chrtiens et encourags par le Clerg, les maisons dhospitalit apparaissent au IVe et Ve sicle pour accueillir les malheureux, malades ou trop gs ou les plerins sur le chemin de Compostelle. Les institutions hospitalires sont ensuite de plus en plus surveilles par la Royaut. XIIe sicle et suivants : des tablissements spcialiss sont crs dans la lutte contre la lpre aux priphries des villes. Dans son testament, Louis VII (1120-1180) fait des legs 2000 lproseries. 1260 : Louis IX (Saint-Louis) fonde lhospice des quinze-vingts. Franois 1er (1515-1547) : cre le Grand Bureau des Pauvres, qui avait pour mission de coordonner lactivit des hpitaux du royaume; et confre aux offciers royaux ladministration hospitalire. 1551 : Henri II instaure une taxe communale, le droit des pauvres, pour rquilibrer les comptes hospitaliers. 1648 Fondation par Saint Vincent de Paul de lEtablissement des enfants trouvs 1662 : Louis XIV demande la cration, dans chaque ville importante, dun htel-Dieu et dun hospice pour y recevoir et renfermer les pauvres, vieillards, vagabonds, enfants orphelins et prostitues .
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1670 : Louis XIV cre lHtel des Invalides pour les Invalides de guerre. 1784 : un ministre de Louis XVI, Necker, consacre un chapitre sur les hpitaux dans son ouvrage : De ladministration des finances de la France . Il recence 700 hpitaux et une centaine dtablissements de trois ou quatre lits fonds par des Particuliers. Il estime 100 ou 110 000 le nombre de malheureux qui se trouvent dans ces tablissements. 1778 : selon larticle de Diderot dans la Grande encyclopdie, il serait plus important de travailler prvenir la misre qu multiplier les asiles. 1788 : le chirurgien Jacques Tenon publie ses Mmoires sur les hpitaux de Paris et crit : les hpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation dun peuple . 1789-1791 : au travers dun Comit de mendicit prsid par de La RochefoucauldLaincourt, les Rvolutionnaires prennent le parti de la fermeture des hpitaux afin de confirmer leur programme de lutte contre la mendicit. Les hpitaux sont confisqus aux congrgations religieuses en 1790 et un dcret du 23 messidor de lan II (1794) nationalise les hpitaux. 7 octobre 1796 : la situation des hpitaux tant devenue plus critique quauparavant, le Directoire remet aux communes la gestion des hpitaux. 1838 : les alins ont un asile 1851 : lautonomie des hpitaux et la reconnaissance dtablissements privs 1941 : le dbut de ltatisation des hpitaux 1958 : la rforme hospitalo-universitaire 1960 : la sectorisation psychiatrique et le dbut de lanti-asile 1970 : les premiers jalons dun systme hospitalier 1991 : le planisme hospitalier 1996 : la rgionalisation tatique et la reconfiguration des tablissements de sant 2002 : les droits des malades, contrepoint du pouvoir mdical 2005 : la nouvelle gouvernance In : Panorama critique des rformes hospitalires / J.M. Clment. Les Etudes hospitalires, 2007.

La municipalisation des hpitaux

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Loi du 16 vendemiaire an V (7 octobre 1796) : le Directoire se dcharge de la gestion des hpitaux sur les communes. Chaque administration municipale a la surveillance des hospices civils tablissement dans son arrondissement. Elle nomme une commission compose de cinq citoyens rsidant dans le canton, qui liront entre eux un prsident et choisiront un secrtaire. Une circulaire du ministre Chaptal, le 15 mai 1801, prcise que le Prsident de la commission doit tre le maire de la commune. La gestion des biens est laisse aux hospices et ceux, dont les biens ont t vendus, sont remplacs en biens nationaux du mme produit. La gestion de lhpital est rattache la commune de son implantation : chaque commission lit un receveur qui rend compte tous les trois mois. Ladministration municipale transmet ensuite ces comptes ladministration dpartementale. Le receveur ne deviendra un comptable du trsor que par la loi de 1822, qui pronce la sparation des ordonnateurs et des comptables. Cette loi du 7 octobre 1796 est ensuite modifie par les rgimes politiques qui vont se succder, sans tre fondamentalement change. Avis du Conseil dEtat du 17 janvier 1806 et circulaire du 3 novembre 1806 : aucun tablissement hospitalier ne peut exister sans une autorisation expresse. Les hospices ou tablissements privs nont pas de reconnaissance juridique.

La priode asilaire
Loi du 30 juin 1838 : elle impose louverture dun asile pour les alins de chaque sexe dans tous les dpartements du Royaume. Elle fait suite une grande enqute initie par le ministre Gasparin auprs des tablissements dalins, et sinspire des thories de laliniste Pinel (Trait mdicophilosophique sur lalination mentale ou la manie) et de ses disciples Ferrus et Esquirol. Les alins (du latin alienus, trange, tranger) doivent tre placs sous contrainte, soit de linitiative de la force publique reprsente par le Prfet, soit de linitiative de lentourage du malade mental. Chaque dpartement est tenu davoir un tablissement public destin recevoir et soigner les alins ou traiter cet effet avec un tablissement public ou priv soit de ce dpartement, soit dun autre dpartement. Larticle 1 de cette loi subsistera jusqu la loi du 27 juin 1990 relative lhospitalisation des malades mentaux. Ordonnance du 18 dcembre 1839 : elle donne un statut particulier ces asiles en les rigeant en tablissements publics. Ces tablissements publics sont administrs sous lautorit du ministre secrtaire dEtat au dpartement de lIntrieur et des prfets de dpartements et sous la surveillance de commissions gratuites par un directeur responsable. La fonction de mdecin-chef est aussi cre. Le directeur et le mdecin-chel sont nomms par le ministre de lIntrieur ou le prfet.
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Le receveur et lconome sont nomms par le prfet. La gestion des hpitaux est donc troitement rattache au pouvoir central.

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Lautonomie des hpitaux et la reconnaissance dtablissements privs


Loi du 7 aot 1851 : elle rige en tablissements autonomes les hospices et hpitaux jusqualors rattachs la commune de leur lieu dimplantation. Les malades sans ressource peuvent ainsi tre hospitaliss dans nimporte quel tablissement, le lieu de domicile nest plus un critre pour tre pris en charge par un hpital ou hospice. Un prix de journe est impos pour permettre aux tablissements recevant des indigents non domiclis dans la commune de leur lieu dimplantation dtre rembourss des frais quils avancent. Ce sont les communes dorigine des indigents, voire les conseils gnraux des dpartements concerns qui remboursent les frais de sjour de ces patients aux tablissements qui les reoivent. Les hpitaux et les hospices deviennent des tablissements autonomes disposant de la personnalit morale, cest--dire du droit davoir son patrimoine, de disposer dun budget et dagir, le cas chant, en justice. Ces tablissements publics ne sont plus dpendants de la commune de leur lieu dimplantation, mme si les dlibrations de leur assemble dlibrante doivent tre approuves par le conseil municipal de ladite commune avant de subir la mme procdure devant le prfet de dpartement. La commission administrative reoit de nouvelles comptences : dorgane de surveillance, elle devient organe de direction. Sa composition est toujours de cinq membres auxquels sajoute le maire de la commune du lieu dimplantation. Certains tablissements ont un plus grand nombre de membres en vertu dautorisation expresse, tel les hospices civils de Lyon.. Les commissions administratives taient investies de ladministration directe des tablissements quelles dirigeaient. Il ny a pas de directeur comme cela existait depuis 1838 pour les asiles dalins. Les mdecins, chirurgiens et pharmaciens sont nomms par cette commission, qui ne peut cependant pas les rvoquer sans lapprobation du prft par dcision du ministre. Le service intrieur tait entirement assur par des surs hospitalires dont le dcret du 18 fvrier 1809 a converti lusage en droit. La loi modifie lavis du Conseil dEtat du 17 janvier 1806, et reconnat dsormais les tablissements privs. Elle autorise les communes qui ne possdent pas dhospices ou dhpitaux traiter avec les tablissements privs. La loi du 30 juin 1838 navait reconnu lutilit des tablissements privs que pour les asiles dalins.

Le dbut de ltatisation des hpitaux


Durant la dcennie qui scoule entre 1930 et 1940, le dveloppement croissant de lapplication gnrale et effective des grandes lois dassistance promulgues linitiative des gouvernements de la IIIe rpublique entre 1890 et 1920, la cration des assurances sociales et le dveloppement du mouvement mutualiste, firent apparatre la ncessit dune rvision profonde du statut lgislatifs et administratif des hpitaux publics. Pour la premire fois apparat la notion de droit aux soins, et donc daccs pour tous aux structures sanitaires.
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Ni la loi du 13 juillet 1935, ni le dcret-loi du 17 juin 1938, ni le dcret-loi du 19 juillet 1939 napportent de modification substantielle lorganisation hospitalire. Il faut attendre la loi du 21 dcembre 1941. Loi du 21 dcembre 1941 dite Charte hospitalire : copie conforme dun dcret-loi du 28 juillet 1939 non mise en uvre suite la dclaration de guerre du 3 septembre 1939 et la chute de la IIIe rpublique. Complte par un dcret du 17 avril 1943, elle fixe les nouvelles institutions de lhpital. Cette loi tient compte de la naissance des Assurances sociales cres par la loi du 5 avril 1928 et modifies par la loi du 30 avril 1930, pour ouvrir les hpitaux toutes les classes sociales. Lhpital souvre ainsi aux non-indigents et cela va modifier son organisation et son fonctionnement. LEtat reprend la main mise sur lhpital : la fonction de direction relve du prfet ou du ministre et non plus du prsident de la commission administrative. Le directeur, agent appoint par ltablissement, est nomm par le reprsentant de lEtat. Il dispose du pouvoir de nomination sur lensemble du personnel, except le personnel mdical dont la nomination appartient au ministre ou au prfet du dpartement. La loi reconnait le classement des tablissements en centre hospitalier rgional, en hpital, en hpital-hospice et hospice. Pour recevoir dans de bonnes conditions les malades payant eux-mmes les frais ou par tiers-payant dun organisme dAssurance sociale, les hpitaux taient autoriss crer des structures dites cliniques ouvertes permettant aux mdecins libraux dhospitaliser leurs patients en percevant directement les honoraires, mme en cliniques prives. Lorganisation mdicale actuelle se profile avec lorganisation des services, des chefs de service, et la constitution dune commission mdicale consultative dans chaque tablissement. La commission administrative reste compose en majorit de reprsentants du conseil municipal de la commune du lieu dimplantation le maire en reste le prsident auxquels sajoutent des personalits qualifies et des reprsentants de la commission mdicale consultative. Une ordonnance de 1945 installe un reprsentant des caisses de Scurit sociale dans la commission administrative.

La rforme hospitalo-universitaire
Depuis le mois de mai 1958, le premier gouvernement de la Ve rpublique lgifre par ordonnances en vertu des pouvoirs dlgus par le Parlement. Dans une priode dexception, loccasion se prsente dadapter les structures juridiques de lhpital avant limmence effort financier qui simpose comme un grand lan national. Trois ordonnances successives constituent une vritable rforme hospitalire qui est domine par la constitution dun nouvel tablissement, le CHRU, unissant le CHR et la facult de mdecine afin dassurer aux mdecins-professeurs un plein temps entre le travail lhpital et leur charge de cours Ordonnance n 58-1198 du 11 dcembre 1958 portant rforme hospitalire Ordonnance n 59-1199 du 13 dcembre 1958 relative la coordination des quipements sanitaires Ordonnance n 58-1370 du 30 dcembre 1958 portant rforme hospitalo-universitaire
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Ordonnance n 58-1198 du 11 dcembre 1958 portant rforme hospitalire est accompagne n 58-1201 du mme jour qui intaurait des organes nationaux ayant pour mission de concevoir ert contrler la mise en uvre dune politique hospitalire nationale. Sont crs : La commission nationale de lquipement hospitalier concourant linventaire des quipements sanitaires du pays et donnant son avis sur les crations, transformations et suppressions des hpitaux, et sur le plan national de modernisation des hpitaux ; Le conseil suprieur des hpitaux donnant son avis sur les questions relatives au statut des diffrentes catgories de personnel ; Un conseil suprieur de la fonction hospitalire ; La commission administrative slargissait de sept neuf membres dont seulement trois reprsentants du conseil municipal de la commune de rattachement ; Le directeur voyait ses pouvoirs largis lordonnancement des dpenses et la perception de recettes en substitution des pouvoirs jusqualors accords au prsident de la commission administrative. Cette mesure ne concerne que les tablissements de moins de deux cents lits, mais elle est significative dun desaississement des maires prsidents-ns au bnfice des directeurs fonctionnaires dpendant, pour leur carrire, des ministres et des reprsentants de lEtat dans leur dpartement . Lordonnance cre aussi lhpital universitaire et relance le secteur public hospitalier en France, car certains penchaient pour une structure semi-prive. Linfluence du professeur de pdiatrie Robert Debr lemportait. La rforme impose le temps plein aux mdecins des CHRU en les obligeant, en contrepartie, consacrer la totalit de leur temps aux soins, lenseignement et la recherche. Ordonnance n 59-1199 du 13 dcembre 1958 relative la coordination des quipements sanitaires met en uvre les coordinations des tablissements de soins comportant hospitalisation et impose en consquence une obligation de dclaration prfectorale pour tout tablissement de sant priv qui se cre.

La sectorisation psychiatrique et le dbut de lanti-asile


En 1945 parat un livre blanc qui allait engager les pouvoirs publics dans la nouvelle voie de la dsalination : des psychiatres comme Ey, Le Guillant ou Bonnaf considrent que les malades mentaux sont des malades comme les autres. Ce nouveau courant psychiatrique mne la sectorisation psychiatrique consacre lgalement par une simple circulaire. Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'quipement des dpartements en matire de lutte contre les maladies mentales : elle demande que les hpitaux psychiatriques reoivent des malades des deux sexes provenant de lieux gographiques dcoups en secteurs, autorisant aussi les quipes mdicales et soignantes suivre le malade dans ses lieux de vie et le cas chant, de travail. Cette circulaire de 1960 marque un tournant significatif pour la prise en charge psychiatrique.

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Loi 85-772 25 juillet 1985 officialise la sectorisation psychiatrique. Le territoire dattraction dun tablissement psychiatrique est divis en autant de secteurs pour malades adultes quil y a 70 000 habitants et de secteurs infanto-juvniles quil y a 210 000 habitants. A lintrieur de lhpital psychiatrique, les services sont affects chaque secteur marquant ainsi une volont de soigner la pathologie mentale en suivant le patient de son lieu de vie lhpital et rciproquement. L ensemble sappuie sur lexternalisation des soins qui, de lhpital, se dispensent de plus en plus en milieu ouvert, cest--dire soit dans des centres de consultation appels centres mdico-psychologiques de proximit, soit dans des units dhospitalisation de jour ou de nuit extrieures lhpital, soit dans des units dhospitalisation. Les premiers secteurs apparaissent rellement vers 1970, et le nombre de lits diminue dans les annes 1980. 130 000 lits en 1970, pour 70 000 en 2000. Les alternatives lhospitalisation taient, lorigine, des rgulateurs conomiques, mme si elles ont t prsentes comme des rponses des besoins de soins. Elles taient une rponse mdicale parfaitement adaptes la psychiatrie. Larrt du 14 mars 1986 relatif aux quipements et services de lutte contre les maladies mentales, comportant ou non des possibilits dhbergement, identifie onze strcutures alternatives ct des units dhospitalisation temps complet.

Un systme hospitalo-centriste
Tout en prservant apparemment le caractre local de lhpital, les ordonnances de 1958 accentuent le desserement des liens entre la collectivit local et ltablissement de soins, entre lassemble gestionnaire et les autorits excutives. La dcentralisation des pouvoirs sestompe au fil des rformes lgislatives et rglementaires pour faire face une concentration progressive. Par ailleurs, de 1960 1970, la France connat une expansion conomique trs rare dans sa longue histoire. Les hpitaux sont parmi les bnficiaires de cette prosprit. Loi n 70-1318 du 31 dcembre 1970 : elle dfinit un systme hospitalier en prenant en compte les deux secteurs dhospitaliation. Le secteur public est majoritaire en mdecine et le secteur priv est trs important en chirurgie et en obsttrique. Cette loi prsente par le ministre de la sant Robert Boulin est la premire depuis 1951 tre discute au Parlement. Elle instaure une carte sanitaire, qui ne sera quune carte hospitalire car, contrairement aux ambitions du lgislateur, le secteur mdical libral ne fera pas lobjet dune planification sauvegardant aisi la libert dinstallation. La carte sanitaire doit recenser la totalit des lits et des quipements lourds pour contrler les demandes de cration, de transformation ou dextension des hpitaux et cliniques. Sur le modle de la sectorisation psychiatrique, la France est ainsi divise en secteurs sanitaires, qui regroupent 80 000 habitants par circonscription afin dautoriser la construction dun plateau technique minimal, cest--dire avec radiologie, bloc opratoire et laboratoires danalyses mdicales. Lide de lEtat est de crer un vaste service public hospitalier sans doublon, qui regroupe les hpitaux publics et les tablissements privs qui le dsirent, condtion de remplir les conditions dquipements et douverture aux malades en conformit avec les missions du service public. Les tablissements privs but lucratif peuvent solliciter la signature dun contrat de concession de ervice public hospitalier.
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Elle propose, en supprimant de nombreux petits tablissements publics, une coopration interhospitalire entre structures publiques sous forme de syndicats interhospitaliers auxquels pourront sadjoindre des cliniques prives assurant le service public hospitalier. Elle modifie la composition et les comptences de la commission administrative qui se dnomme dsormais conseil dadministration. Celui-ci est compos de quatorze membres parmi lesquels trois reprsentants du conseil municipal, du conseil gnral, des personnalits qualifies, mais aussi des personnels mdicaux salaris et des agents nonmdecins de ltablissement. A ces membres sajouteront des reprsentants de la Scurit sociale en nombre renforc. Les comptences de ce conseil dadministration sont partages avec la venue dun directeur aux pouvoirs devenus trs importants depuis lapparition de cette fonction en 1941. Le directeur a une comptence gnrale de gestion et le CA dispose dattributions certes essentiels (budget, comptes, travaux, financement), mais limites treize rubriques qui seront portes seize la suite de trs nombreuses modifications de la loi princeps. Modifie dix-sept fois depuis sa promulgation, la loi du 31 dcembre 1970 se caractrise par la volont des pouvoirs publics de rgenter lensemble des hpitaux et cliniques afin de les rorganiser en systme permettant lgalit daccs aux soins dans le cadre dune mdecine de grande qualit. Dans un courant hospitalo-centriste sont organiss autour des hpitaux : les urgences mdicales avec la cration des SMUR et des SAMU. La psychiatrie rintgre le droit commun hospitalier avec cette loi, modifie en 1985 pour lgaliser la sectorisation psychiatrique, autour de circonscriptions gographiques de 70 000 habitants pour les adultes et 210 000 pour les enfants. Elle cre des instances participatives, comme les comits techniques paritaires, comme les CAP (commissions administratives paritaires) ou les CHS (comits dhygine et scurit). Elle noublie pas les droits des malades , puisquelle dclare le libre choix du mdecin et de ltablissement pour le patient, ainsi que la possibilit daccder son dossier mdical hospitalier par lintermdiaire dun mdecin librement dsign par le demandeur.

Le planisme hospitalier
De 1970 1991, le mouvement lgislatif marque la volont des pouvoirs publics de recentrer les hpitaux sur la plateau technique au dtriment de la mission htelire presque bimillnaire. La loi n 78-11 du 4 janvier 1978 exprimente dautres modes de tarification en sus du prix de journe (seul mode de tarification depuis 1941), instaure le forfait soins et cre les units de long sjour. La loi n 79-1140 du 29 dcembre 1979 met en place la suppression de lits par autorit du ministre charg de la sant, La loi n 83-25 du 19 janvier 1983 et son dcret dapplication n 83-744 du 11 aot 1983 mettent en uvre la dotation globale de financement et instaurent le forfait journalier la charge de lassur.
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Loi n 84-5 du 3 janvier 1984 : elle cre des dpartements mdicaux (qui nauront aucun succs) et institue une tutelle financire renforce du prfet de dpartement qui peut alors se substituer au CA pour rformer le budget propos par chaque tablissement de sant public et priv participant au service public hospitalier (PSPH). Elle instaure le taux directeur. Loi n 91-748 du 31 juillet 1991 et rectificatif ; elle mane pour lessentiel du ministre Claude Evin, mais le changement de gouvernement fit que sa loi fut soutenue devant le parlement par le ministre Durieux. Elle sinspire dune commission dexperts, parmi lesquels le docteur Peign et Edouard Couty. Ses objectifs sont de rduire le nombre de lits les cots hospitaliers devenant de plus en plus levs en sappuyant sur une planification de plus en plus contraignante. Elle conserve la carte sanitaire mais en la renforant par un schma dorganisation sanitaire, labor dans chaque rgion par installation (mdecine, chirurgie, obsttrique, soins de suite et radaptation, soins de longue dure, psychiatrie), par activit coteuse (parmi lesquelles : nonatologie, urgence, ranimation, hmodialyse) et par quipement mdicotechnique. Le SROS est modifi tous les cinq ans et savre particulirement redoutable comme outil de restructuration hospitalire. De nombreux services de maternit, durgences et autres chirurgies ont t obligs de fermer face aux objectifs du SROS appliqus par des rprsentants de lEtat (prfet de rgion, puis directeur dagence rgionale dhospitalisation). La loi relance la coopration interhospitalire avec lextension du champ de ralisation des syndicats interhospitaliers et la constitution de groupes dintrt conomique (GIE) et dintrt public (GIP). La composition du CA nest pas modifi, mais la participation des personnels mdicaux et non mdicaux est renforce. Par ailleurs, la loi modifie lorganisation mdicale en offrant une panoplie de structures dont celles quevoudront bien voter les instances, CME et CA, pour la libre organisation dez leur tablissement. Trs peu dtablissements nautont recours ces nouvelles structures. Le service mdical datant de 1941-1943 reste la rfrence et se forment progressivement des dpartements mdicaux regroupant plusieurs services. La structure des activits mdicales bnficie dune dclinaison lintrieur du service, et recouvre le nom dunit fonctionnelle. Une loi du 24 juillet 1997 les nommera ples dctivit. Ces structures ont pour but de responsabiliser les praticiens hospitaliers non-chefs de service lorganisation dun mini-service tout en restant coordonn par le chef de service. La loi cre de nouvelles instances de participation comme la commission des service de soins infirmiers charge, la suite des grandes grves de 1998, de mieux assurer la reprsentation des personnels infirmiers. De mme sont cres des conseils de service ou de dpartement qui, sous lautorit du chef de service, runissent les diffrentes catgories de personnels employs dans le service, afin de discuter de son bon fonctionement. Parfois le CTP est transform en CTE, entirement compos des rprsentants des personnels sous la prsidence du directeur chef dtablissement.

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La rgionalisation tatique et la reconfiguration des tablissements de sant


Ordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 relative la rforme de lhospitalisation publique et prive . Son ide fondatrice repose sur la rgionalisation du financement et de lactivit des tablissements. Pour cela sont donc cres les Agences rgionales de lhospitalisation qui associent lEtat et lassurance maladie. Lobjectif est de rduire les ingalits entre rgions et entre tablissements. Les moyens pour y parvenir sont : la responsabilisation et la contractualisation, la coordination entre tablissements publics et la mise en place de procdures dvaluation et daccrditation. Lordonnance est dcoupe en huit titres : Le titre 1 traite du droit des malades et prvoit la cration de la charte du patient hospitalis ; Le titre 2 pose le principe de lvaluation et de lanalyse de lactivit. Pour cela, un agence indpendante est cre : lANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant, qui fixera les normes de bonnes pratiques cliniques et des rfrences mdicales pour lhpital et lambulatoire ; Le titre 3 est relatif aux contrats dobjectifs et de moyens conclus entre les ARH et les tablissements publics et privs pour des priodes de trois cinq ans. Ils dterminent des objectifs de qualit et de scurit, et allouent des moyens, de financement, dautorisation de lits, de matriels, et prvoit aussi la conclusion interne dobjectifs ; Le titre 4 cre les agences rgionales de lhospitalisation (ARH) dans chaque rgion. Elles prennent la forme juridique de GIP, associant les services de lEtat et de lassurance maladie (DDASS, DRASS, CPAM, CRAM, URCAM) pour assurer une unicit de dcision vis--vis des tablissements. Elles planifient les structures et les quipements, et allouent les ressources aux tablissements. Les directeurs de ARH sont nomms en Conseils des ministres. Les ARH rcuprent ainsi la plupart des pouvoirs dvolus aux prfets de rgion (planification) et aux prfets de dpartement (budget et contrle de lgalit). Les diffrents services de lEtat sont dsormais coordonns pour amliorer leurs contrles sur les tablissements de sant ; Le titre 5 est relatif au financement des tablissements. Celui-ci fait lobjet dune dotation globale limitative dtermine en fonction de lobjectif national des dpenses fix par les LFSS. Le montant total annuel est rparti en dotations rgionales, visant rduire les ingalits rgionales. Le rgime de financement de lhospitalisation prive est modifi : un contrat tripartite Etat/Caisses/Fdrations des cliniques se substitue la convention nationale de lhospitalisation prive. Les dpenses restent rgules par un OQN (Objectif quantifi national), qui sera dclin rgionalement ; Le titre 6 est relatif lorganisation et lquipement sanitaire. LARH arrte le SROS, qui devient opposable. Des communauts dtablissements devront tre cres pour rationaliser loffre de soins. La cration des rseaux de soins sera encourage ;

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Le titre 7 prvoit la mise en place de groupements de coopration sanitaire visant mettre en commun des moyens. Il renforce aussi la coopration interhospitalire en crant une nouvelle instance de concertation la communaut des tablissements de sant assurant le service public hospitalier dans le secteur; Le titre 8 traite de lorganisation des tablissements. Il modifie la composition du CA des tablissements publics de sant en supprimant les reprsentants des caisses de Scurit sociale et en augmentant le nombre des lus locaux, en particulier en ouvrant deux siges des reprsentants dautres communes que celle du lieu dimplantation de lhpital. Le maire nest plus systmatiquement la Prsident du conseil dadministration de lhpital. Il peut dlguer un autre reprsentant de la commune , o se trouve lhpital ou une personnalit qualifie la prsidence du CA, tout en continuant, sil le dsire, siger au CA. Les objectifs clairement avous par les pouvoirs publics taient de rduire de 100 000 lits le parc hospitalier franais, soit prs du tiers de sa capacit. Cette diminution considrable des moyens dhospitalisation, certainement voulue en partie par le rduction importante des dures de sjours des malades hospitaliss (la dure moyenne de sjour est passe de plus de vingt jours en 1950 moins de six jours en 2001) saccompagne dune concentration des quipements hospitaliers. De nombreux tablissements publics et privs de petite dimension (moins de deux cents lits et moins de trois cents accouchemenents pour les maternits) vont tre ferms et regroups. Les responsables parlent aussi damliorer la qualit des soins et ngligent la proximit des soins pourtant non ngligeable par ailleurs.

Les droits des malades : contrepoint du pouvoir mdical


Loi n 2002-202 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme hospitalier est marque par une volont de crer une dmocratie sanitaire ; Prsente par le ministre Kouchner et dfendue par lancien ministre Evin, cette loi porte essentiellement sur laffirmation des droits des malades tant linformation mdicale quau ddommagement de ceux qui ont consulter unmdecin. Elle permet aux patients daccder librement et sans intermdiaire leur dossier mdical. Certains droits linformation mdicale concerne tous les types dinformations tant orale qucrite Elle prvoit mme que le patient peut saider dune personne de confiance. Cette information mdicale est ncessaire au malade pour consentir aux soins. Seule lurgence mdicale autorise le mdecin outrepasser les volonts du malade et le soigner sans ou contre sa volont. Elle transforme les droits des malades en droits des patients en engageant ces derniers se constituer en associations pour mieux grer les intrts des consommateurs de soins. Ce passge dun droit la confiance un droit de la mfiance nest pas forcment toujours positif pour le patient. Afin de grer au mieux les intrts des personnes victimes daccidents mdicaux, dinfections nosocomiales ou dincidents iatrognes, la loi cre un droit lindemnisation amiable. Grande avance Le ddommagement est disjoint de la faute mdicale et va viter que des malades victimes daccidents mdicaux attendent plusieurs annes dtre

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indeminiss. LOniam (Office national dindemnisation des accidents mdicaux) est charg de rguler les procdures.

Plan hpital 2007


Ce plan de modernisation de lhpital a t annonc en conseil des ministres le 20 novembre 2002. En effet, bien que lhpital conserve la confiance des Franais, il connat un profond malaise (Rapport Piquemal, Mission nationale d'valuation de la mise en place de la R.T.T. dans les tablissements de sant, novembre 2002) : mauvaises condtions de travail lhpital , volution de la dmographie mdicale, transformation des attentes des patients et des pathologies, intensit des progrs technologiques Lobjectif du plan tait de parachever les rformes engages en 1995-1996. Les axes taient les suivants : Changement de logique - passer de la rgulation administre lautonomie : - en restaurant la confiance des acteurs du systme hospitalier ; - en instaurant une tarification lactivit incitative ; - en assouplissant la planification. Accompagnement des volutions de la recomposition de loffre hospitalire par lEtat : - en soutenant linvestissement hospitalier par un plan quiquennal dinvestissement ; - en confiant les enveloppes rgionalises aux agences rgionales de lhospitalisation ; - en acclrant les ralisations en facilitant lintervention des entreprises prives, des collectivits territoriales et des socits dconomie mixte dans les oprations de construction et damnagement immobilier lhpital ; - en soutenant techniquement les projets par un accompagnement des ARH et des tablissements. Assouplisement et modernisation des hopitaux publics : - desserrer le carcan des contraintes : gestion interne des hpitaux, rgime budgtaire et comptable, culture du rsultat et de la qualit, contractualisation Deux sous-groupes furent crs pour travailler sur ce projet , un charg de rflchir au statut de lhpital, lautre du devenir des Chu. Diffrents rapports rassemblrent les propositions : Rapport de la mission sur la modernisation des statuts de lhpital public et de sa gestion sociale, rapport de la mission restaurer lattractivit des Chu, rapport de la mission dinformation sur lorganisation interne de lhpital, rapport Fieschi, rapport Berland, rapport Domergue. Ce plan se concrtise par les ordonnances de 2003.

La rforme de 2003 : une simplification du droit hospitalier


Le deuxime mandat prsidentiel de Jacques Chirac avec une majorit lgislative de droite entrane une srie de rforme de lhpital par ordonnances, pour aller plus vite.

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Loi dhabilitation n 2003-581 du 2 juillet 2003 autorise le gouvernement, conformment larticle 38 de la Constitution, prendre par voie dordonnance des mesures de simplification et de rorganisation dans le domaine sanitaire et social. Ordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du systme de sant ainsi que des procdures de cration d'tablissements ou de services sociaux ou mdico-sociaux soumis autorisation. Elle simplifie le rgime des autorisations dactivits de soins en supprimant la carte sanitaire, mais en renforant le rle du schma dorganisation labor par les agences rgionales de lhospitalisation ; Elle vise relancer la coopration interhospitalire en supprimant le recours aux syndicats interhospitaliers issus de la loi du 31 dcembre 1970 au profit des groupements de coopration sanitaire instaurs par lordonnance du 24 avril 1996 ; Elle instaure deux nouveaux modes de financement des investissements, voire du fonctionnement des hpitaux avec le recours dsormais autoris au bail emphytotique administratiuf tendu aux immeubles et aux biens meubles et louverture du march des grands hpitaux au partenariat public-priv, vritable formule daffermage des hpitaux des constructeurs en contrepartie du paiement dun loyer mensuel par lhpital. Cette privatisation du financement des hpitaux apparat comme un ballon doxygne avec, en contrepartie, une hypothque pour lavenir de la politique hospitalire de plus en plus favorable aux grandes concentrations dont les cots de fonctionnement sont proportionnels leur gigantisme. Ce financement crdit a t la base du plan de rnovation hospitalire dnomm plan Hpital 2007 .

La nouvelle gouvernance de 2005


Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant. Elle rnove lorganisation hospitalire en modernisant la gestion des tablissements publics de sant. Quand la dpartementalisation de 1984 na pas russi, elle impose des ples dactivits cliniques et mdico-techniques. Le plan comporte des risques, car les tablissements publics de sant sont ankyloss par un corporatisme confrontant la techno-structure administrative et mdicale, voire soignante. Elle instaure une nouvelle tarification lactivit (T2A), qui privilgie les recettes sur les dpenses, les rsultats sur les moyens. Ce renouveau de la gestion prvoit la mise sous administration provisoire les tablissements publics de sant dont les recettes ne couvriraient pas les dpenses. Le budget sappelle dsormais ltat prvisionnel des recettes et des dpenses (EPRD). Les missions de service public vont disposer de la portion congrue du financement de la Scurit sociale au travers des missions dintrt gnral (MIGAC) et daide la contractualisation. La gouvernance est exerce par un conseil excutif qui, prsid par le directeur chef de ltablissement, sera compos parit des responsables de ladministration dsigns par le directeur et des mdecins, prsidents de CME, et responsables des ples. Une vritable cogestion mdecin-administration apparat pour mieux grer les hpitaux, dont lavenir semble trs problmatique face au secteur priv lucratif exploitant au mieux la T2A et
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pratiquant les dpassements dur les honoraires mdicaux. Les tablissements privs but non lucratif sont les grands perdants de cette rforme, qui ne laisse pas beaucoup despace vital ceux qui veulent pratiquer une mdecine non mercantile.

Plan hpital 2012


Les motifs du plan : Le volet investissement du plan Hpital 2007 doit tre prolong pour porter tous ses effets. Ce plan sachve sans avoir couvert tous les besoins. Sur les trois priorits dfinies par le ministre (accompagnement des SROS, scurit, SIH), selon une enqute ralise auprs des ARH, le montant total des investissements prvoir pour les dix annes venir se situe dans une fourchette de 15 20 milliards deuros Les axes majeurs de la rforme globale engage en 2003, la nouvelle tarification et la gestion financire, la gouvernance interne des tablissements et la planification rgionale sont en cours de dveloppement, leur horizon court jusqu 2010-2012. Le nouveau plan dinvestissement doit garantir cette poursuite de dynamique, sans rupture. Le plan garantit que les investissements prioritaires permettant dadapter loffre de soins aux volutions en cours seront raliss, alors que le seul jeu des acteurs ne le permettrait pas, ou du moins pas dans les mmes dlais, or dans cet effort dadaptation, la rapidit dexcution est fondamentale. Le principe dun plan Hpital 2012 associant la modernisation et lefficience, justifiant une slection rigoureuse des projets retenus, est admis, du moins sur son principe. La mesure de lefficience par des outils du type calcul du retour sur investissement , complt par une apprciation plus qualitative du service rendu notamment mdical, sera intgre dans la mthodologie de slection des oprations ; Lobjectif tant de vrifier quil ny a pas de sur investissement, par sur dimensionnement ou absence de remise en cause des organisations. Le contenu du plan : ROS : Le niveau rgional est le plus pertinent pour prendre les dcisions dans ce domaine. Ce sera aux ARH dinscrire dans le plan les oprations qui leur semblent devoir tre ralises en priorit. Les reprsentants des organisations hospitalires consultes ont appuy ce principe tout en indiquant ce qui tait prioritaire de leur point de vue : - accompagner la reconversion des sites chirurgicaux en sous-activit - poursuivre les regroupements et les restructurations des plateaux techniques dans les secteurs MCO et des tablissements dans le secteur du SSR - garantir le maintien dun niveau de soins primaires de bonne qualit. : Une enveloppe nationale devra tre dgage pour laide au financement des oprations exceptionnelles (sismique, amiante), les aides dans les autres domaines (incendie, lectrique) seront apprcies par les ARH et devraient porter plutt sur les petites structures, en vitant les effets daubaine, la mise en scurit des btiments relevant normalement des crdits courants des tablissements. Ce Plan Hpital 2012 mobilisera pour la priode 2008-2012 prs de 10 milliards deuros dinvestissements, dont 5 milliards apports par lEtat, en aides directes de lAssurance Maladie. Il poursuit comme double objectif : 1. amliorer lefficience de loffre hospitalire ; 2. poursuivre la modernisation technique des tablissements de sant engage avec le plan
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Hpital 2007. 2000 projets ont t reus prsentant des besoins varis dinvestissement hospitaliers. Lors du premier volet de slection, 250 projets ont t valids, ils correspondent moins de 20% du montant dinvestissement prvu. La seconde partie est dj engage et de nouveaux projets sont ltude pour la fin de lanne. Par la suite, les tablissements pourront encore soumettre des nouvelles oprations avec dcision rendue courant 2010. Ces investissements favorisent les recompositions hospitalires, le dveloppement ou lamlioration de nouvelles filires (griatriques et pdiatriques notamment), la mise en commun de moyens techniques et humains ainsi que la modernisation des systmes dinformation.

Actualit Ministre de la sant, 16 octobre 2008 Communiqu, 16 octobre 2008 Dossier de presse, 16 octobre 2008

Bilans du plan : Bilan de la 1re phase du Plan Hpital 2012 Volet Immobilier Dossier de presse du Ministre charg de la sant, 30 janvier 2009. Lors de la premire fentre de dpt, 343 projets ont t prsents, 250 finalement valids (rpartis entre 93 projets immobiliers, 155 projets SI et 2 oprations de mise aux normes) pour un montant de 1,7 milliards d'investissement, soit 34 % du montant de la premire tranche et 17% du montant total d'investissement prvu par le Plan. Les aides globales attribues reprsentent en moyenne 50 % des montants d'investissement demands. Une seconde fentre de dpt est actuellement en cours d'expertise. Le nombre de projets est encore plus lev que lors de la premire fentre avec prs de 500 projets expertiser pour la fin de l'anne. Bilan de la 1re phase du Plan Hpital 2012 Volet Systme dinformation Dossier de presse du Ministre charg de la sant, aot 2009 Le plan Hpital 2012 est compos de deux volets, l'immobilier et les systmes d'information (SI). Sa mise en oeuvre est dcline en deux tranches d'investissement. Le ministre de la Sant a mis en ligne en aot 2009 un bilan du volet SI l'issue de la premire tranche du Plan. Une circulaire demandait aux ARH de consacrer 15 % de leur enveloppe rgionale au financement des projets SI, soit 1,5 milliards d'euros (750 millions d'euros d'aides). Pour la premire tranche, le plancher est de 10 % (500 millions d'euros d'oprations, 250 millions d'euros d'aides). Les commissions nationales de validation des projets H 2012 ont valid, pour les 26 rgions, 457 dossiers SI (correspondant 237 projets), reprsentant un montant de 559 millions d'euros, pour un montant d'aide de 271 millions d'euros. Les aides Hpital 2012 se rpartissent sur l'ensemble des tablissements 53 % pour les tablissements de sant publics (70 % en montant d'oprations), 34 % pour les tablissements de sant privs (17 %), 11 % pour les tablissements privs but non lucratif PSPH (8 %) et 2 % autres, tels groupement de coopration sanitaire (5 %). 457 dossiers sur 612 prsents concernent la production de soins (77 %), les autres se rpartissant entre les fonctions mdico-techniques (15%), les infrastructures SI (9%). En revanche, trs peu de dossiers de tlmdecine ont merg dans le cadre de ce plan dinvestissement, souligne le bilan. Bilan de la 2e phase du Plan Hpital 2012 Volets Immobilier et Systme dinformation Discours et dossier de presse, 10 fvrier 2010

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Ces documents prsentent les derniers projets de modernisation des hpitaux retenus dans le cadre de la seconde vague de la premire tranche du plan Hpital 2012, soit 344 projets de modernisation des hpitaux, 51 concernant des travaux immobiliers (restructurations, extensions, rnovations...) et 293 le traitement informatique des donnes (notamment autour de la gestion de l'information mdicale et du dossier du patient), pour un investissement de 1,85 milliard d'euros, dont 50 % seront financs par subvention Leffort dinvestissement vis par le plan est de 10 milliards deuros sur cinq ans. Ce montant plafond sajoute aux investissements courants. Il permet de maintenir, sur la priode 2008-2012, un niveau comparable au plan prcdent. Ce plan sappuie sur la mise en uvre des SROS et priorisera des oprations rpondant des critres defficience par la mobilisation de ressources propres et par une programmation budgtaire cohrente avec les enjeux dquilibre financier dexploitation. Les circulaires fondatrices prvoient que les oprations immobilires satisfassent aux critres defficience dans les domaines sociaux, de scurit, de qualit environnementale et dorganisation des soins. Le niveau des investissements informatiques hospitaliers va tre acclr 15% du montant des enveloppes rgionales. Enfin une enveloppe spcifique est rserve au financement de ces oprations de mise aux normes de scurit caractre exceptionnel (normes antisismiques et oprations majeures de dsamiantage

Loi Hpital Patients Sant Territoires


Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (Journal officiel, 22 juillet 2009) La loi a pour objectif de rorganiser et de moderniser lensemble du systme de sant. Elle comprend quatre titres consacrs respectivement lHpital, la rpartition des mdecins et laccs aux soins de villes, aux mesures de sant publique et la prvention, enfin la cration des Agences rgionales de sant (ARS) charges de coordonner dans un cadre territorial lensemble des politiques de sant (hpital, mdecine de ville, sant publique et prvention). Le titre 1 consacr aux tablissements de sant modernise et rnove leurs missions et leur organisation interne. Le texte renforce le rle du chef dtablissement et prvoit la cration de communauts hospitalires de territoire pour permettre la mise en commun des moyens de plusieurs tablissements autour dun centre de rfrence dans une logique de gradation des soins allant des structures de proximit aux plateaux techniques les plus sophistiqus. Le Snat a modifi le texte pour donner plus de poids aux mdecins dans la gouvernance de lhpital : le prsident de la commission mdicale dtablissement (CME), mdecin lu par ses pairs, coordonnera la politique mdicale avec le directeur, et non plus sous son autorit, comme le stipulait le texte initial. Les communauts hospitalires de territoire ne pourront tre constitues que sur la base du volontariat. Statut des tablissements de sant Le statut des tablissements de sant est profondment modifi. Deux nouveauts apparaissent :

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la dfinition dun statut unique pour lensemble des tablissements de sant afin de simplifier leur gestion et faciliter les cooprations hospitalires. Cette dfinition se fonde non plus sur le statut mais sur les missions des tablissements de sant. La cration des tablissements de sant privs dintrt collectif qui remplaceront de manire gnrale les tablissements de sant privs participant au service public hospitalier.

La loi simplifie galement les catgories dtablissements : Sagissant des tablissements publics de sant, seuls les centres hospitaliers (rgional et/ou universitaire) demeurent. Les hpitaux locaux disparaissent. Ces centres ont un statut unique, qui peut tre largi la rgion. Ils sont de ressort communal, intercommnunal, dpartemental, rgional, interrgional ou national. Sagissant des tablissements privs : jusqu aujourdhui, lexcution des missions de service public reposait sur deux catgories dtablissements privs statut particulier : les tablissements privs but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH), et les tablissements privs concessionnaires du service public hospitalier (SPH). Les missions de service public peuvent tre dsormais assures par un tablissement de sant quel que soit son statut. De faon prendre en compte la spcificit de lancien secteur PSPH, la loi cr une nouvelle catgorie dtablissements soumis des obligations particulires : les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC); Sont qualifis dESPIC ; les centres de lutte contre le cancer et les tablissements de sant privs grs par des organismes sans but lucratif qui en font la dclaration auprs des agences rgionales de sant (ARS).

Missions des tablissements de sant Concernant les missions de lhpital, llment essentiel est le changement de terminologie, qui substitue la notion de service public celle du service public hospitalier. La disparition de cette rfrence hospitalire implique une vision plus vaste du service d aux usagers, vise offrir une meilleure couverture de soins et de prise en charge , quel que soit le lieu gographique de lusager. De nouveaux acteurs de soins entrent dans le service public : les personnes morales et physiques but lucratif. Le directeur de lARS organise loffre de soins du service public au sein dun territoire de sant. Quatorze missions de service public sont dfinies : La permanence de soins ; La prise en charge des soins palliatifs ; Lenseignement universitaire et post-universitaire ; La recherche : Le dveloppement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ; La formation initiale et le dveloppement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramdical et la recherche dans leurs domaines de comptences ; Les actions dducation et de prvention pour la sant et leur coordination ; Laide mdicale urgente conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de sant, personnes et services concerns ; La lutte contre lexclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions comptentes dans ce domaine, et les associations qui oeuvrent dans le domaine de linsertion et de la lutte contre lexclusion et la discrimination ; Les actions de sant publique : La prise en charge des personnes hospitalises sans leur consentement ;
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Les soins dispenss aux dtenus en milieux pnitentiaires, et, si ncessaire, en milieu hospitalier selon des conditions dfinies par dcret ; Les soins dispenss aux personnes retenues en application de larticle L.551-1 du Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile : Les soins dispenss aux personnes retenues dans les centres socio-mdicojudiciaires de sret.

Gouvernance des tablissements de sant Les tablissements publics de sant sont des personnes morales de droit public dotes de lautonomie administrative et financire. Ils sont soumis au contrle de lEtat. Leur objet principal nest ni industriel ni commercial. Les tablissements publics de sant peuvent crer une ou plusieurs fondations hospitalires, dote de la personnalit morale, pour la ralisation dune ou plusieurs uvres ou activits, dintrt gnral et but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche. Ces fondations disposent de lautonomie financire. Les rgles des fondations dutilit publique sur le dveloppement du mcnat sappliquent. Les rgles de fonctionnement de chaque fondation hospitalire sont prvues par ses statuts, qui sont approuvs par le conseil de surveillance de ltablissement public de sant. Les tablissements publics de sant sont dots dun conseil de surveillance et dirigs par un directeur assist dun directoire. Ce conseil de surveillance remplace lancien conseil dadministration. Le conseil de surveillance Le conseil de surveillance remplace le conseil dadministration. Il se prononce sur la stratgie et exerce le contrle permanent de la gestion de ltablissement. Il dlibre sur : le projet dtablissement ; la convention constitutive des CHU et les conventions de partenariat ; le compte financier et laffectation des rsultats ; toute mesure relative la participation de ltablissement une communaut hospitalire de territoire (CHT) ds lors quun CHU est partie prenante ainsi que tout projet de fusion avec un ou des tablissements publics de sant ; le rapport annuel de ltablissement prsent par le directeur ; toute convention intervenant entre ltablissement et lun des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ; les statuts des fondations hospitalires cres par ltablissement.

Il donne son avis sur : la politique damlioration continue de la qualit, de la scurit des soins et de la gestion des risques et les conditions daccueil et de prise en charge des usagers : les acquisitions, alination, changes dimmeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytotiques ; le rglement intrieur de ltablissement.

Le conseil de surveillance entend le directeur sur ltat des prvisions des recettes et de dpenses et sur le programme dinvestissement. Il communique au directeur gnral de
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lARS ses observations sur le rapport annuel prsent par le directeur et sur la gestion de ltablissement. Si les comptes de ltablissement sont soumis certification, le conseil de surveillance nomme le commissaire aux comptes. Le conseil de surveillance est compos de collges composs nombre gal : au plus cinq reprsentants des collectivits territoriales, parmi lesquels figure le maire de la commune sige de ltablissement principal et du prsident du conseil gnral ; au plus cinq reprsentants du personnel mdical et non mdical de ltablissement public, dont le reprsentant lu parmi les membres de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques, les autres membres tant dsigns parit respective par la commission mdicale dtablissement (CME) et par les organisations syndicales les plus reprsentatives ; au plus cinq personnes qualifies, parmi lesquelles deux personnes dsignes par le directeur gnral dARS et 3 par le prfet de dpartement, dont 2 reprsentants des usagers.

Le conseil de surveillance lit son prsident parmi les membres mentionns au 1 et au 3. Le directoire et le directeur de ltablissement ont des nouvelles missions : Le directeur de ltablissement : il conduit la politique gnrale de ltablissement. Il reprsente ltablissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice. Il est ordonnateur des dpenses et recettes de ltablissement Il dispose de larges pouvoirs dont un pouvoir de nomination dans ltablissement. Il propose au directeur gnral du centre national de gestion (CNG) la nomination des directeurs adjoints et des directeurs de soins aprs avis des commissions administratives paritaires. Sur proposition du chef de ple ou du responsable de la structure interne, et aprs avis du prsident de la CME, il propose au directeur du CNG, la nomination et la recherche daffectation des personnels mdicaux pharmaceutiques et odontologiques. Il exerce son autorit sur lensemble du personnel dans le respect des rgles dontologiques ou professionnelles. Aprs concertation avec le directoire, il conclut le contrat pluriannuel dobjectifs er de moyens (CPOM), les dlgations de service public avec lArs ;

Les directeurs des CHU et CHR sont nomms par dcret. Pour les autres tablissements, ils sont nomms par arrt du directeur gnral du CNG, sur une liste comportant au moins trois candidats proposs par le directeur gnral de lARS, aprs avis du prsident du conseil de surveillance. Aprs avis du prsident du conseil de surveillance, le directeur peut se voir retirer son emploi dans lintrt du service par lautorit investie du pouvoir de nomination. Le directoire : Le prsident de la CME est vice-prsident du Directoire. Il labore avec le directeur et en conformit avec le CPOM, le projet mdical dtablissement. le directoire approuve le projet mdical, prpare le projet dtablissement et conseille le directeur dans la conduite et la gestion de ltablissement :
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il est compos de membres du personnel de ltablissement, dont une majorit issue du personnel mdical, pharmaceutique, maeutique et odontologique. Il comporte 7 membres et 9 dans les CHU : le directeur, prsident du directoire, le prsident de la CME, vice-prsident, le prsident de la commission des soins infirmiers, des membres nomms, et le cas chant, rvoqus par le directeur, aprs information du conseil de surveillance. Pour les membres qui appartiennent aux professions mdicales, le directeur les nomme sur prsentation dune liste tablie par le prsident de la CME et dans les CHU, par le prsident de la CME conjointement avec le directeur de lunit de formation et de recherche mdicale ou le prsident du comit de coordination de lenseignement mdical, en cas de dsaccord, le prsident nomme les membres de son choix.

Lorganisation interne des tablissements publics de sant est dfinie en ples dactivit. Pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement leur organisation interne. Le directeur dfinit lorganisation en ples dactivit conformment au projet mdical dtablissement, aprs avis du prsident de la CME et, dans les CHU, du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale ; Les chefs de ple sont nomms par le directeur, sur prsentation dune liste tablie par le prsident de la CME, pour les ples dactivit clinique ou mdico-technique. En cas de dsaccord, le directeur nomme les chefs de ple de son choix . Pour les ples hospitalo-universitaires, ces listes sont tablies conjointement par le directeur de la CME et le directeur de lunit de formation ou de recherche mdicale ou du prsident du comit de coordination de lenseignement mdical ; Le directeur signe avec le chef de ple un contrat de ple prcisant les objectifs et les moyens du ple, aprs avis, pour les ples dactivit clinique et mdico-technique, du prsident de la CME pour vrifier la cohrence du contrat avec le projet mdical, ainsi que dans les CHU, du directeur de lunit de formation et de recherche mdicale ; Le chef de ple met en uvre la politique du ple, en cohrence avec la politique de ltablissement et organise, avec les quipes mdicales, soignantes et administratives dencadrement, sur lesquelles il a autorit fonctionnelle, le fonctionnement du ple et laffectation des ressources humaines, dans le respect de la dontologie de chaque praticien et des missions et responsabilits , services ou units fonctionnelles prvues par le projet de ple ; Dans lexercice de ses fonctions, le chef de ple peut tre assist par des collaborateurs dont il propose la nomination au directeur dtablissement Si le ple comporte une activit obsttricale, lun de ces collaborateurs est une sage-femme. Lorsque les praticiens appartenant au personnel des tablissements publics de sant ne satisfont pas aux obligations qui leur incombent, leur rmunration peut faire lobjet de retenue.

Contrat avec des professionnels de sant libraux au sein des tablissements publics de sant Le directeur dun tablissement public de sant peut, sur proposition du chef de ple, aprs avis du prsident de la CME, admettre de mdecins, sages-femmes et odontologistes exerant titre libral, autres que les praticiens statutaires, participer aux activits de soins de ltablissement dans la cadre dun contrat ; Des auxiliaires mdicaux libraux peuvent participer aux activits de ltablissement lorsque les soins sont dlivrs au domicile des patients. Les honoraires de ces professionnels de sant sont la charge de ltablissement public de sant, qui peut recourir des conditions de rmunration particulires, autres que le paiement
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lacte, pour les auxiliaires mdicaux libraux intervenant en hospitalisation domicile : Une clause de non concurrence de deux ans peut tre oppose aux praticiens hospitaliers dmissionnaires ayant exerc plus de cinq ans titre permanent dans un mme tablissement.

Les cooprations entre les tablissements de sant sont favorises via deux modalits : CHT et GCSM. Les CHT : communauts hospitalires territoriales entre tablissements public de sant, peuvent conclure une convention pour mettre en uvre une stratgie commune et grer en commun certaines fonctions et activits grce des dlgations ou des transferts de comptence et la tlmdecine. Un tablissement ne peut tre partie qu une seule convention de CHT. Un ou plusieurs tablissements peuvent participer aux actions menes dans le cadre dune CHT. La convention est prpare par le directeur et les prsidents des CME et approuve, aprs information des comits techniques dtablissement, par les directeurs des tablissements, aprs avis de leurs conseils de surveillance. Elle est ensuite soumise lapprobation du directeur gnral de lARS. Les GCSM : groupements de coopration sanitaire de moyens, peuvent tre constitus par des tablissements de sant publics et privs, des tablissements mdico-sociaux, des centres de sant, des ples de sant et des professionnels mdicaux libraux exerant titre individuel ou en socit pour organiser ou grer des activits administratives, logistiques, techniques, mdico-techniques, denseignement ou de recherche ; pour raliser des quipements dintrt commun et pour tre titulaire ce titre de lautorisation dinstallation des quipements lourds ; permettre les interventions communes des professionnels mdicaux et non mdicaux exerant dans les tablissements ou centres de sant membres du groupement. Ce groupement poursuit un but non lucratif et est soumis une convention approuve par le directeur de lARS.

Agence nationale dappui la performance (ANAP) LANAP des tablissements de sant et mdico-sociaux est un groupement dintrt public (GIP) constitu de lEtat, de l Union des caisses dassurance maladie (Uncam) ; la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) et les fdrations reprsentatives des tablissements de sant et mdico-sociaux. Elle a pour missions daider les tablissements de sant et mdico-sociaux amliorer le service rendu aux patients en laborant et en diffusant des recommandations et des outils. Elle en assure le suivi de la mise en uvre, pour permettre aux tablissements de moderniser leur gestion, doptimiser leur patrimoine immobilier, de suivre et de matriser leur performance. Dans le cadre de son programme, elle peut procder ou faire procder des audits de la gestion ou de lorganisation de lensemble des activits des tablissements. Le prsident du Conseil dadministration et le Directeur de lAnap sont nomms par arrts des ministres chargs de la sant, de la scurit sociale et de la solidarit. Ses ressources sont constitues par une dotation des rgimes obligatoires dassurance maladie, une dotation verse par la Cnsa, des subventions de lEtat des collectivits publiques, des tablissements publics, de lUnion europenne

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