HERPESVIRUS 1 Y 2 Definicin Los virus del herpes simple HSV-1, HSV-2; producen diversas infecciones que afectan a las

superficies mucocutneas, al sistema nervioso central y, en ocasiones, a algunas vsceras. Agente causal El genoma del HSV es una molcula de DNA de doble cordn, lineal, tamao 180-200 nm, que codifica ms de 90 U de transcripcin, con 84 protenas identificadas. Las estructuras genmicas de los dos subtipos de HSV son similares, y la homologa global de secuencia entre el HSV-1 y el HSV-2 es de aproximadamente 50%. Las secuencias homlogas estn repartidas por todo el mapa genmico, y la mayor parte de los polipptidos especificados por un tipo viral tiene relacin antignica con los polipptidos del otro tipo. Sin embargo, existen muchas regiones especficas de tipo que son exclusivas de protenas del HSV-1 y del HSV-2, y muchas de ellas parecen ser importantes en la inmunidad del hospedador. El genoma viral est envuelto en una cpsula protenica de forma icosadrica regular (cpside) formada por 162 capsmeras. La cubierta externa del virus es una membrana con lpidos (envoltura) que deriva de la membrana celular modificada y que se adquiere a medida que la cpside, que contiene DNA, surge a travs de la membrana nuclear interna de la clula hospedadora. Replicacin El virus se une a un receptor especfico en la clula o entra mediante fusin de la cubierta con la membrana plasmtica. La nucleocpside se desplaza al ncleo; el ADN vrico pierde su cubierta en los poros nucleares y despus la ARN polimerasa celular lo transcribe a medida que se activan cinco grupos de genes vricos de forma secuencial. Los productos genticos inmediatos precoces estimulan la sntesis de una segunda onda de productos genticos precoces que intervienen en la replicacin del genoma y entre los que se encuentran las ADN polimerasas. Tras la replicacin del ADN se expresa el resto de los productos genticos tardos y participan en el ensamblaje. En el ncleo al ADN vrico se inserta en cpsides y las nucleocpsides que resultan se unen a zonas de la membrana nuclear interna donde hay presentes protenas de cubierta y se produce la gemacin entre las membranas nucleares interna y externa. Las partculas de virus con cubierta son transportadas a travs del citoplasma y se liberan por fagocitosis inversa. El ciclo de hibridacin dura unas 36 horas. Los virus suelen persistir en el cuerpo durante periodos largos a menudo de forma latente (en neuronas, monocitos, clulas T, clulas B) y pueden reactivarse. Patogenia La exposicin de las superficies mucosas o zonas de excoriacin cutnea al HSV permite su penetracin y el comienzo de su multiplicacin en clulas de la epidermis y la dermis. Por lo comn, las infecciones por dicho virus se contagian a nivel subclnico. Tanto la forma clnica como la subclnica se vinculan con una replicacin viral suficiente como para infectar las terminaciones nerviosas sensoriales o autnomas. Al penetrar en la neurona, el virus (o lo que es ms probable, la nucleocpside) es transportado intraaxonalmente hasta los cuerpos de las neuronas ganglionares. En el ser humano, se desconoce el tiempo que transcurre entre la inoculacin del virus en los tejidos perifricos y su propagacin hasta

los ganglios. Durante la primera fase de la infeccin, la replicacin viral se produce en los ganglios y el tejido nervioso vecino. Luego, los virus se diseminan por otras superficies mucocutneas gracias a la emigracin centrfuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensoriales perifricos. Esta forma de diseminacin del virus contribuye a explicar la extensa superficie afectada, la gran frecuencia de nuevas lesiones alejadas del brote inicial de vesculas tan caractersticas de los enfermos con herpes genital o bucolabial primario y el aislamiento del virus en el tejido nervioso alejado de las neuronas que inervan el lugar de inoculacin. Tambin puede haber diseminacin por contigidad de los virus inoculados localmente, lo que permite la extensin posterior de la enfermedad en las mucosas. El anlisis del DNA de cepas de HSV aisladas en forma seriada o de microorganismos obtenidos de mltiples ganglios infectados en cualquier persona, ha indicado perfiles de secuencias de DNA o de endonucleasa restrictiva similares y quiz idnticos en casi todas las personas. A veces (con mayor frecuencia en personas inmunodeficientes), en una sola persona se detectan mltiples cepas del mismo subtipo vrico. La exposicin a virus que se desprenden de la mucosa es relativamente frecuente en la vida de un individuo, razn por la cual los datos mencionados sugieren que es posible la infeccin exgena con diferentes cepas del mismo subtipo, aunque muy ocasional. Infecciones bucofaciales Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la gingivoestomatitis y la faringitis, y la ms frecuente en reactivarse es el herpes labial. La gingivoestomatitis y la faringitis son frecuentes en nios y jvenes, los signos y sntomas consisten en fiebre malestar, mialgias, incapacidad para comer, irritabilidad y adenopata cervical, que duran entre 3 y 14 das. Las lesiones afectan al paladar duro y blando, encas, lengua, labios y regin facial. En pacientes inmunodeprimidos la infeccin puede extenderse a la mucosa y capas profundas dela piel provocando friabilidad, necrosis, hemorragia, dolor intenso e incapacidad para comer y beber. Las infecciones ulcerosas persistentes causadas por HSV son una de las infecciones ms frecuentes en enfermos de SIDA. Infecciones genitales El primer acceso del herpes genital primario se caracteriza por fiebre, cefalalgia, malestar y mialgias. Los sntomas locales predominantes son: dolor, prurito, disuria, secrecin vaginal y uretral y adenopata inguinal dolorosa. De forma caracterstica se encuentran lesiones bilaterales muy separadas en los genitales externos. Pueden detectarse lesiones en distintas etapas, entre ellas vesculas, pstulas y lceras eritematosas dolorosas. El cuello del tero y la uretra se afectan en ms de 80% de las mujeres con un primer acceso de infeccin. El primer acceso del herpes genital en los enfermos que han tenido una infeccin anterior debida al HSV-1 se vincula con sntomas generales menos frecuentes y a una curacin ms rpida que el herpes genital primario. La evolucin clnica del primer acceso agudo de herpes genital en los enfermos con infecciones por el HSV-1 y el HSV-2 es similar, pero el nmero de recidivas difiere: las tasas de recidiva a los 12 meses entre los pacientes con un primer acceso de infeccin por el HSV-2 y el HSV-1 son cercanas a 90 y 55%, respectivamente. Se ha aislado el HSV en la uretra y la orina de varones y mujeres sin lesiones genitales externas. En la uretritis sintomtica causada por el HSV son caractersticas la disuria y una

secrecin mucoide transparente. Se ha aislado el HSV en la uretra de 5% de las mujeres con sndrome de disuria-polaquiuria. En ocasiones puede aparecer una afeccin genital causada por HSV que se manifiesta por endometritis y salpingitis en la mujer y por prostatitis en el varn. Cerca de 15% de los casos de adquisicin del HSV-2 se asocian con estos sndromes clnicos sin lesin, como meningitis asptica, cervicitis o uretritis. Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden producir infecciones rectales o perianales sintomticas o asintomticas. La proctitis causada por HSV suele asociarse al coito anal. Sin embargo, se detecta eliminacin perianal subclnica del HSV en varones y mujeres heterosexuales que comunicaron no haber mantenido relaciones sexuales de este tipo. Este fenmeno se debe a la aparicin de latencia en el dermatoma sacro a partir de una infeccin previa del aparato genital, con la subsiguiente reactivacin en las clulas epiteliales de la regin perianal. Estas reactivaciones suelen ser subclnicas. Los sntomas de la proctitis por el HSV consisten en dolor y secreciones anorrectales, tenesmo y estreimiento. La sigmoidoscopia descubre lesiones ulcerosas en 10 cm distales de la mucosa rectal. Las biopsias rectales ponen de manifiesto ulceracin y necrosis de la mucosa, infiltracin de la lmina propia por polimorfonucleares y linfocitos y, a veces, clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares. Tambin se observan lesiones perianales herpticas en los enfermos inmunodeprimidos que reciben tratamiento citotxico. En los pacientes con infeccin por el VIH son frecuentes las lesiones herpticas perianales extensas, la proctitis debida al HSV, o ambos procesos. Diagnstico Para establecer el diagnstico de las infecciones por el HSV son tiles tanto los criterios clnicos como los de laboratorio. El diagnstico clnico puede realizarse con seguridad si hay mltiples lesiones vesiculosas tpicas sobre un fondo eritematoso. Sin embargo, se est comprobando con una frecuencia creciente que las ulceraciones herpticas pueden asemejarse desde el punto de vista clnico a ulceraciones cutneas originadas por otras causas. Las infecciones de las mucosas causadas por el HSV tambin pueden manifestarse como uretritis o faringitis sin lesiones cutneas. Por tanto, se recomienda realizar estudios de laboratorio con el fin de confirmar el diagnstico y orientar el tratamiento apropiado. Un mtodo muy bien descrito es la tincin de material obtenido por raspado de la base de las lesiones, con colorantes de Wright, Giemsa (preparacin de Tzanck) o Papanicolaou, para la deteccin de clulas gigantes o inclusiones intranucleares de infeccin por virus herptico; no obstante, pocos clnicos tienen capacidad para aplicar estas tcnicas. Por lo dems, los mtodos citolgicos mencionados no permiten diferenciar entre las infecciones por HSV y las causadas por el virus de varicela-zoster. La confirmacin diagnstica de la infeccin por el HSV se efecta mejor en un laboratorio, mediante aislamiento del virus en cultivos hsticos o mediante la demostracin de antgenos o de DNA del HSV en el raspado de las lesiones. El HSV produce un efecto citoptico evidente en diversos sistemas de cultivos celulares, que en la mayor parte de las muestras puede identificarse 48 a 96 h despus de la inoculacin. El cultivo con centrifugacin acelerada y tincin subsiguiente del antgeno del HSV ha reducido el tiempo necesario para identificar el HSV a menos de 24 h. Con frecuencia creciente se ha utilizado

la PCR para la deteccin de DNA de HSV, y algunos estudios sealan que tal cuantificacin es ms sensible que el cultivo para detectar HSV en LCR y en sitios de la mucosa. La sensibilidad del aislamiento del virus vara segn la fase de las lesiones (mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas), segn se trate de un primer brote o de un acceso recidivante de la enfermedad (mayor en el primer acceso) y segn proceda la muestra de un enfermo inmunodeprimido o inmunocompetente (ms antgeno en los inmunodeprimidos). La confirmacin de laboratorio permite establecer el subtipo de virus implicado; esta informacin puede ser til para pronosticar la frecuencia de la reactivacin tras el primer acceso de infeccin bucolabial o genital debida al virus del herpes simple. En la fase aguda y de convalecencia el suero del enfermo puede resultar til para demostrar la seroconversin durante la infeccin primaria por el HSV-1 o el HSV-2. Sin embargo, slo un 5% de los pacientes con infecciones mucocutneas recidivantes causadas por el HSV muestran una elevacin al cudruplo o mayor del ttulo de anticuerpos anti-HSV en el intervalo transcurrido entre la recogida del suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia. Los anlisis serolgicos, en particular los anlisis especficos de tipo, deben utilizarse para identificar a los portadores asintomticos de una infeccin por el HSV-1 o el virus del herpes simple tipo 2. Diversos estudios han demostrado que las personas que presentan seropositividad para el HSV-2 y que han recibido explicaciones acerca de las manifestaciones clnicas del HSV son capaces de identificar las reactivaciones sintomticas. Los sujetos con seropositividad para el HSV-2 deben recibir informacin acerca de la alta frecuencia de las reactivaciones subclnicas en las superficies mucosas que no son visibles (p. ej., cuello del tero, uretra, piel perianal) o en ulceraciones microscpicas que pueden no producir sntomas clnicos. Est bien documentada la transmisin de la infeccin durante estos accesos. Las personas con seropositividad para el HSV-2 deben recibir informacin relativa a la alta probabilidad de que eliminen virus de forma subclnica, as como sobre la utilidad de los preservativos (varones o mujeres) en la reduccin de la transmisin. La administracin de antivricos como el valaciclovir (500 mg una vez al da) ha disminuido la transmisin de HSV-2 entre parejas sexuales.

Quimioterapia con antivricos contra infeccin por HSV

Infecciones mucocutneas por HSV Herpes genital: 1. Primeros accesos: son eficaces las formas orales de Aciclovir 200 mg 5 veces al da o 400 mg tid Valaciclovir 1 g bid Famciclovir 250 mg bid Durante 7 a 14 das. 2. Herpes genital recurrente y sintomtico: Aciclovir 800mg tid VO x 2 das Valaciclovir 500mg bid VO x 3dias Famciclovir 750 o 1000mg bid VO x 1dia 3. Supresin de herpes genital recurrente: Aciclovir cpsulas de 200 mg tid o qid; 400 mg bid u 800 mg/da Famciclovir 250 mg bid

Valaciclovir 500 mg/da Las personas que presenten ms de nueve episodios por ao deben ingerir 1 g/da o 500 mg bid. Infeccin bucal-labial por HSV Primer episodio: Aciclovir 200mg 4 a 5 veces al da VO, Famciclovir 250mg bid, o Valaciclovir 1g bid VO. Episodios recurrentes: Famciclovir una sola dosis 1500mg; Valaciclovir una sola dosis de 2g. Prevencin Los esfuerzos por erradicar la enfermedad por HSV en los distintos pases, ya sean con antivricos supresores o por medio de campaas educativas, han dado resultados muy modestos. Los anticonceptivos de barrera, en particular los preservativos, reducen la probabilidad de transmisin de la infeccin por HSV, en particular en las fases de eliminacin viral asintomtica. Cuando las lesiones estn presentes, la enfermedad puede transmitirse por contacto de piel a piel a pesar del uso de un preservativo. Con todo, los datos disponibles indican que el uso sistemtico de preservativos es una forma eficaz de reducir el riesgo de transmisin genital del HSV-2. Resultados de estudios recientes indican que la administracin diaria de valaciclovir por largo tiempo puede ser parcialmente eficaz para disminuir el contagio de HSV-2, en particular en mujeres susceptibles. La prevencin del HSV neonatal requiere la prevencin de la adquisicin del HSV durante el tercer trimestre del embarazo. La identificacin de las mujeres o parejas con posibilidad de adquirir la infeccin por el HSV durante el embarazo mediante pruebas serolgicas de deteccin sistemtica est recibiendo una atencin creciente, y dicha deteccin se est utilizando con frecuencia creciente. GRANULOMA INGUINAL O DONOVANOSIS Infeccin bacteriana crnica y destructiva, afecta a la regin genital. Etiologa Es causada por Klebsiella granulomatis, que es una bacteria intracelular, gramnegativa, polimorfa, encapsulada, mide 1.5 por 0.7um. Comparte muchas caractersticas morfolgicas y serolgicas con especies de Klebsiella y ms de 99% de los nucletidos de estos organismos son homlogos. Mediante microscopia electrnica se observa una forma de gramnegativo tpico y una cpsula de gran tamao, ausencia de flagelos. En la pared celular corrugada existen protuberancias filiformes o vesiculares. Manifestaciones clnicas El periodo de incubacin es de 1-4 semanas, puede prolongarse hasta un ao.

La enfermedad comienza con uno o ms ndulos subcutneos que erosionan la piel para producir lesiones limpias, granulomatosas, bien definidas e indoloras. Las lesiones sangran con facilidad al tocarlas y se agrandan. Los genitales se afectan en 90% de los casos, la regin inguinal en 10% y la regin anal 5-10%. La hinchazn genital es frecuente y a veces avanza a seudoelefantiasis. La fimosis y parafimosis son complicaciones habituales y la erosin progresiva de los tejidos afectados puede destruir por completo el pene y otros rganos. Entre las variantes clnicas menos frecuentes se encuentra la forma hipertrfica (lesiones verrugosas o con forma de coliflor), la forma necrtica (lesiones destructivas con exudado maloliente) y la forma esclertica o cicatrizal. Lesiones genitales se producen en 6% de los casos: donovanosis bucal, tambin afecta a los huesos especialmente la tibia en ms de 50% de casos. Ms del 50% de mujeres presentan lesiones primarias en el cuello uterino. Diagnstico de laboratorio Observacin de cuerpos de Donovan intracelulares en clulas mononucleares observados en frotis a partir de lesiones o muestras de biopsia. En las lesiones exuberantes tpicas se extrae una pequea porcin de tejido, se realiza una impresin por aplastamiento de la superficie profunda de la muestra en un portaobjetos. El frotis se deja secar al aire, se fija con calor y se tie mediante tincin de Giemsa, de Leishman o de Wright. En las lesiones secas, planas o necrticas se debe obtener una muestra mediante biopsia en sacabocados de la periferia de una lesin. Esta muestra puede utilizarse para preparar un frotis o una inclusin para su examen histolgico. El examen histolgico muestra proliferacin epitelial que simula a una neoplasia con un importante infiltrado inflamatorio de clulas plasmticas, algunos neutrfilos y pocos o ningn linfocito. K. granulomatis nunca ha crecido en medios solidos artificiales, pero se ha cultivado en el saco vitelino de embriones de pollo, en monocitos humanos y en clulas epiteliales humanas. Se ha elaborado un mtodo de diagnstico basado en la PCR y se incorpor en un sistema de deteccin colorimtrico para usarse en infecciones por K. granulomatis. El mtodo serolgico basado en inmunofluorescencia indirecta es de mayor utilidad para confirmar el diagnstico en sujetos con lesiones antiguas, que en las fases tempranas de la enfermedad. Tratamiento (3 a 5 semanas) Azitromicina 1g semanal o 500mg/da Eritromicina 500mg Doxiciclina 100mg bid Tetraciclina 500mg qid