Maladie Diverticulaire Du Colon - MY

COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021
Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran
MALADIES DIVERTICULAIRES DU COLON

I/ INTRODUCTION :
① DÉFINITION :
 Diverticule: une hernie acquise de la muqueuse et de la musculaire
muqueuse au travers de la musculeuse colique, repoussant la
séreuse. Il peut être:
 Isolé ⇒ diverticule solitaire.
 Multiple (le plus souvent) ⇒ on parle de diverticulose.
 Diverticulose du côlon (DDC): un état asymptomatique correspond à
une anomalie anatomique acquise du côlon, due  aux altérations
de paroi colique induite par le vieillissement et  aux troubles de la
mobilité colique aggravés par les régimes pauvres en fibres.
 Maladie diverticulaire (MDC): correspond à ses complications (infectieuses et hémorragiques).
II/ DIVERTICULOSE DU COLON :
① ANATOMOPATHOLOGIE :
A DIVERTICULE DU CÔLON:
 Diverticule: une évagination de la paroi du côlon ou une hernie développée à travers la paroi colique.
 Zone de prédilection: est le point de faiblesse réalisé par l’interruption de la musculeuse, du fait de la
pénétration d’un vaisseau droit, les vasa recta. Ils peuvent toucher tout le côlon mais jamais le rectum
(absence de vaisseaux droits).
 Composition: Ils comprennent:  Un sac (parfois siège d’une stase fécale).
 Un collet (à travers la musculeuse).  Un orifice endoluminal (visible en endoscopie).
 Classification:
 Type I (diverticule vrai) ⇒ rare, une hernie acquise refoulant toute la paroi colique, y compris les 02
couches musculaires.
 Type II (pseudodiverticule) ⇒ fréquent, une hernie congénitale par duplication qui intéresse l’ensemble
de la paroi colique (souvent de siège cæcal), composé de la muqueuse, la sous-muqueuse et la séreuse.
 Taille du sac herniaire:
 Habituellement ⇒ le diamètre < 1 cm de diamètre.
 Beaucoup plus rares ⇒ les diverticules dits «géants», en général uniques, dont le diamètre > 4 cm.
B DIVERTICULOSE DU CÔLON:
 Définie par: la présence de plusieurs diverticules (quelques dizaines, parfois centaine), la DDC se distingue du
très rare diverticule solitaire, rectal ou cæcal.
 Siège: intéresse:
 Préférentiellement, le côlon sigmoïde (en France) et le côlon droit (en Orient et en Asie).
 Mais peut être plus étendue, soit à l’ensemble du côlon, soit de répartition bipolaire touchant chez un
même sujet les côlons sigmoïde et droit.
② PHYSIOPATHOLOGIE : «conflit contenant-contenu».
A RESPONSABILITÉS DU CONTENANT: ”Paroi du colon”.
 Anomalies structurelles: La diminution de l’élasticité et de la résistance de
la paroi colique (surtout chez le sujet âgé), due à l’amincissement de la
paroi colique et au changement des composants collagènes.
 Anomalies motrices: par Ies troubles moteurs avec l’augmentation
significative de la pression intracolique.
B RESPONSABILITÉS LIÉES AU CONTENU: “ Endoluminal”.
 Anomalies volumétriques: l’augmentation de la motricité colique entraine
la création d’un gradient de pression transmural entre la lumière digestive et la séreuse colique.
 Hypothèses chimiques: une alimentation riche en viande et pauvre en fibre alimentaire sont responsables
d’une hyperpression intracolique par allongement du temps de transit.
 Hypothèses bactériennes: le rôle possible des bactéries du côlon dans la genèse de la DDC.
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dr.manseri.chir@gmail.com
C MALADIE DIVERTICULAIRE:
 L’hémorragie diverticulaire correspond à une érosion des vaisseaux droits au niveau du collet du diverticule
par les matières fécales.
 Les AINS et corticoïdes augmentent le risque de survenue d’une complication diverticulaire et leur gravité.
③ ÉPIDEMIOLOGIE :
A INCIDENCE & PRÉVALENCE:
 Incidence: Elle serait de 10 % en France.
 Âge: Augmente avec l’âge, notamment à partir de 50 ans, avec un un pic vers 60 ans puis décroît.
 Sexe: Le sex-ratio est proche de 1. Les complications apparaissent précocement chez l’homme que la femme.
 Répartition géographique: Élevée dans les pays occidentaux, peut-être en raison des habitudes alimentaires
et du régime pauvre en fibres.
 Histoire naturelle:
 80 % des patients atteints de diverticulose colique resteront asymptomatiques.
 20 % des patients atteints feront donc une complication, surtout infectieuse.
 Le risque de récidive après la 1ère poussée est à 50 %, et après la 2ème poussée, ce risque passe à 75 %.
B FACTEURS FAVORISANTS:
 Âge élevé: Exceptionnelle chez l’enfant. Sa fréquence augmente régulièrement avec l’âge.
 Facteurs génétiques et familiaux.
 Mode de vie: Sa fréquence augmente parallèlement à l’industrialisation et à l’urbanisation.
 Facteurs alimentaires: Alimentation riche en viande, pauvre en légumes et pain complet.
 Autres facteurs: Consommation d’alcool, de tabac ou de caféine.
④ CLINIQUE :
A CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE:
 Asymptomatique dans environ 80 % des cas, la DDC est alors découverte fortuitement à l’occasion d’un
lavement opaque ou d’une endoscopie réalisés pour un autre motif.
 Dans une moindre proportion, la DDC se manifeste par des symptômes non spécifiques:
 Douleurs abdominales ⇒ Le plus souvent localisées dans la FIG. Elles sont souvent aggravées par la prise
d’aliments et soulagées par l’émission de gaz ou de selles.
 Autres symptômes ⇒ Troubles du transit (constipation et/ou diarrhée), saignements...
 Ils doivent faire rechercher une complication ou une pathologie associée:
 Polykystose rénale (PKR) ⇒ Compte tenu de complications sévères et parfois létales de MDC décrites
après transplantation rénale.
 Cancer du côlon ⇒ Certes, il n’existe aucun risque de dégénérescence d’un diverticule en cancer. Leur
association est fréquente.
 Troubles fonctionnels intestinaux.
B EXAMEN CLINIQUE:
 L’examen de la FIG peut retrouver une sensibilité sans défense.
⑤ EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
A ABDOMEN SANS PRÉPARATION:
 Souvent réalisés de manière systématique devant tout abdomen
aigu. Ils permettent de rechercher une perforation en péritoine libre
ou de mettre en évidence une occlusion.
 Il n’est pas recommandé de réaliser de cliché d’ASP chez un patient
cliniquement suspect de diverticulite.
B LAVEMENT OPAQUE:
 Le lavement radio-opaque (baryté ou aux hydrosolubles, simple ou
double contraste): est l’examen le plus sensible pour affirmer le
diagnostic de DDC: des images d’addition à bord net, relié à la lumière colique par un collet perméable.
 Il était l’examen de référence avant l’avènement de la TDM:
 Il ne permet pas de visualiser l’extension extramurale de la diverticulite et n’a pas d’utilité dans
l’hémorragie d’origine diverticulaire.
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 Il montre des diverticules coliques, des plis sigmoïdiens épaissis et transversalisés, un rétrécissement
sigmoïdien étendu et circonférentiel. Sa sensibilité est de 80% pour faire le diagnostic de diverticulite.
 C’est un examen de 2ème intention pour mettre en évidence un trajet fistuleux (vers un abcès, organes
pelviens, digestifs et musculaires) ou en cas de doute diagnostique avec un processus néoplasique.
C TDM ABDOMINOPELVIENNE:
 Examen de référence à demander en 1ère intention.
 Sémiologie tomodensitométrique de la diverticulose
colique non compliquée:
 Les diverticules coliques se présentent comme ⇒ des
images d’addition unique ou multiple sur la paroi
colique mesurant en général moins de 1 cm.
 La diverticulose colique ⇒ présence de diverticules et
l’épaississement de la paroi musculaire (> 4 mm).
 En dehors de toute complication, les espaces
péricoliques et péridiverticulaires ⇒ ont une densité
graisseuse homogène.
 Lavement opaque couplé à la TDM aider à mettre en évidence un trajet fistuleux à point de départ colique.
D ÉCHOGRAPHIE ABDOMINOPELVIENNE:
 Les diverticules coliques sont vus comme:
 Des évaginations issues de la paroi et ils contiennent un matériel hyperéchogène qui peut correspondre
à de l’air, à des matières fécales ou à un stercolithe.
 L’hypertrophie pariétale est visualisée sous forme de 02 bandes hyper- et hypoéchogènes.
 L’infiltration inflammatoire de la graisse péricolique se traduit par des bandes hypoéchogènes.
 Une douleur exquise à la compression en regard des anomalies coliques est évocatrice.
 Le Doppler peut être utilisée en cas de lésion inflammatoire ou de doute sur la présence d’une tumeur.
 Elle est surtout utile à l’élimination un diagnostic différentiel, notamment chez les femmes jeunes.
 L’échographie abdominopelvienne ne permet pas une analyse suffisante des diverticulites compliquées pour
être proposée chez un patient suspect de diverticulite aiguë.
E IRM ABDOMINOPELVIENNE:
 L’IRM abdominopelvienne est sensible, spécifique et rapide pour le diagnostic de diverticulite aiguë et
qu’elle permet de faire le diagnostic des complications (analyse des espaces péricoliques).
 Il est difficile de faire un diagnostic précis et fiable de pneumopéritoine localisé, en particulier en cas de
petites bulles de gaz extradigestives.
F ENDOSCOPIES DIGESTIVES BASSES:
 Les signes endoscopiques de la diverticulose du colon sont:
 Visualisation des collets des diverticules.
 Exploration de l’ensemble du cadre colique.
 Les signes endoscopiques de la diverticulite sont:
 L’œdème et l’érythème de la paroi colique.
 Avec un bombement sous-muqueux d’où peut s’écouler du pus.
 La rectosigmoïdoscopie et la coloscopie n’ont pas leur place dans
l’exploration initiale d’une diverticulite aiguë car elles induisent un risque
de perforation dû à l’insufflation gazeuse. Lorsqu’un traitement médical
est entrepris, une coloscopie avec biopsie est réalisée à distance de
l’épisode aigu, avant une éventuelle colectomie segmentaire pour
s’assurer du caractère non tumoral de la lésion et pour éliminer une lésion tumorale colique synchrone qui
modifierait la chirurgie.
⑥ TRAITEMENT :
 La diverticulose colique n’est pas une lésion précancéreuse; donc elle n’impose aucun suivi particulier.
 Il faut uniquement traiter les troubles fonctionnels associés:
 Augmentation des fibres alimentaires.
 Antispasmodiques.
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III/ MALADIES DIVERTICULAIRE DU COLON :

① COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES / INFECTIEUSES : « DIVERTICULITE ».
A DÉFINITION:
 Diverticulite: est l’inflammation et/ou l’infection d’un diverticule.
 Péridiverticulite: apparaît dès que les phénomènes inflammatoires dépassent la paroi du diverticule.
 On distingue: la péridiverticulite simple et la péridiverticulite compliquée (abcès, perforation, fistule…).
B EPIDIMIOLOGIE:
 L’inflammation est la complication la plus fréquente de la diverticulose colique (25 % des cas).
 Elles sont rares avant l’âge de 30 ans, leur incidence augmente jusqu’à la décennie 61-70 ans puis décroît
ensuite, contrairement à la prévalence de la DDC qui, elle continue d’augmenter.
C ANATOMIE:
 Composition:
 La diverticulite est constituée de signes d’inflammation non spécifiques jusqu’à des manifestations
d’inflammation active avec désorganisation et abcès des cryptes pouvant simuler une colite ulcéreuse.
 La péridiverticulite est l’extension de l’inflammation au-delà du diverticule, s’étendant à la graisse
péricolique.
 Localisation:
 Dans les pays occidentaux, la majorité des diverticules siégeant sur le côlon sigmoïde.
 Les autres localisations (sur les côlons gauche, transverse ou droit) sont source d’erreurs diagnostiques.
D PHYSIOPATHOLOGIE:
 Rétention de matière fécale à l’intérieur du diverticule ⇒ diminution de la perfusion induite par l’étirement
de la paroi et par le comblement fécaloïde ⇒ lésions muqueuses ⇒ pullulation microbienne ⇒ Diverticulite.
 Cette inflammation peut évoluer vers la suppuration:
 Soit aiguë ⇒ abcès, perforation, péritonite purulente ou stercorale, fistule.
 Soit chronique ⇒ pseudotumeur inflammatoire, sténose colique.
E PÉRIDIVERTICULITE:
A. CLINIQUE:
 Symptômes: peu spécifiques mais évocateurs. Elle réalise le classique tableau d’appendicite
appendicite à gauche, chez
un adulte de plus de 50 ans.ans
 Douleur: le symptôme le plus fréquent et le plus précoce. Elle est fixe, continue, de type colique.
Localisée dans la FIG en cas d’atteinte sigmoïdienne et majorée par la palpation..
 Troubles du transit (diarrhée est plus fréquente), parfois un syndrome occlusif (20 % des cas).
 Fièvre (> 38/38,5 C°) est quasi constant, présente dans 80 % des cas.
 Parfois des symptômes pelviens: ténesmes, faux besoins, dysurie, pollakiurie, rétention d’urineur...
 Antécédents:
 Facteurs déclenchants: laxatifs, corticothérapie, AINS.
 Épisodes identiques régressifs ou diverticulose connue.
 Examen clinique:
 Anomalies de la FIG: simple douleur provoquée, masse palpée, parfois défense.
 Toucher rectal: peut être douloureux, découvrir un abcès.
B. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: 02 types d’examens aident au diagnostic de
diverticulite.
 Examens biologiques:
 Syndrome infectieux: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
 Syndrome inflammatoire: augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) et/ou de la protéine C
réactive (CRP).
 Examens d’imagerie:
1) TDM abdominopelvienne:
 C’est l’examen clé du diagnostic.
 Les 03 principaux signes de diverticulite aiguë:
 Présence de diverticules et d’un épaississement > 4 mm de la paroi colique.
 Présence d’anomalies péricoliques (allant de la simple densification graisseuse péricolique aux
formations abcédées péricoliques).
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 Associée ou non à la présence d’une collection gazeuse et/ou hydrique paracolique témoignant de la
perforation avec abcès.
 La diverticulite est dite:
 Bénigne ⇒ lorsque les images TDM se limitent
à une infiltration de la graisse péricolique.
 Sévère ⇒ en cas d’images gazeuses et/ou
liquidiennes et a fortiori de présence de
produit de contraste en dehors de la lumière
du côlon.
 La TDM n’a de valeur diagnostique que si elle est
réalisée durant les 24 à 72 heures qui suivent le
début des symptômes. Elle peut être prise en défaut
dans le diagnostic de diverticulite lorsque
l’instauration du traitement antibiotique a précédé
la réalisation de l’examen tomodensitométrique.
 Valeur pronostique de la TDM dans la diverticulite: la classification pronostique de Hinchey en 04 stades
est la plus utilisée par les chirurgiens. Cette classification fondée sur les constatations cliniques et
opératoires évalue la gravité de l’atteinte intrapéritonéale des complications de la diverticulite aiguë.
2) Lavement à la Gastrografine:
 Il est moins performant que la TDM (incapable d’évaluer avec précision l’extension péricolique).
 Il est effectué aux hydrosolubles sous faible pression après avoir éliminé un pneumopéritoine. Le lavement
baryté est contre-indiqué (toxicité péritonéale). Aucun de ces signes n’est spécifique:
 Confirme la diverticulose.
 Permet de suspecter diverticulite: mauvais remplissage de diverticule, troubles moteurs sigmoïdiens.
 Il peut dépister une diverticulite suppurée: effraction du produit de contraste en dehors de la lumière
colique dans une poche abcédée.
 Aujourd’hui, il est remplacé par la coloscopie totale à distance de l’épisode de sigmoïdite.
3) Coloscopie:
 Elle est contre-indiquée en cas de suspicion clinique de diverticulite aiguë (risque perforatif suggéré).
 À distance de la poussée, l’endoscopie est demandée de façon systématique chez les sujets de plus de 50 ans
et chez les sujets à risque de cancer rectocolique en raison de leurs antécédents familiaux.
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4) Échographie:
 Elle n’est pas l’examen de référence (gênée par les gaz digestifs et examen opérateur-dépendant).
 Chez une femme, elle fait éliminer une affection gynécologique ou urologique, guider vers une affection
colique (épaississement de la paroi colique, infiltrat de la graisse péricolique, abcès…).
C. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL:
 Cancer du sigmoïde infecté (abcès). • Colite ischémique.
 Infection urinaire type pyélonéphrite. • Infection gynécologique (plus rarement).
D. DIVERTICULITE DU CÔLON DROIT:
 Épidémiologie: touchent avec prédilection les populations orientales.
 Clinique: diagnostic est difficile en raison de la fréquence de la pathologie du carrefour iléocæcal. Les signes
douloureux et péritonéaux localisés en FID.
 TDM: moins spécifique, mais la visualisation d’un diverticule inflammatoire comportant un stercolithe et
d’un appendice normal doit conduire à évoquer le diagnostic de diverticulite du côlon droit.
 Traitement: La grande majorité guérit par un traitement antibiotique sans nécessité d’opération. Lors d’une
diverticulite du côlon droit découverte en peropératoire, le traitement peut comporter:
 Soit une appendicectomie simple avec ou sans drainage.  Soit une diverticulectomie.
 Soit une colectomie droite (en cas de doute avec une tumeur compliquée du côlon ou du cæcum).
 Risque de récidive: chez un patient guéri d’un 1er épisode sous traitement antibiotique est entre 12 et 20 %
et le traitement antibiotique à la même efficacité thérapeutique d’un 2 ème voire 3ème épisode de diverticulite.
 Complications: perforation, abcès, fistules ou obstruction intestinale.
E. TRAITEMENT:
 Conditionnement:
 Diète stricte et alimentation parentérale exclusive au début.
 Aspiration digestive si la parésie réactionnelle existe.  Glace sur la FIG.
 Traitement médical:
 Antibiotiques: Amoxilline + acide clavulanique, ex : Augmentin 3g/24 h IV (cibles anaérobies, certains
aérobies Gram -, entérocoques). Changement d’antibiotique après 48 heures si insuffisance de réponse.
 Antalgiques et Antispasmodiques en perfusion.
 Surveillance pluriquotidienne:
 Clinique: FC, FR, TA, T°, ischémie cutanée, conscience, comportement, examen abdominal, diurèse.
 Examen paraclinique: hémogramme, ionogramme, créatininémie.
 Amélioration fréquente en 48 heures.
 Maintien du traitement antibiotique per-os 21 jours après la rémission.
 La surveillance est obligatoirement médico-chirurgicale d’emblée.
 A distance de l’épisode, une coloscopie est nécessaire.
 En général, la 2ème poussée doit faire pratiquer une intervention de résection sigmoïdienne à froid.
 En cas d’échec du traitement médical, indication opératoire:
 Résection si possible avec souvent colostomie temporaire (intervention de Hartmann) et rétablissement
secondaire de la continuité digestive.
 Résection si possible avec rétablissement de la continuité en meme temps si possible en urgence.
 Sepsis sévère: urgence majeure +++ = traitement du choc septique.
 Perfusion: macromolécule + sérum bicarbonaté (si pH < 7,2).  Oxygénothérapie.
 Si hypotension persistante: Dopamine ou Dopamine - Dobutrex.
 Antibiotique: Augmentin + Aminoside type Neltimicine (en fonction du taux de créatinine).
F PÉRIDIVERTICULITE COMPLIQUÉE:
 En l’absence de traitement ou parfois malgré un traitement bien conduit, la péridiverticulite peut se
compliquer vers la suppuration et la constitution d’un abcès, ouverture de celui-ci dans le péritoine
(péritonite) ou dans un organe de voisinage (fistule).
 Les signes prédictifs d’échec chez un malade sous traitement médical pour une poussée sont:
 Persistance à la 48ème heure d’une douleur abdominale et d’une defense.
 Palpation d’une masse dans la FIG.  Arrêt persistant du transit intestinal.
 Une diverticulite est dite:
 Bénigne en TDM si: épaississement pariétal localisé (> 5 mm) + infiltration de la graisse péricolique.
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 Sévère si aux images précédentes s’associe: présence de gaz, de liquide et a fortiori de produit de
contraste en dehors de la lumière du côlon.
 La TDM a de valeur pronostique si elle est réalisée dans 24 à 72 heures qui suivent le début des symptômes.
A. ABCÈS:
 La diverticulite aiguë se complique d’abcès péridiverticulaire (collection purulente) dans 16 à 35 % des cas.
Initialement au contact de la paroi colique, puis à distance (pelviens, intra-abdominaux, rétropéritonéaux).
 Signes évocateurs:
 Par la persistance malgré le traitement antibiotique des signes initiaux (douleur, fièvre), la persistance
ou l’aggravation des anomalies biologiques (hyperleucocytose, élévation de la VS ou de la CRP).
 Rarement, perception de l’abcès lui-même à la palpation abdominale ou aux touchers pelviens.
 Diagnostic: La TDM abdominopelvienne est l’examen de référence. Par ailleurs, il peut devenir un élément:
 Pronostique de risque d’aggravation ou de récidive.
 Thérapeutique, en permettant le drainage par ponction
percutanée guidée d’un abcès accessible.
 Traitement:
 Chirurgie en urgence. Sinon si l’état clinique permet:
 Un traitement médical par antibiothérapie à large
spectre pour une durée de 3 semaines.
 En cas d’abcès profond confirmé par TDM, un drainage
percutané sous guidage échographique ou TDM peut y
être associé, augmente l’efficacité du traitement,
indiquée en cas d’un abcès unique, bien limitée, > 3
cm, ne disséquant pas les structures de voisinage, sans fistulisation et ne régressant pas malgré une
antibiothérapie par voie intraveineuse adaptée.
 Dans un second temps, un traitement chirurgical à froid avec résection et anastomose est souvent
indiqué compte tenu du risque élevé de récidive.
 Les contre-indications du drainage percutané sont:
 En cas de collections multiples ou complexes multilobées et cloisonnées ou en cas de péritonite
stercorale par perforation en péritoine libre.
 Un taux de plaquettes < 100 000/ml, un TP < 70 %, la prise d’un anticoagulant et antiagrégant
plaquettaire empêche théoriquement un geste percutané.
B. PÉRITONITE:
 Selon le type de communication entre le péritoine et la
lumière colique, elle peut être purulente et/ou stercorale.
 C’est la complication la plus grave, peut etre secondaire à:
 Une perforation diverticulaire en péritoine libre ⇒
péritonite en un temps.
 La diffusion du processus septique colique au péritoine ⇒
péritonite en deux temps.
 La rupture d’un abcès dans le péritoine ⇒ péritonite en
trois temps.
 Signes évocateurs: ce sont ceux de toute péritonite.
 Diagnostic: suspecté par l’examen Clinique et l’ASP
(pneumopéritoine), affirmé par la TDM ou parfois d’emblée, lors de la chirurgie.
 Le traitement des péritonites d’origine diverticulaire est une urgence chirurgicale.
 La recommandation la plus fréquente est une chirurgie en 02 temps comportant:
 Soit la réalisation initiale d’une stomie de dérivation en amont de la perforation (ou l’extériorisation
de la perforation elle-même si possible) associée à un drainage de l’infection intra-abdominale.
 Soit une résection initiale du segment colique pathologique avec colostomie terminale temporaire
(intervention de Hartmann).
 Suivies d’un rétablissement de la continuité digestive 2 à 3 mois plus tard, rétablissement qui comporte:
 Soit une anastomose colorectale après Hartmann.
 Soit la résection secondaire du côlon sigmoïde avec anastomose colorectale.
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 D’autres options thérapeutiques ont été proposées:

 Résection-anastomose en un temps, protégée ou non, associée à un lavage colique peropératoire.
 Lavage péritonéal en urgence par laparoscopie pour des stades III de Hinchey, associé ou non à une
suture ou à un encollage de la perforation avec drainage péritonéal, suivies de résection secondaire
sigmoïdienne élective à distance sous laparoscopie.
C. FISTULE:
 Les fistules sont des complications rares. Elles sont la
conséquence de poussées répétées probablement non
diagnostiquées et/ou insuffisamment traitées.
 Une communication de côlon avec un organe de voisinage:
drainage spontané interne (vers la vessie, le grêle, le vagin ou
l’utérus) ou externe (fistules cutanées) d’un abcès diverticulaires:
 Fistule colovésicale:
 Elle est la plus fréquente, surtout chez les hommes ou les femmes ayant subi une hystérectomie.
 Les signes cliniques évocateurs: pneumaturie, fécalurie, infections urinaires récidivantes à BGN.
 La TDM montre la présence d’un niveau aérique dans la vessie (en l’absence de sondage vésical).
 Fistule iléosigmoïdienne: se traduit cliniquement par un syndrome de diarrhée chronique.
 Fistule colovaginale: est favorisée par un antécédent d’hystérectomie, se traduit par l’émission de gaz
ou de selles par le vagin et les infections vaginales à répétition inexpliquées.
 Fistule colocutanée: peut compliquer un drainage d’abcès sous échographie ou TDM.
 Diagnostic: est fait par lavements radio-opaques, la cystoscopie, rarement sur ASP ou TDM (air intravésical).
 Traitement:
 Par résection - anastomose en un temps.
 Si l’ouverture peropératoire d’un abcès dans le trajet fistuleux peut conduire soit à protéger
l’anastomose par une stomie temporaire, soit à réaliser une intervention de Hartmann.
 En cas de fistule colovésicale, un drainage vésical laissé en place pendant 7 jours.
D. COMPLICATIONS CHRONIQUES & STÉNOSES:
 La diverticulite chronique pseudotumorale fait suite à une inflammation
diverticulaire paucisymptomatique après plusieurs poussées aiguës qui
guérissent en laissant en place une cicatrice fibreuse (tissu inflammatoire
se développe dans la paroi, l’épaissit et rétrécit la lumière colique). Ces
lésions peuvent se compliquer d’une occlusion incomplète (sténoses
organisées) ou de réelle occlusion mécanique.
 Symptômes:
 Soit de signes chroniques: douleurs abdominales, modifications du
transit, masse douloureuse essentiellement de la FIG…
 Soit par un tableau d’occlusion.
 Diagnostic:
 Coloscopie: sténose serrée, régulière, souvent longue, parfois précédée de diverticules. Les biopsies
permettent le diagnostic étiologique.
 Lavement radio-opaque: sténose parfois serrée, régulière et habituellement longue.
 TDM abdominopelvienne: épaississement pariétal long (> 10 cm) + raccordement progressif à une paroi
normale + conservation du plissement muqueux + infiltration liquidienne du mésocôlon + congestion
des vaisseaux des mésos sont des signes TDM en faveur d’une diverticulite.
E. OCCLUSIONS:
 Occlusion: complication fréquente, soit fonctionnelle (par iléus réflexe), soit mécanique grêlique (par
l’extension de l’inflammation péridiverticulaire à une anse grêle) ou colique (par sténose postinflammatoire).
 La survenue d’une occlusion lors d’une MDC peut révéler plusieurs situations:
 Aiguë: lors de poussée de diverticulite.  D’urgence: péritonite, abcès pelvien…
 Chronique: sténose organisée.
 Le traitement des occlusions coliques aiguës est classiquement une chirurgie en deux temps:
 Colostomie 1ère: pour lever l’occlusion, préparer le côlon et de faire un bilan local (coloscopie) et général
(TDM TAP) de la maladie + Suivie de colectomie secondaire avec/sans rétablissement de la continuité.
8
ère
 Colectomie sigmoïdiennne 1 : sans rétablissement de la continuité (Hartmann).
 Des alternatives techniques ont été proposées pour rendre possible
une chirurgie (résection-anastomose) en un temps:
 Traiter l’occlusion en urgence par des stents coliques expansibles.
 Lavage colique peropératoire.
F. RÉCIDIVES:
 Risques immédiats:
 Les interventions chirurgicales réalisées en urgence pour une
complication inflammatoire, infectieuse non contrôlée ou
contrôlable par un traitement médical (péritonite, abcès, occlusion)
sont grevées d’une lourde morbidité et mortalité.
 Les éléments prédictifs de l’échec du traitement médical d’une
diverticulite aiguë sont la persistance, 48 heures après l’admission,
de fièvre, d’une douleur abdominale, d’une anomalie du transit.
 Risques retardés: récidives.
 Facteurs prédictifs de récidives ou de complications: sur la TDM abdominopelvienne lors de la 1ère
poussée de diverticulite: abcès et/ou présence d’air ou de Gastrografine extraluminaux; l’âge < 50 ans.
 Fréquence des récidives:
 Le taux de récidives serait ⅓ des patients qui survient dans la 1ère année pour 50 %, dans les 5
premières années pour 90 %.
 L’âge, lors de la 1ère poussée est un facteur influençant le risque de récidives: les patients < 50 ans
semblent présenter un risque plus élevé de récidives que les patients plus âgés.
 Risques des récidives:
 Lors des récidives, l’efficacité du traitement médical est moindre.
 La morbidité et la mortalité sont plus élevées.
② COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES :
 Sont des complications rares des DDC. Elles sont spontanément résolutives pour près de 3 cas / 4.
 Rarement, elles peuvent être sévères, mettant en jeu le pronostic vital.
 La prise d’aspirine, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’alcool est un facteur de risque d’hémorragie.
 Chez l’adulte, quand l’hémorragie digestive basse est abondante, l’origine la plus fréquente est diverticulaire.
A ANATOMIE:
 L’hémorragie digestive d’origine diverticulaire n’est pas secondaire à un processus inflammatoire.
 La majorité des diverticules hémorragiques sont situés sur le côlon droit ou transverse, à l’opposé de la
topographie des complications inflammatoires, infectieuses prédominant, elles sur le côlon sigmoïde.
 L’hémorragie diverticulaire cesse spontanément dans 80 % des cas, mais la récidive est élevée entre 13-38 %.
 Cette origine artériolaire explique la possible gravité de ces hémorragies.
B PHYSIOPATHOLOGIE:
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 Hypothèses mécaniques: l’hémorragie résulte d’une ulcération «mécanique» du collet ou du dôme d’un
diverticule. Les matières fécales impactées entraîne une effraction et une rupture de l’artériole pénétrant le
côlon (vasa recta situé au sommet du diverticule).
 Hypothèses liées aux anomalies de l’hémostase: le risque hémorragique devant la prise des anticoagulants,
d’aspirine, d’AINS et d’alcool.
C CLINIQUE:
A. SYMPTÔMES:
 Au cours de l’épisode aigu: rectorragie ou méléna avec retentissement sur l’état général.
 10 % des patients ayant une DDC avaient un Hémoccult positif.
B. DIAGNOSTIC:
 Les méthodes diagnostiques usuelles sont:
 Endoscopie: visualiser et localiser le diverticule + préciser le type
de saignement (actif ou recent) + tenter un geste thérapeutique
(injection locale d’adrénaline, électrocoagulation bipolaire, pose
de clips).
 Angiographie (angioscanner): uniquement lors d’hémorragies
actives et sévères, permet de localiser le saignement (signes
tomodensitométriques recherché: hyperdensité spontanée dans la
lumière diverticulaire et dans la lumière colique avant injection de
produit de contraste iodé + fuite (extravasation) de contraste par
un diverticule dans la lumière colique après injection. Si le
saignement est faible, la fuite n’est parfois visible que sur le temps tardif), tenter d’embolisation.
 TDM: permet de localiser l’origine du saignement sur le cadre colique.
 Scintigraphie aux globules rouges marqués au technetium: est peu ou pas utilisée.
 Lavement barite: a été proposé non comme examen diagnostique mais comme méthode hémostatique.
D ÉVOLUTION:
 Risques immédiats: (abondance, persistance).
 Lorsque l’hémorragie a nécessité la transfusion < 4 CG, l’arrêt spontané est obtenu à 99 % des patients.
 Lorsque la transfusion > 4 CG/j a été nécessaire, un geste chirurgical d’hémostase est réalisé en urgence.
 Risques retardés: (récidives).
 Le risque semble lié à:
 La description de la lésion initiale.  Le nombre de CG transfusés lors de la 1ère hémorragie.
 Le traitement de l’épisode initial.  L’âge du patient et à la prise d’AINS et/ou d’aspirine.
 Lors des récidives hémorragiques, il s’agit habituellement du même diverticule qui resaigne.
E TRAITEMENT:
 Traitement endoscopique: Les méthodes hémostatiques utilisées seules ou en association sont les injections
locale d’adrénaline, la pose de clips et l’électrocoagulation.
 Lavement baryté: Il permettrait de réduire de façon significative le risque de récidive hémorragique par
comparaison à l’absence de traitement.
 Perfusion de Vasopressine: Dans le but d’éviter une colectomie «sous incertitude», on a pu perfuser dans
l’artère mésentérique inférieure de vasopressine afin de stopper l’hémorragie et de pouvoir entreprendre la
chirurgie dans de meilleures conditions hémodynamiques.
 Embolisation artérielle:
 Si l’angioscanner artériel a montré un saignement actif, une embolisation distale doit être réalisée. (les
embolisations proximales ne se pratiquent plus en raison des complications ischémiques).
 Elle permet de réduire les taux de récidive et surtout d’ischémie digestive observés avec la vasopressine.
 Chirurgie: est indiquée en cas d’échec médical, endoscopique ou angiographique dans le traitement d’une
hémorragie diverticulaire.
 Si le siège de l’hémorragie est connu, une résection segmentaire.
 En l’absence de localisation précise du site hémorragique, une colectomie subtotale en urgence ou à
distance de l’épisode d’hémorragie diverticulaire.
 Le taux de récidive hémorragique après une colectomie est de 30 à 40 %, la mortalité entre 15 et 50 %.
IV/ PRISE EN CHARGE :
10
❶ Critères d’hospitalisation immédiate: En cas de.

 Signes d’irritation péritonéale.  Difficulté de maintien de l’hydratation orale.
 Absence d’amélioration après 48h à 72h de traitement à domicile (ATB).
 Impossibilité de surveillance ambulatoire.  Terrain fragilisé et/ou signes de sévérité au TDM.
❷ Traitement médical:
 Toujours indiqué en cas d’hospitalisation, il associe:
 Diète et alimentation parentérale seule au début.  Glace sur le ventre.
 SNG en aspiration douce si vomissements.  Rééquilibration hydroélectrolytique.
 Antibiothérapie est initiée dès l’obtention des résultats du TDM (si réalisé dans les 24h), par voie parentérale,
active sur les BGN et anaérobies, secondairement adaptée à l’antibiogramme:
- Amoxilline + Acide clavulanique, ex: Augmentin 1g 3x/24h IV (cibles anaérobies, certains aérobies Gram -,
entérocoques) ou Métronidazole, ex: Flagyl 500mg 3x/24h.
- Changement d’antibiotique après 48 heures si insuffisance de réponse: C3G, aminoside, ofloxacine…
 Traitement des tares associées.  Antalgiques et antispasmodiques en perfusion.
 Surveillance pluriquotidienne (clinique et paraclinique).
 En cas d’évolution favorable de la poussée de sigmoïdite:
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 Régime alimentaire sans résidus, durant un mois, permet la mise au repos du colon et limite de phénomène
mécanique et inflammatoire liés à la diverticulite (riz bouilli, oeufs, poissons bouillis, viandes grillées, …).
 L’antibiothérapie est relayée per os pour une durée d’un mois.
❻ Traitement chirurgical:
 À froid: résection segmentaire et anastomose en un temps.
 En cas de péritonite, intervention en urgence avec schématiquement 02 possibilités:
 Traitement de la péritonite + colostomie + drainage. Résection colique secondaire avec ou sans colostomie.
 Traitement de la péritonite + résection d’emblée avec colostomie d’amont (Bouilly-Volkman ou Hartmann).
 En cas d’abcès péricolique, l’intervention chirurgicale en urgence est indiquée avec 03 possibilités:
 Drainage percutané de l’abcès sous repérage radiologique, la chirurgie d’exérèse se fait dans un 2ème temps.
 Drainage chirurgical de l’abcès, l’exérèse se fait dans un 2ème temps.
 Même intervention que pour la péritonite.  Traitement antibiotique associé à un drainage.
 En cas de fistule colique, le traitement chirurgical sera réalisé après refroidissement de la poussée:
 Résection segmentaire.  Résection de la fistule et suture de l’organe fistulisé (vessie, vagin…).
 Anastomose colique protégée par une stomie d’amont.
 En cas de fistule vésicale, la sonde urinaire est gardée 7 à 10 jours.
 Rétablissement de la continuité digestive dans un 2ème temps.
 En cas de pseudo-tumeur inflammatoire, le traitement chirurgical est le même que celui réalisé à froid.
① CHIRURGIE ELECTIVE DE LA MALADIE DIVERTICULAIRE :

A COLECTOMIE GAUCHE LAPAROSCOPIQUE:
A. PRÉPARATION DU MALADE À L’INTERVENTION:
 Le malade doit être: placé sous régime sans résidu 8 jours avant la date de l’intervention. La préparation
colique doit être administrée 48 heures avant la date de l’intervention. Un lavement bétadiné la veille de
l’intervention diminue le taux de complications septiques.
B. INSTALLATION DU PATIENT ET DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE:
 L’intervention est menée sous anesthésie générale avec intubation. La sonde urinaire est mettre en place. La
sonde gastrique systématique est à proscrire (si le chirurgien ne constate pas de distension gastrique).
 Le malade en décubitus dorsal. Le bras droit le long du corps, le bras gauche en abduction. Les jambes
écartées légèrement fléchies, réalisation d’un Trendelenburg de 15 à 20°.
 L’opérateur est placé à la droite du malade, le 1er aide responsable de la caméra à sa gauche ou à sa droite
selon le temps de l’intervention. L’instrumentiste est placé entre les jambes du malade.
C. MATÉRIEL NÉCESSAIRE:
 Instrumentation traditionnelle: aiguille de Veres, 2 trocarts de 10 mm, 2 de 5 mm, un de 12 mm, 3 à 4 pinces
fenêtrées, ciseau coagulateur, des pinces à clips, système d’aspiration-lavage.
12
 Instrumentation spécifique: agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges vasculaires et

digestives, agrafeuse circulaire pour l’anastomose, scalpel ultrasonique.
D. TEMPS OPÉRATOIRES:
 MISE EN PLACE DES TROCARTS: 5 trocarts sont nécessaires.
 Création du pneumopéritoine: par l’aiguille de Veres ou par une
«open cœlioscopie» en cas de cicatrices abdominales antérieures
(risque plus important de fuites de CO2), par l’introduction «à vue»
d’une gaine du 1er trocart de 10 mm pour l’optique (T1), au travers
d’une courte incision latéro-ombilicale droite ou légèrement sus-
ombilicale, traversée des plans cutané, sous-cutané, aponévrotique et
péritonéal. La pression de travail doit osciller entre 12 et 14 mmHg.
 Le 1er trocart de l’optique (T1) est positionné 2 cm au-dessus et à
droite de l’ombilic.
 Les instruments de travail sont introduits dans FID (12 mm) (T2), dans
l’HCD (5 mm) (T3), en sus-pubien (5 mm) (T4), dans le flanc gauche (10
mm) (T5) pour mobiliser l’angle gauche.
 EXPLORATION CHIRURGICALE: apprécier la persistance de phénomènes inflammatoires périsigmoïdiens, les
séquelles éventuelles d’abcès péricoliques, l’étendue de la diverticulose, l’aspect de la paroi colique.
 MOBILISATION DU COLON GAUCHE:
 Mobilisation centrifuge de l’angle colique gauche:  Repérage de la VMI par une légère traction du
mésocôlon transverse gauche vers le haut et du mésocôlon gauche et mésosigmoïde vers le bas. 
Incision du péritoine pariétal postérieur en avant de l’aorte jusqu’à l’origine de l’AMI, garant de
l’intégrité de l’uretère et des vaisseaux génitaux.  Section et clipage de l’AMI en aval de l’artère
colique supérieure gauche.  Dissection de la racine du mésocôlon transverse par section de la VMI au
bord inférieur du pancréas.  Décollement du fascia de Toldt gauche jusqu’à l’angle splénique. 
Mobilisation de l’angle gauche après section colo-pariétale et décollement colo-épiploique.
 Mobilisation du côlon descendant et de la boucle sigmoidienne:  Dissection et libération de la racine

du mésocôlon gauche jusqu’au bord gauche de l’aorte et le bord inférieur du pancréas.  Décollement
du fascia de Toldt gauche vers le bas.
 Libération de la face latérale gauche puis droite du haut rectum et section du pédicule rectal supérieur.
13
 SECTION VASCULAIRE:  Section élective des vaisseaux sigmoïdiens, en évitant le risque de lésions
nerveuses, pratiquée dans certaines conditions défavorables (obésité, intensité de l’inflammation, méso
épais).  Section proximale de l’AMI en aval ou en amont du départ de l’artère colique supérieure gauche.
 SECTION COLIQUE ET RECTAL: utilise généralement une agrafeuse linéaire.
 EXTRACTION DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE: par courte laparotomie en FID en élargissant l’orifice du trocart.
 ANASTOMOSE COLORECTALE: réalisée par voie transanale par une

agrafeuse circulaire. Son étanchéité est contrôlée par une épreuve
au bleu de méthylène instillé en transanal à la seringue ou par
l’injection d’air dans le rectum après avoir rempli le pelvis de SSI.
 PÉRITONISATION ET LAVAGE DE LA CAVITÉ OPÉRATOIRE ET
DRAINAGE.
B COLECTOMIE GAUCHE LAPAROTOMIE:
A. INDICATIONS:
 La chirurgie ouverte garde encore des indications, elle est réservée
aux:  Contre-indication de chirurgie laparoscopique,  Malades
multibalafrés de l’abdomen,  Obèses après tentative et échec d’un
abord laparoscopique,  Exérèses impossibles par laparoscopie
pour pseudotumeurs inflammatoires difficiles à mobiliser et 
Opérateurs qui ne maîtrisent pas encore les techniques de chirurgie
colique laparoscopique.
 Les temps opératoires sont identiques, mais la dissection centripète.
B. VOIE D’ABORD:
 Laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée en sus-ombilicale.
 Laparotomie transversale gauche sous-ombilicale.
C. TEMPS OPÉRATOIRES:
 DÉCOLLEMENTS (de la périphérie vers le centre):  Ouverture du péritoine pariétal postérieur au niveau de
la gouttière pariétocolique gauche (débuté au niveau de la racine secondaire du mésocôlon sigmoïde,
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décollement du fascia de Toldt dans sa partie basse après repérage de l’uretère gauche et des vaisseaux
génitaux, mobilisation de l’angle gauche)  Décollement coloépiploïque (débuté au niveau de la partie
gauche du transverse, jusqu’à l’ouverture de l’arrière-cavité des épiploons.).
 DISSECTION DU RECTOSIGMOÏDE:  Section de la racine secondaire puis primaire.  Section du péritoine
latéropelvien droite et gauche, au niveau de la charnière rectosigmoïdienne.
 SECTIONS VASCULAIRES:  Section de la VMI sous l’angle duodénojéjunal (pour donner une grande
longueur au segment abaissé).  Section du tronc des vaisseaux sigmoïdiens.
 SECTIONS COLIQUES ET RECTALES:  Section rectale passe en dessous de la charnière rectosigmoïdienne
(En cas d’anastomose manuelle, le rectum est sectionné lavé avec du sérum bétadiné après mise en place de
2 fils tracteurs repères assurant l’exposition. En cas d’anastomose mécanique, le rectum est sectionné après
fermeture par une agrafeuse linéaire coupante).  Section colique.
 ANASTOMOSE: peut être de manière mécanique ou manuelle, en terminoterminal ou en latéroterminal.
 PÉRITONISATION, FERMETURE ET DRAINAGE.
① INDICATIONS :
 Indications de la colectomie prophylactique “à froid”:
 Après une poussée de diverticulite sigmoidienne
avec signe de gravité radiologique.
 Après la 2ème poussée (non systématique).
 Discuté après la 1ère poussée, chez un sujet jeune <
50 ans, avec facteurs de risque
(immunodépression chronique).
 Pas d’indication de colectomie prophylactique
chez un malade asymptomatique.
 Indications chirurgicales en urgence: La classification
de Hinchey évalue l’état local des lesions, le score
APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation) évalue l’état général et/ou septique.
 Hinchey I ⇒ le plus souvent d’une thérapeutique
médicale (Antibiotiques en IV + Diète alimentaire):
 Souvent une résolution de la poussée en 48H.
 En cas d’échec, la chirurgie.
 Hinchey II ⇒ le traitement médical doit être
associé à un drainage de l’abcès (percutané sous
échographie ou scanner ou chirurgical).
 Hinchey III ⇒ une laparotomie en urgence est
nécessaire (intervention de Hartmann, résection-
anastomose avec ou sans protection). Le geste dépend de la précocité du diagnostic, de l’état du sepsis
intra-abdominal et de l’état inflammatoire des parois colique et rectale.
 Hinchey IV ⇒ le taux de décès est selon le terrain de survenue, le type de péritonite et son ancienneté
(intervention de Hartmann “choix”, sinon colostomie-drainage laissant en place le segment infecté
pathologique).
15
Scores APACHE
Points
APS (acute physiology score) 0 à 60
Âge (plus de 44 ans) 0à6
ATCD maladie chronique 0à5
V/ CONCLUSION :
 La diverticulose colique est une affection très fréquente dans les pays développés et constitue un problème
de santé publique. Son incidence et celle de ses complications infectieuses et hémorragiques sont encore en
augmentation.
 L’imagerie et en particulier la TDM est devenue indispensable à la prise en charge des patients se présentant
avec une symptomatologie évocatrice de diverticulite ou d’hémorragie digestive basse d’origine
diverticulaire. La TDM abdominopelvienne a le double avantage d’être d’une extrême fiabilité diagnostique
en cas de diverticulite aiguë et de permettre la réalisation d’un drainage percutané, qui en association à une
antibiothérapie permet souvent de passer le cap aigu et d’effectuer une chirurgie à distance avec résection
et anastomose en un seul temps.
16

Maladie Diverticulaire Du Colon - MY

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COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021

Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

MALADIES DIVERTICULAIRES DU COLON

III/ MALADIES DIVERTICULAIRE DU COLON :

 D’autres options thérapeutiques ont été proposées:

❶ Critères d’hospitalisation immédiate: En cas de.

① CHIRURGIE ELECTIVE DE LA MALADIE DIVERTICULAIRE :

 Instrumentation spéciﬁque: agrafeuse linéaire coupante endoscopique et des recharges vasculaires et

 Mobilisation du côlon descendant et de la boucle sigmoidienne:  Dissection et libération de la racine

 ANASTOMOSE COLORECTALE: réalisée par voie transanale par une

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