LA QUALITE DE L’AIR ET

LA MAITRISE DE LA
CONTAMINATION
AEROPORTEE

Dr P. VEYRES – CHU de NICE

SF5 IADE 1 / année 2013-2014
 1. SFHH 2004
La qualité de l’air au bloc opératoire
Recommandations d’experts
Disponible sur le site www.sfhh.net

2. Norme AFNOR NF S90-351 Avril 2013

Établissement de santé – Zones à environnement
maîtrisé - Exigences relatives de la contamination
aéroportée

3. DGS/DHOS, CTIN
Surveillance microbiologique de l’environnement dans les
établissements de santé. Air,eau, surfaces. 2002
 Rôle de la contamination de l’air
dans l’Infection du Site Opératoire

Apports de l’expérience et
des surveillances
Les facteurs connus de l’ISO
Hajjar, 2004
 ISO : Facteurs principaux
et indépendants

Classe de contamination  nature de

l’intervention

Score ASA  état du patient

Durée de l’intervention  durée d’exposition

(exposition de la plaie, des instruments)

Où l’on voit que la qualité de l’environnement

n’est pas le premier facteur d’infection
 Principaux moyens
de prévention
Préparation cutanée
Stérilisation des instruments
Asepsie de l’environnement
opératoire
Antibioprophylaxie
L’enjeu de la qualité
de l’air au bloc

Taux d’ISO selon la contamination

bactériologique de l’air
En l’absence d’antibioprophylaxie

Chaque point est un groupe

de 6 à 9 hôpitaux

A : air turbulent, surpression

b : air ultrapropre inefficace
B1 : efficace, tenue classique
B2 : efficace, scaphandre
 L’air, la poussière,
les microbes

Pour sortir des idées reçues

 Poussière = microbes ?

Non, mais les micro-organismes

nécessitent un vecteur dans l’air.
Ces vecteurs sont les particules de
poussière
 Les particules de l’air extérieur
• particules inertes (nature minérale ou organique)
– Centaines de milliers / m3 (masse : 0,1 mg/m3)
– Variation / pollution

• particules vivantes (levures, moisissures,

bactéries, spores)
– Concentration 200 à 1500 bactéries / m3
– Variation / saison / nycthémère / météo +++

Pas de relation directe entre nombre de particules

et de micro-organismes
Echelle de taille des particules

0,5 5

Masques FFPx
 Origine des particules de
poussière en milieu clos

Principalement l’humain
gouttelettes de Flugge, Droplet nuclei, squames
cutanés, phanères

de façon moindre : les tissus et
matériaux

en cas de dysfonctionnement :
le système de traitement d’air
Le squames de la peau véhiculent les germes de
la peau

Surface de la peau en microscopie électronique

HAXHE, 2000
 Convection de l’air autour du corps =
dispersion des particules

Travaux
de
Charnley

Films réalisés sous éclairage à effet Schlieren

Principes du traitement
d’air
Asepsie progressive
 Penser asepsie progressive

1/Analyse des risques infectieux

par zone
2/ Localisation des douanes
( = barrières)
3/ Édictions des règles
comportementales
Conception actuelle : salle opératoire polyvalente

table

Équipe Vestiaire
l-m Sas ++

Patient Circulation générale,

souillés enfermés

Stérile et
matériel
Arsenal Chariots instruments et matériel
(volume important)
 L’Asepsie progressive appliquée en gestion de bloc

Douane 1 Douane 2 Salle

Règles de comportement,
habillement,
désinfection des mains
Vest
Hôpital

Règles d’hygiène Douane 3

des mains, tenue
professionnelle

Arsenal
Règles de réception, décartonnage, stockage
La cascade de pressions
 Objectifs d’un traitement d’air

• Maîtriser la contamination aéroportée d’une salle

(propretés particulaire et microbiologique)
– Pression / Filtration / Régime de distribution
(flux d’air unidirectionnel et non-unidirectionnel)
– Renouvellement / Recyclage
L’air se lave avec de l’air

• Contribuer au confort des individus (personnel, patient)

– Température / Humidité relative / Pollution spécifique
Quelle que soit la température au bloc, les microbes poussent dans le malade à ~ 37°
 Dans une salle au repos, en surpression d’air
correctement filtré, la classe de propreté
particulaire est toujours maintenue.

C’est l’activité qui dégrade la qualité de l’air

En activité, le renouvellement d’air permet

d’éliminer les particules et les micro organismes
disséminés par la présence humaine.

JC Cêtre
Schéma de principe d’une
installation

Compétence technique, vérifications et maintenance +++

 La filtration
3 niveaux de filtres :
- Grossier (gravimétrique, > 1 µm)
- Moyen (opacimétrique, 1µm)
- Fin (absolu, à très haute efficacité, HEPA,
<1 µm)
(Norme filtration air EN 779 et EN 1822)

 L’air amené en salle est exempt de

particules (0,5 µ)
 Les flux

Par dilution :
non uni-directionnels
(flux turbulent)

Par déplacement :
uni-directionnels
– effet piston
(ex : flux laminaire)
CMTP, HAXHE
CMTP,HAXHE
L’air est « dilué » par un apport d’air propre
CMTP, HAXHE
CMTP, HAXHE
CMTP,HAXHE
L’air soufflé agit comme un piston
CMTP,HAXHE
CMTP,HAXHE
CMTP, HAXHE
Reco : 0,25 à 0,55 m/s
 Discussion
Mode Installation Contraintes en résultats
et entretien fonctionnement
Turbulent peu tolérant Peu
coûteux performant
Laminaire coûteux Inconfortable Très
efficace Peu tolérant performant
Plafond peu Confortable Performant
basse coûteux salle vide
vitesse
 Normes actuelles
Attention

Les installations ont été construites avec un objectif précis de

qualité de l’air, dans un contexte organisationnel déterminé à une
époque donnée.

Pour les installations anciennes, il s’agit de maintenir le résultat

attendu par les concepteurs, et non pas chercher à atteindre une
norme récente pour laquelle le système n’a pas été conçu.

Méconnaître les principes de conception de son installation, c’est

courir le risque de dégrader la qualité de l’air.

Savoir si ces résultats autorisent ou non la poursuite d’un type

d’activité appelle, en l’absence de réglementation, une réponse
collégiale.
 C’est en maîtrisant le processus
de traitement de l’air que l’on
peut viser un résultat conforme.

On ne contrôle que ce que l’on maîtrise,

La mesure de la qualité de l’air en zone non
traitée n’a aucun sens.
De même, la qualité de l’air en présence
humaine ne peut être normalisée.
 Toute mesure à visée normative se fera
hors présence humaine, ventilation en
fonctionnement.
 Niveau de risque lié à l’activité

Relèvent d’un niveau d’asepsie élevé - zones 3

–Spécialités chirurgicales
–Obstétrique, gynécologie
–Arthroscopie
–Salle hémodynamique

Relèvent d’un niveau d’asepsie très élevé - zones 4

–Chirurgie prothétique orthopédique
–Greffe d’organes
 Traduction en normes

Niveau asepsie élevé : ISO 7, flux

turbulent

Niveau asepsie très élevé : ISO 5,

flux laminaire
COMMENT MESURER
L’AÉROBIOCONTAMINATION ?

Le comptage particulaire
Les prélèvements de surface
 Comptage particulaire
– 3 à 6 prélèvements / points

 Comptage particulaire isolé

Local au repos, confirmation de la classe
particulaire définie lors de la conception du local

 Cinétique d’élimination des particules

Connaissance du temps en mn mis par un local
disposant d’un traitement d’air pour revenir à son
état initial après empoussièrement
 Réaliser un plan de prélèvement particulaire

* *
4 1

* 5
3 2
* *

Reprises haute Portes Passe-plats

Soufflage
et basse * Point de mesure
Exemple du CH Hyéres – Service d'hygiène – Plan de prélèvement particulaire – Avril 2005
 Objectifs exprimés dans la norme NF S90-351
Concentrations maximales admissibles ( particules/m3) en particules de taille égale ou supèrieure à

classe ISO 0,1µm 0,2µm 0,3µm 0,5µm 1µm 5µm

1 10 2
2 100 24 10 4
3 1 000 237 10 35 8
FS209
4 10 000 2 370 1 020 352 83

100 5 100 000 23 700 10 200 3 520 832 29

1 000 6 1 000 000 237 000 102 000 35 200 8320 293

10 000 7 352 000 83 200 2930

8 3 520 000 832 000 29 300

9 32 500 000 8 320 000 293 000
 Cinétique de
décontamination particulaire
Définition
– A un niveau de 0,5µm
– Temps nécessaire pour obtenir une
décontamination de 90% après
empoussièrement simulé
– Hors présence humaine et en présence des
équipements immobiliers
Cinétique de décontamination
0,5 micron (p/ m^ 3)

45 000 000

40 000 000

35 000 000

30 000 000

25 000 000

20 000 000

15 000 000

10 000 000

5 000 000

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Temps (mn)

Cette durée peut être assimilé au temps de retour à une salle propre
après le départ de ses occupants = Temps de repos après ménage ?
 Niveaux cibles
Comptage isolé
• Flux unidirectionnel, niveau exigé = Classe ISO 5
• Flux non-unidirectionnel, niveau exigé = Classe ISO 7
Cinétique de décontamination
Zone de Classe Niveau cible de cinétique
risque particulaire de décontamination (mn)
4 ISO 5 CP 5 : ≤ 5
3 ISO 7 CP 10 : ≤ 10
2 ISO 8 CP 20 : ≤ 20
Hors présence humaine
 Contrôles microbiologiques

Personnel formé

Biocollecteur
– Qualités ergonomiques
– Normes ISO (capacité prélèvement 1m3 / débit de
100L/mn, vitesse d’impaction < 20m/sec)
– Désinfection surface externe, stérilisation des parties
amovibles, prélèvement hors présence humaine,
étalonnage
– 3 prélèvements / points préalablement définis
– Toujours le même appareil
• Pas d’intérêt de manière isolée en première
intention
• Cinétique de décontamination bactériologique ?
 Niveaux de classe
bactériologique cibles

Zone de Classe Niveau cible de classe

risque particulaire bactériologique
(UFC/m3)
4 ISO 5 M1
3 ISO 7 M 10
2 ISO 8 M 100
Hors présence humaine
 Objectifs exprimés dans la norme NF S90-351 Avril 2013

Performances techniques au repose

Zone Classe Temp. (°C) Humidité Pression Régime Taux de
de parti (%) acoustique d’écoulement renouvelle
risque culaire (dBA) d’air ment d’air
en salle
(Vol/h)
4 5 19 à 26 45 à 65 48 Unidirectionnel ≥5

3 7 19 à 26 45 à 65 48 Unidirectionnel ≥ 15
ou non

2 8 19 à 26 45 à 65 48 Non ≥ 10
unidirectionnel
 La qualité de l’air
pendant l’intervention
 En cours d’intervention
Les occupants et matériaux
produisent des particules

qui peuvent se déposer dans le champ

opératoire et sur les instruments (le
risque commence à la sortie des instruments)

L’air apporté est propre et « lave »

l’air de la salle en continu.
Mesures en air turbulent

HAXHE
 Mesures taux particulaire (5 microns) peropératoire - mise à plat plaie
habillage
14 000
entrée du lit chir
ouverture du container stérile

12 000

10 000 installation

entrée du lit
8 000
Ouverture de la salle

6 000 fermeture

4 000

induction ouverture
2 000
cutanée

0
2

10

14

18

22

26

30

34

38

42

46

50

54

58

62

66

70

74

78

82

86
n)
(m
ps
m
te

mise à plat d’une plaie - salle ISO7

2006
 Mesures peropératoires - Particules 5µ - Salle 2 - PTH
300 000
alésage fémur ouverture salle
retrait des champs

250 000
bistouri
pansement

200 000
mise en place queue

préparation champs levée table

150 000
entrée patient ab lation tête

sortie patient

100 000

incision peau

préparation table
50 000
moteur
moteur vissage
mise en place cotyle
fermeture peau
entrée chir et aide
0
1

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

45

47

49

51

53

55

57

59

61

63
13/04/2006

PTH « standard ». Salle ISO7

2006
 entrée patient
taux particulaire 5µ peropératoire

160 000

mise en place champs

140 000
fermeture peau
120 000
install salle install 2e temps fin 2e temps
100 000

bistouri
bistouri
80 000
moteur alésage
moteur levée table
install table moteur
60 000

retrait tête
tête
40 000
sortie instruments

20 000
bistouri
retrait scopie
entrée chir ouverture peau mise en place queue
0
2,2
6,6
11

33

55

77

99
15,4
19,8
24,2
28,6

37,4
41,8
46,2
50,6

59,4
63,8
68,2
72,6

81,4
85,8
90,2
94,6

121

143
103,4
107,8
112,2
116,6

125,4
129,8
134,2
138,6

147,4
151,8
156,2
160,6
Temps (mn)

23/03/2006 HRS

PTH - mini-invasive – salle ISO7

2006
 taux particulaire par minute per opératoire - cataracte sous AG (5microns)

40 000
ménage
prépa table par chirurgiens
entrée anesthésiste
35 000
ouverture porte entrée lit
préparation cutanée phaco
entrée lit (pour voir) sortie patient
30 000
intubation install champs

25 000
sortie implant
changement gants
20 000
pose implant
entrée chir 2
15 000
phaco
install micro
10 000
prépa matériel
sortie lit entrée chir 1 retrait champs
5 000

ouverture globe fermeture globe

0
1

10

13

16

19

22

25

28

31

34

37

40

43

46

49

52

55

58

61

64

67

70

73

76

79
Cataracte - salle ISO7
2006
Mesures sous flux laminaire

HAXHE
 Mesures peropératoires - Salle 1 sous flux laminaire - Particules 5µ - PTG
5 000
Changement de site de prélèvement - sortie du flux
4 500

4 000

3 500

3 000

2 500

moteur
2 000

1 500

incision peau
1 000
bistouri mise en place des prothèses fermeture peau
entrée patient

500

0
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
13/04/2006

PTG – sous flux laminaire

HRS 13/04/2006
 sédimentation des germes en peropératoire

7 140 000
particules 0,5µ /m3

6 120 000
Fin intervention
Début intervention
5 100 000

4 80 000

3 60 000

2 40 000

UFC

1 20 000

0 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
temps (mn)

Intervention : résection prostate par les voies naturelles. Salle ISO 7

M/01/2006
 Bonnes pratiques

Respecter la tenue conforme

Pas de mouvements amples et rapides
Limiter les déplacements
Conserver son masque bien positionné
Garder portes et sas fermés
Ne pas exposer inutilement les
instruments
 L’essentiel pour opérer

Existence d’une surpression
(= fonctionnement de la ventilation)

Propreté particulaire salle vide

(= efficacité des filtres)

Cinétique de décontamination
(= taux de renouvellement)

Comportement des professionnels