Anatomia da ATM Maurcio Kosminsky

Modificado por Ana Carla Rios As estruturas cranio-cervicais so relacionadas entre si, formando um complexo que por sua vez integrado a outras estruturas do corpo humano. Como exemplo: os msculos inseridos na mandbula se relacionam direta ou indiretamente com os msculos cervicais e torcicos. Por questo didtica nessa aula ser abordada apenas a articulao temporomandibular (ATM), mas importante compreender que para entender a dinmica funcional do sistema estomatogntico, faz-se necessrio compreender como o funcionamento de um elemento constituinte deste interfere no funcionamento do outro elemento dentro do prprio sistema estomatogntico, ou de outro sistema . O conhecimento bsico da anatomia e biomecnica da ATM torna mais fcil o seu exame, permitindo uma melhor compreenso dos fenmenos patolgicos e conseqentemente uma abordagem teraputica racional. A ATM regio na qual a mandbula se articula com o crnio, ela uma articulao ginglemo-artroidal, pois pode desenvolver movimentos de rotao (gnglimo) e de translao (artridal). A ATM apresenta vrias caractersticas prprias que a diferencia de outras articulaes do corpo humano, dentre elas duas so mais importantes: 1 - apesar de apresentar-se bilateralmente, funciona como uma unidade nica, a articulao direita no pode mover-se independentemente da esquerda; 2 - apresenta um ponto rgido de fechamento terminal, a superfcie oclusal dos dentes.

CNDILO
O cndilo mandibular a regio da mandbula que se articula com o crnio. Existe uma grande variao na forma dos cndilos entre indivduos diferentes e entre os cndilos direito e esquerdo de um mesmo indivduo. Essa variao decorrente principalmente do padro gentico e da ao de foras biomecnicas que atuam dentro dos limites fisiolgicos, promovendo remodelao dos componentes articulares.

O cndilo apresenta-se medindo de 7.0 a 10mm no sentido ntero-posterior e latero-medialmente 15 a 20mm, sendo o plo medial geralmente mais proeminente que o lateral. Na regio mais anterior e inferior encontra-se uma depresso denominada fvea pterigidea onde insere-se o msculo Pterigideo Lateral.

O eixo longitudinal formado pelos plos medial e lateral normalmente perpendicular ao ramo ascendente. Por outro lado os ramos no so paralelos entre si, dessa forma, os prolongamentos dos longos eixos dos cndilos se encontram em uma regio posterior e superior ao eixo terminal de rotao, formando um ngulo de aproximadamente 160. Essa inclinao orienta o posicionamento de entrada dos Raios X nas radiografias convencionais das ATMs.
BARROS,J.J.

O cndilo composto de um osso esponjoso revestido por uma delgada camada de osso compacto, cuja espessura variada. Ele revestido por uma camada de tecido fibrocartilaginoso denso, formado principalmente de fibras colgenas e apenas poucas fibras elsticas. Esse revestimento mais espesso em reas de maior demanda funcional, fornecendo as condies biolgicas adequadas para receber carga durante a mastigao. Quando os dentes encontram-se contatados na posio de mxima intercuspidao essa regio anterior e superior do cndilo repousa na parede posterior da eminncia articular, essa parece ser a rea de maior demanda funcional.

COMPONENTE TEMPORAL
A superfcie temporal da ATM pode ser dividida em uma poro cncava denominada fossa articular ou cavidade glenide e uma convexa mais anterior denominada eminncia articular. Como o cndilo a fossa articular tambm demonstra uma forma bastante varivel. Durante o movimento de abertura mxima o cndilo translada at a crista da eminncia, podendo

ultrapassar em algumas articulaes. Essa hipertranslao no deve ser considerado um movimento patolgico quando o indivduo no manifestar outros sintomas indicativos da desordem articular, porm deve-se aprofundar investigao dos fatores sistmicos que podem interferir nos movimentos da ATM e quando necessrio instituir orientao para o paciente com relao a este achado clnico. Na poro mais profunda da fossa articular encontra-se uma compacta ssea muito delgada, essa condio anatmica sugere que no seja uma rea biologicamente desenvolvida para receber presso, durante os esforos mastigatrios. A eminncia articular pode ser dividida em duas paredes, a parede posterior (mais ngreme) e a anterior (menos ngreme). A inclinao da eminncia articular contribui param a desocluso dos dentes posteriores durante a protruso mandibular, entretanto, no h evidncias de que essa inclinao esteja relacionada com a inclinao das cspides dentrias. Diferentemente da fossa articular a eminncia articular espessa, tolerando a presena de foras durante a funo. O mesmo revestimento conjuntivo fibroso denso presente no cndilo, encontra-se, na parede posterior e medial da eminncia articular. Este fato refora a teoria de que seja uma rea biologicamente desenvolvida para receber esforos durante a mastigao. Na regio posterior da fossa temporal encontra-se a parede timpnica, nessa rea encontram-se as fissuras escamotimpnica, petrotimpnica e a retroescamosa. A fissura petrotimpnica estabelece uma comunicao entre o ouvido mdio e a ATM por ela passam o nervo da corda do tmpano a artria e a veia timpnica, essas estruturas nervosas e vasculares esto fora dos limites funcionais da articulao estando protegida de qualquer presso do cndilo.

DISCO ARTICULAR
O disco articular localiza-se entre as superfcies articulares mandibular e temporal, tem como funo proteger essas superfcies, evitando o contato direto do cndilo contra o componente temporal da articulao, bem como estabilizar os cndilos durante os movimentos mandibulares. O disco articular divide a articulao em dois compartimentos, um superior e outro inferior.

No plano sargital o disco articular pode ser dividido em 3 bandas: anterior, central e posterior. A banda central ou intermediria, a rea mais delgada medindo 1 a 2 mm de espessura, no apresentando vascularizao ou inervao. nessa rea que ocorre presso durante a funo mastigatria. O disco apresenta forma bicncava; sendo as bandas posterior e anterior, mais espessas que sua banda central, medindo 4 a 5 mm de espessura. A borda posterior ligeiramente mais espessa que a anterior e localiza-se normalmente na poro mais superior do cndilo. No plano frontal as bordas lateral e medial tambm so mais espessas que a parte central. A borda medial do disco articular ligeiramente mais espessa que a lateral. A morfologia precisa do disco determinada pelas superfcies articulares do cndilo e do componente temporal da articulao ( fossa articular). O disco composto de um tecido conjuntivo fibroso denso, e no de cartilagem hialina como na maioria das outras articulaes, esse tecido confere uma estrutura resistente, mas flexvel ajustando-se de forma reversvel s superfcies cncava (fossa articular), ou convexa (eminncia articular). A morfologia do disco articular mantida desde que foras destrutivas ou alteraes estruturais no venham a ocorrer na articulao, nessas circunstancias alteraes irreversveis podem estar presentes. Na borda anterior do disco insere-se o ligamento capsular, nessa regio encontram-se ainda dois ligamentos, Sanders,Murakami,Clark um superior e outro inferior. O ligamento superior une a poro superior da borda anterior do disco margem anterior da superfcie articular do osso temporal. O ligamento inferior une a poro inferior da borda anterior do disco ao cndilo. Ainda na borda anterior, entre os ligamentos anteriores ocorre indiretamente a insero de tendes do feixe superior do msculo pterigoideo lateral. Norman e Bramley Nas bordas medial e lateral, ocorre a insero dos ligamentos discais. O ligamento do plo medial une a borda medial do disco ao plo medial do cndilo, o ligamento do plo lateral, une a borda lateral do disco ao plo lateral do cndilo. Esses ligamentos contribuem para a permanncia do disco sobre a superfcie do cndilo. Os ligamentos

discais restringem a movimentao medial ou lateral do disco, permitindo apenas um discreto movimento no sentido anteroposterior. Um aumento no comprimento desses ligamentos pode resultar no deslocamento anterior do disco, fazendo com que a borda anterior do cndilo repouse sobre a borda posterior do mesmo.

ZONA BILAMINAR ( REGIO RETRODISCAL)

Entre a face posterior do cndilo e a parede timpnica, encontra-se um tecido conjuntivo frouxo, denominado de tecido retrodiscal, essa regio contm no seu interior espaos que so preenchidos com sangue durante o deslocamento anterior da mandibular. A rea abundantemente inervada pelo nervo auriculotemporal. A intensa vascularizao e inervao demonstram que a regio no foi biologicamente desenvolvida para receber presso durante a funo. Norman e Bramley Esta regio denomina-se zona bilaminar pelo fato de apresentar na sua estrutura, duas lminas; uma superior e uma inferior. A lmina superior une a poro superior da borda posterior do disco articular placa timpnica, e apresenta na sua constituio grande concentrao de fibras elsticas, sendo essas ainda mais abundante nas mulheres.
Sanders,Murakami,Clark

As fibras retrodiscais so distendidas durante a movimentao anterior da mandbula, tracionado o dsico para posterior. A lmina inferior une a poro inferior da borda posterior do dsico a superfcie posterior e superior do cndilo, sendo composto de fibras colgenas no elsticas. As estruturas retrodiscais limitam o deslocamento anterior do cndilo

mandibular. Durante esse deslocamento, os tecidos retrodiscais preenchem a fossa mandibular e a regio posterior do cndilo, essa expanso parece ocorrer devido ao aumento no dimetro dos vasos que nutrem essa regio.

Cpsula articular
Nas articulaes sinoviais, os ligamentos apresentam a funo de limitar o movimento. Quando os movimentos da articulao so forados para alm dos limites funcionais os ligamentos podem ser estirados j que possuem baixa capacidade de distenso. O aumento do comprimento dos ligamentos pode promover uma hipermobilidade das estruturas articulares, o que acorre nos casos da subluxao e luxao mandibular. O disco articular funde-se a cpsula em sua periferia dividindo a articulao em dois compartimentos; o compartimento sinovial superior, e o compartimento sinovial inferior. O compartimento sinovial superior maior, estendendo-se mais anteriormente que o inferior, delimitado superiormente pelo osso temporal e inferiormente pela superfcie superior do disco. O compartimento sinovial inferior reforado pelos ligamentos discais, sendo delimitado superiormente pela superfcie inferior do disco e inferiormente pelo cndilo mandibular.
Sanders,Murakami,Clark

Os compartimentos sinoviais so independentes e no se comunicam entre si, exceto quando ocorre perfurao do disco. A cpsula apresenta na sua estrutura um tecido conjuntivo fibroso que no envolve toda a sua superfcie, na regio posterior o tecido vai gradualmente tornando-se frouxo, o mesmo ocorrendo na regio anterior. A face interna da cpsula, voltada para as cavidades articulares, revestida pela membrana sinovial; sua funo secretar e confinar o lquido sinovial que nutre as superfcies articulares no vascularizadas, alm de remover corpos estranhos presentes no interior da articulao.

Uma outra funo do lquido sinovial lubrificar a articulao, com esse objetivo dois mecanismos so empregados; o primeiro ocorre na funo reduzindo o atrito durante a movimentao das superfcies articulares, um outro mecanismo de lubrificao descrito o de "saturao", quando as superfcies articulares so sujeitas a foras de compresso, o lquido retido no interior da cartilagem discal eliminado, lubrificando as superfcies. Quando da presena de foras compressivas prolongadas, o mecanismo de saturao pode ser esgotado no proporcionando mais a lubrificao adequada. Essa condio ocorre principalmente nos casos de parafuno de grande intensidade de fora (apertamento / brixismo).

Ligamentos
O ligamento temporomandibular localiza-se na parte externa da cpsula articular, sendo considerado algumas vezes como um espaamento da mesma. Pode ser dividido em duas partes; uma oblqua e outra horizontal. O ligamento oblquo une o tubrculo articular e o processo zigomtico a borda posterior do colo do cndilo limitando o grau de rotao do mesmo. Aps aproximadamente 28mm de rotao mandibular, este ligamento fica tenso, e a mandbula impedida de continuar a rotacionar sem que ocorra um deslocamento para anterior, evitando assim a compresso de estruturas nobres do pescoo. O ligamento horizontal liga-se anteriormente tambm no tubrculo articular e processo zigomtico, e posteriormente na superfcie lateral do cndilo e borda lateral da cartilagem discal. Esse ligamento limita o deslocamento posterior do cndilo, evitando assim a compresso da zona retrodiscal altamente vascularizada e inervada. A resistncia desse ligamento pode ser demonstrada efetivamente nos casos de trauma na regio mentoniana, nessas circunstncias ocorre a fratura no colo do cndilo evitando que o mesmo invada fossa craniana.