TIREIDE

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OBJETIVOS

Conduta no ndulo tireoideano. Conduta no cncer de tireide.

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Ndulo tireide USG suspeito: Ndulo irregular Microcalcificaes Vasc. central Histria, exame fsico, TSH, T4L, Ac. AntiTg, Ac. Anti-peroxidase, USG com doppler TSH normal ou Forte suspeita de cncer Avaliao Clnica e USG Ndulo >1 cm ou 1 cm suspeito Cirurgia PAAF guiado por USG Cirurgia Benigna USG a cada 6 meses Aumento ndulo >20% PAAF Cirurgia Maligno/suspei to para carcinoma Cirurgia Neoplasia folicular / Hrthle / hipercelular e ndulo 2cm No diagnstica Repetir PAAF guiado por US No diagnstica Acompanhamento rigoroso / cirurgia Ndulo Morno ou frio Ndulo funcionante TSH

Cintilografia

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Classificao de Bethesda para o diagnstico citolgico da tireide Categoria Diagnstica No-diagnstica/insatisfatria Benigna Atipia ou leso folicular de significado indeterminado Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular Suspeita de malignidade Maligna Risco de Malignidade (%) 14 03 515 1530 6075 9799

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INDICADORES CLNICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE

Suspeita moderada Forte suspeita Idade <15 anos ou >60 anos Sexo masculino Ndulo >4 cm Exposio radiao ionizante

Crescimento rpido Ndulo endurecido Fixao s estruturas adjacentes Histria familiar de cncer da tireide Paralisia de corda vocal ipsilateral ao ndulo Linfadenopatia regional ipsilateral ao ndulo Sintomas de invaso nas estruturas do pescoo Histria familiar de Ca Medular ou NEM Histria de irradiao de cabea e/ou pescoo ou irradiao total para transplante MO

Critrios Ultrassonogrficos

Hipervascularizao central Microcalcificao Bordas irregulares Ndulo hipoecico Cisto com vegetao interna

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INDICAES DE TIREOIDECTOMIA

Suspeita de malignidade Ndulo > 2,0 cm Bcio Mergulhante Sinais e sintomas compressivos Esttica

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GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES PROGNSTICOS DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE

Muito Baixo Risco Idade (anos) Metstases distncia Metstase linfonodal Extenso extra-capsular Histologia / grau Tumor Sobrevivncia 20 anos (%) 15 45 M0 N0 No Papilfero clssico Microcarcinoma 100 Baixo Risco <45 M0 N0 No Papilfero <4 cm 99 Alto Risco >45 M+ N1 Sim Folicular e/ou alto grau 4 cm 57

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CONDUTA NO NDULO TIREOIDEANO SEGUNDO A CITOLOGIA

Benigna Ca Papilfero Rx trax PAAF Ca Medular Indiferenciado Suspeita Ndulo >ou igual a 2 cm Neoplasia folicular Neoplasia de clulas de Hrthle Ndulo hipercelular Ndulo < 1 cm Observar ou Auxlio Imunocitoqumica Laringoscopia CT se necessrio Cirurgia

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INTRA-OPERAT CONDUTA INTRA-OPERATRIA B NO BCIO NODULAR

PAAF=Bcio ou Padro Folicular Lobectomia + Istmectomia Congela o

Maligno Tireoidectomia Total + Explorao recorrencial Sim Tireoidectomia total

Benigno Bcio Multinodular / Ndulo contralateral presente

No Observao USG anual

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CONDUTA NO CARCINOMA PAPILFERO

T. Total + Pescoo NExplorao Recorrencial

Ca Papilfero Unilateral

T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais

Pescoo N+

Bilateral

T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

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CONDUTA NO CARCINOMA FOLICULAR

Pescoo NT. Total + Explorao recorrencial

Ca Folicular Ca Cls. Hrthle Unilateral T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais

Pescoo N+

Bilateral

T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

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CONDUTA NO CARCINOMA MEDULAR

Pescoo NT. Total + EC VI e mediastinal

Tu < 1 cm

Ca Medular Pescoo N+

Unilateral

T. Total + EC II,III,IV,V ipsilateral + EC II, III, IV contralateral + VI e mediastinal T. Total + EC II,III,IV,V bilateral + Nvel VI + mediastinal

Calcitonina CEA Clcio srico Pesquisa Feocromocitoma Pesquisa RET Tu 1 cm

Bilateral

Pescoo N-

T. Total + EC II,III,IV Bilateral + VI + mediastinal

Obs: Avaliar no intra-operatrio as 4 paratireides.

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CONDUTA NO CARCINOMA INDIFERENCIADO

Ressecvel

T. Total + Resseco seletiva das cadeias linfonodais acometidas + Traqueostomia Rxt + QT

Indiferenciado CT pescoo Laringoscopia EDA Irressecvel Bipsia + Traqueostomia

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AVALIAO PS OPERATRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO

Sem doena residual macroscpica 3 meses de PO:

PCI e Tg com TSH, TSH, T4L, Ac anti-Tg

Tg indetectvel PCI Seguimento Meta distncia

PCI +

Tg > 2 ng/mL PCI Captao Cervical >1% Discutir Dose teraputica I131

Dose teraputica I131

A Dose teraputica com I131 deve ser feita em todos os doentes de ALTO RISCO, SEM EXCEES

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AVALIAO PS OPERATRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO

Com doena residual macroscpica irressecvel

4-6 semanas de PO: PCI e Tg com TSH, TSH, T4L Ac anti-Tg

PCI sem captao RXT

PCI +

Dose teraputica I131

Discutir RXT

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SEGUIMENTO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO

Exame fsico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, depois anualmente se livre de doena TSH, Tg e anti-Tg aos 6 e 12 meses, depois anualmente se livre de doena USG cervical a cada 6 a 12 meses Dose supressiva de Levotiroxina (T4) TSH0,1 PCI se houver elevao Tg Dosagem de Tg, Ac atg e PCI com estimulo de Thyrogen ou TSH endgeno no quarto ano de ps-op

Recidiva local

Tg > 10 ng/dL PCI -

Doena Metasttica

Cirurgia e/ou

Radioiodo, se houver captao

RXT

Discutir Dose teraputica I131 / PET

Discutir tratamento conforme localizao da doena

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SEGUIMENTO CARCINOMA MEDULAR

Calcitonina CEA 3 meses PO

Positiva

Negativa

Pesquisa Imagem: CT, RNM, SPECT c/ DMSA

Calcitonina +

Imagem + ou doena sintomtica

Calcitonina e CEA anual USG anual

Doena persistente/recidiva (VIDE PRXIMO SLIDE)

Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)

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CARCINOMA MEDULAR DOENA PERSISTENTE/RECIDIVA

Locorregional

Resseco ou RXT, se irressecvel

Sintomtico Metstase distncia

Resseco paliativa RXT

Doena Disseminada Sintomtico

RXT ou Bifosfonados se meta ssea

Assintomtico Metstase distncia

Observao ou Resseco, se possvel

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RADIOTERAPIA
Indicaes
Carcinoma indiferenciado/anaplsico Carcinoma medular com extensa doena linfonodal e mediastinal Carcinoma medular com doena residual irressecvel Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecvel Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central Casos selecionados com metstases, como osso e crebro

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QUIMIOTERAPIA
Indicaes

Nenhum tratamento quimioterpico tem tido bom resultado Alternativas em tu irressecveis/sintomticos Linfoma: CHOP Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina Medular: Dacarbazina

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

T - Tumor Primrio: TX Tumor primrio no pode ser avaliado T1a Tumor 1cm em sua maior dimenso, limitado tireide T1b Tumor >1cm, at 2cm em sua maior dimenso, limitado tireide T2 Tumor > 2 cm, at 4 cm em sua maior dimenso, limitado tireide T3 Tumor > 4 cm em sua maior dimenso, limitado tireide, ou qualquer tumor com extenso extratireoideana mnima (extenso para m. esternotireideo ou partes moles peritireide) T4a Tumor de qualquer dimenso, estendendo-se alm da cpsula da tireide para tecido subcutneo, laringe, traquia, esfago ou nervo larngeo recorrente T4b Tumor que invade fscia pr-vertebral ou engloba artria cartida ou vasos mediastinais

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Todos os carcinomas anaplsicos so considerados tumores T4: T4a Carcinoma indiferenciado intra-tireoideano T4b Carcinoma indiferenciado extra-tireoideano

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

N Linfonodos Regionais: Os linfonodos regionais so do compartimento central, cervicais laterais e mediastinais superiores NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 Metstase em linfonodos regionais: N1a Metstase no nvel VI (linfonodo pr-traqueal, para-traqueal e pr-larngeo/delfiniano) N1b Metstase em linfonodos unilaterais, bilaterais ou contralaterais, ou mediastinais superiores (nvel VII)

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

M Metstase distncia: M0 Ausncia de metstase distncia M1 Metstase distncia

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Papilfero / Folicular (abaixo dos 45 anos) Estgio I qq T qq N M0 Estgio II qq T qq N M1

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Papilfero / Folicular (com 45 anos ou mais) Estgio I T1 N0 M0 Estgio II T2 N0 M0 Estgio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estgio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1a M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estgio IVB T4b qq N M0 Estgio IVC qq T qq N M1

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Carcinoma Medular (qualquer idade): Estgio I T1 N0 M0 Estgio II T2 N0 M0 T3 T1 T2 T3 T4a T4a T1 T2 T3 T4a T4b qq T N0 N1a N1a N1a N0 N1a N1b N1b N1b N1b qq N qq N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estgio III

Estgio IVA

Estgio IVB Estgio IVC

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ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREIDE (TNM/AJCC, 2010, 7a EDIO)

Carcinoma Anaplsico: Todos os carcinomas anaplsicos so considerados Estgio IV. Estgio IVA T4a qq N M0 Estgio IVB T4b qq N M0 Estgio IVC qq T qq N M1

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BCIO TXICO

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CONDUTA NO BCIO TXICO

T Bcio Txico Difuso Txico T Tratamento cl clnico por 1 ano Remisso Seguimento
indica cir Ver indicaes cirrgicas ap compensa cl aps compensao clnica

Multinodular Txico Idoso

Uninodular Txico Idoso

cir Alto risco cirrgico

cir Alto risco cirrgico

No remisso
grande Bcio grande Maior que 60 g e/ou Oftalmopatia severa Bcio pequeno pequeno Menor que 50 g

Sim

No

Sim

No

Tireoidectomia Total

Radioiodo

Radioiodo

TT

Radioiodo

Tireoidectomia

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INDICAES DE TIREOIDECTOMIA NA DOENA DE GRAVES

Ndulo suspeito de malignidade; Grvidas com falha do controle medicamentoso; Desejo de engravidar nos prximos 6-12 meses; Sintomas compressivos;

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1) 2) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Thyroid Carcinoma V.1.2010 AJCC Cancer Staging Manual 7 edition. Springer-Verlag, New York, NY 2010 Recommendations of the latinamerican thyroid society on diagnosis and management of differentiated thyroid cancer, 2009. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19(11), 2009. Ndulos de Tireide e Cncer Diferenciado de Tireide: Consenso Brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab 51(5):867-893, 2007. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology 154 787803, 2006.

3)

4)

5)

6)

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
7) Cncer Diferenciado da Tireide: Fatores Prognsticos. Projeto diretrizes. AMB/CFM, 2006. Cncer Diferenciado da Tireide: Fatores de Risco e Diagnstico. Projeto diretrizes. AMB/CFM, 2006. Publicaes de reviso da literatura e reviso sistemtica. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid 19(11): 1159-65, 2009. Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 110: 183-93, 2000. Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerstrom G, Hellman P. Surgical treatment of Graves disease: evidence-based approach. World J Surg 32(7): 1269-77, 2008.

8)

9) 10)

11)

12)

DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc

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