MUÏC LUÏC

PHAÀN I
NGUYEÂN TAÉC CHUNG CHO CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH ÑI VAØO KHOÁI XÖÔNG MAËT 2

PHAÀN II
CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH QUANH HOÁC MAÉT 6
2. Ñöôøng Raïch Mi Döôùi 7
3. Ñöôøng Raïch Xuyeân Keát Maïc 36
4. Ñöôøng Raïch Ñuoâi Maøy 49
5. Ñöôøng Raïch Mi Treân 53

PHAÀN III
ÑÖÔØNG RAÏCH VAØNH
6. Ñöôøng Raïch Vaønh 59

PHAÀN IV
ÑÖÔØNG RAÏCH XUYEÂN MIEÄNG 89
7. Ñöôøng Raïch Ngaùch Lôïi Haøm Treân 90
8. Ñöôøng Raïch Ngaùch Lôïi Haøm Döôùi 102

PHAÀN V
CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH XUYEÂN MAËT ÑI VAØO XÖÔNG HAØM DÖÔÙI 117
9. Ñöôøng Raïch Döôùi Haøm 119
10. Ñöôøng Raïch Sau Haøm 141
11. Ñöôøng Raïch Caêng Da Maët 156

PHAÀN VI
ÑÖÔØNG RAÏCH ÑI VAØO KHÔÙP THAÙI DÖÔNG HAØM 163
12. Ñöôøng Raïch Tröôùc Tai 164
PHAÀN I
NGUYEÂN TAÉC CHUNG
CHO CAÙC ÑÖÔØNG
RAÏCH ÑI VAØO KHOÁI
XÖÔNG MAËT

1
CHÖÔNG I
NGUYEÂN TAÉC CHUNG CHO CAÙC
ÑÖÔØNG RAÏCH ÑI VAØO KHOÁI
XÖÔNG MAËT
1. NGUYEÂN TAÉC CHUNG:

a. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï löïa choïn ñöôøng raïch phaãu thuaät
Keát quaû toái öu cuûa phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo vieäc löïa choïn ñöôøng raïch thích hôïp
vaø vieäc boäc loä ñaày ñuû phaãu tröôøng. Phaãu thuaät seõ trôû neân ñôn giaûn moät khi phaãu
tröôøng ñaõ ñöôïc chuaån bò ñaày ñuû. Trong phaãu thuaät chænh tröïc, ñaëc bieät ñoái vôùi caùc
xöông phuï, 1 nguyeân taéc cô baûn laø löïa choïn ñöôøng raïch tröïc tieáp nhaát coù theå ñöôïc
ñoái vôùi xöông beân döôùi. Ñöôøng raïch, do ñoù, ñöôïc ñaët raát saùt vôùi vuøng caàn phaãu
thuaät trong khi caùc maïch lôùn hoaëc daây thaàn kinh neáu coù seõ ñöôïc keùo banh ra. Do
khoâng lieân quan nhieàu ñeán vaán ñeà thaåm my,õ neân PTV chænh tröïc coù nhieàu linh
hoaït hôn trong vieäc löïa choïn vò trí, höôùng vaø ñoä daøi cuûa caùc ñöôøng raïch.
Tuy nhieân, phaãu thuaät xöông haøm maët hoaøn toaøn khaùc vôùi phaãu thuaät chænh tröïc
toång quaùt treân nhieàu phöông dieän quan troïng.
Tröùôc heát, yeáu toá tieân quyeát trong vieäc löïa choïn ñöøông raïch trong phaãu thuaät
xöông haøm maët khoâng phaûi laø söï thuaän tieän cho phaãu thuaät, maø laø söï baûo ñaûm cho
khía caïnh thaåm myõ. Göông maët laø nôi moïi ngöôøi ñeàu nhìn vaøo. Moät veát seïo phaãu
thuaät ñeå laïi loä lieåu treân maët coù theå laøm cho beänh nhaân lo laéng phieàn muoän khoâng
keùm ñoái vôùi vaán ñeà maø hoï ñang caàn ñöôïc giaûi quyeát baèng phaãu thuaät. Do ñoù, taát caû
caùc ñöøông raïch söû duïng treân maët caàn phaûi ñöôïc ñaët ôû nhöõng vò trí kín ñaùo, ñoâi khi
caùch khaù xa vò trí xöông caàn phaãu thuaät beân döôùi. Chaúng haïn nhö caùc ñöøông raïch
trong mieäng vöøa cho pheùp boäc loä ñaày ñuû phaàn lôùn caùc xöông haøm maët vöøa hoaøn
toaøn daáu ñöôïc seïo.
Yeáu toá khaùc bieät thöù 2 giöõa ñöøông raïch vuøng haøm maët vôùi baát kyø vò trí naøo khaùc
treân cô theå laø söï hieän dieän cuûa daây VII vaø caùc cô bieåu caûm ôû maët. Caùc nhaùnh daây
VII laø thaàn kinh vaän ñoäng caùc cô bieåu caûm döôùi da naøy coù theå bò toån thöông neáu
ñöøông raïch ñi ngang qua chuùng. Ñieàu naøy daãn ñeán lieät maët, laø 1 bieán chöùng heát
söùc nghieâm troïng veà thaåm myõ laãn chöùc naêng. Ví duï: maét khoâng nhaém kín ñöôïc gaây
toån thöông giaùc maïc lam( aûnh höôûng ñeán thò löïc. Do ñoù, caàn phaûi baûo ñaûm vò trí
ñöøông raïch vaø vieäc phaãu tích phaãu tröôøng sau ñoù khoâng ñöôïc gaây toån thöông daây
VII. Nhieàu tröôøng hôïp trong khi phaãu tích boäc loä xöông , caàn phaûi duøng ñeán duïng
cuï kích thích thaàn kinh ( nerve stimulator) ñeå phaùt hieän vaø baûo toaøn daây VII. Khi ñi
ñöôøng ngoaøi da, caàn chuù yù ñeán caùc cô baùm da, ñaëc bieät ñoái vôùi oå maét nôi coù cô
voøng mi bao quanh. Vieäc khaâu ñoùng ñöøông raïch cuõng coù theå aûnh höôûng ñeán caùc cô

2
bieåu caûm. Chaúng haïn khi khaâu ñoùng ñöøông raïch nghaùch lôïi treân, neáu khoâng taùi
ñònh höôùng caùc cô quanh muõi thì neàn caùnh muõi seõ bò roäng ra.
Yeáu toá thöù 3 laø do söï hieän dieän cuûa raát nhieàu daây thaàn kinh caûm giaùc thoaùt khoûi
hoäp soï ôû nhieàu vò trí khaùc nhau. Phaàn meàm haøm maët coù nhieàu nhaùnh caûm giaùc tính
treân moãi ñôn vò giaûi phaãu hôn baát kyø vuøng naøo cuûa cô theå. Maát caûm giaùc cuõng laøm
cho beänh nhaân raát khoù chòu. Do ñoù, ñöôøng raïch cuõng nhö ñöôøng vaøo phaûi traùnh
khoâng gaây toån thöông caùc daây caûm giaùc. Chaúng haïn phaûi taùch daây thaàn kinh treân oå
maét (supraorbital n.) ra khoûi loå (hoaëc khuyeát ) treân oå maét khi thöïc hieän ñöôøng raïch
vaønh 2 beân.
Nhöõng yeáu toá quan troïng khaùc bao goàm : tuoåi taùc, caùc ñaëc thuø veà giaûi phaãu, vaø kyø
voïng cuûa beänh nhaân.
Tuoåi taùc laø 1 yeáu toá quan troïng vì coù theå xuaát hieän caùc neáp nhaên. Caùc neáp nhaên da
ñöôïc duøng nhö nhöõng ñöøông höôùng daãn, theo ñoù caùc ñöøông raïch ñöôïc ñaët song
song hoaëc truøng leân chuùng.
Caùc ñaëc ñieåm giaûi phaãu coù saün cuõng coù theå höõu ích cho vieäc ñaët ñöøông raïch. Ví duï
: coù theå söû duïng hoaëc raïch keùo daøi theâm caùc veát raùch da coù töø tröôùc ñeå boäc loä phaãu
tröôøng xöông beân döôùi. Tuy nhieân caàn löu yù: vò trí, höôùng vaø ñoä saâu cuûa veát thöông
raùch da quyeát ñònh tính höõu ích cuûa chuùng. Seïo cuõ cuõng giuùp ñònh höôùng cho ñöôøng
raïch. Coù theå caét boû seïo cuõ vaø qua ñoù laøm ñöôøng vaøo cho phaãu thuaät xöông beân
döôùi. Tuy nhieân trong 1 soá tröøông hôïp, seïo cuõ khoâng nhöõng khoâng theå duøng laøm
ñöøông vaøo maø coøn laøm cho ñöôøng raïch môùi phaûi ñaët ôû vò trí leõ ra noù caàn phaûi
traùnh. Söï phaân boá cuûa toùc cuõng aûnh höôûng ñeán vò trí ñöøông raïch. Ví duï: vò trí cuûa
ñöøông raïch vaønh ñöôïc quyeát ñònh chuû yeáu bôûi ñöøông chaân toùc.Caùc ñaëc ñieåm saéc
toäc cuõng aûnh höôûng ñeán vieäc ñaët hay khoâng ñaët ñöôøng raïch trong 1 vuøng deã nhaän
thaáy. Tieàn söû beänh hoaëc caùc ñaëc ñieåm saéc toäc coù lieân quan ñeán vaán ñeà seïo loài, seïo
phì ñaïi, taêng hoaëc giaûm saéc toá cuõng coù theå laøm thay ñoåi quyeát ñònh veà vò trí ñaët
ñöøông raïch.
Khi quyeát ñònh veà vò trí cuûa ñöôøng raïch, luoân luoân phaûi xem xeùt ñeán kyø voïng vaø
nguyeän voïng cuûa beänh nhaân. Ví duï: nhöõng beänh nhaân caàn phaûi phaãu thuaät nhieàu
laàn vuøng muõi-hoác maét- saøng thöôøng ít quan taâm ñeán caùc ñöôøng raïch da taïi choã hôn
so vôùi nhöõng beänh nhaân khaùc. Nhö vaäy, vieäc löïa choïn ñöôøng vaøo phaãu thuaät ít
nhaát phuï thuoäc 1 phaàn vaøo beänh nhaân.

b. Caùc nguyeân taéc thöïc hieän ñöøông raïch:

Neân ñaët ñöøông raïch ôû nhöõng vuøng khoù nhaän thaáy nhö trong hoác mieäng, sau ñöøông
chaân toùc hoaëc ôû nhöõng vuøng khoâng lieân quan ñeán thaåm myõ.Khi phaûi thöïc hieän
ñöøông raïch ôû nhöõng vuøng phôi baøy treân maët, caàn tuaân thuû 1 soá nguyeân taéc caên baûn
ñeå ít thaáy seïo nhaát.
Traùnh caùc caáu truùc maïch maùu-thaàn kinh quan troïng
Cho duø ñieàu naøy raát quan troïng vaø hôïp lyù, vieäc thöïc hieän ñöôøng raïch ôû vò trí traùnh
gaây ruûi ro cho caùc caáu truùc giaûi phaãu quan troïng chæ xeáp vò trí öu tieân thöù 2. Öu
tieân haøng ñaàu laø ñöøông raïch phaûi ñöôïc ñaët ôû vò trí coù theå chaáp nhaän ñöôïc veà thaåm
myõ. Caùc caáu truùc maïch maùu thaàn kinh quan troïng coù theå gaëp phaûi treân ñöøông ñi seõ
ñöôïc xöû lyù thoâng qua phaãu tích vaø banh keùo.

3
Thöïc hieän ñöôøng raïch ñuû daøi
Nhieàu PTV coù khuynh höôùng thöïc hieän ñöøông raïch ngaén. Khi ñoù, moâ meàm quanh
ñöøông raïch ngaén naøy seõ phaûi keùo raát caêng ñeå boäc loä ñuû phaãu tröôøng. Sang chaán do
keùo giaõn quaù möùc naøy seõ daãn ñeán seïo xaáu hôn laø ôû ñöøông raïch daøi. Moät ñöøông
raïch daøi ñaët ñuùng vò trí seõ toát hôn 1 ñöôøng raïch ngaén ñaët khoâng ñuùng choã vaø keùo
caêng quaù möùc. Thôøi gian laønh thöông cuûa 1 ñöøông raïch daøi hay ngaén ñeàu nhö nhau.

Hình 1-1 Ñöøông caêng toái thieåu ( ñöøông caêng khi da thö giaõn) raát deã thaáy ôû
göông maët ngöôøi lôùn tuoåi. Ñaët ñöøông raïch theo caùc ñöôøng nhaên naøy raát toát vì
seïo khoù thaáy.

4
Raïch thaúng goùc beà maët da (vuøng khoâng coù toùc)
Tröø 1 soá vuøng raát ñaëc bieät, raïch thaúng goùc vôùi beà maët da seõ giuùp bôø veát moå ñöôïc
khaâu ñoùng chuaån xaùc vaø theo töøng lôùp moät hôn. Raïch nghieâng goùc vôùi beà maët da
deã daãn ñeán hoaïi töû meùp veát moå vaø meùp veát moå deã choàng phuû leân nhau khi khaâu
ñoùng.
Khi raïch treân vuøng da coù toùc hoaëc raâu, neân raïch song song vôùi höôùng cuûa toùc hoaëc
raâu ñeå haïn cheá caét ngang caùc nang loâng beân döôùi . Ñöøông raïch nghieâng dao ñoøi
hoûi phaûi ñöôïc khaâu ñoùng tæ mæ hôn vì caùc meùp coù khuynh höôùng choàng phuû. Caùc
muõi döôùi da caàn ñöôïc khaâu saâu hôn ñeå traùnh gaây hoaïi töû caïnh vaùt bôø veát moå.
Ñaët ñöôøng raïch da ôû caùc ñöøông caêng toái thieåu
Ñöøông caêng toái thieåu ( lines of minimal tension) hay coøn goïi laø ñöôøng caêng khi da
ôû traïng thaùi thö giaõn ( relaxed skin tension lines) laø keát quaû cuûa söï thích öùng chöùc
naêng cuûa da vaø lieân quan ñeán tính chaát ñaøn hoài cuûa lôùp bì (dermis) beân döôùi. Vieäc
co thaét ngaét quaõng vaø laâu daøi cuûa caùc cô bieåu caûm taïo neân caùc neáp loõm treân da
maët. Caùc neáp nhaên naøy caøng luùc caøng deã thaáy vaø haèn saâu xuoáng khi lôùn tuoåi.Ví duï:
caùc neáp nhaên treân hoác maét vaø caùc neáp nhaên naèm ngang treân traùn laø do söï co thaét
cuûa cô traùn baùm vaøo phaàn beân döôùi da traùn. ÔÛ mi treân, coù raát nhieàu daûi sôïi nhoû cuûa
caân naâng mi naèm theo höôùng thaúng goùc vaø baùm taän vaøo lôùp bì cuûa da doïc suïn mi
hình thaønh neân raõnh mi treân (supratarsal fold). Nhöõng choã baùm töông töï nhö vaäy ôû
mi döôùi taïo neân nhöõng ñöøông naèm ngang caøng noåi roõ leân khi cô voøng mi co thaét.
Neân thöïc hieän ñöôøng raïch theo caùc ñöôøng caêng toái thieåu. Raïch theo hoaëc song
song vôùi caùc ñöôøng hoaëc neáp nhaên nhö vaäy, seïo seõ raát khoù thaáy neáu khaâu ñoùng
caån thaän. Ngöôïc kaïi, baát kyø ñöôøng raïch naøo ngang qua neáp nhaên ñeàu raát deã nhìn
thaáy.
Tìm kieám nhöõng vò trí thuaän lôïi khaùc ñeå ñaët ñöôøng raïch
Neáu khoâng theå raïch theo nhöõng ñöôøng caêng toái thieåu, thì coù theå thöïc hieän beân
trong caùc loå töï nhieân nhö hoác mieäng, muõi, maét, vuøng coù loâng toùc hoaëc ranh giôùi
giöõa caùc ñôn vò thaåm myõ ôû maët.

5
PHAÀN 2
CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH
QUANH HOÁC MAÉT
Moät loaït caùc ñöôøng raïch ñaõ vaø ñang ñöôïc söû duïng roäng raõi ñeå tieáp caän vôùi bôø döôùi
vaø bôø ngoaøi oå maét. Ñöôøng raïch neáu ñaët ôû vò trí thích ñaùng seõ cung caáp ñöôøng vaøo
raát toát vôùi ít seïo vaø thöông toån. Caùc ñöôøng vaøo phoå bieán nhaát laø caùc ñöôøng ñöôïc
thöïc hieän ôû maët ngoaøi mi döôùi, maët keát maïc mi döôùi, da ñuoâi maøy. Phaàn naøy seõ moâ
taû 4 ñöôøng vaøo. Coøn coù nhöõng ñöôøng vaøo khaùc vaø chuùng coù theå höõu ích. Caùc
ñöôøng raùch da daøi hôn 2cm coù theå söû duïng ñeå tieáp caän oå maét.

6
CHÖÔNG 2.
ÑÖÔØNG RAÏCH MI DÖÔÙI
(LOWER EYELID APPROACH)
Ñöôøng vaøo qua maët ngoaøi mi döôùi cung caáp 1 phaãu tröôøng tuyeät haûo cho bôø döôùi oå
maét, saøn oå maét, hoác maét ngoaøi, phaàn beân döôùi bôø vaø thaønh hoác maét trong.
Ñöôøng vaøo naøy coù nhieàu teân goïi khaùc nhau tuyø thuoäc vò trí ñöôøng raïch da ( ñöôøng
raïch taïo hình mi maét, ñöôøng raïch döôùi mi, ñuôøng raïch mi döôùi, ñöôøng raïch döôùi
suïn mi, ñöôøng raïch döôùi hoác maét). Nhôø caùc neáp nhaên vaø ñoä moûng cuûa mi döôùi, seïo
moå khoù thaáy vôùi thôøi gian. Moâ lieân keát loûng leûo ôû ñaây laøm cho mi döôùi haàu nhö
khoâng coù khaû naêng hình thaønh seïo loài. Tuy nhieân, trong soá caùc ñöôøng raïch keå treân,
ñöôøng raïch döôùi oå maét (infraorbital incision) coù seïo deã thaáy nhaát.
Giaûi phaãu phaãu thuaät
Mi döôùi
Treân thieát ñoà doïc giöõa, mi döôùi coù ít nhaát 4 lôùp: - da vaø toå chöùc döôùi da, cô voøng
mi, suïn mi hoaëc vaùch oå maét, vaø keát maïc maét ( hình 2-1)
Da. Lôùp ngoaøi cuøng laø da, goàm coù lôùp thöôïng bì vaø lôùp bì raát moûng. Da mi maét
moûng nhaát trong cô theå vaø coù raát nhieàu sôïi ñaøn hoài giuùp cho noù coù theå keùo giaõn
trong quaù trình phaãu tích hoaëc banh keùo. Lôùp da naøy dính loûng leûo vôùi lôùp cô beân
döôùi; do vaäy, khaùc vôùi caùc vuøng khaùc treân maët, lôùp moâ lieân keát loûng leûo döôùi da
naøy coù theå chöùa ñöôïc 1 löôïng lôùn dòch. Da ñöôïc cung caáp maùu töø caùc tónh maïch
xuyeân cô beân döôùi.
Cô. Cô voøng mi, laø cô thaét voøng cuûa mi maét, naèm beân döôùi vaø dính chaët vôùi da. Cô
naøy bao phuû hoaøn toaøn khe mi (laø khoaûng troáng giöõa 2 bôø mi) vaø phuû leân 1 phaàn
xöông hoác maét. Do ñoù coù theå chia cô voøng mi laøm 2 phaàn: phaàn mi maét vaø phaàn oå
maét. Phaàn mi maét coøn coù theå chia theâm : phaàn tröôùc suïn (pretarsal portion) naèm
treân suïn mi vaø phaàn tröùôc vaùch (preseptal p.) naèm treân vaùch oå maét. Phaàn mi maét
cuûa cô voøng mi raát moûng, nhaát laø choã noái giöõa phaàn tröôùc suïn vaø phaàn tröôùc vaùch.
Phaàn oå maét cuûa cô voøng mi ôû beân trong xuaát phaùt töø bôø trong oå maét vaø daây chaèng
mi trong( medial canthal tendon). Caùc sôïi phía ngoaøi chaïy ngang qua mi maét beân
treân bôø oå maét taïo thaønh nhöõng voøng ñoàng taâm, trong khi nhöõng sôïi cô beân trong
taïo thaønh nhöõng voøng troøn thöïc söï. ÔÛ mi döôùi, phaàn oå maét phuû beân treân bôø döôùi oå
maét vaø keùo daøi xuoáng taän maù, phuû leân choã baùm cuûa cô naâng moâi treân vaø caùnh muõi
(the elevator muscle of the upper lip and nasal ala). Phaàn oå maét cuûa cô voøng mi
chòu traùch nhieäm ñoùng kín maét.
Phaàn tröôùc vaùch cuûa cô voøng mi baét nguoàn töø daây chaèng mi trong vaø boä leä ñi ngang
qua mi maét taïo thaønh nhöõng hình vaønh cung vaø baùm taän taïi daây chaèng mi ngoaøi.
Phaàn tröôùc suïn treân vaø döôùi cuøng nhau taïo thaønh daây chaèng mi ngoaøi daøi khoaûng
7mm tính töø ñieåm baùm cuûa noù laø loài cuû oå maét ngoaøi ( lateral orbital tubercle). ÔÛ
beân trong caùc cô naøy noái vôùi nhau taïo thaønh daây chaèng mi trong baùm vaøo bôø trong
oå maét. Phaàn mi maét cuûa cô voøng mi coù chöùc naêng ñoùng maét khoâng gaéng söùc, nhö

7
chôùp maét. Ngoaøi ra noù coøn coù chöùc naêng duy trì söï tieáp xuùc giöõa mi maét vaø nhaõn
caàu.
Thaàn kinh vaän ñoäng cuûa cô voøng mi laø caùc nhaùnh cuûa daây VII ñeán töø phía ngoaøi vaø
phía döôùi cô. Cô ñöôïc nuoâi döôõng bôûi caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch goùc (laø nhaùnh taän
cuûa ñoäng maïch maët) vaø caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch maét. Caùc nhaùnh naøy laøm thaønh
1 voøng cung naèm doïc theo bôø mi, chaïy giöõa lôùp cô vaø suïn mi ñoàng thôøi cho ra caùc
nhaùnh xuyeân qua cô, vaùch oå maét vaø suïn mi.

Hình 2-1 Thieát ñoà doïc giöõa qua oå maét vaø nhaõn caàu. C=keát maïc mi maét; IO=cô
cheùo döôùi; IR=cô tröïc döôùi; OO=cô voøng mi; OS=vaùch oå maét; P=maøng xöông;
TP=taám suïn mi
8
 Hình 2-2 Phaãu tích giaûi phaãu caùc sôïi
cô voøng mi. Löu yù da raát moûng.

Hình 2-3 Phaàn oå maét vaø mi maét cuûa cô voøng mi. Phaàn mi maét ñöôïc chia
thaønh phaàn tröôùc suïn (pretarsal) vaø phaàn tröôùc vaùch (preseptal)

9
Suïn/ Vaùch oå maét
Vaùch oå maét (orbital septum) laø 1 caáu truùc sôïi ñoùng vai troø 1 maët phaúng ngaên caùch
giöõa toå chöùc cuûa nhaõn caàu vôùi da beân treân. Taám sôïi naøy, phía ngoaøi ñaëc, chaéc hôn
phía trong vaø noùi chung coù ñoä daøy raát khaùc nhau ôû moãi ngöôøi. Vaùch oå maét chính laø
phaàn keùo daøi cuûa maøng xöông cuûa xöông maët vaø xöông oå maét. Noù xuaát phaùt haàu
nhö doïc theo toaøn boä bôø oå maét. Tuy nhieân, ôû phía ngoaøi vaø phía döôùi-ngoaøi, noù
xuaát phaùt töø maøng xöông caùch bôø oå maét töø 1-2mm. Do ñoù, caàn phaûi phaãu tích ra
ngoaøi vaø xuoáng döôùi caùch bôø oå maét vaøi mm tröùôc khi raïch leân maøng xöông ñeå
traùnh raïch xuyeân qua vaùch oå maét.
Vaùch oå maét ôû mi döôùi baùm vaøo bôø döôùi suïn mi döôùi. Suïn mi döôùi laø 1 taám moûng
coù caáu truùc daïng suïn-sôïi coù theå gaáp ñöôïc giuùp taïo daïng vaø naâng ñôõ mi döôùi (Hình
2-5,2-6). Bôø suïn phía bôø töï do mi döôùi (bôø treân) naèm song song vôùi khe mi
trong khi bôø döôùi uoán cong hình traêng khuyeát. Toaøn boä taám suïn coù daïng cong loài
ñeå phuø hôïp vôùi beà maët cuûa nhaõn caàu.

Hình 2-4 Phaãu tích giaûi phaãu vaùch oå maét mi döôùi. Löu yù veà ñoä
moûng cuûa beänh phaåm.

10
 Hình 2-5 Maët tröôùc suïn mi vaø daây chaèng goùc maét
(maét traùi). Löu yù söï khaùc bieät veà kích thöôùc cuûa
taám suïn mi treân vaø mi döôùi.

Suïn mi döôùi nhoû hôn suïn mi treân nhieàu. Chieàu cao toái ña suïn mi döôùi khoaûng 4-
5mm so vôùi suïn mi treân laø 10mm. Caùc tuyeán suïn (tuyeán Meibomian) naèm keïp giöõa
caùc lôùp suïn-sôïi cuûa suïn mi döôùi thì nhoû hôn caùc tuyeán suïn mi treân vaø ñoå ra bôø mi
keá caùc nang loâng mi. Caùc loâng mi ñöôïc naâng ñôõ laø nhôø phaàn goác dính chaët vaøo toå
chöùc sôïi treân suïn mi chöù khoâng phaûi dính vaøo phaàn tröùôc suïn cuûa cô voøng mi. ÔÛ
phía ngoaøi, taám suïn mi döoùi bieán thaønh 1 daûi sôïi noái vôùi daûi sôïi töông öùng töø suïn
mi treân laøm thaønh daây chaèng mi ngoaøi. ÔÛ beân trong, suïn cuõng bieán thaønh sôïi, che
chôû cho oáng leä döôùi (inferior lacrimal canaliculus) ôû phía sau vaø trôû thaønh daây
chaèng mi trong. Naèm vuøi trong taám suïn laø caùc tuyeán baõ goïi laø tuyeán suïn (tarsal
glands) hay tuyeán Meibomian maø caùc oáng tuyeán naèm doïc theo bôø mi. Giöõa haøng
loâng mi vaø caùc loå thoaùt cuûa tuyeán Meibomian laø 1 ñöôøng xaùm nhaït hay ñoâi khi laø 1
raõnh noâng. Ñaây laø choã noái giöõa 1 beân laø da vaø cô vaø beân kia laø suïn mi vaø keát
maïc. Ranh giôùi naøy bieåu thò cho maët phaúng maø qua ñoù coù theå taùch mi maét thaønh
phaàn tröôùc vaø phaàn sau vôùi ít söï hình thaønh seïo nhaát.

Hình 2-6 maët sau suïn mi vaø daây chaèng goùc maét (maét
traùi). Löu yù söï saép xeáp theo chieàu doïc cuûa caùc tuyeán
Meibomian ñöôïc nhìn thaáy xuyeân qua ñoä lôùp suïn moûng
beân treân

Keát maïc mi maét

Keát maïc loùt maët trong cuûa mi maét goïi laø keát maïc mi maét(hình 2-1). Keát maïc dính
chaët vôùi suïn mi, vaø khi ñi veà phía tuùi bòt keát maïc (conjunctival fornix) thì noù trôû
neân loûng leûo hôn. Töø tuùi bòt keát maïc, keát maïc phuû leân nhaõn caàu ñeå trôû thaønh giaùc
maïc.

11
Daây chaèng mi ngoaøi
Daây chaèng mi ngoaøi laø phaàn toå chöùc sôïi keùo daøi cuûa suïn mi ra phía ngoaøi veà phía
bôø oå maét ( hình 2-7). Gioáng daây chaèng mi trong, daây chaèng mi ngoaøi coù 2 phaàn : boù
noâng vaø boù saâu. Daây chaèng laø 1 phöùc hôïp coù daïng chöõ Y xuaát phaùt töø goùc ngoaøi
cuûa 2 suïn mi(hình 2-8). Töø caùc suïn mi, daây chaèng toûe ra laøm 2. Boù noâng chaïy ra
ngoaøi, ngay beân döôùi hoaëc troän laãn vôùi cô voøng mi, roài baùm vaøo maøng xöông phuû
bôø ngoaøi oå maét vaø caân thaùi döông noâng ngay beân ngoaøi bôø oå maét. Boù saâu daày ,
khoeû hôn chaïy ra ngoaøi –sau,baùm vaøo maøng xöông cuûa loài cuû oå maét cuûa xöông goø
maù, naèm sau bôø oå maét chöøng 2-3mm. Khoaûng troáng giöõa 2 boù ñöôïc laáp ñaày bôûi toå
chöùc lieân keát loûng leûo.

Hình 2-7 Phaãu tích giaûi phaãu phaàn saâu cuûa daây chaèng goùc maét ngoaøi. Löu yù: noù
baùm sau bôø ngoaøi oå maét

12
Hình 2-8 Phöùc hôïp daây chaèng goùc maét ngoaøi vaø trong. Löu yù: boù tröôùc cuûa daây
chaèng goùc maét trong (AL,MCT) vaø boù sau cuûa daây chaèng goùc maét ngoaøi (PL,
MCT) daøy hôn. Boù tröôùc daày hôn cuûa daây chaèng goùc maét trong baùm vaøo maøo leä
tröôùc cuûa haøm treân. Boù sau moûng hôn cuûa daây chaèng goùc maét trong baùm doïc
theo maøo leä sau cuûa xöông leä. Boù sau daày cuûa daây chaèng goùc maét ngoaøi baùm
vaøo loài cuû oå maét (Whitnall) cuûa goø maù naèm sau bôø ngoaøi oå maét chöøng 3-4mm.
Boù tröôùc moûng hôn chaïy ra ngoaøi hoøa troän vôùi caùc sôïi cô voøng mi vaø maøng
xöông bôø ngoaøi oå maét.

13
Daây chaèng mi trong
Boù noâng vaø boù saâu cuûa daây chaèng mi trong laàn löôït baùm vaøo maøo leä tröôùc vaø maøo
leä sau cuûa oå maét (hình 2-8,2-9). Daây chaèng mi trong xuaát phaùt töø bôø trong cuûa suïn
mi treân vaø döôùi nôi maø phaàn tröôùc vaùch cuûa cô voøng mi phaân chia thaønh ñaàu noâng
vaø ñaàu saâu (baøm töông öùng vaøo boù noâng vaø saâu cuûa daây chaèng mi trong). Ñieåm leä
(lacrymal puncta) naèm ôû vò trí naøy. Töø ñieåm leä, caùc oáng leä cuûa bôø mi treân vaø döôùi
ñi töø bôø trong cuûa suïn mi chaïy voøng phía sau daây chaèng mi trong. Boù noâng (hay boù
tröôùc) daây chaèng mi trong khi ñi vaøo trong toeû ra baùm vaøo maøo leä tröôùc vaø 1 phaàn
baùm leân moûm traùn (frontal process) cuûa xöông haøm treân. Maøo leä tröôùc naèm phía
trong goùc maét 2-3mm laøm nhieäm vuï che chôû cho tuùi leä. Boù noâng, ôû tröôùc vaø naèm
ngang , laø phaàn khoeû nhaát cuûa phöùc hôïp daây chaèng mi trong. Chöùc naêng cuûa phöùc
hôïp daây chaèng mi trong naøy laø duy trì söï tieáp xuùc giöõa mi maét vaø nhaõn caàu. Veác-tô
hôïp löïc cuûa 2 boù noâng vaø saâu naøy laø1 veác- tô coù höôùng ra sau vaø leân treân so vôùi
maøo leä tröùôc.

Hình 2-9 Phaãu tích cho thaáy boù tröôùc vaø boù sau cuûa phöùc
hôïp daây chaèng goùc maét trong. AL, MCT=boù tröôùc, daây
chaèng goùc maét trong; ALC= maøo leä tröôùc; LS=tuùi leä; PL,
MCT= boù sau, daây chaèng goùc trong maét; PLC=maøo leä sau

14
Raõnh döôùi oå maét
Boù maïch thaàn kinh döôùi oå maét ñi vaøo oå maét sau qua khe döôùi oå maét (infraorbital
fissure) chaïy thaúng ra tröôùc (hình 2-10). Khe naày,khi ra tröôùc, ñöôïc phuû beân treân 1
lôùp xöông moûng ñeå trôû thaønh oáng döôùi oå maét vaø oáng naøy daãn boù maïch thaàn kinh
troå ra loå döôùi oå maét naèm ôû maët tröôùc khoái xöông maët.

Hình 2-10 Phaãu tích giaûi phaãu saøn oå maét, bôø ngoaøi vaø bôø döôùi oå
maét. IOF=khe döôùi oå maét sau khi caét toå chöùc chöùa beân trong;
ION=daây thaàn kinh döôùi oå maét trong raûnh/keânh (döôùi oå maét) sau
khi loaïi boû traàn (unroofing);ZFN=daây taàhn kinh maët-goø
maù;ZTN=daây thaàn kinh thaùi döông-goø maù

15
Kyõ thuaät
Coù nhieàu ñöøông raïch beân ngoaøi mi döôùi ñaõ ñöôïc moâ taû ñeå ñi vaøo bôø döôùi vaø saøn oå
maét. Söï khaùc bieät giöõa chuùng laø möùc raïch da vaø möùc caét cô ñeå boäc loä maøng xöông
/ vaùch oå maét. Moãi ñöôøng raïch ñeàu coù öu vaø nhöôïc ñieåm rieâng.
Tuy nhieân, ñöôøng raïch trình baøy ôû ñaây laø ñöøông vaøo tieâu chuaån, noù bao haøm taát caû
caùc kyõ thuaät ñöôïc söû duïng ôû caùc ñöôøng raïch khaùc. Ñöøông naøy thöøông ñöôïc goïi laø
ñöôøng raïch döôùi mi (subciliary/infraciliary incision) hoaëc ñöøông raïch taïo hình mi.
Ñaây chæ ñôn thuaàn laø ñöøông raïch mi döôùi ôû möùc cao nhaát, ngay beân döôùi loâng mi.
Öu ñieåm cuûa ñöøông raïch naøy laø seïo ít thaáy. Ngoaøi ra, noù coù theå keùo daøi ra ngoaøi
ñeå boäc loä toaøn boä thaønh ngoaøi oå maét.
Sau khi raïch da xong, PTV coù 3 löïa choïn.
Löïa choïn ñaàu tieân laø taùch boùc giöõa da vaø cô cho ñeán khi gaëp bôø döôùi oå maét, roài
raïch qua cô vaø maøng xöông.
Löïa choïn thöù hai laø raïch qua cô ngang möùc raïch da vaø taùch boùc xuoáng ngay tröùôc
vaùch oå maét baùm vaøo bôø oå maét.
Caùch thöù 3 keát hôïp 2 caùch treân. Taùch döôùi da veà phía bôø döôùi oå maét vaøi mm roài caét
cô ôû möùc thaáp hôn (so vôùi ñöôøng raïch da) taïo thaønh 1 ñöôøng raïch hình baäc thang,
sau ñoù taùch doïc theo vaùch oå maét.
Maëc duø caû 3 caùch treân ñeàu ñöôïc nhieàu PTV söû duïng, tuy nhieân moãi caùch ñeàu coù öu
nhöôïc ñieåm rieâng . Ñoái vôùi caùch ñaàu, taùch boùc döôùi da cho ñeán bôø döôùi oå maét ñeå
laïi 1 vaït da raát moûng. Vaït naøy, veà kyõ thuaät, khoù taùch boùc vaø ñoâi khi bò bung chæ ñeå
laïi seïo hình “khuyeát aùo”; ngoaøi ra, sau khi laønh thöông, vaït hôi bò thaâm. Nguyeân
nhaân coù leõ do vaït keùm nuoâi döôõng vaø ñoùng vai troø nhö 1 maûnh da gheùp. Theo 1 soá
taùc giaû, tæ leä loän mi (ectropion) cuõng cao hôn. Chöùng cuïp mi (entropion) vôùi loâng
mi ñaâm vaøo maét ñoâi khi cuõng xaûy ra .
Caùch thöù 2 taùch giöõa da vaø vaùch oå maét veà kyõ thuaät deã hôn. Tuy nhieân caàn caån thaän
vì deã laøm raùch vaùch oå maét voán khaù moûng gaây thoaùt vò môõ nhaõn caàu vaøo phaãu
tröôøng.Treân thöïc teá, ñieàu naøy neáu xaûy ra cuõng chæ gaây theâm chuùt phieàn haø chöù
khoâng phaûi laø vaán ñeà. Vaït da cô naøy ñöôïc nuoâi döôõng toát hôn vaø khoâng thaáy hieän
töôïng taêng saéc toá.
Caùch thöù 3 taùch theo töøng lôùp, traùnh ñöôïc nhöôïc ñieåm cuûa caùc kyõ thuaät treân. Öu
ñieåm chính cuûa ñöøông raïch baäc thang qua da vaø cô naøy laø phaàn tröôùc suïn cuûa cô
voøng mi vaãn coøn dính vôùi taám suïn giuùp duy trì vò trí vaø söï tieáp xuùc cuûa mi döôùi vôùi
nhaõn caàu sau moå.
Böôùc 1. Baûo veä nhaõn caàu
Baûo veä giaùc maïc trong quaù trình phaãu thuaät giuùp giaûm chaán thöông nhaõn caàu. Khi
phaãu thuaät treân da cuûa mi maét ñeå ñi vaøo bôø döôùi hoaëc saøn oå maét, neân khaâu taïm
thôøi 2 bôø mi ( tarsorhaphy). Muõi khaâu naøy ñöôïc caét boû cuoái phaãu thuaät ( hình 2-
11,2-12).

16
Hình 2-11 Khaâu taïm thôøi 2 bôø mi (tarsorrhaphy)

17
Hình 2-12 sau khi khaâu 2 bôø mi, caét chæ daøi ñeå söû duïng nhö laø 1 phöông tieän
keùo caêng hoå trôï cho khaâu phaãu tích

18
Böôùc 2. Xaùc ñònh vaø ñaùnh daáu ñöøông raïch
Caàn ñaùnh giaù caån thaän neáp nhaên (crease) da quanh oå maét. Neáu toå chöùc bò phuø neà,
vieäc xaùc ñònh neáp nhaên seõ döïa vaøo quan saùt da quanh oå maét phía beân ñoái dieän.
Neáu choïn ñöøông raïch ôû möùc giöõa cuûa mi döôùi thì caàn phaûi xaùc ñònh thaät caån thaän
neáp nhaên da. Bình thöøông, neáp nhaên caøng ít roõ daàn khi xuoáng döôùi - ra ngoaøi.(hình
2-13). Neáu chæ ñeå boäc loä bôø döôùi hoaëc saøn oå maét thì ñöøông raïch mi döôùi (lower lid
incuision) laø ñuû vaø seïo raát khoù nhaän thaáy. Tuy nhieân, ñöôøng raïch khoâng ñöôïc
cheäch ra khoûi neáp nhaên da ban ñaàu, neáu khoâng seïo seõ xaáu. PTV coù khuynh höôùng
raïch cong leân treân khi keùo daøi ñöøông raïch ra ngoaøi. Ñieàu naøy neân traùnh khi choïn
ñöøông raïch ôû möùc giöõa mi döôùi tröø khi neáp nhaên da töï nhieân nhö vaäy.

Hình 2-13 Ñöôøng raïch döôùi mi ñaõ ñöôïc thöïc hieän. Ñöôøng raïch ôû döôùi loâng mi
chöøng 2mm vaø coù theå keùo daøi theâm ra phía ngoaøi neáu caàn ( ñöôøng gaïch ngang
treân cuøng). Chæ raïch xuyeân qua da. Neáu choïn neáp nhaên da töï nhieân ôû thaáp hôn
laøm ñöôøng raïch (ñöôøng gaïch ngang döôùi), ñöôøng raïch phaûi ñi theo neáp nhaên da
xuoâi daàn xuoáng döôùi. Khoâng neân söû duïng ñöôøng raïch döôùi roài sau ñoù keùo daøi
ñöôøng raïch leân treân khi ñeán gaàn bôø ngoaøi oå maét vì nhö vaäy seõ baét cheùo vôùi
ñöôøng caêng da toái thieåu

19
Böôùc 3. Co maïch
Veõ ñöôøng raïch tröôùc khi tieâm ngaám chaát co maïch. Neân nhôù raèng, moâ seõ bieán daïng
sau khi tieâm vaø neáp nhaên da seõ bieán maát. Dung dòch pha loaõng epinephrine coù taùc
duïng caàm maùu vaø taùch caùc maët phaúng toå chöùc; vaø nhôø laøm caêng toå chöùc, noù giuùp
deã raïch treân da mi moûng.
Böôùc 4. Raïch da
Ñöøông raïch döôùi mi (subciliary) ñöôïc thöïc hieän khoaûng 2mm döôùi haøng loâng mi
doïc theo suoát chieàu daøi mi maét (hình 2-13). Ñöôøng raïch naøy coù theå keùo daøi ra
ngoaøi theâm khoaûng 1-1,5 cm theo neáp nhaên da töï nhieân neáu caàn. Neáu , töø khe mi
trôû ra, khoâng coù neáp nhaên da töï nhieân, thì ñöøông raïch keùo daøi ñöôïc thöïc hieän theo
höùông thaúng ra ngoaøi hoaëc ra ngoaøi-xuoáng döôùi. Ñöøông raïch chæ ñuû xuyeân qua da
ñeå coù theå nhìn thaáy lôùp cô beân döôùi sau khi raïch xong(hình 2-13).

Hình 2-14 Phaãu tích döôùi da, ñeå laïi phaàn tröôùc suïn cuûa cô voøng mi dính vôùi suïn.
Taùch boùc xuoáng döôùi chöøng 4-6mm trong maët phaúng naøy laø ñuû.

20
Böôùc 5. Taùch boùc döôùi da
Duøng dao moå hoaëc keùo taùch boùc döôùi da veà phía bôø döôùi oå maét khoaûng vaøi mm
(hình 1-14,1-15). Muõi khaâu mi maét (tarsorhaphy) ñöôïc duøng ñeå keùo mi döôùi leân
treân cho deã taùch boùc. Da ñöôïc taùch ra khoûi phaàn tröôùc suïn cuûa cô voøng mi doïc theo
toaøn boä ñöøông raïch. Taùch khoaûng 4-6mm laø ñuû.

Hình 2-15 Phaãu tích döôùi da bôø mi ñöôïc theå hieän treân thieát ñoà doïc giöõa ngang
qua oå maét vaø nhaõn caàu

21
Böôùc 6. Taùch döôùi cô voøng mi
Duøng keùo ñaàu tuø ñi xuyeân qua cô voøng mi ( doïc theo höôùng sôïi cô) ñeå ñi ñeán
maøng xöông phuû bôø ngoaøi oå maét (hình 2-16). Ñaàu tieân taùch boùc cô khoûi xöông beân
döôùi vì ñoä saâu ôû ñaây deã xaùc ñònh hôn ñoä saâu treân vaùch oå maét nhieàu. Tieáp tuïc taùch
boùc treân maøng xöông theo maët phaúng döôùi cô naøy xuoáng döôùi doïc theo bôø ngoaøi oå
maét vaø phía treân caïnh tröôùc bôø döôùi oå maét. Cuoái cuøng, duøng keùo cong taùch boùc vôùi
muõi keùo höôùng leân treân ñeå taïo 1 ñöôùng haàm trong mi döôùi(hình 2-17,2-16). Vieäc
taùch boùc ñaàu tieân treân maøng xöông giuùp ñaët duïng cuï vaøo maët phaúng taùch boùc ñuùng
naèm giöõa cô voøng mi vaø vaùch oå maét.

Hình 2-16 Duøng keùo taùch boùc xuyeân qua cô voøng mi beân treân bôø ngoaøi oå maét
ñeå xaùc ñònh maøng xöông

22
Hình 2-17 Taùch boùc giöõa cô voøng mi vaø vaùch oå maét. Taùch boùc doïc theo toaøn
boä bôø döôùi oå maét vaø ñi leân treân ñeán choã taùch boùc döôùi da.

23
Hình 2-18 Thieát ñoà doïc giöõa ngang qua oå maét cho thaáy möùc ñoä vaø phaïm vi
taùch boùc. Löu yù caàu noái cô voøng mi giöõa mi maét vaø vaït da-cô

24
Böôùc 7. Raïch giöõa phaàn tröôùc suïn vaø tröùôc mi cuûa cô voøng mi
Giôø ñaây, coøn laïi phaàn cô voøng mi noái töø suïn mi ñeán vaït da cô ñaõ ñöôïc taùch ra khoûi
vaùch oå maét (hình 2-19).Duøng keùo caét cô beân döôùi möùc ñöøông raïch da ban ñaàu.

Hình 2-19 Caét ngang qua caàu noái cô voøng mi

25
Hình 2-20 Ñöôøng caét caàu noái cô voøng mi theå hieän treân thieát ñoà doïc giöõa
qua oå maét.

26
Böôùc 8. Raïch maøng xöông
Sau khi laät vaït da cô töø mi döôùi, keùo vaït xuoáng döôùi bôø döôùi oå maét. Neáu vaùch oå
maét khoâng bò thöông toån, ta seõ thaáy, ôû treân ,taám suïn mi dính vôùi phaàn tröôùc suïn
cuûa cô voøng mi vaø ôû döôùi vaùch oå maét chaïy daøi ñeán bôø döôùi oå maét. Duøng dao raïch
maøng xöông ôû maët tröùôc xöông haøm treân vaø xöông goø maù caùch bôø döôùi oå maét
khoaûng 2-3mm (hình 2-21). Raïch maøng xöông ôû möùc naøy laø ñeå traùnh vò trí baùm cuûa
vaùch oå maét doïc theo bôø oå maét. Khi raïch, caàn traùnh gaây toån thöông daây thaàn kinh
döôùi oå maét naèm caùch bôø döôùi maét khoaûng 5-7mm.

Hình 2-21 Ñöøông raïch xuyeân qua maøng xöông doïc theo maët tröôùc xöông
haøm treân, döôùi bôø döôùi oå maét chöøng 4-5mm. Löu yù phaàn cô tröôùc suïn vaãn
coøn dính treân suïn mi vaø söï nguyeân veïn cuûa vaùch oå maét ngaên khoâng cho toå
chöùc môõ nhaõn caàu thoaùt vò vaøo phaãu tröôøng.

27
Böôùc 9. Taùch boùc döôùi maøng xöông maët tröôùc haøm treân vaø/hoaëc oå maét
Ñaåy caïnh beùn cuûa caây taùch boùc maøng xöông doïc theo toaøn boä ñöôøng raïch ñeå taùch
boùc meùp maøng xöông. Sau ñoù, tieáp tuïc duøng caây taùch boùc maøng xöông boùc maøng
xöông ra khoûi maét tröùôc xöông haøm treân, xöông goø maù vaø beân trong oå maét. Bôø
döôùi oå maét naèm cao hôn saøn oå maét naèm ngay ôû phía sau. Sau khi taùch boùc maøng
xöông ñeán bôø döôùi oå maét, chuyeån caây taùch boùc höôùng doïc ñöùng, roài boùc taùch ra sau
theo höôùng xuoáng döôùi 1 khoaûng ñoä 1cm (hình 2-22,2-23). Choã baùm vaøo xöông
cuûa cô cheùo döôùi (inferior oblique muscle), laø cô vaän nhaõn duy nhaát khoâng baùm
vaøo ñænh oå maét, seõ ñöôïc boùc ra cuøng vôùi maøng xöông.

Hình 2-22 Taùch boùc döôùi maøng xöông maët tröôùc haøm treân vaø saøn oå maét. Löu yù
caây taùch boùc maøng xöông, khi ñi vaøo oå maét ñeå taùch boùc phía sau bôø döôùi oå
maét, gaàn nhö ñöôïc ñaët thaúng ñöùng. Vuøng phía tröôùc cuûa saøn oå maét ôû 1 bình
dieän thaáp hôn so vôùi maøo bôø döôùi oå maét, do ñoù phaûi taùch boùc xuoáng döôùi ngay
phía sau maøo bôø döôùi oå maét.

28
Hình 2-23 Thieát ñoà doïc giöõa ngang qua oå maét cho thaáy taùch boùc döôùi maøng
xöông maët tröôùc haøm treân vaø saøn oå maét.

29
Cô naøy xuaát phaùt töø saøn oå maét trong, ngay sau bôø döôùi oå maét vaø ôû phía ngoaøi loå
treân cuûa oáng leä tî . Cô cuõng coù theå xuaát phaùt 1 phaàn töø caân leä (lacrimal fascia) phuû
treân tuyeán leä (hình 2-24). Trong khi taùch boùc, thöøông gaëp phaûi khe döôùi oå maét.
Maøng xöông cuûa oå maét dính vaøo khe. Neáu caàn, caét boû toå chöùc trong khe ñeå boäc loä
phaãu tröôøng roäng hôn (hình 2-25,2-26)

Hình 2-24 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy vò trí cô cheùo döôùi (*). Cô naøy
khoâng theå ñöôïc nhìn thaáy tröïc tieáp neáu ñang ôû trong maët phaúng döôùi
maøng xöông vì ñaàu baùm cuûa noù (nguyeân uûy) ñöôïc loùc khoûi saøn oå maét
cuøng vôùi maøng xöông.

30
 Hình 2-25 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy ñöôøng caét
qua toå chöùc chöùa trong khe döôùi oå maét ñeå taïo ñieàu
kieän thuaän lôïi cho vieäc taùch boùc nhaõn caàu. Caùc toå
chöùc naøy phaûi ñöôïc ñoát baèng ñieän ñoâng löôõng cöïc
tröôùc ñeå traùnh chaûy maùu khi caét.

Hình 2-26 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy möùc ñoä boäc
loä oå maét taêng theâm sau khi caét caùc toå chöùc trong
khe döôùi oå maét.

31
Böôùc 10. Khaâu ñoùng
Thöôøng khaâu ñoùng 2 lôùp: lôùp maøng xöông vaø lôùp da (hình 2-27). Khoù coù theå khaâu
cô voøng mi vaø ñieàu naøy cuõng khoâng giaù trò maáy. Khaâu maøng xöông muõi rôøi hoaëc
lieân tuïc, chæ tieâu (chaúng haïn catgut 5.0, ) ñeå baûo ñaûm ñaët laïi ñuùng vò trí caùc toå chöùc
phaàn meàm ñaõ ñöôïc boùc ra khoûi maët tröùôc xöông haøm treân vaø xöông goø maù. Ñoùng
da baèng chæ khoâng tieâu hoaëc tieâu nhanh 6.0. Neáu coù keùo daøi ñöøông raïch ra phía
ngoaøi, neân khaâu 1 , 2 muõi chæ tieâu lôùp cô voøng mi ôû bôø ngoaøi oå maét.

Hình 2-27 Khaâu ñoùng maøng xöông baèng chæ tieâu, muõi rôøi.

32
Böôùc 11. Khaâu treo mi döôùi
Vaán ñeà naûy sinh vôùi baát cöù ñöôøng raïch boäc loä bôø döôùi vaø saøn oå maét naøo ñeàu laø
ngaén chieàu cao mi döôùi sau laønh thöông. Ñieàu naøy xaûy ra coù leõ do söï laøm seïo vaø
co ngaén cuûa vaùch oå maét. Ñeå giaûm bôùt tæ leä bieán chöùng naøy, neân naâng mi döôùi leân
treân vaøi ngaøy ( cho ñeán khi heát phuø neà) sau phaãu thuaät. Phöông phaùp tröïc tieáp nhaát
laø ñaët 1 muõi khaâu da mi döôùi ngay döôùi ñöôøng xaùm (gray line) roài daùn leân
traùn(hình 2-28). Ñieàu naøy giuùp naâng vaø giöõ mi döôùi ôû 1 tö theá ñöôïc keùo daõn, ñoàng
thôøi giuùp phaân taùn dòch phuø neà. Thaày thuoác vaãn coù theå thaêm khaùm nhaõn caàu vaø thò
löïc baèng caùch ñôn giaûn thaùo baêng daùn ôû traùn vaø môû mi maét ra. Ñeå giöõ cho mi döôùi
ñöôïc naâng nheï leân treân, ñieàu caàn thieát laø phaûi daùn sôïi chæ khaâu sao cho khoâng bò
tuoät. Kyõ thuaät daùn 3 lôùp cho thaáy raát hieäu quaû. Lôùp ñaàu daùn vaøo da laøm neàn. Keùo
sôïi chæ leân treân, duøng mieáng daùn thöù 2 daùn sôïi chæ vaøo mieáng neàn thöù nhaát. Sôïi chæ
baây giôø vaãn coù theå bò tuoät khoûi 2 lôùp baêng daùn ñaàu naøy. Ñeå khoæ tuoät, keùo sôïi chæ
xuùoâng döôùi, duøng mieáng daùn thöù 3 daùn sôïi chæ vaøo mieáng thöù 2.

Hình 2-28 Kyõ thuaät môû roäng phaãu tröôøng ñeán bôø ngoaøi oå maét. Keùo daøi ñöôøng
raïch ban ñaàu ra ngoaøi theâm 1-1,5cm vaø phaãu tích treân maøng xöông doïc theo
bôø ngoaøi oå maét.

33
KYÕ THUAÄT THAY THEÁ ÑÖÔØNG RAÏCH MI DÖÔÙI KEÙO DAØI

Ñöôøng raïch mi döôùi keùo daøi cung caáp ñöôøng vaøo toaøn boä bôø ngoaøi oå maét, cho ñeán
treân ñöôøng noái goø maù–traùn khoaûng 10-12mm. Tuy nhieân, ñeå môû roäng theâm phaãu
tröøông naøy, caàn raïch vaø taùch boùc theâm. Theâm nöõa, phaûi taùch boùc daây chaèng mi
ngoaøi ra khoûi choã baùm cuûa noù vaø sau ñoù phaûi caån thaän ñaët laïi vò trí cuõ. Duø vaäy, ñaây
vaãn laø 1 ñöôøng raïch höõu ích giuùp boäc loä toaøn boä bôø ngoaøi oå maét, bôø döôùi vaø saøn oå
maét.

Hình 2-29 Kyõ thuaät môû roäng phaãu tröôøng ñeán bôø ngoaøi oå maét. Keùo daøi ñöôøng
raïch ban ñaàu ra phía ngoaøi chöøng 1-1,5cm roái tieán haønh phaãu tích treân maøng
xöông doïc theo bôø ngoaøi oå maét

34
Ñöôøng raïch döôùi mi (subciliary incision) “keùo daøi “ chính laø ñöøông döôùi mi tieâu
chuaån ñaõ moâ taû ôû treân nhöng ñöôïc keùo daøi theâm ra ngoaøi chöøng 1-1,5cm theo neáp
nhaên da(hình 2-13). Neáu töø khe mi ngoaøi trôû ra khoâng coù neáp nhaên da töï nhieân, thì
phaàn keùo daøi ñöôïc raïch thaúng hoaëc ra ngoaøi- xuoáng döôùi. Duøng keùo taùch boùc treân
maøng xöông toaøn boä bôø ngoaøi oå maét cho ñeán treân ñöôøng noái goø maù-traùn(hình 2-
29). Lôùp cô voøng mi vaø boù noâng daây chaèng mi ngoaøi ñöôïc keùo leân treân khi tieán
haønh taùch boùc.
Döôùi söï trôï giuùp cuûa caây banh, raïch maøng xöông khoaûng 2-3mm phía ngoaøi bôø
ngoaøi oå maét töø ñieåm cao nhaát coù theå taùch ñöôïc treân maøng xöông(hình 2-30).
Ñöôøng raïch maøng xöông naøy ñöôïc noái lieân tuïc vôùi ñöøông raïch maøng xöông ñaõ moâ
taû ôû ñöôøng raïch tieâu chuaån boäc loä bôø döôùi vaø saøn oå maét. Taùch döôùi maøng xöông
sao cho coù theå boùc taùch toaøn boä toå chöùc khoûi saøn oå maét vaø thaønh ngoaøi oå maét. Vieäc
taùch boùc naøy bao goàm luoân caû choã baùm cuûa boù saâu daây chaèng mi ngoaøi, daây chaèng
treo Lockwood vaø daây chaèng maù ngoaøi ra khoûi loài cuû oå maét Whitnall cuûa xöông goø
maù. Taùch boùc roäng döôùi maøng xöông vaøo thaønh ngoaøi oå maét seõ cho pheùp banh keùo
toå chöùc ñeå boäc loä ñöøông noái goø maù-tieáp. Khoâng caàn phaûi taïo hình goùc maét
(canthopexy) neáu ñaët laïi ñuùng vaø khaâu caån thaän maøng xöông. Ñoäng taùc naøy giuùp
ñaët laïi ñuùng vò trí cuûa boù noâng daây chaèng mi ngoaøi vaø taïo laïi hình daùng bình
thöôøng cuûa khe mi ngoaøi .

Hình 2-30 Phaãu tích ñeán ñöôøng noái goø maù-traùn. Keùo toå chöùc treân maøng xöông
leân treân baèng 1 caây banh nhoû, raïch qua maøng xöông 3-4cm ngoaøi bôø bôø ngoaiø
oå maét. Phaãu tích döôùi maøng xöông boäc loä toaøn boä bôø ngoaøi oå maét. Phaãu tích
vaøo thaønh oå maét ngoaøi ñeå giaûi phoùng vaø banh keùo toå chöùc leân treân.

35
CHÖÔNG 3.
ÑÖÔØNG RAÏCH XUYEÂN KEÁT
MAÏC
Ñöôøng raïch xuyeân keát maïc ñöïôc duøng khaù phoå bieán ñeå boäc loä saøn vaø bôø döôùi oå
maét. Coù hai kieåu ñöôøng raïch xuyeân keát maïc caên baûn: tröôùc vaùch vaø sau vaùch
(preseptal and retroseptal), ñöôïc phaân bieät do söï khaùc nhau trong töông quan vôùi
vaùch oå maét trong quaù trình taùch boùc(hình 3-1). Ñöôøng raïch sau vaùch tröïc tieáp vaø deã
thöïc hieän hôn ñöøông raïch tröôùc vaùch. Khi thöïc hieän ñöøông raïch sau vaùch, coù theå
baét gaëp toå chöùc môõ cuûa nhaõn caàu, nhöng ñieàu naøy khoâng gaây raéc roái hoaëc ñeå laïi
haäu quaû gì. Caùc ñöøông raïch xuyeân keát maïc thöôøng keát hôïp vôùi raïch khoeù maét
ngoaøi (lateral canthotomy) ñeå môû roäng theâm phaãu tröôøng ra phía ngoaøi. Ñöôøng
raïch trình baøy döôùi ñaây laø ñöøông raïch sau vaùch keát hôïp vôùi raïch khoeù maét ngoaøi.
Öu ñieåm chính cuûa ñöôøng raïch naøy laø cho keát quaû tuyeät haûo veà thaåm myõ do seïo
daáu ôû keát maïc. Neáu coù keát hôïp vôùi ñöøông raïch khoeù maét thì chæ thaáy seïo ôû phaàn
keùo daøi ra ngoaøi. Phaàn naøy sau khi laønh thöông thöøông raát ít thaáy. Moät öu ñieåm
khaùc nöõa laø nhanh choùng vì khoâng phaûi phaãu tích da hay cô.
Moät nhöôïc ñieåm cuûa ñöôøng raïch xuyeân keát maïc laø ñöøông raïch coù phaàn bò haïn cheá
ôû phía trong do heä thoáng oáng daãn leä. Neáu caàn tieáp caän vôùi 1/3 trong bôø döôùi oå
maét, thì neân choïn caùc ñöøông raïch da mi döôùi vì chuùng cho pheùp keùo daøi ñöøông
raïch vaøo phía trong ñeán nôi caàn thieát.

Hình 3-1 Thieát ñoà doïc giöõa cho thaáy vò trí ñöôøng raïch tröôùc suïn vaø sau suïn

36
Giaûi phaãu phaãu thuaät
Mi döôùi
Ngoaøi vieäc naém vöõng giaûi phaãu ñaõ moâ taû ôû chöông 2 veà caùc ñöøông raïch mi döôùi,
ñöøông raïch xuyeân keát maïc ñoøi hoûi phaûi naém theâm 1 soá vaán ñeà khaùc.
Caân keùo mi döôùi (lower lid retractors)
Khi thöïc hieän ñoäng taùc nhìn xuoáng döôùi heát möùc, mi döôùi cuõng haï xuoáng döôùi
chöøng 2mm cuøng vôùi söï di chuyeån xuoáng döôùi cuûa nhaõn caàu. Cô tröïc döôùi (inferior
rectus muscle) vöøa xoay nhaõn caàu xuoáng döôùi vöøa söû duïng phaàn caân noái daøi cuûa
mình ñeå keùo mi döôùi haï xuoáng. Phaàn noái daøi naøy, xuaát phaùt töø cô tröïc döôùi, chöùa
caùc sôïi cô chi phoái bôûi heä thaàn kinh giao caûm thöôøng ñöôïc goïi laø caân bao mi
(capsupalpebral fascia) (hình 3-2). Caân naøy ñöôïc raïch ngang khi thöïc hieän ñöôøng
raïch xuyeân keát maïc maø khoâng thaáy ñeå laïi heä quaû gì veà maët laâm saøng.

Hình 3-2 Thieát ñoà doïc giöõa qua oå maét vaø nhaõn caàu. C keát maïc mi
maét; IO=cô cheùo döôùi; IR=cô tröïc döôùi; LLR=caân keùo mi döôùi;
OO=cô voøng mi; OS=vaùch oå maét; P=maøng xöông; TP=taám suïn mi

37
Kyõ thuaät
Böôùc 1. Baûo veä nhaõn caàu
Neân baûo veä giaùc maïc trong quaù trình phaãu thuaät. Khoâng theå khaâu ñính bôø mi
(tarsorhaphy) vì caûn trôû ñöøông raïch, coù theå ñaët 1 taám nhöïa baûo veä giaùc maïc
(corneal shield) (hình 3-3)

Hình 3-3 Ñaët taám nhöïa baûo veä giaùc maïc. Khaâu 2 hay 3 muõi chæ keùo xuyeân
qua mi döôùi ñeå hoå trôï cho vieäc ñaët taám nhöïa cuõng nhö cho phaãu thuaät sau ñoù.

Böôùc 2. Tieâm co maïch

Tieâm co maïch döôùi keát maïc ñeå caàm maùu. Chæ tieâm ít. Tieâm theâm ôû vuøng raïch
khoeù maét ngoaøi neáu coù.
Böôùc 3. Khaâu keùo mi döôùi
Duøng nhíp (forcep) raêng nhoû loän mi döôùi ra, khaâu vaøi muõi chæ keùo xuyeân mi döôùi
(hình 3-3). Muõi khaâu phaûi xuyeân qua mi töø keát maïc ra da caùch bôø mi 4-5mm bao
goàm caû phaàn suïn mi.
Böôùc 4. Raïch khoeù maét ngoaøi (lateral canthotomy) vaø caét boù saâu daây chaèng mi
ngoaøi (inferior cantholysis)
Raïch khoeù maét ngoaøi, neáu coù keát hôïp, ñöôïc thöïc hieän tröôùc. Ñaët ñaàu muõi keùo
nhoïn vaøo beân trong khe mi, roài luoàn ra phía ngoaøi cho ñeán bôø ngoaøi oå maét (khoaûng
7-10mm). Duøng keùo caét ngang khe mi ngoaøi (hình 3-4). Caùc caáu truùc ñöôïc caét naèm

38
treân maët phaúng ngang goàm coù da, cô voøng mi, vaùch oå maét, daây chaèng mi ngoaøi vaø
keát maïc maét.

Hình 3-4 Boù döôùi (hay boù saâu) daây chaèng mi ngoaøi (*) vaãn coøn dính vaøo suïn
mi döôùi laøm caûn trôû söï di ñoäng cuûa mi döôùi

39
Duøng caùc sôïi chæ keùo loän mi ra ngoaøi. Löu yù raèng mi döôùi vaãn coøn dính vaøo bôø
ngoaøi oå maét qua boù saâu (hay boù döôùi) daây chaèng mi ngoaøi (hình 3-5). Nhaän dieän
vaø coâ laäp boù naøy baèng keùo caêng phaãu tröôøng, roài duøng keùo caét daây chaèng. Khi caét
daây chaèng (cantholysis), keùo ñöïôc ñaët ôû vò trí doïc ñöùng (hình 3-6). Moät khi ñaõ caét
xong daây chaèng, mi döôùi laäp töùc taùch rôøi khoûi bôø ngoaøi oå maét (hænh-7). Giôø ñaây
PTV coù theå deã daøng laät mi döôùi ra ngoaøi

Hình 3-5 Kyõ thuaät caét boù döôùi (hay boù saâu) daây chaèng mi ngoaøi

40
Hình 3-6 Kyõ thuaät caét boù
saâu daây chaèng mi ngoaøi

Hình 3-7 Phaãu tích

giaûi phaãu cho thaáy
keát quaû sau khi caét
daây chaèng
(cantholysis) ñöôïc
minh hoaï ôû hình 3-5.
Löu yù boù döôùi daây
chaèng mi ngoaøi (*)
ñaõ ñöôïc caét, cho pheùp
mi döôùi di ñoäng deã
d ø

41
Böôùc 5. Raïch xuyeân keát maïc
Moät khi loän ñöôïc mi döôùi ra roài, quan saùt vaø ghi nhaän taám suïn mi döôùi qua lôùp keát
maïc.Duøng keùo ñaàu tuø taùch boùc qua ñöøông raïch nhoû ôû keát maïc ñöôïc thöïc hieän qua
thuû thuaät raïch khoùe maét ngoaøi theo höôùng xuoáng döôùi veà phía bôø döôùi oå maét. Caùc
muõi khaâu keùo ñöôïc duøng ñeå loän mi döôùi ra ngoaøi trong quaù trình taùch boùc. Duøng
ñoäng taùc môû muõi keùo ñeå taïo 1 ñöøông haàm ngay sau vaùch oå maét vaø keát thuùc ngay
sau bôø oå maét.(hình 3-8).

Hình 3-8 Ñaët keùo vaøo trong ñöôøng caét khoeù maét ngoaøi ban ñaàu ñeå phaãu tích
theo maët phaúng döôùi keát maïc. Phaãu tích ngay döôùi suïn mi vaø khi vaøo beân
trong, khoâng ñöôïc vöôït quaù ñieåm leä. Löu yù: caùch thöùc caùc muõi khaâu keùo
xuyeân mi döôùi ñaõ hoå trôï nhö theá naøo cho vieäc phaãu tích

42
Duøng keùo caét keát maïc vaø caân keùo mi döôùi ( low eyelid retractor) ôû khoaûng giöõa bôø
döôùi suïn mi vaø tuùi bòt keát maïc döôùi (inferior conjunctival fornix) (hình 3-9, 3-10).
Ñöøông caét ôû phía trong khoâng vöôït quaù ñieåm leä (lacrimal punctum). Khaâu 1 muõi
chæ keùo (traction suture) xuyeân qua keát maïc phía nhaõn caàu. Muõi khaâu naøy vöøa giuùp
banh keùo phaãu tröôøng vöøa giöõ cho taám baûo veä nhaõn caàu khoûi rôi ra (hình 3-11).

Hình 3-9 Ñöøông caét keát maïc beân döôùi taám suïn mi.

43
Hình 3-10 Möùc vaø maët phaúng cuûa ñöøông caét theå hieän treân thieát ñoà doïc giöõa
qua oå maét vaø nhaõn caàu. Keát maïc vaø caân keùo mi döôùi ñöôïc caét baèng keùo.

44
Böôùc 6. Raïch maøng xöông
Söû duïng caùc caây banh thích hôïp keùo caêng toå chöùc nhaõn caàu vaø mi döôùi, duøng dao
raïch maøng xöông, caån thaän ñi dao beân ngoaøi tuùi leä (hình 3-11). Khi choïn ñöôøng
raïch sau vaùch, maøng xöông ñöôïc raïch ngay sau bôø döôùi oå maét.

Hình 3-11 Raïch xuyeân qua maøng xöông. Ñeå thöïc hieän ñieàu naøy, khaâu 1 muõi
chæ keùo qua meùp keát maïc ñeå keùo caêng vaø ñeå giöõ cho taám baûo veä giaùc maïc
khoâng bò rôi ra. Duøng caùc caây banh nhoû keùo mi döôùi cho ñeán maët tröôùc cuûa bôø
döôùi oå maét. Ñaët 1 caây banh roäng baûn sau bôø döôùi oå maét ñeå chaän toå chöùc môõ
nhaõn caàu laïi. Toå chöùc can thieäp doïc bôø döôùi ôû maét laø maøng xöông. Raïch
xuyeân qua maøng xöông ngay phía sau bôø döôùi oå maét

45
Böôùc 7. Taùch boùc döôùi maøng xöông
Duøng caây taùch boùc maøng xöông boùc maøng xöông ra khoûi bôø döôùi oå maét, maët tröôùc
xöông haøm treân, xöông goø maù vaø saøn oå maét (hình 3-12). Trong khi taùch boùc, duøng
caây banh roäng baûn loaïi malleable baûo veä nhaõn caàu vaø chaän caùc toå chöùc môõ thoaùt
vò.

Hình 3-12 Khaâu ñoùng ñöôøng raïch xuyeân keát maïc vaø taïo hình khoeù maét.
Ñaàu tieân khaâu lieân tuïc chæ catgut 6.0 xuyeân keát maïc vaø caân keùo mi döôùi.
Sau ñoù khaâu taïo hình khoeù maét vaø cuoái cuøng khaâu da ñöôøng raïch khoeù
maét

46
Böôùc 8. Khaâu ñoùng
Khoâng nhaát thieát phaûi khaâu đóng maøng xöông, nhöng coù theå khaâu ñoùng neáu phaãu
tröôøng cho pheùp. Ñoùng keát maïc baèng muõi khaâu lieân tuïc vôùi chomic 6.0. Muõi khaâu
cuoái ñöôïc khaâu vuøi (buried). Khoâng caàn coá gaéng khaâu phuïc hoài caân keùo mi döôùi vì
caân naøy dính raát chaéc vaøo keát maïc neân seõ töï ñoäng phuïc hoài ñuùng vò trí sau khi
khaâu ñoùng lôùp keát maïc. Sau khi ñoùng keát maïc, tieán haønh taïo hình khoeù maét boù saâu
daây chaèng mi ngoaøi (inferior canthopexy)

Khaâu ñoùng ñöôøng raïch xuyeân keát maïc vaø taïo hình boù saâu daây chaèng mi ngoaøi.
Ñaàu tieân, khaâu chæ tieâu catgut, muõi lieân tuïc 6.0 xuyeân qua keát maïc ( vaø caû caân
keùo mi döôùi). Keá ñeán, khaâu boù saâu daây chaèng mi ngoaøi vaø khaâu da ñöôøng raïch
khoeù maét ngoaøi

47
Duøng polyglactine 4.0 hoaëc chæ laâu tieâu khaâu phaàn ngoaøi taám suïn mi döôùi vôùi phaàn
treân daây chaèng mi maét vaø toå chöùc xung quanh. Ñieàu quan troïng laø muõi khaâu phaûi
ñöôïc ñaët ñuùng vò trí vaø thaät chaéc chaén, neáu khoâng vuøng khoeù maét ngoaøi seõ khoâng
bao giôø troâng bình thöôøng. Khi boù döôùi daây chaèng bò toån thöông do quaù trình thöïc
hieän ñöôøng raïch, chæ 1 ít daây chaèng coøn dính laïi treân suïn mi döôùi. Khi ñoù, coù theå
ñaët muõi khaâu taïo hình khoeù maét xuyeân qua bôø ngoaøi suïn mi neáu phaàn daây chaèng
coøn laïi khoâng ñuû ñeå khaâu. Seõ deã xuyeân kim qua bôø ngoaøi suïn mi döôùi hôn vaø/hoaëc
caét boû phaàn daây chaèng mi ngoaøi neáu taùch 1 ít da ra khoûi chuùng. Ñieàu naøy raát deã
thöïc hieän baèng caùch duøng dao soá 15 raïch giöõa suïn vaø da. Moät maët phaúng phaân chia
2 lôùp xuaát hieän vaø toå chöùc ñöôïc taùch deã daøng sau ñoù. Duøng nhíp keïp chaéc suïn mi,
khaâu 1 muõi thaät saâu, chaéc vaøo ñaàu caét cuûa daây chaèng hoaëc bôø ngoaøi suïn. Sau khi
xuyeân kim saâu vaøo suïn mi döôùi, ñaâm kim xuyeân qua boù treân (superior limb) daây
chaèng mi ngoaøi.
Phaàn lôùn daây chaèng mi ngoaøi baùm vaøo loài cuû oå maét (orbital tubercle), sau bôø oå maét
chöøng 3-4mm. Sau khi raïch khoeù maét (canthotomy), boù treân (boù noâng) daây chaèng
mi ngoaøi vaãn coøn dính vaøo loài cuû oå maét. Ñieàu quan troïng laø muõi khaâu phaûi ñaët thaät
saâu, caøng ra sau bôø ngoaøi oå maét caøng toát, thì mi döôùi môùi oâm khít saùt vaøo nhaõn
caàu. Neáu khaâu khoâng ñuùng vò trí, mi döôùi seõ khoâng saùt vôùi nhaõn caàu phía beân
ngoaøi, taïo neân 1 veû ngoaøi khoâng ñöïôc bình thöôøng. Do ñoù, phaûi ñi muõi kim thaät xa,
ra sau vaø leân treân ñeå chaéc chaén noù baùm vaøo boù treân daây chaèng. Moät phöông phaùp
coù hieäu quaû giuùp thöïc hieän muõi khaâu naøy laø xaùc ñònh boù treân daây chaèng baèng caùch
ñaët 1 nhíp nhoû coù maáu (tooth forcep) vaøo trong ñöøông raïch. Raø ñaàu muõi nhíp doïc
theo maët trong bôø ngoaøi oå maét 1 khoaûng chöøng vaøi mm cho ñeán khi ñònh vò ñöôïc
caùc sôïi xô chaéc cuûa boù treân. Duøng nhíp giöõ boù treân, xuyeân kim qua daây chaèng.
PTV naém keùo 2 ñaàu sôïi chæ ñeå chaéc chaén chæ ñính chaéc vaøo toå chöùc daây chaèng.
Sau ñoù buoäc chæ, mi döôùi ñöôïc keùo vaøo ñuùng vò trí.
Keát thuùc, khaâu döôùi da vaø ñoùng da baèng chæ 6.0 ñöøông raïch ngang khoeù maét ngoaøi.

48
CHÖÔNG 4.
ÑÖÔØNG RAÏCH ÑUOÂI MAØY
Giaûi phaãu phaãu thuaät
Moät ñöøông raïch ñöôïc söû duïng khaù phoå bieán tröôùc ñaây ñeå ñi vaøo bôø treân -ngoaøi oå
maét laø ñöôøng raïch ñuoâi maøy. Ñöøông raïch naøy thöïc hieän ñôn giaûn, nhanh choùng vaø
khoâng lieân quan ñeán caáu truùc maïch maùu-thaàn kinh quan troïng naøo. Neáu ñöøông
raïch hoaøn toaøn naèm trong giôùi haïn cuûa loâng maøy thì khoâng nhìn thaáy seïo. Tuy
nhieân, ñoâi khi do 1 ít loâng maøy bò ruïng ñi laøm loä seïo. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi loâng
maøy khoâng chaïy ra ngoaøi –xuoáng döôùi doïc theo bôø oå maét thì ñöôøng raïch naøy
khoâng ñöôïc öa chuoäng. Ñöôøng raïch doïc theo bôø ngoaøi oå maét naèm ngoaøi loâng maøy
raát deã nhaän thaáy seïo . ÔÛ nhöõng ngöôøi naøy neân chæ ñònh ñöøông raïch khaùc. Nhöôïc
ñieåm chính cuûa ñöøông raïch naøy laø phaãu tröôøng raát haïn cheá.
Kyõ thuaät
Böôùc 1. Tieâm co maïch
Coù theå duøng thuoác teâ coù chaát co maïch tieâm döôùi da doïc theo bôø ngoaøi oå maét ñeå
caàm maùu.
Böôùc 2. Raïch da
Khoâng ñöôïc caïo loâng maøy. Duøng 2 ngoùn tay caêng da, raïch khoaûng 2cm treân bôø
ngoaøi oå maét. Raïch dao song song vôùi loâng maøy ñeå traùnh caát ngang nang loâng laøm
loâng maøy chaäm moïc. Raïch da 1 laàn saâu ñeán maøng xöông (hình 4-1). Ñeå môû roäng
phaãu tröøông, coù theå keùo daøi ñöôøng raïch veà phía tröôùc trong giôùi haïn cuûa loâng maøy.
Khoâng neân keùo daøi ñöøông raïch doïc theo bôø oå maét xuoáng döôùi vì ñöøông raïch caét
ngang qua ñöøông caêng da toái thieåu seõ laøm cho seïo raát xaáu. Neáu caàn môû roäng phaãu
tröôøng xuoáng döôùi, neân keùo daøi ñöøông raïch ra ngoaøi theo neáp nhaên chaân chim ôû
ñuoâi maét vaø treân khoeù maét ngoaøi ít nhaát 6mm.

49
Hình 4-1 Ñaët ñöôøng raïch trong phaïm vi loâng maøy. Raïch 1 laàn xuyeân qua da
laãn toå chöùc döôùi da ñeán maøng xöông.

50
Böôùc 3. Raïch maøng xöông
Sau khi taùch boùc theo maët phaúng treân maøng xöông, duøng caây banh keùo da beân treân
vuøng xöông lieân quan. Duøng dao raïch xuyeân qua maøng xöông.

Hình 4-2 Raïch xuyeân qua maøng xöông doïc theo bôø ngoaøi oå maét vaø phaãu tích
döôùi maøng xöông vaøo ñeán hoá leä. Do ñoä cong loõm ngay sau bôø oå maét ôû vuøng
naày, caây taùch boùc maøng xöông höôùng ra phía ngoaøi khi tieán haønh phaãu tích ra
sau

51
Böôùc 4. Taùch boùc döôùi maøng xöông bôø vaø thaønh ngoaøi oå maét
Duøng caïnh beùn caây taùch boùc maøng xöông boùc taùch maøng xöông boäc loä bôø ngoaøi oå
maét ôû caùc maët ngoaøi, maët trong ( noäi nhaõn) vaø neáu caàn maët sau (thaùi döông) (hình
4-2). Boùc taùch roäng da vaø maøng xöông cho pheùp keùo toå chöùc xuoáng döôùi, cung caáp
phaãu tröôøng toát hôn cho phaàn döôùi bôø ngoaøi oå maét. Chöøng naøo ñang ôû trong
khoang döôùi maøng xöông, khoâng coù khaû naêng gaây toån thöông cho baát cöù cô quan
naøo.
Böôùc 5. Khaâu ñoùng
Khaâu ñoùng 2 lôùp: maøng xöông vaø da.

52
CHÖÔNG 5.
ÑÖÔØNG RAÏCH MI TREÂN
Ñöøông raïch mi treân (upper eyelid approach) ñeå ñi vaøo bôø ngoaøi-treân oå maét coøn
goïi laø ñöøông raïch taïo hình mi treân, ñöôøng raïch caét maét 2 mí (upper blepharoplasty,
upper eyelid crease approach). ÔÛ ñöøông raïch naøy, neáp nhaên da töï nhieân ñöôïc söû
duïng laøm ñöôøng raïch. Öu ñieåm cuûa ñöøông raïch naøy laø khoâng thaáy seïo. Do ñoù ñaây
laø ñuôøng raïch toát nhaát ñeå ñi vaøo vuøng ngoaøi-treân cuûa oå maét.
Giaûi phaãu phaãu thuaät
Mi treân
Treân thieát ñoà doïc giöõa, mi treân coù ít nhaát 5 lôùp taùch bieät: _da, _cô voøng mi, _vaùch
oå maét beân treân vaø caân cô naâng mi beân döôùi,_ phöùc hôïp suïn- cô Muller vaø keát maïc
(hình 5-1).
Phöùc hôïp vaùch oå maét/caân cô naâng mi
Phöùc hôïp vaùch oå maét vaø caân cô naâng mi naèm döôùi cô voøng mi. Khoâng gioáng tröôøng
hôïp mi döôùi vaùch oå maét baùm vaøo suïn mi, ôû mi treân vaùch oå maét khi ñi xuùoâng döôùi
hoaø laãn vôùi caân cô naâng mi khoaûng 10-15mm treân bôø mi treân. Cô naâng mi, khi ñeán
vò trí töông öùng voøng troøn lôùn nhaát cuûa nhaõn caàu ( xích ñaïo) trôû thaønh caân. Caân
naøy chaïy ra tröôùc baùm vaøo 2/3 döôùi maët tröôùc suïn mi. Caân cô naâng naøy cuõng coù
nhöõng phaàn keùo daøi chaïy ra tröôùc ñi vaøo phaàn da beân döôùi cuûa mi treân. Phaàn caân
cô naâng naèm sau vaùch oå maét naøy roäng hôn cô maø töø ñoù noù xuaát phaùt vaø phaàn roäng
hôn ôû beân ngoaøi vaø trong naøy goïi laø söøng. Söøng ngoaøi nhoâ leân, aán loûm saâu vaøo
phaàn tröôùc cuûa tuyeán leä, chia tuyeán naøy thaønh 2 phaàn: phaàn moûng mi maét vaø phaàn
daøy oå maét. Söøng ngoaøi baùm vaøo thaønh oå maét ôû loài cuû oå maét Whitnall. Söøng trong
yeáu hôn hoaø laãn vôùi vaùch oå maét vaø daây chaèng maù trong.

53
Hình 5-1 Thieát ñoà doïc giöõa ngang qua oå maét vaø nhaõn caàu. C=keát maïc mi maét;
LA=caân cô naâng mi; MM=cô Müller; OO=cô voøng mi; OS=vaùch oå maét

54
Phöùc hôïp suïn/cô Muller
Cô Muller naèm döôùi caân cô naâng vaø treân suïn mi, chaïy doïc theo bôø mi. Cô Muller
laø 1 cô coù chöùc naêng naâng mi, thuoäc loaïi cô trôn chi phoái bôûi heä thaàn kinh phoù
giao caûm. Noù xuaát phaùt töø maët trong (döôùi) caân cô naâng vaø baùm vaøo bôø treân taám
suïn mi treân. Taám suïn mi treân laø 1 caáu truùc suïn-sôïi moûng coù theå gaáp ñöôïc taïo neân
hình daïng vaø naâng ñôõ cho mi treân. Vuøi trong taám suïn laø nhöõng tuyeán baõ to, goïi laø
tuyeán suïn hay tuyeán Meibomian (tarsus or Meibomian glands). Bôø döôùi cuûa suïn (
phía bôø töï do mi treân) song song vôùi bôø mi treân, trong khi bôø treân uoán cong laøm
cho suïn coù hính daïng vaønh traêng khuyeát. Taát nhieán taám suïn cuõng coù daïng cong loài
ñeå phuø hôïp vôùi beà maët nhaõn caàu. Suïn mi treân lôùn hôn nhieàu so vôùi suïn mi döôùi ,
chieàu cao lôùn nhaát cuûa suïn treân khoaûng 10mm, trong khi ôû suïn döôùi chæ khoaûng 4-
5mm (hình 2-5,2-6). Caùc tuyeán suïn naèm keïp giöõa caùc lôùp suïn-sôïi cuûa suïn treân ñoå
ra ôû bôø mi keá caùc nang loâng mi. Loâng mi ñöôïc naâng ñôõ bôûi phaàn goác (roots). Phaàn
goác naøy dính chaët vaøo toå chöùc sôïi cuûa suïn mi chöù khoâng phaûi laø cô voøng mi ôû
tröôùc suïn. ÔÛ phía ngoaøi, taám suïn trôû thaønh daûi sôïi keát hôïp vôùi daûi sôïi töông öùng töø
suïn mi döôùi ñeå hình thaønh daây chaèng mi ngoaøi. ÔÛ beân trong, taám suïn cuõng trôû
thaønh daûi sôïi che chôû cho oáng daãn leä treân vaø hôïp vôùi thaønh phaàn töông öùng cuûa
suïn döôùi thaønh daây chaèng mi trong.
Kyõ thuaät
Böôùc 1. Baûo veä nhaõn caàu
Baûo veä giaùc maïc trong suoát quaù trình phaãu thuaät quanh oå maét laø 1 bieän phaùp döï
phoøng caàn thieát. Neáu phaãu thuaät thöïc hieän treân da cuûa mi maét coù theå thöïc hieän muõi
khaâu taïm thôøi 2 bôø mi (tarsorhaphy) sau khi tra 1 lôùp môõ khaùng sinh. Muõi khaâu
naøy ñöôïc caét boû sau khi hoaøn taát phaãu thuaät.
Böôùc 2. Xaùc ñònh vaø veõ ñöøông raïch da
Thaåm ñònh caån thaän caùc neáp nhaên da quanh oå maét. Neáu toå chöùc bò phuø neà, vieäc xaùc
ñònh neáp nhaên seõ döïa vaøo quan saùt da quanh oå maét phía beân ñoái dieän. Neáu khoâng
thaáy coù neáp nhaên mi treân, veõ 1 ñöôøng cong theo neáp gaáp treâân suïn (pretarsal fold)
xuoâi daàn ra ngoaøi treân bôø ngoaøi oå maét. Ñöôøng raïch naøy coù hình daïng vaø vò trí
töông töï ñöøông raïch taïo hình mi treân ( hình 5-2). Tuy nhieân, ñöøông raïch coù theå keùo
daøi ra ngoaøi theâm neáu caàn môû roäng phaãu tröôøng. Ñöôøng raïch neân treân bôø mi treân ít
nhaát 10mm vaø treân khoeù maét ngoaøi 6mm khi keùo daøi ra ngoaøi. Veõ vaø ñaùnh daáu
ñöøông raïch tröôùc khi tieâm co maïch vì sau khi tieâm, moâ bieán daïng xoùa maát neáp
nhaên.
Böôùc 3. Tieâm co maïch
Tieâm thuoác teâ coù chaát co maïch döôùi da vaø cô voøng mi doïc theo ñöôøng raïch. Tieâm
theâm dung dòch co maïch treân maøng xöông vuøng caàn boäc loä.

55
Böôùc 4. Raïch da
Raïch qua da vaø cô voøng mi (hình 5-2). Khi laät vaït da-cô cuøng vôùi nhau, dinh döôõng
cuûa da seõ toát hôn nhôø khoâng bò caét ñöùt töôùi maùu töø lôùp cô. Ñieàu naøy cuõng daãn ñeán
laønh thöông toát hôn.

Hình 5-2 Vò trí ñöøông raïch. Coù theå keùo daøi ñöôøng raïch xa hôn ra phia ngoaøi
neáu caàn. Nhaùt raïch dao ñaàu tieân xuyeân qua da vaø cô.

56
Böôùc 5. Taùch boùc vaït da-cô
Laät vaït da leân treân, ra ngoaøi vaø neáu caàn, vaøo trong baèng caùch duøng keùo taùch boùc ôû
maët phaúng döôùi cô voøng mi (hình 5-3). Taùch boùc beân treân bôø oå maét, boäc loä maøng
xöông.

Hình 5-3 Thieát ñoà doïc giöõa qua oå maét vaø nhaõn caàu cho thaáy phaãu tích giöõa cô
voøng mi vôùi caân cô naâng ôû döôùi vaø vaùch oå maét ôû treân.

57
Böôùc 6. Raïch maøng xöông
Sau khi ñaõ boäc loä vuøng xöông lieân quan, duøng banh keùo vaït da-cô. Duøng dao raïch
maøng xöông sau bôø oå maét khoaûng 2-3mm(hình 5-4).

Hình 5-4 Raïch xuyeân qua maøng xöông doïc bôø ngoaøi oå maét vaø phaãu tích döôùi
maøng xöông vaøo hoá leä. Ñeå banh keùo vaït da/cô ñöôïc deã daøng, coù theå taùch roäng
ra phía ngoaøi vaø duøng caây banh loaïi nhoû. Do ñoä cong loõm ngay sau bôø oå maét ôû
vuøng naày, caây taùch boùc maøng xöông höôùng ra phía ngoaøi khi tieán haønh phaãu
tích ra sau.

Böôùc 7. Taùch boùc döôùi maøng xöông bôø vaø thaønh ngoaøi oå maét
Duøng caây taùch boùc maøng xöông boùc taùch döôùi maøng xöông bôø ngoaøi oå maét vaø oå
maét (hình 5-4). Caàn nhaän bieát hoá leä, laø 1 hoác loõm saâu vaøo thaønh treân-ngoaøi oå maét.
Sau khi taùch maøng xöông khoûi bôø ngoaøi oå maét vaø chuaån bò taùch vaøo oå maét, PTV
phaûi haàu nhö ngay laäp töùc ñoåi höôùng caây taùch boùc ra phía ngoaøi khi ñi vaøo beân
trong oå maét. Neáu raùch maøng xöông, tuyeán leä seõ thoaùt vò vaøo phaãu tröôøng.
Böôùc 8. Khaâu ñoùng
Ñoùng veát thöông 2 lôùp: maøng xöông vaø da-cô.

58
PHAÀN III
ÑÖÔØNG RAÏCH VAØNH

59
CHÖÔNG 6.
ÑÖØÔNG RAÏCH VAØNH
Ñöøông raïch vaønh 1 beân hoaëc 2 beân laø 1 ñöøông raïch phaãu thuaät ña naêng ñi vaøo taàng
maët treân vaø giöõa, keå caû xöông goø maù. Noù cung caáp 1 phaãu tröøông tuyeät haûo cho nhöõng
vuøng naøy vôùi raát ít bieán chöùng. Öu ñieåm chính laø haàu heát seïo ñöôïc daáu sau ñöôøng
chaân toùc. Khi keùo daøi ñöøông raïch vaøo vuøng tröôùc tai, seïo cuõng khoù thaáy.

Giaûi phaãu phaãu thuaät

Caùc lôùp da ñaàu

Caùc lôùp caên baûn cuûa da ñaàu goàm: (hình 6-1)

S=Skin: da

C=(Subcutanous) Connective tissue: moâ lieân keát döôùi da

A= Aponeurosis and muscle: caân vaø cô

L=Loose areolar tissue: moâ lieân keát loûng leûo

P=Pericranium: maøng xöông soï

Khoâng gioáng caùc nôi khaùc trong cô theå, da vaø toå chöùc döôùi da ñaàu khoâng theå taùch rôøi
baèng phaãu thuaät. Coù nhieàu nang toùc vaø tuyeán moà hoâi naèm trong toå chöùc môõ ôû lôùp bì.
Cuõng töông töï nhö treân, khoâng coù maët phaúng deã taùch boùc giöõa lôùp môõ vaø lôùp caân-cô.
Lôùp caân-cô, ñoâi khi coøn ñöôïc goïi khoâng ñuùng baèng thuaät ngöõ “ galea” ( nghóa laø “caân
soï”, töùc chæ phaàn caân khoâng thoâi), bao goàm caëp cô traùn, cô chaãm, cô nhó ( auricular)
coïng vôùi 1 taám caân roäng. Taám caân naày, luùc naøy thöïc söï laø caân soï (galea), coù 2 phaàn :
phaàn trung gian giöõa cô traùn vaø cô chaãm ; vaø phaàn beân ñi vaøo vuøng thaùi döông ñöôïc
goïi laø caân thaùi döông-ñænh (temporoparietal fascia). Caân thaùi döông-ñænh naøy, xa hôn
veà phía döôùi, lieân tuïc vôùi lôùp caân-cô noâng cuûa maët, goïi laø SMAS (superficial
musculoaponeurotic system: heä thoáng caân-cô noâng). Caëp cô traùn xuaát phaùt töø caân soï
(galea) vaø baùm vaøo lôùp bì cuûa da cung maøy. Moät phaàn keùo daøi cuûa caân soï ôû ñöôøng
doïc giöõa chia cô traùn ra laøm 2 phaàn töù giaùc. Caân soï laø 1 taám sôïi chaéc, traéng saùng, daày
khoaûng 0,5mm keùo caêng giöõa cô chaãm vaø cô traùn. Khi caân soï di chuyeån, da vaø môõ

60
döôùi da cuøng di chuyeån theo vì chuùng dính chaët vôùi nhau. ÔÛ 2 beân, caân soï ( hay caân
thaùi döông-ñænh ) tuy moûng hôn nhöng vaãn coù theå deã daøng phaãu tích ñöôïc.
Ñoäng maïch thaùi döông noâng naèm treân hoaëc trong lôùp naøy. Lôùp caân döôùi caân soï
(subgaleal fascia) ï laø 1 lôùp “toå chöùc lieân keát loûng leûo” hay coøn goïi laø “maët phaúng döôùi
caân”. Lôùp naøy raát deã taùch boùc, cho pheùp da, toå chöùc döôùi da vaø lôùp caân-cô loät deã daøng
ra khoûi maøng xöông soï (pericranium). Chính trong maët phaúng caân naøy maø da ñaàu bò
loùc ra khi bò chaán thöông. Toå chöùc loûng leûo döôùi caân soï naøy cho pheùp da di chuyeån deã
daøng treân maøng xöông soï khi cô traùn co thaét.
ÔÛ phía tröôùc, caân döôùi caân soï naøy lieân tuïc vôùi lôùp toå chöùc lieân keát loûng leûo döôùi cô
voøng mi. ÔÛ 2 beân,noù dính vaøo moûm traùn cuûa xöông goø maù roài tieáp tuïc dính doïc theo
maët treân cung tieáp, treân oáng tai ngoaøi vaø xöông chuõm. Noù keát thuùc baèng caùch nhaäp
chung vôùi maøng xöông soï doïc ñöôøng chaãm treân.
Maøng xöông soï (ngoaøi)(pericranium) laø maøng xöông (periosteum) cuûa soï. Maøng
xöông naøy coù theå taùch ra khoûi hoäp soï, tröø ôû caùc khôùp xöông soï, maøng xöông dính hôi
chaéc. Sau khi taùch ra khoûi soï, maøng xöông co laïi do ñoä ñaøn hoài cuûa noù.

Caùc lôùp vuøng thaùi döông-ñænh (hình 6-1)

Caân thaùi döông-ñænh laø caân noâng nhaát döôùi lôùp môõ döôùi da, coøn ñöôïc goïi laø caân thaùi
döông noâng (superficial temporal fascia) hay heä thoáng caân cô noâng vuøng goø maù
(zygomatic SMAS), laø phaàn keùo daøi sang beân cuûa caân soï (galea) vaø lieân tuïc vôùi
SMAS cuûa maët (hình 6-2). Vì caân naøy ôû ngay döôùi da neân coù theå khoâng nhaän ra sau
khi raïch da. Maïch maùu nuoâi döôõng da ñaàu, nhö boù maïch thaùi döông noâng, chaïy doïc
theo maët ngoaøi caân naøy, ngay keá lôùp môõ döôùi da. Caùc nhaùnh vaän ñoäng nhö nhaùnh thaùi
döông daây VII chaïy ôû maët saâu cuûa caân naøy.

61
Hình 6-1 Caùc lôùp da ñaàu treân ñöôøng thaùi döông treân (hình treân cuøng) vaø
döôùi ñöøông thaùi döông (hình beân tay phaûi). Hình treân cuøng: da, toå chöùc
döôùi da, lôùp caân cô (trong hình naøy laø caân soï_galea_), lôùp moâ lieân keát
loûng leûo döôùi caân soï, maøng xöông (soï), vaø xöông soï. Hình beân phaûi: da,
toå chöùc döôùi da, caân thaùi döông ñænh (löu yù nhaùnh thaùi döông ñænh daây
VII), laù noâng caân cô thaùi döông, cuïc môõ thaùi döông noâng, laù saâu caân cô
thaùi döông, cô thaùi döông ôû treân vaø cuïc môõ maù ôû döôùi, xöông soï.

62
 Hình 6-2 Phaãu tích giaûi phaãu vuøng thaùi döông cho thaáy caân thaùi döông ñænh ( ôû
caây nhíp döôùi) vaø caân döôùi caân soï (lôùp toå chöùc lieân keát loûng leûo)(ôû caây nhíp
treân). Da vaø toå chöùc döôùi da ñaõ ñöôïc laáy ñi. Ngay döôùi caân döôùi caân soï laø caân
cô thaùi döông

Caân döôùi caân soï (subgaleal fascia) vuøng thaùi döông-ñænh khaù phaùt trieån vaø coù theå
phaãu tích thaønh 1 lôùp caân rieâng bieät maëc duø noù chæ ñöôïc söû duïng nhö 1 maët phaúng taùch
boùc trong ñöôøng raïch vaønh tieâu chuaån ( hình 6-2).
Caân cô thaùi döông (temporalis fascia) laø caân cuûa cô thaùi döông (temporalis muscle).
Lôùp caân naøy daày vaø xuaát phaùt töø ñöôøng thaùi döông treân (superior temporal line), taïi
ñaây noù nhaäp chung vôùi maøng xöông soï (hình 6-1). Cô thaùi döông xuaát phaùt töø maët saâu
cuûa caân cô thaùi döông vaø töø toaøn boä hoá thaùi döông (temporal fossa). Ngang bôø treân oå
maét, caân cô thaùi döông taùch ra thaønh laù noâng baùm vaøo bôø ngoaøi vaø laù saâu baùm vaøo bôø
trong cuûa cung tieáp. Giöõa 2 laù coù 1 ít toå chöùc môõ ñoâi khi ñöôïc goïi laø cuïc môõ thaùi
döông noâng (superficial temporal fat pad). Neáu taùch qua laù saâu seõ thaáy 1 toå chöùc môõ
khaùc, laø phaàn thaùi döông cuûa cuïc môõ maù. Phaàn naøy lieân tuïc vôùi cuïc môõ maù qua ñöôøng
döôùi cung tieáp. Phaàn thaùi döông cuïc môõ maù naøy ngaên caùch cô thaùi döông vôùi cung tieáp
vaø caùc cô nhai khaùc cho pheùp cô (thaùi döông) naøy tröôït deã daøng khi vaän ñoäng.

63
Nhaùnh thaùi döông cuûa daây VII
Nhaùnh thaùi döông daây VII khi ñeán vuøng treân mi maét thì ñöôïc goïi laø nhaùnh traùn. Nhaùnh
naøy chi phoái vaän ñoäng cô traùn, cô maøy (corrugator), cô thaùp (procerus or pyramidalis
), vaø ñoâi khi 1 phaàn cô voøng mi. Toån thöông nhaùnh naøy ñöôïc phaùt hieän khi beänh nhaân
khoâng theå nhöôùng maøy vaø nhaên traùn.
Nhaùnh thaùi döông vaø caùc nhaùnh daây VII thoaùt ra khoûi tuyeán ngay beân döôùi cung
tieáp(hình 6-3).Ñöøông ñi noùi chung cuûa nhaùnh thaùi döông laø töø 1 ñieåm beân döôùi tragus
khoaûng 0,5cm cho ñeán 1 ñieåm beân treân ñaàu ngoaøi cung maøy khoaûng 1,5cm. Nhaùnh
thaùi döông baét cheùo beân treân cung tieáp taïi 1 ñieåm caùch ñieåm loõm tröôùc cuûa oáng tai
ngoaøi khoaûng 2cm; tuy nhieân trong 1 soá tröøông hôïp khoaûng caùch naøy coù theå chæ ngaén
0,8cm hoaëc xa tôùi 3,5cm. Khi baét cheùo maët ngoaøi cung tieáp, nhaùnh thaùi döông chaïy ôû
maët döôùi cuûa caân thaùi döông-ñænh vaø caân döôùi caân soï (subgaleal fascia) (hình 6-1). Khi
nhaùnh thaùi döông chaïy ra tröôùc-leân treân veà phía cô traùn, noù naèm ôû maët döôùi caân thaùi
döông-ñænh (hình 6-5), vaø ñi vaøo beân döôùi cô traùn ôû 1 vò trí

Hình 6-3 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy caùc nhaùnh cuûa daây VII. Löu yù töông
quan giöõa nhaùnh thaùi döông vôùi cung tieáp (*). ÔÛ beänh phaåm naøy, nhaùnh thaùi
döông baét cheùo ngay tröôùc loài khôùp cuûa khôùp thaùi döông haøm.

64
 Hình 6-4 Caùc nhaùnh daây
VII. Khoaûng caùch töø ñieåm
loõm tröôùc cuûa oáng tai
ngoaøi ñeán choã nhaùnh thaùi
döông baét cheùo cung tieáp
thay ñoåi töø 8-35mm

Hình 6-5 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy vò trí nhaùnh thaùi döông trong
töông quan vôùi caân thaùi döông ñænh vaø cung tieáp. Caân thaùi döông ñænh
ñöôïc keùo xuoáng döôùi. Nhaùnh thaùi döông cuûa daây VII chaïy ôû maët saâu
(hay beân trong lôùp caân thaùi döông ñænh) ra tröôùc vaø leân treân (ñöôøng
gaïch noái), giöõa caân thaùi döông ñænh vôùi choã nhaäp chung giöõa laù noâng
caân cô thaùi döông vaø maøng xöông cuûa cung tieáp

65
khoâng quaù 2cm beân treân bôø treân oå maét. Treân ñöøông ñi, noù phaân ra khoaûng 3-4 nhaùnh
con. Caùc nhaùnh phía tröôùc chi phoái vaän ñoäng cho cô traùn vaø phaàn treân cô voøng mi, caùc
nhaùnh sau chi phoái cho caùc cô tai sau ( posterior auricular muscles).
Thaønh trong oå maét (medial orbit)
Thaønh trong oå maét goàm coù nhieàu xöông: moûm traùn xöông haøm treân, xöông leä, maûnh
giaáy (lamina papyracea) cuûa xöông saøng vaø caùnh nhoû xöông böôùm. Veà maët chöùc
naêng, thaønh trong ñöôïc chia laøm 3 phaàn: 1/3 tröôùc, giöõa vaø sau.
1/3 tröôùc thaønh trong oå maét
Bôø tröôùc vaø 1/3 tröôùc thaønh trong oå maét goàm coù moûm traùn cuûa xöông haøm treân, moûm
haøm treân cuûa xöông traùn, vaø xöông leä. Hoá leä chöùa tuùi leä naèm giöõa maøo leä tröôùc vaø
maøo leä sau. Maøo leä tröôùc laø söï keùo daøi cuûa moûm traùn xöông haøm treân. Maøo leä sau laø
phaàn keùo daøi cuûa xöông leä. Xöông cuûa thaønh beân muõi (lateral nasal wall) chöùa oáng leä
tî, oáng naøy ñoå vaøo hoác muõi qua nghaùch muõi döôùi sau xöông xoaên döôùi.
1/3 giöõa thaønh trong oå maét
Phaàn naøy hình thaønh chuû yeáu töø maûnh giaáy xöông saøng khaù moûng nhöng ñöôïc taêng
cöôøng löïc nhôø truï choáng ñôõ cuûa khoái saøng (ethmoidal air cell). ÔÛ ñaây, chæ coù caùc caáu
truùc maïch maùu ñöôïc coi laø quan troïng, goàm coù ñoäng maïch saøng tröôùc vaø saøng sau.
Thaàn kinh vaø ñoäng maïch saøng tröôùc vaø sau chui qua loå naèm ôû hoaëc ngay beân treân
ñöôøng noái saøng-traùn ngang möùc cuûa maûnh saøng.Loå saøng tröôùc naèm sau maøo leä tröôùc
chöøng 24mm (hình 6-6). Loå hay nhieàu loå (25% laø nhieàu loå) saøng sau naèm sau maøo leä
tröôùc chöøng 36mm. OÁng thò naèm sau maøo leä maøo leä tröôùc khoaûng 42mm. Khoaûng caùch
giöõa ñoäng maïch saøng sau vaø oáng thò raát thay ñoåi nhöng khoâng bao giôø döôùi 3mm.

Hình 6-6 Thaønh trong oå maét. Löu yù vò trí loå saøn

tröôùc vaø loå saøn sau (muõi teân). Chuùng khoâng
naèm ôû phaàn cao nhaát cuûa oå maét, maø ôû ngang
möùc vôiù maûnh saøn.

66
1/3 sau thaønh trong oå maét
Phaàn naøy taïo neân bôûi xöông daày khoeû quanh loå thò vaø khe treân oå maét.

Kyõ thuaät
Ñöøông raïch vaønh duøng ñeå boäc loä nhieàu vuøng khaùc nhau cuûa taàng maët treân vaø giöõa.
Maët phaúng taùch boùc vaø möùc ñoä boäc loä phaãu tröôøng tuyø thuoäc vaøo töøng tröôøng hôïp
phaãu thuaät cuï theå. Trong moät soá tröôøng hôïp, coù theå laät vaït döôùi maøng xöông töø ñieåm
raïch da. Duøng dao taùch maøng xöông doïc theo ñöôøng thaùi döông treân khi taùch boùc veà
phía tröôùc ñeå laïi cô thaùi döông dính vaøo xöông soï. Tuy nhieân, trong phaàn lôùn tröôøng
hôïp coøn laïi, vieäc taùch boùc vaø laät vaït ñöôïc thöïc hieän trong maët phaúng raát deã boùc taùch laø
maët phaúng döôùi caân soïï. Ñeå tieän minh hoaï, moâ taû döôùi ñaây laø 1 tröøông hôïp boäc loä toaøn
boä taàng maët treân vaø giöõa goàm caû cung tieáp, baèng caùch taùch boùc phaàn lôùn vaït theo maët
phaúng döôùi caân soï.
Böôùc 1. Ñònh vò ñöôøng raïch vaø chuaån bò
Caàn xem xeùt 2 yeáu toá khi thieát keá ñöøông raïch. Yeáu toá ñaàu tieân laø ñöøông chaân toùc cuûa
beänh nhaân. ÔÛ nam giôùi, caàn döï kieán khaû naêng thuït luøi cuûa ñöøông chaân toùc ôû nhöõng
ngöôøi coù khuynh höôùng hoùi ñaàu hoaëc coù ñöôøng chaân toùc chöõ V (widow’s peak).
Ñöøông raïch ôû ngöôøi nam hoùi ñaàu seõ laø 1 ñöøông ñi töø tröôùc tai beân naøy sang tröôùc tai
beân kia sau ñöøông chaân toùc vaøi cm hoaëc hôn nöõa (hình 6-7). Ñöôøng raïch luøi saâu veà
phía sau khoâng laøm thu heïp phaãu tröôøng bôûi vì möùc ñoä boäc loä phaãu

Hình 6-7 Vò trí ñöôøng raïch ôû beänh nhaân coù ñöôøng chaân toùc thuït luøi kieåu nam
giôùi. Ñöôøng raïch giaät baäc thang ra sau ngay treân gôø luaân cuûa tai. Ñöôøng raïch
naøy coù theå di chuyeån ra sau neáu caàn

67
tröôøng phuï thuoäc vaøo giôùi haïn beân döôùi hôn laø vò trí tröôùc-sau cuûa ñöôøng raïch. ÔÛ phaàn
lôùn phuï nöõ vaø nam giôùi khoâng hoùi ñaàu, ñöøông raïch laø 1 ñöøông cong veà phía tröôùc ñænh
ñaàu, song song vaø caùch ñöøông chaân toùc khoaûng 4-5cm (hình 6-8). ÔÛ treû em ñöôøng raïch
toát nhaát neân ñaët caùch xa sau ñöøông chaân toùc. Neáu söû duïng ñöôøng raïch vaønh 1 beân,
ñöøông raïch cong veà phía tröôùc vaø keát thuùc taïi ñöôøng giöõa ngay sau ñöøông chaân toùc.
Ñoä cong veà phía tröôùc giuùp ñôõ caêng khi banh keùo vaït.

Hình 6-8 Vò trí ñöôøng raïch cuûa haàu heát beänh nhaân nöõ vaø nam khoâng coù daáu
hieäu hoaëc tieàn söû gia ñình veà hoùi ñaàu. Ñöôøng raïch ôû sau ñöôøng chaân toùc
khoaûng 4cm.

68
Yeáu toá thöù 2 caàn xem xeùt khi thieát keá vò trí ñöøông raïch laø möùc ñoä caàn boäc loä phaãu
tröøông beân döôùi ñoái vôùi phaãu thuaät. Neáu chæ caàn boäc loä cung tieáp, keùo daøi ñöøông raïch
xuoáng döôùi ñeán gôø luaân (helix) laø ñuû. Tuy nhieân, ñöøông raïch vaønh coù theå keùo daøi
xuoáng ñeán traùi tai nhö ñöôøng raïch tröôùc tai. Khi ñoù coù theå boäc loä ñöôïc cung tieáp, khôùp
thaùi döông haøm vaø/hoaëc bôø döôùi oå maét. Caïo da ñaàu tröôùc khi raïch da laø khoâng caàn
thieár veà maët y khoa. Treân thöïc teá, coù theå duøng höôùng coïng toùc höôùng daãn cho ñoä
nghieâng cuûa dao khi raïch ñeå giaûm thieåu toån thöông caùc nang toùc. Söï hieän dieän cuûa toùc
hôi gaây khoù khaên cho vieäc ñoùng da nhöng khoâng ñöôïc coi laø nguyeân nhaân gaây laøm
taêng tæ leä nhieãm truøng. Coù theå duøng 1 caây löôïc reõ toùc theo ñöôøng raïch döï ñònh. Duøng
thun buoäc caùc sôïi toùc daøi thaønh töøng loïn nhoû tröôùc hoaëc sau khi saùt truøng. Caùch naøy
giuùp giaûm bôùt phieàn toaùi do caùc xôïi toùc rôi vaøo phaãu tröøông (hình 6-9). Neáu muoán caïo
toùc, khoâng caàn thieát phaûi caïo thaät roäng; chæ caàn 1 ñöøông roäng chöøng 12-15mm laø ñuû.
Khaâu hoaëc baám kim ra traûi vaøo da ñaàu sau vò trí döï ñònh raïch da chöøng 1,5cm vöøa che
phuû phaàn sau da ñaàu vöøa coâ laäp toùc.

Hình 6-9 Kyõ thuaät teát toùc thaønh töøng buùi nhoû vaø coät laïi baèng caùc sôïi thun.
Xoaén töøng buùi toùc nhoû baèng tay hoaëc keïp, giöõa caây keïp loàng saün 1 voøng thun
nhoû. Tuoät sôïi thun qua caây keïp vaøo buùi toùc döôùi ñaàu caây keïp, xong laáy caây
keïp ra.

69
Böôùc 3. Raïch da
Duøng dao hoaëc möïc ñaùnh daáu ngang qua vò trí ñöøông raïch ñeå da ñöôïc raùp ñuùng sau
naøy khi khaâu ñoùng. Ñaàu tieân ñaùnh daáu ñieåm giöõa ñöøông raïch, sau ñoù ñaùnh daáu laàn
löïôït sang 2 beân caùch ñeàu ñieåm giöõa ñaàu tieân (hình 6-10). Khi ñaùnh daáu baèng dao,
duøng ñaàu muõi dao raïch ngang qua ñöôøng döï ñònh raïch da ñuû saâu (cho ñeán khi chaûy
maùu) ñeå coù theå nhaän ra vò trí cuûa noù cuoái ca moå. Raïch ñoïan ñaàu tieân baèng dao soá 10
töø ñöôøng thaùi döông treân beân naøy sang beân kia. Theo caùch boäc loä thoâng thöôøng, ñöøông
raïch xuyeân qua da, toå chöùc döôùi da vaø caân soï(hình 6-10), ñeå loä ra maët phaúng döôùi caân
soï cuûa toå chöùc lieân keát loûng leûo phuû treân maøng xöông soï. Deã daøng nhaác meùp vaït leân
vaø taùch boùc treân maøng xöông soï. Ñöøông raïch khoâng ñöôïc xuyeân qua caân cô thaùi
döông ñi vaøo cô thaùi döông, vì ñìeâu naøy seõ gaây chaûy maùu. Ñöøông raïch da beân döôùi
ñöôøng thaùi döông treân ñaït ñeán ñoä saâu cuûa lôùp noâng di ñoäng cuûa caân cô thaùi döông. Ñoä
saâu naøy ñi vaøo maët phaúng döôùi caân soï, lieân tuïc vôùi maët phaúng taùch boùc treân ñöøông
thaùi döông treân . Moät phöông phaùp ñôn giaûn baûo ñaûm ñöøông raïch thöïc hieän ñuùng ñoä
saâu laø duøng keùo cong ñaàu tuø taùch boùc theo maët phaúng döôùi caân soï töø phía treân höôùng
ñeán cung tieáp, sau ñoù raïch da beân treân cho ñeán ñoä saâu ñoù (hình 6-11).
Ñöøông raïch keùo daøi tröôùc tai naèm trong neáp nhaên tröôùc tai vaø ñi ñeán traùi tai. Taùch boùc
qua cô tröôùc tai vaø ñi doïc theo phaàn suïn oáng tai ngoaøi nhö moâ taû ôû Chöông 12.

70
Hình 6-10 Traûi ra vaø ñöôøng raïch dao ñaàu tieân. Ra ñöôïc giöõ chaët baèng kim baám
vaø/hoaëc caùc muõi khaâu ngay phía sau vò trí döï ñònh cuûa ñöôøng raïch. Khía leân da
ñaàu caùc ñöôøng ñaùnh daáu ñi ngang qua ñöøông raïch ôû nhieàu vò trí khaùc nhau ñeå
phuïc hoài ñuùng vò trí cuûa vaït khi khaâu ñoùng. Ñöôøng raïch ñi töø ñöôøng thaùi döông
treân beân naøy sang beân kia vaø saâu ñeán maøng xöông (xem hình cheøn). Phaãu tích
trong maët phaúng döôùi caân soï, laø moâ lieân keát loûng leûo raát deã taùch boùc.

71
Hình 6-11 Moät kyõ thuaät raïch da ñaàu vuøng thaùi döông. Töø ñöôøng raïch thöïc
hieän tröôùc ñoù treân ñöôøng thaùi döông treân, phaãu tích da ñaàu baèng keùo xuoáng
döôùi theo maët phaúng döôùi caân soï. Sau khi taùch boùc baèng keùo, duøng dao raïch
da ñaàu ñeán keùo, nhö vaäy giuùp PTV traùnh raïch leân caân vaø cô thaùi döông gaây
chaûy maùu

72
Böôùc 4. Laät vaït vaønh vaø boäc loä cung tieáp
Sau khi taùch meùp ñöôøng raïch tröôùc vaø sau khoaûng 1-2cm, ñaët keïp(clips) caàm maùu
(keïp Raney) hoaëc keïp vaø ñoát caùc maïch ñang chaûy maùu. Traùnh tình traïng ñoát böøa baõi
meùp raïch da gaây ruïng toùc veà sau. Moät kyõ thuaät giuùp thaùo caùc clips tröôùc khi khaâu
ñoùng laø ñaët 1 mieáng gaïc leân treân meùp da ñaàu tröôùc khi ñaët clips. Khi thaùo mieáng gaïc,
caùc clips ñöôïc thaùo theo. Moät soá tröøông hôïp, trong quaù trình phaãu thuaät, coù theå coù
chaûy maùu töø caùc maïch maùu nhoû töø xöông soï hay maøng xöông soï. Caàm maùu baèng caùch
ñoát hoaëc duøng saùp xöông hoaëc caû 2.

Hình 6-12 Coù 2 caùch phaãu tích vaït theo maët phaúng döôùi caân soï. Beân traùi,
phaãu tích baèng ngoùn tay: deã daøng taùch boùc toå chöùc loûng leûo ôû maët phaúng
döôùi caân soï. Tuy nhieân, treân bôø oå maét vaøi cm, maøng xöông dính chaët vôùi cô
traùn. Do ñoù, khi söû duïng kyõ thuaät naøy, maøng xöông taïi vò trí naøy ñöôïc taùch
ra khoûi xöông. Beân phaûi, phaãu tích baèng dao. Nhaác nheï vaït leân treân baèng
caây banh vaø/hoaëc caây moùc ñeå taïo löïc caêng vöøa phaûi. Töïa soáng dao leân
maøng xöông roài queùt qua queùt laïi, duøng muõi dao raïch toå chöùc döôùi caân soï.
Kyõ thuaät naøy ñaëc bieät höõu ích trong nhöõng tröôøng hôïp laät vaït laàn thöù 2 hay
thöù 3. Khi ñoù, lôùp döùôi caân soï thöôøng bò dính vaø caàn phaûi caét baèng dao.

73
Coù theå taùch boùc laät vaït treân maøng xöông soï baèng caùch duøng ngoùn tay, baèng caây taùch
boùc maøng xöông ñaàu tuø hoaëc baèng soáng dao. Khi taùch boùc veà phía tröôùc thì vaït caøng
caêng vì coøn dính 2 beân treân vuøng cô thaùi döông. Taùch boùc phaàn vaït beân döôùi ñöøông
thaùi döông treân ra khoûi caân cô thaùi döông seõ laøm giaûm löïc caêng naøy vaø cho pheùp keùo
vaït xa hôn veà phía tröôùc. Doïc 2 beân ñaàu, coù theå thaáy roõ caân cô thaùi döông maøu traéng
saùng nhaäp chung vôùi maøng xöông soï ôû ñöôøng thaùi döông treân. Maët phaúng taùch boùc
ngay saùt treân taám caân daày chaéc naøy. Tieáp tuïc taùch boùc vaït veà phía tröôùc trong maët
phaúng döôùi caân soï cho ñeán 1 ñieåm treân bôø treân oå maét khoaûng 3-4cm. Duøng ngoùn tay
sôø vaø ñònh vò ñöøông thaùi döông treân, roài duøng dao raïch ngang qua maøng xöông soï töø
ñöøông thaùi treân beân naøy sang beân kia (hình 6-13). PTV khoâng ñöôïc raïch quaù ñöøông
thaùi döông treân vì seõ caét vaøo cô thaùi döông gaây chaûy maùu. Sau ñoù tieáp tuïc taùch döôùi
maøng xöông ñeàn bôø treân oå maét.

Hình 6-13 Raïch maøng xöông ngang qua traùn töø ñöôøng
thaùi döông beân naøy sang beân kia. Ñöôøng raïch ôû treân bôø
oå maét chöøng 3-4cm

74
 Hình 6-14 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy ñöôøng raïch xuyeân qua laù noâng caân cô
thaùi döông (choã caây nhíp) treân cung tieáp chöøng vaøi cm. Löu yù lôùp môõ beân döôùi
giöõa lôùp noâng naøy vaø lôùp saâu caân cô thaùi döông. Caân thaùi döông ñænh cuøng vôùi
nhaùnh thaùi döông daây VII ñöôïc gaäp xuoáng döôùi.

Phaàn beân cuûa vaït ñöôïc taùch boùc xuoáng döôùi theo maët phaúng treân caân cô thaùi döông.
Moät khi ñaõ laät phaàn beân cuûa vaït ñeán caùch thaân xöông goø maù vaø cung tieáp chöøng 3-
4cm, coù theå sôø thaáy ñöôïc caùc caáu truùc naøy qua lôùp caân phuû beân treân. Phía loå tai, taùch
vaït xöoáng döôùi ñeán reã tieáp. Töø reã tieáp ngay tröôùc loå tai, duøng dao raïch lôùp noâng cuûa
caân cô thaùi döông theo höôùng leân treân ra tröôùc 1 goùc 45º cho ñeán khi baét gaëp ñöôøng
raïch ngang traùn ñaõ thöïc hieän tröôùc ñoù xuyeân qua maøng xöông soï ôû ñöôøng thaùi döôùi
treân. Ñöôøng raïch ngang qua lôùp noâng cuûa caân cô thaùi döông seõ cho thaáy toå chöùc môõ
beân döôí (hình 6-14). Tieáp tuïc taùch boùc xuoáng döôùi beân trong lôùp naøy laø con ñöøông an
toaøn ñeå ñi vaøo cung tieáp vì nhaùnh thaùi döông cuûa daây VII luoân luoân naèm ôû phía ngoaøi
lôùp noâng cuûa caân cô thaùi döông (hình 6-15). Duøng keùo Metzenbaun boùc taùch ngay beân
döôùi lôùp caân noâng trong khoang (space) chöùa cuïc môõ thaùi döông noâng (superficial
temporal fat pad) (hình 6-15). Moät khi coù theå sôø hoaëc nhìn thaáy maët treân cung tieáp vaø
bôø sau thaân xöông goø maù, duøng dao raïch xuyeân maøng xöông doïc theo maët treân cung
tieáp, roài tieán daàn leân treân doïc theo bôø sau thaân xöông goø maù vaø bôø ngoaøi oå maét, ñeå
cuoái cuøng gaëp ñöôøng raïch xuyeân maøng xöông vaét ngang traùn. Taùch boùc döôùi maøng

75
xöông boäc loä maët ngoaøi cung tieáp, thaân xöông goø maù, vaø bôø ngoaøi oå maét (hình 6-16)
Ñeå coù theå gaáp vaït ra tröôùc, coù theå keùo daøi ñöøông raïch tröôùc tai xuoáng döôùi vaø boùc
taùch vaït ra khoûi bao khôùp.

Hình 6-15 Thöïc hieän ñöôøng raïch xuyeân qua caân cô thaùi döông. Ñöøông
raïch baét ñaàu töø reã cung tieáp (treân khôùp thaùi döông haøm) höôùng leân treân
ra tröôùc ñeå gaëp ñöøông raïch xuyeân maøng xöông baét ngang traùn. Moät
phöông phaùp nhaèm tieáp caän phaàn sau cuûa bôø ngoaøi oå maét vaø maët tröôùc
xöông goø maù cuõng ñaõ ñöôïc trình baøy. Tieáp tuïc taùch boùc baèng keùo döôùi
laù noâng caân cô thaùi döông (xem hình cheøn) trong cuïc môõ thaùi döông
noâng cho ñeán khi gaëp xöông. Sau ñoù duøng dao raïch xuyeân qua maøng
xöông ôû bôø treân cung tieáp vaø maët sau xöông goø maù.
76
 Hình 6-16 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy cung tieáp vaø thaân xöông goø maù. Laù
noâng caân cô thaùi döông vaø maøng xöông ñöôïc keùo xuoáng döôùi vaø ra tröôùc. Löu yù
choã baùm cuûa cô caén (MM) vaøo phaàn döôùi cuûa cung tieáp.

Böôùc 5. Boäc loä döôùi maøng xöông vuøng quanh oå maét

Ñeå ñi vaøo oå maét treân vaø/hoaëc vuøng muõi, caàn giaûi phoùng boù maïch thaàn kinh treân oå maét
ra khoûi khuyeát hoaëc loå treân oå maét. Vieäc naøy ñoøi hoûi phaûi taùch boùc theo maët phaúng
döôùi maøng xöông quanh toaøn boä boù maïch, keå caû phía trong oå maét. Neáu thaáy khoâng coù
xöông döôùi boù maïch, taùch nheï nhaøng boù maïch khoûi caàu xöông doïc bôø treân oå maét ñeå
giaûi phoùng boù maïch.(hình 6-17).

77
Hình 6-17 Kyõ thuaät laáy xöông beân döôùi loå döôùi oå maét (neáu coù), nhôø
ñoù giaûi phoùng boù maïch thaàn kinh. Hình veõ cho thaáy ñöôøng raïch giaûm
caêng ôû maët phaúng doïc giöõa xuyeân qua maøng xöông ñaõ ñöôïc laät leân
beân treân goác muõi. Söû duïng kyõ thuaät naøy giuùp taïo ñieàu kieän raát deã
daøng cho vieäc phaãu tích xuoáng döôùi doïc theo soáng muõi

78
 Coù theå keùo vaït xuoáng döôùi xa hôn baèng caùch taùch boùc döôùi maøng xöông vaøo oå maét.
Taùch choã baùm dính vaøo loài cuû oå maét ngoaøi(lateral orbital tubercle) cuûa toå chöùc nhaõn
caàu seõ cho pheùp taùch boùc saâu hôn vaøo oå maét ngoaøi. Giaûi phoùng maøng xöông quanh bôø
döôùi oå maét seõ cho pheùp boäc loä toaøn boä vuøng saøn oå maét vaø bôø döôùi oå maét. Ñeå vieäc ñi
vaoø vuøng döôùi oå maét ñöôïc deã daøng, toå chöùc phaàn meàm phuû treân xöông goø maù vaø cung
tieáp phaûi ñöôïc giaûi phoùng ñeå giaûm caêng. Taùch boùc maøng xöông khoûi thaønh treân vaø
thaønh trong oå maét giuùp vaït giaûm caêng vaø cho pheùp keùo vaït xuoáng ñeán ngang choã noái
giöõa xöông muõi vaø suïn beân treân (superior lateral cartilages). Moät kyõ thuaät nhaèm taïo
theâm thuaän lôïi cho vieäc keùo vaït xuoáng döôùi laø duøng dao raïch maøng xöông vuøng muõi
traùn (theo ñöøông doïc giöõa) (hình 6-17). Tieáp tuïc taùch boùc doïc theo soáng muõi cho ñeán
ñaàu muõi neáu caàn (hình 6-18).

Hình 6-18 Phaãu tích xuoáng döôùi cho ñeán ñaàu muõi baèng caây
taùch boc maøng xöông.

79
Khoâng ñöôïc baát caån taùch daây chaèng mi trong khoûi choã baùm cuûa noù laø maøo leä tröôùc vaø
sau. Caùc daây chaèng naøy ñöôïc nhaän dieän nhö laø 1 toå chöùc sôïi chaéc dính vaøo hoá leä tî
(hình 6-19). Vaãn coù theå boäc loä toaøn boä thaønh trong oå maét maø khoâng phaûi taùch daây
chaèng. Khi tieán haønh taùch boùc ra sau thaønh trong oå maét, PTV phaûi caûnh giaùc ñoäng
maïch saøng tröôùc (vaø sau). Moät phöông phaùp ñôn giaûn ñeå nhaän dieän vaø ñoát ñoäng maïch
laø taùch maøng xöông doïc theo traàn oå maét vaø taùch beân döôùi nôi maø ñoäng maïch choïc
thuûng thaønh trong oå maét ñi ra. Duøng 2 caây taùch boùc maøng xöông ñaët 2 beân loå ñoäng
maïch roài keùo caêng töø töø seõ laøm cho maøng xöông dính quanh mieäng loå caêng ra (hình 6-
20). Duøng ñaàu ñoát löôõng cöïc (bipolar) ñoát roài caét ngang. Tieáp tuïc taùch boùc döôùi maøng
xöông ra sau.

Hình 6-19 Phaãu tích giaûi phial cho thaáy boù sau daây chaèng mi
trong (MCT) cuûa oå maét phaûi

80
Hình 6-20 Phaãu tích thaønh trong oå maét. Ñaët caùc caây taùch boùc maøng xöông
ôû treân vaø döôùi boù maïch thaàn kinh saøn tröôùc cho pheùp khu truù boù maïch ñeå
ñoát ñieän löôõng cöïc vaø caét ngang.

81
Sau khi taùch boùc nhö ñaõ moâ taû, vuøng maët treân vaø giöõa hoaøn toaøn ñöôïc boäc loä (hình 6-
21). Toaøn boä nhaõn caàu ñöôïc taùch ra khoûi caùc bôø cho ñeán ñænh oå maét. Caáu truùc duy
nhaát coøn laïi laø daây chaèng mi trong neáu noù khoâng bò taùch rôøi do voâ yù hay höõu yù.

Hình 6-21 Möùc ñoä boäc loä coù theå ñaït ñöôïc sau khi phaãu tích toaøn boä caùc
xöông taàng treân vaø taàng giöõa maët qua ñöøông raïch vaønh. Löu yù vaãn duy trì
choã baùm cuûa daây chaèng mi trong. Vuøng döôùi oå maét cuõng ñöôïc boäc loä neáu
keùo töø phía beân cuûa oå maét

82
Böôùc 6. Boäc loä hoá thaùi döông
Coù theå ñi vaøo hoá thaùi döông baèng caùch taùch bôø tröôùc cô thaùi döông ra khoûi caùc dieän
thaùi döông cuûa xöông goø maù, xöông thaùi döông vaø xöông traùn. Coù theå taùch döôùi maøng
xöông toaøn boä cô thaùi döông ra khoûi hoá thaùi döông neáu caàn, nhöng phaûi caån thaän baûo
toàn nguoàn cung caáp maùu cho cô.
Böôùc 7. Boäc loä khôùp thaùi döông haøm vaø/hoaëc loài caàu/caønh cao
Boäc loä khôùp thaùi döông haøm baèng caùch taùch boùc döôùi cung tieáp nhö ñöôïc moâ taû ôû
Chöông 12. Boäc loä maët ngoaøi vuøng döôùi loài caàu vaø caønh cao ñöôïc baét ñaàu töø maët
ngoaøi bao khôùp. Raïch xuyeân qua maøng xöông ngay döôùi choã baùm cuûa bao khôùp vaøo
coå loài caàu seõ giuùp boäc loä coå loài caàu. Coù 2 caùch giuùp môû roäng ñöøông vaøo döôùi cung
tieáp. Caùch thöù nhaát: caét vaø giaûi phoùng choã baùm cuûa cô caén doïc theo cung tieáp vaø thaân
xöông goø maù, sau ñoù taùch noù ra khoûi maët ngoaøi caønh cao ñeå boäc loä caønh cao xöông
haøm döôùi (hình 6-22). ÔÛ ñoä saâu taùch boùc naøy, coù theå thaáy ñaàu baùm cuûa cô thaùi döông
vaøo moûm veït. Caùch thöù 2 laø caét cung tieáp, vaãn ñeå cung tieáp dính vôùi cô caén, taùch boùc
giöõa cô caén vaø cô thaùi döông; vaø taùch cô caén ra khoûi maët ngoaøi caønh cao. Tuyø ñieàu
kieän giaûi phaãu maø löïa choïn caùch naøo cho thích hôïp. Nguoàn cung caáp maïch maùu vaø
thaàn kinh cho cô caén ñi töø maët trong xöông haøm döôùi xuyeân qua khuyeát sigma ñeán cô
caén. Do ñoù, taùch cô caén töø beân treân coù theå aûnh höôûng naëng neà ñeán chöùc naêng cuûa noù.

Hình 6-22 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy phaàn treân
caønh cao ñöôïc boäc loä thoâng qua ñöôøng raïch vaønh.
Trong phaãu tích naøy, cô caén (MM) ñöôïc taùch ra khoûi
nôi baùm cuûa noù doïc theo maët döôùi cung tieáp(ZA).
Daây VII ñöôïc keùo xuoáng döôùi vaø ra tröôùc. Löu yù bao
khôùp thaùi döông haøm vaãn coøn nguyeân veïn, khoâng ñi
vaøo khonag khôùp. Cô thaùi döông (TP) vaãn baùm vaøo
moõm veït (CP) vaø maët trong xöông haøm döôùi.

83
Böôùc 8. Laáy xöông soï
Moät trong nhieàu öu ñieåm cuûa ñöøông raïch vaønh laø deã laáy xöông soï ñeå gheùp xöông.
Raïch xuyeân qua maøng xöông cho pheùp boäc loä vaø laáy xöông gheùp (hình 6-23). Khaâu
maøng xöông tröôùc khi ñoùng da ñaàu. Cuõng coù theå töø ñöôøng raïch vaønh ban ñaàu, taùch
döôùi maøng xöông ra sau ñeå boäc loä xöông vaø laáy xöông gheùp.

Hình 6-23 Laáy xöông thoâng qua ñöôøng raïch vaønh

84
Böôùc 9. Khaâu ñoùng
Coù theå daãn löu huùt baèng caùch duøng oáng daãn löu deït xuyeân qua vuøng da coù toùc sau
ñöøông raïch. Khaâu ñoùng thích ñaùng caùc moâ meàm ñaõ taùch boùc laø ñìeâu kieän then choát ñeå
coù ñöôïc keát quaû thaåm myõ toái öu. Sau khi boäc loä roäng raõi vuøng döôùi oå maét vaø vuøng goø
maù, khaâu treo moâ meàm laø raát caàn thieát. Duøng chæ chaäm tieâu 3.0 khaâu xuyeân maët saâu
maøng xöông vuøng xöông goø maù roài treo vaøo caân cô thaùi döông hoaëc caùc caáu truùc vöõng
chaéc khaùc. Moät hay hai muõi khaâu ñaët ñuùng vò trí seõ raát hieäu quaû trong vieäc ngaên ngöøa
moâ meàm “chaûy xeä”. Taïo hình khoeù maét ngoaøi (lateral canthopexy) cuõng caàn thieát neáu
choã baùm cuûa daây chaèng vaøo loài cuû oå maét ngoaøi bò taùch khoûi xöông. Duøng caây nhíp coù
maáu (tooth forcep) xaùc ñònh boù noâng daây chaèng mi ngoaøi ôû maët saâu cuûa vaït vaønh.
Khaâu 1 muõi chæ khoâng tieâu hoaëc tieâu chaäm 3.0 vaøo khoeù maét ngoaøi töø maët saâu cuûa vaït
vaønh. Xaùc ñònh vò trí thích hôïp theo chieàu doïc ñöùng cuûa daây chaèng baèng caùch vöøa keùo
sôïi chæ leân treân hoaëc xuoáng döôùi vöøa quan saùt hình daïng cuûa khe mi. Moät caùch lyù
töôûng, taïo hình khoeù maét ngoaøi cuûa boù saâu daây chaèng mi ngoaøi ñöôïc thöïc hieän baèng
caùch khoan 1 loå roäng xuyeân qua bôø ngoaøi ngay beân döôùi khôùp noái goø maù-traùn. Chæ vaø
daây chaèng ñöôïc keùo qua loå naøy. Tuy nhieân, trong nhieàu tröøông hôïp, coù theå thöïc hieän
taïo hình khoeù maét ngoaøi baèng caùch xuyeân chæ qua boù noâng (boù tröôùc) daây chaèng mi
ngoaøi, voøng qua maët tröôùc bôø ngoaøi oå maét, roài buoäc noù vaøo 1 con oác baét vaøo xöông, 1
loå khoan trong xöông hoaëc vaøo caân cô thaùi döông. Neáu cô thaùi döông ñöôïc taùch ra
khoûi maët thaùi döông cuûa oå maét, thì neân treo noù laïi ñeå traùnh bò loõm vuøng thaùi döông.
Moät phöông phaùp deã thöïc hieän laø khoan loå xuyeân qua caïnh sau bôø ngoaøi oå maét, khaâu
bôø tröôùc cuûa cô thaùi döông vaøo loå naøy baèng chæ tieâu chaäm 3.0. Ñoùng maøng xöông
quanh bôø ngoaøi oå maét baèng chæ tieâu 4.0. Moät caùch lyù töôûng thì neân khaâu ñoùng maøng
xöông treân cung tíeâp, tuy nhieân ñieàu naøy coù theå khoù thöïc hieän vì khoái löôïng maøng
xöông höõu duïng ít. Khaâu maøng xöông cuõng coù theå laøm toån thöông nhaùnh thaùi döông
daây VII naèm ngay beân treân maøng xöông. Thay vaøo ñoù, thöïc hieän “ treo quaù möùc”
(“oversuspension” ) lôùp noâng caân cô thaùi döông. Meùp döôùi laù noâng cuûa caân cô thaùi
döông ( ñöôïc raïch trong quaù trình boäc loä phaãu tröôøng) ñöôïc khaâu vaøo beân treân meùp
treân laù noâng chöøng 1cm. Khaâu baèng chæ tieâu chaäm, muõi tieân tuïc naèm ngang 3.0
(hình2-24). Nhö vaäy, toå chöùc maët ngoaøi cung tieáp ñöôïc khaâu thaät caêng vaøo vò trí cao
hôn vò trí neáu chæ khaâu ñôn giaûn ñuôøng raïch laù noâng caân cô thaùi döông.
Khoâng caàn thieát khaâu ñoùng ñöôøng raïch maøng xöông naèm ngang ôû traùn. Maøng xöông ôû
vuøng naøy moûng khoâng giöõ ñöôïc sôïi chæ. Vieäc khaâu ñoùng ñöøông raïch vaønh seõ giuùp ñem
caùc toå chöùc maøng xöông laïi gaàn vôùi nhau ôû möùc chaáp nhaän ñöôïc. Da ñaàu ñöôïc khaâu
ñoùng 2 lôùp: lôùp caân soï/toå chöùc döôùi da baèng chæ tieâu chaäm 2.0 vaø da ñaàu baèng chæ tieâu
hoaëc chæ khoâng tieâu 2.0 hoaëc kim baám (staples). Nhö ñaõ noùi ôû treân, daãn löu huùt laø
khoâng baét buoäc. Chæ hoaëc kim ñöôïc thaùo sau 7-10 ngaøy. Phaàn tröôùc tai cuûa ñöøông raïch
ñöôïc khaâu ñoùng töøng lôùp nhö caùc ñöôøng raïch tröôùc tai khaùc.Tuyø nghi baêng eùp, neáu coù,
khoâng neân quaù chaët. Phuø neà quanh oå maét seõ taêng ñaùng keå neáu baêng eùp chaët da ñaàu
sau moå.

85
Hình 6-24 Khaâu lôùp noâng caân cô thaùi döông. Löu yù meùp döôùi cuûa caân
ñöôïc khaâu vaøo vò trí cao hôn meùp treân

86
CAÙC ÑÖØÔNG RAÏCH THAY THEÁ

Ñöôøng raïch vaønh ñöôïc caùc PTV caûi tieán nhieàu laàn. Ñieåm khaùc bieät giöõa caùc kyõ thuaät
lieân quan tôùi ñöôøng raïch da. Caûi tieán chính laø ñaët ñöôøng raïch da ra phía sau tai. (hình
6-25). Öu ñieåm laø daáu seïo. Phaàn keùo daøi cuûa ñöôøng raïch vaønh ñöôïc daáu ôû neáp gaáp
sau tai hoaëc doïc theo ñöôøng chaân toùc.

Hình 6-25 Vò trí sau tai cuûa ñöôøng raïch vaønh. Ñöôøng raïch coù theå keùo daøi vaøo
nghaùch sau tai hoaëc theo ñöôøng chaân toùc

87
Keå caû khi ñaët ñöôøng raïch ñuùng vò trí, seïo hình thaønh seõ ngaên chia toùc deã nhaän ra khi
toùc öôùt, nhö khi bôi loäi chaúng haïn. Moät caûi tieán cuûa ñöøông raïch laø söû duïng ñöøông raïch
díc-daéc (hình 6-26). Ñöôøng raïch díc-daéc phaân taùn seïo laøm cho noù ít thaáy hôn keå caû khi
toùc ngaén. Nhöôïc ñieåm chính cuûa ñöôøng raïch naøy laø maát thôøi gian khaâu ñoùng.

Hình 6-26 Ñöøông raïch dzic-dzaêùc laøm cho seïo ít thaáy hôn

88
PHAÀN IV
ÑÖØÔNG RAÏCH XUYEÂN
MIEÄNG

Coù theå deã daøng boäc loä taàng giöõa maët vaø xöông haøm döôùi qua caùc ñöøông raïch trong
hoác mieäng. Caùc ñöøông raïch naøy thöïc hieän nhanh choùng, an toaøn vaø phaãu tröøông
tuyeät haûo. Öu ñieåm lôùn nhaát laø hoaøn toaøn daáu seïo. Phaàn naøy moâ taû caùc ñöôøng raïch
nghaùch lôïi treân vaø döôùi.

89
CHÖÔNG 7
ÑÖÔØNG RAÏCH NGAÙCH LÔÏI TREÂN
Ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân laø 1 trong nhöõng ñöøông raïch höõu ích nhaát khi thöïc hieän
caùc phaãu thuaät ôû taàng giöõa maët. Noù cho pheùp tieáp caän töông ñoái an toaøn toaøn boä maët
tröôùc cuûa taàng maët giöõa töø cung tieáp ñeán bôø döôùi oå maét vaø moûm traùn cuûa xöông haøm
treân. Öu ñieåm lôùn nhaát laø daáu seïo. Ñöôøng raïch thöïc hieän töông ñoái ñôn giaûn, nhanh
choùng vaø ít bieán chöùng. Khoâng coù nguy cô toån thöông daây VII chöøng naøo coøn ôû trong
maët phaúng döôùi maøng xöông vaø hieám khi toån thöông daây thaàn kinh döôùi oå maét neáu
thöïc hieän ñuùng kyõ thuaät.

GIAÛI PHAÃU PHAÃU THUAÄT

Daây thaàn kinh döôùi oå maét

Caáu truùc thaàn kinh-maïch maùu quan troïng duy nhaát ñoái vôùi phaãu thuaät ôû taàng giöõa maët
laø boù maïch taàhn kinh döôùi oå maét. Daây thaàn kinh döôùi oå maét laø daây thaàn kinh bì lôùn
nhaát cuûa nhaùnh haøm treân cuûa daây tam thoa. Ñoäng vaø tónh maïch ñi keøm vôùi daây döôùi oå
maét khoâng quan troïng veà maët phaãu thuaät. Daây thaàn kinh thoaùt ra ôû loå döôùi oå maét caùch
bôø döôùi oå maét töø 7-10mm ngay beân trong ñöøông noái goø maù-haøm treân hoaëc ôû khoaûng
giöõa 1/3 trong vaø 1/3 giöõa bôø döôùi oå maét. Sau khi thoaùt ra khoûi loå döôùi oå maét, daây thaàn
kinh phaân ra nhöõng nhaùnh taän ñi ñeán mi döôùi; caùc nhaùnh muõi chi phoái caûm giaùc cho
maët ngoaøi nöõa döôùi muõi. Ba hoaëc boán nhaùnh moâi treân ñi vaøo moâi giöõa cô vaø nieâm
maïc. Caùc nhaùnh naøy khoâng chæ chi phoái caûm giaùc cho nieâm maïc moâi treân maø caû cho
da baèng caùch ñi xuyeân qua cô voøng moâi. Toån thöông daây naøy gaây maát caûm giaùc ôû
nhöõng vuøng noùi treân hoaëc coù theå gaây loaïn caûm.
Lôùp cô muõi moâi
Choã baùm taän cuûa caùc cô maët vaøo vuøng muõi moâi coù theå bò taùch rôøi trong quaù trình thöïc
hieän ñöøông raïch nghaùch lôïi treân. Do vaäy, caùc cô naøy caàn ñöôïc ñaët laïi ñuùng vò trí khi
khaâu ñoùng ñeå traùnh nhöõng thay ñoåi baát lôïi ñeán thaåm myõ. Nhöõng cô quan troïng goàm
nhoùm cô muõi, cô naâng caùnh muõi moâi treân (the levator labii superioris alaeque nasi
m.), cô naâng moâi treân (the levator labii superioris m.), cô naâng khoùe mieäng (the
levator anguli oris m.) , vaø cô voøng moâi (the orbicularis oris m.) (hình 7-1).

90
 Hình 7-1 Lôùp cô maët giöõ vai troø quan troïng khi thöïc
hieän ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân

Nhoùm cô muõi goàm nhöõng phaàn ngang muõi vaø phaàn caùnh muõi. Chuùng xuaát phaùt doïc
theo ñöôøng giöõa soáng muõi, toaû ra ngoaøi beân treân maët ngoaøi cuûa suïn beân treân ( upper
lateral cartilages) nôi maø chuùng hoaø laãn vôùi caùc sôïi cô cuûa cô naâng caùnh muõi moâi treân
vaø cô naâng moâi treân. Phaàn ngang muõi baùm vaøo da ôû raûnh muõi moâi nôi maø chuùng hoaø
laãn vôùi caùc sôïi cuûa cô naâng caùnh muõi moâi treân vaø caùc sôïi cheùo cuûa cô voøng mi ñeå taïo
neân truï oác muõi beân (lateral nasal modiolus). Phaàn ngang muõi khaùc baùm vaøo maøo raêng
cöûa vaø gai muõi tröôùc vaø tieáp xuùc ôû saâu vôùi cô haï vaùch ngaên muõi (depressor septi nasi
m.). Phaàn caùnh muõi thì cuoái cuøng quaët ngöôïc vaøo trong, taïo thaønh saøng muõi tröôùc.
Coù nhieàu nhoùm cô naâng moâi treân. Cô naâng caùnh muõi moâi treân xuaát phaùt töø moûm traùn
cuûa xöông haøm treân chaïy doïc theo muõi roài baét cheùo xuoáng döôùi thaønh 2 ñoaïn: 1 ñoaïn
baùm vaøo caùnh ngoaøi (lateral crus) cuûa suïn caùnh muõi vaø da cuûa cô muõi (nasalis
muscle), cô haï vaùch ngaên muõi; vaø 1 ñoaïn baùm vaøo caùc daûi cheùo cuûa cô voøng moâi. Cô
naâng moâi treân xuaát phaùt töø bôø döôùi oå maét cuûa xöông haøm treân phía sau cô voøng mi.
Noù chaïy xuoáng döôùi vaøo trong, ôû beân treân vaø hoaø laãn vôùi cô voøng moâi phía sau da cuûa
phaàn döôùi gôø nhaân trung cuøng beân. Cô naâng khoeù mieäng naèm döôùi cô naâng moâi treân
vaø cô tieáp. Noù xuaát phaùt töø hoá nanh cuûa haøm treân chaïy xuoáng döôùi vaøo trong ñeán
khoeù meùp roài hoøa laãn vôùi caùc sôïi cuûa cô voøng moâi.
Cô voøng moâi coù 3 lôùp rieâng bieät. Lôùp naèm ngang chaïy töø khoùe mieäng beân naøy sang
beân kia, ñi ngang sau nhaân trung. Lôùp sôïi cheùo, ñi töø khoeù meùp ñeán maët tröôùc-döôùi

91
suïn vaùch ngaên muõi, gai muõi tröôùc vaø saøng muõi. Lôùp sôïi raêng cöûa ñi töø khoùe meùp ñeán
hoá raêng cöûa. Taát caû caùc cô vaø caân bao phuû caùc cô naøy cuøng goùp phaàn quyeát ñònh vò trí
vaø hình daùng cuûa moâi vaø vuøng muõi beân.
Ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân vaø vieäc taùch boùc döôùi maøng xöông ñaõ caét ñi 1 soá nguyeân
uyû cô vaø boùc taùch caùc nguyeân uyû vaø baùm taän cuûa phaàn lôùn caùc cô ra khoûi xöông (hình
7-1). Ñieàu naøy laøm cho moâ meàm bò co keùo ra ngoaøi -leân treân do taùc ñoäng cuûa caùc cô
tieáp (zygomaticus m.) vaø caùc cô coù khuynh höôùng töï nhieân baùm trôû laïi ôû vò trí ngaén
hôn. Söï di chuyeån ra ngoaøi cuûa truï oác muõi (nasal modiolus) laøm dang roäng neàn caùnh
muõi (alar base), vôùi caùnh muõi beït ra do khoâng coù taùc ñoäng ñoái khaùng cuûa cô giaõn caùnh
muõi (dilator naris). Söï di chuyeån naøy laøm saâu raûnh caùnh muõi, vaø laøm beït caùnh muõi, loå
muõi, vaø ñaàu muõi (hình 7-2). Maát ñi söï ñaày ñaën moâ meàm ôû vuøng muõi moâi laøm cho
göông maët thay ñoåi nhö thöôøng thaáy ôû ngöôøi giaø: moâi treân moûng vaø co ruùt laïi, phaàn
moâi ñoû ít thaáy hôn, goùc muõi moâi tuø hôn. Khoeù mieäng xeä xuoáng do nguyeân uyû cô naâng
moâi treân bò boùc taùch khoûi xöông laøm cho cô haï khoùe mieäng khoâng coøn löïc ñoái khaùng

Hình 7-2 Taùc ñoäng cuûa ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân khi chæ khaâu
ñoùng ñôn giaûn: ñaàu ñoä nhoïn ñaàu muõi, caùnh muõi beø, moâi treân
cuoán vaøo trong

92
Cuïc môõ maù (buccal fat pad)

Cuïc môõ maù goàm coù 1 phaàn chính vaø 4 phaàn keùo daøi : phaàn keùo daøi ôû maù, chaân böôùm,
hoá böôùm haøm vaø thaùi döông. Phaàn chính naèm ôû giöõa. Phaàn keùo daøi ôû maù naèm noâng ôû
maù, caùc phaàn keùo daøi khaùc naèm saâu hôn. Phaàn chính naèm beân treân oáng tuyeán mang tai
vaø chaïy doïc phaàn treân bôø tröôùc cô caén. Sau ñoù, noù chaïy vaøo trong roài töïa leân maøng
xöông phaàn sau xöông haøm treân (hình 7-3). ÔÛ vuøng naøy, phaàn chính cuûa cuïc môõ naèm
goái ñaàu leân caùc sôïi treân cuøng cuûa cô muùt (buccinator m.) vaø chaïy ra tröôùc doïc theo
nghaùch lôïi cho ñeán khoaûng raêng coái lôùn thöù 2. ÔÛ phía sau, noù bao phuû leân xöông haøm
treân vaø ñi xuyeân qua khe böôùm haøm, nôi ñaây noù lieân quan chaët cheû vôùi caùc nhaùnh cuûa
ñoäng maïch haøm trong vaø daây thaàn kinh V.

Hình 7-3 Thieát ñoà

theo chieàu truïc ngang
qua caùc chaân raêng
haøm treân cho thaáy
töông quan giöõa cuïc
môõ maù vaø maët ngoaøi
xöông haøm treân. Löu
yù cuïc môõ maù chaïy ra
tröôùc ñeán khoaûng
raêng coái thöù nhaát.
Ngoaøi ra, sau vò trí
baùm cuûa cô muùt vaøo
xöông haøm treân, cuïc
môõ maù naém ngay
phía ngoaøi maøng

93
KYÕ THUAÄT

Ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân duøng ñeå boäc loä maët tröôùc taàng giöõa maët. Chieàu daøi vaø
khoái löôïng taùch boùc döôùi maøng xöông phuï thuoäc vaøo vò trí quan taâm vaø möùc ñoä can
thieäp phaãu thuaät. Neáu vò trí quan taâm chæ lieân quan ñeán 1 nöõa taàng giöa maët , ví duï
gaõy goø maù haøm treân 1 beân, thì ñöôøng raïch chæ thöïc hieän 1 beân, khoâng raïch phía beân
kia.
Böôùc 1. Tieâm co maïch
Nieâm maïc, döôùi nieâm maïc vaø caùc cô maët ñöôïc töôùi raát nhieàu maïch maùu. Tieâm co

94
maïch döôùi nieâm maïc giuùp giaûm chaûy maùu raát ñaùng keå trong quaù trình raïch vaø taùch

95
boùc.
Böôùc 2. Raïch
Ñöôøng raïch ôû treân ñöôøng noái nöôùu-nieâm maïc chöøng 3-5mm. Moät ít nieâm maïc di
ñoäng ñeå laïi treân xöông oå seõ giuùp cho vieä khaâu ñoùng sau naøy ñöôïc deã daøng. Phaàn nieâm
maïc naøy coù nhieàu sôïi ñaøn hoài neân seõ co laïi sau khi raïch. Tuy vaäy, khi khaâu ñoùng, vaãn
coù theå naém vaø khaâu 1 caùch deã daøng. PTV khoâng neân raïch quaù cao leân treân vì seõ ñi
vaøo hoá leâ vaø laøm thuûng nieâm maïc muõi. Ñaëc bieät ôû 1 soá ngöôøi hoá leâ naèm raát thaáp, laøm
cho khaû naêng treân caøng deã xaûy ra. Neân sôø thaêm doø giôùi haïn beân döôùi cuûa hoá leâ
vaø/hoaëc gai muõi tröôùc tröôùc khi raïch ñeå baûo ñaûm ñöôøng raïch naèm döôùi caùc caáu truùc
naøy. ÔÛ haøm treân maát raêng laâu ngaøy , xöông oå bò teo laøm cho maøo xöông oå vaø saøng
muõi raát gaàn nhau. Trong tröôøng hôïp naøy, söï choïn löïa toát nhaát laø raïch treân maøo xöông
oå. Ñöôøng raïch keùo daøi ra sau ñuû ñeå boäc loä phaãu tröôøng, thoâng thöôøng ngang khoaûng
raêng coái lôùn thöù nhaát vaø raïch xuyeân qua nieâm maïc, döôùi nieâm maïc, cô vaø maøng xöông
(hình 7-4). Nieâm maïc co laïi khi raïch ñeå loä toå chöùc beân döôùi.

Hình 7-4 Ñöøông raïch xuyeân nieâm maïc, döôùi nieâm maïc, lôùp cô
Böôùc 3. Taùmaë
cht boù
vaøcmaø
döôùngi maø
xöông.
ng xöông maët tröôùc xöông haøm treân vaø xöông goø maù
Duøng caây taùch boùc maøng xöông boùc taùch toå chöùc theo maët phaúng döôùi maøng
xöông(hình 7-5). Phaûi taùch boùc theo trình töï : tröôùc tieân taùch leân treân, keá ñeán doïc theo
bôø hoá leâ, sau cuøng ñi ra sau sau truï goø maù-haøm treân (zygomaticomaxillary buttress).
Khi taùch boùc toå chöùc leân treân theo maët phaüng döôùi maøng xöông, coù theå gaëp nhöõng
maïch xuyeân nhoû vaø deã daøng phaân bieät chuùng vôùi boù maïch thaàn kinh döôùi oå maét. Khi
gaëp boù maïch, taùch hoaøn toaøn maøng xöông ra khoûi quanh loå döôùi oå maét. Tieáp tuïc taùch
leân treân ñeán bôø döôùi oå maét. Taùch döôùi maøng xöông doïc hoá leâ seõ boùc taát caû caùc choã
baùm cuûa caùc cô muõi moâi, cho pheùp keùo caùc cô naøy leân treân vaø ra ngoaøi.
Tíeâp tuïc taùch boùc döôùi maøng xöông ra sau ñeán khe böôùm haøm. Laøm raùch maøng xöông
ngay taïi hoaëc sau truï goø maù-haøm treân seõ gaây thoaùt vò cuïc môõ maù vaøo phaãu tröøông.

96
Ñieàu naøy gaây phieàn toaùi cho phaãu thuaät. Moät gôïi yù höõu ích laø luoân luoân giöõ ñaàu caây
taùch boùc tieáp xuùc chaët cheõ vôùi xöông khi taùch boùc ra sau quanh truï goø maù-haøm treân.
Caùc ruûi ro giaûi phaãu duy nhaát laø boù maïch thaàn kinh döôùi oå maét ôû treân vaø caùc ñoäng
maïch xöông oå raêng (alveolar vessels) ôû sau treân loài cuû xöông haøm treân. Giôø ñaây coù
theå deã daøng boäc loä toaøn boä maët tröôùc xöông goø maù, nhöng neáu muoán boäc loä cung tieáp,
caàn phaûi taùch theâm choã baùm cuûa cô caén. Phaûi duøng caïnh beùn cuûa caây taùch boùc ñeå taùch
caùc sôïi cô baùm chaéc naøy. Khi taùch töø ñaùy hoá leâ leân gai muõi tröôùc, caàn caån thaän khoâng
ñeå raùch nieâm maïc muõi, neáu raùch seõ gaây chaûy maùu raát nhieàu.

BöôùcHình4. Taù7-5
ch boù
Phaãc udöôù
tíchi nieâ
döôùm maïncghoá
i maø c muõmaë
xöông i t tröôùc xöông haøm treân
Neáu caàn taùch boùc nieâm maïc muõi ra khoûi thaønh beân, saøng vaø vaùch ngaên muõi, thì duøng
caây taùch boùc maøng xöông hoaëc caây taùch boùc Freer taùch thaät caån thaän. Duøng 1 caây
banh vuoâng goùc hình nóa (forked right-angle retractor) ñaët ôû beân treân gai muõi tröôùc,
roài taùch boùc döôùi maøng xöông töø döôùi leân, vöøa taùch vöøa keùo caêng caây banh leân treân.
Duøng dao raïch ngang ñænh gai muõi tröôùc, taùch suïn vaùch ngaên ra khoûi gai muõi tröôùc vaø
nhôø vaäy taùch ñöôïc nieâm maïc muõi ra khoûi gai muõi tröôùc. Bôø cuûa hoá leâ moûng vaø beùn,
coøn nieâm maïc muõi thì dính. Duøng caây taùch boùc taùch nieâm maïc ra khoûi toaøn boä chu vi
cuûa bôø hoá leâ. Taùch boùc nieâm maïc thaønh ngoaøi vaø saøn hoác muõi laø deã nhaát. Bôø tröôùc
döôùi hoá leâ thöôøng naèm cao hôn saøn muõi. Do vaäy, sau khi taùch nieâm maïc khoûi bôø döôùi
hoá leâ, laùch caây taùch boùc xuoáng döôùi tröôùc khi ñaåy ra sau (hình 7-6). Ñeå taùch thaønh
ngoaøi muõi, laùch nheï nhaøng caây taùch boùc giöõa nieâm maïc vaø thaønh ngoaøi hoác muõi. Chæ

97
ñöôïc taùch vaøo saâu sau khi toaøn boä chu vi nöõa döôùi hoá leâ ñaõ ñöôïc taùch boùc xong. Luùc
naøy, nieâm maïc caêng tröôùc ñoù seõ chuøng bôùt phaàn naøo ñeå coù theå ñaåy caây taùch boùc saâu
vaøo trong doïc theo thaønh ngoaøi. Ñöa caây baåy vaøo saâu vôùi ñoäng taùc queùt qua queùt laïi
ñeå taùch toaøn boä nieâm maïc khoûi saøn vaø thaønh ngoaøi hoác muõi cho ñeán nghaùch muõi döôùi.
Giôùi haïn sau cuûa saøn muõi ôû sau hoá leâ chöøng 45mm vaø coù theå nhaän bieát qua caûm giaùc
huït haång cuûa caây taùch boùc.

Hình 7-6 Phaãu tích döôùi nieâm maïc hoác muõi. Löu yù ñaàu caây taùch boùc
maøng xöông ôû beân trong hoá leâ

Sau khi taùch nieâm maïc ra khoûi saøn vaø thaønh ngoaøi hoác muõi, ñaët caây taùch boùc ôû choã noái
giöõa saøn muõi vaø vaùch ngaên muõi. Nieâm maïc dính raát chaéc vaøo maøo vaùch ngaên, do ñoù
phaûi taùch caån thaän ñeå khoâng laøm raùch. Moät caùch ñôn giaûn ñeå taùch nieâm maïc choã naøy
laø ñaët caây taùch boùc Freer doïc theo ñöôøng noái giöõa saøn muõi vaø vaùch ngaên,roài xoaén caây
taùch boùc leân treân sao cho caïnh cuûa noù luoân luoân tieáp xuùc vôùi xöông ñeå taùch nieâm maïc
ra khoûi vaùch ngaên muõi.
Böôùc 5. Khaâu ñoùng
Khi khaâu ñoùng ñöøông raïch nghaùch lôïi treân, caùc cô muõi moâi ñöôïc phuïc hoài theo 3
böôùc. Böôùc ñaàu tieân xaùc ñònh vaø ñaët laïi vò trí neàn caùnh muõi, böôùc thöù 2 loän cuû moâi vaø
moâi ñoû ra ngoaøi vaø böôùc thöù 3 ñoùng nieâm maïc.
Thì 1

98
Ñeå kieåm soaùt chieàu roäng neàn caùnh muõi, phaûi khaâu 1 muõi giöõ caùnh muõi tröôùc khi ñoùng
nieâm maïc. Coù 2 caùch ñeå thöïc hieän muõi khaâu naøy. Caùch thöù nhaát: ñaët ñaàu caây nhíp
maáu nhoû qua ñöøông raïch nghaùch lôïi, naém laáy choã baùm cuûa cô ngang muõi. Di chuyeån
caây nhíp vaøo trong, ñoàng thôøi quan saùt söï thay ñoåi cuûa neàn caùnh muõi. Khaâu 1 muõi chæ
loaïi tieâu chaäm xuyeân qua toå chöùc ñaàu caây nhíp, ñoä saâu ñaâm kim vöøa ñuû ñeå chòu löïc
keùo cuûa sôïi chæ, khoâng ñaâm quaù saâu ñeán möùc taïo ra 1 vuøng loõm döôùi da khi keùo sôïi
chæ vaøo trong. Tieáp theo, ñaâm kim vaøo phía beân ñoái dieän vaø sieát chæ taïm thôøi ñeå xem
xeùt taùc ñoäng cuûa vieäc keùo caùnh muõi vaøo trong ñoái vôùi muõi (hình 7-7). Caùch thöù 2 laø
duøng ngoùn caùi hay ngoùn troû ñeø vaøo raõnh caùnh muõi ñeå loän toå chöùc vaøo beân trong ñöôøng
raïch (hình 7-8). Keá tieáp, qua ñöøông raïch, ñaâm kim vaøo toå chöùc, ñoä saâu ñaâm kim ñöôïc
höôùng daãn bôûi caûm giaùc cuûa ngoùn tay beân ngoaøi. Duø ñaâm kim qua cô muõi baèng caùch
naøo ñi nöõa, thì nhìn beân ngoaøi phaûi caân xöùng, phaûi ñaït ñöôïc ñoä cong nhö yù cuûa caùnh
muõi vaø ñoä roõ neùt cuûa neàn caùnh muõi sau khi buoäc chæ taïm thôøi. Chæ ñöôïc buoäc taïm thôøi
cho ñeán khi khaâu muõi thöù 2. Muõi thöù 2 ñöôïc khaâu ôû neàn caùnh muõi ôû vò trí cao hôn vaø
beân ngoaøi hôn, tuøy möùc ñoä mong muoán cuoán caùnh muõi. Noùi chung, 2 muõi laø ñuû.

99
Hình 7-7 Taùc ñoäng cuûa kyõ thuaät khaâu caùnh muõi ñoái vôùi chieàu roäng caùnh muõi. Löu yù
söï khaùc bieät sau khi thaét chæ.

100
Hình 7-8 Ñaàu ngoùn tay troû (hoaëc tay caùi) loän moâi vaø neàn caùnh muõi trong khi
ñaâm kim

101
Thì 2
Neân khaâu ñoùng ñöôøng raïch nghaùch lôïi treân theo kieåu V-Y khi ñöøông raïch ñi ngang
qua neàn muõi vaø coù söï taùch boùc döôùi maøng xöông toå chöùc doïc theo hoá leâ. Khi khaâu
ñoùng ñöøông raïch nghaùch lôïi treân, duøng caây moùc moùc vaøo meùp ñöøông raïch nieâm maïc
moâi ôû ñöøông giöõa vaø keùo ra tröôùc (hình 7-9). Khaâu 3-4 muõi rôøi chæ tieâu ñeå doàn toå chöùc
veà ñöøông giöõa. Kim ñaâm xuyeân töø nieâm maïc qua lôùp cô moâi ôû moãi beân ñöøông raïch roài
buoäc laïi. Trong phaàn lôùn tröôøng hôïp, khaâu theo caùch naøy khoaûng 1cm seõ laøm cho moâi
hôi veåu ôû ñöøông giöõa. Khi thöïc hieän ñuùng böôùc naøy, moâi phoàng ra tröôùc ôû ñöøông doïc
giöõa vaø moâi ñoû boäc loä ñaày ñuû. Trong voøng 7 ñeán 10 ngaøy, söï ñaày ñaën naøy cuûa moâi seõ
oån ñònh vaø hình daïng beân ngoaøi quay trôû laïi bình thöôøng

Hình 7-9 Khaâu ñoùng ñöôøng raïch moâi treân theo kieåu V-Y. Ñaët 1 caây moùc ôû ñöøông
giöõa vaø khaâu doàn toå chöùc chöøng 1cm

102
Sau khi khaâu nhaùnh ñöùng cuûa vaït V-Y, khaâu 1 muõi rôøi ôû ñöôøng giöõa ñeå baûo ñaûm vieäc
khaâu ñoùng ñöôøng raïch ngang 2 beân ñöôïc caân xöùng. Khi khaâu ñoùng ñöôøng raïch ngang,
neân baét ñaàu töø phía sau tieán daàn ra phía tröôùc vôùi muõi khaâu lieân tuïc, chæ tieâu (chromic
3.0), vaø kim ñaâm qua nieâm maïc, döôùi nieâm maïc, lôùp cô vaø maøng xöông. Caùc toå chöùc
beân treân ñöôøng raïch daàn daàn ñöôïc ñaåy veà phía ñöôøng giöõa nhôø xuyeân kim ôû meùp döôùi
ra tröôùc hôn so vôùi meùp treân ñöøông raïch. Caùch khaâu naøy, cuøng vôùi khaåu kieåu V-Y,
giuùp keùo daøi lôùp cô ñeå noù coù theå baùm trôû laïi ñuùng vò trí (hình 7-10). Trong khoaûng töø
raêng nanh ñeán raêng nanh, neân ñaâm kim saùt vôùi meùp ñöôøng raïch ñeå traùnh doàn nieâm
maïc veà phía ñöôøng raïch, laøm cho moâi cuoán vaøo trong laøm giaûm khoái löôïng moâi ñoû
boäc loä.

Hình 7-10 Phaàn coøn laïi cuûa ñöôøng raïch ñöôïc ñoùng theo caùch meùp treân ñöôïc keùo
ra tröôùc

103
CHÖÔNG 8
ÑÖÔØNG RAÏCH NGHAÙCH LÔÏI
HAØM DÖÔÙI
Ñöôøng raïch nghaùch lôïi haøm döôùi höõu ích cho nhieàu loaïi phaãu thuaät khaùc nhau. Noù
cung caáp ñöôøng vaøo töông ñoái an toaøn cho toaøn boä maët tröôùc cuûa xöông haøm döôùi töø
loài caàu ñeán caèm. Moät öu ñieåm cuûa ñöôøng raïch naøy laø khaû naêng tieáp caän lieân tuïc khôùp
caén trong quaù trình phaãu thuaät. Lôïi nhaát cho beänh nhaân laø seïo daáu trong mieäng.
Ñöôøng raïch thöïc hieän nhanh choùng, ñôn giaûn maëc duø phaãu tröôøng hôi haïn cheá ôû vaøi
vuøng nhö bôø döôùi goùc haøm, vaø 1 soá vuøng ôû caønh cao. Bieán chöùng ít, bao goàm toån
thöông daây caèm vaø thay ñoåi vò trí moâi; tuy nhieân caû 2 bieáng chöùng naøy ít xaûy ra neáu
thöïc hieän ñuùng kyõ thuaät.

Giaûi phaãu phaãu thuaät

Caáu truùc thaàn kinh maïch maùu quan troïng duy nhaát phaûi quan taâm khi phaãu thuaät ôû
caèm vaø thaân xöông haøm döôùi laø boù maïch thaàn kinh caèm. Ñoäng vaø tónh maïch ñi keøm
boù maïch khoâng quan troïng veà phöông dieän phaãu thuaät. Daây caèm laø nhaùnh taän cuûa
nhaùnh oå raêng döôùi (daây thaàn kinh haøm döôùi), cung caáp caûm giaùc cho da vaø nieâm maïc
moâi döôùi, da caèm vaø maët ngoaøi nöôùu caùc raêng tröôùc. Daây caèm thoaùt ra ôû loå caèm naèm
giöõa maøo xöông oå vaø bôø döôùi xöông haøm döôùi; vaø ôû döôùi vaø hôi ra tröôùc choùp chaân
raêng coái nhoû thöù 2 (hình 8-1). Daây caèm phaân laøm 3 nhaùnh chính ôû beân döôùi cô haï
khoeù mieäng (depressor anguli oris muscle); 1 nhaùnh ñi vaøo da caèm, 2 nhaùnh coøn laïi ñi
vaøo da vaø nieâm maïc cuûa moâi döôùi vaø nöôùu. Tuy nhieân, caùch phaân nhaùnh coù theå thay
ñoåi vaø coù theå coù nhieàu phaân nhaùnh nhoû hôn. Khi ñi vaøo moâi döôùi, noù ôû raát noâng ngay
döôùi nieâm maïc.

104
 Hình 8-1 Phaãu tích caùc
nhaùnh caèm

Maïch maët
Thöôøng khoâng gaëp ñoäng tónh maïch maët trong quaù trình thöïc hieän ñöôøng raïch nghaùch
lôïi döôùi tröø phi taùch boùc xuyeân qua maøng xöông ôû vuøng khuyeát tröôùc goùc haøm
(anterogonial notch).
Ñoäng maïch maët xuaát phaùt töø ñoäng maïch caûnh ngoaøi ôû tam giaùc caûnh ôû coå. Ngay taïi
hoaëc gaàn vò trí xuaát phaùt, noù baét cheùo vôùi buïng sau cuûa cô nhò thaân, cô traâm moùng, vaø
daây haï thieät. Trong tam giaùc döôùi haøm, ñoäng maïch maët ñi leân treân ôû maët saâu cuûa
tuyeán döôùi haøm, taïo thaønh 1 raõnh ôû maët saâu vaø maët treân tuyeán roài ngang qua maët
noâng ñeán bôø döôùi haøm döôùi. Khi baét cheùo vôùi xöông haøm döôùi ôû bôø tröôùc cô caén, ñoäng
maïch ñöôïc phuû ôû maët noâng bôûi da vaø cô baùm da, vaø coù theå sôø thaáy maïch ñaäp cuûa noù
taïi vò trí naøy. Tónh maïch maët laø tónh maïch hoài löu cuûa tónh maïch goùc (angular vein) vaø
nhaát laø tónh maïch moâi. Noù thöôøng naèm sau hôn vaø noâng hôn so vôùi ñoäng maïch. Tuy
nhieân ñieàu quan troïng veà maët phaãu thuaät laø ñoäng tónh maïch maët naèm saùt xöông ôû
vuøng bôø döôùi xöông haøm döôùi. Caáu truùc duy nhaát ngaên caùch giöõa chuùng vôùi xöông laø
maøng xöông (hình 8-2).

105
 Hình 8-2 Phaãu tích giaûi phaãu thaân xöông haøm döôùi cho thaáy töông quan cuûa caùc
maïch maët vôùi xöông. Toå chöùc duy nhaát giöõa chuùng laø maøng xöông

Cô bieåu caûm duy nhaát quan troïng veà phöông dieän phaãu thuaät khi söû duïng ñöôøng raïch
nghaùch lôïi döôùi laø cô caèm. Taát caû caùc cô bieåu caûm khaùc taùch ra khoûi xöông haøm döôùi
bôûi taùch boùc döôùi maøng xöông ñeàu deã daøng baùm dính trôû laïi khi khaâu ñoùng phaàn
meàm. Tuy nhieân, cô caèm thì khaùc vì noù laø cô duy nhaát naâng moâi vaø caèm. Neáu khoâng
ñaët laïi ñuùng vò trí sau khi khaâu ñoùng, caèm seõ “chaûy” xuoáng, vaø moâi döôùi maát veû linh
hoaït, xeä xuoáng vaø laøm loä raêng nhieàu hôn. Cô caèm goàm coù 2 cô nhoû, hình choùp noùn,
nguyeân uûy ñi töø giöõa chaân raêng cöûa döôùi xuoáng ñeán döôùi caùc choùp raêng. Hai cô ngaên
caùch nhau bôûi 1 vaùch ngaên daày chaéc vaø toå chöùc môõ. Phaàn thaáp cuûa nguyeân uûy cô caèm
baùm vaøo phía ngoaøi tam giaùc pogonial. Töø nguyeân uûy, caùc sôïi cô ñi xuoáng döôùi baùm
vaøo da caèm choã nhoâ ra nhaát (hình 8-3). Caùc sôïi cao nhaát laø caùc sôïi ngaén nhaát, coù
höôùng gaàn nhö naèm ngang chaïy ra baùm vaøo da caèm treân. Caùc sôïi thaáp daøi nhaát, chaïy
cheách doïc baùm vaøo da ôû phaàn thaáp cuûa caèm. Nguyeân uûy cuûa cô caèm quyeát ñònh ñoä saâu
cuûa nghaùch lôïi phía tröôùc. Daây vaän ñoäng cuûa cô caèm laø nhaùnh bôø haøm döôùi cuûa daây
VII.

106
 Hình 8-3 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy dieän caét ngang moâ meàm cuûa caèm. Löu yù
höôùng cuûa caùc sôïi cô caèm

Cuïc môõ maù

Cuïc môõ maù coù 1 phaàn chính vaø 4 phaàn keùo daøi ï: phaàn keùo daøi ôû maù, chaân böôùm, hoá
böôùm haøm, vaø thaùi döông. Phaàn chính naèm ôû trung taâm. Phaàn keùo daøi ôû maù naèm noâng
ôû maù, caùc phaàn keùo daøi ôû chaân böôùm, hoá böôùm haøm vaø thaùi döông naèm saâu hôn.
Phaàn keùo daøi ôû maù naèm noâng nhaát vaø laøm cho maù ñöôïc ñaày ñaën. Phaàn naøy ñi vaøo maù
ôû beân döôùi oáng tuyeán mang tai vaø chaïy doïc theo bôø tröôùc cô caén khi ñi xuoáng vuøng
haäu haøm haøm döôùi. Noù naèm ñeø leân phaàn chính cuûa cô muùt khi ñi ngang qua maù. ÔÛ
maù, noù naèm tröôùc caønh cao. Phaàn phía sau trong mieäng cuûa noù naèm treân maët phaúng
tieáp tuyeán vôùi maët nhai cuûa raêng coái lôùn thöù 3 (hình 8-3). Giôùi haïn phía tröôùc laø ñoäng
tónh maïch maët cung naèm treân 1 maët phaúng vôùi cuïc môõ maù. Oáng tuyeán naèm ôû beân
ngoaøi cuïc môõ maù , sau ñoù ñaâm xuyeân qua cuïc môõ maù vaø cô muùt ñeå ñi vaøo trong
mieäng ñoái dieän vôùi raêng coái lôùn thöù 2. Phaàn keùo daøi ôû maù ñöôïc bao boïc bôûi caân cô
caén. Phaàn saâu cuûa caân cô caén hoaø laãn vôùi caân maët ngoaøi cuûa cô muùt vaø lôùp caân naøy

107
bao phuû maët saâu cuûa cuïc môõ maù tieáp xuùc vôùi cô muùt.

Kyõ thuaät
Vì muïc ñích minh hoaï, kyõ thuaät moâ taû döôùi daây boäc loä toaøn boä maët ngoaøi xöông haøm
döôùi. Tuy nhieân, ñoä daøi cuûa ñöôøng raïch vaø möùc ñoä taùch boùc döôùi maøng xöông ñöôïc
quyeát ñònh tuyø thuoäc vuøng quan taâm vaø möùc ñoä can thieäp cuûa phaãu thuaät.
Böôùc 1. Tieâm co maïch
Nieâm maïc mieäng, toå chöùc döôùi nieâm maïc vaø cô maët ñöôïc töôùi maùu raát phong phuù.
Tieâm co maïch döôùi nieâm maïc seõ giuùp giaûm chaûy maùu raát ñaùng keå trong quaù trình raïch
vaø taùch boùc.
Böôùc 2. Raïch
ÔÛ phía tröôùc, töø raêng nanh ñeán raêng nanh, loän moâi döôùi ra ngoaøi roài duøng dao thöôøng
hoaëc dao ñieän raïch nieâm maïc. Ñöôøng raïch cong loài veà phía moâi, ñeå laïi khoaûng 10-
15mm nieâm maïc di ñoäng dính vaøo nöôùu dính (ñeå deã khaâu sau naøy). Sau khi raïch qua
nieâm maïc, coù theå nhaän ra cô caèm deã daøng(hình 8-5).

108
 Hình 8-5 ÔÛ phía tröôùc, ñöôøng raïch xuyeân nieâm maïc mieäng hôi ñi ra ngoaøi veà phía
moâi, boäc loä caùc sôïi cô caèm ôû beân döôùi

Duøng dao raïch döùt khoaùt leân caùc sôïi cô caèm theo höôùng cheách xuoáng döôùi (hình 8-6).
Sau khi raïch ñeán xöông, 1 löôïng cô khaù lôùn ñöôïc giöõ laïi ôû ñaàu nguyeân uyû cuûa cô caèm
seõ taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho muõi khaâu saâu (bao goàm caû cô) sau naøy khi khaâu ñoùng
nieâm maïc. ÔÛ phaàn caønh ngang vaø goùc haøm, ñöôøng raïch ñöôïc thöïc hieän caùch ñöôøng
noái nieâm maïc-nöôùu chöøng 3-5mm ñeå deã khaâu sau naøy. Raïch saâu hôn döôùi möùc naøy ôû
vuøng raêng nanh vaø raêng coái nhoû ñeàu coù theå gaây toån thöông caùc nhaùnh cuûa daây caèm.
Dao phaûi ñeå thaúng goùc vôùi xöông khi raïch beân treân loå caèm ñeå traùnh raïch vaøo daây thaàn
kinh. Phaàn sau cuûa ñöôøng raïch ñöôïc thöïc hieän treân ñöôøng cheùo ngoaøi, xuyeân qua
nieâm maïc, döôùi nieâm maïc, cô muùt, caân khaåu haàu (buccopharyngeal fascia) vaø maøng
xöông (hình 8-5). Ñöôøng raïch thöôøng khoâng ñi cao hôn maët phaúng nhai cuûa caùc raêng
haøm döôùi ñeå traùnh gaây thoaùt vò cuïc môõ maù vaøo phaãu tröôøng khaù phieàn toaùi cho cuoäc
moå. Phaàn keùo daøi ôû maù cuûa cuïc môõ maù thöôøng khoâng ôû thaáp hôn maët phaúng naøy (hình
8-4). Raïch ñöôøng raïch ôû vò trí naøy coøn giuùp traùnh gaây toån thöông ñoäng maïch vaø thaàn
kinh maù (buccal nerve), duø neáu toån thöông, chæ hôi phieàn haø chöù khoâng phaûi vaán ñeà gì
lôùn. Neáu toån thöông ñoäng maïch maù, chæ caàn ñieän ñoâng caàm maùu laø ñuû.
ÔÛ haøm döôùi maát raêng, thöïc hieän ñöôøng raïch treân soáng haøm, taùch ñoâi phaàn nöôùu dính
ra. Raïch ôû vò trí naøy giuùp khaâu ñoùng deã daøng ñoàng thôøi giaûm thieåu ruûi ro ñoái vôùi
nhaùnh caèm. Do xöông oå bò teo (atrophy), boù maïch raêng döôùi vaø loå caèm trôû neân gaàn vôùi

109
ñænh soùng haøm hôn. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, thöïc hieän tröôùc tieân ñöôøng raïch phía
sau vaø phía tröôùc loå caèm maø vò trí cuûa noù coù theå sôø ñònh vò 1 caùch deã daøng, roài sau ñoù
noái 2 ñöôøng raïch ñoù laïi vôùi nhau sau khi thöïc hieän taùch boùc döôùi maøng xöông ñeå xaùc
ñònh chính xaùc vò trí loå caèm. ÔÛ phía sau, ñöôøng raïch rôøi khoûi soùng haøm ôû khoaûng vuøng
raêng coái lôùn thöù 2 vaø chaïy ra ngoaøi (ñi leân caønh cao) ñeå traùnh daây löôûi coù theå naèm
tröïc tieáp ngay treân vuøng raêng coái lôùn thöù 3. Chuyeån ñöôøng raïch leân treân bôø tröôùc caønh
cao seõ giuùp traùnh toån thöông daây löôûi.

Hình 8-6 Thieát ñoà doïc ñöùng vuøng caèm cho thaáy höôùng phaãu tích

Böôùc 3. Taùch boùc döôùi maøng xöông xöông haøm döôùi.

Cô caèm ñöôïc boùc taùch ra khoûi xöông haøm döôùi theo maët phaúng döôùi maøng xöông.
Banh keùo toå chöùc moâi seõ deã daøng hôn neáu noù ñöôïc taùch boùc khoûi bôø döôùi xöông haøm
döôùi. Taùch boùc döôùi maøng xöông ôû vuøng caønh ngang töông ñoái deã hôn so vôùi caèm vì
coù ít sôïi Sharpey baùm vaøo xöông hôn. Taùch boùc coù kieåm soaùt boù maïch thaàn kinh caèm

110
seõ giuùp banh keùo toå chöùc meàm ra xa khoûi xöông haøm döôùi nhieàu hôn. Taùch boùc maøng
xöông ra khoûi toøan boä chu vi loå caèm vaø daây caèm. Keùo toå chöùc meàm ra ngoaøi ñeå keùo
caêng nheï daây caèm. Sau ñoù PTV duøng dao raïch nheï leân maøng xöông ñang bò keùo caêng
theo chieàu doïc song song vôùi caùc nhaùnh thaàn kinh (hình 8-7) ôû 2 hoaëc 3 vò trí. Duøng
caïnh beùn cuûa caây taùch boùc maøng xöông tuoát nheï maøng xöông ra khoûi loå caèm vaø caùc
nhaùnh thaàn kinh. Duøng keùo nhoïn taùch rôøi baát kyø phaàn maøng xöông naøo coøn dính laïi.
Vieäc taùch boùc naøy cho pheùp di ñoäng caùc nhaùnh daây caèm, taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho
vieäc banh keùo moâ meàm vaø boäc loä xöông haøm döôùi ñöôïc nhieàu hôn. Tieáp tuïc taùch boùc
ra phía sau doïc theo maët ngoaøi caønh ngang vaø caønh cao. Khi taùch ra sau, PTV vaãn
luoân ôû trong maët phaúng döôùi maøng xöông ñeå traùnh laøm raùch caùc maïch maët ôû ngay
maët noâng cuûa maøng xöông (hình 8-2).

Hình 8-7 Phaãu tích caùc daây caèm. Raïch vaø taùch maøng xöông ra ngoaøi ñeå boäc loä
caùc nhaùnh thaàn kinh

Taùch boùc döôùi maøng xöông leân bôø tröôùc caønh cao seõ boùc taùch choã baùm cuûa cô muùt,
ñieàu naøy cho pheùp keùo cô leân treân, haïn cheá cô hoäi thoaùt vò cuïc môõ maù (hình 8-4). Coù
theå taùch deã daøng caùc sôïi cô thaùi döông baèng caùch ñaët ñaàu beùn cuûa caây taùch boùc maøng
xöông cao nhaát coù theå ñöôïc vaøo giöõa caùc sôïi cô vaø xöông moûm veït roài taùch xuoáng
döôùi (hình 8-8). Coù theå ñaët 1 caây banh thaúng goùc coù khuyeát loõm (chöõ V)(hình 8-9) vaøo
bôø tröôùc moûm veït ñeå keùo nieâm maïc, cô muùt vaø caân cô thaùi döông leân treân trong luùc
taùch cô. Taùch ít toå chöùc meàm ra khoûi maët trong caønh cao seõ giuùp môû roäng phaãu
tröôøng. Sau khi taùch 1/3 döôùi moûm veït, coù theå söû duïng caây keïp cong Kocher nhö 1

111
caây banh töï giöõ baèng caùch keïp vaøo moõm veït.

Hình 8-8 Phaãu tích döôùi maøng xöông caønh cao

Trong khi keùo maù ra ngoaøi baèng caây banh vuoâng goùc, taùch cô caén khoûi maët ngoaøi
caønh cao (hình 8-8). Queùt caây taùch boùc maøng xöông leân xuoáng ñeå loùc caùc sôïi cô khoûi
xöông. Maëc duø khoù nhìn thaáy tröïc tieáp, vaãn coù theå deã daøng loùc voõng cô chaân böôùm –
caén (pterygomasseteric sling) ra khoûi bôø döôùi vaø bôø sau baèng caùch söû duïng caây taùch
boùc maøng xöông, hoaëc caây loùc maøng xöông hình J hoaëc caû 2. Tíeâp tuïc taùch boùc leân
treân boäc loä coå loài caàu vaø toøan boä khuyeát sigma. Ñeå duy trì phaãu tröôøng caønh cao, coù

112
theå duøng caây banh Bauer ñaët vaøo khuyeát sigma vaø/hoaëc bôø döôùi xöông haøm döôùi
(hình 8-11). Hoaëc 1 duïng cuï höõu ích khaùc laø caây banh Lavasseur-Merrill. Laùch vaø
choát chaët caây naøy ôû bôø sau xöông haøm döôùi ñeå banh cô caén ra ngoaøi.

Hình 8-9 Caây banh thaúng goùc khuyeát ñaàu.

Ñaët khuyeát hình V vaøo bôø tröôùc caønh cao vaø
keùo caây banh leân treân ñeå keùo caêng toå chöùc

113
Hình 8-10 Caëp banh Bauer. Caùnh thaúng goùc vôùi truïc caây banh
duøng ñeå moùc vaøo khuyeát sigma vaø/hoaëc xöông haøm döôùi, cho
pheùp keùo caêng cô caén

114
Hình 8-11 Boäc loä phaãu tröôøng sau khi ñaët caây banh Bauer. Löu yù: caùnh cuûa 1 caây banh
ñaët ôû khuyeát sigma vaø caùnh cuûa caây kia ñaët ôû bôø xöông haøm döôùi.

115
Böôùc 5. Khaâu ñoùng
Khaâu 1 lôùp laø ñuû, tröø ôû phía tröôùc. Baét ñaàu khaâu ôû phía sau baèng chæ tieâu. Xuyeân kim
goàm coù nieâm maïc, döôùi nieâm maïc, dieän caét cuûa caùc cô maët vaø maøng xöông neáu ñöôïc.
Chæ khaâu nieâm maïc khoâng thoâi laø khoâng ñuû, vì noù cho pheùp caùc cô maët co laïi vaø nhö
vaäy seõ laønh thöông ôû vò trí thaáp khoâng bình thöôøng doïc theo haøm döôùi. Tieáp tuïc khaâu
ra tröôùc cho ñeán vuøng raêng coái nhoû. Ñeán ñaây, buoäc chæ laïi(hình 8-12). Baét buoäc phaûi
keát noái laïi thaät chaéc cô caèm vôùi nguyeân uyû cuûa noù ñeå traùnh chaûy xeä moâi caèm. Toái
thieåu phaûi khaâu saâu cô caèm 3 muõi chæ tieâu ñeå tieáp hôïp laïi caùc dieän caét cô (hình 8-12).
Caùc muõi khaâu ñöôïc thöïc hieän theo kieåu khaâu chôø (delayed fashion) ñeå cho pheùp vaãn
banh keùo moâi cho deã khaâu caû 3 muõi tröôùc khi buoäc. Sau ñoù, khaâu lieân tuïc nieâm maïc töø
raêng nanh ñeán raêng nanh baèng chæ tieâu.
Sau khi söû duïng ñöôøng raïch nghaùch lôïi döôùi, neân baêng treo (suspension dressing)
baèng baêng dính ñaøn hoài trong nhieàu ngaøy ñeå ngaên ngöøa tuï maùu vaø duy trì vò trí ñaõ
ñöôïc taùi laäp cuûa caùc cô maët.

Hình 8-12 Khaâu ñöøông raïch phía sau 1 lôùp. ÔÛ phía tröôùc, ñaët caùc muõi khaâu chôø ôû cô
caèm tröôùc khi khaâu ñoùng nieâm maïc

116
PHAÀN V
CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH
XUYEÂN MAËT ÑI VAØO
XÖÔNG HAØM DÖÔÙI

117
CHÖÔNG 9
ÑÖÔØNG RAÏCH DÖÔÙI HAØM
Laø 1 trong nhöõng ñöôøng raïch höõu ích nhaát ñi vaøo caønh cao vaø phaàn sau caønh ngang.
Ñöôøng raïch döôùi haøm hay coøn goïi laø ñöôøng raïch Risdon, ñöôïc söû duïng cho caùc phaãu
thuaät caét xöông haøm döôùi, gaõy goùc haøm/ caønh ngang, vaø caû gaõy loài caàu cuõng nhö cöùng
khôùp. Vieäc moâ taû ñöôøng raïch coù theå khaùc nhau ôû 1 vaøi ñieåm, nhöng taát caû ñeàu coù
ñieåm chung laø naèm döôùi bôø döôùi xöông haøm döôùi.

GIAÛI PHAÃU PHAÃU THUAÄT

Nhaùnh bôø haøm döôùi daây VII
Sau khi thoaùt ra khoûi loå traâm chuõm, daây VII phaân laøm 2 nhaùnh chính, nhaùnh chính
treân: thaùi döông maët vaø nhaùnh chính döôùi: coå maët. Nhaùnh bôø haøm döôùi xuaát phaùt töø
nhaùnh chính döôùi vaø chaïy ra tröôùc xuoáng döôùi trong nhu moâ tuyeán. Nhaùnh (hoaëc caùc
nhaùnh ) bôø haøm döôùi chi phoái vaän ñoäng caùc cô maët ôû moâi vaø caèm vaø laø yeáu toá giaûi
phaãu quan troïng nhaát caàn löu yù khi thöïc hieän ñöôøng raïch döôùi haøm. Caùc nghieân cöùu
cho bieát raèng tæ leä daây thaàn kinh ñi döôùi bôø döôùi xöông haøm laø raát thaáp (hình 9-1).
Theo nghieân cöùu cuûa Dingman vaø Grab vôùi soá löôïng 100 tröôøng hôïp phaãu tích (1 beân
maët) cho thaáy tæ leä nhaùnh bôø haøm döôùi ñi döôùi bôø döôùi xöông haøm 1cm laø 19%. Tröôùc
khi daây thaàn kinh baét cheùo vôùi ñoäng maïch maët, taát caû phaãu tích ñeàu cho thaáy daây thaàn
kinh ôû treân bôø haøm döôùi. Ziarah and Atkinson thì cho thaáy tæ leä daây thaàn kinh ñi döôùi
bôø haøm döôùi cao hôn. Theo 2 taùc giaû naøy coù 53% trong 67 tröôøng hôïp phaãu tích nhaùnh
bôø haøm döôùi ñi döôùi bôø döôùi khi ñi ñeán ñoäng maïch maët vaø coù 6% daây thaàn kinh tieáp
tuïc ñi döôùi theâm 1 ñoaïn leân ñeán 1,5cm tröôùc khi quay leân treân vaø baét cheùo vôùi xöông
haøm. Khoaûng caùch xa nhaát giöõa nhaùnh bôø haøm döôùi vaø bôø döôùi xöông haøm laø 1,2cm.
Vôùi caùc döõ kieän naøy, phaàn lôùn PTV cho raèng ñöôøng raïch vaø phaãu tích saâu xuoáng beân
döôùi phaûi ñöôïc thöïc hieän ít nhaát ôû beân döôùi bôø döôùi xöông haøm 1,5cm.
Moät döõ kieän quan troïng khaùc trong nghieân cöùu cuûa Dingman vaø Grab laø nhaùnh bôø
haøm döôùi, trong khoaûng töø goùc haøm ñeán ñoäng maïch maët, coù 21% coù 1 nhaùnh (hình 9-
2) , 67% 2 nhaùnh (hình 9-1), 9% 3 nhaùnh, 3% 4 nhaùnh.

Ñoäng maïch maët

Sau khi xuaát phaùt töø ñoäng maïch caûnh ngoaøi, ñoäng maïch maët ñi doïc theo coå khaù saùt vôùi
haàu theo höôùng leân treân vaøo trong ñeán maët trong xöông haøm döôùi. Khi chaïy leân treân,
noù ôû trong buïng sau cô nhò thaân vaø cô traâm moùng, sau ñoù baét cheùo caùc cô naøy ñeå ñi
xuoáng döôùi vaøo maët trong xöông haøm döôùi, chaïy ngang qua tuyeán döôùi haøm thaønh
raõnh roài uoán quanh bôø döôùi haøm döôùi. Noù ñi ra maët ngoaøi haøm döôùi ôû khoaûng bôø tröôùc
cô caén. (hình 9-1, 9-2). Khi ôû treân bôø döôùi, ñoäng maïch ôû tröôùc tónh maïch vaø chaïy

118
ngoaèn ngoeøo

Hình 9-1 Phaãu tích

giaûi phaãu vuøng maët
beân cho thaáy töông
quan giöõa tuyeán
mang tai, tuyeán döôùi
haøm, ñoäng vaø tónh
maïch maët, caùc nhaùnh
bôø haøm döôùi daây VII.
Trong maãu phaãu tích
naøy, coù taát caû 2 nhaùnh
bôø haøm döôùi trong ñoù
1 nhaùnh ñi döôùi bôø
haøm döôí

Tónh maïch maët

Tónh maïch maët (hay tónh maïch maët tröôùc) nhaän maùu tónh maïch chuû yeáu cuûa maët, baét
ñaàu töø tónh maïch goùc naèm giöõa goùc maét vaø muõi. Noù ñoàng haønh vôùi ñoäng maïch maët
cho ñeán treân bôø döôùi haøm döôùi vaø ôû sau ñoäng maïch (hình 9-1,9-2). Döôùi bôø döôùi, khaùc
vôùi ñoäng maïch, noù ñi ngang qua maët noâng cuûa tuyeán döôùi haøm roài keát thuùc ôû tónh
maïch caûnh ngoaøi.

KYÕ THUAÄT

Böôùc 1. Chuaån bò vaø traûi ra

Khi traûi ra, caùc ñieåm moác caàn thieát cho phaãu tích neân ñöôïc ñeå hôû trong quaù trình phaãu
thuaät. Vôùi caùc phaãu thuaät lieân quan ñeán goùc haøm/ caønh cao, thì khoeù mieäng vaø moâi
döôùi ôû phía tröôùc ; tai hoaëc ít nhaát traùi tai phía sau neân ñöôïc traûi hôû cuøng vôùi phaãu

119
tröôøng. Caùc ñieåm moác naøy giuùp PTV “nhìn thaáy “ ñöôøng ñi cuûa daây VII vaø thaáy ñöôïc
cöû ñoäng cuûa moâi döôùi khi bò kích thích.

Hình 9-2 Phaãu tích

giaûi phaãu vuøng maët
beân cho thaáy töông
quan giöõa tuyeán döôùi
haøm, ñoäng maïch maët,
tónh maïch maët, tónh
maïch sau haøm, nhaùnh
bôø haøm döôùi daây VII
( ñaõ caét boû tuyeán
mang tai). Chæ coù 1
nhaùnh bôø haøm döôùi
hieän dieän trong maãu
phaãu tích naøy vaø noù ôû
beân treân bôø döôùi haøm

Böôùc 2. Veõ ñuôøng raïch vaø tieâm co maïch

Veõ ñöôøng raïch tröôùc khi tieâm co maïch. Ñöôøng raïch naèm döôùi bôø döôùi 1,5-2cm. Moät
soá PTV thích veõ song song vôùi bôø haøm döôùi hôn; 1 soá khaùc veõ theo hoaëc song song vôùi
neáp nhaên coå (hình 9-3). Raïch song song vôùi bôø haøm döôùi, ôû 1 soá beänh nhaân, coù theå
daáu seïo toát; tuy nhieân ñöôøng raïch keùo daøi (neáu caàn) seõ deã thaáy hôn tröø phi coøn naèm
trong vuøng che boùng döôùi haøm. Ít thaáy seïo hôn neáu raïch theo hoaëc song song vôùi neáp

120
nhaên da. Caàn löu yù raèng neáp nhaên da khoâng chaïy song song vôùi bôø haøm döôùi maø chaïy

121
cheách nghieâng töø tröôùc ra sau vaø töø döôùi leân treân. Nhö vaäy, khi caøng raïch keùo daøi

122
theâm veà phía tröôùc, khoaûng caùch taùch boùc ñeán bôø haøm döôùi caøng taêng leân. Caû 2 ñöôøng

123
raïch ñeàu coù theå keùo daøi ra sau ñeán xöông chaãm neáu caàn.
Nhöõng ñöôøng gaõy haøm döôùi laøm ngaén kích thöôùc doïc do di leäch ( ví duï: gaõy loài caàu ôû
beänh nhaân maát raêng sau, hoaëc beänh nhaân chöa coá ñònh 2 haøm) seõ laøm cho goùc haøm ôû

124
cao hôn vò trí thöïc söï cuûa noù sau khi naén chænh vaø coá ñònh. Do ñoù, ñöôøng raïch phaûi ôû

125
döôùi vò trí “döï ñoaùn” (chöù khoâng phaûi vò trí di leäch) cuûa bôø döôùi 1,5-2cm. Coù theå ñaët

126
ñöôøng raïch theo baát kyø neáp nhaên da thích hôïp theo chieàu tröôùc sau naøo caàn thieát cho
vieäc boäc loä haøm döôùi. Neáu ñöôøng gaõy ñi ñeán goùc haøm, neân baét ñaàu ñöôøng raïch töø treân

127
vaø sau goùc haøm roài chaïy daàn ra tröôùc xuoáng döôùi cho ñeán khi ra tröôùc goùc haøm. Ñoái
vôùi ñöôøng gaõy naèm ôû phía tröôùc goùc haøm, thì khoâng neân keùo daøi ñöôøng raïch ra sau
vaø/hoaëc leân treân goùc haøm maø neân keùo daøi veà phía tröôùc.
Chích thuoác teâ coù chaát co maïch ñeå caàm maùu. Tuy nhieân, chæ chích döôùi da khoâng
chích saâu döôùi cô baùm da laøm baát hoaït nhaùnh bôø haøm döôùi, khieán khoâng kích thích
ñieän thöû thaàn kinh ñöôïc.
Böôùc 3. Raïch da
Ñaàu tieân, raïch qua da vaø toå chöùc döôùi da (hình 9-4). Duøng keùo taùch boùc döôùi da theo
moïi höôùng ñeå deã khaâu sau naøy.Meùp treân ñöôøng raïch taùch boùc chöøng 1cm, meùp döôùi
chöøng 2cm hoaëc hôn. Taùch nhieàu ôû 2 ñaàu ñöôøng raïch seõ cho pheùp keùo da ra tröôùc
hoaëc ra sau deã hôn ñeå laøm taêng möùc ñoä boäc loä phaãu tröôøng. Baèng caùch naøy, 1 ñöøông
raïch da ngaén vaãn coù theå cung caáp 1 phaãu tröôøng roäng. Ñoát caàm maùu neáu coù chaûy maùu
döôùi da.

Hình 9-3 Hai vò trí cuûa ñöôøng raïch döôùi haøm. Ñöôøng raïch A
song song vôùi bôø haøm döôùi. Ñöôøng raïch B song song hoaëc ôû
trong ñöôøng caêng da toái thieåu. Trong haàu heát tröôøng hôïp,
ñöôøng raïch B ñeå laïi seïo ít thaáy hôn

128
Böôùc 4. Raïch cô baùm da
Keùo caùc meùp da seõ cho thaáy cô baùm da vôùi caùc sôïi cô chaïy theo höôùng treân döôùi. Coù
theå caét cô baèng duïng duï beùn hoaëc söû duïng 1 phöông phaùp coù kieåm soaùt hôn laø taùch
boùc cô baùm da töø ñaàu naøy ñeán ñaàu kia ñöôøng raïch baèng ñaàu muõi keïp caàm maùu hay
keùo Metzenbaun. Sau khi taùch cô baùm da ñeán treân lôùp noâng caân coå saâu maøu traéng,
ñaàu muõi duïng cuï ñöôïc ñaåy ra sau döôùi cô baùm da cho ñeán ñaàu ñöôøng raïch phía beân
kia (hình 9-5).

Hình 9-4 Ñöôøng raïch xuyeân qua da, toå chöùc döôùi da ñeán cô baùm da. Ñöôøng
raïch song song vôùi ñöôøng caêng da toái thieåu ôû vuøng coå. Ñöôøng raïch khoâng
song song vôùi bôø haøm döôùi vaø ñi xuoáng döôùi khi keùo daøi ra tröôùc
129
 Hình 9-5 Duøng dao raïch cô baùm da sau khi ñaõ taùch boùc baèng 1 caây keïp caàm maùu.

Vôùi caây duïng cuï loùt beân döôùi cô baùm da, duøng dao raïch cô töø ñaàu naøy sang ñaàu kia
ñöôøng raïch da. Baèng caùch keùo caùc meùp da, thöïc hieän ñöôøng caét cô daøi hôn so vôùi
ñöôøng raïch da beân treân. Sau khi caét, cô baùm da thuï ñoäng co laïi ñeå loä laù noâng caân coå
sau beân döôùi. Coù theå nhìn thaáy tuyeán döôùi qua lôùp caân ñoùng vai troø nhö laø bao tuyeán.

130
Böôùc 5. Taùch boùc voõng cô caén-chaân böôùm (pterygomasseteric sling)
Phaãu tích qua laù noâng caân coå saâu laø giai ñoaïn caàn thöïc hieän caån thaän nhaát vì coù caùc
caáu truùc giaûi phaãu quan troïng. Khi tieáp caän vôùi vuøng khuyeát tröôùc cô caén
(premasseteric notch), thöôøng baét gaëp ñoäng maïch, tónh maïch maët vaø coù theå caû nhaùnh
bôø haøm döôùi (hình 9-6). Boäc loä, keïp, coät caùc maïch maët neáu chuùng naèm treân ñöôøng ñi
ñeán vuøng caàn giaûi quyeát phaãu thuaät. Khi tieáp caän haøm döôùi töø phía sau khuyeát tröôùc
cô caén , thöôøng khoâng baét gaëp caùc maïch naøy vì chuùng deã daøng ñöôïc keùo ra tröôùc. Tuy
nhieân, nhaùnh bôø haøm döôùi ñoâi khi ôû döôùi haøm döôùi sau khuyeát tröôùc cô caén, do ñoù caàn
phaûi caån thaän.

Hình 9-6 Töông quan giöõa ñoäng tónh maïch maët, nhaùnh bôø haøm döôùi vaø haïch
döôùi haøm vôùi bôø haøm döôùi vaø cô caén

131
Phaãu tích laù noâng caân coå saâu baèng caùch duøng dao raïch tröïc tieáp hoaëc taùch boùc baèng
muõi keïp caàm maùu hoaëc keùo Metzenbuan tröôùc ñoù. Möùc raïch vaø taùch boùc laù noâng caân
coå saâu phaûi ôû döôùi bôø haøm döôùi ít nhaát 1,5cm ñeå baûo veä nhaùnh bôø haøm döôùi daây VII.
Nhö vaäy, tröôùc heát phaãu tích xuyeân qua caân ôû möùc cuûa ñöôøng raïch da ban ñaàu, roài sau
ñoù phaãu tích leân treân ñeán maøng xöông xöông haøm döôùi. Giai ñoaïn phaãu tích naøy thöôøng
ñi vaøo bao tuyeán, vaø tuyeán ñöôïc keùo xuoáng döôùi (hình 9-7). Moät haïch döôùi haøm (haïch
Stahr) thöôøng luoân gaëp ôû vuøng khuyeát tröôùc cô caén ñöôïc keùo leân treân hoaëc xuoáng
döôùi. Söï hieän dieän cuûa haïch naày baùo hieäu cho PTV bieát ñoäng maïch maët ôû ngay tröôùc
haïch döôùi laù noâng cuûa caân coå saâu. Nhaùnh bôø haøm döôùi coù theå ôû gaàn ñoù, ôû trong hoaëc
ngay döôùi laù noâng caân coå saâu vaø ñi ngang treân ñoäng tónh maïch maët. Coù theå duøng duïng
cuï kích thích thaàn kinh ñeå xaùc ñònh vò trí nhaùnh bôø haøm döôùi vaø keùo leân treân. Tuy
nhieân, trong phaàn lôùn tröôøng hôïp, nhaùnh bôø haøm döôùi ôû beân treân vuøng phaãu tích do ñoù
khoâng baét gaëp. Tieáp tuïc taùch boùc cho ñeán khi toå chöùc coøn laïi treân bôø haøm döôùi chæ laø
maøng xöông (tröôùc khuyeát tröôùc cô caén) hoaëc voõng cô caén-chaân böôùm ( sau khuyeát
tröôùc cô caén)

Hình 9-7 Minh hoaï con ñöôøng phaãu

tích treân maët phaúng traùn. Phaãu tích
ñaàu tieân xuyeân qua cô baùm da (PM)
ñeán laù noâng caân coå saâu (SLCDF),
sau ñoù xuyeân qua laù noâng naøy trong
vuøng tuyeán döôùi haøm ñeå ñeán maøng
xöông (P) cuûa xöông haøm döôùi
(Mand). Raïch maøng xöông ôû bôø
döôùi haøm döôùi. FA=ñoâng maïch maët;
MM=cô caén; ZA=cung tieáp;
VII=nhaùnh bôø haøm döôùi

132
Böôùc 6. Chia ñoâi voõng cô caén-chaân böôùm vaø taùch boùc döôùi cô caén
Keùo caùc toå chöùc ñaõ taùch boùc leân treân ñoàng thôøi ñaët 1 caây malleable to baûn ngay döôùi
bôø haøm döôùi ñeå keùo toå chöùc döôùi haøm vaøo trong, bôø döôùi xöông haøm döôùi loä ra. Duøng
dao caét ñöùt voõng cô caén-chaân böôùm doïc theo bôø haøm döôùi, laø nôi ít ñöôïc töôùi maùu
nhaát cuûa voõng cô (hình 9-8). Raïch maët ngoaøi xöông haøm döôùi vaøo cô caén seõ gaây ra
chaûy maùu. Coù theå môû roäng möùc ñoä boäc loä bôø haøm döôùi baèng caùch keùo toå chöùc beân
treân ra tröôùc hoaëc ra sau.

Hình 9-8 Ñöôøng raïch xuyeân qua voõng cô caén-chaân böôùm sau khi ñaõ banh keùo caùc
caáu truùc giaûi phaãu quan troïng. Neân raïch ôû bôø döôùi haøm döôùi vì ñaây laø nôi 2 cô noái
vôùi nhau vaø ít maïch maùu nhaát

Duøng caïnh beùn caây taùch boùc maøng xöông keùo doïc theo chieàu daøi ñöôøng raïch maøng
xöông ñeå baét ñaàu loùc cô caén ra khoûi maët ngoaøi caønh cao. Caån thaän giöõ cho caây taùch
boùc luoân tieáp xuùc saùt vôùi maøng xöông neáu khoâng seõ laøm raùch cô caén gaây chaûy maùu vaø
khieán cho cô caén co laïi, khoâng theå khaâu phuïc hoài toát voõng cô caén-chaân böôùm. Coù theå
boäc loä toaøn boä maët ngoaøi caønh ngang vaø caønh cao (keå caû moûm veït) cho tôùi bao khôùp
thaùi döông haøm (hình 9-9) maø khoâng laøm thuûng vaøo trong hoác mieäng ôû vuøng haäu haøm.
Moät khi cô muùt ñaõ ñöôïc loùc ra khoûi vuøng haäu haøm, thì toå chöùc duy nhaát ngaên caùch
giöõa hoác mieäng vaø phaãu tröôøng laø nieâm maïc mieäng. Ñeå deã banh keùo cô caén, coù theå

133
ñaët 1 caây banh thích hôïp vaøo khuyeát sigma ( caây banh loøng maùng _ channel retractor_
hay caây banh khuyeát sigma _sigmoid notch retractor_) (hình 9-10).
Caøng ñi veà phía tröôùc caønh ngang, caøng caån thaän ñeå traùnh gaây toån thöông boù maïch
caèm thoaùt ra töø loå caèm keá choùp raêng coái nhoû thöù 2.

Hình 9-9 Möùc ñoä boäc loä phaãu tröôøng coù theå ñaït ñöôïc vôùi ñöôøng raïch döôùi haøm. Ñaët
caây banh coù vaøo raûnh khuyeát sigma, naâng cô caén, tuyeán mang tai vaø toå chöùc noâng
leân treân. Hoaøn taát môû roäng theâm phaãu tröôøng veà phía tröôùc baèng caùch banh keùo
theâm veà höôùng naøy.

134
Hình 9-10 Caây banh khuyeát sigma. Moùc löôûi
cong cuûa caây taùch boùc vaøo khuyeát sigma, veùn
caêng cô caén leân

135
Böôùc 7. Khaâu ñoùng
Khaâu cô caén vaø cô chaân böôùm trong baèng muõi rôøi chæ tieâu( hình 9-11). Thöôøng khoù
xuyeân kim qua cô chaân böôùm vì cô naøy moûng ôû bôø haøm döôùi. Ñeå deã khaâu, coù theå loùc
haún meùp cô ra khoûi xöông seõ deã xuyeân kim hôn.
Khoâng nhaát thieát phaûi khaâu laù noâng caân coå saâu. Khaâu cô baùm da baèng chæ tieâu, muõi
lieân tuïc(hình 9-11). Khaâu chæ tieâu döôùi da vaø khaâu da.

Hình 9-11 Khaâu voõng cô caén –chaân böôùm vaø cô baùm da. Khaâu voõng cô caén-chaân
böôùm baèng muõi rôøi, chæ tieâu. Coù theå ñoùng cô baùm da baèng chæ tieâu, muõi khaâu lieân
tuïc. Caån thaän traùnh gaây toån thöông caùc maïch maùu vaø thaàn kinh beân döôùi.

136
ÑÖÔØNG RAÏCH DÖÔÙI HAØM KEÙO DAØI ÑI VAØO BÔØ HAØM DÖÔÙI

Khi caàn boäc loä xöông haøm döôùi nhieàu hôn, PTV coù theå coù nhieàu choïn löïa khaùc nhau.
Ñeå môû roäng phaãu tröôøng cuøng beân, coù theå keùo daøi ñöôøng raïch ra sau veà phía xöông
chuõm, hoaëc ra tröôùc theo hình vaønh cung vaøo vuøng döôùi caèm (hình 9-12). Tuy nhieân, 1
khi ñöôøng raïch thoaùt ly khoûi caùc ñöôøng caêng da, seïo hình thaønh seõ thaáy roõ hôn. Ñeå
traùnh laøm seïo xaáu do thay ñoåi höôùng ñöôøng raïch vuøng döôùi caèm, coù theå raïch theo kieåu
baäc thang (hình 9-14). Caét ñoâi moâi döôùi ñoâi khi ñöôïc söû duïng keát hôïp vôùi ñöôøng raïch
ôû vuøng döôùi haøm ñeå môû roäng phaãu tröôøng ôû 1 beân xöông haøm döôùi. Coù theå chia ñoâi
moâi döôùi theo nhieàu caùch. Moãi caùch ñeàu döïa treân nguyeân taéc chia nhoû ñöôøng raïch ñeå
giaûm thieåu söï co keùo trong quaù trình laønh thöông (hình 9-14,9-15) Ñeå boäc loä toaøn boä 2
beân xöông haøm döôùi, ngöôøi ta coù theå söû duïng vaït coù hoaëc khoâng coù chia ñoâi moâi.
Ñöôøng raïch döôùi haøm 2 beân ñöôïc keùo daøi veà phía coå roài noái laïi. Ñöôøng raïch coù theå
hôi ñi veà phía döôùi caèm hoaëc thaáp hôn veà phía coå tuyø yeâu caàu phaãu thuaät (hình 9-16)
Hình 9-12 Keùo daøi
ñöôøng raïch döôùi
haøm ra sau veà phía
xöông chuõm vaø ra
tröôùc veà phía vuøng
döôùi caèm. Löu yù, ôû
phía tröôùc, ñöôøng
raïch rôøi khoûi ñöôøng
caêng da toái thieåu.

137
Hình 9-14 Keùo daøi ñöôøng raïch
döôùi haøm ra sau veà phía xöông
chuõm vaø ra tröôùc veà phía vuøng
döôùi caèm theo kieåu baäc thang.
Caùnh daøi cuûa baäc thang ñi saùt
hoaëc song song vôùi ñöôøng
caêng da toái thieåu.

138
Hình 9-13 Kyõ thuaät cheû
ñoâi moâi döôùi ôû ñöôøng
doïc giöõa. Ñöôøng raïch
naøy coù theå noái vôùi
ñöôøng raïch döôùi haøm ôû
baát kyø beân naøo

Hình 9-15 Kyõ thuaät cheû ñoâi

moâi döôùi ñi theo neáp nhaên
moâi –caèm. Kyõ thuaät naøy
ñöôïc söû duïng phoái hôïp vôùi
ñöôøng raïch döôùi haøm cuøng
beân ñeå taêng möùc ñoä boäc loä
phaãu tröôøng xöông haøm döôùi
phía beân ñoù.

139
Hình 9-16 Ñöôøng raïch döôùi
haøm 2 beân noái vôùi nhau ôû
ñöôøng giöõa ñeå boäc loä toaøn
boä 2 beân haøm döôùi

140
CHÖÔNG 10
ÑÖÔØNG RAÏCH SAU HAØM

Ñöôøng raïch sau haøm boäc loä toaøn boä caønh cao töø phía sau bôø sau haøm haøm döôùi. Do
ñoù, ñöôøng raïch naøy höõu ích cho nhöõng phaãu thuaät lieân quan ñeán hoaëc gaàn ñaàu/coå
loài caàu hoaëc chính caønh cao. Khoaûng caùch töø ñöôøng raïch da ñeán vuøng caàn phaãu
thuaät ngaén hôn so vôùi ñöôøng raïch döôùi haøm.

GIAÛI PHAÃU PHAÃU THUAÄT

Daây VII
Thaân chính daây VII thoaùt ra khoûi saøn soï töø loå traâm chuõm. Noù naèm saâu ôû phía trong
vaø hôi ra tröôùc khoaûng giöõa xöông chuõm, ôû cuoái raõnh nhó-chuõm. Sau khi phaân
nhaùnh tai sau vaø caùc nhaùnh cho buïng sau cô nhò thaân vaø cô traâm-chuõm, noù ñi cheách
xuoáng döôùi vaø ra ngoaøi ñeå ñi vaøo nhu moâ tuyeán. Phaàn chieàu daøi thaân daây VII maø
PTV coù theå thaáy ñöôïc vaøo khoaûng 1,3cm. Daây VII phaân laøm 2 nhaùnh chính: nhaùnh
thaùi döông maët vaø nhaùnh coå maët ôû 1 ñieåm beân döôùi phaàn thaáp nhaát cuûa oáng tai
ngoaøi (hình 10-1). Khoaûng caùch trung bình töø ñieåm thaáp nhaát cuûa oáng tai ngoaøi ñeán
ñieåm chia ñoâi (bifurcation) cuûa daây VII laø 2,3cm (ñoä leäch chuaån 0,28cm). ÔÛ sau
tuyeán, thaân thaàn kinh caùch beà maët da ít nhaát 2cm. Hai nhaùnh chính tieáp tuïc ñi ra
tröôùc trong nhu moâ tuyeán vaø cho ra caùc nhaùnh taän (hình 10-2).
Nhaùnh bôø haøm döôùi chaïy cheách xuoáng döôùi vaø ra tröôùc. Noù taùch ra töø thaân chính
khaù xa phía sau bôø sau caønh cao roài sau ñoù baét cheùo vôùi 1/3 döôùi bôø sau caønh cao.
Vò trí naày taïo ra khoaûng troáng giöõa nhaùnh maù (buccal branche) vaø nhaùnh (hoaëc caùc
nhaùnh ) bôø haøm döôùi maø qua ñoù coù theå tieáp caän xöông haøm döôùi 1 caùch an toaøn
(hình 10-3).
Tónh maïch sau haøm (retromandibular vein)
Tónh maïch sau haøm hay tónh maïch maët sau ( posterior facial vein), ôû phaàn treân cuûa
tuyeán mang tai, naèm saâu saùt coå loài caàu, laø hôïp löu cuûa tónh maïch thaùi döông noâng
vaø tónh maïch haøm (maxillary vein). Xuyeân qua nhu moâ tuyeán ñi xuoáng döôùi ngay
phía sau bôø sau caønh cao, tónh maïch sau haøm ôû beân ngoaøi ñoäng maïch caûnh ngoaøi
(hình 10-3). Daây thaàn kinh baét cheùo vôùi caû 2 maïch naøy. Gaàn cöïc döôùi cuûa tuyeán
mang tai, tónh maïch sau haøm phaân ra 1 nhaùnh noái chaïy xuoáng döôùi ra tröôùc ñeå noái
vôùi tónh maïch maët ngay döôùi goùc haøm döôùi. Sau ñoù, tónh maïch sau haøm ñi cheách ra
sau noái vôùi tónh maïch tai sau ñeå taïo thaønh tónh maïch caûnh ngoaøi.

141
Hình 10-1 Phaân nhaùnh ñoïan ngoaøi soï cuûa daây VII. ÔÛ ñaây chæ theå hieän nhöõng
nhaùnh chính. ÔÛ moãi ngöôøi, coøn coù nhieàu phaân nhaùnh nhoû hôn (xem 10-2)

142
Hình 10-2 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy kieåu phaân nhaùnh phöùc taïp cuûa daây VII
(tuyeán mang tai ñaõ ñöôïc caét boû)

143
 Hình 10-3 Phaãu tích
giaûi phaãu cho thaáy
töông quan giöõa
tónh maïch sau haøm
(RV), nhaùnh chính
döôùi (+), nhaùnh
chính treân (*) cuûa
daây VII vôùi haøm
döôùi. Löu yù khoaûng
troáng giöõa nhaùnh
chính treân vaø döôùi
qua ñoù coù theå tieáp
caän bôø sau haøm
döôùi

KYÕ THUAÄT
Ñöôøng raïch sau haøm, tuyø theo PTV, khaùc nhau veà vò trí ñöôøng raïch da, laø ñieàu chi
phoái khoâng ít vieäc phaãu tích caùc toå chöùc beân döôùi. Moät soá PTV raïch caùch bôø sau
caønh cao chöøng 2cm. Tuyeán mang tai ñöôïc tieáp caän töø phía sau vaø taùch ra khoûi bôø
tröôùc cô öùc ñoøn chuõm, cho pheùp keùo tuyeán leân treân vaø ra tröôùc ñeå coù loái ñi vaøo
caønh cao. Öu ñieåm lyù thuyeát cuûa ñöôøng raïch naøy laø traùnh caùc phaân nhaùnh thaàn
kinh naèm trong nhu moâ tuyeán. Tuy nhieân, chính ñieàu naøy ñaõ loaïi boû öu ñieåm chuû
yeáu nhaát cuûa ñöôøng raïch sau haøm, ñoù laø khaû naêng tieáp caän tröïc tieáp cuûa ñöôøng
raïch da ñoái vôùi caønh cao. Hinds ñaõ moâ taû 1 ñöôøng raïch khaùc maø chuùng toâi seõ trình
baøy ôû ñaây. Ñöôøng raïch ñöôïc ñaët ôû bôø sau caønh cao, ngay döôùi traùi tai. Phaãu tích ñi
ñeán bôø sau caønh cao laø tröïc tieáp baèng caùch ñi xuyeân qua nhu moâ tuyeán vaø boäc loä 1
soá nhaùnh daây VII.
Böôùc 1. Chuaån bò vaø traûi ra
Ñeå loä caùc ñieåm moác caàn thieát trong suoát cuoäc moå, goàm coù khoeù mieäng, moâi döôùi ôû
phía tröôùc vaø toaøn boä tai ôû phía sau. Caùc ñieåm moác naøy ñònh höôùng cho PTV
ñöôøng ñi cuûa daây VII vaø cho pheùp quan saùt chöùc naêng vaän ñoäng cuûa moâi.
Böôùc 2. Veõ ñöôøng raïch vaø tieâm co maïch
Veõ ñöôøng raïch tröôùc khi tieâm co maïch. Ñöôøng raïch sau haøm baét ñaàu 0,5cm döôùi
traùi tai vaø tieáp tuïc ñi xuoáng döôùi 3-3,5cm (hình 10-4). Ñöôøng raïch naèm ngay sau bôø

144
sau caønh cao, coù hay khoâng coù keùo daøi xuoáng döôùi goùc haøm tuyø thuoäc möùc ñoä
mong muoán boäc loä phaãu tröôøng.
Dung dòch epinephrine (1/200.000) khoâng coù thuoác teâ toát hôn, maëc duø cuõng coù theå
duøng thuoác teâ thoâng thöôøng coù chöùa chaát co maïch tieâm döôùi da ñeå trôï giuùp caàm
maùu luùc raïch da. Neáu duøng thuoác teâ coù chaát caàm maùu, khoâng neân tieâm saâu döôùi cô
baùm da vì nguy cô baát hoaït caùc nhaùnh thaàn kinh, khoâng söû duïng duïng cuï kích thiùch
thaàn kinh ñöôïc.

Hình 10-4 Ñöôøng raïch doïc ngay sau haøm döôùi xuyeân qua da vaø toå chöùc döôùi da
ñeán cô baùm da

145
Böôùc 3. Raïch da
Ñöôøng raïch dao ñaàu tieân xuyeân qua da, toå chöùc döôùi da, vöøa ñeán ñuùng lôùp cô baùm
da ôû vuøng naøy (hình 10-4). Duøng keùo taùch döôùi da theo moïi höôùng ñeå deã banh keùo
vaø deã khaâu ñoùng. Ñoát caàm maùu caùc maïch maùu döôùi da.
Böôùc 4. Phaãu tích ñeán voøng cô caén-chaân böôùm
Sau khi keùo caêng caùc meùp da, duøng dao raïch cô baùm da theo cuøng 1 maët phaúng vôùi
ñöôøng raïch da (hình 10-5). Taïi ñieåm naøy, raïch lôùp caân cô noâng (SMAS) vaø bao
tuyeán vaø baét ñaàu taùch boùc baèng duïng cuï ñaàu tuø trong nhu moâ tuyeán theo höôùng ra
tröôùc-vaøo trong veà phía bôø sau caønh cao. Duøng 1 keïp caàm maùu thöïc hieän nhieàu laàn
ñoäng taùc ñöa vaøo vaø môû roäng muõi keïp song song vôùi höôùng döï ñoaùn cuûa caùc nhaùnh
daây VII (hình 10-6). Nhaùnh bôø haøm döôùi thöôøng hay, nhöng khoâng phaûi luoân luoân,
ñöôïc baét gaëp trong giai ñoaïn phaãu tích naøy, hoaëc noù coù theå ñöôïc chuû ñoäng tìm ra
bôûi duïng cuï kích thích thaàn kinh (nerve stimulator).

Hình 10-5 Duøng dao raïch xuyeân qua lôùp cô baùm da moûng, SMAS, vaø bao tuyeán
sau khi taùch boùc baèng kep caàm maùu

146
 Hình 10-6 Phaãu tích vôùi keïp caàm maùu ñaàu tuø xuyeân qua nhu moâ tuyeán, ñoäng
taùc môû muõi kep ñi theo höôùng caùc sôi thaàn kinh VII

Cuõng coù theå gaëp nhaùnh coå cuûa daây VII, nhöng khoâng gaây trôû ngaïi gì vì noù chaïy
theo chieàu doïc, ngoaøi phaãu tröôøng. Phaàn lôùn tröôøng hôïp, nhaùnh bôø haøm döôùi gaây
trôû ngaïi cho vieäc boäc loä phaãu tröôøng vaø ñöôïc keùo leân treân hay xuoáng döôùi tuyø
thuoäc vaøo vò trí cuûa noù. Moät hoå trôï toát cho vieäc banh keùo nhaùnh bôø haøm döôùi naøy
laø: thöïc hieän phaãu tích nhaùnh bôø haøm döôùi ra khoûi caùc toå chöùc xung quanh khoaûng
1cm veà phía gaàn vaø 1,5-2cm veà phía xa. Thao taùc phaãu tích ñôn giaûn naøy giuùp
quyeát ñònh neân keùo nhaùnh bôø haøm döôùi leân treân hay xuoáng döôùi. Tieáp tuïc phaãu
tích cho ñeán khi toå chöùc duy nhaát coøn laïi treân bôø sau xöông haøm döôùi laø maøng
xöông cuûa voõng cô caén-chaân böôùm (hình 10-7). PTV cuõng phaûi nhaän ra tónh maïch
sau haøm chaïy theo chieàu doïc trong cuøng maët phaúng taùch boùc vaø thöôøng ñöôïc boäc
loä doïc theo toaøn boä phaàn sau haøm cuûa noù. Ít khi phaûi buoäc tónh maïch naøy tröø khi voâ
yù laøm toån thöông gaây chaûy maùu.
Böôùc 5. Chia ñoâi voõng cô caén-chaân böôùm vaø phaãu tích döôùi cô caén
Sau khi banh keùo caùc toå chöùc ñaõ taùch boùc leân treân (nhaùnh bôø haøm döôùi naèm beân
döôùi caây banh), ñaët 1 caây malleable to baûn sau bôø haøm döôùi ñeå keùo toå chöùc haøm
döôùi vaøo trong. Thaáy roõ bôø sau haøm döôùi vaø voõng cô caén-chaân böôùm (hình 10-7).
Duøng dao raïch döùt khoaùt leân voõng cô (hình 10-8). Ñöôøng raïch baét ñaàu töø ñieåm cao
nhaát coù theå ñaït ñöôïc ôû beân treân roài ñi xuoáng döôùi ñeán ñieåm thaáp nhaát coù theå ñeán
ñöôïc quanh goùc haøm. Ñöôøng raïch thöïc hieän ôû phía sau voõng cô ít gaây chaûy maùu
hôn ñöôøng raïch ôû phía ngoaøi xuyeân qua thaân cô caén.

147
Hình 10-7 Cöûa soå phaãu thuaät môû vaøo phía sau haøm döôùi nhôø keùo
caêng toå chöùc giöõa nhaùnh chính treân vaø döôùi. Caây banh ñöôïc ñaët ôû
coå loài caàu (*). Löu yù ñöôøng ñi cuûa tinh maïch sau haøm (RV).
Nhaùnh chính döôùi caûu daây VII ñöôïc keùo xuoáng döôùi ñeå ñi vaøo
goùc haøm

148
 Hình 10-8 Raïch xuyeân qua voõng cô caén-chaân böôùm doïc theo bôø sau goùc haøm.
Nhaùnh chính döôùi ñöôïc keùo leân treân

Duøng caïnh beùn cuûa caây taùch boùc maøng xöông keùo doïc theo ñöôøng raïch ñeå loùc toå
chöùc ra khoûi bôø sau caønh cao. Loùc cô caén ra khoûi maët ngoaøi caønh cao baèng caây
taùch boùc maøng xöông. Taùch boùc saïch seõ maët ngoaøi caønh cao baèng caùch thöïc hieän
ñoäng taùc loùc cô töø treân xuoáng döôùi baèng caây taùch boùc maøng xöông (hình 10-9).
Luoân giöõ caây taùch boùc tieáp xuùc saùt vôùi xöông ñeå traùnh laøm raùch vaø chaûy maùu cô
caén. Toaøn boä maët ngoaøi caønh cao cho ñeán bao khôùp vaø moûm veït ñeàu ñöôïc boäc loä.
Ñeå keùo cô caén ra ngoaøi, coù theå ñaët 1 caây banh thích hôïp vaøo khuyeát sigma (caây
banh loøng maùng_channel retractor_ hoaëc caây banh khuyeát sigma_sigmoid notch
retractor_) (hình 10-10 vaø 10-12).

149
Hình 10-8 Phaãu tích döôùi maøng xöông cô caén. Duøng caây taùch boùc maøng xöông
boùc caùc sôi cô töø treân xuoáng döôùi caønh cao

150
Hình 10-10 Caây banh khuyeát sigma. Moùc löôûi cong cuûa caây taùch boùc vaøo khuyeát
sigma, veùn caêng cô caén leân.

151
Hình 10-11 Boäc loä bôø sau caønh cao. Ñaët caây banh khuyeát sigma vaøo khuyeát
sigma, naâng keùo cô caén, tuyeán mang tai, vaø caùc toå chöùc ôû noâng leân.

152
Hình 10-11 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy phaàn sau caønh cao ñöôïc boäc loä nhôø
keùo nhaùnh chính treân leân treân vôùi caây banh loøng maùng (channel
retractor)(*), nhaùnh bôø haøm döôùi daây VII; RV=tónh maïch sau haøm

153
 Hình 10-12 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy phaàn sau caønh cao ñöôïc boäc loä nhôø
keùo nhaùnh chính treân leân treân vôùi caây banh loøng maùng (channel retractor)(*).
+=nhaùnh bôø haøm döôùi daây VII; RV=tónh maïch sau haøm

Böôùc 6. Khaâu ñoùng

Khaâu cô caén vaøo cô chaân böôùm baèng caùc muõi rôøi, chæ tieâu. Coù theå khoù xuyeân kim
qua cô chaân böôùm vì cô naøy raát moûng ôû bôø döôùi vaø bôø sau haøm döôùi. Ñeå deã khaâu
ñoùng, coù theå loùc haún meùp cô ra khoûi xöông seõ deã xuyeân kim hôn.
Ñoùng lôùp cô baùm da vaø lôùp caân cô noâng(SMAS)/ bao tuyeán raát quan troïng ñeå traùnh
doø nöôùc boït. Khaâu muõi ñeäm ngang lieân tuïc (running horizontal mattress suture)
vôùi chæ tieâu chaäm ñeå ñoùng bao tuyeán, lôùp caân cô noâng (SMAS) vaø cô baùm da thaønh
1 lôùp choáng thaám nöôùc. Khaâu döôùi da vaø da.

CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH THAY THEÁ ÑI VAØO CAØNH CAO HAØM

DÖÔÙI

Nhieàu khi caàn phaûi boäc loä caønh cao nhieàu hôn. Keát hôïp vôùi caùc ñöøông raïch nhö
ñöôøng raïch tröôùc tai hay döôùi haøm seõ giuùp boäc loä roäng hôn cho 1 soá phaãu thuaät nhö
phaãu thuaät cöùng khôùp. Neáu muoán boäc loä roäng hôn nöõa, ngöôøi ta coù theå noái 2 ñöøông

154
raïch laïi vôùi nhau, nhö ñöôøng raïch Blair caûi tieán (hình 10-13). Ñöôøng raïch naøy
thöôøng söû duïng trong caùc phaãu thuaät tuyeán mang tai, tuy nhieân noù vaãn höõu ích cho
caùc phaãu thuaät lieân quan ñeán caønh cao.

Hình 10-12 Ñöôøng raïch Blair caûi tieán. Ñöôøng raïch tröôùc tai vaø döôùi haøm ñöôïc
noái laïi vôùi nhau bôûi 1 ñöôøng raïch daáu ôû neáp nhaên traùi tai. Vò trí tröôùc-sau cuûa
ñoaïn sau haøm ñöôïc quyeát ñònh thích hôïp theo töøng tröôøng hôïp cuï theå. Trong
hình veõ naøy, ñöôøng raïch song song vôùi cô öùc ñoøn chuõm vaø ôû vò trí lui sau hôn so
vôùi ñöôøng raïch sau haøm ñaõ moâ taû tröôùc ñaây.

155
CHÖÔNG 11
ÑÖÔØNG RAÏCH CAÊNG DA MAËT
Ñöøông raïch xoùa neáp nhaên (rhytidectomy) hay ñöôøng raïch caêng da maët ñi vaøo caønh
cao haøm döôùi laø 1 bieán theå cuûa ñöøông raïch sau haøm. Khaùc bieät duy nhaát laø ñöøông
raïch da ñöôïc ñaët ôû vò trí daáu kín, gioáng vò trí ñöôøng raïch caêng da maët. Phaãu tích
saâu xuoáng döôùi cuõng gioáng nhö caùch ñaõ moâ taû ôû ñöøông raïch sau haøm.
Öu ñieåm chính cuûa ñöøông raïch caêng da maët ñi vaøo caønh cao laø ít thaáy seïo hôn.
Nhöôïc ñieåm laø thôøi gian khaâu ñoùng laâu hôn.

GIAÛI PHAÃU PHAÃU THUAÄT

Daây thaàn kinh tai lôùn (greater auricular nerve)

Caáu truùc quan troïng duy nhaát rieâng coù ôû ñöøông raïch naøy maø khoâng coù ôû ñöøông
raïch sau haøm laø daây tai lôùn. Daây caûm giaùc naøy xuaát phaùt saâu ôû coå töø C1, C2 roài
nhaäp chung laïi treân cô thang ñeå hình thaønh daây tai lôùn. Khi daây thaàn kinh ñi noâng
hôn, noù chui qua caân coå saâu ôû giöõa bôø sau cô öùc ñoøn chuõm. Noù baét cheùo cô öùc ñoøn
chuõm 1 goùc 45º veà phía goùc haøm döôùi vaø ñöôïc phuû beân treân bôûi lôùp caân cô noâng
(SMAS) vaø da. Daây thaàn kinh naèm phía sau tónh maïch caûnh ngoaøi vaø coù theå phaân
thaønh 2 nhaùnh khi ñi leân treân veà phaùi traùi tai (hình 10-1). Moät soá nhaùnh ñi ngang
qua tuyeán mang tai ñeå cung caáp caûm giaùc cho phaàn lôùn da tai ngoaøi vaø vuøng goùc
haøm.

KYÕ THUAÄT

Böôùc 1. Chuaån bò vaø traûi ra

Neân ñeå loä caùc ñieåm moác caàn thieát cho vieäc phaãu tích trong quaù trình phaãu thuaät.
Khi söû duïng ñöøông raïch caêng da maët ñeå ñi vaøo caønh cao/ goùc haøm, caùc caáu truùc
phaûi nhìn thaáy trong phaãu tröôøng goàm coù goùc maét, khoùe mieäng, moâi döôùi ôû phía
tröôùc vaø toaøn boä tai, ñöøông chaân toùc xuoáng vaø 2-3cm toùc beân treân ñöøông chaân toùc
sau ôû phía sau. Toøan boä vuøng thaùi döông phaûi ñeå loä. ÔÛ phía döôùi, ñeå hôû vaøi cm da
döôùi bôø haøm döôùi ñeå taùch boùc döôùi da. Khoâng caàn caïo toùc mai vaø toùc vuøng thaùi
döông tröø phi muoán coù söï thoaûi maùi toái ña.

156
 Hình 11-1 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy töông quan giöõa nhaùnh tai lôùn (*) vôùi cô
öùc ñoøn chuõm (SMC) vaø tai

Böôùc 2. Veõ ñöøông raïch vaø tieâm co maïch

Veõ ñöøông raïch tröôùc khi gaây teâ. Ñöôøng raïch baét ñaàu töø treân cung tieáp chöøng 1,5-
2cm ngay sau phaàn keùo daøi cuûa ñöôøng chaân toùc tröôùc (hình 11-2). Ñöôøng raïch sau
ñoù uoán cong ra sau xuoáng döôùi ñi theo ñöøông raïch tröôùc tai naèm trong neáp nhaên töï
nhieân tröôùc loa tai (cuøng vò trí vôùi ñöôøng raïch tröôùc tai ñi vaøo khôùp thaùí döông haøm
(xem Chöông 12). Ñöôøng rạch tiếp tục voøng döôùi traùi tai ñi leân treân vuøng da sau tai
caùch ( chöù khoâng ñi theo ) neáp nhaên tai-chuõm khoaûng 3mm. Caûi tieán naøy
nhaèmtraùnh
seïo deã nhaän thaáy do söï laønh thöông co keùo cuûa vaït, keùo seïo veà phía coå.
Tieâm co maïch döôùi da ñeå bôùt chaûy maùu luùc raïch dao. Khoâng neân tieâm thuoác teâ saâu
döôùi cô baùm da vì nguy cô baát hoaït caùc nhaùnh thaàn kinh, khoâng söû duïng duïng cuï
kích thích thaàn kinh ñöôïc.

157
Hình 11-2 Ñöôøng raïch xuyeân qua da vaø toå chöùc döôùi da

158
Böôùc 3. Raïch da vaø phaãu tích
Ñöôøng raïch dao ñaàu tieân chæ xuyeân qua da vaø toå chöùc döôùi da (hình 11-2). Laät 1
vaït da thoâng qua ñöôøng raïch naøy baèng caùch phaãu tích baèng dao hoaëc baèng keùo
Metzenbaum (hình 11-3). Vaït phaûi ñöôïc taùch boùc döôùi da thaät roäng taïo thaønh 1 caùi
tuùi ñi ñeán döôùi goùc haøm vaø tröôùc bôø sau haøm döôùi vaøi cm. Khoâng coù caáu truùc giaûi
phaãu naøo quan troïng trong maët phaúng naøy tröø daây tai lôùn naèm saâu döôùi maët phaúng
taùch döôùi da. Ñieän ñoâng caàm maùu caùc maïch maùu döôùi da.

Hình 11-3 Taùch boùc döôùi da baèng keoù Metzenbaum

159
Böôc 4. Ñöôøng raïch sau haøm
Keùo vaït da ra tröôùc xuoáng döôùi, moâ meàm phuû treân nöûa sau caønh cao seõ ñöôïc nhìn
thaáy (hình 11-4). Baét ñaàu töø ñaây, tieán haønh phaãu tích gioáng nhö ñaõ moâ taû ñoái vôùi
ñöôøng raïch sau haøm (xem Chöông 10). Ñöôøng ñi vaøo xöông gioáng nhau ôû caû 2
ñöôøng raïch (hình 11-5).

Hình 11-4 Möùc ñoä taùch boùc döôùi da caàn thieát ñeå coù theå boäc loä vuøng sau haøm
döôùi

160
Hình 11-5 Boäc loä vuøng sau haøm döôùi thoâng qua ñöôøng raïch caêng da maët. Ñaët caây
banh ôû khuyeát sigma, keùo caêng cô caén, tuyeán mang tai, vaø nhaùnh chính treân daây
VII

161
Böôùc 5. Khaâu ñoùng
Khaâu lôùp saâu nhö moâ taû ñoái vôùi ñöôøng raïch sau haøm. Sau khi khaâu ñoùng lôùp cô
baùm da/caân cô noâng (SMAS)/bao tuyeán, ñaët daãn löu huùt vôùi oáng ñöôøng kính 1/8
hoaëc 3/32 (inch) ñeå ngaên ngöøa hình thaønh maùu tuï. Oáng daãn löu thoaùt ra ôû phaàn sau
ñöôøng raïch hoaëc qua 1 ñöôøng raïch nhoû taùch bieät sau coå. Ñoùng da 2 lôùp (hình 11-6).

Hình 11-6 Ñoùng da vaø ñaët oáng daãn löu döôùi da

162
PHAÀN VI
ÑÖÔØNG RAÏCH ÑI VAØO
KHÔÙP THAÙI DÖÔNG
HAØM
Coù raát nhieàu loaïi phaãu thuaät ñoøi hoûi phaûi boäc loä khôùp thaùi döông haøm vaø caùc caáu
truùc xung quanh. Caùc roái loaïn noäi khôùp, vieâm khôùp, chaán thöông, caùc roái loaïn taêng
tröôûng vaø u, taát caû ñeàu aûnh höôûng ñeán khôùp thaùi döông vaø/hoaëc caùc caáu truùc
xöông/phaàn meàm xung quanh. Coù nhieàu ñöôøng raïch vaøo khôùp ñaõ ñöôïc ñeà xuaát vaø
söû duïng treân laâm saøng. Tuy nhieân, ñöôøng raïch tieâu chuaån vaø caên baûn nhaát laø
ñöôøng raïch tröôùc tai seõ ñöôïc moâ taû chi tieát trong phaàn naøy. Caùc bieán theå cuõng ñöôïc
ñeà caäp ngaén goïn.

163
CHÖÔNG 12
ÑÖÔØNG RAÏCH TRÖÔÙC TAI
Maëc duø baûn thaân khôùp thaùi döông haøm khaù nhoû, nhöng laïi ôû gaàn caùc caáu truùc giaûi
phaãu quan troïng. Vuøng naøy chöùa tuyeán mang tai, ñoäng tónh maïch thaùi döông noâng,
daây thaàn kinh tai thaùi döông.
Tuyeán mang tai
Tuyeán mang tai naèm döôùi cung tieáp, döôùi vaø tröôùc oáng tai ngoaøi, treân cô caén, vaø
sau caønh cao. Cöïc treân cuûa tuyeán naèm tröïc tieáp treân khôùp thaí döông haøm. Baûn
thaân tuyeán ñöôïc bao boïc trong bao tuyeán xuaát phaùt töø laù noâng caân coå saâu, thöôøng
ñöôïc goïi laø caân cô caén-tuyeán mang tai (parotideomasseteric fascia).
Ñoäng tónh maïch thaùi döông noâng
Ñoäng tónh maïch thaùi döông noâng thoaùt ra töø maët treân tuyeán mang tai vaø ñi keøm vôùi
daây tai thaùi döông(hình 12-1). Ñoäng maïch thaùi döông noâng xuaát phaùt beân trong
tuyeán ôû choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch caûnh ngoaøi (ñoäng maïch taän kia laø ñoäng maïch
haøm trong). Khi ñi ngang qua cung tieáp, noù cho ra 1 nhaùnh ngay treân cung tieáp.
Nhaùnh naøy thöôøng laø nguoàn goác gaây chaûy maùu. Treân cung tieáp, ñoäng maïch thaùi
döông noâng phaân ra nhaùnh traùn vaø nhaùnh ñænh. Tónh maïch thaùi döông noâng thöôøng
naèm noâng vaø sau ñoäng maïch. Daây tai thaùi döông ñi keøm vaø ôû phía sau ñoäng maïch
thaùi döông noâng.

164
 Hình 12-1 Phaãu tích giaûi phaãu cho thaáy caùc caáu truùc quan troïng: AE=loài
khôùp cuûa xöông thaùi döông; ATN= daây thaàn kinh tai thaùi döông;
EAC=oáng tai ngoaøi (tai ngoaøi ñaõ ñöôïc caét boû; STA=ñoäng maïch thaùi döông
noâng; TB VII=nhaùnh thaùi döông daây VII

Daây thaàn kinh tai thaùi döông

Daây tai thaùi döông cung caáp caûm giaùc cho 1 phaàn tai, oáng tai ngoaøi, maøng nhó, vaø
da vuøng thaùi döông. Noù ñi töø maët trong phía sau coå loài caàu, ñaùnh voøng leân treân roài
chaïy ngang qua reã tieáp cuûa xöông thaùi döông (hình 12-1). Ngay tröôùc tai, daây thaàn
kinh chia laøm 2 nhaùnh taän ñi vaøo da vuøng thaùi döông. Boäc loä khôùp thaùi döông haøm
vuøng tröôùc tai haàu nhö luoân luoân gaây toån thöông daây thaàn kinh naøy. Ñeå giaûm thieåu
toån thöông thaàn kinh, raïch vaø taùch boùc thaät saùt vôùi phaàn suïn cuûa oáng tai ngoaøi, bieát
raèng phaàn suïn naøy chaïy hôi cheách ra tröôùc khi ñi töø trong ra ngoaøi. Neân ñaët phaàn
keùo daøi veà phía thaùi döông cuûa ñöøông raïch ra phía sau ñeå coù theå taùch boùc nhaùnh
chính cuûa daây thaàn kinh vaø keùo noù ra tröôùc cuøng vôùi vaït. May thay, beänh nhaân
hieám khi than phieàn veà caùc roái loaïn caûm giaùc gaây ra do toån thöông thaàn kinh.
Daây VII
Ngay sau khi thoaùt ra khoûi saøn soï töø loå traâm chuõm, daây VII ñi vaøo tuyeán mang tai.
Taïi ñaây, daây thaàn kinh chia laøm 2 nhaùnh chính ( nhaùnh thaùi döông maët vaø coå maët),
vaø caùc nhaùnh cuûa 2 nhaùnh chính naøy ñöôïc noái vôùi nhau bôûi caùc nhaùnh noái
(anastomosis) laøm thaønh ñaùm roái tuyeán mang tai. Choã chia ñoâi (bifurcation) cuûa

165
daây VII ôû döôùi ñieåm thaáp nhaát cuûa dieän cong loõm cuûa oáng tai ngoaøi töø 1,5 ñeán
2,8cm. Caùc nhaùnh taän cuûa daây VII phaân nhaùnh trong tuyeán mang tai vaø toûa veà
phía tröôùc.(hình 12-1). Caùc nhaùnh taän naøy goàm coù: nhaùnh thaùi döông, goø maù,
mieäng, bôø haøm döôùi vaø nhaùnh coå. Trong phaãu thuaät khôùp thaùi döông haøm, caàn
quan taâm vò trí nhaùnh thaùi döông vì nhaùnh naøy thöôøng hay bò toån thöông nhaát. Caùc
nhaùnh thaùi döông (thöôøng 2 nhaùnh) baét cheùo maët ngoaøi cung tieáp vaø ñi doïc theo
maët döôùi caân thaùi döông-ñænh (hình 6-5). Vò trí baét cheùo giöõa nhaùnh thaùi döông vaø
cung tieáp thay ñoåi tuøy theo töøng ngöôøi, thöôøng naèm trong khoûang töø 8-35mm (trung
bình 20mm) tröôùc oáng tai ngoaøi (hình 12-2). Do ñoù, ñeå baûo veä nhaùnh thaùi döông,
thöôøng khoâng ñöôïc raïch quaù 0,8cm tröôùc bôø tröôùc oáng tai ngoaøi leân laù noâng cuûa
caân cô thaùi döông vaø maøng xöông cuûa cung tieáp.

Hình 12-2 Caùc nhaùnh chính cuûa daây VII. Khoaûng caùch töø ñieåm
loõm tröôùc cuûa oáng tai ngoaøi ñeán choã baét cheùo giöõa nhaùnh thaùi
döông vaø cung tieáp thay ñoåi töø 8-35mm

166
Khôùp thaùi döông haøm
Bao khôùp giôùi haïn ranh giôùi giaûi phaãu vaø chöùc naêng cuûa khôùp thaùi döông haøm. Bao
khôùp laø 1 bao sôïi moûng, loûng leûo bao quanh dieän khôùp ñaàu loài caàu vaø hoøa chung
vôùi maøng xöông cuûa coå loài caàu. Veà phía xöông thaùi döông, bao khôùp bao quanh
dieän khôùp cuûa loài (khôùp) vaø oå chaûo (hình 12-3). Bao khôùp dính thaät chaéc vaøo
xöông. ÔÛ phía tröôùc, bao khôùp baùm vaøo phía tröôùc maøo loài khôùp; ôû phía ngoaøi,
baùm vaøo caïnh loài khôùp vaø oå chaûo, ôû phía sau noù chaïy vaøo trong doïc theo meùp
tröôùc cuûa ñöøông noái trai-nhó vaø nhó-ñaù. ÔÛ beân trong, bao khôùp baùm doïc theo ñöøông
noái trai-böôùm. ÔÛ maët ngoaøi, bao khôùp ñöôïc taêng cöôøng maïnh meû bôûi daây chaèng
thaùi döông- haøm (temporaomandibular ligament) goàm 1 lôùp noâng xeáp hình caùnh
quaït vôùi caùc sôïi lieân keát chaïy cheách nghieâng vaø 1 lôùp saâu vaø heïp hôn vôùi caùc sôïi
chaïy theo höôùng naèm ngang hôn.(hình 12-3).Daây chaèng naøy baùm daøi theo maët
ngoaøi reã tieáp roài hoäi tuï xuoáng döôùi vaø ra sau (theo hình caùnh quaït treân roäng döôùi
heïp) ñeå baùm vaøo phía döôùi vaø phía sau cöïc ngoaøi loài caàu.

Hình 12-3 Bao khôùp thaùi döông haøm vaø daây chaèng
ngoaøi. Daây chaèng ngoaøi goàm coù 2 phaàn: phaàn ngang
vaø phaàn cheùo

167
 Hình 12-4 Thieát ñoà doïc giöõa ngang qua khôùp thaùi
döông haøm. Ñóa khôp maøu traéng do khoâng coù
maïch maùu. Vuøng phieán keùp maøu ñoû do coù nhieàu
maïch maùu. Cô chaân böôùm ngoaøi (LPtM) coù 1 soá
sôïi baùm vaøo phaàn tröôùc ñóa

Ñóa khôùp laø 1 caáu truùc chaéc nhöng meàm deûo vaø loõm ôû 2 maët (hình 12-4). Ñóa khôùp
thöôøng ñöôïc chia laø 3 vuøng: daûi sau, vuøng trung gian vaø daûi tröôùc.Vuøng trung gian
ôû giöõa moûng hôn roõ reät (1mm) so vôùi daûi sau (3mm) vaø daûi tröôùc (2mm). Maët treân
cuûa ñóa khôùp thích öùng vôùi ñöôøng vieàn cuûa oå chaûo vaø loài khôùp xöông thaùi döông,
vaø maët döôùi thích öùng vôùi ñöøông vieàn cuûa loài caàu xöông haøm döôùi. ÔÛ phía sau, ñóa
khôùp vaø toå chöùc baùm dính loûng leûo phía sau (moâ sau ñóa) ôû gaàn keà nhau. Moâ sau
ñóa dính vaøo maûnh nhó cuûa xöông thaùi döông ôû phía sau treân, vaø vaøo coå loài caàu
phía sau döôùi. ÔÛ phía tröôùc, ñóa khôùp, bao khôùp vaø caân ñaàu treân cô chaân böôùm
ngoaøi lieàn keà nhau. Moät soá sôïi ñaàu treân cô chaân böôùm ngoaøi baùm tröïc tieáp vaøo ñóa
khôùp phía tröôùc trong. Ñóa khôùp laø 1 caáu truùc ít maïch maùu ôû beân trong khôùp ngaên
caùch ñaàu loài caàu vôùi oå chaûo. Noù dính chaéc vaøo ñaàu loài caàu ôû cöïc ngoaøi vaø khoâng
dính tröïc tieáp vaøo xöông thaùi döông. Ñóa khôùp vaø moâ sau ñóa hoaø daàn vaøo vôùi bao
khôùp ôû xung quanh. Ñóa khôùp vaø caùc choã baùm dính cuûa noù chia khoang khôùp thaønh
khoang treân vaø khoang döôùi. Treân maët phaúng doïc giöõa, khoang treân tieáp giaùp vôùi
loài khôùp vaø oå chaûo. Khoang treân bao giôø cuõng keùo daøi ra tröôùc hôn khoang döôùi.
Khoang döôùi tieáp giaùp vôùi loài caàu vaø chæ hôi keùo daøi ra tröôùc loài caàu doïc theo maët
treân ñaàu treân cô chaân böôùm ngoaøi. Treân maët phaúng traùn, khoang treân choàng phuû
leân khoang döôùi. Do ñoù, ñi vaøo qua maët ngoaøi bao khôùp baét ñaàu töø khoang treân.
Caùc lôùp vuøng thaùi döông haøm
Caân thaùi döông ñænh laø lôùp caân noâng nhaát sau lôùp môõ döôùi da (hình 12-5). Caân naøy
laø phaàn keùo daøi sang beân cuûa caân soï (galea) vaø lieân tuïc vôùi lôùp caân cô noâng
(SMAS). Noù thöôøng ñöôïc goïi laø caân thaùi döông noâng hay heä thoáng caân cô noâng
(SMAS) treân goø maù. Raát deã boû qua lôùp caân naøy khi raïch da vì noù ôû ngay döôùi da.
Caùc maïch maùu da ñaàu, nhö ñoäng tónh maïch thaùi döông noâng, chaïy doïc theo maët

168
noâng caân naøy vaø lieân quan chaët cheõ ñeán lôùp môõ döôùi da. Maët khaùc, daây thaàn kinh
vaän ñoäng, nhö nhaùnh thaùi döông daây VII, chaïy ôû maët saâu cuûa caân thaùi döông ñænh.
Caân döôùi caân soï (subgaleal fascia) ôû vuøng thaùi döông ñænh raát phaùt trieån vaø coù theå
taùch boùc thaønh 1 lôùp caân cuï theå neáu muoán, nhöng thöôøng noù chæ ñöôïc duøng nhö 1
maët phaúng taùch boùc trong ñöôøng raïch tröôùc tai tieâu chuaån.
Caân cô thaùi döông laø caân cuûa cô thaùi döông. Lôùp caân naøy daày vaø xuaát phaùt töø
ñöôøng thaùi döông treân (superior temporal line), taïi ñaây noù nhaäp chung vôùi maøng
xöông so. Cô thaùi döông xuaát phaùt töø maët saâu cuûa caân cô thaùi döông vaø töø toaøn boä
hoá thaùi döông. Ngang bôø treân oå maét, caân cô thaùi döông taùch ra thaønh laù noâng baùm
vaøo bôø ngoaøi vaø laù saâu baùm vaøo bôø trong cuûa cung tieáp. Giöõa 2 laù coù 1 ít toå chöùc
môõ ñoâi khi ñöôïc goïi laø cuïc môõ thaùi döông noâng. Thöôøng coù 1 tónh maïch lôùn chaïy
ngay döôùi laù noâng cuûa caân cô thaùi döông.

Hình 12-5 Thieát ñoà maët phaúng traùn cuûa vuøng khôùp thaùi döông haøm. SMAS=
heä thoáng caân cô noâng; TF= Caân cô thaùi döông ( löu yù töø döôùi ñieåm naøy, caân
cheû ñoâi thaønh laù noâng vaø laù saâu); TPF= caân thaùi döông ñænh; VII=nhaùnh thaùi
döông daây VII

169
KYÕ THUAÄT

Coù nhieàu ñöôøng raïch ñi vaøo khôùp thaùi döông haøm ñaõ ñöôïc ñeà xuaát vaø söû duïng treân
laâm saøng. Ñöôøng raïch tieâu chuaån vaø caên baûn nhaát laø ñöôøng raïch tröôùc tai. Caùc
ñöôøng raïch khaùc khaùc nhau veà vò trí raïch da vaø ñöôøng vaøo khôùp. Tuy nhieân, phaãu
tích ñi ñeán khôùp thì gioáng nhau ôû taát caû caùc phöông phaùp. ÔÛ ñaây chuùng toâi moâ taû
ñöôøng raïch tieâu chuaån tröôùc tai tröôùc, sau ñoù trình baøy ngaén goïn theâm 1 soá caùc
ñöôøng raïch khaùc.
Böôùc 1. Chuaån bò phaãu tröôøng
Chuaån bò vaø traûi ra phaûi ñeå loä toaøn boä tai vaø khoeù maét ngoaøi. Tuyø nghi löïa choïn
caïo toùc tröôùc tai hay khoâng. Neân duøng baêng keo voâ truøng daùn cho toùc khoâng rôi
vaøo phaãu tröôøng. Ñaët goøn taåm môõ khaùng sinh vaøo oáng tai ngoaøi.
Böôùc 2. Veõ ñöôøng raïch
Ñöôøng raïch ñöôïc veõ taïi choã noái giöõa da maët vaø gôø luaân (helix) cuûa tai. Coù theå söû
duïng neáp nhaên da töï nhieân chaïy doïc theo toaøn boä choã noái naøy laøm ñöôøng raïch.
Neáu khoâng coù neáp nhaên, duøng ngoùn tay ñeø töø phía sau leân ñöôøng raïch seõ taïo ra
neáp nhaên roài veõ theo ñoù. Keùo daøi ñöôøng raïch leân treân ñeán ñænh gôø luaân, vaø coù theå
keùo daøi theâm 1 ñoaïn ra tröôùc (hình gaäy khuùc coân caàu).
Böôùc 3. Tieâm co maïch
Vuøng tröôùc tai coù nhìeâu maïch maùu. Tieâm co maïch döôùi da vuøng ñöôøng raïch ñeå
giaûm chaûy maùu khi raïch. Tuy nhieân, neáu söû duïng chaát co maïch ñi keøm vôùi thuoác
teâ, khoâng neân tieâm saâu vì coù theå caàn duøng duïng cuï kích thích thaàn kinh ñeå boäc loä
caùc nhaùnh daây VII.
Böôùc 4. Raïch da
Raïch xuyeân qua da, toå chöùc döôùi da (keå caû caân thaùi döông ñænh) ñeán ñoä saâu cuûa
caân cô thaùi döông (laù noâng) (hình 12-6). Ñoát caàm maùu taát caû caùc maïch maùu döôùi
da tröôùc khi tieán haønh phaãu tích saâu.
Böôùc 5. Phaãu tích ñeán bao khôùp thaùi döông haøm
Duøng ñaàu taøy cuûa caây taùch boùc maøng xöông taùch boùc phaàn treân cuûa ñöôøng raïch
(phaàn treân cung tieáp) sao cho coù theå laät 1 vaït veà phía tröôùc chöøng 1-1,5cm (hình
12-7). Vaït naøy ñöôïc taùch boùc ra tröôùc ôû maët phaúng laù noâng caân cô thaùi döông. Laù
noâng naøy thöôøng ít maïch maùu. Caùc maïch thaùi döông noâng vaø daây tai thaùi döông coù
theå ñaõ ñöôïc keùo veà phía tröôùc trong vaït. Thaát baïi trong vieäc laät vaït saùt vôùi suïn oáng
tai ngoaøi seõ laøm taêng nguy cô gaây toån thöông cho caùc caáu truùc naøy. Beân döôùi cung
tieáp, tieán haønh taùch boùc ñaàu tuø saùt suïn oáng tai ngoaøi. Duøng keùo phaãu tích doïc theo
suïn oáng tai ngoaøi trong 1 maët phaúng voâ maïch giöõa suïn vôùi tuyeán mang tai (hình
12-7). Suïn oáng tai ngoaøi chaïy theo höôùng ra tröôùc – vaøo trong vaø vieäc phaãu tích
ñöôïc thöïc hieän song song vôùi suïn naøy. Phaãu tích ñeán ñoä saâu töông ñöông ñoä saâu ñaõ
taùch boùc ôû treân cung tieáp.

170
Hình 12-6 Ñöôøng raïch ñaàu tieân ñi theo neáp nhaên tröôùc tai

171
Hình 12-7 Phaãu tích treân cung tieáp ñeán laù noâng caân cô thaùi döông. Phaãu
tích döôùi cung tieáp doïc theo oáng tai ngoaøi ñeán cuøng ñoä saâu.

172
Quay trôû laïi vôùi phaàn ñöôøng raïch beân treân cung tieáp. Keùo vaït da ra tröôùc, thöïc
hieän ñöôøng raïch qua lôùp caân noâng cuûa cô thaùi döông theo höôùng tröôùc sau baét ñaàu
töø reã tieáp ngay tröôùc gôø bình tai ñi veà phía goùc treân cuûa vaït (hình 12-8). Caùc cuïc
môõ nhoû giöõa laù noâng vaø laù saâu caân cô thaùi döông khi ñoù seõ loä ra.

Hình 12-8 Raïch cheùo xuyeân qua laù noâng caân cô thaùi döông. Nhìn thaáy toå
chöùc môõ döôùi laù noâng.

173
ÔÛ reã tieáp, ñöôøng raïch coù theå xuyeân qua caû laù noâng caân cô thaùi döông laãn maøng
xöông cuûa cung tieáp. Duøng ñaàu beùn cuûa caây taùch boùc maøng xöông laùch qua ñöôøng
raïch caân xuoáng döôùi laù noâng roài thöïc hieän ñoäng taùc queùt qua queùt laïi ñeå taùch toå
chöùc khoûi toå chöùc môõ loûng leûo beân döôùi (hình 12-9).

Hình 12-9 Luoàn caây taùch boùc maøng xöông xuoáng döôùi laù noâng caân cô thaùi
döông ñeå taùch maøng xöông ra khoûi maët ngoaøi cung tieáp, roài tieáp tuïc taùch
boùc xuoáng döôùi cung tieáp ngay ôû maët ngoaøi bao khôùp thaùi döông haøm.

174
Tieáp tuïc taùch boùc xuoáng döôùi veà phía cung tieáp, taïi ñaây duøng ñaàu beùn caây taùch boùc
maøng xöông taùch choã baùm cuûa maøng xöông ôû choã noái giöõa maët treân vaø maët ngoaøi
cuûa cung tieáp ñeå giaûi phoùng maøng xöông ra khoûi maët ngoaøi cung tieáp. Sau ñoù,
duøng ñaàu tuø caây taùch boùc tieáp tuïc taùch boùc xuoáng döôùi vôùi ñoäng taùc tôùi-lui, chuù yù
khoâng taùch boùc vaøo phía trong ñi vaøo trong bao khôùp (hình 12-10). Cuõng coù theå
duøng keùo ñaàu tuø taùch boùc xuoáng döôùi ñeán cung tieáp. Moät khi ñaõ taùch xuoáng döôùi
cung tieáp khoaûng 1cm, duøng dao hoaëc keùo giaûi phoùng toå chöùc ñaõ taùch boùc ôû phía
sau doïc theo maët phaúng cuûa ñöôøng raïch da ñaàu tieân (hình 12-11). Toaøn boä vaït khi
naøy ñöôïc keùo ra tröôùc, tieán haønh taùch boùc tuø ôû ñoä saâu naøy ra tröôùc cho ñeán khi
toaøn boä loài khôùp ñöôïc boäc loä. Ñeán ñaây, coù theå thaáy ñöôïc toaøn boä bao khôùp. Do
phaãu tích döôùi maøng xöông doïc theo maët ngoaøi cung tieáp, neân nhaùnh thaùi döông
daây VII naèm trong vaït da ñöôïc keùo ra tröôùc (hình 12-10). Ñeå giuùp xaùc ñònh vò trí
khoang khôùp, coù theå duøng tay ñoùng môû xöông haøm döôùi

Hình 12-10 Thieát ñoà maët phaúng traùn cho thaáy

maët phaúng taùch boùc. Vò trí nhaùnh thaùi döông
(VII) trong quaù trình taùch boùc

175
Hình 12-11 Raïch doïc leân toå chöùc vöøa taùch boùc ngay tröôùc oáng tai ngoaøi
ñeán caây taùch boùc maøng xöông beân döôùi

176
Hình 12-12 Sau khi keùo caêng toå chöùc beân treân bao khôùp, duøng keùo ñi vaøo
bao khôùp. Ñieåm vaøo ñaàu tieân ngay döôùi cung tieáp, sau ñoù ñi song song vôùi
ñöôøng vieàn bao quanh oå chaûo

177
Böôùc 6. Boäc loä khoang khôùp
Baèng caùch keùo caêng vaït, coù theå ñi vaøo khoang khôùp. Baèng caùch môû mieäng ñeå haï
ñaàu loài caàu xuoáng, duøng keùo muõi nhoïn ñi vaøo phía tröôùc khoang treân (khôùp) doïc
theo söôøn sau cuûa loài khôùp (hình 12-12). Môû roäng loå vaøo baèng caùch raïch bao khôùp
theo chieàu tröôùc sau doïc theo maët ngoaøi loài khôùp vaø oå chaûo. Ñöôøng raïch tieáp tuïc ñi
xuoáng döôùi doïc theo phaàn sau bao khôùp cho ñeán khi bao khôùp hoaø laãn vôùi moâ sau
ñóa. Keùo bao khôùp ra ngoaøi cho pheùp ñi vaøo khoang treân khôùp. Môû vaøo khoang
döôùi khôùp baèng caùch raïch leân ñóa khôùp doïc theo choã baùm phía ngoaøi cuûa noù vaøo
loài caàu trong giôùi haïn nghaùch ngoaøi cuûa khoang treân khôùp (hình 12-13). Coù theå keùo
daøi ñöôøng raïch ra sau vaøo moâ sau ñóa. Sau ñoù ñi vaøo khoang döôùi khôùp.

Böôùc 7. Khaâu ñoùng

Bôm röõa thaät kyõ khoang khôùp vaø caàm maùu thaät kyõ tröôùc khi khaâu ñoùng. Khoang
döôùi khôùp ñöôïc khaâu baèng chæ khoâng tieâu hoaëc tieâu chaäm, khaâu trôû laïi ñóa khôùp
vôùi phaàn baùm dính beân ngoaøi loài caàu (hình 12-14). Ñoùng khoang treân khôùp baèng
caùch khaâu meùp ñöôøng raïch vôùi bao khôùp coøn laïi dính vaøo phaàn thaùi döông cuûa
khôùp thaùi döông haøm(hình 12-15). Neáu khoâng coøn toå chöùc bao khôùp naøo dính vaøo
xöông, coù theå khaâu bao khôùp phuû ra maët ngoaøi cung tieáp roài treo vaøo caân cô thaùi
döông.

178
Hình 12-13 caét ngang qua choã baùm phía ngoaøi cuûa ñóa khôùp ñeå ñi vaøo
khoang khôùp döôùi

179
Hình 12-14 Khaâu ñoùng khoang khôùp döôùi baèng muõi khaâu lieân tuïc giöõa choã
baùm phía ngoaøi cuûa ñóa khôùp vaø bao khôùp

180
Hình 12-15 Khaâu ñoùng khoang khôùp treân baèng muõi khaâu lieân tuïc giöõa
phaàn coøn lai cuûa bao khôùp dính treân cung tieáp vôùi bao khôùp beân döôùi

181
Khaâu döôùi da baèng chæ tieâu. Khoâng caàn khaâu caùc lôùp saâu hôn lôùp döôùi da. Sau ñoù
ñoùng da. Coù theå ñoùng da baèng muõi khaâu lieân tuïc döôùi da. Muõi khaâu naøy laøm cho
khaâu caét chæ trôû neân ñôn giaûn vaø cho pheùp caét chæ muoän neáu caàn(hình 12-16).
Thöôøng baêng eùp, caån thaän ñaët goái gaïc sau tai.

Hình 12-16 Ñoùng da tröôùc tai baèng muõi khaâu lieân tuïc döôùi da

182
CAÙC ÑÖÔØNG RAÏCH THAY THEÁ

Moät soá ñöøông raïch vaøo khôùp thaùi döông haøm khaùc ñaõ ñöôïc moâ taû vaø söû duïng treân
laâm saøng. Ñöôøng raïch tröôùc tai keùo daøi veà phía thaùi döông cuõng töông töï nhö
ñöôøng raïch tröôùc tai, nhöng phaàn keùo daøi tröôùc-sau ( hình gaäy khuùc coân caàu) ñöôïc
thöïc hieän trong vuøng da thaùi döông coù toùc. (hình 12-17). Moät soá phaãu thuaät vieân
ñöa ñöôøng raïch tröôùc tai ra sau gôø bình tai (ñöôøng raïch trong tai_endaural incision)
ñeå che daáu 1 phaàn ñöôøng raïch (hình 12-18). Söï löïa choïn naøy coù theå höõu ích ôû
nhöõng beänh nhaân treû khoâng coù neáp nhaên da tröôùc tai roõ.Ñöôøng raïch sau tai coøn daáu
seïo xa hôn nöõa vaø giuùp baûo veä daây tai thaùi döông. Ñöôøng raïch naøy thöïc hieän 1
ñöôøng raïch hình vaønh cung sau tai (hình 12-19). Oáng tai ngoaøi phaûi ñöôïc caét ngang
ôû phaàn lôùn nhaát ñeå ngaên ngöøa chít heïp veà sau. Loå tai ñöôïc keùo veà phía tröôùc ñeå
taïo loái ñi vaøo khôùp. Phaàn taùch boùc saâu ôû taát caû caùc ñöôøng raïch ñeàu nhö nhau.

183
Hình 12-17 Ñöôøng raïch tröôùc tai vôùi phaàn keùo daøi cheách nghieâng theo chieàu
tröôùc sau (hình gaäy khuùc coân caàu)

184
185
Hình 12-18 A vaø B. Ñöôøng raïch tröôùc tai vôùi phaàn sau gôø bình tai

186
187
Hình 12-19 Ñöôøng raïch sau tai ñi vaøo khôùp thaùi döông haøm. A, Ñöøông raïch
cong ñaàu tieân theo neáp nhaên sau tai. B, Caét ngang qua oáng tai ngoaøi. C, Keùo
tai ngoaøi ra tröôùc, boäc loä khôùp thaùi döông haøm

188