Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 8 Seccin A

Diarrea aguda en el adulto

Dr. J. Eduardo Barriga Calle

INTRODUCCIN La diarrea es uno de los sntomas ms comunes en medicina y a pesar de su benignidad la mayor parte de veces, es uno de los problemas que causa mayor mortalidad en el mundo, sobre todo en nios y en los pases en desarrollo. An en las naciones desarrolladas, es una de las principales causas de atencin en las emergencias. Por razones didcticas, hemos separado el problema de diarrea en aquella que se da en los adultos y la que se da en la poblacin peditrica, por la mayor trascendencia que esta tiene en los nios. Definicin. La definicin se hace difcil, dado que el hbito defecatorio es muy variable de persona a persona. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un aumento de 3 deposiciones por da, sobre todo si se acompaa de soltura en la consistencia, puede definirse como diarrea. Como la calificacin de la consistencia es muy subjetiva, se considera diarrea, si el volumen total de las deposiciones exceden los 300gr. por da, medida, que desde el punto de vista prctico es difcil de llevar a cabo. Hay que tener en cuenta tambin, el cambio en el hbito defecatorio del paciente, por lo que an si no se renen los requisitos mencionados, pero hay aumento de la frecuencia y disminucin de la consistencia, fuera del patrn habitual del paciente, debe considerarse la posibilidad de diarrea. Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3 a 14 das de evolucin y la que pasa de 30,

diarrea crnica. Esta divisin es importante, porque las implicancias etiopatognicas, clnicas y de tratamiento son diferentes. Los casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 das, son considerados como diarrea persistente y en estos pacientes el cuadro clnico, epidemiologa y hallazgos fsicos, definirn si el manejo es ms de diarrea aguda o crnica. Fisiopatologa. El intestino delgado, con sus vellosidades y criptas, a pesar de su longitud calculada en 6 a 7 metros, aumenta grandemente su superficie total, la que estirada completamente y borradas las vellosidades y criptas, puede llegar a ser de unos cien metros cuadrados. Este tipo de estructura (en acorden) fundamental para la asimilacin de los nutrientes ingeridos, tiene dos funciones primordiales: absorcin y secrecin. La absorcin, es la funcin por la que la digestin realizada en la luz intestinal, por accin de los jugos: gstrico, pancretico, biliar e intestinal, se transforman en substancias adecuadas para ser absorbidas por el epitelio y esta funcin se realiza en las vellosidades.Por otro lado, para la adecuada digestin de lo ingerido, el tubo digestivo y sus glndulas, tienen que segregar compuestos acuosos (en un 90%) que faciliten la absorcin y que en total suman aproximadamente 10 litros en 24 horas, los que son secretados por las criptas y en su mayor parte (un poco mas del 95%) absorbidos a su vez, para mantener la homeostasis interna y el equilibrio adecuado.

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Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del intercambio de agua, electrolitos y solutos que se da en la superficie del intestino, entre la luz intestinal y las clulas entricas. El desequilibrio que se puede producir y causar diarrea, se puede dar por cuatro mecanismos: a) Aumento de la secrecin, b) Disminucin en la absorcin, c) Presencia de solutos que aumentan la osmolaridad luminal y d) Aumento de la motilidad intestinal. En la mayor parte de casos de diarrea, se suman dos o ms de estos mecanismos. a). El aumento de la secrecin activa se produce por la accin de sustancias que actan sobre la clula epitelial, provocando la apertura de canales, intermediada por mensajeros intracelulares como el AMP cclico, el calcio y otros, de tal manera que se produce secrecin activa de iones de cloro, que salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento pasivo de agua y sodio.Estas sustancias prosecretoras, pueden ser: 1. agentes hormonales, 2. sales biliares, 3. mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas y 4. entero toxinas de microorganismos; esto ltimo, la causa mas frecuente de diarrea aguda b). La disminucin de la absorcin se puede dar tambin, por efecto de secretagogos que la inhiben por mecanismos nerviosos y por disminucin de la superficie absortiva como puede suceder en enfermedades que atrofian las vellosidades intestinales o en casos de ciruga en las que se extirpa una buena porcin de intestino. c). La presencia en la luz intestinal de solutos que no pueden ser absorbidos o que tienen una absorcin muy pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal y promueven la salida de agua y electrolitos del tejido a la luz intestinal para mantener o compensar la osmolaridad. La atrofia de las vellosidades, va a llevar tambin, a que no se absorban adecuadamente los solutos y que se produzca hiperosmolaridad intraluminal.d). La aceleracin del trnsito intestinal, disminuye el tiempo de contacto entre los solutos a ser absorbidos y las vellosidades intestinales, lo que se va a traducir en diarrea y por otro lado, la lentitud en la motilidad va a producir sobrecrecimiento bacteriano,

deconjugacin de sales biliares, mala absorcin de grasas y diarrea. Con relacin a la diarrea aguda, el mecanismo de la diarrea secretora y el aumento de la osmolaridad intestinal son los principales, por lo que lo primero que hay que dilucidar, es si se trata de diarrea hipersecretora o hiperosmolar.Los otros dos mecanismos se dan ms en la diarrea crnica. Etiologa La incidencia de diarrea aguda, con sus diferentes etiologas, no refleja la real prevalencia de este problema por que un gran porcentaje de casos no llegan al conocimiento del mdico: a) por ser de pocos das de duracin, b) por no producir grandes estragos al paciente, c) por auto limitarse a veces simplemente con medidas dietticas, d) por responder rpidamente a tratamientos caseros y e) por tratamiento dado por profesionales paramdicos: farmacutico, enfermeras, tcnicos y otros. A nivel mundial, pero sobre todo en los pases en desarrollo, las infecciones constituyen el mayor porcentaje de diarrea aguda: virus, bacterias y parsitos y la prevalencia de determinados microorganismos, no est estadsticamente bien consignada por no llegar al mdico; adems, en los casos en que hay atencin mdica, son solo los casos ms serios a los que se les pide pruebas de laboratorio para determinar el agente causal. Sin embargo, algunos estudios, nos permiten indicar que probablemente la mayor parte de casos de diarrea aguda, incluso en adultos, es causada por virus, dado que la incidencia de coprocultivos positivos es generalmente baja. Cuando la diarrea es severa, el porcentaje de positividad de cultivos aumenta y mas an si es diarrea con moco y sangre. Los casos de diarrea aguda causadas por parsitos, son menos frecuentes y estos generalmente son causados por protozoarios, p.e. Ameba histolytica y Giardia lamblia. Los microorganismos pueden causar diarrea aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper-

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secrecin por accin de toxinas sobre el enterocito, con histologa normal y b) invasin de la clula intestinal con esfacelacin, prdida de sustancia y dao histolgico en la mucosa, lo que va a causar disminucin de la superficie absortiva, aumento de la osmolaridad luminal y presencia de sangre en las heces. La etiologa viral es la ms frecuente, sobretodo en nios. En adultos, tambin tiene una alta incidencia y el principal agente implicado en adultos son los noravirus y en nios los rotavirus. La mayor parte de virus producen diarrea hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes pueden causar invasin y ulceracin de la mucosa. La identificacin de los agentes causales va a variar en los diferentes pases y regiones del mundo, de acuerdo a los microorganismos prevalentes en cada rea; as, en un estudio realizado en USA del ao 1990 a 1992, se encontr que Campylobacter era la bacteria mas frecuentemente encontrada, seguida de Salmonella, Shiguella y Escherichia coli entero hemorrgica (ECEH) en ese orden, mientras que un estudio realizado en nuestro medio, en la epoca del inicio de los aos 90s, cuando ocurri la epidemia del clera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, revel que Vibrio cholerae era la bacteria mas frecuentemente detectada, seguida de Shigella, Salmonella, Vibrio parahemolyticus y otros. Ver Tabla 1. En otro estudio ms reciente (2002-2003) en los Estados Unidos la incidencia se haba modiTabla 1. Agentes etiolgicos de diarrea aguda en adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia
Vibrio chollerae Shigella sps. Salmonella sps. V. Parahemoliticus Aeromonas sps. Plesiomona sps. V. cholerae + Shiguella V. cholerae + Salmonella 336 muestras tomadas: 208 positivos (62%), 213 cepas aisladas 172 12 8 8 2 1 4 1

ficado, pasando Salmonella al primer lugar, seguido de Campylobacter, Shigella y ECEH. En Estados Unidos y en el Per, si se considera solo las diarreas con presencia de sangre, la Shigella es la bacteria predominante. Mencin especial merece la diarrea del viajero, dado que la cantidad de turistas que visitan nuestro pas se incrementa ao tras ao y que se calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren, sobretodo en los pases calificados de alto riesgo, como lo es Sudamrica. Esta diarrea es causada por microorganismos, predominando las bacterias sobre los virus y parsitos. El agente etiolgico esta en relacin al lugar siendo la Escherichia coli enterotoxignica (ECET) la principal responsable en varias partes del mundo, Salmonella, Shguella y Campylobacter estn entre las principales, as como rotavirus. Los parsitos mas frecuentemente involucrados en esta diarrea son: Giardia lamblia, Cyclosporidium parvum, Microsporidios, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. De importancia cada vez mas creciente, son las diarreas agudas de adquisicin intra hospitalaria, que se producen 72 horas despus del ingreso y que pueden llegar a ser mortales en pacientes ancianos, severamente enfermos o inmuno deprimidos. Estos cuadros pueden ser: a) por medicaciones que inducen diarrea o b) por colitis pseudo membranosa, causada por el Clostridium difficile. En el diagnstico de esta ltima, el uso previo de antibiticos es la regla y es la causa ms frecuente de diarrea aguda en ancianos recibiendo antibiticos. Las toxinas causadas por las esporas del Clostridium perfringens, del Staphilococcus aureus y otros, pueden causar diarrea aguda, pocas horas despus de su ingestin. CUADRO CLNICO El rango de severidad es muy variable, los sntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones lquidas que cesan espontneamente en 24 a 48 horas, al cuadro severo con cmaras profusas, fiebre, deshidratacin, hematoquezia y compromiso del estado general.

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Obtener datos epidemiolgicos sobre comidas de las ltimas horas, contactos con personas enfermas, animales, lugares visitados y medicaciones recibidas en los ltimos 2 das principalmente. La diarrea puede ir precedida de retortijones, que se pueden aliviar con la defecacin en casos de diarrea secretora o ms bien de dolor difuso en los casos de diarrea invasiva. En oportunidades, pueden acompaarse de nauseas y vmitos. De acuerdo al volumen de las prdidas, principalmente en las diarreas secretoras, que son las que suelen ser voluminosas, el grado de compromiso general y deshidratacin sern mayores. La diarrea invasiva por el contrario, es generalmente de poco volumen, pero de mayor frecuencia y si el compromiso rectal es importante se puede expulsar pequeas cantidades de heces con moco y sangre muy continuamente (esputo rectal). El examen fsico, puede ser totalmente negativo, salvo por presencia de ruidos hidroareos aumentados y en casos de diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a presin profunda, que puede ser en el marco clico en casos de compromiso importante de este rgano y ms bien difusa si es el intestino delgado el afectado. Ver localizacin de los principales patgenos en los segmentos del intestino. Tabla 2.

Si hay fiebre alta, precedida de escalofros, es casi seguro que el origen sea bacteriano y ms probablemente de tipo invasivo. En caso que predomine el cuadro de deshidratacin con hipotensin, taquicardia, oliguria, sequedad de piel y mucosas y hasta estado de preshock o shock, lo ms probable es que se trate de diarrea secretora. Podemos considerar una diarrea aguda como severa, si se dan estas situaciones: a) signos de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre por encima de 38 C, d) mas de 6 cmaras por da, e) duracin por mas de 48 horas sin mejora, f) dolor abdominal severo y g) paciente mayor de 70 aos o con enfermedades concomitantes debilitantes: diabetes, sida, insuficiencia renal, heptica o cardiaca descompensadas. Diagnstico En los casos leves, hay que usar el criterio clnico para decidir cuando se requieren anlisis y usando los mismos parmetros de severidad mencionados anteriormente, decidir las pruebas a pedir. Un hemograma nos da idea del grado de compromiso sistmico y nos orienta en el manejo y uso de endovenosos y/o antibiticos. Si hay deshidratacin, el dosaje de urea, creatinina y electrolitos ayudaran a corregir el desequilibrio hidroelectroltico. El estudio coprolgico se inicia con un frotis para determinar la presencia de leucocitos (reaccin inflamatoria) y de acuerdo a este resultado, decidir si se hacen cultivos. El estudio coproparasitolgico debe ser seriado y por varios mtodos para tener seguridad de su negatividad, si as es el caso. En casos de diarrea intra hospitalaria, la determinacin de la toxina del Clostridium difficile en heces es diagnstica y no se necesitan cultivos. La endoscopia digestiva baja, puede ser necesaria en algunos casos, como cuando se quiere descartar enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica y colitis pseudo membranosa. Ver algoritmo en el Grfico 1.

Tabla 2. Localizacin de micro-oganismos patgenos

Intestino delgado Virus Rotavirus Noravirus Vibrio cholerae Salmonella sps. Escherichia coli Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Aeromonas sps. Bacillus cereus Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora cayetanensis Colon Cytomegalovirus Adenovirus Herpes simples Shigella sps. Salmonella sps. Escherichia coli Campylobacter coli Clostridium difficile Yersinia Plesiomonas Entameba histolytica Balantidium coli

Bacterias

Parsitos

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Diarrea de no ms de 14 das de duracin

Tratamiento sintomtico Dieta e hidratacin oral No Cuadro severo: Ver texto Si Examen coprolgico: Reaccin inflamatoria No Prob. Etiologa viral Si Prop. Causa bacteriana Curacin Persiste

dora) han dado excelentes resultados y son la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Consiste en un litro de agua con 3.5 gr. de citrato de sodio, 2.5 gr. de bicarbonato de sodio, 1.5gr. de cloruro de potasio y 20gr. de glucosa. Cuando no se pueden conseguir los preparados comerciales, caseramente se puede preparar un litro de agua hervida y agregarle cucharadita de sal de mesa, cucharadita de bicarbonato de soda y 4 cucharas de azcar. La cantidad y velocidad del reemplazo hidroelectroltico va a depender de la tolerancia oral y del estado de deshidratacin. No hay lmites en cuanto a la cantidad, lo importante es mantener una adecuada frecuencia cardiaca y diuresis. Las SRO pueden reemplazarse o irlas alternando con jugos de frutas, caldos sin grasas, galletas de soda y debe suspenderse la ingesta de lcteos. El racecadotrilo, un inhibidor especfico de la encefalinasa, que acta a nivel de los neurotransmisores del tracto digestivo y que producen actividad secretora en la cdula epitelial intestinal, se usa con resultados variables en la diarrea aguda del adulto. Para el control sintomtico, procurar no disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas con el enterocito, por esto el difenoxilato y loperamida, se usan cada vez menos, gracias al impacto causado por las SRO. El subsalicilato de bismuto acta por mecanismos poco comprendidos, probablemente por accin anti inflamatoria del radical saliclico y la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar en forma horaria o condicional, al igual que las soluciones con kaoln y pectina. ltimamente se ha revalorizado el uso de los probiticos, preparados a base de microorganismos vivos no patgenos, que mejoran el balance microbiano de la flora intestinal. Hay varios en el mercado a base de Saccharomices boulardi, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y otros y son considerados coadyuvantes en el

Continuar tratamiento

Coprocultivo

Reevaluacin si sntomas persisten

Continuar terapia en espera de resultados

Grafico 1. Evaluacin de diarrea aguda

TRATAMIENTO Las diarreas agudas en la gran mayora de casos, son procesos auto limitantes y ni siquiera reciben tratamiento mdico, solo medidas caseras. Los pacientes que llegan al mdico, son los de mayor severidad y los dos pasos inmediatos son: rehidratacin y medidas higinico-dietticas, dirigidas, adems de controlar los sntomas, a impedir la propagacin del agente causal. Es mandatorio poner nfasis en el lavado de manos y otras medidas higinicas, cualquier insistencia del mdico, enfermeras y paramdicos en este sentido, nunca ser suficiente, sobre todo en los pases en desarrollo. Cuando el paciente no esta vomitando, la va oral es la mejor ruta para mantener la hidratacin o iniciar rehidratacin. Las soluciones para rehidratacin oral (SRO), (llamada en nuestro pas la bolsita salva-

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tratamiento de rehidratacin y/o antibitico terapia. En la mayor parte de casos y dado que el cuadro es agudo y a veces dramtico, la decisin respecto al uso de antibiticos debe hacerse rpida y empricamente. Tres circunstancias limitan el uso de antibiticos: a) Un gran porcentaje de casos son virales. b) La mayor parte son procesos leves que se auto limitan y c) An en aquellos pacientes con diarrea bacteriana, su uso agrega muy poco al tratamiento. La antibitico terapia podra a veces ser nociva por inducir una infeccin por Clostridium difficile y en otros casos desencadenar el sndrome hemoltico-urmico Considerar su uso en los siguientes casos: a) Ms de 8 cmaras al da, b) Una semana de duracin, c) Cuadro clnico que indica hospitalizacin, d) Compromiso del sistema inmunolgico, e) Hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. Actualmente, si se va a usar empricamente antibiticos en adultos, una fluoroquinolona por 3 a 5 das es la mejor recomendacin. Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso de antibiticos.
Bacterias Vibrio cholerae Salmonella sps. Shigella sps. Campylobacter Escherichia coli Yersinia Clostridium difficile Parsitos Giardia lamblia Ameba histolytica Isospora belli Cyclospora cayetanensis Eleccin Tetraciclina Quinolonas Quinolonas Quinolonas Quinolonas

En el clera, el tratamiento antibitico es coadyuvante y reduce ligeramente la duracin de la enfermedad, usndose tetraciclina a 500mg cada 6 horas por 3 das una vez que se restituye la va oral. Doxiciclina 300mg en una sola dosis es una buena alternativa. En nuestro medio, ciprofloxacina 250 mg. diarios por 3 das ha dado buenos resultados. En la shigellosis, el trimetoprin-sulfametoxazol ha sido muy usado, pero la aparicin de resistencia, han hecho de las quinolonas el antimicrobiano de eleccin, porque adems, cubre bien la posibilidad de otras bacterias invasivas como Salmonella y Campylobacter. 500mg. de ciprofloxacina cada 12 horas por 5 das son adecuados. En casos de salmonellosis no tfica, leves a moderadas, no se ha demostrado beneficio con el uso de antibiticos, debiendo estos reservarse a la presentacin de fiebre alta y diarrea severa. Por va oral, las quinolonas y amoxicicilina por 3 a 7 das son adecuados y cefalosporinas de tercera generacin cuando hay que usar va endovenosa. Poner atencin en casos de: a) Ancianos, b) Personas con sistema inmunolgico comprometido, prtesis vasculares u seas, que pueden presentar focos spticos c) Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares
Alternativas Ciprofloxacina, doxiciclina Amoxicilina, cefalosporinas de 3. generacin Cotrimoxazol, azitromicina Eritromicina Cotrimoxazol, doxiciclina, furazolidona. Cotrimoxazol, doxiciclina. Vancomicina

Quinolonas Metronidazol

Metronidazol Metronidazol Cotrimoxazol Cotrimoxazol

Tinidazol, secnidazol, Furazolidona. Tinidazol, secnidazol Pirimetamina

Tabla 4. Antibitico-Terapia recomendada 117

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de expendio de comida. En estos casos, hay que evaluar cuidadosa e individualmente el uso de antibiticos, dado que los estudios tampoco son concluyentes a su favor. El tratamiento antibitico en infeccin por Campylobacter acorta el tiempo de enfermedad y eritromicina 500mg. cada 12 horas por 5 das es la eleccin si hay diagnstico etiolgico. Las quinolonas son la alternativa si no se conoce el agente causal. Para colitis seudo-membranosa, suspender antibiticos en uso si es posible, metronidazol 250 a 500mg. cada 8 horas es la eleccin y vancomicina la alternativa. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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