Asthme de Lenfant de Moins de 36 Mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
Fvrier 2008
Asthme de lenfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des pisodes aigus
RECOMMANDATIONS
Mars 2009
Avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la
HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service valuation conomique et sant publique Mars 2009 -1-
Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mars 2009. Haute Autorit de Sant 2009
Sommaire
Recommandations ............................................................................................................................... 4 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. 4.1 4.2 Introduction .................................................................................................................................. 4 Thme et objectifs des recommandations ................................................................................... 4 Patients concerns....................................................................................................................... 5 Professionnels concerns ............................................................................................................ 5 Mthode ....................................................................................................................................... 5 Dfinition de lasthme de lenfant de moins de 36 mois.......................................................... 6 Stratgie diagnostique et valuation de la svrit ................................................................. 6 Dmarche diagnostique ............................................................................................................... 6 Examens pour prciser les types de lasthme ............................................................................. 8 Diagnostics diffrentiels ............................................................................................................... 8 valuation de la svrit initiale................................................................................................... 9 Facteurs dclenchants, facteurs aggravants ............................................................................. 10 Prise en charge initiale.............................................................................................................. 10 Objectifs du traitement ............................................................................................................... 10 Stratgie thrapeutique .............................................................................................................. 10
Dfinition du contrle de lasthme chez lenfant de moins de 36 mois et adaptation de la 5. stratgie thrapeutique...................................................................................................................... 13 5.1 Dfinition du contrle de lasthme .............................................................................................. 13 5.2 Adaptation de la stratgie thrapeutique en fonction du contrle.............................................. 13 5.3 Frquence du suivi ..................................................................................................................... 15 6. 6.1 6.2 7. 8. Mesures associes .................................................................................................................... 15 Kinsithrapie respiratoire ......................................................................................................... 15 Contrle de lenvironnement ...................................................................................................... 16 Facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute....................................................... 16 Pratiques de prescription et recours lhospitalisation en France ..................................... 16
Annexe 1. Diagnostics diffrentiels.................................................................................................. 17 Annexe 2. Gradation des recommandations ................................................................................... 19 Participants ......................................................................................................................................... 20 Les socits savantes et associations professionnelles ...................................................................... 20 Comit dorganisation........................................................................................................................... 20 Groupe de travail .................................................................................................................................. 20 Groupe de lecture................................................................................................................................. 21 Fiche descriptive ................................................................................................................................ 22
Recommandations
1. Introduction
Ces recommandations professionnelles concernent le diagnostic, la prise en charge et le suivi de lasthme du nourrisson et du jeune enfant de moins de 36 mois en dehors des pisodes aigus. Elles ont t labores par la HAS la demande de la Direction gnrale de la sant et en partenariat avec la Socit pdiatrique de pneumologie et dallergologie (SP2A).
1.1 Thme et objectifs des recommandations

Contexte
Lasthme est une maladie chronique, variable dans le temps, marque par des pisodes rversibles de dyspne aigu. Chez le nourrisson, il ny a pas de donnes pidmiologiques prcises et la dfinition nest pas consensuelle. Le manque de clart des dfinitions de lasthme a favoris lutilisation de multiples priphrases : bronchite asthmatiforme , toux asthmatiforme , bronchiolites rptes , etc. Les enfants siffleurs peuvent avoir des diagnostics errons de bronchite, bronchiolite, pneumopathie, reflux gastro-sophagien ou infections ORL alors que leurs symptmes sont vocateurs dasthme en raison de leur caractre rcidivant. Cela peut retarder la mise en route du traitement.
Objectifs des recommandations

Les objectifs de ces recommandations sont : damliorer le diagnostic de lasthme de lenfant de moins de 36 mois en proposant une dfinition explicite ; de recommander les stratgies diagnostique et thrapeutique de lasthme de lenfant de moins de 36 mois afin dharmoniser les pratiques, de diminuer la frquence des exacerbations, des hospitalisations, du recours aux soins et de la prise de corticodes oraux. Les recommandations rpondent aux questions suivantes : Quelle est la dfinition de lasthme de lenfant de moins de 36 mois ? Quelle est la stratgie diagnostique et comment value-t-on la svrit initiale ? Quels sont les facteurs dclenchants et les facteurs associs prendre en compte pour la prise en charge initiale ? Quelle est la stratgie thrapeutique de lasthme de lenfant de moins de 36 mois ? Quelles sont les mesures prendre concernant lenvironnement ? Quelle est la dfinition du contrle de lasthme chez lenfant de moins de 36 mois ? Quelle est la frquence du suivi et comment adapter la stratgie thrapeutique en fonction du contrle ? Quels sont les facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute ? Quel est ltat actuel des pratiques en matire de prescription mdicamenteuse ? Quelle est limportance du recours aux urgences et lhospitalisation : ses principaux dterminants sur les plans clinique, socioculturel et conomique ?
Limites des recommandations

Les recommandations nabordent pas : le traitement des pisodes aigus (crise ou exacerbation) : lexacerbation est dfinie comme la prsence de symptmes aigus qui durent plus de 24 heures et/ou ncessitent un changement de traitement de fond, et/ou des corticodes oraux et/ou un recours aux soins. Ce terme remplace maintenant celui de crise dasthme qui tait dfinie comme un accs paroxystique quelles quen soient la dure et la gravit ; les critres dhospitalisation ; lvaluation des systmes dinhalation ; lobservance ; lducation thrapeutique telle quelle a t dfinie dans les recommandations de la HAS et lInpes en 2007.
1.2 Patients concerns

Ces recommandations concernent les nourrissons et les jeunes enfants asthmatiques de mois de 36 mois.
1.3 Professionnels concerns

Les recommandations sont destines lensemble des professionnels de sant libraux, hospitaliers ou en institution prenant en charge les enfants de moins de 36 mois [mdecins gnralistes, pdiatres et pneumologues, mdecins de PMI, autres spcialistes (allergologues, ORL, etc.)], puricultrices, infirmires, kinsithrapeutes, pharmaciens.
1.4 Mthode
Ces recommandations ont t labores selon la mthode des recommandations pour la pratique 1 clinique. Elles reposent sur lanalyse des recommandations nationales (GRAPP, HAS, SPLF) et internationales dune part, les essais thrapeutiques disponibles dautre part. Une analyse des tudes cliniques postrieures aux recommandations et apportes par le groupe de lecture a t ralise. Les tudes de cohorte ont permis dobtenir des informations essentielles concernant les facteurs associs, les facteurs pronostiques, lvolution spontane et sous traitement, et de dfinir diffrents types cliniques ou volutifs chez le jeune enfant. La gradation des recommandations est dcrite en annexe 2. Dans ce travail sur lasthme de lenfant de moins de 36 mois, la quantit et la qualit des donnes disponibles sont faibles : dans le texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.
GRAPP : Groupe de recherche sur les avances en pneumo-pdiatrie, HAS : Haute Autorit de Sant, SPLF : Socit de pneumologie de langue franaise
2. Dfinition de lasthme de lenfant de moins de 36 mois

Il nexiste pas de dfinition consensuelle de lasthme du nourrisson et du jeune enfant dans la littrature internationale. La proposition des experts franais est la suivante : La dfinition de lasthme est clinique. Lasthme de lenfant de moins de 36 mois est dfini comme tout pisode dyspnique avec rles 2 sibilants, qui sest produit au moins trois fois depuis la naissance et cela quels que soient l'ge de dbut, la cause dclenchante, l'existence ou non d'une atopie. Ces pisodes de sifflements sont discontinus, avec des priodes pendant lesquelles lenfant est asymptomatique. Dautres tableaux cliniques doivent faire voquer un asthme : toux induite par lexercice, toux nocturne, toux chronique ou rcidivante, toux persistant aprs une bronchiolite, sifflements 3 persistants . Cette dfinition large est ncessaire pour viter le sous-diagnostic et par consquent le soustraitement. Poser le diagnostic dasthme suppose davoir voqu et limin les principaux diagnostics diffrentiels (chap. Stratgie diagnostique et Annexe 1 tableaux 1.1 et 1.2).
3. Stratgie diagnostique et valuation de la svrit

3.1 Dmarche diagnostique
Le diagnostic dasthme de lenfant de moins de 36 mois est essentiellement clinique. Il nexiste pas doutil diagnostique spcifique en routine : il est voqu sur lanamnse, ltude du carnet de sant, lexamen clinique et une radiographie de thorax normale en priode intercritique. Sont en faveur du diagnostic dasthme la prsence des signes suivants : la rptition dpisodes de toux et de sifflements ( 3), souvent favoriss par les infections virales, les irritants en particulier le tabagisme dans lenvironnement, lexercice ou les motions ; la prdominance nocturne des symptmes ; la normalit de lexamen clinique entre les crises, et labsence de retentissement sur la courbe staturo-pondrale. La prsence de signes datopie personnels (eczma atopique, rhinite allergique, allergie alimentaire) et familiaux (asthme, rhinite allergique et eczma aopique chez les parents et/ou dans la fratrie) renforce la prsomption dasthme. Cependant leur absence ne doit pas faire renoncer au diagnostic. La radiographie de thorax de face est indispensable dans la dmarche diagnostique de lasthme de lenfant de moins de 36 mois. Elle permet dliminer des diagnostics diffrentiels importants tels que les malformations et linhalation de corps tranger. Elle sera ralise au mieux en inspiration (au dbut dun pleur) et en expiration ( la fin dun pleur). Lefficacit dun traitement antiasthmatique dpreuve renforce le diagnostic (cf. figure 1) :
Le tableau clinique habituel des pisodes aigus se superpose celui de la bronchiolite classique. Cest la rptition qui permet de dfinir lasthme. 3 Le nourrisson prsentant des sifflements persistants ou happy wheezer a des sifflements permanents sans retentissement sur ltat gnral ni sur lactivit, sans toux ni dyspne en intercritique.
dans tous les cas les bta-2 mimtiques de courte dure daction (B2CA) seront prescrits la demande pendant 7 15 jours la dose de 200 g 3 4 fois par jour ; lorsquils sont indiqus, les corticostrodes inhals (CSI) seront prescrits pendant 2 3 mois (cf. fig. 2). Lefficacit doit tre value sur lamlioration de la toux et/ou des sifflements et/ou de la dyspne. Cependant lefficacit peut tre incomplte ou inconstante en particulier chez les plus jeunes, sans pour autant liminer le diagnostic dasthme. La dmarche diagnostique est dcrite dans la figure 1. Figure 1. Dmarche diagnostique et prise en charge initiale de lasthme de lenfant de moins de 36 mois
3.2 Examens pour prciser les types de lasthme

Dfinitions
Plusieurs classifications ont t proposes en fonction de la svrit, des facteurs dclenchants, de lexistence dune atopie, de lvolution : classification fonde sur la svrit (tableau 1) ou les facteurs dclenchants (sifflements pisodiques viro-induits versus sifflements induits par des facteurs multiples) ; lasthme atopique versus non atopique ; les profils volutifs : ils ne peuvent tre tablis que rtrospectivement et ne sont pas utilisables pour la prise en charge individuelle : siffleurs prcoces transitoires (qui ne siffleront plus au-del de 3 ans), siffleurs persistants (qui ont siffl avant 3 ans et continueront siffler aprs 3 ans, aprs avoir eu une infection respiratoire basse dans la petite enfance), siffleurs tardifs (enfants qui ne siffleront quaprs lge de 3 ans).
Examens disponibles
Peu dexamens sont disponibles pour prciser le type de lasthme chez lenfant de moins de 36 mois. Lenqute allergologique Elle doit tre rserve aux enfants de moins de 36 mois qui ont des symptmes respiratoires : o persistants malgr le traitement de fond, o et/ou svres, o et/ou ncessitant un traitement continu, o et/ou associs des symptmes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique, o et/ou en cas dantcdent allergique marqu chez les parents ou la fratrie. Les prick-tests sont recommands en premire intention dans le bilan allergologique. Les tests multiallergniques (TMA) rponse globale (phadiatop, phadiatop nourrisson, alatop par exemple) incluant chez le nourrisson un TMA vis--vis des trophallergnes (trophatop enfant 1, 2 et 3) sont indiqus en premire intention en l'absence de possibilit de raliser des prick-tests. En cas de positivit, lenqute allergologique doit tre poursuivie (grade C). Les TMA rponse spcifique n'ont pas d'indication chez l'enfant de moins de 36 mois. Il est recommand de ne pas pratiquer le dosage des IgE sriques totales ou spcifiques dun pneumallergne en pratique courante en premire intention. Les explorations fonctionnelles respiratoires et la mesure du monoxyde dazote exhal (NO) ne sont pas recommandes en premire intention.
3.3 Diagnostics diffrentiels

Diagnostics diffrentiels
Le diagnostic dasthme de lenfant de moins de 36 mois est pos aprs exclusion des diagnostics diffrentiels. Ceux-ci doivent tre recherchs en cas de : symptmes inhabituels (en particulier prsence de signes intercritiques, dformations thoraciques, signes extra-respiratoires associs, stagnation pondrale) ; persistance des symptmes malgr un traitement antiasthmatique bien conduit ; anomalie radiologique. Les diagnostics diffrentiels voquer sont rsums dans les tableaux 1.1 et 1.2 en Annexe 1.
Avis du spcialiste
Le groupe de travail recommande de prendre un avis spcialis pour confirmer le diagnostic et/ou procder des examens complmentaires spcialiss (cf. figure 1) en cas de : chec dun traitement dpreuve bien conduit ; formes svres ou inhabituelles : signe atypique voquant un diagnostic diffrentiel : o stridor, o persistance de symptmes respiratoires (toux, encombrement, sifflements, dyspne) entre les pisodes aigus, o cassure de la courbe staturo-pondrale, o anomalie radiologique, signes extrarespiratoires associs (souffle cardiaque, etc.).
4
Autres examens complmentaires

Les examens complmentaires autres que la radiographie du thorax nont pas leur place dans la stratgie diagnostique initiale et seront demands en deuxime intention en fonction des suspicions de diagnostics diffrentiels et/ou de facteurs associs (Annexe 1, tableau 1.1).
3.4 valuation de la svrit initiale

Le groupe de travail propose de classer la svrit de lasthme avant traitement selon les paramtres dcrits dans tableau 1 ci-dessous : le paramtre le plus svre dfinit le niveau de svrit (intermittent, persistant lger modr, persistant svre, intermittent svre) ; la frquence des symptmes est value sur les 4 dernires semaines et celle des exacerbations sur les 6 ou 12 derniers mois. En pratique, deux points sont importants apprcier : la frquence des exacerbations et labsence ou 6 la persistance de symptmes intercritiques en particulier nocturnes. Tableau 1. Classification de la svrit avant traitement de lasthme de lenfant de moins de 36 mois
Stade Paramtres Symptmes diurnes Symptmes nocturnes Retentissement sur activits quotidiennes les Asthme intermittent < 1 jour/sem < 1 nuit/mois aucun < 1 jour/sem 0 1 dans lanne Asthme persistant lger modr 1 2 jours/sem 1 2 nuits/mois lger 1 2 jours/sem Asthme persistant svre > 2 jours/sem > 2 nuits/mois important > 4 jours par mois
5
Bta-2 mimtiques de courte dure daction Exacerbations
2 sur les 6 derniers mois
ces trois stades de svrit, il convient dajouter lasthme intermittent svre qui est dfini par la survenue dexacerbations frquentes, viro-induites sans symptme intercritique.
4
5
Le spcialiste est dfini dans cette recommandation comme un mdecin ayant une expertise en pneumologie pdiatrique. Lexacerbation est dfinie comme la prsence de symptmes aigus qui durent plus de 24 heures et/ou ncessitent un changement de traitement de fond, et/ou des corticodes oraux et/ou un recours aux soins. Les symptmes intercritiques sont les manifestations dasthme survenant de faon ponctuelle et qui ne ncessitent quun traitement bronchodilatateur la demande.
3.5 Facteurs dclenchants, facteurs aggravants

Les facteurs dclenchants et/ou aggravants doivent systmatiquement tre recherchs par lanamnse et lexamen clinique. Ils sont prendre en compte dans la prise en charge globale (cf. chapitre 4). Les principaux facteurs dclenchants et/ou aggravants identifis dans les recommandations sont : avant tout les infections virales (favorises par le mode de garde en crche ou collectivit) ; les allergnes respiratoires et alimentaires ; lexercice, les motions (rires, pleurs, excitation, etc.) ; les pathologies ORL (infection, rhinite) ; la pollution intrieure (tabac essentiellement et composs organiques volatiles) et extrieure ; le reflux gastro-sophagien (RGO) ; des conditions socio-conomiques dfavorables.
4. Prise en charge initiale

4.1 Objectifs du traitement
Les objectifs du traitement sont : la normalisation de lexamen clinique ; labsence de symptme intercritique (diurne et nocturne) ; la prvention des exacerbations et la diminution de la prise de corticostrodes oraux ; une bonne qualit de sommeil ; le maintien dune activit physique normale pour lge.
4.2 Stratgie thrapeutique

Il nexiste pas de niveau de preuve suffisant pour appliquer une stratgie thrapeutique propre chaque type clinique (allergique ou viro-induit en particulier). La stratgie thrapeutique comprend : la prise en charge mdicamenteuse ; la prise en charge des facteurs aggravants ou associs par les mesures sur lenvironnement ; 7 lducation thrapeutique qui nest pas dtaille dans cette recommandation .
Prise en charge mdicamenteuse

Classes des mdicaments et formes galniques disponibles en France en 2008 Les bta-2 mimtiques de courte dure daction (B2CA) : salbutamol administr en arosoldoseur dans une chambre dinhalation (100 g par bouffe) ou en nbulisation (1,25 mg/2,5 ml et 2,5 mg/2,5 ml) ou terbutaline en nbulisation (5 mg/2 ml). Il ny a pas de limite dge infrieur leur utilisation. Les corticostrodes inhals (CSI) ayant une AMM chez le nourrisson sont la fluticasone (forme en arosol-doseur (AD) 50 g, partir de 1 an), le budsonide (formes AD 100 et 200 g, formes nbulises 0,5 et 1 mg), la bclomtasone en arosol-doseur (AD 50 et 250 g) et nbulise (formes 0,4 et 0,8 mg). Deux modalits dadministration sont recommandes : larosol-doseur avec chambre dinhalation adapte (avec masque facial) et la nbulisation avec un gnrateur pneumatique. Les bta-2 mimtiques de longue dure daction (B2LA) nont lAMM qu partir de 4 ans. Les antagonistes des rcepteurs aux leucotrines nont pas de forme galnique disponible en France en 2008 pour lenfant de moins de 36 mois.
7
Lducation thrapeutique inclut lducation sur la maladie, le traitement de fond et la prise en charge des symptmes avec un plan daction personnalis.
HAS / Service maladies chroniques et accompagnement des malades / Service valuation conomique et sant publique Mars 2009 - 10 -
Le cromoglycate de sodium (nbulisation 20 mg/2 ml). Les corticostrodes oraux. Mdicaments recommands dans la stratgie thrapeutique Les CSI sont les mdicaments essentiels dans le traitement de fond de lasthme (grade A) partir du stade persistant lger modr : les posologies, modalits dadministration et dures de traitement doivent tre particulirement bien suivies chez lenfant de mois de 36 mois. Les B2CA sont essentiellement utiliss pour le traitement des symptmes. Cependant ils peuvent tre utiles en traitement de fond, en association avec les corticostrodes inhals. Les bta-2 mimtiques de longue dure daction ne sont pas recommands chez le nourrisson (absence dtude). Le cromoglycate de sodium na plus sa place dans le traitement de lasthme. La corticothrapie par voie gnrale na pas de place dans le traitement de fond. Elle nest indique que dans le traitement des exacerbations. Les tudes defficacit des CSI conduisent proposer des doses faibles , moyennes et fortes pour lenfant. Le groupe de travail propose dutiliser pour lenfant de moins de 36 mois les recommandations existantes. Tableau 2. Doses quotidiennes de corticostrodes inhals chez lenfant de moins de 36 mois : adapt daprs les recommandations du GRAPP (2008 in press) Doses faibles moyennes (g/j)
Bclomtasone AD* Budsonide AD* Fluticasone AD* Budsonide nbulis Bclomtasone nbulise 250-500 200-400 100-200
Doses fortes (g/j)

> 500 > 400 > 200 1 000-2 000 800-1 600
Doses maximales (g/j)

1 000 800 400 NA NA
*AD : arosol-doseur. Chez le nourrisson, il sutilise obligatoirement avec une chambre dinhalation : les parents doivent tre forms lutilisation des chambres dinhalation chez leur enfant. NA : non applicable
Chez lenfant de moins de 36 mois, aux doses faibles moyennes, la tolrance des CSI est bonne. Aux doses plus fortes, les rsultats sur la croissance sont divergents. Il est indispensable de surveiller et de mettre jour chaque consultation la courbe de croissance staturale. Les doses fortes et maximales sont exceptionnellement indiques ; si elles sont prescrites, elles doivent faire lobjet dune surveillance rgulire des ventuels effets secondaires. Stratgie mdicamenteuse initiale Les paramtres prendre en compte pour dbuter le traitement sont la svrit initiale value sur les critres cliniques et volutifs permettant la classification en asthme intermittent, persistant lger modr, persistant svre ou intermittent svre (tableau 1). La stratgie thrapeutique est dcrite dans la figure 2. Lorsquun traitement de fond par corticostrodes inhals (CSI) est instaur il doit tre poursuivi au moins 3 mois. La nbulisation nest pas indique en premire intention.
Figure 2. Stratgie thrapeutique initiale en fonction du stade de svrit (adapte de Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI)
AD : arosol-doseur ; CI : chambre dinhalation ; CSI : corticostrodes inhals ; B2CA : bta-2 mimtiques de 8 courte dure daction ; PAP : plan daction personnalis
Mesures de lenvironnement et mesures associes

Dans tous les cas lexposition au tabac est formellement dconseille (grade B) : une information et une aide au sevrage tabagique doivent tre proposes lentourage. Il est recommand dviter lexposition aux autres irritants. Aucune conclusion dfinitive ne peut tre dgage des tudes actuelles de prvention secondaire chez lenfant de moins de 36 mois asthmatique non sensibilis. Chez lenfant de moins de 36 mois asthmatique sensibilis, il est recommand de rduire lexposition aux allergnes identifis et dviter lexposition aux moisissures visibles. Les mesures dhygine sont recommandes en priode dinfection virale saisonnire pour en prvenir la diffusion. La vaccination contre la grippe saisonnire fait lobjet dune recommandation du Haut Conseil de la sant publique en France chez lenfant asthmatique : de 0 6 mois : vaccination de lentourage ; enfant de plus de 6 mois : vaccination selon le calendrier vaccinal. La posologie est de deux demi-doses un mois dintervalle pour la primo-vaccination puis une demi-dose/an jusqu lge de 36 mois. Le traitement systmatique dun reflux gastro-sophagien nest pas recommand en labsence de symptme digestif vocateur.
Le plan daction personnalis est un document crit qui sintgre dans un programme ducatif et comporte la conduite tenir en cas de symptmes aigus (quel traitement, quand et comment laugmenter, pour combien de temps, quand demander une aide mdicale, coordonnes du mdecin et des secours durgences).
5. Dfinition du contrle de lasthme chez lenfant de moins de 36 mois et adaptation de la stratgie thrapeutique
5.1 Dfinition du contrle de lasthme
Le groupe de travail propose de retenir comme critres de contrle total : labsence de symptme diurne et nocturne ; labsence de recours aux bronchodilatateurs de courte dure daction ; une activit physique normale ; pas dabsentisme (de la crche ou du travail pour les parents) ; labsence de recours aux soins pour asthme. Cependant en tenant compte de la variabilit saisonnire de lasthme de lenfant et du nourrisson, le 9 groupe de travail propose, en accord avec le NHLBI , daccepter dans les critres de bon contrle la survenue dune exacerbation dans lanne.
5.2 Adaptation de la stratgie thrapeutique en fonction du contrle

Stratgie mdicamenteuse pour obtenir le contrle
Lobjectif est dobtenir le contrle total de lasthme avec la dose minimale efficace de corticostrodes inhals pour en viter les effets secondaires. Cependant un contrle partiel peut tre tolr en fonction du rapport bnfice/risque : charge thrapeutique (effets secondaires et contraintes du traitement) versus symptmes rsiduels.
La stratgie thrapeutique est dcrite dans la figure 3.

La diminution des doses sera envisage aprs un contrle maintenu pendant 3 6 mois. En cas de non-contrle aprs 2 3 mois, il faut augmenter la pression thrapeutique dun palier. Linstauration dun traitement de fond par nbulisation est du ressort du spcialiste.
NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute
Figure 3. Stratgie thrapeutique dans lasthme de lenfant de moins de 36 mois (adapt daprs les recommandations internationales)
AD : arosol-doseur ; CI : chambre dinhalation ; B2CA : bta-2 mimtiques de courte dure daction ; CSI : corticostrodes inhals : PAP : plan daction personnalis * B2CA ; ils sont donns en association avec le corticostrode inhal quand lasthme persistant svre ou intermittent svre nest pas contrl avec le CSI seul dose forte (en spray ou en nbulisation). Ladministration se fait : - soit en arosol-doseur avec chambre dinhalation : salbutamol 200 g deux fois par jour - soit en nbulisation : salbutamol (posologie par nbulisation : 1,25 mg si poids < 10 kg ; 2,5 mg si poids 10 16 kg) ou terbutaline (posologie par nbulisation : 0,1 0,2 mg/kg). ** CSI en nbulisation : budsonide 0,5 1 mg x 2/j ou bclomtasone 0,4 0,8 mg x 2/j
Stratgie de rduction de la pression thrapeutique quand le contrle est obtenu

Les recommandations reposent sur un accord professionnel. La stratgie doit prendre en compte la perception du contrle par les parents et par le mdecin, le caractre saisonnier de lasthme (infections virales, charge allergnique). Il est conseill dviter de rduire ou darrter le traitement en priode automno-hivernale (infections virales) ou lors de la saison pollinique pour les patients allergiques. Le groupe de travail ne peut pas se prononcer sur la pertinence dun arrt du traitement de fond en priode estivale. La rduction des doses de CSI doit tre progressive, tous les 3 6 mois, jusqu atteindre la dose minimale de CSI permettant de maintenir le contrle de lasthme (dose minimale efficace). En fonction de la posologie initiale de CSI, la diminution des doses se fait par paliers de 25 50 %, avec pour objectif de maintenir le contrle total de lasthme.
Lors de la dcroissance, le passage une monoprise peut tre envisag pour favoriser lobservance, lexception de la bclomtasone du fait de ses caractristiques pharmacologiques.
Stratgie thrapeutique en cas de non-contrle de lasthme

Les dmarches diagnostique et thrapeutique suivantes sont recommandes. Sassurer quil sagit bien dun asthme (cf. Annexe 1, tableaux 1.1 et 1.2). Rechercher, valuer et tenter de corriger les facteurs les plus frquemment associs au noncontrle : mauvaise utilisation des dispositifs dinhalation ; mauvaise observance du traitement de fond ; connaissance insuffisante de la maladie (pas de reconnaissance par les parents du mauvais contrle) : adresser si possible les parents une cole de lasthme ; pathologie ORL associe ; dfaut de contrle de lenvironnement domestique : tabagisme environnemental, polluants chimiques (composs organiques volatiles, aldhydes et autres), allergnes chez les enfants sensibiliss ; suspicion de reflux gastro-sophagien : traitement dpreuve. Augmenter la pression thrapeutique (cf. tableau 2) : augmentation de la posologie des corticostrodes inhals tous les 2 3 mois sans dpasser la dose maximale. En cas de persistance du non-contrle de lasthme malgr un traitement bien conduit, il est recommand dadresser lenfant au spcialiste pour, en plus des items prcdents : complter les examens complmentaires la recherche dun diagnostic diffrentiel ou la recherche dun facteur aggravant (pHmtrie par exemple) ; valuer limportance du terrain allergique : recherche dun eczma atopique svre rsistant au traitement, recherche dune sensibilisation inhabituelle : aliment, blatte, moisissure, animal particulier, etc. (avis dun allergologue) ; optimiser le traitement : dcision de nbulisation, choix du couple mdicament/systme de nbulisation.
5.3 Frquence du suivi

Le suivi des asthmatiques est essentiel (grade B). La survenue dune exacerbation svre ou la perte de contrle ncessitent une consultation pour rvaluer le traitement. Chez le nourrisson dont lasthme est contrl, il est propos dadapter lattitude thrapeutique et la frquence du suivi : en labsence de CSI, suivi habituel du jeune enfant de moins de 3 ans par le mdecin gnraliste ou le pdiatre ; en cas de traitement par CSI doses faibles ou moyennes (cf. tableau 2), consultation tous les 3 6 mois chez le mdecin gnraliste ou le pdiatre ; en cas de fortes doses, consultation tous les 1 3 mois chez le spcialiste.
6. Mesures associes
6.1 Kinsithrapie respiratoire
Chez le nourrisson asthmatique, la kinsithrapie respiratoire peut tre propose en cas dhyperscrtion bronchique, et ce en dehors dun pisode aigu. Le kinsithrapeute participe lducation des parents et de lenfant.
6.2 Contrle de lenvironnement

La prise en charge est facilite par lintervention dun conseiller mdical en environnement intrieur (CMEI) lorsquelle est possible. Toutefois, chez le nourrisson, lasthme tant principalement dclench ou aggrav par les infections virales, la place du CMEI reste dterminer. Par ailleurs, compte tenu du faible nombre de CMEI en France, le recours en pratique courante est limit.
7. Facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute

Il nexiste pas ce jour de critre prdictif suffisamment fiable lchelle individuelle de persistance de lasthme de lenfant de moins de 36 mois. Les tudes de cohorte qui avaient un suivi prolong ont montr que les facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute dans lenfance taient : lexposition au tabac dans la petite enfance ; la sensibilisation allergnique prcoce (avant 3 ans) et persistante aux pneumallergnes domestiques (acariens, chat, chien) ; la sensibilisation aux trophallergnes ; latopie parentale ; la prsence dune obstruction bronchique et dune hyperractivit bronchique aux explorations fonctionnelles respiratoires (si elles sont ralises) ; la frquence leve des symptmes respiratoires dans la petite enfance.
8. Pratiques de prescription et recours lhospitalisation en France

Une analyse de donnes dun panel de prescripteurs libraux (gnralistes et pdiatres) faisait apparatre un faible pourcentage (de lordre de 2 %) denfants de moins de 36 mois diagnostiqus pour asthme en 2007. Ces enfants bnficiaient pour la plupart dun traitement de fond, principalement des corticodes inhals, prescrit au long cours. Ces donnes correspondaient vraisemblablement aux cas dasthme les plus svres et refltaient probablement le sous-diagnostic ainsi quun sous-traitement de la pathologie en mdecine de ville. Lanalyse des donnes de lAssurance maladie ne permettait pas de dcrire de faon satisfaisante les pratiques de prescription en mdecine librale. Les principaux facteurs associs au recours lhospitalisation pour asthme chez les enfants de moins de 36 mois taient des facteurs : lis lenvironnement (pollution, allergnes, maladie infectieuse, saisonnalit), dordre socio-conomique (niveau de revenu familial, lieu de rsidence, niveau de couverture maladie, etc.) et lis aux caractristiques propres de lenfant (ge, sexe masculin, prmaturit, petit poids de naissance, et rang de naissance). Les effets des diffrents facteurs associs taient cumulatifs. Lanalyse des donnes dhospitalisation sur la priode 2004-2006 a permis destimer limportance du recours lhospitalisation pour asthme chez les enfants de moins de 36 mois : de 15 200 16 700 hospitalisations/an qui concernaient 11 250 enfants/an. Ces hospitalisations reprsentaient un quart des hospitalisations pour asthme toutes classes dge confondues. Les donnes franaises ont confirm la surreprsentation masculine ainsi que les variations saisonnires habituellement observes (pic en automne et en hiver avec un maximum en dcembre). Toutefois, chez les enfants de moins de 12 mois, les variations saisonnires taient moins marques et les hospitalisations taient les plus frquentes en mars, avril et mai (ainsi quen dcembre). Enfin, 83 % des patients ntaient hospitaliss pour asthme quune fois entre 0 et 36 mois.
Annexe 1. Diagnostics diffrentiels

Tableau 1.1. Diagnostics diffrentiels de lasthme en fonction des symptmes cliniques et examens complmentaires de premire intention, modifi daprs la BTS 2007.
Clinique
Histoire prinatale et familiale Prmaturit, ventilation assiste Symptmes prsents depuis la naissance ou problmes pulmonaires prinataux
Orientation diagnostique
Dysplasie bronchopulmonaire Mucoviscidose Dysplasie bronchopulmonaire Dyskinsie ciliaire primitive Anomalie du dveloppement pulmonaire : pathologie du surfactant Mucoviscidose Anomalie du dveloppement pulmonaire Maladie neuromusculaire Dyskinsie ciliaire primitive Dficit immunitaire
Antcdent familial de pathologie thoracique inhabituelle
Infections svres des voies suprieures et/ou infrieures Signes et symptmes Toux grasse persistante
ariennes
Mucoviscidose Pathologie dinhalation Dficit immunitaire Reflux +/- inhalation Trouble de dglutition +/- inhalation Pathologie du larynx Malformation pulmonaire Squelle de virose Bronchectasies Tuberculose Pathologie larynge ou trachale Compression extrinsque ou malformation Cardiopathie Mucoviscidose Reflux gastro-sophagien Dficit immunitaire Cardiopathie
Vomissements excessifs Dysphagie Voix ou pleurs anormaux Signes thoraciques focaliss
Stridor, cornage, wheezing Dyspne deffort, souffle cardiaque Stagnation pondrale
Investigations Anomalies persistantes radiologiques focales ou Malformation pulmonaire Pathologie postinfectieuse Inhalations rptes Inhalation de corps tranger Bronchectasies Tuberculose Cardiopathie Dyskinsie ciliaire
Situs inversus
Tableau 1.2. Classification des diagnostics diffrentiels propose par les experts franais Obstruction des voies ariennes proximales Dynamique : o dyskinsie (malacie) trachale o dyskinsie (malacie) bronchique Mcanique : o corps tranger inhal o anomalie des arcs aortiques o kyste bronchognique o stnose trachale o stnose bronchique o tumeur o adnopathie o granulome (tuberculose, mycobactrie atypique, corps tranger) o compression par une cavit cardiaque dilate
Obstruction des petites voies ariennes Mucoviscidose Dysplasie bronchopulmonaire Dyskinsie ciliaire primitive Squelle grave de virose (bronchiolite oblitrante)
Pathologie daspiration Reflux gastro-sophagien Fistule sotrachale Troubles de dglutition
Cardiopathie congnitale Shunt gauche droit Cardiomgalie
Pneumopathies rptes en contexte dimmunodpression
Annexe 2. Gradation des recommandations

Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable cot de A C. Lchelle propose par la HAS pour les tudes thrapeutiques est dcrite dans le tableau ci-dessous. Tableau 2.1. Gradation des recommandations Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance tudes comparatives non randomises bien menes tudes de cohorte Niveau 3 tudes cas-tmoins Niveau 4 tudes comparatives comportant des biais importants tudes rtrospectives Sries de cas Grade des recommandations
Preuve scientifique tablie
Prsomption scientifique
Faible niveau de preuve
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture.
Participants
Les socits savantes et associations professionnelles
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations Association Asthme et Allergies Association franaise pour la recherche et lvaluation en kinsithrapie Afrek Association de recherche en soins infirmiers Collge national des gnralistes enseignants Socit de formation thrapeutique du gnraliste Socit de pneumologie de langue franaise Socit franaise dallergologie Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale Socit franaise de mdecine gnrale Socit franaise de kinsithrapie Socit franaise de pdiatrie Socit pdiatrique de pneumologie et dallergologie
Comit dorganisation
Dr Rola Abou Taam, pneumo-pdiatre, Paris Pr Jacques Brouard, pneumo-pdiatre, Caen Pr Jacques de Blic, pneumo-pdiatre, Paris Dr Louis Demeaux, mdecin gnraliste, Bordeaux M. Philippe Durafourg, kinsithrapeute, Boulogne Pr Etienne Lemarie, pneumologue, Tours Dr Jean-Pierre Larrumbe, mdecin gnraliste, Velaux Pr Christophe Marguet, pneumo-pdiatre, Rouen Mme Genevive Poirier-Coutansais, infirmire, Clermont-de-lOise Dr Luc Refabert, pneumo-pdiatre allergologue, Paris Pr Pierre Scheinmann, pneumo-pdiatre allergologue, Paris Dr Philippe Martel, chef de projet HAS, SaintDenis Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste, HAS, Saint-Denis Dr Caroline Latapy, chef de projet HAS, SaintDenis.
Groupe de travail
Pr Jacques de Blic, pneumo-pdiatre, Paris, prsident du groupe de travail Dr Rola Abou Taam, pneumo-pdiatre, charg de projet, Paris Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste, HAS, Saint-Denis Mme Stphanie Barr, chef de projet HAS, Saint-Denis Dr Caroline Latapy, chef de projet HAS, SaintDenis Dr Jean-Louis Acquaviva, mdecin gnraliste, Le Cannet-des-Maures Dr Isabelle Aubin, mdecin gnraliste, Soissy-sous-Montmorency Mme Choudar, mre dun enfant asthmatique, pinay-sur-Orge Dr Thierry Dubon, mdecin gnraliste, Bordeaux Dr Corinne Hays, pdiatre, PMI, Suresnes Dr Franoise Laffay, pdiatre, Flers Dr Franois Xavier Lebas, pneumologue, Le Mans Mme Martine Ott, conseiller mdical en environnement intrieur, Strasbourg Dr Fabienne Ranc, pneumo-pdiatre allergologue, Toulouse Dr Martine Reidiboym, Afssaps, Saint-Denis M. Rmi Remondire, kinsithrapeute, Villejuif Dr Jean-Michel Thiron, pdiatre, Rouen Dr Agns Toutain-Rigolet, pneumo-pdiatre, Ecully
Groupe de lecture
Dr Anne Marie Baque-Gensac, mdecin gnraliste, Amlie-les-Bains Dr Nathalie Bocquel, pneumo-pdiatre, Lorient Dr Sbastien Cadier, chef de clinique en mdecine gnrale, Brest Dr Pascale Chatain, pneu-mopdiatre, Grenoble Dr Nicolas Chauvel, chef de clinique en mdecine gnrale, Renac Dr Jacques Cheymol, pdiatre, Clichy Dr David Darmon, chef de clinique en mdecine gnrale, Nice Pr Frdric de Blay, pneumologue allergologue, Strasbourg Dr Franoise de Courson, pdiatre, PMI, Paris, Dr Antoine Denis, pdiatre allergologue, Caen Dr Antoine Deschildre, pneumo-pdiatre allergologue, Lille Dr Vronique Diaz, pdiatre, Poitiers Dr Marie-Dominique Donnou, pneumopdiatre, Brest Dr Michel Dor, mdecin gnraliste, Chelles Pr Jean-Christophe Dubus, pneumo-pdiatre, Marseille Dr Grard Ducos, mdecin gnraliste, Pessac Dr David Ebbo, othorino-laryngologiste, Issy-les-Moulineaux Dr Patrick Imbert, mdecin gnraliste, Vizille M. Jean-Michel Lardry, kinsithrapeute, Ahuy Dr Marie-France Legoaziou, mdecin gnraliste, Lyon Dr Catherine Llerena, pneumo-pdiatre, La Tronche Dr Frdrique Marcombes, pdiatre, VilledAvray Dr Farid Mokdad, pdiatre, Bernay Dr Yves Montfort, mdecin gnraliste, Fontenay-sous-Bois Mme Martine Pegon, infirmire puricultrice, Assas Mr Guy Postiaux, kinsithrapeute, Montignies-sur-Sambre Dr Philippe Reix, pneumo-pdiatre, Lyon Dr Daniel Siret, pneumo-pdiatre, SaintNazaire Dr Florent Verfaille, chef de clinique en mdecine gnrale, Amiens Dr Laurence Weiss, pneumologue, Strasbourg Dr Philippe Zerr, mdecin gnraliste, Levallois-Perret Pr Marie-Christine Woronoff-Lemsi, professeur de pharmacie clinique, Besanon
Les membres du comit dorganisation ont particip au groupe de lecture. Nous remercions le Dr Pierre Mtral et Sandra Marcade (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation) pour leur collaboration relative au traitement des donnes dhospitalisations pour asthme des enfants de moins de 36 mois issues du PMSI.
Fiche descriptive
TITRE
Asthme de lenfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des pisodes aigus
Mthode de travail Date de mise en ligne Date ddition
Recommandations pour la pratique clinique Mai 2009 Uniquement disponible sous format lectronique
Objectif(s)
Amliorer le diagnostic de lasthme de lenfant de moins de 36 mois en proposant une dfinition explicite; Recommander les stratgies diagnostique et thrapeutique de lasthme de lenfant de moins de 36 mois afin dharmoniser les pratiques, de diminuer la frquence des exacerbations, des hospitalisations, du recours aux soins et de la prise de corticodes oraux. Lensemble des professionnels de sant libraux, hospitaliers ou en institution prenant en charge les enfants de moins de 36 mois : mdecins gnralistes, pdiatres et pneumologues ; mdecins de PMI ; autres spcialistes (allergologues, ORL, etc.) ; puricultrices, infirmires, kinsithrapeutes, pharmaciens.
Direction gnrale de la sant
Professionnel(s) concern(s)
Demandeur Promoteur Financement
Haute Autorit de Sant (HAS), service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades, service valuation conomique et sant publique, en partenariat avec la Socit pdiatrique de pneumologie et dallergologie
Fonds publics Coordination : Dr Caroline Latapy, chef de projet service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades de la HAS (chef de service Dr Olivier Obrecht ) Mme Stphanie Barr, chef de projet service valuation conomique et sant publique (chef de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon) Secrtariat : Mme Catherine Guislain Recherche documentaire : Mme Emmanuelle Blondet avec laide de Mme Maud Lefvre (chef du service de documentation : Mme Frdrique Pags) Socits savantes, comit dorganisation, groupe de travail, groupe de lecture : cf. liste des participants Les participants au comit dorganisation et aux groupes de travail ont communiqu leurs dclarations dintrts la HAS De janvier 1990 novembre 2008 (cf. stratgie de recherche documentaire dans largumentaire) Dr Rola Abou Taam, pneumopdiatre, hpital Necker-Enfants malades, Paris Avis du comit de validation en charge des recommandations : janvier 2009 Avis de la commission valuation conomique et sant publique : dcembre 2009 Validation par le Collge de la HAS mars 2009 Synthse des recommandations et argumentaire scientifique, tlchargeables sur www.has-sante.fr
Pilotage du projet
Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire Validation Autres formats
Achev dimprimer en xxxxxx Imprimerie moderne de lEst Dpt lgal xxxxxx
Toutes les publications de lHAS sont tlchargeables sur
www.has-sante.fr
Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables sur
www.has-sante.fr
Toutes les publications de lInstitut National du Cancer sont tlchargeables sur
www.e-cancer.fr
Toutes les publications de la Socit pdiatrique de pneumologie et allergologie sont tlchargeables sur
www.sp2a.fr
Toutes les publications de lHAS sont tlchargeables sur
www.has-sante.fr
CODE Etude (rempli par le service communication

Asthme de Lenfant de Moins de 36 Mois - Recommandations

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Asthme de Lenfant de Moins de 36 Mois - Recommandations

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

1.1 Thme et objectifs des recommandations

Objectifs des recommandations

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Limites des recommandations

1.2 Patients concerns

1.3 Professionnels concerns

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

2. Dfinition de lasthme de lenfant de moins de 36 mois

3. Stratgie diagnostique et valuation de la svrit

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

3.2 Examens pour prciser les types de lasthme

3.3 Diagnostics diffrentiels

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Autres examens complmentaires

3.4 valuation de la svrit initiale

Bta-2 mimtiques de courte dure daction Exacerbations

2 sur les 6 derniers mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

3.5 Facteurs dclenchants, facteurs aggravants

4. Prise en charge initiale

4.2 Stratgie thrapeutique

Prise en charge mdicamenteuse

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Doses fortes (g/j)

Doses maximales (g/j)

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Mesures de lenvironnement et mesures associes

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

5.2 Adaptation de la stratgie thrapeutique en fonction du contrle

La stratgie thrapeutique est dcrite dans la figure 3.

NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Stratgie de rduction de la pression thrapeutique quand le contrle est obtenu

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Stratgie thrapeutique en cas de non-contrle de lasthme

5.3 Frquence du suivi

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

6.2 Contrle de lenvironnement

7. Facteurs pronostiques de persistance et/ou de rechute

8. Pratiques de prescription et recours lhospitalisation en France

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Annexe 1. Diagnostics diffrentiels

Antcdent familial de pathologie thoracique inhabituelle

Vomissements excessifs Dysphagie Voix ou pleurs anormaux Signes thoraciques focaliss

Stridor, cornage, wheezing Dyspne deffort, souffle cardiaque Stagnation pondrale

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Pathologie daspiration Reflux gastro-sophagien Fistule sotrachale Troubles de dglutition

Cardiopathie congnitale Shunt gauche droit Cardiomgalie

Pneumopathies rptes en contexte dimmunodpression

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Annexe 2. Gradation des recommandations

Preuve scientifique tablie

Faible niveau de preuve

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Asthme de lenfant de moins de 36 mois

Mthode de travail Date de mise en ligne Date ddition

Demandeur Promoteur Financement