Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.
01-15, jan-jun 2008
OBESIDADE INFANTIL: UMA REVISO BIBLIOGRFICA Yonara Marisa Pinto da Silva '; Rosely Galvo Costa
; Ricarso Laino Ribeiro Bacharelando em Nutrio- UNIGRANRIO 1 ; Docente da Escola de EnIermagem e Instituto de Biocincias/ UNIGRANRIO 2 ; Docente do Instituto de Biocincias/ UNIGRANRIO 3
RESUMO
A obesidade e deIinida como um excesso de gordura corporal. E considerada, sem duvida alguma, um grande problema da sociedade moderna e globalizada, atingindo elevadas propores entre a populao inIantil. Sedentarismo, alimentao inadequada, habitos alimentares equivocados dos pais, entre outros, so alguns dos Iatores responsaveis pelo aumento na incidncia da obesidade nesta Iase do ciclo da vida. A obesidade inIantil e considerada uma Iorte indicao de sua permanncia na Iase adulta, com os conseqentes riscos de doenas cardiovasculares e diabetes. Pode acarretar, tambem, disturbios psicologicos, isolamento, depresso e baixa auto-estima. Portanto, intervenes para a preveno da obesidade devem ter como Ioco, principalmente, orientaes para pratica de uma alimentao saudavel e de atividade Iisica. Esta pesquisa tem por objetivo, atraves de reviso bibliograIica, avaliar as causas da obesidade em crianas, suas conseqncias na Iase adulta, a melhor Iorma de tratamento e preveno.
ABSTRACT: The obesity is deIined as an excess oI corporal Iat. It is considered, without a doubt, a great problem oI the actual the society and globalization, reaching raised ratio between the inIantile population. Sedentary liIe, inadequate Ieeding, mistake alimentary habits oI the parents, among others, are some oI the responsible Iactors Ior the increase in the incidence oI the obesity in this phase oI the cycle oI liIe. The inIantile obesity is considered one strong indication oI its permanence in the adult phase, with the consequent risks oI cardiovascular illnesses and diabetes. It can also cause, psychological disturbs, isolation, depression and low auto-they esteem. ThereIore, interventions Ior the prevention oI the obesity must have as Iocus the orientation Ior practical oI a healthIul Ieeding and physical activity. The objective oI this research is, through bibliographical revision, to evaluate the causes oI the obesity in children, its consequences in the adult phase, the best Iorm oI treatment and prevention.
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 INTRODUO
A obesidade inIantil e um problema to antigo quanto os primeiros passos do ser humano na terra, e por esse motivo, o seu estudo se Iaz to complexo e denso, ja que ela acompanha o homem desde os primordios da sua criao. Lidarmos com uma doena que toca na area do prazer humano que e 'comer, torna- se bastante diIicil e arduo. (FISBERG, 2005) A obesidade inIantil vem sendo, ha muitos anos, motivo de pesquisas por estudiosos do mundo inteiro e e considerada a doena nutricional que mais cresce no mundo e a de mais diIicil tratamento (FISBERG, 2005). Nos paises desenvolvidos, ela e considerada uma doena crnica e um dos mais importantes problemas de saude publica (RODRIGUES, 1998). A desnutrio, ainda relevante, esta apresentando um decrescimo, enquanto a obesidade, assim como os problemas a ela relacionados, vem aumentando cada vez mais (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003; FERNANDES; GALLO; ADVINCULA, 2006). Foi no inicio dos anos noventa que a Organizao Mundial da Saude comeou a soar o alarme, depois que uma estimativa de que 18 milhes de crianas em todo o mundo, menores de 5 anos, Ioram classiIicadas como tendo sobrepeso. A grande preocupao e o impacto econmico global, que esses Iuturos adultos obesos podero causar (SOARES; PETROSKI, 2003). A grande preocupao emerge dos conhecimentos ja adquiridos dos eIeitos da obesidade, principalmente em niveis cardiovascular, ortopedicos e respiratorio (RODRIGUES, 1998). No Brasil, houve uma modiIicao do perIil nutricional da populao brasileira, nos ultimos 25 anos (NOLASCO, 1995; ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).O numero de crianas obesas no atinge propores to elevadas, mas em Iuno do crescimento do sedentarismo (crianas esto mais tempo em Irente a televiso e jogos de computador) e de habitos alimentares inadequados (maior apelo comercial, que incluem um elevado consumo dos chamados lanches rapidos 'Iast Ioods, doces e guloseimas), tambem estamos sujeitos ao crescimento da populao inIantil obesa e por conseguinte, de uma populao adulta sujeita a alta morbi-mortalidade por doenas cardiovasculares (DCV) (RODRIGUES, 1998; KOCHI; MONTE, 2006; FISBERG, 2005; MELLO; LUFT; MEYER, 2004; TRICHES; GIUGLIANI, 2005 ). Este trabalho tem por objetivo investigar a prevalncia da obesidade inIantil; identiIicar os possiveis Iatores etiologicos associados ao aumento dessa prevalncia; listar as possiveis complicaes e listar as intervenes que se destacam, nesta ultima decada, como Iorma de diminuir e/ ou prevenir a obesidade inIantil.
METODOLOGIA
Este estudo e de carater bibliograIico, elaborado atraves de inIormaes coletadas a partir de artigos publicados em revistas cientiIicas indexadas, livros e teses de pos- graduao. A maioria dos artigos Ioi identiIicada, a partir das bases de dados do Scielo, usando as palavras-chave, 'sobrepeso, 'obesidade, 'crianas, 'epidemiologia da obesidade inIantil.
REVISO BIBLIOGRFICA
CONCEITO DE OBESIDADE
Segundo Leo (2003) a obesidade e considerada como doena na qual o excesso de gordura corporal se acumulou a tal ponto que a saude pode ser aIetada . Soares (2003) aIirma que ha trs periodos criticos da vida, nos quais pode ocorrer o aumento do numero de celulas adiposas, ou seja, a hiperplasia (e tambem esto relacionados com os periodos criticos de surgimento da obesidade), so eles: ultimo trimestre da gravidez (os habitos nutricionais da me durante a gravidez podem modiIicar a composio corporal do Ieto em desenvolvimento), o primeiro ano de vida e o surto de crescimento da adolescncia.
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 A obesidade pode ser classiIicada, de duas Iormas: 1- endogena ou primaria, que deriva de problemas hormonais, tais como: alteraes do metabolismo tireoidiano, gonadal, hipotalamo-hipoIisario, tumores como o cranioIaringeoma e as sindromes geneticas; 2- exogena ou nutricional ou secundaria que e multicausal, derivada do desequilibro entre a ingesto e o gasto calorico, devendo ser manejada com orientao alimentar, especialmente mudanas de habitos e otimizao da atividade Iisica (FISBERG, 2005; MELLO; LIFT; MEYER, 2004). Segundo a maioria dos estudiosos do assunto, 95 dos casos de obesidade so do tipo exogena e por este motivo o estudo desta ultima se Iaz muito mais relevante, onde a incidncia e mais elevada (RODRIGUES, 1998). A obesidade primaria pode ser classiIicada de acordo com o numero e tamanho dos adipocitos (hiperplasia e hipertroIia, respectivamente, RODRIGUES, 1998). A obesidade do tipo hiperplasica se maniIesta na inIncia, causada pelo aumento do numero de celulas adiposas no organismo, aumenta a diIiculdade da perda de peso e gera uma tendncia natural a obesidade Iutura. Quanto a obesidade hipertroIica, esta pode se maniIestar ao longo de qualquer Iase da vida adulta, e e causada pelo aumento do volume das celulas adiposas (SOARES; PETROSKI, 2003). Sendo assim, a idade do inicio do quadro e um ponto muito importante, no entendimento do desenvolvimento da obesidade na inIncia (RODRIGUES, 1998). No desenvolvimento normal de uma criana, a hiperplasia dos adipocitos se inicia na trigesima semana de vida intra-uterina e se prolonga durante os dois primeiros anos de vida. Segundo pesquisadores desta area, este e um periodo extremamente critico na capacidade de multiplicao celular Irente a um excesso ponderal, alem disso, eles relatam que quanto mais precoce o inicio da obesidade, maior sera o numero de adipocitos, podendo chegar a um numero semelhante ao do adulto, mesmo em crianas com idade de ate 18 meses. A reduo de peso nessas crianas associa-se a uma diminuio no tamanho, mas no no numero de celulas, o que explicaria a ma resposta ao tratamento em elevado percentual de individuos que iniciaram sua obesidade na inIncia e adolescncia. Apos essa idade, o numero permanece estavel ate os 8 a 10 anos, quando aos 10 anos e durante toda a puberdade volta a ter um aumento rapido, tanto no tamanho como no numero de celulas, sendo mais intenso nas meninas do que nos meninos. Apesar da hiperplasia ser um processo caracteristico de epocas mais precoces da vida, esta tambem, pode ocorrer na vida adulta. Ja com relao a hipertroIia celular, existe um aumento acentuado durante o primeiro ano de vida e posteriormente, permanece constante (RODRIGUES, 1998).
EPIDEMIOLOGIA
De acordo com a literatura, a ocorrncia da obesidade, tanto em adultos como em crianas, tem se dado de Iorma bastante importante e preocupante (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998; RODRIGUES, 1998). A obesidade ocorre mais Ireqentemente no primeiro ano de vida, entre 5 e 6 anos e na adolescncia (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). As estatisticas da prevalncia mundial da obesidade entre crianas so escassas. (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). Nos Estados Unidos da America (EUA), o tema vem sendo exaustivamente estudado, em Iuno do crescimento assustador do numero de crianas portadoras de obesidade, chegando a atingir cerca de um quarto da populao inIantil, tornando-se um problema de saude publica (RODRIGUES, 1998). No Brasil, comparando-se os dados do Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974/75, com os dados da Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), realizada em 1996/97 somente nas Regies Sudeste e Nordeste, veriIicou-se um aumento na prevalncia de sobrepeso e obesidade de 4,1 para 13,9 em crianas e adolescentes de 2 a 17 anos, na regio Sudeste (RODRIGUES, 1998; LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004; ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO,
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 2002). Tal situao pode ser atribuida em parte, ao maior acesso aos alimentos industrializados, que acompanha a urbanizao, juntamente com a Ialta de inIormao adequada, que induz a erros alimentares como o aumento do consumo de alimentos ricos em sal e gorduras (LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004; LEO et., al., 2003). Ja Leo (2003) realizou uma analise sobre a tendncia secular da obesidade reIerente aos estratos sociais no Nordeste e Sudeste do Brasil, que aponta maiores percentuais de obesos em escolas com nivel socio-econmico mais elevado para a mesma Iaixa etaria na regio Sudeste. A classe socioeconmica inIluncia a obesidade por meio da educao, da renda e da ocupao, resultando em padres comportamentais especiIicos que aIetam ingesto calorica, gasto energetico e taxa de metabolismo (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). Por outro lado, os dados do inquerito nacional de 1996, mostraram que o pais ja estava vivendo o processo da chamada transio nutricional. As mes com melhores niveis de instruo incorporam conhecimentos adequados sobre nutrio, passam a alimentar melhor seus Iilhos, resultando em menor Ireqncia de obesidade. Assim, a prevalncia da obesidade entre menores de cinco anos, Iilhos de mes com maior escolaridade, caiu de 9,9 em 1989 para 4,5 em 1993 (LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004). Apesar de, comparativamente, o percentual de crianas brasileiras obesas ser irrisorio em relao as americanas, sabemos que o Brasil pode ser considerado, na verdade, como sendo dois 'Brasis: o pais da miseria, onde cerca de um tero das Iamilias brasileiras (36,8) vivem abaixo da linha de pobreza, ou seja, rendimento Iamiliar 'per capita de ate meio salario minimo e o pais de maior nivel econmico, onde as principais causas de obitos so as doenas crnico-degenerativas que so as ditas doenas de primeiro mundo e que apresentam o reIerido percentual de adultos obesos, em que a associao com as doenas cardiovasculares e inegavel (RODRIGUES, 1998). O Brasil esta mudando o seu perIil epidemiologico e se essa tendncia de transio nutricional continuar no seculo XXI, como e o esperado teremos uma expanso das doenas crnico-degenerativas relacionadas, principalmente, com a mudana do padro alimentar, onde o excesso calorico e a ingesto de lipidios parecem imperar (RODRIGUES, 1998).
FATORES ETIOLGICOS
Varios Iatores inIluenciam o comportamento alimentar, entre eles Iatores externos (unidade Iamiliar e suas caracteristicas, valores sociais e culturais, midia, alimentos rapidos, e manias alimentares) e Iatores internos (necessidades e caracteristicas psicologicas, imagem corporal, valores e experincias pessoais, auto-estima, preIerncias alimentares, saude e desenvolvimento psicologico) (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
FATORES GENETICOS Sem sombra de duvida, a obesidade e uma doena multignica e e sabido que os Iatores geneticos inIluenciam diretamente nas caracteristicas do desenvolvimento do tecido adiposo, bem como, na determinao da taxa metabolica basal (TMB) do individuo obeso, que pode estar diminuida (RODRIGUES, 1998). Cerca de 80 das crianas entre 10 e 14 anos com um dos pais com sobrepeso ou obesidade so obesas (FERREIRA, 2005). Existem evidncias de inIluncia autossmica, tanto materna quanto paterna, no gasto energetico. A herana genetica explicaria cerca de 40 da variao na resposta termognica a alimentao (elevao do gasto energetico provocada pelos alimentos, que inclui o custo energetico da absoro, do metabolismo e do armazenamento e esse custo corresponde a sintese de glicognio, de gordura e de proteina), 25 na variao do nivel de atividade e 20 na distribuio dos nutrientes (RODRIGUES, 1998). Um importante estudo publicado em 1997 evidenciou que, em crianas de ate 3 anos, a obesidade atual no e um Iator de risco para a
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 obesidade Iutura. Nesse grupo etario, o principal Iator de risco para obesidade na idade adulta e a presena de obesidade nos pais. Ja no grupo dos trs aos nove anos, a obesidade atual e o principal determinante de obesidade Iutura, independentemente da obesidade Iamiliar. Considerando-se todo o grupo de crianas com menos de 10 anos, a obesidade paterna aparece com um Iator de risco independente capaz de aumentar em mais que o dobro o risco de obesidade na Iase adulta (FERREIRA, 2005). Tem sido investigada pela literatura a relao entre os pesos dos pais e de seus Iilhos. Em estudo com 76 lactentes acompanhados nos dois primeiros anos de vida, no Ioi encontrada relao, sugerindo que a inIluncia genetica no peso dos lactentes e independente dos Iatores que inIluenciam o IMC nos adultos. Mas a obesidade materna tem sido estabelecida como um preditor positivo da obesidade na inIncia. Rodrigues (1998) encontrou correlao positiva entre o IMC materno e o IMC de seus Iilhos, visto que 98 destas mes apresentaram percentual de gordura corporal acima da Iaixa de normalidade e 90 das crianas obesas avaliadas tinham antecedentes de obesidade em parentes proximos (pais e/ ou avos) (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).
FATORES AMBIENTAIS
Dieta E do nosso conhecimento que o padro alimentar brasileiro tem apresentado mudanas decorrentes do maior consumo de alimentos industrializados, em substituio as tradicionais comidas caseiras. Estas transIormaes provocadas pelo estilo de vida moderna levam ao consumo excessivo de produtos gordurosos, aucares, doces e bebidas aucaradas (com elevado indice glicmico) e a diminuio da ingesto de cereais e/ou produtos integrais, Irutas e verduras, os quais so Iontes de Iibras (LIMA; ARRAIS; PEDROSA, 2004). Essa alimentao inadequada pode ocasionar repercusses metabolicas importantes que podero se maniIestar na vida adulta (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). O habito alimentar da criana obesa e Iortemente inIluenciado pelos inadequados habitos Iamiliares, tais como: alta ingesto de lipidios e baixa ingesto de glicidios, principalmente em pais obesos e com baixo nivel educacional; consumo entre reIeies ('beliscar) e rejeio de hortalias e Irutas (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).
Inatividade Fsica Os estudos mais recentes conIirmam que a inatividade Iisica tornou-se um dos maiores viles na gnese da obesidade na inIncia e adolescncia. Uma diIerena de 2 na ingesto energetica em relao ao gasto, por um periodo de 10 anos, pode resultar num acumulo de 20 kg de gordura corporal (RODRIGUES, 1998). A Iorma de vida sedentaria da sociedade moderna, Iacilitada pelos avanos tecnologicos (video-game, televiso, videocassete, automovel, etc.), contribui para a reduo do gasto energetico que ja esta diminuido no obeso (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). A televiso tornou-se um dos maiores aliados da obesidade, pois esta ocupa as horas vagas em que a criana poderia estar realizando outras atividades. A criana Ireqentemente come na Irente da televiso e grande parte das propagandas oIerece alimentos no nutritivos, ricos em calorias (RODRIGUES, 1998; MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
Mdia e Famlia A Iamilia e a primeira instituio que tem ao sobre os habitos do individuo. E responsavel pela compra e preparo dos alimentos em casa, transmitindo seus habitos alimentares as crianas (GAMBARDELLA; FRUTUOSO; FRANCH, 1999). Alem da Iamilia, o Iator que tem grande inIluncia sobre os habitos alimentares das crianas e a midia. Isso esta positivamente correlacionado com o pedido das crianas, a seus pais, para a compra de alimentos inIluenciada pela televiso, ja que esta tem uma preponderncia de comerciais de alimentos ricos em gordura e aucar, direcionados, principalmente, a clientela inIantil (RODRIGUES, 1998).
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 Diante da TV, uma criana pode aprender concepes incorretas sobre o que e um alimento saudavel, uma vez que a maioria dos alimentos veiculados possui elevados teores de gorduras, oleos, aucares e sal (ALMEIDA; NASCIMENTO; QUAIOTI, 2002). A obesidade torna-se um problema de saude publica agravado pelo Iato de a TV exercer grande inIluncia sobre os habitos alimentares e promover o sedentarismo (ALMEIDA; NASCIMENTO; QUAIOTI, 2002).
Desmame Precoce Fisberg (2005) aIirma que o aumento da obesidade em lactantes e resultado de um desmame precoce e incorreto, de erros alimentares no primeiro ano de vida presentes, principalmente, nas subpopulaes urbanas, as quais abandonam de precocemente o aleitamento materno, substituindo-o por alimentao com excesso de carboidratos, em quantidades superiores que as necessarias para seu crescimento e desenvolvimento. Segundo Rodrigues (1998), a super- alimentao do beb pode ser importante no inicio da obesidade inIantil, Iato constatado por bebs alimentados com Iormulas artiIiciais, signiIicativamente mais pesados do que os que Ioram alimentados ao seio materno, cujo ganho Ioi menor (peso relacionado com comprimento), reIerindo, assim, ser este um periodo da vida preditivo de obesidade. Embora existam diIerentes opinies, evidncias correntes sugerem que tanto a quantidade como a qualidade dos alimentos, disponiveis durante os primeiros meses de vida, so Iatores ambientais de grande peso na etiologia da obesidade. Essa distoro alimentar no primeiro ano de vida, tambem pode ser avaliada pela concepo errnea que os pais tm de que beb gordo e sinnimo de beb sadio; e de outras mes, especialmente as de nivel socio- econmico mais baixo, que tm medo que seu Iilho Iique desnutrido, levando-a a superalimenta-lo, com conseqente excesso de peso (RODRIGUES, 1998). FATORES PSICOLOGICOS Tem sido reconhecida, pela comunidade cientiIica, a importncia dos Iatores psicologicos na gnese da obesidade. Rodrigues (1998) explica que o obeso poderia ser alguem que no consegue controlar a alimentao e que uma restrio alimentar, por si so, no podera ser a Iorma mais eIetiva de tratamento. A Teoria Psicanalitica sugere que as crianas/aprendem a dominar a ansiedade pelo alimento e o excesso de comida e visto como um dominio no adaptativo de resposta a depresso e ansiedade. Frequentemente, a ingesto de alimentos e utilizada para reduzir os sentimentos de privao emocional que esto presentes na inIncia e muitas vezes, esto associados com um relacionamento instavel entre seus pais.
PESO AO NASCER E GANHO DE PESO DURANTE A GESTAO O peso ao nascer e o ganho de peso na gestao tm sido sugeridos como possiveis Iatores contribuintes no desenvolvimento do excesso de peso. Rodrigues (1998) relata que um peso ao nascer acima de 4500g esta associado com excesso de peso na puberdade e vida adulta, mas este seria, a seu ver, um Iator de menor importncia quando relacionados com a hereditariedade. Pesquisadores reIerem que a obesidade materna na gravidez esta associada a um aumento de gordura corporal, em recem- nascidos e e sugerido que o grau de adiposidade, ao nascimento, se correlaciona com o risco da obesidade, em etapas mais tardias. Entretanto, isto no prova que o maior conteudo de lipidios no organismo, ao nascimento, cause, posteriormente, obesidade (RODRIGUES, 1998).
AVALIAO NUTRICIONAL
Ha diversas Iormas de classiIicar a obesidade. A grande diIiculdade e como medir o tecido adiposo e como estabelecer o limiar a partir do qual uma determinada criana sera rotulada como obesa (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 E necessario um metodo que estabelea o real excesso de tecido adiposo em relao ao peso corporal total (RODRIGUES, 1998). A coleta cuidadosa da historia clinica e o exame Iisico completo so essenciais na avaliao das possiveis causas relacionadas ao aumento de peso nas crianas (FERREIRA, 2005). No caso da identiIicao da obesidade, interessa um metodo que permita deIinir a composio corporal do individuo, diIerenciando massa gorda (MG), de massa livre de gordura (MLG). Nolasco (1995) descreve de Iorma muito pertinente que 'durante o crescimento e o desenvolvimento, a composio corporal soIre alteraes Iisiologicas na composio da massa gorda e de massa isenta de gordura. No podemos esquecer deste aspecto no momento da escolha do metodo de avaliao do grupo inIantil.
METODOS ANTROPOMETRICOS Os metodos antropometricos so os mais amplamente utilizados, por serem de mais Iacil manuseio; equipamentos baratos, portateis e duraveis; rapidos; no invasivos, universalmente aplicaveis, e com boa aceitao pela populao (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002). Mas, em contrapartida, so relativamente imprecisos e com grandes margens de erro quando comparados com os metodos laboratoriais. (RODRIGUES, 1998). As medidas antropometricas so classiIicadas em dois tipos: l - crescimento, que incluem as medidas de estatura e peso; e 2 - composio corporal, - que incluem as medidas de dobras cutneas (DC), a saber (tricipital, bicipital, subescapular, suprailiaca que so as mais utilizadas), perimetro abdominal (PA) e de quadril (PQ), perimetro braquial (PB), circunIerncia muscular do brao (CMB) e area muscular do brao (AMB) (RODRIGUES, 1998). A partir dessas medidas so construidos os indices que podem derivar de medidas isoladas como: peso/idade, estatura/idade, dobra cutnea/idade, perimetro braquial/idade, perimetro abdominal/idade, perimetro de quadril/idade ou da associao de uma ou mais medidas, como: area muscular do brao/idade que inclui medidas de PB e DC tricipital; peso/estatura; PAQ (perimetro de quadril e braquial); somatorio de todas as dobras cutneas (RODRIGUES, 1998). O indice peso/estatura e o mais amplamente utilizado na avaliao da obesidade em crianas, mas, ressaltamos que este nos traz inIormaes insuIicientes na identiIicao da obesidade, pois no nos permite diIerenciar MG de MLG e muito menos, permite avaliar a sua distribuio corporal (RODRIGUES, 1998). O NCHS (Centro Nacional de Estatistica em Saude - EUA) Ioi recomendado pela OMS (1977) como padro internacional de reIerncia em estudos antropometricos com crianas, pois este Ioi construido a partir de sucessivos estudos da populao americana. Este padro Ioi validado por varios estudos no mundo, inclusive no Brasil, onde se veriIicou que crianas sob as mesmas condies de vida (ambientais e nutricionais), apresentam o mesmo potencial de crescimento ate a puberdade, onde nesta Iaixa etaria os Iatores geneticos e etnicos passam a ter um peso maior (RODRIGUES, 1998). O indice de adequao de P/E ~ 120, em relao ao padro, tem sido o ponto de corte mais amplamente utilizado, por varios pesquisadores, para avaliar a obesidade e P/E entre 110 e 120 para sobrepeso (COSTA; SARNI; FISBERG, 1992; SOARES; PETROSKI, 2003; ESCRIVO et al., 2000). Esse ponto de corte parece satisIatorio para a maioria das crianas, com exceo daquelas que so extremamente altas ou baixas e aquelas com inicio da puberdade- precoce ou tardio. Outros autores preIerem demonstrar a distribuio do P/E em percentil: entre o P90 e o P95 ou 97, classiIica-se como sobrepeso e _P95 ou P97 como obesidade. A grande desvantagem desta Iorma de apresentao e a diIiculdade em se quantiIicar a obesidade, no se podendo distinguir o obeso moderado, grave e morbido (RODRIGUES, 1998). Pode-se, tambem, utilizar a classiIicao em escore Z (valor individual - valor mediano da populao de reIerncia / desvio padro). A maioria dos estudos populacionais nesta area utiliza 2 escore Z como indicativo de
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 obesidade, por ser um limite mais especiIico, apesar de menos sensivel (RODRIGUES, 1998). O indice Estatura/Idade (E/I) e utilizado com o objetivo de diIerenciar as crianas com alta e baixa estatura, ja que este nos permite avaliar o crescimento que e considerado uma medida singular que melhor deIine o estado de saude e nutrio dos individuos. A E/I identiIica o crescimento propriamente dito, reIletindo agravos de carater crnico de longa durao (RODRIGUES, 1998). Outro indice bastante util e o indice de obesidade (IO), peso atual/peso no percentil 50/estatura atual/estatura no percentil 50 x 100, que nos indica quanto do peso do paciente excede seu peso esperado, corrigido para a estatura. De acordo com esse indice, a obesidade e considerada leve quando o IO e de 120 a 130, moderada quando e de 130 a 150, e grave quando excede 150. Um grande problema deste metodo e pressupor que qualquer aumento de peso acima do peso corporeo padro represente aumento de gordura. Assim, nem todas as crianas com IO superior a 120 so, de Iato, obesas. Mas, de qualquer Iorma, este metodo pode ser valioso na triagem de crianas obesas (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). O Indice de Massa Corporal (IMC), deIinido como o peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado, e, Irequentemente, utilizado para deIinir obesidade em adultos e pode, tambem, ser usado para crianas e adolescentes, mas no existe um ponto de corte, universalmente aceito, na comunidade internacional, para esses grupos. Rodrigues (1998) cita que um dos principais problemas em relao ao IMC e a baixa correlao com a estatura, pois esta pode no reIletir a real adiposidade na inIncia, ja que as crianas mais gordas so, tambem, as mais altas e com maturao sexual mais precoce. Apesar disso, ele reIere que o IMC e a medida mais apropriada para uso clinico com crianas e adolescentes, pois atende aos seguintes criterios: l - baixo custo, Iacil utilizao e boa aceitabilidade pelos individuos; 2 - independncia de padres de populao de reIerncia e relevncia quando de um acompanhamento individual e longitudinal; 3 - seguro, minimizando erros de medio; 4 - validade da medida pela alta correlao com outras medidas indiretas validas e baixa correlao com medidas invalidas; 5 - validade clinica. Mas, como ja Ioi dito anteriormente, os ultimos dois criterios so questionaveis, visto que o IMC no teve seu uso validado em crianas e adolescentes e poucos dados so disponiveis na associao do IMC com a morbi- mortalidade nesses grupos, demonstrada somente em adultos. Convem ressaltar que, a independncia do IMC a padres de reIerncia e Ialha, pois so se pode utilizar a relao P/E se tivermos um padro de normalidade a que se possa comparar (RODRIGUES, 1998). As medidas de DC tm validade diagnostica para a obesidade, porque nos prov uma estimativa do deposito de gordura subcutnea. E considerada uma medio mais precisa do percentual de gordura, do que apenas o P/E. A relao entre a gordura interna e subcutnea no e linear e varia de acordo com o peso corporal e a idade, alem de encontrarmos variaes de acordo com o sexo, raa e idade. Por este motivo, e importante o uso de medidas de DC em varios sitios do corpo (RODRIGUES, 1998).
METODOS LABORATORIAIS Ao contrario da antropometria, os metodos laboratoriais so mais precisos e aprimorados na identiIicao da real composio corporal dos individuos. Mas, muitos deles so invasivos e de custo bastante elevado impedindo a sua utilizao na pratica clinica diaria e em trabalhos de campo (RODRIGUES, 1998). E sabido que a composio da MLG se modiIica durante o crescimento e desenvolvimento, diIerindo as suas propores em relao ao adulto. Com a idade, a composio quimica da MLG se modiIica: a agua corporal diminui e os elementos solidos aumentam. A MLG aumenta com o grau de maturao e esta parece ser maior nos meninos do que nas meninas. Vemos, portanto, que a interpretao dos valores encontrados atraves desses metodos mais soIisticados deve ser Ieita
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 de Iorma criteriosa e cautelosa. Os metodos laboratoriais mais conhecidos so: Hidrometria, EspectoIometria do Potassio 40, inIravermelho Proximo, Densitometria - OPA (Dual Photon Absorptiometry) ou DEXA (Dual Energy X- Ray Absorptiometry), Impedncia Bioeletrica (BIA), Ressonncia Magnetica, Ultra-sonograIia e TomograIia Computadorizada. Todas essas tecnicas tm por objetivo quantiIicar e classiIicar os diIerentes niveis da obesidade. No geral, esses metodos apresentam um bom grau de preciso, mas so de elevado custo e alguns deles contra-indicados para avaliao de crianas, pela alta dose de radiao e diIiculdades tecnico-operacionais (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA,1998; SOARES; PETROSKI, 2003).
COMPLICAES E assombroso o crescimento nos indices de prevalncia da obesidade, nos ultimos tempos (RODRIGUES, 1998). As conseqncias das alteraes metabolicas que ocorrem nesta patologia podem ser muito extensas e intensas, alem de muito variadas, atingindo praticamente todos os sistemas orgnicos. Todavia, podem ser reversiveis desde que se consiga a reduo de peso e desde que as estruturas orgnicas acometidas no tenham soIrido danos anatmicos irreparaveis. A morbidade associada a obesidade pode ser identiIicada ja no adolescente (SOARES; PETROSKI, 2003). Em varios paises do mundo tem sido suscitado o interesse no estudo da obesidade na inIncia pelo Iato desta ser um preditivo de obesidade na vida adulta e da sua associao com hipertenso, cncer, riscos ortopedicos, respiratorios e principalmente, cardiovasculares e emocionais. (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002).
HIPERINSULINEMIA O Diabetes Mellitus (DM) e uma doena crnica caracterizada por hiperglicemia persistente (PAPELBAUM et al, 2007). Em individuos obesos esta vinculada a uma hipertroIia das celulas , com diminuio do numero de receptores da insulina e deIeito pos receptor, contribuindo, assim, para um maior resistncia a ao periIerica e a um posterior esgotamento do pncreas endocrino, levando a DM tipo 2 (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). O crescente aumento da obesidade tem elevado a prevalncia da diminuio da tolerncia a glicose e de diabetes entre a populao mais jovem. Um estudo realizado entre crianas obesas revelou uma prevalncia de 25 de diminuio da tolerncia a glicose e de 4 de diabetes (FERREIRA, 2005).
ATEROSCLEROSE PRECOCE So reconhecidos por todos, os eIeitos metabolicos adversos do excesso de tecido adiposo para o organismo humano, principalmente no que tange ao metabolismo lipidio. Sendo assim, as alteraes desse metabolismo no obeso levam a um aumento dos lipidios sericos, Iavorecendo um inicio de aterosclerose na inIncia (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). A aterosclerose e uma doena das arterias, caracterizada pelo desenvolvimento de leses gordurosas, denominadas placas ateromatosas, na parede arterial interna. Essas placas comeam a surgir devido a deposio de cristais de colesterol na intima das arterias (GUYTON, 1992). Sabe-se que o crescimento dessa placa, com o decorrer do tempo, leva a uma reduo acentuada do Iluxo sanguineo, causando, ate mesmo, ocluso vascular completa. E estrias de gordura (acumulo de lipidios na intima das grandes arterias) ja podem ser encontradas, tanto em adultos, como em crianas e lactentes (RODRIGUES, 1998). Varios estudos realizados pelo NCEP (National Cholesterol Education Program) apontam para as evidncias de que a aterosclerose e seus precursores (e padres alimentares) se iniciam em idades precoces da vida, visto que o risco do desenvolvimento de DCV prematura por dislipidemia em crianas e adolescentes tem uma grande contribuio genetica (Iamilia com altas taxas de DCV entre adultos) e ambiental. Sendo assim, a propenso para o desenvolvimento de DCV e um misto de
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 genetica, pratica nutricional e estilo de vida (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).
HIPERTENSO ARTERIAL Pesquisadores veriIicaram num estudo longitudinal sobre a variao da presso arterial sistolica e diastolica de crianas por um periodo de 4 anos, uma correlao direta entre aumento de presso e excesso de tecido adiposo. As crianas que mantiveram presso arterial elevada, nesses 4 anos, eram as mais pesadas, Iato evidenciado por maiores valores de IMC (Indice de Massa Corporal), DCT (Dobra Cutnea Tricipital), PA (Perimetro Abdominal) e PQ ( Perimetro de Quadril) (RODRIGUES, 1998).
ALTERAES RESPIRATORIAS Crianas com peso elevado tm tendncia a hipoxia, devido ao aumento da demanda ventilatoria, aumento do esIoro respiratorio, diminuio da eIicincia muscular, diminuio da reserva Iuncional, microectasias, inIeces, asma, apneia do sono (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). Os principais achados da apneia do sono so sonolncia diurna, sono agitado, diIiculdade respiratoria durante o sono (relato de 'roncos). A perda de peso e a medida de maior impacto para o controle dessas complicaes, pois melhora a complacncia da parede toracica, diminuindo a presso intra-abdominal, a hipercapnia, restaurando, dessa Iorma, a ventilao habitual. Casos mais graves podem exigir presso positiva continua nas vias aereas ate que ocorra perda de peso (FERREIRA, 2005).
TRANSTORNOS PSICOLOGICOS A obesidade causa problemas psicossociais como a discriminao soIrida pelos obesos na sociedade , diminuindo a sua auto-estima, levando-os a uma maior vulnerabilidade a depresso e maior busca pelo alimento, e aIastamento das atividades sociais. Essa estigmatizao e rejeio comeam na idade pre-escolar, aIetando a perIormance escolar e os relacionamentos (FISBERG, 2005; ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002; FERREIRA, 2005). Rodrigues (1998) conIirma, esse relato, ao comparar crianas obesas com as de peso normal, veriIicando que as obesas tm um auto conceito negativo do que as normais e esse auto conceito e, em muitos casos, Iruto da discriminao exercida na escola.
RISCO DE OBESIDADE FUTURA A prevalncia de obesidade tambem esta crescendo, intensamente, na inIncia e na adolescncia, e tende a persistir na vida adulta (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002). Rodrigues (1998) relatou que em um estudo de coorte, com 5362 crianas britnicas, Ioi encontrado um risco de obesidade na vida adulta relacionada com o grau de obesidade e a idade: quanto maior o grau, principalmente aos 7 anos, maior o risco relativo e o risco aumentava, ainda mais, na adolescncia. Em outro estudo, relatado por Soares (2003), Ioi constatado que uma criana cujos pais so obesos possui 80 de chances de desenvolver a obesidade, essa situao cai para 40 se apenas um dos pais Ior obeso, e se nenhum dos pais possuirem tal enIermidade essa criana tera apenas 7 de chances de se tornar uma pessoa obesa. Em relao ao tempo que a obesidade permanece instalada na inIncia, o autor aIirma que o risco da criana obesa tornar-se adulto obeso aumenta acentuadamente com a idade, dentro da propria inIncia. Com base nesses dados conclui-se que a idade de inicio do quadro e Iator preponderante na manuteno da obesidade, pois quanto maior a idade de inicio, maior a chance de ser um adolescente e adulto obeso, devido a grande capacidade de hiperplasia dos adipocitos na inIncia tardia e adolescncia (RODRIGUES, 1998).
TRATAMENTO
Na inIncia, o manejo pode ser ainda mais diIicil do que na Iase adulta, pois esta relacionado a mudanas de habitos e disponibilidade dos pais, alem de uma Ialta de entendimento da criana quanto aos danos da obesidade (MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 A abordagem e o entendimento da obesidade na inIncia requerem conhecimentos proIundos e cuidados especiais, pois intervenes realizadas de Iorma inconseqentes podem trazer prejuizos, muitas vezes, irreversiveis a saude dessas crianas, tanto em nivel do seu crescimento e desenvolvimento, quanto em nivel psicologico (RODRIGUES, 1998).
ATIVIDADE FISICA Geralmente, a criana obesa e pouco habil no esporte. Para a atividade Iisica sistematica, deve-se realizar uma avaliao clinica criteriosa. No entanto, a ginastica Iormal, Ieita em academia, a menos que muito apreciada pelo sujeito, diIicilmente e tolerada por um longo periodo, porque e um processo repetitivo, pouco ludico e artiIicial no sentido de que os movimentos realizados no Iazem parte do cotidiano da maioria das pessoas. Alem disso, existe a diIiculdade dos pais e/ou responsaveis de levarem as crianas em atividades sistematicas, tanto pelo custo como pelo deslocamento. Portanto, deve-se ter ideias criativas para aumentar a atividade Iisica, como descer escadas do ediIicio onde mora, jogar balo, pular corda, caminhar na quadra, alem de ajudar nas lidas domesticas. O Iato de mudar de atividade, mesmo que ela ainda seja sedentaria, ja ocasiona aumento de gasto energetico e, especialmente, mudana de comportamento, de no Iicar inerte por horas, numa so atividade sedentaria, como se Iosse um vicio (MELLO; LIFT; MEYER, 2004).
DIETA Na abordagem teraputica da criana obesa deve-se evitar o uso do termo DIETA, pois este, por si so, assusta e intimida a criana e sua Iamilia (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). Quanto a orientao dietetica, e Iundamental que ela determine perda de peso controlada ou a manuteno do mesmo, crescimento e desenvolvimento normais, ingesto de macro e micro nutrientes em quantidades adequadas para idade e sexo, reduo do apetite ou da voracidade, manuteno da massa muscular, ausncia de conseqncias psicologicas negativas e manuteno dos habitos alimentares corretos e modiIicao dos inadequados. Crianas menores devem manter o peso ou ganhar pouco peso, mais do que perder, para que no comprometam seu desenvolvimento (MELLO; LIFT; MEYER, 2004). Varios pesquisadores apontam para uma preocupao quanto a reduo de energia na dieta da criana obesa pois pode levar a modiIicao da composio corporal no desejavel. Fica evidente que a perda ponderal (valor energetico total - VET de 1200 a 1500 kcal) leva a uma melhora dos niveis de leptina. . Na elaborao de uma dieta para esta populao inIantil, devem ser considerados a idade, o grau de obesidade, atividade Iisica diaria e presena de repercusses metabolicas indicando, assim, a gravidade do caso e a urgncia na perda de peso (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). A adeso a dieta com restrio total de caloria e diIicil e tediosa. Estrategias de reduo de calorias por meio de trocas e eliminaes de alimentos podem resultar em maior sucesso teraputico (FERREIRA, 2005). Com relao aos glicidios deve ser normoglicidica, com ingesto minima de sacarose. A restrio mais severa se dara em vigncia de hipertrigliceridemia, quando se aumentara a quantidade de polissacarideos e Iibras, principalmente soluveis. Estudos tm sugerido que o uso de Iibras soluveis leva a uma reduo de 3 a 5 nos niveis sericos de colesterol e LDL-C, devido a sua capacidade de adsoro. Entretanto, deve-se ter cuidado com a quantidade de Iibras utilizada por dia, devido a presena dos Iitatos que so agentes queladores de minerais Iundamentais para o crescimento e desenvolvimento inIantis. No e indicada a utilizao de edulcorantes artiIiciais (sacarina, ciclamato, aspartame, dentre outros). (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA,1998). O lipidio deve ser normo a hipolipidica, dependendo da presena ou no de dislipidemia. A restrio lipidica so deve ser prescrita para
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 crianas maiores de 2 anos, visto que ate esta idade as crianas necessitam de uma maior ingesto de lipidios devido a Iase de intenso crescimento, inclusive do sistema nervoso central.(ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). Quanto a proteina, e recomendada uma dieta normoproteica, em torno de 15, no ultrapassando 20 do VET. Dietas hiperproteicas so contra-indicadas devido a Iormao excessiva de corpos cetnicos, que so altamente toxicos. E o excesso de proteina leva a um aumento da ingesto lipidica que no e desejavel no individuo obeso, predisposto a dislipidemia (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). Com relao aos micronutrientes, deve- se ter uma ateno especial com os minerais que so Iundamentais para o crescimento da criana (Ierro, zinco, calcio, IosIoro, magnesio). O calcio merece uma ateno especial. Alguns estudos com adultos tm demonstrado que dietas ricas neste mineral levam a uma reduo do LDL-C. (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).Quanto as vitaminas, recomenda-se o consumo de antioxidantes, como o - caroteno, pois parecem atuar contra as DCV. O cuidado nutricional devera ser estendido tambem ao atendimento das recomendaes de tiamina, riboIlavina, niacina e vitamina B12 e vitaminas lipossoluveis, devido a restrio de lipidios, principalmente, em crianas dislipidmicas (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998). O Iracionamento deve ser ajustado de acordo com as atividades diarias da criana, mas no deve ser inIerior a 4 reIeies diarias. A quantidade de alimentos, por reIeio, no deve ser diminuida. Com relao a liquidos deve ser estimulado, nos intervalos das reIeies. Diminuir o consumo de liquidos durante as mesmas para no maximo 150 ml. (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 1998).
PAPEL DOS PAIS NO TRATAMENTO Os pais exercem uma Iorte inIluncia sobre a ingesto de alimentos pelas crianas. Entretanto, quanto mais os pais insistem no consumo de certos alimentos, menor a probabilidade de que elas os consumam. Da mesma Iorma, a restrio por parte dos pais pode ter eIeito deleterio. Na primeira inIncia, recomenda-se que os pais Iorneam as crianas reIeies e lanches saudaveis, balanceados, com nutrientes adequados e que permitam as crianas escolher a qualidade e a quantidade que elas desejam comer desses alimentos saudaveis (MELLO; LUFT; MEYER, 2004). E Iundamental salientar que as crianas seguem padres paternos e se esses no Iorem modiIicados ou manejados em conjunto, um insucesso do tratamento ja e previsto. Portanto, toda Iamilia deve ser envolvida no tratamento. Deve ser recomendada terapia Iamiliar quando existe a crena de que a obesidade e inevitavel ou ha resistncia aos esIoros de modiIicaes no estilo de vida (FERREIRA, 2005; MELLO; LUFT; MEYER, 2004).
PREVENO
O interesse na preveno da obesidade inIantil se justiIica pelo aumento de sua prevalncia com permanncia na vida adulta, pela potencialidade enquanto Iator de risco para as doenas crnico-degenerativas (LEO et al., 2003). Por isso nos Iaz direcionar para a Iormulao e avaliao de estrategia de preveno das repercusses Iuturas na saude de crianas portadoras ou no de obesidade. Manuteno do peso ideal, com diminuio da ingesto de gordura saturada e colesterol, estimulo a atividade Iisica so medidas proIilaticas para tentar reduzir os riscos a saude na inIncia (RODRIGUES, 1998). Em nosso meio, a obesidade inIantil e um serio problema de saude publica, que vem aumentando em todas as camadas sociais da populao brasileira. E um serio agravo para a saude atual e Iutura dos individuos. Prevenir a obesidade inIantil signiIica diminuir, de uma Iorma racional e menos onerosa, a incidncia de doenas crnico-degenerativas. A escola e um local importante onde esse trabalho de
Sade & Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v.3, n.1, p.01-15, jan-jun 2008 preveno pode ser realizado, pois as crianas Iazem pelo menos uma reIeio nas escolas, possibilitando um trabalho de educao nutricional, alem de tambem proporcionar aumento da atividade Iisica. A merenda escolar deve atender as necessidades nutricionais das crianas em quantidade e qualidade e ser um agente Iormador de habitos saudaveis (MELLO; LIFT; MEYER, 2004). Para alcanar uma alimentao saudavel, alem de Iornecer inIormaes corretas sobre alimentao e saude (promoo), e preciso evitar que inIormaes incorretas e contraditorias alcancem individuos (proteo) e, ao mesmo tempo, propiciar a esses individuos condies que tornem Iactiveis a adoo das orientaes que recebem (apoio). Isso signiIica que uma politica consistente de preveno da obesidade deve compreender no so aes de carater educativo e inIormativo (como campanhas veiculadas por meios de comunicao de massa), como tambem medidas legislativas (como controle da propaganda de alimentos no-saudaveis, especialmente os dirigidos ao publico inIantil), tributarias (isentando alimentos saudaveis e onerando os preos dos no-saudaveis), treinamento e reciclagem de proIissionais de saude, medidas de apoio a produo e comercializao de alimentos saudaveis e mesmo medidas relacionadas ao planejamento urbano (por exemplo, privilegiando o deslocamento de pedestres em contraposio ao de automoveis e dotando areas carentes de recursos minimos para a pratica de atividades Iisicas de lazer). Saber o que e necessario para emagrecer no apresenta maiores diIiculdades apos algum tempo de pratica. Querer, dever e poder emagrecer so questes imensamente mais complexas e exigem grande investimento emocional, intelectual e Iisico (MELLO; LIFT; MEYER, 2004).
CONSIDERAES FINAIS
O excesso de gordura e de peso corporal que surge na inIncia e na adolescncia tende a agravar-se progressivamente e a responder, cada vez menos, as intervenes com o decorrer da idade. To logo sejam identiIicados os primeiros Iatores de risco, como sinais de eventual aquisio de habitos inadequados direcionados a alimentao e a pratica da atividade Iisica, intervenes imediatas so necessarias. Torna- se conveniente, tambem, reIletir quanto a ausncia, nos curriculos das escolas brasileiras, de inIormaes sobre praticas para uma vida saudavel. Como este e um assunto interessante e desaIiador, quanto mais estudos Iorem realizados sobre obesidade inIantil, melhor sera a compreenso deste problema de saude publica. Assim, sera possivel intervir precocemente e prevenir uma populao adulta obesa, sem condies de trabalho devido as comorbidades que surgem.
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Recebido em / Received: Maro de 2008 Aceito em / Accepted: 1unho de 2008