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SANTELLO JL e col.

Emergncias hipertensivas

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
JOS L UIZ SANTELLO, JOS NERY PRAXEDES
Disciplina de Nefrologia Unidade de Hipertenso HC-FMUSP Endereo para correspondncia: Rua Chamant, 794 CEP 03127-100 So Paulo SP

As emergncias hipertensivas so situaes clnicas freqentes nas Unidades de Emergncias e de Terapia Intensiva. Preponderante o diagnstico correto e a excluso da pseudocrise hipertensiva, para o que a sistematizao do atendimento reduz os vieses de diagnstico. As verdadeiras emergncias hipertensivas so situaes que ocorrem, em sua maioria, com nveis pressricos elevados e requerem interveno mdica imediata: de horas nas emergncias e de dias nas urgncias. Esta resenha discute os diagnsticos etiolgicos das principais causas de crises hipertensivas e as opes e os alvos teraputicos recomendados na atualidade, e as controvrsias existentes. Pela importncia tanto social como mdica e econmica, os autores sugerem algumas medidas para serem implementadas nos servios de emergncias clnicas, com nfase no atendimento das emergncias hipertensivas. Palavras-chave: emergncias hipertensivas, diagnstico, risco cardiovascular, tratamento. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2003;1:176-88) RSCESP (72594)-1303

INTRODUO Quatro variveis biolgicas so obtidas dezenas ou centenas de vezes na vida de uma pessoa. So elas: a medida da temperatura corporal, a contagem do pulso ou dos batimentos cardacos, a mensurao do peso e a medida da presso arterial. Nenhuma delas apresenta tantas fontes de erro e vieses de medio e interpretao como a medida da presso arterial; no entanto, freqentemente, a deciso final do mdico, em relao conduta diagnstica ou teraputica, baseia-se marcadamente em seus valores. Condies clnicas associadas s emergncias hipertensivas compem de 10% a 20% dos atendimentos em Unidades de Emergncias Clnicas. Por outro lado, os pacientes j internados em Unidades Clnicas, Cirrgicas e de Terapia Intensiva tambm apresentam muitas situaes e particularidades clnicas, nas quais a avaliao correta da elevao da presso arterial parte fundamental para a deciso teraputica acertada. Ademais, tambm os pacientes ambulatoriais freqentemente apresentam nveis de presso arterial elevados, e uma vez mais, na valorizao e individualizao dessas medidas, est o equilbrio entre o conhecimento, o bom senso e a

(1) arte de obter a informao correta . Essa trade precisa ser aplicada com agilidade e preciso nos hipertensos, notadamente nas Unidades de Emergncias Clnicas, nas quais est concentrada a nfase desta resenha.

A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL E SUAS PARTICULARIDADES NAS EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS Infelizmente, conceito corriqueiro que a medida da presso arterial no requer sistematizao, nem experincia, nem mtodo especfico, podendo ser realizada por formandos, acadmicos mdicos e todos os profissionais paramdicos. Na realidade, todos podem e devem faz-lo, porm aps treinamento especfico e supervisionado por profissionais treinados para transferir essa habilidade e sistematizao(1). A medida da presso arterial na sala de emergncia com todas as suas idiossincrasias propicia a ocorrncia de erros do observador, do uso do instrumental inadequado e da prtica de erros sistematizados(2). Um dos principais erros do observador a medida em posio inadequada ou fletido sobre

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o paciente, induzindo a erros de paralaxe. Tambm imprpria a necessidade de agilizar o procedimento de medio da presso e o conseqente esvaziamento do manguito a velocidades superiores aos recomendados 2 mm/segundo. Em pacientes bradicrdicos ou arrtmicos, esse erro pode alterar enormemente a presso arterial. A medida em duplicata ou triplicata pode minimizar o efeito da elevao da presso, usualmente observado na primeira mensurao. Outro problema o uso de equipamento no calibrado ou inadequado. H uma tendncia mundial de abandonar o uso de esfigmomanmetros de mercrio, pelo impacto ambiental desse metal lquido no ambiente hospitalar quando ocorrem vazamentos. Os aparelhos anerides podem ser confiveis, desde que possam ter manuteno preventiva. H vrias recomendaes especficas para esse fim (2). O maior desafio no o tecnolgico, mas o cultural e o organizacional, devendo-se instituir a rotina da manuteno preventiva e da calibrao peridica. A melhor recomendao para esses aparelhos para que sejam fixados parede, tendo em vista que a movimentao e os impactos interferem na calibrao e na acurcia dos esfigmomanmetros. No entanto, na sala de emergncia, essa medida apresenta limitaes. Identificou-se, em nossa instituio, numeroso contingente de aparelhos com problemas nas conexes de borracha e na fixao do velcro e com mau estado da bolsa que envolve o manguito. Esses equipamentos estariam imprprios para a medida da presso arterial(3). Uma alternativa s medidas convencionais tem sido o emprego de mtodos automticos de medida da presso arterial(4), para os quais tambm necessria a manuteno regular. Os erros sistemticos tambm modificam a interpretao da medida da presso arterial. O principal deles a medida da presso arterial em obesos ou em pessoas com dimetro do brao superior a 34 cm. Nessas situaes, recomendvel a disponibilizao de pelo menos um manguito grande no servio de emergncia, assim como um infantil, para a situao oposta. CHECK-LIST NA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL Em vista da relevncia dos aspectos metodolgicos e clnicos, propusemos um elenco de aes e verificaes para minimizar os vieses produzidos por esses problemas: 1. Independentemente do instrumento disponvel automtico ou manual para a medida da pres-

so, verificar se est sendo feita manuteno preventiva e rotineira. Utilizar o melhor equipamento disponvel. Solicitar dos responsveis aes para correo e adequao do instrumental. 2. Medir a presso conforme as recomendaes, mantendo o brao do paciente apoiado; o examinador, tambm, deve estar em condies de medir a presso arterial corretamente. 3. No esquecer de solicitar ao paciente para que esvazie a bexiga e no fume. 4. Medir a presso arterial repetidas vezes, em intervalos de um a dois minutos. 5. Auditar as medidas realizadas por acadmicos e profissionais de Sade ainda em treinamento. 6. Procurar manter o local o mais adequado possvel, em termos de rudos, conforto e tranqilidade. 7. A anamnese continua sendo fundamental, principalmente nas Unidades de Emergncias. sempre importante cotejar a medida da presso arterial com outros parmetros clnicos, como o estado dos pulsos e da perfuso perifrica, assim como o estado de conscincia do paciente. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA ELEVAO DA PRESSO ARTERIAL A elevao da presso arterial nos Servios de Emergncias, Unidades Intensivas e Ambulatoriais pode ser vista em trs condies clnicas distintas: crise hipertensiva, pseudocrise hipertensiva e elevao tensional assintomtica. De maneira genrica, as emergncias e as urgncias hipertensivas so denominadas crises hipertensivas(5), significando elevao crtica da presso arterial ou estado hipertensivo crtico que requer ateno imediata. Do ponto de vista da atitude mdica, a crise hipertensiva pode ser caracterizada como a elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica da presso arterial, com risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo da hipertenso, podendo haver risco de vida imediato ou potencial. Os nveis tensionais esto em geral bastante elevados, com a diastlica acima de 120 mmHg;porm, em alguns casos de instalao recente, como nas glomerulopatias agudas e na toxemia gravdica, a crise pode ocorrer com nveis relativamente pouco elevados, com diastlica em torno de 100 mmHg a 110 mmHg(6-10). A fisiopatologia das crises hipertensivas decorrente da elevao sbita e mantida da resistncia perifrica, por quaisquer mecanismos, que, secundariamente, provocam rpidas elevaes da presso arterial, ao mesmo tempo que mecanismos compensadores e adaptaes hemodinmicas hipotensoras so desativados ou insuficientes. Nos hiper-

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tensos crnicos, com controle crnico da presso arterial, isso ocorre com menos intensidade, porque alteraes vasculares como hipertrofia e remodelao elevam o limiar de auto-regulao do fluxo sanguneo e permitem a adaptao dos rgos-alvo. Por outro lado, alteraes endoteliais provocadas pela agresso hemodinmica da hipertenso crnica aumentam a produo local de vasoconstritores, determinando hiper-reatividade vascular, que pode provocar aumento adicional da resistncia perifrica com elevaes abruptas da presso arterial, como em um crculo vicioso. H documentao de que essas alteraes endoteliais, secundrias inicialmente a fenmenos mecnicos, podem envolver tambm o aumento da produo de substncias prinflamatrias indutoras do crescimento celular, como citocinas e molculas de adeso celular, que determinam fenmenos proliferativos, agregrantes e trombticos microvasculares, aumentando mais ainda a resistncia perifrica, agravando a hipertenso e exacerbando a isquemia e a deteriorao dos rgos-alvo(6, 11). A abordagem das crises hipertensivas, do ponto de vista prtico, envolve duas fases seqenciais. A primeira fase consiste em excluir os pacientes com pseudocrise hipertensiva. Nesses pacientes, independentemente dos nveis pressricos, no h evidncias de deteriorao rpida de rgos-alvo, nem risco de vida imediato, quando se empregam as medidas usuais (anamnese, exame fsico, fundo de olho, bioqumica, eletrocardiograma e radiografia). Os pacientes com pseudocrises hipertensivas compem um grupo heterogneo de hipertensos, que apresentam elevao transitria da presso arterial diante de algum evento emocional, doloroso, ou desconfortvel, como enxaqueca, tontura rotatria, cefalias vasculares ou de origem msculo-esqueltica, ps-operatrio imediato, manifestaes da sndrome do pnico, etc. Freqentemente os hipertensos leves ou moderados no-controlados ou que abandonaram o tratamento e tiveram tambm algum evento deflagrador so tratados conforme citado anteriormente(8-10). importante ressaltar que, nesses casos, a abordagem da causa que levou o paciente ao servio de emergncia e o tratamento sintomtico por si s acompanham-se de substancial reduo ou normalizao dos nveis tensionais, sendo necessria apenas a instituio do tratamento crnico. O tratamento anti-hipertensivo agressivo pode trazer mais riscos que benefcios. A Tabela 1 apresenta as principais caractersticas a serem investigadas ativamente, na excluso do diagnstico de pseudocrise hipertensiva.

Tabela 1. Caractersticas dos pacientes portadores de pseudocrise hipertensiva. 1. Grupo muito heterogneo. 2. O diagnstico pressupe a excluso da crise verdadeira. 3. Medies repetidas e intercaladas da presso arterial ajudam na reavaliao e na confirmao do diagnstico. 4. Freqentemente, so hipertensos no-complicados ou com suspenso da droga anti-hipertensiva asssociada a um fator desencadeante. 5. Elevao acentuada da presso arterial desencadeada por dor, desconforto, ansiedade ou abandono do tratamento. 6. Ausncia de sinais de deteriorao rpida de rgos-alvo. 7. H freqentemente agorafobia ou sndrome do pnico. 8. Avaliar se enxaqueca e episdios rotacionais ou emocionais podem receber tratamento sintomtico imediato, enquanto se procede continuao da anamnese e da observao. 9. Se necessrio, observar por algumas horas a reduo da presso com sintomticos, analgsicos e/ ou ansiolticos. 10. Tratamento, aps o diagnstico, apenas com sintomticos e medicao de uso crnico. 11. Relatos de severa hipotenso em casos de pseudocrise e uso de nifedipina sublingual em decorrncia de uso inadvertido. A segunda fase consiste em separar as crises hipertensivas com risco imediato de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo emergncias hipertensivas e aquelas nas quais o risco de vida ou de deteriorao de rgos-alvo remoto ou potencial urgncias hipertensivas. Outra definio, baseada na presteza do tratamento, considera emergncia hipertensiva a situao que requer reduo rpida da presso arterial, no obrigatoriamente a nveis normais, sendo o tempo medido em minutos ou em algumas horas, em que a estratgia operacional visa a afastar o risco imediato e a impedir o agravamento da deteriorao aguda de rgosalvo (11). J na urgncia hipertensiva, a presso arterial pode ser reduzida mais lentamente, com o tempo medido em at 24 horas. As condies clnicas devem permitir reduo mais suave e progressiva da presso arterial que proporcione acomodao do quadro hemodinmico, levando recuperao clnica e readaptao do paciente. preciso lembrar que essas definies podem ser ambguas em determinadas situaes e recomenda-se, se houver dvida da caracterizao do quadro clnico, o incio

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imediato do tratamento e as reavaliaes posteriores, em algumas horas, para melhor julgamento e para se obter evidncias complementares de deteriorao de rgos-alvo e risco de vida(6-10, 12) . Na Tabela 2 so apresentadas as situaes que, na prtica, podem ser consideradas emergncias ou urgncias hipertensivas (12). ABORDAGEM PROPEDUTICA E SUPORTE DE DIAGNOSE COMPLEMENTAR EM EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS A abordagem de um paciente em provvel crise hipertensiva contm necessariamente uma avaliao clnica e complementar inicial, com a agilidade e a presteza que a situao requer, para se definir o quadro e estabelecer e executar o esquema teraputico e de monitorao. Deve ser realizada em instalaes apropriadas dentro do ambiente dos Centros de Emergncias Clnicas e de retaguarda hospitalares, percorrendo uma seqncia operacional, de acordo com a gravidade do quadro. Essa avaliao consiste da obteno de informaes indispensveis para caracterizar o quadro e estabelecer a estratgia do tratamento(7, 11, 13) . Na anamnese, no devem faltar os seguintes tpicos: Sintomas do quadro atual: cefalia, tontura, alteraes visuais, ansiedade, dor, dispnia ou qualquer tipo de desconforto. Hipertenso arterial preexistente, durao, gravidade, drogas anti-hipertensivas em uso. Episdios anteriores semelhantes ao atual e histrico de comparecimento a servios de emergncias por quadros de presso alta; doena renal preexistente; antecedentes e manifestaes do aparelho cardiocirculatrio (dispnia, cansao, ortopnia, edemas, palpitaes, angina, infarto, arritmias, etc.); fatores de risco associados (diabete, aterosclerose, tabagismo, etc.). Antecedentes e manifestaes neurolgicas (acidentes vasculares enceflicos, dficits motores, convulses, alteraes da fala e linguagem, doena carotdea, etc.). Sintomas de comprometimento renal: alteraes urinrias, disria, nictria, edema facial ou matutino, etc. Vasculopatias e manifestaes perifricas (claudicao intermitente). Medicamentos e drogas: uso ou abuso de medicamentos que interferem com a presso arterial (antiinflamatrios, corticides, analgsicos, antidepressivos, moderadores do apetite); uso ou abuso de lcool e/ou drogas ilcitas (anfetaminas, crack, cocana, LSD)(14).

Suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos (clonidina e betabloqueadores). Sintomas ou situaes que simulam crise hipertensiva (estresse emocional, profissional ou familiar), enxaqueca, cefalia vascular, tontura rotatria, epistaxes autolimitadas e no complicadas. Sintomas visuais (escotomas cintilantes, amaurose transitria, borramento recente). O exame fsico compreende os dados indispensveis para caracterizar o quadro clnico. So eles: Medida da presso arterial: nos MMSS, na posio deitada e, se possvel, em p (para detectar eventual hipotenso postural provocada pelo uso de inibidores adrenrgicos ou hipovolemia por natriurese pressrica). Recomendam-se trs tomadas sucessivas com intervalo mnimo de um minuto entre cada uma, considerando-se, para fins de emergncia, a menor delas. Avaliao da fundoscopia: dilatao da pupila com midriticos, somente se necessrio, considerando-se a perda de importante parmetro neurolgico. Deve-se utilizar o mnimo possvel (uma gota em cada olho) pelo risco de glaucoma agudo, principalmente em maiores de 50 anos e negros. Devemos observar, no fundo de olho, vasos (vasoespasmos, cruzamentos arteriovenosos, sinais de endurecimento e esclerose artrias em fios de prata ou fios de cobre) e retina (exsudados, hemorragias e papiledema). O fundo de olho pode ajudar no diagnstico da durao e da gravidade da hipertenso arterial sistmica: fundo de olho normal para as pseudocrises e, no extremo oposto, retinopatia hipertensiva grave na hipertenso maligna. Exame cardiocirculatrio: examinar aorta, corao e jugulares. Observar o ritmo cardaco, desvio do icto, intensidade da 2a bulha, presena de 4a bulha ou galope. Sopro mitral e/ou insuficincia artica podem indicar maior gravidade do comprometimento cardiocirculatrio da hipertenso. Examinar os pulsos perifricos. Investigar a presena de sopro carotdeo e se h estase ou pulso jugular. Avaliao pulmonar: avaliar estertores e sinais de congesto pulmonar. Avaliao abdominal: avaliao de visceromegalias, tumores ou massas pulsteis e sopros abdominais ou lombares. Pesquisar o refluxo hepatojugular. Avaliao neurolgica: nvel de conscincia e estados de alerta e orientao. Dficits motores, dimetro e reatividade pupilares, alteraes da fala, sinais de liberao esfincteriana recentes, convulses focais, etc.

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Tabela 2. Caracterizao das emergncias e urgncias hipertensivas. Emergncias hipertensivas Risco iminente de vida ou de deteriorao rpida de rgos-alvo. Requer reduo imediata da presso arterial, avaliada em minutos ou algumas horas. 1. Hipertenso maligna (com papiledema). 2. Hipertenso grave associada a complicaes agudas: A. Cerebrovasculares Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnidea, acidente vascular cerebral isqumico com transformao hemorrgica ou em uso de trombolticos B. Cardiocirculatrias Disseco artica aguda Insuficincia cardaca com edema pulmonar hipertensivo Infarto agudo do miocrdio Angina instvel C. Renais Insuficincia renal rapidamente progressiva 3. Crises adrenrgicas graves: crise do feocromocitoma; dose excessiva de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD, etc.). 4. Hipertenso na gestao: eclmpsia, sndrome HELLP, hipertenso grave em final de gestao. 5. Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e hemorragias cirrgicas. Urgncias hipertensivas Risco de deteriorao de rgos-alvo menor. Risco de vida em potencial. Reduo mais lenta da presso arterial avaliada em at 24 horas. 1. Hipertenso acelerada (sem papiledema). 2. Hipertenso com: insuficincia coronariana, insuficincia cardaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral isqumico no complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidade. 3. Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal do escleroderma, sndrome hemoltico-urmica. 4. Pr-operatrio em cirurgias de urgncia. 5. Intra-operatrio (cirurgias cardacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc.). 6. Hipertenso severa no ps-operatrio (transplante de rgo, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardacas, etc.). 7. Crises adrenrgicas leves/moderadas. Sndrome do rebote (suspenso abrupta de inibidores adrenrgicos). Interao medicamentosa-alimentar (tiramina vs. inibidores da monoamina oxidase). Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricclicos, etc.). 8. Na gestao: pr-eclmpsia e hipertenso severa.

So considerados indispensveis para avaliao e caracterizao inicial do estado hipertensivo e das leses de rgos-alvo: Exame de urina: tipo I, sumrio ou fita de imerso (dipstic). Valorizar proteinria e hematria. Bioqumica de sangue: glicemia, creatinina, sdio, potssio, hemoglobina e hematcrito. Radiografia de trax: rea cardaca, vasos da base e evidncias de congesto pulmonar. Eletrocardiograma: hipertrofia de cmaras esquerdas, sobrecargas, isquemia e necrose. Arritmias ventriculares complexas ou outras, distrbios de conduo. PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS importante lembrar que a hipertenso arterial impe modificaes estruturais no sistema vascular, com hipertrofia e remodelao de artrias e artero-

las, que resultam em maior resistncia perifrica com menor capacidade de vasodilatao, tanto mais intensas quanto forem a durao e a gravidade da hipertenso crnica. Isso resulta em modificaes na auto-regulao do fluxo sanguneo em determinados rgos, principalmente corao, crebro e rins. Sabe-se que, em condies normais, esses rgos mantm estvel seu fluxo sanguneo diante de variaes na presso arterial mdia, numa faixa que vai, aproximadamente, de 80 mmHg a 120 mmHg. No hipertenso crnico, diante das alteraes vasculares j citadas, ocorre desvio da faixa de auto-regulao do fluxo sanguneo cerebral e renal para nveis mais elevados, que passa a ocorrer em valores aproximados de 120 mmHg a 180 mmHg. Isso significa que o hipertenso passa a tolerar de forma assintomtica elevaes importantes da presso arterial e a ter sintomas de hipofluxo cerebral diante de redues relativamente pequenas da presso arterial, mesmo dentro dos valores normais. Alm disso,

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pode ocorrer hipofluxo coronariano, provocando angina ou infarto do miocrdio se houver doena coronariana obstrutiva. Uma vez definida a condio de urgncia ou emergncia hipertensiva e colhidos os exames laboratoriais e complementares, o tratamento deve ser iniciado em seguida, estabelecendo-se metas de durao e intensidade da reduo da presso arterial e dos nveis tensionais a serem atingidos(15). Considera-se que, nas emergncias hipertensivas, a presso arterial deve ser reduzida em questo de alguns minutos a uma hora; nas urgncias, o tempo deve ser mais prolongado, entre 2 e 24 horas, dependendo da situao, sempre de forma progressiva(8, 11). A reduo inicial no deve ultrapassar 20% a 25% dos nveis prvios da presso arterial mdia. Um critrio prtico e seguro no reduzir de imediato a presso arterial diastlica a nveis inferiores a 100 mmHg a 110 mmHg. Nas emergncias hipertensivas, devem ser usadas sempre drogas injetveis, se possvel com bombas de infuso contnua e nas urgncias, drogas de uso oral ou sublingual ou, dependendo da situao, drogas injetveis(14). A monitorizao do tratamento deve ser dirigida no s para os nveis de presso arterial, seguindo os critrios citados, mas tambm para o quadro clnico, com o objetivo de detectar o mais precocemente possvel qualquer sinal ou sintoma de hipofluxo cerebral ou coronariano, permitindo ajustes imediatos das doses dos medicamentos usados. A seguir esto apresentadas as principais recomendaes da literatura e dos autores a serem seguidas antes da administrao das drogas anti-hipertensivas: 1. Acesso venoso perifrico em todos os pacientes com caracterizao de crise hipertensiva que necessitarem anti-hipertensivos. 2. Se possvel, utilizar equipamentos automticos para a medida da presso arterial e agilizar o seguimento das crises hipertensivas, independentemente da etapa do atendimento, pelo menos nas salas de emergncias. 3. Descartada a pseudocrise hipertensiva, iniciar o tratamento anti-hipertensivo antes da caracterizao definitiva de urgncia/emergncia, por meio do auxlio dos exames complementares. 4. A reduo da presso arterial deve ser realizada sempre por etapas. A etapa inicial, imediata, visa a tirar o paciente de um patamar tensional, que oferece riscos, e aliviar os sintomas, permitindo observao e avaliao para redues posteriores. Presena de doenas coronariana e cerebrovascular prvia representa risco de isquemia miocrdica e ence-

flica, com reduo inadequada da presso arterial. 5. Individualizar a abordagem e os riscos de cada paciente, ponderando que pacientes mais idosos so mais vulnerveis, enquanto os hipertensos crnicos apresentam maior tolerncia a nveis de presso elevados e so mais vulnerveis a redues acentuadas da presso arterial. 6. A presena de hipotenso postural pode precipitar a reduo exagerada da presso arterial com o uso de anti-hipertensivos habituais. 7. Considerar, para a escolha dos anti-hipertensivos, a medicao usual e co-morbidades: interaes com a teraputica (como, por exemplo, glaucoma com nitritos; diabete com diazxido, insuficincia cardaca congestiva com betabloqueadores, hipocalemia e hiponatremia com diurticos, etc.). 8. Pacientes com edema de retina e/ou papiledema podem evoluir para amaurose se a reduo da presso for muito abrupta, assim como pacientes com disfuno renal podem ter piora funcional com a reduo abrupta da presso arterial. TRATAMENTO COM DROGAS DE USO ENDOVENOSO A Tabela 3 apresenta, de modo esquemtico, as principais drogas disponveis em nosso meio(15-17) com farta documentao cientfica sobre segurana e nveis teraputicos. TRATAMENTO DAS CRISES HIPERTENSIVAS COM DROGAS DE USO ORAL OU SUBLINGUAL As drogas de uso oral ou sublingual so indicadas em situaes menos crticas e de menor risco, como nas urgncias hipertensivas, em que no se necessita, nem se deseja, efeito rpido ou imediato, e em situaes em que sua facilidade de administrao agiliza o atendimento nos Servios de Emergncias. Muitos autores advogam que essas drogas nunca devem ser usadas, pela dificuldade de se ajustar a dose adequada e pelo efeito residual em casos de hipotenso, devendo-se preferir sempre as drogas de uso parenteral(17-20). Outros propem que, por facilidade, por convenincia ou por necessidade, elas sejam usadas at mesmo em situaes de emergncias hipertensivas. De qualquer maneira, em decorrncia do risco potencial de hipotenso severa, os cuidados com seu uso e a monitorizao de seus efeitos pressupem os mesmos cuidados que se toma com o uso das drogas parenterais, para se prevenir acidentes, complicaes ou at eventos fatais(20, 21).

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Nifedipina Bloqueador de canais de clcio do grupo dos diidropiridnicos, tem sido amplamente usada na forma lquida, em cpsula, no tratamento de urgncias hipertensivas, na dose de 10 mg em tomada nica ou repetida(6, 7). Tem se mostrado eficaz pela via sublingual e mais ainda pela via oral aps mastigada a cpsula e engolida, at mesmo em doses de 5 mg(16, 21-23). s vezes, entretanto, seu efeito rpido excessivo, o que ocorre tambm com outros anti-hipertensivos de ao rpida, ocasionando hipotenso severa e sintomtica. Isso pode se acompanhar de complicaes isqumicas cardacas ou enceflicas, que podem at ser fatais(6,7). Embora

sejam raras, relatos dessas ocorrncias tm provocado a reao de alguns autores, que tm condenado o uso de nifedipina de ao rpida nas emergncias hipertensivas(23). Entretanto, deve-se considerar que, freqentemente, esses acidentes esto relacionados com o uso indevido do medicamento em situaes em que o diagnstico feito incorretamente, tratando-se de uma elevao transitria da presso arterial e, portanto, de uma pseudo-emergncia hipertensiva (16). Nesses casos, como se sabe, nenhum anti-hipertensivo deve ser usado, mas apenas um medicamento sintomtico. De qualquer maneira, o uso da nifedipina tanto oral como sublingual deve ser evitado sempre que se disponha de outra

Tabela 3. Drogas endovenosas indicadas para as emergncias hipertensivas. Efeitos adversos e precaues Nusea, vmito, cianeto Cuidado na insuficincia renal Hipotenso severa Cefalia, taquicardia, meta-hemoglobinemia, taquifilaxia Hipotenso e piora da funo renal na estenose bilateral de artria renal Taquicardia, e eclmpsia, cefalia, vmitos Piora da angina e infarto agudo do miocrdio

Ao Droga Nitroprussiato Dose 0,25-10 mcg/kg/min Incio Imediato Durao 1-2 minutos

Indicao formal Todas as emergncias

Nitroglicerina

5-100 mcg/min

2-5 minutos

5-10 minutos

Isquemia coronariana

Enalaprilato

Hidralazina (somente para obstetrcia)

Metoprolol

Esmolol

1,25-5 mg, 15-60 por via minutos endovenosa, a cada 6 horas 10-20 mg, 10-30 por via minutos endovenosa, ou 10-40 mg, por via intramuscular, a cada 6 horas 5 mg, 5-10 por via minutos endovenosa Repetir a cada 10 minutos S/N at 20 mg 00-500 mcg/kg 1-5 minutos por 4 minutos (bolo) e 50-300 mcg/kg/min

6-24 horas

Insuficincia cardaca aguda

3-8 horas

Preclmpsia

3-4 horas

Disseco artica Ps-operatrio de feocromocitoma (com nitro ou alfa15-30 bloqueador) minutos e insuficincia coronariana obstrutiva

Bradicardia, bloqueio atrioventricular, insuficincia cardaca congestiva, broncospasmo

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medicao alternativa de efeito mais lento, como captopril ou clonidina. Alm disso, essas drogas devem ser usadas sempre em doses fracionadas e consecutivas. O fracionamento da nifedipina, na prtica, no to difcil, considerando-se que hidrossolvel. O contedo de uma cpsula de 10 mg ou mesmo de um comprimido pode ser dissolvido em uma seringa com 10 ml de gua destilada, obtendose uma soluo de 1 mg/ml. Podem ser administrados, ento, de incio, 2 ml a 3 ml por via oral ou sublingual, aumentando-se a dose conforme a resposta. Outra prtica bastante difundida em nosso meio perfurar a cpsula e pingar algumas gotas embaixo da lngua, com o inconveniente de no se saber exatamente quanto da droga est sendo ministrado, prtica que deve, portanto, ser evitada(18, 19, 21). Captopril um inibidor da enzima conversora da angiotensina, que, pelas suas caractersticas de incio rpido de ao e efeito prolongado, pode ser usado por via oral ou sublingual(6, 22) . O captopril representa uma boa alternativa de droga para uso no-parenteral, principalmente em situaes em que um inibidor da enzima conversora da angiotensina tem indicaes especficas, podendo beneficiar pacientes com insuficincia cardaca em crise hipertensiva. Alm disso, h evidncias de que, como outros inibidores da enzima conversora da angiotensina, possua a peculiaridade de atuar na circulao cerebral, restaurando a capacidade de auto-regulao do fluxo cerebral em nveis tensionais mais baixos, benefici-

ando particularmente pacientes portadores de acidente vascular cerebral em risco de isquemia cerebral. Pelo seu efeito hipotensor moderado, considerada a droga de uso no-parenteral mais segura para uso nas urgncias hipertensivas; entretanto, deve ser usada com cuidado, em doses fracionadas, principalmente em situaes de hiper-reninismo, como na hipertenso renovascular, hipertenso em fase maligna ou acelerada e uso crnico de diurticos, em que redues abruptas e acentuadas da presso arterial tm sido relatadas. No deve ser usado em gestantes(7). Clonidina um inibidor adrenrgico de ao central, com incio de ao mais lento que a nifedipina e com eficcia anti-hipertensiva semelhante, sendo considerada mais segura quando usada em doses fracionadas de 0,1 mg de hora em hora at se obter o efeito desejado. Tem como efeito colateral importante a sedao, que pode ser til em casos de perturbao emocional, mas contra-indicada em pacientes na fase aguda de acidentes vasculares cerebrais, pois prejudica a avaliao do quadro neurolgico(6, 7, 16). A Tabela 4 apresenta, de forma resumida, as principais informaes sobre as doses de drogas indicadas para uso oral em nosso pas. ALVO TERAPUTICO E OPES PREFERENCIAIS Uma das maiores dificuldades no tratamento das

Tabela 4. Drogas indicadas para uso oral, principalmente nas urgncias hipertensivas. Efeitos adversos e precaues Hipotenso, insuficincia renal (estenose de artria renal bilateral), hipercalemia Hipotenso postural, sonolncia, boca seca Reteno de volume, taquicardia

Ao Droga Captopril Dose 6,25-25 mg, por via oral ou sublingual (repetir em uma hora, se necessrio) 0,1-0,2 mg, por via oral, de hora em hora, at 0,6 mg 5-10 mg, por ovia oral (repetir S/N aps quatro horas) Incio 15-30 minutos Durao 6-8 horas, por via oral 2-6 horas, por via sublingual 6-8 horas

Clonidina

30-60 minutos

Minoxidil

30 minutos2 horas

8-24 horas

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Tabela 5. Deciso teraputica em situaes especiais e alvo teraputico da presso arterial a ser alcanado. (6, 7, 11, 15, 16)
Situao/ Alvo teraputico a ser alcanado Neurolgicas Encefalopatia hipertensiva Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou presso arterial diastlica = 100 mmHg a 120 mmHg Hemorragia cerebral Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou presso arterial sistlica = 160 mmHg a 140 mmHg Acidente enceflico isqumico Presso arterial sistlica = 185 mmHg/presso arterial diastlica = 110 mmHg Cardiolgicas Edema agudo de pulmo Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou presso arterial diastlica = 100 mmHg Insuficincia cardaca refratria Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou presso arterial diastlica = 100 mmHg Infarto agudo e/ou angina instvel Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou presso arterial diastlica = 100 mmHg Hemorragia ps-operatria e crise adrenrgica Presso arterial sistlica = 120 mmHg a 100 mmHg, se for tolerado Drogas de escolha Contra-indicaes relativas

Nitroprussiato

Inibidores adrenrgicos de ao central

Nifedipina e hidralazina

Nitroprussiato ou nitroglicerina + diurtico de ala Inibidor da enzima de converso da angiotensina ou diidropiridnico + diurtico de ala Nitroglicerina ou nitroprussiato + betabloqueador

Betabloqueadores

Betabloqueadores

Hidralazina

Nitroprussiato; nitroglicerina; betabloqueador; bloqueadores do clcio; inibidores da enzima conversora da angiotensina Inibidores da enzima de converso da angiotensina; nitroprussiato; bloqueadores do clcio; betabloqueadores/clonidina Nitroprussiato + betabloqueador

Vasculares: micro e macrovascular Hipertenso maligna Reduo de 20% a 25% da presso arterial mdia ou da presso arterial diastlica = 110 mmHg a 100 mmHg

Diurticos de ala

Disseco artica Presso arterial sistlica = 120 mmHg a 100 mmHg, se for tolerado

Hidralazina

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emergncias hipertensivas alcanar o alvo teraputico na velocidade adequada imediato (no caso de edema agudo ou disseco de aorta), de horas (na hipertenso maligna) e de at 24 horas (no acidente vascular enceflico isqumico). Ainda assim, o valor pressrico a ser alcanado motivo de controvrsias, pois faltam estudos bem controlados para esse fim, o que nos pareces difcil de acontecer pela questo tica envolvida. A Tabela 5 apresenta um resumo das principais recomendaes de alvo teraputico e as principais opes de drogas, para cada situao.

RECOMENDAES PARA IMPLEMENTAO EM SERVIOS DE EMERGNCIA Os autores organizaram, em 2000, uma reunio com profissionais que atuam em Emergncias Clnicas, representando as regies geoeconmicas do Brasil. Um documento contendo as dificuldades dos servios de emergncias dos hospitais e as carncias dos profissionais no atendimento das emergncias hipertensivas foi elaborado e publicado. Todas as especialidades relacionadas ao atendimento do paciente hipertenso foram consultadas e uma propos-

Figura 1. Fluxograma sugerido para atendimento do paciente com emergncia hipertensiva.

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Tabela 6. Recomendaes do Encontro Multidisciplinar sobre Crises Hipertensivas: condies hospitalares e tcnicas a serem alcanadas. 1. Implementao de rotinas para atendimento, fluxograma de permanncia dos pacientes em cada rea do hospital, divulgao das rotinas e consensos para o tratamento das emergncias hipertensivas. 2. Implementao de rotinas e controle da qualidade da manuteno preventiva de esfigmomanmetros. Programar cursos de medida de presso para mdicos e internos, sem esquecer a equipe paramdica. 3. Disponibilizao universal de drogas consideradas indispensveis para o tratamento de urgncias e emergncias hipertensivas. 4. Treinamento peridico de pessoal mdico e paramdico em diagnstico das emergncias, drogas, avanos e controvrsias. 5. Disponibilizao de equipamentos de medida no-invasiva da presso arterial para controle de urgncias e emergncias hipertensivas, no apenas nas Unidades de Terapia Intensiva, mas principalmente em unidades de atendimento e de observao. 6. Adoo de medidas para a educao mdica regular, complementar e continuada, com o objetivo de proporcionar, a todos os mdicos que trabalham em emergncias, condies para realizar exame de fundo de olho. Atuar para incluir equipamentos e instrumental para tornar rotina a realizao de fundo de olho (fundoscopia direta). 7. Disponibilizao, dentro das estruturas de pronto atendimento, de espao fsico para observao de pacientes em urgncias hipertensivas por at doze horas. 8. Disponibilizao e popularizao de equipamentos denominados bombas de infuso, destinados administrao de drogas endovenosas, no somente nas Unidades de Tratamento Intensivo. 9. Padronizao do tratamento das emergncias hipertensivas e divulgao dos consensos e das recomendaes nacionais e internacionais entre os profissionais que atuam em emergncias. 10. Conscientizao ambulatorial dos pacientes hipertensos, cujo controle adequado da presso arterial reduz significativamente os casos de crises hipertensivas verdadeiras. 11. Nos caso em que o pronto atendimento no contar com um obstetra ou profissionais no habilitados e na vigncia de hipertenso em gestantes, considerar a participao de um especialista ou envio a um centro de referncia, aps contato prvio.

ta organizacional foi elaborada, como contribuio das Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Nefrologia e Hipertenso, para uma sistematizao e um plano organizacional. As principais sugestes esto apresentadas na Figura 1 e na Tabela 6. ALTA HOSPITALAR E ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DO PACIENTE COM EMERGNCIA HIPERTENSIVA So ndices preditivos de maior risco de apresentar emergncias hipertensivas a falta de atendimento primrio sade, a falta de adeso ao tratamento, e o

desconhecimento da doena e dos nveis pressricos iniciais. Quanto maior for a presso arterial inicial, maior o risco de o paciente apresentar agudizao do quadro e evoluir para uma emergncia hipertensiva, principalmente se houver tabagismo. Equipes muldisciplinares podem facilitar o controle da presso arterial e so instrumentos clssicos e bem estabelecidos para prevenir no s os eventos cardiovasculares de curto prazo, mas, tambm, o aparecimento de emergncias hipertensivas. As emergncias so em grande parte marcadores de atendimento ou controle ambulatorial insatisfatrio.

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HYPERTENSION CRISIS
JOS L UIZ SANTELLO, JOS NERY PRAXEDES
The hypertension emergencies are common clinic situations at Emergencies and Intensive Care Units. Its essential the correct diagnosis and the exclusion of pseudo hypertension crisis, for which the systematization of assistance reduces the bias of diagnosis. The true emergencies are situations that occur, mainly, with high blood pressure levels and require immediate medical intervention: of hours at emergencies and of one day at urgencies. This report considers the aetiologic diagnosis of the main causes of hypertension crisis and the therapeutic options recommended nowadays, with the present controversies. For its social importance, the authors suggest some actions to be developed at clinic emergency services, focusing on the assistance of hypertension emergencies. Key words: hypertension treatment, diagnosis, cardiovascular risk, hypertension crisis. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2003;1:176-88) RSCESP (72594)-1303

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