Escola Pinheiro Condiloma Acuminado (HPV) Material de orientao ao corpo discente do Colgio Pinheiro, como parte do contedo da Disciplina

de Biologia sobre a superviso de Bel. Diego Hernandez Castro. So Paulo 2011

SUMRIO
I. FOLHA DE ROSTO 1 II. SUMRIO 2 III. INTRODUO 3 V. DESENVOLVIMENTO 7 VI. CONSIDERAES FINAIS 7 VII. BIBLIOGRAFIA 7

Conceito
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Doena

infecciosa,

de

transmisso

freqentemente

sexual,

tambm

conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

Agente Etiolgico
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros cofatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino.

Classificao em funo da associao com leses graves Baixo risco Risco intermedirio Alto risco

Tipos de HPV

6, 11, 42, 43 e 44 31, 33, 35, 51, 52 e 58 16.18, 45 e 56

Quadro Clnico
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no possvel

estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas. Alguns estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de menor importncia. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clnica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com neoplasias intraepiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa.
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Diagnstico
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia, embora isto raramente seja necessrio. Este procedimento est indicado quando: existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; o paciente for imunodeficiente. Nesses casos recomenda-se a realizao de vrias bipsias, com material retirado de vrios locais diferentes da leso. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e bipsias dirigidas. O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida). O diagnstico por colpocitologia nem sempre est correlacionado com a identificao do DNA do HPV. As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo significado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condies tm sido denominadas indistintamente como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regresso sem tratamento. Existem testes que identificam vrios tipos de HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nestes testes. Tambm no recomendvel na rotina o rastreio de infeco subclnica pelo HPV por meio desses testes.

Tratamento
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes.
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Verrugas genitais freqentemente so assintomticas. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos atualmente disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. A remoo da verruga pode ou no diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhuma evidncia indica que o tratamento do condiloma prevenir o desenvolvimento de cncer cervical. Os tratamentos disponveis para condilomas so: crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, cido tricloroactico (ATA) e exrese cirrgica. Nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas, ou seja, cada caso dever ser avaliado para a escolha da conduta mais adequada. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos convenincia, efeitos adversos, e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Planejar o tratamento juntamente com o paciente importante porque muitos pacientes necessitaro de mais de uma sesso teraputica. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps seis sesses. O balano entre risco e benefcio do tratamento dever ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo. Raramente ocorrem complicaes se os tratamentos so utilizados corretamente. Os pacientes devero ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrmicas quando so utilizados mtodos destrutivos. Tambm podem resultar, embora raramente, em reas deprimidas ou hipertrficas, especialmente se o paciente no teve tempo suficiente para cicatrizao total antes de uma nova sesso teraputica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em sndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodnia ou hiperestesia do local tratado.
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Leses na genitlia externa Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicaes associadas com sua absoro sistmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize at 0,5 ml em cada aplicao ou que se limite a rea tratada em at 10 cm2 por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem da rea tratada em 1-4 horas depois da aplicao para reduzir a irritao no local. Repetir semanalmente se necessrio. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Todavia, a proporo dessas substncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados so desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da soluo pode espalh-la em reas vizinhas levando a uma extensa rea de irritao local. Sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso assumir aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sdio. Repetir semanalmente se necessrio. O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Apesar de sua larga utilizao, no foi investigado exaustivamente. As solues de ATA so muito fluidas, comparveis gua, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano s reas adjacentes s leses. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posio, para que a soluo no escorra para outros locais. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio. Este mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrario, este dever ser associado a exrese cirrgica (ver item especfico).
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 Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: este mtodo utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: este mtodo promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios). A crioterapia depende de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando hpoucas leses ou nas leses muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessria mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem est em exigir razovel nvel de treinamento sem o qual os condilomas so freqentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuio de sua eficcia e maior chance de complicaes. Apesar da anestesia local no ser necessria rotineiramente, poder facilitar o tratamento se existirem muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel ambulatorial, especialmente quando desejvel exame histopatolgico do espcime. A exrese cirrgica tm a vantagem de, assim como na eletrocauterizao, eliminar as leses em apenas uma sesso de tratamento. Todavia, necessrio treinamento, anestesia local e equipamento especfico, alm de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das leses so exofticas, estes mtodos resultam em uma ferida que envolve a poro superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
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Leses vegetantes do colo uterino Na presena de leso vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento. Leses vaginais ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de retirar o especulo vaginal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de retirar o espculo. Tratar, no mximo, 2 cm2 por sesso, repetindo a aplicao em intervalos semanais, se necessrio. Alguns especialistas so contrrios ao seu uso em leses vaginais devido aos seus efeitos txicos e capacidade aumentada de absoro vaginal. No utilizar durante a gestao. Observao: a crioterapia no se aplica para leses vaginais, em virtude do risco de perfurao vaginal e formao de fstulas.

Leses no meatro uretral

 ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. No utilizar durante a gestao. Leses anais ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Exrese cirrgica. Observao: a conduta frente a leses em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Leses Orais Exrese cirrgica.

Ps- tratamento
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrncia, que
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freqentemente ocorre nos trs primeiros meses.

Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnstico, os pacientes devem ser examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser teis para: documentar a inexistncia de condilomas; controlar ou tratar complicaes do tratamento; reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DST. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeteremse ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia.

Conduta para os parceiros sexuais.

O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfeco na persistncia ou recidiva de leses mnimo, ainda que na ausncia de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmisso, no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem
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ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas no eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados.

Gestantes
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido, j que o risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses: Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita.
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 Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

Portatores do HIV
Pessoas imunossuprimidas em decorrncia da infeco pelo HIV, ou por outras razes, podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valorizando a bipsia de leses neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos.

.Situaes Especiais Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pr-natal. Mulheres infectadas pelo HIV: vrios estudos demonstraram uma maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e cncer crvico-uterino. Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a servio especializado, onde sero submetidas investigao convencional por colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se: obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer o exame ginecolgico completo com coleta de colpocitologia onctica;
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 fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para e bipsia dirigida, conforme as orientaes j enumeradas

Imagens de pessoas com HPV.

HPV no Pnis

HPV na Uretra

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HPV Inguinal

HPV Anal

HPV Bucal

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HPV Vaginal

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