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ANATOMA CARDIACA Y FUNCIONAMIENTO DEL CORAZN 1.

Caractersticas Anatmicas rgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo de la sangre en el interior del organismo a travs de un sistema cerrado de canales: los vasos sanguneos. Est compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporcin, por tejido conctivo y fibroso (tejido de sostn, vlvulas), y subdividido en cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurculas; las dos cavidades inferiores se denominan ventrculos. Cada aurcula comunica con el ventrculo que se encuentra por debajo mediante un orificio (orificio auriculoventricular), que puede estar cerrado por una vlvula: las cavidades izquierdas no comunican con las derechas en el corazn. El corazn est situado en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones, apoyndose sobre el msculo diafragma y precisamente sobre la parte central fibrosa de este msculo; est en una situacin no totalmente medial, ya que en su parte inferior est ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de la lnea medial). Tiene una forma que puede compararse a la de un cono aplanado, con el vrtice abajo y hacia la izquierda, y la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la base se contina con los vasos sanguneos arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas ntimamente adherida al rgano (epicardio) y otra que, continundose con la primera, se refleja en la base en torno al corazn para rodearlo completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no estn adheridas entre s, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contraccin cardaca. Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y dbil, de la parte inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso la colocacin del corazn. El corazn est preferentemente formada por la aurcula y por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda es totalmente posterior, y del ventrculo se ve slo una pequea parte que forma el margen izquierdo del corazn. En la unin de los dos ventrculos se forma un surco (interventricular), en el cual se encuentra la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La punta del corazn est formada slo por el ventrculo izquierdo. El margen derecho est formado por la pared superior de la aurcula derecha, que se contina hacia arriba con la vena cava superior; el ventrculo derecho, que forma el borde inferior, se contina hacia arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrculo izquierdo, dirigindose hacia el margen izquierdo del corazn. Entre la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior del ventrculo izquierdo y dirigindose tambin hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el

bronquio izquierdo. Entre las aurculas y los ventrculos se forma un surco (aurculoventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutricin del corazn. El tejido muscular del miocardio est compuesto por clulas fibrosas estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras musculares de los msculos voluntarios, se unen a unas a las otras por sus extremidades de manera que forman un todo nico (sincitio) para poder tener una accin contrctil simultnea; cada fibra contrctil est formada por fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen la propiedad de acortarse y alargarse en su dimetro longitudinal. Estas fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas capas, bien en sentido circular, bien en sentido longitudinal y oblicuo (respecto a la base del corazn), de manera que puedan ejercer de la mejor manera la funcin para la cual est destinado el miocardio, es decir, la expulsin de la sangre cardaca hacia los vasos arteriales. El tejido muscular es ms abundante en el ventrculo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrculo derecho, que se limita a expeler la sangre slo a la circulacin pulmonar; por tanto, la pared del ventrculo izquierdo es de mayor espesor (ms del doble) que la del derecho. Las paredes de las aurculas tienen solamente una accin contenedora de la sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los ventrculos. En el interior, la pared de la cavidad cardaca est recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los salientes y se contina con aqulla (intima) de las arterias y de las venas; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que sta se coagule. El tabique que divide las aurculas y los ventrculos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la porcin supero-anterior de la ventricular, una constitucin fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho de formacin del rgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares estn ya formados. Otro tejido fibroso forma el permetro de los orificios aurculoventriculares, artico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostn a las vlvulas y de implantacin a los haces musculares. Las aurculas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, ms globosa la de la aurcula derecha, ms ovoidal la de la aurcula izquierda; las cavidades ventriculares son ms anchas hacia la base del corazn-(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una pirmide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cncavo; la del ventrculo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido lteromedial. Las aurculas presentan entre ambas una prolongacin anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazn, rodeando lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en las partes ms lejanas del tabique; en la aurcula derecha estos haces musculares se disponen ms irregularmente, paralelo entre s, cerca de la direccin longitudinal del corazn, recordando la disposicin de los dientes de un peine(llamados por ello, msculos pectneos), la aurcula izquierda tiene paredes generalmente lisas, los msculos pectneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrculos existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de pirmides (msculos papilares) que parten de la pared del

ventrculo y terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los mrgenes libres y sobre la cara inferior de las vlvulas aurculoventriculares. Durante la contraccin cardaca, cuando existe un fuerte aumento de la presin intraventricular, la contraccin de los msculos papilares pone en tensin las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las vlvulas, evitando el reflujo hacia las aurculas. La aurcula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las respectivas venas cavas y que no estn provistos de vlvulas. La parte medial de la aurcula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el ncleo del tejido miocrdico especial, del cual se origina el estmulo para la contraccin cardaca, situado en el lmite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue denominado ndulo del seno. La parte inferior de la aurcula derecha est casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurculo-ventricular, sobre el cual est implantada la vlvula tricspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurcula la sangre de la circulacin del sistema de las coronarias. La aurcula izquierda, en su porcin postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas ms lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior est casi toda ella ocupada por el orificio aurculo-ventricular, sobre el cual est implantada la vlvula mitral (porque se asemeja a la mitra de los obispos). Estas vlvulas estn formadas por pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, llamado cspide, que tienen un margen adherente al orificio aurculo-ventricular y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la vlvula est formada por tres cspides (tricspide), y a la izquierda por dos (bicspide). Estas vlvulas se adaptan a sus paredes cuando la vlvula est abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurcula al ventrculo; cuando, por el contrario, se produce la contraccin ventricular, forzadas por la presin sistlica, se alejan de las paredes y se cruzan entre s por sus mrgenes libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrculo a la aurcula. Para facilitar la funcin y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, estn las cuerdas tendinosas de los msculos papilares descritos, que se ponen en tensin por la contraccin ventricular. Los ventrculos presentan entre ambos en la base, adems del orificio aurculoventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posicin ms anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, formando en ambos ventrculos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra el orificio. Los orificios arteriales estn provistos de vlvulas, formada semilunar (por lo cual se llaman vlvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cncavo libre y arqueado, formando una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y que est formado por repliegue del endocardio sobre un dbil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sstole ventricular las lengetas se separan de las paredes y se ponen en tensin, unindose entre s por sus mrgenes libres hasta cerrar completamente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.

4 2. Arterias Coronarias En correspondencia de los dos senos de Valsalva anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda (o anterior), que van por el curso aurculo-ventricular e Inter.-ventricular, ramificndose y distribuyndose por todo el miocardio por ramas transversales y ramas descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a las fibras musculares y que discurren fuera del corazn. A este propsito es necesario hacer notar que las ramificaciones que irrigan el ventrculo izquierdo penetran en ngulo recto entre las fibras miocrdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta llegar al cierre completo durante la contraccin del mismo; de tal modo la nutricin de la musculatura del ventrculo izquierdo puede producirse slo durante la relajacin de las fibras musculares. As, sucede que cuando existe una prolongacin de la fase sistlica (como se da en la estenosis artica) o una hipertrofia de las fibras miocrdicas (miocarditis crnica) o incluso en la disminucin del perodo diastlico que existe en el aumento de la frecuencia cardaca, todas estas causas producen un obstculo local a la nutricin del ventrculo izquierdo.

3. Innervacin Autonoma Un tejido miocrdico especial (especfico) es el que forma el sistema de origen y conduccin de los estmulos elctricos que provocan las contracciones cardacas. Este est dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el ndulo del seno o ndulo de Keith y Flack, centro de formacin de los estmulos, que se encuentra, como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el sistema del fascculo aurculoventricular, en el cual se pueden distinguir una porcin superior (ndulo de Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongacin hacia el tabique interventricular (Fascculo de His), que rpidamente se divide en dos ramas (izquierda y derecha),

que se ramifican en filamentos cada vez ms finos, tomando contacto con las fibras miocrdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una disposicin en forma de nudo; estn formados por una red de delicadas fibras diferenciadas del restante tejido miocrdico, con unas estras limitadas ricas en ncleo y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun siendo muscular, no tiene funcin contrctil, pero por su especial metabolismo es capaz de producir automticamente y de transmitir los estmulos elctricos que van a excitar la contraccin del miocardio. Los estmulos se originan normalmente en el ndulo del seno; de ste se difunden al miocardio auricular (a travs de los haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el ndulo de Tawara y despus de ste, a travs del fascculo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrculos. La transmisin de estos estmulos elctricos produce corrientes de accin que se registran con el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estmulos que parten del ndulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en condiciones patolgicas se originan en el ndulo de Tawara, producindose un ritmo nodal; existe, adems, el origen en cualquier zona de los ventrculos de cierto tipo de estmulos producindose el ritmo idio-ventricular. La formacin de estos estmulos es automtica por el tejido especfico, pero puede ser modificada en el tiempo y en el modo de conduccin por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar o a la inervacin autnoma que el corazn posee, intrnsecas al rgano e independiente del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autnomos de nuestro organismo (vago y simptico), que pueden influir por va refleja a continuacin de los estmulos que parten de otros rganos, segn las necesidades particulares de cada momento funcional de stos; todas las excitaciones nerviosas cardacas son independientes de la voluntad. 4. Metabolismo del corazn Las pulsaciones cardacas se inician mucho antes del nacimiento, en el embrin de pocas semanas y duran ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse jams. Esto es posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardaca, regulado por mecanismos qumicos y humorales muy complejos y todava no bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos (especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la accin de las enzimas las cuales rompen el ATP (cido adenosn-trifsfato) en ADP (cido adenosn-difosfato) y cido fosfrico, que modifica la estructura espacial de las molculas de miosina contenidas en la fibra muscular, causando la contraccin. en la fosfocreatina (que se regenera a expensas del cido fosfopirvico y del glucgeno); todas estas reacciones suceden slo en presencia de oxgeno y proveen la energa necesaria para la contraccin muscular. 5. Actividad Cardiaca El nmero de las pulsaciones por minuto (frecuencia) vara de organismo en distintas condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sstole cardaca, vara segn las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazn se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazn a la aurcula derecha a travs de las dos venas cavas superior e inferior (de la circulacin general), y del seno coronario (de la circulacin propiamente cardaca); en la aurcula izquierda las

cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada despus del paso por la circulacin pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a travs del territorio pulmonar al corazn es lanzada a la circulacin de todo el organismo hasta volver otra vez al corazn; desde las aurculas la sangre pasa fcilmente a los ventrculos a travs de los amplios orificios aurculo-ventriculares con las vlvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrculos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no estn totalmente llenas (distole de los ventrculos). Al final del perodo diastlico se produce la contraccin de las aurculas, que sirve para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las vlvulas tricspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la contraccin (sstole) de los ventrculos, las vlvulas puestas en tensin y luego sostenidas por los tendones de los msculos papilares, de manera que, a pesar del aumento de presin que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal modo colaboran perfectamente con los mrgenes libres, cerrando el orificio aurculo-ventricular. As el retorno de sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurculas; apenas la presin en el interior de los ventrculos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las vlvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sstole ventricular, el miocardio se relaja y la presin en las arterias supera a la existente en los ventrculos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensin y cierre de las vlvulas semilunares pulmonar y artica, que cierra perfectamente los orificios. As la progresin de la sangre es slo desde el corazn hacia las arterias. Los trminos sstole y distole se refieren a los ventrculos; se habla tambin de sstole y distole auricular. La accin aspirante de la cavidad ventricular, es como una distole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la sangre al corazn desde la periferia por la ventilacin pulmonar, que durante la inspiracin produce una presin negativa (es decir, inferior a la atmosfrica) en el trax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurculas. La sstole ventricular cada vez y por cada ventrculo enva una cantidad de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistlico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los ventrculos estn completamente vacos de sangre. Existiendo lgicamente la posibilidad de una pequea diferencia en cada una de las sstoles entre el lanzamiento sistlico del ventrculo derecho y el del izquierdo, esta diferencia ser compensada en las sstoles sucesivas; porque si existe constantemente una diferencia, an por mnima que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrculos multiplicada sta por el nmero de sstoles, se alcanzara en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estara acumulada en la circulacin mayor (perifrica) o en la circulacin menor (pulmonar); circunstancia sta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazn se denomina ciclo cardaco. Consiste en distintas fases: la diastlica o de llenado, la sistlica o de expulsin; la fase diastlica comprende la de dilatacin de los ventrculos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurculas, hasta el llenado completo que llega al mximo con la

sstole auricular; la fase sistlica va desde el cierre de las vlvulas aurculoventriculares hasta la completa expulsin de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento sistlico a travs de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce fenmenos mecnicos y fenmenos acsticos. Los fenmenos mecnicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clnicamente se pueden reconocer slo las pulsaciones cardacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio). Est producido por el movimiento que tiene la punta del corazn contra la pared torcica, en el momento de la sstole que provoca un aumento de espesor de la pared del ventrculo izquierdo y con ello un mayor contacto con la pared del trax, por una leve rotacin del corazn de izquierda a derecha .