Archives de pédiatrie 13 (2006) 399–404

L’endoscopie digestive
interventionnelle chez l’enfant
Interventional digestive endoscopy in pediatrics

L. Michaud
Unité de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, clinique de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, avenue Eugene-Avinee,
59037 Lille cedex, France

Disponible sur internet le 19 janvier 2006

Résumé

L’endoscopie interventionnelle recouvre l’ensemble des actes thérapeutiques réalisés par voie endoscopique au niveau du
tube digestif. Elle est réalisée sous anesthésie générale et a bénéficié des progrès récents du matériel (endoscopes et
accessoires). Certains gestes sont maintenant réalisés de façon courante en pédiatrie : dilatation des sténoses œsopha-
gienne, mise en place d’une gastrostomie, extraction de corps étrangers, ligature ou sclérose de varices œsophagiennes,
polypectomie ; d’autres, dont les indications sont plus rares, sont habituellement réalisés avec la collaboration des
endoscopistes d’adultes dont le champ d’activité en endoscopie interventionnelle est beaucoup plus large.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Interventional endoscopy concerns the therapeutic acts carried out by endoscopic way at the level of the digestive
tract. It is realized under general anaesthesia and it has profited from recent progress of the material (endoscopes and
accessories). Some acts are realized in a current way in paediatrics: extraction of foreign body, dilation of oesophageal
stenosis, gastrostomy. Other indications are rarer. In these cases, interventional endoscopy is usually done with the
collaboration of the adult endoscopists, whose field of activity in interventional endoscopy is far much broader.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gastrostomie ; Sténose œsophagienne ; Hypertension portale ; Polype colique

Keywords: Gastrostomy; Oesophageal stenosis; Portal hypertension; Polyps

L’endoscopie digestive à tube souple a été introduite chez
l’enfant dans les années soixante-dix. Initialement réservée à
l’endoscopie diagnostique, son champ s’est progressivement
élargi au fil des années et de l’expérience croissante des pédia-
tres endoscopistes au traitement non invasif d’un certain nom-
bre de maladies digestives et hépatobiliaires de l’enfant [1].
1. DILATATION DE STÉNOSE ŒSOPHAGIENNE
Tous les types de sténose œsophagienne peuvent justifier
la réalisation d’une dilatation de l’œsophage. Il peut s’agir
Adresse e-mail : l-michaud@chru-lille.fr (L. Michaud).
0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S0929-693X(05)00677-9
d’une sténose anastomotique survenant après le traitement
chirurgical d’une atrésie de l’œsophage (Fig. 1), d’une sté-
nose peptique, plus rare chez l’enfant depuis l’intensification
de la prise en charge du reflux gastro-œsophagien, d’une
sténose caustique compliquant une brûlure caustique sévère
de l’œsophage, beaucoup plus rarement d’une sténose post-
infectieuse (Cytomegalovirus ou herpès) survenant habituel-
lement chez un patient immunodéprimé, d’une sténose
post-sclérose de varices œsophagiennes ou enfin d’une sté-
nose congénitale de l’œsophage.
Deux techniques d’endoscopie interventionnelle sont ac-
tuellement utilisées chez l’enfant pour la réalisation de la
dilatation œsophagienne.
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Fig. 1. Sténose anastomotique de l’œsophage avant dilatation œsophagienne.
1.1. Dilatation par bougies
La dilatation par bougies est la technique la plus ancienne.
Les bougies de dilatation sont des sondes en polyvinyle
rigide, très effilées à l’une des extrémités, dotées d’un canal
central permettant leur passage sur un fil guide. Leur diamè-
tre varie de 5 à 20 mm. Le fil guide est placé sous contrôle
endoscopique à travers la sténose (Fig. 1), puis est poussé
sous contrôle radioscopique dans l’estomac. L’endoscope
est retiré et le fil guide est maintenu en place, permettant
ainsi le passage des bougies de diamètre croissant, sous
contrôle radiologique. Lors de la dilatation, la sensation
d’une résistance et la présence d’un frottement, d’un res-
saut, ou d’une hémorragie digestive sont notées. Au décours
de la dilatation, une vérification endoscopique est pratiquée,
permettant éventuellement de réaliser des biopsies et de
visualiser l’œsophage sous-jacent à la sténose quand celle-ci
peut être franchie par l’endoscope.
1.2. Dilatation par ballonnet
La dilatation par ballonnet introduit sur fil guide ou sous
contrôle de la vue est une technique plus récente. Le
ballonnet exerce des forces de pression radiale circulaire
uniforme au niveau de la sténose au lieu des forces de
pression longitudinale et verticale des bougies (Fig. 2). Le
ballonnet maintenu en aspiration passe dans le canal opéra-
teur de l’endoscope, franchit la sténose sous contrôle en-
doscopique et permet la dilatation.
Le nombre et la fréquence des dilatations dépendent du
type de sténose, de son caractère serré ou non, du délai et de
l’efficacité de la dilatation précédente. Quel que soit le type
de sténose, le choix entre l’utilisation de bougies de dilatation
progressive ou de ballonnets reste débattu ; aucune des
techniques n’a montré une supériorité nette dans les études
rapportées chez l’adulte. Une seule série pédiatrique, rétros-
pective plaide en faveur des dilatations au ballonnet, qui
semblent moins traumatisantes et plus efficaces [2].
Fig. 2. Dilatation œsophagienne au ballonnet d’une sténose peptique.
La perforation œsophagienne est la complication la plus
grave de la dilatation instrumentale de l’œsophage ; sa
fréquence varie selon le type de sténose. Le syndrome
hémorragique par lésion de la muqueuse œsophagienne est
fréquent et généralement d’évolution favorable. Une bactéri-
émie est fréquemment notée au décours des séances de
dilatation et justifie une antibioprophylaxie chez les patients
à risque d’endocardite.
La récidive de la sténose après dilatation est fréquemment
observée, et dépend du type de sténose observée. Plusieurs
techniques ont été proposées afin d’éviter la récidive de la
sténose après dilatation, mais elles ne sont pas réalisées de
façon courante chez l’enfant, qu’il s’agisse de la mise en place
de prothèse œsophagienne ou de stent [3], d’infiltration de
corticoïdes au sein de la lésion ou de tamponnement à la
mitomycine C [4]. La mitomycine est un antibiotique cytos-
tatique semblable aux agents alkylants, connue pour inhiber
la prolifération fibroblastique. Le but de ces traitements
locaux, qu’il s’agisse de l’infiltration de corticoïdes ou de
tamponnement à la mitomycine C, consiste à éviter la for-
mation de fibrose et la récidive de la sténose. Leur utilisation
dans les sténoses œsophagiennes récidivantes reste encore
ponctuelle et préliminaire en pédiatrie [4].
2. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
DES TROUBLES MOTEURS DE L’ŒSOPHAGE :
DILATATION PNEUMATIQUE, INJECTION
DE TOXINE BOTULIQUE
L’achalasie œsophagienne est une maladie neuromuscu-
laire caractérisée par un trouble de la motricité de l’œso-
phage associant une absence de péristaltisme du corps œso-
phagien, une hypertonie et des anomalies de la relaxation du
sphincter inférieur de l’œsophage. Le traitement chirurgical
classique de l’achalasie chez l’enfant est la cardiomyotomie
extramuqueuse de Heller, associée à une intervention anti-
reflux de type Nissen. Le traitement endoscopique de
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l’achalasie repose sur deux techniques : la dilatation pneu-

matique ou l’injection intrasphinctérienne de toxine botuli-
que [5,6]. La dilatation pneumatique utilise des ballonnets de
faible élasticité (Rigiflex®). Ce geste, à haut risque de perfo-
ration œsophagienne, doit être réalisé par une équipe en-
traînée et peut être une alternative à la chirurgie chez
l’enfant, à laquelle il est possible de recourir ultérieurement
en cas d’échec. Le taux de succès de cette technique varie
entre 60 et 90 %, et plusieurs dilatations peuvent être
nécessaires. La complication principale de la dilatation pneu-
matique du cardia est la perforation œsophagienne, rappor-
tée dans 1 à 12 % des cas. La survenue d’un reflux gastro-
œsophagien peut également compliquer ce geste. L’injection
intrasphinctérienne de toxine botulique au niveau du sphinc-
ter inférieur de l’œsophage est une technique séduisante au
premier abord. Cependant, si l’efficacité à court terme chez
l’adulte et l’enfant est bonne, la récidive des symptômes à
moyen terme est fréquente. L’expérience pédiatrique de ce
traitement endoscopique par injection intrasphinctérienne Fig. 3. Gastrostomie mise en place par voie percutanée endoscopique
(collerette interne).
de toxine botulique reste donc limitée.
que, sténose duodénale néoplasique), la mise en place d’une
3. GASTROSTOMIE PERCUTANÉE gastrostomie pour une aspiration ou un drainage des sécré-
ENDOSCOPIQUE (GPE) tions gastriques peut éviter le maintien prolongé d’une
sonde nasogastrique et les troubles secondaires de l’oralité
La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) a pris tout en favorisant un retour rapide à domicile [7].
un essor considérable ces dix dernières années en pédiatrie
pour plusieurs raisons : perfectionnement et miniaturisation
des endoscopes qui permettent de réaliser une fibroscopie 4. AUTRES SONDES À VISÉE NUTRITIONNELLE
digestive haute et de mettre en place une gastrostomie
percutanée endoscopique dans des conditions techniques L’endoscopie interventionnelle peut permettre, beau-
satisfaisantes, y compris chez des enfants très petits ; com- coup plus rarement chez l’enfant, la mise en place d’autres
mercialisation de sondes et de boutons de gastrostomie types de sondes permettant une nutrition entérale : sonde
adaptés à l’enfant tant par leur diamètre que par leur lon- de gastrojéjunostomie mise en place par l’orifice d’une
gueur ; progrès dans la prise en charge des maladies chroni- gastrostomie préexistante et permettant une décompres-
ques de l’enfant (cancer, pathologie digestive, respiratoire et sion gastrique et une nutrition jéjunale, mise en place de
neuromusculaire), qui ont permis une augmentation de la sonde jéjunale par voie transpylorique ou percutanée endos-
durée de vie des patients avec, pour conséquence, l’appari- copique. Ces techniques de nutrition sont habituellement
tion de complications nutritionnelles dont le traitement proposées chez des enfants présentant un reflux gastro-
spécifique s’intègre dans le projet thérapeutique de l’enfant. œsophagien sévère associé à des troubles de la vidange
Sous réserve de l’utilisation de matériel adapté au poids de gastrique ; elles peuvent précéder ou être une alternative au
l’enfant, la réalisation d’une gastrostomie ne pose pas de traitement chirurgical du reflux.
problème spécifique à l’âge pédiatrique ; une sonde de
gastrostomie peut ainsi être posée sans difficulté technique
particulière chez un nourrisson de 2 kg. La technique du pull 5. EXTRACTION DE CORPS ÉTRANGERS
(de dedans en dehors) est le plus souvent utilisée (Fig. 3). La DIGESTIFS
GPE est le plus souvent mise en place dans un but nutrition-
nel et ses indications recouvrent celle de l’alimentation L’ingestion des corps étrangers chez l’enfant est le plus
entérale prolongée. La mise en place d’une GPE peut être souvent accidentelle et survient, dans la moitié des cas, avant
envisagée comme une alternative à une nutrition entérale l’âge de cinq ans [1–8]. Si la grande majorité des corps
par sonde nasogastrique quand la nutrition entérale dépasse étrangers ingérés traversent le tractus digestif sans complica-
deux à trois mois. Beaucoup plus rarement, la gastrostomie tion, 10 à 20 % d’entre eux vont nécessiter leur extraction par
peut être mise en place chez l’enfant dans le but d’une voie endoscopique et moins de 1 %, un traitement chirurgical.
décompression gastrique ou pour l’administration de médi- Le corps étranger ingéré peut s’incarcérer au niveau du
caments. Lorsqu’une aspiration ou un drainage prolongé des muscle cricopharyngien, dans l’œsophage cervical au niveau
secrétions gastriques sont nécessaires en raison d’un syn- de l’empreinte aortique, en amont de la jonction œsocardiale,
drome occlusif ou sub-occlusif chronique (trouble sévère de ou se bloquer au niveau du pylore, plus rarement au niveau de
la vidange gastrique, pseudo-obstruction intestinale chroni- la valvule iléocæcale. La majorité des corps étrangers ingérés
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Fig. 5. Lésions gastriques fundiques secondaires à l’ingestion d’une pile.

Fig. 4. Corps étranger traumatisant dans le tiers supérieur de l’œsophage.

sont radio-opaques, visibles sur une radiographie du thorax

élargie au cou et à la cavité gastrique. Lorsque le corps
étranger est radiotransparent, une endoscopie digestive haute
permet d’affirmer ou non l’ingestion suspectée cliniquement.
Tout corps étranger « mousse » non traumatisant, bloqué plus
de six heures dans l’œsophage (12 heures selon certains
auteurs), doit être enlevé endoscopiquement, en urgence s’il
s’agit d’un corps étranger traumatisant ou si l’enfant présente
des manifestations faisant craindre une complication. Les
corps étrangers intragastriques sont extraits sans délai s’ils
sont de grande taille (diamètre supérieur à 20 mm, longueur
supérieure à 5 cm, 3 cm pour le nourrisson) ou potentielle-
ment traumatisant (pointu, tranchant) (Fig. 4).
Les autres corps étrangers intragastriques dits
« mousse » ou non traumatisants (pièce de monnaie, billes...)
ne sont enlevés qu’en cas de persistance dans l’estomac trois Fig. 6. Tube plastique (Over-tube) permettant l’extraction de corps étranger
traumatisant.
à quatre semaines après l’ingestion.
L’ingestion de piles bouton justifie une attitude particu- symptômes cliniques [1–8]. L’utilisation d’une sonde aiman-
lière. Les piles peuvent être à l’origine de quatre types de tée peut faciliter leur extraction.
lésions : Différents instruments, plus ou moins adaptés à la confi-
• brûlures électriques par courant de faible voltage (le guration de l’objet à extraire sont disponibles : pince à corps
micro-environnement de la cathode d’une pile active étranger, anse à polypectomie, pince à griffe. En cas de corps
devient basique et le pH à l’anode, acide) ; étranger pointu ou tranchant, l’utilisation d’un tube plastique
• brûlures caustiques liées à la libération de substances (over-tube) placé à l’extrémité de l’endoscope en permet
potentiellement caustiques (soude, potasse, chlorure l’extraction sans danger de lésion de la paroi œsophagienne
d’ammonium) ; au moment du retrait (Fig. 6).
• lésions de nécrose par compression au niveau œsopha-
gien, comme pour tout corps étranger œsophagien ;
• effets toxiques exceptionnels dus à l’absorption de subs- 6. SCLÉROSE ET LIGATURE ENDOSCOPIQUE
tances contenues dans les piles (Fig. 5). DE VARICES ŒSOPHAGIENNES
Même si les complications liées à l’ingestion de piles
bouton sont rares, des perforations digestives, œsophagien- La rupture de varices œsophagiennes représente la prin-
nes ou intestinales ont été rapportées. Les piles intra- cipale cause de saignement digestif grave chez l’enfant, quelle
œsophagiennes doivent être extraites en urgence ; les piles que soit la cause de l’hypertension portale ; l’hémorragie est
gastriques doivent être extraites si elles restent en intra- fréquemment déclenchée par la prise d’acide acétylsalicyli-
gastrique plus de 24 heures, voire plus rapidement en cas de que ou d’anti-inflammatoires. La prévention des récidives
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après hémorragie fait appel aux bêtabloquants et/ou au
traitement endoscopique. Deux techniques endoscopiques
permettent la thrombose des veines œsophagiennes : la
sclérothérapie et la ligature élastique. La ligature des varices
œsophagiennes est une technique plus récente qui a sup-
planté la sclérose des varices œsophagiennes. Il est possible,
dans le même temps endoscopique, de mettre en place
jusqu’à six élastiques (Fig. 7). Cette technique peut cepen-
dant être limitée chez l’enfant par le calibre de la bouche de
Killian et la taille du matériel de ligature qui rend son
utilisation traumatisante, voire impossible en dessous d’un
poids de 10 kg. Plusieurs études ont montré la supériorité
de la ligature par rapport à la sclérose, en termes de rapidité
d’obtention de l’éradication des varices, de complications et
de risques de récidive de l’hémorragie. La sclérothérapie,
technique plus ancienne, consiste à injecter, habituellement
en intravariqueux, un produit sclérosant qui va être à l’ori-
gine d’une thrombose de cette varice. Plusieurs séances de
sclérothérapie sont habituellement nécessaires (quatre à
Fig. 7a et b. Ligature de varices œsophagiennes.
403
cinq) pour permettre l’éradication des varices. Les principa-
les complications de la sclérose des varices œsophagiennes
sont l’hémorragie digestive, une dysphagie douloureuse et, à
distance, la survenue d’une sténose œsophagienne accessi-
ble à la dilatation. Plus rarement sont rapportées des com-
plications infectieuses.
7. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DE L’ULCÈRE
GASTRODUODÉNAL HÉMORRAGIQUE
L’hémorragie digestive est une complication sévère des
ulcères gastroduodénaux mais ceux-ci sont très rares chez
l’enfant, et le recours à un traitement endoscopique de
l’ulcère gastroduodénal hémorragique reste exceptionnel en
pédiatrie. Ce traitement endoscopique repose sur l’injection
périulcéreuse ou sur deux méthodes thermiques (électro-
coagulation bipolaire et par plasma d’argon). L’injection
périulcéreuse est habituellement réalisée en trois ou quatre
points au pourtour de la lésion hémorragique, en utilisant
soit des vasoconstricteurs (adrénaline diluée à 1/10 000)
soit, plus rarement, des produits sclérosants.
8. POLYPECTOMIE ENDOSCOPIQUE
La polypectomie endoscopique est le traitement habituel
des polypes rectocoliques chez l’enfant. La résection endos-
copique est faite à l’aide d’une anse diathermique ou d’une
pince diathermique (très petits polypes sessiles), sous
contrôle endoscopique. L’anse qui traverse le canal opéra-
teur permet d’enserrer la base du polype à distance de la
base d’implantation et d’appliquer un courant permettant la
section et la coagulation du pied du polype (Fig. 8). Après
résection, le polype est récupéré à l’aide d’une pince pour un
examen anatomopathologique. La plupart des polypes de
l’enfant sont des polypes juvéniles. Les deux principales
Fig. 8. Polypectomie (polype juvénile).
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complications de la polypectomie sont l’hémorragie diges-
tive (immédiate ou secondaire) et la perforation. La surve-
nue d’un saignement au niveau du pied du polype réséqué
peut conduire à une injection d’adrénaline au niveau du
pédicule ou, en cas de saignement important, en jet, à
réaliser une électrocoagulation à nouveau avec l’anse dia-
thermique après strangulation du pédicule restant. Les hé-
morragies tardives intervenant cinq à dix jours après la
résection par chute d’escarre sont, le plus souvent, bénignes
mais justifient de prévenir les parents et l’enfant de la
possibilité de leur survenue.
9. CHOLANGIOPANCRÉATOGRAPHIE
RÉTROGRADE ENDOSCOPIQUE (CPRE)
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) est fréquemment utilisée chez l’adulte pour le dia-
gnostic et le traitement des pathologies biliopancréatiques.
En revanche, la rareté des affections biliopancréatiques chez
l’enfant, les progrès des techniques d’imagerie (cholangio-
graphie, IRM), les difficultés techniques éventuellement liées
à la taille des endoscopes et du matériel utilisé et les risques
de complications en limitent les indications et donc la possi-
bilité d’acquérir une expérience suffisante pour la réalisation
de ce geste. La cholangiopancréatographie rétrograde en-
doscopique permet d’introduire un cathéter au niveau de
l’orifice papillaire et d’obtenir une pancréatographie, une
opacification simultanée des voies biliaires et pancréatiques
ou une cholangiographie sélective et, si nécessaire, un pré-
lèvement de bile (dosage des acides biliaires, étude biochi-
mique et bactériologique des sécrétions biliopancréatiques).
Comme chez l’adulte, la CPRE peut permettre chez l’enfant
des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie avec extraction
de calculs biliaires, dilatation des voies biliaires, mise en place
de prothèses biliaires (stent). La nécessité d’une expertise
suffisante et la rareté des indications pédiatriques expliquent
que la quasi-totalité de ces gestes chez l’enfant sont réalisés
par des médecins endoscopistes d’adultes.
10. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU REFLUX
GASTRO-ŒSOPHAGIEN
Le reflux gastro-œsophagien est la pathologie œsopha-
gienne la plus fréquente, chez l’enfant comme chez l’adulte.
De nombreux patients nécessitent un traitement médica-
menteux prolongé pouvant associer prokinétique, anti-acide
ou antisécrétoire, parfois un traitement chirurgical. Depuis
quelques années se sont développées chez l’adulte des tech-
niques endoscopiques de traitement du reflux gastro-
œsophagien, alternatives possibles au traitement chirurgi-
cal : valvuloplastie ou suture endoscopique, radiofréquence
qui induit des lésions thermiques et un œdème, ainsi qu’une
fibrose au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage ou
injection de matériel au niveau du cardia afin de recréer une
fonction sphinctérienne. Le but de ces traitements endosco-
piques est de réduire ou d’arrêter la prise d’inhibiteurs de la
pompe à protons. Ce type de technique pourrait représen-
ter dans l’avenir, pour certains grands enfants, une alterna-
tive au traitement chirurgical du reflux. Cependant, une
seule étude utilisant la suture endoscopique a été réalisée
chez l’enfant [9]. Ces nouvelles techniques endoscopiques
nécessitent encore une évaluation chez l’adulte, en particu-
lier en ce qui concerne leur efficacité à moyen et long terme.
11. CONCLUSION
L’endoscopie digestive interventionnelle s’est développée
depuis une dizaine d’années chez l’enfant, grâce notamment
à la miniaturisation des endoscopes et du matériel. La fré-
quence de certaines indications chez l’enfant a permis aux
équipes pédiatriques d’acquérir suffisamment d’expérience
pour maîtriser certains gestes (mise en place de gastro-
stomie par voie perendoscopique, traitement endoscopique
des varices œsophagiennes, dilatations des sténoses œso-
phagiennes). En revanche, d’autres techniques, telles que la
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
(CPRE) et le traitement endoscopique de l’achalasie, justi-
fient une expérience importante et nécessitent donc une
collaboration étroite avec nos collègues endoscopistes
d’adultes.
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