Chapitre II - Méthodes d’analyse des risques : Human

HAZOP (H-HAZOP)

II.1- A propos de H-HAZOP

II.2- Principes de base et étapes de la méthode
II.3- Exemple d’application de H-HAZOP

Dr. Saadia SAADI & Pr. Mébarek DJEBABRA

1 IHS – Univ. Batna 2
 II.1 – A propos de H-HAZOP
1. Pourquoi H-HAZOP (1/6) ?

Accident, industry Consequences Human contribution and other causes

and date

Union Carbide The plant released a cloud of The leak was caused by a discharge of water into a
Bhopal, India, toxic methyl isocynate. Death storage tank. This was the result of a combination of
Chemical toll was 2500 and over one operator error, poor maintenance, failed safety systems
processing 1984 quarter of the city’s and poor safety management.
population was affected by
the gas
Three Mile island, Serious damage to core of Operators failed to diagnose a stuck open valve due to
USA nuclear reactor. poor design of control panel, distraction of 100 alarms
Nuclear industry activating, inadequate operator training. Maintenance
1979 failures had occurred before but no steps had been
taken to prevent hem recurring.

Piper Alpha, 167 workers died after a Formal inquiry found a number of technical and
North Sea major explosion and fire on organizational failures. Maintenance error that
Offshore an offshore platform. eventually led to the leak was the result of inexperience,
1988 poor maintenance procedures and poor learning by the
organization. There was a breakdown in
communications and the permit-to-work system at shift
changeover and safety procedures were not practiced
sufficiently.

2
 II.1 – A propos de H-HAZOP

1. Pourquoi H-HAZOP (2/6) ?

Accident, industry Consequences Human contribution and other causes

and date

Chernobyl, USSA 1000 MW Reactor exploded Causes are much debated but Soviet
Nuclear industry releasing radioactivity over much investigative team admitted ‘deliberate,
1986 of Europe. Environmental and systematic and numerous violations’ of
human cost. safety procedures by operators.

Texaco Refinery, An explosion on the site was
Milford Haven followed by a major hydrocarbon
Chemical fire and a number of secondary
processing fires. There was severe damage to
1994 process plant, buildings and
storage tanks. 26 people
sustained injuries, none serious.
The incident was caused by flammable
hydrocarbon liquid being continuously
pumped into a process vessel that had its
outlet closed. This was the result of a
combination of: an erroneous control system
reading of a valve state, modifications which
had not been fully assessed, failure to
provide operators with the necessary process
overviews and attempts to keep the unit
running when it should have been shut
down.

Source : HSE-HF 2005

3
 II.1 – A propos de H-HAZOP
1. Pourquoi H-HAZOP (3/6) ?

Source : C-TD HAZOP, 2020

Constat 1:
 Inadéquation des procédures ou des modes opératoires;
 Mauvaise conception du poste de travail;
 Absence d’analyse ou mauvaise connaissance du procédé utilisé .

Relève du facteur humain et de la performance humaine

4
 II.1 – A propos de H-HAZOP
1. Pourquoi H-HAZOP (4/6) ?

Source : C-TD HAZOP, 2020

Constat 2:
 11% des erreurs sont des dérives de l’opérateur humain;
 53% des erreurs sont des dérives organisationnelles

Les dérives organisationnelles relèvent également du facteur

humain et de la performance humaine

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 II.1 – A propos de H-HAZOP

1. Pourquoi H-HAZOP (5/6) ?

 Les enquêtes d’investigation sur les accidents de travail graves mettent en

évidence les défaillances et erreurs humaines comme première cause générique
des accidents (entre 30% et 100% des accidents industriels peuvent être attribués,
au moins en partie, à des causes humaines) .

 Les défaillances humaines peuvent survenir :

 Lord de l’exécution d’une activité pendant le fonctionnement normale (l’oublie
d’une étape d'une procédure, ne pas reconnaître une alarme importante en
cas d'urgence, …) ;
 Pendant l’exécution d’une activité de maintenance (la maintenance en
position incorrecte d'un équipement sous tension, ne pas remettre un poste
en état de fonctionnement après la maintenance, … ) ;
 Quand les concernés ne mettent pas en place des mesures pour bloquer
l’occurrence d’un évènement indésirable (ignorance, prise de décision erronée
ou biaisée , sur ou sous- estimation des risques, …).

6
 II.1 – A propos de H-HAZOP

1. Pourquoi H-HAZOP ((6/6) ?

 Pour aider à réduire les contributions humaines aux accidents, plus de

cinquante techniques d'identification des dangers / erreurs humains ont été
développées : Les listes de contrôle des facteurs humains, CREAM , HEART,
HFACS, Human Error HAZOP, LOPA- HF, SHERPA, SPEAR, THEA , TRACer,
JSA, … etc.

La méthodologie ‘’Human-HAZOP’’, proposée par le British Health

& Safety Executive (HSE), s’inspire de la philosophie de HAZOP
(Hazard and Operability Studies) traditionnelle, mais la recherche
des dangers et des situations dangereuses a été réorientée sur les
«défaillances humaines».

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 II.1 – A propos de H-HAZOP

2. Définition (HSE –HF 2005)

H-HazOp  Human Hazard and Operability Study
Dans le cadre d’un groupe, H-HAZOP analyse une ou plusieurs activités en se
posant des questions sur : les dérives et comportements humains pouvant
perturber le bon déroulement des tâches critiques de l’activité en question, leurs
éventuelles conséquences ainsi que des moyens à mettre en place (principe
ALARP) afin de les éliminer ou de les réduire.

Le guide HSE propose les étapes suivantes pour une H-HAZOP :

 Étape 1: identification des principaux potentiels de dangers du site;
 Étape 2: identification des activités manuelles en relation avec ces potentiels
de dangers;
 Étape 3: description des étapes clés de ces activités;
 Étape 4: identification des défaillances humaines potentielles dans ces étapes;
 Étape 5: identification des facteurs qui rendent ces échecs plus probables;
 Étape 6: gestion des échecs en utilisant la hiérarchie de contrôle;
 Étape 7: gestion de la récupération des erreurs.

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

1. Principes
 La méthodologie H-HAZOP est similaire à la méthodologie HAZOP appliquée aux procédés
industriels, sauf que:
 les nœuds sont représentés par les tâches clés dans une activité donnée,
 les causes sont des déviations ou des dérives humaines par rapport à la normale
(défaillances humaines) ;

 La méthodologie H-HAZOP se focalise sur

l’identification des tâches critiques pour la sécurité.
Elle se focalise, essentiellement, sur la recherche et
l’évaluation qualitative des facteurs pouvant Décomposition
compromettre la performance humaine; Décomposition de l’activité en
en activités tâches

 La criticité de la tâche est proportionnelle à

l’interaction humaine avec les éléments de la Sélection des
situation de travail, qui constitue une source de tâches critiques
risques potentiels en cas d’erreur humaine;

Identification des dérives

 H-HAZOP utilise les mêmes mots-clés que HAZOP humaines /à des tâches
et les applique à l'analyse des tâches humaines critiques
pour trouver des écarts possibles par rapport aux
procédures prédéfinies.

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

2. Etapes

Décomposition de l’activité en tâches

Sélection d’une tâche critique

Résultats H-HAZOP Oui Analyse de la

tâche critique Non

Pas sure
Plus d’information sur la tâche
Document H-HAZOP

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

3. Démarche

Décomposition Hiérarchisation Liste des mots-

de l’activité en /choix d’une guides/choix
tâches tâche critique d’un mot-guide

Identification des oui Non

causes, conséquences Dérive est-t-elle crédible ?
et mesures

Méthodiques
Recommandations
Mesures

Non Niveau de oui

Pérennisation
maîtrise ?

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

4. Paramètres & mots-guides

Paramètres : Activité/tâche

RQ: A noter qu’une tâche peut être ACTIVITÉ PHYSIQUE

une activité physique ou mentale. ACTIVITÉ DE CONTRÔLE

ACTIVITÉ DE PRISE DE DÉCISION

ACTIVITÉ DE COMMUNICATION

ACTIVITÉ DE COLLECTE D’INFORMATION…

Paramètre = mot générique pour une activité/tâche

Exemple de dérives humaines associées à une tâche

Complètement non réalisée (pas de communication du tout sur les risques, …)
Partiellement achevée (trop petit / trop court, …)
Achevée au mauvais moment (trop tôt/trop tard, …)
Complétée de manière inappropriée (trop rapide / trop lent, mauvais objectif, …)
Les étapes sont réalisées dans le mauvais ordre
Choix de la mauvaise tâche ou procédure
Violation (ou non-respect) d’une procédure, …

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

5. Liste des mots-guides de H-HAZOP (1/2)

Paramètres Mots-guides

Erreurs d’action A1 : Trop longue / courte

A2 : Erronée
A3 : Dans la mauvaise direction
A4 : Trop peu / trop
A5 : Trop rapide / trop lent
A6 : Désalignement
A7 : Action correcte sur un mauvais objet
A8 : Mauvaise opération sur le bon l'objet
A9 : Action omise
A10: Action incomplète
A11: action trop tôt / tard
Erreurs de contrôle de C1: Contrôle omis
vérification C2: Contrôle incomplet
C3: Contrôle correct sur le mauvais objet
C4: Mauvais contrôle sur le bon l'objet
C5: Contrôle trop tôt / tard
Erreurs de R1: Information non obtenue
récupération des R2: Informations erronées obtenues
informations R3: Récupération d'informations incomplète
R4: Informations mal interprétées

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP

5. Liste des mots-guides de H-HAZOP (2/2)

Paramètres Mots-guides

Erreurs de I1: Informations non communiquées

communication I2: Communication de la mauvaise information
d'informations I3: Communication d'informations incomplète
I4: La communication de l'information n'est pas claire
Erreurs de sélection S1: Sélection omise
(choix) S2: Mauvaise sélection

Erreurs de P1: Omission dans la planification, omission de la planification

planification P2: Planification incorrecte
Violation (action V1: violation individuelle
délibérée ) V1: Violation par groupe
Remarques :
 Une fois la déviation est déduite et retenue, H-HAZOP procède à l’identification des
conséquences possibles des déviations ;
 H-HAZOP ne met pas en évidence les causes profondes de ces déviations, ce qui nécessite de la
compléter par d’autres méthodes d’investigation;
 Parfois,
et pour des raison d’exhaustivité, on recommande l’utilisation de la « Muli-level
HAZOP, qui est une démarche combinatoire du HAZOP classique et H-HAZOP.

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP
6. Formalisme H-HAZOP: HSE-HF propose un tableau pour
l’identification et l’enregistrement des dérives humaines (1/4)

Analyse des facteurs humains de Conséquences Mesures humaines supplémentaires pour faire
la situation factuelle potentielles face aux dérives humains identifiées
Tâches Dérives Possibilité de Mesures pour Mesures Commentaire,
/étapes de la humaines récupération empêcher la visant à références,
tâche probables dérive de se réduire les questions
produire (F) conséquences
ou à améliorer
le potentiel de
récupération
(G)

Cette colonne enregistre les types d'erreurs

Les étapes des tâches sont
tirées des procédures, de la
description de la tâche et de la
discussion avec les opérateurs
humaines qui sont considérés comme
possibles pour cette tâche. Elle comprend
également une brève description de l'erreur
spécifique. Notez que plusieurs types
d'erreurs peuvent survenir pour chaque
dérive ou problème identifié

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP
6. Formalisme H-HAZOP: HSE-HF propose un tableau pour
l’identification et l’enregistrement des dérives humaines (2/4)

Analyse des facteurs humains de Conséquences Mesures humaines supplémentaires pour faire
la situation factuelle potentielles face aux dérives humains identifiées
Tâches Dérives Possibilité de Mesures pour Mesures Commentaire,
/étapes de la humaines récupération empêcher la visant à références,
tâche probables dérive de se réduire les questions
produire (F) conséquences
ou à améliorer
le potentiel de
récupération
(G)

Certaines dérives humaines n'entraîneront pas des conséquences indésirables: il peut y

avoir des opportunités de récupération avant d'atteindre les conséquences détaillées
dans la colonne suivante. Il est important de prendre en compte la récupération des
erreurs dans l'évaluation, sinon la contribution humaine au risque sera surestimée. Un
processus de récupération suit généralement trois phases: détection de l'erreur,
diagnostic de ce qui s'est mal passé et comment, et correction du problème.

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP
6. Formalisme H-HAZOP: HSE-HF propose un tableau pour
l’identification et l’enregistrement des dérives humaines (3/4)

Analyse des facteurs humains de Conséquences Mesures humaines supplémentaires pour faire
la situation factuelle potentielles face aux dérives humains identifiées
Tâches Dérives Possibilité de Mesures pour Mesures Commentaire,
/étapes de la humaines récupération empêcher la visant à références,
tâche probables dérive de se réduire les questions
produire (F) conséquences
ou à améliorer
le potentiel de
récupération
(G)

Cette colonne enregistre les

conséquences qui peuvent survenir à
la suite de la dérive humaine décrite
dans les colonnes précédentes.
Des mesures pratiques pour empêcher la
dérive de se produire sont détaillées dans
cette colonne, qui peuvent inclure des
changements aux règles et procédures, la
formation, les changements
organisationnels ou des modifications
techniques.

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 II.2 – Principes de base et principales étapes de H-HAZOP
6. Formalisme H-HAZOP: HSE-HF propose un tableau pour
l’identification et l’enregistrement des dérives humaines (4/4)

Analyse des facteurs humains de Conséquences Mesures humaines supplémentaires pour faire
la situation factuelle potentielles face aux dérives humains identifiées
Tâches Dérives Possibilité de Mesures pour Mesures Commentaire,
/étapes de la humaines récupération empêcher la visant à références,
tâche probables dérive de se réduire les questions
produire (F) conséquences
ou à améliorer
le potentiel de
récupération
(G)

Cette colonne détaille les propositions pour

réduire les conséquences d'un incident ou
comment optimiser les potentiels de
récupération en cas de dérives
Cette colonne offre la possibilité d'insérer
des notes non inclus dans les colonnes
précédentes : des remarques générales ou
des références à d'autres tâches, étapes de
tâche, scénarios ou documentation
détaillée. Les domaines où une clarification
est nécessaire peuvent également être
documentés ici.

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 II.3 – Exemple d’application de H-HAZOP

1) Description simplifiée de la situation de travail

Un opérateur assure le contrôle à distance d’un
procédé industriel à haut risque (c.à.d., à partir
d’une salle de contrôle). Son activité consiste à
initier un arrêt d’urgence dans les 20mn qui
suivent la détection du dysfonctionnement. Il
vérifie également que l’intervention d’urgence a
assuré l’arrêt total du procédé. Dans le cas d’un
arrêt partiel, il doit informer le superviseur (hors
salle de contrôle) des actions à entreprendre sur
place.

2) Travail demandé
Effectuez une H-HAZOP en complétant le tableau ci-dessous.

Analyse des facteurs humains de Conséquences Mesures humaines supplémentaires pour faire face aux
la situation factuelle potentielles dérives humains identifiées
Tâches /étapes Dérives Possibilité de Mesures pour Mesures visant Commentaires,
de la tâche humaines récupération empêcher la à réduire les références,
probables dérive de se conséquences questions
produire (F) ou à améliorer
le potentiel de
récupération G)

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