Sarriera, J. C. et al.

Paradigmas em psicologia: compreenses acerca da sade e dos estudos epidemiolgicos

PARADIGMAS EM PSICOLOGIA: COMPREENSES ACERCA DA SADE E DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS1

Jorge Castell Sarriera Mariana Calesso Moreira Ktia Bones Rocha Tas Nicoletti Bonato Rafaela Duso Sabrina Prikladnicki Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul RESUMO: O presente artigo tem como objetivo investigar de que forma a sade entendida pelos diferentes paradigmas em psicologia e como so avaliados os estudos epidemiolgicos. Para tanto, entrevistou-se sete pesquisadores e profissionais da rea da psicologia do Brasil, Espanha e Argentina, que orientam suas prticas pelos seguintes referenciais tericos e metodolgicos: social-crtico, clnico (enfoque psicodinmico e cognitivo-comportamental), ecolgico-contextual e comunitrio. A partir dos dados obtidos na investigao emprica observou-se que h uma diversidade de compreenses do conceito de sade. O conceito de sade apresentado pelos diferentes paradigmas est relacionados elementos como a concepo de homem, mundo, realidade, influncia do contexto social e possibilidade de mudana. Em relao aos estudos epidemiolgicos nota-se que alguns participantes voltam-se a uma descrio superficial e ampla, vinculada concepo mdica do conceito de epidemiologia; outros ressaltam a relevncia de se considerar os contextos em que so realizados estes estudos. Apenas no um participante mencionou o papel da epidemiologia especificamente para psicologia. Conclumos que de fundamental importncia que o profissional da sade tenha conscincia do paradigma que orienta sua prtica para poder avaliar as conseqncias de sua atuao como profissional e cidado.
1 Gostaramos de agradecer a participao e disponibilidade dos professores Eduardo Augusto Remor (UAM), Helena Scarparo (PUCRS), Enrique Saforcada (UBA) Maria Lcia Tiellet Nunes (PUCRS), Maria de Ftima Quintal de Freitas (UFPR) Pedrinho Guareschi (PUCRS) e Tnia Martins de Barros (ULBRA).

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PALAVRAS-CHAVE: paradigmas em Psicologia, sade, Estudos Epidemiolgicos. PARADIGMS IN PSYCHOLOGY: COMPREHENSION ABOUT HEALTH AND EPIDIOMIOLOGY STUDIES ABSTRACT: This article aims is investigate how health is understood by differents paradigms in psychology and how they evaluated epidemiology studies. Seven investigators and psychology health professional from Brazil, Spain and Argentina were interviews, this professionals guide their practices by differents conceptual theories: Social Critique, Clinical (Psychodynamic and Cognitive Behavior), Ecological Contextual and Community. After the evaluation of those interviews it was possible identify that exist a diversity of health compression. The health concepts are related with the human, world, reality, social context and possibility of change compression concepts. In relation to the epidemiology studies we realizes that some participations use a superficial and large description, related to the medical conception about the epidemiology; others emphasizes the relevance of to consider the contexts that the studies are achieves. Only one participant mentioned the role of epidemiology specifically for psychology. We conclude that is of fundamental importance that the professional of health has conscience of the paradigm that directs your practice can to evaluate the consequences of your action like professional and citizen. KEYWORDS: paradigms in Psychology, health, Epidemiology Studies.

Na atualidade, h diferentes paradigmas de compreenso da realidade, estando esta pluralidade relacionada com o movimento de questionamento da cincia (SARRIERA, 1998). No que diz respeito ao conceito de sade e suas aplicaes no campo da psicologia, o mesmo movimento se faz presente, uma vez que percebe-se uma necessidade de repensar o objeto complexo sade-doena-cuidado levando em considerao as bases epistemolgicas que o sustentam.
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O presente artigo tem por objetivo apresentar como a sade entendida pelos diferentes paradigmas em psicologia e como so avaliados e compreendidos os estudos epidemiolgicos. Para tanto, adotou-se o conceito de paradigma formulado por Montero (1994, p.30) o qual trata-se de um modelo constitudo por um conjunto sistemtico de idias, que apresenta relaes e interpretaes acerca da atividade humana, de seus produtores, de sua gnese, de seus efeitos sobre os seres humanos e sobre a sociedade, sinalizando maneiras de conhec-los. Para tanto, entrevistou-se sete pesquisadores e profissionais da rea da psicologia do Brasil, Espanha e Argentina, que orientam suas prticas pelos seguintes referenciais tericos e metodolgicos: social-crtico, clnico (enfoque psicodinmico e cognitivocomportamental), ecolgico-contextual e comunitrio. A amostra foi escolhida intencionalmente buscando os profissionais mais qualificados por sua produo cientfica que atuassem na rea da sade dentro dos enfoques paradigmticos selecionados. Inicialmente foi realizada uma apresentao a cada participante, na qual eram esclarecidos os propsitos da pesquisa. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, em que se busca uma compreenso ampla a respeito dos temas investigados. Para coleta de dados, utilizou-se um questionrio encaminhado e por correio eletrnico, para aqueles afastados pela distncia, ou uma entrevista semi-dirigida com os participantes que permitiram contato direto. Os questionrios enviados retornaram tambm via e-mail e as entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas pelos pesquisadores. Cabe ressaltar que no houve prejuzo no contedo das entrevistas que foram respondidas via e-mail, sendo estas completas, porm sucintas. Aps a realizao da coleta de dados, encaminhou-se para cada participante a anlise de contedo de sua entrevista, sendo possvel que fossem sugeridas reformulaes referentes ao contedo exposto. Trs dos cinco participantes expuseram alguns elementos que gostariam que fossem alterados, sendo estes relacionados congruncia dos termos com o paradigma representado. Para analisar os dados, utilizou-se a anlise de contedo proposta por Bardin (1977), que permitiu a descrio, agrupamento por unidades de sentido e a interpretao dos dados obtidos na
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pesquisa. Segundo Barros e Lehfeld (1999), essa tcnica tem como objeto de estudo a linguagem, sendo um conjunto de instrumentos metodolgicos que asseguram a objetividade, sistematizao e influncia aplicadas aos discursos diversos. SADE: DIFERENTES PONTOS DE VISTA SOBRE SEU CONCEITO O interesse pela investigao acerca do conceito de sade deriva-se de alguns estudos que vm sendo desenvolvidos e ressaltam a necessidade de novas construes sobre este conceito. Em um deles, Hill (1992) salienta que no existe a necessidade de criar um novo paradigma frente aos j existentes, mas que devemos nos empenhar em adotar uma viso global e dual da realidade, absorvendo as contradies como complementos necessrios vida. A tradio judaico crist e o racionalismo cartesiano impregnaram todas as correntes e modalidades do social, acarretando a criao da realidade e das teorias a partir de contradies como: materialismo versus idealismo, psicologismo versus sociologismo, especializao versus generalizao e sade versus doena. Neste sentido, Paim e Almeida Filho (1998) enfatizam a necessidade de um marco terico conceitual capaz de reconfigurar o campo social da sade, atualizando-o face as evidncias de esgotamento do paradigma cientfico que sustenta suas prticas. Os autores propem um movimento ideolgico que possa articular-se a novos paradigmas cientficos capazes de abordar o objeto complexo sade-doena-cuidado, respeitando sua historicidade e integralidade. No mbito das prticas em sade, percebe-se que estas contradies tambm marcam presena atravs da dicotomia sade versus doena. Um exemplo disso a recorrncia na literatura da idia de que a sade concebida apenas como a ausncia de ENFERMIDADE (PAIM & ALMEIDA FILHO, 1998; SAFORCADA, 1992). Esta mesma idia da sade como um conceito integral, resultante da interao entre aspectos fsicos, psicolgicos e sociais compartilhada pela noo postulada desde 1948 pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1987), a qual a considera, idealmente, como um estado normal de bem-estar fsico, psicolgico e social.
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Porm, frente as discusses que vm sendo realizadas a respeito, o conceito da OMS recebe crticas, uma vez que desconsidera a sade e a doena como um processo, portanto no existindo em estado completo. Dejours (1986) entende que a sade compreendida como um estado um equivoco e prope o conceito de vulnerabilidade, uma vez que os organismos vivos, e dentre eles os homens, so caracterizados pelo movimento e no pela estabilidade. Assim, questionamentos vm sendo realizados a respeito da compreenso das doenas, os quais enfatizam que estas no devem ser unicamente extirpadas, mas sim compreendidas em relao ao contexto no qual surgem e se desenvolvem, respeitando a pessoa e seu ambiente. Torna-se, ento, fundamental conceber o sujeito como um todo biopsicossocial (MARTINS, 1999; SANTACREO, ZACCAGNINI & MARQUZ, 1992; RODRGUES-MARN, 1995). Avanando as reflexes a respeito da sade, buscou-se, empiricamente, seus diferentes significados a partir dos sujeitos da pesquisa que representavam os paradigmas investigados. Em relao ao paradigma clnico, abordagem psicodinmica, o entrevistado mencionou a sade da seguinte forma: os conceitos e as teorias da psicologia, em diversas das suas reas, podem ajudar a promover a sade, a prevenir problemas que possam envolver a sade de forma geral e mesmo buscar auxlio a cura. Assim, percebe-se que a sade aparece relacionada cura individual, remetendo a uma concepo ligada, principalmente, a ausncia de enfermidade, prpria do modelo biomdico. Dentro da abordagem cognitivo-comportamental evidenciouse a seguinte idia: Uma psicologia que entenda a sade desde uma perspectiva integral como conceito multidimensional. Uma psicologia capaz de identificar os processos relacionados com a sade com o objetivo de propor intervenes que pretendam contribuir para a promoo e educao da sade, reabilitao e melhora e desenvolver pesquisas que compreendam os processos de manuteno e deterioro. Este achado corresponde a uma viso voltada para um equilbrio entre os domnios fsico, psicolgico e social, compreendidos, ainda, desde uma perspectiva individual, que pode ser varivel ao longo do ciclo vital. Sendo assim, nota-se um contraponto entre os dois enfoques clnicos, uma vez que para o modelo cognitivo comportamental a sade no vista somente como ausncia de doena, sendo que outros aspectos mostram-se tambm relevantes em sua compreenso.
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No paradigma ecolgico-contextual, a sade foi abordada da seguinte forma: Prioriza la salud por sobre la enfermedad y, ante la enfermedad, prioriza el desarrollo del potencial de salud por sobre el afrontamiento excluyente de lo enfermo. Desconstruye el concepto de salud mental para construir y manejar el de lo mental en la salud, a partir de lo cual pasa a hablar en trminos de enfermedad, de manifestacin preponderantemente mental o preponderantemente biolgica, o equilibradamente psicobiolgica o preponderantemente relacional. Desta forma, entende-se que a sade considerada um processo no qual o contexto relacional em que o sujeito encontra-se inserido de fundamental importncia. H uma considerao com a sade positiva, no focalizando somente a doena. Em relao ao paradigma social-crtico, a sade seria: um estado geral de bem estar, e bem estar social, porque a definio de sade depende da concepo que se tem de ser humano e a em tudo isso perpassa uma dimenso valorativa e tica, que para muita gente ento algo vai ser sade e para outros no vai ser. Nota-se, ento, que neste paradigma a sade vista como um produto social. Considera-se que o indivduo saudvel quando est inserido ativamente na comunidade e a competio e a individualidade seriam fonte de produo de doena. A participante que atua em um enfoque comunitrio relatou: A psicologia voltada para sade uma psicologia que parte da realidade concreta na qual as pessoas esto vivendo, identificando as condies e relaes principais que constrem a identidade destas pessoas e o cotidiano objetivo e subjetivo em suas vidas. Assim, a psicologia voltada para a sade deveria considerar que no possvel ter sade se no se possui condies bsicas de sobrevivncia psquica e afetiva. Se no possvel ser feliz com a vida que as pessoas tm, provavelmente ela no teria muitas alternativas em termos de uma vida dirigida sade. Neste sentido, a sade encontra-se vinculada s questes do ambiente concreto no qual o sujeito est inserido, ressaltando que as condies do contexto tm influncia na vida psquica do indivduo. Comparativamente a outros paradigmas citados, h uma preocupao maior com o ambiente psicossocial e a forma como este percebido. A partir destes dados, observa-se o quanto a sade possui diversos vrtices, partindo estes das diferentes bases epistemolgicas.
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Elementos como a concepo de homem, de mundo, de realidade, da influncia do contexto social, da possibilidade de mudana, entre outros, determinam os critrios de uma psicologia voltada para a sade e exercem considervel importncia em relao a praxis deste profissionais. EPIDEMIOLOGIA: QUAL O PAPEL DESTES ESTUDOS? Outra questo investigada empiricamente est relacionada ao papel dos estudos epidemiolgicos no entendimento da sade, uma vez que, na literatura encontra-se posies divergentes a respeito. A epidemiologia, segundo Pereira (1995), caracteriza-se como o ramo da cincia da sade que estuda na populao a ocorrncia, a distribuio e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a sade. Ela tem o objetivo de descrever as condies de sade, investigar os fatores determinantes e avaliar o impacto das aes para alterar a situao de sade. Atravs da epidemiologia procura-se o princpio de eqidade, ou seja, a reduo das desigualdades sociais expressas em termos de indicadores epidemiolgicos e scio-sanitrios (TEIXEIRA, 1999). Os objetivos dos estudos epidemiolgicos se referem ao diagnstico da situao de sade, investigao etiolgica, determinao de riscos e prognstico, identificao de sndromes e classificao de doenas, planejamento e organizao de servios, avaliao das tecnologias, programas ou servios e anlise crtica de trabalhos cientficos. No entanto, algumas crticas vm sendo formuladas em relao as demandas que so legitimadas por estes. Nemes (2000) salienta a relevncia tecnolgica da epidemiologia como recurso para rastrear prioridades em sade, eticamente concebidas, como pretendem os programas para atendimento, priorizando a locao de recursos e a hierarquia das atividades destinadas a problemas de sade epidemiologicamente mais importantes. Porm, desta forma, algumas demandas recebem mais ateno, em detrimento de outras. Assim, na escolha dos grupos prioritrios e doenas alvos, essa combinao hierrquica est decidida, a priori, pelo conhecimento epidemiolgico, ou seja, por uma normativa supra-individual, no que diz respeito tanto aos usurios quanto aos profissionais, sendo
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claro o autoritarismo presente nesta situao. Corroborando com as idias anteriormente apresentadas e comparando os diferentes mtodos de estudo, Almeida Filho (1990) menciona que o objeto da clnica essencialmente qualitativo, uma vez que prioriza as diferenas individuais no processo de doena de cada indivduo, enquanto que na epidemiologia o objeto quantitativo, emergindo relaes numricas entre eventos, processos e fenmenos. Schraiber, Nemes e Mendes-Gonalves (2000) salientam que o coletivo e a clientela devem ser conhecidos pela instituio, tendo um espao para expor suas demandas e as condies de vida das quais emergem suas necessidades para que se possa realmente conhecer os processos de sade e doena desta populao especfica. Os estudos epidemiolgicos, muitas vezes, podem levar a uma despersonalizao e massificao tecnocrtica da populao. A adequao entre assistncia e custos no traz nada de criativo no plano da tcnica e da interveno e no plano de poltica e tica na produo de servios. Ao contrrio, tender produo acrtica dos cardpios das necessidades e da definio de suas respostas. Frente a estes posicionamentos tericos, possvel perceber que as entrevistas realizadas mostram tambm algumas divergncias e convergncia acerca da compreenso, utilidade e relevncia dos estudos epidemiolgicos. No caso de ambos os entrevistados representantes do paradigma clnico (enfoques psicodinmico e cognitivocomportamental) fica claro o quanto a epidemiologia encontra-se relacionada fatores de prevalncia e distribuio de recursos. Para o entrevistado do enfoque psicodinmico, a epidemiologia uma rea importante em sade porque ela nos d panoramas com grandes nmeros. Fazem pesquisas buscando como que as doenas, como que as diferentes bactrias, vrus, atingem nmeros enormes da populao. A epidemiologia eu entendo como tendo um papel importante na poltica de sade pblica e no mais em indivduos ou doenas. Ento, ao conhecer do ponto de vista epidemiolgico como funcionam doenas eu posso alocar recursos na sade pblica. Para a participante correspondente da abordagem cognitivo-comportamental, a epidemiologia fundamental por nos indicar as reas da sade que so prioritrias para a interveno, baseados nos conceitos de incidncia e prevalncia.
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De acordo com o entrevistado do enfoque comunitrio, a epidemiologia serve, fundamentalmente para diagnosticar um quadro de epidemias que deveria ser relacionado s condies sociais e econmicas geradoras e/ou propiciadoras de tais quadros. A epidemiologia pode ser um instrumento til para justificar e avaliar programas na rea da sade. Alm disso, oferece dados importantes sobre as especificidades da comunidade estudada. Considero importante a associao dos dados epidemiolgicos com as caractersticas do contexto ao qual se refere o estudo epidemiolgico. Neste sentido, salienta-se a importncia destes estudos para a elaborao de intervenes nas comunidades, utilizando a epidemiologia para um possvel mapeamento do ambiente no qual se est atuando. J o paradigma ecolgico-contextual parece avanar no sentido de focalizar o papel dos estudos epidemiolgicos no mbito da psicologia. Para o representante deste paradigma, La investigacin epidemiolgica posibilita: la comprensin del proceso de salud-enfermedad como fenmeno ecosistmico (esto nos orienta en el qu hacer); la visualizacin y comprensin del fenmeno de la difusin y distribucin de sus emergentes en los conjuntos sociales (esto nos orienta en las estrategias y tcticas de ese hacer); la medicin de la dimensin social de estos emergentes (esto nos orienta en el cunto hacer); la evaluacin de la eficacia y eficiencia de las acciones de salud y, por lo tanto, la de los marcos tericos que las orientaron y la de las tecnologas de ellos derivadas y con las cuales se implementaron esas acciones (esto nos dir si el qu, el cmo y el cunto estuvieron acertadamente decididos). Como se ve, el mtodo epidemiolgico es imprescindible para la psicologa orientada a la salud, pero nosotros psiclogos y psiclogas tenemos que asumir la responsabilidad de que es fundamental para la epidemiologa recibir el aporte de nuestra disciplina y tenemos que esforzarnos en hacerlos. O participante do paradigma social-crtico formula uma crtica aos estudos epidemiolgicos: uma espcie de epidemia de um pensamento dominante, um pensamento liberal, um pensamento hegemnico de quem quer mandar no mundo, quem quer ser absolutamente hegemnico, impede que os outros cresam impondo inclusive quem vai ser o presidente do pas, quem que tem que mudar a constituio de outro pas, uma interveno e tambm isso para mim uma epidemia de um pensamento grave. O que Hitler queria fazer, o Mussolini, era
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um pouco tomar conta do mundo. O que acontece hoje ento, no caso do capitalismo liberal, que quer impor que a nica maneira de viver essa maneira e ponto final. Ento isso eu acho que uma epidemia e a a epistemologia seria o estudo dessa epidemia dentro de um campo psicossocial. Assim, a partir da anlise das respostas dos participantes a respeito da epidemiologia consideramos importante que os profissionais da rea da psicologia possam se apoderar deste conceito e discutir a utilizao destes estudos especificadamente para sua rea, realizando discusses crticas a este respeito. CONSIDERAES FINAIS A partir dos dados obtidos atravs da pesquisa bibliogrfica e emprica, verifica-se que h uma diversidade de compreenses do conceito de sade a partir dos diferentes paradigmas estudados. A anlise de contedo revelou a existncia de um contnuo entre os enfoques individual e social no entendimento da sade. Assim, h os que compreendem a sade como um fenmeno eminentemente individual, como por exemplo o paradigma clnico, enquanto outros percebem a sade determinada, principalmente, pelo social, como pode ser observado no paradigma social-crtico. H ainda aqueles paradigmas que consideram a sade como resultado desses dois elementos. A pesquisa emprica revela uma certa dificuldade, por parte dos participantes, de pontuarem com clareza o conceito de sade utilizado desde sua perspectiva terica. Acredita-se que esse um indicativo da falta de problematizao de conceitos bsicos da rea da psicologia. Quanto ao posicionamento dos entrevistados em relao aos estudos epidemiolgicos, nota-se que alguns destes partem de uma descrio superficial e ampla, vinculada concepo mdica do conceito de epidemiologia; outros ressaltam a relevncia de se considerar os contextos em que so realizados estes estudos. Apenas no paradigma ecolgico-contextual foi mencionado o papel da epidemiologia especificamente para psicologia. Retomando o objetivo central do estudo, buscou-se apresentar como os diferentes paradigmas compreendem conceitos fundamentais para a psicologia. Desta forma, espera-se que os profissionais que
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produzem teoricamente e os que atuam de forma prtica na rea da sade possam refletir a respeito das bases epistemolgicas, paradigmticas e ticas que orientam suas atividades. Conclumos que de fundamental importncia que o profissional da sade tenha conscincia do paradigma que orienta sua ao para poder avaliar as conseqncias de sua atuao como profissional e cidado. Ressaltando a importncia das discusses e buscas de paradigmas de dem conta da complexidade do fenmeno sade e doena, finalizamos com o pensamento de Paim e Almeida Filho (1998) os quais afirmam que romper com os paradigmas vigentes no significa uma recusa pura e simples. Impe movimentos de crtica, elaborao e superao. Trata-se de uma construo no plano epistemolgico, ao mesmo tempo que mobiliza vontades no mbito de prxis para alimentar o pensamento e a ao. REFERNCIAS ALMEIDA FILHO, N. O problema do objeto de conhecimento em epidemiologia. In: COSTA, (org). Epidemiologia, Teoria e Objeto. Abrasco SP e RJ: Hucitec, 1990. BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa, Portugal: Edies 70, 1977. BARROS, A. & LEHFELD, N. Projeto de Pesquisa: Propostas Metodolgicas. Petrpolis: Vozes, 1999. DEJOURS, C. Por um novo conceito de sade. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 14. p. 7-11,1986. HILL, R. Nuevos paradigmas en trabajo social Lo social natural. Madrid: Siglo Vientiuno, 1992. MARTINS, A. Novos paradigams e sade. Physis: revista de sade coletiva, 9, (1), 1999. MONTERO, M. Un paradigma para la psicologa social. Reflexiones desde el quehacer en Amrica Latina. In: Montero, M. (org).
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Jorge Castell Sarriera Doutor em Psicologia Social e Comunitria, Coordenador do Programa de Ps Graduao em Psicologia da PUCRS e do Grupo de Pesquisa em Psicologia Comunitria. O endereo eletrnico do autor : sarriera@pucrs.br Mariana Calesso Moreira Mestre em Psicologia Clnica pelo Programa de Ps - Graduao em Psicologia da PUCRS. Ktia Bones Rocha Mestranda do Programa de Ps Graduao em Psicologia Social e da Personalidade do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da PUCRS. Tas Nicoletti Bonato psicloga graduada pela PUCRS e integrante do Grupo de Pesquisa em Psicologia Comunitria da PUCRS Rafaela Duso e Sabrina Prikladnicki so Acadmicas de Psicologia (PUCRS) e bolsistas de iniciao cientfica do Grupo de Pesquisa em Psicologia Comunitria da PUCRS .

Recebido em : 12/8/2003 1 reviso: 3/12/2003 Aceite final: 9/12/2003

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