Demande de prise en charge du

­t ransport des élèves ou étudiants

en situation de handicap
Année scolaire : /
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Numéro de dossier MDPH :
J Il s’agit : d’un renouvellement d’une première demande
J L’élève est reconnu en situation de handicap par la MDPH : Oui Non

J Domicile de l’élève : J Parents (ou représentant légal) ou famille ­d’accueil :

Nom de l’élève : Aide sociale à l’enfance : Oui Non

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Adresse : Adresse :

Code Postal :
Code Postal :
Commune :
Commune :

J L’élève doit-il être transporté avec un fauteuil roulant : Tél fixe :

Oui Non
portable :
I Si OUI, s’agit-il d’un fauteuil électrique : Oui Non
mail :
I L’élève est-il transporté sur son fauteuil : Oui Non

J Scolarité de l’élève :

Nom de l’établissement :

Commune de l’établissement :

Classe fréquentée :
Régime :
Précisez éventuellement s’il s’agit d’une classe :
(Joindre si possible la décision d’affectation)
Interne Demi-pensionnaire Externe
ULIS école ULIS collège/Lycée SEGPA

J Jours et fréquences d’utilisation des transports :

(Par défaut, les horaires d’ouverture et de fermeture de l’établissement scolaire seront ceux retenus)
(Un aller-retour par jour sauf mention contraire médicalement établie)

Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

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Cochez cette case si vous envoyez

Date : Signature du représentant légal : votre formulaire par mail
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datm.transport@pasdecalais.fr
La demande de transport doit être renvoyée par mail ( Dal.Transport.Adapte@pasdecalais.fr ) ou par courrier à l’adresse suivante :
Département du PAS-DE-CALAIS - Direction des Achats et de la Logistique - Cellule Transport des élèves en situation de handicap
Hôtel du Département - Rue Ferdinand Buisson - 62018 ARRAS CEDEX 9
Pour toute demande de renseignements, contacter le 03.21.21.67.52 ou le 03.21.21.67.62