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Aspectos psicolgicos de la hospitalizacin infantil

El estado de salud, es algo ms que un estado equivalente a la ausencia de enfermedad. L salud es un estado de a b~iena adaptacin, crecimiento y desarrollo; la enfermedad supone la prdida de la adaptacin, o bien una crisis del organismo humano en su intento de inantener un equilibrio adaptativo. Los estmulos de tensin fsica, psicolgica o social pueden afectar al nio y determinar una alteracin de su equilibrio y la aparicin de un estado de malestar o enfermedad. En estos casos sus defensas psicolgicas as como sus mecanismos de adaptacin conductual o social, pueden ser necesarios para mantener dicha homeostasis. De la capacidad adaptativa del nio en el momento de la experiencia causante del estrs, as como de la naturaleza, duracin e intensidad del estmulo, va a depender que se produzca, bien un estado de armona adaptativa, o bien un importante colapso en su ajuste, con una paralizacin temporal del crecimiento y desarrollo. Para el nio, la hospitalizacin es un estmulo altamente desencadenante de estrs. El nio no sabe lo que es la enfermedad, sobre todo si es muy pequeo, no comprende por qu sus padres le abandonan, ni el motivo por el cual se le introduce en un ambiente extrao privridole de su familia, amigos y objetos.

L reaccin del nio a la hospitalizaa cin supone un cm~ilode problemas que exigen una detenida reflexin. Estos riesgos atribuidos a la hospitalizacin, en un importante nmero son de tipo social y psicolgico, alcanzando una gran relevancia y significacin en el caso particular de la hospitalizacin infantil. L mayora de las investigaciones en a torno a esta circunstancia muestran que las alteraciones emocionales y conductuales son muy frecuentes entre los nios hospitalizados. Estas alteraciones psicolgicas, producidas o desencadenadas por efecto de la hospitalizacin, han recibido cierta atencin desde antiguo, pero jams han merecido la necesaria precisin y control de las variables intervinientes, siendo insuficientes las explicaciones formuladas encaminadas a inspirar otras tareas ms eficaces tales como, por ejemplo, las de tipo preventivo. La aparicin de cualquier enfermedad en un nio genera un conflicto. Si dicha enfermedad es suficientemente severa como para requerir el ingreso hospitalario, entonces el conflicto inicial se agiganta, al integrarse el nio en un nuevo sistema, lo cual constituye una nueva fuente de tensiones y conflictos que aadir a las ya existentes por su enfermedad. En consecuencia, el nio debe adaptarse a cambios fsicos (suscitados por el tratamiento, una intervencin quirrgica,

Uniuevsidad de Vulladolid. rea de Psicologa Mdica y Psiquiatia

la inmovilizacin, etc.) y a nuevas costumbres que configuran un diferente estilo de vida (tipo de alimentacin, horarios, sueo, tratamientos medicainentosos, etc.), y que frecuentemente se oponen y contradicen frontalmente sus personales y bien establecidas rutinas. De otra parte, acontece una restriccin en sus oportunidades de contacto con familiares y amigos, al tiempo que, de una u otra forma, acaba por imponrsele a1 nio la necesidad de relacionarse con el personal del centro hospitalario (enfermeras, pediatras, otros pacientes, etc.) y, en general, con todo el mbito clnico con el cual, lgicamente, no est familiarizado.

Tres son los factores a los que vamos a liacer referencia: personales. familiares y liospitalarios (tabla 1).

Entendemos por factores personales aquellos que dependen estrictamente del nio que va a ingresar en el hospital, y, por tanto, habr que estudiarlos individualmente. Enti-e estos factores se incluyen:

FACTORES INVOLUCRADOS
INFANTIL

EN LOS EFECTOS PSICOL~GICOS DE LA HOSPITALIZACI~N

Los efectos de la hospitalizacin dependen de factores muy variados, siendo muy difcil atribuir una mayor o menor importancia a alguno de ellos, sin que dicha atribucin est fundada en los pertinentes conciusivos. TABLAFACTORES INVOLUCRADOS EN 1.
LOS EFECTOS PSICOL~GICOS LA HOSDE PITALIZACI~N INFANTIL

La edad y el desarrollo biopsicosocial del nio. La etapa comprendida entre los 4 meses y los 6 aos es la ms susceptible de presentar alteraciones emocionales como consecuencia de la hospitalizacin. Antes de los cuatro meses, los lactantes no muestran ni tan siquiera seales de inquietud, aceptando muy bien los cuidados dispensados por personas extraas. Entre los 4 meses y los 6 aos, tanto el trauma de la separacin de la madre, como la incorporacin a un ambiente desconocido, adquiere una muy desfavorable resonancia para el desarrollo psquico del nio. El desequilibrio emocional puede mantenerse incluso despus de concluida la hospitalizacin, temporal o indefinidamente.
Cuando los nios de estas edades son acompaados por sus madres en el ingreso, este trauma es mucho mejor tolerado. La presencia materna infunde tranquilidad, y no as sus gestos o sus palabras. Los nios tienen entonces la confianza de que su madre disipar totalmente los elementos de amenaza existentes en un ambiente desconocido. A partir de la segunda infancia, el nio dispone ya de cierto hbito de conductas para enfrentarse a situaciones desconocidas, sin la necesidad de la presencia de los paterna. El ingreso en el hospital y el alejamiento del hogar suele tolerarse bastante bien desde esta edad (6 aos), sobre todo si existan buenas rela-

FACTORES PERSONALES - Edad y desarrollo biopsicosocial - Naturaleza y gravedad de la enfermedad - Temperamento y caractersticas personales - Naturaleza de las experiencias previas FACTORES FAMILIARES - Deprivacin de la convivencia familiar - Alteracin de la dinmica familiar - Estrs parental FACTORES HOSPITALARIOS - Duracin de la estancia hospitalaria - Caractersticas y organizacin del Hospital - Ausencia de informacin adecuada

ciones afectivas entre el nio y sus progenitores.

La naturaleza y pmvedad de la en fe^ medad que padece. Lgicamente, diferirn las consecuencias en funcin de la mayor o menor crueldad de las exploraciones y teraputicas indicadas. Los ejemplos podran multiplicarse al incluir otras variables, tales como: las limitaciones que impone la enfermedad, su carcter agudo o crnico, el dolor, la incapacidad, la deformidad y/o disfuncin consecuentes, etc. El simple hecho de que la enfermedad sea dolorosa o no, constituye una variable a incluir en la evaluacin de los efectos de la hospitalizacin. No deja de resultar curioso, a este respecto, que a pesar del aumento espectacular en el nmero y calidad de las investigaciones realizadas sobre el dolor en la ltima dcada, particularmente en los adultos, dicho fenmeno apenas puede compararse respecto a los nios. De los 250 trabajos presentados en 1986 en la Reunin de la Sociedad Americana del dolor, tan solo tres se referan a la edad infantil. En la actualidad, diferentes hospitales estn poniendo en marcha programas educativos destinados al personal sanitario referentes a la evaluacin y tratamiento del dolor infantil.
El temperamento y caractersticaspersonales del nio, deben ser capaces de explicar las diferencias individuales que se manifiestan en el modo en que el nio responde a la hospitalizacin.

cornpaneros responden a la liospitalizacin del nio, su importancia radica en que toda hospitalizacin supone para el nio una forma particular de experimentar la separacin de la familia. L separaa cin de la madre, constituye uno de los riesgos ms relevantes para el niiio hospitalizado. Inicialmente la separacin fue sealada como la etiologa ms sugerente en las diversas alteraciones psicolgicas padecid-as por los nios hospitalizados. Entre las alteraciones ms frecuentemente enumeradas destacan: el comportamiento agresivo, la ansiedad y la depresin. En cualquier caso, resulta evidente que la deprivacin de la convivencia familiar, secuente a la hospitalizacin, modifica de forma sensible y relevante la conducta del nio y la de sus familiares. En realidad, la hospitalizacin infantil representa una crisis para toda la familia. Al considerar la espiral de las mutuas interacciones entre el nio y su familia, el hecho de la hospitalizacin, conduce a los miembros de la familia a elaborar diferentes respuestas emocionales, cognitivas y conductuales, algunas de las cuales pueden ser nocivas. En vista de todo ello, resulta conveniente, la adopcin por parte de la familia de una serie de estrategias o rutinas en la dinmica de las relaciones interpersonales, de manera que stas no se vean excesivamente afectadas por la hospitalizacin de uno de sus miembros. En otros casos, el nio hospitalizado, puede experimentar un trato diferente por parte de sus padres y hermanos, observando cdmo su hospitalizacin, esta contribuyendo de algn modo a alterar la dinmica familiar. Estas observaciones pueden hacer que se perciba a s mismo como la fuente ms importante de las alteraciones emocionales padecidas por sus padres y hermanos. Surge entonces la culpabilidad, los autoreproches y la ansiedad, que, obviamente, aumentarn

La naturaleza de las experienciaspre-

vias que el nio haya tenido con mdicos

y hospitales han de incluirse entre los factores personales a tener en cuenta. Los nios con experiencias negativas presentarn mayores niveles de ansiedad con respecto a aquellos que no han tenido ninguna experiencia de hospitalizacin.

Incluimos bajo este epgrafe el modo en que los padres, hermanos, familiares y

junto a sus hijos. Cambios similares fueron adoptados en Estados Unids, donde, hasta 1954, la mayora de los hospitales limitaban el contacto parental a dos El estrs parental supone uno de los principales factores que dificultan el aj~is- horas sen~anales.Entre 1958 y 1975, el te del nio a la hospitalizacin. Entre las nmero de hospitales en que se permite principales conductas paternas -al pare- la libre permanencia de los padres ha ido cer asociadas con algunos problemas de progresivamente en aumento. A partir de 1975, los hospitales infantiles no solo mala adaptacin psicosocial en el nio permiten las estancias de los padres, sino hospitalizado- se encuentran la sobreproteccin y la baja tolerancia a las fms- que comienzan a adoptarse medidas de carcter sociopoltico para su financiatraciones y conflictos familiares. cin. De ah que haya que concluir afirmando que la regulacin de las visitas de los padres ha cambiado sustancialmente en los ltimos aos. La multitud de variables que agrupaL hospitalizacin comporta, como a das bajo este apartado han de ser estimadas si verdaderamente pretendemos eva- estamos observando, mucho ms que la luar cules son los efectos psicolgicos mera deprivacin familiar y afectiva, junto a ellas aparecen tambin la deprivade la de la hospitalizacin en el nio. cin cultural, social y escolar, resultado Nos referiremos aqu no solo a la de las restricciones impuestas al nio en separacin del nio de su entorno famisu interaccin con el medio. liar, hecho ya mencionado con anterioridad, sino tambin al contacto con un Otro de los factores implicado en la ambiente extrao al que adaptarse y a los presencia de alteraciones psicolgicas en continuos cambios de personal hospitala- el nio hospitalizado, es la total ausencia rio, que imposibilitan o explcitamente de informacin referente a su estancia en dificultan que emerja la conducta sustitu- el centro, lo que, unido a su ignorancia y tiva de apego en el nio. reacciones de temor frente a las diversas L duracin de la estancia en el hos- pruebas exploratorias que all se le praca pital adquiere una gran importancia, una tican, suscitan en l con frecuencia los hospitalizacin media de ms de una conflictos de dependencia. semana de duracin, o repetidas readmiSi a esto aadimos el hecho de que el siones de pequea duracin, se asocian nio interpreta a menudo la hospitalizacon un considerable aumento de altera- cin como un castigo por algo que ha ciones conductuales. hecho mal, es lgico suponer que el hospital ser visto como un medio hostil e Las caractersticas y organizacin del centro hospitalario son variables a tener intrusivo del que conviene cuanto antes en cuenta, y que no deben ser olvidadas. salir y al que jams hay que volver, a El rgido reglamento de algunos hospitales pesar de los consejos que en este sentido que limita, restringe e incluso prohbe las se reciban del medio. visitas de los familiares, en nada favorece Nada de particular tiene que los la adaptacin del paciente peditrico. aspectos sealados en los apartados anteEn 1950, el gobierno britnico aprob riores, en relacin con la hospitalizacin una recomendacin otorgando a las infantil, se nos aprecian hoy como destamadres el derecho a permanecer, tanto cados factores de riesgo para la salud psde da como de noche, en los hospitales quica del paciente peditrico.

la tensin ya existente en esa situacin, en la que, adems, ha de adaptarse a la hospitalizacin.

TCNICAS DE ADAPTACIN AL ESTRS

BRENNER (1987)1 'lna "lacin de tipos de estrs que han sido identificados en los nios antes. durante v despus de la vermanencia en el hosvi tal, y enuncia la correspondiente tcnica aconsejable para lograr una mejor adaptacin:

Si el nio aora a sus hermanos o corilpaeros se debe procurar que lo visiten, si es posible, y si no, al menos, que le escriban postales.

3. Despus de la hospitalizacin (duralzte la convalecelzcia en casal

Si el nio se siente defraudado por no poder volver inmediatamente a su actividad ordinaria, es procedente explicarle que no est bien, pero que lo ir estando poco a poco. Si el nio muestra desadaptaciones, tales como regresiones o demanda de atencin, se habr de preparar a la familia para un lento reajuste y decidir las normas a seguir con l temporalmente.

1. Antes de la hospitalizacin

Si el nio carece de informacin o lo identifica con un castigo, consecuencia de un mal coinportamiento, conviene explicarle los motivos de la misma y asegurarle que no es un castigo. Si el nio est preocupado y con miedo a lo desconocido, puede resultar positivo una visita previa al hospital, que cuando ingrese se lleve el juguete favorito o la foto de la familia, que vea que en su casa su habitacin queda preparada para cuando regrese. Si el nio recuerda experiencias pasadas de separacin, hay que explicar de nuevo las razones de la hospitalizacin y no prometer que esta separacin ser ms fcil.
2. Durante la hospitalizacin

ALTERACIONES PSICOLGICAS ATRIBUIDAS

LA HOSPITALIZACI~N

Resumimos a continuacin (tabla 11) algunas de las principales alteraciones psicolgicas que se han venido atribuyendo, de forma principal, aunque no nicamente a la hospitalizacin:

TABLA ALTERACIONES PSICOLGICAS 11. ATRIBUIDAS A LA HOSPITALIZACIN

Si el nio teme el dolor o que le hagan dao, el procedimiento ms adecuado para ayudar al nio debe partir del conocimiento de lo que el nio imagina que le puede ocurrir. Despus hay que aceptar, no ridiculizar, sus temores y aportarle informacin comprensible y confianza en el equipo mdico que le va a atender. Si el nio se siente abandonado, deber aceptarse la angustia de la despedida y darle razones de por qu se tiene que quedar solo y transmitirle la seguridad de que en el hospital saben dnde estn y cuando regresarn.

ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO: - Agresividad - Oposicionismo - Rechazo a la medicacin - Alteraciones del sueo y del apetito - Respuestas de evitacin y dependencia afectiva - Dficits de atencin - Miedo - Temores - Falta de inters por las cosas ALTERACIONES EMOCIONALES: - Ansiedad - Depresin

URE\VSTER, B. (1982): "Clironically ill hospitalized A. cliildren's concepts of tehir illness". Pedintiics,

64, 355-362.
RRENNEII, (1987): Los ti-uunzas i7zfu~ztiles. PlaA. Ed. iiera. Barcelona. CAGIGAS DAZA. P. (1989): Repercusin biopsicoM". social de la hospitalizacin eiz la unidad de cuidados intensiuos. Tesis Doctoral. Madrid. PERRIN, C. and GERRITY. S. (1981): "There's a E. P. demon in your belly: Children's understanding of illness". Pediatncs, 67, 841-849.

RUTI.ER.M. (1971): "Parent-cliiid separaLion: psycliological effects on tlie children". ,f. ChiM Psychol. Psycbiuti-., 12, 233-260. STACEY, DEAIIDEV', P11.i.. R. and Ronr~soiv.D. M.; R.; (1970): Hospital$ ~hildreiznnd their families: Tne report ofapilot study. London. Routledge.

Peticin de separatas:

PROF". M". NIEVES LPEZ FERNNDEZ Facultad de Medicina Psicologa Mdica c. Ramn y Cajal, 5.

VALLADOLID LID