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Texto de revisão

Por: Ddo. Juan Felipe Neves Alvarez


Dr. Luiz André V. Fernandes

Demência - Abordagem
diagnóstica
Epidemiologia
Demência é uma das doenças associadas com idade avançada, que gera
mais custos e incapacidades.A prevalência dobra a cada cinco anos, a partir
dos 65 anos. O impacto emocional dessa doença é enorme em pacientes e
familiares, assim como o custo para a sociedade.
O tratamento para doença de Alzheimer e outras demências pode
apresentar boa resposta, por isso o diagnóstico, correto e precoce, é
fundamental.
Da mesma maneira que outras condições muito freqüentes como
hipertensão arterial, diabetes, depressão e cefaléia, por exemplo, demência
também não pode ser entendida como tema de interesse exclusivo de
especialistas.
A doença de Alzheimer é a forma de demência mais comum no Ocidente.
Aproximadamente 10% das pessoas com mais de 70 anos apresentam perda
significativa de memória e, em mais da metade dos casos, a causa é a doença
de Alzheimer.

Definição
Demência é uma síndrome clínica caracterizada por diminuição adquirida
de domínios comportamentais e neuropsicológicos, incluindo memória,
linguagem e fala, habilidade vísuo-espacial, cognição (capacidade para
manipular uma informação aprendida previamente) e
humor/personalidade.
Essas definições formam uma linha arbitrária entre demência e não
demência. A maioria dos pacientes freqüentemente passa por estágios de
declínio intelectual que podem ou não progredir para demência. Tais
estágios incluem déficits cognitivos que ocorrem normalmente com a
idade, diminuição cognitiva leve ou MCI (fase transicional do normal para
demência) e demência precoce. Geralmente é difícil reconhecer quando um
paciente com queixas de memória tem um processo que irá progredir para
declínio funcional e intelectual. Fig. 1. Doença de Alzheimer.
Como não há um teste diagnóstico para identificar demência, o médico Ressonância magnética de
deve obter uma cuidadosa história com o paciente, colher informações de crânio. Sulcos proeminentes,
confiança e realizar o exame do estado mental. pequena dilatação dos
Tratamentos efetivos são desenvolvidos para as causas comuns de ventrículos laterais e redução
demência, sendo importante diagnosticar pacientes em fases precoces da do volume do hipocampo
doença. Por isso é essencial que os médicos investiguem mudanças (setas).
cognitivas e funcionais em pacientes idosos e realizem o exame do estado
mental se tais mudanças existem.

Avaliação clínica de pacientes com queixas


de memória
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História de distúrbios cognitivos


Em pacientes com queixas de memória, deve ser realizada uma história 1
detalhada e completa, com o paciente e com familiares e amigos próximos.
O contato com familiares é importante, pois mesmo em estágios precoces
de demência, pacientes podem ser incapazes de responder aspectos
importantes da sua história médica e podem ainda negar ou não reconhecer
o déficit de memória, não caracterizar o início dos sintomas. Além disso, é
necessário saber a história prévia de hospitalizações, AVC, TCE, novas
medicações, perda de membros familiares etc.
Deve ser investigada a habilidade para aprender e recordar uma nova
informação. Pacientes podem esquecer tarefas costumeiras ou exibir
comportamentos repetitivos (ex. fazer uma mesma pergunta várias vezes).

História de distúrbios de conduta


São os fatores que mais comumente levam os familiares a procurarem
assistência médica.
Distúrbios de conduta incluem desilusão, alucinações, mudanças no
humor (depressão), mudanças na personalidade (desinibição,
impulsividade, perda de interesse em atividades diárias, ansiedade
excessiva, agitação).

História de prejuízos funcionais


É importante investigar o impacto que o declínio intelectual e de conduta
teve na vida funcional e social do paciente. É difícil de avaliar em idosos,
especialmente quando problemas médicos contribuem para inatividade ou
declínio na habilidade funcional. Por isso, uma revisão do passado médico
desses pacientes e história psiquiátrica deve ser feita.
Deve incluir questões sobre doença cardiovascular, TCE, uso de álcool,
medicações em uso, suplementos na dieta e tratamento de depressão.
História familiar é importante, pois muitas demências têm componente
familiar. Revisão de sistemas e exame físico geral, com ênfase no exame
neurológico devem ser realizados.
Um sopro cardíaco ou arritmia com sinais neurológicos focais podem
sugerir etiologia vascular, enquanto bradicinesia, rigidez e tremores
sugerem uma das síndromes parkinsonianas.

Exame do estado mental


Deve incluir avaliação do nível de consciência, orientação, atenção, fala e
linguagem, memória recente e remota, cognição, habilidade vísuo-espacial
e humor/personalidade.
Atenção
É a capacidade de manter foco em um estímulo apropriado enquanto é
distraído por estímulos irrelevantes e pode ser testada pela subtração em
série de 7 a partir de 100. Em geral,a atenção é preservada até fases
avançadas da maioria das demências.
Avaliação da linguagem Fig. 2. Doença de Alzheimer.
Começa com escutar linguagem espontânea e inclui lista de palavras, Ressonância magnética de
confronto de nomes, repetição e compreensão. Afasia pode sugerir doença crânio. Atrofia cortical de
de hemisfério dominante, mas substituição de palavras podem indicar predomínio em regiões
começo de Alzheimer. posteriores.
Memória
A memória recente pode ser testada pedindo ao paciente para lembrar de
no mínimo 3 palavras que lhe foram ditas 3-5 minutos antes.
Mini-Mental
A melhor forma de examinar o estado mental é produzir informação de
grande qualidade em múltiplos domínios cognitivos, no entanto, o tempo e
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a experiência para realizar o exame completo torna praticamente


impraticável no atendimento primário.
É preferível uma breve avaliação cognitiva como o Mini-Mental. Tem a
vantagem de ser quantitativo, breve, fácil de realizar e avalia vários
aspectos. Quando usado com outros componentes da história e exame, ele é
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útil para determinar se um paciente tem demência.
Por causa da variável sensibilidade e especificidade em populações
diferentes e o efeito da educação na performance, uma única pontuação
atingida não deve ser o único método para diagnosticar demência. As
pontuações são mais úteis no acompanhamento de pacientes, caso ocorram
mudanças de pontuação. O Mini-Mental é o screening cognitivo mais
comumente usado. É realizado desta forma:
O escore varia de zero a 30 pontos, com escores maiores indicando melhor
desempenho. O escore obtido neste teste é fortemente influenciado pela
escolaridade.Com base em estudos epidemiológicos populacionais
realizados em nosso meio, pode-se considerar 18 pontos para analfabetos,
21 para indivíduos com escolaridade de um a três anos, 24 para os com
quatro a sete anos e 26 para aqueles com escolaridade igual ou superior a
Mini-Mental Pontuação máxima
Orientação temporal e espacial
Qual é o ano, estação, data, dia, mês? 5
Onde estamos país, estado, cidade, hospital, sala? 5
Memória imediata 3
Nomear três objetos. Dar 1 segundo para cada escolha.
Perguntar ao paciente todos os 3 objetos.
Ganha 1 ponto por cada resposta correta.
Repetir para o paciente aprender as 3 palavras e recordar.
Atenção e cálculo 5
Retirar 7 em série, de 100. Fazer 5 vezes.
Ganha 1 ponto por cada resposta correta.
Evocação 3
Perguntar pelos 3 objetos listados acima.
Ganha 1 ponto por cada acerto.
Linguagem
Nomear uma caneta e relógio 2
Repetir uma frase 1
Realizar uma ordem (ex. pegar papel com a mão direita) 3
Ler e obedecer (ex. feche os olhos) 1
Escrever uma frase 1
Copiar desenho 1
oito anos.

Avaliação diagnóstica de demência


Neuroimagem
Estudos de neuroimagem não são específicos para Alzheimer, podendo
ser normal no início da doença, mas ajudam a excluir outros distúrbios
como neoplasia, múltiplos infartos, doença difusa da substância branca,
hematoma subdural ou hidrocefalia com pressão normal. Com a progressão
do Alzheimer, surge atrofia cortical difusa e atrofia do hipocampo. Estudos
mostraram que a sensibilidade em mostrar causas reversíveis de demência,
como as acima citadas, foi de 12 a 100%.
Exame de imagem cerebral é essencial para diagnóstico de demência
cerebrovascular, infartos lacunares clinicamente silenciosos, isquemia da
substância branca e infartos corticais que afetam a cognição.
A TC tem como vantagem o seu menor custo e a maior rapidez na sua
realização. A ressonância magnética avalia mais detalhadamente a
substância branca, permitindo o diagnóstico de demência vascular de
secundária a doenças de pequenos vasos, além de possibilitar o estudo mais
detalhado da formação hipocampal, que se apresenta intensamente
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atrofiada na doença de Alzheimer.

Testes laboratoriais
Têm o objetivo de identificar ou excluir distúrbios infecciosos, 3
metabólicos, tóxicos e inflamatórios, que possam causar alteração
neuropsicológica.
Estes exames incluem hemograma completo, eletrólitos, glicose,
vitamina B12, folato, provas de função hepática, renal, tireoidiana e teste
sorológico para sífilis. O uso rotineiro desses exames afetou a conduta em
13% dos pacientes investigados como demência.
Outros exames devem ser baseados na suspeita clínica. Eles incluem
testes séricos e urinários para toxinas, drogas e metais pesados quando a
exposição é suspeita.
O VHS deve ser feito quando se suspeita de infecção ou inflamação e o
anti-HIV. Uma punção lombar pode ajudar a diagnosticar câncer
metastático, infecção, vasculite, encefalite, meningite, sífilis ou
hidrocefalia.
Muitos esforços têm sido feitos na busca de marcadores biológicos que
permitam um diagnóstico mais preciso e precoce de doença de
Alzheimer.A determinação das proteínas tau e amilóide no LCR, são
promissoras neste sentido.

Demência

Com Sem
comprometimento comprometimento
estrutural do SNC estrutural do SNC

Demências secundárias
(doença cerebrovascular,
Demências primárias
tumores, infecção,
hidrocefalia)

Demência pode ser a


Demência é a manifestação
manifestação clínica
clínica principal (doença de
principal (doença de
Alzheimer, demência
Parkinson, doença de
frontotemporal, demência
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Huntington, paralisia
com corpos de Lewi)
supranuclear progressiva)

Fig. 1. Classificação das demências 4