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ARTRITIS REUMATOIDEA

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria crnica y sistmica de causa desconocida caracterizada por la afeccin de articulaciones diartrodiales y en menor grado en tendones y tejido subcutneo periarticular. Los tejidos sinoviales se inflaman y proliferan formando PANNUS, que invade huesos, cartlagos y ligamentos a los que lesiona y deforma. Las causas que podran precipitar la manifestacin de la enfermedad pueden ser traumas fsicos, emocionales, infecciones, post vacunacin y otras.

Criterios Diagnsticos
1) Rigidez matinal de una hora o ms de duracin. 2) Artritis de tres o mas articulaciones observado por un medico 3) Artritis de PIF (interfalangicas proximales), MTCF (metacarpofalngicas), o de la mueca, observado por un medico. 4) Artritis simtrica. 5) Ndulos reumatoideos. 6) Factor reumatoideo positivo. 7) Erosiones u osteopenia periarticular en manos o muecas observados en RX. Para poder hacer diagnostico de AR el paciente debe tener 4 o mas de los criterios sealados. Los criterios 1 a 4 deben estar presentes por lo menos durante 6 semanas.

Caractersticas Epidemiolgicas
Raza: todas Distribucin por sexo, mas en mujeres que en hombres en una relacin 3 a 1. E dad mayor frecuencia entre 35 y 45 aos.
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Formas de comienzo 20 % a 70 % insidiosa o gradual 10 % a 20 % de los pacientes en forma aguda.

Compromiso Articular Inflamacin articular en forma simtrica de pequeas y grandes articulaciones como manos, pies, rodillas, codos hombros, caderas. Pudiendo comprometer articulaciones diartrodiales como las temporomandibulares y cricoaritenoideas.

Deformidades de la Mano Reumatoidea


Boutonniere. Cuello de cisne. Dedos en martillo. Deformidad en binculo de opera. Deformidad del pulgar, dedo en Z. Desviacin cubital de los dedos o mano en rfaga de viento. Subluxacin radiocubital inferior y desviacin radial del carpo.

Deformaciones en el Pie
Pie plano, valgo y pronado. Dedos en martillo. Hallux valgus.

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Columna Cervical
Afectado en el 30 % a 50 % de los enfermos con AR y con mayor frecuencia son afectados C 1 (cervical 1) y C 2 (cervical 2). Provocando subluxacin Atlanta axoidea anterior mayor de 3 mm. en un 20 % a 40 %, vertical en el 5 % de los pacientes, lo que significa que hay colapso de articulaciones laterales entre C1 (cervical 1) y C2 (cervical 2) descenso del arco con desplazamiento ascendente de las apfisis odontoides.

Manifestaciones Extra-articulares

GENERALES

Fiebre, linfoadenopatias, astenia, perdida de peso. DERMATOLOGICAS

Eritema palmar, ndulos subcutneos, vasculitis. OCULARES

Epiescleritis, escleritis, ndulos en coroides y retina. PULMONARES

Pleuritis, enfermedad pulmonar intersticial, ndulos, bronquiolitis obliterante, arteritis. CARDIACAS

Pericarditis, miocarditis, vasculitis coronaria, ndulos en vlvulas. NEUROMUSCULARES

Neuropata por atrapamiento, neuropata perifrica, mononeuritis mltiple.


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HEMATOLOGICA

Sndrome de Felty, linfomas, Sndrome de linfocitos granulares grandes. VARIAS

Sndrome de Sjoegren, amiloidosis.

Curso Clnico De Artritis Reumatoidea


MONOCICLICO 20 %: un ciclo de compromiso articular con remisin de por lo menos 1 ao. POLICICLICO 70%: curso intermitente con exacerbaciones y remisiones incompletas. PROGRESIVO 10 %: persistente incremento de articulaciones afectadas.

Criterios de Progresin de Artritis Reumatoidea


ESTADIO I TEMPRANO

Osteopenia radiolgica. Ausencia de destruccin articular. ESTADIO II MODERADO

Osteopenia y pequeas lesiones destructivas en el cartlago articular. Ausencia de deformidad articular, limitacin de la movilidad. Atrofia muscular. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis. ESTADIO III SEVERO

Destruccin articular sea y osteopenia. Atrofia muscular severa. Puede haber ndulos subcutneos o tenosinovitis. ESTADIO IV TERMINAL Anquilosis articular y criterios del estadio III.

Criterios de Remisin de Artritis Reumatoidea


1) Rigidez matinal no mayor de 15 minutos. 2) Ausencia de fatiga.
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3) Ausencia de dolor. 4) Ausencia de dolor a la presin o con los movimientos. 5) Ausencia de inflamacin articular. 6) ERS (eritrosedimentacin) menor de 30 mm / hora en mujeres y de 20 mm/ hora en hombres. Es necesario un mnimo de 5 criterios al menos en dos meses consecutivos.

Criterios de Clase Funcional del Paciente con Artritis Reumatoidea.


Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad de gravedad que afecta a personas en la etapa ms productiva de sus vidas, que compromete la calidad de vida del individuo con deterioro de su capacidad funcional, incapacidad laboral y aumento significativo de la mortalidad.

CLASE I:

Funcin normal para las actividades de la vida diaria.

CLASE II: Capacidad de realizar las actividades habituales con dolor o limitacin en una o ms articulaciones. CLASE III: especiales. CLASE IV: Actividad restringida, requiere personal de asistencia o dispositivos

Totalmente dependiente.

Parmetros de Actividad De Enfermedad


Rigidez matinal Nmeros de articulaciones activas Fuerza de prehension. Eritrosedimentacin.

Marcadores Predictivos de Gravedad y Mal Pronstico


Poliartritis generalizada mayor de 10 a 20 articulaciones en total. Compromiso extra-articular (ndulos, vasculitis.) Eritrosedimentacin persistente o PCR (protena C reactiva) positivo acompaado de sinovitis activa. Factor Reumatoideo. Erosiones Rx en los primeros 2 aos de iniciada la enfermedad. Marcador gentico de HLA DR4. Nivel educativo inferior al bachillerato.
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Calificacin mayor de 1 con el HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Tratamiento De La Artritis Reumatoidea


Los objetivos del tratamiento de la AR son: Aliviar el dolor. Disminuir la inflamacin. Prevenir la destruccin articular. Preservar y restaurar la funcin. Mantener la calidad de vida. Educacin del paciente y entorno familiar.

El enfoque teraputico actual de la AR es: 1) Diagnostico temprano. 2) Teraputica intensiva para inducir una remisin. 3) Tratamiento ms agresivo para las formas ms resistentes. Las indicaciones de tratamiento son: Reposo y ejercicios. Terapia fsica y rehabilitacin. Terapia ocupacional. Tratamiento medico: Aines (drogas anti-inflamatorias no esteroideas). Corticoides. Drogas de segunda lnea (modificadoras de la enfermedad.). Nuevos principios teraputicos (moduladores de citoquinas, modulacin de cel t, vacunas.)

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ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL


Se define con este trmino un grupo de Enfermedades que tienen en comn la inflamacin crnica idioptica de una o ms articulaciones. Es la primera causa de artritis crnica en la edad peditrica y es la ms comn de las enfermedades autoinmunes en este grupo. Tambin se le ha conocido como: Enfermedad de Still, Poliartritis Crnica Juvenil, Artritis Crnica de la Infancia. Presenta un debut, curso clnico y pronstico ampliamente variable. Se reconocen tres subtipos: oligoarticular, poliarticular y sistmica.

Epidemiologa
En Estados Unidos la incidencia se estima entre 10-20 casos por cada 100,000 nios. Aparece ms frecuentemente en algunas poblaciones: nativos americanos; alrededor del mundo varia la prevalencia segn las diferencias tnicas y geogrficas de cada poblacin. La forma oligoarticular y poliarticular afecta ms a nias, mientras la forma sistmica ocurre con igual frecuencia en ambos sexos.

Fisiopatologa
La etiologa de la Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJf es desconocida, la inflamacin sinovial es caracterizada por infiltracin y expansin linfocitaria. La invasin por macrfagos y clulas T est asociada con la produccin de citoquinas, las cuales evocan La proliferacin sinovitca, demostrando en algunos estudios la presencia de RNA mensajero para factor de crecimiento endotelial, angiopoyetina 1 y sus respectivos receptores, sugiriendo que la angiognesis por productos de la infiltracin Linfoctica pueden estar involucrada en la persistencia de la enfermedad. La predominancia de citoquinas asociadas con Interleucina 6 y Factor de Necrosis TumoraL destruccin tisular incluye la

Se ha reportado incremento en el riesgo de enfermedad y mayores complicaciones en aquellos individuos en los cuales se han identificado los siguientes genes: HLADQArOICM, DR, DR4, TCR V BETA 14, DR5, DR8 y muchos ms.

Manifestaciones clnicas
FORMA OLIGOARTICULAR

Tipo I
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Es la ms comn, aproximadamente 50% de los pacientes. Franco predominio por el sexo femenino, Afecta menos de cinco articulaciones, sobre todo las grandes articulaciones y de manera simtrica. Suele ser benigna pero un tercio de los pacientes pueden desarrollar poliartritis, *No manifestaciones sistmicas o muy leves como febrcula, malestar general, hepatoesplenomegalia y adenopatas, pero suele producir uveitis subclnica hasta en un 30% de los casos. Hasta en 80% de los pacientes hay Anticuerpos Antinucleares positivos y Factor Reumatoideo negativo. Asociado a HLA DR5 Y DR8. Tipo II Afecta 10-15% de los casos. Predomina en varones mayores de 8 aos. Hay antecedentes familiares de artitis oligoarticular. del cinturn pelviano; es comn la

Afectacin frecuente de articulaciones sacroliletis, y de las extremidades inferiores.

Factor Reumatoideo y Anticuerpos Antinucleares son negativos. Asociado a HLAB27, FORMA POLIARTICULAR Se reconocen dos subtipos: con Factor Reumatoideo positivo y negativo. Predominio femenino, del sexo

Suele ser simtrica, afectando articulaciones de cualquier tamao. Cursa con manifestaciones sistmicas tipo: anemia, desnutricin, es menos frecuente la afectacin ocular. Asociado con HLA DR4
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FORMA SISTEMICA Es la menos comn. Afecta ambos sexos por igual. Se caracteriza por manifestaciones extraarticulares llamativas: fiebre alta y exantema, hepatoesplenomegalia y Iinfadenopatas. Debe incluirse en el diagnstico de todo sndrome febril prolongado. Factor Reumatoideo y Anticuerpos Antinucleares son negativos.

Diagnstico
Identificar la causa de dolor poliarticular puede ser difcil por la cantidad de diagnsticos diferenciales, sin embargo la historia clnica y el examen fsico constituyen la base del diagnstico debido a la poca especificidad de las pruebas laboratoriales.

El colegio Americano de Reumatologa estableci en 1977 los siguientes criterios diagnsticos:


Edad de inicio antes de los 16 aos. -Artritis de curso crnico (>6-8 semanas). Signos directos de artritis (derrame sinovial} o presencia de signos indirectos ( dolor a la palpacin y movimiento articular o prdida de La funcin). Excluir otras causas de artritis.

Historia clnica
Inicio brusco o insidioso, con rigidez matutina y Artralgias durante el da, Ausencias escolares, rendimiento bajo. Antecedente de trauma. Enfermedad precedente (infecciosa). Viajes recientes con exposicin a las pulgas. Sntomas gastrointestinales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Dolor severo en una zona metafisiaria (artritis sptica, osteomielitis, leucemia linfoctica aguda) o historia de artritis migratoria (artritis reumatoidea),
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Disminucin de peso con o sin diarrea. - Fotofobia. La ortopnea sugiere pericarditis. Rash evanescente afectando tronco y extremidades. Debilidad muscular proximal sugiere polimiositis. Distribucin bilateral. Limitacin de movimientos y detrimento de la Funcin psquica.

Examen fsico
Enfermedad sistmica: rash "rosado salmn", asociado a fiebre, en tronco y extremidades, Hepatoesplenomegalias, linfadenopatias, hipersensibilidad a la palpacin muscular, menos frecuente serositis. Enfermedad oligoarticular: afectacin de rodillas y tobillos, si afecta pequeas articulaciones de manos sugiere afectacin poliarticular o posteriormente artritis psoritica, a menudo atrofia muscular, contracturas de flexin. Enfermedad poliarticular: afectacin de articulaciones de gran peso y simtricamente articulaciones pequeas. Otros hallazgos: fotofobia, sinequias y ortopnea.

Laboratorio
Velocidad de eritrisedimentacion elevada siempre en la forma sistmica y usualmente en la poliarticular . Puede se r ut i l izado en el monitoreo de la respuesta al tratamiento. Hemograma: linfopenia, trombocitopenia, anemia microctica; usualmente refractaria al tratamiento. Alanino aminotrasferasa (ALT), excluye la enfermedad viral o previo al inicio del tratamiento con AAINES. Uroanlisis para excluir la posibilidad de infeccin o confirmar nefritis del Lupus Eritematoso Sistmico. Factor reumatoideo: usualmente negativo en la forma sistmica y marcador de la persistencia de afeccin poliarticular. Protenas totales y fraccionadas: disminuidas en la fase aguda de la
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enfermedad. Fibringeno y D-dmero: aumentados en la enfermedad activa. La ARJ sistmica asociada a persistencia de enfermedad sistmica, poliartritis, recuentos leucocitarios >20, 000 / mm3, trombocitosis >600,0007mm3, hemoglobina <1Og/dl y VES >40/h se asocian a formas severas de la enfermedad.

Estudios de imagen Radiografas. "Pornografa axial computarizada. Resonancia magntica. Ecocardiograma. Procedimientos Artrocentesis. Biopsia sinovial. Pericardiocentesis. Complicaciones Pericarditis. Anemia hemoltica. Coagulacin intravascular diseminada. Sndrome de activacin de macrfagos. Endarteritis. Contracturas de flexin de la rodilla.
Uveitis. Discrepancia en la longitud de las extremidades. Anormalidades esquelticas. Compromiso de la columna cervical.

Tratamiento
El seguimiento a largo plazo de grupos grandes de pacientes, ha permitido establecer que aproximadamente un 20-30% responden bien al tratamiento con AAINES, pero el restante 70-80% no remiten fcilmente y pueden requerir tratamiento prolongado y el uso de inmunomoduladores o inmunosupresores o incluso ser refractarios al tratamiento.

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El objetivo del tratamiento es mejorar la movilidad de las articulaciones y disminuir el dolor de las mismas. Para ello se usan los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y si no responde bien se utilizan medicamentos que modifican la respuesta inmunitaria tales como las sales de oro, el metotrexate, la cloroquina, la sulfasalacina, azatioprina y la D-penicilamina. En ocasiones se utilizan las combinaciones de ambos y esteroides asociados, sobre todo si la afectacin de otros rganos del cuerpo. Un buen programa de ejercicios de rehabilitacin es necesario para mantener la funcionalidad de las articulaciones. La ciruga se utiliza para casos de incapacidad funcional de ciertas articulaciones realizando una sinovectoma o el reemplazamiento total de las articulaciones (cadera y rodilla).

Frmacos de primera lnea


1-Antiinflamatorios no esteroideos. Son los frmacos que con ms frecuencia se emplean en el tratamiento inicial de la AR. Aunque reducen los sntomas y signos de la enfermedad, con lo que mejora el dolor y la funcin articular, no existe evidencia de que alteren el curso clnico de la misma ni de que prevengan la aparicin de erosiones. Se ha demostrado que afectan la funcin de los linfocitos y los monocitos as como la migracin, agregacin y fagocitosis de los neutrfilos, pero su accin principal antiinflamatoria parece estar en relacin con su habilidad para disminuir la produccin de prostaglandinas proinflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico. 2-Glucocorticoides. Desde la introduccin de la cortisona para el tratamiento de la AR hace casi 50 aos, los Glucocorticoides se han empleado ampliamente en el tratamiento de la AR. Tras el entusiasmo inicial por sus efectos beneficiosos, aquel decreci por la alta frecuencia de importantes efectos secundarios y la falta de evidencia de que la enfermedad remitiera con su uso. Restringido su empleo por estos motivos durante aos, actualmente se emplean con ms frecuencia dada su clara accin antiinflamatoria y la evidencia, segn estudios recientes, que sugiere que su uso a dosis bajas disminuye la aparicin de erosiones. Su utilizacin en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo, y siempre como parte de un tratamiento programado. Los corticoides en dosis bajas (5-10 mg de prednisona o equivalente) y en una sola toma matinal, son tiles en las primeras fases de la enfermedad, bien solos o asociados a AINE, cuando stos no son eficaces en el control de la enfermedad. Tambin son tiles como "frmacos puente" hasta que los efectos de los FARAL son evidentes, o en las reagudizaciones de la sintomatologa articular. Un inconveniente en su uso es la
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dificultad que con frecuencia conlleva su retirada, por la mejora que observa el paciente con su empleo. Se deben evitar, en general, dosis superiores a las dichas, aunque pueden estar indicadas en aquellos casos que presentan afeccin sistmica. . El deflazacort, un nuevo compuesto de prednisolona, con efecto antiinflamatorio similar al de la prednisona, pero aparentemente con menor accin sobre el metabolismo clcico e hidrocarbonado, es una buena alternativa al tratamiento con prednisona o prednisolona. La inyeccin de corticosteroides intraarticular o en las partes blandas puede estar indicada ocasionalmente. El riesgo de infeccin asociada a este tipo de tratamiento es prcticamente nulo si se emplean las medidas de asepsia necesarias.

Frmacos de segunda lnea


La mayora de los pacientes afectos de AR reciben a lo largo de la evolucin de la enfermedad un FARAL. stos se han clasificado y denominado segn diferentes nombres que describen su accin y eficacia: frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisin, de accin lenta, inmunosupresores y citotxicos. El uso de estos frmacos es emprico y aunque todos han mostrado su eficacia en el tratamiento de la AR, estudios a largo plazo muestran resultados desalentadores en cuanto a su relacin beneficio/ toxicidad. . No existe un criterio unnime acerca de qu rgimen de tratamiento emplear ni de qu frmaco o combinacin de frmacos elegir. A la hora de prescribir un frmaco de este tipo se debe tener en cuenta, adems del grado de actividad de la enfermedad, los posibles resultados que esperamos obtener y los potenciales efectos txicos del mismo. 1-Metotrexato. Uno de los mayores cambios realizados en los ltimos diez aos en el tratamiento de la AR, ha sido el uso generalizado de metotrexato (MTX), un antagonista del cido flico. Su rapidez de accin (a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento, con una mxima respuesta a los 2-4 meses), y su seguridad, han hecho que en la actualidad este frmaco sea el FARAL que antes se instaura en el tratamiento de la AR, en detrimento de las sales de oro. Administrado a bajas dosis (7,5-25 mg) semanales por va oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Aunque se desconoce cul es su mecanismo de accin, la rapidez de su efecto sugiere una accin antiinflamatoria. Por otro lado, se sabe que el MTX acta a nivel celular (inhibe la funcin de los neutrfilos, de los macrfagos y de los linfocitos), sobre las citocinas y sobre diferentes enzimas, sugiriendo tambin una accin inmunosupresora. Como todos los FARAL, el tratamiento con MTX exige frecuentes controles clnicos y analticos para descartar posibles efectos secundarios. Puede producir intolerancia digestiva, fiebre, astenia, exacerbacin breve de la sintomatologa articular, o elevacin transitoria de las
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enzimas hepticas. Una elevacin moderada y persistente de stas, obliga a investigar el posible desarrollo de fibrosis heptica en relacin con la dosis acumulada del frmaco. La evolucin hacia cirrosis heptica es menos significativa y parece estar en relacin con el consumo concomitante de alcohol y de otros frmacos potencialmente hepatotxicos. La toxicidad pulmonar, caracterizada por la aparicin brusca de tos seca, distrs respiratorio agudo y fiebre, requiere la rpida supresin de la medicacin. La frecuencia de efectos secundarios puede disminuirse tomando, a la vez, cido flico. 2-Sales de oro. Las sales de oro (SO) se emplean en el tratamiento de la AR desde los aos 30, tras el descubrimiento de que el oro alteraba el crecimiento de las micobacterias, a las que en aquella poca se imputaba la causa de la AR. Aunque recientes metaanlisis cuestionan su efectividad y consideran que su beneficio es marginal, cuando se compara con el de otros FARAL o con placebo, no nos parece indicado descartar su empleo, dados los beneficios reales observados en pacientes tratados con este frmaco, comparables a los obtenidos con otros FARAL como el MTX. Estudios in vitro e in vivo muestran que las SO inhiben la capacidad fagoctica de los neutrfilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T y monocitos, incluyendo la produccin de citocinas 3-Antipaldicos. El empleo de cloroquina e hidroxicloroquina en la AR tiene su indicacin principal, bien como nico tratamiento de fondo, en aquellos casos con artritis moderada, o asociado a otro FA-RAL, con el fin de conseguir disminuir la actividad de la enfermedad o para estabilizar la inactividad de la enfermedad conseguida con aqul. Su mecanismo de accin se relaciona con la inhibicin de la liberacin de prostaglandinas y enzimas lisosomales, con la inhibicin de la proliferacin linfoctica y produccin de inmunoglobulinas, probablemente va bloqueo de IL-1, y mediante la modificacin del procesamiento del antgeno por las molculas HLA-II, alterando el pH lisosomal. La dosis aconsejada es de 250 mg/da de cloroquina y de 200-400 mg/da de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario, la toxicidad retiniana, obliga a controles oftalmolgicos seriados. 4-Salazopirina. El tratamiento con este frmaco est emergiendo en los ltimos aos al demostrarse tan eficaz como las SO en el tratamiento de la AR de reciente comienzo. Tambin se emplea como "frmaco puente" en tratamiento combinado con otros FARAL. Su mecanismo de accin en la AR es desconocido, aunque se sugiere que acta a nivel de los linfocitos, sobre todo B, habindose demostrado una accin inhibitoria de la sntesis de FR. 5-Penicilamina. La eficacia de la Penicilamina en el tratamiento de la AR es similar a la de otros FARAL; sin embargo, la frecuencia de los efectos secundarios ha hecho que su empleo se haya restringido en favor de otros frmacos menos txicos y ms eficaces.

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6-Azatioprina. Es un anlogo de las purinas que tiene accin inmunorreguladora y antiinflamatoria. Mediante la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, la Azatioprina bloquea la produccin de clulas inmunocompetentes, produciendo una linfopenia T y B. Su accin antiinflamatoria se debe a la inhibicin de la divisin de clulas precursoras de monocitos, limitando la infiltracin por stos en zonas de inflamacin. Se ha mostrado til en el tratamiento de AR refractarias a tratamientos con otros FARAL, aunque la limitacin en su empleo deriva de su toxicidad. Como otros inmunosupresores, el efecto secundario adverso ms importante es la aplasia medular, fundamentalmente de linfocitos y monocitos. 7-Ciclofosfamida. Es un agente alquilante que inhibe la replicacin de ADN, depleciona de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminucin en la produccin de inmunoglobulinas. Empleado en el tratamiento de la AR refractaria, su uso se ha visto limitado por los importantes efectos secundarios que presenta. Entre stos, los ms importantes son los observados sobre la mdula sea, afectando a la produccin de leucocitos ms que a la de hemates, y a nivel de vejiga, donde puede producir cistitis hemorrgica y, ocasionalmente, degeneracin maligna. Terapias combinadas Ante la evidencia de la agresividad de la AR, y la frecuente falta de efectividad en el control de la misma con el tratamiento con un solo FARAL, se estn ensayando en los ltimos aos nuevos modelos de tratamiento consistentes en el empleo combinado de varios de estos frmacos. Esta nueva actitud teraputica se enfrenta con diferentes e importantes problemas, ya que desconocemos la etiopatogenia de la enfermedad y muchos de los mecanismos de accin de estos frmacos. Idealmente deberamos utilizar frmacos que actuaran a diferentes niveles, para que su accin fuera ms amplia y eficaz, con espectros de toxicidades diferentes, no acumulativas, y que sean eficaces a dosis menores de las habituales para disminuir su toxicidad. La determinacin de la efectividad de estos tratamientos presenta as mismo dificultades metodolgicas, por lo que las conclusiones a las que se ha llegado hasta ahora deben valorarse con cautela. Se han ensayado diferentes formas de este nuevo tipo de terapia: asociacin de corticoides con uno o dos FARAL, que se pueden sustituir o suspender en funcin de la evolucin, o bien introducir de forma seriada hasta conseguir el control de la actividad de la enfermedad. En los ensayos realizados, las asociaciones ms eficaces son las que emplean el MTX como frmaco base, asociado a hidroxicloroquina y sulfasalazina o a ciclosporina. A pesar de la efectividad de esta nueva aproximacin teraputica, todava no tenemos respuesta clara al tipo de pacientes que deben recibirla, cundo se debe indicar, ni cul es la combinacin ideal de frmacos a emplear. Aunque necesitamos ms experiencia en este tipo de tratamientos para dar respuesta a estas cuestiones, su futuro es prometedor. Terapias biolgicas
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El mejor conocimiento de la etiopatogenia de la AR est permitiendo el desarrollo de nuevos tipos de tratamiento. As, se estn investigando diferentes tratamientos que incluyen anticuerpos monoclonales contra las molculas presentes en los linfocitos T, antagonistas o agonistas de diferentes citocinas, anticuerpos dirigidos frente a molculas de adhesin del endotelio y leucocitos o que compiten con los ligandos naturales de stas. Hasta la actualidad, el tratamiento ms prometedor es el empleo de anticuerpos anti FNT-a , aunque hay que tener en cuenta que se trata de terapias experimentales acerca de las cuales desconocemos todava el papel que puedan tener en el futuro en el tratamiento de la AR. Tratamiento quirrgico Una sinovitis persistente puede llegar a producir una prdida irreversible del cartlago articular, deformidades articulares y roturas tendinosas que provocan limitaciones funcionales importantes, as como dolor que no siempre se controla con medicaciones analgsicas. Ante estas situaciones debemos plantear un posible tratamiento quirrgico, bien mediante sinovectoma, liberacin de comprensiones neurolgicas, ciruga correctora de deformidades o sustituciones protsicas. Si bien la ciruga en la AR es un proceso electivo, que podemos planear generalmente con tiempo, hay situaciones en las que debe realizarse con prontitud, por ejemplo, la estabilizacin de una luxacin atlo-axoidea con sintomatologa neurolgica secundaria y las roturas tendinosas. Nuevas terapias 1-"La combinacin Metotrexate + Embrel da mejores resultados en Artritis": 28ene99-NUEVA YORK (AP) -- Los medicamentos contra la artritis reumatoide parecen tener ms xito en el combate contra el dolor y la inflamacin si se los combina con frmacos elaborados genticamente, sealaron investigadores el jueves. Durante la ltima dcada, el medicamento llamado Metotrexate ha sido el ms utilizado debido a que alivia los sntomas con mayor rapidez y eficacia. Sin embargo, no es de gran ayuda para muchos pacientes y los investigadores decidieron comparar el uso del Metotrexate por s solo y su combinacin con el medicamento inyectable Embrel, el primero contra la artritis que se elabora genticamente. En un estudio realizado en 1997 sobre una muestra de 89 pacientes, los mdicos encontraron que el dolor y la inflamacin se redujeron notablemente en el 71 por ciento de los pacientes que utilizaron ambos medicamentos durante un perodo de seis semanas. El porcentaje fue de 27 por ciento para quienes consumieron solamente Metotrexate y un placebo.

2-"Sali CELEBREX Primer Inhibidor COX-2 y viene VIOXX": 05ene99-DOYMA Jano on line Barcelona -- La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprob el ltimo da de 1998 el celecoxib (Celebrex) para el
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tratamiento de la artritis reumatoide y de la artrosis. Se trata del primer frmaco de la clase conocida como inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que est disponible en Estados Unidos. Pertenece a la familia de los AINE, pero a diferencia de la mayora de stos no provoca efectos secundarios gastrointestinales graves. A pesar de ello, la FDA advierte en el prospecto que, al igual que el resto de AINE, el celecoxib tambin puede comportar riesgo de lcera, hemorragia gastrointestinal y perforacin. En los ensayos clnicos se ha observado, no obstante, que el riesgo de lcera gastroduodenal es significativamente menor con este nuevo frmaco que con otros antiinflamatorios. Searle es el laboratorio fabricante, aunque promueve el producto junto a Pfizer. Al mismo tiempo, Merck est esperando la aprobacin de otro inhibidor de la COX-2, llamado vioxx. 3-"Balde de agua fra sobre CELEBREX nuevo tipo de analgsico para la artritis": 1 ene99-CNN Espaol WASHINGTON (AP) -- El primero de un nuevo y esperado tipo de analgsicos est a punto de salir a la venta en Estados Unidos, pero el gobierno advirti a los artrticos que la droga podra causar tantos efectos secundarios estomacales como los remedios acostumbrados. Celebrex (Celecoxib), de los laboratorios G.D. Searle, es el primero de los inhibidores de la enzima que produce la inflamacin estomacal que obtiene el visto bueno de la Direccin de Alimentos y Drogas (FDA, segn las siglas inglesas). Celebrex se comenzar a vender bajo receta dentro de seis semanas.

Pronstico
La mayora de los pacientes con afeccin oligoarticular tienden a la remisin permanente, no as los afectados de manera poliarticular y sistmica.

Bibliografa
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