Introduccin

En el presente trabajo, trataremos el caso de Francisco, quien acude a la primera entrevista por solicitud de su esposa Delia. Francisco tiene 38 aos, se encuentra orientado en tiempo y espacio. Su juicio est conservado. Manifiesta que ha bajado los brazos, no tener ganas de nada, ni de vivir. Piensa que no le importa a nadie. Adems falta al trabajo y prefiere quedarse en la cama durmiendo. Hace aproximadamente un mes que presenta estos sntomas. Durante la entrevista no se lo ve con nimos de cambios. Con el objetivo de posicionar al lector en el caso, dejaremos establecido en estas lneas, cules sern los puntos a tratar en el recorrido que haremos a lo largo del trabajo prctico del caso. Primeramente, ubicaremos cul es el marco terico desde donde abordaremos el caso. Hemos tomado tanto al Anlisis Transaccional como a la Psicologa Cognitiva y la Escuela Sistmica. Desde un punto de vista familiar sistmico/Anlisis Transaccional, la interpretacin de un evento es hecha por el sistema en s mismo as se puede pensar en el Por qu ahora? a partir del ciclo vital de la familia (Haley, J.,Hill, Kertsz, R, Kerman, B), espiral en donde se conectan los respectivos ciclos de varias generaciones. Desde un enfoque cognitivo no son los eventos en s los que nos generan las emociones, sino la interpretacin de los mismos. La depresin se debe a una distorsin cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad vindose de forma negativa en la triada cognitiva, el mismo, el mundo y el futuro (Ellis, A). Un factor importante tanto para la gnesis como para el sostenimiento del Estado Actual del individuo es el impacto dentro del ciclo vital de la familia (Kertsz, R., Kerman, B) tanto sobre s mismo como sobre los integrantes de dicho sistema. En esta etapa es en donde se producen ms frecuentemente demoras y detenciones dentro del ciclo vital. Francisco se encuentra la etapa de la primera crisis de la edad adulta dentro del ciclo vital, momento en donde el sujeto evala su vida hasta el momento, quedando conformes o no con ella. Pensando en el caso de nuestro paciente, el diagnstico en el que hemos arribado segn el DSMIV es de Trastorno Depresivo Mayor. La depresin (del latn depressus, que significa "abatido", "derribado") es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. En la actualidad hay evidencia cientfica de las alteraciones que se producen a travs de los neurotransmisores. El origen de la depresin no es algo sencillo de establecer debido a que influyen mltiples factores como son los genticos, biolgicos, sociales, familiares e individuales.

Para comenzar a trabajar con Francisco presentaremos la confeccin del Genograma que nos permitir completar la informacin actual e histrica de los roles familiares mediante datos demogrficos, informacin mdica del paciente, momentos crticos de la familia, descripcin de las principales caractersticas de cada persona representada, interrelacin entre los hechos traumticos con el funcionamiento familiar, pautas desadaptativas que se repiten, imitaciones y complementaciones, equilibrios y desequilibrios y relaciones interpersonales entre los miembros. Se realizar un Perfil Multimodal de 1 y 2 orden de Lzarus para el caso, de esta manera evaluaremos fenomenolgicamente a nuestro paciente. As se podr hacer una evaluacin integrada, dinmica y objetiva. Podremos arribar a todas aquellas hiptesis las cules nos han permitido arribar al diagnstico del paciente. Se dar lugar a las hiptesis actuales e histricas. Ms all de encuadrar al paciente en un diagnstico fino, se tendr en cuenta cules son las limitaciones en las diferentes reas y roles de su vida. De este modo, llegaremos a hacer una integracin del caso que nos permitir pensar en los focos de intervencin ms apropiados para Francisco, cules sern las estrategias y las tcnicas que utilizaremos para poder implementar un plan de tratamiento apropiado.

Marco Terico
Introduccin y contextualizacin En el marco de la ctedra Clnica psicolgica III se nos pidi efectuar un proceso clnico especfico a travs de la lectura de casos brindados en el transcurso de la cursada. Para dicha tarea nos conformamos como grupo y nos dispusimos a discutir y evaluar el texto del caso. Luego de la detallada lectura nos encontramos con un sujeto que estara padeciendo lo que actualmente, El DSM 4 en su eje 1 sindromtico, denomina: Trastorno Depresivo Esta configuracin individual brinda para el sujeto y para su entorno una modalidad especfica de respuesta, pensamos que dicha respuesta es equilibradora, homeosttica y desde algn lugar cumple su funcin para el mismo sujeto y para el medio en el que vive.

La depresin (del latn depressus, que significa "abatido", "derribado") es un trastorno emocional que en trminos coloquiales se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. El trmino mdico hace referencia a un sndrome o conjunto de sntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque se es el ncleo principal de sntomas, la depresin tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico. En la mayor parte de los casos, el diagnstico es clnico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresin parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresin puede no vivenciar tristeza, sino prdida de inters e incapacidad para disfrutar las actividades ldicas habituales, as como una vivencia poco motivadora y ms lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como el estrs y sentimientos (derivados de una decepcin sentimental, la contemplacin o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a la muerte). Tambin hay otros orgenes, como una elaboracin inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias txicas) y factores de predisposicin como la gentica o un condicionamiento paterno educativo.

La depresin puede tener importantes consecuencias sociales y personales, desde la incapacidad laboral hasta el suicidio. Las diferentes escuelas psiquitricas han propuesto varios tratamientos para la depresin: la biopsiquiatra, a travs de un enfoque farmacolgico, avalado por los xitos de las ltimas generaciones de antidepresivos (abanderados por la fluoxetina, la "pldora de la felicidad" del siglo XX), la escuela psicoanaltica a travs de procedimientos psicodinmicos, o la terapia cognitivo-conductual, a travs de propuestas conductuales y cognitivas y adems la terapia sistmica Etiologa El origen de la depresin es complejo, ya que en su aparicin influyen factores genticos, biolgicos y psicosociales. Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparicin y el curso de la enfermedad.

Algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros de la misma familia, lo cual sugerira que se puede heredar una predisposicin biolgica. En algunas familias la depresin severa se presenta generacin tras generacin. Sin embargo, la depresin severa tambin puede afectar a personas que no tienen una historia familiar de depresin. Sea hereditario o no, el trastorno depresivo severo se asocia a menudo con cambios en las estructuras o funciones cerebrales. Las personas con poca autoestima se perciben a s mismas y perciben al mundo en forma pesimista. Las personas con poca autoestima y que se abruman fcilmente por el estrs estn predispuestas a la depresin. No se sabe con certeza si esto representa una predisposicin psicolgica o una etapa temprana de la enfermedad. Argumento en el Anlisis Transaccional Berne not que la mayora de nosotros parecemos operar con un plan de vida inconsciente al cual dio el nombre de guin o argumento. Los guiones son adaptaciones de las reacciones y experiencias de la primera infancia, y aunque Berne (1961) escribi que

los guiones neurticos, psicticos y psicopatolgicos son casi siempre trgicos, tambin aadi que un guin prctico y constructivo...puede conducir a una gran felicidad. Desafortunadamente ha existido una tendencia entre algunos analistas transaccionales a olvidar que Berne indic que los guiones constructivos pueden conducir a la felicidad. As a menudo se confunden errneamente los guiones con las conclusiones de supervivencia arcaicas disfuncionales. Simplemente porque alguien est funcionando con ciertas conclusiones de supervivencia arcaicas que sean dainas y deban cambiarse, no implica que su guin completo deba de ser arrojado por la ventana. Sobre la base de la experiencia clnica, nos parece que Berne tena razn en subrayar que un nio de entre 3 y 6 aos crea un guin inicial que le guiar en su futuro. Este guin se ve influido tanto por tendencias innatas como por su limitada visin del mundo, en la que se incluye su exposicin a los cuentos maravillosos, a los mitos, a las percepciones y percepciones equivocadas del entorno y a los deseos de quienes le cuidan. Este guin inicial sirve primariamente al yo emergente del nio para organizar una estructura en la que trate el tiempo, el espacio, los lmites, las relaciones, las actividades y las ideas sobre el mundo y el futuro. Sin embargo, como el primer boceto de un guin cinematogrfico, el guin inicial slo es un bosquejo tentativo. Contina revisndolo a lo largo de toda su vida y puede desarrollarlo de un modo muy diferente al diseo inicial, con resultados inesperados que estn afectados por cmo la persona consigue equilibrar sus motivadores internos en el curso de la vida. Incluso un guin generado en las peores circunstancias familiares contiene en s el sentido gentico del nio sobre cmo puede cumplir objetivos ntimos de modo creativo si consigue neutralizar a algunas fuerzas malficas o telaraas de cuento. Sin un guin el nio estara operando en un vaco de tiempo y espacio, sin contenido al cual conectar el pasado y el futuro, sintindose sin races, como una hoja al viento. Sospecho que esto pasa en ciertos adolescentes confusos y en ciertos casos de psicosis en los que se presenta una falta de formacin de guin, y no lo contrario. Conforme la persona crece, el guin va finalmente convirtindose en un producto complejo, con algunas escenas que se siguen secuencialmente y otras que no lo hacen, con subidas y bajadas de xito y fracaso, y con revoluciones y asunciones mgicas. As, los guiones contienen elementos genticos y patrones relacionados con las experiencias, fantasas y creencias que se han tejido unidas con la fabricacin de una historia mitolgica personal con muchas posibles variaciones y permisos para muchsimas improvisaciones en el curso de la vida. El anlisis de guiones requiere un tipo diferente de contrato frente al contrato de tratamiento, en el que el objetivo es cambiar los patrones existenciales perjudiciales, en este caso depresivos, el objetivo es

trabajar con las fantasas e historias de los pacientes para conseguir ms profunda comprensin de sus necesidades internas y tendencias, y un sentido ms perfecto de los procesos creativos de sus vidas, sin necesariamente planificar ningn cambio particular.

El modelo cognitivo-conductual Parte de las caractersticas de la organizacin de la personalidad, de los modos y formas del pensamiento y de modelos experimentales como la indefensin aprendida. En el modelo relacional toman sentido diversas pautas interaccionales y comunicacionales como "el inters cuidador" del cnyuge sano, las relaciones conyugales incongruentes (vctima / victimario), describiendo el sistema familiar como caracterizado por escasos intercambios interactivos con el exterior, y dentro del propio sistema, las escasas interacciones, consistentes fundamentalmente en actitudes punitivas o de reproche (Karkowski, L. M. y Kendler, K. S. 1997). Todas estas explicaciones de la depresin son precisamente eso, aproximaciones y construcciones tericas e hipotticas de lo que observamos cuando ante nosotros tenemos un individuo deprimido. El riesgo de estas visiones es la posibilidad de que se conviertan en "realidades observables", rgidas y que anticipen las cualidades y cantidades medibles de aquello que tenemos ante nuestros ojos, confirmando nuestras visiones apriorsticas y dirigiendo nuestra actuacin hacia intervenciones que enajenen a los pacientes de sus propias historias, as como de sus posibilidades de creacin en el encuentro teraputico de historias alternativas. Todo esto nos lleva a considerar la importancia de la relacin teraputica y de la coparticipacin de paciente, familia y terapeuta en el encuentro teraputico. As co-construimos y co-diluimos mltiples tipos de depresiones diferentes, tantos como diferentes encuentros teraputicos realizamos. Las depresiones estructurales Toman la organizacin de estados depresivos. Se repiten ("o nunca terminan de remitir") sin que ya nadie sepa los motivos ni siquiera

intente comprenderlos, generalmente ni el mismo terapeuta que huye "como gato escaldado" de tanta pelea, amenaza, discusin y tristeza (en las mujeres), y tanto alcohol (en los hombres). El otro siempre tiene la culpa, hay una vctima y un victimario (se puede observar la incongruencia jerrquica). Por supuesto ambos piensan que el otro debe de dar el primer paso. Pero el miedo es tal que ninguno se atrever a darlo. La vida no tiene sentido y cclicamente terminan sus escaladas simtricas con "amenazas, gestos o intentos autolticos". Es el campo abonado para la depresin llamada neurtica o distmica ( el rtulo condiciona la definicin y sta al rtulo). A nivel relacional de la pareja y de las familias de origen, es frecuente la existencia de tringulos de tipo manipulatorio que constituyen el anclaje fundamental para las depresiones estructurales: "Cuando las prdidas, duelos, separaciones se asocian directamente o indirectamente a situaciones de triangulacin manipulatoria, la tristeza se convierte en depresin, y deviene en un elemento relacional" (Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A. y Swartz, M. S. 1994). No necesariamente se presenta esta situacin en parejas, tambin puede darse en personas solteras con depresin en las que la narracin, en muchas ocasiones, se hace tan dominante que se confunde con la identidad; la primera aproximacin teraputica debe consistir en evitar esa confusin, y para ello la herramienta fundamental a utilizar sera fomentar el paso de historias dominantes de claro matiz individual a historias en las que se abra el campo relacional, creando posibilidades de verse, a travs y con los dems de manera diferente, y formar as historias alternativas que surgirn de pequeas microtransformaciones narrativas, y que se irn amplificando y consolidando a nivel histricorelacional. Las depresiones y la incapacidad / delegacin En determinados tipos de depresiones, en su inicio o bien a lo largo del tiempo, la historia de incapacidad se prolonga. Se caracterizan por una total y absoluta falta de capacidad para obtener placer y desinters por el mundo. En este caso, nosolgicamente, podramos hablar de muchos tipos de depresiones que van camino de convertirse en "largas historias" individuales y familiares que obligan a todos los personajes inmersos en la trama depresiva a interpretar sus papeles de acuerdo con ella. En estas depresiones puede ser determinante la existencia de la "triangulacin imposible" (Whooley, M. A. y Browner, W. S. 1998). Siguiendo a J. L. Linares: " Es el efecto de la paternidad deteriorada que cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de rechazo y exclusin que compromete seriamente la nutricin emocional del hijo afectado. Y la carencia es tanto mayor cuanto,

precisamente, resulta imposible la triangulacin dada la armona que existe en la pareja parental". Se puede incluir en este grupo las depresiones mayores, las bipolares, recurrentes, y algunas distimias de largusima evolucin (llamadas "endorreactivas"). En ellas es donde la faceta biolgica toma especial relevancia en cuanto a la utilizacin de los antidepresivos. El problema radica en que se utilicen como nica herramienta y de manera mecnica sin abrir espacios teraputicos en los que familia y deprimido puedan construir narraciones futuras alternativas en las que la historia depresiva no sea dominante. A medida que se constituye el cuadro y se prolonga en el tiempo los personajes del relato se adaptarn a sus papeles, as tendremos al depresivo-incapacitado, al cuidador-protector, al mdico-terapeuta, etc... Tal vez estas sean las depresiones paradigmticas en las cuales, con distinta intensidad y calidad, encontramos caractersticas que podemos ver en todas y cada una de las mltiples depresiones incluidas en el "espectro depresivo

Epidemiologa Las cifras de prevalencia de la depresin varan dependiendo de los estudios, en funcin de la inclusin tan slo de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de trastornos depresivos. En general, se suelen recoger cifras de prevalencia en pases occidentales de aproximadamente 3 por ciento en la poblacin general, para trastorno depresivo mayor, y una incidencia anual del 1 al 2 por mil.( Karkowski, L. M. y Kendler, K. S. 1997) Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias txicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociacin familiar debida a factores genticos, la existencia de un pariente de

primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general. Clasificacin Trastorno depresivo mayor, episodio nico o recidivante Cdigo CIE-10: F32, F33 Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son:

Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los sntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
o o o o

o o o o o

Estado de nimo triste, disfrico o irritable durante la mayor parte del da y durante la mayor parte de los das Anhedonia o disminucin de la capacidad para disfrutar o mostrar inters y/o placer en las actividades habituales Disminucin o aumento del peso o del apetito Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme ms; vanse los trastornos en el sueo) Enlentecimiento o agitacin psicomotriz Astenia (sensacin de debilidad fsica) Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa Disminucin de la capacidad intelectual Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas

Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (sntomas manacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos esquizofrnicos. Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras reas vitales del paciente. Criterio D: Los sntomas no se explican por el consumo de sustancias txicas o medicamentos, ni tampoco por una patologa orgnica. Criterio E: No se explica por una reaccin de duelo ante la prdida de una persona importante para el paciente.

La depresin en los varones Aunque la prevalencia global es inferior entre los varones, la tasa de suicidio consumado en ellos es cuatro veces ms alta que en las mujeres. Sin embargo, los intentos de suicidio son ms comunes en la mujer que en el hombre. A partir de los 70 aos de edad, la tasa de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel mximo despus de los 85 aos (Garca-Resa, E., Braquehais, D., Blasco, H., Ramrez, A., Jimnez, L., Daz-Sastre, C., Baca Garca, E. y Saiz, J. 19??) La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. Algunos estudios indican que la depresin se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria en ambos sexos. Sin embargo, slo en el varn se eleva la tasa de mortalidad debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo. Evaluacin diagnstica El diagnstico de la depresin es clnico. Deben descartarse, en primer lugar, causas orgnicas, medicamentosas o txicas compatibles con un cuadro similar al de un trastorno depresivo, pero es en ltimo trmino la entrevista clnica la que ofrece los datos necesarios para el diagnstico, cuando se cumplen los criterios establecidos ms arriba. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento se dio. El profesional preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y, si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos? Existen tambin varios cuestionarios estandarizados que pueden ayudar a discriminar si existe o no un trastorno depresivo: Tratamiento Independientemente de que se llegue a un diagnstico fino del tipo de trastorno depresivo, si la situacin anmica supone una limitacin en las actividades habituales del paciente, o una disminucin de su capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se considera adecuada la instauracin de un tratamiento. El fin del tratamiento es el de mejorar la situacin anmica, as como reinstaurar un adecuado

funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recadas. La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. La psicoterapia sola es efectiva en algunas personas con formas ms leves de depresin. Las personas con depresin moderada o severa ms a menudo mejoran con antidepresivos. La mayora obtienen un resultado ptimo con un tratamiento combinado de medicamentos para obtener un alivio relativamente rpido de los sntomas y psicoterapia para aprender a enfrentar mejor los problemas de la vida, incluyendo la depresin. El psiquiatra puede recetar medicamentos y una de las diversas formas de psicoterapia que han mostrado ser efectivas para la depresin, o ambos, dependiendo del diagnstico del paciente y de la gravedad de los sntomas. Farmacologa El tratamiento con antidepresivos es el nico que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicticas (solos o en combinacin con psicoterapia). En el caso de depresiones leves o moderadas, los antidepresivos parecen ser eficaces, pero tambin lo son algunas propuestas de tratamiento psicoterpico (solo o con antidepresivos). El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recadas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa ms frecuente de respuesta teraputica dbil es una mala cumplimentacin del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales. Psicoterapia Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversacin" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas conversaciones se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms

satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin o que son consecuencia de su depresin. Estudios de investigacin han comprobado que dos tipos de psicoterapia a corto plazo son muy tiles para algunas formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la terapia cognitivo-conductual. Esta modalidad intenta modificar pautas de conducta, a partir del anlisis funcional del comportamiento, sin profundizar en el anlisis de la intrapsique. Entre otros recursos, se apoya sobre todo en tcnicas de relajacin, de adquisicin de habilidades sociales y de afirmacin de la asertividad. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresin. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin. A estas terapias podemos agregar el Modelo eclctico Multimodal de Lazarus, la Terapia sistmica, el Anlisis Transaccional de Eric Berne, la Terapia Gestltica de Fritz Perls y Logoterapia de Vctor Frankl . Todas estas anteriores se renen en lo que actualmente se denomina Nuevas Ciencias de la Conducta.

El abordaje teraputico en las depresiones Quizs la primera maniobra teraputica consista en intentar desmontar la situacin relacional anteriormente descrita, "desresponsabilizando" al depresivo, a la familia y al entorno. Si bien es una maniobra til para desmontar la dinmica, y generar otras posibilidades, no debe ser la nica estrategia, ya que podra ofrecer una explicacin aceptable a lo ocurrido, con el riesgo de convertirse en generadora de "otra historia dominante", que por una va diferente, pudiera generar la misma vivencia de incapacidad en el depresivo.

La llegada de las personas con sintomatologa depresiva a consulta, an expresando sntomas similares puede ser muy diferente. Algunos vienen solos, otros acompaados, unos por voluntad propia, otros "medio obligados". Las motivaciones son distintas y los sentimientos y sensaciones que despiertan en su entorno muy diversas, confirmando unos mapas relacionales y un contexto ecosistmico peculiar. A esto

aadimos el "encuentro teraputico" con la figura del terapeuta (elegido, recomendado o simplemente "correspondiente"). Estos datos son importantes en relacin con el contexto depresivo, de tal manera que el contexto influye en la sintomatologa depresiva y sta en el contexto, construyendo "la realidad" que presentan al terapeuta. Pensamos que en un primer momento, el terapeuta, cuyo objetivo es "desmontar realidades" o "crear otras nuevas", no debe enfrentar abiertamente esa "realidad", sino manifestar su comprensin y apoyo a todos (paciente y familia), redefiniendo conductas, sentimientos, pensamientos, en aras de conseguir la colaboracin de todos (teniendo en cuenta las posibilidades de cada uno de los miembros). En esta etapa es importante transmitir informacin al depresivo y a su familia, sobre los sntomas de la depresin, las maneras de reaccionar ante ellos de los miembros de la red de apoyo cercana y de otras personas significativas. Progresivamente ser ms fcil ayudarles a diferenciar que pensamientos, acciones o emociones son inherentes a la depresin y cules tienen que ver con la dinmica familiar en la que se crea o que crea la depresin. El terapeuta puede y debe utilizar todas las posibilidades teraputicas a su alcance. La medicacin, as como los aspectos mdico-biolgicos tienen especial relevancia (Agency for Health Care Research and Quality: Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes). La utilizacin de la medicacin antidepresiva puede definirse como una ayuda, no como la solucin. Si se la definiera como una solucin, tanto los efectos positivos como la ausencia de estos podran generar historias dominantes que sustituiran a la historia de incapacidad, pero que podran cerrar puertas a otras posibilidades teraputicas. No cabe duda que muchas veces adems del efecto biolgico-bioqumico indiscutible de la medicacin, esta puede ser utilizada para fortalecer la creacin del sistema teraputico y estimular la confianza y colaboracin de todos los miembros implicados en ste. Previamente a la utilizacin de la medicacin, es fundamental explorar que piensan los miembros del sistema sobre su utilizacin e informar a estos de sus ventajas e inconvenientes. Es til abrir un "apartado" para debatir sobre las vivencias y efectos en relacin con sta. La medicacin puede ser til e imprescindible en ciertos casos, pero casi nunca definitoria, ni nica constructora de realidad. Una vez creado y contextual izado el sistema teraputico, las metforas o narraciones a construir (co-construir), sern propuestas por la propia familia, y debern adaptarse lo mejor posible a su historia familiar (mitos, historias trigeneracionales...), sin descuidar las historias

individuales ( fantasas, vivencias...). Las diferentes narrativas que pueden surgir en el encuentro teraputico con el depresivo y familia tendrn sus diferencias en relacin con las posibilidades del sistema construido (Whooley, M. A., Browner, W. S. 1998), y se podrn adaptar a los tipos de depresiones que hemos agrupado, de manera didctica en cuatro variedades o "metforas gua". El trabajo psicoteraputico sirve para generar posibilidades narrativas de cara al futuro; el objetivo final ser la aparicin de nuevos caminos para crear "realidades alternativas", redefiniendo la situacin como de reflexin en bsqueda de nuevos "futuros", o dicho de otro modo, el abordaje teraputico es un encuentro de reflexin y de accin (Mann, J. J., Waternaux, C., Haas, G. L. et al. 1999). Las terapias dinmicas o "de insigth", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos o terapia electroconvulsiva (TEC), esta ltima en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. Bibliografa Jackson, Stanley W., Historia de la melancola y la depresin. Hernndez, E., Lastra, S., Urbina, M., Carreira, I. y Lima, L. (2002). Serotonin, 5-hidroxiindoleacetic acid and serotonin transporter in blood peripheral lymphocytes of patients with generalized anxiety disorder. J. Int.. Immunopharmacol, 2(7), 893-900. Lima, L. (1992). Bases biolgicas de los trastornos afectivos. Interciencia, 17(2), 86-91. Faraj, B. A., Olkowski, L. y Jackson, R. T. (1994), Expression of highaffinity serotonin transporter in human lymphocytes. Int. J. Immunopharmac., 16:561-567. Karkowski, L. M. y Kendler, K. S. (1997). An examination of the genetic relationship between bipolar and unipolar illness in an epidemiological sample. Psychiatr Genet., 7(4):159-163. Barondes, S. H. (1998). Mood Genes: Hunting for the Origins of Mania and Depression. New York: W. H. Freedman & Co. Weissman, M. M., Myers, J. K. (1978). Affective disorders in an US urban community. Arch. Gen. Psychiat., 35:1304-1311. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. A. y Swartz, M. S. (1994). The prevalence and distribution of major depression in a national

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A) PRESENTACIN DEL CASO Francisco, 38 aos, concurre a terapia a solicitud de su mujer. Dice haber bajado los brazos, no tener ganas de nada, ni de vivir. Piensa que no le importa a nadie. Falta al trabajo. Prefiere quedarse en su cama durmiendo. No tiene energa. Durante la entrevista no se lo ve motivado para hacer cambios, quejoso. Dice que viene porque lo mandaron. No se siente lo suficientemente valiente para quitarse la vida, pero ganas no le faltan. Prcticamente hace un mes que se encuentra as. Es la tercera vez que le sucede en su vida. Piensa que la "tercera es la vencida", aludiendo a su falta de incentivo para mejorar. Se siente un fracasado y lo atribuye a su mala suerte. Cuenta un sueo repetitivo donde dice estar en el medio de un ro, lo lleva la corriente y l espera que lo rescaten. Trata de nadar, pero no puede. Est esperando que cambie el viento, pero nada sucede. Se despierta agitado. Francisco trabaja en una empresa familiar. Es una fbrica de calzado que haba fundado su padre hace treinta aos. Este prcticamente no trabaja. Su hermano menor, Carlos Alberto, 41, soltero, es quien actualmente la dirige. Francisco se incorpor hace 10 aos. Intent estudiar para contador pblico y dej en primer ao. Luego ingres en una empresa de seguros donde trabaj durante 3 aos, como administrativo. Fue despedido por su pasividad. No cumpla con las consignas o lo haca fuera de tiempo. Pas de trabajo en trabajo sin estabilidad. Repeta el mismo patrn de conductas. Generalmente tena problemas con la autoridad. Cuando no se hacan las cosas como l quera la haca a medias o no las haca. Cuando le sealaban sus errores, se resenta. Crea que esto slo a 61 le pasaba; que otros tenan ms suerte que l. Francisco est casado con Delia, 36 aos. Ella tiene un multiquiosco y es la que ms: dinero trae a la casa. Hace un ao y medio que no tienen sexo. En una entrevista de pareja refiri que a Francisco hay que empujarlo para hacer las cosas y que ella estaba cansada de ser el motor de todo ("pareciera que se queda pasivo a propsito"). Francisco dice que ella no lo comprende. Francisco tuvo una relacin paralela con Ins, que justific en la falta de dilogo con su mujer. Dur un par de meses. "Indirectamente" se lo hizo saber a Delia dejando una carta de Ins a la vista. Delia se sinti tan agredida que prcticamente no se

comunica con su marido. Sin embargo an lo quiere y por eso le pidi que concurriera a terapia. No tienen hijos. Su padre Carlos, 69, es un hombre poco afectivo, rgido, obsesivo, perfeccionista, sumamente honesto, siempre cumple con la palabra aunque se perjudique. Siempre estuvo distante de Francisco. No as de Carlos Alberto, a quien siempre privilegi. Carlos tuvo un hermano que muri a los 34 aos de tuberculosis. Su madre, Juana, 67, es una mujer fra, descalificante, soberbia, que tiene poco contacto con sus hijos. Dice que sus problemas comenzaron cuando l naci. Se queja constantemente de los hijos: "Cra cuervos". Ella tiene un hermano, Mario 65, con el que no se habla. Mario tiene mucho dinero sin hijos, egosta, agresivo, competitivo. Tuvo una hermana, Norma, que muri joven, 38, en un accidente (nunca se supo claramente qu sucedi). Era soltera y viva con sus padres. Carlos Alberto es una persona agresiva, autoritaria, poco afectiva. Es sumamente competitivo con su hermano. Dice que por culpa de Francisco el negocio no funciona como debera. Quiere echarlo, Segn Francisco es deshonesto y ha retirado dinero del negocio sin informar a nadie. Vive con sus padres. No se le ha conocido una novia. Francisco dice que sus padres le han dado todo a Carlos Alberto (lo cual, a travs de la informacin referida por su mujer y otros familiares es cierto). Francisco tiene un gran dejo de envidia y resentimiento con su hermano. Dice que algn da se las va a pagar, aunque nunca se anim a confrontarlo.

B) DIAGNSTICO SITUACIONAL El Diagnstico Situacional implica una evaluacin del Estado Actual del individuo a travs del esquema de reas y roles fundamentales, creado por Enrique Pichn Riviere y ampliado por Roberto Kertsz Consta de tres reas: 1 rea I: Mental 2 rea II: Fisica / Corporal 3 rea III: Interpersonal Cualquier cosa que haga una persona, en todo momento, involucra las tres simultneamente.

rea I: Mental - Francisco tiene envidia y resentimiento hacia su hermano - Piensa que no le importa a nadie ( baja autoestima) - Visin nihilista del presente y futuro Area II: Fsica / Corporal - No tiene energa (anergia) - Agitacin al despertarse luego de un sueo repetitivo - Hace un ao y medio que no tiene sexo - Alteraciones del sueo (hipersomnia y sueo nocturno interrumpido) rea III: Interpersonal - Francisco tiene poca relacin interpersonal con el entorno y tiende a aislarse cada vez ms. - Tiene una mala relacin con su familia, con su pareja, y en su trabajo y carece de cualquier otra relacin social Rol Trabajo: Francisco presenta dificultades para desempear este rol, tiene problemas con la autoridad, es pasivo y no tiene estabilidad. Actualmente falta al trabajo. Vindolo desde la pirmide de necesidades de Maslow, en este rol solo cubre las necesidades bsicas, sin alcanzar la seguridad, la pertenencia y mucho menos el reconocimiento. No hay satisfaccin personal No hay reconocimiento de sus pares No hay eficacia en desempeo, cumplimiento de normas y procedimientos No hay posibilidad de aprendizaje y desarrollo personal No hay entorno fsico en relacin a lo laboral No hay capacitacin formal o informal. Rol ocupacional, estudio No estudia. Secundario completo. Terciaro incompleto. Intento estudiar para contador pblico pero dej en el primer ao No hay actualizacin en el estudio, ni tampoco muestra inters. No hay reconocimiento en esta fase, ni vnculos interpersonales.

Rol Pareja: Tambin muestra problemas en esta rea, en donde esta casado con Delia pero tienen una relacin competitiva, el no tiene ganas de nada y ella es el motor de la pareja. Tomando las etapas por las cuales suele pasar una pareja descriptas por L. Cameron Bandler, (Solutions, Future Pace, California 1985) y modificadas por Kertsz et al. (Junio, 2005) podramos inferir que Francisco y Delia estn en la etapa 7 Verificacin: donde se buscan confirmaciones de las fallas y resentimientos (se generalizan: siempre nunca). Se interpretan las conductas rgidamente en el marco de referencia de rechazo. No tienen relaciones desde hace un ao y medio con lo cual no se cumplen ninguna de las 6 etapas en la relacin sexual descripta por Kertsz, R.

Rol Familia: En una familia disfuncional, Francisco ocupa un lugar relegado. Siempre ha sido muy criticado por su entorno. El padre, poco afectivo, rgido, obsesivo, distante de Francisco. Su madre descalificante, distante. Tiene una relacin competitiva y poco afectiva con su hermano Carlos Alberto. En la familia de Tiempo Libre: Francisco no realiza ninguna actividad fsica, recreativa o cultural que puedan brindarle bienestar, seguridad de pertenencia incondicional, refuerzo de la autoestima e identidad o intercambio de afecto y reconocimiento, entre otros beneficios que podra aportarle los diferentes roles sociales

C)DIAGNOSTICO MULTIMODAL Para evaluar fenomenolgicamente a nuestro paciente la mejor herramienta diagnostica a nuestro alcance es el Perfil Multimodal de Primer orden, creado por Arnold Lazarus. Nos permite hacer una evaluacin integrada, dinmica y objetiva de la problemtica que Francisco atraviesa. Se sistematizar la informacin de acuerdo a los 7 modales por el autor expuestos. A travs de la siguiente clasificacin nos aproximaremos a la mayora de los aspectos de la personalidad del paciente identificado para luego poder construir las hiptesis psicopatolgicas correspondientes que sern de gran ayuda para orientarnos en cuanto a los focos de intervencin, estrategia de tratamiento y aplicacin de tcnicas para la supresin de los sntomas , los posibles cambios y nuevos aprendizajes que Francisco tendr posibilidad de efectuar para la mejora en su calidad de vida.

MODAL Biolgico

Afectivo

Problemas / sntomas / datos relevantes - 38 aos - No refiere enfermedad mdica - Agitacin al despertarse luego de un sueo repetitivo - Hace un ao y medio que no tiene sexo - No tiene hijos. - To paterno que muri de tuberculosis a los 34 aos - Ta materna, Norma fallecida a los 38 en un accidente( No se sabe que paso) - Alteraciones del sueo (hipersomnia y sueo nocturno interrumpido) - Francisco tiene envidia y resentimiento hacia su hermano (hostilidad) - Nunca se animo a confrontar a su to ( no puede expresar emociones autenticas) - Envidia y resentimiento con su hermano, pero nunca se anim a confrontarlo. - Resentimiento ante el sealamiento de sus errores (irritabilidad) - No tiene energa (anergia) - No se lo ve motivado para hacer cambios (abulia) - No se siente lo suficientemente valiente para quitarse

Sensacione s Imgenes

Cognitivo

Conductas -

la vida, pero ganas no le faltan Depresin recidivante.( hace 1 mes que se encuentra as) Tercer episodio depresivo Falta de incentivo pare mejorar (abulia) Anhedonia (Hace un ao y medio que no tiene sexo) No tiene energa Se despierta agitado Cuenta un sueo repetitivo donde esta en el medio de un ro, lo lleva la corriente y espera que lo rescaten, trato de nadar pero no puedo, estoy esperando que cambie el viento pero nada sucede Orientado en tiempo y espacio Atencin y memoria global conservadas Sin produccin psictica al momento de la consulta Razonamiento y juicio conservado Pensamiento de curso y rimo normal Contenido : Esquemas disfuncionales de pensamiento que intervienen creando distorsiones en juicio y razonamiento ( Trada depresiva de Beck) Abstracciones selectivas, inferencias arbitrarias, sobregeneralizaciones, pensamiento dicotmico, maximizaciones y minimizaciones. Se siente fracasado y lo atribuye a su mala suerte (autoreproches) Piensa que no le importa a nadie ( baja autoestima) Se resenta cuando le sealaban sus errores, crea que esto solo le pasaba a l, que otros tenan mas suerte que el ( baja tolerancia a la frustracin y pensamiento mgico) Dice que algn da su hermano se las va a pagar. Pero no lo confronta (y la agresin retorna). Viene a la consulta porque lo mandaron ( falta de iniciativa ) Dice haber bajado los brazos, no tener ganas de nada ni de vivir, piensa que no le importa a nadie No se siente lo suficientemente valiente para quitarse la vida, pero ganas no le faltan (ideacin suicida) Piensa que la tercera es la vencida( interpretaramos posible ideacin de muerte o quizs suicida) Prefiere quedarse en cama durmiendo Quejoso Cuando no se hacan las cosas como el quera las haca a medias o no las haca, no cumpla consignas o las difera en el tiempo

Social -

Social -

Patrn inestable de conducta laboral y social, pasividad, agresividad y desafo a la autoridad. TRABAJO : Francisco trabaja hace 10 aos en una empresa familiar dirigida por su hermano mayor y fundada por su padre hace 30 aos.( fabrica de calzados) Falta al trabajo actualmente Trabajo antes en una empresa de seguros durante 3 aos , lo despidieron por pasividad, no adaptacin, problemas con la autoridad. Paso de trabajo en trabajo sin estabilidad , repitiendo el mismo patrn ESTUDIO : Intent estudiar para contador pblico y dej en primer ao. PAREJA: Est casado con Delia de 36 aos, ella tiene un multiquiosco y es la que trae ms dinero a la casa. Hace un ao y medio que no tienen sexo. Ella refiere que hay que empujarlo hacer cosas y est cansada de ser el motor de todo, piensa que l lo hace a propsito. Francisco dice que ella no lo comprende. Francisco tuvo una relacin paralela con Ins que dur un par de meses, dej una carta de la misma para que su esposa la viera. El justifica su infidelidad por la falta de dilogo. Delia se sinti agredida y prcticamente no le habla, pero an lo quiere y propuso terapia de pareja a la cual asistieron. No tienen hijos. En la pareja se repite el vnculo entre hermanos. Se compite. La depresin como sntoma genera aislamiento y falta de comunicacin y esto mismo produce pensamientos negativos entre los cnyuges AMIGOS: No refiere. PADRE : Carlos, 69 aos , poco afectivo, rgido , obsesivo , perfeccionista, sumamente honesto, distante de Francisco, pero no de Carlos Alberto, su hermano que es su preferido.( padre crtico negativo que descalifica las experiencias de Francisco y privilegia a su hermano) TO PATERNO: Fallecido a los 34 aos. MADRE: Juana, 67 aos, fra descalificante, soberbia, distante. Dice que sus problemas empezaron cuando Francisco naci (culpabilizante ) Se queja de sus hijos diciendo, Cra cuervos .... Ella no se habla con su hermano Mario que tiene mucho dinero, sin hijos, egosta agresivo y competitivo. TIO MATERNO : Mario de 67 aos, que tiene mucho

dinero, sin hijos, egosta agresivo y competitivo. TIA MATERNA : Norma, 38 aos muerta en accidente, no se supo que sucedi , soltera y viva con sus padres. HERMANO: Carlos Alberto, 41 aos, soltero, agresivo, autoritaria, poco afectivo, competitivo con su hermano, lo culpa porque el negocio no funciona como debera, quiere echarlo . Segn Francisco es deshonesto y saca plata del negocio , vive con sus padres y no se le conoce novia. Francisco dice que sus padres le han dado todo a Carlos Alberto, siendo corroborado esto por otros familiares. Francisco lo envidia. Tiene odio y resentimiento hacia el hermano. Pareja parental disfuncional, agresiva hacia su hijo, descalificante, distante, poco afectiva. Madre con rasgos perversos, padre rgido y ausente en su funcin de limitar a la madre. Padres fomentaron la competitividad negativa entre los hijos. El grupo familiar no permite la expresin de emociones autnticas. Mandatos de no vivas, no expreses emociones, no me superes. Argumento de vida en Francisco: Perdedor. Posicin existencial : Desvalorizada - /+ cambiando a manaca +/- .

En el modal social, predominante en cuanto a las interacciones de pareja y familiares se puede observar los factores que sostienen a Francisco en la posicin depresiva. El modal cognitivo interacta con el afectivo, pensamientos sobre emociones y viceversa. En conductas se expresa pasividad, falta de iniciativa, transgresiones, huida y aislamiento. Poco predominio de los modales sensaciones e imgenes y biolgico. Aunque puede decirse que la patologa primaria causara una alteracin en el deseo sexual, ausencia o hipoactivo. Consideramos prioritario de acuerdo al Episodio Depresivo cursado por Francisco, evaluar el grado de riesgo para si mismo en cuanto a una posible actuacin autoltica. Para eso utilizamos el Perfil Multimodal de Segundo Orden en el cual se toma un problema especfico o sntoma o aspecto que se desea modificar. En Francisco, Pensamientos y afectos de la serie depresiva (estado de animo depresivo e ideas de muerte) Dice haber bajado los brazos, no tener ganas de nada ni de vivir, piensa que no le importa a nadie. No se siente lo suficientemente

valiente para quitarse la vida, pero ganas no le faltan y piensa que la tercera es la vencida( falta de iniciativa para estar mejor)

MODAL Biolgico

Problemas / sntomas / datos relevantes 38 aos To paterno que muri de tuberculosis a los 34 aos Ta materna, Norma fallecida a los 38 en un accidente( No se sabe que paso) Hace un ao y medio que no tiene sexo No tiene hijos

Afectivo

No puede expresar emociones autenticas y utiliza rebusques como : Depresin, culpa , resentimiento, envidia , celos, rivalidad y falsa rabia. Sensacione - No refiere cenestesias especificas asociadas a este s aspecto Imgenes - Suea que esta en peligro, nadie lo ve , nadie lo rescata Cognitivo - Se siente fracasado y lo atribuye a su mala suerte. Piensa que no le importa a nadie. Otros tienen mas suerte que el. Dice haber bajado los brazos, no tener ganas de nada ni de vivir, piensa que no le importa a nadie Conductas Social Prefiere quedarse en cama durmiendo Quejoso, falta al trabajo. Conductas pasivo-agresivas. Aislamiento en la pareja, familia no continente y agresiva, descalificadora. Red de amigos inexistente. Mal clima laboral.

De acuerdo a esta base de datos junto al genograma familiar y el diagrama de reas y roles vamos a poder hacer un Diagnostico Nosografico por DSM 4. A su vez elaboraremos el Diagnostico Psicopatolgico y construiremos una estrategia de trabajo para el paciente de acuerdo a nuestro Marco terico para el caso. D) GENOGRAMA Para completar la informacin actual e histrica del rol familiar, tomamos como instrumento de utilidad la confeccin del genograma. De esta manera, representaremos el rbol familiar que registrar informacin sobre los miembros y relaciones de los familiares de Francisco. Tenemos informacin de dos generaciones para el genograma

de Francisco. El paciente se encuentra casado con Delia de 36 aos. Sin hijos. Entre ambos casi no hay comunicacin. Francisco trabaja con su hermano Carlos Alberto de 41 en una empresa familiar de la cul este ltimo es el director de la misma. Ambos son hijos de Juana y Carlos. Ambos padres mantienen una relacin distante y agresiva para con Francisco. Sin embargo, Carlos tiene privilegi a Carlos Alberto y se mantuvo distante con el paciente. Juana tiene 2 hermanos. Norma que muere en un accidente y otro con el cual no se hablan. Carlos tuvo un hermano/a que muere por tuberculosis. A continuacin presentaremos el organigrama:

GENOGRAMA

34 Tuberculosis

Ca rlos 6 9 Poco afectivo Rgido Obsesivo Perfeccionista Sumamentehonesto Distante de Francisco Privilegi a Carlos Alberto.

Jua 6 na 7 Fra . Dec lifica te sa n . S b rb . o e ia Po c nta to co o c c ns hijo . o us s S qe d e s e u ja e llo . CraCue s rvo . N seh b c nJu n . o a la o a a M c odin ro uh e . S h s in ijo . E o ta g s . Ag s o reiv . C me o o p titiv .

Norma 3 8 Ac id n c e te N h ym c in o a u ha fo S lte . o ra V ac su p d s iv / s a re.

Soltero Director de Ca rlos empresa familiar Albe rto Agresivo 4 1 Autoritario Poco afectivo Vive con sus padre No se le conoci pareja.

Con rrepor p dido Fra cu e ncis co des m r. u uje 3 8 Fa al tra a lta b jo. Tra a h ce1 a os b ja a 0 e Em s Flia (c lzad n pre a r. a os) Fun dapo s p dre(3 a ) da r u a 0 os S s n fra s o a e ie te ca ad djudica asum lasu rte do a e . S e e a in n rg . Ga a deq ita lavid nos va n pa ha rlo n s u rse a oy lie te ra ce S e sre e u o p titivos S de pie a ita . e s rta g do. Pa odetra ajoe tra ajos e ta ilida s b n b / s b d. R pitep e atron sd con cta de a pta s. e e du s s da tiva Pro le a co laa b m s n utorida d. Nocum lim ntod c sig s p ie e on na . R se tim n a s a m n dee s e n ie to nte e la ie to rrore . R la ne tra a on l co In s(2m s s e ci x m trim ia n ee) En iayre e tim n ha ias h rm no. vid s n ie to c u e a Nun sea im ae fre rlo ca n n nta .

Tra a e unm b ja n ultikios o c Tra m sdine alac s . e ro aa Ca a des r e m to d to o ns da e l o r e d Hac una oy x e s/se o D s u reaFra c c d suin lida ec b n is o e fide d. Ca nos c m nic nc nFra c o si e o u a o n isc . Delia 3 6

E) Diagnstico Nosogrfico por DSM IV

Eje 1: F33. Trastorno depresivo mayor recidivante (grave) Francisco, posee un estado de nimo depresivo la mayor parte del da, desde hace un mes. Dice no tener ganas de nada, haber bajado los brazos y estar falto de energa. Pasa la mayor parte del da en la cama, est desmotivado, no tiene inters en sus actividades habituales. Falta al trabajo. Se siente fracasado y piensa que ha nadie le importa. Tiene ideas de muerte, dice tener ganas de quitarse la viva, aunque no tienes planes para quitarse ya que no se siente valiente para hacerlo. Estos sntomas le provocan un malestar significativo que afectan las diferentes reas de su vida. No son debido a efectos de substancias o enfermedades mdicas y no est atravesando un duelo que los justifiquen. En funcin de lo expuesto anteriormente podramos decir que posee un Episodio depresivo mayor grave ya que supera el mnimo de criterios especificados segn DSM IV. Dado que ha tenido episodios previos, es la tercera vez que le sucede esto, y que no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastornos delirantes o psicticos no especificados, duelos y que nunca padeci algn episodio manaco o hipomanaco. Podemos estar hablando de un Trastorno depresivo mayor recidivante. Diagnsticos Diferenciales Trastorno Distmico: Si bien Francisco est deprimido, sus sntomas no son de una duracin tal que ameriten este diagnstico. En sus episodios la duracin de los mismos es limitada y hay ideacin suicida. Eje II: F60.9 trastorno de la personalidad no especificado Al no cumplir, Francisco, con los criterios diagnsticos necesarios que puedan hacernos pensar en algn trastorno especfico de la personalidad, pero si, algunos, estos se podran tomar en cuenta para considerar un Trastorno pasivo-agresivo la personalidad. Basado esto en que para francisco es intolerable el control de los dems, se resiente cuando le sealan sus errores, quiere hacer las cosas a su manera, es muy pasivo en sus trabajos y ha perdido varios puestos laborales en su vida por ello, dice que los dems no lo comprenden, y que tiene envidia y resentimientos con su hermano, de quien dice que algn da se las va a pagar, a pesar de ello nunca lo confronta. Esto le provoca malestar y deterioro en las reas social y laboral.

Eje III: no presenta enfermedades mdicas Eje IV: Presenta en la actualidad conflictos con el hermano y con la esposa. Podran considerarse problemas psicosociales ya que est en pugna con el hermano que lo quiere echar de la empresa y con el que tiene una historia de envidia y resentimiento. En cuanto a su mujer, le ha sido infiel y ha sido descubierto, por este motivo no tiene dilogo y no mantiene relaciones sexuales desde hace un ao y medio. Eje V: 50 Los sntomas de Francisco son graves. Si bien est, orientado en tiempo y espacio y su juicio est conservado, tiene ganas de quitarse la vida, est la mayor parte del da en la cama, abulia y falta de energa, constituyen un marco de gravedad que ya est afectando significativamente varias reas de su vida. F) DIAGNOSTICO PSICOPATOLGICO Diagnostico Psicopatolgico Para el anlisis de la problemtica de nuestro paciente nos apoyamos , desde nuestro Marco Terico, en las siguientes escuelas Psicolgicas : 1. Enfoque Interpersonal: Anlisis Transaccional y Terapia familiar sistmica. 2. Enfoque cognitivo: Terapia Cognitivo-conductual. Dejamos claro que estamos de acuerdo con la mirada humanstica hacia el individuo y el mundo. Mas all de las patologas consideramos a la persona como una fuente de recursos y potencialidades, que se relaciona consigo y con los dems a travs de sus habilidades de comunicacin, que modifica su entorno y es modificado por el mismo. La persona puede hacer uso de su libertad de decisin, y es responsable de sus actos. La aparicin de distintas patologas viene a cuenta de una falta de integracin de los diferentes aspectos de la persona, pero tambin es un pedido de ayuda , un intento de salvar los conflictos que lo aquejan.

Hiptesis actuales Porqu ahora? Francisco concurre a terapia porque su mujer se lo solicit, dice que ha bajado los brazos, est deprimido, no trabaja y se la pasa durmiendo todo el da. El hecho de que sea su mujer la que consulta indirectamente nos dara a pensar que este episodio generara mucho malestar en ella. A su vez si calificamos al mismo episodio como un stressor, que es un estimulo definido, podramos decir que la misma relacin est afectada, as como tambin los dos como personas que interactan. Este es el desencadenante para la consulta, su motivo. Pero qu es lo que desencadena el episodio depresivo en Francisco? Si nos enfocamos en la pareja, Francisco est casado con Delia de 36 aos, ella tiene un multiquiosco y le va muy bien, es la que ms dinero aporta en la casa. Ella tiene una posicin activa y produce mucho ms que l. Esto se contrapone a los fracasos laborales de Francisco, inestabilidad econmica y posicin pasiva que se arrastran desde hace 10 aos. Francisco nunca pudo estabilizarse laboralmente y econmicamente, y encima abandon sus estudios universitarios, tuvo dos episodios depresivos anteriores. Delia dice Parece que se queda pasivo a propsito, y Francisco dice que ella no lo comprende. Este historial de la relacin supone una pareja donde el hombre es sostenido por la mujer, una mujer que lo ama y que lo empuja a hacer cosas, ella seguramente lo sacaba de la posicin pasiva. Pero esto al parecer no se puede sostener toda la vida, ya que pensamos que esta relacin asimtrica y complementaria deja a su paso roles fijos que se rigidizan hasta que en algn momento se produce el quiebre. Hace mas de un ao que no tienen sexo y esta fallando el dialogo. Francisco le fue infiel a Delia y se lo hizo saber indirectamente. Esta agresin fue tan sentida por Delia que hasta el momento no le habla. Igualmente ella dice que todava lo quiere y le pidi que concurriera a terapia .Y Francisco acepto!. Creemos que esta serie de conductas enmarcadas en la relacin de pareja pueden ser uno de los estmulos desencadenantes para el tercer episodio depresivo en Francisco. La situacin de pareja se hizo insostenible para l , la demanda de Delia era cada vez mayor, y nosotros pensamos que hay algo de verdad en este reclamo. A Francisco solo le quedan respuestas conocidas, histricas, como no entender, agredir, victimizarse, y luego la depresin. Otro aspecto importante es el que surge del ciclo vital. La primera crisis de la edad adulta. Los integrantes de la pareja evalan si han conseguido sus objetivos y metas que se propusieron en la juventud.

Estudio, trabajo, profesin, vnculos de amistad. En sntesis, un lugar de autonoma con respecto a sus familias de origen, un propio espacio como personas y la consolidacin de la pareja. Estos pueden decidir seguir como estn, o efectuar cambios (Kertesz, R. Kerman, B). Francisco no ha podido lograrse un buen lugar como adulto sano, ha fracasado y hace pagar su fracaso a los dems, hay que tolerar su depresin Son frecuentes las infidelidades y las crisis de pareja, divorcios o cuadros depresivos cuando no hay una solucin a esta crisis del ciclo vital. Francisco y Delia no han tenido hijos todava, el reloj biolgico los apremia, ya son adultos mayores. Quizs hay cuestiones orgnicas que impidan la procreacin o Delia pens que Francisco como padre no se hara responsable de su rol, lo que genera mas desvalorizacin, resentimiento, angustia y ansiedad. A esto se le suma la infidelidad y todava algo mas cruel, dejrselo saber a Delia. El cuadro depresivo se sostiene en los juegos psicolgicos que Francisco efecta con Delia. Estas transacciones generan seudoventajas de todo tipo y dejan a la persona sin opcin al cambio por habituarse a ellos, depender de ellos ( Kertesz, R) Francisco desde su rol de victima (-/+) intenta controlar al mundo, que quizs siempre fue sentido como hostil por l. Efecta al parecer los siguientes juegos: 1. Patenme, provocando inconscientemente ser castigado. Le paso con su infidelidad y en los trabajos que perdi. 2. Pobrecito yo, busca lastima y compasin. A travs de sus episodios depresivos y manifestando cierta ideacin de muerte. 3. Porque me pasa esto a m?, Francisco es victima de las circunstancias y aduce que sus problemas son a causa de la mala suerte, dice que es un fracasado. Como hemos visto todo lo anterior sostiene una posicin existencial desvalorizada, podramos decir que a veces gira a una posicin paranoide (+/-) y tambin a la nihilista(-/-), cuando dice La tercera es la vencida. En sntesis desde una perspectiva sistmica la depresin de Francisco tiene una funcin para la pareja en cuanto a la crisis estructural de la misma y la crisis del ciclo vital. Es mejor distraerse con este cuadro que enfrentar la verdadera problemtica, tanto individual como de pareja. Fuera de su pareja Francisco no ha podido construir una red social contenedora, su familia tambin lo desvaloriza y agrede. Si bien trabaja en la empresa familiar, siempre es tenido en ultimo lugar siendo su hermano el preferido de sus padres y para colmo es su jefe. Sus padres

lo han tratado con distancia. Su hermano lo agrede y siempre le compite y le echa culpas por todo. Este vnculo de competencia se puede estar repitiendo en la pareja de Francisco y Delia, y el progreso econmico de ella puede ser mal vivenciado por Francisco, repitiendo as el argumento. Lo que queremos aclarar es que Francisco carece de una red vincular que le brinde caricias positivas, sus fuentes de afecto y reconocimiento son escasas. Desde el enfoque Cognitivo, Francisco se maneja con esquemas disfuncionales de pensamiento que intervienen creando distorsiones en juicio y razonamiento .Adems tiene una imagen desvalorizada de si mismo, de los dems y del mundo (Trada depresiva de Beck). Estas distorsiones cognitivas generan pensamientos automticos negativos (abstracciones selectivas, inferencias arbitrarias, sobregeneralizaciones, pensamiento dicotmico, maximizaciones y minimizaciones). Por ejemplo: Se siente fracasado y lo atribuye a su mala suerte (autoreproches) Piensa que no le importa a nadie (baja autoestima) Francisco se resenta cuando le sealaban sus errores, crea que esto solo le pasaba a l, que otros tenan ms suerte que l. Dice haber bajado los brazos, no tener ganas de nada ni de vivir, piensa que no le importa a nadie No se siente lo suficientemente valiente para quitarse la vida, pero ganas no le faltan Piensa que la tercera es la vencida( interpretaramos posible ideacin de muerte o quizs suicida). Esta serie de pensamientos depresivos, o autoreproches y justificaciones dejan a Francisco pensando mal y nos remitimos aqu al famoso dicho de Aarn Beck: Pienso, luego me deprimo Esta serie de pensamientos estn acompaados de sus correspondientes emociones de sustitucin, las mismas encubren las verdaderas emociones que Francisco no puede expresar. Por ejemplo: Depresin, culpa , resentimiento, envidia , celos, rivalidad y falsa rabia. Dice que algn da su hermano se las va a pagar. Pero no lo confronta (y la agresin retorna).Luego se generan las conductas consecuencia de pensamientos y emociones. Francisco prefiere quedarse en cama durmiendo, hace un mes que no trabaja, hace un ao que no tiene sexo con su pareja, es quejoso y cuando en el trabajo no se hacan las cosas como l quera, las haca a medias o no las haca, no cumpla consignas o las difera en el tiempo y lo terminaban echando. Tambin tiene creencias arraigadas, como de la mala suerte, de que es un fracasado, y dems aclaradas ms arriba. Cuenta un sueo repetitivo donde est en el medio de un ro, lo lleva la corriente y espera que lo rescaten, trato de nadar pero no puedo, estoy esperando que cambie el viento pero nada sucede. Presenta imgenes onricas que le generan agitacin, estas son de soledad, de aislamiento, de estar a la deriva, de

no tener contacto con nadie. Estas imgenes nos dan la pauta de su baja autoestima o mejor dicho la crean. Tambin le provocan temor e incertidumbre. Por todos estos factores antes mencionados se sostendra el cuadro sintomtico de la depresin, dejando en claro que estas hiptesis no son la realidad pero nos dan el marco necesario para planear la estrategia de abordaje para el tratamiento. Hiptesis histricas