Lycée Pierre Mendès France

Service Infirmerie : 70 014 918

E-mail : infirmerie@ert.tn

AUTORISATATION DE VACCINATIONS

Année Scolaire 2023/2024

Madame, Monsieur

Lors du 1er trimestre 2024 auront lieu les rappels de vaccinations :

DIPHTÉRIE, TÉTANOS et POLIO pour tous les élèves de 1ère.

Nous vous demandons de compléter ce document et de nous le renvoyer par mail sur infirmerie@ert.tn

avant le 30 Janvier 2024.

Je soussigné, ………………………………………………………………… (Père, mère, tuteur) de……………………………………

Scolarisé en classe de…………………………………….. :

Autorise la vaccination de mon enfant au sein de l’école.

N’autorise pas la vaccination :

Déjà vacciné Dans ces deux cas, nous vous demandons

La vaccination sera faite par son médecin de fournir une photocopie de la vaccination.

Date et signature des parents