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SEMINARIO: Sndrome Ictrico

CONTENIDO

1. 2. 3.

Introduccion .......................................................................................................................................................... 2 Justisicacion ........................................................................................................................................................... 3 Objetivos ................................................................................................................................................................. 4 3.1. 3.2. objetivo general.......................................................................................................................................... 4 objetivos especificos ................................................................................................................................ 4 Definicin ...................................................................................................................................................... 5 Etiologia......................................................................................................................................................... 5 Fisipatologia ................................................................................................................................................ 8 Clasificacion ................................................................................................................................................. 8 Diagnostico etiologico del paciente icterico ................................................................................ 12 Clinica ................................................................................................................................................ 12 Laboratorio...................................................................................................................................... 16 imgenes diagnosticas ................................................................................................................ 19

4.

Marco teorico ........................................................................................................................................................ 5 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 5. 6. 7.

caso clnico .......................................................................................................................................................... 23 Conclusiones ...................................................................................................................................................... 29 Bibliografia.......................................................................................................................................................... 30

SEMINARIO: Sndrome Ictrico 1. INTRODUCCION

La ictericia es una coloracin amarillenta de los tejidos debida al depsito de bilirrubina. Este ltimo slo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia srica y representa un signo de hepatopata o, con menos frecuencia, de un trastorno hemoltico. La exploracin fsica permite calcular el grado de elevacin de la bilirrubina srica: para detectar aumentos ligeros de la bilirrubina srica lo mejor es examinar las esclerticas, las cuales tienen afinidad especial por la bilirrubina, a causa de su riqueza en elastina. Cuando se detecta ictericia en las esclerticas, la bilirrubina srica es, por lo menos, de 51 mol/L (3.0 mg/100 ml). La ictericia en las esclerticas es ms difcil de identificar cuando el examen se realiza en una habitacin con luz fluorescente. Si en la exploracin se sospecha ictericia en las esclerticas, el siguiente paso es examinar la regin sublingual. En las personas de piel clara, sta se tie de amarillo a medida que los niveles de bilirrubina srica se elevan, e incluso toma una coloracin verdosa si la ictericia es de larga evolucin; el color verde se debe a la transformacin de la bilirrubina en biliverdina por un proceso de oxidacin.

SEMINARIO: Sndrome Ictrico 2. JUSTISICACION

Justificamos este proyecto investigativo con la necesidad incansable que posee el clnico para identificar signos y sntomas, incluyendo en dicha asociacin su relacin patolgica, con el fin de realizar un diagnstico efectivo aplicando un tratamiento igual de excelso. Todo esto a razn de que tanto en la observacin clnica como en los paraclnicos se realiza el diagnstico de la etiologa de la ictrica. As que el mdico en potencia debe de manera obligatoria leer proyectos de investigacin, como la revisar la bibliografa que corresponda a cada tema observado en la prctica diaria. La ictericia es epidemiolgicamente uno de los sntomas ms frecuentes observados en la prctica mdica diaria, debido a la alta prevalencia de colelitiasis y coledocolitiasis que se observa en nuestro medio, lo cual est altamente relacionado con los hbitos alimenticios de la regin y la amplia tasa gentica asociada a la patologa. En lo que respecta a la importancia del tema es justo y necesario prestar discreta atencin a la revisin realizada por los integrantes del grupo y esperemos sea de agrado para el estudiantado y docente a cargo.

SEMINARIO: Sndrome Ictrico 3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL
Identificar las caractersticas propias de la ictericia, as como las manifestaciones clnicas, etiologas y mtodos diagnsticos de dicho sndrome.

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Comprender las diferencias clnicas entre una pseudoictericia por incremento de betacarotenos en sangre y una ictericia por aumento de la bilirrubina en sangre. Enfatizar en el adecuado uso de las imgenes diagnosticas con el fin de realizar un diagnstico etiolgico eficiente. Profundizar las causas ms comunes de ictericia y sus caractersticas guas encontradas tanto en la anamnesis como en el examen fsico.

SEMINARIO: Sndrome Ictrico 4. MARCO TEORICO

4.1. DEFINICIN

Todos aquellos procesos capaces de producir un cuadro de ictericia se encuadernan dentro del sndrome ictrico.La ictericia es una coloracin amarillenta de los tejidos debida al depsito de bilirrubina. Este depsito slo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia srica y representa un signo de hepatopata o con menos frecuencia, de un proceso hemoltico. La coloracin amarilla de bilirrubina srica vara entre 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L). Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia. Sin embargo, solo 70% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83% cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclinica, (mal llamada ictericia subclinica) que tambin tiene significado diagnstico. El diagnstico diferencial de la coloracin amarilla de la piel abarca a pocos procesos. Adems de la ictericia la piel se tie de amarillo, en la carotenodermia, despus de la ingesta del frmaco quinacrina o al exponerse excesivamente a los fenoles. Se denomina carotenodermia al color amarillo que producen los carotenos en individuos sanos que consumen excesivamente zanahorias, naranjas, entre otras. La diferencia radica en que sta slo tie de amarillo las palmas de las manos, las plantas de los pies, la frente y los pliegues nasolabiales; y no la esclertica como ocurre en la ictericia.

4.2. ETIOLOGIA
La ictericia puede ser causada por la presencia de demasiados glbulos rojos fuera de circulacin, por el hgado sobrecargado o daado o por la incapacidad para movilizar la bilirrubina procesada desde el hgado a travs de las vas biliares hasta los intestinos. La mayora de los bebs presentan bilirrubina durante la primera semana de vida. La experiencia penosa del nacimiento puede enviar muchos glbulos rojos a quedar fuera de circulacin de manera temprana y los hgados de los bebs a menudo no estn preparados para esa carga. Antes de ingerir la leche materna y de que comiencen las deposiciones en serio, la bilirrubina se acumula ms fcilmente. La ictericia es incluso ms comn en bebs prematuros. La ictericia fisiolgica es el nombre para la ictericia normal que comnmente se observa en bebs sanos. La ictericia patolgica es el nombre dado cuando esta afeccin presenta un riesgo para la salud, ya sea debido a su grado o a su causa. La ictericia patolgica puede ocurrir en nios o en adultos y se origina por muchas razones, incluyendo incompatibilidades sanguneas, hemopatas, sndromes genticos, hepatitis, cirrosis, obstruccin de las vas biliares, otras

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enfermedades hepticas, infecciones o medicamentos. El trmino tambin se aplica a la ictericia fisiolgica exagerada por la deshidratacin, prematuridad, parto difcil u otra razn. Otra afeccin llamada sndrome de Gilbert es un trastorno hereditario benigno en el cual se presenta ictericia leve y es causado por niveles bajos de algunas enzimas procesadoras de bilirrubina en el hgado. Esta afeccin, una vez que ha sido reconocida, no requiere evaluacin ni tratamiento adicionales. Hay otras causas hereditarias menos comunes de niveles elevados de bilirrubina. La piel puede adquirir una tonalidad de amarillo a anaranjado cuando se consume demasiado betacaroteno, el pigmento naranja que se observa en las zanahorias. En esta afeccin, la esclertica permanece blanca, mientras que las personas con ictericia verdadera a menudo tienen una coloracin amarillenta en sus ojos. Esta afeccin se denomina hipercarotenemia o simplemente carotenemia. Entre las causas ms comunes encontramos: En nios pueden ser: Hepatitis autoinmunitaria. Atresia biliar. Ictericia por lactancia materna. Ictericia por la leche materna. Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o el sndrome de Crigler-Najjar). Anemia hemoltica. Malaria. Ictericia del recin nacido (ictericia fisiolgica). Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de vida en ms de 1 de cada 10 bebs alimentados con leche materna. Se cree que la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva a la deshidratacin y a una ingesta calrica baja. Es un tipo de ictericia fisiolgica o ictericia fisiolgica exagerada. La ictericia por la leche materna es mucho menos comn y se presenta en aproximadamente 1 de cada 200 bebs. En este caso, la ictericia generalmente no es visible hasta que el beb tenga una semana de nacido y a menudo alcanza su punto mximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la capacidad del hgado del beb para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y generalmente no es una razn para dejar de amamantar al beb. Las causas en adultos pueden ser: Hepatopata alcohlica (cirrosis alcohlica).

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Hepatitis autoinmunitaria. Estenosis biliar. Obstruccin de las vas biliares provocada por infeccin, tumores o clculos. Cncer del pncreas. Hepatitis activa crnica. Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar). Colestasis inducida por medicamentos. Hepatitis inducida por medicamentos. Anemia hemoltica. Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxgeno o de sangre al hgado). Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en la vescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con el embarazo). Malaria. Cirrosis biliar primaria. Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)

La ictericia resulta de la difusin del pigmento biliar contenido en la sangre. La intensidad y la matidez del color guardan relacin, aparte otros factores, con la naturaleza de la bilirrubina, habindose observado que la de origen hemoltico (poco soluble) tie menos que la modificada por la clula heptica (muy soluble). El color amarillo debe buscarse con la luz diurna y a nivel de las conjuntivas oculares y velo del paladar; si se examina un supuesto ictrico con luz artificial, induce menos a error el color de la orina que el de la piel y conjuntivas. La pigmentacin cutnea difiere de tinte segn los casos. Las ictericias hemolticas tienen matiz amarillo plido (ictericia flavinica); la hepticas, rojizo (ictericia rabnica), y las obstructivas, verdoso (ictericia verdinica), que luego toma un tinte verdosonegruzco o terroso (ictericia melnica). De una manera general, esto resulta exacto, pero tal divisin tiene un valor diagnostico limitado, pues el color cytaneo depende, en gran parte, de la intensidad de la ictericia y de ciertas condiciones ajenas a su patogenia. As, el color verde se debe a la biliverdina, la cual se forma por oxidacin de la bilirrubina, que puede sobrevenir tanto en la retencin biliar, especialmente la complicada con infeccin colangtica (ictericia obstructiva), como en caso de lesin heptica grave. En sta la producen los fermentos oxidantes liberados por la necrosis hstica. En las ictericias poco aparentes, cabe confusin con ciertos tintes amarillentos cutneos ajenos a retencin biliar (seudoictericias) y secuentes a ciertas intoxicaciones (pcrica; vandica), frmacos (quinacrina) o a exceso de carotina, etc. Para disipar la duda, basta examinar las conjuntivas y velo del paladar (solo teidas en las ictericias verdaderas) y estimar la cantidad de pigmento biliar en la sangre (su aumento precede a la coloracin cutaneomucosa). Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasias

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avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel pero con valores normales de bilirrubina.

4.3. FISIPATOLOGIA
Una vez que el eritrocito cumple su vida media de 120 das y resulta demasiado frgil para seguir estado en el aparato circulatorio, su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada la fagocitan los macrfagos, tisulares del organismo es decir el sistema retculo endotelial, la hemoglobina se escinde primero en globina y en hemo y el anillo hemo se abre para dar: 1. Hierro libre que la transferrina transporta en la sangre

2. Una cadena recta de 4 ncleos pirrlicos que constituyen el sustrato final a partir del cual se forman la bilirrubina. La primera sustancia que se forma es la biliverdina, y rpidamente se reduce hacia bilirrubina libre, que va liberndose poco a poco de los macrfagos hacia el plasma, la bilirrubina libre se une de manera inmediata y fuertemente a la albumina del plasma, que la transporta por la sangre y los lquidos intersticiales. En muy pocas horas la bilirrubina libre se absorbe por la membrana del hepatocito, dentro de este se desliga de la albumina plasmtica y muy pronto se conjuga en un 80% con el cido glucuronico para generar glucuronato de bilirrubina plasmtica, en un 10% con el cido sulfrico para formar sulfato de bilirrubina y en un 10% con muchas otras sustancias. De esta manera la bilirrubina sale de los hepatocitos a travs de un mecanismo de trasporte activo y se excreta por los canalculo biliares y desde aqu hacia el intestino. Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma una vez dentro del intestino y por defecto bacteriano, en el compuesto urobilinogeno, muy soluble, parte del urobilinogeno se reabsorbe por la mucosa intestinal hacia la sangre pero la mayora vuelve a eliminarse por el hgado hacia el intestino, cerca de un 5% se elimina por lo riones con la orina, despus de la exposicin de la orina al aire el urobilinogeno se oxida hacia urobilina, si se trata de las heces el urobilinogeno se modifica y se oxida para dar estercobilina.

4.4. CLASIFICACION
Existen diferentes maneras de clasificar las ictericias, pero se hace ms til para el mdico clasificarlas de acuerdo a la concentracin de bilirrubina para la confirmacin diagnostica. 1. Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada

PREHEPTICAS:

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Sobreproduccin: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la produccin de bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva, reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a clulas falciformes, deficiencia de enzimas del glbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el sndrome urmico hemoltico, la hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido flico y hierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hgado sano, las enzimas hepticas estarn normales. Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardiaca congestiva

HEPTICAS: Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en la captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos como la rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas congnitas como en el sndrome de Gilbert donde hay una reduccin en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). Disminucin en la conjugacin de bilirrubina: La deficiencia de glucuronil transferasa es la causa de la ictericia fisiolgica del recin nacido, del sndrome de Gilbert y del sndrome de Crigler Najjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT- . Ocurre entre el 2do y el 5to da despus de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rpidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de estos, est presente en un 8% de la poblacin con predominio de hombres. Su causa es una reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se eleva durante el estrs, consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. Las enzimas hepticas son normales y la biopsia heptica es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El sndrome de CriglerNajjar, mucho menos comn puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg /dL. Las pruebas hepticas son normales, la biopsia heptica es normal excepto por tapones de bilis en los canalculos. El trasplante heptico es una solucin. El tipo II, es algo ms comn que el tipo I, presenta solo una reduccin en la actividad de la bilirrubina UGT1. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin dao neurolgico. El diagnstico puede ser hecho aos despus de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas hepticas son normales y la biopsia heptica es normal. La inhibicin de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el sndrome de uceyDriscoll por presencia de esteroides normales en la leche materna.

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Hiperbilirrubinemia directa o conjugada:

HEPTICAS Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes familiares o hereditarios: Dentro de los ms importantes se incluyen al sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia colestasica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de Byler. El sndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosmico recesivo causado por la ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen pronstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades inter-currentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente est usualmente asintomtico o con sntomas constitucionales vagos. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. La prueba de bromosulftalena es anormal con una lenta desaparicin inicial y una secundaria elevacin a los 90 minutos. La colecistografa oral presenta una captacin muy tenue o nula y en la biopsia heptica se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay un tratamiento especfico salvo evitar estrgenos. El sndrome de Rotor tambin es un desorden autosmico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. Es Clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin- Johnson. Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay pigmentacin negra en la biopsia heptica, en la colecistografa hay buena captacin de la vescula biliar y en la prueba de captacin de bromosulphalena no hay la caracterstica elevacin a los 90 minutos. El pronstico es bueno y no hay tratamiento. La colestasis intraheptica recurrente benigna es un desorden familiar autosmico recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar. Puede empezar en la niez o de adulto con episodios de frecuencia y duracin variable en la cual se encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen clnico y los anlisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos muy severos con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve despus del arto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrgenos. Alteracin en la excrecin intrahep- tica por desrdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este captulo empezando por enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevacin predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duracin. Se debe considerar en el diagnstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como Citomegalovirus Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas hepticas como acetaminofen y el hongo Amanitaphalloides. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis alcohlica es una causa muy importante en alcohlicos. Isquemia heptica en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. sndrome de BuddChiari en pacientes con oclusin de la vena

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heptica y en enfermedad heptica venooclusiva en pacientes post-trasplante de mdula sea. Las enfermedades hepatocelulares crnicas incluyen las hepatitis crnicas que presentan ms de 6 meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y del alcohol,exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crnica de dosis altas de vitamina A .La estetohepatitis no alcohlica en obesos, diabticos o dislipidmicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobu-linemia y autoanticuerpos. La colestasis intraheptica presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas son mltiples, de las ms importantes son la colestasis medicamentosa con frmacos como los estrgenos, anticonceptivos orales, esteroides anablicos, sales de oro, nitrofurantona, clorpromazina, proclorperazina, sulindaco, cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros antibiticos con base de penicilina. Estos pacientes tambin presentan artralgias, fiebre, erupcin cutnea y eosiofilia. Se debe suspender los frmacos rpidamente pero la colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en pacientes spticos, se cree que es por liberacin de factor de necrosis tumoral alfa por los macrfagos hepticos el cual reduce el flujo biliar. Tambin hay colestasis como sndrome paraneoplsico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cncer medular de tiroides, sarcoma renal, linfoma a clulas T, cncer de prstata y algunos tumores digestivos. Una enfermedad colestsica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destruccin de los conductos biliares interlobulares. Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios avanzados, con ictericia. Tienen elevacin de la IgM, presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios caractersticos en la biopsia del hgado. En hombres jvenes es ms frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destruccin y fibrosis de los conductos biliares mayores extras e intrahepticos. Se asocia a colitis ulcerativa y e l diagnstico se hace por una CPER o biopsia heptica. La ictericia postoperatoria es todo un reto, usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestsicos (halotano), frmacos, pobre perfusin heptica por hipotensin o insuficiencia cardiaca, transfusiones sanguneas, nutricin parenteral y sepsis. Por ltimo puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepticas causadas por infecciones (tuberculosis, lepra, brucelosis, sfilis, hongos, parsitos y mononucleosis), toxinas (quinidina, allopurinol) y desrdenes sistmicos como sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Los que causan ictericia con ms frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se hace con la biopsia heptica y el hallazgo del granuloma. POSTHEPTICA Obstruccin biliar extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por dilatacin de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudiadas preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se puede no slo diagnosticar sino dar tratamiento. Las causas se dividen entre malignas y benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cncer de cabeza de pncreas, cncer de vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis, estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosarte, quiste del coldoco, atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas por pseudoquistes pancreticos entre otros.

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4.5. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL PACIENTE ICTERICO

La evidencia de ictericia platea un diagnstico de amplio aspecto, teniendo en cuenta la variabilidad de patologas que poseen dicho signo. El diagnostico etiolgico de ictericia se realiza teniendo en cuenta 5 parmetros, analizados en este texto investigativo, que son: A. B. C. D. Datos obtenidos en la anamnesis Examen fsico Exmenes de laboratorio Mtodos de imagen tanto invasivos como no invasivos

4.5.1. CLINICA
La clnica del paciente ictrico constituye el 60% del diagnstico del paciente ictrico, por tal razn se debe dar preponderancia a la historia clnica en dos de sus principales aspectos: A. Anamnesis B. Examen fsico 4.5.1.1. ANAMNESIS

De la anamnesis se debe prestar especial atencin a los antecedentes y enfermedad actual del paciente entre los cuales son de importancia los siguientes: Edad y sexo: Con respecto a la edad antes de los 30 aos es mas comn la ictericia por hepatitis viral, despus de los 50 predomina la ictericia posthepatica por litiasis biliar, cncer de pncreas y via biliar; y causas hepticas, la cirrosis alcohlica.La obstruccin benigna (litiasis) y maligna (cncer de la cabeza de pncreas o de la va biliar) es responsable de ms del 75o de las ictericias despus de los 60 aos. La ictericia producida por frmacos hep ato txicos se observa a cualquier edad, pero sobre todo en pacientes pul medicados por la mayor probabilidad de interacciones medicamentosas, las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis biliar; se deben recordar las cuatro F del ingls: Female, Forty, Fat, Fertilitiy (mujer de alrededor de 40 aos, obesa y multpara),y de cirrosis biliar primaria. En el tercer trimestre del embarazo, la aparicin de ictericia puede corresponder ai hgado graso agudo del embarazo y a formas de colestasis recurrente. La cirrosis, por su relacin con el alcoholismo, es ms frecuente en los hombres. Hbitos y txicos: la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales) y la drogadiccin siempre deben evaluarse correctamente, va que indican una mavor exposicin a algunos virus productores de hepatonecrosis, cirrosis v heparoma (virus de la hepatitis B v C). El alcoholismo tiene una clara correlacin con la esteatosis heptica, la hepatitis alcohlica y la cirrosis alcohlico nutricionai de Laennec.

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Exposicin y contactos: la anamnesis deber precisar riesgos laborales (trabajadores expuestos a sangre y secreciones), tratamientos odontolgicos y transfusiones (puerra de entrada viral) y el antecedente de contacto con pacientes ictricos. Ingesta de medicamentos hepatotxicos: una gran cantidad de frmacos causan ictericia por diferentes mecanismos por lo cual nunca podr omitirse la pesquisa de este anrecedente. Inicio: el comienzo brusco de la ictericia es caracterstico de ia hepatitis vira!, la inducida por drogas y la litiasis coledociana. La instalacin lenta e insidiosa caracteriza a la neoplasia del pncreas y a la cirrosis. Presencia de fiebre y escalofros: la fiebre puede preceder o acompaar a ia ictericia en la hepatitis viral, las hepatitis txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis y el hgado de sepsis. Habitualmente desaparece o se atena en la fase ictrica de la hepatitis viral. Dolor abdominal: sus caractersticas pueden ser orientadoras de la etiologa probable de la ictericia. El dolorclico de instalacin brusca, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho, caracteriza a la migracin y obstruccin litisica. El dolor sordo, profundo, localizado en el epigastrio y propagado al dorso sugiere patologa pancretica. Los pacientes con una hepatitis viral refieren, ms que dolor, una sensacin de pesadez o plenitud en el hipocondrio derecho. Prurito: es un sntoma del sndrome de colestasis in-traheptica o extraheptica. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas. Deterioro del estado general: la prdida importante de peso sugerir el diagnstico de cncer de cabeza de pncreas. Otros antecedentes: deber averiguarse tambin sobre las caractersticas de la orina y la materia fecal, el antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de litiasis biliar), la existencia de ciruga previa en las vas biliares (litiasis residual) o de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa), por su relacin con la colangitis esclerosante. 4.5.1.2. EXAMEN FSICO

De igual modo que la anamnesis, el examen tsico dirigido permitir en muchos casos precisar an ms la etiologa probable de la ictericia. Se deber prestar especial atencin a: Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresin de estar ms ictricos que enfermos, a diferencia de los que padecen

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enfermedad hepatocelular que, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. Como va se mencion, la prdida importante de peso que se manifiesta por consuncin muscular (atrofia de los msculos temporales y de los interseos), en el contexto de un paciente ictrico, har sospechar el diagnstico de cncer de cabeza de pncreas.

Grado de ictericia: o El color amarillo plido (ictericia fllavnica) indica la coexistencia de anemia e ictericia leve, como se observa en las ictericias hemolticas. Son enfermos ms plidos que ictricos. El color amarillo rojizo (ictericia rubinica) caracteriza a las lesiones hepatocelulares. Un tinte verde aceituna (ictericia verdinica) se observa en los pacientes con colestasis. En las colestasis crnicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina. el prurito y as lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melnica).

o o

Piel: adems de los signos de rascado en los casos de colestasis, otros sigoos caractersticos que deben buscarse en la piel de un paciente con ictericia, y en el que se sospecha hepatopata crnica (cirrosis), son las telangiectasias aracni-formes (spiden) o en ""papel moneda", el rinoma, el eritema palmar, la distribucin feminoide del vello pubiano en el varn y la circulacin colateral en el abdomen (estigmas de hepatopata crnica). Estos dos ltimos, junto con el abdomen globoso por ascitis y la gnecomastia, constituven el hbito de Chvostek. En algunos casos se observa palidez debida a la anemia. Adems de la originada por hemlisis, puede ser necesario demostrar la prdida de sangre por materia fecal (bsqueda de sangre oculta). Su presencia puede observarse en el ampuloma o cncer de la ampolla de Vter, que obstruve la va biliar, y en las neoplasias digestivas (estmago, colon), que comprometen el hgado a travs de sus metastasis o por adenopatas del mismo origen que comprimen el coldoco en el hilio hepcico. Los xantelasmas de los prpados aparecen en pacientes con obstruccin crnica de la va biliar intraheptica. Igual trascendencia tiene el hallazgo de xantomas en las manos, en el tronco y en el tendn de Aquiles.

Sistema linfoganglionar: la presencia de adenomegalias generalizadas en un paciente con ictericia har pensar en una mononucleosis infecciosa con compromiso heptico (hepatitis viral) si se asocia con un sndrome mononucle-sico, o en infiltracin heptica en un Iinfoma. El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generar la sospecha de una neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas. Palpacin heptica: en el paciente con hepatitis viral aguda la hepatomegalia, no siempre reconocible, es blanda v dolorosa, tambin es dolorosa la hepatomegalia

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metastsica y la del hgado de estasis, aunque en este ltimo caso rara vez existe ictericia. La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictrico hace poco probable el diagnstico de tumor primario (hepatoma) o metastsico. En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe ascitis, puede comprobarse el signo del tmpano. Recurdese que slo en los estadios finales el hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpahle. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica. La hepatomegalia puede estar acompaada por frmito y frote en la perihepatitis de las metstasis, y puede tener soplos auscultables en e! hepatoma y en el hemangiosarcoma. La hepatomegalia de gran tamao acompaa a la ictericia por obstruccin, a las metstasis, a la infiltracin neoplsica difusa y a los abscesos hepticos.

Palpacin de la vescula: el hallazgo de una vescula palpable, que a veces puede ser tambin visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick) es una manifestacin de obstruccin mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico. Segn la ley de Courvoisier-Tcrrier, constituye la clave diagnstica del carcinoma de cabeza de pncreas, ya que en los pacientes con obstruccin litisica de la va biliar, los episodios previos de colecistitis con fibrosis de la pared vesicular impiden que sta se dilate. Es importante recordar que el hallazgo de una vescula palpable y dolorosa es un hecho frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo ms comn de produccin es el enclavamiento de un clculo en el conducto cstico) pero que en este caso, el paciente no tiene ictericia. Palpacin del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemoltica. En la cirrosis forma parte del sndrome de hipertensin portal. La existencia de ictericia flavinica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada del sndrome hemoltico. Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hematopata maligna (linfoma o sndrome mieloproliferativo), en hipertensin portal y, menos probablemente, en amiloidosis. Si el paciente padece un cuadro clnico y humoral de colestasis con esplenomegalia, las etiologas probables sern colangitis esclerosante, enfermedades infiltrativas o granulomatosas (TBC miliar), y neoplasia de pncreas con obstruccin de la vena esplnica. La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est acompaada por sndrome mononuclesico por los virus de la hepatitis, por Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.

Otros hallazgos del examen fisico: la coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad hepatoceluiar, y el diagnstico ms probable es el de cirrosis

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heptica. La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere la etiologa tuberculosa o carcinomatosa.

manifestaciones neurolgicas: acompaan al deterioro de la funcin hepatoceluiar de cualquier etiologa. Incluyen asterixis o flapping,al, el aliento heptico y distintos grados de depresin del sensorio. Las manifestaciones de sangrado cutaneomucoso tienen el mismo significado clnico. Examen de color de la orina y de la materia fecal: Como parte del examen fsico del paciente ictrico, el mdico deber interrogar acerca de estos. Los pacientes con ictericia hepatocelular u obstructiva presentan orina de color caoba debido a la presencia de pigmentos y sales biliares (coluria) Las sales biliares disminuyen la tensin superficial y explican la presencia de espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso. Adems, es un hecho constante que manche la ropa interior del paciente. En la ictericia hemoltica o preheprica. con aumento en sangre de la bilirrubina indirecta fuertemente unida a la albmina, el color pardo de la orina se debe a la presencia de urobilina, y la espuma, que es blanca, desaparece enseguida despus de agitar el recipiente que la condene; los pigmentos biliares estn ausentes. Estos datos debern corroborarse con el uso de tiras reactivas Se llama hipocolia y acolia a la disminucin o ausencia de color de la materia fecal (heces de color masilla, blanco amarillentas). Expresan la disminucin o ausencia de llegada de la bilis al intestino como resultado de grados variables de obstruccin o colestasis. En ocasiones, el aumento del color marrn normal (hipercoluria o pleocromia) se debe al incremento de los pigmentos biliares (estercobilingeno) excretados por el hgado como consecuencia de una oferta mayor de bilirrubina al hepatocito en ausencia de obstruccin biliar intraheptica o extraheptica (ictericia hemoltica). 4.5.2.LABORATORIO

1. Hemograma (Bilirrubina, Enzimas hepticas y Niveles plasmticos de factores de coagulacin y k-dependientes) 2. Examen General de Orina. HEMOGRAMA: las pruebas de funcin heptica se realizan en pruebas de sangre. La mayoia de los anlisis miden la concentracin de enzimas o otras sustancias en sangre. Uno de los anlisis mide el tiempo necesario para la coagulacin de la sangre. A su vez en el hemograma cuando informa bilirrubina elevado indica la existencia de ictericia con predominio de una sobre la otra (conjugada o directa y la no conjugada o indirecta) El Laboratorio nos ayuda a ubicar con mayor claridad el origen de la ictericia. En cuanto a la bilirrubina un aumento con predominio de la bilirrubina indirecta, no conjugada, o insoluble

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ya que est ligada a la albmina, es debido en general a una sobreproduccin de pigmento. Esto ocurre en los estados hemolticos por diversas causas. Como la bilirrubina no es soluble, esta no se observa en orina y el urobilingeno, que es incoloro, est aumentado en orina y materia fecal. Una vez confirmada que la hiperbilirrubinemia es directa es necesario determinar si las causas son hepticas o posthepticas. Es normal tener algo de bilirrubina en la sangre. Los niveles normales son:

Bilirrubina directa (tambin llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL. Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.

Nota: mg/dL = miligramos por decilitro. Nota: Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Los niveles normales de GOT (Transaminasa glutamicooxalactica) en sangre son: 5-40 U/ml. Los niveles normales de GPT (Transaminasa glutamicopirvica) son: 5-30 U/ml. FOSFATASA ALCALINA (FA): El rango normal es de 44 a 147 UI/L LA LACTATO DESHIDROGENASA (LDH): Niveles normales de LDH en adultos Niveles normales en nios entre 2 y 8 aos Niveles normales en recin nacidos 100 a 200 UI/L 60 a 70 UI/L 160 a 450 UI/L

Niveles normales en nios menores de 2 aos 100 a 250 UI/L

El rango normal de la ALBUMINA es de 3.4 a 5.4 gramos por decilitro

EXAMEN GENERAL DE LA ORINA: Este examen se puede realizar para diagnosticar problemas del hgado o de la vescula biliar. El incremento en los niveles de bilirrubina en la orina puede deberse a:

Enfermedad de las vas biliares

El urobilingeno es eliminado por va renal (< 1 mg/24 horas) Examen de orina examen de orina bilirrubina conjugada urobilinogeno hemlisis normal obstruccin hepatocelular aumentada normal normal

aumentado normal

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Biopsia del hgado Se puede obtener una muestra del hgado mediante una exploracin quirrgica, pero es ms frecuente obtenerla introduciendo una aguja hasta el hgado a travs de la piel. Antes de este procedimiento el paciente recibe anestesia local. Biopsia heptica con aguja 1. Se introduce en el hgado una aguja con una superficie cortante, contenida en una vaina. 2. Sale la aguja. 3. Al entrar nuevamente dentro de su vaina, la aguja corta una muestra de hgado de forma cilndrica.

Para localizar el rea anormal de donde hay que extraer la muestra, puede utilizarse una ecografa o una TC. En la mayora de los centros mdicos la biopsia del hgado constituye un procedimiento ambulatorio. El paciente debe permanecer en el hospital 3 o 4 horas despus de obtener la muestra, dado que existe un pequeo riesgo de complicaciones. El hgado puede quedar lacerado y generarse una hemorragia en el abdomen. La bilis tambin puede verterse al abdomen, causando la inflamacin de la membrana que lo reviste (peritonitis). Debido a que la hemorragia puede comenzar hasta 15 das despus de la biopsia el paciente debe permanecer, durante este perodo, a una distancia mxima del hospital de una hora en automvil. Este tipo de complicaciones causa problemas graves en aproximadamente el 2 por ciento de los pacientes, y uno de cada 10 000 muere a causa de esto. Un leve dolor en la parte anterior derecha del abdomen, que a veces se extiende al hombro derecho, es frecuente despus de una biopsia de hgado y suele poder aliviarse con analgsicos. Para efectuar una biopsia del hgado a travs de una vena, se introduce en una de las venas del cuello un catter, que, pasando por el corazn, llegar a una de las venas hepticas que salen del hgado. Luego la aguja del catter atraviesa la pared de la vena y se introduce en el hgado. Esta tcnica es menos lesiva para el hgado que la biopsia percutnea y puede utilizarse incluso en pacientes que sangren con facilidad.

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4.5.3. IMGENES DIAGNOSTICAS

1. 2. 3. 4.

Ecografa Hepatobiliar Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (ERCP) Colangiografa Transparietoheptica. Tomografa.

4.1.1.1.

NO INVASIVAS

Ecografa: Es el mtodo de mas fcil acceso, mas econmico en relacin costobeneficio pero el inconveniente que posee es ser operador dependiente, por este motivo es necesario exigir siempre que el informe del estudio este acompaado por la foto o impresin que certifica lo visualizado incluso en escala.

Tomografa axial computada: Es un buen mtodo complementario para visualizar parnquima heptico o pncreas, como as tambin adenopatas, pero malo para ver obstruccin litisica (se sospecha) y el costo es bastante elevado comparndolo con la fidelidad y costo de la ecografa. Las tomografas computarizadas del hgado y el tracto biliar (hgado, vescula biliar y conductos biliares) pueden proporcionar informacin ms detallada del hgado, la vescula biliar y estructuras relacionadas que las radiografas estndar del abdomen, y de esa forma brindan ms informacin relacionada con lesiones o enfermedades del hgado y el tracto biliar. Puede producir excelentes imgenes del hgado y es particularmente til en la deteccin de tumores. Puede detectar alteraciones difusas, como el hgado graso o el tejido anormalmente denso del hgado causado por un exceso de hierro (hemocromatosis). Sin embargo, dado que en la TC se utilizan rayos X y es un procedimiento caro, no es tan frecuente como la ecografa. La resonancia magntica (RM) da excelentes imgenes, similares a las obtenidas con la TC. Aun as, existen algunas desventajas: es ms cara que sta, tarda ms que otros exmenes morfolgicos y requiere estar en una cmara estrecha, lo que puede provocar claustrofobia en algunas personas. A menudo, las radiografas simples pueden mostrar un clculo biliar calcificado.

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Las tomografas computarizadas del hgado y el tracto biliar tambin pueden servir para visualizar la ubicacin de agujas durante la realizacin de biopsias del hgado o durante la aspiracin (extraccin) de lquidos del rea del hgado o el tracto biliar. Las TC del hgado sirven para diagnosticar tipos especficos de ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos debido a algunos trastornos del hgado). Otros procedimientos relacionados que pueden usarse para evaluar problemas del hgado y el tracto biliar son radiografas del abdomen, tomografa computarizada (TC) del hgado y la vescula biliar, ultrasonido de abdomen y angiograma de abdomen.

Tomografa helicoidal con contraste: Tal vez sea el mejor mtodo no invasivo en su confiabilidad ya que puede llegar a mostrar toda la va biliar en 3D, pero tiene el inconveniente en el costo y el equipamiento. Ecoendoscopa: Un mtodo un poco mas invasivo, pero es fundamentalmente para observar tumores ampulares o de cabeza de pncreas y el costo es elevado. Colangioresonancia: Es un mtodo muy eficaz para visualizar la va biliar, incluso para observar parnquima heptico y pncreas con conducto pancretico, el inconveniente es el costo y est reservado para pacientes con diagnstico dudoso.

4.1.1.2.

INVASIVAS

Tcnicas radiolgicas para evaluar las vas biliares. Estas tres tcnicas de diagnstico usan una sustancia de contraste radiopaca para delinear el tracto biliar en las radiografas. 1) Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada 2) Colangiografa transheptica percutnea 3) Colangiografa peroperatoria

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En la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), una sustancia de contraste radiopaca es introducida mediante un endoscopio, que se introduce por la boca y se inserta a travs del estmago, en el duodeno (porcin superior del intestino delgado). La sustancia radiopaca es introducida a travs del esfnter de Oddi, y luego fluye retrocediendo hacia el sistema biliar. En la colangiografa transheptica percutnea, una sustancia radiopaca de contraste es inyectada a travs de la piel directamente dentro de un pequeo conducto biliar en el hgado. La sustancia radiopaca fluye entonces a travs de las vas biliares. En la colangiografa peroperatoria, una sustancia de contraste radiopaca es inyectada directamente dentro del tracto biliar durante la intervencin quirrgica.

Colangiografa retrgrada endoscpica: Es el mtodo de eleccin en los casos de litiasis residual, colangitis o en obstrucciones malignas pacientes que no se encuentran en condiciones quirrgicas, ya que no slo puede dar el diagnstico certero, sino que adems permite realizar el tratamiento haciendo una papilotoma endoscpica para drenar la va biliar extrayendo clculos o bien colocando un stend en el caso de obstrucciones malignas, como procedimiento paliativo.

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Adems hay que recalcar el riesgo mnimo comparndolo con una intervencin quirrgica y ms en un paciente en mal estado general. Colangiopancreatografia retrograda endoscpica: combina la radiologa y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfologa del rbol biliar y el conducto pancretico, as como la papila de Vater y la vescula biliar. Se trata de obtener imgenes radiolgicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a travs de un acceso endoscpico de la papila de Vater. Colangiografa transparietoheptica: (CTPH), tan eficaz como la CPRE, sobre todo para visualizar la va biliar proximal. Este mtodo est reservado para pacientes en donde prcticamente no se puede realizar una endoscopa y fundamentalmente para drenar la va biliar en pacientes terminales con obstruccin maligna en mal estado general. Colangiografa por tubo de Kehr: Es el menos invasivo de todos, ya que se realiza a travs de un tubo que se dej durante una ciruga y que permite pintar con medio de contraste la va biliar y al mismo tiempo se pueden realizar tratamiento percutneo en caso de litiasis (extraccin) y neoplasias (colocacin de stend)

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SEMINARIO: Sndrome Ictrico 5. CASO CLNICO

DATOS IDENTIFICACIN Nombre: Luis Carlos Segegre Edad: 58 aos Gnero: masculino Escolaridad: 6 bachillerato Ocupacin: fotgrafo Estado civil: unin libre Religin: catlica/no practicante Telfono: 3651094 Lugar de nacimiento: Cartagena-Bolvar Procedencia: barranquilla- atlntico Residencia: diagonal 55 f 4b-31 barri la sierrita Rgimen de seguridad social: subsidiado Entidad: comparta Iniciativa para la consulta: voluntaria/ espontanea Va de ingreso: urgencias Fuente de informacin: paciente Credibilidad: 80% Referencia: barranquilla- atlantico Lugar de realizacin: hospital de barranquilla Fecha de ingreso: 2/10/11, Piso: 2, Hora: 10:37 am, Cama: 3 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en hipocondrio derecho ENFERMEDAD ACTUAL:

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Paciente con cuadro clnico que empez el da 17/09/11 con dolor en hipocondrio derecho, quemante, de inicio sbito con una intensidad de 8/10 en la escala anloga del dolor que se irradiaba a espalda, concomitante con intolerancia a los alimentos grasos, prdida del apetito y de peso alguna que se aliviaba con la toma de acetaminofn, diclofenaco y dipirona, posteriormente empez a notar coloracin amarilla de la piel y las mucosas . El da 2/10/11 afirma haberle aparecido el mismo dolor, acompaado de coluria, por lo cual decide consultar por urgencias al hospital de barranquilla. ANTECEDENTES PERSONALES Prenatales: afirma desconocer la informacin Perinatales: refiere haber nacido por parto normal Natales: niega haber usado incubadora Postnatales: desconoce alguna complicacin o enfermedad en esta etapa Enfermedades de la infancia: niega haber padecido de paperas, varicela, rubeola, parotiditis, sarampin, amigdalitis, meningitis, epilepsia. Enfermedades de la adolescencia: refiere haber padecido de asma, niega fiebre reumtica, bronquitis, neumona, enfermedades de transmisin sexual como: sfilis, VIH SIDA, herpes genital, clamidia, gonorrea, hepatitis B. Enfermedades del adulto: refiere hepatomegalia niega hipertensin, diabetes, dislipidemias, angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad acido pptica, neoplasias como: cncer de pulmn, hgado, rin, pncreas, prstata. Inmunizaciones: afirma desconocer esta informacin Traumatismo: niega haber sufrido alguna fractura Quirrgicos: afirma que no le han realizado intervenciones quirrgicas u operaciones Hospitalizaciones: niega haber estar hospitalizado Transfusiones: niega haber recibido alguna transfusin sangunea. Alergias: refiere no ser alrgico a ningn medicamento u alimento ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Hbitos: Cigarrillo: afirma haber fumado por 30 aos, fumaba 6 cigarrillos al da, lo dejo hace 5 aos Alcohol: refiere ser bebedor social Drogas: niega Dieta: afirma una dieta normosodica, hipocalrica, hipoproteica, no toma coca cola. Caf: refiere tomar un pocillo al da

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Historia laboral: empez a trabajar a los 18 aos en un restaurante como cajero donde duro 20 aos, actualmente labora como fotgrafo Medio ambiente: vive en una casa con 3 cuartos, 1 bao, la sala, la cocina, un patio, piso de baldosa, techo de zinc, cuenta con los servicios pblicos de agua, luz, gas, telfono no vive con mascotas, ni cerca de fbricas, vive con su esposa y 2 hijos. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre: hipertensa hace 10 aos Padre: niega hipertensin, diabetes, dislipidemias. Hermanos: sinusitis REVISIN POR SISTEMAS rgano sensorial: Visin: niega visin borrosa, diplopa, fotofobia, escotomas, hemianopsia, dolor ocular. Audicin: niega hipoacusia, paracusia, hiperacusia. Gusto: niega disguesia, aguesia, hipoaguesia, hiperaguesia. Olfato: niega anosmia, cacosmia.

Piel y faneras: refiere coloracin amarillenta en pial y petequias, afirma no tener prurito, vesculas, pstulas, ampollas, cicatrices, equimosis, cianosis, hematomas, erupciones. Sistema respiratorio: niega disnea, apnea, tos, expectoracin, afona, ronquera, disfona, sibilancia, hemoptisis. Sistema cardiovascular: niega disnea, ortopnea, palpitaciones, dolor precordial, tos paroxstica nocturna, claudicacin intermitente. Sistema digestivo: refiere dolor en hipocondrio derecho, prdida del apetito, abombamiento del estmago, niega disfagia, odinofagia, halifosis, melenas, rectorragia. Sistema genitourinario: refiere coluria, niega disuria, polaquiuria, expulsin de clculos, tenesmo, anuria, nicturia, oligosperma, incontinencia. Sistema nervioso: niega cefalea, nerviosismo, espasmos, perdida del equilibrio, convulsiones, vrtigo, adinamia. Sistema locomotor: niega dolor cervical, lumbalgias, atrofia muscular. Sistema hematopoytico: afirma petequias, niega hemorragias, equimosis. Sistema endocrino: Tiroides: niega sensibilidad a la temperatura, diaforesis, temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en cuello.

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Adrenales: niega lipotimias, retardo en el desarrollo de genitales, cambios en la voz. Hipfisis: refiere no tener cambios en la configuracin de la cara, aumento de tamao de manos y pies, alteraciones de la funcin sexual, cefaleas y ausencia de vello pubiano Pncreas: no manifiesta poliuria, prdida de peso, lipotimias, dolor retroperitoneal, polidipsias EXAMEN FSICO

Descripcin general: paciente en decbito dorsal, consciente, alerta orientado en las tres esferas cuya edad aparente coincide con su edad cronolgica, de estado de nimo sereno, de facie ictrica. Signos vitales Presin arterial: 120/80 Pulso radial: 93 Frecuencia cardiaca: 98 Frecuencia respiratoria: 20 Temperatura: 37c

Cabeza: simtrica y ovalada mvil con buena implantacin del cuero cabelludo de distribucin uniforme, normocefalo no presenta escafocefalea, trigonocefalea, plagiocefalea. Cara: simtrica, ovalada, mvil, con frente ancha, cejas separadas bien implantadas, no se observa perdida de turgencia en piel Ojos: refiere esclertica de color amarillento, parpados bien implantados, pupilas isocoricas normareactivas a la luz, pestaas largas bien implantadas. Odos: pabelln auricular rectangular, mvil sin dolor al tacto. Nariz: simtrica recta, mvil sin lesiones aparentes. Boca: labios medianos simtricos de color rosa plido, sin desviaciones de la comisura de la boca, encas rosadas, mucosa oral hmeda, lengua simtrica de color rojo sin cambios en superficie. Cuello: Inspeccin: cilndrico, simtrico, mvil Palpacin: sin masas, adenopatas y puntos dolorosos a la palpacin, puede realizar movimientos sin restricciones, no se observan manchas, signo de corrigan positivo, signo de maran negativo, sin ingurgitacin yugular.

Trax: Inspeccin: simtrico sin cifosis, escoliosis, mamilas bien implantadas, sin presencia de ginecomastia, no presenta circulacin colateral, tirajes visibles, ni latido que pueda apreciarse.

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Palpacin: temperatura tibia conservada, expansibilidad normal, vibraciones vocales normales. Percusin: Claro pulmonar en espacios intercostales y matidez en los espacios costales Auscultacin: murmullo vesicular normal, a nivel cardiaco no se aprecian soplos.

Abdomen:

Inspeccin: simtrico, sin presencia de venas prominentes, sin masas visibles Auscultacin: Palpacin: presencia de dolor en el hipocondrio derecho, ausencia de dolor en los puntos de Murphy, mc burney y hepatomegalia a la palpacin. Percusin: presencia de timpanismo, matidez cambiante ausencia de onda liquida, anillos herniarios inguinal y crural, presencia de adenopatas.

IMPRESIN DIAGNOSTICA Sndrome ictrico por litiasis coledociana PARACLNICOS Hematologa Reticulocitos: 3.8% Leucocitos: 15 X 10 3 mm3 Eritrocitos: 2.75 X 10 3 mm3 Hemoglobina: 7.8 Hematocrito: 24% Plaquetas:

Tp: 11,55 Tpt: 26.9 s Transaminasa: 108 u/L Fosfatasa alcalina: 2430 U/L Bilirrubina total: 5.7 mg/dl Bilirrubina directa: 4.9 mg/dl Bilirrubina indirecta: 0.8 mg/dl Lectospira: negativo Hepatitis: negativo Amilasa: 50 u/l

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Lipasa: 38.5 u/l Albumina en sangre: 3.2 gr/dl TAC de abdomen. Presencia de vescula biliar dilatada con mltiples clculos en su interior. Coldoco muy dilatado con imgenes de litiasis en su interior

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SEMINARIO: Sndrome Ictrico 6. CONCLUSIONES

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SEMINARIO: Sndrome Ictrico 7. BIBLIOGRAFIA

Robbins y Cotran, Fausto, Abbas, Aster, Kumar. Patologa Estructural y funcional. 8 edicin. Barcelona, Espaa: Elsevier Saunders, 2010 Horacio A. Argente y Marcelo E. lvarez. Semiologa Mdica, Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica. 1 Edicin. Buenos Aires, Argentina: Editorial Mdica Panamericana. 2005 Asociacin colombiana de Hepatologa, http://www.higadocolombia.org/default.asp Sociedad Espaola de Patologia Digestiva, http://www.sepd.org/