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LINEAMIENTOS GENERALES:
- Comenzar cada línea de preguntas con preguntas abiertas
y luego pasar a preguntas específicas para llenar los
espacios en blanco.
- Animar al paciente a describir los síntomas con sus
propias palabras.
- Evaluar si la información recabada es fiable y relevante
con respecto al problema del paciente.
- Preguntar usando palabras simples, no usar términos
técnicos ni etiquetar con diagnósticos. No guiar las
respuestas. No hacer preguntas dobles.
- Mucha información concerniente a “antecedentes
personales”, “antecedentes familiares” y “hábitos y
costumbres” va a salir en la descripción de la enfermedad
actual. Preguntar luego sólo por la información faltante.
Presentación.
Buscar el confort del paciente. (“¿Cómo se siente?”)
1. Datos de filiación
a. Nombre y apellido:
b. Fecha y lugar de nacimiento:
c. Ocupación:
d. Residencia actual:
2. Motivo de internación:
“¿Por qué vino al hospital?”, “¿Qué le anda pasando?”.
5. Antecedentes personales:
- “Ahora me gustaría hacerle unas preguntas sobre su
historia médica pasada”
- Una enfermedad diagnosticada previamente que se
relaciona directamente con la enfermedad actual, va en
“enfermedad actual”.
- Nacimiento, lactancia, lenguaje, marcha y dentición;
menarca, ritmo menstrual, fecha de última menstruación,
comienzo de relaciones sexuales, embarazos, partos y
lactancia; enfermedades de la infancia y la adultez;
operaciones y traumatismos, alergias, sensibilidad a
drogas, vacunación, controles médicos.
i. Quirúrgicos:
j. Neoplásicos:
7. Hábitos y costumbres:
- Educación, ocupación, actividades diarias, status socio-
económico, relación con familiares y amigos, stress.
- Alimentación, apetito, catarsis intestinal, diuresis,
sueño, hábitos sexuales, actividad física.
- Hábitos perjudiciales: cigarrillos, alcohol, drogas.
8. Antecedentes medicamentosos:
9. Antecedentes heredo-familiares:
- Antecedentes familiares altamente relacionados con la
enfermedad actual van en “enfermedad actual”.
EXAMEN FÍSICO
Altura............... Peso......................
• Aspecto general:
- Estado de conciencia: vigilia, somnolencia, estupor,
coma.
- Orientación témporo-espacial: “¿Qué día es hoy?”
- Actitud: normal = compuesta; características: plegaria
mahometana, ortopnea, etc.
- Decúbito: dorsal, ventral o lateral; indiferente u
obligado; activo o pasivo.
- Hábito constitucional: brevilíneo (pícnico), mediolíneo
(asténico) o longilíneo (atlético).
- Facies: expresión fisionómica (normal, reconcentrada,
durmiente, ansiosa, dolorosa), coloración (facies rosada,
rubicunda y eritrócica, facies pálida, facies cianótica,
facies ictérica, facies melanodérmica) y configuración
(facies mongólica, adenoidea, cretina, hipertiroidea,
hipotiroidea, acromegálica, virilizada, sardónica, de
Hutchinson, miasténica, fija, asimétrica, descompuesta
hipocrática, cushingoide). Normal = facies compuesta.
- Estado de nutrición: relación entre estatura, peso y
edad (gordura u obesidad, adelgazamiento o flacura).
- Estado de hidratación: deshidratación, euhidratación,
sobrehidratación.
- Marcha: marcha coja, marcha pesada, marcha de palo,
marcha de pato, marcha parética, marcha espástica, marcha
atáxica, marcha bradicinética, marcha histérica, marcha de
payaso, marcha de sapo, marcha senil, marcha de la
distrofia muscular progresiva, marcha del chalón.
- Crecimiento y desarrollo: conformación fetal, infantil,
adulta. Aumento de la estatura y el desarrollo
(gigantismo, macrosomía precoz). Retardo de la estatura y
el desarrollo (enanismo e infantilismo).
• Sistema tegumentario:
- Piel: observar cambios de color, tumoraciones,
cicatrices, etc. Observar trofismo. Palpar temperatura y
humedad. Observar circulación venosa (várices, flebitis,
circulación colateral).
- Faneras: observar distribución de vello de acuerdo a
sexo y edad. Trofismo y color de uñas.
• TCS: buscar edema en las zonas declive; también nódulos,
tofos gotosos, lipomas y quistes sebáceos. En mamas
buscar cambios tróficos y nódulos.
• Sistema osteoarticular:
- Huesos: observar cambios de la forma, asimetrías y
sensibilidad a la presión.
- Articulaciones: evaluar movilidad activa y pasiva,
presencia de dolor y deformaciones.
- Músculos: evaluar tono, fuerza, trofismo y movimientos
activos y pasivos y observar la simetría.
• Cabeza y cuello:
- Cabeza: observar diámetros; estudiar pabellones
auriculares, ojos y anexos, fosas nasales, labios y
cavidad bucal, dientes, lengua, mucosa bucal, amígdalas y
fauces.
- Cuello: observar simetría, edemas, tumoración, latidos,
ingurgitación yugular y fístulas. Palpar en busca de
crepitaciones, adenopatías, bocio, latidos, frémitos y
craqueo laríngeo. Auscultar en busca de soplos carotídeo y
sobre glándula tiroides. Evaluar movilidad cervical activa
y pasiva.
• Abdomen:
- Aparato digestivo: inspeccionar simetría, presencia de
cicatrices, circulación colateral y latidos. Palpar para
percibir temperatura y disminuir el tono de la pared;
tomar el tono, la tensión y el tropismo muscular; buscar
hernias e investigar puntos dolorosos. Palpación profunda
para examinar vísceras huecas y órganos sólidos. Percutir
en busca de ascitis. Auscultar ruidos hidroaéreos.
- Aparato genital: en hombre palpar testículos y
epidídimo; próstata por tacto rectal. En mujer tacto
vaginal para investigar útero y anexos.
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: