DECLARATION DE PERTE :

Nous soussignés, la société, au capital de, siège social à inscrite au registre de commerce de
sous le N° représentée par, déclarons par la présente, avoir égaré, le chèque reçu pour
règlement des créances de notre client la société « ».
Cette déclaration est délivrée en vue du remplacement des chèques égarés par de nouveaux
règlements.
Nous nous engageons à ne pas verser le chèque égaré au cas où nous le retrouvons.

Signature