Federacion Latinoamericana de Sociedades de Sexologia y Educacion Sexual FLASSES

MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN SEXOLOGIA

Edicin 1.993 Versin On-line 12 de Junio del 2.002

A todos los Miembros de la ASOCIACION MUNDIAL DE SEXOLOGIA Y DE LA FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGIA Y EDUCACION SEXUAL quienes permitieron intercambiar hechos y conocimientos sobre esta propuesta la cual pretende contribuir al esclarecimiento definitivo de la independencia de la SEXOLOGIA COMO RAMA DE LA CIENCIA.

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGIA Y EDUCACION SEXUAL FLASSES

COMIT EJECUTIVO 1991 1994

PRESIDENTE: VICE-PRESIDENTE 1: VICE-PRESIDNETE 2: SECRETARIO GENERAL: TESORERO: DR. RICARDO CAVALCANTI DR. FERNANDO BIANCO DR. HECTOR SEGU LIC. LUIS M. ALLER ATUCHA DR. NELSON VITIELLO Brazil Venezuela Argentina Argentina Brazil

COMIT LATINOAMERICANO DE NOMENCLATURA SEXOLOGICA PRESIDENTE: SECRETARIO: VOCAL: VOCAL: VOCAL: DR. RUBEN HERNANDEZ S. DR. RAFAEL GARCIA DRA. LAURA CALDIZ DR. MIGUEL RAMOS DR. AULUS PLATUS B. DE SOUSA Venezuela Rep. Dominicana Argentina Per Brazil

Para cualquier informacin relacionada con la FLASSES, dirigirse a : Dr. Ricardo Calvalcanti. Presidente Centro Medico de Brasilia Bloco E Sala 605-716 Sul Brasilia DF. Brasil CEP. 70.390 Fone (5561)245-2143 Fax (5561) 3663504

CONTENIDO

INTRODUCCION

CAPITULO I: CAPITULO II:

SEXOLOGIA DEFINICION Y CONCEPTO PATOLOGIA EN SEXOLOGIA DEFINICIAON, CONCEPTO, CRITERIOS

14 20 23 38 42

CAPITULO III: CAPITULO IV: CAPITULO V: CAPITULO VI: CAPITULO VII:

ETIOLOGIA CLASIFICACION PATOLOGIA EN SEXOLOGIA ENFOQUE CLINICO EN SEXOLOGIA PATOLOGIA EN SEXOLOGIA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ICD-10 DSM-III-R

102 106

CAPITULO VIII:

PATOLOGIA EN SEXOLOGIA WAS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA

116 118

TABLAS Y FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 TABLA I LAMINA MAESTRA SEXOLOGIA. ENFOQUE CLINICO SEXOLOGIA. ENFOQUE CLINICO. EJEMPLOS SINTESIS DE GLUCORTIDOIDES Y ANDROGENOS 13 41 41 59

INTRODUCCIN

Durante la presidencia del Dr. Fernando Bianco de la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS) en el periodo 1985-89, se consider de primordial importancia la elaboracin de un Manual Diagnstico de las Enfermedades en Sexologa con varios propsitos. El principal: lograr la estandarizacin de los criterios en el campo de la Sexologa; esto permitir la realizacin de estudios ms consistentes y comparativos. Otro propsito no menos importante, es el reconocimiento de la Sexologa Mdica como Especialidad.

Como es sabido, la Sexologa Mdica es una nueva especialidad dentro del campo de la Medicina. En 1 963 en Polonia y en 1 974 en Checoslovaquia se reconoci la Sexologa Mdica como Especialidad. Posteriormente el Consejo General Brasileo de la Medicina aprob el 30 de agosto de 1980 a la Sexologa como Especialidad Mdica. Lo mismo ocurri el 14 de septiembre de 1 986 cuando la Federacin Mdica Venezolana (FMV) reconoci a la Sexologa Mdica como Especialidad (1 *)

El reconocimiento de esta especialidad en Venezuela por parte de la principal Organizacin Mdica, la cual fue creada en 1940 y est sujeta a las leyes nacionalesimplica que deben ser organizados servicios de hospitalizacin y de consulta externa en Hospitales Generales, de esta nueva especialidad; igualmente, las Escuelas Mdicas deben crear en las Universidades cursos acadmicos a nivel de Post-Grado, los cuales deben ser diseados e implementados para formar los Mdicos Especialistas en Sexologa Mdica.

En Venezuela se ha venido desarrollando todo un proceso con varias etapas. El Post-Grado en Sexologa Mdica fue implementado como un programa de tres aos a tiempo completo, el cual exige como pre-requisito dos aos de internado, o un ao de internado y uno de residencia. Dos escuelas de Medicina estn en etapa de abrir cursos de

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Pre-Grado en Sexologa Mdica y, en algunos hospitales, los servicios de Sexologa estn en fase de planificacin.

Este hecho requiere una definicin clara del campo de la Sexologa, ello permitir delimitar el rea de la Sexologa Mdica, adems, facilitar la apertura hacia el rea de la Educacin en Sexologa o Educacin Sexual (2*, 3* 4*) con lo cual se desarrollarn programas educativos operativos que redundarn en acciones realmente preventivas, garanta de Salud Sexual.

La independencia de la Sexologa como rama del conocimiento, de la Psicologa y la Psiquiatra permitir estudiar de una forma ms efectiva la interrelacin que existe entre ellas.

La Psiquiatra estudia las Funciones Bsicas del Cerebro, (Orientacin, Memoria, Facultades Intelectuales, Lenguaje, Pensamiento, Afecto, Sensopercepcin y Motricidad) y sus interrelaciones con el entorno, permitiendo as saber cundo esas funciones estn alteradas y cul alteracin se produjo a consecuencia de la relacin con el entorno (5*)

La Psicologa estudia las conductas, intentando dar una explicacin respecto a cmo se adquieren, mantienen, manifiestan, modifican y cmo se suprimen o extinguen (6).

La Sexologa es el estudio cientfico del Sexo y su Funcin, es decir el estudio del Sexo, su Proceso de Diferenciacin y alteraciones y, la Funcin Sexual, su Proceso de Activacin, sus caractersticas fisiolgicas y alteraciones.

Este manual debe contribuir a clarificar definitivamente la independencia de la Sexologa, y que se espera que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)* conceda una
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Seccin Especial en la Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (lCD a las Patologas en Sexologa, retirndolas de la Seccin Quinta de los Trastornos Mentales donde, hasta ahora, han sido descritas (7*).

Igualmente, esperamos intercambiar hechos y conocimientos con la Asociacin de Psiquiatra Americana con el objetivo de que las Alteraciones en Sexologa no sean descritas en el The American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R- ) (8*).

Por otra parte, esperamos tambin que este Manual motive tanto a la Asociacin Mdica Americana (AMA) como a otras Asociaciones Mdicas del Mundo a tomar las medidas necesarias para el reconocimiento de la Sexologa Mdica como una nueva Especialidad dentro del campo de la Medicina. En este sentido, en Argentina el Dr. Len Roberto Gindn (9*), en Cuba el Dr. Celestino Alvarez Lajonchere y en Per el Dr. Miguel Exebio Exebio y el Dr. Artidoro Cceres (10), en Brasil el Dr. Ricardo Cavalcanti (11*), en la Repblica Dominicana el Dr. Rafael Garca, estn dando los pasos necesarios en pro del reconocimiento de la Sexologa Mdica como Especialidad en sus respectivos pases.

La Asociacin Mundial de Sexologa (WAS) decidi durante su Asamblea General, llevada a cabo en Amsterdam, Holanda, el 16 de junio de 1.991, aprobar que se mantuviera una discusin contnua del Manual Diagnstico de las Enfermedades en Sexologa , la cual se realizar bajo la coordinacin de una Comisin Especial para mantener el Manual actualizado (12). Este hito contribuir, indudablemente, al desarrollo contnuo de la Sexologa como un campo independiente.

En la ciudad de Belo Horizonte, Brasil, durante la Asamblea Ordinaria de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual (FLASSES) el da 25 de agosto de 1 .992, deja constancia en el Acta No. 7 que la FLASSES apruebe
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el Manual como su Clasificacin Oficial de las Enfermedades en Sexologa, que el Comit Latinoamericano lo revise y actualice permanentemente y que se solicitase a las sociedades e instituciones miembros de la FLASSES, que comiencen a utilizar dicho Manual con la finalidad de conocer sus beneficios y sus dificultades (13*).

Igualmente se recomend que el Comit de Nomenclatura realice las gestiones necesarias para la publicacin del Manual en espaol y en portugus, de manera que est a la disposicin de todos los miembros de las diferentes sociedades de la FLASSES (13).

ACTA No. 7 En la ciudad de Belo Horizonte, Brasil, el da 25 de Agosto de 1.992, en ocasin de celebrarse el VI Congreso Latinoamericano de Sexologa y Educacin Sexual, siendo las 14 hs., se reune la Asamblea General Ordinaria de la FLASSES en cumplimiento de los artculos 9, 10 y 11 de los Estatutos de la Federacin.

El Presidente del Comit de Nomenclatura, Dr. Rubn Hernndez Serrano informa que el Comit realiz un trabajo del que participaron el Dr. Rafael Garca (Repblica Dominicana), la Licenciada Laura Caldiz (Argentina) y el Dr. Miguel Ramos (Per) y en el mes de Noviembre de 1991 sometieron a la Presidencia del Comit Ejecutivo el MANUAL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES EN SEXOLOGIA, preparado por el Dr. Fernando Bianco, para que sea adoptado como gua para la clasificacin oficial de FLASSES de las enfermedades en sexologa y solicita que la Asamblea ratifique la aprobacin de la Presidencia del Comit Ejecutivo. El Dr. Giraldo Neira pide la palabra y dice que el Comit de Nomenclatura se excedi en sus funciones ya que su mandato era el de elaborar definiciones y no aprobar un Manual ya que la sexologa tiene diferentes enfoques que no comparten muchos sexlogos latinoamericanos y que por lo tanto la existencia del Manual encuadra la sexologa latinoamericana dentro de un enfoque parcializado. El Dr. Rafael Garca manifiesta que como miembro del
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Comit de Nomenclatura el propsito de haber aprobado el Manual fue para que los investigadores posean lneas de pensamiento acordes; que la existencia del Manuel no encuadra ni amarra a nadie ya que es simplemente un instrumento que clasifica entidades clnicas. El Dr. Artdoro Cceres dice que el Manual tiene dos objetivos hablar un lenguaje comn que permita ordenar un desorden lingstico, que tambin es conceptual y agrega que el Manual no es un iderio ni un index, sino una gua, ya que la palabra manual indica eso, es algo que est abierto y en permanente revisin y enriquecimiento. Felicita al Comit de Nomenclatura por su labor. La Dra. Dora Rada aclara que toda clasificacin es taxonmica y que por lo tanto es funcin del Comit de Nomenclatura aprobar este Manual. El Dr. Victor Yaez afirma que debe existir una unidad de criterio entre los investigadores cientficos y que atento a eso el Manual resultar un documento base de gran utilidad. El Dr. Celestino Vasallo dice que la ciencia es infinita, no finita, la sexologa es una ciencia, por lo tanto es importante tener un Manual que deber ir enriquecindose y creciendo y que los latinoamericanos no debemos esperar que el Manual venga de otras latitudes. El Dr. Jorge Paniagua agrega que el Manual es un instrumento y que un instrumento no constituye una ideologa, sino que por el contrario la ideologa se apropia de los instrumentos. Cerrado el debate, el Presidente del Comit de Nomenclatura solicita la aprobacin de la siguiente propuesta:------------1.- El Comit Latinoamericano de Nomenclatura de la FLASSES recibi copia del Manual Diagnstico de las Enfermedades en Sexologa, lo analiz y disenti en su seno, decidiendo que la FLASSES aprueba el Manual como su clasificacin oficial de Enfermedades en Sexologa, que el Comit Latinoamericano lo revise y actualice permanentemente y que se solicite a las Sociedades e Instituciones miembros de la FLASSES que comiencen a utilizar dicho Manual con la finalidad de conocer sus beneficios y sus dificultades. 2.- Que el Comit de Nomenclatura realice las gestiones necesarias para la publicacin del Manual en Espaol y Portugues, de manera que el mismo est disponible para todos los miembros de las diferentes Sociedades de FLASSES. 3.- Que Se designe a los siguientes pases: Argentina, Brasil, Cuba, Per, Republica Dominicana y Venezuela como Centros Pilotos donde se operacionalizar el uso del Manual. 4.- Debido a la labor realizada por el Dr. Fernando Bianco C., en la elaboracin de dicho Manual, que se designe al mismo como COORDINADOR

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INTERNACIONAL de los Centros Pilotos de manera que se mantenga el espita original del instrumento. 5.- Que el Comit de Nomenclartura se rena con los representantes de los pases para que designe los representantes de cada uno de ellos. Puesto a votacin se aprueba con un solo voto en contra, el de la Sociedad Colombiana de Sexologa, que solicita que su voto negativo figure en Acta. Se concede un voto de aplauso al Dr. Fernando Bianco por su labor en la elaboracin del Manual

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CAPITULO I SEXOLOGA DEFINICIN Y CONCEPTO

Sexologa, etimolgicamente, viene del Latn SEXUS que significa SEXO y del griego LOGOS que significa TRATADO o ESTUDIO. Se define entonces como Estudio/Tratado del Sexo (1).

SEXO se define como la condicin orgnica la cual distingue al varn de la hembra, donde condicin alude a ndole, naturaleza o propiedad de las cosas, mientras que orgnica/o se refiere a cuerpo dispuesto o apto para vivir. Por tanto, la palabra SEXO define la existencia de una estructura anatmica la cual permite distinguir al Varn de la Hembra; estructura por la distribucin y orden de las partes de un todo y anatmica pues es la rama del conocimiento que trata de la estructura y dems disposiciones de las diferentes partes de los cuerpos orgnicos, animales o vegetales.

Como bien se sabe, toda estructura anatmica posee una funcin; entindase: una actividad que le es propia. Las actividades pertinentes al SEXO se definen con la palabra sexual. Consecuentemente el constructo FUNCIN SEXUAL expresa las actividades propias del SEXO. Ello fue resumido por Bianco y Montiel (2) con la afirmacin: El SEXO es una estructura que posee una FUNCION.

Por tanto, proponemos como definicin operativa de Sexologa: el Tratado/Estudio del Sexo y su Funcin.

En octubre de 1.982 (3), producto de toda la experiencia adquirida a partir de 1.970, propusimos conceptualizar la Sexologa como una rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO y la FUNCIN SEXUAL.*

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El conjunto de caractersticas orgnicas que distinguen al varn de la hembra SEXO - es producto de un Proceso de Diferenciacin que se inicia cuando el espermatozoide se une al vulo formando un huevo o cigoto, mientras que la actividad propia del Sexo -FUNCIN SEXUAL- es producto de un Proceso de Activacin que se inicia cuando se pone en funcionamiento la Unidad: Situacin/Estmulo sexual Respuesta Sexual (4).

* Es de hacer notar que hasta diciembre de 1989 utilizbamos el vocablo GENERO como sinnimo de SEXO en todas nuestras publicaciones, conferencias y ponencias; sin embargo, el Profesor Alexis Mrquez Rodrguez nos hizo ver que la acepcin utilizada no corresponda al trmino preciso que se le asigna al SEXO en la lengua castellana; lo que no sucede en la lengua anglosajona, donde SEX y GENDER son sinnimos. (Con la Lengua. El Nacional Caracas, Venezuela. Indicaciones en las ediciones del 21/2/88; 22/1/89; 8/10/89 y 10/12/89)

De all que la Sexologa se conceptualice operativamente como: una rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO, su PROCESO DE DIFERENCIACIN, y alteraciones, y la FUNCIN SEXUAL, su PROCESO DE ACTIVACIN, sus caractersticas fisiolgicas y alteraciones.

SEXO Constituye el conjunto de caractersticas orgnicas que posee la persona permitiendo, tanto al entorno como a s misma, la identificacin como VARN o como HEMBRA (5)

Dichas caractersticas son la consecuencia de un PROCESO DE DIFERENCIACIN, conceptualizado como: El conjunto de fases sucesivas que conllevan una serie progresiva de diferencias de complejidad gradual en el desarrollo
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de la condicin orgnica del varn y/o la hembra, (6)el cual se debe sobre todo, a factores biolgicos.

El Proceso se inicia con la unin del espermatozoide y el ovocito, resultando un huevo o cigoto. Dos fases (Gentica y Anatmica) comprenden este proceso.

Fase Gentica La determina el factor cromosmico, el cual est constitudo por el Par Cromosmico 23.

El cigoto posee 23 pares de cromosomas; 22 de ellos son denominados autosomas por ser iguales- el par 23 corresponde al par Cromosmico del Sexo; ste se constituye de dos maneras: XY o XX. Dicho par induce cambios histo-inmuno-qumicos a nivel de la gnada indiferente del embrin de seis semanas, formndose as: testculos u ovarios; en consecuencia,.cuando el Par Cromosmico del Sexo -par 23- est configurado por los cromosomas XY se formarn los testculos, cuando la configuracin es XX se desarrollarn ovarios. Recientemente se ha descrito la presencia de un gen denominado SRY (Sex determining Region Y) en el cromosoma Y, que aparentemente dirige el desarrollo de los testculos (7).

Fase Anatmica Posee dos componentes (Gonadal y Cerebral) - Componente Gonadal : Comprende como factores fundamentales la secrecin de sustancias (hormonales o no) provenientes del testculo u ovario fetal (La seccin de sustancias a nivel del ovario fetal se encuentra aun en estudio). Dichas sustancias provocarn la diferenciacin anatmica genital y la cerebral. A nivel genital se desarrollarn los genitales externos e internos (pene, escroto, epiddimo, vescula seminal en el varn y trompas de Falopio, tero, vagina y vulva en la hembra). A nivel cerebral se
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desarrollarn en el hipotlamo las estructuras que garantizarn los ritmos biolgicos (ciclo menstrual y galactognesis en la hembra y es permatognesis en el varn).

- Componente Cerebral: Posee como factor principal una posible estructura anatmica que permitir la aceptacin de los rganos que se poseen. Algunos autores han afirmado que esta estructura sera el Ncleo Supraquiasmtico (?) (8,9,1 0); otros autores sealan el Area Pre-ptica donde existe un ncleo denominado: Ncleo Sexualmente Dimrfico (11).

Es importante sealar que una vez culminado el Proceso de Diferenciacin, lo cual ocurre con el nacimiento del nuevo ser, el entorno sociocultural -al discriminarlo como varn o como hembra- le indicar el aprendizaje progresivo de conductas masculinas o femeninas (estereotipos) que varan de pas a pas y de regin a regin, en cada pas (1 2,13,14,1 5).

FUNCION SEXUAL Constituye la serie de caractersticas observadas cuando se inicia el PROCESO DE ACTIVACIN DE UNIDAD SITUACIN/ESTMULO SEXUAL RESPUESTA SEXUAL, conceptualizado como el conjunto de fases que excitan a una accin simultnea cuando se sitan cambios en el ambiente interno o externo del organismo; el cual conlleva la ejecucin de una actividad sexual accesible a la observacin y al control (6).

Por tanto, podemos afirmar que la Funcin Sexual tiene tres variables: la Situacin/Estmulo sexual, la Respuesta sexual y el Tiempo de Funcionamiento sexual (4).

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 Situacin/Estmulo Sexual (S/Es) Conceptualizada como: la accin de situar cualquier cambio en el ambiente externo o interno de un organismo con el fin de provocar la ejecucin de una actividad de carcter sexual (6). Su estudio permite, hasta ahora, determinar, a su vez, tres variables:

- Situacin de Administracin del Estmulo sexual: Esta situacin es de corte variado. Cuando la Situacin/Estmulo sexual es administrada entre un varn y una hembra se denomina Situacin Heterosexual; cuando es administrada entre dos varones o dos hembras es denominada Situacin Homosexual; cuando varones y hembras administran indistintamente a varones y hembras la denominamos Situacin Bisexual. Cuando incluye a un animal se denomina Situacin Zooflica y as sucesivamente.

- Mtodo de Aplicacin de la Situacin/Estmulo sexual: El mtodo de aplicacin es muy variado, sin embargo, todos las variaciones poseen como denominador comn la activacin de cualquier rgano de los sentidos, o de la memoria. De all la diversidad de formas de estimulacin que han sido descritas.

- Frecuencia de la Situacin/Estmulo sexual: Se refiere al nmero de veces que en un perodo determinado de tiempo la persona activa la S/Es. Hay a quienes se les activa la S/Es cada da o cada dos, tres o cuatro, las denominamos Individuos de Frecuencia Alta; en otras la activacin de la S/Es ocurre cada cinco, seis, siete, ocho o nueve das, en este caso las denominamos Individuos de Frecuencia Media o Moderada; en tanto existen otras personas en las cuales la activacin de la S/Es. se da cada 10, 11, 12, 13 y hasta 14 das; la stas las llamamos Individuos de Frecuencia Baja.

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La frecuencia es entendida como un cotnuum, el cual est constantemente bajo la influencia de factores internos y/o externos. En el pasado, la Frecuencia de Administracin fue llamada libido, deseo, necesidad, drive, entre otros trminos (16).

Respuesta sexual (Rs) Indudablemente la descripcin didctica de los cambios objetivos que constituyen la Respuesta sexual, propuestos por Masters & Johnson (17) unidos a los cambios anatomo-fisiolgicos sealados por Wagner (18); Grabber 19), Perry (20) y Rivas (21), entre otros, nos permiten conceptualizarla como: toda actividad caracterizada por presencia de activacin cortical y medular n el sistema nervioso la cual se correlaciona con un fenmeno de tumescencia (Fase de Excitacin y Meseta); de contractibilidad muscular lisa y/o estriada- (Fase Orgsmica) y fenmeno de detumescencia -tanto a nivel genital como extragenital- (Fase Resolutiva), todas estas efecto de una Situacin/Estmulo Sexual (6).

Debe quedar claro que los cambios corporales observados en varones y hembras poseen una secuencia, resultado de cambios anatomo-hormono vsculo-neurales dados en el organismo.

Tiempo de Funcionamiento Sexual (TFs) El Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual posee un intervalo de tiempo ello permite conceptualizar el Tiempo de Funcionamiento Sexual como el intervalo fisiolgico que pasa entre el momento en el cual se inicia el Proceso de Activacin hasta que concluye (10); si el perodo de tiempo es corto la velocidad es rpida, si el perodo de tiempo es largo la velocidad es lenta. Esto sucede debido a que la relacin velocidad-tiempo es inversamente proporcional.

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Este intervalo de tiempo es an desconocido, hasta el momento en que esta incgnita sea develada, tomamos como criterio el reporte verbal del individuo, el cual puede ser: soy muy rpido, me tardo mucho o estoy conforme/satisfecho con mi tiempo.

En la Figura No. 1 denominada Lmina Maestra apreciamos claramente el concepto de Sexologa sus aspectos y caractersticas.

FIGURA No. 1

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CAPITULO II PATOLOGIA EN SEXOLOGIA. DEFINICION, CONCEPTO, CRITERIOS

Tradicionalmente este aspecto del campo de la Sexologa ha sido difcil de establecer, principalmente debido a su poca comprensin. Como todos sabemos al campo de la Sexologa se le ha confundido con el de la Sexualidad, as que muchos autores en la intencin de comprender a la Sexologa, desarrollaron diferentes teoras acerca de la Sexualidad y luego trataron de explicar las diversas enfermedades tomando como marco de referencia las teoras desarrolladas (22,23,24).

Tales teoras poseen tres caractersticas bsicas: Definir, conceptualizar y delimitar la Sexologa en trminos amplios, vagos y confusos; Establecer la similitud entre Sexualidad y Sexologa; Estn profundamente infludas por las tradiciones, normativas socioculturales, la religin y las ordenanzas legales.

Afortunadamente el avance cientfico de la Sexologa en los ltimos 35 aos y la dedicacin al campo, de un grupo de profesionales y de equipos de investigacin, ha permitido una caracterizacin ms objetiva y ms cientfica.

Al definir la Sexologa como: el Tratado/Estudio del Sexo y su Funcin; al conceptualizarla como: una rama del conocimiento que estudia el Sexo, su Proceso de Diferenciacin y la Funcin Sexual, su Proceso de Activacin, sus caractersticas fisiolgicas y alteraciones, le otorgamos a la Sexologa un campo que le es propio y le delimitamos dos grandes reas de estudio.
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Es bueno sealar que VARIANTE FISIOLGICA DEL SEXO Y SU FUNCIN es conceptualizada como Condicin orgnica que permite el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo y del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin /Estmulo Sexual - Respuesta Sexual (25).

Al tratar de aproximarnos a la definicin, el concepto y los criterios de las Patologas en Sexologa es bueno recordar que Patologa es el Tratado/Estudio de las enfermedades (1), por tanto, definimos Patologa en Sexologa como: el Tratado/Estudio de las enfermedades del Sexo y su Funcin (6).

Enfermedad alude a alteracin de la salud, a desrdenes en el funcionamiento del cuerpo, en consecuencia, podemos utilizar el criterio de desorden en el funcionamiento para establecer la presencia de una enfermedad.

La aplicacin de lo precedente al campo de la Sexologa nos permiti conceptualizar que Patologa en Sexologa es: el Estudio de los desrdenes en el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo y/o del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual (6).

Proceso de Activacin dela Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual (6).

Es conveniente recordar el concepto de Fisiologa: se refiere al funcionamiento de todos los tejidos y rganos que componen el cuerpo. Esencialmente los tejidos y los rganos estn organizados por un gran nmero de clulas, a menudo de tipos muy variados, a travs de diversos mecanismos controladores (neurales, hormonales, etc.) Estos conjuntos complejos responden a estmulos especficos de una manera integral (26). En consecuencia, la fisiologa establece la existencia de un Rango de Variabilidad
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Fisiolgica, la cual es requisito indispensable para afirmar que el funcionamiento existe y est preservado. Cavalcanti Cavalcanti hablan de rigidz biolgica, la cual contiene: intensidad, latencia y magnitud (27).

Por tanto, el Desorden de Funcionamiento, como criterio, significa la alteracin en el Rango de Variabilidad Fisolgica lo cual llevar al establecimiento de enfermedades, vale decir, de entidades clnicas.

Queda as establecida la definicin, el concepto y el criterio de Patologa en Sexologa.

PATOLOGIA EN SEXOLOGIA A NIVEL DEL PROCESO DE DIFERENCIACIN DEL SEXO Al ser el Sexo el producto de un Proceso de Diferenciacin que se inicia cuando el espermatozoide se une al vulo para producir un huevo o cigoto, y teniendo tal Proceso dos Fases -Gentica y Anatmica- reguladas por factores biolgicos; los desrdenes en el funcionamiento, en cualquiera de estas dos fases, debido a alguna alteracin del factor fundamental de cada una de ellas, dar origen a las diferentes Patologas del Sexo.

LAS ALTERACIONES EN LA FASE GENTICA implican un desorden en el Factor Cromosmico -Par Cromosmico del Sexo o Par 23 - Sndrome de Turner - Par 23 XO-, Sndrome de Klinefelter -Par 23 XXY-, entre otros.

LAS ALTERACIONES EN LA FASE ANATMICA pueden estar ubicadas en el Componente Gonadal o en el Componente Cerebral. Estas alteraciones son causadas por desrdenes en los factores que determinan a cada componente de esta fase.

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Componente Gonadal: Desrdenes hormonales o no hormonales, errores metablicos (Hermafroditismo Verdadero, Pseudohermafroditismo).

Componente Cerebral: Desrdenes en el Ncleo Supraquiasmtico (?), Ncleo Sexualmente Dimrfico (?) (Transexualismo)

A NIVEL DEL PROCESO DE ACTIVACIN DE LA UNIDAD SITUACION/ESTIMULO SEXUAL- RESPUESTA SEXUAL (S/E - Rs) Siendo la Funcin Sexual el resultado del Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs., conceptualizado como poner en funcionamiento un conjunto de fases que excitan a una accin simultnea y que incitan a una actividad de carcter sexual accesible a la observacin y el control, que comienza cuando se sitan cambios en el ambiente interno o externo del organismo, entendemos que los desrdenes de funcionamiento en alguna de las fases del proceso son causados por alteraciones en el Rango de Variabilidad Fisiolgica, el cual es el parmetro fundamental que nos indica que cada una de las fases est preservada.

En ocasiones, el funcionamiento ocurre, pero slo bajo ciertas condiciones especficas, lo cual -indudablemente- es una alteracin del Rango de Variabilidad Fisiolgica.

Los desrdenes en el funcionamiento del Proceso de Activacin de la Unidad Situacin /Estmulo sexual - Respuesta sexual darn orgen a las diferentes Patologas de la Funcin Sexual. Las alteraciones pueden estar: a nivel de la Situacin/Estimulo sexual (S/Es), a nivel de la Respuesta sexual (Rs), a nivel del Tiempo de Funcionamiento sexual (TFs).
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ALTERACIONES A NIVEL DE LA SITUACIN/ESTIMULO SEXUAL El Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs., comienza cuando se ubican cambios en el ambiente interno o externo del organismo. Algunas veces el Proceso de Activacin ocurre slo bajo una Situacin/Estmulo sexual especfica, en otras oportunidades el Proceso de Activacin no ocurre; en ambas instancias hay una alteracin en el Rango de Variabilidad Fisolgica, as que se presenta un desorden en el funcionamiento, lo cual indica la presencia de una entidad clnica.

Como se ha establecido (4) que la Situacin/Estmulo sexual posee tres variables, se concluye que el desorden de funcionamiento puede estar en alguna de ellas: a.- La Administracin de la Situacin/Estmulo sexual: En este caso el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es Rs, ocurre slo con un tipo especfico de administracin de la Situacin/Estmulo sexual, ejm: Pedofila. b.- El Mtodo de Administracin de la Situacin/Estmulo sexual: En este caso el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs ocurre slo cuando se aplica un mtodo especfico ejm: Sadismo c. - La Frecuencia de ctivacin de la Sitacin/Estmulo sexual: En este caso el Proceso de Activacin de la Unidad SIEs - Rs ocurre slo con una frecuencia especfica ya sea muy Alta (Ninfomana) o muy Baja (Anorexia Sexual).

ALTERACIONES A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL Cuando se aplica una Situacin/Estmulo sexual para activar la Unidad S/Es - Rs, sta incita una actividad de carcter sexual accesible a observacin y control, denominada Respuesta Sexual. El Rango de Variabilidad Fisiolgica permite el desarrollo de los diferentes cambios (activacin cortical y medular a nivel del Sistema Nervioso, los fenmenos de tumescencia, la contractibilidad muscular -lisa/estriada-, el fenmeno de detumescencia, a nivel genital o extragenital) comprendidos en la Respuesta sexual.
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Cuando hay un desorden de funcionamiento, algunos de estos cambios estn afectados como sucede, por ejemplo, en la Disfuncin Erctil, la Disfuncin Orgsmica.

ALTERACIONES A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL El Rango de Variabilidad Fisolgica permite la existencia de diferentes intrvalos de tiempo durante el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs. Cuando ocurre un desorden de funcionamiento, el intrvalo de tiempo se hace especiiico bien sea muy corto o muy largo. Ello hace que el reporte verbal del paciente sea siempre soy muy rpido (Eyaculacin Prematura) o siempre me tardo mucho (Eyaculacin Retardada).

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CAPITULO III ETIOLOGIA

El estudio de las diferentes causas (etiologa) que alteran el Proceso de Diferenciacin del Sexo o el Proceso de Activacin de la Funcin Sexual, est ms all del propsito de este Manual. Sin embargo, es importante sealar que el desrden en el funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo dar origen a las diferentes Patologas Sexuales causadas por:

Alteraciones en el mecanismo de unin (junctional) a nivel del Par Cromosmico 23 debido a razones an no bien claras (28, 29). Alteraciones en la sntesis hormonal, o en el receptor hormonal, debido a razones explicadas por diversos autores (30). Alteraciones en el Ncleo Supraquiasmtico (?) o en el Ncleo Sexualmente Dimrfico (?) debido a razones que debern aclararse. (31,32).

Los desrdenes de funcionamiento del Proceso de Activacin de la Unidad S/Es Rs, que darn origen a las diferentes Patologas de la Funcin Sexual son el resultado de una alteracin en el Rango de Variabilidad Fisiolgica causada por daos a nivel anatmico, hormonal, neural o vascular (venas y arterias) debidas a razones infecciosas, degenerativas, neoplsicas, metablicas o de aprendizaje.

Deseo, como comparacin, transcribir lo expuesto por el Dr. John Money durante una presentacin realizada en el VII CONGRESO MUNDIAL DE SEXOLOGA (NEW DELHI, INDIA, 1985) (33): La Sexologa como cualquier ciencia, tiene su basamento terico en la metafsica de la causalidad. Tal como otras ciencias biolgicas, la Sexologa est dividida en: causalidad en relacin a un Determinismo Teleolgico y causalidad en relacin a un Determinismo Mecanicista. El Determinismo Teleolgico en la Sexologa
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deriva de la Psicologa, principal mecanismo motivacional conceptualizado en trminos de impulsos y drives (necesidades) conscientes e inconscientes. El Determinismo Evolutivo tambin tiene una pequea parte como otra manifestacin de la Teleologa en la Sexologa.

El Determinismo Mecanicista en Sexologa tambin se deriva de la Psicologa. Tiene dos formas principales: el Determinismo Asociativo y el Determinismo Orgnico. El Determinismo Asociativo ha sido conceptualizado como Modificacin de Conducta, derivado histricamente de las Teoras: Estmulo-Respuesta, Condicionamiento Operante y Aprendizaje Social. El Determinismo Orgnico est conceptualizado como causado por la Anatoma y Fisiologa del cuerpo, especialmente su Patologa; es biomdico y est bajo el tutelaje de especialidades mdicas, quirrgicas y radiolgicas.

En la vida de la ciencia, la antigua divisin Metafsica entre Teleologa y Mecanicismo, ha pasado a travs de intentos conceptuales de unificacin, como lo indican los trminos: Psicosomtico, Psicobiolgico endocrinolgico y Sociobiolgico. Con la familiaridad del uso continuo, la divisin re-emerge nuevamente en trminos que llevaron al dualismo MENTE-CUERPO. En la divisin mente-cuerpo, la Teleologa es asignada a la mente y el Mecanicismo al cuerpo.

Uno predomina sobre el otro; por consiguiente, Psicosomtico implica que una Determinante Psicolgica causa una Disfuncin Somtica. Por contraste, la Psicobiologa implica Determinantes Biolgicos de las Funciones Psicolgicas. La Socio biologa implica Determinantes Biolgicos Evolutivos de la Psicologa Social o de las conductas Sociolgicas. La Psiconeuroendocrinologa implica que los estmulos neuroendocrinos determinan respuestas psicolgicas. Quizs pueda haber algunos disidentes de las definiciones que sealan la interaccin en una sola va por stas, sin embargo, prevalecen en el sentido idiomtico de los cuatro trminos.

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En la Sexologa, como en todas las ciencias de la vida, la divisin entre el Determinismo Teleolgico y el Determinismo Mecanicista tiene una influencia relevante y fundamental. Todas las formulaciones de la Sexologa, en el anlisis final, son derivadas de una asuncin ms consciente que cubierta, proveniente del Determinismo Teleolgico o del Determinismo Mecanicista. Los dos son mutuamente excluyentes. Consecuentemente estos lineamientos llevan a posiciones irreconciliables en Sexologa. La divergencia que existe hoy da entre la Sexologa Humanista y la Sexologa Experimental es un vivo ejemplo de lo afirmado anteriormente. La Sexologa Humanstica es Teleolgicamente basada en la Motivacin. La Sexologa Experimental es Mecanicisticamente, basada en la Fisiologa o en el conductismo Estmulo - Respuesta.

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CAPITULO IV CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA EN SEXOLOGIA

La Sexologa es conceptualizada operativamente como: una de rama del conocimiento cientfico que estudia el SEXO, su Proceso de Diferenciacin y alteraciones, y la FUNCIN SEXUAL, su Proceso de Activacin, caractersticas fisiolgicas y alteraciones; La Patologa en Sexologa es operativamente conceptualizada como el estudio de los desrdenes en e/funcionamiento del Proceso de Diferenciacin del Sexo y del Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs, esto lleva a establecer una clasificacin clnica, objetivo bsico de este Manual Diagnstico.

I. A NIVEL DEL SEXO

El Proceso de Diferenciacin del Sexo puede presentar desrdenes en el funcionamiento en cualquiera de sus dos fases, debido a una alteracin de sus factores fundamentales. Proponemos hablar de Patologa del Sexo porque expresa que hay diferentes sndromes involucrados lo cual no suceda con el trmino Disforias. A.- PATOLOGAS DEL SEXO * (Usualmente no incluidas dentro de las Patologias del Sexo) Los desrdenes de funcionamiento se ubican en el Proceso Diferenciacin del Sexo. A.1. Patologas a nivel de la Fase Gentica La caracterstica principal es que hay una alteracin en el Par Cromosmico del Sexo -23- de tal forma que el individuo nace ya lesionado (34)

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Se han descrito las siguientes entidades clnicas: Sndrome de Turner: - Al Par Cromosmico del Sexo -23- le falta un cromosoma. Cariotipo 45 XO

* La adquisicin de comportamientos socioculturales tipificados como masculinos o femeninos por parte de mujeres y hombres, frecuentemente conocidas como alteraciones en el rol sexual (Gender role) no son cuadros patolgicos. Por lo tanto no deben ser incluidos en la clasificacin. Nos referimos al hombre afeminado y a la mujer hombruna

Sndrome de Klinefelter: - El Par Cromosmico del Sexo -23- tiene un cromosoma X adicional. Cariotipo 47 XXY. Sndrome del Super Hombre: - El Par Cromosmico del Sexo -23- tiene un cromosoma Y adicional. Cariotipo 47 XYY. Sndrome de la Super Mujer: - El Par Cromosmico del Sexo -23- tiene un cromosoma X adicional. Cariotipo 47 XXX. A.2. Patologas a nivel de la Fase Anatmica (Usualmente no incluidas dentro de las Patologas del Sexo) Las alteraciones pueden estar en alguno de sus dos componentes: Componente Gonadal Componente Cerebral

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A.2.1. Patologas en el Componente Gonadal (Comnmente conocidas como Estados Inter- sexuales). Su principal caracterstica es una alteracin en el proceso de virilizacin o feminizacin del embrin, la cual se nota al momento de nacer o aos despus (35,36,37). Se describen las siguientes entidades clnicas:

HERMAFRODITISMO VERDADERO: - La caracterstica principal es la presencia de un testculo y un ovario o un ovotestes. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO: - La caracterstica principal es cierto grado de feminizacin con testculos no funcionales PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO: - La caracterstica principal es cierto grado de virilizacin con ovarios no funcionales. A.2.2. Patologas en el Componente Cerebral (Comnmente conocidas como Gender Disphoria, alteraciones de la identidad o defecto psicolgico) Ultimos estudios parecen indicar que ocurre alteracin en el Ncleo supraquiasmtico o en el Ncleo Sexualmente Dimrfico del Area Pre-ptica (10,11). TRANSEXUALIDAD: - La caracterstica principal es la sensacin persistente, en el individuo, de incomodidad hacia sus partes anatmicas (de l o de ella) y su deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto (38,39,40).

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II. A NIVEL DE LA FUNCION SEXUAL Se ha establecido que la Funcin Sexual es el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es - Rs. El estudio de esta unidad ha permitido establecer la existencia de tres variables. En consecuencia, se pueden encontrar alteraciones en cualquiera de ellas.

Recomendamos utilizar el constructo: Patologa de la Funcin Sexual para denominar cualquier alteracin de la Funcin Sexual, sealndose, a la vez, el nivel donde se encuentra la alteracin: a nivel de la Situacin/Estmulo sexual, a nivel del Tiempo de Funcionamiento sexual o, a nivel de la Respuesta sexual, dependiendo del caso.

Ahora bien, generalmente el Ejercicio de la Funcin Sexual se realiza individualmente o en pareja -en oportunidades se realiza en grupos- de all que debe tomarse en cuenta dicha variable cuando se intenten clasificar las Patologas de la Funcin Sexual. En muchos casos, personas que tienen preservada su Funcin Sexual presentan alteraciones de la misma cuando realizan el Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja, stas constituyen cuadros clnicos bien caractersticos.

Por esta razn al clasificar las Patologas de la Funcin Sexual, primero deben separarse las que se presentan en el individuo y luego las que se presentan en pareja. A su vez, en cada una de estas instancias encontramos alteraciones a nivel de la Situacin/ Estmulo sexual (S/Es), a Nivel de la Respuesta sexual (Rs) y a nivel del Tiempo de Funcionamiento sexual (TFs).

El uso de la terminologa propuesta permite puntualizar inequvocamente que stas son entidades patolgicas (enfermedades reales), eliminando as la confusin creada por la falta de claridad de los conceptos hasta ahora empleados (41), lo cual ha venido induciendo la propuesta trminos generales y vagos.

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B.B.1.

PATOLOGtAS DE LA FUNCION SEXUAL EN EL INDIVIDUO

B.1 .1. Patologas a nivel de la Situacin/Estmulo sexual (S/Es) (Tradicionalmente denominadas Aberraciones Sexuales, Desviaciones Sexuales y, recientemente, Parafilias)

La caracterstica principal es la necesidad objetiva o imaginaria de una Situacin/Estmulo sexual especfica para provocar o activar la Funcin Sexual. Este es un requerimiento esencial y es referido por el paciente como un caracterstica permanente y necesaria (42,43,44).

Como ya se mencion la S/Es, posee tres variables y la especificada puede estar localizada en cualquiera de ellas.

B.1.1.1 - PATOLOGAS A NIVEL DE LA SITUACIN/ESTMULOSEXUAL. VARIABLE: ADMINISTRADOR ESPECFICO La particularidad se refiere a una persona u objeto especfico B.1.1.1.1. PEDOFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: -nios/as, -prepberes. B.1.1.1.2. ZOOFILIA: Situacin/Estmulo sexual especfica: -animales.

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B.1.1.1.3.

GERONTOFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - ancianos.

B.1.1.1.4.

TRIOLISMO Situacin/Estmulo sexual especfica: - dos personas del sexo opuesto

B.1.1.1.5.

NECROFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - tejido muerto.

B.1.1.1.6.

FETICHISMO Situacin/Estmulo sexual especfica: - vestidos u otros objetos.

B.1.1.1.7. UROFILIA Situacin/Estimulo sexual especfica: - orina. B.1.1.1.8. COPROFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - heces B.1 .1.1.9. MISOFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - suciedad.

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B.1.1.1.10.

PORNOFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - material sexualmente explcito.

B.1.1.1.11.

TRANSEXOFILIA Situacin/Estmulo sexual especfica: - falsos transexuales

B.1.1.2. PATOLOGAS EN LA SITUACIN/ESTIMULO SEXUAL VARIABLE: METODO ESPECFICO La especificidad est referida al mtodo especfico de aplicacin de la Situacin/Estimulo sexual. B. 1.1.2.1 SADISMO SEXUAL Mtodo especfico: - provocar dolor o sufrimiento. B.1.1.2.2. MASOQUISMO SEXUAL Mtodo especfico: - sentir dolor o sufrimiento. 8.1.1.2.3. EXHIBICIONISMO Mtodo especfico: -mostrar los genitales en pblico y por sorpresa. B.1 .1.2.4. TRANSVESTISMO Mtodo especfico: - vestirse con ropas del sexo opuesto (usualmente varones, los cuales son heterosexuales).

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B.1.1.2.5.

ESCAPTOFILIA Mtodo especfico: - observacin del rea genital.

B.1.1.2.6. FROTISMO Mtodo especfico: - frotar el cuerpo contra otras personas en forma disimulada. B.1.1.2.7. KLISMASFILIA Mtodo especfico: - recibir enemas. B.1.1.2.8. BRAQUIPROCTOSIGMOIDISMO Mtodo especfico: - introduccin de la mano, hasta el antebrazo, a travs del ano. B.1.1.2.9. TELEFONOESCAPTOLOGIA Mtodo especfico: - obtener excitacin a travs de una conversacin telefnica obsena. B.1 .1.2.10. VOYEURISMO Mtodo especfico: - mirar a terceros (desnudndose, acaricindose, etc.) sin ser visto.

B.1.1.3. PATOLOGAS EN LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL VARIABLE: FRECUENCIA ESPECFICA La especificidad se refiere al nmero de veces que el individuo (l ella) desea activar su Funcin Sexual en un lapso. Ello altera su funcionamiento en otras reas de su vida.

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B.1.1.3.1. FRECUENCIA EXCESIVAMENTE ALTA (Llamada Ninfomana en la mujer y Satiriasis o Don Juanismo en el hombre.) - La especificidad es referida al nmero de veces que se activa la Funcin Sexual en el da, lo cual obliga a la persona a abandonar la actividad que se encuentra realizando a fin de ejercer la Funcin Sexual; en consecuencia hay un impedimento para seguir la rutina diaria y, por consiguiente, del cumplimiento de las responsabilidades habituales.

B.1.1.3.2. FRECUENCIA EXCESIVAMENTE BAJA (Denominada tambin Sndrome de Pobre Respuesta Sexual, Inhibicin del Deseo Sexual o Anorexia Sexual.) - La caracterstica se refiere al escaso nmero de veces conque se activa la Funcin Sexual (una vez cada 2, 3 4 meses) aun cuando es una patologa individual, repercute con frecuencia en la estabilidad y funcionamiento de la pareja.

3.1.2. Patologas a nivel de la Respuesta Sexual (Rs) (Antiguamente conocidas como Impotencia y Frigidez, modernamente denominada Respuesta Sexual Inadecuada, Disfunciones Sexuales o Disfunciones Psicosexuales.)

La caracterstica principal es la ausencia total o parcial de alguna de las fases que constituyen el ciclo sexual, en otras palabras, los cambios anatmicos, vasculares, hormonales y neurales que integran la Respuesta sexual estn alterados -activacin cortical y medular en el sistema nervioso, fenmenos de: tumescencia, contractibilidad

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orgsmica y detumescencia. (43,44,45). Como consecuencia de que existen dos sexos Varn y Hembra- tenemos que dividir estas alteraciones atendiendo a estos:

B.1.2.1. PATOLOGAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL EN EL VARN B.1.2.1.1 AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACIN Y/O MESETA -Alteracin en el fenmeno de Tumescencia. (Conocida como Impotencia o Disfuncin Erctil). B.1.2.1.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGSMICA Y DE RESOLUCIN - Alteracin en el fenmeno de Contractibilidad orgsmica y consecuentemente en el fenmeno de detumescencia. (Conocida como Incompetencia Eyaculatoria o Disfuncin Eyaculatoria).

B.1.2.2. PATOLOGAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL EN LA HEMBRA B.1.2.2.l. AUSENCIA DE LAS FASES: EXCITACIN, MESETA, ORGASMICA Y RESOLUTIVA - Alteracin en el fenmeno de Tumescencia y en consecuencia en el fenmeno de Contractibilidad orgsmica y de Detumescencia. (Conocida como Frigidez o Disfuncin Orgsmica Tipo I). B.1.2.2.2. AUSENCIA DE LAS FASES: ORGSMICA Y RESOLUCIN -Alteracin en el fenmeno de Contractibilidad y consecuentemente en el de Detumescencia. (Conocida como Disfuncin Orgsmica Tipo II).

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B.1.2.2.2.3. ALTERACION MUSCULAR A NIVEL VULVAR DURANTE LA FASE DE EXCITACIN - Alteracin de los msculos pubococcgeos. Se describen dos tipos de entidades: a. Contracciones Hipertnicas (Conocida como Vaginismo) b. Contracciones Hipotnicas (Conocida como Debilidad Pubococcgea)

B.1.2.2.4. ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACIN - Alteracin Vascular Se observan dos tipos: a. Exceso de Lubricacin Vaginal b. Dficit de Lubricacin Vaginal

B.1.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIOANAMIENTO SEXUAL (TFs) (Antiguamente sealadas como una forma de Impotencia o Frigidez posteriormente incluidas entre las Disfunciones Sexuales o Trastornos Psicosexuales)

Son considerados como una categora diferente debido a que todos los cambios anatomo-hormono-vasculo-neurales que subyacen en el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es-Rs, estn preservados; la patologa se refiere a la alteracin en el tiempo de funcionamiento en el cual ocurre el mencionado proceso.

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B.1.3.1. PATOLOGIAS DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN VARONES B.1.3.1.1. TIEMPO EXCESIVAMENTE RAPIDO (conocido como Eyaculacin Precoz) B.1.3.1.2. TIEMPO EXCESIVAMENTE LENTO (conocido como Eyaculacin Retardada) B.1.3.2. PATOLOGIAS DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL EN HEMBRAS B.1.3.2.1. TIEMPO EXCESIVAMENTE RAPIDO (conocido como Orgasmo Prematuro)

B.1.3.2.2. TIEMPO EXCESIVAMENTE LENTO (conocido como Orgasmo Retardado) B.2. EN LA PAREJA B.2.1. Patologas a nivel de la Situacin/Estimulo sexual (Tradicionalmente clasificadas errneamente o no descritas) La caracterstica principal es la necesidad objetiva o imaginaria de utilizar una Situacin/Estmulo sexual especfica a fin de provocar o activar la Funcin. Este requerimiento se presenta nicamente cuando se funciona en pareja. Como la Situacin/Estmulo sexual posee tres variables, la especificidad puede estar localizada en cualquiera de ellas. B.2.1 .1. PATOLOGAS EN LA PAREJA A N IVEL DE LA SITUACIN/ ESTMULO SEXUAL VARIABLE: ADMINISTRADOR ESPECFICO La especificidad se refiere a una persona u objeto exclusivo.
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B. 2.1.1.1. SINDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO I -Individuos que refieren la incapacidad de ejercer la Funcin Sexual con otra persona distinta a su compaero/a (cnyuge) B.2.1.1.2. SINDROME DE DISDFUNCIN SEXUAL TIPO II - Individuos que refieren la incapacidad de ejercer la Funcin Sexual con su compaero/a habitual pero no as con otras personas. B.2.1.2. PATOLOGAS EN LA PAREJA A NIVEL DE LA

SITUACIN/ESTMULO SEXUAL VARIABLE: METODO ESPECFICO La especificidad se refiere a un mtodo en especial.

B. 2.1.2.1. DISFUNCIN ORGASMICA COITAL - Individuos que refieren la incapacidad de obtener orgasmo durante el ejercicio coital, no as de otra forma. B. 2.1.2.2. DISFUNCIN ORGSMICA MASTURBATORIA - Individuos que refieren incapacidad de obtener un orgasmo durante la manipulacin de sus genitales, por parte de su pareja, no as de otras formas. B. 2.1.2.3 SNDROME DE POBRE AJUSTE COITAL - Individuos que refieren ejercicio coital deficitario debido a una incoordinacin de los movimientos plvicos en los miembros de la pareja durante el coito. B.2.1.3. PATOLOGA EN LA PAREJA A NIVEL DE LA

SITUACIN/ESTMULO SEXUAL: VARIABLE: FRECUENCIA SEXUAL ESPECFICA

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B.2.1.3.1. SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE LA FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. - Caracterizado porque los miembros de la pareja poseen una frecuencia dispar. Por ejemplo, l de frecuencia Alata y ella de frecuencia Baja. B.2.1.3.2. SINDROME DE DISPARIDAD TIEMPO/FRECUENCIA - Caracterizada porque los miembros de la pareja poseen una frecuencia igual, pero a destiempo (no coincidentes). B.2.2. Patologas a nivel de la Respuesta sexual (Tradicionalmente clasificadas errneamente o no descritas) La caracterstica principal es la presencia de una Patologa de Respuesta sexual (Vaginismo, Disfuncin Erctil) en uno de los miembros de la pareja. El otro miembro de la pareja, el cual funciona sin dificultad, desarrolla una Patologa de Respuesta sexual como consecuencia de la interaccin prolongada (de 6 meses como mnimo) con su pareja.

B.2.2.1. SNDROME DE LA DISFUNCI0N SEXUAL DE LA PAREJA Las asociaciones ms frecuentes observadas son: HEMBRA CON VAGINISMO el compaero desarrolla Disfuncin Erctil. VARON CON DISFUNCIN ERCTIL su compaera desarrolla Disfuncin Orgsmica. HEMBRA CON DISFUNCIN ORGSMICA su compaero desarrolla Disfuncin Erctil. VARON CON EYACULACIN PRECOZ su compaera baja la Frecuencia de Funcionamiento

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B.2.2.2. MATRIMONIO INCONSUMADO Es un Sndrome de Disfuncin Sexual en la Pareja donde la asociacin por lo general es Vaginismo con desarrollo de Disfuncin Erctil, o Eyaculacin Precoz. B.2.3 Patologas a nivel Tiempo de Funcionamiento sexual (TFs) (Tradicionalmente clasificadas errneamente o no descritas) La caracterstica principal es la presencia de un Tiempo de Funcionamiento sexual dispar cuando Ejerce la Funcin Sexual con la pareja habitual, dicho problema no se presenta en el Tiempo de Funcionamiento cuando estn con otro/a persona.

B.2.3.1. SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO - Ambos miembros de la pareja refieren un Tiempo de Funcionamiento sexual operativo, Sin embargo, cuando ejercen la Funcin Sexual, el varn es ms rpido que la hembra, o viceversa, ello repercute en el Ejercicio de la Funcin Sexual. La pareja se queja de esta incompatibilidad.

III.

OTRAS PATOLOGIAS EN SEXOLOGIA En esta categora se deben incluir las Patologas en Sexologa no convencionales las cuales no aparecen descritas en las categoras antes mencionadas. - AUSENCIA DE PLACER SEXUAL - DISPAREUNIA - PRIAPISMO - SINDR0ME DE KORO - ANHEDONIA - INCAPACIDAD PARA EL CORTEJO
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CAPITULO V ENFOQUE CLINICO EN SEXOLOGIA

En concordancia con lo expuesto en captulos anteriores, podemos afirmar que ante un Posible Paciente Sexolgico (2PS), la Patologa puede presentarse a nivel del Sexo, a nivel de la Funcin Sexual, o en ambos niveles (5).

De all que cuando hagamos asistencia a una persona y sospechemos de la presencia de una Patologa a nivel del Sexo, debemos pensar que la clnica que el sujeto presenta puede ser manifestacin de una alteracin a nivel de la Fase Gentica, o a nivel de la Fase Anatmica; bien sea en su Componente Gonadal, o bien en su Componente Cerebral.

Es de importancia puntualizar que durante la prctica clnica podemos observar, alteraciones a nivel del Componente Cerebral como parte de una Enfermedad no Sexolgica, nos referimos a cuadros clnicos como Tumor Cerebral, Epilepsia del Lbulo Temporal, Intoxicacin por Cocana, en este caso el paciente refiere sentirse como una persona del sexo opuesto y llegar inclusive, a expresar que desea cambiar de sexo. Al tratar la enfermedad primaria desaparece esta sintomatologa.

De sospechar que la Patologa presentada por el paciente est a nivel de la Funcin Sexual, consideraremos si ella es pertinente al individuo o a la pareja. Posteriormente evaluaremos si se trata de una Experiencia, del Sntoma de una Enfermedad no Sexolgica, o de un Sntoma Sexolgico Propiamente Dicho.

La EXPERIENCIA es conceptualizada como una actividad sexual que ejecuta un individuo de manera espordica u ocasional. Son actividades sexuales no rutinarias; es decir no son comunes en ese sujeto.
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Ejemplos clsicos seran: La persona que posee un Patrn Heterosexual y de manera espordica se involucra en una situacin Homosexual. Individuos con la Funcin Sexual preservada que presentan fallas erectivas ocasionales. El aumento de la Frecuencia de Funcionamiento sexual que se observa, a veces, al inicio de una relacin amorosa intensa. Sindrome de Disparidad Tiempo/Frecuencia que se presenta ocasionalmente en algunas parejas.

El SINTOMA DE UNA ENFERMEDAD NO SEXOLOGICA es conceptualizado como una alteracin en el Sexo o en la Funcin Sexual, la cual es debida a una enfermedad sistmica o local. No olvidemos que existe una constante interaccin entre las diferentes funciones del organismo, ello puede conducir a que alteraciones de una funcin especfica, puedan repercutir a nivel del Sexo o de la Funcin Sexual.

Sirven los siguientes ejemplos: Alteraciones en el Componente Cerebral del Sexo, como sntoma una Enfermedad No Sexolgica: Tumor Cerebral, Epilepsa del Lbulo Temporal, Intoxicacin por cocana; estos pacientes refieren sentir que pertenecen al Sexo contrario y algunos expresan deseo de ser reasignados. La Disfuncin Erctil como primera manifestacin de un Prolactinoma. Cambios en el Patrn Sexual como primera manifestacin de un Tumor Cerebral.

En estos casos al tratar la Enfermedad no Sexolgica la sintomatologa desaparece.

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EL SINDROME SEXOLOGICO PROPIAMENTE DICHO es conceptualizado como -una entidad clnica donde existe una clara alteracin en el Sexo o en la Funcin Sexual, bien sea a nivel de la Situacin/Estmulo sexual, de la Respuesta sexual, o del Tiempo de Funcionamiento sexual; a nivel del Individuo o cuando funciona en Pareja.

Algunas entidades clnicas son: Sndrome de Turner Transexualismo Pedofilia Voyeurismo Sadismo Disfuncin Erctil Disfuncin Orgsmica Eyaculacin Precoz Sndrome de Disfuncin Sexual Sindrome de Incompatibilidad de Frecuencia

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En las Figuras 2 y 3 se puede apreciar el Enfoque Clnico y diversos ejemplos.

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CAPITULO VI PATOLOGIA EN SEXOLOGIA

I. PATOLOGIAS DEL SEXO (Alteraciones en el Proceso de Diferenciacin del Sexo) 1.- patologas a nivel del Factor Gentico 1.1. SlNDROME DE TURNER

GENERALIDADES En 1938 fueron reportados seis casos (46), presentndose como un nuevo Sndrome. Las caractersticas principales son: Fenotipo femenino Baja estatura Ausencia de pubertad Amenorrea primaria, con esterilidad

Se sabe que el Sndrome de Turner est correlacionado con un cariotipo 45 XO. En un tiempo fue denominado Sndrome de Bonnevie Ulrich, tambin se ha utilizado el trmino Digenesia o Agenesia Gonadal, pero ambas terminologas actualmente son poco usadas.

Las caractersticas somticas del Sndrome de Turner pueden ser observadas con fenotipo de varn, se llama Sndrome de Nooman (47).

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FRECUENCIA 0,4 por cada 1 000 fenotipos de hembras. Del 39 al 40% de los cigotos 45 XO son abortados. Edad promedio de los padres: entre los lmites promedios Duracin promedio del embarazo: 9 meses. Peso promedio al nacer: 2 500 - 2 900 kilogramos. Talla promedio: (Vrtice.taln) 45 - 47,5 centmetros.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES Los fenotipos descritos a continuacin son realmente amplios y generales, ya que es poco usual que todos los rasgos estn presentes en un mismo paciente; existe una gran diversidad fenotpica dependiente de la diversidad cariotpica.

Aunque la enfermedad generalmente se diagnostica en el recin nacido por las malformaciones presentes, puede sospecharse tambin en la infancia, por retardo del crecimiento, o en la adolescencia, por Amenorrea Primaria relacionada con infertilidad.

En la infancia puede ser diagnosticada por las siguientes caractersticas: baja estatura, linfedema de manos y pies (muy tpico, restringido al dorso de las manos y pies, duro, no inflamatorio, el cual desaparece generalmente durante el segundo ao de vida) y exceso de piel en cuello y nuca que, eventualmente, se transforma en un Pterigium Coli.

En jvenes y adolescentes, las caractersticas primordiales son: baja estatura y falta de pubertad; la altura es 3 a 4 desviaciones standard por debajo del promedio para una determinada edad.

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CARACTERSTICAS ASOCIADAS

- Malformaciones Craneofaciales: son muy distintivas en la mayora de los casos: la cara triangular, las fisuras parpebrales oblicuas "achinadas", eventualmente hay epicanto uni o bilateral y, a veces, ptosis. La boca puede lucir cada, los dientes revelan implantacin y el paladar tiene la forma de arco elevado, hay hipoplasia mandibular y retrognatia. Las orejas son, generalmente, de baja implantacin.

- Trax y abdomen: la lnea del pelo es muy baja, incluso llegando a los hombros en algunos casos. El cuello es corto y se contina con Pterigium Coli. El trax est caractersticamente deformado: dimetro biacromial aumentado, trax amplio con pezones muy distanciados.

- Extremidades: es clsico el Cubitus Valgus y es distintivo el corto tamao del cuarto y quinto metacarpio; los miembros inferiores aparecen frecuentemente deformados.

- Piel y Uas: es caracterstica la presencia de nevus en cualquier parte del cuerpo; las uas son hipoplsicas y exageradamente convexas. Hay tendencia a formar cicatrices queloides.

- Genitales: los genitales externos mantienen apariencia infantil, el vello pbico es escaso o inexistente al igual que el vello axilar. Mediante Laparotoma o Ecosonografa se revela atrofia gonadal, tero hipotrfico, las trompas pueden ser normales o cortas. Tpicamente la histologa de las gnadas no revela presencia de estructuras foliculares o clu1as germinales, pero la fibrosidad del tejido se asemeja al estroma de la corteza ovrica. Las caractersticas sexuales secundarias no aparecen.

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MALFORMACIONES SISTEMATICAS

a. Corazn y grandes vasos: en un 20% de los pacientes con cariotipo 45 X0, existe algn tipo de malformacin, la mitad de stos corresponde a coartacin artica. b. Riones: en un 40 - 60% de los casos, riones en herradura, rotaciones, hipoplasia y agenesia, as como hidronefrosis, entre las ms comunes. c. Esqueleto: edad sea retardada, Silla Turca pequea, malformaciones de las rodillas, los codos, las muecas y las manos. d. rganos de los sentidos: miopa severa, cataratas congnitas, sordera congnita o dificultades de la audicin.

ESTUDIOS HORMONALES La deficiencia de hormonas es compatible con una falta de pubertad, de origen gonadal. Hay ausencia de estrgenos y pregnadiol, con aumento de FSH por encima de 40 mUI/ml y los 17' cetoesteroides estn en niveles a menudo bajos, funcin tiroidea normal.

DESARROLLO PSICOMOTOR Es muy variable de un paciente a otro, hay retardo mental moderado en la mayora de los casos.

CUADROS CLNICOS La baja estatura puede ser considerada como caracterstica constante; en algunos casos, puede haber desarrollo de mamas y vello pbico y axilar con menstruaciones. Han sido reportados casos de embarazos, aunque la estadstica es desconocida en verdaderos 45 XO.

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CARIOTIPO En relacin a este aspecto, los autores varan en cuanto a frecuencias. Se puede estimar que el Cariotipo Homogneo 45 X0 es observado en, aproximadamente, el 55% de los pacientes. El Mosaicismo ms frecuente es el Mosaico 46 XX/45 XO, y la anomala estructural ms frecuente es un isocromosoma en el brazo largo del cromosoma X.

1.2. SINDROME DE KLINEFELTER GENERALIDADES En el ao 1.942, Klinefelter y col. (48) describieron un Sndrome que Comprenda: ginecomastia y atrofia testicular con azoospermia sin atrofia de las clulas de Leydig y con aumento de la excrecin de FSH. Otros autores, Bradbury, 1956 y Polani, 1958 (49) investigaron acerca de este sndrome; finalmente Jacobs y Strong en 1.959, demostraron que el Cariotipo del sndrome era 47 XXY. Recurdese que la presencia del cromosoma Y es, generalmente determinante para la aparicin del fenotipo masculino.

FRECUENCIA 1.18 por cada 1 000 fenotipos de varn. Edad promedio de los padres: - materna: 31 ,3 aos - paterna: 35,5 aos

CARACATERISTICAS PRINCIPALES El Sndrome de Klinefelter no presenta alteraciones morfolgicas significantes, aparte de las que mencionaremos a continuacin.

Slo en casos de estudios sistemticos de poblacin, el Sndrome puede ser diagnosticado en el momento del nacimiento. Tambin es raro diagnosticarlo en la
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infancia, a no ser por la observacin de malformaciones asociadas en los genitales. tales como: ectopa testicular, hipospadias o hipoplasia de pene y escroto la enfermedad es diagnosticada, generalmente, durante la pubertad.

La ginecomastia aparece, casi siempre, alrededor de los 12 a 13 aos de edad, presentando volumen moderado, inicialmente asimtrica, pero simtrica en el adulto, sin hiperpigmentacin estando presente en un tercio o un cuarto de los pacientes. La atrofia testicular contrasta con una pubertad normal y un desarrollo normal del pene y escroto.

La morfologa de los sujetos es variable, y no es criterio diagnstico. Sin embargo, algunos sujetos son muy altos, con extremidades largas y apariencia ginecoide; gran nmero de ellos poseen morfologa masculina normal. De hecho, el diagnstico es realizado en ocasiones slo por la esterilidad del paciente.

CARACTERSTICAS ASOCIADAS De escasa relevancia, se observa: pobre desarrollo muscular, piel delicada y ausencia casi total de vello corporal.

En el nio, la histologa testicular es prcticamente normal; en la pubertad los tbulos seminferos estn ordenados de manera irregular, atrofiados e hialinizados con clulas de Sertoli. Se observan algunos elementos germinales, pero rara vez van ms all de espermatocitos. La azoospermia es una caracterstica constante. Las clulas de Leydig aparecen como racimos alargados entre los atrofiados tbulos. La esclerohialinosis aumenta despus de la pubertad.

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ESTUDIOS HORMONALES Antes de la pubertad, la excrecin urinaria hormonal no est alterada, puede haber aumento de los niveles de FSH en la pubertad. La excrecin de cetoesteroides es normal, pero en la mitad de los casos se puede encontrar diminuida.

DESARROLLO PSICOMOTOR En la mayora de los sujetos 47 XXY es adecuado. Sin embargo, en nmero de sujetos hay Retardo Mental ms o menos severo o trastornos psicticos.

CARIOTIPO En el 80% de los casos el cariotipo es homogneo y corresponde al clsico Sndrome Klinefelter: 47 XXY. En el 20% restante puede observarse mosaicismo: 48 XXXX; 47 XXY /46 XY; 46 XY / 45 XY; 47 XXY / 46 XY / 46 XX (50,51).

1.3. SINDROME DEL SUPER HOMBRE GENERALIDADES La constitucin gentica 47 XYY fue observada por primera vez en 1961 (52) por Sandberg, en un sujeto de inteligencia normal con una numerosa descendencia. Jacobs y col, en 1965, (51, 53) sugirieron que la presencia de dos cromosomas Y pudiera conducir a conductas agresivas anormales y, adems, hicieron notar que los sujetos eran inusualmente altos. Estos estudios causaron sensacin y se le denomin al cromosoma Y adicional cromosoma del crimen.

Al paso del tiempo y con nuevos datos, se conoce ahora que el cariotipo anormal 47 XYY es uno de los ms frecuentes, y que dichos sujetos no difieren de la poblacin en general. Por tanto, el significado que previamente se le haba dado, perdi toda importancia.

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FRECUENCIA 1,1 por cada 1 000 fenotipo de varn. . Edad promedio de los padres: sin relevancia CARACTERSTICAS PRINCIPALES

El fenotipo es normal, sin embargo a menudo se observan individuos altos entre un 1,80 y 1,86 cm de estatura. Se han reportado algunas modificaciones del EEG, pero sin mayor significacin. No hay modificaciones significativa en las concretaciones hormonales. Son usualmente frtiles, Se han descrito lesiones de las gnadas con detencin ms o menos completa de las espermatognesis, lo cual es infrecuente.

RIESGO SOCIAL El examen psiquitrico de los desviados 47 XYY ha revelado: precocidad en trastornos de la personalidad, perodos de adecuada estabilidad con perodos de pobre integracin social, inestabilidad emocional, baja tolerancia a la frustracin, impulsividad con poco auto control y agresividad. Las agresiones son perpetradas contra objetos y no contra personas.

El hallazgo de este Sndrome, en un nio o adulto joven, es generalmente accidental y no permite predecir la subsecuente adaptacin social del sujeto; en el presente, los expertos no tienen criterios claros en relacin a la significacin clnica real de este Sndrome.

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1.4. SNDROME DE LA SUPER MUJER GENERALIDADES El cariotipo 47 XXX fue descrito por primera vez en 1.959 por Jacobs y col., (53) bajo el nombre de Super Mujer por analoga a observaciones de anomalas presentes en las Drosophilas. Esta anomala es frecuente, pero no se relaciona con un sndrome clnico verdadero.

FRECUENCIA 0,8 por cada 1 000 fenotipos de hembra Edad promedio de los padres: - materna: 32,8 aos - paterna: 36,5 aos Peso promedio al nacer: 2,350 kilogramos Embarazo: a trmino

CARACTERSTAS PRINCIPALES En la mayora de los pacientes el fenotipo, la pubertad y fertilidad son normales; en algunas se presentan ligeros trastornos menstruales.

DESARROLLO PSICOMOTOR El 30% de los casos es considerado subnormal y el 60% posee coeficiente intelectual ligeramente bajo con tendencia esquizofrnicas. De hecho, la frecuencia de pacientes en hospitales psiquitricos, con cariotipo 47 XXX es elevada.

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CARIOTIPO Es 47 XXX homogneo, o mosaicismo 47 XXX / 46 XX.

2.- PATOLOGAS A NIVEL DE LA FASE ANATMICA Las alteraciones pueden estar en alguno de sus dos componentes: 2.1. PATOLOGIAS EN EL COMPONENTE GONADAL Comnmente conocido como Estados Intersexuales. 2.1.1. HERMAFRODITISMO VERDADERO

GENERALIDADES Entre los pacientes con alteraciones anatmicas en el Proceso de Diferenciacin del Sexo, los Hermafroditas Verdaderos son la variedad menos frecuente; actualmente su reporte ha aumentado en frecuencia, debido al inters de los clnicos por aquellos pacientes poseedores de ambigedad en sus genitales externos. Ambos tejidos gonadales, testculo y ovario, estn presentes en el paciente.

William Van Niekerk (35) afirma que el verdadero hermafrodita es un individuo que posee ambos tejidos gonadales: testculo y ovario, uno en cada gnada, o mitad y mitad en cada gnada (ovotestes). Los casos estudiados por Van Niekerk confirman la presencia de ambos tejidos gonadales, aislados o mezclados, lo cual es condicin imperativa en el hermafroditismo.

Los primeros en utilizar el trmino Hermafrodita fueron Teofrasto y Alkifron (ao 300 a.C.) Proviene de la unin de los nombres de los dioses griegos Hermes (Rey de los Atletas) y Afrodita (Reina del Amor) quienes fueron sus padres. Hermafrodita tena un cuerpo con la belleza y la delicadeza de una mujer y el vigor y la cualidad de un hombre.

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Hasta la dcada pasada, en la literatura, han sido reportados 302 casos de Hermafroditismo Verdadero, desde la descripcin del primero de ellos hecha por Salem en 1.899 (35).

Es importante entender que dicho cuadro clnico es una alteracin en el Proceso de Diferenciacin del Sexo.

Para el contexto legal, entender operativamente esta situacin permitir consideraciones jurdicas ms justas.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES Los genitales externos pueden asumir variados grados de ambiguedad entre varn y hembra; en 2/3 de los casos los genitales externos aparentan ser ms de varn, presentan Hipospadia y/o Criptoquidia; al recin nacido se le asigna el sexo varn.

En la pubertad, las mamas se desarrollan en 8 de cada 10 casos; posteriormente el crecimiento mamario se manifiesta en 5 de cada 10 casos.

El examen de los genitales internos muestra la persistencia de los conductos de Mller o de Wolf.

Existen numerosas clasificaciones de Hermafroditismo Verdadero (Klebs, 1979; Hinman, 1935; Jones y Scott, 1958; Sasaki y Makino, 1960) con parmetros diferentes; unos basados en el tipo de gnada frecuentemente encontrada y otros en el grado de ambiguedad presente (34).

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Tres formas clsicas han sido descritas: a. Hermafroditismo Lateral o Alternado: un ovario de un lado y un testculo del otro lado, 40%. b. Hermafroditismo Bilateral: ovotestes en ambos lados, 20%. c. Hermafroditismo Unilateral: ovotestes de un lado y un ovario/testculo del otro, 40%.

CARIOTIPO Han sido observados diferentes tipos: el ms frecuente (50%) 46 XX (an se desconoce como en ausencia del cromosoma Y, estos pacientes pueden poseer tejido testicular); cariotipo 46 XY en un 20% y el resto lo constituyen mosaicismos.

2.1.2. PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO GENERALIDADES El Pseudo-Hermafroditismo Masculino es definido por la ambiguedad de los genitales externos en presencia de tejido gonadal exclusivamente testicular. Esta ambigedad genital es reconocida en l momento del nacimiento y. a menudo, el recin nacido es asignado al sexo hembra.

En la pubertad aparecen caracteres secundarios de hembra, pudiendo aparecer un desarrollo mamario importante.

En la edad adulta, la morfologa que desarrolla el individuo es de varn, con genitales externos, en los cuales hay un pene de tamao variable. Siempre est presente un seno urogenital ms o menos diferenciado. En casos raros se observa morfologa femenina con piel suave.

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ETIOLOGA/CLASIFICACIN La virilidad defectuosa del embrin varn (Pseudo- hermafroditismo Masculino) puede ser el resultado de defectos en: a. La Sntesis de Andrgenos (80% de los Casos). b. Regresin Andrognica. c. Regresin en los Conductos de Mller. d. Causas desconocidas

Estas alteraciones se relacionan cor el Pseudo-hermafroditismo Masculino denominado de Tipo I. La otra etiologa conocida hasta ahora es alteraciones a nivel del receptor, y podemos mencionar:

a. Feminizacin testicular completa. b. Feminizacin testicular incompleta. c. Sndrome de Reifenstein. d. Sndrome del Hombre Infrtil. e. Resistencia Positiva al Receptor.

Estas alteraciones se relacionan con Pseudo-hermafroditismo Masculino Tipo II. 2.1.2.1 PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO I Anomala en la Sntesis de los Andrgenos.

Hay descritas hasta ahora cinco deficiencias enzimticas que producen o resultan en defectos de la sntesis de testosterona y que se traducen en una virilizacin incompleta del embrin durante la embriognesis; cada una de las cinco enzimas es catalizadora de un

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paso bioqumico crtico en la transformacin del colesterol en testosterona. Dichas enzimas son:

a. 20, 22 Desmolasa b. Beta-hidrosteroide-deshidrogenasa c. 17 Alfa-hidroxilasa

Estas tres primeras enzimas son comunes en la sntesis de otras hormonas adrenalas, por lo tanto su deficiencia produce el Sndrome de HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGNITA (Tabla 1).

Las otras dos enzimas son: d. 17, 20 desmolasa o. 17 Beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa.

Son esenciales para la sntesis de andrgenos y su deficiencia produce solamente Pseudohermafroditismo Masculino Tipo I.

Estos Sujetos poseen una forma gentica 46 XY, por tanto no hay tero o trompas, lo cual indica que la funcin de la susstancia Inhibidora de los Conductos Mllerianos producida por los testculos fetales, es normal durante la embriognesis Sin embargo, la masculinizacin del tracto Wolffiano del seno urogenital, el tubrculo genital y el grado de virilizacin en la pubertad vara grandernente, desde casi ser normal hasta ausencia total. Por esta razn, el cuadro clnico oscila en un rango que va desde el individuo fenotpicamente varn con leve hipospadias hasta el individuo fenotpicamente hembra.

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Se presume que esta extrema variabilidad sea consecuencia de una gran cantidad de defectos enzimticos en los diferente pacientes y de los diversos efectos de los esteroides acumulados en sentido proximal al paso metablico bloqueado.

En pacientes con defectos parciales, en los cuales los niveles de Testosterona Plasmtica son normales, el diagnstico slo puede hacerse por la medicin de los esteroides acumulados en el sentido proximal; por el bloqueo metablico en cuestin.

En aquellos casos de deficiencia de la 17 Beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa est impedido el ltimo paso de la biosntesis de los andrgenos [la reduccin de los grupos de los 1 7-cetos androstenoidina para formar testosterona] lo cual causa Pseudohermafroditismo Masculino Tipo I.

Los embriones XY afectados poseen un fenotipo femenino, con una vagina muy corta y ausencia de los derivados del tracto mlleriano. Estn presentes estructuras resultantes de la virilizacin del tracto Wolffiano y testculos abdominales o inguinales. Durante la pubertad, hay signos de virilizacin [crecimiento del pene y desarrollo del vello facial y corporal] y se presentan grados variados de desarrollo mamario.

2.1.2.2. PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO II En estos individuos, existen un fenotipo femenino, con un cariotipo 46 XY, el cual tiene un gen mutante que se cree est localizado en el cromosoma X.

Se describen cuatro sndromes: a. FEMINIZACIN TESTICULAR COMPLETA, es el sndrome ms comn: 1/ 20 000- 1/64 000 nacimientos con cariotipo de varn [XY] b. FEMINIZACIN TESTICULAR INCOMPLETA [1/10 parte de incidencia con respecto a la anterior].
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c. SNDROME DE REIFENSTEIN, tambin denominado Sndrome de GlbertDreifus, Sndrome de Lubs o Pseudo-hermafroditismo Masculino Incompleto Familiar (48). d. SNDROME DEL VARN INFRTIL

Cada uno de estos sndromes resultan de una anomala en el receptor de andrgenos. La feminizacin en estos trastornos ocurre como resultado de dos fenmenos relacionados entre s: - Primero: los andrgenos y estrgenos tienen efecto antagnico a nivel perifrico y la virilizacin normal ocurre cuando la relacin andrgeno estrgeno es de 100:1 ms; en ausencia de andrgenos la accin estrognica comienza. - Segundo: la produccin de estradiol es mayor que en el varn normal.

En el Sndrome de Feminizacin Testicular Completa, el defecto en la virilizacin es ms severo, y el efecto feminizante de los estrgenos se expresa en toda su magnitud.

La produccin estrognica en el Sndrome de Reifenstein es igual o mayor que en el Sndrome de Feminizacin Testicular Completa, pero la resistencia a la accin andrognica es menos severa y trae como consecuencia un fenotipo predominante masculino, unido a una feminizacin menos evidente.

En el Sndrome del Varn infrtil, los cambios hormonales se asemejan a los de otros sndromes de alteracin a nivel de receptor, pero en menor grado.

a. SINDROME DE FEMINIZACIN TESTICULAR O SINDROME DE INSENSIBILIDAD ANDROGNICA.

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Pacientes que consultan por presentar una hernia inguinal durante la etapa prepuberal o Amenorrea Primaria (54).

Fenotipo de hembra, altos con buen desarrollo mamario post-puberal y distribucin de la grasa corporal tpica de la hembra. El vello axilar y vulvar es escaso o est ausente; no hay vello facial. Los genitales externos son femeninos con cltoris normal, la vagina es corta; el resto de los genitales internos est ausente, excepto las gnadas, situadas intraabdominal o a nivel de los conductos inguinales, los cuales son testculos con abundantes clulas de Leydig y conductos seminferos sin espermatognesis. Son ndistinguibles de una hembra normal en cuanto a conductas y estereotipos asignados

Est indicada la extirpacin de las gnadas, debido a la alta incidencia de malignizacin. b.- SINDROME DE FEMINIZACIN TESTICULAR INCOMPLETA Es similar al anterior, solo que existe un ligero grado de virilzacin en los genitales externos, y fusin parcial de los labios mayores con clitorimegalia.

c.- SINDROME DE REINSFESTEIN El fenotipo ms comn es el de un varn con hipospadias y ginecomastia, pero la virilizacin defectuosa va desde varones con ginacomastia, criptorquidia y azoospermia, a fenotipos de hembra con pseudovaginas. Desde el punto de vista psicolgico, su desarrollo es inequvocamente masculino. La hipospadia, la criptoqudia y la ginecomasta se pueden corregir quirrgicamente.

El ltimo sndrome a nombrar, el Sndrome del Varn infrtil, no es considerado en forma de Pseudohermafroditismo Tipo II. Algunos son Sndrome de Reifenstein con mnima afeccin: azoospermia (48).

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2.1.3. PSEUDO HERMAFRODITISMO FEMENINO Como hemos sealado anteriormente, la alteracin de las enzimas involucradas en la Sntesis de Testosterona y Glucocorticoides a partir del Colesterol pueden producir Hiperplasia Suprarrenal Congnita, con o sin Pseudo-Hermafroditismo Masculino (Ver Tabla 1).

Si el defecto est localizado en las dos ltimas enzimas de la Sntesis de Glucocorticoides (21-hidroxilasa y 11-Beta hidroxilasa), no se forma la hidrocortisona, por tanto, hay un aumento compensatorio del ACTH, y acumulacin de los esteroides previos al paso metablico bloqueado. Como consecuencia, se produce una Hiperplasia Suprarrenal con virilizacin, en embriones 46 XX, o virilizacin precoz en embriones 46 XY.

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El cuadro de dficit de 21 hidroxilasa (95% de las Hiperplasias Suprarrenales congnitas), es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en los recin nacidos. La virilizacin es notada al nacimiento en embriones 46 XX y dentro de los primeros dos o tres aos de vida en embriones 46 XY.

Al nacer, hay una hipertrofia de cltoris, asociada a la presencia de una banda o cuerpo ventral, con un grado variable de fusin de las prominencias labio-escrotales, y un grado variable de virilizacin de la uretra. Los genitales in ternos son normales. La configuracin de los genitales en las hembras afectadas, se asemejan a la de un varn con criptoquidia o hipospadia.

Slo en pocos casos, la virilizacin es intensa y se desarrolla la uretra peneana, la uretra y la prstata; por tanto, al nacimiento ocurre una asignacin errnea del sexo (se le asigna sexo Varn a un 46 XX).

Se deben utilizar mtodos diagnsticos ms especficos (Rx por contraste y/o ecosonograma), para demostrar la presencia de vagina, tero y trompas.

2.2. PATOLOGIAS EN EL COMPONENTE CEREBRAL Comnmente conocido como Disforia del Gnero (del ingls Gender Disphoria), Alteraciones de la Identidad o Defecto Psicolgico.

2.2.1. TRANSEXUALISMO El primero en utilizar el trmino Transexualismo fue Cauldwell en 1949, (55) cuando describi a una muchacha que quera ser un muchacho. Tambin fue usado por Benjamn en 1.953, (56); esta alteracin ha sido conocida desde hace mucho tiempo, siendo confundida, muchas veces, con el Transvestismo y otras entidades relacionadas con Alteraciones en el Proceso de Diferenciacin del Sexo.
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CONCEPTO La caracterstica fundamental de este Sndrome es la sensacin persistente de incomodidad hacia sus partes anatmicas y el deseo constante de vivir como miembro del sexo opuesto. Se presume la existencia de una lesin a nivel de una estructura cerebral (Ncleo Supraquiasmtico), o a nivel del Area Pre-Optica en el Ncleo Sexualmente Dismorfico (?) (8,9,10).

Pauly (57) estima que existe una incidencia de 1 por cada 100 000 varones Transexuales de varn a hembra y 1 por cada 130 000 hembras Transexuales de hembra a varn. En diferentes centros clnicos localizados en EE.UU., para la atencin de este tipo de problema, se aprecia que consultan con mayor frecuencia los hombres con Sndrome Transexual de varn a hembra, no as en Venezuela donde la mayor incidencia son Transexuales de hembra a varn. Hasta el momento, no hay explicacin clara acerca de la genesis del Transexualismo (58).

CARACTERSTICAS ASOCIADAS Estos pacientes pueden presentar Trastornos de la Personalidad asociado, en grado moderado o severo; con frecuencia se encuentran Estados de Ansiedad y Depresin que el paciente puede atribuir a su inhabilidad para vivir en la forma que ha sido educado.

CLASIFICACIN Desde el punto de vista gentico, podemos clasificar al Transexual en: Transexual de Varn a Hembra, cuando posee un Cariotipo 46 XY, y Transexual de Hembra a Varn, cuando su Cariotipo es 46 XX. Independientemente de cmo ellos ejerciten la Funcin Sexual.

La clasificacin no esta relacionado con la forma en la cual el Transexual ejerce su Funcin Sexual, as podra desarrollar un patron Homosexual, Bisexual o Heterosexual
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CRITERIOS PARA DIAGNSTICO Sensacin persistente de inconformidad e impropiedad respecto a los genitales que posee. Deseo de eliminar sus genitales y sustituirlos por aqullos que corresponden al sexo opuesto. Voluntad de vivir como un miembro del sexo opuesto. Ausencia de enfermedades orgnicas y/o trastornos psiquitricos (Sndrome Mental Orgnico yio Sndrome Funcional Psictico).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1.- Varones afeminados con Patrn Sexual Homosexual. Estos individuos no desean realmente poseer caractersticas anatmicas del otro sexo. Ellos no se sienten incmodos con sus partes anatmicas ni desean vivir como miembros del sexo opuesto. 2. Con casos de Hermafroditismo o Pseudo-hermafroditismo

3. Casos Psiquitricos, desordenes relacionados con la esquizofrenia.

II. PATOLOGIAS DE LA FUNCION SEXUAL Alteraciones en el Proceso de Activacin de la Unidad Situacin/Estmulo sexual Respuesta sexual; a nivel de cualquiera de las variables (S/Es, Rs TFs), bien sea de forma individual o durante la interaccin en pareja.

1. EN EL INDIVIDUO 1.1 Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Situacin/Estmulo sexual

(Conocidas como Parafilias DSM III Y DSM III-R. Antiguamente denominadas Aberraciones Sexuales y Desviaciones Sexuales)

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GENERALIDADES En general, la Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Situacin/Estmulo Sexual involucra a un individuo que necesita una Situacin/Estmulo Sexual especfica (real o imaginaria) para iniciar su Proceso de Activacin de la Funcin Sexual. Esta Situacin/Estimulo Sexual especifica es relativamente persistente, por tanto repetitiva. El individuo est consciente de ello y tambin sabe como manejar tal especificidad . Si el desorden est presente desde el inicio de la vida Sexual del individuo, se le llama PRIMARIO; si se desarrolla despus de un periodo de vida sexual operativa, se llama SECUNDARIA. Como es posible deducir, en tales casos el Rango de Variabilidad Fisiolgica est alterado, porque la nica forma en que se activa la Unidad Situacin/Estmulo Sexual - Respuesta Sexual es cuando existe la Situacin/Estmulo Sexual especfica.

Es importante sealar que las Situaciones/Estmulo son mltiples (se podra decir infinitas); sin embargo, nosotros vivimos en una sociedad que establece normas de conducta e indica a un individuo, cuales deben ser las Situaciones/Estmulo con las que l o ella, deben activar su Funcin Sexual. Fuera de esos lmites estara prohibido funcionar; de hacerlo, l o ella, crearn situaciones de conflicto dentro del orden social. Muchas de stas con repercusiones legales, las cuales pueden conducir a prisin. Son respuestas fisiolgicas naturales, consideradas por la sociedad como anormales, es decir socialmente rechazadas.

Rodrguez Jr. (59), habla de estas patologas en su texto sobre Desviaciones y Disfunciones Sexuales, haciendo un resmen en histrico y una descripcin muy amplia de ellas.

Un ejemplo tpico, es el caso de una persona que posee el siguiente Patrn Sexual: Hombre de 40 aos de edad, heterosexual, quien emplea diferentes tcnicas de estimulacin, posee una frecuencia media, monoorgsmico, con un Tiempo de
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Funcionamiento sexual satisfactorio. Casualmente participa en una fiesta de adolescentes, conoce a una muchacha de 14 15 aos de edad y termina -luego de un cortejo apropiado- ejerciendo la Funcin Sexual con ella. Posteriormente es descubierto y la familia de la adolescente lo acusa de corrupcin de menores. El sujeto es sometido a reclusin, juzgado y condenado.

En este caso, la fisiologa del Proceso Situacin/Estmulo sexual - Respuesta sexual est preservada; esto le permiti a ellos ejecutar la Funcin Sexual. Sin embargo, como estas conductas no estn permitidas por las normas socioculturales, llevan a consecuencias legales.

Muchas de las Situaciones/Estmulos sexuales Especficas pueden ser socialmente permitidas, otras no. Por ejemplo, los Mtodos Sdicos constituyen un desorden y son socialmente prohibidos; mientras que la necesidad de tener fantasas -con contenido bizarro- para activar la Funcin Sexual constituye tambin un desorden, pero no est necesariamente prohibido por la sociedad. Los individuos que sufren de una Patologa de la Situacin/Estmulo Sexual deben recibir un tratamiento sexolgico apropiado y no quitar a Procedimientos Legales.

Debemos recordar que la Situacin Estimulo sexual tiene tres variables: 1.- La Situacin /Estmulo Sexual, variable Administracin. 2.- La Situacin/Estmulo Sexual, variable Mtodo. 3.- La Situacin/Estmulo Sexual, variable Frecuencia de Funcionamiento.

Por tanto, la Situacin/Estmulo Sexual Especfica puede estar en cualquiera de ellas. Muchas de tales Situaciones/Estmulo sexual Especficas pueden no representar riesgo para los individuos involucrados en sta, y podran ser -de hecho- muy placenteras;

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sin embargo, en algunos casos podran producirse daos o ser desagradables para la pareja (con o sin su consentimiento).

Debe sealarse que una Situacin/Estmulo sexual Especfica es un requerimiento para la activacin del Proceso de la Funcin Sexual del individuo, ya sea en pareja, o solo (masturbacin).

La Etiologa de estas Patologas es desconocida, sin embargo, se ha asociado con la Epilepsia del Lbulo Frontal, Tumor Cerebral, Desordenes Endocrinos, y como un Fenmeno del aprendizaje. Pueden ser de tipo Primario o Secundario.

Algunos de los aspectos ms comunes de estas entidades patolgicas son: a.Muchos pacientes estn preocupados acerca de la reaccin de otras personas, lo cual es -de hecho- su problema principal. b.c.Ellos aceptan su situacin, pero no desean ser rechazados. Muchos pacientes se sienten asustados, culpables y pueden desarrollar una sintomatologa depresiva. d.Su habilidad para involucrarse en una relacin de pareja est afectada, algunos autores los consideran emocionalmente "inmaduro. e.La estabilidad de la pareja est en muchos casos afectada, comnmente, ellos tienen problemas sociales y/o legales. f.Algunas Situaciones/Estmulos sexual especficas pueden tener como consecuencia un dao fsico; por ejemplo, el Masoquismo Sexual y la Zoofilia. Otros pueden tener como resultado procedimientos legales y prisin, por ejemplo el Voyeurismo, l Exhibicionismo.

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1.1.1. PATOLOGA A NIVEL DE LA SITUACIN, ESTMULO SEXUAL. VARIABLE: ADMINISTRACIN ESPECFICA La especificidad se refiere a la Administracin de la Situacin/Estmulo sexual.

1. PEDOFILIA Actividad sexual con nios o nias y pre-pberes (actos y fantasas) constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede aparecer al comienzo de la vida sexual del individuo, siendo de tipo Primario; o puede aparecer luego que ha tenido una vida sexual operativa, siendo sta de tipo Secundario. El curso clnico tiende a ser crnico, muchos de ellos terminan en prisin, debido a la repercusin legal.

La Situacin Pedoflica puede ocurrir en varones y hembras heterosexuales, homosexuales o bisexuales. Sin embargo, han sido reportados ms casos de varones homosexuales, (que nunca han contrado matrimonio), que casos de varones heterosexuales que han estado casados o no.

Un perodo de ntima amistad (3 a 6 meses aproximadamente), es una constante frecuente antes de que el acto sexual ocurra. Se caracteriza principalmente por observacin, besos, caricias; muy rara vez hay coito. Se ha observado que algunos Pedoflicos son coleccionistas, por ello toman fotografas de nios, hacen pelculas, videos, organizndolos de manera muy metdica.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Pedoflica, la cual es un acto sexual aislado con un nio pre-pber, sto ha sido observado en hogares donde existe Discordia Marital, despus de una prdida reciente, durante la intoxicacin etlica aguda, en medio de una soledad intensa y en personas de avanzada edad.

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Se puede encontrar como sntoma del Sndrome Cerebral Orgnico, de un Retardo Mental o de una Esquizofrenia. En estos casos el Proceso S/ES - RS, no posee ninguna especificidad.

Los pacientes Exhibicionistas pueden mostrarse a muchachos pre pberes, pero nunca se involucran en otras actividades sexuales con ellos. En algunos casos, el Sadismo ha sido asociado con la Pedofilia.

2. ZOOFILIA La actividad sexual con animales (acto o fantasa) constituye la especificidad fundamental.

Generalmente su aparicin es secundaria y se ve ms al final de la adultez. El haber tenido muchas desilusiones amorosas, vivir regularmente con una mascota, o sentirse inmensamente slo, parecen ser factores que condicionan la aparicin de este cuadro clnico.

Cuando el curso clnico es PRIMARIO la sintomatologa aparece al finalizar la adolescencia o surge en la adultez temprana; por lo general la persona vive en una granja o en una hacienda. El coito con el animal no es frecuente; lo ms comn es lamer o acariciar. El curso clnico parece ser crnico, guarda relacin con el tipo de animal y la posibilidad de ser daado fsicamente.

El Diagnstico Diferencial a considerar es una Experiencia Zooflica, la cual es regularmente observada durante la adolescencia, cuando el sujeto vive en haciendas o en granjas.

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3. GERONTOFILIA Las actividades sexuales con personas ancianas (actos o fantasas) constituyen la especificidad fundamental.

Hay escasa informacin acerca de este desorden; sin embargo, ha sido reportado como de tipo Primario, ocurre durante la adolescencia y tiene tendencia a la cronicidad. Generalmente la persona se inicia con un familiar que sobrepasa los 60 aos de edad.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Gerontoflica y con una sintomatologa psictica.

4. TRIOLISMO La actividad sexual de un individuo con dos personas (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental.

No hay informacin sistemtica disponible, sin embargo, se reporta que sto puede suceder con dos miembros de su mismo sexo, o con un miembro del sexo contrario y del mismo sexo simultneamente.

5. NECROFILIA La actividad sexual con un tejido muerto (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtica disponible; sin embargo, ha sido asociada a estados psicticos severos, principalmente de tipo esquizofrnico. La Experiencia Necroflica se observa en sujetos que trabajan en morgues o funerarias. Casos verdaderos se han reportado en personas que trabajan en establecimientos de servicio funerario, salas de anatoma, morgues y cementerios.

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6. FETICHISMO La actividad sexual con objetos no vivientes (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin aparece usualmente al comienzo de la vida sexual del individuo (adolescencia), siendo de tipo Primario. En otros casos, aparece luego que el sujeto ha tenido una vida sexual satisfactoria o no, en este caso se presenta como de tipo Secundario. Una vez establecido, el cuadro clnico tiende a ser crnico.

Con frecuencia es reportado mayormente en varones que en hembras, quienes pueden ser Heterosexuales u Homosexuales; en ambos casos de tipo Secundario; los individuos pueden estar casados o no.

Un acto Fetichista realizado sin compaa, puede constituir toda la actividad sexual del individuo, por ejemplo: masturbarse con un zapato; o por el contrario el acto puede estar integrado al Ejercicio de la Funcin Sexual realizado en pareja.

Artculos de vestir (zapatos, botas, ropa interior, correas) y partes del cuerpo humano (cabellos, uas, pies) son frecuentemente usados como fetiches.

El Diagnstico Diferencial debe realizarse tomando en cuenta el uso de vestimenta en forma cruzada -como sucede en el Transvestismo- y de objetos diseados para ser usados durante la estimulacin sexual.

7. UROFILIA La actividad sexual con orina (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtica disponible; sin embargo, se ha asociado con Trastornos de la Personalidad (Personalidad Anti-social).

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Bsicamente, el Uroflico se excita manteniendo la orina en su boca siendo baado con la orina, o probando la orina mientras realiza una relacin oro-genital.

La Experiencia Uroflica no es infrecuente. Puede suceder en varones y hembras cuando estn bajo la influencia de una entrega emocional intensa.

8. COPROFILIA La actividad sexual con heces (acto o fantasa), constituye la especificidad fundamental. Recibir los excrementos en la cara y/o en el cuerpo, suelen ser las formas ms frecuentes de activar la Funcin Sexual. No hay informacin sistemtica disponible. Est asociado a alteraciones psicticas.

9. MISOFILIA La actividad sexual con una situacin de suciedad (cuerpo y/o medio ambiente), constituye la especificidad fundamental.

No hay informacin sistemtica disponible. Una enfermedad de tipo psictico debe siempre descartarse.

10. PORNOFILIA La actividad sexual con material sexualmente explcito videos, films y revistasconstituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtica disponible. El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con el Voyeurismo, Fetichismo y Compulsin Masturbatoria.

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11. TRANSEXOFILIA Trmino acuado por el Dr. Rubn Hernndez-Serrano (61). El Dr. John Money lo denomina Ginecomimetismo (40, 62). En este caso, la actividad sexual con un falso transexual constituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtica disponible. El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con la Transexualidad, el Transvestismo y con la Homosexualidad.

1.1.2.

PATOLOGIA EN LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL VARIABLE: METODO ESPECIFICO

La especificidad se refiere a la forma (mtodo) con que se aplica la Situacin/Estmulo sexual

1. SADISMO SEXUAL Actividad sexual donde provocar dolor fsico o psicolgico (sufrimiento) a otra persona, constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin puede aparecer al inicio de la vida sexual del individuo, tipo Primario; en otras ocasiones puede aparecer despus de que el sujeto ha tenido una vida sexual operativa o no, tipo Secundario, sta parece ser la presentacin ms frecuente.

Durante la niez dichos pacientes reportan haber tenido fantasas sexuales sadistas. El curso clnico tiende a ser crnico; muchos de estos sujetos se ven envueltos en problemas legales.

La alteracin puede ocurrir en varones o hembras heterosexuales, homosexuales o bisexuales.

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Las caractersticas clnicas ofrecen diferentes situaciones: Casos donde hay consentimiento por parte de la pareja. Se observa humillacin, con simulacin o no de daos corporales ligeros; en otros casos los daos son extensos, permanentes y en ocasiones pueden conducir a la muerte. Casos donde la pareja que recibe el dolor fsico o psquico (sufrimiento) no da consentimiento a la situacin. Durante estos episodios se alcanzan niveles aun ms intensos de excitacin sexual. El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Violacin y con el Asalto Sexual observado clnicamente en psicticos, en pacientes con Sndrome Cerebral Orgnico o en pacientes con Personalidad Psicoptica.

2. MASOQUISMO SEXUAL Actividad sexual donde sentir dolor fsico o psicolgico (sufrimiento) constituye la especificidad fundamental.

Esta alteracin puede ser Primaria o Secundaria. El curso clnico tiende a ser crnico. Comnmente se reporta que dichos pacientes han tenido fantasas sexuales masoquistas durante su niez. Muy rara vez confrontan problemas legales. Se puede encontrar en varones o hembras que administran la S/ES en forma Heterosexual, Homosexual o Bisexual.

La caracterstica clnica es la excitacin sexual que provoca ser humillado, golpeado, atado o hecho sufrir de alguna otra manera. Han sido reportadas situaciones de verdadero peligro; an ms, en algunos casos, la vida del paciente est amenazada.

El Diagnstico Diferencial con la Fantasa Masoquista y la Experiencia sexual Masoquista debe realizarse.

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3. EXHIBICIONISMO Actividad sexual donde mostrar los genitales de manera sorpresiva a un extrao, constituye la especificidad fundamental.

Esta alteracin puede comenzar durante la adolescencia siendo de tipo Primario. Sin embargo, se presenta con mayor frecuencia despus de los 25 aos de edad, cuando el individuo ha tenido una vida sexual activa; en este caso es de tipo secundario. El curso clnico tiende a ser crnico pero; se ha observado que la severidad del cuadro tiende a decrecer a medida que la edad del paciente progresa.

Muchos de ellos son arrestados y van a la crcel. Generalmente se reporta en varones pero puede suceder en hembras. Un rasgo comn en estos individuos es la falta de aspectos asertivos en su personalidad.

La caracterstica clnica es la exposicin de los genitales de manera sorpresiva a un extrao. El deseo de sorprender o de impactar al observador es un elemento importante. Muy pocos de ellos se masturban mientras ensean sus genitales. El observador puede ser cualquier persona. El exhibicionista posee un patrn repetitivo, en cuanto al lugar y forma de hacerlo.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Pedofilia, donde generalmente ocurre interaccin sexual.

4. VOYEURISMO Actividad sexual en la cual mirar a personas que no estn al tanto de ello, constituye la especificidad fundamental.

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En trminos generales, esta entidad clnica aparece durante la adultez en individuos que tienen una vida sexual activa, siendo, por tanto, de tipo Secundario. El curso clnico tiende a ser crnico. Esta alteracin puede ocurrir en varones y hembras. Un factor comn de la personalidad es la falta de aspectos asertivos. No son frecuentes las repercusiones legales.

La caracterstica clnica consiste en el acto repetitivo de observar personas extraas o no, cuando se desvisten, estn desnudas o teniendo actividad sexual. El acto de observacin es popularmente conocido como bucear, ser mirn. No hay intencin de tener actividad sexual con la persona observada. A veces hay masturbacin asociada, o puede suceder luego con las memorias vividas.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la Experiencia Voyeurista y con la Pornografa (filmada o en vivo).

5. TRANSVESTISMO La actividad sexual donde un varn, Heterosexual, viste cruzado, constituye la especificidad fundamental.

Esta alteracin puede ser de tipo Primaria o Secundaria, frecuentemente comienza en la niez o en el principio de la adolescencia, pero comienza a ser notoria iniciando la adultez. Muchos de estos pacientes han sido castigados en sus primeros aos vistindolos con ropa femenina; ellos pueden vestir cruzado total o parcialmente, pero siempre usan ms de una prenda femenina. En perodos durante los cuales no utilizan la vestimenta femenina, demuestran una conducta muy masculina.

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El curso clnico tiende a ser crnico; sin embargo, al principio es ms intermitente; posteriormente comienza a hacerse frecuente y habitual. Algunos de estos pacientes pueden desarrollar el cuadro Transexual.

Las caractersticas clnicas son: varones heterosexuales, los cuales activan su Funcin Sexual usando las prendas del sexo opuesto (vestir cruzado). La imposibilidad de poder usar socialmente este tipo de vestimenta, produce una intensa respuesta de frustracin. En la situacin de uso de dichas prendas, el sujeto muestra amaneramientos femeninos. De manera general ellos han tenido experiencias sexuales con pocas hembras y rara vez, encuentros homosexuales.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con el Transexualismo (stos desean reasignacin de su sexo); con varones Homosexuales que se visten como una hembra para atraer a otros varones; con un Sndrome de Intoxicacin por drogas (cocana) y con Fetichismo (cuando ellos usan una o dos prendas femeninas).

6. ESCAPTOFILIA Actividad sexual donde se requiere observacin del rea genital, lo cual constituye la especificidad fundamental. No hay informacin sistemtica disponible.

7. FROTISMO Actividad sexual donde frotarse contra el cuerpo de un extrao de forma disimulada, constituye la especificidad fundamental.

Este frotamiento es hecho en pblico, donde hay mucha gente, por ejemplo: en autobuses, el metro, mtines, aglomeraciones pblicas, etc. La metodologa consiste en frotarse en forma disimulada. Dichos pacientes tienden a manifiestar rasgos con falta de
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aspectos asertivos en su personalidad, no son peligrosos. Generalmente son varones que administran la S/ES de tipo Heterosexual

8. KLIMASFILIA Actividad sexual durante la cual ponerse un enema y retenerlo, constituye la especificidad fundamental.

Ello no es infrecuente. Se necesita informacin ms sistemtica. Generalmente los sujetos que presentan esta Patologa se comunican con otros utilizando avisos en la prensa local.

9. BRAQUIOPROCTOSIGMOIDISMO Actividad sexual donde el sujeto acepta los dedos, mano, mueca antebrazo a travs del ano hacia el recto e intestinos, ello constituye la especificidad fundamental. Esta alteracin ha sido observada en varones con Patrn Homosexual. Se necesita mayor informacin sistemtica.

9. TELEFONOESCAPTOLOGIA Actividad sexual donde la conversacin ertica u obscena por telfono, constituye la especificidad fundamental. Las personas participantes se excitan y masturban mientras hablan por telfono. Se necesitan estudios sistemticos ms detallados. 1.1.3. PATOLOGIA A NIVEL DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO ESPECIFICA La especificidad se refiere a cuntas veces en un lapso de tiempo, se necesita activar la Situacin/Estmulo sexual
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1.1.3.1. FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE ALTA (conocida como Ninfomana en la hembra y Satiriasis o Don Juanismo, en el varn).

La especificidad fundamental est constituda por una actividad sexual donde existe un excesivo nmero de veces durante el da en que se realiza la Funcin Sexual.

Esta alteracin, contrario a lo que comnmente se cree, es muy rara; generalmente se observa durante la edad adulta, siendo por tanto de tipo Secundaria. El curso clnico tiende a ser crnico, con inestabilidad en todas las reas (familiar, marital, laboral, escolar, etc.). Debido a su alta frecuencia son sexualmente promiscuos y les resulta muy difcil desarrollar una relacin de tipo afectivo y cumplir con sus responsabilidades diarias.

El Patrn Bisexual es muy comn en estos casos, pero es posible encontrar Patrones Heterosexuales u Homosexuales.

La caracterstica clnica es de: un varn o una hembra, con edades entre 28 y 33 aos, cuyo motivo de consulta es necesito realizar actividad sexual frecuentemente cada da. Esta necesidad impide cumplir sus responsabilidades diarias. El Ejercicio de la Funcin Sexual (auto, hetero u homosexual), la observacin de pelculas o revistas pornogrficas, se realiza varias veces durante el da, cada da.

Por lo general, han tenido una niez muy difcil; poseen rasgos de personalidad anti-social y se quejan de haber sido incapaces de desarrollar una relacin afectiva significativa. Su actuacin escolar es muy pobre y pueden usar la prostitucin como medio de vida.

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El Diagnstico Diferencial debe hacerse con aquellas personas que poseen una Frecuencia de Funcionamiento Alta (su funcionabilidad, a nivel de sus responsabilidades ordinarias, est preservada).

Esta Patologa ha sido reportada como sntoma de una Epilepsa del Lobulo Temporal. Como su etiologa es desconocida, debe siempre hacerse un examen completo (clnico y paraclnico).

1.1.3.2.

FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO EXCESIVAMENTE BAJA (tambin conocida como Sndrome de Pobre Respuesta Sexual, Deseo Sexual Inhibido, Deseo Sexual Hipoactivo, Inhibicin del Deseo Sexual o Anorexia Sexual) (54, 64).

La especifidad fundamental est constituida por una actividad sexual escasa. Una vez por mes o, cada dos o tres meses.

Esta alteracin no es frecuente, puede ser de tipo PRIMARIA o SECUNDARIA siendo la de tipo primario la ms frecuente en la prctica clnica.

El curso es crnico a menos que se reciba tratamiento. Son comunes los problemas interpersonales de pareja, los cuales pueden dar origen a discordias maritales, inclusive separacin y divorcio. En otras reas de su vida poseen un buen nivel de funcionamiento (trabajo, casa, etc.). Puede suceder tanto en varones como en hembras, segn reportes, probablemente es de mayor incidencia en hembras. Cuando ejercen la actividad sexual funcionan bien.

La excesiva baja frecuencia de funcionamiento sucede sin relacin al Patrn Sexual. La caracterstica clnica: varn o hembra entre 28 y 44 aos que se queja porque
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no siente la necesidad de una interrelacin sexual, lo cual le provoca problemas en su vida de pareja, busca ayuda porque su pareja est sufriendo y ellos han entrado en stress o conflicto.

Es muy comn encontrar en la historia clnica el antecedente de haber tenido una educacin muy ortodoxa y/o principios educativos muy rgidos. Generalmente el afecto por su pareja est bastante intacto.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con la escasa Frecuencia de Funcionamiento que se observa como sntoma en enfermedades sistmicas (anemia, hipotiroidismo) de igual forma puede ser secundaria a alguna Patologa Sexual (bien sea a nivel de la Situacin/Estmulo sexual, o de la Respuesta sexual) o como primera manifestacin de una Depresin Encubierta (conocida como Depresin Larvada).

1.2. Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Respuesta Sexual (Conocida como Disfunciones Psicosexuales o Disfunciones Sexuales).

GENERALIDADES La Respuesta sexual fue estudiada y descrita de una manera didctica por Masters & Johnson en 1.966 (17). Ellos sealaron que existe un Ciclo sexual que posee cuatro fases; cada una de ellas con cambios objetivos caractersticos que se suceden en progresin. Estas fases son: 1.- Excitacin, 11.-Meseta,; III.- Orgasmo y; IV.- Resolucin.

Otros autores estudiaron el componente Anatomo-vsculo-hormono-neural, subyacente, el cual es responsable de los cambios objetivos que fueron descritos en el Ciclo sexual. De all que Wagner (18) describa cuatro fases del Ciclo Erectivo: I- Fase de Reposo; II.-Fase de Tumescencia, III.- Fase Erectiva y IV Fase de Detumescencia: a.Rpida, b.- Lenta o de Restitucin.
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La descripcin completa de estos descubrimientos se pueden encontrar en sus fuentes originales (20, 21), y en otras fuentes (65).

Es importante recalcar que la Respuesta sexual abarca la totalidad del cuerpo, no solamente el rea plvica (genital), ello debe tenerse presente cuando una parte del cuerpo ha sido eliminada, no existe, o no est funcionando. Un buen ejemplo es la hembra a la cual se le ha practicado una histerectoma; al ella activar su Funcin Sexual, puede tener una Respuesta sexual completa, lo nico que no presenta es el componente uterino durante las diferentes fases de la Respuesta sexual, esto no interfiere con ningn otro fenmeno involucrado.

Otro aspecto a considerar es aqul que hace suponer a muchos cientficos que todo individuo ha nacido con su sistema sexual intacto, fisiolgicamente perfecto. Esta suposicin ha perjudicado a la Sexologa. No todo individuo nace con el Sistema Sexual preservado; los sexlogos deben trabajar en el desarrollo de procedimientos que permitan determinar si el recin nacido posee o no su sistema sexual intacto.

Las quejas de los pacientes pueden estar presentes durante toda su vida, o se presentan posteriormente, luego de un funcionamiento sexual operativo, a tales condiciones las denominamos, de tipo Primario y de tipo Secundario, respectivamente. En virtud de ello, y a los fines de este Manual, recalcamos que usaremos el trmino PRIMARIO, para indicar que el problema en la Respuesta sexual se ha presentado desde el comienzo de la vida sexual del individuo y SECUNDARIO, para indicar que el problema en la Respuesta sexual ocurri despus de haber tenido una vida sexual funcional, durante un tiempo no menor de un ao.

Un criterio importante para el diagnstico de alteracin en la Respuesta sexual, es que dicha alteracin debe presentarse cada vez que el individuo trate de ejercer la Funcin
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Sexual (solo o acompaado); y no nicamente durante ciertas situaciones, o con determinadas personas. La sintomatologa es persistente y recurrente y no situacional. A veces la enfermedad puede tomar un curso alternante, perodos sintomticos con perodos asintomticos; la falta de funcionalidad debe ocurrir tambin durante el Autoejercicio. Este es un punto muy importante a recordar, las personas con Patologas a nivel de la Respuesta sexual, la presentan tambin durante el Autoejercicio de la Funcin Sexual.

En relacin a la etiologa - lo cual escapa al alcance de este Manual- entendemos que todas las entidades clnicas que constituyen las Patologas a nivel de la Respuesta sexual, tienen algn tipo de alteracin en el componente Anatomo-vsculo-hormononeural. Esta alteracin puede ser producto de una enfermedad local, como sucede en la Enfermedad de Peyronie; por una enfermedad sistmica como ocurre en la Dibetes Mellitus; por una condicin psiquitrica como se observa en la Esquizofrenia, en la Depresin , en los cuadros Obsesivo-Compulsivos; por efecto colateral de un frmaco, como ocurre con los psicotrpicos o los agentes hipotensores; o como un fenmeno aprendido (el componente Anatomo-vsculo-hormono-neural se comporta de manera opuesta a como debe hacerlo durante el Proceso de Activacin de la unidad: S/ES-RS). Por lo tanto, recomendamos no continuar usando el enfoque, para nosotros obsoleto, de Orgnico vs. Psicolgico.

Es importante recordar que, en muchas ocasiones, una Patologa Sexual puede complicarse, dando origen a otra Patologa Sexual, por ejemplo: la Disfuncin Erctil observada en sujetos que han tenido Eyaculacin Precoz por aos.

En resumen, los diferentes Sndromes que constituyen la Patologa de la Respuesta sexual, tienen como caracterstica comn: ser persistentes y recurrentes, pueden presentarse desde el comienzo de la vida sexual o luego de un perodo de vida sexual operativa, suceden durante el Autoejercicio y durante el Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja. Sus causas pueden deberse a: una enfermedad local, una enfermedad sistmica.

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una enfermedad psiquitrica, igualmente pueden estar relacionadas con el uso de frmacos o ser un fenmeno aprendido.

CLASIFICACION Y CLINICA 1.2.1. EN VARONES 1.2.1.1. AUSENCIA DE LA FASE DE EXCITACION Y/O DE MESETA (corresponde a una alteracin en las Fases de Tumescencia y Erectiva del ciclo erctil (conocida como Impotencia, Disfuncin Erctil, Excitacin Sexual Inhibida). Se recomienda utilizar el trmino: Disfuncin Erctil.

La queja fundamental del paciente ea la incapacidad de obtener y/o mantener la ereccin. Algunos pacientes presentan eyaculacin sin ereccin.

El cuadro clnico puede ser Primario o Secundario, presentndose a cualquier edad; sin embargo es frecuente a mediana edad, pudiendo instalarse repentina o gradualmente.

La persona no obtiene y/o mantiene la ereccin durante el Autoejercicio. Algunos pacientes refieren haber padecido de Eyaculacin Precoz o Incompetencia Eyaculatoria por muchos aos antes de la aparicin de este cuadro clnico (66).

El desarrollo cognitivo del: miedo a fallar o a quedar mal, ocurre frecuentemente, ello puede inducir a evitar la actividad sexual y a entorpecer la comunicacin con la pareja. Algunas veces se puede desarrollar un Sndrome Depresivo; generalmente la vida en pareja sufre las consecuencias de esta situacin.

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Debe hacerse el Diagnstico Diferencial con una Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Situacin/Estmulo sexual , variables Persona o Mtodo especfico

1.2.1.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGASMICA Y RESOLUTIVA (Alteracin de la fase de contractibilidad orgsmica del ciclo erctil y en consecuencia en la fase de detumescencia, (conocida como Incompetencia Eyaculatoria, Disfuncin Eyaculatoria o Inhibicin del Orgasmo Masculino). Se recomienda utilizar el trmino: Disfuncin Eyaculatoria. -

La queja fundamental es la incapacidad de eyacular, luego de un perodo operativo de activacin de la Funcin Sexual. Tambin ocurre durante el Autoejercicio.

El cuadro clnico es generalmente de tipo Primario, en consecuencia de instalacin abrupta. Se ha reportado en adolescentes cuando inician su actividad sexual. Despus de algunos aos de padecer este sndrome, algunos sujetos desarrollan Disfuncin Erctil.

Al funcionar en pareja en principio, su compaera est satisfecha, posteriormente comienza el cuestionamiento, ello repercute en la vida sexual y no sexual de la pareja.

El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con una Patologa de la Funcin Sexual a nivel de la Situacin/Estmulo sexual, Variable Persona o Mtodo especfico. Es bueno recordar que debe ocurrir con cualquier persona y no con una en particular.

1.2.2. EN HEMBRAS 1.2.2.1. AUSENCIA DE LAS FASES DE EXCITACION, MESETA, ORGASMO Y RESOLUTIVA
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(Corresponde a la alteracin en la fase de tumescencia, lo cual conlleva a una alteracin en las fases de contractibilidad orgsmica y detumescencia (conocida como Frigidez, Disfuncin Orgsmica Tipo 1, Inhibicin de la Excitacin Sexual). Se recomienda el trmino Disfuncin Orgsmica Tipo I.

La queja principal de la paciente es su incapacidad para activar la Funcin Sexual. Es clsico que afirme: para qu, si al hacerlo no siento nada.

Generalmente, este cuadro clnico es de tipo Primario, por ello se observa en la adolescencia o en aos posteriores, cuando ellas inician su vida sexual. Estas pacientes por lo general, nunca han intentado masturbarse y de haberlo intentado informan que no se activan, su capacidad para fantasear (morbo sano) no existe.

Cuando el cuadro clnico es de tipo Secundario, el antecedente de haber padecido una situacin dolorosa (fsica o moral), relacionada con el Ejercicio de la Funcin Sexual, es bastante frecuente. Evadir la actividad sexual es comn. Frecuentemente estas pacientes no establecen una vida en pareja, y cuando lo hacen, paulatinamente aparece una Discordia Marital a consecuencia de la patologa descrita. -

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con una Neurosis Histrica Severa, con una Neurosis Fbica y con una alteracin hormonal.

1.2.2.2. AUSENCIA DE LAS FASES ORGASMICA Y RESOLUTIVA (Corresponde a la alteracin en la fase de contractibilidad orgsmica lo cual conlleva a una alteracin en la fase de detumescencia (conocida como Disfuncin Orgsmica Tipo II, Orgasmo Femenino Inhibido).
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Se recomienda el trmino Disfuncin Orgsmica Tipo II Preorgasmia.

La paciente se queja de incapacidad para obtener orgasmo, luego de haber tenido un perodo operativo de actividad sexual, (fases de Excitacin y Meseta estn preservadas), reporta: me excito, disfruto, pero no acabo. Lo mismo ocurre durante el Autoejercicio. Cuando el cuadro clnico es de tipo Primario, se observa desde el inicio de la vida sexual.

Generalmente, estas pacientes desarrollan: Sndrome de Congestin Crnica Plvica; complicaciones en su vida de pareja. La evitacin del Ejercicio de la Funcin Sexual ocurre frecuentemente.

El Diagnstico Diferencial se hace con la Patologa de la Situacin/Estmulo sexual, variable Mtodo especfico.

1.2.2.3. ALTERACION MUSCULAR A NIVEL VULVAR DURANTE LA FASE DE EXCITACION (Corresponde a una disfuncin muscular (Msculos Puboccocgeos) durante la fase de Tumescencia (conocido como Vaginismo, Vaginismo Funcional). Se recomienda el trmino Vaginismo.

Existen dos tipos: a.- Contraccin Hipertnica (conocida como Vaginismo) b.- Contraccin Hipotnica (conocida como Debilidad Pubococcgea)

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CONTRACCIN HIPERTNICA La queja fundamental es sentir dolor al intentarse la penetracin vaginal, ello interfiere con el coito; sucede independientemente de la presencia de un perodo operativo de excitacin (Perodo Pre-coital), durante el cual pudo experimentarse, o no, orgasmo.

Estas mujeres disfrutan de su Funcin Sexual, pero evitan la penetracin vaginal debido al dolor que les provoca. Frecuentemente el cuadro clnico es de tipo Primario porque ocurri durante la adolescencia o al inicio de la vida sexual de la persona, independientemente de la edad que tenga. En consecuencia, estas pacientes desarrollan una Conducta de Evitacin.

El Diagnstico Diferencial debe hacerse con una Dispareunia Funcional, con una infeccin local o con un Sndrome de Dficit de Lubricacin. El examen fsico permite encontrar el ncleo del perineo muy firme y doloroso al tacto.

En el Vaginismo de tipo Secundario, por lo general es posible determinar la situacin etiolgica que precedi a la aparicin del cuadro clnico.

CONTRACCIN HIPOTNICA Hay una alteracin muscular durante la fase de tumescencia, caracterizada por una debilidad de los msculos pubococcgeos. Se recomienda el uso del trmino Sindrome de Debilidad Pubococcgea.

La queja fundamental es sentir que el pene nada dentro de la vagina lo cual interfiere con el coito; sin embargo, estas pacientes pueden tener un periodo operativo de excitacin (periodo Pre-coital), durante el cual refieren experimentar o no, orgasmo por otros medios. Ellas pueden disfrutar del Ejercicio de la Funcin Sexual, pero la penetracin no es placentera debido al sentimiento de vaco que deja.
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Las manifestaciones clnicas a menudo aparecen al principio de la vida sexual de la persona afectada; sin embargo, se encuentra de tipo Secundario en mayor frecuencia. Hablando en forma general, la Pareja desarrolla, subsecuentemente, una respuesta de evitacin hacia el Ejercicio de la Funcin Sexual, por tanto, la Frecuencia sexual disminuye.

El Diagnstico Diferencial deber considerar un Sndrome de Lubricacin excesiva y Dao de los Nervios Perifricos. El examen fsico una vagina flccida e insensible. En el tipo Secundario, generalmente la causa es un Trauma Obsttrico que precede a la manifestacin clnica.

1.2.2.4. ALTERACION VASCULAR A NIVEL VAGINAL DURANTE LA FASE DE EXCITACION (Corresponde a una disfuncin vascular durante la fase de tumescencia. Conocido como Ausencia de Lubricacin o exceso) Se recomienda mantener esta terminologa.

La queja principal es la ausencia de lubricacin: estoy muy seca, no me mojo; o el exceso de lubricacin: estoy muy mojada y- se resbala, durante el Ejercicio de la Funcin Sexual.

Generalmente la activacin de la Funcin Sexual es ejecutada fcilmente, hay aceptacin, entretenimiento e incluso orgasmo, sin embargo, en algunos casos la hembra no lubrica o por el contrario, lo hace excesivamente. En ambas situaciones hay repercusin en el coito.

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Cuando no se da la lubricacin, hay molestia siento que me raspa durante la penetracin, tanto en el hombre como en la mujer.

Cuando la lubricacin es excesiva, se queja de: no sentir, o, se resbala mucho, algunas mujeres deben usar toallas para secarse interfiriendo as el ritmo del coito. Los datos clnicos acerca de estas entidades no estn claros. Se deben hacer estudios ms sistematizados.

Hay que hacer el Diagnstico Diferencial con el Vaginismo en el caso de la ausencia de lubricacin, y con el Sndrome de Debilidad Pubococcgea en mujeres que lubrican en exceso.

Este fenmeno ocurre durante cualquier accin coital y no en alguna en particular. 1.3. PATOLOGA DE LA FUNCI SXUAL A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIETO SEXUAL. (Anteriormente sealada como una forma de impotencia o frigidez, luego includa entre las Disfunciones Sexuales o Trastornos Psicosexuales. Debe considerarse como una categora nueva (todos los cambios anatomovasculares, hormonales y neurales que ocurren en el Proceso de Activacin de la Unidad Situaci/Estmulo sexual - Respuesta sexual estn preservados).

GENERALIDADES Los cuadros clnicos incluidos en esta categora se caracterizan por la presencia de una alteracin en el tiempo de activacin del Proceso Situacin/Estmulo sexual Respuesta sexual. El individuo posee la capacidad operativa para recibir la Situacin/Estmulo sexual y el fenmeno anatomo-vsculo-hormono-neural que subyace est preservado, pero el tiempo en el cual se cumple el proceso o es muy rpido, o es muy
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lento. Por lo tanto, constituyen entidades patolgicas individuales, de all esta nueva categora.

Generalmente este tipo de entidad clnica se presenta desde los inicios de la actividad sexual; esto quiere decir que son de tipo Primario.

Cuando aparece luego de haber tenido una vida sexual satisfactoria se caracteriza por un comienzo gradual, pudiendo ocurrir a cualquier edad. Estas se presentan sin distincin de persona. El cuadro clnico es recurrente y persistente lo que indica que es constante, incluso, se presenta durante el Autoejercicio de la Funcin Sexual.

Debemos recordar que el tiempo fisiolgico que transcurre desde la aplicacin de la Situacin/Estmulo sexual y hasta que se completa la Respuesta sexual es desconocido. rea abierta totalmente a la investigacin.

En referencia a los posibles factores etiolgicos, es difcil aproximarse a las causas, tomando en cuenta el desconocimiento del tiempo fisiolgico.

No obstante, en los clnicos de tipo PRIMARIO, un factor fundamental lo constituye el hecho de que el primer Ejercicio de la Funcin Sexual se haya realizado en situacin ansiognica. En los de tipo Secundario es conveniente buscar la posibilidad de una causa estructural, como Prostattis crnica o alguna otra causa local. -

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1.1.3.1.

EN EL INDIVIDUO EN VARONES

1.3.1.1. EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. (Conocido como Eyaculacin Prematura, Eyaculacin Precoz). Se recomienda mantener el trmino de Eyaculacin Prematura. La queja fundamental del sujeto es su incapacidad de controlar la eyaculacin, algunas veces antes de la penetracin vaginal. La eyaculacin ocurre antes de que el individuo lo desee.

El reporte verbal del paciente es importante; se queja de: acabar muy rpido, o de su incapacidad en controlar la eyaculacineyaculo muy rpido, a veces inclusive antes de la penetracin; apenas introduzco, eyaculo; soy como el gallo.

El criterio diagnstico no depende del grado de satisfaccin o insatisfaccin que produce en su pareja; sta puede tener tambin una alteracin en su Funcin Sexual sin saberlo, lo cual le lleva a pensar: debido a que l acaba rpido, yo no puedo acabar. Esto es una percepcin y/o interpretacin falsa que puede enmascarar una entidad patolgica que ella pueda poseer.

Algunos pacientes se quejan de ser "rpidos" durante el primer Ejercicio de la Funcin Sexual, pero no as en los ejercicios sucesivos que realiza durante el mismo encuentro sexual. Muchos de ellos hacen profilaxia-prevencin informndoles a su compaera yo soy bueno en e segundo Frecuentemente una eyaculacin rpida puede ocurrir si se ha tenido un perodo prolongado de abstinencia o si la activacin de la Funcin Sxual es efectuada "por compromiso" o sea, se siente que hay "deber moral" de realizarlo.

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En grados severos de Eyaculacin Prematura, el paciente refiere que eyacula en su ropa interior cuando est bailando durante la administracin de caricias; as como cuando ve una pelcula con contenido ertico, o en el momento en que se dirige al lugar donde efectuar el Ejercicio de la Funcin Sexual.

Presentan complicaciones secundarias luego de varios aos de Ejercicio de la Funcin Sexual en las condiciones descritas; ellas pueden ser: Disfuncin Erctil, Discordia Marital y Disminucin de la Frecuencia del Ejercicio de la Funcin Sexual.

La incidencia de esta patologa en la poblacin venezolana es alta; se ha sealado que alcanza hasta un 45% de los varones. (55).

1.3.1.2. EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. (Conocido como Eyaculacin Retardada, Orgasmo Masculino Inhibido). Se recomienda mantener el trmino de Eyaculacin Retardada.

La queja principal es el retardo conque se eyacula; ocurre luego de un perodo precoital operativo. Estos pacientes refieren que al principio estaban muy felices porque complacan muy bien a sus parejas, pero posteriormente se les ha convertido en una situacin dolorosa.

El paciente refiere ella se molesta mucho porque me tardo en eyacular y para m es difcil obtener completa satisfaccin.
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Como consecuencia de esto, algunos pacientes desarrollan Disfuncin Erctil de tipo Secundario y sus parejas pueden desarrollar Sndrome de Frecuencia de Funcionamiento Excesivamente Baja y, a veces, Vaginismo.

Problemas en la vida marital ocurren con frecuencia. Algunos pacientes informan que si ellos no estiran su cuerpo al mximo, o, si no se mueven de una manera determinada, no logran eyacular, por ello el Diagnstico Diferencial debe hacerse con una Patologa a nivel de la Situacin/Estimulo sexual, variable: Mtodo especfico.

1.3.2. EN HEMBRAS 1.3.2.1. EXCESIVA RAPIDEZ EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Conocido como Orgasmo Prematuro, Disfuncin Psicosexual Atpica). Se recomienda mantener el trmino de Orgasmo Prematuro.

La queja fundamental de las pacientes es: alcanzo el orgasmo muy rpido y no deseo continuar la actividad sexual. Esta entidad patolgica no es frecuente. Generalmente la paciente consulta porque la situacin est alterando la relacin con su pareja. El se queja de quedarse en la mitad de la actividad sexual, sealando: me quedo con la carabina al hombro, me dejan en la mitad del camino.

Se necesitan estudios ms sistematizados. 1.3.2.2. EXCESIVA LENTITUD EN EL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL. (Conocido como Orgasmo Retardado, Orgasmo femenino Inhibido). Se recomienda mantener el trmino de Orgasmo Retardado.
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La queja fundamental es: soy muy lenta, disfruto de toda la actividad sexual pero me tardo mucho en acabar, ello me disgusta y a l tambin. Frecuentemente, estas pacientes refieren que pierden concentracin durante el Ejercicio de la Funcin Sexual o estn desatentas.

El Diagnstico Diferencial debe ser hecho con una Patologa a nivel de la Situacin/Estmulo sexual, Variable Mtodo especfico. (Generalmente una especificidad a nivel del Cltoris). Algunas pacientes desarrollan una Disfuncin Orgsmica Tipo II, o una disminucin en su Frecuencia de Funcionamiento Sexual.

2.- EN LA PAREJA GENERALIDADES El Ejercicio de la Funcin Sexual en Pareja es, probablemente, la forma ms frecuente de actividad sexual. Este se realiza tanto en parejas heterosexuales como homosexuales. En un nmero significativo de parejas pueden presentarse alteraciones durante su Ejercicio de la Funcin Sexual. Sin embargo, los individuos no presentan alteracin alguna de su Funcin Sexual. Estas alteraciones pueden estar presentes desde la constitucin de la pareja o luego de haber tenido una actividad sexual operativa por aos. El curso clnico es crnico, vale decir, de instalacin progresiva con incremento en la severidad. La repercusin en la estabilidad de la relacin ocurre casi siempre asocindose un Sndrome de Discordia Marital el cual podra conllevar a la disolucin de la pareja.

Cada uno de los miembros est consciente de que su Funcin Sexual est bien pero que al momento de interactuar en pareja no es operativa, ellos no funcionan.

Es importante sealar que en ocasiones ocurre lo contrario, es decir, una Discordia Marital o de pareja puede precipitar el desarrollo de este tipo de situacin clnica.
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Como el Proceso de Activacin de la Unidad S/Es Rs posee tres variables, la pareja puede presentar alteraciones en alguna de ellas.

2.1. PATOLOGIA DE LA FUNCION SEXUAL EN LA PAREJA. A NIVEL DE LA SITUAC SEXUAL (Tradicionalmente clasificadas errneamente o no descritas) El criterio diagnstico es la necesidad objetiva o imaginaria de una Situacin/Estmulo sexual especfica para provocar o activar la Funcin Sexual. Este requerimiento se presenta cuando se funciona en pareja. Como la Situacin/Estmulo sexual posee tres variables, la especificidad puede estar localizada en cualquiera de ellas:

2.1.1.

PATOLOGIA

EN

LA

PAREJA

NIVEL

DE

LA

SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: ADMINISTRACION ESPECIFICA

Los cuadros clnicos que aqu se incluyen se caracterizan porque la activacin de la Funcin Sexual se presenta con alguna(s) persona(s) y con otras no. La Funcin Sexual individual est preservada.

2.1.1.1. SINDROME DE DISFUNCION SEXUAL TIPO I Personas que consultan porque presentan alteracin en su Funcin Sexual cuando tratan de ejercerla con otra persona distinta a su compaero(a), (cnyuge) regular; reportan: con ella puedo funcionar, con otras no; puedo con mi esposo, no con las dems; como que me echaron una brujera. Ellos/as, pueden autoejercer la Funcin Sexual sin dificultad.

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La instalacin del cuadro clnico es progresiva con tendencia a la cronicidad. Es ms frecuente en el varn que en la hembra. El desarrollo de angustia, inseguridad, minusvala y prdida en la afirmacin personal - asertividad-, es predecible.

2.1.1.2. SINDROME DE DISFUNCION SEXUAL TIPO II Hay personas que consultan por su incapacidad de ejercer la Funcin Sexual con su compaero(a),. (cnyuge) regular, no as con otras personas. Durante el autoejercicio funcionan operativamente.

La instalacin de este cuadro clnico es progresiva, con una severidad in crescendo. Por lo general hay una historia de Discordia Marital (pareja) de grado variable. Generalmente el afecto est preservado pero muy maltratado, existe el deseo de que todo funcione, pero hay un grado importante de insatisfacciones a nivel de la pareja.

El/la paciente refiere: temor, nerviosismo, sudoracin y torpeza cuando realiza la Funcin Sexual con su pareja. Las cogniciones negativas no voy a funcionar estn presentes.

2.1.2.

PATOLOGIA

DE

LA

PAREJA

NIVEL

DE

LA

SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: METODO ESPECIFICO

Las entidades clnicas que aqu se sealan se caracterizan por la incapacidad de obtener orgasmo mediante un mtodo en particular; pudindose lograr con otros mtodos. La Funcin Sexual est preservada en el individuo.

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2.1.2.1. DISFUNCION ORGASMICA COITAL En la consulta se observa en forma infrecuente que algunos pacientes refieren incapacidad de eyacular u obtener orgasmo durante el ejercicio coital. Ellos(as) refieren eyacular u obtener orgasmo por otros mtodos

La instalacin del cuadro clnico es progresiva, el paciente desarrolla ansiedad, inseguridad, aprehensin, sudoracin y taquicardia durante los perodos precoital y coital.

La conducta de evitacin al coito se instala progresivamente con una disminucin subsecuente de la Frecuencia de Funcionamiento sexual. No siempre hay repercusin en la vida de la pareja.

2.1.2.2. DISFUNCION ORGASMICA MASTURBATORIA Con una frecuencia no despreciable, los pacientes consultan por incapacidad de eyacular o de tener orgasmo cuando su compaero(a) le manipula sus genitales. Ellos pueden eyacular u obtener su orgasmo mediante otros mtodos. La Funcin Sexual en forma individual est preservada.

La instalacin del cuadro clnico pasa desapercibida; de pronto la pareja encuentra que posee esta incapacidad. La repercusin en la vida de la pareja sexual y no sexual es mnima. Los motiva a consultar la curiosidad de saber el significado de dicha incapacidad ms que por presentar una alteracin en la relacin de pareja.

2.1.2.3. SINDROME DE POBRE AJUSTE COITAL En ocasiones, hemos asistido a parejas que se quejan de no copular bien vale decir, que la virtuosidad de sus movimientos plvicos son incoordinados lo cual no les permite un Ejercicio de la Funcin Sexual operativo.

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Estos pacientes por lo general poseen poca informacin sexual y escasa experiencia. El nivel afectivo de dichas parejas llama la atencin por su transparencia e intensidad; nos amamos y desearnos hacerlo bien.

2.1.3

PATOLOGIA

DE

LA

PAREJA

NIVEL

DE

LA

SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO.

Las situaciones clnicas que a continuacin se describen, tienen como peculiaridad una alteracin en la Frecuencia de Funcionamiento Sexual en Pareja, sus integrantes poseen individualmente una frecuencia operativa. La Funcin Sexual en ellos est preservada.

2.1.3.1. SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE FRECUENCIA La presentacin clnica tpica es la queja por parte del compaero de que a ella le gusta muy poco; o, debe ser que l no me quiere porque lo hacemos muy poco. En algunas ocasiones l la acusa a ella de ser lujuriosa porque: quiere hacer eso todo el tiempo.

Ambos miembros de la pareja dicen disfrutar del Ejercicio de la Funcin Sexual y no tener problema alguno. Lo que sucede en estos casos es que existe una Frecuencia de Funcionamiento dispar. Un miembro de la pareja posee una Frecuencia de Funcionamiento Afta y el otro Baja, ello conduce a una Incompatibilidad en el Funcionamiento Sexual de la pareja.

Los errores de concepto acerca de la Funcin Sexual son comunes en ambos miembros de la pareja, ello conduce al desarrollo de situaciones conflictivas, con la
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posibilidad de que se instale una Discordia Marital, lo cual los colocar en situacin de crisis con caractersticas impredecibles.

2.1.3.2. SINDROME DE DISPARIDAD TIEMPO/FRECUENCIA Este sndrome clnico, hasta el presente, es poco comn en la prctica diaria. Las pocas parejas asistidas han referido: como que no la pegamos; los dos queremos pero a destiempo. La situacin implica que ambos miembros poseen una Frecuencia de Funcionamiento igual, o parecida, pero no coinciden en tiempo, entonces cuando un miembro desea, el otro no, y viceversa.

Llama la atencin en esta pareja la presencia solapada de una Discordia Marital incipiente.

2.2. PATOLOGIA DE LA FUNCION SEXUAL EN LA PAREJA A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL (Tradicionalmente clasificada en forma errnea o no descrita) El criterio Diagnstico es la presencia de una Patologa de Respuesta en uno de los miembros de la pareja, (Vaginismo, Disfuncin Erctil) lo cual conlleva al desarrollo de una Patologa de Respuesta en el otro compaero (a), como consecuencia de la interaccin sexual frecuente.

Como criterio de instalacin de la Patologa se exige un mnimo de 6 meses.

2.2.1. SINDROME DE DISFUNCION SEXUAL DE LA PAREJA Adems de lo sealado anteriormente, debemos decir que el desarrollo de este Sndrome comienza, por lo general, con el inicio mismo de la constitucin en pareja. A medida que el tiempo transcurre el cuadro clnico se torna ms completo. A pesar de lo

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anterior, en algunas parejas el rea afectiva se intensifica y ello permite que contine su funcionamiento. En otras, en cambio, podra desarrollarse una discordia progresiva, que puede llevar a la ruptura.

Las asociaciones ms frecuentemente observadas son:

HEMBRA CON VAGINISMO El compaero desarrolla Disfuncin Erctil

VARON CON DISFUNCION ERECTIL Su compaera desarrolla Disfuncin Orgsmica

HEMBRA CON DISFUNCION ORGASMICA Su compaero desarrolla Disfuncin Erctil

VARON CON EYACULACION PRECOZ Su compaera baja la Frecuencia de Funcionamiento

2.2.2. MATRIMONIO INCONSUMADO Este Sndrome clnico es de singular importancia porque su incidencia en algunas latitudes es considerable. Por lo general, la asociacin ms comn es que el miembro femenino de la pareja tenga un Vaginismo y su compaero producto de los frecuentes intentos de interaccin sexual desarrolle una Disfuncin Erctil.

En ocasiones es el varn quien presenta una Disfuncin Erctil o una Eyaculacin Precoz severa lo cual condicionar el desarrollo de una Disfuncin Orgsmica, o un Vaginismo, en su compaera.

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En ambas asociaciones se observa una disminucin progresiva y severa de la Frecuencia de Funcionamiento sexual con un incremento del aspecto afectivo ello permite el funcionamiento de la pareja y les motiva a consulta en busca de ayuda.

2.3.

PATOLOGIA DE LA FUNCION SEXUAL EN LA PAREJA A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL (Tradicionalmente clasificada en forma errnea o no descrita) 2.3.1. SINDROME DE INCOMPATIBILIDAD DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO

Esta situacin clnica se ha venido observando como producto de un mejor entendimiento de la Funcin Sexual. Antiguamente pasaba inadvertida debido a su desconocimiento.

Ambos miembros de la pareja refieren estar satisfecha en su tiempo de Funcionamiento sexual, por lo tanto la juzgan como operativa. Sin embargo, cuando ejercen la Funcin Sexual, el varn es ms rpido que la hembra, o viceversa.

Cuando esto ocurre de forma irregular o azarosa, no repercute en la pareja, pero cuando ello constituye un patrn en el Ejercicio de la Funcin Sexual de la pareja, genera una serie de problemas, tanto en el rea sexual como en otras reas. Se ha observado disminucin de la Frecuencia de Funcionamiento, desarrollo de Disfuncin Erctil y/o Disfuncin Orgsmica, as como la instalacin progresiva de una Discordia Marital.

Es importante hacer hincapi en una aspiracin que algunas parejas reportan: tener orgasmo al mismo tiempo, es decir que la respuesta orgsmica sea simultnea. Esto es conocido como orgasmo cabalgante. Si bien esta situacin puede ser deseable, no debe convertirse en objetivo de la pareja, ya que la bsqueda constante de ello puede tener repercusiones negativas en la pareja.
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III. OTRAS PATOLOGIAS DEL SEXO Y DE LA FUNCION SEXUAL

En esta categora se deben incluir los sndromes clnicos no convencionales y no descritos en las diferentes categoras estudiadas. Ausencia de Placer Sexual Dispareunia Priapismo Sndrome de Koro Anhedonia Incapacidad para el Cortejo.

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CAPITULO VII CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES DECIMA REUNION (ICD-l0) WHO MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE ENFERMEDADES MENTALES (DSM-III-R)

Para los fines de este Manual es importante sealar cmo son clasificadas las enfermedades en Sexologa por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y como lo realiza la Asociacin Americana de Psiquiatra. Recurdese que en los Estados Unidos no se ha producido oficialmente la independencia de la Sexologa del contexo psiquitrico. El Proceso est en camino. Estimamos que la Organizacin Mundial de la Salud asumir la independencia de la Sexologa dentro de los prximos 10 aos. Las caractersticas de esta institucin as lo predicen.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. DCIMA REVISIN. ICD-1 O (7*)

En la Seccin V, se incluyen las enfermedades mentales, all la Patologa Sexual se describe dentro de las siguientes categoras: F52 F52.0 F52.1 F52.2 DISFUNCIONES SEXUALES (307.2) PRDIDA O DISMINUCIN DEL DESEO SEXUAL AUSENCIA DEL PLACER SEXUAL RESPUESTA GENITAL INFRUCTUOSA

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F52.3 F52.4 F52.5 F52.6 F64 F64.0 F64.1 F65 F65.0 F65.1 F65.2 F65.3 F65.4 F65.5 F65.6

DISFUNCIN ORGSMICA EYACULACIN PREMATURA VAGINISMO DISPAREUNIA ANORMALIDADES DE LA IDENTIDAD SEXUAL (302) TRANSEXUALISMO TRANSVESTISMO DE FUNCIN DUAL ANORMALIDADES EN LAS PREFERENCIAS SEXUALES FETICHISMO FETICHISMO TRANSVESTISMO EXHIBICIONISMO VOYEURISMO PEDOFILIA SADOMASOQUISMO ANORMALIDADES MLTIPLES EN LAS PREFERENCIAS SEXUALES

F65.8 F66

OTRAS ANORMALIDADES EN LAS PREFERENCIAS SEXUALES PROBLEMAS PSICOLGICOS Y DE CONDUCTAS ASOCIADOS CON EL DESARROLLO Y LA ORIENTACION SEXUAL

F66.1 F66.2 F66.3 F66.8 F66.9

ORIENTACIN SEXUAL EGODISTNICA PROBLEMAS EN LA RELACIN CONDUCTA SEXUAL OFENSIVA OTROS PROBLEMAS Y RAZONES PARA REFERENCIAS NO ESPECFICAS

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MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE ENFERMEDADES MENTALES TERCERA EDICIN REVISADA. DSM-III-R (8*)

La Asociacin Americana de Psiquiatra ha venido publicando desde 1.960 su Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales. La tercera edicin revisada del Manual fue publicada en mayo de 1.987 En ella la Patologa en Sexologa est descrita en los AXIS 1 y II. Categoras y cdigos.

ALTERACIONES USUALMENTE EVIDENTES DURANTE LA INFANCIA, NIEZ Y ADOLESCENCIA

ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO 302.60 ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO DURANTE LA INFANCIA 302.50 302.85 TRANSEXUALISMO ALTERACIONES DE LA IDENTIDAD DEL GNERO DURANTE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ DE TIPO NO TRANSEXUAL

ALTERACIONES SEXUALES PARAFILIAS 302.40 302.81 302.89 302.20 302.83 EXHIBICIONISMO FETICHISMO FROTISMO PEDOFILIA MASOQUISMO SEXUAL
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302.84 302.30 302.82 302.90

SADISMO SEXUAL TRANSVESTISMO FETICHISTA VOYEURISMO PARAFILIA NO SEALADA EN OTRA PARTE

. DISFUNCIONES SEXUALES - Alteraciones del Deseo Sexual 302.71 302.79 DESEO SEXUAL HIPOACTIVO AVERSIN SEXUAL

- Alteraciones de la Excitacin Sexual 302.72 302.72 ALTERACIN DE LA EXCITACIN SEXUAL EN LA MUJER ALTERACIN EN LA ERECCIN MASCULINA

- Alteraciones en el Orgasmo 302.73 302.74 INHIBICION DEL ORGASMO EN LA MUJER INHIBICION DEL ORGASMO EN EL HOMBRE

- Alteraciones Sexuales Dolorosas 302.76 302.51 302.70 DISPAREUNIA VAGINISMO DISFUNCIONES SEXUALES NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE - Otras Alteraciones Sexuales 302.90 ALTERACIONES SEXUALES NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

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CAPITULO VIII PATOLOGIA EN SEXOLOGIA AUSPICIADA POR LA ASOCIACION MUNDIAL DE SEXOLOGIAWAS

La correlacin con las entidades clnicas mencionadas en el lCD-lO (OMS) y con las descritas en el DSM-llI-R (APA) se sealan a travs de sus cdigos. A. PATOLOGIAS DEL SEXO A.1.- PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE GENETICA - SNDROME DE TURNER - SNDROME DE KLINEFELTER - SNDROME DEL SUPER HOMBRE - SNDROME DE LA SUPER MUJER A.2.- PATOLOGIAS A NIVEL DE LA FASE ANATMICA A.2.l. En su Componente Gonadal: (Estados Intersexuales) - HERMAFRODITISMO VERDADERO - PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO 1 - PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO TIPO II - PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO A.2.2. En su Componente Cerebral: -TRANSEXUAIJSMO (F63.O en el ICD-10; 302.50 en el DSM-lII-R)

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-FORMAS INCOMPLETAS DE TRANSEXUAUSMO que se manifiestan en la niez, adolescencia o adultez (no mencionada en el ICD.l 0; 302.60 y 302.85 en el DSM-lll-R) B. PATOLOGAS DE LA FUNCIN SEXUAL B.1. EN EL INDIVIDUO B.1.1.- PATOLOGIAS A NIVEL DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL B.l.1.1. PATOLOGIA A NIVEL DE LA SITUACION EN LA CUAL SE ADMINISTRA EL ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: ADMINISTRACION * APA: American Psychiatric Association (Asociacin Americana de Psiquiatrla). - PEDOFILIA (F.65.4 en lCD-lO; 302.2 en DSM-Ill - Z00FILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - GERONTOFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - TRIOLISMO (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-Ill-R) - NECROFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-Ill-R) FETICHISMO (F.65.0 en lCD-lO; 302.81 en DSM-llI-IR)

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- UROFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-lll-R) - COPROFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - MISOFILIA (F.65 en lCD-lO; 302.90 en DSM-Ill-R) - PORNOFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-lll-R) - TRANSEXOFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) B.l.l.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA SITUACION/ ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: MTODO ESPECIFICO - SADISMO SEXUAL (F.65.5 en lCD-lO; 302.84 en DSM-Ill-R) MASOQUISMO SEXUAL (F.65.5 en lCD-lO; 302.83 en DSM-lll-R) - EXHIBICIONISMO (F.65.2 en lCD-lO; 302.40 en DSM-II(-R) -VOYEURISMO (F.65.3 en lCD-lO; 302.82 en DSM-III-R) - TRANSVESTISMO (F.65.l en lCD-lO; 302.30 en DSM-III-R) - ESCAPTOFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R)

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- FROTISMO (F.65.8 en lCD-lo; 302.89 en DSM-III-R) - KLISMAFILIA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - BRAQUIOPROCTOSIGMOIDISMO (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-IR) TELEF0NOESCAPTOLOGA (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) B.1.1.3) PATOLOGIA A NIVEL DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO ESPECIFICA - FRECUENCIA EXCESIVAMENTE ALTA: -NINFOMANA (VARN) -SATIRIASIS (HEMRA) (F.65.8 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - FRECUENCIA EXCESIVAMENTE BMA: (F.52.0 en lCD-lO; 302.71 en DSM-III-R) B.1.2.- PATOLOGIAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL B.1.2.1. EN EL VARON - DISFUNCIN ERCTIL (F.52.2 en lCD-lO; 302.72 en DSM-III-R) - INCOMPETENCIA EYACULATORIA (F.52.3 en lCD-lO; 302.74 en DSM-III-R)

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B.1.2.2. EN LA HEMBRA - DISFUNCIN ORGSMICA TIPO 1 (F.52.2 en lCD-lO; 302.72 en DSM-III-R) - DISFUNCIN ORGSMCIA TIPO II (F.52.3 en lCD-lO; 302.73 en DSM-III-R) - VAGINISMO (F.52.5 en lCD-lO; 306.51 en DSM-III-R) - SINDROME DE DEBILIDAD PUBOCOCCIGEA (no mencionado en lCD-lO; 302.70 en DSM-III-R0) - SNDROME DE HIPOTONIA DEL MUSCULO PUBOCOCCIGEO (No mencionado en lCD-lO; 302.70: en DSM-III-R) - LUBRICACIN VAGINAL EXCESIVA (no mencionada en lCD-lO; 302.70 en DSM-III-R) - LUBRICACIN VAGINAL DEFICIENTE (no mencionada enICD-10; 302.70 en DSM-III-R) B.1.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SEXUAL B.1.3.1. EN EL VARON - EYACULACIN PREMATURA/RPIDA (F.52.4 en lCD-lO; 302.75 en DSM-III-R) - EYACULACION RETARDADA (F.52.2 en lCD-lO; 302.70 en DSM-III-R)

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B.1.3.2. EN LA HEMBRA - ORGASMO PREMATURO (no mencionado en lCD-lO; 302.70 en DSM-III-R) - ORGASMO RETARDADO (F.52.2 en lCD-lO; 302.70 en DSM-III-R)

B2. EN LA PAREJA B.2.1. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA SITUACION/ESTIMULO SEXUAL. B.2.1.l. PATOLOGAS EN LA PAREJAANIVEL DE LA SITUACIN EN LA CUAL SE ADMINISTRA EL ESTMULO SEXUAL. VARIEDAD: ADMINISTRACION - SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO 1 (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-IlI-R) - SNDROME DE DISFUNCIN SEXUAL TIPO II (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) B.2.1.2. PATOLOGAS EN LA PAREJA A N IVE L DEL METODO COMO SE ADMINISTRA EL ESTIMULO SEXUAL. VARIABLE: MTODO ESPECIFICO. - DISFUNCIN ORGSMICA COITAL (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-IIl-R) DISFUNCIN ORGSMICA MASTURBATORIA (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R) - SNDROME DE POBRE AJUSTE COITAL (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-III-R)
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B.2.l.3.

PATOLOGA

EN

LA

PAREJA

NIVEL

DE

LA

SITUACIN/ESTMULO SEXUAL. VARIABLE: FRECUENCIA DE FUNCIONAMIENTO ESPECIFICA. - SNDROME DE INCOMPATIBILIDAD DE LA FRECUENCIA (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-IlI-R) - SNDROME DE FRECUENCIA DESFASADA (F.66.2 en ICD-1 0; 302.90 en DSM-III-R) B.2.2. PATOLOGIAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL - SNDROME DE LA DISFUNCIN SEXUAL DE LA PAREJA (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-lll-R) - MATRIMONIO INCONSUMADO (F.66.2 en lCD-lo; 302.90 en DSM-lIl-R) B.2.3. PATOLOGIAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO SNDROME DE INCOMPATIBILiDAD DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO (F.66.2 en lCD-lO; 302.90 en DSM-lII-R) C.- OTRAS PATOLOGIAS EN SEXOLOGIA -AUSENCIA DE PLACER SEXUAL (F.52.l en lCD-lO; 302.90 en DSM-IIl-R) - DISPAREUNIA (F.52.6 en lCD-lo; 302.76 en DSM-III-R) - PRIAPISMO (No mencionado en lCD-lo: 302.70 en DSM-llI-R)

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- SINDROME DE KORO'S (No mencionado en lCD-lo; 302.70 en DSM-IlI-R) - PATOLOGA EN SEXOLOGA No ESPECIFICADA EN OTRA PARTE (F.66.9 en ICD-l 0; 302.90 en DSM-llI-R)

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PATOLOGA EN SEXOLOGA COMPARACION WAS,WHO y APA

1.

PATOLOGIAS DEL SEXO

Denominadas por el lCD-lO: Anormalidades de la Identidad Sexual (F.64); denominado por el DSM-lll-R Alteraciones de la Identidad del Gnero.

II. PATOLOGIAS DE LA FUNCION SEXUAL

ll.A) EN EL INDIVIDUO PATOLOGAS A NIVEL DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL Denominado por el ID-lO: Anormalidades en la Preferencia Sexual (F.65); denominado por el DSM-lll-R: Parafilias. PATOLOGAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL Denominado por el lCD-lO: Disfunciones Sexuales (F.52); denominado por el DSM-lll-R: Disfunciones Sexuales. PATOLOGAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO Includa en el lCD-lO: Disfunciones Sexuales (F.52); denominada en el DSM-Ill-R: Disfunciones Sexuales.

II.B.) EN LA PAREJA PATOLOGAS A NIVEL DE LA SITUACIN/ESTMULO SEXUAL Denominado por el lCD-lO: Problemas en la Relacin (F.66.2); Denominado por el DSM-lll-R: Otras Alteraciones Sexuales

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 PATOLOGAS A NIVEL DE LA RESPUESTA SEXUAL Denominado por el lCD-lO: Problemas en la Relacin (F.66.2); Denominado por el DSM-lll-R: Otras Alteraciones Sexuales PATOLOGAS A NIVEL DEL TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO Denominado por el lCD- lO: Problemas en la Relacin (F.66.2); Denominado por el DSM-lll-R: Otras Alteraciones Sexuales

III. OTRAS PATOLOGIAS EN SEXOLOGIA Denominados por el ICD-10: problemas Psicolgicos y de la Conducta Asociada con el Desarrollo y la Orientacin Sexual (F.66); Denominados por el DSM-III-R; otras Alteraciones Sexuales.

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REFERENCIAS

(1*) Acta final de la XIL Asamblea Ordinaria de la Federacin Mdica Venezolana. Sept. 1.986, Cuman. (2*) Lopes, P., Gerson (1993): Sexualidade Humana. Edt. Medsi. Rio de Janeiro. Brasil.

2 edico. (3*) Aller A., Luis (1.991): Pedagoga de la Sexualidad Humana. Una aproximacin ideolgica metodolgica. Edit. Galerna. Argentina. (4*) Seg, Hector (1.992): Educacin Sexual en la familia y en la Escuela. Un enfoque comprensivo y actualizado. Edt. Planeta. Coleccin Respuesta. Argentina. (5*) Kaplan, H., Sadock, B., (1989): Comprehensive Texbook of Psychiatry /V. 5th Ed. Williams y Wilkins Co., Baltimore. (6*) Pomerleau, O., Brady, J.L. (1979): Behavioral Medicine. Williams y Wilkins Co., Baltimore. (7*) Tenth revision of the International Classification of Diseases (ICD-10) (1992); World Health Organization (WHO). (8*) A.P.A. Diagnostic and Statiscal Manual or Mental Disorders; Revised (DSM-III-R). Third Edith. A.P.A. Press. Washington. D.C. (9*) Gindn, L., Roberto (1992): Diagrama de Flujo Teraputico en el Diagnstico y Tratamiento de las Disfunciones Sexuales: Modelo CETIS. Mimeo. Sociedad Argentina de Sexualidad Humana. Argentina. (10*) Cceres, Artdoro (1990): Neuropsicologa de la Sexualidad. Okurra Editors. 2da. Edicin. Lima. Per. (11*) Cavalcanti, R., Cavalcanti, M. (1992): Tratamiento Clnico das Inadequacoes Bexuais. Edt. Livraria Roca. Brasil.

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(12*) FLASSES (1991): Comunicacin del Comit de Nomenclatura a Presidente de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual. Caracas, 30 de septiembre. (13*) FLASSES Asamblea General Ordinaria Belo Horizonte, Brasil, 25 de Agosto de 1992. VI Congreso Latinoamericano de Sexologa y Educacin Sexual.

Pgina 117

BIBLIOGRAFIA

(1) Nuevo diccionario ilustrado de la lengua Espaola (1970): Editorial Ramn Sopena. Barcelona, Espaa. (2) Bianco, F., Montiel C. (1988): Sexologa. Aproximacin a su Concepto. Presentado en el Taller Terico-Metodologico. Centro de Investigaciones Psiquitricas, Psicolgicas y Sexolgicas de Venezuela. Caracas. (3) Bianco, F., (1982): Sexologa. Marco Terico-Metodolgico. Presentado en la VI Jornada Anual de Sexologa. Universidad Central de Venezuela. Caracas. (4) Bianco, F. (1978) Sexologa Clnica. Bases Fisiolgicas y Fisiopatologa. Editorial CIPV. Caracas. (5) Bianco, F. (1988): Manual Diagnstico de Enfermedades en Sexologa. Editorial CIPV. Caracas. (6) Bianco, F. (1990): Sexologa. Definicin y Bases Conceptuales. Propuesta de una Teora. Editorial CIPV. Caracas. (7) Lovell-Badge, R. (1990): Making men. Time Magazine. July 30; 31, Latinoamerican Edition. Time International. Inc. New York. (8) Gooren, L., (1987): Hormones and Gender Identity Role. Presented at the Harry Benjamin 10th. Annual International Symposium for Gender Dysphoria. Amsterdam. (9) Gooren L., Asscheman, H. (1989): Abnormal Prenatal Evironment. Presented at the Harry Benjamin 11th Annual International Symposium for Gender Dysphoria. Cleveland. (10) Money, J. (1989): Homosexual/Heterosexual: Gender Research. From Sin to Science to Secret Police. Presented in the IX World Congress on Sexology. Caracas.

Pgina 118

(11) Swaab, D.F., Fliers, E.: (1985) A Sexually Dimorphic Nucleus in the Human Brain. Sciencie Vol. 228. 1112-1114. (12) Phillips, K. (1990): Why cant a man be like a woman and viceversa. OMNI. Special Twelfth Anniverary Issue, October. 42-48-68. (13) Money, J., Ehrhardt, A. (1972): Man an Woman, Boy and Girl. The John Hopkins University Press. Baltimore. (14) Kronhausen P., Kronhausen E. (1978) : The Complete Book of Erotic Art. Bell Publishing Company. New York. (15) Devi, K. (1977): The Eastern Way of Love. Simon and Schuster, New York. (16) Comfort, A. (1973): More Joy. A lovemaking Companion. Crown Publishers. New York. (17) Masters W., Johnson, V. (1966): Human Sexual Response. Little Brown and Co., Boston. (18) Wagner, G., Green, R. (1981): Impotence. Plenum Press. New York. (19) Graber, B, (1982): Circunvaginal Musculature an Sexual Function. S. Karger. New York. (20) Perry, J. (1978): The vaginal Myograph: Measurament in the second stage of Sexual Arousal; Annual Meeting or the Biofeedback Society of New England. (21) Rivas, M., Barradas, E., Montiel C., Bianco F. (1989): Pubococcygeus activity related to female orgasm. En Sexology an Independent Field. Editors F. Bianco, and R. Hernndez-Serrano. Excerta Mdica. Elsevier. Amsterdam. (22) Freud, S. (1953-1966): Standard edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Hogarth Press. New York. (23) Jung, C. G. (1966): Two essays on Analytical Psychology. Princeton University Press. Princeton. (24) Reich., W.(1949) Character Analysis. Farrar, Straus and Youg. New York.

Pgina 119

(25) Bianco, F., (1991): Sexologia Definicin y Concepto. Teora de la Variante Fisiolgica del Sexo y su Funcin. Propuesta. Segunda Versin. Edt. CIPV. Caracas. (26) Selkurt, E. (1984) Physiology, Little Brown and Co., Boston. (27) Cavalcanti, R., & Cavalcanti, M. (1992): Tratamiento Clnico das Inadequacoes Sexuais. Edt. Livraria Roca. Brasil. (28) Roshental, D., (1970): Genetic Theory And Abnormal Behavior. Mc. Graw Hill Book Company. New York. (29) Bloom, F. (1989): Brain Molecular Genetic Neuroscience in Comprehensive Textbook of Psychiatry V. Kaplan and Sadock ed. Williams and Wilkins. Baltimore. (30) Harrison. (1985): Principles or Internal Medicine. Mc. Graw Hill Inc. New York. (31) Gorski, R. (1990): Interview, OMNI, Special Twelfth Anniverary Issue, October 1990; 74-78; 132-140. (32) Money, J. (1985): Destroying Angel. Prometheus Books. Buffalo. (33) Money, J (1986): The Universals of Sexuality and Eroticism in a chaging world. Proccedings of the VII World Congress or Sexology. P. Kothari Ed., An IASECT. Publication. Bombay. (34) Grorehy, L., Turleau. C. (1977): Clinical Atlas or Human Chromosomes. John Wiley and Sons. New York. (35) Van Niekerk, W. (1980): True Hermaphroditism. Harper & Row Publishers. New YorK. (36) Harrinson, et al. (1980): Principales of Internal Medicine. Mc. Graw-Hill Inc., New York. (37) Meyer, W. (1986): Physical and Hormonal Evaluation of Transsexual Patients. Archives of Sexual Behavior. 15.2. 121. (38) Money. J. (1983): Love and Love sickness the Science of Sex, Gender Difference and Pair-bonding. John Hopkins University Press. Baltimore.
Pgina 120

(39) Katchadonrian, H. (1979): Human Sexuality. University of California Press. Berkeley, Ca. (40) Money, J. (1986): Love Maps. Irvington Publishers. New York. (41) Money, J. (1984): Phenomenology and Classification. American Journal of Psychotherapy, 38: 164-179. (42) Kaplan, K.S. (1979): Disorders of Sexual Desire and other new concepts and techniques in Sex Therapy. Brunner and Mazel, New York. (43) Masters, W. Johnson, V. (1970): Sexual Inadequacy. Little, Brown and Co, Boston. (44) Lopiccolo, J. Lopiccolo, L. (1978): Handbook of Sex Therapy, Plenun Press. New York. (45) Kolodny, R., Masters, W., Johnson, V. (1979): Textbook of Sexual Medicine. Little Brown and Co. Boston. (46) Turner H. H. (1938): A Syndrome of Infantilism, Congenital webbed neck, and cubitus valgus. Endocrinology 23: 566 574. (47) Noonan, J.A., Ehmke, D.A. (1963): Asociated Non-cardiac Malformations in children with congenital hearth disease. J. Pediatr, 63: 466 470. (48) Klinefelter H.F. Reifenstein, E.C., Albright, F. (1942): Syndrome characterized by gynecomasta, aspermatogenesis, without aleydigism and increased excretion of follicle stimulating hormone. Journal of Clinical Endocrinology; 615 627. (49) Bradbury, J.T. Bunge, R.D. Boccabella, R.A. (1956): Chromatin in Klinefelters syndrome. Journal of Endrocrinologic Metabolism; 689 (50) Polani, P.E. Bishop, P.M.F., Lennox, B., Ferguson-smith, M., Stewart, J.S.S., Prader, A. (1958): Colour vision study and the X chromosome constitution of patients with Klinefelters syndrome. Nature; 1092-1093. (51) Jacobs, P.A., Strong,. J.A. (1959): A case of human intersexuality having a possible XXY sex-determining mechanism. Nature; 302-303.

Pgina 121

(52) Sandberg, A.A., Koepf, G.F., Ishihara, T., Hauyschka, T.S. (1961): An XYY human male. Lancet; 797-798. (53) Jacobs, P.A., Baikie, A.G., Court-Brown W.N. Mac Gregor T.N., Mac Lean N; Harnden D.G. (1959): Evidence for the existence of the human superfemale. Lance 2: 423 425. (54) Black, J. (1988): Body Talk. An A-Z guide to womens health. Edt. Angus & Robertson Publishers. Australia. (55) Cauldwell, d.O. (1949): Psychopatia transsexualis. Sexology 16: 274-280. (56) Benjamin, H. (1966): The Transsexual Phenomenon. New York, Jualian Press. (57) Pauly, I. (1989): Gender Identy and Sexual Preference. Dependent vs Independent Variables. En Sexology an Independent Field. Editors Fox Bianco, and R. Hernndez-Serrano. Excerta Medica. Elsevier, Amsterdam. (58) Bianco, F., Hernndez, R., (1990): Venezuelan: Experience Transsexual. En Sexology an Independent Field. Editors F. Bianco, and R. Hernndez-Serrano. Excerta Mdica. Elsevier, Amsterdam. (59) Rodrguez Jr. (1991): Objetos do Desejo das Variacoes Sexuais Perveersoes e Desvios. Iglu Editora. Sao Paulo. Brasil. (60) Cotte, E. (1990) Comunicacin Personal. CIPPSV, -Caracas (61) Hernndez-Serrano R, (1982): Sexualidad, Ley y Violencia. III Symposium Internacional de Sexualidad. R. Hernndez-Serrano, A. Parra, eds. Caracas. (62) Money, J. (1982): Sexosophy and Sexology, Philosophy and Science. Two halves one whole in Sexology. In Sexology: Sexual Biology, Behavior and Therapy. Z. Hoch and H. Lief, eds. Excerpta Medica. Amsterdam. (63) Bianco F. (1990): Sexual Pattern. En Sexology an Independent Field. Editors F. Bianco and R. Hernndez-Serrano. Excerta Mdica. Elsevier. Amsterdam. (64) A.P.A. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-III), (1980): Third edition. A.P.A. Press, Washington, D.C.

Pgina 122

(65) Flores C., A., (1992): Respuesta Sexual. Coleccin Cuadernos de Sexologa 5. Edt. Dismar. 4 edicion. Montevideo. Uruguay. (66) Lue, T., (1992): World Book of Impotencte. Publisher: Smith-Gordon. And Nishimura. London.

Pgina 123