Los Origenes Sociales de La Con Ciencia

(1)
SUMARIO
EDITORIAL
ORIGINALES Y REVISIONES
Fabio Rivas Guerrero. DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO DE LA VIDA Y SU UTILIDAD . . 9
Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.; Flores Álvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J. REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO
TERAPÉUTICO CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez;Angeles Martínez Hernanz.

Ana García Laborda. EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICÓTICOS . . . . 35
Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez

ASPECTOS FUNCIONALES DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL . . . . . . . . . 49
DEBATES
Antonio Crego Díaz. LOS ORÍGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA: UN MARCO
TEÓRICO PARA LA SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGÉNESIS Y ESTRUCTURA

MODULAR DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
HISTORIA
Rafael Huertas. CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO: DE LA ANATOMÍA A LA
CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
INFORMES
María Alonso Suárez, Annette Hamilton. INTEGRACIÓN LABORAL EN SALUD
MENTAL EN EL ÁREA DE LONDRES (I): MODELOS, EJEMPLOS Y VALORES . . . . . 129
LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

(2)
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS

Fabio Rivas Guerrero. ABOUT THE AESTHETIC FEELING OF LIFE AND ITS UTILITY . . 9
Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.; Flores Álvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J. REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC
GROUP WITH SCHIZOPHRENIC PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez. Angeles Martínez Hernanz.
Ana García Laborda. BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTIC PATIENTS . . . . . . . . . 35
Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez.

FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTIC PSYCHOTHERAPY . . . . . . . . . . . 49
DISCUSIONS
Antonio Crego Díaz. THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL
FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGENESIS AND THE MODULAR
STRUCTURE OF CONSCIOUSNESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
HISTORY
Rafael Huertas. BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TO THE PSYCHIATRIC
CLINICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
REPORTS
María Alonso Suárez, Annette Hamilton. MENTAL HEALTH VOCATIONAL
REHABILITATION IN LONDON AREA: MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES . . . . . 129
BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

(3)
EDITORIAL
QUEMADOS POR EL SOL (DE LA INSTITUCIÓN)

En psiquiatría, como en el resto de las especialidades médicas, es preciso dife-
renciar el punto de vista clínico, que atiende al caso individual, de la patología o
estudio de las enfermedades, considerándolas como entidades, independientemente
del sujeto al que afectan. Dice a este respecto Laín Entralgo en La historia clínica.
Historia y teoría del relato patográfico: «No hay clínica sin doctrina patológica (…)
Para que la clínica no sea burdo empirismo o crasa curandería, el médico necesita
‘saber’ acerca de la enfermedad más de lo que él mismo ‘ve’ en sus enfermos».
Atendiendo a la etimología del término, la clínica se refiere al sujeto enfermo, a
cuya cabecera ha de situarse el médico. Por tanto, el objeto de la clínica es el
enfermo y no la enfermedad pues cada sujeto tiene unas peculiaridades que confie-
ren a los síntomas cierta individualidad. En el caso de la psiquiatría, frontera entre
las ciencias de la naturaleza y las del espíritu, este problema se proyecta en su más
profunda radicalidad. Mientras que la psiquiatría científiconatural pretende explicar
la conducta mediante la observación y el establecimiento de leyes, la psiquiatría
antropológica va más allá de la observación y trata de comprender los pensamientos,
sentimientos, deseos e intenciones del sujeto, es decir, el conjunto de factores con-
siderados determinantes de la conducta. Windelband introdujo los términos nomotético
e idiográfico para designar estos dos tipos de enfoque: uno mediante el estableci-
miento de leyes, el otro mediante la descripción del caso individual. La esencia de la
psiquiatría antropológica radicaría en su atención al caso individual en su desarrollo
biográfico. En cualquier caso, aún en el de la enfermedad somática, y en la medida
en que ésta constituye una situación con la que ha de contar el sujeto, la misión del
médico –en salud mental también del psicólogo- consiste en tratar de comprender al
enfermo. ¿Qué supone para este hombre ambicioso, profesional reputado, haber sido
diagnosticado de un carcinoma grave? Volvamos nuevamente a Laín Entralgo: «…cuan-
do se ha logrado comprender la significación personal de una enfermedad –su ‘senti-
do’ dentro de la personal existencia del paciente-, el relato patográfico pasa de ser
‘historia clínica neutral’ a ser la ‘historia del enfermo».
En el caso de la psiquiatría, ocupada del diagnóstico y tratamiento de los trastor-
nos de conducta, el mecanismo de la comprensión ha de ir más allá, pues no sola-
mente se trata de inteligir lo que supone para el sujeto el padecimiento de un tras-
2613
(4) EDITORIAL
torno psíquico, sino que, al surgir éste desde el mismo sujeto, es necesario tratar de
dilucidar los motivos determinantes de los síntomas que sufre. Al hacer esto, la
historia clínica convencional se convierte en patografía, en la que el sentido de los
síntomas se obtiene a partir del contexto biográfico del paciente.
Ateniéndonos a lo hasta ahora dicho, podemos preguntarnos: ¿Qué está suce-
diendo hoy con la escucha en la clínica pública?, ¿seguimos intentando tratar a
nuestros pacientes en el sentido más radical del término, o les abordamos con la
filosofía del guardia de tráfico: estos aquí, aquellos allá (recursos, fármacos), con el
objetivo nunca explícito de no crear atascos, evitando investigar los mecanismos
psicológicos que están en el origen de su malestar? Pero, sobre todo, ¿seguimos hoy
proponiendo el espacio de tratamiento, sea este la sesión, el grupo, la entrevista de
quince minutos, como un lugar donde se procura el cambio o, por el contrario, como
un mero trámite al que nos obliga una elección profesional ya anclada en un remoto
pasado?
En los últimos años hemos pasado de estudiar a nuestros pacientes a estudiarnos
a nosotros mismos. Las investigaciones sobre el bourn-out desplazan el foco desde el
paciente (demasiado opaco), abandonan la institución (demasiada impotencia), para
fijarse en los profesionales como sufridos receptores de unos y de otra. En descarga
de esta actitud egocéntrica se encuentran algunos hechos. En primer lugar el tiempo.
El tiempo que requiere la clínica es atemporal y, por lo tanto, contrario al que la
institución propone. Este punto, rodeados como estamos de colegas que trabajan
contra reloj y se ven obligados a dedicar a cada paciente no más de 10 o 15 minutos
y a citarlos con intervalos de entre 30 y 60 días, es tan evidente que no nos vamos a
detener en él.
En segundo lugar la subjetividad. Requisito indispensable para que tenga lugar
el proceso de tratamiento, la subjetividad implica la apertura tanto del paciente
como del terapeuta a una interrelación que afecta a ambos, lo que quiere decir que
modifica a los dos, al poner en relación a dos sujetos de manera asimétrica, con sus
límites y sus posibilidades. El terapeuta reconoce la subjetividad del otro, le confiere
una singularidad que hoy, a menudo, aparece socialmente perdida, y construye con
él, y junto a él, una narración sujeta a múltiples modificaciones, que intenta dar
cuenta del malestar del paciente procurándole sentidos, a menudo mediante la pro-
puesta de sentido que el terapeuta hace a partir de lo que aquel le suscita a él
mismo. Sin embargo, frente a este reconocimiento intersubjetivo, singularísimo, la
propuesta que hace la institución sanitaria consiste en igualar, homogeneizar,
desubjetivizar mediante categorías nosológicas a quienes ya sufren la desubjetivación
en sus propias vidas. La desubjetivación de los profesionales, arropados en el marco
de la institución también podría ser objeto de análisis. Oponerse a esta tendencia a
la uniformidad aparece hoy como una tarea heroica que nos «quema» a los de por sí
ya muy combustibles terapeutas.
2614
EDITORIAL (5)
¿Seguimos pensando hoy que esta tarea sigue mereciendo nuestro esfuerzo? Al
igual que Sísifo, parece ser que nuestro quehacer clínico consiste en remontar una y
otra vez las fallas de nuestra constitución social y subjetiva, venciendo el cansancio
de la repetición. Por otro lado, ¿de qué espacio-tiempo disponen nuestros pacientes
para desplegar a duras penas (y aquí el lenguaje es extremadamente expresivo) su
siempre precario psiquismo? Coincidimos con los sociólogos, los antropólogos y los
filósofos (Sennett, Giddens, Ulrich Beck, Bauman, entre otros) en la dificultad de
identificación del hombre de nuestro tiempo. Exigidos por una cultura en constante
cambio, el psiquismo se ve afectado por esta exigencia y responde con defensas que
lo atrofian o que engordan ficticiamente el narcisismo creando modos distintos de
supervivencia psíquica. Ante esto, la farmacología aporta su grano de arena indis-
pensable, pero no puede ser nuestra única respuesta.
La posición del profesional de la salud mental no puede dejar de ser ardua, contra
corriente: su aportación ha de estar centrada en la institución de un tiempo/espacio
interno que se preste a la escucha de los efectos de las motivaciones inconscientes,
a pesar de los inconvenientes de las instituciones sanitarias. La disposición a escu-
char la subjetividad se ha de instalar en el terapeuta como un dispositivo que puede
ser aplicado cualquiera que sea el tiempo/espacio de la institución donde se realice
el encuentro. Instituir un espacio interno para escuchar la subjetividad más allá de la
homogeneización que imponen el diagnóstico y las categorías que nos defienden de
la incertidumbre que esta escucha implica, esta es la ingente tarea de los profesiona-
les de la salud mental.
Y arrostrados a ella, debemos aceptar la indefensión que comporta, el desampa-
ro, en palabras de Luis Hornstein, que afecta tanto al paciente como al terapeuta.
Desamparo frente a la compulsión a repetir, institucional y del inconsciente, desam-
paro frente al dolor y la ausencia de recursos, psíquicos e institucionales.
Podríamos decir que nuestro síndrome de bourn-out nos hace claudicar ante la
realidad de nuestra práctica tanto como al paciente su malestar le aboca a identifi-
carse como tal y a no buscar otras salidas. A medida que los profesionales se resistan
a la estereotipia, afrontando creativamente su trabajo, el paciente podrá encontrar
también otras respuestas a su queja. Se trata de una propuesta, de un ideal, distante
siempre de la realidad, pero ¿no es también la creación de ideales una de las finali-
dades del tratamiento? ¿No es la complacencia, la pasividad, la reiteración, una de
las características de la morbilidad psíquica?
Lola López Mondéjar

Antonio Diez Patricio
2615
(6)
EDITORIAL (7)
SECCIÓN
ORIGINALES Y REVISIONES
(8)
(9)
Fabio Rivas Guerrero
DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO DE LA VIDA

Y SU UTILIDAD
ABOUT THE AESTHETIC FEELING OF LIFE AND ITS UTILITY
Resumen Summary
Se plantea una reflexión desde el The author expounds a reflection of
darwinismo y el psicoanálisis sobre el the darwinism and psychoanalysis about
sentido del sentimiento estético, así como the sense of the aesthetic feeling, as well
de algunas características del mismo, as about some of its characteristics. He
concluyendo que el sentimiento estético concludes that the aesthetic feeling is a
es un tónico de la voluntad imprescindi- essential tonic of the will to live with
ble para vivir con el malestar inherente the inherent uneasiness about the fact
al hecho de saber que somos seres para that we know about our mortality like
la muerte. the human beings that we are.
Palabras clave: Estética, conciencia Key words: aesthetics, self-

de sí mismo, muerte, castración, lucha consciousness, death, castration, fight for
por la supervivencia, retórica survival, rhetoric.
INTRODUCCIÓN
Hay temas que secularmente parecen reñidos con el utilitarismo, por ejemplo, el
sentimiento estético. Preguntarse por el para qué de lo bello (del sentimiento de
belleza), por el sentido que pudiera tener el goce estético, tan «inútil», tan personal
e intransferible, según la tradición, parece en principio la mejor manera de entrar en
la casa de la estética mancillándola. Obviamente no usamos aquí la palabra «senti-
do» desde una perspectiva metafísica o trascendente (es decir, apelando a un Dios
que, en última instancia, garantizaría la lógica de todo lo que existe, incluido el
rumbo errático de sus criaturas, y sin el cual todas las experiencias –también la
estética- y todos los actos humanos serían pesados y absurdos, «sin sentido»), ni
siquiera desde el punto de vista de una psicología especulativa, sino invocando a la
dinámica que entre sí se traen las especies en su lucha por la supervivencia. Interro-
gación por el sentido y la utilidad del goce estético, pues, desde la perspectiva de la
Del sentimiento estético...
(10) ORIGINALES Y REVISIONES
posible ventaja evolutiva que en la lucha por la supervivencia supuso la aparición del
sentimiento estético en el género humano. Será ésta, por tanto, una reflexión reali-
zada desde el darwinismo y el psicoanálisis. Pensamos que Darwin y Freud –dos
autores geniales y coetáneos, extrañamente despreocupados uno del otro- resultarán
al final imprescindibles como referentes a la hora de construir una psicología cognitiva
bien fundamentada, pues, al fin y al cabo, y comenzando por lo que nos coge más de
cerca, Freud irrumpe en el mundo científico con un proyecto de psicología cognitiva,
de «psicología que sea una ciencia natural»(1), el Proyecto de una Psicología para
Neurólogos (1895); proyecto fracasado en tanto que producción científica (no podía
ser de otra manera, el desarrollo de las neurociencias a finales del S. XIX no daban
para más), pero exitoso como «pasión» de saber, de apuesta por la razón, esa bús-
queda apasionada y apasionante de la «verdad», de la mano izquierda de la razón
que, al fin y al cabo, pretende ser el psicoanálisis.
VENTAJAS DE HABER NACIDO HUMANO, DEMASIADO HUMANO

Y ya que hemos aludido a «El Proyecto...» como uno de los primeros balbuceos
racionales y coherentes en la construcción de una psicología cognitiva, tan en boga
hoy día, hay que recordar que éste intenta fundamentarse en torno a una cuestión
«princeps», todavía no resuelta, cuestión que resulta clave para transitar en las
penumbras del factor humano, y a cuyo estudio se dedican actualmente –y lo digo
con el deslumbramiento de un ignorante- los más importantes expertos en
neurociencias del mundo: ¿Qué es la conciencia?, no sólo en el sentido de la concien-
cia como estado neurofisiológico que condiciona el funcionamiento psíquico de forma
eficiente (en contraposición al funcionamiento en estado de coma, obnubilación o
sueño), sino también en el sentido de conciencia reflexiva, autorreflexiva, concien-
cia de sí mismo; o sea, no sólo la conciencia como condición para aprehender el
mundo sino como representación del mundo y de uno mismo como parte del mundo.
Así, en la perspectiva filogenética que hemos señalado al principio, podríamos pre-
guntarnos ¿para qué sirve la conciencia? ¿por qué en la evolución de las especies
como consecuencia de la selección natural, de la desaparición de las especies menos
apropiadas al medio, menos eficientes, no se impuso el Autómata? ¿qué ventaja
evolutiva, biológica, en la lucha para la conservación de la especie aporta un «apa-
rato» tan sofisticado, tan «costoso» como la conciencia, pues seguramente la biolo-
gía no dedica tantos recursos a algo que pudiera resulta superfluo(2). De igual modo,
podríamos preguntarnos: frente al Autómata ¿qué ventaja evolutiva, biológica, supo-
ne la existencia de un ser con sensaciones, emociones y sentimientos? Y ya en el
tema que nos ocupa, ¿para que sirve el adorno, la retórica y la fabulación, el senti-
miento de lo sublime, lo estético y lo bello? ¿qué ventaja biológica tiene un ser que
goza adornándose o contemplando el adorno con el que otros seres se recubren?
2620
ORIGINALES Y REVISIONES (11)
Sabemos que otras especies, plantas y animales -muchas de ellas autómatas, al

fin y al cabo-, usan el adorno como señal para llamar la atención (las hay incluso que
lo usan para pasar totalmente desapercibidas)-, simulando una prestancia que no
tienen, bien sea para amedrentar a un competidor o para atraer a una posible pareja.
En cierto sentido, podemos decir que el adorno, y por extensión lo bello y lo horrible,
aparece filogenéticamente ligado al instinto de conservación del individuo y/o de la
especie, al servicio de la conservación de la vida frente a la destrucción y la muerte
(en determinadas condiciones sobrevive la especie o el individuo que mejor «sabe»
adornarse). Así la retórica en sentido amplio forma parte de las exigencias de la
supervivencia, la retórica es un modo eficiente de gestionar la lucha por la superviven-
cia. Éste pudo ser el origen de la retórica y por extensión del sentimiento de belleza,
y tal vez éste sea todavía su motor principal.
DE LA MANO DE FREUD
Es bien conocido el sueño que aparece en «Historia de una neurosis infantil
(Caso del «Hombre de los Lobos»), de 1914, un caso clínico calificado en su inicio
por Freud como una «histeria de angustia« (zoofobia). Según narra el paciente, a la
edad de cuatro años tuvo el siguiente sueño: «Soñé que era de noche y estaba
acostado en mi cama (mi cama tenía los pies hacia la ventana, a través de la cual se
veía una hilera de viejos nogales. Sé que cuando tuve ese sueño era una noche de
invierno). De pronto, se abre sola la ventana, y veo, con gran sobresalto, que en las
ramas del grueso nogal que se alza ante la ventana hay encaramados unos cuantos
lobos blancos. Eran seis o siete, totalmente blancos, y parecían más bien zorros o
perros de ganado, pues tenían grandes colas como los zorros y enderezaban las orejas
como los perros cuando ventean algo. Presa de horrible miedo, sin duda de ser comi-
do por los lobos, empecé a gritar..., y desperté»(3). En la interpretación del mismo,
Freud subraya la presencia de indicios de miedo a la muerte por parte de ese niño de
cuatro años, a la par que el surgimiento de deseos sexuales en relación a su propio
padre y del reconocimiento de la condición de castración, a ella enlazada –sólo desde
la posición femenina, como la madre, podría tener relaciones sexuales con el padre-
, para concluir que es el miedo al padre castrador y la angustia, es decir, el rechazo a
esa castración el motor fundamental de aquel sueño. O lo que es lo mismo, que el
binomio erotismo-muerte, deseo-castración, desencadena la pesadilla del Hombre de
los Lobos. Tal vez menos conocido sea un hecho que aparece en el mismo trabajo de
Freud. Por el mismo tiempo, recuerda el paciente que sucedió una anécdota que nos
parece interesante recalcar, en relación al tema que nos ocupa: «haber perseguido un
día a una mariposa de grandes alas con rayas amarillas y terminadas en unos salien-
tes puntiagudos, hasta que, de repente, al verla posada en una flor, le había invadido
un miedo terrible a aquel animalito y había huido de él llorando y gritando»(4).
2621
Posteriormente, durante el análisis, observó el paciente que lo que le había inspirado

miedo había sido el movimiento de la mariposa abriendo y cerrando las alas cuando
estaba posada en la flor. Tal movimiento habría sido como el de una mujer al abrirse
de piernas formando con ellas la figura de una V, la de un cinco en números romanos;
es decir, que, según Freud, el miedo a la mariposa era totalmente análogo al miedo al
lobo, tratándose en ambos casos de miedo a la castración.
EL TEXTO BELLO QUE LEEMOS ES BELLO NO PORQUE LO LEAMOS SINO PORQUE NOS LEE
En efecto, nos parece que, en realidad, no leemos los textos bellos, sino que los
textos son bellos, y por extensión todas las obras de arte ante las cuales sentimos
eso que se ha convenido en llamar «goce estético», porque nos leen a nosotros. En
nosotros se incrustan, desgajándonos, seccionándonos, dividiéndonos. El texto bello
es una lectura que nos lee. Lectura de una inscripción, de unos anagramas sobre los
cuales se monta el texto. ¿Es la V, las alas extendidas y en movimiento de la maripo-
sa, las orejas puntiagudas, como una V invertida, de los lobos, el abrir y cerrar de
piernas de la mujer en cuyo fondo hay la inscripción de una falta: la castración (una
presencia –la castración- que se representa como ausencia); es ése el anagrama, la
inscripción que el texto lee en nosotros? ¿Y qué leería? ¿qué hay en el fondo de esa
V? ¿qué misterio se vislumbra en el punto en el que se unen las dos alas de la
mariposa? La realidad inevitable de la muerte, la angustia de la castración, ésa sería
la respuesta de Freud. ¿Y el estilo, la retórica, lo estético –nos preguntamos ahora
nosotros, siguiendo a Freud-, no será entonces el espacio –como las alas de la mari-
posa- que a partir del punto central, en el que se conjuga la castración y la muerte,
se despliega oblicuamente hacia ambos lados (piénsese en la V), en un movimiento
bello y gozoso, para dejar ver y ocultar, entrever, la falta que hay en el fondo de la V,
el desgarro inevitable de la muerte, como si la (necro) fobia que emergiera del punto
central en el que se unen las alas de la mariposa fuera ventajosamente neutralizada
por la filia de dichas alas, surgiendo así el arte como un consuelo? Un objeto estéti-
co, por tanto, será aquel que nos permite ver más «fondo de V». Un texto bello será
el que al leernos –el texto a nosotros-, cuando lo leemos, llegue lo más lejos posible
en el descubrimiento de la falta que nos constituye, en el malestar irresoluble que
nos aqueja, y esto sin angustia, sin repugnancia ni asco. Quizá lo bello sea aquello
que leyéndonos (o mirándonos) es capaz de leernos o mirarnos «profundamente»,
pero de reojo.
En «Lo bello y lo Siniestro», a partir de un aforismo de R.M. Rilke, «lo bello es el
comienzo de lo terrible que todavía podemos soportar» y de un aforismo de Schelling,
«lo siniestro es aquello que, debiendo permanecer oculto, se ha revelado», E. Trías
(5) sugiere que lo siniestro constituye condición y límite de lo bello. En tanto que
condición, no puede darse efecto estético sin que lo siniestro esté, de alguna manera,
2622
presente en la obra artística. Es más, lo siniestro nutre el arte, le da magia, misterio

y fascinación, es la fuente de su capacidad de sugestión y de arrebato (curiosamente,
sin la referencia a lo siniestro, es decir, a la muerte, la castración, lo inorgánico, el
arte carecería de vitalidad). Lo bello, por tanto, aparece como representación velada
de lo siniestro, un velo (una realidad velada) a través del cual debe presentirse el
caos. Pero presentirse no es sentirse, pues, en tanto que límite, la revelación de lo
siniestro destruye «ipso facto» el efecto estético.
DARWIN NOS RECLAMA. BATAILLE NOS PONE SEÑUELOS

Establecida la relación entre lo bello (la estética, el goce estético) y lo siniestro
(muerte, castración, fragilidad, malestar irresoluble) en los términos que lo hemos
hecho; relación que como un destello fulgurante atraviesa, por ejemplo, la historia
de la pintura, desde los primeros esbozos pictóricos encontrados en las paredes de
las cuevas hasta la gran pintura barroca, o la historia de la literatura, con esa
paradigmática Shahrazad, mil veces evocada, narrando historias al sultán, una noche
tras otra, y así hasta las mil y una noche, para eludir la muerte, para salvar su vida,
sabedora –tenía que ser mujer- de que la literatura, el goce estético, atempera las
embestidas de la muerte, el goce necrofílico de Cronos devorando a sus hijos. Rela-
ción entre lo bello y lo siniestro que, en cierta medida, vendría a cuestionar la
hipótesis mantenida por Bataille en la, por lo demás, su gozosa obra «Las lágrimas de
Eros»(6), donde sostiene que existe una relación directa entre el «descubrimiento»
de la muerte por el hombre primitivo, en los primeros esbozos de la humanidad, y el
nacimiento del erotismo, ya que esa relación , en realidad, se daría entre el «descu-
brimiento» de la muerte y el sentido estético, siendo el erotismo una consecuencia
posterior de esta otra relación, o sea, un cruce del goce estético con el instinto de
conservación de la especie.
Establecida la relación entre el «descubrimiento» de la muerte y el sentido esté-
tico (el goce de lo bello), conviene –como prometimos al principio- volver a la
cuestión con la que iniciábamos este artículo: ¿Qué ventaja evolutiva, biológica, en
la lucha por la conservación de la especie, supone la existencia de un ser con un
«sistema» tan «costoso» y sofisticado que sólo sirve para procurarle goce estético?
Creo que en parte ya hemos insinuado lo que –a nuestro entender- podría ser el
esbozo de una respuesta. Veámoslo ahora con más detalle.
En efecto, por los paleontólogos sabemos que el surgimiento del «Homo Faber»,
del hombre de Neandertal y sus antecesores, sucedió hace un millón de años, y que
ese hombre comenzó a ser consciente de la muerte, es decir, a sepultar a sus muer-
tos, a diferencia del resto de los animales, hace unos cien mil años (7). A partir de
entonces, el hombre comienza a dejar señales de su presencia con las pinturas en-
contradas en las paredes de las cavernas, pero esto último sucedió hace tan solo
2623
unos treinta mil años. Por tanto, en la evolución de las especies, el surgimiento de
un ser al que se le puede reconocer esbozo de conciencia (en los términos que
señalábamos al principio) sucedió hace un millón de años, con el «Homo Faber»,
pues se supone que para hacer objetos, aunque estos sean rudimentarios, se precisa
cierta capacidad reflexiva. Posteriormente, en la lucha por la supervivencia, se fue-
ron imponiendo los homínidos que mostraban mejor capacidad de conciencia, al
principio operativa, instrumental, ensanchándose luego el ámbito de lo reflexivo
hasta lo autorreflexivo, la conciencia de sí mismo. Esto debió suceder hace más de
cien mil años, pues para entonces el hombre ya mostraba conciencia de sí mismo y de
su fragilidad, reconocía la muerte como algo que le atañía directamente, su presencia
le inquietaba (enterraba a sus muertos); es decir, que posiblemente de la mano del
miedo y la angustia había desarrollado ya el «sistema» afectivo. El sentimiento esté-
tico surgió después, en el periodo comprendido entre hace unos cien mil y treinta mil
años.
Al margen de lo que pueda tener de especulativo esta cronología, nos hemos
detenido en ella para señalar que el surgimiento, en un ser vivo dirigido por instintos
e impulsos, un autómata biológico (pensar, por ejemplo, en una ameba), de la con-
ciencia instrumental (el esbozo de la cual se vislumbra con especial nitidez en mul-
titud de especies animales: perros, gorilas, delfines, águilas...) y, luego, de la con-
ciencia de sí mismo (aunque ésta sólo sea una representación fantasmática –por
supuesto-, pero extremadamente eficaz), de las emociones y sentimientos, en gene-
ral, y del sentimiento estético, en particular, y más tarde del erotismo, supuso una
serie de ventajas biológicas en la lucha por la supervivencia. Ciñéndonos al senti-
miento estético (obviando, por tanto, referirnos ahora a la ventaja biológica de la
conciencia y de los otros sentimientos) se nos ocurre que esa ventaja la podríamos
formular en una respuesta que no deja de ser también mítica, o sea, literaria: Un ser
no-Autómata que conoce la muerte, necesita del sentimiento estético, en sentido
amplio, para que la voluntad, que ya no es impulso automático ni instinto, no men-
güe y desfallezca ante la pesadez de la roca de Sísifo (8) que le ha tocado en suerte,
o que èl mismo se ha construido. O sea, que necesita el sentimiento estético, el goce
estético, para llevar, soportar, continuar viviendo con el malestar inherente al hecho
de vivir sabiendo que es un ser para la muerte. Así el arte, el goce estético, se nos
ofrece como el mejor tónico de la voluntad. Su esencia, en fin, no la encontraremos
en los alambiques en los que Ciorán (9) guarda las inconveniencias de haber nacido.
LA CRISIS ACTUAL DEL SENTIMIENTO ESTÉTICO Y SU UTILIDAD

Ahora bien, ese arte que descubre, que palpa nuestra muerte, nuestra castración,
nuestra fragilidad..., y que a la vez se muestra en las alas (de la mariposa), el lienzo,
la pantalla, los volúmenes, los sonidos, las palabras, etc., con las que recubrimos
2624
dicha fragilidad, generándose como efecto de ese doble movimiento (descubrir/recu-

brir) el sentimiento estético; ese arte cuya cualidad esencial, en tanto que arte, se
relaciona directamente con lo que recubre (pues no toda tela sirve para cubrir un
roto), y así, una obra será más artística (producirá más goce estético, más sentimien-
to de belleza en el espectador) en la medida en que más descubra/recubra la fragili-
dad de ese espectador, ese arte, hoy en día, está en crisis. Por diversas razones, «el
arte» se ha independizado de la fuente que lo genera y que lo nutre (ya no remite a
la falta o a la fragilidad del espectador), sino, en el mejor de los casos, a otra obra de
arte, y, en el peor, a la «realidad». Un tiempo desvitalizado (y «desmortalizado») en
el que todo vale, y en el que el arte desvitalizado (y también «desmortalizado») se
pierde por los vericuetos de la autorreferencia onanista o por el realismo zafio –
simulacro de realidad- del Kitsch, un arte –en fin- sin significación ni emoción (esté-
tica), perdido en la balanza del valor (del precio), que es el destino del arte cuando
se extravía en la autorreferencia, o de la decoración (que haga juego con las corti-
nas), que es el destino del arte cuando se extravía con la realidad de los monigotes.
Un arte, en fin, que no remite al sujeto y sus pasiones, sino al simulacro (simulacro
de un sujeto que simula debatirse contra el simulacro de sus pasiones) o que, por qué
no, en realidad remite a un sujeto nuevo: el sujeto simulado (anestesiado)(10),
acorde con las exigencias del capitalismo de consumo, y, por tanto, tendente a gene-
rar simulacro de necesidades y simulacro de objetos que, supuestamente, se acopla-
rían a esas necesidades del sujeto simulado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Freud, S. Proyecto de una psicología para neurólogos. Madrid, Biblioteca Nueva,
1972
2. Eccles, JC. La evolución del cerebro: creación de la conciencia. Barcelona, Ed.
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10. Rivas, F. La cultura anestesiada del Tamagotchi. Madrid, Rev. AEN, 1999, 70, pp:
245-249
2625
Fabio Rivas Guerrero

Coordinador Área de Salud Mental Málaga I
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Carlos Haya
Málaga
Correspondencia:
Complejo Hospitalario Carlos Haya (Hospital Civil)
Avda. Gálvez Ginachero s/n, 29009 Málaga
E-mail: frivas@hch.sas.junta-andalucís.es
2626
(17)
Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A.;

Flores Álvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J.
REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO TERAPÉUTICO

CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC GROUP WITH SCHIZOPHRENIC PATIENTS
RESUMEN ABSTRACT
El artículo describe el uso en la This article describes the use in
esquizofrenia de la psicoterapia de gru- schizophrenia of group psychotherapy,
po, coordinada con técnica analítico – ombined with analytical-operative
operativa. Se concluye que es una herra- technique. We are drown to the
mienta de gran utilidad en esta enferme- conclusion that it is a very useful tool
dad, y que su combinación con for this disease and its combination with
psicofármacos y sesiones grupales con- drug therapy and families and patients
juntas de pacientes y familiares obtiene group sessions obtains favorable effects
resultados favorables para su evolución. for their evolution.
Palabras claves: Esquizofrenia. Psico- Key words: Schizophrenia. Analytical-

terapia de grupo analítico – operativa. operative group psychotherapy.
Grupos conjuntos de pacientes Schizophrenic patients and families
esquizofrénicos y familiares. combined groups.
INTRODUCCIÓN
El objetivo del presente artículo es describir la experiencia de un grupo terapéu-
tico que lleva funcionando tres años, realizado con pacientes esquizofrénicos en el
CSM de Alcorcón, iniciado poco antes del mes de Enero de 2000. El grupo quedó
constituido por 12 pacientes, 4 mujeres y 8 hombres, entre 30 y 50 años, diagnosti-
cados de esquizofrenia. El tiempo de evolución de la enfermedad era superior a 10
años en la mayoría de los casos, algunos de estos pacientes estaban incluidos en
alguna actividad del Centro de Día de la propia institución.
Reflexiones acerca de un grupo...
El encuadre que se hizo fue de sesiones semanales de una hora y media de

duración, los diez minutos finales eran para el control farmacológico y analítico. Nos
planteamos un encuadre abierto y prolongado, aunque renovando el contrato tera-
péutico al iniciar el año lectivo, tras las vacaciones de verano. Se realizaban evalua-
ciones de los propios pacientes y de las coordinadoras a mediados del mes de Julio.
Los objetivos que nos planteamos, por un lado, fueron: reducir las crisis, disminuir el
número de ingresos y los síntomas psicopatológicos, mejorar la capacidad para reco-
nocer sus síntomas y conseguir el cumplimiento del tratamiento. Y, por otro, mejorar
la comunicación, y las relaciones interpersonales, facilitar la integración intrapsíquica
y la incorporación en el mundo familiar, laboral y social (1).
Hemos utilizado la técnica analítico - operativa, de orientación psicoanalítica,
con coordinación, observación y lectura de emergentes al inicio de la sesión grupal,
realizada por el observador (M.I.R de psiquiatría). La tarea del grupo para los pacien-
tes se definió en el encuadre al inicio del grupo, del siguiente modo: hablar de los
síntomas que padecían, de sus ansiedades y temores, de sus afectos y sentimientos y
de sus relaciones interpersonales, familiares, laborales y sociales. El enfoque del
tratamiento psicoterapéutico fue grupal por el interés que supone este instrumento
para el abordaje de estas patologías, que se caracterizan por el aislamiento e inco-
municación con los otros. El grupo posibilita el tratamiento psicoterapéutico en las
instituciones públicas, hecho importante ya que suelen contar con pocos recursos
para una patología tan grave.
Queríamos ofrecer a cada paciente un lugar en el grupo y, a través del mismo, un
lugar en la familia y en la sociedad, para que, de este modo, pudieran hacer una
historia de la enfermedad, de su vida y así evitar la progresión del deterioro causada
por la enfermedad. La psicoterapia grupal se combinaba con tratamiento
psicofarmacológico y con entrevistas individuales y familiares, en los momentos de
crisis. Asimismo se complementaba con un grupo conjunto de familiares y pacientes,
una vez cada dos meses (2) . Partimos de la hipótesis de que la técnica grupal en los
pacientes esquizofrénicos amplia la relación dual de la psicoterapia individual y po-
sibilita la inclusión del «tercero», a través de los otros compañeros, del coordinador,
del observador o del propio grupo. Respecto a este último aspecto, señalar que el
grupo conforma una «estructura» que se va organizando a lo largo del proceso grupal
por las interrelaciones de los diversos miembros del grupo. Cuando se conforma esta
estructura grupal, los miembros del grupo se refieren a ella y hablan de «nosotros».
Esta estructura grupal facilita la contención y la estructuración intrapsíquica del
psicótico y, a su vez, mejora la comunicación tan perturbada de estos pacientes lo
que permite el vínculo con los otros.
Trabajamos con técnica psicoanalítica porque nos planteamos el grupo no sólo
como un lugar de contención y apoyo al paciente esquizofrénico, sino como un
espacio de reflexión e integración del afecto y el pensamiento que tan disociado está
2628
en estos enfermos. En este trabajo es central la posición de escucha de los coordina-

dores, ya que ello es lo que posibilita la elaboración de las ansiedades de los pacien-
tes. En las sesiones iniciales destacan sus dificultades para integrarse en el grupo,
aparecen ansiedades de tipo paranoide, como hemos constatado en experiencias
grupales previas con pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, resistencias
que tienen relación con la pertenencia al grupo familiar, en algunos pacientes se
observa que su participación en el grupo supone una traición a la familia; ya que, por
un lado, hablar es denunciar «los secretos de familia» y, por otro, participar es sepa-
rarse e independizarse de la misma. Creemos que esta situación también es responsa-
ble de que algunos pacientes, durante dos años, sólo han hablado de los síntomas o
se han limitado a dar consejos a otros, sin hablar de sí mismos. Cuando se hace
referencia a los grupos familiares describen una dinámica en la que no se ha poten-
ciado la comunicación a través de la palabra, siendo los malentendidos y la incomu-
nicación habituales.
En el grupo, poco a poco, se ha dado importancia a la palabra, este proceso ha
sido gradual y diferente para cada miembro del grupo; unos a otros se han ayudado a
compartir sus experiencias de aislamiento. En dos pacientes, diagnosticados de
hebefrenia, este proceso es mucho más difícil que en los otros de estructura paranoide.
Es debido a las mayores dificultades que presentan en la organización de su pensa-
miento y lenguaje en forma de asociaciones laxas, y a veces, con un pensamiento
disgregado, falto de sentido o bloqueado, síntomas, todos ellos, centrales de la
esquizofrenia. Insúa et al (3) , 2001, que han estudiado el discurso de estos sujetos
observan que muestran información suficiente para la comprensión, distorsiones e
información adicionales, errores en el orden de los hechos y conexiones inadecuadas
entre los grupos de eventos. Nosotros, respecto a estas alteraciones en el pensa-
miento y en el lenguaje, nos planteábamos la hipótesis de si la comunicación fami-
liar, alterada por cuestiones afectivas, había influido en el patrón de pensamiento y
lenguaje de estos enfermos y, si el grupo terapéutico podía mejorar esta organiza-
ción perturbada del pensamiento, del lenguaje y de la comunicación con los otros.
Estos pacientes, en los que la psicopatología predominante radica en el área del
pensamiento y del lenguaje, son un desafío para el grupo terapéutico. A pesar de las
enormes dificultades, hemos podido observar, más de tres años después que, gracias
al grupo, el pensamiento y el lenguaje de estos enfermos se va organizando y aparece
menos bloqueado, menos desintegrado y falto de sentido, al mejorar también el
cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico. El tratamiento grupal les ha per-
mitido percibir que el mundo es dinámico, y, de este modo, su experiencia de viven-
cia atemporal del curso de la vida ha disminuido. El grupo les ha dado la posibilidad
de vivenciar el cambio, la temporalidad, el curso de los hechos en el tiempo, y la
posibilidad de cambio de ellos mismos en este transcurso temporal. Asimismo, hemos
observado a lo largo de esta experiencia grupal que el pensamiento y el lenguaje que
2629
estaba anclado en el pasado, se haga más pertinente y logre referirse más al aquí -
ahora del grupo. En este cambio es importante el hecho de ser escuchados y que su
discurso sea respondido por los otros integrantes del grupo.
A lo largo del proceso grupal han surgido resistencias que se manifiestan en no
querer hablar, comunicar sus experiencias o tomar la medicación, así como reivindi-
car una atención de tipo individual. Estas resistencias aumentan cuando hay algún
cambio en el encuadre, como en los raros momentos en los que ha faltado uno de los
coordinadores; de ahí la necesidad de que los terapeutas de grupo de pacientes
esquizofrénicos respeten aún más el encuadre que en otras patologías menos graves.
Para que puedan disminuir estas resistencias y producirse cambios, como la concien-
cia de enfermedad, la necesidad de tratamiento farmacológico y la importancia de
comunicar y compartir las experiencias, un aspecto fundamental es el desarrollo de
una transferencia de tipo amoroso durante el proceso grupal, un cambio de la trans-
ferencia negativa inicial de estos pacientes a una más positiva. Estos movimientos
transferenciales consideramos que están en relación con el vínculo que estos pacien-
tes tienen con sus respectivas figuras parentales, sentimientos de amor y odio que,
en la mayoría, son muy intensos.
En el grupo terapéutico, en contraposición al tratamiento individual, al favorecer
las trasferencias laterales con los otros miembros del grupo, se disminuye la transfe-
rencia masiva hacia el terapeuta. De este modo, los afectos hacia el terapeuta no son
tan intensos, lo que facilita los procesos de autonomía e independencia del paciente.
En estos grupos, el coordinador hace más intervenciones y apenas interpreta y po-
tencia la participación de los miembros del grupo para que cada uno pueda dar sus
diferentes versiones acerca de lo que le acontece. Al año del proceso grupal los
miembros del grupo empezaron a usar el pronombre «nosotros», demostrando la
consolidación de la estructura grupal, que es fundamental para la contención de las
ansiedades psicóticas y que permite que surja un proyecto terapéutico compartido.
Hay una conciencia de enfermedad para todos los enfermos, excepto en uno de los
pacientes con esquizofrenia hebefrénica, que muestra su ambivalencia intensa, pare-
ce que para poder aceptar su enfermedad lo tienen que aceptar sus padres y el mundo
que le rodea, en este caso sus compañeros del grupo. La cohesión grupal ha sido muy
intensa facilitada por el deseo de compartir una experiencia y unas vivencias penosas
y difícilmente comprensibles fuera del grupo. Esta pertenencia al grupo ha disminui-
do las experiencias de desintegración psíquica y la fragmentación corporal de los
pacientes, que se expresaban en algunos sueños. Actualmente todos están estabilizados
en el proceso de su enfermedad, y en este último año, el cuarto del proceso, sólo se
ha producido el ingreso de uno de los pacientes.
2630
SITUACIÓN ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y DE LA PSICOTERA-

PIA GRUPAL CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS
Los diferentes estudios en la bibliografía, (4-8) plantean que gracias a los avan-
ces en psicofarmacología, hoy en día se puede abordar, con ayuda de distintas inter-
venciones psicosociales, aspectos de la esquizofrenia que antes eran intratables. El
objetivo de estas intervenciones es mejorar el cumplimiento terapéutico, las relacio-
nes familiares, las habilidades sociales y favorecer la inserción en el mundo laboral a
estos pacientes. Se ha constatado que estos tratamientos psicológicos aumentan el
funcionamiento cognitivo y social en la esquizofrenia y previenen las recaídas. Los
estudios favorecen la psicoterapia grupal frente a la individual, mostrando una vez
más que la psicoterapia de grupo es un recurso clave en la asistencia psiquiátrica con
la enfermedad esquizofrénica (9) .
En la psicoterapia de grrupo utilizada en la esquizofrenia hay tres enfoques fun-
damentales: el modelo psicoeducativo (10) , el psicodinámico y el interpersonal (11) .
Estos modelos se han aplicado con buenos resultados en la evolución de la enferme-
dad. También se han estudiado los factores terapéuticos grupales en la esquizofrenia
y se ha concluido que la cohesión grupal y el aprendizaje interpersonal, son los más
valorados por estos pacientes (12,13) . Respecto a los resultados de las diferentes
técnicas, hemos encontrado que son contradictorios, para algunos, no está claro que
el entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento cognitivo consigan un
efecto beneficioso sobre la prevención de recaídas, ni con los pacientes con síntomas
negativos crónicos (14) . Sin embargo, para otros autores el entrenamiento en habi-
lidades sociales ha demostrado una gran eficacia, mejorando la reintegración social,
la resolución de conflictos y el cumplimiento terapéutico (15) .
La psicoeducación, tanto con familias como con pacientes, sí parece tener un
efecto beneficioso sobre el funcionamiento social de los pacientes y sobre el coste
económico del tratamiento. La psicoeducación familiar fue el primer tratamiento
psicosocial que demostró una clara evidencia empírica de la eficacia en la disminu-
ción de las recaídas en pacientes esquizofrénicos. Las intervenciones de tipo familiar
parece claro que tienen un efecto beneficioso al disminuir el número de recaídas y de
ingresos, siendo el tratamiento multifamiliar más efectivo porque aumenta la red
social. El tratamiento cognitivo-conductual también parece tener un efecto benefi-
cioso, al disminuir los síntomas y el coste económico del tratamiento (16) . Se ha
utilizado esta técnica con pacientes que padecen alucinaciones y son resistentes a
las medicaciones (17) . La terapia interpersonal se ha indicado en pacientes
estabilizados y se ha conseguido un mejor ajuste social de los pacientes (18) . Otra
técnica utilizada, para mejorar el cumplimiento terapéutico, ha sido el role - playing,
obteniéndose también resultados satisfactorios.
Los actuales protocolos y recomendaciones basadas en la evidencia recomiendan
en la esquizofrenia un tratamiento que incluya avances en psicofarmacología, psico-
2631
terapia, psicoeducación, apoyo en la comunidad y rehabilitación. La combinación de

modelos de psicoeducación y psicoterapia permite que los pacientes con psicosis
recurrentes sean capaces de conseguir una mayor independencia y vivir en la comu-
nidad (19). Podemos concluir que casi todos los estudiosos coinciden en que los
grupos constituyen una poderosa herramienta para el seguimiento de los pacientes
con esquizofrenia, promoviendo en el paciente relaciones más funcionales, mejor
contacto con la realidad, mayor adaptación al entorno y disminuyendo el riesgo de
recaída de un 50% a un 15% (20) .
A continuación, a partir del discurso del grupo, vamos a hacer una reflexión
acerca de la enfermedad, la comunicación, la afectividad y las relaciones (familiares,
sociales y grupales) de estos pacientes que padecen esquizofrenia.
ENFERMEDAD
Estos pacientes, aunque se identifiquen con el nombre de la enfermedad, «soy
esquizofrénico», la mayoría, al inicio del grupo, no se reconocen como enfermos.
Referente a la enfermedad, un aspecto central, ha sido el paso de la negación a la
toma de conciencia y aceptación de la misma. En el proceso grupal, poco a poco, ha
aparecido una cierta conciencia de enfermedad, más fuerte en unos que en otros,
aunque todos han expresado su identificación y pertenencia al grupo. A partir del
reconocimiento de su «estar enfermos», han podido empezar a valorarse a sí mismos
y relatar algunos aspectos de su vida familiar, escolar y laboral. Asimismo han pro-
puesto, al igual que en otros grupos terapéuticos con esta patología (21) , varias
teorías acerca de la naturaleza de su enfermedad, que pueden resumirse en tres:
consecuencia de una afectación cerebral, por tóxicos, o debida a relaciones patológi-
cas familiares. Para ellos, un aspecto nuclear de la enfermedad son las dificultades
que tienen para afrontar la vida cotidiana.
En su relación con la enfermedad aparecen dos deseos contradictorios: por un
lado, seguir enfermo, desprenderse del mundo y aislarse, y por otro, salir de la enfer-
medad. En el proceso grupal han aceptado que la medicación es importante para
conseguir estabilizar la enfermedad y disminuir sus vivencias paranoides. También
han definido la psicosis como un conflicto con el mundo, manifestándose en las
voces la expresión de ese conflicto. Por otro lado, se han preguntado si uno de sus
mecanismos defensivos es la proyección de los propios pensamientos y afectos.
Al inicio destacaron su imposibilidad de recordar, ni siquiera lo acontecido a lo
largo de la sesión. Más adelante podrán hacer referencia a los primeros síntomas de
la enfermedad: nerviosismo y agresividad en la infancia, personalidad extraña en la
adolescencia y, a partir de esta etapa, en el servicio militar en los varones, desenca-
denamiento de los síntomas de la esquizofrenia. Asimismo, algunos pacientes rela-
cionan el comienzo de su enfermedad con situaciones de muerte en la familia, pero
2632
no es una vivencia de muerte que aceptan como algo natural, sino que es un aconte-
cimiento provocado por «otro», que les quiere hacer daño; en algunos casos es una
vivencia depositada en el médico.
Los síntomas que refieren son: el aislamiento, la depresión, el insomnio, las
alucinaciones, la desconfianza hacia los otros y las vivencias de automatismo que les
impide sentirse dueños de su actividad mental. Estos fenómenos de intrusión en la
personalidad son lo que Clérambault definió como síndrome de automatismo mental,
en el que se sustituye el funcionamiento mental propio por un proceso automático e
independiente de la voluntad. Estos pensamientos y actos sometidos a una influen-
cia exterior son un síntoma precoz de las psicosis delirantes y preceden a las alucina-
ciones. En el grupo durante mucho tiempo hablan de estas vivencias de control y de
influencia, y poco a poco, gracias a las intervenciones de los pacientes que no las
padecen, podrán reflexionar si estas vivencias de control son un síntoma de la enfer-
medad y del sufrimiento que les produce la relación con los otros.
Siguiendo a Freud, el delirio surge como un intento de restablecer los lazos con la
realidad, con el mundo, después del aislamiento inicial, de su retracción del mundo.
El delirio es una forma de relacionarse con los demás, aunque sea patológica, una
forma de tener un lugar en el mundo, aunque sea imaginario. Ya sea, a través de los
mensajes enviados por la televisión, o, como dos pacientes, que, ante la falta de ser,
coinciden en la idea delirante de ser «el violador de Alcorcón». Algunos pacientes
reflexionan que si se delira es para no responsabilizarse. El sufrimiento en las relacio-
nes familiares, sobre todo con los padres, a veces, se experimenta como una agresión
física que se sufre en el cuerpo y se manifiesta en forma de alucinaciones cenestésicas.
Estas vivencias de golpes y puñetazos dados por los otros, algunos lo han podido
aceptar como síntomas de la enfermedad.
El tema de las alucinaciones es muy importante en el discurso del grupo y hablan
con frecuencia de las mismas. Avanzado el proceso grupal, algunos las relacionan
con su propio pensamiento, como si fuera una sonorización de éste. A otros miem-
bros del grupo les preocupa encontrar su origen, su procedencia interna o externa, es
decir, si es una interpretación de los ruidos del exterior o su propio pensamiento.
Estas voces que sufren, reconocen que se agudizan cuando tratan de relacionarse con
el otro. Sin embargo no las experimentan mientras están hablando con los compañe-
ros del grupo. A veces, dialogan con ellas y algunos señalan que surgen básicamente
en su aislamiento o cuando la relación con el otro les es difícil. Para otros, estas
voces se asocian con sentimientos de agresividad o culpa.
A lo largo del proceso grupal los pacientes hacen diferentes reflexiones de gran
interés acerca de si el pensamiento puede hacerse realidad, de la diferencia entre el
deseo y la realidad y como ello interviene en la alucinación. Asimismo se explican las
vivencias de bloqueo en el pensamiento como una desconexión con el mundo. Se
hacen preguntas sobre la realidad y la manera de acceder a ella y se responden, que
2633
es a través del pensamiento y del lenguaje como pueden acceder a la misma. Algu-
nos, a partir de estos deseos de desconexión del mundo, pueden pensar en posibili-
dades para no desconectarse del mismo: trabajar, relacionarse con la gente, tener
actividades, tomar la medicación y, sobre todo, hablar y comunicarse con los otros.
Respecto a la enfermedad, un tema que les ha preocupado mucho son las limita-
ciones que les ha producido, sobre todo, en las relaciones familiares, laborales y
sociales. La mayoría de los pacientes viven con los padres, no han podido hacer una
familia, sólo uno ha tenido hijos, pocos han tenido una actividad laboral. A lo largo
del proceso, algunos pueden reconocer la importancia de aceptar estas limitaciones
y pedir ayuda a la familia. Aunque esta actitud es ambivalente algunos pacientes se
preguntan sobre la relación entre la enfermedad y la carencia de afecto en la familia.
Falta de relaciones satisfactorias que a algunos les ha llevado a refugiarse en un
mundo imaginario, autorreferencial e incluso, inanimado.
COMUNICACIÓN
Las dificultades para la comunicación y la relación son el emergente primero y el
central de todo el proceso grupal. Los pacientes expresan con frecuencia, a lo largo
del desarrollo grupal, sus problemas de comunicación y su necesidad de comunicarse,
pero también los temores que surgen ante esta posibilidad; por eso, al inicio del
grupo, las ansiedades paranoides y las fantasías de que hablen mal de ellos son muy
intensos. Poco a poco, con la continuidad de los encuentros semanales, experimen-
tan el grupo como un lugar donde hablar de los delirios y descargar la tensión emo-
cional que sufren, sin tanto temor a sentirse criticados. En el proceso, algunos pa-
cientes relacionan sus síntomas y su percepción alterada de la realidad con esta
limitación en la comunicación. Con el desarrollo del proceso terapéutico otros pue-
den manifestar que la mejoría de los síntomas depende de una mejor comunicación
con los demás y que ésta facilita su contacto con la realidad. La mayor comunicación
dentro y fuera del grupo aumenta las interrelaciones dentro del mismo y permite
manifestar a algunos su interés por la sexualidad y por las diferencias entre hombres
y mujeres. Esta sexualidad es vivida por los varones desde una posición de total
pasividad hacia la mujer, que es quien en su fantasía tiene la postura activa. Asimis-
mo, la relación con el otro sexo, la mayoría la viven con aspectos negativos, con
fines de interés económico o de estatus aunque, uno de los pacientes casados de-
fiende también las motivaciones amorosas.
Manifiestan intensa desconfianza en las relaciones con los otros, un gran temor
para expresar los sentimientos, fantasías de descontrol si hablan de sus afectos,
aunque poco a poco, son capaces de relatar sus vivencias y ansiedades paranoides y
persecutorias. Los pacientes, poco a poco, reconocen las alucinaciones como un
síntoma de la enfermedad y las asocian con el aislamiento y la desconfianza que
2634
sienten en sus relaciones. Lo hacen primero aquellos integrantes que han participado
en otras experiencias, como los grupos de psicoeducación. Esta relación persecutoria
con los otros, en un momento determinado del proceso grupal, es depositada en la
figura del observador del grupo. En ese punto, es preciso señalar la importancia de la
lectura de emergentes, ya que es una devolución del material trabajado por ellos, y
una intervención que disminuye las vivencias de persecución y de desconfianza en la
relación con los otros.
Después de tres años y medio podemos constatar que gracias al grupo los pacien-
tes han mejorado la comunicación con los demás, han podido compartir los temores,
los miedos, las vivencias de persecución y de burla y los deseos de huída ante el
acercamiento de los otros. La mayoría han podido explicitar estas vivencias de des-
precio y burla y ello les ha permitido entrar en la conversación y en el diálogo con el
otro. Esta comunicación más adecuada les ha ayudado a descentrarse un poco de sí
mismos y volver la mirada hacia el mundo. Del mismo modo han podido vislumbrar la
importancia del humor en las relaciones y no sentir la risa del otro como algo
persecutorio. Los pacientes han contado chistes y se han reído. Con el apoyo de los
otros, poco a poco, han adquirido alguna confianza en sí mismos.
RELACIONES FAMILIARES
Las dificultades en la relación con la familia son un hecho común para todos los
pacientes. Algunos han manifestado un lugar contradictorio en el grupo familiar, con
frecuencia un objeto degradado. La mayoría han expresado que la comunicación en
el grupo familiar no ha sido posible. Algunos refieren que estas dificultades en la
comunicación les producen dolores y malestares internos, por lo que evitar la misma
les protege de ese malestar interior. Observamos que esta incomunicación con el
medio familiar no les ha permitido contactar con el mundo exterior, de ahí el refugio
en sí mismos, en su interior, en el aislamiento. Algunos han manifestado sus viven-
cias de sentirse maltratados dentro del grupo familiar y han expresado la indefensión
en la que se encuentran. Quizás por ello, el acercamiento a la realidad de estos
pacientes siempre es tan defensivo. Observamos que la ambivalencia de sentimientos
en estos pacientes es nuclear, ya que la fantasía de perder estas relaciones familiares
para algunos se manifiesta como un dolor insoportable, vivido a nivel corporal o
psíquico. Esta ambivalencia tampoco les ha permitido organizar su propia familia,
salvo excepciones, una mujer habla de su experiencia de maternidad, y de las inten-
sas ansiedades que experimentó frente a la responsabilidad de ser madre.
Probablemente esta dificultad para ser madre tiene relación con el vínculo esta-
blecido con la propia madre. Algunos describen una dinámica familiar en la que la
madre es una figura egocéntrica, contradictoria, arbitraria, rechazarte, intolerante,
depresiva, irritable, exigente y con dificultades para la escucha. Asimismo, una difí-
2635
cil relación entre los padres, de incomunicación y de falta de amor, con frecuencia se
plantearon la separación pero la ruptura no llegó a efectuarse, salvo excepciones. A
menudo estas dificultades se han depositado en el paciente, experimentando éste un
deseo materno contradictorio, deseo frente al que no han tenido salida. La dinámica
familiar, en casi todos los pacientes, se caracteriza por unas relaciones frías y distan-
tes entre los miembros, con malentendidos y afectos contradictorios. En estas
interrelaciones, a veces, los hermanos han sido los aliados de la madre, y ellos, el
chivo expiatorio de la estructura familiar. Para muchos de los pacientes, la imagen
personal que han recibido de la madre es una imagen devaluada, desintegrada y
negadora de su existencia. Algunos han expresado la necesidad de ser autosuficientes
para no ser dominados por una figura materna omnipotente, que contradictoriamen-
te les hace sentirse culpables y responsables de su fracaso en la vida.
Algunos pacientes se sienten responsables de la situación de desequilibrio emo-
cional que tienen los padres y de sus deseos de ruptura, pero también manifiestan la
agresividad que les producen, a través del deseo de que los encierren en el manico-
mio. Que estos pacientes puedan expresar sus sentimientos de agresividad hacia los
padres les permite reflexionar a todos sobre los motivos que pueden tener para tener
una relación tan mala. Asimismo algunos se preguntan sobre la relación entre la
enfermedad y la protección materna, en su exceso o defecto y manifiestan su queja
por ser los depositarios de las frustraciones y sufrimientos de los padres. Están de
acuerdo en que la sobreprotección materna es consecuencia de las dificultades emo-
cionales de la madre y de su mala relación con el padre y que esto que denominan
«sobreprotección», que no es protección, les ha generado sentimientos de inutilidad
e hipersensibilidad en las relaciones con los demás. De la figura paterna comentan
que es una figura ausente de la familia porque se refugia en el alcohol o en el pasado,
siendo también una figura desvalorizada en la dinámica familiar.
Cuando el proceso grupal avanza varios integrantes manifiestan que la enferme-
dad tiene relación con la falta de afecto y la mala relación entre los padres. También
han explicitado que la vida les resulta muy difícil, tanto si conviven con los padres o
no, y que la independencia de los padres, en su mayoría no ha sido posible. Asimismo
han manifestado que las intensas carencias de afecto que han tenido en el ámbito
familiar no les han permitido aprender a querer y a relacionarse con los demás. Se
observa como oscilan entre culpabilizar a los padres o sentirse culpables por las
dificultades en la convivencia. Estas dificultades en la relación con los demás no han
surgido todavía en el grupo, salvo alguna excepción. Refieren del grupo terapéutico
que es un lugar donde pueden convivir con los otros, un lugar de pertenencia, con-
tención, apoyo y relación.
A lo largo de los encuentros grupales, algunos pacientes han expresado vivencias
angustiosas de estar muertos en vida, pero entre ellos se han estimulado para salir de
esta situación de muerte y reflexionar acerca de que vivir es todavía posible para
2636
ellos. A partir del reconocimiento de estas vivencias de muerte han reflexionado

sobre otras muertes y pérdidas que han tenido a lo largo de la vida: salud, autonomía
personal, trabajo, relaciones familiares, enfermedades depresivas de los padres y
muerte de familiares. Hemos observado que reconocer estas vivencias y afectos, de
dolor y de pérdida, a algunos integrantes les ha permitido percibir que los afectos
están en función de las circunstancias y de las relaciones, y que además los afectos
no tienen por qué ser eternos. En este punto se refieren a la agresividad y el odio
experimentado por la falta de afecto vivida en la relación con sus familiares. Estos
sentimientos, a su vez, consideramos que son responsables del sufrimiento, la in-
quietud y las vivencias de muerte que experimentan.
Los sentimientos agresivos ocupan un lugar nuclear en el material grupal. Se
plantean si son hereditarios, para a continuación mostrar su ambivalencia y señalar
que no forman parte de la naturaleza del hombre. Después, algunos la reconocen
como un mecanismo de defensa, un impulso negativo, pero, una respuesta necesaria
en la vida. Esta agresividad también la relacionan con la de los padres, y reconocen
que algunas de las voces agresivas que escuchan, en su interior o exterior, cuando
están solos, corresponden a las de sus padres. Para algunos pacientes, al quedar
desligados los afectos de sus relaciones, éstos son vividos como generados y transmi-
tidos a través de máquinas o de objetos inanimados. Esta agresividad también puede
generar situaciones de crisis, si no se puede controlar, o ser desplazada a otras
relaciones. Del mismo modo, en el proceso grupal varios integrantes han podido
reconocer sus pensamientos y deseos de agresión y desprecio hacia los otros. Así,
poco a poco, han podido aceptar estos sentimientos agresivos que al principio de la
enfermedad eran negados, disociados o proyectados.
Las amenazas de muerte y la fuerte agresividad en la relación con los padres, ha
sido motivo habitual de sus ingresos hospitalarios. Observamos que la relación con el
otro es especular, por ello, la agresividad es muy intensa cuando se sienten cuestio-
nados. Poder hablar de estos afectos «negativos» en el vínculo con los otros, les ha
permitido considerar el llanto y la risa como expresión de otro tipo de emociones que
también se ven afectadas por circunstancias externas, por las relaciones con los
demás. La risa ha surgido a lo largo del proceso grupal, al inicio apenas se reían,
ahora, con frecuencia, surgen temas en los que surge la risa, que es compartida con
los compañeros. Esta diferencia es importante, sobre todo, para algunos de estos
pacientes que presentaban risas «inmotivadas», como uno de los síntomas de su
enfermedad. Algunos pacientes han reconocido su vulnerabilidad y extrema sensibi-
lidad que les dificulta para enfrentarse a lo nuevo. A nivel grupal, se evidenció esta
«sensibility», como la denominaban, en los mecanismos defensivos que surgieron
frente al ingreso de uno de los miembros del grupo. Esta carencia para enfrentarse a
lo nuevo les hace sentirse extraños, diferentes, y, en ocasiones, experimentar viven-
cias de fracaso y deseos de suicidio.
2637
RELACIONES CON EL MUNDO

La modalidad de relación con el mundo es similar a la del grupo familiar. Obser-
vamos que la relación ambivalente con los otros es proyectada tanto a lo social como
al grupo actual, el grupo terapéutico, donde puede ser explicitado. Todos manifies-
tan su imposibilidad de vivir en el mundo como hacen los demás, constatándose una
relación de absoluta dependencia de la familia, básicamente de la figura materna. Al
no poder establecer un vínculo con los otros y con el mundo, al no poder establecer
una relación de sentido, algunos pacientes construyen una relación a través de su
delirio, pero es una relación en la que todo está preparado y controlado de antema-
no. Al no poder establecer una relación como persona autónoma, cuando se está en
crisis o, en algunos de manera continua, se vive una relación en la que se es dirigido,
controlado, perseguido o amado. Los que pueden aceptar estas ansiedades
persecutorias y estas vivencias de control reconocen su necesidad y sosiego al estar
en un ambiente protegido, ya sea el grupo, el Centro de Salud Mental o el Hospital,
lugares donde los síntomas y su sufrimiento son menores.
El temor ante las relaciones humanas se concreta en el discurso grupal como
ideas delirantes de perjuicio y persecución. Se observa una gran dificultad para regis-
trar las emociones que se producen en las relaciones con los demás, por ello no
pueden establecer relaciones adecuadas, ni representar y simbolizar los conflictos
desencadenados por estas relaciones. Asimismo que la situación de estrés y tensión
emocional en la relación con el otro desencadena el delirio, en la línea de la
megalomanía o de la impotencia; también por el aislamiento que empeora la situa-
ción y el pronóstico de la enfermedad. Algunos reconocen que el grupo les ha dado la
posibilidad de salir de ese aislamiento y les ha permitido vivenciar que la amistad es
necesaria para el ser humano. Esta relación de amistad ha sido considerada como una
relación de ayuda más importante que la familiar. Pero ante esta reflexión vuelven a
surgir los temores a ser devorados y manejados por el otro, aunque mas avanzado el
proceso grupal algunos pacientes consideran que estos temores también pueden ser
superados con el tiempo.
Su forma delirante de estar en el mundo es contrastada en el grupo, y algunos
integrantes pueden reflexionar que los delirios son formas personales de vivir la
realidad. De ahí surge la pregunta acerca de la realidad, y de cómo ésta es diversa en
función del contexto en el que cada uno se encuentra. A lo largo del proceso grupal
pueden reconocer que la relación con la realidad es diferente para cada uno de ellos,
aunque algunos aspectos sean comunes. Esta realidad no es compartida por todos, ni
siquiera la realidad que para ellos tienen las alucinaciones, que al inicio algunos
pensaban era una experiencia compartida por todos los hombres sanos o enfermos.
Consideramos que reflexionar acerca de que la realidad es distinta para cada uno, les
ha permitido intuir su propia diferencia. Algunos pueden pensar que las dificultades
para relacionarse con su realidad, les ha hecho refugiarse en un mundo imaginario,
2638
del que no han sabido salir, aunque sí parece que han intuido que la posibilidad de
hacerlo, es a través de la relación con los otros.
Todos reconocen, por un lado, como decíamos, una mayor «vulnerabilidad», una
mayor sensibilidad, y, por otro, una mayor agresividad generada por sus relaciones
tan ambivalentes y contradictorias. Algunos aceptan que esta mayor vulnerabilidad y
agresividad les ha llevado a evitar las relaciones, a aislarse de la familia y del mundo.
Es en este aislamiento afectivo, donde se puede comprender el drama que significa
perder su delirio, ya que para ellos, renunciar al mismo significa el vacío, la muerte.
Consideramos que gracias al contacto con el grupo pueden vivir la posibilidad de salir
de este vacío, a través del diálogo con los otros. En algunos integrantes este proceso
es mas difícil porque presentan un afecto y un lenguaje más empobrecido, creemos
que esta mayor dificultad en la circulación de los afectos familiares ha generado
carencias mayores en el desarrollo del lenguaje y de un pensamiento propio. Aunque
hemos constatado, en estos dos pacientes, que después de tres años de iniciado el
grupo, su lenguaje se ha enriquecido gracias a la comunicación con los otros miem-
bros del grupo.
Una manifestación de la dificultad de estos pacientes para significar la vida y la
muerte, para elaborar el paso de una a otra, se observa a través de las alucinaciones.
En éstas hablaban con sus familiares muertos y, de este modo, les traían a la vida.
Algunos han señalado que estas voces también son efecto de los temores que tienen
ante la vida. En el grupo, gracias a la palabra han podido contrastar sus ideas deli-
rantes persecutorias con la realidad, y ello les ha permitido transformar algunas
relaciones que durante años habían sido muy persecutorias, en relaciones más «nor-
males», como ellos las definían. Asimismo algunos han tomado conciencia de que
para no estar desubicados en el mundo, precisan comprender el significado de sus
pensamientos, ya que si no, sólo les quedan las vivencias de fragmentación y falta de
identidad. En las últimas sesiones han podido hacer una cierta elaboración de la
muerte, pensar la vida con un principio y un final.
RELACIONES DENTRO DEL GRUPO

Los pacientes, después del primer período grupal en el que expresaron sus temo-
res y ansiedades paranoides, han vivido el grupo como un espacio donde se han
encontrado bien al sentirse reconocidos y poder hablar. En el proceso grupal ha ido
surgiendo la necesidad de establecer una relación, es muy raro que falten a las
sesiones terapéuticas. Aunque siguen experimentando temores y ansiedades
persecutorias y depresivas, refieren que ahora son menos intensas. La imagen grupal
que atemorizaba al inicio, ha cambiado a lo largo del tiempo, en la medida en que la
interacción de los distintos miembros del grupo ha sido mayor. Así, poco a poco, han
2639
surgido otras representaciones del grupo como lugar de contención, apoyo y descar-
ga de tensiones emocionales. Asimismo como un espacio donde se sienten escucha-
dos y, para algunos, un lugar de relación con los demás. Aunque actualmente ya sea
para todos el único grupo de pertenencia fuera de la familia, se observa todavía que
hablar en el grupo para algunos miembros, significa traicionar a su grupo de referen-
cia, el grupo familiar.
A lo largo del desarrollo grupal todos han manifestado estos sentimientos de
pertenencia al grupo y han reconocido la cohesión establecida entre ellos. Unos más
que otros han podido dar sus opiniones y han experimentado confianza y tranquili-
dad dentro del mismo. Algunos han contrapuesto la dinámica participativa de este
grupo de pertenencia al funcionamiento de su grupo familiar, en el que todos los
miembros quieren dominar a los demás y llevar siempre la razón. Este emergente es
expresado por un miembro que, a su vez, se excluye de este funcionamiento, pero es
interesante que sea otro miembro del grupo terapéutico, quien le devuelva su propia
participación en la interacción de su grupo familiar.
El grupo les ha servido para referir las dificultades que tienen para comprender lo
que sucede en las relaciones. Poco a poco han descubierto la importancia de hablar,
compartir las experiencias y vivenciar que éstas tienen sentido y significación, en la
medida en que dialogan con los otros. Esta promesa de sentido también viene acom-
pañada por la fantasía de adaptación y comunicación con el grupo familiar. Algunos
refieren que el grupo ha sido un lugar donde han podido pensar, compartir y decidir,
donde han aprendido el valor de la palabra para disminuir su sufrimiento y experi-
mentar el bienestar de pertenecer a un colectivo.
Todos han reconocido que el grupo ha sido un espacio donde han hablado de sus
ideas delirantes, de su aislamiento y de su necesidad de relacionarse, han podido
relatar sus difíciles relaciones y sus sentimientos de desconfianza hacia los demás.
Los más graves, que se quejaban de no recordar nada, han reconocido una recupera-
ción de la memoria desde que participan en el grupo. Este reconocimiento se contra-
pone con lo expresado al inicio del proceso grupal, cuando los pacientes no podían
reconocer sus propias opiniones y comentarios, no podían tomar como suyas las
palabras que habían sido manifestadas por ellos mismos en la sesión grupal anterior,
y que nosotros leíamos en la lectura de emergentes al inicio del grupo, la semana
siguiente. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo puede ser un espacio donde
el paciente esquizofrénico puede hacer su historia personal, la historia que no pudo
hacer en su grupo familiar.
En el grupo han podido hablar de sus miedos y compartirlos y ello les ha permi-
tido estabilizarse o mejorar de su enfermedad. La mayoría ha tomado conciencia de
que tiene una enfermedad y unos síntomas que comparten, pero que también existen
diferencias entre ellos. Algunos miembros del grupo han reconocido que la dinámica
familiar ha cambiado a raíz de su participación en el grupo. Consideramos que ha
2640
sido un cambio en la relación, a través de la palabra, de la expresión de sentimientos,

del reconocimiento de su necesidad de ser queridos y de una menor agresividad hacia
los otros; por supuesto un cambio diferente para cada miembro del grupo.
Finalmente reiterar que el grupo les ha permitido mejorar la relación con los
demás, lograr que algunos vínculos persecutorios no lo sean y que otras relaciones
sean de apoyo. Aunque siga surgiendo también la desconfianza hacia los otros, afec-
tos y sentimientos que pueden observarse en las ideas delirantes que cada vez son
más puestas en crítica, por ellos mismos y por los otros. A algunos el espacio grupal
les ha ayudado a sentirse más dueños de su persona y a disminuir las vivencias de
control. Asimismo a disminuir la indiscriminación en la relación con el otro y la
difusión de la propia identidad. En las últimas sesiones algunos han empezado a
reconocerse a sí mismos, mientras otros, tratan de buscar un sentido a las cosas y a
la vida. Estos últimos han podido hablar de la falta de sentido de su vida y de las
intensas fantasías de suicidio; durante muchas sesiones grupales han insistido en la
búsqueda de sentido a su vida, aunque cada vez de manera menos dramática.
CONCLUSIONES
1. A lo largo del proceso grupal hemos constatado una mejoría de la capacidad de
comunicación de los pacientes, su pertenencia al grupo les ha dado un lugar para
hablar, un espacio donde han sido escuchados sin ser criticados, donde han podido
contar sus síntomas de la enfermedad, como las alucinaciones o los delirios.
2. En el grupo se ha producido una mejoría de la psicopatología de todos los pa-
cientes, aún de los diagnosticados de hebefrenia. En este último año sólo se ha
producido el ingreso psiquiátrico de uno de los pacientes. Consideramos que
poder hablar de sus sentimientos y relaciones ambivalentes en sus vínculos fami-
liares ha sido fundamental.
3. Los pacientes, en ocasiones, funcionan como terapeutas de los otros, siendo sus
intervenciones bien aceptadas. En el tema de la medicación lo hemos observado
claramente, ya que ha sido muy importante la insistencia de alguno de los miem-
bros hacia aquellos que no querían tomarla.
4. Los pacientes reconocen que en el grupo han recuperado la memoria que sentían
habían perdido. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo es un espacio
donde el paciente esquizofrénico puede hacer su historia personal, la historia
que no pudo hacer en su grupo familiar.
5. Pensamos, por todo ello, que la psicoterapia de grupo para pacientes
esquizofrénicos es una técnica muy útil, que facilita la integración de los pacien-
tes en un grupo y, desde éste, en su familia y la sociedad. El grupo terapéutico
además de facilitar la escucha y la comunicación, mejora el cumplimiento tera-
péutico y posibilita encontrar la identidad y el sentido de la vida al paciente.
2641
NOTAS
1. Gómez Esteban, R., «Grupos terapéuticos con pacientes psicóticos en los Servi-
cios de Salud Mental Comunitarios» en El Malestar en la Cultura, Madrid, A.E.N.,
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2. Gómez Esteban, R., «Grupos terapéuticos con pacientes esquizofrénicos y fami-
liares coordinados con técnica analítica operativa», en Terapias e intervenciones
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ca, Madrid, A.E.N., 1997.
Autores
Gómez Esteban, R.; Martín Vázquez, Mª J.; González López, A; Flores Álvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Güerre Lobera, Mª J.
Correspondencia a Rosa Gómez Esteban

Prado del Rey 71, 2º C
28223 Pozuelo (Madrid)
E- mail: rosagomezesteban&infonegocio.com
2643
(34)
(35)
Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez

Angeles Martínez Hernanz. Ana García Laborda
EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICÓTICOS

BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTIC PATIENTS
Resumen: Abstract:
Se observa cómo el duelo incide en In this work we are trying to descri-
la patología psicótica y cómo esta mo- be how does bereavement influence in
dula la elaboración de la pérdida. Se rea- psychotic pathology and modulate the
lizó un estudio con todos los pacientes loss working-out. A study was carried out
psicóticos del programa de seguimiento with every psychotic patient of the
de un Servicio de Salud Mental con 207 monitoring program of a Mental Health
sujetos y se seleccionaron los que ha- Service with 207 subjects and we selected
bían presentado un duelo significativo the patients who presented a prior
previo a la consulta (10%). En un 60% significant bereavement (10%). In a 60%
de estos, el duelo está vinculado al of these, the bereavement is linked to
desencadenante y en un 38% se mani- the trigger and in a 38% was declared
festaba a través de los síntomas through the psychotic symptoms. The
psicóticos. El efecto desencadenante es trigger factor is more frequent
más frecuente significativamente en los significantly in sets of no schizophrenic
cuadros psicóticos no esquizofrénicos. En psychotic symptoms. In that patients
los pacientes que tienen una pérdida sig- with significant loss along the treatment
nificativa a lo largo del tratamiento (11%) (11%) it is found a serious relapse in a
se encuentra una recaída grave o rein- 35% of the cases. Through its subsequent
greso en un 35% de los casos. Si bien su forecast himself does not become
pronóstico posterior no se torna desfa- unfavorable more than in a 26% of the
vorable más que en un 26% de los casos, cases, being the evolution conditioned
estando la evolución condicionada por el by the support of the environment It is
apoyo del medio. Se confirma la trascen- confirmed he significance of factors as
dencia de factores como la muerte im- the unexpected death, contact with the
prevista, convivencia con el fallecido o passed away or problematic bonds in the
vínculos problemáticos en los psicóticos psychotic, just like it had been confirmed
al igual que se había confirmado antes before in more general studies. The
en estudios más generales. La circuns- circumstance of the bereavement is
tancia del duelo es importante que sea important to be considerate in the
tenida en cuenta en el tratamiento de psychotic patients treatment.
los pacientes psicóticos.
Key words: Bereavement, loss,
Palabras clave: Duelo, pérdida, psi- psychosis, schizophrenia.
cosis, esquizofrenia.
El impacto del duelo...
INTRODUCCIÓN
En el presente trabajo se pretende abordar un aspecto de la implicación del
duelo en la patología psiquiátrica, el referido al duelo en la psicosis. Este tema ha
sido hasta ahora poco estudiado, entre otras razones porque la relación de la psicosis
con el duelo es menos reconocida que la que existe con otros trastornos como la
depresión, por la menor importancia que se concede a los acontecimientos biográfi-
cos en la psicosis, (M. Ferreri) (1), y por la propia dificultad del tema . El hecho de
que el esquizofrénico viva hoy en la comunidad y mantenga mayores lazos familiares
hace más necesario este estudio.
En anteriores trabajos, dentro de la misma línea de investigación, hemos aborda-
do aspectos generales (2), la problemática clínica del duelo en las primeras consultas
de Salud Mental (3) y el seguimiento de estos pacientes que habrían consultado por
duelo (4). Para ello se partió de los estudios clásicos del psicoanálisis al respecto,
como los de Freud en «Duelo y Melancolía» (5) y en « Inhibición, Síntoma y Angus-
tia» (6), de los de O. Fenichel (7), que señaló el papel que la ambivalencia en
relación con el objeto perdido puede tener en la génesis del duelo patológico, lo que
da lugar a la consideración de la importancia de los vínculos problemáticos,
ambivalentes, de odio, simbióticos, en las dificultades de elaboración del duelo.
También las de M. Klein (8) que distingue dos tipos de culpa por la pérdida del
objeto: la depresiva y la persecutoria; en la primera predominaría la pena y la
reparación, mientras que la persecutoria, que se manifiesta más en duelos patológi-
cos, da lugar a resentimientos y autorreproches en relación con UN mal vínculo con
el objeto. L. Grinberg (9) resalta la repercusión que la elaboración del duelo tiene de
cara a la identidad. Nuestras anteriores aportaciones entroncan y tienen coinciden-
cias con los diversos estudios con series de pacientes, y sobre las características del
duelo patológico. Entre otras las de C.M. Parkes (10), I.O. Glick (11), M. Horowitz
(12), S.Zisook (13), M. Biondi (14) o J. Bowlby (15) que, en «La pérdida afectiva»,
repasa múltiples estudios y datos sobre los diversos factores implicados en el duelo,
como son las características previas de la interacción del individuo con el medio, la
capacidad para establecer relaciones de amor o para reaccionar ante el estrés, y cómo
todo esto se imbrica con el conjunto de circunstancias de la pérdida. Este autor
resalta que el duelo supone un conjunto de etapas y tareas, en las que hay una
sucesión de impacto, desorganización y reorganización. J. Worden (16) ha resumido
esas tareas en aceptar la realidad de la pérdida, afrontar las emociones y el dolor,
adaptarse al medio en ausencia del fallecido y continuar viviendo. Todas estas etapas
tienen una duración diversa, muy variable; en términos generales podían circunscri-
birse a un periodo de al menos uno y hasta tres o cuatro años, pudiendo el efecto del
duelo ser mucho mas prolongado a veces.
En nuestro anterior trabajo con series de pacientes (3), que versaba sobre los
pacientes adultos que consultaron por primera vez, en un año, por duelo como moti-
2646
vo de consulta, factor desencadenante o interviniente, se obtuvieron 79 casos, un

8% del total, con un predominio del sexo femenino (78%). Se observó el peso de
determinadas circunstancias como la muerte imprevista (52% de los casos), la convi-
vencia con el fallecido (en un 49,4%) que daba lugar a un detenimiento biográfico,
y las pérdidas acumuladas previas, en un 61% de los pacientes. El 20% refería fran-
camente algún tipo de vínculo problemático que podía llevar a un duelo complicado
(ambivalente, odio, simbiótico-dependiente...). La clínica que predomina es la de-
presiva en un 50%, ansiosa o neurótica en un 29%, las somatizaciones, el abuso de
sustancias y los intentos de suicidio alcanzaron un 5%. La clínica depresiva tenía un
porcentaje doble en las mujeres que en los hombres, y el consumo de sustancias era
diez veces mayor en estos. La detención del curso biográfico, además de con la
convivencia, guardaba relación con el parentesco, siendo mucho mayor en el caso de
los hijos.
En definitiva, se confirmó la importancia de determinadas características de la
pérdida y de las circunstancias que la rodean, así como el significativo número de
primeras consultas relacionadas con el duelo. Los resultados obtenidos sobre la in-
fluencia de los vínculos problemáticos con el fallecido, aunque son insuficientes,
parecen concordar con las aportaciones psicoanalíticas que los relacionan con la
patología del duelo.
En una segunda fase (4) se realizó un seguimiento de estos pacientes al cabo de
dos años mediante un cuestionario que exploraba: mejoría subjetiva, afrontamiento
de la pérdida y continuidad del curso biográfico. Entre los resultados y conclusiones
resaltan: que un 80% ha podido afrontar total o parcialmente la pérdida, frente un
18% que considera no haber podido afrontarla y un 2% que se siente gravemente
afectado por la ausencia del fallecido. Igualmente un 74.5% continuaba sus activida-
des con normalidad, un 23,5% solo en parte y un 2% acusaba una marcada detención
del curso biográfico. En la evolución influyen negativamente los vínculos problemá-
ticos con el fallecido, la pérdida de los hijos y las muertes por suicidio.
Una reciente investigación (17) da una idea de la prevalencia de las pérdidas y
duelos en pacientes ambulatorios, de un total de 729 de estos, mas de la mitad
registraban pérdidas significativas y una tercera parte tenía criterios de duelo com-
plicado moderado o grave, con una notable prolongación en el tiempo.
El propósito del presente estudio es ver como la universalidad del duelo incide
en muchos aspectos en la patología psiquiátrica, en concreto en la psicótica, y cómo
esta modula la elaboración de la pérdida. Se trata, en primer lugar, de observar en
los psicóticos la existencia y tipo de duelos relevantes, mal resueltos o que tuvieron
algún efecto desencadenante del cuadro clínico o en la expresión de la patología.
Asimismo las características y efectos de los duelos sobrevenidos a lo largo de su
tratamiento. Para esto se parte de observaciones clínicas así como de otras aporta-
ciones previas relacionadas. Casi no se ha podido encontrar trabajos que tuvieran un
2647
objetivo similar al propuesto. Desde el punto de vista clínico, las diversas formas de
vinculación de aspectos de la patología psicótica con el duelo, aunque no son un
hecho muy frecuente tampoco constituyen algo excepcional. Se dejan aparte mani-
festaciones como el tener experiencias de percepción de la presencia del difunto tras
la pérdida, lo que no indica una patología psicótica ni siquiera puede considerarse
anormal, siendo muy frecuentes según estudios recientes (S. Datson y S. Marwit)
(18). Se pueden observar algunas:
- Aunque de forma poco habitual se puede ver desencadenamiento de síntomas
psicóticos tras una pérdida, con negaciones delirantes, síntomas alucinatorios,
paranoides...
- En una minoría de cuadros psicóticos o esquizofrénicos se evidencia el impacto
de un duelo reciente o antiguo, en ocasiones con efecto desencadenante. Una
circunstancia a tener en cuenta es la pérdida precoz de los progenitores.
- En ciertos psicóticos el contenido de su discurso o síntomas psicopatológicos
alude reiteradamente a pérdidas personales, a veces muy difíciles de elaborar.
Estas pueden influir en la evolución y curso de las psicosis.
Las peculiaridades del duelo en la esquizofrenia fueron ya señaladas por E. Bleuler

(19), basado en la idea de que la enfermedad altera la vida afectiva; aporta ejemplos
que ilustran la discordancia, incongruencia, contradicción en sucesivas etapas de
tiempo, de las manifestaciones afectivas del duelo en los esquizofrénicos.
En uno de los pocos trabajos referidos al tema: «Muerte en una unidad hospita-
laria. Efecto sobre un subgrupo de pacientes esquizofrénicos.» (20) se ve los efectos
que tiene la muerte repentina de un paciente; los esquizofrénicos expresan senti-
mientos de desconfianza de matiz paranoide. Hay que considerar que lo observado
está circunscrito a una situación concreta institucional. En una investigación ante-
rior de nuestro grupo , acerca de las pérdidas personales y duelo previos, en pacien-
tes que ingresaban en una unidad de agudos (21), se encontraron estas vinculadas
relevantemente a la situación del internamiento en un 14% de los casos, lo que
unido a la falta de apoyo social favorecía el ingreso en los psicóticos. J.C. González
García (22) ha realizado un planteamiento general acerca del duelo en los
esquizofrénicos, señala la heterogeneidad de sus manifestaciones, relacionada con la
alteración y falta de unidad afectiva en estos pacientes, sus dificultades
interpersonales, identidad contradictoria, funcionamiento simbiótico con carencia
de separación y autonomía. Todo esto puede llevar a reacciones muy diferentes ante
la pérdida de figuras significativas hacia las que existe una relación de dependencia
marcada.
Éstas podrían ir desde el aniquilamiento, muerte o suicidio, el desvalimiento
para hacer frente a las necesidades vitales al perder la contención personal externa,
hasta las contrarias, como serían la maduración o consecución de una mayor autono-
2648
mía. También sería posible que no pasase aparentemente nada. Insiste en lo impre-
visible de estas conductas.
Desde el punto de vista psicoanalítico hay aportaciones aunque tampoco son
muy abundantes ni estructuradas. S. Freud en «Duelo y melancolía» (5), al final de
esta obra, se refiere al duelo maníaco, en la alternancia depresión-manía, y lo rela-
ciona con la regresión de la libido al Yo tras la pérdida del objeto, aunque reconoce
que esta explicación resulta insuficiente. Diversos analistas han tratado posterior-
mente el mismo tema, Angel Garma (23) siguiendo las teorías freudianas, añade que
la manía podía ser, tras la muerte del objeto, como una fiesta totémica u orgía
canibalística en la que el yo celebrase su liberación. La existencia de cuadros manía-
cos desencadenados por un duelo es una constatación clínica que hemos podido
realizar en alguna de nuestras historias. En el presente trabajo, sin embargo, por
razones metodológicas, no se han abordado las psicosis afectivas.
P. Federn (24), en «La psicología del yo y las psicosis», apunta que el dolor
psíquico, como el ocasionado por las pérdidas, puede tener un papel etiológico en las
neurosis y en las psicosis, existiendo, según él, diferenciación en relación con la
aceptación o falta de aceptación del padecimiento. E. Jacobson (25) parte de la idea
de que el conflicto neurótico sucede entre el yo y el mundo instintivo, mientras que
el psicótico se da entre el yo y la realidad; los psicóticos tienen una dificultad de
diferenciación y confusión entre realidad interna y externa, a menudo utilizan la
realidad exterior como mecanismo de defensa o sustentación. Por eso, la pérdida de
un objeto externo podría tener graves consecuencias desestructurantes.
Las ya aludidas aportaciones de M. Klein (8) sobre la culpa persecutoria en los
duelos con relaciones malas o ambivalentes y los mecanismos de identificación
proyectiva, podrían explicar los síntomas paranoides en determinados duelos. S. Freud,
en una carta a Fliess en 1899, (26), dice: « La psicosis vuelve a disolver la identifi-
cación y restablece todas las personas amadas de la infancia, abandonadas en el
interín..., disolviendo el propio yo en las personas externas». V. Korman (27) habla
de la precariedad de los diversos tipos de identificación en las psicosis, con intensas
fijaciones narcisistas, que dan lugar a una dificultad en la construcción del aparato
psíquico. Considera, además, que en estos pacientes aparecen identificaciones con
rasgos patológicos o psicóticos de los padres. Todo esto puede actuar como
sobredeterminante sobre otros factores orgánico-constitucionales; en el momento de
la aparición de la patología psicótica pueden surgir identificaciones mas arcaicas y
se disuelven las mas maduras. A partir de aquí se puede pensar el efecto comple-
mentario que la muerte de las figuras identificatorias parentales, sobre todo de forma
temprana, puede tener en estos pacientes, dadas sus características, y los avatares
de una identificación patológica con el objeto perdido.
Para el presente estudio se parte también de los hallazgos generales más claros
ya referidos, en pacientes que consultan por duelo, como son la importancia de la
2649
muerte imprevista, la convivencia con el fallecido, lazos de parentesco, vínculos

problemáticos etc.; tratando de averiguar la trascendencia que estos factores pueden
tener o no en los psicóticos.
MATERIAL Y MÉTODO
Los sujetos estudiados son la totalidad de los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia y otros cuadros psicóticos (CIE 10), descartando psicosis orgánicas,
vinculadas al uso de sustancias y afectivas, que están en el programa de seguimiento
ambulatorio de crónicos de Salud Mental de Parla (A. 10. Hospital de Getafe. Madrid).
Se obtuvieron, quitando los casos dudosos, 207 pacientes, 161 diagnosticados de
esquizofrenia y 46 de otros cuadros psicóticos.
Se revisaron las 207 historias, seleccionando las que cumplieran los criterios de
presentar un duelo, con arreglo a la definición elaborada en dos cuestionarios:
1. Aquellos que previamente a una primera consulta en el Servicio, habían tenido
en el material de la historia clínica un duelo que cumpliese al menos una de la
siguientes condiciones:
a) Evidenciable de modo relevante en la historia, en relación al discurso mani-
fiesto del relato biográfico del paciente o referido a través del material
psicoterapéutico.
b) Que pudiera vincularse a acontecimientos o situaciones desencadenantes del
inicio o recaídas.
c) Aparición manifiesta de referencias en la psicopatología psicótica activa.
El cuestionario explora datos acerca de la relación de parentesco, tipo de
muerte (fijándose en la posible existencia de muerte imprevista o traumática),
convivencia con el fallecido y notas acerca de la elaboración del duelo y su
devenir.
2. Aquellos pacientes que a lo largo de su tratamiento en el Servicio han tenido una
pérdida personal significativa, que aparezca en la historia. Se explora, además
del parentesco, tipo de muerte y convivencia, en este caso el tipo de vínculo, las
recaídas o ingresos en el año siguiente, la evolución, la repercusión o no en la
psicopatología psicótica, e impresiones acerca de la reacción y elaboración del
duelo.
Ambos cuestionarios recogen datos sobre sexo, edad, estado civil, convivencia y
diagnóstico. Se aplicaron por el equipo investigador con encuesta al psiquiatra res-
ponsable del caso. Los pacientes podían cumplir o no criterios de uno de los dos o
de ambos cuestionarios, que se cumplimentaron en los casos positivos. Se elaboró
además una ficha con observaciones clínicas en cada uno de los casos. La parte de las
informaciones que lo permiten se ha reducido a datos susceptibles de tratamiento
2650
estadístico. Para analizar la dependencia estadísticamente significativa entre las

variables objeto de estudio se aplicó una prueba t.
RESULTADOS
Del total de los 207 psicóticos en seguimiento, 38 casos componen la muestra
seleccionada: 23 pacientes presentan duelo sobrevenido (11% del total) y 21 duelo
previo a la consulta (10% del total); 7 (3,3%) presentan ambos.
1. El primer grupo, duelo previo a la consulta en nuestro centro, está compuesto
por nueve varones y doce mujeres. La media de edad es 41,81 [Desviación típica
(D.T.) = 11,34].
El 57% de los pacientes tienen un diagnóstico de esquizofrenia, mientras que el
43% restante han sido diagnosticados de otros trastornos psicóticos. Esta distri-
bución de diagnósticos es diferente significativamente (p=0,01) de la del total
de psicóticos seguidos, en los que hay un 78% de esquizofrénicos y un 22% de
otros psicóticos. El estado civil y el tipo de convivencia de los sujetos aparece en
la Figura 1; la relación con el fallecido se recoge en la Figura 2. Un 47% de los
casos corresponden a la pérdida de un progenitor y en el 76% de los casos, los
pacientes convivían con el fallecido. El 67% de los fallecimientos fueron
traumáticos o imprevistos.
Figura 1
Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia
de los pacientes con duelo previo a la consulta.
Viudo(9%)
Solo(10%)
Con padres(14%)
Soltero(48%) Otros(14%)
Con pareja(43%)
Casado(43%) Con hijos(5%)
Con padre o madre(14%)
2651
Figura 2
Porcentajes de relación con el fallecido en duelo previo a la consulta.
Conyuge(10%)
Hijo(10%) Madre(14%)
Otros(33%) Padre(33%)
El 10% de los sujetos sufrieron alguna recaída grave o ingreso en el año posterior
a la pérdida y el 60% de los duelos tienen un efecto desencadenante, lo que
supondría que en el total de los psicóticos en seguimiento en nuestro centro
puede hallarse efectos desencadenantes de un duelo en un 6% de los casos. La
pérdida aparece en la psicopatología de los pacientes en el 38% de ellos y en los
elementos psicoterapéuticos en el 62%.
Al analizar la relación entre las recaídas y las variables sociodemográficas recogi-
das se hallan diferencias significativas entre dos pares de variables. En primer
lugar, existe significancia estadística (p=0,05) entre las recaídas y la relación
con el fallecido. La pérdida tiene relación con una recaída en el 66% de los casos
en los que la figura fallecida es la madre, cuando es otra la figura fallecida no se
encontró relación con recaídas. En segundo lugar, también se han encontrado
diferencias estadísticamente significativas (p=0,05) entre el diagnóstico y la
relación con desencadenante: se produce una relación con desencadenante más
frecuente en aquellos pacientes diagnosticados de otros trastornos psicóticos
(88%) frente a los diagnosticados de esquizofrenia (42%).
2. En lo referente al segundo grupo de duelo sobrevenido, está formado por trece

varones y diez mujeres. La media de edad es 45,96 (D.T. = 15,27).
El 70% de ellos tienen un diagnóstico de esquizofrenia, mientras que el 30%
restante presenta otros trastornos psicóticos. En este caso, como es de esperar,
no existen diferencias significativas en cuanto a los diagnósticos con el grupo
total de pacientes en seguimiento. El estado civil y el tipo de convivencia de los
sujetos aparece en la Figura 3; la relación con el fallecido y el vínculo se recoge
en la Figura 4. El 70% de los fallecimientos corresponden a los progenitores. Hay
un predominio de vínculos problemáticos de forma que el 36% se pueden consi-
2652
derar ambivalentes o malos y el 18% simbióticos. En menos de la cuarta parte la

relación se califica de buena. En el 65% de los casos, los sujetos convivían con el
fallecido. El 55% de las pérdidas fueron traumáticas o imprevistas.
Figura 3
Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia
de los pacientes con duelo sobrevenido.
Otros(13%)
Separado(13%) Solo(17%)
Viudo(4%) Con hijos(9%)
Soltero(48%)
Con padre o madre(17%)
Casado(35%) Con pareja(31%)
Con padres (13%)
Figura 4
Porcentajes de relación con el fallecido
y vínculo en duelo sobrevenido.
Madre(40%)
Ambivalent o mala(36%) Buena relación(23%)
Conyuge(13%)
Padre(30%)
Escasa(23%)
Otros(17%) Simbiótica(18%)
El 35% de los pacientes sufrieron alguna recaída grave o ingreso en el año pos-
terior a la pérdida. Ésta aparece en la psicopatología de los sujetos en el 26% de
ellos. En cuanto a la evolución, el pronóstico desfavorable persistente, tras el
duelo, alcanza el 26% de los casos, otro 17% sufre un empeoramiento pasajero,
aparentemente no se altera en un 22% y se observa una mejoría en un 35%
(Figura 5).
2653
Figura 5
Porcentaje del pronóstico de los pacientes en duelo sobrevenido.
Favorable
Igual
Desfavorable
Favorable-desfavorable
Desfavorable-favorable
0 5 10 15 20 25 30 35
Al analizar la relación entre las recaídas y las variables sociodemográficas recogi-

das sólo se ha hallado una relación estadísticamente significativa (p=0,05), con
el estado civil de los pacientes. En el 88% de los pacientes casados no se produce
recaída mientras que si que se produce en el 73% de los pacientes solteros.
Asimismo se ha encontrado un mayor número de recaídas entre los pacientes
esquizofrénicos frente a los que tienen diagnóstico de otros trastornos psicóticos
(Tabla 1) pero dichas diferencias no alcanzan la significatividad estadística.
Tabla 1. Tabla de contingencia entre el diagnóstico de los pacientes y las recaídas

en el año posterior.
Diagnóstico Esquizofrenia Otros trastornos psicóticos Total

Presencia de recaídas 7 1 8
Ausencia de recaídas 9 6 15
Total 16 7 23
DISCUSIÓN
En primer lugar habría que resaltar que en un 10% de los psicóticos en segui-
miento, previamente a su consulta en el Centro, aparece la problemática del duelo, y
que se podría vincular a un efecto desencadenante del cuadro en un 6% del total,
siendo mucho más frecuente de forma significativa para otros trastornos psicóticos
(8,8%) que en el caso de la esquizofrenia (4,2%). Esto nos confirma la idea de que
hay un grupo minoritario de psicóticos en los que es importante considerar la proble-
2654
mática del duelo; aún mirado con todas las reservas que se pueden tener ante la
multicausalidad del cuadro. Dentro de este grupo, en un 60%, se podría vincular con
el desencadenamiento de la psicopatología y aparecer de forma manifiesta y a través
de los síntomas psicóticos las alusiones al duelo en un 38%. El que exista un efecto
desencadenante menos frecuente en la esquizofrenia que en otros trastornos psicóticos
lo confirma también el hallazgo de que existe un sesgo en la distribución diagnóstica
del grupo de pacientes con duelo previo con respecto al total del grupo en segui-
miento, en el sentido de un mayor porcentaje estadísticamente diferente de las
psicosis no esquizofrénicas. En casi la mitad de estos casos la pérdida es de alguno
de los progenitores, y observando el material de las historias se constata que esta
muerte es a menudo imprevista o traumática. En cuanto a los esquizofrénicos se
pueden observar dos perfiles recurrentes: muerte precoz de los progenitores que
aparece reflejada posteriormente en la psicopatología y casos con una carga psicótica
familiar en los que una muerte cercana precipita la aparición del cuadro. En pacien-
tes no esquizofrénicos se reiteran casos cuya sintomatología se inicia en una edad
adulta tras la muerte de un familiar con el que se mantiene un vínculo problemático,
que reactiva otro duelo no resuelto, o con circunstancias peculiares. Por ejemplo,
una mujer con un marido alcohólico con una relación muy difícil, y del que se había
separado poco tiempo antes de su muerte, inicia tras ésta un delirio erotomaníaco.
En el grupo de pacientes que tienen un fallecimiento de persona significativa a
lo largo de su seguimiento en el Centro (11%), teniendo en cuenta que ésta es en un
70% de los padres, este hecho tiene una repercusión clínica importante ya que en
más de la cuarta parte la pérdida aparece de modo manifiesto en los síntomas posi-
tivos, por ejemplo, con voces alucinatorias. A lo largo del primer año un 35% sufre
un ingreso o UNA recaída importante con manifestaciones diversas como pueden ser
aumento de la sintomatología psicótica de forma pasajera o persistente, trastornos
de conducta, consumo de tóxicos, ... No obstante, el pronóstico más a largo plazo no
se torna desfavorable más que en un 26%. En cierto número de casos se observa la
evolución hacia una mayor autonomía y mejora del nivel de funcionamiento global.
La evolución parece muy condicionada por circunstancias posteriores a la pérdida,
fundamentalmente el apoyo que obtiene del medio. Un hallazgo que llama la aten-
ción es que sólo en un 26% el vínculo con la persona fallecida aparece como bueno
en la historia, el resto se pueden encuadrar de mayor a menor frecuencia dentro de
los ambivalentes o malos, escasos y simbióticos. Comparado con anteriores investi-
gaciones (3) en pacientes no psicóticos parece observarse un mayor número de vín-
culos problemáticos.
Considerando globalmente los resultados en ambos grupos de pacientes psicóticos
se observa la transcendencia de hechos como son la muerte imprevista o convivencia
con el fallecido, coincidiendo esto con los trabajos generales en personas con duelo.
Con respecto al tipo de parentesco en los estudios generales sobre el duelo se obser-
2655
va el mayor impacto que puede tener el fallecimiento de los hijos o cónyuge, sin
embargo en los psicóticos, en los que hay un elevado número de solteros y tienen
una mayor dependencia de las familia de origen encontramos que la mayoría de los
duelos se refieren a la muerte de los padres.
En el grupo de duelo previo se ha encontrado un 10% de pérdidas por suicidio, el
porcentaje es muy elevado aunque hay que tener en cuenta que el número total de
casos es pequeño, con lo que esto tiene un valor relativo. En nuestro anterior estudio
en pacientes que habían consultado por duelo (3) se encontró pérdidas por suicidio
en un 5%, también muy sobrerrepresentado pero en menor proporción. En ambos
grupos se ha observado la manifestación del duelo a través de los síntomas psicóticos.
A veces va unido a otros síntomas más inespecíficos que pueden se previos como
trastornos de conducta, consumo de tóxicos... Las manifestaciones psicopatológicas
son muy variadas: voces alucinatorias, síntomas delirantes, a veces de contenido
acusatorio o paranoide con mecanismos proyectivos. Otras veces con conductas ex-
travagantes, como un paciente que arrojó por la ventana de su casa todos los objetos
de la madre fallecida tiempo atrás.
En el contexto clínico y terapéutico con estos dos grupos de pacientes reflejado
en su historia se evidencian bastantes alusiones a los duelos recientes o antiguos, en
determinados casos de forma reiterada, contingentes con otras pérdidas o crisis bio-
gráficas o nuevos duelos que actualizan los anteriores. Estas alusiones a veces pue-
den corresponder a intentos de elaboración de la pérdida y creemos que es muy
importante poder trabajarlas con el paciente, y que ayuden a veces a desbloquear
situaciones de crisis, descompensaciones o estancamiento terapéutico. Por ejemplo,
una paciente esquizofrénica previamente compensada sufre una recaída moderada al
terminar la relación con su novio con gran ambivalencia, habla entonces de la rela-
ción estrecha con un hermano muerto años antes, que era a su vez amigo del novio,
y trae algunos recuerdos de este que vincula de una forma psicótica con el novio,
mejorando casi inmediatamente. Otras veces lo que sorprende es la capacidad para
expresar en determinadas ocasiones afectos adecuados, sobre pérdidas recientes o
antiguas.
Fijándonos sobre todo en lo observado en el grupo con duelo sobrevenido cree-
mos que se debe tener en cuenta esta circunstancia de cara a favorecer el apoyo
terapéutico, las medidas de soporte del medio sociofamiliar y eventualmente de dis-
positivos institucionales o rehabilitadores.
CONCLUSIONES
Se ha podido constatar que la problemática del duelo en psicóticos tanto por su
frecuencia como por su repercusión clínica, debe ser objeto de atención y merece
tras esta aproximación estudios posteriores.
2656
Es posible considerar que en algunos casos el duelo puede tener un efecto

desencadenante en los cuadros psicóticos y con mayor peso en los no esquizofrénicos.
Se confirma también en los psicóticos al igual que en estudios más generales la
importancia de la muerte imprevista, la convivencia con el fallecido o los vínculos
problemáticos.
Los pacientes con duelo deben ser objeto de una especial atención al respecto,
en cuanto a su seguimiento clínico, apoyo psicoterapéutico y sociofamiliar.
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Emilio Gamo Medina.

Psiquiatra. Servicios de Salud Mental de Parla.
Magdalena Valverde Gómez.

Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe.
Luis Javier Sanz Rodríguez.

Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario de Getafe.
Angeles Martínez Hernanz.

Residente de Psiquiatría. Hospital Universitario de Getafe.
Ana García Laborda.

Enfermera. Socióloga. Servicios de Salud Mental de Parla.
Servicios de Salud Mental de Parla (Área 10, Hospital Universitario de Getafe -

Madrid).
Correspondencia:
Dr. Emilio Gamo Medina
Centro de Salud Mental de Parla.
C/. Pablo Sorozábal, 4 - 28980 Parla (Madrid)
Tel. 91 6056903
2658
(49)
Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José Fernando Venceslá Martínez
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA
PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL
FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTIC PSYCHOTHERAPY
Resumen: Abstract:
Se considera una nueva psicoterapia A new psychotherapeutic approach
de orientación conductual: la Psicotera- from a behavioral view is considered: the
pia Analítico Funcional. Se describen bre- Functional Analytic Psychotherapy. Its
vemente sus fundamentos teóricos, theoretical, methodological and applied
metodológicos y aplicados. Se discuten foundations are described. Its functional
sus aspectos funcionales desde un punto characteristics are discussed from a
de vista contextual. contextual point of view.
Palabras clave: psicoterapia analíti- Key words: Functional-Analytic

co-funcional, conductismo, análisis fun- Psychotherapy, behaviorism, functional
cional, conducta gobernada por reglas. analysis, rule-goberned behavior.
INTRODUCCIÓN
En el presente documento los autores quisieran dar a conocer algunas nociones
fundamentales sobre novedosas aproximaciones psicoterapéuticas aparecidas dentro
del ámbito del conductismo radical o ciencia de la conducta. Para ello, trataremos de
utilizar un lenguaje lo más sencillo posible no sin realizar previamente alguna adver-
tencia. La Psicoterapia Analítico Funcional (Functional analytic psychotherapy, FAP),
así como su hermana gemela, la Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and
Commitment Therapy, ACT) se asocian a nivel teórico a una tradición de más de siete
décadas de investigación desde los textos de B. F. Skinner (1) hasta los desarrollos
recientes en el análisis funcional de la conducta verbal y en la reciente Teoría del
Marco Relacional (2, 3, 4). Es pues, éste, un ámbito de alta especialización por lo que
una disertación de vocación divulgativa, como quiere ser este artículo, pudiera obte-
ner el efecto indeseado de dar una falsa apariencia de simplicidad. Para evitar esta
consecuencia presentamos en primer lugar una introducción teórica sobre algunos
conceptos de base reincidiendo una vez más en la conveniencia de ulteriores lecturas
Aspectos funcionales de la...
para una correcta comprensión de esta temática (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10), pues conceptos
tan amplios como análisis funcional del comportamiento verbal, comportamiento go-
bernado por reglas, clase funcional, equivalencia funcional, evitación experiencial,
entre otros, no pueden ser esclarecidos con total nitidez en un texto de esta natura-
leza.
ALGUNAS NOTAS TEÓRICAS

En 1957 aparece la obra Verbal Behavior de B. F. Skinner (1). En este trabajo,
desarrollado durante más de veinte años, el autor nos presenta un nuevo abordaje del
comportamiento verbal de acuerdo a la tradición operante impulsada por el mismo
autor (11, 12). El lenguaje como una colección de comportamientos de naturaleza
operante supuso una visión inédita frente a las aproximaciones formalistas al fenó-
meno del lenguaje de elevada tradición y actualidad en el pensamiento occidental
(13, 14). La lingüística tradicional, la psicolingüísitica contemporánea de tradición
cartesiana, así como la ciencia cognitiva han enfatizado el rol causal sobre el lengua-
je de constructos explicativos internos al hablante tales como creatividad, intención,
capacidad gramatical, entre otros. Algunas de estas áreas de conocimiento han vira-
do en las últimas décadas hacia factores explicativos de más claro referente materia-
lista, dirigiendo la atención al cerebro y el sistema nervioso. Nuevamente en este
caso la causa se buscaba en el interior del hablante.
Skinner propuso un llamativo símil entre la evolución de las especies y el desa-
rrollo ontogenético (15). En el caso de la filogenia desde Darwin hasta nuestros días
parece establecido que la selección de los caracteres de los organismos es una cues-
tión de variación genética y selección natural. Ello permite la adaptación a un entor-
no cambiante a lo largo de la evolución de las especies. La teoría de Darwin nos
libera de la necesidad de una entidad creadora como elemento teleológico o explica-
tivo de la variabilidad genética. Trasportando todo ello al comportamiento humano
¿se necesitaría recurrir a indefinidas entidades internas para explicar la variabilidad
de la conducta? Para este caso, según Skinner, también hablaríamos de variación y
selección como explicación del comportamiento, sólo que la selección en lugar de
ser ejercida por la probabilidad de incrementar la descendencia, lo es por la probabi-
lidad de acceso a unas determinadas consecuencias reforzantes. Se ha criticado de
simplista a este mecanismo fundamental aseverando que sólo podría dar cuenta de
aprendizajes sencillos, pero no de funciones superiores como el lenguaje, la imagina-
ción, el autoconocimiento… Desmontar este argumento requeriría un artículo
monográfico. Baste afirmar, continuando con el símil de la evolución, que la selec-
ción natural es un proceso universal con independencia de la complejidad del orga-
nismo, o del carácter sobre la que se ejerce, lo mismo cabría decir sobre las conse-
cuencias que inciden su efecto con independencia de la complejidad aparente del
2660
comportamiento al que suceden. Por otra parte, la investigación desarrollada en los

últimos cincuenta años ha adquirido una complejidad teórica capaz de considerar los
comportamientos más complejos –pensar, imaginar, comportarse verbalmente, ser
conciente de sí mismo– sin renunciar al marco general del comportamiento operante
(3, 6).
Hasta la aparición del ser humano la práctica totalidad del comportamiento ope-
rante de las especies se establecía por experiencia directa, se habla en este caso de
comportamiento moldeado por las contingencias. Este es el caso, por ejemplo, de la
adquisición del control de los músculos articulatorios por parte del bebe. Éste, en
principio tiene una actividad fonatoria indiferenciada, siendo la exhibición de soni-
dos similares al habla reforzada por la comunidad verbal del niño aconteciendo un
proceso de aproximaciones sucesivas que acaba con el control operante de la activi-
dad muscular que hace posible el lenguaje. En el caso de una rata que aprende a
pulsar una palanca a una determinada frecuencia, o de un fumador que llega a man-
tener un determinado nivel de nicotina en sangre el proceso es el mismo.
La aparición del lenguaje supone una revolución copernicana en el éxito evoluti-
vo de la especie; el lenguaje nos permite acceder a estimulación distante en el
tiempo y el espacio, manipularla simbólicamente, derivar aprendizajes hacia nuevos
estímulos sólo por su relación con otros sin haber tenido experiencia directa con
ellos, etc. Gracias al lenguaje el ser humano puede acumular en el plazo de una vida
un repertorio de comportamientos mucho mayor del que sería posible mediante expe-
riencia directa y aun engrosar este repertorio para generaciones futuras (la ciencia es
sólo una de las manifestaciones de esta realidad). Con la aparición del lenguaje el ser
humano puede «simbolizar» contingencias estén éstas relacionadas o no con los
referentes reales que simbolizan. Llamamos a estas contingencias de carácter «sim-
bólico» reglas y consideramos el proceso de construirlas como una conducta más.
Cuando hablamos de comportamiento gobernado por reglas estamos haciendo referen-
cia a la tendencia de un individuo verbal a seguir los comportamientos expresados en
reglas verbales (relación conducta-conducta) (16).
Este concepto puede resultar obtuso ya que todos tenemos una larga experiencia
en considerar el comportamiento privado (pensamientos, emociones, sensaciones,
entre otros) como causas del comportamiento. «Me puso tan nervioso que tuve que
decirle que se callara», «estaba tan angustiado que no pude ir al trabajo», «decidí
que era el momento de actuar de modo que pasé a la acción». En todas estas oracio-
nes, que podríamos extraer del uso convencional del lenguaje de cualquier sociedad
occidental, está implícito el hecho de que un evento privado o una regla verbal
(«decidí que era el momento de actuar») causan el comportamiento. Desde un punto
de vista funcional tanto el evento privado, la regla y la acción misma son todos
conducta y el hecho de que atribuyamos causalidad de unos hacia otros es resultado
de la experiencia repetida de contigüidad entre ambos fenómenos fruto de nuestra
2661
historia de aprendizaje en la que probablemente se ha reforzado la congruencia entre

decir-hacer, ó pensar-decir, ó sentir-hacer (1, 6). En realidad son sólo relaciones de
correlación. La demostración de que en ningún caso se trata de relaciones causales es
que estas relaciones no son del todo solidarias (no siempre hacemos lo que decimos)
y una historia peculiar de aprendizaje puede conducir a relaciones contrarias (pense-
mos en un entorno familiar que censura la manifestación de sentimientos).
Retomando la naturaleza operante del lenguaje que presentamos y reflexionando
sobre su proceso de adquisición, es difícil imaginar cómo alguien haya recibido a lo
largo de su vida un reforzamiento sistemático y contingente para cada una de las
miles de conductas que pueden exhibirse a lo largo de un sólo día. Esta observación
es aún más clara cuando hablamos de conducta verbal ya que los elementos del
lenguaje nos permiten realizar combinaciones de palabras virtualmente infinitas y
que por supuesto no han recibido proceso de reforzamiento específico. Esta es una
crítica apresurada que se ha realizado al análisis funcional de la conducta verbal
(17). Hay que aclarar en este caso que la unidad del comportamiento no está defini-
da en términos de comportamientos particulares, es decir, la unidad del comporta-
miento no se define topográficamente, sino que es de naturaleza funcional. Cuando
hablamos de clase operante o de clase funcional nos referimos a todos los comporta-
mientos (con independencia de su definición topográfica) que están bajo el control
de una misma consecuencia. Delirar, pensar de manera obsesiva o intentar suicidarse
son tres comportamientos de una apariencia muy distinta, sin embargo pueden estar
bajo el control de una misma contingencia, por ejemplo evitar exponerse a estímulos
privados verbales que generan altos niveles de malestar (18). Por lo que respecta a
los procesos de reforzamiento, éstos afectan a toda la clase funcional que es reforza-
da, por ello el aprendizaje no requiere de experiencia directa con cada elemento de la
clase, sino que bastan la experiencia con ciertos elementos de ella para que el proce-
so se extienda a todos los demás elementos. Por ejemplo, si un niño, después de una
dilatada historia de privación de atención paterna, se sensibiliza al reconocimiento
de los demás como reforzador potente, puede comportarse para acceder a esta conse-
cuencia tratando de sacar buenas notas, anulando a posibles competidores, litigando
por un cargo de alto prestigio social, etc., todos estos comportamientos serían ejem-
plares de igual clase funcional. Este hecho que afecta a todo el comportamiento
presenta una realidad peculiar en el caso del comportamiento verbal.
Desarrollos recientes de la Teoría del Marco Relacional conducen a afirmar que la
naturaleza del aprendizaje verbal es de carácter relacional. Ello significa que una
función que se establezca para los elementos de una clase funcional se deriva a los
restantes elementos de la clase sin necesidad de que éstos tengan experiencia direc-
ta con esa función. Este tipo de relaciones pueden ser de diverso tipo y están siendo
actualmente establecidos mediante la investigación experimental (4). Consideremos
un ejemplo citado por Wilson y Luciano (6):
2662
«Javier sabe que «vestir de color rosa» es una característica de sensibilidad, y

para él la sensibilidad es una propiedad reforzante, de modo que cuando observa
a Ángela vestir de rosa nota que le gusta. Si por el contrario la «sensibilidad» se
hubiera condicionado para él como una propiedad aversiva, Ángela vestida de
rosa no sería del agrado de Javier, y en ambos casos estaríamos hablando de
funciones derivadas por vía relacional (p. 57).»
Las vía relacional de derivación de funciones pueden ser muchas, la más estudia-
da es la de equivalencia que aparece en el ejemplo, pero han sido estudiadas otras
(comparación, oposición, temporalidad, etc.). Una revisión sobre esta cuestión puede
hallarse en la literatura (3, 4, 19, 20, 21).
BREVE BOSQUEJO DE LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL (FAP)

El contexto teórico y empírico considerado en el apartado precedente fue tomado
muy en serio desde mediados de los ochenta por profesionales de la Psicología Clíni-
ca norteamericana. Estos autores observaron que el origen de muchos trastornos
psiquiátricos radica en la naturaleza misma del lenguaje y de nuestra relación con los
eventos privados. En este sentido, R. J. Kohlenberg y sus colaboradores (5, 7, 9)
enfatizaron que el seguimiento patológico de reglas estaba presente en trastornos de
muy diversa adscripción diagnóstica (depresión, trastornos de ansiedad, abuso de
tóxicos, obsesión-compulsión, entre otros) pudiendo ser la modificación del compor-
tamiento gobernado por reglas una de las claves para la mejora clínica.
La FAP es una forma de psicoterapia aparecida en el contexto del conductismo
radical. Se fundamenta teóricamente en los principios del aprendizaje, especialmen-
te en la tradición operante, en el análisis funcional del lenguaje y la derivación de
funciones psicológicas. La FAP da especial relevancia al comportamiento del paciente
en el contexto terapéutico, como una muestra válida de sus comportamientos reales,
moldeando su conducta durante las sesiones de terapia con el objetivo de añadir
nuevas funciones, nuevas contingencias, que sean generalizadas al comportamiento
exterior a la consulta1. Una relación terapéutica especial e intensa es la vía para
alcanzar este objetivo.
Esta clase de comportamientos que aparecen en terapia y son sometidos a
moldeamiento por el terapeuta son denominados Conductas Clínicamente Relevantes
(CCR) (9). Las CCR pueden ser de tres clases diferentes: tipo 1, se refiere a comporta-
mientos cuya frecuencia ha de reducirse; tipo 2, son comportamientos cuya frecuen-
cia debe aumentarse; y, por último, las CCR tipo 3, incluyen las razones e interpreta-
ciones que el paciente da de su comportamiento así como la observación y descrip-
ción de su comportamiento, incluyendo las condiciones que lo controlan y las rela-
ciones de equivalencia que mantienen con otros comportamientos.
2663
En los trabajos originales también se incluyen cinco reglas o guías que han de
servir de guía al terapeuta. Estas reglas, que pasamos a enumerar y explicar, ayudan
a comprender, producir y moldear el comportamiento del paciente:
· Guía n° 1: Detectar las CCR. Consiste en desarrollar el repertorio de observar las
posibles CCR durante la sesión terapéutica.
· Guía n° 2: Evocar las CCR. El terapeuta debe cultivar cuidadosamente la relación
y clima terapéuticos a objeto de que afloren los CCR.
· Guía nº 3: Se deben reforzar positivamente las CCR tipo 2 (CCR2).
· Guía n° 4: El terapeuta debe desarrollar las propiedades reforzantes de su com-
portamiento con relación a las CCR del cliente.
· Guía n° 5: El cliente debe llegar a desarrollar un repertorio de descripción ajus-
tada de las variables que afectan a su comportamiento.
La FAP no es una terapia protocolizada. Estas guías son sólo unas indicaciones
generales de cómo ha de ser el comportamiento del terapeuta y qué objetivos ha de
perseguir. La correcta aplicación de estos procedimientos requiere una adecuada
supervisión y proceso de entrenamiento.
• La Conductas Clínicamente Relevantes y las clases funcionales

Hemos de destacar la naturaleza funcional de las CCR. Con esto queremos decir
que la definición o descripción topográfica de un comportamiento no es información
suficiente para la tipificación de tal comportamiento como CCR1 ó CCR2. Por ejem-
plo, manifestar atención durante una conversación mediante sonrisas, asentimientos
o pequeños comentarios puede ser una CCR1, es decir, un comportamiento a reducir
en el caso de que este comportamiento no esté en función de una comprensión real
de la exposición del hablante, o si se diesen en momentos inadecuados, por ejemplo,
con anterioridad a que el hablante concluya una frase con sentido. En una situación
opuesta idénticos comportamientos podrían ser considerados CCR2, si su presenta-
ción fuese ajustada pero escasa. Por ejemplo, un paciente diagnosticado de depre-
sión podría sólo mostrar tales comportamientos ante alguna aseveración del tera-
peuta que despertara su interés manteniéndose indiferente ante el resto.
Siguiendo esta misma argumentación en sentido contrario, la intervención sobre
comportamientos de determinada topografía tendrá repercusiones sobre otras con-
ductas topográficamente diversas que operan de acuerdo a igual función que el pri-
mer comportamiento manipulado, es decir, que pertenecen a igual clase funcional.
Por otra parte, la asunción de relaciones de equivalencia es de especial impor-
tancia en la FAP ya que sólo tenemos oportunidad de manipular las contingencias
referidas a comportamientos que espontáneamente aparezcan, o cuya aparición po-
damos provocar, dentro del ámbito terapéutico y por tanto multitud de conductas
propias del mundo exterior al gabinete nos quedarán vedadas. Sin embargo, proba-
2664
blemente esos comportamientos inaccesibles pueden estar relacionados funcionalmente

con otros que de hecho pueden exhibirse dentro del contexto clínico. Es deseable
dentro de la FAP llegar a la máxima variedad que sea posible de comportamientos de
la clase funcional sobre la que estemos interviniendo para favorecer la derivación de
las funciones intervenidas a los demás elementos de la clase. Sobre esto, el terapeuta
debe de ser consciente de que puede manipular los comportamientos pero no los
efectos funcionales de las consecuencias. Como comenta Carr (22) «las conductas
van y vienen, pero las funciones permanecen», por ejemplo, si podemos conseguir la
extinción de la conducta de quejarse mediante el uso del silencio, no podremos
abstraernos al hecho de que si esta conducta es reforzada por la atención, el proveer
atención restablecerá su frecuencia. En este caso cabe preguntarse si el silencio es
una consecuencia natural a la conducta de quejarse en la vida habitual del sujeto. En
este sentido, la equivalencia funcional entre lo que sucede en terapia y lo que sucede
fuera de ella va a depender en gran medida de la equivalencia de los reforzadores.
En psicología del aprendizaje se distinguen los reforzadores denominados natu-
rales de los artificiales (23, 24). Los reforzadores naturales suelen estar disponibles
en el ambiente de forma continuada y son característicos de la situación en que se
produce la conducta, mientras que los artificiales son aportados por el contexto
social, siendo bastante específicos de éste ya que se programan o introducen para un
caso específico (piénsese en la diferencia de un comportamiento como comer cuando
se realiza por hambre, reforzamiento natural, o por una prescripción: «si comes po-
drás tener acceso a tabaco, reforzador artificial). Los reforzadores artificiales han de
usarse con sumo cuidado en los contextos clínicos, pueden aplicarse cuando están
asociados a un reforzador generalizado2 o a un reforzador natural o cuando el pacien-
te se encuentre dentro de un ámbito muy definido y que pueda controlarse (pacien-
tes institucionalizados, control del comportamiento escolar, etc.) y aun en estos
casos el cambio de contexto devolverá las frecuencias de los comportamientos inter-
venidos a su estado inicial al desvanecerse las contingencias artificialmente introdu-
cidas. Por contra, el uso de reforzadores naturales en el ámbito terapéutico producirá
con mayor seguridad generalización y mantenimiento de lo aprendido, pues un com-
portamiento que haya sido moldeado en la sesión podrá mantenerse por sus conse-
cuencias naturales una vez fuera de ella.
Un tercer factor a considerar en la administración de consecuencias a las CCR es
no solo la administración de reforzadores naturales sino el hacerlo naturalmente.
Kohlenberg apunta que el uso aparentemente premeditado de las consecuencias por
parte del terapeuta puede ser considerado por el paciente como aversivo y
manipulativo, pudiendo darse un efecto de contracontrol o esfuerzo por parte del
paciente por contrarrestar o no producir el comportamiento que el terapeuta cree
estar controlando mediante las consecuencias sociales que administra (9).
2665
LA PSICOTERAPIA ANALÍTICO-FUNCIONAL Y LA CONDUCTA GOBERNADA POR REGLAS

Como hemos comentado previamente, en multitud de trastornos psiquiátricos o
psicológicos, obviando por un instante la diversidad clínica o topográfica con la que
los casos se presentan, puede detectarse la presencia de un seguimiento patológico
de reglas. Los autores destacan varios contextos verbales en los que el seguimiento
de reglas puede conducir al sufrimiento. La literalidad es uno de los más relevantes.
Como se ha destacado previamente, la naturaleza relacional del aprendizaje verbal
permite que la mera verbalización de contingencias pueda producir efectos analógicos
a la presencia real de la consecuencia. Por ejemplo, una paciente que presenta altos
niveles de ansiedad y manifiesta creer que contraerá cáncer, pues dos de sus herma-
nos han muerto ya de esta enfermedad, está antecediendo la contingencia real («te-
ner cáncer») y experimentando sensaciones analógicas, a nivel emocional, a la pre-
sencia real del hecho verbalizado. Todos tenemos una larga historia en la que nuestra
comunidad verbal ha reforzado la equivalencia entre palabras (pensamientos, temo-
res, etc.) y acciones existiendo en nuestro repertorio toda una constelación de reglas
a este respecto (6).
La propuesta genuina de la FAP es la alteración de reglas verbales asociadas
fundamentalmente a la literalidad mediante el moldeamiento de aproximaciones su-
cesivas a reglas novedosas que rompen la literalidad del lenguaje y la equivalencia,
ampliamente reforzada por nuestra comunidad verbal, entre palabras y eventos. Las
guías de la terapia conducen a estos objetivos facilitando el conocimiento por parte
del paciente de las contingencias que controlan su comportamiento y contactando
con nuevas reglas de conducta más ajustadas.
Según diversos trabajos recientes tanto la FAP como la ACT se han indicado para
trastornos con un franco seguimiento patológico de reglas con la presencia común de
evitación de eventos privados. Se habla de trastorno de evitación experiencial cuando
las estrategias de evitación de eventos privados prevalecen en el comportamiento
del individuo. Pensemos en una persona que pasa gran parte de su vida en un am-
biente laboral que le produce un gran malestar, un día comienza a presentar delirios
de grandeza que le sitúan por encima de la situación que antes le desbordaba, pen-
semos en una persona diagnosticada de depresión que ha desarrollado a lo largo de
veinte años todo un armazón verbal en apariencia invulnerable para justificar su
estado («la depresión es de origen genético por lo que no puedo hacer nada», «mi
forma de ser es estar triste», «pensando sobre mi estado podré conocerme mejor y así
mejorar», etc.). En ambos casos, los pacientes han generado reglas verbales rígidas
para controlar eventos privados que resultan aversivos. Se ha observado que estas
estrategias de evitación experiencial producen un alivio a corto plazo aunque a la
postre fortalecen la presencia del evento privado aversivo (25); hablando técnica-
mente: se refuerza negativamente una conducta privada. La complejidad de las estra-
tegias evitativas de eventos privados que puede llegar a desarrollar un individuo es
2666
variable dependiendo del tiempo que lleven evitando. Desde este contexto, se afirma
que en ciertos casos comportamientos tan diversos como delirar, alucinar, pensar de
manera obsesiva, dar razones, controlar los pensamientos, y otros muchos serían
estrategias, mas o menos refinadas de evitar eventos privados y que aliviando a corto
plazo, cronifican el trastorno a largo plazo.
En la FAP, mediante un proceso de aproximaciones sucesivas el terapeuta fomen-
ta el conocimiento por parte del paciente de la contingencia que controla su conduc-
ta. Para ello no se usa un estilo instruccional sino que se moldean las propias aproxi-
maciones del paciente a estas ideas con un estilo mayéutico. Para ello se hace uso de
ejemplos, confrontaciones y metáforas. La razón de ello es evitar aportarle al pacien-
te nuevas reglas de conducta estrictas que conducirían a desarrollar nuevas estrate-
gias evitativas ó a seguirlas de manera rígida. El moldeamiento de reglas que contactan
con consecuencias naturales, técnicamente reglas por rastreo de huellas o tracking,
permiten que el propio paciente pueda adaptarlas a su vida sin necesidad de que el
discurso del terapeuta tenga un contenido instruccional específico (por ejemplo,
«mejorar la comunicación con tu familia e incrementar tu ocio puede ser una vía para
solucionar tu estado actual»). Con ello, el terapeuta devuelve la responsabilidad de
su vida al paciente en lugar de aportarle estrategias de evitación más refinadas que
a la postre mantienen el problema; la relajación, la detención del pensamiento, la censura
de distorsiones cognitivas, algunas formas de ingesta farmacológica, funcionalmente no
son sino estrategias de evitación experiencial reforzadas desde la clínica.
Consideramos a continuación las guías que permiten, en un contexto terapéutico
alcanzar estos objetivos que hemos esbozado a nivel teórico.
• Observar las conductas clínicamente relevantes.

Esta primera guía prescribe la detección de las tres categorías de comportamien-
tos: tipo 1, 2 y 3 que son relevantes al problema del paciente. Es labor del terapeuta
la realización de un análisis funcional de tales comportamientos en el sentido de
establecer las contingencias que los controlan, teniendo siempre en cuenta que tales
contingencias serán controladas por él mismo y a su vez su conducta de detectar
contingencias será moldeada por la conducta del paciente.
Un aspecto básico por parte del profesional es ser consciente de cuándo se están
dando alguno de estos tipos una vez ha establecido las clases funcionales que se
desean incrementar y las que se desean reducir mediante un análisis funcional pre-
vio. Nuevamente aquí es requerida la experiencia y pericia del terapeuta. La detec-
ción de las CCR se hará siempre en función de las condiciones y la historia del
paciente; llorar puede ser un comportamiento indeseable si sucede frecuentemente y
ante una enorme variedad de situaciones antecedentes, en tales casos es sin duda
una CCR1. Sin embargo, en otro paciente con un escaso repertorio de manifestación
de sus respuestas emocionales llorar puede ser una CCR2 en determinados ámbitos.
2667
La conducta del terapeuta ha de estar bien compensada entre la extinción de CCRl y

el reforzamiento de CCR2. Debe de ser consciente de que debe reforzar las CCR2 lo
más posible, pero también de que debe extinguir CCR1 para producir variabilidad y
reforzar nuevas respuestas adaptativas en el proceso de moldeamiento. Todo ello
además debe realizarlo con una conciencia fluida de qué tipo de respuestas pertene-
cen a qué tipo de clases funcionales y si éstas deben de ser favorecidas o reducidas y
hacerlo una vez que conoce las contingencias en virtud de las cuales operan esos
comportamientos.
Para seguir este procedimiento, Kohlenberg y sus colaboradores (9) no proponen
que se realice una descripción detallada de las conductas que componen la función a
modificar: «Considerando la intimidad como ejemplo, no es necesaria una descrip-
ción topográfica, estructural de las conductas particulares necesarias para la intimi-
dad, ya que los terapeutas pueden percibir las reacciones que en sí mismos produce
la conducta del cliente. Ello les permite reforzar conductas que funcionalmente pro-
ducen, por ejemplo, intimidad en lugar de comportamientos que han sido
estructuralmente definidos como componentes del comportamiento íntimo (p. 371).»
El objetivo de la terapia es poner comportamientos más adaptativos bajo el
control de reforzadores naturales, muchos de ellos de tipo verbal. El terapeuta ha de
considerar si las reacciones que le produce lo que el paciente le manifiesta le inducen
a reír, a despreciarlo, a llorar, a irse... pues muy probablemente ésas sean el tipo de
consecuencias que provoca el individuo en su comunidad verbal de procedencia. En
este sentido, diversos autores recomiendan que la actividad del propio terapeuta sea
monitorizada dentro de un grupo de profesionales, para evitar el fracaso del trata-
miento por la posible decepción del terapeuta por la tardanza de los resultados o el
burn-out emocional, así como la aparición de pautas reforzadoras inadecuadas (10).
Ha de tenerse en cuenta esta posibilidad ya que la FAP es un tratamiento que se ha
mostrado exitoso en pacientes con problemas de tipo interpersonal, con dificultad
para mantener relaciones de intimidad o con trastornos de personalidad, siendo en
estos casos especialmente costoso establecer una relación terapéutica fructífera.
• Favorecer la aparición de Conductas Clínicamente Relevantes

Es éste un nuevo aspecto que requiere de la creatividad del terapeuta. Pueden
realizarse dos consideraciones. En primer lugar, exponer al paciente a situaciones
funcionalmente equivalentes a las que se dan en su vida diaria (por ejemplo, con la
intención de observar su respuesta, comunicarle a un paciente con escasa asertividad
que debido a un imprevisto que no fue posible comentar con anterioridad el coste de
cada sesión va a incrementarse en una cantidad considerable, ó habrá de reducirse la
periodicidad de las sesiones). Una segunda utilidad de esta regla es la producción de
situaciones en las que pueda realizarse más fluidamente el proceso de moldeamiento;
extinción de CCR1 y reforzamiento de CCR2.
2668
Hay que recordar que no es una topografía concreta la que es objeto de

moldeamiento, como sucede en el laboratorio, sino toda una clase de respuestas y
este proceso dada la diversidad de topografías que implica puede requerir el tener
cierto margen de movimiento dentro de la secuencia de aproximaciones sucesivas
que se esté realizando (10).
El uso del moldeamiento como técnica para enseñar los nuevos comportamientos
no es fortuito. El moldeamiento permite el desarrollo por parte del sujeto de las
habilidades necesarias sin necesidad de recurrir a la instrucción. Mediante el
moldeamiento nos aseguramos que su comportamiento siempre este en función de
las contingencias en curso y no sigue reglas rígidas como podría resultar de la ense-
ñanza instruida. Además la técnica se adapta al reforzamiento de clases de respues-
tas. Las relaciones de equivalencia tienen efectos inmediatos generando trasferencia
más o menos completa de lo aprendido de un comportamiento hacia otro dentro de la
misma clase sin necesidad de la experiencia directa (4). Se trata en este caso de
reglas, conscientes o no, que son sensibles y varían en función de las consecuencias
del ambiente ó como se ha dicho, trackings.
Son especialmente útiles en la generación de CCR las situaciones reales que se
dan en terapia que implican cierto grado de negociación y conflicto. M. Perez-Alvarez
(26) menciona algunas como la estructura temporal de la terapia, las vacaciones del
terapeuta, la finalización de la terapia, la búsqueda de ayuda ante la figura adecuada
(el terapeuta), la demora en el pago de las sesiones, el exceso o déficit de afectivi-
dad mostrado por el terapeuta, las características del terapeuta o del paciente que
estén entorpeciendo el tratamiento, sentimientos o estados privados del terapeuta
ante el comportamiento del paciente. Pese a los ejemplos propuestos, en gran medi-
da inventar estas situaciones será labor habitual para el terapeuta tratando de que
sean todo lo intensas que fuere necesario. Ha de tenerse en cuenta que hay que
tratar de reproducir el comportamiento en toda su intención elicitando las emocio-
nes de ansiedad, miedo, alegría, etc., que normalmente lleve apareadas, según lo
requiera la clase de respuesta que se esté moldeando.
• Reforzar las Conductas Clínicamente Relevantes

El refuerzo de las CCR2 no se puede hacer de forma indiscriminada. Es necesario
un análisis exhaustivo previo de las condiciones que controlan las CCR. Kohlenberg y
Tsai (7) distinguen dos formas en las que el terapeuta puede reforzar la conducta del
cliente: directa e indirecta. Puede suceder que en ciertos tipos de respuesta el pa-
ciente no tenga una discriminación fina del comportamiento de su interlocutor ante
su forma de actuar, impidiendo que estas consecuencias puedan controlar eficazmen-
te su conducta (piénsese en la presencia de trastornos formales del pensamiento, o
en la falta de atención a reguladores conversacionales en forma de comportamiento
verbal y no verbal, etc.). En tales casos debe el terapeuta hacer saliente o explícito
2669
su comportamiento hasta que sea un feedback relevante en el control del comporta-

miento del paciente, es decir, hasta que el cliente actúe en concordancia con el
efecto que su comportamiento produce en los demás (siguiendo nuestro primer ejem-
plo, la falta de atención o los bostezos del interlocutor han de interrumpir su discur-
so). Este es un caso de reforzamiento directo. Otro caso de reforzamiento directo es
la premeditación por parte del terapeuta de su comportamiento ante el cliente. Esta
variedad no está recomendada pues introduce artificialidad a la terapia pudiendo
darse un efecto de contracontrol como hemos mencionado. Un tercer caso es el
castigo, en la acepción psicológica del término. Su uso también ha de ser evitado, el
tratamiento debe desarrollarse en un contexto en el que prime el reforzamiento
positivo.
Las formas de reforzamiento calificadas como indirectas hacen referencia a la
conducta del terapeuta como fuente de reforzamiento natural, pudiendo por sí mismo
seleccionar unos comportamientos y otros, en virtud del reforzamiento social que
genera (sonrisas, asentimientos, comentarios, reacciones afectivas, etc.). El objetivo
siempre es facilitar que el terapeuta sea un agente de refuerzo natural cuyo compor-
tamiento seleccione unos u otros tipos de conductas en el paciente (10). Este es un
punto importante para el terapeuta, debiendo ser consciente, especialmente durante
el entrenamiento en esta técnica, del control real que tiene usando procedimientos
de registro (grabaciones en vídeo, audio, feedback de otros profesionales) que le
informen de los efectos de su comportamiento en el del cliente.
• Atender a los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta

sobre las Conductas Clínicamente Relevantes del paciente.
Esta recomendación es básica al ser la aplicación de los refuerzos dependiente
del modo en que se establezca la relación terapéutica. En el contexto de otros trata-
mientos basados en la comunicación (22) se ha propuesto dedicar sesiones, previas
al tratamiento, a convertir al terapeuta en un reforzador generalizado. Dentro de un
proceso de comunicación del tipo del que se da en la FAP asumimos que el paciente
está interesado en oír al terapeuta, lo que equivale a decir desde un punto de vista
funcional a que el terapeuta provee de reforzadores al paciente y que estos son
contingentes a ciertos comportamientos del paciente. El proceso de construcción del
rapport no es para Skinner (11) diferente del intento por parte del terapeuta de
establecerse como reforzador generalizado. Esto se consigue asociando la presencia
del terapeuta a una variedad de reforzadores (sentirse atendido, prever la mejoría de
sus problemas, obtención de información relevante, experimentación de emociones
agradables, etc.), que pueden ser incluso de tipo artificial en este momento, para ir
posteriormente introduciendo de manera progresiva las contingencias que se esta-
blezcan en función de los objetivos de cambio particulares. Otras propuestas sobre la
relación terapéutica han aconsejado el mostrar calor, aceptación, cariño y amistad
2670
de modo incondicional (27), así mismo Mahoney (28) ha afirmado que «no son
nuestras técnicas lo que ayuda al paciente sino nuestra experiencia y afecto». Sobre
estas aproximaciones cabe decir que el uso del afecto es sin duda relevante en la
administración de consecuencias, pero siempre teniendo en mente el análisis funcio-
nal que hemos realizado y sabiendo qué estamos reforzando en cada caso, cuándo
reforzamos, cuándo extinguimos y cuándo castigamos. Por ejemplo, el dar afecto a
un paciente cuando llora o se queja va a reforzar tal comportamiento y ser perjudicial
a la larga, por contra habremos de someter tales comportamientos a extinción aun-
que ello no resulte grato al paciente. En este sentido volvemos a recordar aquí la
importancia de balancear las contingencias de extinción y de reforzamiento que ad-
ministramos, obviamente con un pronunciado desequilibrio en favor del reforzamiento
positivo.
• Fomentar descripciones de sus Conductas Clínicamente Relevantes ajustadas a

las contingencias reales.
El terapeuta puede entrenar en el paciente el desarrollo de repertorios que le
permitan poner en relación sus CCR con las circunstancias que los producen y man-
tienen, lo cual puede ser una excelente forma de control y aceptación de su propio
comportamiento pudiendo conocer sus emociones como asociadas a ciertos eventos
y no como sucesos caóticos que tienen que padecer. Brevemente, puede entrenarse
una aproximación funcional a la observación de su comportamiento. Hayes, Kohlenberg
y Melancon (9) proponen que la verbalización frecuente de las contingencias a las
que obedece el comportamiento del paciente puede facilitar el desarrollo de este
repertorio. Por ejemplo: «Cuando trato de expresarte mis sentimientos hacia ti, tú los
eludes y te comportas de manera fría. Pienso que eso se debe a que no deseas que
comente mis sentimientos sobre ti y por lo tanto es muy probable que la próxima vez
no desee contártelos». Este tipo de verbalizaciones crearán un contexto en el que las
emociones, puedan verse como eventos discriminables, siguiendo el ejemplo mencio-
nado. Un mejor autoconocimiento producirá aceptación del comportamiento y no
sufrimiento de sus consecuencias, un mayor conocimiento de las contingencias a las
que obedecemos nos dará un mayor control sobre nosotros mismos. En palabras de
Skinner: «Entonces, como es usual, es probable que expliquemos lo inexplicable atri-
buyéndolo a la dotación genética afirmando «Así nací», o «Es la clase de persona que
yo soy». Sin embargo, es importante examinar las razones del propio comportamien-
to tan cuidadosamente como sea posible pues son esenciales para un buen manejo
de sí mismo. No nos debería sorprender que cuanto más conocemos sobre el compor-
tamiento de los demás mejor nos entendemos a nosotros mismos. Fue el interés
práctico por el comportamiento de «el otro» lo que condujo a esta nueva clase de
autoconocimiento. El análisis experimental del comportamiento, junto con un voca-
bulario autodescriptivo especial derivado del mismo, ha hecho posible aplicar a uno
2671
mismo mucho de lo que se ha aprendido acerca del comportamiento de otros, inclu-

yendo otras especies (29).»
Cordova y Follete (30) han manifestado que la FAP puede implicar la aceptación
de diversos sentimientos desagradables en el proceso de fomentar tales descripcio-
nes. Esto sucede cuando el tratamiento favorece la tolerancia emocional a través de:
1) la autoobservación de que lo que procede de uno mismo -sentimientos, recuerdos,
pensamientos- no puede evitarse; 2) mediante las reducciones de los sentimientos
de culpa, es decir de valoraciones no ajustadas de las situaciones aversivas; y, 3)
aceptación de la evocación de respuestas emocionales sin presentar respuestas de
escape en caso de una valoración negativa. Para su generalización al mundo exterior
a la consulta de este tipo de repertorios, Luciano (10) recomienda hacer referencia a
sentimientos o pensamientos equivalentes que se dan en circunstancias propias de la
vida real, así como presentar la función en forma de metáforas. Se aconsejan ejem-
plos que puedan presentarse en la misma sesión o comparaciones explícitas.
El terapeuta ha de ser hábil en el uso de metáforas relevantes para el paciente en
un lenguaje que le resulte asequible para que capte la equivalencia con su comporta-
miento y nunca verbalizar o instruir la regla de modo explícito (Vg.: «debes atender
a los sentimientos de los demás si quieres ser querido»), que podría generar un tipo
de regla rígida no sensible al moldeamiento por contingencias. Este tipo de reglas
son denominadas técnicamente pliance (16). El uso de metáforas bien planeado debe
moldear reglas tipo tracking. Parece que el empleo de metáforas físicas así como la
realización de ejercicios puede facilitar este proceso. Pongamos un ejemplo de todo
ello en el caso de un paciente que presenta una excesiva expresividad emocional, que
varía fácilmente según las condiciones diarias, por lo que le resulta difícil establecer
relaciones de intimidad: «imagine una hormiga que se extravió de su hormiguero,
después de estar perdida mucho tiempo encontró uno nuevo, para ser aceptada por
sus nuevas compañeras tomó todos los frutos y hojas que pudo llevar consigo para
dejarlos en el hormiguero, por esta razón fue aceptada por todos. Sin embargo, al día
siguiente estaba tan cansada que no pudo hacer nada y fue expulsada». En este caso
lo que se pretende no es moldear el comedimiento emocional en todos los contextos
en los que el exceso de expresión emocional produzca rechazo, esto ya se hará en la
terapia de forma directa, lo que se pretende es entrenar al paciente en la capacidad
de detectar esta contingencia en múltiples contextos. Una amplia relación de metá-
foras y de ejercicios experienciales aplicables tanto a la FAP como a la ACT puede
hallarse en Wilson y Luciano (6).
2672
PSICOTERAPIAS FUNCIONALES: ¿CUÁNDO ES SU APLICACIÓN FUNCIONAL?

La FAP asume que los problemas de la vida diaria de los pacientes también suce-
den en la sesión en el contexto de la relación terapeuta-paciente. Esta relación con
frecuencia evoca los mismos problemas de conducta que atormentan al paciente en
la vida real, por ello los comportamientos aprendidos en la terapia (por ejemplo:
defender un derecho, negociar la hora de una cita, manifestar un afecto hacia al-
guien) podrán ser evocados por problemas, de igual naturaleza o similares
funcionalmente, procedentes del mundo exterior a la clínica. En consecuencia, el
terapeuta trabajará reforzando, extinguiendo o castigando clases funcionales. Para
ello se valdrá del moldeamiento progresivo de respuestas cuya frecuencia desea au-
mentar y la extinción de las que desea reducir a objeto de moldear reglas en el
paciente que sean sensibles a consecuencias naturales reforzantes, igualmente se
han de reforzar y moldear repertorios de discriminación del propio comportamiento
ajustados a las variables reales que lo estén controlando. Dicho técnicamente se
refuerza el seguimiento de trackings que especifiquen tactos ajustados3 (1). Una de
las ventajas de la FAP es que se beneficia del poderoso poder del reforzamiento
cuando éste se administra justo después de haberse producido el CCR, cosa imposible en
otras formas de terapia conductual en las que el reforzamiento es siempre demorado.
En un principio se ha planteado que la FAP puede aplicarse a problemas que
impliquen escasos repertorios de conducta social que pertenezcan a clases funciona-
les que al menos parcialmente puedan traerse a consulta. Hasta la actualidad se ha
aplicado a depresión (31, 32, 33, 34), trastornos de ansiedad (35), problemas de
personalidad (36), pacientes que sufrieron abusos sexuales y personas que evitan
tener relaciones de intimidad con otros (37) y en un caso de exhibicionismo (38),
con notable éxito en todos ellos. Es probable que en el futuro inmediato aparezcan
nuevas publicaciones que incrementen la diversidad de entidades clínicas a las que
resulta aplicable esta aproximación terapéutica de manera análoga a lo sucedido con
la ACT.
Hayes, Kohlenberg y Melancon (9) establecen tres consideraciones que favorecen
la aplicación de la FAP: 1), el tratamiento es más eficaz cuando los problemas de
conducta del paciente también ocurren o pueden evocarse dentro de la sesión; 2), el
terapeuta ha de tener la capacidad de discriminación necesaria para detectar la
conducta clínicamente relevante; y 3), el terapeuta tiene en su repertorio las conduc-
tas que pretenden lograrse en el paciente, eso le permitirá reforzar diferencialmente
las aproximaciones del paciente a la conducta deseada que, habitualmente, es com-
pleja.
Las limitaciones por el momento más relevantes son a nuestro parecer las dos
últimas, ambas referidas al terapeuta y necesarias para que el tratamiento llegue a
buen puerto. Es probable, no obstante, que los repertorios que se le exigen al tera-
peuta en la FAP sean parecidos a los necesarios en otro tipo de psicoterapias por lo
2673
que es posible que el tratamiento pueda ser aplicado sin dificultad excesiva por
terapeutas provenientes de otros enfoques. De hecho, los autores originales no ocul-
tan la influencia de autores ajenos a la tradición operante como Rogers, Frankl o
Perls (1, 39). No obstante, la tentación ecléctica de amplia presencia en el mundo de
la Sanidad Pública (40) ha de ser contenida a nuestro juicio. Especialmente por que
la FAP, así como otras aproximaciones conductuales al tratamiento psicológico (ACT,
Terapia Dialéctico-Conductual) consideran la relación terapéutica como la clave de
todo el proceso. Ello enlaza con un movimiento de creciente auge en la psicología
dirigido a la integración. Concretamente los teóricos de la integración basada en los
factores comunes que subyacen a diferentes aproximaciones, entre los cuales la bue-
na relación terapéutica parece el más relevante (41). En nuestra opinión este tipo de
inferencias no se justifican para el modelo de tratamiento presentado, ya que si bien
aparentemente ciertos conceptos y formas de actuar pudieran considerarse deudoras
de aproximaciones dinámicas (trasferencia, contratrasferencia, mecanismos de de-
fensa) la base teórica y los objetivos de la PAF son ciertamente originales. Según
afirma Steever (42) tras un análisis comparativo de ambas aproximaciones a objeto
de valorar una posible integración: «Aunque estas terapias poseen abundantes pun-
tos en común, la distancia teórica entre ambas mantiene vigente la mutua incompa-
tibilidad a efectos de integración (p. 583).»
Uno de los retos de mayor relevancia en el desarrollo de un nuevo modelo
psicoterapéutico es una correcta cimentación teórica apoyada en la medida de lo
posible en investigación experimental básica. Un segundo reto es demostrar su efica-
cia y su eficiencia en diversos ámbitos y demandas clínicas. La FAP supera con lar-
gueza la primera restricción, no obstante la investigación disponible sobre su efica-
cia es aún escasa. Ello ha despertado ciertas críticas sobre una excesiva diseminación
de este modelo previamente a la obtención de un respaldo empírico suficiente con
relación a su eficacia terapéutica (43). La escasa actividad investigadora despertada
por esta terapia quince años después de su presentación tal vez pueda deberse a la
mayor atención prestada a la ACT que se solapa a la PAF en múltiples puntos y que,
de hecho, sí ha acumulado en el mismo plazo una creciente evidencia clínica a su
favor. Concretamente, considerando las referencias bibliográficas asociadas a ambas
aproximaciones en las bases de datos PsychoInfo y Medline para el periodo 1985-
2003, se observan 35 referencias asociadas a la PAF de entre las cuales sólo 7 eran
investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (31, 32, 33 , 34, 35, 36, 38),
mientras que en la ACT se obtuvieron 61 referencias de las cuales 21 estaban dedica-
das a investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (43, 44, 45, 46, 47, 48, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Si esta tendencia se mantiene
es posible que en los próximos años ambos modelos terapéuticos, PAF y ACT, apare-
cidos dentro de idéntico contexto teórico, o bien se integren, o bien la última alcan-
ce a anular a la primera.
2674
NOTAS
1. El término moldeamiento se refiere a un proceso de aprendizaje en el que se
refuerzan comportamientos progresivamente similares al que se pretende instau-
rar.
2. Aquel que adquiere la propiedad de reforzar el comportamiento por sí mismo tras
haber sido asociado en multitud de ensayos con otros muchos reforzadores (Vg.:
dinero, reconocimiento social).
3. Siguiendo a Skinner «Un tacto debe ser definido como una operante verbal en la
que una respuesta de una forma dada es evocada (o al menos fortalecida) por un
objeto o evento particular, o por la propiedad de un objeto o evento» (1, pp.81-
82). Las respuestas verbales de este tipo de operantes describen algún objeto
real que funciona como antecedente, es decir, todas las palabras u oraciones que
podemos considerar signos o símbolos de una realidad. «Me duele la cabeza», «la
mesa se ha roto» son ejemplos de esta categoría de operantes verbales.
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Modificación de Conducta, 2001, XXVII, pp. 425-454.
Javier Virués Ortega

Psicólogo Interno Residente
Equipo de Salud Mental de Distrito de Jaén
Servicio Andaluz de Salud
Alberto Descalzo Quero

Psicólogo Clínico
Centro de Psicología Clínica Triunfo (Granada)
Servicio Andaluz de Salud
José Fernando Venceslá Martínez

Psicólogo Clínico
Equipo de Salud Mental de Distrito de Montilla (Córdoba)
Centro de Psicología Clínica Triunfo
Correspondencia:
Javier Virués Ortega
Hospital Universitario Neurotraumatológico
Comunidad Terapéutica – Ed. ULER
Ctra. Madrid, s/n 23009 Jaén
virues@supercable.es - 646 456 039
2679
(70)
(71)
SECCIÓN
DEBATES
(72)
(73)
Antonio Crego Díaz
LOS ORÍGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA:

un Marco Teórico para la Salud Mental
THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL FRAMEWORK
FOR MENTAL HEALTH.
Resumen Abstract
Argumentamos que la conciencia tie- We expose that consciousness is a
ne un carácter esencialmente social. Re- social event in essence. Contributions
visamos las aportaciones de cuatro enfo- from four sociopsychological frameworks
ques sociopsicológicos –la psicología –vygotskian psychology, Symbolic
vygotskiana, el Interaccionismo Simbó- Interactionism, Social Constructionism
lico, el Construccionismo Social y el mo- and Bronfenbrenner’s socioecological
delo socioecológico de Bronfenbrenner- model- are revised and its relevance for
y sus implicaciones en Salud Mental. Se Mental Health is suggested. We claim for
plantea la necesidad de que el profesio- people working in Mental Health being
nal de la Salud Mental tome conciencia aware of their important social role.
de su importante rol social.
Key words: consciousness,
Palabras clave: conciencia, sociopsychology, Vygotsky, Mead, Gergen,
sociopsicología, Vygotsky, Mead, Gergen, Bronfenbrener.
Bronfenbrener.
INTRODUCCIÓN
El abordaje del tema de lo mental ha sido realizado hasta el momento desde una
perspectiva predominantemente individualista, internalista, y dualista, heredera de
la concepción cartesiana de la cognición. Recordemos que es Descartes quien apunta
–allá en el s. XVII- a la res cogitans -al hecho de que el sujeto es un sujeto
pensante- como la única entidad de la que se deriva no sólo el criterio de verdad de
todo conocimiento –las ideas ‘claras y distintas’- sino que garantiza la misma posibi-
lidad de existencia del individuo –su famoso cogito, ergo sum-. La psicología edifica-
da a partir de estos pilares, consiguientemente, ha arrastrado las contradicciones de
esta filosofía: el punto de partida es el individuo, que se nos presenta atrapado en su
propio pensamiento, tornándose cualquier intento de trascender el límite de lo sub-
Los orígenes sociales ...
(74) DEBATES
jetivo en una empresa problemática. El sujeto pensante es incapaz de acceder de

forma segura al conocimiento de lo intersubjetivo –surge así el problema, objeto de
debate incluso en tiempos contemporáneos, de las «otras mentes»- y de lo externo a
su conciencia, quedando separados e incomunicados los territorios de lo mental y lo
corporal, lo cognitivo y lo conductual –viéndonos enfrentados en este punto a la
cuestión del dualismo y los más diversos tipos de soluciones reduccionistas-.
Inmersa en esta conceptualización confusa, la ciencia psicológica ha tomado
preferentemente como objeto de estudio al individuo, aislado de su contexto social y
natural, y dentro de él ha localizado una mente: entidad metafísica, etérea y miste-
riosa que origina su comportamiento. Tal es así que salvo raras excepciones, la temá-
tica de lo social es vista en la Psicología desde una perspectiva de análisis centrada
en lo individual, y no es hasta tiempos recientes cuando se «sociologiza» nuestra
disciplina.
La tesis de la Sociopsicología y de la Psicología Social de orientación sociológica
es la idea de que lo social –considerado en sus distintos niveles, que van desde la
sociedad globalmente considerada, pasando por el grupo y la interacción diádica al
diálogo que el sujeto mantiene teniéndose a sí mismo como audiencia- es irrenuncia-
ble en toda explicación de los fenómenos psicológicos. Obviamente, no se trata de
establecer un reduccionismo de carácter social, sino de considerar que, si bien el
individuo y la sociedad son realidades distintas, se encuentran unidos en una síntesis
dialéctica en sus actuaciones cotidianas.
Tal marco teórico, que pone en su punto de mira no ya al individuo en solitario,
sino a su forma de vida social, constituye una perspectiva general desde la que
afrontar –de una forma alternativa a la tradicional- los temas clásicos de nuestra
disciplina, entre ellos –como será sugerido- temas relativos al ámbito de trabajo en
Salud Mental.
ENFOQUES TEÓRICOS DEL ORIGEN SOCIAL DE LA CONCIENCIA

Si bien la línea sociopsicológica o psicosocial de inspiración sociológica no ha
sido, como ya hemos avanzado, la predominante en el estudio de lo psíquico, sí ha
conformado tradiciones de investigación con identidad propia. Entre ellas podemos
citar el enfoque dialéctico, heredero de Marx, el Interaccionismo Simbólico, de inspi-
ración pragmatista, o, más recientemente, el Construccionismo Social, vinculado a la
Postmodernidad.
• La línea de Marx: la tradición dialéctica.

En diversos lugares de la obra de Marx puede leerse una afirmación que encierra
todo un programa de investigación para la Psicología. En el Prólogo a la Contribución
de la Crítica de la Economía Política declara:
2684
DEBATES (75)
«No es la conciencia del hombre la que determina su ser sino, por el contrario,
el ser social es lo que determina su conciencia» (1).
Y repite en La Ideología Alemana:

«No es la conciencia la que determina la vida, sino la vida la que determina la
conciencia» (2).
De este modo, Marx subvierte el modo cartesiano de hacer Psicología: no es ya la

cognición la realidad primaria, sino que este puesto lo ocupa ahora lo social, realidad
de la cual emergen las formas de conciencia. Dicho de otra forma, el hombre piensa
según vive.
El ser humano entabla una relación con la realidad material circundante: al verse
en la necesidad de producir los medios para su subsistencia, él transforma la natura-
leza y, al mismo tiempo, se auto-produce. Pero esta tarea no es una que se lleve a
cabo de forma individual, aislada, sino de forma conjunta con otros seres humanos.
Se trata de un trabajo en el que se establecen unas relaciones –sociales- de produc-
ción. La herramienta característica de estos intercambios es el lenguaje, al que con-
secuentemente se otorga una consideración pragmática: con él hacemos cosas. Y es
este lenguaje de carácter público y social lo que constituye para Marx la conciencia
intersubjetiva, que luego será interiorizada.
«El lenguaje es tan viejo como la conciencia, el lenguaje es la conciencia práctica,
la conciencia real, que existe también para los otros hombres y que, por tanto, comien-
za a existir también para mí mismo; y el lenguaje nace, como la conciencia, de la
necesidad de los apremios del intercambio con los demás hombres». (3).
Tales consideraciones respecto del lenguaje y la conciencia tuvieron su impacto
en el psicólogo soviético L. S. Vygotsky, quien se embarcó en la tarea de desarrollar
una psicología acorde con los postulados del materialismo histórico y dialéctico. Dos
son las tesis vygoyskianas, inspiradas claramente en Marx, que consideraremos
aquí,siguiendo a Wertsch (4): una, la afirmación de que los procesos psicológicos
superiores tienen su origen en procesos sociales, y otra, la idea de que comprender
los procesos mentales requiere necesariamente comprender los instrumentos y signos
–el lenguaje entre ellos- que actúan como mediadores.
Hablar de orígenes sociales de los procesos mentales es decir que el grupo social
es la condición sine qua non para el desarrollo de las funciones mentales individua-
les. En este sentido, para Vygotsky (5) el desarrollo de tales funciones superiores
sigue la dirección que va de lo social a lo individual, de lo interpsicológico a lo
intrapsicológico (4). Al igual que en la producción de los bienes necesarios para su
vida el hombre entra en relación con la Naturaleza y la transforma mediante el uso de
herramientas –idea esta tomada del Marx de El Capital (6)-, también en su relación
con otros hombres, con quienes co-labora, necesitará unas herramientas específicas
2685
(76) DEBATES
para influir en ellos de forma que su actividad conjunta resulte exitosa. Tales herra-
mientas son los signos.
«Una herramienta...sirve como conductor de la influencia humana sobre el ob-

jeto de su actividad. Está dirigida al mundo externo; debe estimular algunos
cambios en el objeto; es un medio de la actividad externa humana dirigido a
subyugar la naturaleza. (...) Un signo es un instrumento para influir psicológi-
camente en la conducta, tanto si se trata de la conducta del otro como la
propia; es un medio de actividad interna, dirigida al dominio de los propios
humanos. Un signo está interiormente dirigido». (Vygotsky, 7)
Claramente, para Vygotsky el lenguaje es una herramienta, pero –además- es una

herramienta que los hombres crean conjuntamente. Los significados de los símbolos
surgen de la praxis interindividual. Cuando ‘A’ realiza una acción y ‘B’ responde a esa
acción realizando una conducta, podemos decir que se ha creado un significado
compartido, una forma de comunicación entre dos interlocutores que permite coordinar
sus intercambios en el futuro mediante la anticipación de la reacción del otro (8).
«Por su naturaleza, [las herramientas psicológicas] son sociales, no orgánicas o

individuales». (Vygotsky, 9).
La influencia de Marx sobre la conceptualización vygotskyana de la conciencia

también es clara en otro aspecto, el desarrollo del psiquismo. En el materialismo
histórico marxiano los cambios operados en los medios de producción tienen una
especial relevancia, puesto que se postula que son estas transformaciones de tipo
técnico las que ponen en marcha todo el proceso de cambio infraestructural, cambio
que consiguientemente se extenderá a todo el sistema social. Análogamente, Vygotsky
mantendrá que la introducción de cualquier herramienta de mediación psicológica –
símbolos, lenguaje, etc.- en el funcionamiento cognitivo individual, va a transfor-
marlo radicalmente, suponiendo una revolución, un salto cualitativo, en el desarrollo
cognitivo del sujeto.
Claro ejemplo de ello es el uso encubierto de los símbolos lingüísticos, al apare-
cer en el niño el lenguaje «interno» o «mental», que no es sino la internalización del
lenguaje público preexistente. Con este nuevo uso, surge la autoconciencia y el pen-
samiento verbal, innovaciones técnicas con las que el niño adquiere la capacidad de
autorregular su conducta mediante símbolos.
«Un signo es siempre, originalmente, un instrumento usado para fines sociales,

un instrumento para influir en los demás, y sólo más tarde se convierte en un
instrumento para influir en uno mismo» (Vygotsky,10).
2686
DEBATES (77)
Claramente podemos entender a Marx ahora cuando nos dice que «el lenguaje es
la conciencia práctica» (3), si atendemos a la aportación vygotskyana, el lenguaje es
praxis, que surge en y para el intercambio comunicativo, y que luego de ser interiorizado
constituye la conciencia, el pensamiento de cada sujeto empírico. Vygotsky (11) lo
enuncia en su «ley genética del desarrollo cultural»:
«Cualquier función, presente en el desarrollo cultural de niño, aparece dos veces

o en dos planos distintos. En primer lugar aparece en el plano social, para
hacerlo, luego, en el plano psicológico. En un principio, aparece entre las perso-
nas y como una categoría interpsicológica, para luego aparecer en el niño como
una categoría intrapsicológica. Esto es igualmente cierto con respecto a la aten-
ción voluntaria, la memoria lógica, la formación de conceptos y el desarrollo de
la volición. (...) Las relaciones sociales o relaciones entre las personas subyacen
genéticamente a todas las funciones superiores y a sus relaciones» (Vygotsky,
11).
Hasta el momento hemos visto como Vygotsky, inspirándose en Marx, elabora

una teoría psicosocial de la génesis y el desarrollo de los procesos psicológicos.
Vygotsky nos habla de funciones cognitivas, de la actividad cogitativa, y su análisis
alcanza también las implicaciones sociopsicológicas de la teoría marxiana. Nos remi-
timos en este punto a la aportación de Luria (12,13) y sus estudios culturales, en los
que compara la forma de razonamiento de miembros de una sociedad casi feudal con
la de individuos pertenecientes a una sociedad moderna de tipo socialista (y que
estaban alfabetizados), hallando diferencias cualitativas en la forma de «manejo/
procesamiento de la información» –que diríamos hoy- entre estos grupos sujetos
que habitaban en la, por aquel entonces, casi recién estrenada Unión Soviética. En
otro nivel de análisis, el materialismo histórico marxiano nos lleva a la tesis del
relativismo sociopsicológico: por ofrecer un breve apunte, digamos que, ésta sostie-
ne que grupos sociales diferentes manifestarán diferentes formas de conciencia en
función de su distinta posición en el proceso productivo. Así, los grupos sociales se
enfrentan a tareas diferenciales dentro de la totalidad más amplia de la sociedad,
cuentan con fuerzas de producción para llevar a cabo su trabajo particular y se
originan en su seno relaciones de producción entre sus miembros; consiguientemente
también cada grupo manifestará una organización peculiar y formas de conciencia
particulares (por ejemplo, ideología y valores compartidos). La importancia del gru-
po como unidad analítica en Psicología no debe desdeñarse: dada su posición privi-
legiada, por una parte, el grupo está abierto a la interacción con el «exo-grupo», el
medio más macrosocial, y a la vez es el grupo el que ejerce una influencia directa en
el sujeto que pertenece a él. Por consiguiente, se trata de la estructura mediadora
por excelencia entre lo sociológico y lo individual.
2687
(78) DEBATES
• El Interaccionismo Simbólico.
G. H. Mead (14), autor con el que se inicia el Interaccionismo Simbólico, tam-
bién sitúa el origen de la conciencia en lo social, para él, el pensamiento – obsér-
vese el paralelismo con Vygotsky- «es simplemente la interiorización de este proceso
social» (Mead, 15).
También la auto-conciencia tiene para Mead (14) un marcado carácter social. Se
llega a ser un sí-mismo cuando se toma conciencia de uno como objeto social, en
suma, cuando el individuo es capaz de verse a sí como lo ven los otros, para lo cual
es imprescindible adoptar su perspectiva.
«El individuo se experimenta a sí mismo como tal, no directamente, sino sólo

indirectamente, desde los puntos de vista particulares de los otros miembros
individuales del mismo grupo social, o desde el punto de vista generalizado del
grupo social, en cuanto un todo al cual pertenece. Porque entra en su propia
experiencia como persona o individuo, no directa o inmediatamente, no convir-
tiéndose en sujeto de sí mismo, sino sólo en la medida en que se convierte
primeramente en objeto para sí del mismo modo que otros individuos son obje-
tos para él o en su experiencia, y se convierte en objeto para sí sólo cuando
adopta las actitudes de los otros individuos hacia él dentro de un medio social
o contexto de experiencia y conducta en que tanto él como ellos están
involucrados»(Mead, 16).
Dos son los mecanismos a través de los cuales el sujeto llega a adoptar la pers-
pectiva del otro, y a constituirse de este modo en un sí-mismo: el uso del lenguaje y
el desempeño de roles.
Desde la perspectiva de Mead, el lenguaje tiene un carácter pragmático, siendo
su finalidad la coordinación de acciones interpersonales. La posibilidad de toda co-
municación simbólica reside en el hecho de que emisor y receptor compartan un
código común de significados, que sean entendidos de igual forma por ambos. De
este modo, la interacción lingüística se constituye en un sofisticado juego de antici-
pación por parte del emisor de la reacción que su mensaje va a producir en el recep-
tor. Al tratarse el lenguaje de un código compartido, el emisor puede inferir que su
mensaje provocará en su interlocutor una respuesta similar a la que tal mensaje
provocaría en él mismo si ambos intercambiasen sus respectivos papeles de hablante
y oyente. De este modo, gracias al juego anticipatorio de la comunicación, el sujeto
toma conciencia de la perspectiva desde la cual le contemplan otros sujetos y llega a
verse como un objeto para sí mismo.
El establecimiento y desempeño de roles constituye otra forma de coordinación
de la interacción social, que igualmente va a propiciar la aparición de la auto-con-
ciencia en el sujeto. La tipificación de los individuos y sus conductas, el hecho de
2688
DEBATES (79)
que exista un código de conducta compartido, posibilita que cada uno de los partici-
pantes del intercambio social sepa qué conducta cabe esperar del otro, cómo debe
interpretarla y cuál es la respuesta adecuada a dicho comportamiento, esto es, per-
mite la coordinación. Similarmente a como fue señalado en el caso del lenguaje, la
participación en interacciones reguladas posibilita además el que cada participante
pueda adoptar la perspectiva de los demás y constituirse en un objeto para sí mismo,
esto es, puede realizar ensayos cognitivos en los que contemple el efecto que su
conducta tendría sobre las personas con quienes interactúa.
• El Construccionismo Social.
La radicalización de algunas de las premisas sobre el origen social de la concien-
cia y sobre el lenguaje, el intento de respuesta al ambiente de crisis en la Psicología
Social, así como la apertura a influencias postmodernas vienen a tener su clara ex-
presión en el Construccionismo Social, movimiento que tiene su cabeza visible en
Kenneth Gergen (17,18,19). Se abre paso así la idea de la construcción lingüística de
la realidad, el énfasis en los procesos de negociación social, las realidades relacionales,
la deconstrucción de teorías clásicas, la apuesta por la multiplicidad en todos los
sentidos. Es en un artículo de 1985, The social constructivist movement in modern
psychology, donde K. Gergen (18) expone cuatro supuestos básicos del Construccionismo
Social:
1) «Lo que consideramos que es la experiencia del mundo no nos dicta por sí misma
los términos por los cuales será entendido el mundo (...).
2) Los términos en los cuales se entiende el mundo son artefactos sociales, produc-
to de intercambios entre personas, e históricamente localizados. Desde la posi-
ción construccionista el proceso de comprensión no es automáticamente produ-
cido por las fuerzas de la naturaleza, sino que es el resultado de una tarea
cooperativa y activa entre personas en interrelación. A la luz de estas afirmacio-
nes, se sugiere que la búsqueda se dirija a las bases culturales e históricas de las
diversas formas de construcción del mundo. (...) Los cambios (históricos) en la
concepción (del mundo y de las cosas) no parecen reflejar alteraciones en los
objetos o entidades a las que se refiere sino que parecen estar encajados en
factores históricamente contingentes. Los estudios etnográficos parecen confir-
mar en gran medida esta conclusión (...).
3) El grado en el cual una forma de comprensión prevalece o es sostenida a través
del tiempo no depende fundamentalmente de la validez empírica de la perspecti-
va en cuestión sino de las vicisitudes de los procesos sociales (p. Ej., comunica-
ción, negociación, conflicto, retórica) (...).
4) Las formas de comprensión negociadas tienen una significación crítica en la vida
social, al estar conectadas integralmente con muchas otras actividades en las
cuales la gente está implicada.» (Gergen, 18)
2689
(80) DEBATES
El Construccionismo Social representa un enfoque claramente diferenciado de la

psicología tradicional de corte internalista (20). Para este enfoque postmoderno la
cultura es el lugar de nacimiento de los procesos mentales y el conocimiento –
incluimos aquí el pensamiento y el pensamiento sobre uno mismo, la autoconciencia-
es una creación de comunidades, no de individuos o de mentes individuales.
Delimitar donde empieza y acaba lo característico del construccionismo, dado el
crecimiento caótico de los enfoques postmodernos, en donde se dan cita una
multiciplidad de discursos, narrativas, y construcciones, es una tarea compleja. No
obstante, podríamos señalar algunos puntos que tendrían en común aquellos autores
que se engloban en la denominación de construccionistas sociales, y que de algún
modo viene a reflejar lo que sería la metateoría de este enfoque:
· Dinamismo: Contrariamente a la visión estática y esencialista de las realidades
en el modernismo, se mantiene en el Construccionismo una idea de la realidad
como proceso continuo de cambio (21). Los significados están sujetos a cons-
trucciones y reconstrucciones, que originarán nuevas pautas de coordinación
entre seres humanos y nuevas cosmovisiones (20).
· Construccionismo (22): el conocimiento es una construcción social que se elabo-
ra dentro de un marco sociocultural y está configurado por el lenguaje y las
características del sistema social en general, por oposición a la idea de «descu-
brimiento» de una realidad estática y externa. La comprensión del mundo se
lleva a cabo con base en un conjunto de significados socialmente compartidos
(21). Para el Construccionismo (20) no existe una única forma de conocimiento
de aquello que tomamos como existente que venga a ser la forma «verdadera» de
acceder a la realidad. Así, se rechaza la verdad como correspondencia o ajuste
entre conocimiento y realidad. Por tanto se abre paso a la posibilidad de inter-
pretar de múltiples formas aquello que llamamos «realidad», que no vendrían a
ser sino diferentes formas de construirla. No existirían, igualmente, «comunida-
des de conocimiento privilegiadas», sino que cada grupo social comparte una
interpretación de su mundo que no deja de ser una construcción negociada en el
seno de esa comunidad (20). Se enfatiza, pues, no sólo la idea de la construcción
de la realidad sino el hecho de que esa construcción es fundamental y primaria-
mente social: cualquier interpretación que damos del mundo o del self encuentra
sus orígenes dentro del ámbito de las relaciones sociales.
· Neopragmatismo (22): el conocimiento tiene consecuencias sociales. Se da una
visión pragmática del conocimiento, al que se le atribuyen funciones sociales.
Este supuesto también es aplicado a la Ciencia y, desde un posicionamiento
postmoderno, se enfatizará el vínculo entre Ciencia y Valores: en su actividad, la
Ciencia podrá mantener el status quo de la sociedad o por el contrario producir
una discusión sobre nuestras realidades. Se abre así el campo de la crítica cultu-
ral (21). El lenguaje funciona primariamente como acción social, y viene a cons-
2690
DEBATES (81)
tituir tradiciones. Participar en un determinado lenguaje equivale a participar en

una tradición o modo de vida. A través de las relaciones comunicativas se pueden
generar nuevos órdenes de significado desde los cuales pueden emerger nuevas
formas de acción.
· Fragmentalidad (22): se abre paso a la multiplicidad y la heterogeneidad tanto
en el nivel de teorías y metodologías como en el contenidos susceptibles de ser
estudiados desde la Psicología. Se evitan las pretensiones nomotéticas a favor de
la investigación idiosincrática. El Construccionismo Social es, por sus propias
bases epistemológicas, un enfoque tolerante con otras escuelas y teorías. Su
objetivo no es la desaparición de las formas tradicionales de Psicología, sino que
acepta una multiplicidad de teorías, métodos y prácticas, cada una de las cuales
reflejaría una cierta tradición. La psicología del Construccionismo Social es, des-
de este punto de vista, un enfoque integrador que propone el diálogo entre las
diferentes tradiciones y perspectivas. A la vez, este enfoque supone una invita-
ción a la exploración de formas alternativas de construcción de la realidad y de
hacer Psicología.
· Textualismo: lo lingüístico refleja otros elementos lingüísticos, no la realidad. Se toma
como foco el discurso y las narrativas, tanto personales como culturales, y se considera
que el lenguaje construye la realidad y al propio sujeto (23, 24, 25). La coordinación de
actos humanos que se logra a través del lenguaje hace que el mundo cobre significado
para nosotros. A través del lenguaje adquirimos identidades, identificamos intereses,
motivaciones, objetivos, ideales, emociones, etc. y queda fuera de nuestro campo, por
tanto, todo aquello que cae fuera de nuestra comunidad de significado. Esto confiere a la
tradición un matiz a la vez de necesidad (para que algo tenga significado es necesaria una
comunidad de usuarios de un mismo lenguaje) y peligroso (lo que queda fuera de nuestra
tradición es incomprensible).
El enfoque propuesto por Kenneth Gergen ha supuesto una reflexión sobre aspec-
tos que tradicionalmente se han pasado por alto: la epistemología objetivista-posi-
tivista tradicional dejaba fuera de su campo de análisis todo lo relacionado con las
prácticas intersubjetivas que están presentes en todo proceso de conocimiento, in-
cluido el conocimiento científico.
La idea del self como construcción relacional ha sido ampliamente desarrollada
por el Construccionismo Social de Gergen (25, 26, 27, 28). Este autor defiende bási-
camente que el yo no es una esencia, un ser-en-sí, sino que es producto de las
relaciones entre los seres humanos. Gergen (25) se opone a la creencia – defendida
por el Objetivismo, Modernismo y Romanticismo- en un self verdadero, auténtico y
personal, señalando así el abandono de una concepción internalista de la personali-
dad y defendiendo una posición interaccionista, en la que se enfatiza el papel de la
interacción social en la construcción de la personalidad.
2691
(82) DEBATES
Podemos señalar las siguientes ideas como características de la visión que Gergen
(25, 26, 27) propone acerca del self:
- El self es una construcción social: Gergen (26) asume las ideas de Vygotsky y
Mead (14) en su teoría del self, de tal forma que para él lo social no es sólo el
medio en que está inmerso el individuo sino que en gran medida es este medio
social el que construye al individuo. La identidad propia de cada uno se forma en
un continuo proceso de negociación social. Influido por Mead (14), Gergen (25,
26, 27) mantendrá la idea de que nuestra identidad se construye a partir de
nuestros «otros significativos».
- La construcción del self de forma social se lleva a cabo a través de prácticas
lingüísticas compartidas. Y pueden observarse aquí influencias vygotskianas,
cuando Gergen (25) nos dice que la construcción de la identidad es básicamente
la interiorización de un lenguaje social. La persona individual es una creación
comunitaria derivada del discurso. Empleamos el lenguaje de nuestros otros sig-
nificativos para vernos a nosotros mismos. Lo que somos es, ante todo, el pro-
ducto de una negociación de narrativas: contamos una historia – siendo a la vez
sujeto y objeto de la misma- que nuestros interlocutores validarán o no, de forma
de se llega a un significado compartido acerca de «quien soy». Pero el lenguaje
también es capaz de crear nuevas realidades y, consecuentemente, nuevos térmi-
nos para referirse al yo generan nuevas formas de experimentarlo (25).
- Multiplicidad del self frente a self unitario: Gergen (25, 29) defiende que en una
sociedad donde se ha incrementado el número de contactos sociales gracias a la
difusión de las tecnologías de comunicación, se incrementa consecuentemente
el número de personas que incluimos bajo la denominación de «nuestros otros
significativos». En palabras de Gergen, nuestro «yo» sería un «yo» «saturado» o
«colonizado» (25). Cada vez disponemos de una mayor cantidad y variedad de
criterios para vernos a nosotros mismos como lo harían cada uno de estos otros
significativos. Además, actualmente se dispone de variadas formas de expresión
a través de las cuales «presentar» el self, y no hay un léxico único para hablar
acerca de lo que somos, sino que la variedad y la heterogeneidad se imponen
(29). Disponemos de múltiples alternativas para ser una u otra persona en fun-
ción de a qué voces de nuestros «otros significativos» demos preferencia en cada
situación y momento, uno puede ser el hijo, el estudiante, el vecino, el amigo,
etc. En este sentido, Gergen (25) comparte la idea de Hazel Markus y Paula
Nurius (30) acerca de los «possible selves». Por otra parte, la idea de un self
múltiple se opondría a las pretensiones de consistencia y autenticidad del self.
Las voces de los «otros» que pueblan nuestro «yo» son tan heterogéneas que la
idea de un self monolítico queda en entredicho. Este «yo» saturado frecuente-
mente se encuentra a sí mismo representando papeles contradictorios, cada uno
de los cuales se circunscribe a un determinado auditorio, escenario, contexto,
2692
DEBATES (83)
etc., y persigue unos objetivos peculiares. Una vez roto el tabú de un self con-
sistente y verdadero se abre paso la idea del self multiple. Gergen (25) propone
una serie de etapas que son las que seguiría un individuo que cambia de un self
esencial al self múltiple. El primer paso es lo que Gergen (25) denomina el «ma-
nipulador estratégico». El self es consciente de que puede manipular su presen-
tación ante los demás con la finalidad de causarles una determinada impresión.
El individuo utiliza pragmática y estratégicamente su self. Las personas que han
dado este primer paso, frecuentemente conservan aún los lastres del self esen-
cial: es decir, a pesar de que manipulan la impresión que causan a los demás
siguen defendiendo la idea de que el «yo» ha de ser coherente. Este dilema,
según Gergen, podría causarles sentimientos de culpabilidad. El segundo estadio
es la «personalidad pastiche»: se multiplican los patrones de comparación de
que disponía el self, el sujeto percibe que su self está compuesto de múltiples y
heterogéneos fragmentos que en realidad no son originales suyos sino tomados
de las personas con que se relaciona. Percibe que es un «yo» colonizado y esto lo
acepta con satisfacción, aprovechando las posibilidades que su multiplicidad le
ofrece. Es la etapa del «camaleón social». La etapa final es la entrada en un «self
relacional», esto es, el individuo reconoce que su yo es producto de la interacción
social, de forma que construye su self en cada momento y situación concretos y
ante audiencias concretas.
FIGURA 1
El paso del self esencial al self múltiple (GERGEN, 29)
(Condiciones sociales que posibilitan la aparición del self múltiple)
Condiciones sociales Self esencial Self múltiple

Configuración ontológica Vocabulario único sobre el self Múltiples vocabularios sobre el self
Modo de expresión del self Homogeneidad Heterogeneidad
Contexto del self Homogéneo Heterogéneo
Valores sociales Universales y aceptados Múltiples y controvertidos
La idea de un self relacional, en el cual conceptos tradicionales como los de

consistencia, autenticidad y estabilidad quedan en entredicho, despiertan una serie
de controversias acerca de cómo las personas experimentan su self. ¿Se puede ser
honesto y tener un self múltiple que se maneja para causar determinada impresión?
¿cómo se producen las fluctuaciones momentáneas en el self? ¿se puede mantener la
estabilidad dentro del cambio? Gergen (26) hace una revisión de estas cuestiones y
trata de encontrarles respuesta.
2693
(84) DEBATES
En primer lugar, una persona con una concepción flexible del self podría repre-
sentar una gran variedad de roles discrepantes o contradictorios sin experimentar
sentimientos de alienación. Para comprobar si esto ocurre, Gergen (31) realizó una
investigación en la que una psicóloga refuerza (con expresiones de aprobación ver-
bal, asintiendo, etc.) las evaluaciones positivas que acerca de sí mismos realizaban
los sujetos que eran entrevistados por ella. Por el contrario, la entrevistadora mostra-
ba desacuerdo (expresado a veces con un silencio) con las autoevaluaciones negati-
vas de los entrevistados. Esta forma de actuación provocó un cambio en la presenta-
ción de los sujetos, que incrementaron progresivamente los aspectos positivos de su
presentación ante la entrevistadora. ¿Provocaba este cambio sentimientos de
inautenticidad, manipulación o superficialidad? Tras la entrevista, se pasó a los en-
trevistados un test de autoestima, observándose en el grupo experimental incremen-
tos en autoestima que no se producían en el grupo control, respecto a las puntuacio-
nes obtenidas en la misma prueba un mes antes. Finalmente los sujetos responden a
un cuestionario en el que se les pregunta por su honestidad durante la entrevista
realizada, observándose que en los grupos control y experimental los sentimientos de
honestidad eran de igual magnitud.
En otro experimento realizado por Gergen y Vishonov (32) se pone a los sujetos
experimentales en una situación de interacción social. En un caso, los sujetos man-
tenían una interacción con una persona que se autopresentaba de forma egocéntrica
y narcisista (alabándose a sí mismo). Otro grupo de sujetos interactuaba con un
interlocutor que se autopresentaba de forma autocrítica. Gergen y Vishonov (32)
observaron que la presentación que los sujetos hacían de sí mismos variaba en cada
caso, siendo una presentación egocéntrica cuando su interlocutor era narcisista y
ejecutando una presentación autocrítica si su interlocutor era crítico consigo mismo.
En medidas tomadas posteriormente, los participantes en la investigación informa-
ron haber actuado honestamente y en ningún caso su autoconcepto había sido viola-
do o alienado.
Gergen (26) señala también los mecanismos psicológicos que posibilitarían una
concepción fluida del self, que producen variaciones en el autoconcepto, según el
tiempo y las circunstancias, en gran variedad de direcciones, incluso contradictorias.
Tales mecanismos son:
- La evaluación social: se trata, una vez más, de la idea del Interaccionismo Sim-
bólico acerca de que nuestro autoconcepto se forma a partir de la interacción
con otras personas. En el experimento de Gergen (31) reseñado anteriormente
queda demostrado cómo el autoconcepto de alguien puede variar en función de
la forma que su interlocutor tenga de presentarse a sí mismo.
- La autoobservación: el sujeto puede convertirse en un objeto para sí mismo y
observarse desempeñando numerosos roles o papeles que le pueden dar una idea
de quién es él. Interpretar roles puede auto-convencernos de que somos eso que
2694
DEBATES (85)
representamos. Esta sería básicamente la razón de la eficacia de las técnicas de

rol-playing: llegar a ser (feliz, adaptado, etc.) cambiando el propio autoconcepto
mediante la representación de papeles. Gergen y Taylor (33) apoyan esta idea
con una investigación en la cual los sujetos experimentales se enfrentan a una
situación de entrevista de trabajo en la que se les pide que se presenten de la
forma más positiva posible. Una vez realizada esta entrevista-rol playing, se
observaron incrementos en medidas de autoestima tomadas tras la entrevista en
comparación con medidas tomadas un mes antes. Estos incrementos no aparecen
en el grupo control.
- La comparación social: cuando nos encontramos en una situación ambigua bus-
camos, en las «pistas» que nos ofrece el comportamiento de otras personas, la
información necesaria para saber qué hacer. Morse y Gergen (34) realizan un
curioso experimento en el cual se pasa un test de autoestima a dos grupos de
sujetos experimentales. En uno de ellos, el aplicante del test es una persona de
aspecto impecable, mientras que en el otro grupo, el aplicante es de aspecto
sucio y descuidado. Se observó que según los sujetos estuvieran en un grupo o
en el otro, y consiguientemente, según se comparasen con un aplicante impeca-
ble o con uno descuidado, las puntuaciones en autoestima variaban, en el primer
caso (impecable) las puntuaciones eran menores, mientras que en el segundo
caso (descuidado) aumentaba la puntuación en autoestima. Extraemos como
conclusión que en el primer caso la comparación era desventajosa para los suje-
tos y en el segundo caso favorable, lo que se manifestaba en sus puntuaciones.
- «Memory scanning»: buscar en la memoria información que corrobore que somos
de una determinada forma (optimistas, introvertidos, etc) puede hacer variar
nuestro autoconcepto. Así lo demuestran Gergen y Taylor (33) que observaron
incrementos en las puntuaciones de autoestima en personas que habían estado,
durante veinte minutos, revisando en su memoria aspectos positivos acerca de sí
mismos.
En suma, desde la perspectiva de Kenneth Gergen (25, 26, 27) nuestro self se
constituye como tal en las interacciones sociales que mantenemos. No disponemos
de un self rígido y estable sino de un self «distribuido» entre nosotros y nuestros
interlocutores, flexible y múltiple.
• El modelo socio-ecológico de Urie Bronfenbrenner.

Urie Bronfenbrenner (35) plantea un modelo ecológico del desarrollo humano
en el que se atiende a factores socioculturales. La virtud de este modelo es que nos
permite obtener una visión amplia y contextualizada de aquellos fenómenos que son
objeto de intervención psicosocial, atendiendo a varios niveles de análisis en los que
se ponen de manifiesto las relaciones entre sistemas interdependientes. Bronfenbrenner
2695
(86) DEBATES
contempla cinco sistemas, en una dirección que va desde lo más concreto (lo más
micro) a lo más global (lo macro):
- Microsistema: incluye al individuo concreto, con sus características personales de

edad, género, salud, etc. y a su entorno social próximo, con el que mantiene
contacto cara a cara (familia, servicios de salud de atención frecuente, escuela,
grupo de pares, etc.). Se contempla al sujeto como ser activo que es capaz de
influir en este medio social primario.
- Mesosistema: hace referencia a las relaciones que se establecen entre los miem-
bros del microsistema, las conexiones entre los distintos contextos en que se
mueve un individuo. Por ejemplo, en el caso de la salud mental, se incluirían
aquí las relaciones entre la familia y los servicios de atención sociosanitaria,
escuelas de padres, etc.
- Exosistema: medio social externo al individuo, en el cual él no tiene un rol activo,

pero que sin embargo van a afectar a su contexto más inmediato. Por ejemplo,
circunstancias laborales de uno de los miembros de la familia que pueden acabar
afectando a otros miembros de la familia, servicios legales y políticos, definición
de los roles de los agentes de intervención psicosocial, medios de comunicación,
etc.
- Macrosistema: incluye las actitudes, ideologías, valores y costumbres del medio

cultural en que el sujeto se mueve (sociedad global, subcultura, clase social).
Ejemplos que incluiríamos aquí son las representaciones sociales generales que
se tienen sobre la salud y la enfermedad mental, valores que guían las políticas
sociosanitarias, valores y ética de la cultura (individualismo, máximo beneficio,
consumismo...), etc.
- Cronosistema: hace referencia al transcurso temporal, al dinamismo de los cuatro

sistemas anteriores, donde se incluyen -por tanto- desde los períodos evolutivos
del individuo a las condiciones sociohistóricas en que éste y su entorno se des-
envuelven.
2696
DEBATES (87)
FIGURA 2. El modelo socio-ecológico de U. Bronfenbrenner.
CONCLUSIONES. IMPLICACIONES PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL.

Brevemente, se enumeran a continuación algunas de las consecuencias que pue-
den derivarse de una concepción social de la conciencia en relación con la práctica
del profesional de la salud mental:
- La consideración de la salud y la enfermedad mental como realidades de carácter
psico-social en un sentido amplio –que incluye desde los sistemas sociales próxi-
2697
(88) DEBATES
mos a los sistemas globales- y no reduccionista –que no niega la dimensión

biológica/ corporal del ser humano.
- Una mayor toma de conciencia del papel social del profesional de la salud men-
tal, y aquí incluimos desde el teórico que formula criterios diagnósticos al técni-
co que desarrolla su actividad diaria en contacto con el paciente. Desde este
punto de vista, la labor del psicólogo debería reconceptualizarse como la de un
«agente de cambio social» (empleando la denominación de M. Selvini (36), aun-
que dándole un sentido más amplio). Unido a ello, cabe hacer una reflexión
sobre el tipo de situaciones y valores sociales que nuestra ciencia contribuye a
mantener, y adoptar un decidido compromiso ético que tenga como objetivo el
bienestar de la persona.
- Ello implica que su actuación va más allá de su consulta: se incluyen entre sus
funciones el abogar en favor de políticas de prevención de los casos de riesgo
para la salud, y la denuncia de aquellas situaciones que implican marginación,
tales como la desigualdad socioeconómica, la estigmatización, las representa-
ciones de la enfermedad mental que aparecen en los medios de comunicación, y
aquellos casos de lesión de derechos básicos de la persona (p. ejemplo, la utili-
zación de personas con trastornos mentales con la finalidad de elevar audiencias
televisivas...)
En suma, parece necesario el abogar por una consideración de lo psicológico

como algo de naturaleza primariamente social: los discursos y lenguajes sociales
configuran las «conciencias» de los individuos. Y, no debe olvidarse, el profesional de
la Salud Mental también participa en todo el juego de intercambios sociales con su
propio discurso. Se impone, pues, la reflexión sobre la faceta más puramente social
del trabajo psicoterapéutico en los varios niveles de análisis señalados. Cómo y para
qué empleamos las herramientas de que disponemos es, ante todo, una cuestión de
praxis social.
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ANTONIO CREGO DÍAZ

Psicólogo
Dirección correspondencia:
Antonio Crego Díaz.
C/. Santo Domingo, nº. 77 - 06001 Badajoz
E-mail: acrego@tiscali.es
2700
(91)
Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo
NEUROGÉNESIS Y ESTRUCTURA MODULAR

DE LA CONCIENCIA
NEUROGENESIS AND THE MODULAR STRUCTURE OF CONSCIOUSNESS
Resumen Abstract
Este artículo pretende dar cuenta de la This paper aims to explain the
génesis neurológica de nuestra subjetividad, neurological genesis of our subjectivity, the
esto es, del camino que recorremos hasta lle- path we follow until we can see ourselves as
gar a percibirnos a nosotros mismos como subjects of our acts and thoughts, forming
sujetos de nuestros actos y de nuestros pen- an increasingly more accurate and extensive
samientos, construyendo una idea cada vez idea of ourselves.
más extensa y precisa de nosotros mismos. We consider that a lot of current work
Consideramos que gran parte de los tra- and theories on consciousness come up
bajos y de las teorías actuales sobre la con- against insoluble problems because they do
ciencia chocan con problemas irresolubles not have this genetic view, forgetting that
porque carecen de esta perspectiva genética, when we are born we do not have any
olvidando que cuando nacemos no tenemos subjectivity or consciousness. This article
una subjetividad o conciencia. El artículo pre- therefore intends to show that it is possible
tende así mostrar que es posible llegar a sen- to reach subjective feelings -perceptible and
saciones subjetivas –sólo perceptibles y des- describable only in the first person- from
criptibles en primera persona- a partir de fe- neurological impersonal phenomena which
nómenos neurológicos impersonales, los cua- later produce the mental subject.
les producen posteriormente el sujeto men- Throughout the article we deal with both
tal. psychological processes which form the basis
A lo largo del artículo tenemos en cuen- of consciousness as well as the neuronal
ta tanto los procesos psicológicos que están systems involved in them. In the end
en la base de la conciencia como los sistemas consciousness appears as a result of the
neurológicos implicados en ellos. La concien- unitary coordination of different neurological
cia aparece así como resultado de la coordi- systems or modules.
nación unitaria de diversos sistemas o módu-
los neurológicos. Key words: Consciousness, subjectivity,
self , neurogenesis.
Palabras clave: consciencia, subjetividad,
«yo», neurogénesis.
Neurogénesis y estructura ...
(92) DEBATES
INTRODUCCIÓN
La conciencia incluye una serie de vivencias subjetivas que van desde la sensa-
ción, emoción y experiencia de un determinado momento hasta la reflexión sobre las
causas y razones de la conducta y sobre la propia identidad. Pero un salto fundamen-
tal se produce cuando llegamos a la imputación unitaria de nuestras vivencias a un
«yo». La creación de un sujeto mental y la reflexión sobre el mismo son hitos en la
construcción del self, el cual incluye un pasado que condiciona un futuro de respon-
sabilidades
Debemos abordar esta construcción como un largo proceso de unificación de
sensaciones y experiencias, que finaliza en la constitución del sujeto mental, consi-
derado como algo distinto del organismo que lo produce, aunque inseparable de él.
Pensamos que la perspectiva genética que seguimos en este artículo ayudará a com-
batir el error metodológico (y conceptual) de muchos de los trabajos que se publican
hoy sobre la conciencia: el de considerarla como una entidad que preexiste a las
sensaciones y experiencias que percibe, en lugar de –invirtiendo los términos- conce-
birla y estudiarla como un producto de las mismas1. Algunos de los grandes modelos
que se aventuran hoy sobre la conciencia, como los de Baars, Crick, Dennett, Edelman,
Ornstein, etc. (1-8) mejorarían notablemente si incorporaran también la perspectiva
ontogenética. Ella disuelve la mayor parte de los argumentos de teorías irreduccionistas,
como las de Chalmers, Penrose, Searle (9–12), pues permite pensar que la experien-
cia de un determinado color o un cierto dolor, por ejemplo, antes de ser un fenómeno
subjetivo, constituye un proceso objetivo o impersonal; y muestra que es razonable
pensar que la subjetividad misma, o el sujeto psíquico –considerado como algo den-
tro del cuerpo- es el resultado de la coordinación de muchas experiencias, y de
ninguna manera un sujeto que preexista a tales experiencias2.
Cuando estudiamos empíricamente los fenómenos mentales, como es sabido,
encontramos unas estructuras neurológicas que coinciden funcionalmente y
específicamente con determinados estados de conciencia. Es lo que se ha denomina-
do el «correlato neuronal» de la conciencia 3. Mas esta localización no siempre resul-
ta fácil cuando analizamos la estructura neurológica en su plenitud madurativa, es
decir, cuando se ha llegado a una gran integración de muchas estructuras y funciones
neuronales. Por ello creemos que el estudio evolutivo y la consideración de módulos
permite mejorar el conocimiento de la correlación entre la neuroanatomía y los esta-
dos de conciencia, independientemente de cómo expliquemos esta correlación.
Nuestra orientación neurogenética en el estudio de la conciencia presta atención
a las etapas de desarrollo neurológico y tiene en cuenta el análisis localizacionista
de cada uno de los distintos módulos neurológicos que intervienen en la génesis de
la conciencia. Esta perspectiva emergentista no contradice la vivencia posterior de la
conciencia como un fenómeno unitario, ya que ésta es presentada como resultado
final de un proceso unificador de conciencias parciales. A lo largo de este proceso se
2702
DEBATES (93)
evidencia una correlación anatomo-funcional entre la actividad cerebral y los fenó-

menos mentales, la cual puede contribuir a un mejor planteamiento del problema de
la conciencia.
Desde la perspectiva anatómica y funcional tomamos como punto de referencia
de la localización neurológica los tres niveles o módulos clásicos, ordenados desde lo
simple a lo complejo y de lo precoz a lo tardío desde el punto de vista evolutivo:
· Sistema reticular de activación (13,14) como sistema difuso y general de res-
puestas globales ante estímulos múltiples. Es un sistema de alerta general en el
que se produce una unificación de la actividad nerviosa a partir de distintas
aferencias.
· Sistema de activación reticular-talámico extendido, ERTAS (15, 16, 17), que aña-
de el sistema talámico difuso (18, 19) al sistema anterior. La incorporación del
tálamo implica una organización de las informaciones visuales, auditivas y
somatosensoriales, tanto de las entradas como de las salidas sensoriales, de tal
manera que se crea una interacción entre los distintos sistemas del tálamo y de
éste con la corteza, a medida que se va produciendo el proceso de corticalización.
· La incorporación al sistema anterior (ERTAS) de los sistemas corticales. En este
modelo el punto fundamental es el núcleo reticular talámico que forma el nexo
de una «matriz atencional» de la conciencia selectiva (15, 20).
NIVELES EVOLUTIVOS ANATOMO-FUNCIONALES DE LA CONCIENCIA

Abordamos pues la descripción de la evolución neurológica teniendo en cuenta
su importancia en la producción del fenómeno de la conciencia, entendida ésta como
experiencia personal y subjetiva y como reflexión constructora del «yo».
• El cerebro interno: la herencia animal.

En el momento del nacimiento disponemos de partes del sistema nervioso que
podemos considerar muy maduros y por ello ya funcionales. Los sistemas de informa-
ción y ejecución (los periféricos) son las zonas medulares y tronco-encefálicas, don-
de se producen los reflejos y reacciones ( reflejos tónico-cervicales, reflejos vestibulares,
reacción de Moro, etc...) y cuyo centro de procesamiento (en el sentido de generador
de respuestas específicas) es el sistema límbico (cerebro interno).
Los sistemas de información-ejecución del cerebro interno producen respuestas
motoras rígidas y simples ante diversos estímulos. En estos casos la acción viene
determinada por un estímulo sin mediación, habiendo una pre-determinación a ella.
Las respuestas del niño son limitadas y previsibles, en condiciones normales. En este
momento el sistema visual y auditivo tienen muy poca capacidad de discriminación y
de orientación ante los estímulos del medio. Por ello los estímulos exteroceptivos
(tacto, presión. temperatura) y los propioceptivos (posicionales en un sentido am-
2703
(94) DEBATES
plio y determinados por la acción de la gravedad) son los que provocan las respuestas
más primitivas del ser humano.
El sistema determinante de la orientación primaria es el cerebro interno, que
desde los primeros momentos vitales se dirige hacia objetivos propios de la especie,
de carácter innato e inespecífico, pero pronto de carácter biográfico al tener una
transacción con el medio y una selección progresiva de las fuentes de refuerzo (ob-
jetos, situaciones y personas). La actividad del cerebro interno (sistema límbico,
circuito de Papez), presente desde el nacimiento, controla las funciones relacionadas
con nuestra herencia animal:
1. Instintos. Es necesario recordar que los instintos son buscadores de objetos en el
medio y esta búsqueda de objetos es importante para el adiestramiento sensorial
del niño, al tener éste desde el primer momento una imantación hacia el mundo
de los objetos (mundo exterior a interiorizar en el campo de la conciencia). Este
proceso de interacción del niño con el medio, junto con la determinación genética
de la estructura neurobiológica que lo posibilita, produce una progresiva discri-
minación y orientación precisa hacia los objetos del mundo exterior (a los 4 ó 5
meses comienza la presión voluntaria de los objetos cuando se le ponen en las
manos y a los 5 ó 6 meses dirige él la mano hacia los objetos) y hacia el propio
cuerpo (a los 3 meses comienza a mirarse las manos). El resultado es una expe-
riencia del mundo a través del cuerpo y del cuerpo a través de la experiencia
sensitiva, sensorial y emocional (por este orden evolutivo) proporcionada por el
mundo y memorizada gracias a los sistemas de recompensa tronco-encefálicos.
2. Memoria (en la que quedan relacionadas las situaciones y las emociones). La
amígdala y el hipocampo, parte del cerebro interno, archivan en la memoria,
cada vez con más precisión, los objetos, las personas y las situaciones. La memo-
ria va unida a los aspectos emocionales del momento o momentos que rodearon
la experiencia. Esta memoria emocional (en relación con el complejo amigdalino)
es la memoria biográfica más elemental, que originará una situación interna de
euforia y disforia ante un determinado objeto o situación. Se presenta paralela-
mente a la memoria de los objetos situados de manera discontinua ante nuestros
sentidos, la cual es más dependiente del hipocampo.
3. Analizador rítmico. El funcionamiento de un analizador rítmico desde el naci-
miento tiene una serie de consecuencias importantes en la génesis de la con-
ciencia:
Determina el inicio del proceso comunicativo madre-hijo por ser el ritmo el
modulador del diálogo tónico-afectivo (21, 22). Estableciendo el inicio de la
futura dicotomía emisor-receptor, necesaria para la estructuración y con-
ciencia del yo. El ritmo de mecimiento y modulación de los contactos madre-
hijo pone en sintonía el estado tónico y emocional de ambos, constituyendo
la comunicación externa más primitiva.
2704
DEBATES (95)
Al mismo tiempo, permite el agrupamiento de los elementos físicos–acústi-

cos, por ejemplo- según ciertos elementos críticos (en relación con el tiem-
po de emisión de voz, con la variación de frecuencia del segundo formante,
etc...), desde los primeros meses de la vida (23), preparando la división del
mundo sensorial para la futura asignación de símbolos que organice el mun-
do exterior primero e interior después. En consecuencia, hay una categorización
de los hechos acústicos de los fonemas, que posteriormente tendrán una
asignación simbólica.
Como resultado de todo ello, podemos considerar la actividad del cerebro interno
como el inicio de la diferenciación entre el cuerpo y el mundo exterior.
El conjunto de influencias externas sobre el niño en los tres primeros meses de
vida. es de tipo protopático, global y generalmente vivido como situaciones
dicotómicas. Situaciones que aparecen alternativamente: pregnancia-rechazo del objeto
motrizmente, reposo-movimiento perceptivamente, placer-displacer emocionalmente.
De estas dicotomías de las experiencias primitivas se evolucionará hacia experiencias
progresivamente cada vez más diferenciadas. La memoria de estas experiencias y
especialmente el alcance de un mayor grado de discriminación de las mismas depen-
derá en gran parte de la vivencia de los contrastes de manera alternativa.
Desde el punto de vista neurológico-evolutivo en el primer mes de vida se en-
cuentran ya en un buen estado de maduración los elementos exteroceptivos y
propioceptivos (relacionados con los aspectos posturales, principalmente con las
reacciones de equilibrio y enderezamiento controladas por el sistema vestibular). En
el segundo y tercer mes maduran de manera notable las conexiones vestibulares con
los pares motores oculares. De estos hechos biológicos podemos inferir que la activi-
dad propioceptiva (especialmente vestibular) determina una futura buena función
sensorial (especialmente visual). Es decir, que la experiencia corporal es un camino
para una adecuada experiencia del mundo. En una etapa posterior la experiencia
sensorial tomará como objeto el propio cuerpo, estructurándolo en imágenes (descu-
brimiento visual de la mano como objeto especial entre los 3 y 5 meses).
Esta experiencia propioceptiva (que comienza con la estimulación del aparato
vestibular del niño por el de la madre a través del mecimiento ritmico) determinará
una buena maduración de los núcleos motores oculares y, en consecuencia, una
fijación y seguimiento visual adecuados para la futura percepción (memorizada junto
con su contexto por el hipocampo) y valoración emocional del mundo (memorizada
por la amígdala). En resumen, podemos decir que la experiencia propioceptiva (condi-
cionada al comienzo por el otro -la madre-) es el principio de la diferenciación entre el
cuerpo y el mundo exterior interiorizado.
2705
(96) DEBATES
• Tálamo: El aspecto sensorio –emocional de la conciencia.

Pasados los tres primeros meses los sistemas sensoriales visual, auditivo y
propioceptivo incrementan la capacidad de discriminación con la diferenciación pro-
gresiva de objetos, personas y situaciones en relación con el propio cuerpo. Esta
discriminación va a ir creando la diferenciación entre el «yo» y el «otro» a través de la
repercusión de los elementos externos diferenciados en estados internos diferentes.
La llegada de estas sensibilidades al tálamo y la integración que allí se produce
determina la entrada en funcionamiento del sistema de conciencia selectiva propio
del núcleo talámico reticular del adulto. Esta conciencia selectiva es la base de la
subjetivación de la experiencia. En este sentido podemos hablar del inicio de la
conciencia como experiencia en este nivel talámico. El tálamo orienta la disposición
general del niño hacia un determinado sistema sensorial, manteniendo la atención en
él e inhibiendo el resto de sistemas sensoriales como medio de primar la entrada
selectiva de un tipo de estímulo a la corteza cerebral. Pero el tálamo no es un mero
medio de regulación y facilitación de las entradas sensoriales en la corteza cerebral,
sino que es también un cerebro sensorial, creador del aspecto sensorio-emocional de
la conciencia en el mismo momento de la experiencia.
• Sistema tálamo-cortical: el «yo» agente

Un comienzo de la disociación mental entre lo interno y lo externo viene dada
por los fenómenos conocidos como persistencia motriz y como segmentación funcio-
nal motriz.
El niño de 7 u 8 meses es capaz de mantener un cubo en una mano mientras abre
la otra para recibir un segundo cubo. Esta actividad es una muestra de la aparición de
lo que podemos llamar «persistencia motriz» (24, 25): el niño a partir de esta edad
es capaz de emplear una parte de su cuerpo (una mano) en una actividad mientras
otra parte (la otra mano) se emplea en otra. Pero la primera acción es una acción de
mantenimiento, mientras que la segunda es una acción sobre la que se centra la
atención perceptiva. La primera se produce gracias a la influencia talámica sobre la
actividad cortical, estableciendo las conexiones tálamo-corticales que permiten man-
tener constante una actitud motriz preexistente (de manera automática) mientras la
atención se emplea en otra tarea (de manera intencional). La atención del niño en
este momento se nos muestra como un proceso específico, dirigido hacia un objeto
externo, mientras se mantiene un control de la actividad corporal que es capaz de
funcionar de manera disociada.
La segmentación funcional del cuerpo y la posibilidad de dirigir la atención hacia
algunos objetos específicos externos establecen uno de los pilares iniciales de la
diferenciación entre el «yo» y el «otro» como entidades independientes. Un sistema
de mi cuerpo es capaz de realizar una actividad que demanda una total atención
selectiva hacia la acción y los objetos involucrados (experiencia de alto nivel de
2706
DEBATES (97)
conciencia) y otra parte mantiene, a la vez, otra acción previamente procesada sin
necesidad de desplazamiento de la atención (experiencia de bajo nivel de conciencia).
El desplazamiento de la atención a diversos objetos sin necesidad de abandonar
actividades básicas que se realizan simultáneamente crea progresivamente la viven-
cia de la experiencia de agente y posibilita la percepción de otros agentes como
distintos de él.
• Sistemas corticales. El «yo» reflexivo.

Los sistemas corticales permiten mejorar el conocimiento del mundo de los obje-
tos, especialmente relacionado con la corteza parietal, occipital y temporal. Por otra
parte, los sistemas corticales de la región frontal nos introducen en el campo de la
reflexión constituyéndose la conciencia como un objetivo en sí misma.
Al respecto, son importantes dos consideraciones generales. La primera, acerca
de los objetos y de los proyectos de la conciencia. Pues en el segundo semestre de la
vida, la imitación de la acción del cuidador, la provocación para que repita acciones
interesantes anteriores, y la exploración del mundo que rodea al niño, determinan el
aprendizaje de la permanencia del objeto (a los 8 meses los objetos pueden estar en
la mente del niño aunque no estén a la vista, según la teoría de Piaget). Esta perma-
nencia supone que el objeto mental se independiza progresivamente de las circuns-
tancias temporales y espaciales concretas que rodean su percepción y memoria (a los
12 meses aproximadamente es evidente esta independencia) (26). A los 18 meses la
capacidad de representación y el juego representativo permiten organizar en la men-
te no sólo las formas externas de los objetos sino también sus propiedades y funcio-
nes. Tras la representación -y ayudándola al mismo tiempo- se produce la simbolización,
gracias sobre todo al lenguaje. El lenguaje viene a resaltar los objetos como una
figura sobre un fondo, siguiendo el pensamiento de Vygotsky (27). La dimensión
comunicativa va unida, a partir de los 2 años, a la función del lenguaje interno por la
que la conducta ya no se rige por los estímulos externos sólo, sino que el lenguaje ya
es capaz de controlar y analizar la conducta del niño. Gracias a la mediación del
lenguaje se rompe la conducta regida por las reacciones estímulo-respuesta. La pro-
gresiva evolución desde la sensopercepción del objeto a la simbolización del mismo
nos permitirá el paso de los objetos de la experiencia a los objetos de la reflexión.
La segunda consideración es que el pleno funcionamiento de los sistemas corticales
va a posibilitar la reflexión sobre sí, característica de la conciencia humana. El inicio
de la capacidad reflexiva, aproximadamente a los 3 años, aparece como consecuencia
del establecimiento del lenguaje interno, creando una «interfase» que permite la
observación de nuestras respuestas. Al aplicar lo verbal para observar y designar las
vivencias externas e internas del niño comenzará la génesis de la conciencia reflexi-
va. La nitidez y diferenciación de tales observaciones, dirigidas desde el lóbulo fron-
tal, depende del grado de desarrollo madurativo de los sistemas corticales restantes.
2707
(98) DEBATES
Tras estas consideraciones generales podemos pasar al análisis detallado de los

sistemas corticales:
1. Corteza parietal, occipital y temporal. Conciencia corporal y del espacio circundante.
La región parietal recoge las terminaciones propioceptivas, que informan de las
posturas y movimientos del niño, así como de las estimulaciones tactiles. La
representación espacial (junto con la representación de los objetos y de los
movimientos) depende de la región occipital-parietal. Con estos elementos, acom-
pañados de un importante factor emocional, se va creando una imagen corporal
de tipo figurativo muy relacionada -quizás complementándola- con la imagen
percibida por el niño en el espejo, resaltada en su momento por Lacan.
Los trabajos de experimentación animal llevados a cabo por Hyvarinen y Poramen
(28) nos refieren la existencia en la región parietal de columnas neuronales
sensibles a estímulos propiceptivos relacionados con la movilización de la mano
hacia un objeto, ante la visión del objeto, ante el estiramiento de la piel (análo-
go al que se produce en el lanzamiento del brazo) hacia el objetivo e incluso la
posibilidad de neuronas integradoras (en el surco interparietal) que se estimulan
ante cualquiera de los hechos antes citados, siempre y cuando los objetos (ali-
mentos, por ejemplo) estén a una distancia que haga posible su captura, y que
además exista una motivación para alcanzarlo (hambre, en ese caso).
Así pues, la integración neurológica de visión, propiocepción, exterocepción y
motivación en relación con un objeto alcanzable es un sustrato anatomo-funcio-
nal de la conciencia corporal. Este sustrato podemos considerarlo como base de
la conciencia del propio cuerpo como sujeto que realiza acciones dentro de un
espacio circundante. De modo que el cuerpo en acción dentro de un espacio tiene
su correlato anatomo-funcional básico en la región parietal.
A través de la actividad manipulativa viene a añadirse un conocimiento del espa-
cio circundante. La motivación para la toma de los objetos, presente de manera
especial en la primera infancia por la conducta estímulo-respuesta generada por
el binomio medio-niño, es otro factor a añadir para completar las condiciones
básicas indicadas por los trabajos de Hyvarinen y Poranen (28). Condiciones que
de manera esquemática son:
· Integración de los aspectos propioceptivos, exteroceptivos de la manipula-
ción. Implica la maduración (mielinización) de las vías nerviosas de la
propiocepción consciente que llegan a la región parietal media y de las vías
exteroceptivas del tacto.
· Integración de la visión del objeto a manipular. Implica la maduración de los
sistemas de información inconscientes de la dirección (copia eferente del
reflejo de captura foveal, propiocepción de musculatura del cuello y tron-
co..) y de la distancia del objeto ( reflejo de acomodación del cristalino,
paralaje binocular...) como sistema inconsciente de localización del objeto.
2708
DEBATES (99)
Este sistema inconsciente organiza en el cerebelo los programas básicos de

captura del objeto. Pero después de actuar este sistema de aproximación al
objeto (a partir de los 20 semanas) aparece la parte consciente de la mani-
pulación que es el ajuste terminal donde la mano se adapta al objeto guiada
por la corteza occipito-parietal.
· Una distancia que permita tomar el objeto. Los sistemas corticales de inte-
gración parietal en el animal de experimentación no se activan si el objeto
visto no está al alcance de la mano, lo que implica una experiencia
manipulativa que va a crear un ámbito de actuación que podemos llamar
espacio circundante. En el niño la posibilidad de acceder a la conciencia de
un espacio circundante podrá realizarse cuando la captura de los objetos se
realice con precisión, lo que proporcionará una estabilidad a las experiencias
permitiendo al niño conocer la posibilidad de éxito y fracaso en la captura.
Progresivamente se produce una optimización de las condiciones del éxito
(información neuro-oftalmológica inconsciente de la dirección y distancia
del objeto) y la anulación de la actuación ante las condiciones de fracaso. De
manera que las condiciones de éxito y las condiciones de fracaso marcan los
límites de la conciencia del espacio circundante. La realización de la captura
del objeto con precisión se produce en el niño a partir de los 7-8 meses
cuando progresivamente va controlando el cerebelo las distancias y coordi-
nación de los movimientos.
· Tener motivación para la toma del objeto. Ya que los sistemas corticales de
integración parietal en el animal de experimentación no se activan si no hay
motivación.
En resumen, consideramos que todos estos aspectos son los requisitos necesa-
rios para que se vaya creando en el niño la conciencia corporal y la conciencia
del espacio circundante, unidas ambas de forma indisoluble.
Ahora bien, la conciencia corporal gana progresivamente en riqueza gracias a
la actividad motriz del niño a través de tres factores:
· La precisión y segmentación motriz: en el recién nacido las respuestas motrices
son masivas, inespecíficas, al no estar matizadas por el objetivo. A lo largo
de los primeros años estas respuestas se van haciendo cada vez más precisas
y adaptadas al objetivo, interviniendo solo los segmentos musculares nece-
sarios y de la manera más adecuada. Esta segmentación permite una infor-
mación propioceptiva diferenciada en función de cada actividad motriz espe-
cífica y así la corteza parietal va teniendo una representación del cuerpo
cada vez más analítica y precisa.
· La automatización: la unión temporal entre diversos actos motrices repetidos
muchas veces y siempre en el mismo orden constituye un proceso de
automatización que crea, en el caso de la actividad motriz, una cadena cinética.
2709
(100) DEBATES
Estas cadenas cinéticas crean una representación funcional del cuerpo que se
suma a la anatómica producida por la segmentación.
· La praxis: facilitará que los distintos segmentos corporales adopten una po-
sición estable en el espacio. La praxis más elemental es la praxis ideomotora
o gesto simple. Este gesto simple y su desarrollo en los primeros años de vida
nos lleva a generar un progreso en la representación diferenciada de cada
uno de los segmentos corporales-motrices (espacio corporal) que intervienen
en el control de los distintos planos espaciales (espacio circundante). Del
manejo de los objetos mediante la sucesión de gestos surge el conocimiento
de las funciones y propiedades adscritas a los mismos, es decir, la adquisi-
ción de un significado (según la teoría de Piaget) condicionado éste también
por la influencia del lenguaje social (Vygotski y teorías construccionistas).
La adaptación de los segmentos motrices y de las cadenas cinéticas a las
características del objeto genera una conciencia del cuerpo como instrumen-
to de exploración y dominio del medio.
Según Jeannerod y col. (29, 30), la función de asignar el significado a un objeto

(conciencia semántica) está en relación con la vía visual ventral: occipito-temporo-
premotora (frontal). La localización de los objetos en el espacio (conciencia espa-
cial) se realiza en la vía occipito-parieto-premotora (frontal). La maduración cortical,
que lleva al funcionamiento de estas dos vías diferenciadas, constituye el sustrato
neurogénico de la conciencia discriminatoria de los objetos y de su posición espacial
(diferencia entre «¿qué es el objeto?» y «¿dónde está dicho objeto?»
2. Corteza frontal. Lenguaje y pensamiento reflexivo.

La maduración de las áreas prefrontales va unida a la introyección del lenguaje
que a partir de este momento posibilita (multiplica las posibilidades de regular)
la regulación de la conducta. Es un proceso progresivo que comienza con la
aparición de la función representativa y simbólica a partir de los 18 meses.
La mediación del lenguaje determina, como hemos indicado anteriormente, que
la conducta del niño pase de ser un conjunto semiestructurado de reacciones
estímulo-respuesta a estar controlada por el contenido de las órdenes. Éstas, que
vienen dadas por los cuidadores y que son repetidas internamente por el niño, le
permiten inhibir su tendencia a responder a los estímulos externos, así como
activar nuevas conductas.
El lenguaje sirve primeramente como propulsor para la ejecución de la orden
motriz, siendo todavía incapaz de frenar un movimiento en curso (por ejemplo, si
el niño está poniéndose los pantalones y le decimos que se los quite, no puede
obedecernos); después será capaz de controlar las conductas mediante la orden
verbal, si ésta es coherente con la circunstancia. Por último, el lenguaje interno
2710
DEBATES (101)
creará sistemas de control de la conducta completamente independientes de las

características del estímulo (el niño será capaz de responder con dos golpes ante
un estímulo luminoso breve y con un golpe ante un estímulo luminoso prolonga-
do venciendo la inercia propia del estímulo).
La creación de estos sistemas de conducta implica una utilización del lenguaje
interior como sistema de control y de generación de conductas adaptadas a nues-
tras motivaciones y voluntad. La toma de decisiones para que se imponga un
impulso motivacional sobre los demás exige un proceso de reflexión o delibera-
ción sobre los distintos programas posibles que son simulados mentalmente. En
todo este conjunto de actuaciones el lenguaje interior es el que representa de
manera adelantada las hipótesis y contrasta los resultados virtuales para llegar a
la selección más adecuada. A través de la formulación de hipótesis, la programa-
ción y la deliberación se va creando en el niño un mundo de referencias internas
que le obliga constantemente a compulsar cada uno de los elementos posibles
(resultados parciales hipotéticos) con los deseados en su memoria.
La progresión en este ejercicio de anticipación de actuaciones (pro-yección)
unido a la memoria de otras actuaciones (retro-yección) va creando la posibili-
dad de dirigir el pensamiento reflexivo (lenguaje interior) hacia el núcleo biográ-
fico generador de estos procesos mentales.
La introyección del lenguaje permite regular no sólo la conducta, en el sentido
directo e inmediato, dirigida hacia objetivos a corto plazo, si no también incor-
porar las normas de conducta (éticas, estéticas....) del grupo, regulando así la
conducta mediata, diferida, que supone medios y objetivos a largo plazo. El
lenguaje interno incorpora directrices generales de actuación y mantiene a lo
largo del tiempo la tensión necesaria para la realización de tareas a largo plazo,
permitiendo los actos voluntarios o pre-meditados.
En esta etapa evolutiva, la actividad prefrontal representa la voluntad que supe-
ra las instancias de la primitiva motivación (unida al sistema límbico y los siste-
mas de refuerzo). Todos estos hechos evolutivos determinan el desarrollo funcio-
nal de los procesos de inhibición (de la tendencia a responder directamente ante
los estímulos inmediatos) en relación con la vía orbitofrontal-núcleo dorsal del
tálamo-hipocampo. Simultáneamente se crea una atención expectante (gracias a
los procesos del lenguaje interno) que se manifiesta por una activación
neurofisiológica que se registra en el área prefrontal (las ondas de W. Gray Walter
(31) y las pruebas de variación de contingente). Esta atención expectante crea
un estado de polarización de la atención a la espera de la aparición de un acon-
tecimiento previamente anunciado (tras el ruido de la llave en la cerradura, el
niño suspende su actividad y espera la aparición del padre). La combinación de
acciones se realiza flexiblemente gracias a las relaciones sintagmáticas propias
del primer uso del lenguaje.
2711
(102) DEBATES
Paralelamente, el lenguaje diferencia la figura del fondo, proporcionando una

visión del mundo, pero también permitiendo pronto resaltar el sujeto agente del
sujeto paciente, hecho de decisiva importancia en la génesis social del yo 4.
La regulación de conductas a corto y largo plazo según las normas dictadas por
nuestro lenguaje interior conducen a la capacidad de reversibilidad y descentración
según la terminología de Piaget, y esto sucede a los 6 ó 7 años. La capacidad
para volver mentalmente al inicio de una conducta o de analizarla desde distin-
tos puntos de vista determina la creación de hábitos de reflexión (uso de razón)
que incluyen la reflexión sobre la propia persona como unidad incorporada res-
ponsablemente en la sociedad.. La capacidad reflexiva que proporciona el len-
guaje permite el análisis del yo actuante.
3. Conexión interhemisférica. La reflexión sobre el «Yo».

La mielinización del cuerpo calloso es un proceso largo que alcanza un gran
desarrollo anatómico desde los 8 a los 11 años. Funcionalmente representa la
transferencia de información entre los dos hemisferios. En relación con el tema
que estamos tratando nos interesa saber que el lenguaje localizado en el hemis-
ferio dominante (generalmente el izquierdo) puede actuar codificando los conte-
nidos del hemisferio no dominante relacionados con el aspecto figurativo del
espacio, esquema corporal, sensaciones de contenido emocional y en general el
mundo de lo inefable. Cuando se llega a la edad de 11 años la posibilidad de
utilizar la transferencia de distintos códigos nos introduce en el mundo de los
metalenguajes y nos lleva a la formulación de hipótesis y teorías. Es el momento
en que el niño se formula de manera explícita preguntas que podemos reducir a dos
de los grandes interrogantes vitales: el «¿quién soy yo?» y el «¿qué será de mi?»
El mundo del lenguaje organiza y hace coherente el conjunto de experiencias,
activas y receptivas, vividas por los demás módulos. El módulo del lenguaje, a
través del vocabulario, descripciones, narraciones e historias, creencias, hipóte-
sis, teorías, etc. da sentido a la experiencia general y, en particular, a la reflexión
sobre el «yo».
UN MODELO INTEGRADOR Y MODULAR

El estudio genético de determinados sistemas anatomo-funcionales nos permite
realizar las siguientes consideraciones:
1. Existencia de una innata determinación (instintos) para el desarrollo de los pro-
cesos de análisis (analizador rítmico, por ejemplo) y memorización -en la amíg-
dala y el hipocampo- de los objetos humanos y no humanos del entorno, con la
consiguiente valoración (sistemas de refuerzo-recompensa), todo lo cual deter-
mina una experiencia biográfico-emocional.
2712
DEBATES (103)
2. La diferenciación entre la experiencia de la acción atenta e intencional y el

mantenimiento automático de la actividad en la persistencia motriz (como al
tomar un objeto con una mano, mientras se mantiene otro objeto en la otra) se
relaciona con la maduración de las conexiones tálamo-corticales y marca la dife-
renciación entre las actividades con experiencia consciente y las actividades
automáticas no conscientes.
3. La selección del canal de atención idóneo para cada acción (visual, auditivo,
etc..) por parte de las estructuras talámicas relaciona la experiencia con la moti-
vación, aportando un aspecto subjetivo y biográfico en toda experiencia.
4. La corteza cerebral parietal, a partir de la experiencia exteroceptiva, propioceptiva
y visual de la manipulación motivada de objetos, crea una conciencia unitaria del
cuerpo, del espacio circundante y de la eficacia funcional. La segmentación mo-
triz (diferenciación funcional de las partes actuantes), la realización de secuen-
cias (automatización como unión temporal) y de praxis (como unión espacial de los
segmentos motrices) crean una representación del cuerpo, a la vez unitaria (todo él
interviene como una unidad propositivamente) y analítica (podemos centrarnos
selectivamente en cada una de sus partes), actuando en el tiempo y en el espacio.
5. La corteza frontal, mediante la introyección del lenguaje, permite guiar el análi-
sis reflexivo sobre el agente actuante (producto de las sensaciones organizadas y
memorizadas en los módulos anteriores) de una manera descentrada, viéndolo
desde fuera como un objeto de observación distinto biográfica y emocionalmente
de los otros objetos.
6. La conexión interhemisférica multiplica las posibilidades para que el «yo» bio-
gráfico-emocional reflexione sobre sí mismo, se sitúe críticamente frente a otros
y frente al universo, y se constituya en proyecto ante preguntas como ¿quién soy
yo? o ¿qué voy a hacer?
Podemos decir que el «yo» se genera a partir de una rica experiencia que se va
organizando. Consideramos que la conciencia tiene una estructura pluralista y modu-
lar, a la que contribuyen muchos sistemas o conciencias parciales (corporal, espa-
cial...). Esta estructura modular de la conciencia se integra jerárquicamente, de tal
manera que el módulo prefrontal constituye la cima evolutiva del «yo» biográfico y
social coordinando las transferencias entre los dos hemisferios.
Por supuesto, no se debe pensar que tales capacidades permitan a la conciencia
controlar toda nuestra conducta, ni que los planes que ella traza no vengan dictados
por otras instancias. Tampoco debemos olvidar que, al unificar nuestra experiencia inter-
na, el «yo» realiza continuamente montajes muy variados acerca de nosotros mismos.
Esta visión genética y modular de la conciencia, que presenta el sujeto psíquico
como resultado de un largo trayecto de unificación, permite considerar muchas pato-
logías de la personalidad como defectos de este proceso.
2713
(104) DEBATES
NOTAS
1. Esta perspectiva genética, presente en algunos clásicos, como Dewey o Piaget,
no ha logrado pasar del ámbito de la psicología evolutiva al de los actuales
estudios sobre la conciencia. Salvo algunas excepciones como el artículo
historiográfico de Dalton (32).
2. Conviene desligar el problema de la conciencia considerada en cuanto subjetivi-
dad -cuestión que queda modificada por la presente perspectiva genética- del
otro problema que consiste en explicar cómo se producen los fenómenos menta-
les a partir de activaciones combinadas de neuronas. Pues podríamos encontrar
una solución para el segundo problema –por ejemplo, considerando los procesos
mentales como fenómenos neurológicos emergentes al modo de una melodía
interpretada por una orquesta-, sin por ello haber resuelto el primer problema, el
de la subjetividad, que implica o bien la preexistencia o bien la creación de un
sujeto mental.
3. No usamos el término «correlato» en un sentido dualista (al modo de Chalmers),
como si los dos polos correlacionados fuesen diferentes. Hablamos de correlato
sin prejuzgar la identidad o la diferencia radical entre las dos cosas correlacionadas
(lo mental y lo neuronal). Crick (3) - nada sospechoso de dualista- o Jackendoff
(33) también emplean el término «correlato». Que los fenómenos mentales o
psíquicos no sean meras correspondencias sino que se identifiquen con algún
tipo de proceso neuronal emergente (ya se trate de las oscilaciones sincrónicas
de 40 Hz, ya de un campo electromagnético, ya de «melodías» neuronales o de
cualquier otro) es hoy sólo una hipótesis, aunque esta línea de trabajo impulsa la
mayor parte de las investigaciones científicas (34-39). Para otras informaciones
sobre este concepto, ver el libro de Metzinger (40).
4. El papel del lenguaje en la construcción social del yo va a ser continuo a lo largo
de nuestra vida. El vocabulario de una lengua, en un momento histórico y dentro
de un ambiente cultural dado, organiza y da sentido a nuestra experiencia exter-
na e interna; por medio del lenguaje recibimos las descripciones que los demás
hacen de nosotros y las historias o narraciones que cuentan sobre nuestras per-
sonas, todo lo cual contribuye a formar nuestra propia autoimagen por el reflejo
especular que los demás nos transmiten (41-45)
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Jesús Gómez Tolón

Médico rehabilitador
Departamento de Fisiatría y Enfermería
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud
Universidad de Zaragoza
E-mail: jes@unizar.es
Alberto Carreras Gargallo

Filósofo y Psicólogo
Departamento de Filosofía
Facultad de Filosofía y Letras
Universidad de Zaragoza
E-mail: acaras@unizar.es
Correspondencia:
Alberto Carreras Gargallo
Departamento de Filosofía, Facultad de Filosofía y Letras
C/. Pedro Cerbuna, 12 - 50009 ZARAGOZA
E-mail: acaras@unizar.es
2717
(108)
(109)
SECCIÓN
HISTORIA
(110)
(111)
Rafael Huertas
CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO

De la anatomía a la clínica psiquiátrica*
BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TO THE PSYCHIATRIC CLINICAL
RESUMEN ABSTRACT
Se pretende una reflexión histórica The goal of this paper is to made an
sobre la concepción del cuerpo humano historical analysis about the conception
en relación con la clínica psiquiátrica. of the human body in relationship with
Se abordan algunos aspectos especial- clinical psychiatry. We focused our study
mente significativos de la «somatización» on some specially significant aspects of
de lo mental por parte del alienismo the decimononic alienism, as the
decimonónico y se apunta una interpre- «somatization» of the mind. We advance
tación antropológica del cuerpo en la an anthropological interpretation of the
encrucijada de la salud mental, basada comprehension of the body in the
en el abordaje del mismo, bien como un crossroads of the mental health, based
objeto científicamente observable (cuer- on thinking the body as scientifically
po visto), bien como una realidad subje- observable object (seen body) or as
tiva (cuerpo sentido). subjective reality (felt body)
Palabras clave: Historia de la Psiquia- Key words: History of Psychiatry;

tría; cuerpo humano; clínica psiquiátrica. human body; psychiatrical clinic.
* El presente texto corresponde a la conferencia inaugural impartida por el autor en las IIª Jornadas
interautonómicas del Norte de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, celebradas en Segovia los días
13 y 14 de diciembre de 2002, sobre «El cuerpo en la encrucijada de la salud mental».
Trabajo realizado en el marco del Proyecto de Investigación nº BHA 2002-00588 (Ministerio de Ciencia y
Tecnología)
Cuerpo visto & ...
(112) HISTORIA
INTRODUCCIÓN
Cuando un historiador de la ciencia –o de la medicina- se ha planteado el proble-
ma del cuerpo humano, lo que tradicionalmente ha entendido y abordado ha sido el
estudio de las llamadas «ciencias morfológicas»; esto es, la anatomía –descriptiva o
topográfica-, la histología –normal o patológica-, la embriología, asociada o no a la
anatomía comparada filogenética, con la siempre atractiva posibilidad de introducir
en el análisis la reflexión evolucionista (darwinista), tan importante en la compren-
sión de las ciencias biológicas contemporáneas. Asimismo, en el campo de la clínica,
la consideración de la enfermedad como una lesión anatómica, como una disfunción
o como el efecto de un agente externo (microbio o veneno) en el organismo –en el
cuerpo- del paciente, ha sido el eje epistémico sobre el que la respetada escuela
lainiana ha basado –con las variantes que el progreso de la ciencia y la técnica
médica iba imponiendo- la explicación positivista de la patología humana.
Sin embargo, esta historia de la medicina –académicamente ortodoxa- ha sido
felizmente contaminada por otras corrientes historiográficas (la historia social, los
estudios de género,...) y por otras disciplinas (la antropología, la filosofía, el psicoa-
nálisis, etc.) que han hecho posible nuevos y diferentes acercamientos a la reflexión
sobre el cuerpo del hombre y de la mujer. Así, a la anatomía, la fisiología o la
patología -como saberes estrictamente médicos- se han ido incorporando, durante
las dos últimas décadas del siglo pasado, otros contenidos que en cierto modo tienen
que ver con algunos miedos finiceculares, con el temor a la pérdida del propio cuer-
po, de sus vivencias, de sus sensaciones. Al estudio de la maternidad o de la muerte
(eventos médicos, pero también antropológicos y filosóficos) se añadió la recupera-
ción de las sensaciones y las percepciones: el color, el olor, el tacto, etc.; incluso el
dolor, síntoma princeps de tantas patologías cuyo estudio puede ser enfocado desde
la clínica y la terapéutica, pero también de manera mucho más rica, como sensación
y expresión de individuos o de grupos, en el que la antropología, el psicoanálisis o la
semiótica pueden ofrecer interpretaciones diferentes y complementarias (1,2). No es
de extrañar, en este contexto, el éxito que obtuvo a finales de los ochenta una
novela como El perfume, en la que el olor como sensación corporal, o su ausencia,
desempeña un papel fundamental en el relato; ni tampoco la innegable evolución
intelectual de Michel Foucault, desde su Vigilar y Castigar, en el que el cuerpo huma-
no aparece ahogado por el nudo del poder, hasta su Historia de la sexualidad, en la
que pretende explorar los placeres corporales, precisamente en un momento personal
y vital próximo a su propia muerte. En definitiva, la preocupación por la vida sentida
y gozada ha contribuido, de manera determinante, a la reflexión sobre el cuerpo
desde el punto de vista de las ciencias humanas y sociales.
Existen, naturalmente, otros acercamientos posibles que pasan por la imagen y
representación del cuerpo del hombre y de la mujer, del niño y del anciano, en cada
momento histórico; los abordajes más simbólicos, o los paralelismos entre cuerpo
2722
Cuerpo visto & ...
HISTORIA (113)
individual y cuerpo social. En una interesante monografía titulada Carne y piedra, el

amigo de Foucault, Richard Sennet lleva a cabo una historia de la ciudad contada a
través de la experiencia corporal de sus habitantes (3). Su punto de partida vuelve a
ser la privación sensorial que, según el autor, cae como una maldición sobre la
mayoría de los edificios modernos: el embotamiento, la monotonía, la esterilidad
táctil que aflige el entorno urbano. Una privación sensorial que resulta aún más
asombrosa por cuanto, como sabemos, cada vez se otorga una mayor importancia a
las sensaciones corporales y a la libertad de la vida física. No cabe duda que las
relaciones espaciales de los cuerpos humanos determinan en buena medida la manera
en que las personas reaccionan unas con respecto a otras, la forma en que ven y
escuchan, en si se tocan o están distantes, etc. Estas necesidades de relación entre
individuos o entre grupos jerarquizados socialmente han condicionado planes y dise-
ños urbanísticos; pero además, la concepción científica que se tenía del cuerpo ha
influido en la manera de entender el espacio urbano. Por ejemplo, cuando Harvey, a
comienzos del siglo XVII, describió la circulación de la sangre, ofreció una nueva
imagen del cuerpo no solo para la ciencia médica, sino también para la ciencia
política y para el urbanismo. Adan Smith supuso en La riqueza de las naciones que el
libre mercado de trabajo y de bienes operaba de una manera similar a la circulación
de la sangre en el cuerpo humano. La circulación e intercambio de mercancías y
dinero parecía mucho más provechosa que la posesión fija y estable de la propiedad.
Frente a la sociedad feudal, el incipiente capitalismo se movía, libre de viejas atadu-
ras, a lugares o a gentes concretas. La premonición final de El mercader de Venecia es
un poco esa: para moverse con libertad, no se pueden tener demasiados sentimien-
tos. Pero las descripciones anatómicas y fisiológicas de la medicina moderna influ-
yeron también en las concepciones urbanísticas de los planificadores ilustrados. Des-
de Harvey, la cuidad tendrá «pulso», «respiración» y grandes «arterias» y «venas»
por las que circularán las personas. Desde Willis, las urbes contarán también con
«fibras y energía nerviosa».
Vemos, pues, cómo una visión estrictamente médica del cuerpo puede enrique-
cerse –o superarse- desde muy diferentes perspectivas, pero tampoco podemos re-
nunciar a ella si queremos situar a ese cuerpo humano en la encrucijada de la salud
mental. Abordemos el cuerpo desde dos perspectivas diferentes, desde fuera y desde
dentro: el cuerpo visto, como realidad «objetiva», científicamente observable y men-
surable, y el cuerpo sentido, como realidad subjetiva a través de la cual no solo
somos conscientes de nuestra propia existencia sino que percibimos nuestro mundo y
nuestro tiempo. Cuerpo visto y cuerpo sentido; obviamente, no dejan de ser dos
construcciones más o menos elaboradas no exentas de enormes ambigüedades, pero
aceptemos el riesgo y hagamos de ellas los ejes de lo que a continuación pretendo
exponer a través de algunos ejemplos que creo suficientemente representativos
2723
Cuerpo visto & ...
(114) HISTORIA
EL CUERPO VISTO
El cuerpo que vemos, en este caso como profesionales de la salud mental, es el
cuerpo del otro, el cuerpo que describen los anatomistas y los fisiólogos, pero tam-
bién el cuerpo que se mueve, que se expresa, que se comporta de una determinada
manera en función de unos códigos de conducta culturalmente condicionados. Acti-
vidad orgánica y actividad psíquica y social; según Laín «una continua y melódica
sucesión de estados en que, como momentos constitutivos de cada una de esas
acciones, unitariamente se integran la digestión, la respiración, la locomoción, la
expresión, el estado de ánimo, el ejercicio de la decisión y la voluntad operativa, la
vida subconsciente, los hábitos, etc.» (4).
El cerebro ha sido considerado, históricamente, el órgano en el que confluye y
finaliza esa diversa y múltiple participación en el establecimiento de la llamada
«unidad funcional» del cuerpo. Desde Alcmeon de Crotona y los presocráticos hasta
la década de los noventa del siglo XX, denominada «década del cerebro» por la
psiquiatría más biologicista, la verdad es que este órgano del Sistema Nervio Central
ha sido considerado la sede de la vida sensitiva y psíquica del ser humano. Sin
embargo, es a lo largo del siglo XIX, cuando la medicina positivista da un paso de
gigante hacia la apropiación de ámbitos que hasta entonces no le habían sido total-
mente propios; la medicalización de la locura, de la sexualidad o de los comporta-
mientos supuestamente transgresores son, sin duda, buenos ejemplos de una
«somatización del alma» que hemos descrito y desarrollado en otros lugares (5,6).
• Síntoma y lesión
La mentalidad anatomoclínica, la exploración anatómica, la experimentación
neurofisiológica o la práctica neuroquirúrgica han constituido las principales fuentes
de conocimiento, desde la medicina, para «ver» el cuerpo –vivo o muerto- del otro,
para «identificar» o «reconocer» la sede corporal del comportamiento humano y de
los trastornos mentales. La inflamación de las envolturas cerebrales encontrada por
Bayle en las necropsias de pacientes diagnosticados de PGP (7,8), o el descubrimien-
to por parte de Broca de la lesión destructiva del pie de la tercera circunvolución
frontal izquierda -que abrió el camino al estudio de las afasias (9)- son ejemplos
típicos y tópicos del papel que la lesión cerebral desempeñó en la comprensión de la
patología psiquiátrica y neurológica.
Sin embargo, a este planteamiento, que es muy tradicional, típico y tópico como
acabo de señalar, creo que todavía se le puede dar alguna vuelta de tuerca más. En la
PGP y en la afasia de Broca la relación entre manifestación clínica y alteración ana-
tómica es tan clara que resulta hasta un tanto burda, pero tomemos un ejemplo algo
más fino que no provenga de la neurología sino de la propia psicopatología: las
alucinaciones en el contexto de la medicina francesa de la primera mitad del siglo
XIX. Existen trabajos de relevancia historiográfica que han explicado la evolución
2724
Cuerpo visto & ...
HISTORIA (115)
histórica y clínica del concepto de alucinación (10,11), sin embargo, lo que me

interesa resaltar en este momento es que cuando Esquirol formuló la noción definiti-
va de alucinación, estableciendo su diagnóstico diferencial con las ilusiones, lo que
consiguió fue despojar a ambos cuadros clínicos de su categoría nosográfica para
convertirlos en verdaderos «signos físicos»1 , e incorporarlos a una semiología psi-
quiátrica de inspiración anatomoclínica (12,13,14).
No cabe duda que esta orientación, francamente novedosa, con la que Esquirol
aborda el problema de las alucinaciones trae consigo un giro espectacular del con-
cepto de «sensibilidad interna» de Cabanis y su adecuación a los nuevos presupues-
tos teóricos (15). Dicho concepto era utilizado casi exclusivamente para averiguar
las causas de la locura; a partir de Esquirol, las alucinaciones y las ilusiones llegarán
a suplantar en el interés de los alienistas las viejas etiología viscerales. Los puntos
de vista de Cabanis (16,17,18), mezcla de viejas y nuevas teorías, dieron lugar a dos
vías de interpretación de la locura. Por un lado, las sensaciones internas de origen
visceral fueron invocadas por ciertos alienistas para acreditar su concepción de unos
desarreglos mentales cuyos orígenes estaban en el abdomen. Por otro, se produce
una puesta al día de esa misma tesis, de tal modo que lo que los médicos del siglo
XVIII entendían como transporte de espíritus animales o de humores, pasa a
interpretarse como sensaciones patógenas que escapan a la consciencia. Con la apor-
tación de Esquirol las «sensaciones cerebrales» serán objeto de un enfoque mucho
más fecundo e innovador, ya que bajo el nombre de alucinación, dichas sensaciones
no serán consideradas exclusivamente como causas de locura, sino que comenzarán a
aparecer como uno de sus más privilegiados síntomas. «Un hombre» –escribe Esqui-
rol- «que tiene la convicción íntima de una sensación percibida, aunque no exista
ningún objeto exterior que le provoque esa sensación, se encuentra a merced de sus
sentidos, en un estado de alucinación: es un visionario» (19). Como puede verse, la
definición señala el carácter psíquico de las alucinaciones deslindándolo claramente
de los fenómenos sensoriales, pero todavía nuestro autor es más explícito cuando
insiste en que «La alucinación es un fenómeno cerebral o psíquico que se ejecuta
independientemente de los sentidos». Parece evidente que, a partir de este momen-
to, la llamada «sensibilidad interna» puede dejar de ser entendida como «perturba-
dora», para comenzar a ser estudiada como «perturbada».
El proceso, sin embargo, es largo y complicado. Cabanis se preguntaba por el
papel que las disposiciones de los órganos internos, y particularmente de las vísceras
del bajo vientre, podían desempeñar en la facultad de sentir y, sobre todo, su in-
fluencia en la génesis de la bulimia, la histeria, la hipocondría, etc. Bichat, por su
parte, intentó encontrar respuestas haciendo hincapié en la función de los ganglios,
tradicionalmente considerados «pequeños cerebros» dotados de una sensibilidad es-
pecífica. Así, lo que para Cabanis tan solo era una división en partes del sistema
nervioso, en Bichat se convierte en una marcada separación entre las funciones y
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Cuerpo visto & ...
(116) HISTORIA
propiedades del sistema nervioso central y las del sistema nervioso periférico. El
primero sería responsable de «neurosis» (en el sentido de Cullen, lógicamente no en
el de Freud) tales como la parálisis, el tétanos, la catalepsia o la epilepsia; mientras
que al segundo se le imputarían los llamados «vapores», esto es, la histeria, la
hipocondría, la melancolía, «y toda clase numerosa de afecciones donde el vientre y
el pecho, sobre todo el primero, parecen ser el fuego donde asienta todo mal» (20).
Como se ve, la etiología visceral de la locura se va matizando poco a poco, pero
aún no conseguirá estar ausente en Pinel, en cuyo Traité médico-philosophique sur
l’aliénation mentale ou la manie, se habla de la localización precordial de las pasio-
nes e, incluso, se llega a afirmar que el origen de la manía está «casi siempre en la
región epigástrica» (21). Para Esquirol, el origen de los desarreglos puede estar en
los órganos periféricos pero, en su famoso trabajo sobre las pasiones, ya sugiere que
los estímulos sensitivos registrados en las vísceras son recogidos por los nervios y
trasladados e integrados por el «centro de la sensibilidad» (22).
Se sustenta así, en muy buena medida, la propuesta esquiroliana de distinción
nosográfica y patogénica entre alucinación e ilusión, categorías funamentales de las
aberraciones de la «sensibilidad interna». «Las alucinaciones» –afirma Esquirol- «no
son sensaciones falsas, ni ilusiones de los sentidos, ni percepciones erróneas, ni
errores de la sensibilidad orgánica, como sucede en la hipondría. Pueden ser confun-
didas con las ilusiones de los sentidos o con las percepciones falsas de los
hipocondríacos, pero en estos hay siempre objetos exteriores, mientras que en los
alucinados no solo falta el excitante de los sentidos, sino que a veces estos órganos
no funcionan» (19). El asiento de las alucinaciones es, consecuentemente, el «centro
de la sensibilidad», mientras que en las ilusiones es el sistema nervioso periférico
En la alucinación, pues, «todo pasa en el cerebro», en la ilusión la sensibili-
dad de las extremidades nerviosas está alterada, exaltada, debilitada o pervertida. Es
obvio que la distinción esquiroliana entre alucinaciones e ilusiones debe inscribirse
en la establecida por Cabanis entre «impresiones cerebrales» y «sensaciones viscerales»,
si bien tal diferenciación ya no sirve, como he indicado, para establecer una etiolo-
gía sino, simplemente, una sintomatología. Síntomas clínicos convertidos en «signos
físicos» que permiten identificar la localización del problema en el cuerpo del indivi-
duo, que permiten «ver» –puesto que estamos hablando del cuerpo visto- donde está
la lesión o la disfunción.
• Sintomatología y estigmatología
Pongamos otro ejemplo de la utilización del modelo anatomoclínico –o
neuroanatómico si se prefiere- en la explicación de determinados «síntomas». Lanteri-
Laura nos ofreció hace algunos años una lectura de las perversiones sexuales en las
que nos narraba con gran precisión de qué manera los diversos comportamientos
sexuales fueron entrando, poco a poco, en la jurisdicción «científica» del médi-
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HISTORIA (117)
co(23). Recordemos, por nuestra parte, cómo Charcot y Magnan (24), en un conocido
artículo sobre «Inversión du sens génital et autres perversions sexualles»2 , clasifican
las «perversiones sexuales» siguiendo criterios anatómicos: los perversos espinales,
los espino-cerebrales posteriores y los espino-cerebrales anteriores. Las consecuen-
cias son inmediatas: Por un lado, al considerar la perversión sexual como una enfer-
medad, y no solo como un atentado contra las buenas costumbres, se reclama la
pertenencia de dichas conductas perversas al ámbito del alienismo. Por otro, la ana-
tomía viene a superar, en este caso, la finura semiológica de los grandes clínicos para
buscar desesperadamente estructuras patológicas en el cuerpo de los «pacientes».
Así, por ejemplo, cuando Laségue procede al examen de los exibicionistas se centra
en el acto mismo y queda, finalmente, bastante tautológico: su pertenencia a la
medicina no es evidente y el magistrado puede no estar convencido de la existencia
de una enfermedad (25). Con Magnan, y con Charcot, la tautología cesa: el interés no
es exclusivo ni está limitado a los actos mismos, la clínica busca los elementos que
establecen que estos actos tengan una categoría mórbida, garantizado no por ellos
mismos sino por los signos físicos de desequilibrio mental. La enfermedad deja de ser
una simple manera de hablar o de comportarse, o una comparación analógica, para
convertirse en una alteración funcional del sistema nervioso (26). Esta «lesión fun-
cional» recuerda, evidentemente las teorías sobre la histeria de Charcot y de su
escuela (27). No insistiré en ello, pues pienso que es suficientemente conocido, pero
no deja de resultar significativo que la enorme cantidad de síntomas corporales que
presentaban las histéricas de la Salpêtrière (anestesias, parálisis, cegueras, crisis
convulsivas, etc.) no se correspondieran con explicaciones anatómicas o fisiológicas
acordes con lo esperado3 . El paradigma anatomoclínico hacía aguas pero no por ello
se ponía en duda la naturaleza «orgánica» de la enfermedad.
Con la teoría de la degeneración la identificación de los estigmas físicos como
signos objetivos de desequilibrio psíquico y de tendencias criminales o viciosas ocu-
pó, como se sabe, un lugar privilegiado en el discurso médico positivista. Paralela-
mente a una sintomatología clínica surge toda una estigmatología física que el ex-
perto ha de saber ver, explorar y describir, y que aparece como consecuencia inme-
diata de la regresión del hombre a la animalidad. En lo referente a la sexualidad –y a
sus supuestas desviaciones- este tipo de argumentos llega a excesos de gran plasti-
cidad, sobre todo cuando se establecen paralelismos entre el cuerpo del perverso y la
monstruosidad de sus actos. Para Garnier, por ejemplo, «los pederastas, en el onanis-
mo bucal, tragan esperma aspirado creyendo así reemplazar el que ellos han perdido,
están también los sodomitas que lamen el ano con la lengua, lo que hace eyacular
sin ninguna acción manual. Un pederasta y sodomita, más activo que pasivo, delga-
do, histérico, me ha asegurado haber sido objeto de este hecho. El hombre-perro
está, de este modo, consumado» (28).
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Este recordatorio constante del peligro que acecha a la especie humana de retor-
nar a la animalidad pasa por la denuncia de «bestias humanas» y seres monstruosos.
Por un lado, se pretende identificar las posiciones adoptadas durante el acto sexual
«perverso» (en cuclillas, de rodillas, a «cuatro patas») como propias de seres inferio-
res; lo mismo ocurre con muchas de las acciones realizadas (succionar, lamer, sorber,
etc.); pero, por otro lado, se argumenta la falta de correlación entre órgano y fun-
ción: la boca, la mano o el ano reemplazan a la vagina, la lengua sirve de pene, etc.
Es decir, determinados órganos de la economía cumplen funciones que no le son
propias: la relación estructura-función se rompe en unos seres humanos que,
transgrediendo las leyes naturales se alejan del ideal humano. Tampoco puede olvi-
darse que esta «teratología sexual», tan explícitamete expresada y, obviamente, más
simbólica que real, mantiene un paralelismo evidente con la «teratología experimen-
tal» que a partir de los trabajos de Étienne Geoffroy Saint-Hilaire procederá a la
manipulación de embriones de animales y la subsiguiente creación de «monstruos»,
en el afán de la ciencia ilustrada por conocer y dominar la naturaleza. Un ejemplo
más de la utilización de metáforas biológicas para explicar el comportamiento de los
individuos y de sus relaciones sociales e interpersonales (29).
• El cuerpo de la mujer
Es sabido que la psiquiatría y la psicología han jugado un papel histórico crucial
al proporcionar una justificación intelectual de la subordinación femenina (30), y
que en la literatura psiquiátrica de los dos últimos siglos pueden encontrarse multi-
tud de ejemplos que avalan dicha afirmación. Como han indicado Isabel Jimenez
Lucena y Mª José Ruiz Somavilla, «la ciencia médica ha sido, a lo largo de la historia,
una poderosa fuente de ideología sexista» (31); entre otras cosas, porque el patrón
de normalidad definido por la medicina ha estado tradicionalmente asociado a lo
masculino: «el varón es la pauta del cuerpo sano, desde la cual se mide el sexo
femenino» (32). Las premisas ideológicas de la «patología propia de la mujer» se
fundan en que el sexo y la reproducción son factores claves para la naturaleza de la
mujer pero no para la del hombre, de modo que se espera que la pubertad, el parto o
la menopausia afecten tanto el cuerpo como la mente de la mujer de formas no vistas
en el varón (33).
En la producción psiquiátrica española de finales del siglo XIX y de comienzos del
XX, aparecen alusiones muy diversas a los trastornos mentales «propios» de las mu-
jeres, llegándose a establecer, como en otros contextos geográficos y socio-cultura-
les, una íntima relación entre «política de género» y medicina mental (31,34,35). Se
hace hincapié en la mayor «susceptibilidad de la mujer para enfermar de enajenación
mental», argumentando la relación entre sistema nervioso y aparato genital de la
mujer y marcando el acento en la fisiología «femenina» como causa «intrínseca» de
determinados desarreglos mentales. Está ampliamente documentado que la mens-
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HISTORIA (119)
truación fue relacionada frecuentemente con muy diversos trastornos orgánicos (36).
La psiquiatría no fue, lógicamente, una excepción, existiendo un gran consenso en
que «la locura más frecuentemente producida por la menstruación es la manía agu-
da» (37). En palabras de Esquerdo: «el flujo menstruo suele refluir sobre la razón
humana, inundándola y socavándola» (38).
Otros momentos de la vida sexual de la mujer fueron objeto de la preocupación
del alienista. Es interesante constatar el debate que, en el seno del alienismo euro-
peo, venía desarrollándose en torno a la consideración de la locura puerperal (folie
puerpérale) como una entidad nosológica específica4 . El Traité de la folie des femmes
enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices de Louis Victor Marcé (1828-
1864), publicado en 1858, constituyó una de las obras de referencia fundamentales
para toda la segunda mitad del siglo XIX (39); sin embargo, en el último tercio del
mismo, esta «locura puerperal» fue sometida a una amplia revisión que trajo consigo
el cuestionamiento de la misma como una entidad nosológica distinta de las demás
vesanias.
Es evidente que independientemente de que se aceptara la existencia de una
locura específica de las mujeres embarazadas, lo cierto es que nunca se llegó a poner
en tela de juicio que los fenómenos fisiológicos de la mujer, como la menstruación, la
gestación, el puerperio/lactancia o la menopausia podían desencadenar trastornos
mentales más o menos graves cuando el temperamento de la mujer estaba «predis-
puesto». Esta relación es consecuencia, como bien puede observarse en el texto
precedente de Esquerdo, de la asimilación por parte de los alienistas de las teorías
médicas que explicaban determinadas patologías femeninas: Las teorías reflexógenas
habían establecido una estrecha conexión entre la fisiología y la patología de los
órganos genitales y el sistema nervioso femeninos, que estaba cumpliendo una fun-
ción social, al legitimar las condiciones de desigualdad entre hombres y mujeres
(31,40,41).
CUERPO SENTIDO
Pongámonos ahora, según la propuesta inicial, en la segunda perspectiva: el
cuerpo sentido. ¿Qué percepción tenemos cada uno de nuestro propio cuerpo? Aquí
las respuestas pueden ser muy diversas: a un nivel estrictamente personal, cada uno
es consciente de su propio cuerpo cuando lo percibe cenestésicamente o cuando lo
ve o lo toca, pero cuando uno se «ve» una mano, por ejemplo, ésta no es ya un
simple objeto –no es la mano del otro-, sino que a través de sensaciones propioceptivas
y kinestésicas, en la percepción de la mano propia hay un profundo sentimiento
subjetivo.
Pero, tal como nos explica Laín, hay otras formas de «sentir» el cuerpo: mi
cuerpo como «ser-en-el-mundo», que diría Gabriel Marcel, o el «cuerpo-para-mi» y el
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(120) HISTORIA
«cuerpo-para-el-otro», si consideramos el empeño ontológico de J.P. Sartre en la

búsqueda filosófica de la intersubjetividad. Los filósofos, en efecto, han intentado
dar respuestas al problema del cuerpo que los médicos no se han planteado, ni tienen
por qué hacerlo (4). No voy a insistir sobre ello pero lo que me interesa destacar aquí
es que el «cuerpo sentido» puede tener muchas lecturas, desde la filosófica, más o
menos existencialista, hasta la meramente personal: sentirse bien o mal, estar alegre
o melancólico, tener cefalea, gastralgia o el «silencio visceral» que los antiguos
semiólogos asimilaban con una cierta salud orgánica.
Ahora bien: ¿cómo siente su cuerpo el paciente? Es evidente que en el ámbito
clínico, la información que el propio paciente suministra sobre su propio cuerpo es
fundamental tanto en la anamnésis, como en el resto del acto terapéutico. En Medi-
cina Interna, lo que nos cuenta el paciente acerca de sí mismo será inmediatamente
contrastado con una exploración física minuciosa y con unas pruebas complementa-
rias que confirmarán o harán dudar al clínico de sus primeras impresiones. Con fre-
cuencia se ha diferenciado, en este sentido, entre la dolencia narrada por el paciente
(illnes) y la enfermedad que finalmente se le diagnostica (disease).
Sin embargo, en la práctica psiquiátrica y/o psicoanalítica estos desajustes es-
tán mucho más difuminados. El profesional debe aspirar a una reflexión comprensiva
de la subjetividad del paciente, de modo que sus comportamientos y actitudes y, de
manera particular, su expresión verbal –su lenguaje- ofrecerá datos preciosos sobre el
sentimiento de su propia identidad. ¿Cómo vive y siente su cuerpo un bulímico, una
anoréxica, un psicótico, etc.? Este va a ser el objeto de las mesas que se van a
celebrar en estas Jornadas, de manera que no voy a insistir sobre ello, pero permítan-
me que haga un par de apuntes para ir concluyendo. Apuntes, convertidos en pre-
guntas abiertas que formularé más que desde una perspectiva clínica –no es esa mi
función-, desde una inquietud más antropológica. Son preguntas similares a las que,
una vez más, Pedro Laín se hacía en su obra de 1989 (4), El cuerpo humano. Teoría
actual, aunque las posibles respuestas o reflexiones ante ellas difieran, en buena
medida, de las del maestro desaparecido.
En primer lugar: ¿quién soy? La conciencia de la propia identidad se adquiere
paulatinamente durante los primeros años de vida, porque el cuerpo del niño va
madurando, pero también porque va aprendiendo muchas cosas que le permiten dife-
renciarse de los demás como individuo e identificarse consigo mismo y con la familia
o grupo humano al que pertenezca. Esta conciencia de la propia identidad puede
perderse en situaciones patológicas. Cuando un paciente presenta un cuadro de
«despersonalización» no es el mismo que era, es otro y no lo sabe. Cabría preguntar-
se: ¿hasta qué punto la despersonalización conduce a la aparición de «otra perso-
na»?; ¿en qué medida la realidad personal del sujeto «despersonalizado» es «otra»?.
Stevenson, en su Dr. Jekyll y Mr. Hyde nos mostró un desdoblamiento de la «persona»,
no de la «personalidad». La metáfora de la obra literaria es evidente y excesiva, pero
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HISTORIA (121)
este tipo de cuadros han sido descritos en las llamadas «personalidades múltiples» –
el extrangulador de Boston es un buen ejemplo-, que han servido para ilustrar hasta
la saciedad a diversos asesinos en serie en novelas o en películas de serie B. ¿un solo
cuerpo para varias personas? ¿una sola persona que no se reconoce?
En segundo lugar: ¿sigo siendo el mismo? A lo largo de la vida de un individuo,
y por razones no necesariamente patológicas, su personalidad puede cambiar de
manera más o menos explosiva: las conversiones religiosas o ideológicas son un claro
ejemplo de cómo una misma persona cambia de manera de pensar, pero también de
«sentirse» a sí mismo. Las crisis biográficas, bien las que tienen que ver con la edad
–la adolescencia, el climaterio, la crisis de los cuarenta, de los cincuenta, etc.-, o
con otras circunstancias –tener un hijo, cambiar de barrio, de ciudad o de trabajo, dejar
de tenerlo, sobrevivir a una grave enfermedad, etc.- suponen cambios en la percepción
corporal que en buena medida modulan y matizan la personalidad del sujeto.
Y, finalmente, yo soy yo y ¿qué más? Nada más lejos de mi intención que intro-
ducir aquí elementos espirituales o espiritualistas, como harían los autores creyen-
tes, pero creo que merece la pena señalar el peso de los «condicionantes sociales» y
de la «conciencia moral» del ser humano, en la medida en que ésta aparece íntima-
mente relacionada con el sentimiento de la propia identidad.
Charles Blondel, partiendo en muy buena medida de Durkheim, explica en La
conscience morbide (1914) que «...hay una parte de nosotros mismos que no depende
directamente del factor orgánico: es todo aquello que, en nosotros representa la
sociedad. Las ideas generales que la religión o la ciencia imprimen en nuestros espí-
ritus, las operaciones mentales que implican dichas ideas, las creencias y los senti-
mientos que se encuentran en la base de nuestra vida moral, todas esas formas
superiores de la actividad psíquica que la sociedad despierta y desarrolla en nosotros
no van a remolque del cuerpo, como sucede, por ejemplo, con nuestras sensaciones y
nuestros estados cenestésicos. Lo que ocurre es que (...) el mundo de las representa-
ciones en el que se desarrolla la vida social, lejos de derivarse de él, se superpone a
su substrato mental» (42).
Así pues, no es el cuerpo el que impone su ley a la conciencia, sino que es la
sociedad la que, por medio del lenguaje, rige la conciencia e imprime su ley al cuer-
po. La conciencia móbida sería, para Blondel, una conciencia sumida en lo individual
cenestésico, en los dominios de lo no verbal y lo preverbal (43,44). En definitiva una
hipertrofia patológica de la cenestesia daría lugar a una transformación morbosa de
la conciencia en la que el individuo, carente de lenguaje, permanecería totalmente
ajeno a lo colectivo.
De este modo, vemos cómo el interés se va desplazando del cuerpo entendido según
la anatomía y la fisiología -como «productor» de informaciones internas destinadas a ser
filtradas por el lenguaje-, al cuerpo entendido según la sociedad, como «ejecutor» de
mensajes portadores de significado, según el código y las reglas de la colectividad.
2731
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Ahora bien, en un sentido un poco distinto, el sentimiento de culpa, por ejem-

plo, en cualquiera de sus manifestaciones, supone una cierta vulneración de lo que
uno es o pretende ser. Obviamente, el equilibrio entre la capacidad de transgresión y
los mecanismos psicológicos de represión resulta muy variable dependiendo de la
cultura o del momento histórico que consideremos (de las reglas colectivas, en defi-
nitiva): la locura moral (la moral insanity de los autores sajones), fue acuñada en el
siglo XIX como una categoría diagnóstica cuando el paciente no presentaba altera-
ción alguna ni de la inteligencia, ni de la voluntad. Se trataba en un «desorden cuyos
síntomas sólo se muestran en el estado de los sentimientos, afectos, humor y en los
hábitos y conductas del sujeto, o en el ejercicio de aquellas facultades mentales que
se denominan los poderes activos y morales de la mente» (45); psicológicamente, la
locura moral se caracterizaba por un predominio ilimitado del egoismo y éticamente,
por una deficiencia manifiesta del sentido del deber (46). En tales individuos no
podía «verse» ninguna alteración física que explicara su comportamiento antisocial,
pero podía «sentirse» su amenaza: así se etiquetó y medicalizó a delincuentes, pros-
titutas, vagabundos, alcohólicos y drogadictos, disidentes políticos y un largo etcé-
tera de individuos o de grupos que no respondían a las normas establecidas por el
gran «cuerpo» social. Pienso que en el momento actual pueden encontrarse los mis-
mos o parecidos ejemplos de este tipo de situación. Y ¿qué decir del terrorista, del
torturador, del general fascista,...del que aprieta el botón y del que ordena hacerlo,...del
que ataca, del que escapa, del que se arriesga, del que no lo hace,...? ¿cómo sienten
su cuerpo? ¿cómo sienten el cuerpo del otro?, ¿de qué manera actúan sus
neurotransmisores? ¿de qué manera actúa su miedo, su dolor o su voluntad?
Y una última reflexión en relación a lo que ese cuerpo social es capaz de aceptar
o no y que tiene que ver directamente como el sentimiento de la propia corporalidad.
Es evidente que las prescripciones sociales no sólo imponen el lenguaje, sino tam-
bién las manifestaciones corporales de carácter no verbal (47,48), y, en este sentido,
no cabe duda que el ámbito de la transgresión se ha ampliado paralelamente al
desarrollo de una «cultura del cuerpo» que, en las últimas décadas aparece como un
mecanismo de dominación ideológica sin precedentes. En una sociedad como la nuestra,
tan meritocrática como injusta, la «buena imagen» es asimilada con la belleza, la
salud y el triunfo individual. Buena imagen (peso adecuado, olor agradable, piel
suave, pelo arreglado, elegancia en el vestir, etc.) y buenos modales (urbanidad,
corrección en las maneras, expresiones políticamente correctas) contribuyen a un
narcisismo post-industrial y post-moderno sobre el que deberíamos reflexionar (49).
La corporalidad aparece como un soporte de actitudes y capacidades personales en el
marco de un pensamiento hegemónico que tiene el monopolio de establecer cuales
son los límites del «cuerpo normal», las normas de «conformidad somática» que
deben regir el mercado y que han de seguir los ciudadanos y las ciudadanas.
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HISTORIA (123)
Se trata, sin duda, de un narcisismo enfermizo que genera, a su vez, formas

distintas –y un tanto disociadas- de «sentir el cuerpo» y, llevadas al extremo, nuevas
patologías individuales y colectivas: ¿La postmodernidad conlleva la pérdida de la
subjetividad?; ¿nos conduce hacia la perversión o, más bien, hacia la psicosis?. Creo
que son interrogantes ante los que los profesionales de la salud mental tienen retos
y responsabilidades inmediatas.
NOTAS
1. Utilizo el concepto de «signo físico» en el sentido de Laín, esto es: «cualquier
dato de la observación sensorial que permita al clínico obtener, con bien fundada
pretensión de certidumbre, una imagen parcial del estado anatómico en que se
encuentra el cuerpo enfermo en el momento de la exploración». [Laín Entralgo,
P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patobiográfico, Madrid, CSIC,
1950, p. 296.].
2. El trabajo fue publicado por primera vez en los números 7 al 12 de Archives de
Neurologie en 1882 y reeditado un año más tarde en el Progrés Médical. El texto
consultado es el de la edición de la colección Insania de Ed. Frénésie, 1987; con
presentación de Gérard Bonnet. Existe una reciente edición en castellano en
Charcot, J.M. y Magnan, V. / Binet, A. Perversiones, Jaén, del lunar 2002.
3. Los casos clínicos de las histéricas e histéricos presentados por Charcot en la
Salpêtrière están recogidos en Leçons du mardi à la Salpêtrière. Policlinique 1887-
1888 y 1888-1889, publicados por Progrès médical/Delahaye et Lecrosnier en
1888 y 1889 respectivamente. Una selección de los mismos puede encontrarse en
Charcot, J.M. Histeria. Lecciones del martes, Jaén, del lunar. 2003; con introduc-
ción, traducción y edición de Angel Cagigas.
4. En el término «folie puerpérale» incluía tres categorías: «folie des femmes
enceintes», «folie des nouvelles accouchées» y «folie des nourrices», según pro-
puesta de L.V. Marcé, aceptada por autores posteriores.
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(126) HISTORIA
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Rafael Huertas
Depto. Historia de la Ciencia
Instituto de Historia. CSIC.
C/. Duque de Medinaceli, 6
28014 Madrid
huertas@ih.csic.es
2736
(127)
SECCIÓN
INFORMES
(128)
(129)
María Alonso Suárez, Annette Hamilton
INTEGRACIÓN LABORAL EN SALUD MENTAL

EN EL ÁREA DE LONDRES (I):
MODELOS, EJEMPLOS Y VALORES
MENTAL HEALTH VOCATIONAL REHABILITATION IN LONDON AREA:
MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES
RESUMEN ABSTRACT
Este trabajo, fruto de una estancia As result of a four month stay in
de cuatro meses en Londres y alrededo- London and surroundings, this work
res, pretende exponer cuál es la diversi- pretends to review the divertity of
dad de modelos dirigidos a la integra- vocational rehabilitation models for
ción laboral para personas con enferme- people with severe mental illness existing
dad mental crónica en este área (clasifi- in United Kingdom (classification;
cación; ejemplos de proyectos represen- examples of prototypes for each model;;
tativos de cada modelo; valores que orien- values for the future projects in UK).
tan el futuro del trabajo en este campo
en Reino Unido). Key words: vocational integration;
severe mental illness; intervention
Palabras clave: integración laboral; models.
enfermedad mental crónica, modelos de
intervención.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es fruto de una estancia de cuatro meses de la primera autora en
Londres y sus alrededores durante los cuales se visitaron 21 centros dirigidos a la
integración laboral de personas con enfermedad mental crónica (ver Tabla 1). Duran-
te estas visitas se mantuvieron entrevistas con los usuarios, con los coordinadores de
los centros y con los profesionales así como se observó, en algunos de ellos, el
funcionamiento diario del mismo. Se pretende describir la diversidad de modelos
observados en rehabilitación laboral para enfermos mentales crónicos ilustrándolo
con ejemplos de algunos de los centros visitados Asimismo, se expondrán cuáles son
los valores que se persiguen actualmente en este campo en Reino Unido y cómo éstos
se traducen en la práctica. En una segunda parte no publicada en este número se
Integración laboral en ...
(130) INFORMES
analizarán algunas variables en las que se han encontrado diferencias entre cada
centro (más allá de las atribuibles a modelos concretos) y cuáles son las ventajas e
inconvenientes de elegir una configuración u otra a la hora de diseñar un centro
dirigido a la integración laboral de personas con enfermedad mental crónica. Este
trabajo se propone estimular la reflexión en torno a las diferentes opciones existen-
tes en este campo sin pretender establecer conclusiones acerca de la eficacia de cada
modelo.
Richmond Fellowship es la organización que facilitó esta experiencia (rotación
externa como residente de psicología de la primera autora) y que pertenece al sector
asociativo (del voluntariado). Cuenta con diferentes servicios a lo largo de todo
Reino Unido dirigidos a la población con problemas de salud mental en las áreas de
vivienda, integración laboral y rehabilitación psicosocial. La base desde la cual se
organizaban las visitas a otros recursos de integración laboral estaba situada en
Garth Road Enterprises, uno de los proyectos de Richmond Fellowship Workschemes
(ahora denominado Richmond Fellowship Employment and Training). Desde esta base
se realizaron visitas a diferentes servicios dirigidos a la integración laboral de perso-
nas con problemas mentales crónicos.
Los diferentes centros fueron seleccionados con el objetivo de poder abarcar una
muestra de los diferentes modelos desarrollados en Londres y sus alrededores. La
orientación recibida en las diferentes visitas fue ayudando a seleccionar aquellos
centros interesantes para visitar, bien por lo representativo de un particular modelo,
bien por lo excepcional dentro de su campo. Durante estas visitas generalmente
tenía lugar una entrevista con el director del centro y/o otra persona de la plantilla,
charlas informales con los usuarios y la observación del funcionamiento del centro
durante un día normal. El contenido de este documento esta basado principalmente
en las entrevistas y observaciones realizadas a los centros arriba citados. Aunque la
selección de estas visitas ha intentado ser comprehensiva, las descripciones y re-
flexiones están obviamente sesgadas por esta selección. Y a este sesgo se añade el
de las propias autoras a la hora de integrar toda esta información y añadirle sus
propias valoraciones subjetivas.
APUNTES EN TORNO A POLÍTICA SOCIAL EN REINO UNIDO QUE INFLUYE EN LOS

SERVICIOS DE INTEGRACIÓN LABORAL EXISTENTES
La legislación, el sistema de pensiones y otros aspectos relacionados con política
social en Reino Unido influyen en las características de los servicios que se desarro-
llan.
1. Empleo y discapacidad en el Reino Unido
En primer lugar, es obligatorio desde marzo de 2002 incluir en todos los planes
de cuidado (planes individualizados de rehabilitación elaborados en los servicios
2740
INFORMES (131)
de salud mental comunitarios) un objetivo en torno al «empleo o una actividad

ocupacional» (1).
Asimismo, la filosofía del gobierno en torno al empleo se resume como «empleo
para los que pueden, seguridad para los que no pueden» (1). Esto está obvia-
mente influido por la bajísima tasa de desempleo existente y el deseo del gobier-
no de reducir el gasto en pensiones.
La situación en Londres y alrededores, en cuanto al empleo, si la comparamos
con España, ofrece ventajas al tener una menor tasa de desempleo y más varie-
dad de oportunidades en cuanto a los niveles de cualificación requeridos para ser
empleado. Y esto condiciona en gran medida las intervenciones dirigidas a que el
colectivo de discapacitados se integre al mercado laboral en un país y otro. Así,
en Reino Unido cada vez son más frecuentes servicios de apoyo y orientación
hacia un empleo en el mercado laboral ordinario.
Por otra parte, la Ley de Discriminación contra la Discapacidad de 1995 tiene en
su núcleo el fomento del empleo en esta población como instrumento para redu-
cir su discriminación y ofrece las herramientas legales para conseguirlo.
2. El sistema de pensiones en el Reino Unido

Sin embargo, el sistema de pensiones y ayudas para las personas con discapacidad
es muy criticado porque su rigidez desalienta a los usuarios a plantearse su
incorporación al trabajo por el riesgo a perder poder adquisitivo o su derecho a
su pensión si su experiencia laboral fracasa, ya que ésta es incompatible con un
trabajo remunerado.
El sistema de pensiones y ayudas británico es muy complejo. Aún a riesgo de
simplificar y caer en el error podríamos decir que existen dos tipos de pensiones
en función de que se haya cotizado o no a la seguridad social, igual que en
España. Las no contributivas son mucho más bajas que las primeras. Sin embar-
go, existen diversas ayudas que pueden combinarse con la pensión y que tienen
como función asegurar unos ingresos mínimos cuando la pensión es muy baja o
cubrir otros gastos adicionales como la vivienda o el transporte. Por ello resulta
frecuente que con esta combinación de ayudas el nivel adquisitivo (y la seguri-
dad) sea difícil de superar por el tipo de empleo al que suelen tener acceso, en el
que no se paga mucho más que el salario mínimo interprofesional.
Por esta razón, es frecuente también la creación de servicios en los que los
usuarios no reciben remuneración y que son más bien considerados unidades de
entrenamiento pre-laboral, a partir de las cuales el salto al mercado laboral no es
fácil. Una opción frecuente para los usuarios es incorporarse al trabajo en la
comunidad a través de trabajo voluntario (voluntariado). El gran movimiento
asociativo y la cantidad de organizaciones no gubernamentales existentes en
Reino Unido facilitan este hecho.
2741
(132) INFORMES
Algunos aspectos de este sistema de pensiones sí facilitan el salto al empleo. En

primer lugar, el hecho de que algunas de las ayudas complementarias puedan seguir-
se solicitando aunque se esté trabajando. De esta forma, las personas con discapacidad
contratadas en empresas sociales aseguran unos ingresos aunque se les pague el
salario mínimo. Otro programa del estado paga un porcentaje del salario cuando se
contrata a una persona con discapacidad, de lo cual también suelen también benefi-
ciarse las empresas sociales.
En segundo lugar, algunos nuevos avances en el sistema de pensiones pretenden
hacer más fácil el paso al empleo y el abandono de la pensión. Por ejemplo, existe un
periodo fijado después de comenzar a trabajar y abandonar la pensión, para volver a
recibirla automáticamente en caso de fin o abandono del empleo. Además, se puede
mantener la pensión trabajando 16 horas a la semana si se ganan menos de 66 libras
a la semana o trabajando sin límite de tiempo si se ganan menos de 20 libras a la
semana.
Aunque aún queda mucho por hacer, este conjunto de leyes y políticas, van
configurando un entorno social en el que la discriminación laboral de este colectivo
va siendo más infrecuente. Por ejemplo, cada vez más empresas y pequeños negocios
se encuentran en las bases de datos de los centros de empleo con apoyo como
empresa «abierta» a contratar personas con discapacidad.
Además, existen numerosos servicios dirigidos a este objetivo. El sector asociati-
vo y de las organizaciones no gubernamentales se encuentra allí muy desarrollado.
No existen listas de espera en los recursos y en los distintos distritos las organizacio-
nes compiten por los recursos de las autoridades locales para conseguir ser concerta-
dos.
Por último, volver a destacar que la diferente situación en cuanto al empleo de la
población general en España y en Reino Unido, necesariamente va a determinar los
modelos elegidos para la integración laboral de las personas con problemas de salud
mental.
CLASIFICACION DE LOS MODELOS

Existen diversas formas de clasificar las distintas aproximaciones a la integración
laboral. La que aquí se presenta solamente pretender ayudar a tener una visión glo-
bal de los diferentes proyectos que se describirán y además responde únicamente a la
experiencia adquirida en esta estancia en el área de Londres. Por tanto, es posible
que se queden fuera experiencias que no encajen en ninguna categoría.
· Trabajo protegido: Proveen trabajo no remunerado en un contexto protegido.
Suelen ofrecer trabajos repetitivos y sencillos como ensamblaje. A menudo con-
siderados como institucionalizadores.
· Rehabilitación laboral: Proveen trabajo no remunerado en un entorno protegido
2742
INFORMES (133)
pero con un énfasis en el desarrollo de hábitos de trabajo, fomento de autoestima

y progresión hacia el empleo remunerado. Se han visitado dos tipos principales
de estos recursos que se diferenciaban por adscribirse a uno de los siguientes
modelos:
- Modelo normalizador: se procura crear un ambiente lo más similar posible a
un entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su conocimiento
del mundo comercial/ empresarial y no se ofrece terapia/ counselling en el
centro.
- Modelo híbrido1: se procura crear un contexto lo más similar posible a un
entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su formación o expe-
riencia en el campo de la salud mental y se ofrece terapia/ counselling en el
centro (2).
· Clubhouse: Centros comunitarios llevados por sus miembros con ayuda de profe-
sionales de apoyo donde los usuarios pueden incrementar su autoestima,
autoeficacia, reducir aislamiento y acceder a experiencia laboral a través de (3):
- Su implicación no remunerada, como miembro, en las tareas que implica el
funcionamiento diario del clubhouse (limpieza, cantina, administración, etc.)
- Programa de Empleo Transitorio, que provee la oportunidad de plazas de
trabajo voluntario temporales, en la comunidad, compartidas entre varios
usuarios.
· Empleo con Apoyo: Provisión de apoyo individual, intensivo y continuado a los
usuarios con el objetivo de encontrar y mantener un empleo de acuerdo con sus
preferencias. Los programas visitados tienen unas características peculiares que
les alejan en cierta medida de lo que comúnmente se entiende por Empleo con
Apoyo en EEUU, principal propulsor de este tipo de intervención:
- Servicios del programa QEST de Richmond Fellowship tienen como objetivo
empleo remunerado pero en función de las necesidades también se centraran
en trabajo voluntario o formación. La ratio profesional/ usuario no permite
el apoyo intensivo que propone el modelo de Empleo con Apoyo2 . Otras
organizaciones en Reino Unido ofrecen recursos similares.
- Programa de Empleo con Apoyo Pathfinder (4) tiene la peculiaridad de traba-
jar con usuarios hacia la obtención y mantenimiento de un empleo remune-
rado dentro de los propios servicios de salud de los que son usuarios.
· Empresas Sociales (5): Proporcionan empleo remunerado en pequeñas empresas
en la comunidad con trabajadores integrados (usuarios y no usuarios). En ocasio-
nes son cooperativas dirigidas completamente por los empleados. Para que una
empresa sea considerada empresa social por UK Social Firms, asociación que
agrupa a las empresas sociales del Reino Unido, uno de los principales criterios
es que el 25% de la plantilla ha de tener alguna discapacidad.
2743
(134) INFORMES
Unos modelos son mas adecuados para aquellos usuarios que requieren una pre-
paración o entrenamiento previo al acceso al mercado laboral ordinario (Trabajo
Protegido, Rehabilitación Laboral, programas de los Clubhouse) mientras que otros
ponen énfasis en la incorporación inmediata al trabajo remunerado cuando es posi-
ble y proveer del apoyo necesario para su mantenimiento (Empleo con Apoyo). En el
caso de las Empresas Sociales los usuarios se incorporan de forma inmediata a un
empleo remunerado en una empresa normal salvo por el requisito de contar en su
plantilla con al menos un 25% de personas con discapacidad en la plantilla. En este
caso, cuando la persona con discapacidad tiene limitaciones en su rendimiento, el
Estado contribuye con un porcentaje proporcional a través de un programa de apoyo
al empleo.
Unos programas proporcionan la orientación y guía para acceder y mantener un
empleo (Empleo con Apoyo y Programa de Empleo Transitorio de Clubhouse) mientras
que otros ofrecen experiencia laboral en su propio centro (el resto). Podemos orde-
narlos en función de lo que se parece la experiencia laboral que ofrecen (in situ o en
la comunidad) a un trabajo remunerado en el mercado laboral ordinario:
En la Figura 1 aparecen representados los distintos modelos en un eje que se refiere
a su proximidad al empleo ordinario bien porque están orientados a este objetivo bien
porque la actividad que ese recurso desempeña el usuario es similar a éste.
En la última Conferencia Europea sobre Empresas Sociales celebrada en Reino
Unido en Junio de 2002, Grove (6) presentaba una clasificación muy interesante de
las Empresas Sociales basada en dos dimensiones (Figura 2). La primera dimensión se
refería al nivel de implicación de los usuarios en el proyecto, su nivel de participa-
ción en la toma de decisiones o la medida en que existían medios desarrollados para
asegurar que el proyecto se desarrollaba de acuerdo a sus opiniones y necesidades.
La segunda dimensión se refería al grado en el que la empresa tiene una orientación
hacia la producción, genera beneficios, funciona sin subsidios y paga a sus emplea-
dos salarios ordinarios. Es decir, el grado en que es más parecida a un negocio o
empresa normal.
Grove realizaba una reflexión interesante a partir de un estudio que incluía en-
trevistas a usuarios de varios proyectos clasificables en distintos puntos dentro de
estas dimensiones. Se refería al hecho de que muchos usuarios de proyectos con un
alto nivel de implicación de los mismos pero que no recibían salario estaban alta-
mente satisfechos con esa situación y recibir un salario pasaba a un segundo lugar
en sus motivaciones. Esto contradice en cierto sentido el énfasis que por parte de
muchos gerentes de Empresas Sociales se pone en la idea de que lo fundamental en
integración laboral es tener una empresa con éxito económico, que pague un salario
digno, y genere a través de esto una alta autoestima en el empleado. Cuando esto no
va acompañado de la implicación activa del usuario en el proyecto, puede perder su
papel rehabilitador.
2744
INFORMES (135)
Otras variables en función de las cuales se han clasificado los centros visitados
se encuentran en la Tabla 2.
Antes de continuar se hacen necesarias algunas aclaraciones. En primer lugar,
aunque las Empresas Sociales (Social Firms) sean lo más aproximado a lo que en
España se denomina Centro Especial de Empleo (CEE), existen algunas diferencias
importantes. En Reino Unido no existe una definición oficial o legal para Empresa
Social tal como existe en España para los CEEs. Es la asociación Social Firms UK la
que agrupa a las empresas sociales en Reino Unido y elabora un directorio de las
existentes, que han de cumplir con la definición establecida por la CEFEC (5) (Confe-
deración Europea de Empresas Sociales, Iniciativas de Empleo y Cooperativas) y con
el criterio de tener en plantilla más de un 25% de personas con discapacidad. La
definición de CEE implica que este porcentaje en España se eleve a un 70%, que va a
establecer unas diferencias muy importantes. La mayor parte de las empresas socia-
les censadas en Reino Unido son pequeños negocios que tienen una media de 7
empleados, 2 de los cuales tienen alguna discapacidad además de un número impor-
tante de voluntarios y usuarios en prácticas o entrenamiento prevocacional (7). En
septiembre de 2000 el número de empresas sociales censadas era de 35, a las que hay
que añadir 120 empresas sociales «emergentes» (no cumplen aún todos los criterios
para ser denominadas empresas sociales).
En segundo lugar, lo que en este documento de denominan centros de Rehabili-
tación Laboral tienen unas diferencias importantes con lo que en la Comunidad de
Madrid se entiende por Centros de Rehabilitación Laboral (CRL). A diferencia de los
CRL, los que se incluyen aquí en esta categoría desarrollan una actividad comercial y
tienen como objetivo que parte de su presupuesto provenga de comerciar con los
productos o servicios que ofrecen. También se diferencian en que los centros que
aquí describiremos no se dotan de profesionales especializados en salud mental ni
proporcionan en el propio centro consultoría, orientación ni seguimiento en el cami-
no del usuario hacia un empleo ordinario. Para estas funciones suelen coordinarse
con servicios de Empleo con Apoyo.
CADA MODELO MEDIANTE UN EJEMPLO

En esta sección se pretende describir el funcionamiento de algunos de los pro-
yectos visitados. Estas descripciones están basadas en la entrevistas sostenidas en
cada visita así como en la documentación aportada por cada proyecto. A excepción
del caso de Garth Road Enterprises, donde el tiempo dedicado ha sido muy alto, las
descripciones no pretenden entrar en valoraciones sino tan solo contar lo que su
plantilla y usuarios trasmitieron en cada visita.
1. Garth Road Enterprises: un ejemplo de Trabajo Protegido
Garth Road Enterprises (GRE) es un centro de Trabajo Protegido que ha servicio
2745
(136) INFORMES
de base durante los cuatro meses que duró esta experiencia. Se creó tras el cierre
de uno de los hospitales psiquiátricos de su área hace unos 12 años. Pertenece a
Richmond Fellowship, una organización del sector del voluntariado especializada
en recursos de rehabilitación psicosocial dirigidos a personas con problemas de
salud mental.
Está situado en una nave industrial, en un complejo a las afueras de Londres. En
el pasado realizaban actividades de imprenta, costura, carpintería, ensamblaje y
embalaje, y disponían de una cantina abierta al público. En el momento de la
visita, y como parte de un proceso de regeneración del proyecto, la única activi-
dad que permanece es la de ensamblaje y embalaje.
GRE se encuentra en el cuadrante inferior derecho de la clasificación de Grove
comentada más arriba: ni implicación de los usuarios ni éxito en el negocio. En
estos momentos está en un proceso de cambio que ya ha alterado en gran medida
lo que se describe en las siguientes líneas y que pretende convertirlo en un
proyecto de Rehabilitación Laboral.
Dos tercios de los usuarios llevan en GRE más de dos años y de éstos un porcen-
taje altísimo lleva prácticamente desde que se abrió el proyecto. Durante años
en GRE no ha existido ningún procedimiento instaurado que ayudara a los sujetos
a adquirir nuevas habilidades o a progresar hacia opciones de trabajo más nor-
malizadas.
Los usuarios van a GRE dos o tres días por semana, unas 5 horas cada día. Fichan
su hora de entrada al llegar y su hora de salida. Se les paga un dinero de bolsillo
por acudir al centro. Realizan trabajos sencillos y repetitivos como ensobrado o
ensamblaje de piezas o contar tenedores y meterlos en bolsas. La variedad de
tareas a elegir es escasa, la posibilidad de progresar en la dificultad de las tareas
realizadas es inexistente, la capacidad para tener iniciativa o adquirir responsa-
bilidades no se fomenta, la interacción entre los usuarios mientras realizan el
trabajo es mínima. Es un contexto donde adquirir algunos hábitos de trabajo
básicos como la puntualidad, el aseo o la relación con el supervisor, pero no
siempre con éxito.
La plantilla, que no tiene formación en salud mental, ha sido también en parte
víctima de este proceso de institucionalización, pues la mayor parte trabaja allí
desde que se abrió el centro. Con el paso del tiempo, la evaluación y creación de
planes de acción individualizados para cada usuario se ha ido mecanizando y
reduciendo. Su papel principal es la supervisión del desarrollo del trabajo de los
usuarios.
En cuanto al negocio, el porcentaje de beneficio es escasísimo, consiguen los
contratos con una política de precios a la baja y utilizando la sensibilidad del
cliente hacia el hecho de ser una organización de integración.
2746
INFORMES (137)
En estos momentos los cambios en el proyecto van alterando este panorama

aunque con muchas dificultades debido a cierta cultura inmovilista instaurada en
el centro fruto del proceso de institucionalización. En general, con las modifica-
ciones se pretende que el centro cumpla con los valores que se describen en un
apartado posterior. Así, los cambios incluyen:
· la creación de un proyecto de Empleo con Apoyo con nuevo personal espe-
cializado para ayudar a buscar opciones más normalizadas a los usuarios que
lo deseen,
· la búsqueda de nuevas actividades productivas y un mayor énfasis en la
producción y el negocio
· la búsqueda de un local más pequeño y con localización más céntrica en vez
de en un complejo industrial aislado,
· el fomento de toma de responsabilidad en los usuarios a través del trabajo
con jefes de equipo,
· la mejora de los procedimientos de evaluación y de desarrollo de planes de
acción con los usuarios,
· la instauración de reuniones de equipo para discutir los planes de acción de
los usuarios,
· el desarrollo por parte de personal externo de programas dirigidos a la mejora
de la autoestima y el fomento de una cultura de progresión en los usuarios
2. Limited Editions: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque en la

normalizacion
Los proyectos de Rehabilitación Laboral visitados tienen muchos aspectos en
común y si se ha seleccionado Limited Editions para describirlo más
exhaustivamente es por poseer algunas de las características que fomentan el
crecimiento personal de sus usuarios de forma clara y donde destaca sobre todo
el que se anima a la participación de los usuarios, se atienden sus ideas e inicia-
tivas, se refuerzan cada una de sus aportaciones, se evalúan y utilizan las habi-
lidades de cada usuario.
Situado en Brigthon y perteneciente a Richmond Fellowship, es un proyecto
pequeño, con unos 25 usuarios que acuden dos o tres días por semana y 3 perso-
nas en plantilla. Realizan dos actividades principales, sobre todo a partir de
materiales reciclados. La primera un taller de artesanía y de tarjetas de felicita-
ción, que implica el dibujo y diseño de las tarjetas, su impresión, ensobrado, etc.
así como la fabricación de otros objetos con material reciclado como espejos o
cuadernos. La segunda actividad es un taller de carpintería donde diseñan y
fabrican muebles y objetos de decoración como espejos, candelabros, cajas, y
donde restauran muebles que les donan.
2747
(138) INFORMES
Realizan exposiciones en bares y restaurantes, venden sus productos en algunas

tiendas y acuden a ferias de artesanía. En sus planes se encuentra abrir una
tienda.
El objetivo principal es fomentar la creatividad y la iniciativa y, a partir de ahí,
fomentar la autoestima y el sentido de autoeficacia en personas que por regla
general hace tiempo que están fuera del mercado de trabajo debido a problemas
de salud mental. Otro objetivo es ayudar a crear ciertos hábitos de trabajo básico
como la puntualidad, el autocuidado, la relación con compañeros y supervisores,
la tolerancia al fracaso, etc.
Todas las iniciativas son reforzadas y así, por ejemplo, uno de los usuarios se
hace cargo de parte de las tareas de administración, y otro de las labores de
marketing de sus productos. Se procura que todas las ideas nuevas sean acogidas
y así se experimenta con los materiales en la creación de nuevos productos.
No pretenden dotar a sus usuarios de habilidades competitivas en el mercado
laboral sino de construir la confianza para que puedan dar el paso a un trabajo
ordinario. Este objetivo está detrás de la intervención con cada usuario. Se les
plantea el centro desde un comienzo como un lugar de paso hacia opciones más
normalizadas aunque su éxito en esto es relativo, en parte debido a la inexisten-
cia de un recurso de Empleo con Apoyo con el que coordinarse.
El porcentaje del presupuesto debido a sus ventas no llega a un tercio pero con
ésto alcanzan lo que Richmond Fellowship marca como objetivo a proyectos de
este tipo. Los productos que crean son de una calidad muy alta y sus precios son
competitivos.
3. Portugal Prints: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque terapéutico

Portugal Prints fue fundado en 1979 como un pequeño negocio donde personas
con problemas de salud mental pudieran trabajar. Esta situado en un local en el
centro de Londres. Desde el comienzo en objetivo principal era conseguir que el
mayor número de sus usuarios accediera al mercado laboral ordinario. Así, la
organización de la actividad diaria se procura que sea lo más similar a un entorno
laboral normalizado. Aunque dependen en gran medida de subvenciones, tienen
una fuerte orientación hacia la parte de producción y crean un producto de
calidad que venden a precios competitivos.
Con el tiempo, se han incluido algunos aspectos a este enfoque normalizador
como son diversos cursos de formación y, sobre todo, un sistema de tutorías
individuales para poder atender las necesidades derivadas de los problemas de
salud mental de los usuarios de forma más adecuada. Con este fin, todos los
profesionales que trabajan en el centro están formados en psicoterapia y son
psicólogos o terapeutas ocupacionales. Se considera que es no es suficiente el
2748
INFORMES (139)
trabajo, participar de un entorno laboral adecuado para alcanzar resultados en

rehabilitación psicosocial. Se considera que además es necesario incluir una aten-
ción terapéutica individualizada y además organizar el negocio siguiendo ciertos
principios terapéuticos, para lo cual necesitan personal cualificado.
Los usuarios acuden a Portugal Prints varios días por semana. Se les paga un
dinero de bolsillo compatible con las pensiones que perciben y dos veces al año
reciben un bonus en función de los beneficios de la empresa. Pueden permanecer
en el proyecto un máximo de tres años. Durante el último año asisten a un grupo
en el que se trabaja hacia la búsqueda de otras opciones más normalizadas cuan-
do es posible.
La actividad de la imprenta implica muchas tareas distintas que pueden ordenar-
se en nivel de dificultad. Todos los usuarios participan en alguna parte del proce-
so de crear un producto final que luego va al mercado, ya sea en la parte más
artística de diseño o en la parte más manual de manejar la maquina de imprenta
o meter las tarjetas en sobres. Consideran que este hecho, frente a por ejemplo
trabajos de ensamblaje de productos que otras empresas terminan de fabricar, es
muy positivo para los usuarios.
En Portugal Prints existen diversas formas a través de las cuáles se fomenta la
participación de los usuarios. Por ejemplo, cada mañana se celebra una reunión
en la que se reparte el trabajo. Además, de forma semestral se celebra una con-
ferencia en la que se discute el futuro de Portugal Prints y donde acuden dos
representantes elegidos por los propios usuarios. Asimismo, los usuarios partici-
pan activamente tanto en la selección del nuevo personal como en la admisión
de estudiantes en prácticas.
4. Greenboro Ltd.: un ejemplo de Empresa Social

Greenboro Ltd., situado en Reading, Surrey, es una empresa que ofrece servicios
de limpieza y de jardinería. En ella trabajan a tiempo completo y cobrando el
salario mínimo establecido 8 personas con discapacidad (relacionadas con salud
mental pero también físicas, sensoriales o dificultades de aprendizaje), 4 super-
visores (sin discapacidad, salvo uno que es ex - usuario) y el gerente. Además
tienen a 5 usuarios en prácticas que acuden dos o tres días por semana.
Pertenecen a una de las secciones del sistema público de salud. Salvo por eso y
por el hecho de que la mayor parte de su plantilla está formada por personas con
alguna discapacidad, funcionan como cualquier empresa normal. El personal es
contratado por su experiencia en el campo de la limpieza y la jardinería. El
gerente proviene del mundo del comercio y realiza las funciones de marketing,
plan de negocio, política de precios, recursos humanos, etc. No utilizan el hecho
de ser una empresa con fines sociales para vender sus servicios sino el ofrecer un
servicio de calidad y unos precios competitivos.
2749
(140) INFORMES
Tienen beneficios que alcanzan para cubrir gastos y algún excedente que han de
revertir a la sección del sistema público al que pertenecen. Apenas reciben ayu-
das para su mantenimiento. Algunos de los trabajadores están en un programa
estatal mediante el cual el estado paga parte de su salario y, por otro lado, los
servicios sociales pagan una cantidad por cada uno de los usuarios que derivan
para que estén en prácticas en la empresa.
El trabajo se organiza en grupos coordinados por un supervisor que, entre otras
funciones, desarrolla el control de calidad del trabajo realizado.
Los trabajadores son derivados por los servicios sociales y de salud. Se les realiza
una entrevista de selección y pasan por un periodo de prueba. Se realizan revi-
siones semestrales del plan de acción de los trabajadores en una reunión a la que
acude el trabajador, el gerente y un profesional del centro que lo derivó a la
empresa. Existe una constante monitorización de los trabajadores y una fluida
coordinación con los servicios de salud.
Los problemas con los que se encuentran son el alto nivel de absentismo y poder
fomentar el paso a otra opción más normalizada. En cuanto al absentismo, pro-
curan resolverlo con el trabajo en equipo y la coordinación con los servicios de
salud. El otro aspecto se refiere a que, aunque entre sus principios se encuentra
el fomentar el empleo ordinario en todo aquel trabajador que se encuentre pre-
parado y lo desee, en ocasiones resulta difícil afrontar la pérdida de un trabaja-
dor productivo.
5. Leatherhead Clubhouse: un ejemplo de integración laboral a través de un Clubhouse,

Leatherhead Clubhouse, como el resto de los 30 clubhouse de Reino Unido y los
demás en todo el mundo, funcionan siguiendo una serie de estándares estableci-
dos en el ámbito internacional para todos los proyectos que sigan el modelo
clubhouse.
Así, Leatherhead Clubhouse es un club y como tal pertenece a aquellos que
participan en él y que son llamados «miembros», en oposición a «paciente»,
pues parten desde un enfoque no-médico. Se procura hacer sentir a todos sus
miembros que su presencia es esperada diariamente. El programa se organiza de
forma que cada miembro se sienta necesitado por su contribución a éste. De
hecho, sin los miembros, solo con la plantilla, el clubhouse no funcionaría. Estos
mensajes: ser miembro, ser esperado, ser querido y ser necesitado, se comple-
mentan con una serie de creencias relacionadas que son: la creencia de la poten-
cial productividad de los pacientes psiquiátricos más severos, la creencia de que
el trabajo y la oportunidad de aspirar a un empleo en una fuerza de crecimiento
en el ser humano; el concepto de lo importante que es no solo el trabajo sino
proporcionar contextos de interacción a las personas. Otros clubhouse, no en
Leatherhead, ofrecen también programas de vivienda.
2750
INFORMES (141)
En Leatherhead Clubhouse pretenden fomentar la autoestima y la autoeficacia a

través de la participación de sus miembros en las actividades del clubhouse, a
través de la cooperación con otras personas, a través del desarrollo de un senti-
miento de pertenencia y utilidad.
Esto se consigue a través de tres programas: el programa de día, el programa
social y el programa de empleo. El programa de día consiste en la participación
de los miembros en el manejo del clubhouse y en la realización de todas las
actividades necesarias para que funcione. Esto incluye tareas administrativas, de
recepción, de atender el teléfono, proveer el almuerzo (compra, cocinar, servir,
fregar), mantener el edificio. Además publican un boletín semanal y otro bimen-
sual, informando de las noticias del club y de las actividades planificadas. La
plantilla, formada en parte por terapeutas ocupacionales, comparte todas estas
tareas mano a mano con los miembros del club, aunque tenga otras tareas asig-
nadas aparte. El programa social consiste en la organización de actividades de
ocio y tiempo libre por las tardes y los fines de semana, con el fin de incrementar
relaciones sociales y habilidades de interacción.
El programa de empleo, Programa de Empleo Transitorio, pretende ofrecer una
oportunidad para acceder al mercado laboral. Tiene dos componentes principal-
mente. El primero es muy similar a cualquier proyecto de Empleo con Apoyo y
consiste en proporcionar apoyo al trabajador y al empresario cuando uno de sus
miembros encuentra un trabajo, ya sea voluntario o pagado, ya sea con ayuda del
club o por su cuenta. Este apoyo puede consistir desde ayuda en la realización
del currículum y la preparación de la entrevista hasta acompañamiento al trabajo
y monitorización, entrenamiento o entrevista con el empresario.
El segundo componente es el más característico de los clubhouse y consiste en
una serie de puestos de trabajo voluntarios o pagados que el clubhouse «posee»
en empresas y negocios normalizados de la zona. Esto significa que el clubhouse
garantiza al empresario que esa plaza siempre va a estar cubierta por un miembro
del club. Las plazas son temporales y un mismo miembro del club no puede estar
en ella más de unos meses predeterminados. Las plazas son compartidas entre
varios miembros que trabajan a tiempo parcial. Se pretende que estos puestos
sirvan para adquirir unos hábitos y una confianza para dar el paso a un empleo
ordinario.
6. Los programas QEST de Richmond Fellowship: un ejemplo de Empleo con Apoyo

Los programas QEST (Quest Employment Support Team o Equipo de Apoyo en la
Búsqueda de Empleo) Richmond Fellowship están a la actualidad a la cabeza de
las diversas opciones que esta organización ofrece en términos de integración
laboral para personas con problemas de salud mental. Son muchos los programas
de este tipo en diversas regiones de Reino Unido y, aunque existen algunas
2751
(142) INFORMES
diferencias entre ellos, en las siguientes líneas se procurará describir de forma

comprehensiva en qué consisten.
Tienen como objetivo trabajar con sus usuarios hacia la consecución bien de un
empleo, bien de un trabajo voluntario o formación. De hecho, entre sus objetivos
suelen tener la consecución, en el plazo de un año desde que el usuario es
derivado, de un empleo ordinario para un tercio de sus usuarios y de trabajo
voluntario o formación para otro tercio. En líneas generales, estos objetivos son
considerados realistas por los profesionales que trabajan en los QEST.
Esto se realiza a través de una atención individualizada y continuada. Se procura
asimismo que esta atención sea intensiva pero la ratio usuario /preparador labo-
ral no lo suele permitir. Se asigna cada usuario a un preparador laboral que
llevará a cabo la evaluación, orientación, preparación y seguimiento del usuario
a lo largo de todo el proceso. El apoyo se continúa el tiempo que sea necesario
en función del usuario y se retira poco a poco. También se ofrecen talleres grupales
y otras actividades.
Se anima a los usuarios a tomar la responsabilidad de su propio desarrollo y
ofrecen un apoyo que procura fomentar la autonomía e independencia. Se desa-
rrolla un plan de acción junto con el usuario que pretende abordar sus necesida-
des de forma individualizada y ayudarle a dar los pasos necesarios hacia el em-
pleo.
Así, en función de esas necesidades se orienta a cada usuario hacia diferentes
opciones que pueden implicar una mayor o menor preparación previa antes de
dirigirle hacia un empleo ordinario. Algunas de estas opciones son:
• Entrenamiento en habilidades laborales a través de talleres en el QEST,
- Por ejemplo, el curso preparatorio de Waltham Forest Qest se desarrolla
en 8 sesiones cubriendo tópicos como cuáles son problemas habituales
al volver al trabajo, cuál es el valor del trabajo, cuáles son sus habilida-
des e intereses, etc.
- Otro ejemplo, el curso de autoestima, confianza y habilidades sociales
que el Street QEST, especializado en personas sin hogar y con problemas
de salud mental, imparte en los albergues.
- También los cursos de manejo de ordenadores que imparte Waltham Forest
QEST.
- O los talleres que se desarrollan en Cambridge QEST en torno a técnicas
de búsqueda de empleo como análisis de ofertas que se anuncian, cartas,
currículum, formularios, técnicas de entrevista, etc.
• Encuentros informales entre usuarios en el club de empleo de los QEST (con-
sulta de ofertas en periódicos, de información acerca de formación, etc.), en
la sala de ordenadores para trabajar sobre el currículum o hacer búsquedas
por Internet, etc.;
2752
INFORMES (143)
• Acceso a formación en coordinación con los centros de formación locales, ya

sea para habilidades básicas de lectoescritura, ya sea para cualificaciones
profesionales en catering o administración, por ejemplo;
• Trabajos prueba (plazas de 1-2 días de duración donde experimentar una
nueva situación de trabajo) o visitas informales a empresas,
• Plazas o experiencias laborales de 4 a 6 semanas de duración en empresas
colaboradoras con el QEST.
• Trabajo protegido y programas de rehabilitación laboral en otros centros de
Richmond Fellowship. Es frecuente que los programas de Empleo con Apoyo
QEST trabajen en coordinación con proyectos de Trabajo Protegido (por ejem-
plo, Merton & Suton QEST y Garth Road Enterprises) y con proyectos de
Rehabilitación Laboral (por ejemplo, Peterborough QEST y Wharf Enterprises,
o Cambridge QEST y Castle Projects Workshops). Así, cuando desde un QEST
se valora que el usuario no está preparado aún para un empleo ordinario pero
podría beneficiarse de una experiencia laboral en un entorno protegido, se le
deriva a uno de esos proyectos.
• Trabajo voluntario, que es una opción muy frecuente. El sector del voluntariado
está muy desarrollado en Reino Unido y la participación de personas con
enfermedades mentales severas en sus actividades es habitual que se realice
contando con la supervisión de personal de la ONG del usuario y su coordina-
ción con la agencia que lo derive, en este caso el QEST.
• Empleo pagado a tiempo completo o parcial. Es la opción que al menos un
tercio de los usuarios del QEST ha de alcanzar para cumplir objetivos.
También existen en los QEST programas de apoyo al empresario. Ofrecen
orientación en torno a discriminación de discapacitados, políticas de igual-
dad de oportunidades en selección de personal, buenas prácticas en torno a
los empleados con problemas de salud mental, ajustes y adaptaciones que se
pueden realizar para el buen funcionamiento de estos empleados, etc.; por
otro lado, ofrecen trabajar en cooperación y todo el apoyo necesario cuando
uno de sus usuarios es empleado.
7. Programa Pathfinder: un ejemplo de Empleo con Apoyo (ex - usuarios de salud

mental trabajando en los servicios de salud mental)
El Programa Pathfinder de Empleo con Apoyo (Pathfinder User Employment
Programme) se estableció en 1995 en una de las secciones de la salud pública
especializada en salud mental (South West London and St George´s metal Health
Trust) bajo la dirección de Rachel Perkins (4,8), cuyo objetivo era tratar de
adaptar al Reino Unido intervenciones que pudo conocer en una estancia en
EEUU en 1993. Desde entonces, otros programas inspirados en éste han sido
creados en Reino Unido.
2753
(144) INFORMES
Su característica principal es que ofrecen apoyo a los usuarios de los servicios de

salud mental para que encuentren empleo dentro de los propios servicios de los
que son usuarios. Justifican estas acciones con varios argumentos.
En primer lugar, el hecho de que como expertos en salud mental, estos servicios
deben dar ejemplo en la contratación de personas con problemas de salud men-
tal. Si se quiere fomentar en que los empresarios lo hagan, hay que estar prepa-
rado para hacerlo uno mismo.
En segundo lugar, emplear a personas que tienen problemas de salud mental pero
que consiguen afrontarlos hasta el punto de estar preparados para un empleo
puede ser un ejemplo y un modelo para los usuarios de los servicios. No es el caso
del programa que aquí describimos, pero existe otro programa (Lambeth Beacon
Services, South London and Maudsley NHS Trust) que se centra en emplear asis-
tentes que hayan tenido problemas de salud mental para dar apoyo en los cen-
tros comunitarios de salud mental en funciones relacionadas con acompañar a
los usuarios a servicios de la comunidad o ayudarles con su presupuesto.
En tercer lugar, se argumenta que emplear a personas con problemas de salud
mental puede ayudar a los proveedores de estos servicios a reducir las barreras
tan destructivas de «nosotros y ellos» que frecuentemente existen.
Las actividades del programa son de tres tipos:
· Por un lado, las dirigidas a reducir la discriminación de las personas con
problemas de salud mental en la selección de personal dentro de la institu-
ción (South West London and St George´s metal Health Trust). Esto ha lleva-
do a la aceptación en 1997 por parte de la institución de la Carta para el
Empleo de Personas que han Experimentado Problemas de Salud Mental, que
constituye un acuerdo de políticas dirigidas a eliminar barreras para obtener
trabajo dentro de la institución a aquellas personas que han experimentado
problemas de salud mental. Incluso compromete a los diferentes servicios a
identificar los puestos vacantes en los que la experiencia de problemas de
salud mental es una característica deseable de los candidatos al puesto y de
esa forma se anuncia la vacante en los medios.
· Por otro lado, se presta apoyo individualizado, intensivo y continuado a
todos los usuarios en la búsqueda y mantenimiento del empleo. Ya sea en el
entrenamiento en técnicas de entrevista, ya sea a través de entrevistas con
el supervisor en el puesto para negociar las adaptaciones necesarias. Los
empleos identificados dentro de la institución no son especialmente creados
para las personas con problemas de salud mental sino que éstos compiten en
igualdad de condiciones con el resto de candidatos. Por otra parte, cualquier
empleado de la institución que pase por dificultades relacionadas con su
salud mental puede solicitar el apoyo del servicio para ayudarle a mantener
su empleo.
2754
INFORMES (145)
· Por último, existe un programa de plazas voluntarias dentro de la institución

dirigido a que los usuarios obtengan experiencia laboral, referencias y unos
hábitos laborales útiles para dar el paso a un empleo ordinario.
VALORES PERSEGUIDOS POR LOS NUEVOS DESARROLLOS EN REHABILITACIÓN LA-

BORAL EN REINO UNIDO
Una serie de valores guían los cambios y nuevos desarrollos en los servicios
dirigidos a la integración laboral en Reino Unido. Algunos servicios ponen mas énfa-
sis en unos valores que en otros y como resultado aparecen algunas de las diferencias
que hemos comentado hasta ahora.
1. Participación
La idea de que en la medida de lo posible los servicios deben desarrollarse aten-
diendo las necesidades y preferencias particulares de los usuarios está detrás de
todos los proyectos visitados. No lo estaba en proyectos de Trabajo Protegido
pero cada vez más se tiene en cuenta. Por ejemplo, ligado a Garth Road Enterprises
se está desarrollando un proyecto de Empleo con Apoyo y para la selección de su
plantilla se ha incluido a uno de los usuarios en una de las entrevistas que forma
parte del proyecto de selección. Este es uno de los signos que muestran el cami-
no de un proyecto institucionalizador hacia un proyecto normalizador. Sin em-
bargo, este representante de los usuarios ha sido elegido por la plantilla, no por
el resto de usuarios, lo cual es también un signo del cambio de cultura que aún
queda por hacer.
Se considera con los individuos con problemas de salud mental pueden jugar muy
variados roles en el desarrollo de los proyectos de integración laboral incluyendo
la planificación, gerencia y evaluación de los servicios. En muchos proyectos
existen sistemas establecidos de consulta a los usuarios, en otros tienen repre-
sentantes en los foros donde se decide acerca de los recursos a ellos dirigidos.
Pozner y cols (1996) (9) establecen una serie de recomendaciones útiles para
facilitar la participación de los usuarios.
• Consultar a los usuarios en el momento de planificar los servicios para que
realmente atiendan las necesidades existentes.
• Ofrecer entrenamiento en aquellas habilidades que le sean necesarias para
participar activamente (por ejemplo, asertividad).
• Desarrollo de comités en los que los usuarios tengan representantes elegidos
por ellos mismos.
• Facilitar vías de comunicación entre la plantilla y los usuarios para que éstos
presenten sus puntos de vista.
• Dar feedback a los usuarios acerca de las ideas que proponen.
2755
(146) INFORMES
• Llevar a cabo encuestas de satisfacción con el servicio.

• Desarrollar procedimientos de reclamación.
• Proveer información escrita acerca de los mecanismos de participación dis-
ponibles para los usuarios.
• Delegar responsabilidad en los usuarios.
• Proveer adecuado apoyo cuando se delegan esas responsabilidades.
• Adecuar estos aspectos al nivel de capacidad para adaptarse a un ambiente
demandante y estimulante de cada usuarios para que no se convierta en estresante.
• Crear una cultura en el proyecto de aceptación de cierto nivel de riesgo que
estas iniciativas implican.
• Convertir los proyectos en cooperativas manejadas por los propios usuarios.
2. Normalización
Es un concepto completamente aceptado en este campo en Reino Unido el que
cuando hablamos de enfermedad mental estamos hablando de una más de las
discapacidades, junto con las sensoriales, las físicas y las psíquicas (dificultades
de aprendizaje).
Esto tiene una serie de implicaciones. En primer lugar, en cuanto a la posibilidad
de beneficiarse de ayudas y reclamar los derechos que en general asisten al
colectivo de discapacitados así como de cara a la lucha contra la estigmatización
de estas personas.
Pero también influye en el enfoque que se adopta a la hora de prestar apoyos a
esta población pues se entiende que, al igual que una persona en una silla de
ruedas, por ejemplo, estas personas tienen unas características que les hacen
especialmente vulnerables y por lo cual el entorno debe hacer un esfuerzo para
adaptarse y facilitar su integración. No se pretende que la persona con proble-
mas de salud mental se «cure», se vuelva «normal», al igual que no se pretende
necesariamente que una persona en silla de ruedas ande, sino que se le procura
prestar los apoyos necesarios para que lleve una vida lo más normalizada posible.
Esto lleva a que se procure evitar hablar de «enfermedad mental» así como se
intenta desviar la atención de «problemas» y «síntomas» para centrarse más en
«soluciones» y «capacidades».
Implica asimismo que los centros que realizan algún tipo de actividad comercial
procuren organizarse de forma que sean lo más similares a un entorno de trabajo
ordinario. Esto lo consiguen con varias estrategias:
• Teniendo en cuenta la adecuada localización del recurso en función de la
actividad que realice (por ejemplo, una tienda de fotocopias en la calle prin-
cipal del pueblo, como en el caso de Southside Rehabilitation Association).
Se procura evitar la localización cercana a los centros de salud u hospitales
para evitar su asociación con hospitales de día o centros ocupacionales.
2756
INFORMES (147)
• La plantilla, como ya hemos comentado anteriormente, está formada en la

actividad que se desarrolla en el centro, no en salud mental, aunque sean
sensibles a los problemas del colectivo.
• La atención médica y psicológica se recibe fuera del centro.
• Como comentaremos posteriormente, se paga un salario digno o se considera
que está en formación. Se procura evitar pagar un dinero de bolsillo fuera de
mercado.
Asimismo, se entiende que, potencialmente, todas las personas al margen del

grado de discapacidad pueden progresar hacia una mayor integración social con
el adecuado apoyo. Así, se tiene como objetivo último la mayor normalización
posible e integración de los usuarios en la comunidad. Por tanto, el empleo
ordinario es una meta siempre presente para aquellos sujetos que la desean y que
se encuentran preparados para intentarlo. Por ejemplo, en Castle Print Project
(Rehabilitación Laboral) están coordinados con Cambridge QEST (Empleo con
Apoyo) para poder trabajar hacia ese objetivo con los recursos adecuados una
vez identificados aquellos usuarios preparados y motivados.
Algunas de las estrategias utilizadas para ayudar a los usuarios a dar ese paso
hacia el empleo ordinario son las siguientes:
• Trabajar con el usuario ofreciéndole apoyo individual, intensivo y continua-
do, durante la búsqueda del empleo y para ayudarle a mantenerlo.
- Coordinándose con recursos de Empleo con Apoyo
- Incluyendo en la plantilla de la Empresa Social o del proyecto de Rehabi-
litación Laboral personal especializado en dar este tipo de apoyo.
- Coordinándose con los centros comunitarios de salud mental donde siempre
hay terapeutas ocupacionales y cada vez más con funciones dirigidas a
este fin.
• Trabajar con los empresarios locales para su sensibilización hacia la contra-
tación de discapacitados y ofreciendo apoyo cuando los contraten.
• Asesorar exhaustivamente acerca del sistema de pensiones y la manera de
poder realizar trabajos previos a un empleo ordinario sin que esto interfiera
en su pensión.
• Adecuarse a las características individuales del usuario en cuanto a su ritmo
de acceso a empleo ordinario. De esta forma, ofrecer alternativas progresivas
de entrenamiento prevocacional a aquellos que lo requieran o búsqueda di-
recta de empleo ordinario con apoyo para aquellos para los que esta opción
sea la más adecuada.
• Fomentando programas de empleo con apoyo dentro de los propios servicios
de los que las personas con problemas de salud mental son usuarias tipo
Pathfinder.
2757
(148) INFORMES
• Fomentando una cultura de progresión en los recursos. Incluso poniendo un

tiempo límite de utilización de un recurso de integración laboral.
• Con creatividad en la búsqueda de las alternativas que pueden llevar a los
usuarios a adquirir la experiencia laboral y los hábitos de trabajo necesarios.
Sin descartar opciones como el voluntariado, por ejemplo.
3. Status e igualdad de oportunidades

Con esto nos referimos al respeto hacia el usuario y su consideración como una
persona con idénticos derechos a cualquier persona sin discapacidad. Se puede
ver en algunos ejemplos.
En las Empresas Sociales se pretende que los empleados con discapacidad y los
que no lo son, sean tratados igual en cuanto a salarios y oportunidades de pro-
moción. Pero lo que suele ocurrir es que los no discapacitados son supervisores y
por su mayor responsabilidad cobran más que el resto. En ocasiones, uno de los
empleados con discapacidad puede pasar a ser supervisor y entonces equipararse
al resto de supervisores.
Además existe la tendencia a evitar ‘empleos’ no pagados o a pagar con dinero de
bolsillo. Es decir, si el usuario está realizando una tarea que podría ser un empleo
se le ha de pagar al menos el salario mínimo establecido. Si el tiempo que dedica
a la tarea o su productividad no suponen que esté ocupando un puesto de trabajo
no se considera digna la hasta ahora práctica habitual de pagar un simbólico
dinero de bolsillo. Y si no se le va a pagar, las tareas que realice deben constituir
un entrenamiento, un aprendizaje y deben establecerse los mecanismos para
fomentar y evaluar ese aprendizaje y progresión. O empleo en condiciones o
formación/ entrenamiento. Esta actuación está en gran medida forzada por la
reciente legislación en torno al salario mínimo en Reino Unido.
En proyectos de Trabajo Protegido como Garth Road Enterprises se crea una
situación en la que los usuarios están realizando un trabajo pero debido al precio
que se cobra a los clientes por éste, el usuario no resulta productivo. Se le paga
un dinero de bolsillo en función de su asistencia y los usuarios generalmente lo
viven como un salario por su trabajo. Es frecuente que en su entorno digan que
van «a trabajar», cuando la realidad es que ni por el tiempo que dedican, ni por
su rendimiento, ni por el salario que perciben, estamos hablando de un trabajo
digno. Además el problema de los centros de Trabajo Protegido, que no ocurre en
los centros de Rehabilitación Laboral, es que tampoco se le puede llamar entre-
namiento o formación a lo que los usuarios desarrollan en el centro. Estos aspec-
tos se están resolviendo con los cambios que se han introducido en los proyectos
en los últimos meses.
Otro ejemplo relacionado con el status es la tendencia cada vez mayor a conside-
rar que las actividades que pueden desarrollar las Empresas Sociales pueden ir
2758
INFORMES (149)
más allá de actividades para las que no se requiere ningún tipo de cualificación
o de actividades que nadie más quiere hacer. Así, se considera la creación de
empresas como una agencia de viajes y otras que requieren una mayor cualifica-
ción.
4. Calidad
La calidad tanto del servicio que se da a los usuarios y del ambiente laboral como
del producto o servicio que se ofrece a los clientes es cada vez más importante.
En cuanto a la calidad del servicio que se ofrece hay un cada vez mayor interés en
definir qué es calidad y desarrollar una serie de estándares que habrían de cum-
plir los centros dirigidos a la integración laboral. Se trata de poder establecer
cuáles son los resultados que han de obtenerse y cómo han de medirse. La mayor
parte de los proyectos han de dar cuentas de sus resultados a sus financiadores,
bien a las autoridades locales o a nivel europeo, por lo cual tienen diseñados
sistemas de registro para poder contabilizar los resultados que obtienen los usuarios
al utilizar su servicio (por ejemplo, número de usuarios que acceden a formación
o a un trabajo voluntario) y las prestaciones que proporcionan (por ejemplo,
tiempo pasado con cada usuario en revisión de su plan de acción). En cualquier
caso, en ocasiones se echa de menos una evaluación de calidad basada en más
elementos cualitativos como satisfacción del usuario, nivel de participación de
los usuarios o incremento en autoestima observado.
En cuanto a la calidad del producto o servicio que el centro ofrece a la comunidad
cuando éste tiene una actividad comercial también se considera cada vez más
importante. En este sentido, se procura evitar vender el producto utilizando el
hecho de ser una entidad con fines sociales. Se intenta estar a la altura del
mercado ordinario y ofrecer un producto de calidad. Aún en los proyectos en los
que los usuarios no son pagados, formar parte de un centro que da a la comuni-
dad un buen servicio, ya sea de ensamblaje, de artesanía o de limpieza, se con-
sidera que tiene efectos positivos sobre la autoestima y la satisfacción de los
usuarios.
5. Continuidad
Se refiere al apoyo continuado desde los servicios de integración laboral, sobre
todo de los basados en el Empleo con Apoyo. Los resultados de la investigación
muestran que resulta bastante más difícil mantener un empleo que conseguirlo.
Por tanto el apoyo debe continuar cuando el usuario ya ha conseguido un traba-
jo el tiempo necesario, en función de las necesidades individuales.
Y se refiere también a la idea que los recursos estén disponibles cuando un
usuario quiera volver a utilizarlo en un futuro.
2759
(150) INFORMES
6. Atención individual
La evaluación y creación del plan de acción ha de realizarse de forma
individualizada y en conjunción con el usuario. Han de evaluarse exhaustivamente
cuáles son las habilidades e intereses del usuario y orientar sus opciones de
integración laboral en función de ello.
El usuario, la familia, los profesionales de los servicios de integración laboral y
los de los centros de salud mental comunitarios están presentes en la revisión del
plan de cuidados de cada usuario con el fin de poder tener en cuenta la idiosin-
crasia que le afecta.
De esta forma se podrá orientar y acordar con el usuario cuáles son los pasos más
adecuados en su integración laboral. Se podrá acordar si es necesaria una prepa-
ración previa a su inclusión en el mercado laboral ordinario a través de, por
ejemplo, un programa de Rehabilitación Laboral o si, por ejemplo, resulta más
adecuado derivarle a un servicio de Empleo con Apoyo que de forma rápida le
ayude a conseguir un empleo y le apoye en su adaptación a éste.
7. Cooperación, establecimiento de redes de trabajo

Con el objetivo de que los usuarios puedan beneficiarse de forma eficaz de todos
los servicios a ellos dirigido se hace necesaria la adecuada coordinación entre las
distintas agencias existentes en la comunidad. Existen muchos tipos de provee-
dores diferentes de los que las personas con problemas de salud mental pueden
beneficiarse: sistema público, organizaciones sin ánimo de lucro, asociaciones,
servicios existentes en la comunidad públicos y privados (bibliotecas,
polideportivos, etc.).
Esta coordinación es fundamental a la hora de planificar nuevos servicios y pro-
gramas, para evitar duplicar y para aprovechar las capacidades de los profesiona-
les implicados los distintos servicios. La cooperación para fines de investigación
de, por ejemplo, la eficacia de las diferentes intervenciones en integración labo-
ral es también muy interesante.
Un ejemplo claro es la creación de unas buenas relaciones con los empresarios
locales ofreciéndoles servicios y apoyo para que fomenten la contratación de
personas con enfermedad mental. Otro ejemplo es UK Social Firms, que aúna a
todas las Empresas Sociales de Reino Unido fomentando la creación de nuevas
empresas sociales gracias a la experiencia compartida de sus miembros. Y un
último ejemplo lo constituye la celebración de las jornadas de puertas abiertas
de los programas de integración laboral, por la oportunidad que ofrecen para
poner en contacto a profesionales que trabajan en el mismo campo.
Pero también es la coordinación importante a la hora de atender a cada usuario.
Así, es necesario que los profesionales de los distintos centros conozcan el mapa
2760
INFORMES (151)
de ofertas existentes en la comunidad para sus usuarios. Y también es fundamen-

tal la coordinación fluida entre los servicios que un mismo usuarios esté utilizan-
do al mismo tiempo.
8. Equilibrar cuidado y negocio

Este es un principio de todos aquellos proyectos que tienen un comercio, un
negocio a través del cuál pretenden alcanzar otros fines sociales. Ya se han
discutido más arriba las implicaciones de poner más énfasis en la producción
frente a la rehabilitación y viceversa. En cualquier caso, lo que está claro es que
conseguir el equilibrio no es tarea fácil.
Pero existe en todos los centros de este tipo la preocupación por no descuidar el
cuidado frente al negocio, sobre todo en el caso de las Empresas Sociales, donde
las exigencias de producción son más elevadas.
Pozner y cols, en el manual ya citado, ofrecen una serie de sugerencias útiles
para alcanzar este fin:
• Establecer bajos objetivos de beneficios para que las presiones comerciales
no sean excesivas.
• Obtener ayudas y financiación externa a largo plazo para poder establecer
esos bajos objetivos en cuanto a beneficios.
• Tener un enfoque en la gerencia de la empresa que mire por el bienestar de
los empleados.
• Coordinarse adecuadamente con los servicios sociales y de salud para asegu-
rarse de que el resto de necesidades no - vocacionales también son atendi-
das.
• Excedentes de plantilla pueden ayudar a disminuir presiones así como la
contratación de personal temporal o personas en prácticas.
• Diseño específico de algunas tareas, horario, turnos, no estresantes.
• Rotación de los usuarios entre diferentes tareas.
• Seleccionar los contratos y clientes evitando los más demandantes.
• Control por parte de los usuarios para que se auto distribuyan las cargas
laborales para hacerlas más manejables.
• Plantilla de trabajadores equilibrada en cuanto a las capacidades disponi-
bles. Por ejemplo, evitar que un porcentaje demasiado alto de la plantilla
sean personas con trastornos mentales severos.
• Plantilla de trabajadores integrada entre trabajadores con y sin discapacidad
con el fin de reducir el estigma, tener un amplio rango de capacidades y
mayor productividad.
2761
(152) INFORMES
COMENTARIOS FINALES
Una de las primeras impresiones al acercarse a la realidad de la integración
laboral en el área de Londres es la multitud de servicios existentes. Esta multitud
tiene ventajas importantes, puesto que las listas de espera son prácticamente
inexistentes y los usuarios tienen más posibilidades de acceder a estos recursos. Pero
puede tener ciertas desventajas puesto que las diferentes organizaciones que crean
estos recursos han de competir entre ellas para poder ser concertadas con las auto-
ridades locales u obtener subvenciones de otras entidades. Esta competencia lleva en
ocasiones a ofrecer más servicios al menor coste posible para las autoridades locales,
con lo que es posible que la calidad de los servicios que se ofrecen se ponga en
peligro. Esto ser una razón añadida para no contratar personal especializado, además
de otras razones que se expondrán en la segunda parte de este trabajo.
Además de esta multitud destaca la variedad en los servicios existentes. Como se
ha descrito en apartados anteriores podemos categorizar las intervenciones dentro
de varios modelos existentes (Empleo con Apoyo, Clubhouse, Empresas Social, Reha-
bilitación Laboral, Trabajo Protegido). Y dentro de cada modelo, cada centro es dis-
tinto a los demás tanto en los valores que persiguen como en su organización y
posición en las variables comentadas en líneas anteriores. Esta diversidad puede
estar en parte causada por la carencia de un organismo público que regule el diseño
de los servicios procurando una unidad y unos mínimos de calidad. Aunque existen
unas políticas generales (por ejemplo, el apoyo a centros dirigidos a fomentar el
empleo ordinario más que el empleo protegido, Empleo con Apoyo o Empresas Socia-
les), es cada organización quien diseña los proyectos de sus servicios.
Esta diversidad tiene ventajas importantes. La primera, que es más fácil encon-
trar el servicio adecuado a cada tipo de usuario. Usuarios en distintos niveles en
cuanto a su preparación para acceder al mercado laboral encuentran servicios que se
ajustan a sus necesidades. La segunda ventaja es que ésta permite poner a prueba la
eficacia de distintas alternativas para alcanzar un mismo objetivo. Sin embargo, la
principal desventaja de esta diversidad está relacionada con esto mismo. No existe
aún suficiente número de centros de cada modelo ni la adecuada coordinación entre
ellos como para poder desarrollar investigación en torno a cuáles son las alternativas
más eficaces y para qué tipo de usuarios.
Otra conclusión importante es que visitar los distintos centros y entrevistarse
con distintos implicados resulta clave para formarse una opinión más realista de la
que a veces se refleja en la literatura sobre el tema. Partiendo de la indiscutible
importancia de la investigación en eficacia, en las publicaciones de las revistas de
investigación en este campo no siempre se refleja la diversidad existente. Los datos
publicados, generalmente cuantitativos, no reflejan la compleja realidad de estas
intervenciones, la multitud de decisiones que se han de tomar a la hora de diseñar un
proyecto de este tipo, ni los valores que hay detrás de unas decisiones y otras.
2762
INFORMES (153)
Además, los factores que llevan a que dentro de un tipo de modelos se realice más
investigación y se publiquen más datos sobre su eficacia no está necesariamente
relacionada con una mayor calidad o mejores resultados de sus intervenciones.
Por último, volver a recordar las diferentes condiciones sociales que existen en-
tre Reino Unido y España, sobre todo en términos de empleo. El diseño de servicios
dirigidos a la rehabilitación laboral es una tarea compleja. Tener esto en cuenta,
junto los aspectos comentados en las líneas previas, ayudará a no «importar» las
intervenciones que allí se realizan sin una profunda reflexión previa.
Tabla 1: Relación de centros visitados
CENTRO ORGANIZACIÓN MODELO

Brest QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Cambridge QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Castle Project Print Finishers Cooperativa independiente Empresa social. Cooperativa.
Castle Projects Workshops Richmond Fellowship Rehabilitación laboral
Craft/ Material Matters Surrey Oaklands NHS Trust Trabajo protegido
Garth Road Enterprises Richmond Fellowship Trabajo protegido
Greenboro Ltd. Reading Industrial Therapy Org. Empresa social
Leatherhead Clubhouse Mary Frances Trust Modelo Clubhouse o Empleo Transitorio
Limited Editions Richmond Fellowship Rehabilitación laboral
Merton & Suton QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Moxon Street Enterprises Richmond Fellowship Trabajo protegido
Netherne Printing Surrey Oaklands NHS Trust Empresa social
Pathfinder Employment Programme South West London and St. Georges Mental Health NHS Trust Empleo con apoyo
Peterborough QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Portugal Prints Westminster Association for Mental Health. MIND Rehabilitación laboral (modelo híbrido)
Southside Psychiatric Association Org. sin ánimo de lucro independiente Rehabilitación laboral
St. James House Org. sin ánimo de lucro independiente Rehabilitación laboral (modelo híbrido)
Street QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Travel Matters Surrey Oaklands NHS Trust Empresa social
Waltham Forest QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Wharf Enterprises Richmond Fellowship Rehabilitación laboral
Figura 1. Modelos de rehabilitación laboral
EMPLEO ORDINARIO
EMPLEO CON APOYO EMPRESA SOCIAL
EMPLEO TRANSITORIO (CLUBHOUSE)
REHABILITACIÓN LABORAL
CLUBHOUSE TRABAJO PROTEGIDO
2763
(154) INFORMES
Figura 2. Dimensiones en una empresa social
Alta participación
Éxito económico No éxito económico

Pagan usuarios No pagan usuarios
No subsidios Subsidios
Baja participación
Tabla 2. Características de cada modelo
Empleo Rehabilitació n
Clubhouse transitorio. Trabajo Rehabilitació n laboral (mod. Empresa social Empleo con
(Prog. del protegido laboral apoyo
Clubhouse) hí brido)
Remuneració n No No No No No Sí Si
Experiencia
laboral ‘ in Si No Sí Si Sí Si No
situ’
Guí a, Si pero en Sí pero en No suele. A

coordinació n coordinació n veces en coord. Es su
orientació n Si, a través de Si No con servicios con servicios con serv. de caracterí stica
hacia empleo ET
ordinario de Empleo con de Empleo con Empleo con principal
Apoyo Apoyo Apoyo
Dependencia Parcial (parte Parcial Parcial Total

Total Total Búsqueda de
de (no generan (no generan del (parte del (parte del mí nima (no generan
financiació n presupuesto presupuesto presupuesto beneficios)
externa beneficios) beneficios) por ventas) por ventas) por ventas) dependen.
A veces algún
TO o alguien
Plantilla con con
formació n o experiencia
experiencia en previa pero sin A veces (id) A veces (id) A veces (id) Sí No A veces
salud mental cualificació n
formal en salud
mental
2764
INFORMES (155)
NOTAS
1. «Modelo híbrido» es como en Portugal Prints y St. James House denominan al
modelo en que se basan porque pretenden integrar las cualidades del modelo
normalizador, principalmente caracterizado por proporcionar experiencia laboral
lo más similar posible a un empleo ordinario, y del modelo terapéutico, con un
énfasis en el apoyo terapéutico y emocional individualizado y proporcionado por
personal especializado en un entorno comercial.
2. Por tanto, parece que estamos más bien hablando de «Apoyo hacia el Empleo» y
podría cuestionarse la inclusión de estos programas dentro del modelo «Empleo
con Apoyo».
BIBLIOGRAFÍA
1. Seebohm, P.; Grove, B. & Secker, J. Working towards recovery. Putting employment
at the heart of refocused mental health services. Care Programme to Work, Institute
for Applied Health & Social Policy. King’s College London, 2002.
2. Portugal Prints: Rehabilitation Workshop. «The Hybrid Model». Documento no
publicado.
3. Beard, J.H.; Propst, R.N. & Malamud, T.J. «The Fountain House model of psychiatric
rehabilitaction». Psychosocial Rehabilitation Journal, 1982, 5, 1, 47-53.
4. Perkins, R. & Selbie, D.. Decreasing employment discrimination against people
who have experienced mental health problems in a mental health trust. En A. H.
Crisp (Ed) Every Family in the Land, 2001. http://www.stigma.org/everyfamily/
rperkins.html
5. Grove, B.; Freudenberg, M.; Harding, A. & O’Flynn, D.. The Social Firm Handbook.
Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1997.
6. Grove, B. (2002). Social Firms in Europe (comunicación). European Social Firms
Conference. University of Guildford, Junio 2002.
7. Higgins, G. Y Gianniba, P.. The Social Firms Directory. Netherne Printing Services
/ Surrey Oaklands NHS Trust, 1999.
8. Perkins, R., Buckfield, R.,y Choi, D. «Access to employment: A supported
employment project to enable mental health service users to obtain jobs within
mental health services», Journal of Mental Health, 1997, 6, (3), pp. 307-318.
9. Pozner, A., Ling Ng M., Hammond, J. y Shepherd, G.. Working it out. Creating
work opportunities for people with mental health problems: a development
handbook. Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1994.
2765
(156) INFORMES
María Alonso Suárez

Psicóloga clínica
Actualmente becaria del FIS en el SSM de Fuencarral en Madrid. Como parte de su
formación PIR realizó una rotación externa en 2002 en el área de Londres de la que
es fruto este trabajo.
Correspondencia:
SSM Fuencarral.
C/. Cándido Mateos 11, 28035 Madrid.
e-mail: mariaasuarez@yahoo.es
Annette Hamilton
Directora adjunta de Richmond Fellowship Employment & Training. Londres.
2766
(157)
SECCIÓN
LIBROS
(158)
LIBROS (159)
REVISTA ÁTOPOS (Salud Mental, Comunidad y Cultura).

DIRECTOR: MANUEL DESVIAT, VOLUMEN 1, JUNIO. 2003 Y VOLUMEN 1, NÚMERO 1,
DICIEMBRE. 2003.
Recientemente, respondía Ignacio Sotelo, Catedrático de Ciencia Política de la Universi-

dad Libre de Berlín, en una entrevista al diario ABC, que en España no existe una cultura del
debate, ni siquiera en la comunidad científica, y que la crítica o la discrepancia se entiende
como un ataque personal.
Acaba de aparecer esta Revista Átopos, que aunque sólo sea una gota en el océano, viene
a quitarle la razón, porque nace con la intención de convertirse en un espacio plural de debate
técnico, cultural y político.
Y esto no será difícil porque su Director, Manuel Desviat, siempre ha buscado el debate de
ideas, y no sólo en lo político sino también en lo profesional, ya que su trayectoria avala que
no se ha dejado seducir por la eficacia de lo inmediato, de lo práctico o por la presión de la
industria farmacéutica. Mas bien se ha sentido comprometido por una sanidad socializada,
universal y equitativa, por el modelo comunitario y por escudriñar donde concurría el origen de
la psiquiatría con la filosofía, el arte, la religión…lo que se ha venido plasmando en sus etapas
anteriores como Director de la Revista de la AEN y de la Revista Psiquiatría Pública.
Para el frontispicio de esta nueva Revista se ha elegido el vocablo Átopos, cuyo significa-
do es «estar fuera de lugar o de camino», de donde llega a significar «extraño», «absurdo»,
«raro», pero también significa algo «admirable» o «maravilloso». Pues bien, la Revista Átopos
viene a ser las dos cosas: Por un lado, una cosa extraña, porque cada vez es mayor la coacción
para globalizar y hacer posible sólo un único discurso, desde que en el X Congreso de la
Organización Mundial de Psiquiatría se blandiera el lema «Un mundo, un lenguaje», con el que
se pretende uniformar un discurso psiquiátrico impuesto en gran medida por intereses econó-
micos y políticos. Por otro lado, la Revista Átopos es un instrumento admirable porque, actual-
mente que no corren vientos favorables para la salud mental comunitaria, se compromete con
el modelo comunitario y con un cierto grado de complementaridad espistemológica, porque se
sitúa donde pueden confluir visiones que den cuenta del sujeto y de los grupos sociales de su
entorno relacionados con él.
Y esto no se hace a humo de paja, sino porque el modelo de salud mental comunitaria
hace referencia al desarrollo de la acción comunitaria como factor para crear soluciones efec-
tivas, mediante la organización e implicación de la comunidad.
El modelo comunitario ha trazado una vía que contiene incertidumbres y complejidades.
Sin embargo, procura aunar distintos saberes, abordajes y encuadres y expresa una práctica
que tiene en cuenta la multidimesionalidad de la enfermedad mental «Ese saber del hombre en
su contexto, en su estar-en-el mundo, en su determinación histórica, social, biológica, psico-
lógica, donde cobran sentido los síntomas», como señala Desviat en la Editorial del primer
número de Átopos. Y parte de la certeza de que son las comunidades las que tienen que
2769
(160) LIBROS
construir sus propios cambios para llegar a la solución de sus problemas.

La atención comunitaria tiene que ser realizada en un área geográfica y en servicios
asistenciales extrahospitalarios implantados en la comunidad e integrados en los recursos de
cada Area de Salud. Además plantea el trabajo en equipo, la coordinación con otras instancias
comunitarias y establece acciones para la población general y para grupos de riesgo. Y valora
especialmente la accesibilidad y la eliminación de barreras para llegar a toda la comunidad, es
decir para que sea cercano a la población.
A pesar del incremento en el mundo desarrollado de las nuevas estructuras asistenciales
en la comunidad, los elementos teóricos del modelo comunitario son ambiguos y quizá aún no
alcancen una teoría del conocimiento propia porque toman buena parte de sus conceptos de
diversas orientaciones teóricas y de diferentes disciplinas a las sanitarias, lo que viene dando
lugar a algún desconcierto teórico.
Esta inestabilidad teórica hace necesaria una progresiva adecuación de los conceptos para
ir construyendo una epistemología que dé sustento a las múltiples corrientes aplicables hoy
día en Salud Mental Comunitaria y a la teoría integradora que es la psiquiatría comunitaria. Por
eso son necesarios esfuerzos y apuestas por el modelo comunitario como el que se realiza con
la salida al mercado de esta Revista.
La Revista Átopos, que ya ha dado a luz dos números, está estructurada en cuatro aparta-
dos: El primero, es la Editorial, el segundo lo componen artículos de fondo, el tercero está
dedicado a Dossier de la OMS y un cuarto que ocupa las páginas centrales se destaca por su
color sepia y adoptan un prisma literario-artistico.
El primer número trata los «Desastres» y en él encontramos artículos como: «Intervención
en catástrofes desde un enfoque psicosocial y comunitario» de Pau Pérez-Sales, «Psiquiatría de
desastres: Actuación del Disaster Psychiatry Outreach en el 11 de Septiembre» de Anthony T. Ng,
«Reacciones postraumáticas a consecuencia del huracán Micth: Un estudio epidemiológico en
Tegucigalpa» de Robert Kohn, Itzhak Levav, Irma Donaire, E. Machuca, y Rita Tamashiro o
«¿Por qué actuar?» de Benedetto Sarraceno, entre otros.
En el segundo número que aborda la «Historia de las Ideas Psiquiátricas» encontramos
artículos como: «Los conceptos de trastorno del estado de ánimo y ansiedad: evolución históri-
ca» de Pierre Pichot, «Historia del pensamiento y teoría» de Mauricio Jalón, «La Historia de la
psiquiatría vista por un historiador» de José Luis Peset, «La psiquiatría del siglo XX» de Jean
Garrabé o «El debate sobre la reforma psiquiátrica en la España del primer tercio del siglo XX» de
Rafael Huertas.
Esta Revista abierta e independiente, cuyo subtítulo: salud mental, comunidad y cultura
nos indica la intención de su visión poliédrica, colabora con el Departamento de Salud Mental
y Toxicomanías de la OMS. Y ojalá tenga una larga vida, porque seguro que cumplirá con el
objetivo que se ha impuesto: la reflexión y el debate en el vasto y complejo campo de la salud
mental.
Fernando Mansilla.
2770
(161)
SECCIÓN
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
(162)
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN (163)
Resumen de algunos de los temas tratados en la reunión de la

Junta Directiva de la AEN (Noviembre 2003)
En lo sucesivo, y en la medida de lo posible, se incluirán en estas páginas los

contenidos de las reuniones de la Junta Directiva, así como de otras acciones e
informaciones de interés.
Desde la constitución de la nueva junta (Oviedo, junio de 2003) se han realizado
tres reuniones, la primera como reunión de trabajo de la comisión permanente de las
juntas directivas entrante y saliente (11 de julio de 2003) y dos reuniones de la
nueva junta (26-27 de septiembre y 28-29 de noviembre de 2003). Algunos de los
temas tratados fueron:
• Nuevas incorporaciones: Se han incorporado, en calidad de nuevos presidentes de

asociaciones autonómicas, Alicia González, presidenta de la Asociación Balear y
Mariano San Juan, presidente de la Asociación Aragonesa.
• Secciones y grupos de trabajo: Se convocó a los presidentes de todas las Seccio-

nes (Rehabilitación, Psicoanálisis, Infantojuvenil, e Historia de la Psiquiatría).
Se pretende revitalizar las secciones y que desde su especificidad constituyan un
motor en las actividades de la AEN. Para los interesados en participar, a conti-
nuación se incluyen las direcciones de correo de sus responsables, con quienes
pueden ponerse en contacto directamente:
- Rehabilitación: Ananías Pastor (ananias.pastor@comadrid.es)
- Psicoanálisis: Enrique Rivas (e.rivas@teleline.es)
- Infantojuvenil: Encarnación Mollejo Aparicio (encarnamollejo@wanadoo.es)
- Historia de la Psiquiatría: Antonio Rey (arey@uv.es)
• Grupo de Trabajo de Enfermería: Asimismo, se está constituyendo un Grupo de

Trabajo de Enfermería. Quienes pertenezcan a este colectivo y quieran participar,
pueden contactar con la responsable de las secciones: Mª. Eugenia Díez:
ediezfer@correo.cop.es
• Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría: Solicitud al Ministerio de un

estudio sobre necesidades futuras de especialistas.
• Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica: El nuevo “Programa de

formación de la especialidad de Psicología Clínica” ha sido aprobado por unani-
midad por los componentes de la Comisión. Aunque está pendiente de aproba-
2773
(164) PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ción por el Ministerio -se espera que se haga de forma inmediata- se publica en
este número de la revista. Este programa, en el que han participado Begoña
Olabarría, Mª. Eugenia Díez y Consuelo Escudero, implica cambios importantes y
muy positivos respecto al actual, tanto de los contenidos como sobre la duración
(4 años).
• Escuela de Salud Mental de la AEN: Parece importante que la AEN disponga de un

instrumento que le permita intervenir en el terreno de la formación, en el de la
investigación y en el de la producción científica. Se trataría de organizar activi-
dades de formación continuada y de postgrado, tanto para especialistas, como
para aquellas otras profesiones (trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales,
monitores, cuidadores, auxiliares, animadores...) en las que a diferencia de lo
que ocurre con psiquiatras, psicólogos clínicos y enfermeros, no existen procedi-
mientos reglados de especialización.
Asimismo, se estudia editar un “Tratado de Salud Mental y Psiquiatría de la AEN”,
para el que se buscará la participación de los miembros de la AEN que han
desarrollado ideas sobre cada uno de los temas
• Observatorio de Salud Mental: Se trata de crear un instrumento, fiable y actuali-

zado, que permita un conocimiento real de las distintas situaciones, recursos,
planes de salud mental, ratios de profesionales, etc., de todo el Estado. Se con-
feccionó un cuestionario de recogida de datos, respondido desde la práctica
totalidad de las AA.AA. Se ha completado la designación de “corresponsales” en
las diferentes CC.AA. para realizar un seguimiento continuo:
- Andalucía: Fermín Pérez ferperez@correo.cop.es
- Aragón: Álvaro Monzón Montes
- Asturias: César Sanz de la Garza cesarayesha@hotmail.com
- Baleares: Isabel Salvador
- Canarias: Cecilio Hernández de Sotomayor
- Cantabria: Oscar Vallina ovallina@correo.cop.es
- Castilla León: De forma provisional, Pilar de la Viña pilarvinya@yahoo.es
- Cataluña: Belén Díaz
- Galicia: Fernando Márquez fernando.marquez.gallego@sergas.es
- La Rioja: Carmen Merina
- Madrid: Iván de la Mata ivandmr@jazzfree.com
- Murcia: Mª Luisa Terradillo Basoco
- País Valenciano: Manuel Gómez Beneyto Manuel.Gomez-beneyto@uv.es
- País Vasco y Navarra: Ander Retolaza ander.retolaza@telefonica.net
- Representante de la ponencia: Fermín Pérez ferperez@correo.cop.es
2774
• Página web y boletín electrónico: A comienzos de 2004 se dispondrá de una web

rediseñada y de un boletín electrónico de información. Dependiendo de las posi-
bilidades de financiación, podrá abarcar más o menos áreas, así como facilitar
una dirección de correo “corporativa” a todos los socios.
• Información Jornadas Anuales de la AEN (Barcelona, mayo de 2004): Se incluye

entre la documentación la estructura y contenido de las jornadas. Intentarán que
las cuotas de inscripción no sean muy altas: 110 _ para socios y 140 para no
socios para que sea mayor la asistencia.
• Directorio de socios: Se está preparando el nuevo directorio de socios de la AEN

(el anterior se editó en 1997) que se enviará en formato CD. A este respecto, y ya
que se pretende aumentar progresivamente la información por correo electróni-
co, se ruega a quienes no hayan facilitado su dirección, lo hagan a la mayor
brevedad a la Secretaría de la AEN (aen@pulso.com)
• Balance del congreso de Oviedo 2003: Se felicitó, verbalmente y por escrito, al

comité organizador del congreso de Oviedo por la excelente labor realizada.
• Otras:
Relaciones con otras Asociaciones
- The International Academy of Behavioral Medicine, Counseling and Psychotherpy
Inc. (IABMCP) envió un mensaje con fecha 20 de octubre, solicitando el
listado completo de socios de la AEN, para poder hacerles llegar información
directa sobre sus actividades. Se les respondió negativamente, considerando
que el listado de socios contiene información privada que no puede ser faci-
litada a terceros sin permiso expreso de los interesados. Informan también
de la celebración del 30th Annual Symposium of the International Academy
of Behavioral Medicine, Counseling, and Psychotherapy (IABMCP): «Addictive
Disorders and Behavioral Health», entre el 26 y el 30 de mayo, en Colorado
Springs, Colorado, USA
Información procedente de la WPA:

- Creación del World Psychiatric Association Young Psychiatrist Council (WPA-YPC) con
el objetivo de promover el desarrollo profesional de los psiquiatras jóvenes (menores
de 40 años). Se ha propuesto un candidato que represente a la AEN en esta comisión.
- Información congreso Florencia 2004
- WHO/ WPA-Programme: Practice Guidelines for Mental Health Disorders
Questionnaire: Practice Guidelines in Psychiatric Care (7-8-03). Solicitud de
información sobre la implantación de guías clínicas en psiquiatría.
2775
- Asamblea del Operational Committee on Sections and the Chairs of the WPA
Scientific Sections, en el WPA International Congress, Caracas. Venezuela. 3
de Octubre 2003.
- Afiliación de la African Association of Psychiatrists and Allied Professions
(AAPAP) a la WPA.
- Correo de Prof. George Christodoulou, WPA Secretary for Sections, animando
a los participantes en secciones de asociaciones nacionales a que participen
en las mismas secciones en la WPA (13-10-03)
- XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY, en El Cairo del 10 al 15 de septiembre
de 2005.
- Proyectos antiestigma: Facilitan direcciones Web de páginas relacionadas y
preguntan sobre la existencia de proyectos en marcha.
- Annual conference 2004 which will be held in Nova Gorica, Slovenia, from 27-
29 May 2004.The conference is organised by SENT, the Slovenian Association
for Mental Health in collaboration with Mental Health Europe. EDUCATION
FOR CHANGE - Education and Prevention in the field of mental health. En el
mismo congreso, asamblea general anual de SME el 28 de mayo.
• Información procedente de la OMS

- Proyectos de promoción en Salud Mental Infantil, en colaboración con SME.
Enviados los realizados por la anterior junta (C. Escudero)
- WPA-WHO ATLAS on Psychiatric Training: Piden información sobre la forma-
ción en España. Se envió a la junta, presidentes de autonómicas y represen-
tantes en comisiones.
• Formación
- La WPA esta realizando un estudio acerca de la situación a nivel mundial de
la formación en la especialidad de psiquiatría (WPA-WHO Atlas on Psychiatric
Training). Para ello ha enviado un cuestionario, para cumplimentar y devol-
ver.
• Publicaciones
- World Psychiatry. Disponibles en la página Web de la WPA los números de
Julio y Octubre de 2003 (en Inglés) y el primer número en Español (con un
editorial que contiene una propuesta de la WPA con respecto a la escalada de
la violencia en Oriente Medio, o una revisión sobre la eficacia de las inter-
venciones familiares firmada por Falloon).
2776
• Congresos
- La WPA envía información acerca del XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY,
que se celebrará en El Cairo, en Setiembre de 2005. Cairo, September 10-15,
2005 Egypt Secretariat: TILESA OPC, S.L. Londres, 17 - 28028 Madrid - Spain
Tel.: ++34 913612600 - Fax: ++34 913559208 Email: secretariat@wpa-
cairo2005.com http://www.wpa-cairo2005.com. Es la primera vez que se ce-
lebra en África.
- XIX JORNADAS NACIONALES AEN 2004 «SALUD MENTAL, DIVERSIDAD Y CULTU-
RA» Nuevos retos en las fronteras del saber y la atención Barcelona 20, 21 y
22 de mayo de 2004 www.AENBarcelona2004.com
• Otros Congresos de los que se ha recibido información:

- “Hospitalización sin consentimiento y obligación de cuidados en Psiquia-
tría”. París, 23-1-04, organizado por Comité Permanent des Hôpitaux de l’UE
(HOPE)
- First International Conference on Psychiatry, Law and Ethics. Eilat, Israel
from March 21-2-2004
- “Jornadas Internacionales de Evaluación de Experiencias de Implantación de
Guías de Práctica Clínica» PEMEM, Barcelona. Marzo 2004.
- “Congreso Internacional sobre el Sueño Erótico”. Lleida, 16/18-12-04.
• Otros
- Tratamiento Involuntario Forzoso. Tema candente, que no pudo ser abordado
en la última reunión de la junta por falta de tiempo. Seguramente precisará
una reunión monográfica si se quiere consensuar una postura como asocia-
ción. Se han cruzado algunos mensajes al respecto que evidencian que no
hay una opinión unánime al respecto.
- Camas Jaula: la MDAC (Mental Disability Advocacy Center) informa acerca del
uso de las llamadas camas-jaula como medida de contención en varios países
de Centro Europa y Europa del Este (como República Checa, Hungría, Eslovaquia
y Eslovenia). Solicitan la participación en diversas acciones de condena a
dicha práctica, incluyendo el envío de una carta-modelo a los representantes
políticos de los países afectados. Ana Moreno se ha ocupado de hacerlo. La
noticia ha sido también comentada por revistas médicas generales como el
BMJ.
- Escrito de la Oficina de Patentes y Marcas, concediendo a la AEN el registro de
la Escuela de Salud Mental. M2522470, O.E.P.M. (8-julio-2003)
- Publicación “Ganar salud con la Juventud”, del Ministerio de Sanidad y Con-
sumo (1-8-03)
- Carta de protesta por la paralización de la apertura del CRPS de Torrelodones.
2777
Enviada por A. Escudero al alcalde, a la concejala de Asuntos Sociales y a la

Federación Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid
- Presentación de la Iniciativa Sectorial de Investigación en Salud del Ministe-
rio de Sanidad y Consumo 16-10-03. Asistió Ana Moreno.
- Información sobre el Grupo de trabajo de cuidados paliativos, remitida por
Beatriz Rodríguez Vega.
- http://www.mentalhealthlawyers.com/, informan sobre la existencia de esta
página que contiene múltiples aspectos relacionados con la salud mental,
legislación y ética
2778
INFORMACIÓN SOBRE ANDALUCÍA

1. INFORME SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA
Elaborado el Informe sobre la Salud Mental en Andalucía. Se lo hemos entregado
a las autoridades sanitarias de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud
y formó parte de la documentación de las Jornadas de Málaga. Se está efectuando la
distribución, que se hará a:
· Todos los socios.
· Coordinadores de Área.
· Todos los dispositivos, con carta dirigida a sus coordinadores.
· Directores de Distrito.
· Directores Gerentes de Hospitales.
· J. D. de la AEN.
Tuvimos una reunión de presentación a la Junta Directiva de la Federación de

Asociaciones de Familiares de Andalucía (FANAES), donde tuvimos respuestas muy
positivas. Fue una reunión muy participativa.
También nos reunimos con la Ilma. Viceconsejera de Salud para presentarle el
Informe sobre la Salud Mental en Andalucía, que le habíamos enviado previamente.
Excelente actitud por su parte. Lo conocía en profundidad y sus feed back también
fueron muy positivos. Aseguró que ni el Decreto ni el Plan Integral de Salud Mental
saldrán sin el acuerdo de las Asociaciones de Profesionales y las de Familiares.
El Borrador del Plan Integral de Salud Mental fue presentado por el Coordinador
Autonómico del Programa de Salud Mental, Dr. D. Sebastián Molina en una reunión
convocada por la Consejería de Salud , donde asistimos todas las personas que como
profesionales estamos participando en la elaboración de Procesos Asistenciales,
enmarcados en la herramienta de Gestión por Procesos Clínicos por que apuesta
nuestra Consejería y que como hemos repetido en numerosos foros, cuenta con el
apoyo inequívoco de la AAN . Las inauguró el Excmo. Consejero de Salud de la Junta
de Andalucía, que refirió que todavía no conocía el Borrador de éste Plan.
Aunque no hemos participado como AAN en su elaboración –lo que supone un
cambio en las políticas del Servicio Andaluz de Salud, ya que anteriormente se ha
pedido la presencia de un representante de la AAN en todas las elaboraciones de
proyectos que han tenido que ver con la Salud Mental Andaluza- si creemos que se nos
pedirá opinión desde la Consejería. Nuestra posición es conocida por el Informe sobre
la Salud Mental Andaluza. Defendemos un Plan Integral de Salud Mental que defina
líneas de trabajo, establezca plazos, y asigne presupuestos. Cuando lo podamos estu-
diar con detenimiento, nos posicionaremos a favor o en contra. El Plan Integral de
Salud Mental, ha sido largamente esperado por la AAN, por lo que el que se comience
con un Borrador nos parece en cualquier caso muy positivo.
2779
2. XXII JORNADAS DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZA DE NEUROPSIQUIATRÍA

Organizada junto con la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
(SAMFYC) se celebraron en Málaga los días 6, 7 y 8 de noviembre. Asistieron a aproxi-
madamente 300 personas. Fueron muy correctas en la organización y muy interesan-
tes, en los contenidos. Creemos que cumplió su objetivo de continuar afianzando un
contexto de colaboración entre la Atención Primaria y la Salud Mental.
Estuvieron presentes en la Mesa de Inauguración el Excmo. Consejero de Salud y
el Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS. En el público estuvo el
Coordinador Autonómico del Programa de Salud Mental. El Excmo. Consejero de Salud
tuvo una intervención de más de 15 minutos, mostrándose muy informado de las
peculiaridades de salud mental, y de las actuales carencias de los Servicios de aten-
ción a la Salud Mental del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Se comprometió a
la colaboración intensa con las dos Asociaciones presentes. En conjunto fue una
intervención excelente. Posteriormente en la Jornada de Gestión por Procesos referi-
da puso como ejemplo de cómo tenemos que trabajar las Asociaciones Profesionales
Andaluzas, estas XXII Jornadas de la AAN, por haberse organizado conjuntamente
con la SAMFYC.
Durante estas Jornadas se celebró la XXII Asamblea de la AAN, donde la Junta
Directiva dio cuenta de su Gestión, se discutió el Informe, se trató el temas del
Visado de Antipsicóticos de segunda generación, de la captación de socios, y se
propusieron y se votaron las líneas de trabajo a seguir por la Junta Directiva actual.
3. VISADO
Presentamos un texto en la Asamblea, que se celebró como es habitual coinci-
diendo con las Jornadas, obteniendo por unanimidad la aprobación de los socios. Lo
difundiremos en breve, estando pendiente de incluir algunos datos epidemiológicos,
cuantificando el número de andaluces que son susceptibles de recibir los antipsicóticos
de segunda generación, y que tienen otros diagnósticos distintos a la Esquizofrenia,
como nos pidió la Ilma. Viceconsejera de la Consejería de Salud para buscar entre la
Consejería y los profesionales una forma de poder prescribírselos a esos pacientes, en
la reunión mantenida el 17 de octubre para la presentación del Informe de Salud
Mental elaborado por la AAN.
Se comprometió a llamar al Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS
para que nos convocara a una reunión, para tratar ese tema, lo que todavía no se ha
producido.
4. CAPTACIÓN DE SOCIOS
La AAN está aumentando su número de socios. Están entrando nuevos socios,
tanto entre los jóvenes profesionales, como entre los que por distintos motivos se
habían alejado de la AAN.
2780
5. TRIBUNAL OPE EXTRAORDINARIA

Nos han pedido un representante de la AAN para cada uno de los Hospitales de
Andalucía (30) en que hay OPE, lo que hemos hecho. Creemos que las convocatorias
serán en breve.
6. CUADERNOS TÉCNICOS
Hemos encargado la elaboración del Cuaderno Técnico nº 2, que versará sobre la
Buena Práctica de Prescripción de Psicofármacos, al Dr. D. Fabio Rivas, antiguo Pre-
sidente de nuestra Asociación y excelente conocedor del tema. Se hará entre un
Grupo de Trabajo de expertos andaluces en ese tema, coordinados por el Dr. Rivas.
ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN MURCIANA DE SALUD MENTAL

NOVIEMBRE 2003
27 Noviembre Realización de las IV Jornadas de Asociación Murciana de Salud
Mental bajo el título “Las demandas actuales en los Centros de Salud mental ¿Una
misión imposible?
En estas Jornadas se presento una ponencia por parte de miembros de la Asocia-
ción, sobre “Análisis comparativo de los datos funcionales de las distintas CCAA.
Se ha llegado a un acuerdo con Caja Murcia para establecer un espacio anual en
que se aborden temas de Salud mental de interés y abiertos a la población general.
Tendrá lugar en Mayo.
El primero de estos encuentros con la Salud Mental se celebrará en Mayo de
2004 y Tratará sobre “Salud mental e inmigración”.
2781
INFORME DE LA ASSOCIACIÓ BALEAR DE SALUT MENTAL

Octubre – Noviembre 2003
1. Asociados:
- En la actualidad somos 73 socios.
- El día 13 de Noviembre se celebró la Asamblea General, donde se presentaron
las actividades realizadas por la Junta Directiva y las distintas Comisiones.
- El día 13 de Noviembre tuvieron lugar la celebración de elecciones de nueva
Junta Directiva en la que no se presentó ninguna candidatura. Posteriormen-
te en la Asamblea, se presentó y aprobó la propuesta de una junta gestora
pluridisciplinar cuyos cargos se mantendrán hasta que se presente una can-
didatura y en todo caso, con duración máxima de un año hasta la próxima
Asamblea General.
- Se propone la siguiente constitución:
Presidenta: Alicia González (Psiquiatra)
Secretario: Pedro Pizá (Trabajador Social)
Tesorera: Francisca Tur (Monitora Psicosocial)
Vocal Ibiza: María José Maicas (Psiquiatra)
Vocales Menorca: Joan Llorens (Psicólogo)
Antonio Liñana (Psiquiatra)
Vocales Mallorca: Cristina Iglesias (Enfermera )
Guillermo Larraz (Psicólogo)
Mar Rojas (Psiquiatra)
Pilar Risco (Psicóloga)
2. Relaciones Institucionales:
- Respuesta a la solicitud de apoyo al Informe enviado por la Asociación Pitiusa
de Familias (APFEM) (Octubre).
- Reunión con la Consellera de Presidència i Esports, Hble. Maria Rosa Puig,
donde se le presentó nuestra Associació y se le invitó a participar en el
Certamen Artístico-cultural. (17 de Sep.).
- Reunión con la Consellera de Presidencia i Esports, Hble Maria Rosa Puig. (3
de Noviembre) en la cual nos informó sobre la Comisión Interdepartamental
Sociosanitaria y se le solicitó su apoyo para la creación de un Hospital de Día
para niños y adolescentes.
- Entrega a la Consellera de Presidencia i Esports de los documentos: Principios
para la atención a la salud mental Infanto-Juvenil del Comité Técnico y el
Decreto de Ordenación de la Red de salud mental. (7 de Noviembre).
- Reunión con el Coordinador Autonómico de Salut Mental, Dr. Miguel Echevarría
2782
(12 de Noviembre) a petición suya para que le informásemos del Informe

elaborado por la ABSM.
3. Actividades:
- Publicación en un medio de comunicación local del artículo: Reflexiones en
el e la Salud Mental. Diario de Mallorca. Palma, 9 de Octubre de 2003.
- Celebración Día Mundial de la Salud Mental: Certamen Artístico-Cultural: Des
de l´interior, compartint, 2-10 de Octubre.
- Difusión en distintas Radios de Mallorca: Día 2: ONA Mallorca. Día 9: Cadena
Ser. Día 10: Radio Jove, COPE, Radio Mallorca,…
- Colaboración con la UIB en las Jornades sobre la Teoria del Vincle
Afectiu: Aplicacions en salut mental prevenció comunitària. Palma
17 y 18 de Octubre.
4. Relaciones con la AEN:

- La Presidenta ha acudido a las reuniones de la Junta Directiva de la AEN en
Madrid.
- Se aprobó que Isabel Salvador será la representante de Baleares en el Obser-
vatorio de la AEN.
2783
Actividades OME-AEN 2003

www.ome-aen.org
ome@ome-aen.org
O.M.E. (Osasun Mentalaren Elkartea) Asociación de profesionales de salud mental
y psiquiatría comunitaria. Agrupa a los socios de la A.E.N que viven o trabajan en el
País Vasco y Navarra.
ACTIVIDADES 2002-2003
(mayo 2002-noviembre 2003)
www.pulso.com/aen
1. ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES CIENTÍFICAS

1.1. JORNADA ANUAL DE OME
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputación
de Bizkaia. C/ María Díaz de Haro)
Fecha: 11 de junio de 2002
Tema: “¿PSIQUIATRÍA O SALUD MENTAL?”
Ponentes: Alfredo Martínez Larrea (Hospital Virgen
del Camino.Servicio Navarro de Salud) y Alberto
Fernández Liria (Coordinador del Area 3 de la C.A.M.
Profesor asociado de la Universidad de Alcalá de
Henares)
1.2. II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS DEL NORTE
Coorganizadas por la Asociación Castellano Leonesa, Asociación Asturiana
y OME
Lugar: Segovia
Fecha: 13 y 14 de diciembre de 2002
Tema: “El cuerpo como encrucijada en la Salud Mental”
1.3. JORNADA «Argentina: Psicoanálisis y
1.4. SALUD MENTAL ¿alianza o enfrentamiento ante
los problemas sociales y psicológicos?”
Lugar: Bilbao (Hikaateneo)
Fecha: 25 de marzo 2003
Coorganizado por OME y OP (Asociación por la defensa
de la Salud Pública) Participaron:
Miguel Leivi (Psiquiatra, psicoanalista. Secretario de APDEBA -Asociación
Psicoanalítica de Buenos Aires-) Renée Jablkowski (Psicóloga, psicoana-
lista).
2784
1.3. CURSO “EL TRASTORNO MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA” (Actualidad en

avances clínicos y terapéuticos)
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de Diputación. C/ María Díaz de
Haro). 23 y 24 de enero de 2003
Ponentes: Víctor Aparicio, Andrés Larrazabal, Ander Retolaza
1.5. JORNADA ANUAL DE OME
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputación de Bizkaia.
C/ María Díaz de Haro)
Fecha: 5 de noviembre de 2003
Tema: “PROYECTO ATLAS” Prof. Itzhak Levav (O.M.S.)
A la finalización del acto, se celebró la Asamblea Anual
Actividades OME-AEN 2003 2
2. ACTIVIDADES ORGANIZATIVAS
2.1. Asamblea anual 2002: FECHA: 11-06-2002; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DÍA:
- Lectura y aprobación del acta anterior
- Informe de actividades
- Estado de tesorería
- Objetivos 2002-2003
2.2. Asamblea anual 2003: FECHA: 05-11-2003; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DÍA:
- Informe de Actividades 2002-2003
- Estado de tesorería OME / NORTE
- Web de OME y NORTE en la web
- Objetivos 2004
- Congreso AEN 2006 en Bilbao
- Elecciones 2004
- Ruegos y preguntas
2.3. Reuniones Junta Directiva: Se celebran otras reuniones con el fin de ade-
lantar asuntos cotidianos y/o urgentes
FECHA: 16-09-2002; LUGAR: San Sebastián; ORDEN DEL DÍA:
- LECTURA Y APROBACIÓN DEL ACTA ANTERIOR
- BALANCE JORNADA Y ASAMBLEA ANUAL
- REVISTA NORTE de Salud Mental
- Pag. WEB
- CURSO DE ACTUALIZACIÓN SOBRE SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA?
2785
- ¿ELABORACIÓN DOCUMENTO ESTRATÉGICO

- BOLETÍN INFORMATIVO Nº 3
- INFORMACIÓN PRÓXIMAS ACTIVIDADES AEN:
- Jornadas A. Extremeña
- Jornadas Lisboa
- Jornadas Segovia
FECHA: 17-12-2002; LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DÍA:

- INFORMACIÓN II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS
- III JORNADAS INTERAUTONÓMICAS
- I CURSO “El Trastorno mental en Atención Primaria”
- NORTE de Salud Mental
- OBSERVATORIO SALUD MENTAL
FECHA : 07-02-2003; LUGAR: Vitoria; ORDEN DEL DÍA:

- BALANCE «I CURSO DE ATENCIÓN PRIMARIA»
- REVISTA NORTE de Salud Mental
- REVISTA NORTE EN LA WEB
- WEB DE LA ASOCIACIÓN (OME)
- SITUACIÓN DEL «OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL» DE LA AEN)
- CONGRESO DE OVIEDO
- ASAMBLEA ANUAL OME (2003)
- III JORNADAS INTERAUTONÓMICAS (Bilbao, 2004)
- INFORMACIÓN REUNIÓN JUNTA DIRECTIVA AEN (24-25 DE ENERO DE 2003)
FECHA : 04-04-2003;LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DÍA:

- INFORMACIÓN JORNADA «Argentina: Psicoanálisis y Salud Mental ¿alianza
o enfrentamiento ante los problemas sociales y psicológicos?”
- REVISTA NORTE de Salud Mental / NORTE en la web
- WEB DE LA ASOCIACIÓN
- «OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL»
- COLEGIO DE MÉDICOS vs. ALBERTO F. LIRIA
- CONGRESO DE OVIEDO (Rincón Literario)
- JORNADA ANUAL OME (2003). «PROYECTO ATLAS»
- I.A.E. (impuesto de actividades económicas)
2786
- CANDIDATURA JUNTA DIRECTIVA AEN

- DEBATE e-OSABIDE
FECHA : 17-07-2003; LUGAR: Donostia; ORDEN DEL DÍA

- Organización de Jornadas y congresos
- Actividades miembros de OME
- Boletín Informativo
- Observatorio de Salud Mental
- Toma de decisiones en la Junta directiva de OME
- Estatus jurídico de Navarra en la OME
- Posibilidad de cambios en la junta directiva en la próxima asamblea
- Otros
3. PUBLICACIONES
Número 18 (octubre 2003)
NORTE de Salud Mental (Los contenidos completos
pueden consultarse en www.ome-aen.org/norte.htm
Revista cuatrimestral y recurso de comunicación es-
crita entre profesionales de la franja norte peninsular que
se presenta como marco de expresión para el análisis, la
reflexión y la posible oferta de alternativas del acontecer
en la salud mental y la psiquiatría comunitaria a través
de artículos, propuestas e iniciativas en la clínica, la in-
vestigación o la gestión.
RESUMEN DEL SUMARIO nº 18, octubre 2003:
Editorial
Originales/ revisiones:
- La salud mental en el siglo XXI. Fabricio de Potestad
y Ana Isabel Zuazu
Para la reflexión
- «No es loco el que quiere, sino el que puede». Luis-Salvador López Herrero
- «En qué creen los niños del siglo XXI». Julio González del Campo
- «Acoso moral: contextos, consecuencias y medidas». Marie-France Irigoyen
Informe: Proyecto Atlas. OMS
Formación continuada/ caso clínico
- Un caso de epilepsia de origen sifilítico (año 1895). A.M. de Obieta
Actualizaciones
2787
4. NORTE en la web
Progresivamente se están incorporando los contenidos completos de la Revista
en formato electrónico (PDF) para su consulta pública y gratuita en www.ome-
aen.org/norte.htm
5. WEB DE LA ASOCIACIÓN www.ome-aen.org

Se recomienda una visita periódica a
la Web de OME. Además de su actualiza-
ción permanente, están disponibles a tex-
to completo una serie de documentos de
interés, entre los que se encuentran:
- Rehabilitación Psicosocial del tras-
torno mental severo. Situación ac-
tual y recomendaciones. Cuadernos
Técnicos AEN nº. 6. 2002
- Drogodependencias: reducción de
daños y riesgos en la Comunidad
Autónoma del País Vasco (Iñaki
Markez y Mónica Póo, 2000) Servicio Central de Publicaciones del Gobierno
Vasco.
- “Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental. Las personas con enfermedad
mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la C.A.P.V.”.(VV.AA)
Conclusiones y Recomendaciones. Informe del Ararteko al Parlamento Vas-
co, 2000
- “La OME ante la reforma sanitaria en Euskadi”. Ander Retolaza, 2000
- “La atención en las prisiones a pacientes con trastornos mentales”. Mariano
Hernández Monsalve, Julián Espinosa Iborra, 1999.
- “Guías de seguimiento biológico con estabilizadores del ánimo”. O. Martínez
Azumendi, 1999
- “La psicoterapia en la institución pública”. Comisión de psicoterapia de los
servicios extrahospitalarios de asistencia psiquiátrica y salud mental de
Osakidetza, Bizkaia. Coordinador José A. Martín Zurimendi. Publicado en
GOZE (1999 III/5: 65-72)
6. PARTICIPACIONES INDIVIDUALES EN ACTIVIDADES DE LA AEN

Se han dejado de incluir a la espera de que la Asamblea decida, o no, hacerlo.
Podrían incluirse en el Boletín Informativo periódico cuantas actividades nos comu-
nicasen los socios/as.
2788
7. COLABORACIÓN CON OTRAS ASOCIACIONES

- Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría: Publicación en la revista Norte de
Salud Mental de un número monográfico con las exposiciones de las “I Jornadas
Interautonómicas del Norte”.
- Asociación Castellano Leonesa y Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría:
Organización de las Jornadas Interautonómicas anuales (Gijón 2002, Segovia 2003).
- OP (Asociación para la defensa de la Salud Pública)
- Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial
- Instituto del Campo Freudiano
- AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares de Enfermos Psiquiátricos)
8. COLABORACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES

8.1. Colaboración con el Hospital Psiquiátrico de Zamudio en la organiza-
ción de las V Jornadas de Rehabilitación: Celebradas los días 21 y 22 de
noviembre de 2002.
8.2. Colaboración con el Hospital Psiquiátrico de Zamudio en la organiza-
ción de las VI Jornadas de Rehabilitación: Celebradas los días 30 y 31 de
octubre de 2003.
8.3. Colaboración con la Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial, en
la organización de la reunión de la Federación Estatal de Asociaciones de
Rehabilitación (21 de noviembre de 2002). Se celebró la primera reunión
de la recién creada Federación Estatal de Asociaciones de Rehabilitación
(www.fearp.org).
8.4. Colaboración con la OP (Asociación para la defensa de la Salud Pública)
en la organización de las Jornadas XX Aniversario y la celebración del Taller
«Salud mental y Drogodependencias». Bilbao, 6 a 10 de octubre de 2003.
9. BOLETÍN INFORMATIVO
Editado trimestralmente desde enero de 2002, son ya siete los números publica-
dos de forma ininterrumpida. Se pretende que el boletín se convierta en órgano de
expresión de los socios y asimismo poder hacerles llegar puntualmente la información
más relevante
SUMARIO BOLETINES 2002-2003

- Información Asamblea Anual 2002
- NORTE de Salud mental
- Web de OME
- Norte en la web
2789
- Información sobre Jornadas y Congresos

- Curso de Actualización Sobre Salud Mental
en Atención Primaria
- Archivo histórico de psiquiatría
- Escuela de Salud mental de la AEN
- Tratado de psicopatología y Salud Mental
de la AEN
- II Congreso Ibérico de Salud Mental
- Diccionario de Psicopatología en euskera
- Aprobación del Título de Especialista en
Psicología Clínica
- Expediente Alberto Fernández Liria
- Día Mundial de la Salud Mental
- Convocatoria OPE´s de Psicología
- Cambio de formato del Boletín Informati-
vo
- Editorial: XXII Congreso de la AEN
- Elecciones Junta Directiva AEN
- Resumen reuniones Junta Directiva OME
- Debate e-Osabide
- Ley de Autonomía del paciente
- Calendario AEN 2003
- Colaboración con el Sahara
- Acciones institucionales
- LOPS (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias)
- Editorial: Jornada anual de OME
- Calendario AEN 2003
- Programa de Autoformación de Psicoterapia de Respuestas Traumáticas
- Taller «Tratamientos ambulatorios involuntarios»
10. ACCIONES INSTITUCIONALES

10.1. Escrito al Presidente del Principado de Asturias, en defensa de la con-
servación de los edificios del Hospital Psiquiátrico de Asturias.
11.2. Escritos «Manifiesto sobre NO A LA GUERRA», enviados a:
Federación Mundial para la Salud Mental wfmh@erols.com
Secretario General de Naciones Unidas. Kofi Annan inquiries@un.org
Ministerio de la Presidencia del Gobierno de España
10.3.1. Artículo de opinión publicado en DEIA sobre «Enfermos mentales:
¿víctimas o verdugos?». (18 de abril 2003)
2790
11. CONSOLIDACIÓN DEL PLAN DE COMUNICACIÓN

El gran volumen de información que se recibe, y las dificultades para hacer llegar
a los asociados la más relevante, motivó encuadrar diversas actuaciones e iniciativas
en un Plan de Comunicación, presentado en forma de Póster en el Congreso de la AEN
2003 de Oviedo.
Página web
Boletín Informativo
Lista de distribución
electrónica
Lista de distribución
de la Junta Directiva
Revista NORTE de Salud Mental
Edición electrónica en la web
Edición de folletos divulgativos

Organización de Cursos, Jornadas y Congresos
2791
PROGRAMA DE FORMACIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE PSICOLOGÍA

CLÍNICA
COMISIÓN NACIONAL
Presidenta: Dra. Dª Mª Begoña Olabarría González
Secretaria: Dra. Dª Mª Eugenia Díez Fernández
Vocales: Dra. Dª Consuelo Escudero Álvaro
Dr. D. José Leal Rubio
Dra. Dª Margarita Laviana Cuetos
Dra. Dª. Amparo Belloch Fuster
Dr. D. Alejandro Avila Espada
Dr. Dª Concepción López-Soler
Dr. D. Manuel Berdullas Temes
Dª Paloma Álvarez Más
Dª Paz Mª Suárez González
1. DENOMINACIÓN OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD, DURACIÓN DE LA FORMACIÓN Y

REQUISITOS
Psicología Clínica. Duración: 4 años.

Requisitos: Licenciatura en Psicología, o estar en posesión de alguno de los
títulos universitarios oficiales españoles legalmente homologados o declarados equi-
valentes, o haber obtenido del Ministerio de Educación y Cultura, conforme a la
legislación aplicable, el reconocimiento u homologación de título extranjero equiva-
lente al mismo.
2. DEFINICIÓN Y FUNCIONES
2.1. LA PSICOLOGÍA CLÍNICA COMO ESPECIALIDAD DE LA PSICOLOGÍA

La Psicología Clínica es una especialidad de la Psicología cuya constitución como activi-
dad profesional propia del psicólogo sobrepasa el siglo de antigüedad. Su aparición deriva del
acervo de conocimientos científicos acumulados, de su carácter teórico-técnico y de la nece-
sidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas sociales en el campo de la salud. Sus
aplicaciones son múltiples y en diferentes ámbitos. Entre ellas cabe destacar sus aportaciones
e instrumentos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de los
trastornos mentales, así como para mejorar la comprensión y el abordaje de las repercusiones
psicológicas que las enfermedades físicas y sus tratamientos tienen en los enfermos.
2792
La Psicología dispone de un marco conceptual de referencia propio, empírica-

mente contrastable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema
vivo, altamente complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria
interdeterminación con el medio social en el que vive, y producto no sólo de su
historia biológica sino también de su historia personal de experiencias, aprendizajes
e interacciones, todo lo cual introduce a su vez cambios estructurales.
Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se concep-
túan como situaciones inevitables y prefijadas, sino como procesos complejos en los
que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicológicos, sociales y bioló-
gicos. La persona es así considerada como un agente activo tanto en los procesos de
salud como en los de enfermedad.
La Psicología ha puesto de manifiesto la conexión entre los factores biológicos,
psicológicos y sociales. Ha investigado la influencia del comportamiento, los proce-
sos de conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organis-
mo, en el nivel de adaptación de los individuos a su medio, en los estilos de vida, y
en el estado de salud. Esta influencia había sido más comúnmente aceptada en el
sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacio-
narse de las personas, emanaban exclusivamente de su organización biológica. La
Psicología ha demostrado que es útil y científicamente factible establecer un nuevo
modo de interpretar la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de
una interacción dialéctica entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Des-
de esta perspectiva, la salud se concibe como el mejor nivel posible de equilibrio y
ajuste biopsicosocial de cada individuo en su contexto.
2.2. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD

La Psicología Clínica es una especialidad de la Psicología que se ocupa del com-
portamiento y los fenómenos psicológicos y relacionales implicados en los procesos
de salud-enfermedad de los seres humanos. Su objetivo es el desarrollo y la aplica-
ción de principios teóricos, métodos, procedimientos e instrumentos para observar,
comprender, predecir, explicar, prevenir y tratar trastornos mentales, alteraciones y
trastornos cognitivos, emocionales y comportamentales, malestar y enfermedades en
todos los aspectos de la vida humana, así como la promoción de la salud y el bienes-
tar personales y de la sociedad.
2.3. CAMPO DE ACCIÓN

El ámbito propio de actuación de la Psicología Clínica radica en la investigación,
explicación, comprensión, prevención, evaluación, diagnóstico, tratamiento psicoló-
gico y rehabilitación de los trastornos mentales, así como de los fenómenos y proce-
sos psicológicos, comportamentales y relacionales, que inciden en la salud y la enfer-
medad de los seres humanos en su concepción integral. Para ello se vale de la obser-
2793
vación clínica y la investigación científica propias de la Psicología. Desarrolla sus

actividades en todas las etapas o fases del ciclo vital, con:
· Individuos, parejas, familias, grupos.
· Instituciones, organizaciones y comunidad.
· En el entorno público y en el privado.
Y contribuye a:
· Mejorar la calidad de las prestaciones y servicios.
· Planificar nuevas prestaciones y servicios.
· Informar a los poderes públicos sobre los cometidos propios de la especialidad
tanto en lo que se refiere a contenidos organizativos como clínico-asistenciales,
de formación y otros.
· Desarrollar el trabajo desde una perspectiva interdisciplinar.
2.4. LAS FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO

Teniendo en consideración que la atención psicológica es una prestación espe-
cializada más del Sistema Nacional de Salud, el psicólogo clínico ha de asumir y
desempeñar, las siguientes funciones:
I. Promoción, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento:

a) Identificar los factores psicosociales de riesgo para la salud mental y la salud
en general.
b) Identificar los trastornos mentales y otros problemas que inciden en la salud mental.
c) Realizar el diagnóstico de los trastornos mentales, según las clasificaciones
internacionales, y establecer diagnósticos diferenciales, recurriendo para todo
ello a los procedimientos de evaluación y diagnóstico psicológicos pertinentes.
d) Establecer previsiones sobre la evolución de los problemas identificados y de
los factores relacionados, así como de sus posibilidades de modificación.
e) Elaborar una programación y evaluación adecuadas de las intervenciones
asistenciales, de prevención y promoción necesarias.
f) Desarrollar diferentes formas de intervención y tratamiento, mediante las
técnicas y procedimientos psicoterapéuticos disponibles y suficientemente
contrastados.
h) Manejar situaciones de urgencias.

i) Diseñar y aplicar las intervenciones psicológicas necesarias en los procesos
asistenciales de las enfermedades médicas.
j) Identificar e intervenir en situaciones de crisis individuales, familiares y
comunitarias.
2794
II. Dirección, administración y gestión:

a) Desarrollar tareas de dirección, planificación, gestión y/o coordinación de
servicios, equipos y programas.
b) Organizar el trabajo teniendo en cuenta su inclusión en una planificación
global. Elaborar o contribuir a dicha planificación, con el concurso en su
caso de otros profesionales.
c) Elaborar procedimientos y sistemas de evaluación de intervenciones, progra-
mas y servicios, contribuyendo con ello a la implementación, desarrollo y
mejora de la calidad asistencial.
d) Recoger, analizar y transmitir información colaborando en la cumplimentación
de los protocolos y sistemas de información establecidos.
e) Participar en todas las actividades de coordinación necesarias para el desa-
rrollo de las actividades y los programas del equipo.
III. Docencia e investigación:

a) Participar en, y en su caso organizar, acciones formativas para los equipos y
programas: sesiones clínicas, bibliográficas, de supervisión y actividades de
formación continuada.
b) Supervisar y tutorizar las actividades de los psicólogos en formación, y cola-
borar en la formación de otros profesionales.
c) Programar y desarrollar, en el nivel que corresponda en cada caso, estudios
de investigación dentro del equipo y colaborar en los que realicen otros
equipos, dispositivos e instituciones.
Para el adecuado desarrollo de estas funciones, el psicólogo clínico debe:

a) Conocer, relacionar y optimizar los recursos sanitarios y no sanitarios exis-
tentes en el medio en el que actúe, fomentando todas aquellas iniciativas
que tiendan, con criterios de eficacia y eficiencia, a la mejora del nivel de
salud.
b) Favorecer las actuaciones tendentes a promover actitudes individuales, so-
ciales e institucionales de respeto, integración, apoyo y cuidado de las per-
sonas con trastornos mentales o de cualquier otra índole.
c) Estar dispuesto a aportar sus conocimientos teórico-técnicos en los diferen-
tes niveles de colaboración establecidos con otros profesionales, así como a
recibir sus aportaciones.
2795
3. OBJETIVOS DE LA FORMACIÓN
3.1. OBJETIVOS GENERALES

a) Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de la espe-
cialidad, desde una perspectiva de atención integral, cubriendo los niveles de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, favoreciendo las actitudes
adecuadas para todo ello.
b) Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de las tareas
de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamientos psicológicos.
c) Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el ejercicio interdisciplinario
que una concepción multidimensional del ser humano, así como de los procesos
de salud y enfermedad, requieren.
d) Capacitar a los psicólogos clínicos para conocer y manejar las variables
institucionales que están presentes e intervienen en el desempeño de la activi-
dad clínica.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Durante su período de formación, el psicólogo clínico debe adquirir los conoci-
mientos, actitudes, habilidades y competencias necesarias para:
a) La recepción y análisis de la demanda, y establecimiento de los planes de inter-
vención clínica, y/o de tratamiento.
b) El uso adecuado de técnicas de entrevista psicológica y psicopatológica, a fin de
establecer el adecuado análisis funcional de la problemática que presenta un
paciente o grupo y proporcionar elementos para el establecimiento del plan tera-
péutico más adecuado.
c) La utilización de instrumentos y técnicas de evaluación y diagnóstico psicológi-
cas para la identificación de los trastornos mentales y de los factores de riesgo
asociados a ellos.
d) La evaluación y el diagnóstico psicológico de los trastornos mentales mediante
técnicas de evaluación adecuadas y ateniéndose a sistemas de clasificación y
diagnóstico homologados
e) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y trata-
miento psicológico a nivel individual, familiar, de grupo, y comunitario.
f) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y trata-
miento psicológico en pacientes agudos y participación en la resolución de si-
tuaciones de crisis y de urgencias.
g) La elaboración, aplicación y evaluación de programas de intervención y trata-
miento psicológico para la población infantil y adolescente.
h) La elaboración y aplicación de programas de rehabilitación y atención prolongados.
i) La aplicación de técnicas de relación interpersonal y de trabajo en equipo.
2796
j) La programación de la coordinación con los dispositivos de la red asistencial y el

conocimiento y utilización de los recursos sociales, educativos y comunitarios.
k) La participación en las actividades preventivas y de promoción de la salud, ase-
soramiento, interconsulta y trabajo en coordinación con los Equipos Básicos de
Atención Primaria .
l) El desarrollo de programas de asesoramiento a otros agentes sociales no sanitarios.
m) La realización de informes clínicos, certificados y peritajes psicológicos.
n) El manejo de la metodología y diseños de investigación clínica, social, educativa
y epidemiológica en Salud Mental.
4. CONTENIDOS DE LA FORMACIÓN
La formación especializada en Psicología Clínica se sustenta principalmente so-

bre la acción práctica, complementada con una formación teórica que en sus conte-
nidos y perspectivas la enmarca y complementa.
A lo largo de la formación, el residente contará con la figura definida de un tutor
psicólogo que asesorará y supervisará todo el programa de formación, así como las
actividades que el PIR realice con niveles crecientes de responsabilidad. La actividad
del tutor general podrá quedar apoyada, pero no sustituida, por la de un tutor de
rotación y supervisores en los servicios o unidades donde se efectúe la rotación. Y
todo ello, asimismo, en relación con los contenidos teóricos.
4.1. CONTENIDOS TEÓRICOS

Los contenidos teóricos del programa deberán estar articulados con las acti-
vidades asistenciales relacionadas con las sucesivas rotaciones. La finalidad del
programa teórico es profundizar en el conocimiento adquirido durante la forma-
ción como psicólogo general, de los modelos, las técnicas y los recursos para el
diagnóstico, evaluación y el tratamiento psicológico de patologías mentales y
su investigación.
En consecuencia, el programa está enfocado a incrementar el conocimiento sobre
los aspectos conceptuales, metodológicos, y de investigación básica relacionados
con los trastornos mentales, su estructura y presentación clínica, y los diversos fac-
tores etiológicos involucrados en su desarrollo y mantenimiento, así como sobre
estrategias y técnicas para su correcto diagnóstico, tratamiento y prevención. El
programa incluye asimismo, contenidos relacionados con aspectos éticos y legales y
con el marco general en el que se desarrolla la actividad sanitaria en España y en las
diversas Comunidades Autónomas. Se incluyen también contenidos sobre gestión,
planificación y administración de servicios sanitarios, así como de establecimiento
de criterios y procedimientos de calidad.
2797
El conjunto de las actividades teóricas supondrá al menos un 15% del tiempo

total del programa formativo. La impartición de los contenidos podrá realizarse me-
diante: sesiones clínicas, bibliográficas, talleres, seminarios, clases regladas, cursos
de doctorado, cursos de post-grado y otros. En todo caso, al tutor le corresponderá
velar porque los contenidos docentes se ajusten al programa y sean impartidos por
personal cualificado para la docencia de post-grado. Los responsables de la docencia
pertenecerán a la plantilla de la Unidad Docente correspondiente. Para el desarrollo
del programa, podrán contar con profesionales de plantilla de las diversas institucio-
nes sanitarias y socio-sanitarias integradas en la Unidad Docente, el profesorado de
los departamentos universitarios de psicología, y con profesionales de reconocido
prestigio científico y profesional, expertos en los temas que vayan a impartir.
4.1.1. BLOQUES TEMÁTICOS

I. Marcos conceptuales, legales e institucionales
· Marcos legales e institucionales del sistema sanitario público español.
· Marco legal e institucional de la red de salud mental de la Comunidad
Autónoma y su articulación con otras redes de servicios.
· Marco jurídico-normativo en salud mental y aspectos legales relaciona-
dos con la asistencia a personas con trastorno mental.
· Salud Pública. Epidemiología. Promoción de la Salud y prevención de la
enfermedad.
· Diseño, realización y evaluación de programas y servicios de salud. Pla-
nificación y gestión en salud mental.
· Ética y deontología profesional. El código deontológico del psicólogo.
· La investigación en Psicología Clínica.
II. Evaluación y Diagnóstico Clínicos

· La entrevista clínica.
· La exploración psicológica y psicopatológica.
· La historia clínica.
· Técnicas, estrategias y procedimientos de evaluación y diagnóstico clí-
nico en diferentes fases del ciclo vital y en diferentes trastornos.
· El proceso diagnóstico en Psicología Clínica.
· El informe clínico.
· Diagnóstico clínico y evaluación psicológica en patologías médicas.
· La exploración, evaluación y diagnóstico neuropsicológicos.
· El informe pericial en Psicología Clínica.
III. Clínica de los Trastornos Mentales y del Comportamiento

· Semiología clínica
2798
· Psicopatología de los procesos y actividades mentales y del comportamiento

· Criterios de diagnóstico psicopatológico
· Sistemas de clasificación y diagnóstico psicopatológico
· Modelos teóricos explicativos de los trastornos mentales y del comporta-
miento
· Psicopatología de los trastornos mentales y del comportamiento
· Presentación clínica de los trastornos mentales en las distintas fases del
ciclo vital y del comportamiento
IV. Psicoterapia
· Modelos teóricos y técnicas en Psicoterapia:
· Psicodinámico
· Conductual
· Sistémico
· Cognitivo
· Constructivista
· Integrador
· Proceso terapéutico y habilidades psicoterapéuticas.
· Niveles de intervención de la psicoterapia y otras intervenciones clíni-
cas:
·individual
·grupal
·pareja y familia
·institucional y comunitario
V. Otras Intervenciones Clínicas

· Especificidad de los tratamientos en las diferentes etapas del ciclo vital
· La atención al paciente con trastorno mental grave: Rehabilitación y
reinserción social.
· Interconsulta, intervención en crisis y atención en urgencias.
Psicofarmacología
· Otras modalidades de intervención psicológica: Consejo, asesoramiento
psicológico, etc.
VI. Psicología de la Salud

· Modelo biopsicosocial de salud
· Conducta de enfermedad
· Estrés, afrontamiento de la enfermedad, y salud
· Percepción y manejo de síntomas físicos
· Adherencia al tratamiento
2799
· Enfermedades crónicas, procesos de larga duración y enfermedades ter-

minales
· Estilos de vida y calidad de vida relacionada con la salud
· Cuidados paliativos
· Educación para la salud
4.2. CONTENIDOS DE INVESTIGACION

Los especialistas en Psicología Clínica deben adquirir y manejar conocimientos
teórico/prácticos sobre investigación en el campo de la salud. Para ello, a lo largo
del periodo formativo, el residente desarrollará una investigación relacionada con los
contenidos de la especialidad, cuyo proyecto se presentará en la primera mitad del
mismo. El Residente podrá desarrollar esta investigación individualmente, en grupo,
o incorporándose a un equipo o línea de investigación ya establecidos, dentro o
fuera de la Unidad Docente.
El tutor garantizará que la investigación sea adecuadamente dirigida o supervi-
sada por expertos en el tema. Al término del periodo formativo, el residente habrá de
presentar los resultados de la investigación. Cuando ésta se haya realizado en el
marco de un grupo, presentará un informe escrito de su participación y, en su caso,
de los resultados obtenidos hasta el momento, visado por el director o supervisor de
la misma. Asimismo, adjuntará copia o relación de las publicaciones o informes cien-
tíficos derivados de dicha investigación en los que haya participado y figure como
autor. La realización de la Tesis Doctoral, siempre que verse sobre contenidos relacio-
nados con la especialidad, y el tutor lo autorice, podrá también ser considerada en
este apartado.
4.3. CONTENIDOS CLÍNICO-ASISTENCIALES.
4.3.1. EL CIRCUITO DE ROTACIÓN.

Es el eje principal sobre el que se articulará la formación especializada en tanto
que da el soporte y aporta el marco de referencia para un aprendizaje basado en la
práctica profesional con crecientes niveles de autonomía y responsabilidad en un
proceso tutorizado.
Las rotaciones por los distintos dispositivos asistenciales han de tener un marco
definido: una red sanitaria de servicios especializados que constituyen la Unidad
Docente Acreditada. Ello contribuirá a garantizar una formación adecuada al perfil
del especialista en Psicología Clínica, que los avances científicos, la atención a la
salud y la progresiva transformación de la red asistencial hoy requieren.
El circuito estará compuesto por los distintos servicios especializados de Salud
Mental, en un territorio determinado, que constituyan una unidad funcional ajustada
a los criterios de acreditación establecidos.
2800
• Son elementos básicos del Circuito de Rotación:

A) Unidad de Salud Mental Comunitaria que será el eje central de referencia
formativa.
Habrá de contar al menos con programas o unidades de atención ambulatoria
y comunitaria a la población infanto-juvenil, adulta y de tercera edad, así
corno programas de apoyo y coordinación con la Atención Primaria, Servicios
Sociales, Educación, etc
B) Unidades de hospitalización en hospitales generales o en su defecto, unida-
des de agudos en hospitales psiquiátricos, con espacios y equipos diferencia-
dos.
Habrán de contar con programas de interconsultas y programas de enlace y
coordinación con otros servicios del hospital.
C) Programas y/o Unidades de Rehabilitación específicamente configurados como
tales.
Habrán de contar con programas de rehabilitación y reinserción, adecuada-
mente coordinados con Servicios Sociales.
• Otras unidades, servicios y programas utilizables para el desarrollo del progra-

ma: Hospitales de Día, Comunidades Terapéuticas, Centros de atención a Adicciones,
Servicios de atención a la Infancia, programas de atención psicológica en Servicios
y Unidades Hospitalarios Especializados (i.e., Oncología, Unidades del Dolor,
Cardiología, Neumología, Pediatría, Trastornos Alimentarios...), etc.
4.3.2. ORGANIZACIÓN Y TIEMPOS DE LA ROTACIÓN

El período de formación incluye los programas siguientes:
A.1. Atención comunitaria, ambulatoria y soporte de la Atención Primaria (14
meses)
A.2. Hospitalización y urgencias (4 meses)
A.3. Programas de interconsulta y enlace. Programas de Psicología de Salud (6
meses)
A.4. Rehabilitación (6 meses)
A.5. Clínica Infantil y de la Adolescencia (6 meses)
El tutor, en función de las posibilidades, disponibilidad y capacidad de la
Unidad Docente Acreditada y considerando los intereses del residente, es-
tablecerá la continuidad de la rotación para la incorporación del mismo a:
A.6. Programas para el desarrollo de Áreas de Especial Interés*(6 meses)
El residente, de acuerdo con el tutor y en función de las posibilidades
propias de la Unidad Docente Acreditada y/o los convenios de ésta con
otros servicios, con la autorización debida, realizará:
A.7. Rotación de libre disposición (6 meses)
2801
Se recomienda seguir la secuencia de las rotaciones en el mismo orden en que

aparecen, siempre que ello sea posible.
4.3.3. CONTENIDOS FORMATIVOS DE CADA ROTACIÓN: OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

El Programa de Formación debe contar con el instrumento complementario del
Libro del Residente. En él deberán consignarse las actividades desarrolladas
a lo largo de la rotación en cada uno de los programas, servicios o
dispositivos. Las actividades que no aparecen como tal en el nuevo Libro del
Residente deben consignarse y cuantificarse en los objetivos y actividades
individualizados y acordados con el tutor para cada residente y en cada uno de los
programas del circuito de rotación.
4.3.3.1. Programa de Atención Comunitaria, Ambulatoria y de Soporte a la Aten-

ción Primaria
• Objetivos:
· Conocer y manejar las implicaciones prácticas de los principios y bases
organizativos del Sistema Nacional de Salud Español y de la Comunidad Au-
tónoma que corresponda, así como su modelo de atención a Salud Mental.
· Adquirir conocimientos y experiencia en programación, organización y plani-
ficación de los equipos, unidades, servicios u otros dispositivos sanitarios y
en las actividades relacionadas con la problemática legal del enfermo mental.
· Conocer y manejar instrumentos de psicodiagnóstico y evaluación psicológi-
ca, técnicas de entrevista clínica, análisis y formulación de casos. Realizar
diagnósticos, incluyendo diagnóstico diferencial, elaborar historias clínicas,
informes clínicos e informes periciales.
· Elaborar, aplicar y valorar la eficacia de programas de tratamiento psicológi-
co, en los niveles individual, familiar, y de grupo.
· Adquirir conocimientos, habilidades y experiencia en el manejo clínico y
seguimiento de casos, en el trabajo en equipos multidisciplinares, en la co-
ordinación con otros dispositivos socio-sanitarios, y en las actividades de
planificación, prevención y evaluación clínica y epidemiológica, así como en
el diseño de actividades y programas de prevención y promoción de la salud.
· Conocer y aplicar criterios de indicación de hospitalización, interconsulta, y
derivación a otros recursos y profesionales socio-sanitarios.
· Adquirir conocimientos y experiencia en técnicas de consejo y asesoramiento.
• Actividades
· Evaluación de casos en primeras consultas
*Nº de casos mínimo con Nivel de Responsabilidad* 1: 10
*Nº de casos mínimo con NR 2: 10
2802
· Diagnóstico psicológico en primeras consultas

· Elaboración de historias clínicas
· Elaboración de informes psicológicos
· Entrenamiento y puesta en práctica de técnicas de consejo y asesoramiento
(individuales y grupales)
· Planificación, realización y seguimiento de tratamientos psicológicos y
psicoterapéuticos individuales, de pareja, de familia y de grupo
· Atención y seguimiento ambulatorio y en la comunidad de pacientes con
trastornos crónicos
· Indicación de hospitalizaciones (totales o parciales).
· Derivación a otros profesionales, y recursos socio-sanitarios.
· Participación y, en su caso, diseño de programas y actividades de prevención
y promoción de la salud
· Participación en la elaboración de protocolos de evaluación, diagnóstico,
tratamiento, seguimiento, y derivación de casos
· Participación en la formación del equipo
· Evaluación de programas y protocolos de tratamiento
· Participación y presentación de casos en sesiones clínicas
Nº de actividades mínimo con NR 1: 2
· Indicaciones de altas y elaboración de las mismas
· Participación en actividades de programación, organización y coordinación asistencial
con otros dispositivos sociales y sanitarios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en
desarrollo y aplicación de planes de Salud Mental y en actividades relacionadas con
la problemática legal del paciente con trastornos psíquicos.
· Realización de actividades de apoyo a Atención Primaria, incluyendo reunio-
nes de coordinación, valoración conjunta de casos, sesiones clínicas conjun-
tas, grupos de apoyo psicológico, etc.
· Manejo de intervenciones en situaciones de crisis, de los criterios de deriva-
ción de pacientes y de la utilización adecuada de los recursos sociales y
2803
sanitarios disponibles.
Nº de intervenciones mínimo con NR 1: 6
Nº de intervenciones mínimo con NR 2: 10
· Atención domiciliaria. NR1 y NR2
· Manejo de casos de comorbilidad concomitante.
4.3.3.2. Programa de Hospitalización y Urgencias

• Objetivos:
· Adquirir conocimientos, habilidades y desarrollar actitudes adecuadas sobre
los diversos aspectos referidos al diagnóstico y valoración de la gravedad del
trastorno y la crisis, incluyendo el diagnóstico diferencial con enfermedades
médicas, evaluando los síntomas precoces y los incapacitantes.
· Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes sobre la atención a pacien-
tes ingresados y sus familiares, y la atención a las urgencias derivadas por los
equipos comunitarios y los servicios generales de urgencias.
· Conocer y aplicar criterios de indicación de hospitalización, tiempos estima-
dos de ingreso, indicaciones de altas, planificación del seguimiento ambula-
torio, etc.
· Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la valoración de pautas
de tratamiento intensivo, así como para la coordinación en red con otros
dispositivos asistenciales y profesionales en función del seguimiento y apo-
yo tras el alta, con el fin de reducir la tasa de reingresos futuros y mejorar la
calidad de vida de los enfermos y familiares.
· Conocer los psicofármacos indicados en cada caso, criterios de aplicación,
protocolos de seguimiento, y los efectos colaterales.
· Adquirir cocimientos sobre las principales técnicas de exploración neurológica
y los síndromes y enfermedades neurológicas más relevantes, los psicofármacos
indicados y los efectos colaterales.
· Adquirir conocimientos de los factores más relevantes en la coordinación
con los distintos dispositivos y recursos de la red socio-sanitaria, desde una
óptica de continuidad de cuidados.
· Adquirir experiencia en el manejo de técnicas e intervenciones psicológicas
para los procesos de agudización de los trastornos mentales y las situaciones
de crisis y de urgencias.
• Actividades
· Diagnóstico de los pacientes ingresados, con expresión de la gravedad, eva-
luación de la presencia de síntomas precoces de déficit, síntomas
incapacitantes, curso y pronóstico, e indicaciones de tratamiento integral,
incluyendo programas psico-educativos
2804

· Aplicación de técnicas y pruebas de psicodiagnóstico y evaluación
neuropsicológica, valoración de resultados, y elaboración del informe con el
correspondiente juicio clínico
· Atención e intervención sobre pacientes ingresados: prevención de recaídas, manejo
de estrés, entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo y aplicación de técnicas
dirigidas a mejorar la adherencia a los tratamientos, desarrollo de procedimientos
para mejorar la relación del paciente con el personal sanitario, etc.
· Realización de actividades de información a familiares de los pacientes in-
gresados acerca de la problemática del paciente, aportando pautas para la
interacción familiar, así como programas de psicoeducación, apoyo y aseso-
ramiento psicológico a familiares y/o cuidadores.
· Elaboración de planes de tratamiento intensivo y coordinación con los dis-
positivos comunitarios para garantizar, al alta, la continuidad de cuidados.
· Realización de intervenciones individuales y de grupo (incluyendo familias)
y de programas para la reducción y control de sintomatología activa en pro-
cesos de descompensación, en situaciones de crisis y en atención a urgen-
cias, Prevención de iatrogenias
· Solicitud de intervenciones de otros profesionales y servicios ajenos a la
unidad de hospitalización según criterios de pertinencia
· Realización de historias clínicas e indicaciones e informes de altas
· Participación en las sesiones clínicas. Presentación de casos
4.3.3.3. Programa de Interconsulta y Enlace. Programas de Psicología de la Salud

• Objetivos
· Adquisición de las actitudes, habilidades y conocimientos para la práctica de
interconsulta con las diversas especialidades médicas, especialmente en si-
tuaciones de crisis.
· Adquisición de las habilidades y conocimientos para el desarrollo de progra-
mas de enlace
· Adquirir conocimientos y desarrollar actitudes y habilidades para la evalua-
ción de problemas psicológicos y de comportamiento que interfieran o pue-
dan interferir con la evolución y el tratamiento de las diversas enfermedades
2805
médicas, ya sea en los procesos agudos como en los de larga duración y en

las enfermedades crónicas.
· Diseñar y aplicar intervenciones psicológicas específicas para pacientes aten-
didos en otros servicios o unidades hospitalarias
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades y actitudes específicas para
el diseño y realización de actividades de información y apoyo psicológico a
familiares de pacientes hospitalizados por enfermedades médicas
· Adquirir y desarrollar actitudes y habilidades específicas para el manejo de
pacientes con trastornos mentales que requieran hospitalización y/o trata-
miento ambulatorio por enfermedades médicas
· Adquirir conocimientos y habilidades en el diseño y aplicación de programas
de atención a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital en
coordinación con el personal facultativo y de enfermería de los mismos.
• Actividades
· Identificación y diagnóstico de comorbilidad psicopatológica que interfiera
con el curso y/o el tratamiento de la patología médica, y diseño y puesta en
práctica de los pertinentes programas de tratamiento psicológico.
· Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico, a
diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes ingresados
por enfermedades médicas
· Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico, a
diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes con trastor-
nos mentales, hospitalizados por otros motivos.
· Realizar exploraciones psicológicas, elaborar los informes pertinentes y apli-
car programas de psicoprofilaxis en su caso a los pacientes a quienes se
realizan pruebas genéticas predictivas, trasplantes de órganos y otros trata-
mientos e intervenciones medico-quirúrgicos.
· Elaborar y poner en marcha programas de automanejo y psico-educativos
para pacientes con enfermedades crónicas, tratamientos de larga duración o
discapacidades asociadas a los mismos o sus consecuencias (por ej., en on-
cología, neumología, cardiología, diálisis, trasplantes, etc)
· Elaborar planes conjuntos para la atención integral de pacientes que requie-
ren el concurso de diversas especialidades sanitarias
Nº de casos mínimo con NR 1: 2
Nº de casos mínimo con NR 2: 2
2806
· Colaborar con y apoyar a otros profesionales para garantizar la adecuada

atención a las necesidades de salud mental de pacientes atendidos en insti-
tuciones sanitarias.
· Diseño y ejecución de programas educativos para mejorar: la calidad de vida
relacionada con la salud, la adherencia al tratamiento, y la percepción y
valoración adecuada de síntomas relacionados con la enfermedad.
· Entrenamiento en técnicas de control del dolor y manejo del estrés
4.3.3.4. Programa de Rehabilitación

• Objetivos
· Capacitar en el manejo clínico y seguimiento de los pacientes con trastornos
mentales crónicos.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades específicas para evaluar las ha-
bilidades, potencial de desarrollo, y déficits de los pacientes con trastornos men-
tales crónicos.
· Identificar los factores de protección y de riesgo de discapacidad y de marginación.
Evaluación de su red de apoyo social.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades sobre los programas, técnicas y
estrategias de rehabilitación de pacientes con trastornos mentales crónicos en y
con los diversos servicios y/o dispositivos sanitarios y sociales.
· Capacitar para la elaboración, desarrollo y aplicación de planes individualizados
de rehabilitación para pacientes con trastornos mentales crónicos, incluyendo
tanto los dispositivos adecuados para el logro de dichos planes, así como las
técnicas y estrategias específicas para actuar sobre los déficits psico-sociales,
las dificultades de integración laboral, y las deficiencias en la adaptación social
y familiar.
· Capacitación en programas psicoeducativos de rehabilitación, dirigidos a poten-
ciar y recuperar las habilidades y capacidades físicas, emocionales, sociales e
intelectuales del paciente con trastorno mental crónico, con el fin de que logre
alcanzar un nivel de autonomía personal óptimo, que le permita adaptarse a la
comunidad y desarrollarse como individuo
· Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para el manejo clínico de la per-
sona con trastorno mental crónico, en lo que se refiere al cumplimiento adecua-
do de las pautas de tratamiento.
· Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la coordinación con los
diversos recursos socio-sanitarios involucrados en el soporte, apoyo y rehabilita-
ción integral de los pacientes con trastornos mentales crónicos diseñando y
realizando actuaciones en función de casos.
2807
· Conocer los dispositivos sociales y sanitarios existentes en la Unidad Docente

Acreditada o vinculados a ésta y los criterios y procedimientos de coordinación y
derivación para un mejor cumplimiento del Programa de Rehabilitación.
• Actividades
· Evaluación, desarrollo y aplicación de programas para desarrollar y/o recupe-
rar la capacidad de manejo personal, hábitos de autocuidado y prevención de
recaídas
· Desarrollo y aplicación de programas y actividades encaminados a mejorar
las dificultades de integración social, familiar y laboral (por ej., programas
de entrenamiento en habilidades sociales y de comunicación, de afronta-
miento del estrés, etc.).
· Aplicación de técnicas específicas de intervención psicológica para reduc-
ción de déficits cognitivos, emocionales y sociales.
· Desarrollo de intervenciones específicas para la mejora de la adherencia a los
planes de tratamiento y la utilización adecuada de los recursos de apoyo
disponibles en la comunidad.
· Conocer y utilizar los dispositivos sociales y sanitarios adecuados para el
cumplimiento de los planes de rehabilitación (centros de día, unidades de
rehabilitación, comunidades terapéuticas, hospitales de día, residencias asis-
tidas, hogares protegidos, talleres ocupacionales, etc.)
· Desarrollo de procedimientos de reinserción en la comunidad, incluyendo el
aprendizaje de oficios, instrucción básica, etc.
· Establecer y fortalecer los vínculos con los recursos sociales y sanitarios de
la comunidad, incluyendo asociaciones de familiares, empresas, escuelas de
adultos, hogares del jubilado, etc.
· Desarrollo de programas de educación psico-social dirigidos a la población o
grupo al que pertenecen los pacientes (familia, ámbitos laborales, etc).
· Entrenamiento de profesionales (trabajadores sociales, educadores, terapeu-
tas ocupacionales) en habilidades y recursos básicos para el manejo de pa-
cientes crónicos
2808
4.3.3.5. Programa de Clínica Infantil y de la Adolescencia

• Objetivos
· Adquirir los conocimientos y desarrollar las habilidades necesarias para la
atención psicológica a la salud mental de la infancia y la adolescencia.
· Profundizar y adquirir nuevos conocimientos desarrollando habilidades espe-
cíficas en psicodiagnóstico y evaluación de los problemas psicológicos y
trastornos mentales de niños y adolescentes.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el diseño y aplicación
de intervenciones psicoterapéuticas en población infantil y adolescente
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar intervenciones y pro-
gramas de enlace y apoyo a Atención Primaria para población infantil y juvenil.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar actividades y
programas de enlace y apoyo a menores hospitalizados y sus familias.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el trabajo con familias
de menores con alteraciones psicológicas. Identificación de contextos fami-
liares y factores de especial riesgo para el niño y adolescente.
· Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para la coordinación con
instituciones sociales, educativas y judiciales involucradas en la atención a
menores.
• Actividades
· Evaluación psicológica y diagnóstico psicopatológico de niños y adolescen-
tes, tanto en primeras consultas como en seguimientos
· Elaboración de informes psicológicos, de historias clínicas, y análisis y for-
mulación de casos.
· Planificación, realización y seguimiento de intervenciones psicológicas y
psicoterapias individuales y de grupo en casos de niños y adolescentes
· Entrenamiento y puesta en práctica de técnicas de consejo y asesoramiento
familiar
*Nº de casos mínimo en NR 1: 5
*Nº de casos mínimo en NR 2: 5
· Indicación de hospitalización total o parcial, altas, derivación a otros dispo-
sitivos sanitarios o sociales.
· Realización de intervenciones de apoyo, coordinación e interconsulta con
Atención Primaria y servicios hospitalarios implicados en la atención a la
infancia y adolescencia.
2809
*Nº de casos mínimo con NR 1:5

· Realización de intervenciones de coordinación, apoyo e interconsulta con
servicios educativos, sociales y judiciales implicados en la atención a la in-
fancia y adolescencia.
*Nº de casos mínimo con NR 1:5
· Participación en actividades de prevención y promoción de la salud dirigidas
a infancia y adolescencia.
NR1 y NR2
· Participación en el desarrollo y aplicación de protocolos de evaluación, diag-
nóstico, tratamiento, seguimiento y derivación, de niños y adolescentes.
· Participación en la formación y supervisión de otros profesionales, para el
manejo de problemas psico-socio-educativos relacionados con la infancia y
adolescencia.
· Participación en la valoración y evaluación de la eficacia de programas y
protocolos de tratamiento.
· Participación y presentación de casos en sesiones clínicas
*Nº de actividades mínimo con NR 1: 1
*Nº de actividades mínimo con NR 2: 2
· Manejo de intervenciones en situaciones de crisis
· Atención domiciliaria.
* Áreas de especial interés:
Psicoterapias; Clínica Infantil y de la Adolescencia; Adicciones; Psicogeriatría;
Rehabilitación; Neuropsicología; Psicología de la Salud; Psicología Forense;
Planificación Familiar y Sexualidad.
* Nivel de Responsabilidad (NR): De acuerdo con el nuevo Libro del Residen-
te aprobado por esta Comisión Nacional, quedan establecidos dos niveles de
responsabilidad en la ejecución y desarrollo de actividades, que se corres-
ponden con:
NR 1: Observación participante
NR 2: Realización directa
2810
VIAJE ALREDEDOR DEL DOCTOR MARTÍ IBÁÑEZ

1º Simposium Internacional Félix Martí Ibáñez: Medicina, Historia e Ideología.
Biblioteca Valenciana, 12 de febrero de 2004
Avda. de la Constitución, 284. 46019 Valencia
Telf.: 96 387 40 00/ Fax: 96 387 4037
www.bv.gva.es
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Plazo de Matriculación hasta el 15 de enero de 2004
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Fundación Castilla del Pino
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TERAPIA CONSTRUCTIVISTA: TÉCNICA DE REJILLA

Prof. Guillem Feixas
6 de febrero de 2004
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

Dr. Gonzalo Morande
2 de abril de 2004
EVALUACIÓN DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS EN LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS

Dr. Manuel Gómez Beneyto
7 de mayo de 2004
TERAPIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

Dra. Ana Fernández Pina
4 de junio de 2004
Información: Fundación Castilla del Pino

Avda. Gran Capitán, 11 - 14008 CORDOBA
Telf. y fax: 957 480575
castilladelpino@telefonica.net
www.fundacióncastilladelpino.org
2811
S.E.P.Y.P.N.A.
SEMINARIOS ABIERTOS DE FORMACIÓN CONTINUADA EN PSICOPATOLOGÍA Y
PSICOTERAPIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE 2004
Calendario:
1. 10/01/2004: Clasificación clínica: los grandes síndromes. V
Prof.: Juan Manzano Garrido.
2. 17/01/2004: La curiosidad en la edad de latencia.
Prof.: Alberto Lasa Zulueta.
3. 14/02/2004: Historia y desarrollo de los conceptos fundamentales
de psicoterapia psicoanalítica de niños.
Prof.: Rodolfo Urribarri.
4. 06/03/2004: Los trastornos del aprendizaje.
5. 08/05/2004: Narcisismo y parentalidad.
6. 12/06/2004: La consulta terapéutica.
Lugar de realización: Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Aula Dr. Fernández
Cruz (entrada por puerta G, primera planta al fondo del pasillo) o Aula C (aulas
alternativas, zona Hotel de Guardia, al final del pasillo puerta G, subir escalera a
la derecha)
Horario: 9’30 a 13’30 horas.
Inscripción: Por e-mail: sepypnama@mi.madritel.es
Por teléfono: 916 829 714
Precio inscripción:
45E no socios SEPYPNA
36E socios SEPYPNA.
También puede hacerse la inscripción global. Plazas limitadas.
Las inscripciones no formalizadas con 7 días de antelación, mediante el envío del
justificante de pago a TESORERÍA SEPYPNA por correo (Pza. Noguerola, 7 – 25007
Lleida) o fax: 973 244 483, sufrirán un recargo de 6 _
Forma de pago: Transferencia bancaria:
Banco Popular Español O.P. Lleida
Cuenta nº 0075 0013 41 0601543573
Talón a favor de SEPYPNA, (Pza. Noguerola, 7 – 25007 Lleida)
2812
Profesores:
JUAN MANZANO GARRIDO: Médico Psiquiatra. Psicoanalista (SSP). Profesor de la
Universidad de Medicina de Ginebra. Director del Servicio Médico-pedagógico de
Ginebra (Suiza). Profesor de Psiquiatría Infantil, Instituciones Psiquiátricas Uni-
versitarias de Ginebra (Suiza). Autor de numerosas publicaciones y libros relacio-
nados con psiquiatría infantil.
ALBERTO LASA ZULUETA: Médico Psiquiatra. Presidente de SEPYPNA. Instituto
de Psicoanálisis (APM). Profesor Titular de Psiquiatría en la Universidad del País
Vasco. Jefe de la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil de la Comarca Uribe-
Costa. Servicio Vasco de Salud. Autor de numerosas publicaciones sobre salud
mental infanto-juvenil.
RODOLFO URRIBARRI: Psicólogo. Psicoanalista (APA). Prof. Titular Cátedra II
Psicología Evolutiva de la Adolescencia en la Universidad de Buenos Aires (Ar-
gentina). Autor de numerosas publicaciones relacionadas con la salud mental
infanto-juvenil.
2813
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA

(Distribución: Siglo XXI)
1. Estudios.
1. M.GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica,1980.
2. A. PORTERA. F. BERMEJO (eds), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
3. S. MASCARELL (eds), Aproximación a la histeria,1980.
4. T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar,1983 (agotado).
5. V. GORCES (ED.), Aproximación dinámica de la psicosis,1983.
6. J. ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquiátrica, 1986.
7. J. L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).
8. J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GOMEZ (eds), I Jornadas de la Seccion De Psicoanálisis de
la A.E.N.,»El malestar en la cultura», 1992.
9. R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado)
10. C. CASTILLA DEL PINO (ed), Criterios de objetivación en sicopatología,1989.
11. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepción operativa de grupo,1990.
12. R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds), La contancion,1990.
13. M. DESVIAT (ed), Epistemología psiquiátrica, 1990.
14. A. INGALAR, R. GOMEZ ESTEBAN, J. FRERE, A. GONZALEZ GUILLÉN (eds), II y I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis
de la A.E.N., «El malestar en la cultura», 1992.
15. P. SAN ROMAN VILLALÓN (ed), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres,
separaciones y divorcios, 1993.
16. C. F. ROJERO, T. SUAREZ (eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIO BASAURI (ed), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
19. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA (eds), Psicoterapias en el sector publico: un
marco para la integración, 1997.
20. R. GOMEZ ESTEBAN (ed), Grupos terapéuticos y asistencia publica, 1997
21. J. LEAL RUBIO (ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997
22. C. POLO, Crónica del Manicomio,1999
23. F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000
24. F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000
25. E. GONZALEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000
26. FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España, (1893-1968), 2000.
27. T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco años de historia de la Psiquiatría (1924-1999).
Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación de Galera de Saude Mental, 1999.
28. CRISTINA GISBERT AGUILAR (Coordinadora). Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo,
2003
29. ANTONIO ESPINO Y BEGOÑA OLABARRÍA (Coordinadores). La formación de los profesionales de la salud mental en
España. Estado actual y perspectivas, 2003.
30. MARIANO HERNÁNDEZ MONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atención a la salud mental de la
población reclusa, 2003.
31. R. ESTEBAN, J. Mª ÁLVAREZ. Crimen y locura. 2004
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA

(Distribución: Siglo XXI)
Historia.
1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996
2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997
4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999
7. EMIL KRAEPELIN, Cine años de Psiquiatría, 1999
8. ETIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000
9. TOMASO GARZÓN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000
Traducción Mariano Villanueva Salas.
10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN,2001
11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001
2814
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES
1. Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño folio
o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro copias
de éste a la Redacción.
2. La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de
tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
3. En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor.
2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renun-
cias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre
el manuscrito.
4. Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con explica-
ción de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.
5. La bibliografía se identificará en el texto mediante número arábigos (entre paréntesis) y las
citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto
y se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especi-
ficará por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y
año. En el caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado),
título de la revista (subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las
especificaciones, en ambos casos, tiene que ir entre comas*.
6. Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese
más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.
7. Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.
8. En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con prefe-
rencia Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).
En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo
se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las
palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de
edición (doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por
otro lado, las notas deberán ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
1. Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.

2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes
informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin
modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de Redacción.
3. La Responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
2815
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D. .....................................................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con título de .........................................................................................................................
que desempeña en (Centro de trabajo) ...................................................................................................................................
y con domicilio en .......................................................................................................................................................................
Población ................................................................................ D.P. ..................................... Provincia .....................................
Teléfono: .......................................................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. .....................................................................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha:........................../ ........................../..........................
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre: .......................................................................................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos:

Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros
n.º ................................................................................... el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................

Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.º: .......................................................................................................................................................................................
Población: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. míos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de
Ahorros n.º ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
Población ..................................................................................día .................. mes ...................................... año ....................
Firma,
2817

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Emilio Gamo Medina. Luis Javier Sanz Rodríguez;Angeles Martínez Hernanz.

Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez

Jesús Gómez Tolón, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGÉNESIS Y ESTRUCTURA

PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS

Javier Virués Ortega, Alberto Descalzo Quero, José F. Venceslá Martínez.

NEWS FROM THE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

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derar ambivalentes o malos y el 18% simbióticos. En menos de la cuarta parte la

Casado(35%) Con pareja(31%)

Con padres (13%)

Ambivalent o mala(36%) Buena relación(23%)

Al analizar la relación entre las recaídas y las variables sociodemográficas recogi-

Tabla 1. Tabla de contingencia entre el diagnóstico de los pacientes y las recaídas

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Servicios de Salud Mental de Parla (Área 10, Hospital Universitario de Getafe -

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