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CAPÍTULO 19

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL Y


DEPRESIÓN

"Desechad tristezas y melancolías.


La vida es amable, tiene pocos días
y tan sólo ahora la hemos de gozar".
F García Lorca

CARLOS BUIL RADA


ANA J. GARCÍA LÓPEZ
VICENTE EZQUERRO ESTEBAN

INTRODUCCIÓN

El trastorno del estado de ánimo depresivo, asociado al consumo de AHO > Depresión
AHO, merece una consideración especial por los siguientes motivos:

• Desde que aparecieron en el mercado los Anticonceptivos orales, • Publicaciones


estroprogestativos, con la presencia de trastornos depresivos en las • Dudas usuarias
usuarias, es un tema que ha ocupado a prácticamente todos los • Abandonos
autores, interesados en la anticoncepción.

• Así mismo es tema de pregunta frecuente por parte de las usuarias


en la clínica diaria.

• También es considerada esta supuesta tendencia a trastornos del


estado del ánimo, como causa frecuente del abandono de la toma de
AHO (1,2).

A continuación intentaremos una aproximación a este tipo de patología


psiquiátrica, sus posibles mecanismos neurofisiológicos, así como las
conclusiones y resultados de diversos autores.

ESTADO ACTUAL

En distintos tratados de psiquiatría (2,3) así como en el DSM-IV (4) se Alteraciones del estado
incluyen las alteraciones del ánimo achacadas a los anticonceptivos de ánimo
dentro de "Trastorno depresivo no especificado" o "Trastornos del Trastorno depresivo no
estado anímico (depresión menor) inducidos por sustancias". especificado
Trastorno del estado
• H. Kaplan en SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA (1996) no trata el tema de de ánimo inducido por
la depresión inducida por AHO directamente, pero sí se refiere a ellos sustancias
en los denominados:
"Trastornos del estado anímico de causa farmacológica", refiriendo el Kaplan
siguiente listado:

Antiinflamatorios no esteroides
Opiáceos • Fármacos
Antibacterianos y fungicidas
Antineoplásicos
Sedantes, hipnóticos
Psicofármacos
Corticoides
Danazol
Anticonceptivos hormonales orales
Fármacos cardíacos y antihipertensivos
Estimulantes y supresores del apetito
Fármacos diversos

Refiere este autor, más de 60 principios activos que se pueden


relacionar con la aparición de sintomatología depresiva.

• R.E. Hales en TRATADO DE PSIQUIATRÍA (1996) al igual que el Hales


anterior autor dice:
"Fármacos que producen frecuentemente reacciones depresivas": • Fármacos
Antihipertensivos
Fármacos antiparkinsonianos
Corticoides
Antituberculosos
Antineoplásicos
Hormonas: estrógenos y progesterona
Enumerando un total de 12 principios activos

En el DSM-IV, encontramos: DSM-IV

"Trastornos del estado de ánimo": • Clasificación de


trastornos del estado
Trastornos depresivos de ánimo
Episodio depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno depresivo no especificado
Trastorno depresivo menor
Trastorno depresivo breve recurrente
Depresión postpsicótica de la esquizofrenia
Trastorno disfórico pre-menstrual
Trastornos bipolares
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar no especificado
Trastorno del estado de ánimo causado por una enfermedad médica

Trastorno del estado de ánimo no especificado


Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

Es en este último apartado donde se hace una enumeración Esteroides sexuales


exhaustiva, tan extensa como la de Kaplan, de productos que pueden
inducir depresión. No obstante, en el caso del DSM-IV hace referencia
a estrógenos y progesterona y relaciona los efectos con las dosis, así
mismo, refiere la posible aparición de trastornos psicóticos en el caso
de consumo de altas dosis de esteroides.

Todos ellos hacen referencia a trastornos anímicos asociados al Síndrome pre-


síndrome pre-mens trual (trastornos disfórico pre-menstrual DSM-1V) menstrual
y en la postmenopausia, relacionándolos con las variaciones
hormonales endóge- nas y con mecanismos de neurotransmisión, que Postmenopausia
luego trataremos en la neurofisiología.

No obstante para catalogar una alteración del estado de ánimo como • Diagnóstico correcto
trastorno depresivo y sobre todo a la vista de la variedad y de depresión
complejidad de estas alteraciones mentales, se deben de cumplir una
serie de condiciones. No se trata de una simple pérdida "del buen
humor" ni tampo co un estado de ansiedad debe de ser catalogado
como depresión y mucho menos achacarlo al consuma de una
sustancia, sin haber investigado y conocer realmente las condiciones
clínicas para el correcto diagnóstico de una depresión inducida por el
uso de una sustancia farmacológica.

Referimos a continuación los criterios psiquiátricos para el diagnóstico


de los trastornos depresivos menores y los inducidos por sustan cias,
por considerar que son los realmente útiles e importantes a la hora de
enjuiciar clínicamente a nuestras usuarias.

Criterios de investigación para el trastornodepresivo menor: Criterios trastorno


DSM-IV depresivo menor

A- Alteración del estado de ánimo definida de la siguiente forma:

1. Un mínimo de dos y máximo de cuatro de los siguientes síntomas


presentes durante un mínimo de dos semanas. Al menos un síntoma
debe ser de a) o b).

a) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.

b) Acusada disminución del interés o placer por casi todas las


actividades la mayor parte del día y casi todos los días.

c) Pérdida de peso significativa, en ausencia de régimen alimentario o


aumento o disminución del apetito casi cada día.
d) Insomnio o hipersomnia cada día.

e) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.

f) Fatiga o falta de energía casi cada día.

g) Sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o de culpa casi


cada día.

h) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o


indecisión casi cada día.

i) Ideas recurrentes de muerte, de suicidio, sin un plan específico o


bien intento de suicido o plan específico para llevarlo a cabo.

2. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o • Síntomas


deterioro social laboral, etc.

3. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica o los efectos


fisiológicos de la ingesta de sustancias (fármacos, drogas).

4. Los síntomas no se pueden explicar por la existencia de un


sentimiento de duelo (muerte de un ser querido).

B- Nunca ha habido un episodio depresivo mayor y no se cumplen los • No historia anterior


criterios diagnósticos para el trastorno distímico.

C- Nunca ha habido un episodio maníaco, mixto ni hipomaníaco y no


se cumplen los criterios para el trastorno ciclotímico.

D- Las alteraciones del estado de ánimo no aparecen exclusivamente • No patología


durante una esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no concomitante
especificado.

Criterios para el diagnóstico de trastorno del estado anímico


inducido por sustancias. DSM-IV

A- En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración Criterios trastorno


del estado de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estado de ánimo
estados: inducido por
• Estado de ánimo depresivo o notable disminución del interés o del sustancias
placer en todas o casi todas las actividades. • Alteración estado
• Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. anímico

B- A partir de la Historia Clínica, la exploración física o exámenes de • H.ª Clínica


laboratorio, hay pruebas de que:
• Los síntomas del criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a
una intoxicación o abstinencia.
• El empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado con
la alteración.

C- La alteración no se explica mejor por la pre sencia de un trastorno • Relación síntomas


del estado de ánimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas con consumo de
de que los síntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de sustancias
ánimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes:

Los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia.

Los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo • No asociado a otras


después del final de la abstinencia aguda o la intoxicación grave o son alteraciones
claramente excesivos respecto a lo que sería esperable dado el tipo o
la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso.

Hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un


trastorno del ánimo no inducido por sustancias (p.- ej. historia de
episodios depresivos mayores).

D- La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un


delirium.

E- Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro • Clínica manifiesta


social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.

Como podemos observar, por lo referido hasta el momento actual,


etiquetar de depresión a las alteraciones anímicas relatadas por las
usuarias de AHO, puede resultar las más de las veces, cuando menos
simplista.

DATOS NEUROFISIOLÓGICOS Neurofisiología

En los receptores de los neurotransmisores se localiza la actividad de Receptores de


casi todos los fármacos psicoterapeúticos y psicoactivos usados en la neurotransmisores
actualidad. Estos receptores pueden estar en la neurona presináptica
o en la postsináptica. Son de dos tipos los ligados a la proteína G y los
localizados directamente sobre los canales de iones.

Criterios que debe cumplir un neurotransmisor • Criterios de un


neurotransmisor
• La molécula se sintetiza en la neurona.

• La molécula está presente en la neurona presináptica y se libera


mediante la despolarización en cantidades fisiológicamente
significativas.

• Cuando se administra de manera exógena como droga, la molécula


exógena produce los mismos efectos que los neurotransmisores
endógenos.

• Existe un mecanismo en las neuronas o en la fisura sináptica para la


eliminación o desactivación del neurotransmisor.

Tipos de neurotransmisores Tipos de


neurotransmisores
• Aminas biógenas neurotransmisoras: Dopamina, histamina,
serotonina, etc. • Aminas biógenas
• Aminoácidos
• Aminoácidos neurotransmisores: Ac. Gamma aminobutírico, glicina, • Péptidos: Esteroides
Ac. Glutámico, etc.

• Péptidos neurotransmisores: Existen unos 300 péptidos


neurotransmisores en el cerebro humano (2). Son proteínas con
menos de 100 aminoácidos que se forman en el cuerpo celular de la
neurona, como resultado de la transcripción y traducción del mensaje
genético. Dentro de este grupo están algunos productos que en
nuestra área de trabajo es interesante conocer: Andrógenos,
Estrógenos, FSH, HGH, GnRh, Progesterona, PRL, T3, T4, TSH,
Oxitocina (esta última parece estar involucrada con la regulación de
los estados de ánimo).

Estos péptidos presentan tres aspectos relacionados con la


psiquiatría:

• Funcionan como neurotransmisores clásicos.

• Las hormonas de ejes neuroendocrinos (como por ejemplo el eje Características de


límbico-hipotálamo-hipófiso- adrenal) pueden retroalimentar al cerebro péptidos
a través del flujo sanguíneo. neurotransmisores

• Ciertos síndromes psiquiátricos están asociados a la hipo o


hiperactividad de estos ejes neuroendocrinos clásicos.

Mecanismo de acción cerebral de los esteroides Mecanismos de


acción cerebral de
Las hormonas esteroideas una vez producidas y unidas a sus los esteroides
proteínas transportadoras, se introducen en el citoplasma de las
células, incluso de las neuronas. Una vez dentro de la neurona los Receptores neuronales
esteroides se ligan a receptores proteínicos específicos, por lo tanto nucleares esteroides
solo responderán las células con receptores específicos, así el esteroi
de interactuará con el DNA y regulará la síntesis de RNA. Los
esteroides tienen receptores nucleares.
Hoy día se considera que existen hormonas que afectan a la conducta Hormonas
121, entre ellas se incluyen: las H. Tiroideas, PRL, HGH, GnRh, LH,
FSH, Hormonas sexuales esteroideas, Melatonina.

Hay síntomas de ansiedad y depresión que pueden explicarse en Función endocrina


algunos pacientes por cambios inespecíficos de la función endocrina y
en la homeostasis (2,4).

Existen comprobaciones analíticas (2) de una serie de productos que Sustancia => Estado
parecen tener relación con alteraciones del estado del ánimo, entre anímico
ellas y de nuestro interés, destacaremos

- Los estrógenos: Asociados a trastornos afectivos. Se encuentran • Estrógenos


disminuidos en la depresión post-menopaúsica y en el síndrome pre-
menstrual, presentan cambios variables en los cuadros ansiedad.

- Los 17 OH Corticosteroides: Se detectan desviaciones de la • 17 OH


hiperfunción adrenal que pueden asociarse a la depresión mayor. Esta Corticosteroides
acción está aumentada con el abuso de esteroides.

- Es conocido que el consumo de esteroides (5,33,34) provoca • Folatos, Vit. B12


disminución de las tasas sanguíneas de Folatos, Vit B12, aunque en • Vit A
varias series estas modificaciones son pequeñas (30,31,32) y
aumento de Vit A, las modificaciones en las tasas de estas vitaminas
se han asociado a: Trastornos psicóticos, cambios del estado mental y
del estado de ánimo. Y sobre todo los déficits de Folatos y Vit B12
asociados a la aparición de depresión (35).

Como es fácil comprobar el estado actual de las cosas no nos permite


asegurar una relación causa-efecto entre el consumo de AHO, a las
dosis actualmente utilizadas y el desencadenamiento de crisis
depresivas en pacientes, que antes no tuvieran clínica previa o
antecedentes (4). Si bien, parece demostrada (3,4) l a relación de
depresiones y consumo masivo de esteroides anabolizantes.

DATOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Investigación clínica

Deberemos de recurrir a los datos de autores que en la clínica han


investigado en sus pacientes la aparición de sintomatología depresiva.

Woodruff (6) y Radloff (7) coinciden en la gran dificultad de relacionar Dificultad estudios
la depresión con los AHO, dado que ésta se manifiesta espontánea
mente más en la mujer y sufre modificaciones con la edad.

Kaye (8), Wearing (9) y Huffer (10), los dos primeros en 1963 AHO => depresión
describían la aparición de depresión asociada con el consumo de
AHO, el tercero seguía en esta línea en 1970, lógicamente con
preparados diferentes, tanto en cuanto a dosis como en sus
componentes, a los actuales.

Warns (11), Aznar-Ramos (12), Grant (13), Moos (14) Castan Mateo No relación
(15), en estudios realizados a partir de 1980, no encuentran
diferencias significativas de tendencias depresivas, entre
consumidoras de AHO y sus grupos control (apareciendo esta
sintomatología entre un 5 y un 10% de las mujeres estudiadas).

En el estudio realizado por Buil (16) sobre un total de 650 pacientes, • Estudios con test
entre usuarias de AHO y un grupo control, que nunca había utilizado • Test de Zung
AHO, mediante el test de Zung, no encuentra diferencias significativas
en cuanto a las puntuaciones obtenidas, según el método No diferencias
anticonceptivo utilizado, ni con el tiempo de uso, encontrando significativas entre
diferencias significativas cuando analizamos: Lugar de residencia depresión y el método
(más en urbanas), situación laboral y nivel de ingresos, estado civil usado
(más en separadas), obtención del orgasmo (más en las que no llegan
a alcanzarlo nunca), frecuencia de relaciones sexuales, como vemos
todos ellos factores socio ambientales, en ningún caso se encontraba
una diferencia significativa si se relacionaba cada uno de estos
factores con el método anticonceptivo utilizado o el no uso de método.

En sendos trabajos realizados por García López 17) y Buil (18) en • Escalas de Hamilton
1996, utilizando como elemento de evaluación las escalas de Hamilton y Bck
y de Beck, no se aprecian diferencias significativas entre mujeres sin
consumo de AHO y las que los toman más de 2 y de 5 años. No diferencias
Asociando a la toma de AHO, una dosis de Ac. Folínico que permite significativas
replecionar las reservas de éste, se evidencia una diferencia
significativa, entre las usuarias de más de 5 años con Ac. Folínico
(menores índices de depresión) que a las que no se les asocia este
tratamiento, aunque los mismos autores aceptan que puedan existir
factores que han influido, al no ser un estudio doble ciego.

CONCLUSIONES

No está demostrada la etiopatogenia directa entre la toma de AHO y la Conclusiones


depresión subsiguiente de origen bioquímico (19).
• No causa
Solo se encuentra una relación entre las altas dosis progestativas y etiopatogénica
cambios en el estado de ánimo y solo en algunos casos unido a • Alteraciones del
alteraciones de la libido (10,20,21). ánimo en relación con
dosis de gestágenos
En general y desde hace ya tiempo parece bien demostrado, que las clásicos
reacciones psico-sexuales negativas, son más frecuentes en • Antecedentes de
pacientes con antecedentes psiquiátricos y en particular en las que ya patología psiquiátrica
habían sufrido episodios depresivos antes de la utilización de AHO
(22,23,24,25,26).

Actualmente se admite entre el 10 y 15% de usuarias de AHO pueden


presentar sintomatología depresiva en pacientes con antecedentes
previos de depresión o neuroticismo (27,28,29).

BIBLIOGRAFÍA

1. Taylor RW. The Practitioner, Vol 224, 908-911, septiembre 1980.


2. Kaplan H. Sinopsis de psiquiatría. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 1996.
3. Hales RE. Tratada de psiquiatría. Ediciones Ancora S.C. Barcelona, 1996.
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Masson. Barcelona, 1996.
5. O.M.S. Serie de informes técnicos, N° 527, 1973.
6. Woodruff RA. Psychiatric diagnosis, Oxfor University Press, New York, 1974.
7. Radloff L. Sex differences in depression, Sex Roles 1,249-265, 1975.
8. Kaye MB. Oral contraceptives and depression, J. Am. Med. Assoc. 552. 186-194, 1963.

9. Wearing MP. The use of norethindrone 2mg. With mestranol 0.1 mg. In fertility control.
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10. Huffer V. Oral contraceptivas: Depression and frigidity. J. Of Nerv. And mental
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11. Warns H. Anticonceptivos orales y depresión, Psiquis 3-80, 50-54, 1980.
12. Aznar Ramos R. Incidence of sida-effects with contraceptive placebo. Am. J. Obstet.
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14. Moos RJ. Psychological aspects of oral contraceptives.Arch. of Gen. Psychiatry, 19,
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16. Buil Rada C. Influencia de un programa de planificación familiar en la percepción de
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17. García López A. Consumo de anticonceptivos orales y valoración evolutiva de
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18. Buil Rada C. Beck and Hamilton Test te evaluate depression status in oral
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