INTERPSIQUIS.

2001; (2)

Diagnstico diferencial del sndrome demencial

(Differential diagnosis of dementia syndrome)

Pelegrn C, Fernndez S, Tirapu J y Muoz-Cspedes JM Carmelo Pelegrn Valero. S. de Psiquiatra. H. "Miguel Servet" (Zaragoza) Sara Fernndez-Guinea. Universidad Complutense. Madrid Javier Tirapu Ustarroz. Fundacin Argibide. Pamplona Juan M. Muoz-Cspedes. Universidad Complutense. Madrid.

Correo electrnico del primer autor: cpelegrinv@medynet.com

PALABRAS CLAVE: Demencias. Diagnstico diferencial. Exploracin integral. Clasificacin topogrfica.

(KEYWORDS: Dementia. Differential diagnosis. Comprehensive workup. Topographic classification.)

VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/psicogeriatria/neuropsiquiatria/demencias/2334/

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Resumen

El diagnstico diferencial del sndrome demencial tiene una gran importancia clnica tanto desde el punto de vista del pronstico c abordaje teraputico: optimizacin del tratamiento neuropsicofarmacolgico, implementacin de terapias no farmacolgicas, poder fac asesoramiento adecuado a familiares y cuidadores... El objetivo de este captulo es realizar una revisin de las diferencias clnica demencias, integrando los hallazgos obtenidos en la historia clnica, en la exploracin neuropsicolgica, en la valoracin neuropsiquit las pruebas complementarias. Para ello utilizamos como esquema operativo una modificacin de la clasificacin de las mismas s estructuras cerebrales predominantemente afectadas (corticales; subcorticales; corticosubcorticales y multifocales) que realiz Neary Basndonos en esta clasificacin topogrfica de las demencias realizamos un anlisis de las diferencias clnicas que nos perm diferenciacin de la enfermedad de Alzheimer con el resto de sndromes demenciales, incluyendo tambin a la demencia vascular qu variabilidad clnica y neuropatolgica resulta ms difcil de incluir dentro de esta clasificacin topogrfica.

Abstract

Differential diagnosis of dementia syndrome is a relevant aspect for prognosis and improvement of neuropsychological and pharmac treatment and appropriate counselling of relatives and caregivers. The objective of this report is to review the specific clinical featur different dementia, integrating the findings coming from a comprehensive workup (physiological, neurological, neuropsycholog neuropsychiatrical). For this purpose we use a modification of classification of dementia according to the prevailing brain structures ( subcortical and multifocal) suggested by Neary in 1994. According to this topographic classification, we analyse the clinical differ dementia syndrome, which help us to differentiate Alzheimer disease from the rest of dementia, including vascular dementia, which more clinical and neuropathological variability and is more difficult to include in our topographic classification.

Introduccin

Despus del diagnstico de demencia el primer paso consiste en la exclusin de las causas tratables de demencia. Posteriormente d plantearnos un segundo paso consistente en una diagnstico etiolgico con el objetivo de aplicar los tratamientos oportunos y orie familia sobre los cuidados del paciente. Para lograr este objetivo, se propone un procedimiento diagnstico en "cascada" con tres etapas: 1) la historia clnica de las dificultades del paciente que hacen sugerir demencia; 2) una exploracin neuropsicolgica cualitativa que nos delimite el perfil clnico del paciente y nos oriente sobre un determinado demencia; 3) los datos neurolgicos y neurorradiolgicos excluiran otras posibles alternativas etiolgicas (1,2). El objetivo de esta ponencia es realizar una revisin de las diferencias clnicas de las demencias, utilizando como esquema una modific la clasificacin de las demencias segn las estructuras cerebrales predominantemente afectadas que realiz Neary (3) por considerarlo d prctico para aquellos profesionales implicados en el tema. Asociado a esta clasificacin topogrfica de las demencias nos basarem anlisis de las diferencias clnicas que permiten la diferenciacin fundamentalmente con la enfermedad de Alzheimer como demen prevalente con el resto de sndromes demenciales segn la clasificacin reseada; debido a la importancia clnica y la heterogeneid misma, tambin haremos mencin especial para el diagnstico diferencial con la demencia vascular.

En las demencias las manifestaciones neuropsicolgicas pasan a ocupar el primer plano del cuadro clnico y la exploracin detallad mismas mediante la utilizacin de tests neuropsicolgicos estandarizados es imprescindible; no obstante la delimitacin neuropsicolgi demencias presenta una serie de dificultades que clasificamos en los dos siguientes grupos:

1. Relacionados con la poblacin en estudio: a) la heterogeneidad de los procesos de envejecimiento cerebral (4); b) las diferencias individuales de reversa cognoscitiva o capacidad de reserva cerebral (5); c) la frecuente coexistencia de enfermedades crnicas que afectan las funciones cognoscitivas en especial la depresin (6); d) la presencia de otros factores de confusin: edad avanzada, baja o alta escolaridad, dficit fsicos y sensoriales, escasa cooperacin escasa familiaridad de los ancianos con este tipo de evaluacin... que reducen la validez de los resultados (7,8).

2) Relacionados con metodologa de la neuropsicologa en el campo de las demencias: a) la comparacin cuantitativa de un individuo con una "lesin cerebral" con un grupo normativo de individuos con "cerebros intacto cientificamente lcita ya que el cerebro lesionado se reorganiza funcionalmente; b) la sensibilidad y especificidad de una exploracin neuropsicolgica depender de la adecuacin de los instrumentos seleccionado examinador para explorar un caso concreto; respecto este punto hay que resear que las escalas cognitivas breves (p. ej. Mini-Mental St distintas versiones realizadas en nuestro pais), algunas bateras breves (p. ej. Alzheimer?s Disease Assessment Scale) y algunas en diagnsticas estructuradas como el CAMDEX en su primera versin, valoran en especial funciones mentales ms corticales con predom la valoracin de las funciones localizadas topogrficamente en las reas retrorrolndicas con escasa sensibilidad para evaluar demen afectacin predominante frontal y/o subcortical (7,9); c) la inespecificidad de los tests neuropsicolgicos ya que raramente un test es especfico de una funcin mental independiente; d) la ausencia de relacin unvoca de un rasgo clnico con una topografa lesional, es decir, manifestaciones clnicas idnticas no tienen ser producidas necesariamente un mismo mecanismo (10) ; e) la validez ecolgica de los instrumentos de valoracin cognoscitiva (11); f) debido al carcter dimensional de las funciones mentales en los casos de deterioro cognoscitivo leve no existen criterios operativo (desviacin de la media estandarizada) para considerar el rendimiento en una funcin como patolgico (12); ni para controlar las dif culturales o exigencias sociales entre diversas poblaciones o individuos (13).

Despus del estudio clnico el diagnstico etiolgico est limitado por los siguientes aspectos: a) el conocimiento actual todava parcial sobre la fisiopatologa, en especial en el campo de la gentica molecular, de muchos de los tipos de demencia; b) la variabilidad clnica de los distintos tipos de demencia; en este sentido hay que subrayar que el sndrome clnico viene dete fundamentalmente ms por la topografa de las lesiones que por su neuropatologa en especial en las demencias degenerati
Introduccin 2

no-Alzheimer como han puesto de relieve en un reciente articulo respecto la presentacin de una degeneracin ganglionar conticobasa caractersticas fenotipicas de un demencia frontotemporal (14). Esta circunstancia da lugar a una confusin taxonmica entre los sndromes clnicos versus las entidades clinicopatolgicas v diagnstico histiolgico especfico; as un sndrome clnico puede ser el producido por distintas tipo de lesiones y estas pueden p distintos sndromes clnicos (15,16); b) el conocimiento incompleto de los perfiles clnicos y neuropsicolgicos de determinadas de como es el caso de la vascular; c) la frecuente coexistencia de dos o ms factores etiolgicos capaces de producir demencia (p. ej. mixtos: lesiones tipo Alzheimer con lesiones vasculares o con cuerpos de Lewy corticales (17,18) que limita la validez de los c diagnsticos actuales de los distintos tipos de demencia (19); d) la heterogeneidad clnica respecto su evolucin a demencia g determinados sndromes degenerativos focales (20).

En resumen hasta que se avance en el conocimiento de los mecanismos etiopatognicos, en especial en el campo de la gentica mole mejor manera de clasificar los distintos sndromes demenciales es el anlisis descriptivo de los trastornos neuropsicol neuropsiquitricos predominantes que en el caso de las enfermedades neurodegenerativas nos indicara en las fases ms precoc enfermedad la estructura cerebral predominantemente afectada. A pesar de estas limitaciones esta metodologa resulta bsica para lo siguientes objetivos: a) realizar una aproximacin diagnstica etiolgico precoz (la confirmacin es solamente posible mediante el estudio neuropatolgico) tanto propiciar un tratamiento etiolgico y/o sustitutivo adecuado; b) orientarnos en el pronstico de la enfermedad; c) facilitar el asesoramiento a los cuidadores y familiares respecto el manejo del paciente; d) avanzar en el campo de la investigacin de las demencias; e) progresar en el conocimiento de la relacin cerebro-conducta

Las etapas para realizar un diagnstico diferencial neuropsicolgico del sndrome demencial seran los siguientes: 1) Intentar estimar la lnea base de la funcin cognitiva antes del inicio de la enfermedad (capacidad intelectual previa). 2) Seleccionar los instrumentos ms adaptados a las caractersticas y trastornos especficos del paciente (exploracin idiogrfica) (21). E los casos se tiende a seleccionar una o dos pruebas representativas de cada domino cognitivo fundamental: atencin, orientacin, m funciones ejecutivas, percepcin, habilidades psicomotoras, lenguaje, clculo, praxias, capacidades visuoespaciales y visuoconstru funciones motoras. 3) Obtener un perfil neuropsicolgico con las funciones cognoscitivas preservadas y alteradas. 4) En dependencia de los resultados obtenidos establecer hiptesis respecto la localizacin neuroanatmica de las lesiones cerebrales. 5) Integrar estos hallazgos con el resto de datos clnicos para intentar establecer un diagnstico etiolgico.

Por ltimo volvemos a subrayar la importancia que tiene en el estudio de las demencias el integrar los datos de la valoracin neuropsi con el resto de los resultados de la exploracin: la historia clnica, la exploracin neurolgica (p. ej. en las demencias con s extrapiramidales asociados), la evaluacin de los trastornos psiquitricos y conductuales asociados (p. ej. en las demencias frontales) exploraciones complementarias. Somos conscientes que una visin de las demencias exclusivamente bajo el prisma del paradigma cogn nos limita en la obtencin de los objetivos mencionados y nos empobrece en la comprensin de la problematica de los pacientes familiares.

Revisin histrica de la clasificacin topogrfica de las demencias

En 1966 Roth y cols. (22) publicaron los resultados de sus estudios demostrando la existencia de una correlacin directa entre la grav deterioro intelectual y la presencia de placas seniles y maraas neurofibrilares de Alzheimer en la corteza cerebral de una pobla ancianos; desde entonces se consider que el sndrome demencial era debido a una alteracin de las neuronas corticales (Demencia C (DC). En 1973 Mc Hugh y Folstein (23) utilizaron por primera vez el trmino de Demencia Subcortical (DS) para referirse a las alte mentales que aparecen en la enfermedad de Huntington (su trabajo fue publicado en 1975). En 1974 Albert y cols. (24) utilizaron nueva trmino de D.S. para aplicarlo al deterioro intelectual asociado a la Parlisis Supranuclear Progresiva (PSP); ms tarde el mismo auto que los trastornos mentales de la enfermedad de Parkinson (EP) se correspondan con el perfil de la demencia subcortical (25). Deter autores criticaron esta clasificacin entre cortical/subcortical debido al solapamiento clinicopatolgico de ambos sndromes y la aus
Revisin histrica de la clasificacin topogrfica de las demencias 3

criterios operativos validados (26). Posteriormente en 1985, Joynt y Shoulson (27) clasifican las demencias en funcin de mismo topogrfico de la siguiente manera: 1) Demencias localizadas: corticales, frontosubcorticales y axiales; y 2) Demencias mixtas. En 1988 cols. (28) proponen en concepto de "demencia de sustancia blanca" con un patrn clnico similar pero con caractersticas diferenciales d utilidad prctica a las de la demencia subcortical. Ms recientemente, Neary (3) clasifica las demencias en funcin de la estructuras ce predominantemente afectadas de la siguiente manera: corticales, subcorticales, corticosubcorticales y multifocales. En las demencias c distingue tres sndromes diferenciados en funcin de las reas de la corteza cerebral predominantemente afectadas: sndrome posterome la enfermedad de Alzheimer como paradigma del mismo; anterior con las demencias degenerativas frontales como ejemplos de la m anteromedial caracterizado por la encefalopatia alcohlica o el clsico sndrome de Korsakoff; esta entidad clnica aunque se inc algunos autores como el prototipo de las demencias axiales (lesiones localizadas en estructuras anatmicas mediales: lbulo temporal hipocampo, fornix, cuerpos mamilares e hipotlamo) en la mayora de las ocasiones produce un trastorno amnsico sin cumplir estrictos de demencia. Descartando por las razones expuestas esta ltima entidad y clasificando las demencias corticales en frontotemp temporoparietales (29), detallamos en la Tabla n 1 las principales entidades clnicas capaces de producir demencia en funci clasificacin anterior.

Diagnstico diferencial de las demencias subcortiales

Antes de los trabajos de Albert y cols. (1974) y de McHugh y Folstein (1975) existan claros antecedentes en la literatura neuropsiq europea de autores que haban estudiado la patologa subcortical. En 1912 Wilson describi el trastorno mental de la "Degeneracin le progresiva" caracterizado por enlentecimiento de las capacidades mentales, trastornos del afecto y ausencia de alteraciones afaso-agns 1922 Naville en pacientes que haban sufrido la encefalitis de Von Economo describi un cuadro que denomino "bradifenia" caracteriz enlentecimiento de todos los procesos psquicos de forma global; en 1932 Von Strockert acu el trmino "Demencia subcortical" desc el cuadro como consecuencia de un "descenso de la actividad mental" (38). Posteriormente ha sido en especial Cummnings (39), el exp ms inters ha tenido en revisar las caractersticas clnicas de este constructo clnico y en defender la validez nosolgica del mismo; e conceptualiza las funciones mentales en las siguientes categorias: a) funciones instrumentales (corticales): lenguaje, praxias, reconocimiento perceptual, memoria y clculo; y b) funciones fundam (subcorticales): arousal, activacin, atencin, motivacin y estado de nimo. La disfuncin de estas habilidades fundamentales, que funciones psquicas filogenticamente ms antiguas, produce los signos cardinales de la demencia subcortical caracterizada por la cons de muchas funciones cognoscitivas pero el fracaso en su utilizacin cuando requieren las habilidades fundamentales (atencin; es motivacin; velocidad, procesamiento, codificacin y manipulacin de la informacin; funciones ejecutivas) dando lugar a un sndrom cuyas caractersticas clnicas diferenciales respecto el sndrome demencial de predominio cortical (temporoparietal) cuya ejem prototpico es la enfermedad de Alzheimer se detallan en la Tabla n 2. Estas diferencias entre ambos sndromes demenciales h contrastadas en diferentes estudios neuropsicolgicos que han comparado la enfermedad de Alzheimer con la enfermedad de Parkin Huntington (42-44); el estudio neuropsicolgico de estas diferencias es ms fiable cuando se utilizan test que contemplan el tie ejecucin (45). Estos estudios apoyan la validez de constructo de estos sndromes corticales y subcorticales, en contra de quienes se o esta diferenciacin argumentando fundamentalmente dos aspectos: a) las demencias corticales pueden tener patologa y l neuroanatmicas subcorticales (p. ej. la afectacin del ncleo basal de Meynert en la enfermedad de Alzheimer) y tambin sucede de inversa; y b) los trastornos motores precoces asociados a las enfermedades que dan lugar al sndrome demencial subcortical da lugar a que los e sean llevados en fases tempranas a las consultas mdicas por lo que no se detectan los sntomas de demencia cortical, lo cual o seguramente con la enfermedad de Alzheimer si se examinara en fases precoces (26). En una reciente revisin sobre el tema real nuestro pas se concluye que no hay rasgos clinicobiolgicos patognomonicos que diferencien la demencia cortical de la subcortical; no coincide con nosotros en cuanto ms precoz y completa sea la evaluacin con demencia ms cerca estaremos de establecer un perfil sin y etiolgico, as como el grado de afectacin cortical y subcortical cerebral (46)

Diagnstico diferencial de las demencias subcortiales

Diagnstico diferencial de las demencias frontotemporales

El 23 de Abril de 1892, Arnold Pick describi un paciente con un cuadro mental progresivo acompaado de una afasia grave que prese necropsia una atrofia temporal izquierda; posteriormente en los aos 1901 y 1904 el mismo autor present ms casos con atrofia t izquierda; fue en el cuarto caso en 1906 cuando apreci que una atrofia frontal bilateral ocasionaba en un hombre de 60 aos tra conductuales. En 1911 Alois Alzheimer describi las alteraciones histolgicas que se encontraban en estos casos (cuerpos y clulas d Gans en 1922 utiliza el trmino de enfermedad de Pick para referirse a una "abiotrofia heredodegenerativa" que afectaba la filogeneticamente ms evolucionadas del cerebro, pero fue el psiquiatra aleman Carl Schneider que en dos clsicos artculos en 1927 describi el curso evolutivo del sndrome enfatizando el componente frontal del mismo y popularizando el trmino en Europa; por c USA el sndrome no fue reconocido hasta 1933 por Kahn y Thompson (15, 47). Durante dcadas el inters por los aspectos neuropsiquitricos de la enfermedad de Pick se desvaneci probablemente por la creencia er considerar la demencia como un disfuncin cognoscitiva difusa sin prestar atencin a los componentes neuropsiquitricos y por la re social de la enfermedad de Alzheimer (20,48). Ha sido apenas hace una dcada cuando se inicio el grupo de la Universidad de Lund present que en un estudio clinicopatolgico el 12,5 % de los casos de demencia presentaban una degeneracin frontal o frontotempor un pequeo porcentaje de casos tenan caractersticas histolgicas propias de la enfermedad de Pick (49); el mismo grupo de caractersticas clnicas de estos pacientes y denomin demencia del lbulo frontal tipo no Alzheimer (50). Dos aos ms tarde, el g Manchester describieron una muestra de casos clnicamente indistinguibles de los del grupo sueco proponiendo el trmino de demenci (51); sugiriendo que este tipo de demencias est infradiagnostica siendo muchos casos catalogados como enfermedad de Alzheimer 1994 ambos grupos se renen para consensuar los criterios diagnsticos y neuropatolgicos de la demencia frontotemporal (53 degeneraciones frontotemporales son entidades que afectan inicialmente a los lbulos frontales o temporales, en algunos pa asimetricamente; as es en este grupo de demencias donde mayor controversia entre la clasificacin basada en la neuropatologa v basada en la localizacin anatmica y caractersticas neuropsicolgicas se ha producido; por ello algunos autores debido a las sim neuropatolgicas y el solapamiento clnico de estos sndromes, los mismos podran representar diferentes variaciones fenotpica patologa comn proponen el trmino de "espectro o complejo Pick" para englobar todos estos sndromes clnicos incluyendo en los m la degeneracin corticobasal (54). Ms recientemente un nuevo consenso sobre la degeneracin frontotemporal (55) establecen los cri los tres sndromes neuropsiquitricos que pueden englobarse dentro de esta entidad nosologica evitandose implicaciones de tipo etiopat demencia de tipo frontal (56); demencia semntica (57) y la afasia no fluente progresiva (58). Un resumen de los sntomas nucleares sndromes son descritos en la tabla n 3. La demencia semntica se suele asociar con prosopagnosia (una incapacidad para iden reconocer las personas conocidas y famosas); sin embargo cuando la atrofa se localiza de forma asimtica en el lbulo temporal dere afectacin del izquierdo, da lugar a un nuevo sndrome: la prosopagnosia progresiva sin afectacin de la memoria semntica, ni de la m autobiogrfica (60). Los trastornos neuropsiquitricos en la demencia frontotemporal han sido subdivididos en tres subsindromes: a) desinhibicin, distraibilidad e hiperactividad; b) de apata, embotamiento afectivo, inhibicin y aislamiento social; y c) conductas ritu estereotipadas (61). En la demencia frontal se como sntomas iniciales y predominantes aunque en las fases iniciales como s prodrmicos pueden aparecer otros trastornos psiquitricos: depresin, ansiedad, aumento de la sensibilidad, labilidad emo hipocondriasis, cambios en los hbitos alimentarios, alteraciones del sueo y de la conducta sexual... En la demencia semntica los tr neuropsiquitricos aparecen en fases ms avanzadas de la enfermedad predominando el perfil obsesivo-compulsivo (62); por el contra afasia no fluente progresiva los trastornos neuroconductuales tpicos de la demencia frontal son muy infrecuentes.

A pesar de la heterogeniedad clnica de las demencias frontotemporales tipo no-Alzheimer tenemos que resear que la publicaci criterios diagnsticos han propiciado una mayor especificidad en los diagnsticos de esta entidad neuropsiquitrica (63) y la publicaci ltima dcada de mltiples estudios comparativos de las caractersticas neuropsiquitricas y neuropsicolgicas entre estas demen enfermedad de Alzheimer, lo cual nos permite realizar un correcto diagnstico diferencial con las consiguientes implicaciones para el m el tratamiento de estos pacientes. En la tabla n 4 se exponen sus diferencias clnicas ms relevantes entre ambas entidades, destacand un estudio reciente coomparando los trastornos neuroconductuales de pacientes con demencia frontotemporal (frontal y semntica demencia tipo Alzheimer, los autores documentan que solo la agrupacin de sntomas compuesto por conductas estereotipadas y rit cambios en las preferencias alimentarias, prdida de la capacidad de empata e inadecuacin en las conductas sociales distinguen cla ambos tipos de demencia; los pacientes con demencia frontal y semntica tuvieron un patrn neuroconductual muy similar (84).

Diagnstico diferencial de las demencias frontotemporales

Por otra parte Joynt y Shoulson (24) enfatizaron la similitud entre las alteraciones clnicas secundarias a lesiones frontales y las de subcorticales que denominan "demencias fronto-subcorticales". Posteriormente diversos investigadores han descrito que el lbulo fro ntimamente conectado con el tlamo y los ganglios bsales a travs de tres circuitos o sistemas frontosubcorticales: prefrontal dors orbitofrontal; y medialfrontal o cingulado anterior (85); aceptndose en la actualidad que la lesin en cualquiera de las estructuras ce incluidas en estos sistemas puede reproducir los sntomas frontales (86). Esta relacin anatmica y funcional entre el lbulo frontal y subcorticales nos explicara el hecho de que los sntomas frontales sean muy frecuentes y en algunos casos predominantes en las de subcorticales como se ha descrito en la parlisis supranuclear progresiva (87); as en un estudio reciente comprando el perfil neuropsic de pacientes con enfermedad de Parkinson, con atrofia multisistmica y parlisis supranuclar progresiva ha puesto de relieve la prepo de afectacin de las estructuras frontales en esta ltima entidad (88). Tambin se han descrito sntomas frontales en paciemntes con enf de Huntington (89) y con enfermedad de Parkinson (90,91). A pesar de estas similitudes, algunos autores han estudiado las diferenc ambos tipos de demencias utilizando la terminologa de "demencias activas-corticales" (sntomas de desinhibicin) "pasivas-subcorticales" (sntomas de apata); para estudiar las diferencias han diseado una entrevista: la Evaluacin Cualitativa de la D que consta de un cuestionario breve de 15 tems que se puntan entre 0=conductas de apata, 1=normal y 2=conductas de desinhibici puntuacin menor de 15 nos indicara una demencia subcortical; por contra una puntuacin mayor apoyara la posibilidad de una d cortical (frontal), documentndose con este instrumento una fiabilidad interobservadores de 0,79. (92,93). Tambin se puede objetivar d predominante sntomas frontales en mltiples entidades clnicas capaces de producir demencia (ver tabla n 1), siendo de espacial inter el diagnstico con la demencia vascular. En un interesante artculo los autores (94), describen el predominio de alteraciones neuropsicol conductuales frontales en las demencias degenerativas respecto las vasculares; por contra estas tienen una mayor disfuncin subcortical (parietotemporal) y subrayan las diferencias clnicas entre ambas (edad de inicio, tipo de inicio y curso, antecedentes mdicos neurolgicos, trastornos conductuales, lenguaje, cognicin y neuroimagen).

Diagnstico diferencial de la demencia vascular

Hasta finales de la dcada de 1960 se consideraba que la demencia cerebrovascular estaba causada por una progresiva hipovasculariza cerebro causada por arterioesclerosis de las arterias cerebrales ; fue entonces cuando varios autores Tomlinson y cols.(95) demostraron tipo de demencia era el resultado de mltiples accidentes isqumicos cerebrales grandes o pequeos ; esta observacin fue compar Hachinski y cols., 1974 que propusieron el concepto de "demencia multiinfarto" (96); en la actualidad la evidencia de que otra vasculares (p.ej. hipoxia, hemorragias, embolias cardiacas...), adems de una suma de infartos cerebrales pueda producir un d cognoscitivo han hecho abandonar el concepto unitario de "demencia multiinfarto" por el ms global de "demencia vascular" (DV) importancia clnica y social de las demencias vasculares viene justificada por el hecho que representan en sus formas puras aproximada 10 % de todas las demencias (98), siendo la segunda causa de demencia en el mundo occidental aumentando su prevalencia conforme la edad de la poblacin (99).

La demencia vascular se caracteriza por la enorme variabilidad clnica en funcin de la localizacin, volumen, lateralidad (hem izquierdo) (100) y nmero de las lesiones cerebrales isqumicas, hipxicas o hemorrgicas; se puede clasificar en funcin de neuropsicolgico, los vasos arteriales y los factores etiolgicos implicados de la siguiente manera (29, 101-103): 1. Demencia multiinfrtica por afectacin de los vasos cerebrales gruesos que irrigan la corteza cerebral dando lugar a un neuropsicolgico cortical y signos neurolgicos focales. Este tipo de lesin se asocia en un porcentaje elevado de casos con alter subcorticales producidas lesiones de pequeo vaso (102). 2. Demencia por infartos estratgicos corresponde a los sndromes con demencia csusados por pequeos infartos ubicados de forma que se afectan en funcin de la localizacin a diversos procesos cognitivos; el sndrome de la circunvolucin angular y la demencia con un patrn subcortical por afectacin de los ncleos internos del tlamo son los mejor identificados. 3. Demencias subcorticales secundarias a lesiones de pequeos vasos dan lugar a las dos entidades anatomopatolgicas que se caracter el solapamiento etiologico, clnico y fisiopatolgico entre ellas: a) estados lacunares que hace referencia al trastorno producido por pequeos infartos subcorticales ( localizados en ncleo lenticular, ncleo caudado, puente...) que dan lugar a cavidades irregulares (lagunas), casi exclusivamente secundarios a la obstruccin arterioloes de los vasos penetrantes bsales y medulares largos; b) Enfermedad de Binswanger o encefalopata subcortical arteriosclertica: da lugar a un cuadro clnico de demencia con un
Diagnstico diferencial de la demencia vascular 6

neuropsicolgico subcortical, trastornos de la marcha, incontinencia urinaria, signos pseudobulbares, apata, depresin... secundario a desmielinizacin isqumica de la sustancia blanca producidos por la arterioloesclerosis de los vasos penetrantes medulares largos. En de demencia es preciso realizar el diagnstico diferencial con la hidrocefalia a presin normal o sndrome de Hakin y Adams respecto l han descrito diferencias neurorradiolgicas (104, 105) 4. Demencia vascular mixta con afectacin de vasos cerebrales grandes y pequeos con una clnica sugestiva de disfuncin co subcortical de frecuente presentacin clnica. 5. Demencias por hipoperfusin cerebral : son producidas por trastornos hemodinmicos generales que producen anoxia isqumica a ej., secundarios a arritmias o ciruga cardiaca) o enfermedades que produzcan hipoxia cerebral de forma crnica (p. ej. insuf respiratoria) ; este tipo de demencias vasculares suelen presentarse con un patrn neuropsicolgico subcortical (29). 6. Demencias hemorrgicas secundarias a hematoma subdural crnico, hemorragia subaracnoidea y hematomas cerebrales. 7. Demencia secundaria a otras enfermedades vasculares cerebrales poco frecuentes: angiopatia amiloidea cerebral familiar, va demencia multiinfarto hereditaria...

Por su forma de presentacin pueden agruparse en dos grandes grupos clnicos (106): 1. Demencia vascular aguda que incluira la "demencia por un infarto estrtegico" y la demencia lacunar por infarto en la rodilla infer capsual interna. 2. Demencia subaguda que son tipicamentye subcorticales: la enfermedad de Binswanger, el CADASIL (microangiopata auto dominante sistmica) y la angiopata amiloidea hemorrgica difusa con leuconencefalopata.

Las manifestaciones de la demencia vascular subcortical se caracterizan por prdida de la iniciativa, apata, disminucin de la activid espontaneidad y eventualemente abulia profunda. El paciente aparece deprimido, retrado, pasivo, con lentificacin de sus acti habituales y problemas de atencin y de concentracin. Estos sntomas se asemejan al concepto de "depresin vascular" recien propuesto que se diferencin de los pacientes depresivos sin lesiones vasculares concomitantes por la presencia de un mayor dficit cogn ms enlentecimiento psicomotor, menor agitacin, menor sentimientos de culpa y mayor falta de autoconciencia (107). Ante un anci depresin con estas caractersticas asociada a historias de cadas frecuentes, nicturia y urgencia urinaria y falta de respuesta a los antide debemos pensar en la presencia de un factor "vascular". La presencia de lesiones vasculares en la pruebas de neuroimagen (108) y el a del periodo de latencia en la onda P 300 (109) pueden apoyar este diagnstico y facilitar la instauracin de las correctas medidas preve teraputicas (control de la hipertensin con cifras tensionales lmites, es decir, evitando la hipotensin, de la diabetes, de la hipo ortosttica, de la hiperfibrinogenemia, del hbito tabquico...) (105)

La heterogeniedad clnica de la demencia vascular hace que el diagnstico de la demencia vascular sea complejo. Para el diagnstico dif de esta entidad con la demencia degenerativa primaria, Hachinski y cols. (110) propusieron antes de la aparicin de las modernas tc neuroimagen una "escala de isquemia" que punta los rasgos clnicos fundamentales de la primera. Este instrumento ha sido ampl utilizado y ha sido validado con criterios anatomopatolgicos; a pesar de esta circunstancia diversos trabajos han criticado la vagu algunos tems como "curso fluctuante" o la inespecificidad de otros como "quejas somticas", mientras algunos autores han cuestio validez de otros como el "deterioro escalonado" (111); "depresin" o "confusin nocturna" (112) "preservacin de la personalidad" (1 Desde el punto de vista prctico las dos limitaciones mayores de la escala son las siguientes: a) estar basada en las caractersticas clni "demencia multiinfarto cortical" por afectacin de los grandes vasos cerebrales; y b) su escasa capacidad para discriminar entre las de vasculares y las mixtas; por contra puntuaciones de 4 o menos puntos en la escala nos indica con un 90 % de posibilidades de que se una enfermedad de Alzheimer sin factores vasculares sobreaadidos (115).

Las limitaciones de la escala de isquemia de Hachinski, la aparicin de las tcnicas de neuroimagen y la subjetividad junto la aus validacin de los criterios diagnsticos para la "demencia multiinfarto" del DSM-III-R llevaron a un grupo de expertos del "National Ins Neurological Disorders and Stroke (AIREN) y la Association Internationale pour la Recherche et l?Enseignement en Neurosciences (A consensuar con un estructura muy similar a los criterios NINCDS-ADRAD para el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer unos para el diagnstico de la "demencia vascular" (103). Estos se basan en tres componentes principales: 1.- El diagnstico de demencia con un concepto similar al utilizado para el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer, es decir, la pres deterioro cognitivo de la memoria + otras 2 funciones cognitivas.
Diagnstico diferencial de la demencia vascular 7

2.- La evidencia de enfermedad cerebrovascular demostrada por la presencia de signos focales en la exploracin neurolgica y por las de neuroimagen. Los autores subrayan que si bien no existen una imagenes neurorradiolgicas patognomnicas de la demencia vas ausencia de lesiones cerebrovasculares en las tcnicas de neuroimagen es una fuerte evidencia en contra de la etiologa vascular de la de 3.- Debe existir una relacin temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparicin de la demencia, estableciendo por consenso u de corte de tres meses tras el accidente cerebrovascular para el inicio del deterioro cognoscitivo.

Estos criterios han sido objeto de apasionados debates en el campo de la Neurologa, con especial hincapi en los siguientes aspectos: 1.- Para algunos autores utiliza unos criterios estrictos de demencia al incluir la necesidad de haber un deterioro de la memoria; la ocasiones puede no ser relevante en el deterioro cognoscitivo de etiologa vascular (116). Este concepto de demencia contrasta con los diagnsticos para la demencia vascular isqumica de la "State of California Alzheimer?s Disease Diagnostic and Treatment Centers" (A que requiere solamente la afectacin de ms de una funcin cognitiva, circunstancia frecuente despus de un accidente cerebrovascular ( 2. No establece unos criterios claros para la valoracin neurorradiolgica de las lesiones vasculares cerebrales. Esto puede llevar a desa interobservadores para valorar el "factor vascular" en pacientes con EA asociados a lesiones vasculares en la neuroimagen como se ha p manifiesto en algn estudio (118). Un paciente con historia evidente de ictus puede no objetivarse posteriormente ni en la expl neurolgica, ni en las tcnicas de neuroimagen (p. ej. un accidente isqumico transitorio) (119). Los criterios de la ADDTC per evidencia de enfermedad cerebrovascular a travs de la historia clnica; no obstante esto puede dar lugar a "falsos positivos" por la tend la poblacin a asociar deterioro cognitivo con "falta de riego". Con el objetivo de aumentar la fiabilidad de los criterios NINDSalgunos investigadores han postulado unos criterios de imgenes cerebrales en base a tres ndices neurorradiolgicos: volumen d cerebral infartado; presencia de atrofia cerebral e intensidad de las lesiones en la sustancia blanca subcortical; as un caso de probable d vascular sera aquel paciente que presentara un volumen de tejido cerebral infartado superior a 100 ml con atrofia cerebral o un grado la escala diseada para tal objetivo (120), en la valoracin de la gravedad de las lesiones en sustancia blanca (121). Sin embargo, estudios han demostrado la presencia de demencia con un volumen de infarto cerebral inferior a 100 ml (122), considerndose q fisiopatolgica de la DV debemos tambin que considerar la importancia que tiene la localizacin cerebral de las lesiones vascula presencia de lesiones microvasculares (123). 3.- El periodo de tiempo de tres meses entre el ictus y la aparicin de la demencia es considerado para algunos autores demasiado restr considerar que la demencia se desarrolla generalmente tras varios infartos cerebrales despus de un periodo de tiempo superior a tre (124).

La heterogeneidad etiolgica, fisiopatolgica y clnica de la demencia vascular ha dado lugar a los mencionados problemas de valide instrumentos utilizados para su diagnstico; los criterios ms recientes son ms aceptados pero tienen problemas conceptuales tod resueltos (p. ej. los criterios neuropsicolgicos NINDS-AIREN son similares a los utilizados para el diagnstico de la enferm Alzheimer; la valoracin de los hallazgos de neuroimagen,...) estas circunstancias hacen que los estudios que hayan comparando de una metodologicamente rigurosa la demencia vascular con las demencias degenerativas sean escasos (125); un estudio de comparaci rendimientos neuropsicolgicos de pacientes con EA y DV realizado de forma reciente en nuestro pas no encontraron diferencias signi entre ambos grupos de pacientes (126). No obstante de los publicados hasta la fecha podemos extraer las siguientes conclusion diagnstico diferencial entre la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer se realiza fundamentalmente a travs de una cuidadosa clnica, el examen neurolgico y las tcnicas de neuroimagen resultando poco fiable un diagnstico diferencial basado solo e neuropsicolgico (91); 2) las diferencias neuropsicolgicas dependen del subtipo clnico (cortical, subcortical o mixto) predomin demencia vascular que se trate; en general podemos subrayar dos diferencias cognoscitivas relevantes entre ambos tipos de demenc mayor afectacin de la memoria, en especial en los estadios iniciales, en la enfermedad de Alzheimer; y b) la frecuente aparici demencias vasculares de trastornos secundarios a lesiones vasculares (lagunas, leuncoencefalopata...) en los sistemas frontosubcortic 127, 128); 3) algunas de las caractersticas neuropsiquitricas clsicas (presencia de depresin, preservacin de la personalidad, conci enfermedad...) de la demencia vascular han sido puestas en entredicho en estudios recientes y metodologicamente rigurosos (129). A estas dificultades la aparicin de nuevos tratamientos para la enfermedad de Alzheimer y la necesidad de control de los factores d vascular hacen imprescindible el diagnstico diferencial entre ambas entidades nosolgicas ; los rasgos clnicos diferenciales ms relev exponen en la Tabla n 5.

Si difcil es el diagnstico diferencial entre la DV y la EA, la discriminacin de los casos "puros" de estas demencias con los pacie demencias mixtas est todava ms llena de dificultades como han puesto en evidencia los estudios neuropatolgicos de pa
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diagnsticados de enfermedad de Alzheimer (16,83, 136). Esta circunstancia es debido a varios factores: a) la similud clnica entre la puras entre s y con la demencia mixta (137,138); b) el posible efecto fisiopatolgico sinrgico de las lesiones degenerativas y vascula desarrollar demencia sobre todo en pacientes de edad avanzada (> 80 aos) como se ha puesto en evidencia en el estudio de las "monjas se demostr que en pacientes muy viejos la presencia de lagunas es un elemento importante en las manifestaciones clnicas de la demen tipo Alzheimer(139) y en otro estudio ms reciente con 103 pacientes con lesiones tipo Alzheimer en estadio 1 y 2, los cuales tienen u deterioro cognitivo si las lesiones degenerativas coexistan con algn tipo de lesin cerebrovascular (140); c) la ausencia de c neurorradiolgicos vlidos para el diagnstico de demencia vascular o demencia mixta y la inespecificidad etiopatogenica de alguno hallazgos de la neuroimagen como la rarefaccin de la sustancia blanca (leucoaraiosis) (104). Este solapamiento entre pa neurodegenerativa y vascular nos obligara a remplantearnos en muchos casos un abordaje multifactorial del sndrome demencial tanto punto de vista etiopatognico como teraputico.

Diagnstico diferencial de las demencias por los cuerpos de Lewy

Los cuerpos de Lewy (CL) corticales son unas inclusiones citoplsmaticas diferentes a los CL troncoenceflicos que no aparecen con t estndar con hematoxilina y eosina requiriendo para ser objetivadas tcnicas inmunohistoqumicas con anticuerpos dirigidos contra la ub (141); la aparicin CL corticales en un porcentaje alrededor del 20% de pacientes diagnsticados de demencia o de enfermedad de Al (16,142) le convierte en el segundo tipo de lesin neuropatolgica despus de las placas seniles y los ovillos neurofibrilares. Este hal suscitado en la ltima dcada un gran nmero de publicaciones mdicas con aportaciones todava confusas; esta confusin fundamentalmente de la asociacin de los "cuerpos de Lewy corticales" con lesiones neuropatolgicas tipo Alzheimer y la relacin inclusiones corticales con la enfermedad de Parkinson con demencia. El estudio de estas patologas neurodegenerativas se complica m reconocida combinacin de cambios tpicos de la enfermedad de Parkinson y patologa cerebral compatible con enfermedad de Alzheim y por la posible presencia de sntomas extrapiramidales en la enfermedad de Alzheimer (144). En la actualidad se acepta que este subtip probablemente se trataba de casos asociados con lesiones de "cuerpos de Lewy" (145), aunque hay autores que mantienen la existenc subtipo de EA con rpido deterioro de las funciones cognoscitivas (146). En funcin de los actuales conocimientos parece razonable co las enfermedades neuropsiquitricas relacionadas con los "cuerpos de Lewy" (CL) como un espectro clnico y neuropatolgico que inc un extremo la presencia de CL slo en tronco cerebral con clnica de EP idioptica sin demencia y en el otro la distribucin difus numerosos en neocrtex, reas subcorticales (ncleo basal de Meynert) y tronco cerebral con clinica de demencia y parkinsonis (enfermedad por cuerpos de Lewy difusa). En posiciones intermedias colocaramos los cuadros mixtos que asocian CL con lesiones (variante de la enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy), en la cual en general los CL se asocian con un nmero moderado d seniles corticales pero con pocos o ausentes ovillos neurofibriales (147,148); no obstante, en estos casos la actividad colinrgica cortic estar muy disminuida por la destruccin de las neuronas colinrgicas al localizarse los CL en la sustancia innominada donde se encue ncleos bsales de Meynert. Este ltimo aspecto tiene inters desde el punto de vista teraputico mediante los inhibidor acetil-colinesterasa. As, desde una perspectiva neuropatololgica se pueden producir los siguientes tipos de demencia en la EP (le modificado de 149): - Enfermedad de Parkinsn con asociacin de enfermedad de Alzheimer en la que coexisten lesiones troncoenceflicas tipo EP (degen de sustancia negra y cuerpos de Lewy clsicos, es decir, con intensa eosinofilia y ms esfricos que los corticales, en substancia neg ceruleus, subtancia innominada, ncleo dorsal del vago) y corticales tipo EA siendo estas ltimas las determinantes de la demencia. - Asociacin de CL corticales y subcorticales ms lesiones corticales tipo EA. Se tratara de pacientes con cuerpos de Lewy distrib neocrtex y en regiones subcorticales que tambin cumpliran los criterios neuropatolgicos de enfermedad de Alzheimer que correspo la denominada "variante de enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy"(150). Las caractersticas clnicas de estos pacientes son en muy semejantes a los de la EA (151), siendo en estos casos poco sensibles los criterios diagnsticos propuestos para la demencia de cu Lewy (152); no obstante, en funcin al probable efecto sumatorio de las lesiones de cuerpos de Lewy se han descrito diferencias clnica formas puras de EA dando lugar a un patrn neuropsicolgico caracterizado por una combinacin de disfuncin cortico-subcortical dudosa utilidad prctica (150,153). Tericamente una alta concentracin de CL corticales, las distintas localizaciones anatmicas cereb los mismos y/o los cambios neuroqumicos asociados pueden sobreaadir distintos rasgos clnicos en el perfil ms o menos homogne EA pura (154). La alta prevalencia de esta asociacin alrededor del 25 % de los pacientes diagnsticados de EA, y la dificultad de difer de las formas puras ha sido puesta de manifiesto en estudios clinicopatolgicos recientes (16) - Demencia con CL difusos localizados en reas subcorticales de una manera similar a la enfermedad de Parkinson idioptica y de form por todo el neocortex (155) (ms de un 5 por 100 en campo cortical) con insuficientes placas seniles y ovillos neurofibrialares para los
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neuropatolgicos del National Institute on Aging para el diagnstico de EA y sin asociarse a otras lesiones neuropatolgicas: clulas lesiones vasculares... (156). Esta entidad bien definida neuropatologicamente (157), da lugar por mecanismos fisiopatolgicos precisados a un tipo de demencia menos frecuente que las formas mixtas antes descritas (158), para la cual son ms sensibles y espec criterios diagnsticos propuestos (159).

- Otro subgrupo de pacientes son aquellos afectos de enfermedad de Parkinson con demencia con las caractersticas neuropatolgicas pr la enfermedad, con escasos CL corticales y ausencia de lesiones tipo EA. Este grupo de pacientes todava no bien caracterizad representar un alto porcentaje de los pacientes con EP que desarrollaran demencia. Tambin habra que aadir el pequeo subg pacientes con EP que presentan lesiones vasculares asociadas (6% de los casos con demencia) (160).

Para el diagnstico clnico de la demencia con cuerpos de Lewy se han propuesto varios criterios diagnsticos en los ltimos cinco ao grupos de Newcastle, Nottinghan y San Diego (126, 161,162), basados en la presencia de demencia asociada a parkinsonismo y con fre asociados a sntomas neuropsiquitricos; recientemente estos criterios han sido consensuados de la manera siguiente descritos en la ta (159). En una reciente segunda reunin de consenso para evaluar los aspectos diagnsticos y teraputicos de la DCL (164) se su dificultad para valorar la "fluctuacin de la cognicin" y proponen la inclusin de dos nuevos sntomas que apoyan el diagns alteraciones en la fase REM; y 2) sntomas depresivos. La baja sensibilidad de los criterios diagnsticos de la DCL se ha documentado e estudios; por el contrario se ha objetivado una elevada especificidad (164,165). La sensibilidad aumenta en los estudios que valoran manera estructurada la fluctuacin de las funciones cognoscitivas siendo la misma de caractersticas distintas de la fluctuacin que se en al demencia vascular (166,167). En esta ltima la fluctuacin suele ser ms leve, no se observa en pruebas atencionales de corta dura segundos) y suele caracterizarse por un empeoramiento nocturno con episodios de estabilizacin de los sntomas; adems hay que reco en la demencia vascular los sntomas parkinsonianos son ms incompletos con una alteracin prevalente de la marcha a diferencia de donde la fluctuacin de la cognicin tiene una periodicidad variable, la estabilizacin de los sntomas es infrecuente y los s parkinsonianos cumplen criterios clnicos de enfermedad de Parkinson (168). Estas diferencias deben tenerse en cuenta para evitar at atipicidad clnica de demencias tipo Alzheimer a factores vasculares en detrimento de la variante de cuerpos de Lewy (16).

Este ltimo apartado hace referencia a la inespecificidad de las caractersticas clnicas descritas; as la fluctuacin de la cognici alucinaciones visuales no hace descartar todas aquellas causas mdicas y yatrogenas (p. ej. efecto secundario de los antiparkinsonianos) de producir delirium; la presencia de parkinsonismo nos hace realizar el diagnstico diferencial con otras demencias con s extrapiramidales en especial con la enfermedad de Parkinson idioptica, la atrofia multisistmica y la parlisis supranuclear progresiv debemos descartar la presencia de crisis comiciales o isqumicas transitorias como causa de las cadas, de los sncopes y de las pr conciencia. La aparicin de ideas delirantes sistematizadas y/o alucinaciones auditivas, olfativas o tctiles nos debe hacer descartar la e de lbulo temporal y las entidades capaces de producir cuadros delirantes en el anciano.

El nico criterio neuropatolgico considerado esencial por los expertos es la presencia de cuerpos de Lewy troncoenceflicos o cortic especificar la contribucin de los mismos en la formacin de los sntomas y permitiendo la presencia concomitante de lesiones ne relacionadas con los CL, las lesiones tipo Alzheimer y las alteraciones espongiformes. En el mismo artculo admiten que la relacin no de este tipo de demencia con la enfermedad de Alzheimer y con la enfermedad de Parkinson que desarrolla trastornos neuropsiqu todava no est bien precisada por el solapamiento clinicopatolgico anteriormente descrito; de hecho consideran que los criterios pro son potencialmente aplicables a aquellos casos de EP que desarrollan demencia y que no excluyen los casos mixtos con lesiones tipo E se ha puesto de relieve en recientes trabajos (169). Para lograr este objetivo, hasta la aparicin de un marcador biolgico eficaz, so disponemos de la realizacin del diagnstico a travs de la comparacin de las caractersticas clnicas ms comunes de estas en nosolgicas. Un resumen esquemtico de las caractersticas diferenciales entre la demencia de cuerpos de Lewy y la enfermedad de Al se detallan en la Tabla n 7. La presencia de un sndrome demencial subagudo con un patrn neuropsicolgico de disfuncin corticosub con predominio de sntomas frontales y de alteracin de las capacidades visuoconstructivas asociado a fluctuacin en la cog parkinsonismo y posibles alucinaciones visuales complejas son los rasgos clnicos ms especficos para realizar un correcto diag diferencial (179). Muchos expertos en el campo de las demencias consideran una tarea imposible la diferenciacin clnica de la "demencia de cuerpos d respecto la enfermedad de Parkinson con demencia y la enfermedad de Alzheimer con parkinsonismo (180). En un intento de cons
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diagnstico diferencial entre las dos primeras entidades clnicas, el "Consorcio para el diagnstico de la demencia de cuerpos de L propuesto de manera arbitraria que si la duracin del parkinsonismo es superior a 12 meses antes de la aparicin del deterioro cogn debemos considerar el diagnstico de enfermedad de Parkinson con demencia sin especificar el subtipo. Ms recientemente en un realizado en nuestro pas se propone admitir hasta 24 meses de diferencia para aceptar el parkinsonismo como manifestacin vlida diagnstico de DCL probable (181) Estudios ms recientes han documentado que la ausencia de asimetra al comienzo de sntomas apoyara el diagnstico de demencia de cuerpos de Lewy (143); as como la presencia en las fases iniciales de trastornos de la m episodios confusionales y la presencia de alucinaciones o delirios en ausencia de tratamiento con levdopa u otros antiparkinsoniano Tambin existen indicios de que los pacientes con enfermedad de Parkinson idioptica tienen una mejor respuesta y toleranci tratamiento; no obstante, es un aspecto controvertido y su utilidad en el diagnstico diferencial es limitada.

Por ltimo subrayar de nuevo la importancia de realizar un correcto diagnstico de este tipo de demencias, la segunda causa en frecu demencias, si se excluyen de las vasculares las formas mixtas, enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada importante para el manejo teraputico: evitar las reacciones graves secundarias a la sensibilidad de estos pacientes a los neurolpticos, l tratamiento antiparkinsoniano ajustado evitando la agravacin de los sntomas psiquitricos y la utilidad manifiesta en estos paciente inhibidores de la acetil-colinesterasa como se ha puesto de relieve en el recientemente estudio multicntrico publicado (182)

Diagnstico diferencial de las demencias multifocales

Neary (3) en su clasificacin de las demencias incluye dentro del subtipo de las "encefalopatas multifocales" a las encefalopatas su espongiformes o enfermedades prinicas. El trmino "prin" fue introducido por Prusiner (183) para definir un agente proteico si nucleicos (PrPs). La protena prinica denominada PrP c (celular) es codificada por el husped y se encuentra en el tejido neuronal norm protena se transforma en una isoforma especfica resistente a la proteinasa K (PrP res) que al depositarse en el cerebro podra ser el orig formacin de placas de amiloide acompaadas de degeneracin espongiforme de las neuronas y de una gliosis astrocitaria intens lesiones se distribuyen por todo el sistema nervioso central incluyendo tronco del encfalo y cerebelo, dando lugar a un cuadro caracterizado por un sndrome demencial rpidamente progresivo.

Dentro de la escasa prevalencia de estas enfermedades, la ms significativa es la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJ); su incidencia Espaa est fijada en 0,7-1 casos por milln de habitantes (184). Existen tres variedades: espordica, yatrgena y familiar cuyos diagnsticos han sido consensuados en distintos paises (185). El diagnstico diferencial debe hacerse con las demencias degenera especial con las demencias frontales por la posible afectacin frontal predominante en la enfermedad de Creutzfeld-Jacob y con las de de cuerpos de Lewy por haberse descrito en esta ltima una demencia rpidamente progresiva asociada a mioclonias y ondas trifasic EEG (131). El inicio insidioso, la ausencia de alteraciones en el EEG y de hallazgos en la exploracin neurolgica en el caso de las de frontales; mientras que la ausencia de ataxia y la menor gravedad de las mioclonias en la demencia de cuerpos de Lewy nos fa diagnstico diferencial con estas entidades con la ECJ. En algunos casos es preciso el diagnstico neuropatolgico; destacar que tan degeneracin frontal como en la enfermedad de cuerpos de Lewy se han descrito cambios espongiformes pero ambos son limitados a cerebral a diferencia de la afectacin difusa en la ECJ.

En 1996 se describi en el Reino Unido una variante nueva de la ECJ distinta de la forma clsica (186) relacionada con la exposicin a de la reciente epidemia de la encefalopata espongiforme bovina, siendo un tema de vigente actualidad en los paises europeos con imp repercusiones de salud pblica y econmica. Al margen de estas consideraciones sociolgicas, la nueva variante de la ECJ tiene un nue neuropatolgico objetivndose placas de PrP parecidas a las placas de tipo kuru rodeadas por una zona de alteracin espongiforme descrito las caractersticas clnicas del cuadro que tambin son distintas a las formas espordicas en la edad poco avanzada de los caso manifestaciones clnicas y en la ausencia de alteraciones electroencefalogrficas. Desde el punto de vista clnico la mayora de l descritos se han iniciado con un amplio rango de manifestaciones psicopatolgicas, asociadas en la mitad de los casos con pers sensaciones corporales (disestesias o parestesias) (187). Tras un periodo medio de seis meses se iniciaron los sntomas y signos neurol forma de un sndrome cerebeloso con una evolucin rpida hacia un deterioro cognitivo global, mioclonias, incontinencia urinaria, mu de forma similar a las formas espordicas de la ECJ (188). Las caractersticas clnicas diferenciales entre ambas formas de encef espongiforme se describen en la tabla n 8 (189; 190)

Diagnstico diferencial de las demencias multifocales

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Tabla 1

Clasificacin topogrfica y principales causas de demencias en cada uno de los sndromes (3, 29, 30).

FRONTALES-TEMPORALES TEMPORO-PARIETALES SUBCORTICALES CORTICO-SUBCORTICALES Tipo Alzheimer (inicio temprano) Tipo Alzheimer (inicio tardo) Tipo Alzheimer (asociada al snd. de Down) Demencia vascular (multiinfarto cortical) Demencia asociada a la enf. de Parkinson Corea de Huntington Paralisis supranuclear progresiva Enfermedad de Wilson Demencia vascular corticosubcortical Demencia con cuerpos de Lewy

MULTIFOCAL espongiformes)

Demencia frontal

Enfermedad de Creutzfeldt-Jac

Demencia semntica

Sndrome de Gerstmann-Str Kuru Insomnio fatal familiar

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Afasia motora progresiva

Degeracin cortico-basal (*+)

Con enfermedad de la neurona motora

Tabla 1

Neurosfilis

Formas familiares con parkinsonimo

Demencia vascular : Demencia postraumtica de estados lacunares, Demencia postraumtica tipo Alzheimer enf. de Binswanger, talmica Complejo SIDA-demencia Pseudodemencia depresiva Hidrocefalia normotensiva + Demencias de sustancia blanca ++ Demencias reversibles +++ Otras causas de demencia subcortical

Demencias atp poco conocidas

Degeneracin corticobasal

Apraxia progresiva primaria tipo Pick

Gliosis subcortical progresiva familiar

Demencia tipo Alzheimer atpica

Demencia vascular *

** Otras causas de demencia frontal

*: Secundarios a infartos frontales o lesiones subcorticales que interrumpen los circuitos frontosubcorticales (31) ** Otras causas de demencia en las cuales pueden predominar sntomas frontales: enfermedad de Alzheimer de inicio frontal, la enferme Creutzfel-Jakob; la demencia alcohlica, por solventes orgnicos, parlisis general progresiva, postraumtica, asociada a la esclerosis m neurocistercosis, asociada a infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, asociada a tumores frontales ... + : Esclerosis mltiple y otras enfermedades desmielinizantes, encefalopata por tolueno, enfermedad de Binswanger; demencia postraum leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Marchiafava-Bignami; complejo demencia-SIDA, hidrocefalia de presin normal (32,33). ++: La mayora de las demencias metablicas, carenciales y endocrinas potencialmente reversibles tienen un patrn clnico de predomin subcortical (34) +++: Otras causas de demencia subcortical: degeneracin espinocerebelosa; sndrome de Shy-Drager; enfermedad de Hallervorden-Spat atrofias multisistmicas, enfermedad de Fahr, demencia pugilstica, sndrome de Behet... (34) *+ Se trata de una demencia con sntomas extrapiramidales generalmente asimtricos, trastornos del movimiento asociados con frecuenc (distonia y mioclonias), dficits ejecutivos frontales, apata, lentitud psicomota, defectos de la memoria ligeros, apraxia asimtrica con a en la TAC y defectos asimtricos de hipoperfusin en la SPECT (35,36). Recientemente se han descrito cuadros con una clnica indistin de las demencias frontotemporales (14)

Tabla 2

Diferencias clnicas entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales (6, 31, 36,37,38): DEMENCIA CORTICAL (TEMPOROPARIETAL) Escalas cognitivas breves Inteligencia
Tabla 2

DEMENCIA SUBCORTICAL Escasamente sensibles No disminuida

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Sensibles en la deteccin de deterioro Disminuida

Memoria: - Memoria remota - Recuerdo inmediato - Recuerdo diferido - Reconocimiento - Aprendizaje (m. declarativa) - Aprendizaje (m. procedimental) Orientacin Atencin Velocidad del procesamiento de la informacin

Gradiente temporal Alterado Alterado Alterado Alterado Normal Alterada Alterado (excepto span auditivo) Normal hasta etapas tardas (si alterado es debido a otros dficit) Grado de deterioro acorde con el resto de dficit No se benefician por "ayudas externas"

Ligero gradiente temporal Alterado Alterado Relativamente normal Relativamente normal Alterado Normal Alterado (excepto span auditivo) Enlentecimiento temprano Desproporcionadamente alteradas Se benefician de "ayudas externas"

Funciones ejecutivas

Lenguaje: - Pronunciacin - Denominacin - Fluencia verbal - Comprensin verbal - Repeticin - Mecnica de la escritura - Lingstica de la escritura - Lectura-verbalizacin - Comprensin lectora

Articulado hasta etapas tardas Frecuente anomia Alterada Alterada Normal Normal Alterada (agrafia) A menudo alterada Alterada

Alterada : disartria, lentitud Normal o anomia incipiente (si grave) Reducida (lentitud en la evocacin) Normal o leve afectacin Normal Alterada Normal Normal Normal Preservado (a excepcin de dficit ejecutivos) Normal Normal Normal Normal o levemente alterada Normal o levemente alterada Alteradas en casos complejos (debido a dficit ejecutivos) Lentificada Apata Depresin

Clculo Praxias: - Praxia ideomotora - Praxia ideatoria Procesamiento visual: - Reconocimiento visual bsico - Percepcin visual compleja - Capacidades visuoespaciales Capacidades visuoconstructivas Velocidad y control motor Motivacin Animo

Afectacin temprana

Alterada Alterada ligeramente Normal o ligeramente alterada Alterada Alterada con frecuencia Alteradas (con frecuencia debido a dficit visuoespaciales) Normal Normal o deterioro poco consistente en fases iniciales Normal

Tabla 2

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Postura Coordinacin motora Trastornos del movimiento

Normal hasta fases tardas Normal hasta fases tardas Ausentes (alguna mioclonia)

Arqueada (Hiperextensin en el caso de la PSP) Alterada Corea, temblor, tics, distonia, trastornos de la marcha... *

* Generalmente los trastornos del movimiento y el resto de sntomas neurolgicos caractersticos de cada enfermedad facilita el diagns diferencial de las distintas entidades clnicas capaces de provocar un sndrome demencial subcortical.

Tabla 3

Clasificacin clnica de las demencias frontotemporales (DFT) (59): 1. Sndromes basados en la localizacin anatmica del proceso degenerativo y en las caractersticas neuropsicolgicas. SNDROME SNTOMAS PRINCIPALES 1. Inicio insidioso y curso progresivo 2. Cambios en la conducta social 3. Cambios de la personalidad 5.Embotamiento emocional temprano 6. Dficit del autoconocimiento 1. Inicio insidioso y curso progresivo 2. Lenguaje espontaneo fluente pero vacio de contenidos 3. Dficit en la memoria semntica: - Afasia anmica o amnsica -Alteracin de la comprensin 4. Parafasias semnticas y/o 5. Trastorno perceptivo: -Agnosia asociativa -Propopagnosia: incapacidad para reconocer caras familiares 1. Inicio insidioso y curso progresivo 2. Lenguaje espontaneo no fluido con agramatismo, parafasias fonmicas o anomia 3. Conservacin del resto de funciones cognoscitivas LOCALIZACIN

Demencia frontal

Regin frontal ventromedial bilateral

Demencia semntica

Regin del lbulo temporal anterior izquierdo (o bilateral) y crtex inferolateral Regin anterior temporal derecha

Afasia no fluente progresiva

Regin perisilviana izquierda

2 DFT con enfermedad de la neurona motora Puede presentarse con cualquiera de los sndromes descritos en el apartado 1. (Un curso rapidamente progresivo o la aparicin de sgnos bulbares son caractersticos de esta variante de demencia frontotemporal)

3. DFT con parkinsonimo (puede presentarse con cualquiera de los sndrome del apartado 1 y/o con enfermedad de la motoneurona) - DFT familiar producida por mutacin del gen de la proteina tau localizado en el cromosoma 17 - Variante danesa localizada en el cromosoma 2 - DFT familiar con vinculacin cromosomica no establecida.

Tabla 3

21

Tabla 4

Diferencias clnicas entre demencias temporoparietales (enfermedad de Alzheimer) y frontotemporales (fundamentalmente con el subtip frontal) (7, 64-83): DIFERENCIAS NEUROPSICOLOGICAS Escalas cognitivas breves Memoria - Memoria remota - Recuerdo inmediato y diferido - Reconocimiento - Aprendizaje (m. declarativa) - Aprendizaje (m. procedimental) - Memoria de trabajo Orientacin Funciones ejecutivas DEMENCIA TEMPOROPARIETAL Sensibles en la deteccin de deterioro Amnesia lmbica: Dficit progresivo Dficit intenso Dficit intenso Dficit intenso Normal Alterada Alterada Grado de deterioro acorde con el resto de dficit Afasia sensitiva transcortical: lenguaje fluente pero vaco de contenido con afectacin de la comprensin y con repeticin conservada. Fluidez verbal disminuida. Sndrome de Guiraud: poco frecuente Lenguaje DEMENCIA FRONTOTEMPORAL Escasamente sensibles Amnesia frontal: Dficit leve (*) Dficit leve (**) Mejora los rendimientos Dficit leve (**) Alterado (si afectacin ganglios bsales) Muy alterada Puede ser normal Desproporcionadamente alteradas

Afasia motora transcortical: expresin reducida con tendencia al mutismo y las perseveraciones verbales; comprensin bsica normal con fallos en las estructuras gramaticales complejas.; repeticin normal o ecollica. Fluidez verbal disminuida Sndrome de Guiraud: palilalia, ecolalia, mutismo y adinamia (tpico de fases tardas) Relativamente preservado Preservadas ( presencia de apraxia melocintica o motora)

Clculo elemental Praxias: - Praxia ideomotora - Praxia ideatoria Procesamiento visual: - Reconocimiento visual bsico - Percepcin visual compleja - Capacidades visuoespaciales Capacidades visuoconstructivas Motivacin Conducta social inapropiada Delirios

Afectacin temprana Alterada Alterada ligeramente Normal o ligeramente alterada Alterada Alterada con frecuencia Alteradas (con frecuencia debido a dficit visuoespaciales) Frecuente poco consistente en fases iniciales Tarda Frecuentes (paranoides)

Normal Normal o disminuida (***) Normal o disminuida (***) Normales o disminuida (***) Ms intensa y precoz Inicial Infrecuentes

Tabla 4

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Orientacin espacial Compulsiones/perseveraciones(64) Desinhibicin

Prdida frecuentes en la calle Raras Rara

No se pierden. Rutas estereotipadas. Inicial, frecuente Frecuente Frecuentes Posible Posible Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Inicial o tarda Reflejos primarios Enfermedad motoneurona (10%) Parkinsonimo en casos familiares El 50 % tiene inicio presenil Frecuentes en las formas de inicio ms precoz Escasa Atrofia frontemporal Patrn de hipoperfusin frontotemporal anterior

Abuso de alcohol, trastornos oroalimentarios Raro Conducta antisocial Conducta delictiva Ausencia de empata Euforia inadecuada Klver-Bucy Conductas de imitacin-obstinacin Incontinencia de esfnteres Trastornos neurolgicos Inicio (62) Antecedentes familiares (68) Respuesta a anticolinestersicos Neuroimagen esttica Cambios en el SPECT Raro Rara Menos frecuente Rara Menos frecuente Raro Raramente inicial Ausentes (alguna mioclonia) Aumenta con la edad avanzada Menos frecuentes Moderada Atrofia mesial temporal (RM) Patrn de hipoperfusin bilateral parietotemporal

* Dficit en la organizacin temporal de la memoria y en la memoria contextual ** Secundariamente a los dficit en el lenguaje (la mem verbal), funciones ejecutivas y procesos atencionales. *** Secundario a los dficit ejecutivos

Tabla 5

Diferencias clnicas entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular (112, 113, 122, 125-128; 130-135). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Comienzo Curso evolutivo Insidioso DEMENCIA VASCULAR Brusco *

Gradual y progresivo (20 % igual que Escalonado y fluctuante (con la demencia vascular) recuperaciones parciales) *

Tabla 5

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Sexo Confusin nocturna Factores de riesgo vascular y enfermedades cardiacas Antecedentes de ictus Sntomas neurolgicos focales Signos neurolgicos focales Sntomas y signos extrapi-ramidales (rigidez, hipocinesia, marcha "a petit pas") Parlisis pseudobulbar Epilepsia Trastornos de la marcha con cadas frecuentes Incontinencia de esfnteres Escala isqumica de Hachinski Deterioro cognitivo Orientacin Aprendizaje verbal Lenguaje Sndrome afaso-apraxo-agnsico Atencin selectiva Sntomas frontales: funciones ejecutivas): dismnucin de la actividad; planificacin; flexibilidad conceptual; perseveracin motora; impersistencia Velocidad del procesamiento de la informacin y de la funcin motora Embotamiento emocional, indiferencia y baja motivacin Labilidad emocional Depresin Llanto patolgico EEG Neuroimagen esttica
Tabla 5

Ms frecuente en mujeres Rara Poco frecuentes Ausentes (excepto en la demencia mixta) Ausentes Ausentes Fases tardas Ausente Menos frecuente En fases tardas de la enfermedad En fases tardas de la enfermedad <4 Homogneo Muy afectada Muy afectado en fases iniciales Anomia Habitual Menos afectado Menos afectadas en fases iniciales Normal hasta etapas tardas (si alterado es debido a otros dficit) Menos frecuente Menos frecuente Menos frecuente Ausente Normal en fase inicial

Suele afectar ms a varones Frecuente * Frecuentes Presentes (85 % de los casos) * Presentes Presentes Frecuente ** Frecuente ** Ms frecuente En fases precoces ** En fases precoces ** >7* Heterogneo (en parches) * Menos afectada Menos afectado en fases iniciales Disartria Slo en las formas corticales Ms afectado ** Ms afectadas en fases iniciales **

Enlentecimiento temprano ** Frecuente ** Frecuente ** Frecuente, con ms signos neurovegetativos y mejor respuesta teraputica** Frecuente** Posibles cambios focales

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No especficoAtrofia temporal (RNM)Leucoaraiosis (20 %) (113)

Hallazgos patolgicos en el 85 % de los casos (infartos)Infartos subcorticales mltiples en la sustancia blanca frontal y leucoaraiosis extensa y confluente Focos de hipoperfusin no bien definidos * o hipoperfusin en regiones frontales y ganglios bsales **

Neuroimagen funcional

Hipoperfusin parietotemporal bilateral

* Secundario a las lesiones vasculares corticales ** Secundario a las lesiones vasculares de los sistemas frontosubcorticales

Copyright 1997-2011 Intersalud.

Tabla 5

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